Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностические возможности метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала при остром коронарном синдроме

□□3171471

На правах рукописи

Булгакова Екатерина Юрьевна

Диагностические возможности метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала при остром коронарном синдроме

14 00 06- КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

О 5 "ЮН 2008

003171471

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Г Г ИВАНОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Г К Киякбаев Г В Рябыкина

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится "19" июня 2008 г

в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов (117292, г Москва, ул Вавилова 61, клиническая больница N 64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 6 )

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

д м н медицинских наук, доцент П П Огурцов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время электрокардиология по-прежнему является быстро развивающейся областью науки и клинической практики Важнейшей тенденцией современного этапа ее развития явчяется расширение круга диагностических задач, которые могут решаться с использованием новых ЭКГ-методов функциональной диагностики Они разрабатываются на основе и с привлечением последних достижений электрофизиологии, биофизики, информатики, математического моделирования и компьютерных технологий Непрерывно накапливаются знания и опыт в оценке и диагностике физиологических и патологических состояний с испочьзованием принципиально новых диагностических подходов [Weis]

Современная элекгрокардиология далеко ушла от традиционного клинического анализа электрокардиограммы и располагает новыми технологиями, позволяющими на основе применения специальных методов анализа эчектрокардиосигнала судить об энергетических и обменных процессах в миокарде на клеточном уровне Существующие диагностические ЭКГ-системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе бочее сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ-сигнала, новым графическим представлением полученных результатов Среди них в первую очередь необходимо выделить этектрокардиографическое картирование, дипочьную электрокардиотопографию (ДЭКАРТО), эчектрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ-BP), которые позволяю! регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ [Г Г Иванов, 2008, Л И Титомир, 2007] Кроме того, в научных исследованиях и повседневной клинической практике для диагностики ишемии миокарда и оценки нарушений электрических свойств миокарда, используется анализ различных фрагментов ЭКГ сигнала на основании принципа анализа "от цикла к циклу" («beat-to-beat»), дисперсионные характеристики Т зубца - TWA (T-Wave Alternans) и спектрально-временной анализ [Г Г Иванов,2003]

Обоснованность данных подходов базируется на представлении о том, что эчектрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда, участвует в аршмогенезе, а также развитии "электромеханического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции [Pettersson J,2002] При этом электрическое ремоделирование является «чувствительным» индикатором происходящих на уровне клеточных мембран патологических процессов

Кроме того, ишемия миокарда сопровождаются активацией свободнорадикальных процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости клеток проводящей системы и кардиочиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими

свойствами Изменение электрической активности миокарда при ишемии -наиболее раннее проявление внутриклеточных мембранных нарушений, вызванных активацией СРП [Г Г Иванов, 2004, Ро§\У1гс1 Б М 1987] и тонкие изменения ЭКГ-сигнала ассоциируются с биохимическими нарушениями

Методика дисперсионного анализа электрокардиограммы и прибор "КардиоВизор-ОбсИ' реализует новую технологию анализа ЭКГ-сигнала, базирующуюся на оценке низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) сигнала, которые можно выявить на всем протяжении кардиоцикла (Р-ОКБ-'Г) и использовать для оценки электрофизиологического состояния миокарда [Суда А С 2003, Г Г Иванов 2006] Основу выявленных быстрых и динамичных изменений низкоамплитудных колебаний ЭКГ сигнала в данной методике, составляют нарушения ионтранспортной функции (ионного гомеостаза кардиомиоцитов) и структуры клеточных мембран, митохондриального энергообразования, которые, в свою очередь, отражают короткие периоды ишемии и реперфузии и заметные изменения в активности ферментов и метаболизме Несмотря на широкий интерес к этим исследованиям пока мало работ, анализирующих дисперсию амплитудных и интегральных де- и реполяризационных показателей у больных острым коронарным синдром [Иванов Г Г 2008]

Комплексный анализ показателей данных показателей дисперсионного картирования, ЭКГ высокого разрешения и активации свободнорадикальных процессов, отражающих прогрессирование мембранно-клеточные нарушения и электрофизиологических свойств миокарда, представляется важным методическим подходом для определения тяжести течения и прогноза больных с острым коронарным синдромом

Цель исследования

Изучить диагностические возможности метода дисперсионного ЭКГ-картирования у пациентов с острым коронарным синдромом с различными вариантами клинического течения

Задачи исследования

1 Исследовать показатели дисперсионного картирования и их динамику у пациентов с различными ближайшими исходами острого коронарного синдрома

2 Определить особенности показателей ДК и их динамики у пациентов с ОКС в зависимости от длительности обострения течения ИБС

3 Исследовать особенности параметров дисперсионного картирования ЭКГ и их динамики у пациентов с ОКС и различными отдаленными исходами заболевания

4 Сопоставить данные анализа дисперсионного картирования ЭКГ, показателей ЭКГ высокого разрешения и показателей, характеризующих окислительную устойчивость плазмы крови, у пациентов различных клинических групп

5 Оценить диагностическое значение метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки нарушений электрофизиологических свойств и функционального состояния миокарда у больных с ишемической болезнью

сердца и для выделения групп больных с неблагоприятным отдаленным исходом заболевания

Научная новизна исследования

Впервые получены данные значений показателей дисперсионного картирования ЭКГ для пациентов с острым коронарным синдромом, с различными сроками обострения течения заболевания на догоспитальном этапе, различным ближайшим и отдаленным исходами заболевания Впервые получены данные о характере динамики изменений показателей дисперсии в динамике инфаркта миокарда (} и не (2 типов, нестабильной стенокардии, как от 1-х к 5-м суткам заботевания, так и при проведении функциональной пробы с ингаляцией кислорода Сопоставлены данные дисперсионных отклонений с показателями ЭКГ ВР и показателями, характеризующими окислительную устойчивость плазмы крови Определена диагностическая ценность ряда показателей метода у больных с острым коронарным синдромом для прогноза отдаленного исхода заболевания

Практическая значимость

Продемонстрирована диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом заболевания Метод может использоваться для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома и его исхода в острый инфаркт миокарда или стабилизацией состояния На основе полученных данных показана целесообразность мониторирования показателей дисперсионного картирования для оценки эффективности проводимой терапии

Положения, выносимые на защиту

1 Имеются достоверные отличия показателей дисперсионного картирования ЭКГ у пациентов с различными клиническими вариантами течения ОКС Метод дисперсионного картирования ЭКГ может быть использован для прогноза отдаленного исхода у пациентов с ОКС

2 В группе пациентов с (З-типом ИМ значения анализируемых показателей амплитудных показателей дисперсии ЭКГ-сигнала в 1 сутки наблюдения наиболее высоки, в то время как у пациентов с нестабильной стенокардией наблюдается снижение амплитуд дисперсионных отклонений к 5-м суткам наблюдения

3 У больных с острым коронарным синдромом имеют место различия показателей дисперсионного картирования при поступлении, зависящие от длительности ухудшения на догоспитальном этапе

4 Параметры дисперсионного картирования ЭКГ и их динамика, отличаются в группах с различным отдаленным исходом заботевания

5 Показатели оксидативного стресса у пациентов с острым коронарным синдромом ассоциируются с тяжестью течения заболевания как »а догоспитальном этапе, так и в период стационарного лечения

6 Между параметрами ЭКГ-ВР, оксидативнои устойчивостью плазмы крови и параметрами дисперсионного картирования ЭКГ установлены

статистически достоверные корреляционные связи в 1-е и в 5-е сутки наблюдения во всех выделенных группах

Апробация диссертации. Материалы диссертации апробированы 26 марта 2008 года на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии медицинского факультета РУДН с участием сотрудников городской больницы N 53 и отдела кардиологии НИЦ ММА им ИМ Сеченова Материалы диссертации были представлены на VIII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 14-16 февраля 2008 г, Санкт-Петербург, 2-ом Конгрессе "Клиническая электрокардиология" Суздаль 14-15 мая 2008 г

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 1 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает работ

отечественных и зарубежных авторов Диссертация содержит таблицу и рисунков

Материал и методы исследования

В настоящее исследование было включено 143 мужчины и женщины в возрасте от 32 до 83 лет (средний возраст 50,8±5,2 лет), из которых 96 человек -пациенты с острым коронарным синдромом и 47 человек - лица контрольной группы I руппу ОИМ Q-типа (п=23) составили мужчины и женщины в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 61,7±9 9 лет) В группу ОИМ не Q-типа вошло 28 человек в возрасте от 45 до 83 лет (средний возраст 66,6+8,0 лет) В группу нестабильной стенокардии включено 45 человек в возрасте от 39 до 81 года (средний возраст 63,3±9,7 лет) В контрольную группу вошли лица с отсутствием анамнестических и электрокардиографических данных кардиальной патологии в возрасте от 32 до 50 лет (средний возраст 38,3+0,6 лет)

Так же, при оценке полученных данных, учитывалась длительность обострения ИБС на догоспитальном этапе (анамнез заболевания) В зависимости от длительности ухудшения до госпитализации все пациенты были разделены на 2 группы - группа с длительностью ухудшения менее 1 суток (ухудшение до 1 суток) и группа с длительностью ухудшения более 1 суток (ухудшение более 1 суток) Более подробная характеристика групп, выделенных в зависимости от течения ИБС на догоспитальном этапе (анамнез заболевания), представлена в таблице 1

Таблица 1 Характеристика групп, выделенных в зависимости от длительности

Группы обследованных Количество наблюдений Средний возраст МЖ

Ухудшение до 1 суток 45 65,7± 11,8 29 16

Ухудшение более 1 суток 51 61,4±10,9 27 24

Контрольная группа 47 38,3+0,6 27 20

Всего 143 50,8±5.2 83 60

Всем вошедшим в исспсдование лицам проводилось стандартное обследование, включавшее в себя дисперсионное картирование ЭКГ-сигнала, в том числе и при проведении функциональной пробы с ингаляцией кислорода, регистрацию поздних потенциалов предсердий и желудочков, определение параметров окислительной устойчивости плазмы крови в следующие сроки 1-е сутки с момента поступления в стационар - 1 этап, через 5-7 дней от начала госпитализации - 2 этап По истечении 1 года анализировали конечные точки исследования детальный исход от сердечно-сосудистых заболеваний, повторные госпитализации в связи с кардиальной патологией

Критерии включения в исследование различные варианты клинического течения острого коронарного синдрома - нестабильная стенокардия, ОИМ не Q- и Q-типов Критерии исключения из исследования наличие злокачественных нарушений ритма сердца (III-IV класс по Lown) или его проводящей системы, сердечной недостаточности III-IV ФК по классификации NYHA, тяжелой артериальной гипертонии, почечной и печеночной недостаточности, сахарного диабета, а также онкологических и островоспалительных заболеваний

Для дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала использовали технические и программные средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы» выносной блок для регистрации ЭКГ-сигнала •'kardi-2' и пакет прикладных программ «КардиоВизор-ОбсИ» (г Зетеноград) Исследуемыми параметрами являлись интегральные показатели «Миокард» и «Ритм», %, площади дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала при деполяризации правого и левого предсердия (DisPra+DisPlaX те (G1+G2), при завершении деполяризации правого и левого желудочков (qrsend-RV+QRSeND-LV) и их реполяризации (DisTrv+D'sTlV X те (G3+G4) и (G5+G6) (мкВхмс) соответственно, суммарные значения амплитуд дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала для тех же процессов (мкВ)

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel, SPSS v 11 5 for Windows Результаты исследования представлены средние арифметические значения «+» стандартные отклонения (М+с) Для определения значимости различий между данными исследования, полученными в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок Взаимосвязь между показателями изучалась при регрессионном анализе по Пирсону или Спирмену Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05

Результаты исследования

В таблице 2 представ тены площадные характеристики дисперсионных отклонений при де- и реполяризации желудочков и интегральный показатель «Миокард»,% дисперсионного картирования ЭКГ у обследованных лиц контрольной группы, а также в группах пациентов с раз тачными вариантами клинического течения острого коронарного синдрома

В группах больных был проанализирован интегральный показатель «Миокард» по данным дисперсионного картирования Как видно из представленных в таблице 2 данных, наибольшее значение показателя выявлено в 1 -е сутки наблюдения в группе больных с наиболее тяжелым течением острого коронарного синдрома - О-типом ОИМ (28±11,1%)

При оценке площадных параметров обращает на себя внимание, что в группе пациентов с <3-типом ОИМ площадные характеристики дисперсионных отклонений при деполяризации желудочков (03+04) имеют достоверно более высокое значение в 1-е сутки наблюдения по сравнению с группой пациентов с нестабильной стенокардией Дисперсионные отклонения зубца Т (в +06) так же достоверно более высоки у пациентов с О-типом ОИМ в 1-е и -е сутки по сравнению с группой пациентов с не С>-типом ОИМ, и в -е сутки по сравнению с группой пациентов нестабильной стенокардией

Таблица 2 Индекс «Миокард,%» и площадные параметры дисперсионных отклонений в группах, выделенных в зависимости от ближайшего исхода

Диагноз МИОКАРД, % (03+в4) (в +06)

1 сутки сутки 1 сутки сутки 1 сутки сутки

ОИМ О-тип (п=23) 28± 11,1* 29,8± 1 ,7* 538,1± 630,8* 4 2,3+ 29,9* 269,7± 448,3 550,6+ 1080,5

ОИМ не (} тип (п=28) 22,2+ 7,2Л 23, ± 10,9 278,7+ 367,2* 272, ± 41 ,8* 178,6±л 23 ,1 124,б+л 214,6

НС (п=4 ) 23,1± 10,4 24,3+ 10,7* 2 7,4+ 384, л* 293,6+ 432,1* 146.4+ 193,6 101,9+ 131,9Л

Контрольная (п=47) 18,7± 1,9 77,7+ 8,8 33,1+ ,9

Л - (р<0,0 Достоверность различий по сравнению с группой с (}-типом ОИМ, * - тоже по сравнению с контрольной группой

Таблица 3 Амплитудные характеристики дисперсионных отклонений в группах, выделенных в зависимости варианта клинического течения острого

Диагноз (03+04) ОиТцу+ОиТи (в +06)

1 сутки сутки 1сутки сутки

ОИМ 0-тип (п=23) 126,7± 77,2 133,9± 114,9 132,9+ 120,4 169,4± 162,2

ОИМ не О-тип (п=28) 77,1+ 40,7Л# 71,0± 39,7Л# 91,1+ 86 69,2± Зл

НС (п=4 ) 74,5± 47,Зл 64,0± 35,1*л# 94, + 69,9 87,4± 0,0Л

Контрольная 68,2± 101,5±

(п=47) 5,5 7,7

*-(р<0,05)достоверность различий по сравнению с показателями в исходе, Л-тоже по сравнению с группой с С}-типом ОИМ, #-тоже по сравнению с контрольной группой

Как следует из данных, приведенных в таблице 3, амптитуды дисперсионных отклонений при де- и реполяризации желудочков максимальны у пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда как в 1-е, так и в 5-е сутки наблюдения У больных с нестабильной стенокардией отмечается достоверное снижение амплитуд дисперсионных отклонений комплекса ко 2-ому этапу обследования по сравнению с исходом

Показатели дисперсионного картирования ЭКГ, а также их динамика от к 1-х к 5-м суткам заболевания, отличаются у пациентов с С}-типом ОИМ, не С>-

тыттлм ОММ и ррлтайи !10'1"1 Р ' '' 2 3 Л \ 1{аптпг1п1,|1л

высокие значения индекса «Миокард», площадных и амплитудных показателей дисперсии ЭКГ-сигнала наблюдается в группе с наиболее тяжелым течением ИБС - у пациентов с С> типом ОИМ Достоверная динамика показателей дисперсионного картирования от 1-х к 5-м суткам заболевания обнаружена в группе пациентов с НС Она выражается в снижении суммы амплитуд дисперсионных отклонений при деполяризации желудочков {ЖУечо-ЛК+2А5'Ел,£>£Р(03+04) к 5 суткам по сравнению со значениями при поступлении в стационар

Дисперсионные характеристика электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от длительности ухудшения на догоспитальном этапе заболевания (в зависимости от анамнеза)

Таблица 4 Показатели "Миокард", "Ритм" в группах, выделенных в зависимости от длительности ухудшения на догоспитальном этапе заболевания

ГРУППЫ МИОКАРД, % РИТМ, %

1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки

Ухудшение до 1 суток (п=45) 25,4± 9,4 # 27,6± 12,2# 32,7± 19,5 45,6± 15,7*#

Ухудшение более 1 суток (п=51) 22,4± 10,1 23,8± 11,1 38,6± 23,4# 39,8± 18,9#

Контрольная (п=47) 18,7±1,9 ------ 21,5±3,2 ------

*-(р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями в исходе #-тоже по сравнению с контрольной группой

При оценке полученных данных обращает на себя внимание достоверно более высокое (р<0,05) по сравнению с контрольной группой значение индекса «Миокард» у пациентов с коротким периодом обострения ИБС на догоспитальном этапе (25,4±9,4% и 18,7±1,9% соответственно) В этой же группе отмечается нарастание интегрального показателя «Ритм», % от 1-х к 5-м суткам наблюдения

Таблица 5. Показатели сумм площадей дисперсионных отклонений

Группа QRSESDRV+QRSEKaLV DisTRy+DisTLy

(G3+G4) (G5+G6)

1 сутки 5сутки 1 сутки 5сутки

Ухудшение до 1 суток 379,,5± 315,0± 192,7± 233,3±

(п=44) 534,7 Ч 471.9# 311,3 361,1

Ухудшение 262,1± 290,6± 170,9± 230,6±

более суток(п=51) 396,3# 388.4# 262,2 677,9

Контрольная (п=47) 77,7± 33,1±

8,8 5,9

*- (р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы, #-тоже по сравнению с контрольной группой

Площадные показатели дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков QRSESDRV+QRSE!<DLV (G3+G4) имеют достоверно более высокое значение в 1 и 5 сутки в обеих выделенных группах (по сравнению с группой контроля). К 5 суткам заболевания в группе с коротким периодом ухудшения течения ИБС отмечено снижение показателя на 17% от исходного уровня. Данная динамика отлична от таковой в группе с длительностью ухудшения более ! суток (отмечается тенденция к росту показателя).

Рисунок 1. Динамика амплитудного показателя QRSENDRV+QRSEKi>LV (G3+G4) при проведении ингаляции кислорода в группах с различным периодом ухудшения на догоспитальном этапе.

время, минуты до 1 суток И более 1 суток " й"

*-(р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями в исходе

Как видно на рисунке 1, при проведении ингаляции кислорода, у пациентов с длительным периодом ухудшения течения ИБС на догоспитальном этапе, отмечается достоверное (р<0,05) снижение амплитуд дисперсий комплекса С?!^ (03+04) к 1-й и 5-й минутам функциональной пробы. В группе

пациентов с коротким периодом обострения заболевания подобной динамики не выявлено

Как следует из всех приведенных данных, можно отметить достоверные отличия между группами пациентов с различными сроками обострения течения ИБС на догоспитальном этапе В группе с коротким периодом обострения ИБС на догоспитальном этапе отмечено достоверно более высокое значение (р<0,05) индекса «Миокард» и площадных параметров дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков (03+04) в 1 и 5 сутки заболевания по сравнению с группой контроля В группе обследованных с более длительным периодом ухудшения амплитуда дисперсионных отклонений кардиосигнала при деполяризации жетудочков QRS£^DRV+QRS£^•DLV (03+04) достоверно (р<0,05) снижается к 1 минуте пробы с ингаляцией увлажненного кислорода

Дисперсионные характеристики электрокардиосигиала в группах пациентов, выделенных в зависимости от отдаленного исхода заболевания.

При контроте отдаленных результатов конечную точку 12 месяцев прошли 83 человека В зависимости от исхода быта выделены 3 группы группу летального исхода составили пациенты скончавшиеся от кардиальной патологии, в группу повторных госпитализаций вошта больные, у которых зафиксированы повторные госпитализации в связи нестабильной стенокардией и/или ОИМ за период наблюдения, у обследованных в группе благоприятного исхода не отмечалось повторных острых коронарных событий Более подробная характеристика выделенных групп представлена в таблице 7

Таблица 6 Характеристика групп, выделенных в зависимости от отдаленного исхода заболевания _

Группы обследованных Количество наблюдений Средний возраст МЖ

Группа летального исхода Кардиальные / некардиальные 15/2 68,5±10,7 10 5

Группа повторных госпитализаций 23 64,7+10,2 12 11

Группа благоприятного исхода 43 60,8+11,3 25 18

Всего 83/2 64,7+10.7 47 34

Показатели дисперсионного картирования ЭКГ "Миокард" и "Ритм" в выделенных группах приведены в таблице 8 Как стедует из представленных в таблице данных, в группе летального исхода индекс «Миокард» нарастает (на 18%) от 1-х к 5-м суткам наблюдения и имеет достоверно более высокие значения по сравнению с группами контроля и благоприятного исхода

Таблица 7 Показатели "Миокард", "Ритм" в группах, выделенных в зависимости от исхода__

ГРУППЫ МИОКАРД, % РИТМ, %

1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки

Группа с летальным исходом (п=15) 27,4± 10,5** 32,4± 14,7*'** 35,1± 24,6 40,5± 18,8**

Группа с повтори Госпитализацией (п=23) 23,6± 9,0 24,3± 11,0 48,0± 214# 42,3± 20,2**

Группа с благоприятным исходом (п=43) 23,3± 10,9 22,6± 10,2Л 31,9± 19,7 40,4± 17,1*'**

Контрольная (п=47) 18,7±1,9 21,5±3,2 ------

*-(р<0,05)достоверность различий по сравнению с показателями в исходе, #-тоже по сравнению с группой благоприятного исхода, Л-тоже по сравнению с группой летального исхода, **-тоже по сравнению с группой контроля

Таблица 8 Площадные параметры дисперсионных отклонений в группах, выделенных в зависимости от исхода (мкВ х мс)_

Группы (03+04) (05+06)

1 сутки 5сутки 1сутки 5сутки

Группа с летальным исходом (п=15) 375,9± 438,9** 298,4± 522,0 222,2± 225,3 349,4± 390,5

Группа с повт госпитализ (п=23) 382,8± 404,5** 327,5± 383,8** 186,2± 333,1 304,4± 977,4

Группа с благоприятным исходом (п=43) 263,9± 453,8** 298,9± 433,4** 201,9± 323,4 1153± 175,7*л

Контрольная (п=47) 77,7± 8,8 33,1± 5,9

*-(р<0,05)достоверность различий по сравнению с показателями в исходе, Л-тоже по сравнению с группой летального исхода, **-тоже по сравнению с группой контроля

В таблице 8 представлены площадные параметры дисперсионных отклонений в группах с различными отдаленными исходами заболевания При их оценке можно отметить, что при реполяризации желудочков й^Т^+ОиТц (05+06), мкВхмс в группе летального исхода в 5-е сутки наблюдения достоверно (р<0,05) более высокое значение показателя по сравнению с группой благоприятного исхода Для пациентов без повторных госпитализаций характерно достоверное снижение показателя на 42,9% от 1-х к 5-м суткам наблюдения по сравнению с исходом

Таблица 9 Показатели сумм амплитуд дисперсионных отклонений в группах, выделенных в зависимости от исхода (мкВ)

Группы ОяРм+йиРи (61+02) (03+04) ВиТщ+ОшТи (65+06)

1с>тки 5сутки 1 сутки 5сутки 1 сутки 5сутки

Группа летального исхода п=15 158,71 187 0 94,1± 82,9** 109,1± 72,9 90,4± 57,9 88,9± 55,1 109,7± 88,2

Группа повторных госпитализаций п=23 112,0± 73,5 118,5± 92,3 83,4± 74,9 92,3± 109,2 115,9± 99,0 92,4± 57,5

Группа благоприятного исхода п=40 160,3± 99,2# 144,8± 62,3Л 86,9± 42,6 71,1± 36,8** 112,0± 90,1 105,7± 122,9

Контрольная(п=47) 191,4± 13,4 68,2± 5,5 101,5± 7,7

*-(р<0,05)достоверность различий по сравнению с показателями в исходе, Л-тоже по сравнению с группой летального исхода, #- тоже по сравнению с гр^йпий иовхирпшл госпитализаций, ~ "-тоже по сравнению с группой контроля

В группе бтагоприятного исхода отмечены достоверные (р<0,05) отличия между величинами амплитуд дисперсий при деполяризации предсердий Б^Рщ -1-0кРи(01 -02) как в 1-е сутки (с группой повторных госпитализаций) так и в 5-е сутки заболевания (с группой летального исхода)

В целом, как следует из представленных в таблицах 7-9 данных, параметры дисперсионного картирования ЭКГ, а так же их динамика от 1-х к 5-м суткам наблюдения, отличаются в группах с различным отдаленным исходом заболевания

Показатели активности оксидативного стресса в выделенных группах пациентов.

В данном разлете автореферата представлены полученные данные для показателей, характеризующих окислительную устойчивость птазмы крови у пациентов различных клинических групп Одним из параметров, определяющих активность перекисного окисления липидов, является малоновый диальдегид (МДА), уровень которого регистрировался через 2, 4, 6 и 24 часа после начала реакции медь-индуцированного окисления Это позволило наблюдать как начальные (4-6 ч) стадии ПОЛ (показатель МДА без окисления), так и этап максимального образования ТБК-реактивных продуктов (МДА 24 часа)

В таблице 10 приведены значения показателей окислитетьной устойчивости плазмы у пациентов с различными вариантами клиническою течения острого коронарного синдрома (ОИМ 0-, не СИипое, нестабильной стенокардией)

Таблица 10 Показатели окислительной устойчивости плазмы у пациентов

Диагноз МДА б\о, нмоль/мл МДА 24 ч, нмочь/мл

1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки

ОИМ 0 тип (п=23) 1,0±0,6 0,7±0,4 92,4± 103,9±

40.6 43.0

ОИМ не 0 тип (п=28) 0,6±0,3Л 0,7±0,3 86,6± 28,1 100,5± 32,0

НС (п=45) 0,7±0,2Л 0,8+0,7 93,5± 48,8 107,0± 46,8*

Контроль (п=47) 73,1±3,9

*-(р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями в исходе Л- тоже по сравнению с .группой с 9 типом ОИМ

Как видно из вышепредставленных данных, в 1-е сутки наблюдения, наибольшее значение показатель МДА без окисления (нмоль\мл) имеет в группе пациентов с ОИМ О-типа (р<0,05). Уровень малонового диальдегида, зафиксированный через 24 часа от начала реакции медь-катализируемого окисления плазмы (МДА 24 часа), в группе пациентов с нестабильной гтриА1/аг,.тг^ягт непно /Р=0_004> няия^тяйт ня ! 4.4% от 1-у к* 5-м г*\'ттсам

наблюдения.

120 115 110 105 100 95 90 85 80

116.5*

"53т

90,9.

1 сутки 1 суток

5 сутки

■более 1 су

^летальный благопрня I ный

1 сутки 5 сутки

госпитализации

Рисунок 2. Показатель МДА 24 часа у пациентов с различными сроками обострения ИБС (А) у пациентов с различными отдаленными исходами. (Б) А Б

На следующих рисунках представлена динамика показателя МДА 24 часа (нмоль/мл) от 1-х к 5-м суткам наблюдения в группах пациентов, выделенных в зависимости от отдаленного исхода заболевания (рисунок 3) и длительности обострения ИБС на догоспитальном этапе (рисунок 2).

Оценивая активность оксидативного стресса у пациентов данных клинических групп, можно отметить достоверный рост показателя МДА 24 часа от 1-х к 5-м суткам в группе с длительностью ухудшения более I суток (на 21.5% от исходного уровня) и в группе благоприятного исхода (на 24,2% от исходного уровня).

Корреляции между показателями дисперсионного картирования ЭКГ, параметрами ЭКГ-ВР и показателями активности оксидативного стресса в выделенных группах пациентов

Учитывая, что в нашем исследовании было использовано несколько методик, характеризующих электрофизиологическую нестабильность миокарда, мы посчитали необходимым определить корреляционные связи между исследуемыми параметрами дисперсионного картирования ЭКГ, показателями ЭКГ-ВР и оксидативной устойчивости плазмы

В таблице 11 приведены наиболее значимые корреляционные связи в различных клинических группах обследованных пациентов

Таблица 11 Корреляции показателей дисперсионного картирования ЭКГ и ЭКГ-ВР у пациентов с нестабильной стенокардией, не() и Отипом ОИМ в 1 -е и 5-е сутки наблюдения____

Показатель | Сутки Миокард,% йкРм+ОиРи (С1+02), мкВ х мс в&^ЕКоЬУ (03+04), мкВ х мс (05+06), мкВ х мс

Группа пациентов с НС (п=45)

То«3118,мс 1 0,18 0,65** 0,23 0,38*

МДА 24 ч 1 0,41** 0,08 0,01 0 1

1 -0,35* -0,50** -0,25 -0,46**

Р1Р, мс 5 -0,42* -0,05 -0,40* 0,09

Группа не 0 типа ОИМ (п=28)

ТоКЗЯЗ.мс 1 0,51** 0,50** 0,72** 0,19

Р1Р, мс 1 -0,07 0,18 0,05 -0,58**

МДА б/о 5 -0,41* -0,14 -0,19 -0,4*

Группа пациентов с летальным исходом (п=15)

То«2К8,мкВ 1 0,6* -0,57 -0,09 0,18

Группа ухудшения более 1 суток (п=55)

ТоК}1«, мс 1 0,14 -0,63** озз* 031*

♦-корреляции достоверны при р<0,05 **- корреляции достоверны при р<0,01

Как следует из приведенных в таблице 11 данных, значимые и высоко значимые корреляции средней и высокой силы, выявлены на обоих этапах исследования во всех выделенных группах

Прогностическая ценность метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала у пациентов с острым коронарным синдромом. Кривые выживаемости Каплан-Мейера для обследованной выборки пациентов.

Очень важным, в т ч и с практической точки зрения, мы посчитали определение порогового значения показателя «миокард» при котором выживаемость пациентов с острым коронарным синдромом имеет достоверные отличия Для этого нами были построены кривые выживаемости Каплана-Меера

На рисунках 3 представлены кривые выживаемости пациентов с острым коронарным синдромом Фактором, определяющим прогноз, был индекс «миокард» с пороговым значением 24% в 1-е и 5-е сутки наблюдения

В таблице 12 представлена диагностическая ценность показателя «Миокард» более 24% в 1 и 5 сутки наблюдения у пациентов с острым коронарным синдромом

Таблица 12 Диагностическая ценность показателя «Миокард» >24% у

Диагностическая ценность Показатель «Миокард»> 24%

1 сутки 5 сутки

Чувствительность,% 60,0 66,7

Специфичность,% 67,0 68,7

Предсказывающая ценность

ПС -Г ГТЛ ТТ иго-гч рДОЛ'ПьТОТО О/п 25 7 1 27 6

Отрицательного результата, % 85,5 85,2

Общая предсказывающая ценность,% 66,0 68,4

Наибольшие значения чувствительности и специфичности индекса "Миокард" выявлены для значений > 24% на 5 сутки стационарного лечения

Рисунок 3 Кривые выживаемости пациентов в зависимости от значения показателя «Миокард»,% в 1 сутки заболевания (Б) и 5 сутки (А)

Р<0,05

МИОКАРД % 5 СУТКИ 2 МИО)«ЯД>24%

1 МИОКАРД<24%

0 2*6 В 10 12

время месяцы

А

Р<0 05

МИОКАРД % 1 СУТКИ 2 МИОКАРД>2,%

ВРЕМЯ МЕСЯЦЫ

Выводы

1 У больных с острым коронарным синдромом имеется достоверное повышение показателей дисперсионного картирования ЭКГ, коррелирующее с клиническими вариантами течения Наибольшие изменения выявлены в группе пациентов с (¿-типом ИМ в 1 сутки наблюдения В группе пациенггов с исходом

в стабильную стенокардию отмечено снижение анализируемых показателей G3 и G4 в период от 1-х к 5-м суткам наблюдения

2 Установлена зависимость степени изменений показателей дисперсионного картирования от длительности догоспитального периода обострения ИБС При ухудшении состояния менее 1 суток отмечены достоверно большее значение индекса "Миокард" и площадных параметров дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков (G3+G4) при поступлении

3 Параметры дисперсионного картирования ЭКГ и их динамика, отличаются в группах с различным отдаленным исходом заболевания в группе с летальным исходом были высокие значения индекса "Миокард", и параметры реполяризации желудочков (G5+G6) в 5 сутки заболевания по сравнению с группой благоприятного исхода В группе с благоприятным течением показатели дисперсий (G1+G2) были выше по сравнению с группой повторных госпитализаций и при неблагоприятном отдаленном исходе

4 Наиболее высокие значения показателя МДА отпажаюшие окиспительную устойчивость плазмы отмечены у пациентов с ОИМ Q типа в 1-е сутки В группе с нестабильной стенокардией при длительности ухудшения до госпитализации более 1 суток в случае благоприятного отдаленного исхода выявлено увеличение показателя МДА (24 часа) к 5-м суткам заболевания

5 Установлена статистически достоверная корреляционная связь в 1-е и 5-е сутки во всех выделенных группах между параметрами ЭКГ-BP (Tot QRS, мкВ, Tot QRS, мс), оксидативной устойчивостью плазмы крови (МДА без окисления, МДА 24 часа) и параметрами дисперсионного картирования ЭКГ («Миокард» площадными показателями G3+G4, G5+G6) Показатель "Миокард" выше 24% является пороговым критерием в оценке выживаемости пациентов с ОКС при неблагоприятном отдаленном исходе

Практические рекомендации

1 В специализированных кардиологических отделениях рекомендуется использование метода дисперсионного картирования ЭКГ при динамическом наблюдении больных с острым коронарным синдромом на различных этапах госпитализации в качестве метода неинвазивной оценки и диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и прогноза течения заболевания

2 Для более эффективной профилактики неблагоприятных отдаленных исходов, особое внимание необходимо обратить на группу больных с острым коронарным синдромом, у которых индекс «Миокард» превышает пороговое значение 24%

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Метод дисперсионного анализа ЭКГ в оценке поражения миокарда // Вестник РУДН, сер Медицина, 2006, №3 (35), С 96-100 (соавт Иванов Г Г , Дворников В Е , Ткаченко С Б, Баевский Р М, Кудашова И А)

2 Показатели дисперсионного картирования и ЭКГ высокого разрешения у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда //

Функциональная диагностика, №3, 2006 г, С 16-25 (соавт Иванов Г Г, Булгакова Е Ю, Сергеева Ю Н, Игнатович Н А

3 Влияние длительности обострения ИБС до госпитализации на отдаленный исход заболевания и показатель «Миокард» // VIIJ Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 14-16 февраля 2008 г, Санкт-Петербург «Вестник аритмологии», приложение А, 2008 стр 62 (соавт Иванов Г Г., Сбетаин С , Востриков В А)

4 Зависимость отдаленного прогноза от длительности обострения ИБС до госпитализации при анализе показателей G3+G4 и G5+G6 по данным метода дисперсионного картирования // VIÍ1 Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 14-16 февраля 2008 г, Санкт-Петербург «Вестник аритмологии», приложение А, 2008 С 63 (соавт Иванов Г Г , Сбетаин С , Востриков В А)

5. Показатели ЭКГ высокого разрешения и дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом // 9-й Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазпвнои электрофизиологии (РОХМиНЭ) 2-й Конгресс "Клиническая электрокардиология" Материалы конгресса Суздаль 14-15 мая 2008 г С 52 (в соавт с Г Г Иванов, В Е Дворников, С Бабаахмади)

Булгакова Екатерина Юрьевна (Россия) Диагностические возможности метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала при остром коронарном синдроме

Целью исследования явилось изучить диагностические возможности метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала при остром коронарном синдроме Всего в исследование включено 113 человек, из них 96 пациентов с различными вариантами клинического течения ИБС Контрольную группу составили 47 человек условно здоровых лиц Как показало проведенное исследование, выявлены достоверные отличия показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с различными вариантами течения, ближайшим и отдаленным исходом острого коронарного синдрома Выявлены достоверные корреляционные связи между показателями дисперсионного картирования (индекс «Миокард», площадные и амплитудные параметры дисперсий), показателями ЭКГ-BP и окислительной устойчивости плазмы Установлена прогностическая ценность порогового значения интегрального показателя "Миокард" для прогноза отдаленного исхода у пациентов с ОКС - значения выше 24% являются пороговым критерием в оценке выживаемости пациентов с ОКС при неблагоприятном отдаленном исходе

Bulgakova Ekatenna Yurevna (Russia) Diagnostic opportunities of a method of the dispersive analysis ECG-SIGNAL at a acuter coronary syndrome

The purpose of research was to study diagnostic opportunities of a method of the dispersive analysis of the ECG-SIGNAL at a sharp coronary syndrome In total 96 patients are included in research with various variants of clinical current ИБС 113 patients, from them Control group have made 47 person of conditionally healthy persons As has shown the lead(carried out) research, authentic differences of parameters dispersive mapping an electrocardiogram at patients with the various variants of current nearest and remote by an outcome of a sharp coronary syndrome are revealed Authentic correlation between parameters dispersive mapping (an index "Myocardium", peak parameters of dispersions), parameters HR-ECG and oxidizing stability of plasma are revealed It is established prognosis value of threshold value of an integrated parameter "Myocardium" for the forecast of the remote outcome at patients from Construction Department - values above 24 % are threshold cnterion in an estimation of survival rate of patients from Construction Department at the adverse remote outcome

ГППГЛГ ПГ11ПП1П IV /" ГЛIЧ> * 111Г11НН

^.. . - i %__~__" . 1 %____ и v- v.» >>< ..¡11и

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДК - дисперсионное картирование электрокардиограммы

ДЭКАРТО - дипочьная электрокардиотопография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СРП - свободно-радикальные процессы

ЭКГ-ВР - электрокардиография высокого разрешения

015РКА (01) - дисперсия деполяризации правого предсердия

О^Р^ (02) - дисперсия деполяризации левого предсердия

ООКЗеыо-ЯУ (03) - дисперсия деполяризации правого желудочка

ООКЗе^в-ЬУ (04) - дисперсия завершения деполяризации левого желудочка

О^Тяу (05) - дисперсия реполяризации правого желудочка

О^Тьу (06) - дисперсия реполяризации левого желудочка

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д. 36 тел.:8-495-185-79-54

Среди сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротическое поражение коронарных сосудов и его следствие - ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются лидирующей причиной смертности населения в развитых странах, несмотря на широкие возможности современных терапевтических и хирургических методов лечения [171-174]. Несмотря на значительные успехи при решении вопросов прогноза, терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от данной патологии растет. В частности, значительный вклад в смертность этой категории больных, вносит развитие внезапной смерти, которая, как считалось до настоящего времени, мало поддается различным терапевтическим вмешательствам. В этой связи проблема высокой смертности от кардиальной патологии, в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является особенно актуальной, так как в течение первого года после ИМ умирают около 6,5-11% больных, причем большинство из них внезапно. Диагностика, профилактика и прогноз неблагоприятного течения ИБС, включая острый коронарный синдром и потенциально опасные тахиаритмии, являются сложными и актуальными разделами клинической кардиологии.

Учитывая значение данной проблемы для современной медицины, большое внимание уделяется дальнейшему поиску надежных предикторов кардиальной смертности. Возможности улучшения прогноза и выживаемости больных, перенесших ИМ, пока еще далеко не исчерпаны, а такие известные показатели, как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) или стандартное отклонение RR при анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) не всегда в достаточной степени надежны.

Ишемия миокарда и атерогенез сопровождаются активацией свободнорадикальных процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами. Изменение электрической активности миокарда при ишемии - наиболее раннее проявление внутриклеточных мембранных нарушений, вызванных активацией СРП [109,175].

Неинвазивные клинико-функциональные методы, используемые для диагностики ишемии миокарда и нарушений электрических свойств мембран кардиомиоцитов, не достаточны. В настоящее время, они базируются на клинических признаках и методе стандартного анализа ЭКГ (смещении сегмента ST) в покое, при функциональных пробах. С прогнозом при ИБС ассоциируются параметры эхокардиографии, отражающие систолическую и диастол ическую функцию левого желудочка [176,177]. У больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST более выражены ультразвуковые признаки гипертрофии левого желудочка [178]; у больных острым инфарктом миокарда увеличенный объем левого предсердия является независимым предиктором риска смерти [179]. Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ [109,180-182]. Обоснованность данных подходов базируется на представлении о том, что электрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда, участвует в аритмогенезе, а также развитии "электромеханического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции [2]. При этом электрическое ремоделирование предшествует структурно-геометрическим изменениям в миокарде и является более «чувствительным» индикатором происходящих на уровне клеточных мембран патологических процессов.

Широкое развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных и вышеуказанные клинические задачи обусловили разработку, исследование и анализ диагностических возможностей при использовании в повседневной практике компьютерных электрокардиографических систем. Что позволяет получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода.

Классический электрокардиографический метод с анализом и интерпретацией результатов (диагностикой), базирующейся на принципах врачебной логики и даваемой врачом или с помощью ЭВМ, принято относить к ЭКГ-системам 1-го и 2-го поколений. Для обозначения новых диагностических систем, базирующихся на новых методах сбора, обработки и изображения ЭКГ-сигнала, применяется понятие электрокардиографии 3-го и 4-го поколений, в которой используются специальные преобразования измеренных сигналов с использованием дополнительных сведений о физической структуре сердца.

Эти современные диагностические ЭКГ-системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ-сигнала, новым графическим представлением полученных результатов. Среди них в первую очередь необходимо выделить электрокардиографическое картирование, дипольную электрокардиотопографию (ДЭКАРТО), электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ-ВР).

Среди новых ЭКГ методов, которые в настоящее время все шире используются в научных исследованиях и повседневной клинической практике для диагностики ишемии миокарда и оценки нарушений электрических свойств миокарда, можно отметить ЭКГ высокого разрешения, анализ различных фрагментов ЭКГ сигнала на основании принципа анализа "от цикла к циклу" («beat-to-beat»), дисперсионные характеристики Т зубца - TWA (T-Wave Alternans) и другие показатели дисперсии и альтернации, преобразование WT ("wavelet transformation -WT") и спектрально-временной анализ [183].

Отдельные показатели ЭКГ высокого разрешения, параметры их альтернации и дисперсии, спектральных составляющих и другие характеристики, получаемые на основе анализа усредненного ЭКГ-сигнала, используются как для диагностики нарушений электрофизиологических свойств миокарда, так и ишемии у больных ИБС.

Метод дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ появился недавно и активно изучается. Показано, что в настоящее время он может использоваться в качестве тестирования при скрининге [169,184]. Методика дисперсионного анализа электрокардиограммы и прибор "КардиоВизор-ОбсИ" реализует новую технологию анализа ЭКГ-сигнала, базирующуюся на оценке существующих в норме и патологии низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) сигнала от цикла к циклу, которые можно выявить на всем протяжении кардиоцикла (P-QRS-Т) и затем использовать для оценки электрофизиологического состояния миокарда. Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков отображаются на поверхности квазиэпикарда с использованием предложенной авторами новой электродинамической модели миокарда.

Подтверждением обоснованности использования анализа низкоамплитудных колебаний являются многочисленные исследования дисперсии длительности и амплитуд Р-зубца, QRS-комплекса, зубца Т, интервала QT по данным стандартной ЭКГ и ортогональных отведений. Близкие подходы применяются при исследовании альтернации Т зубца по принципу "beat-to-beat" анализа. Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании его в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков. Феномен альтернации Т зубца, характеризуется наличием изменений "beat-to-beat" параметров - его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако несмотря на широкий интерес к этим исследованиям за рубежом в нашей стране к сожалению практически отсутствуют работы, анализирующие дисперсию амплитудных и интегральных де- и реполяризационных показателей.

Таким образом, актуально комплексное изучение клинической значимости показателей дисперсии ЭКГ-сигнала, сигнал-усредненной ЭКГ и параметров, характеризующих сободнорадикальные процессы, отражающих прогрессирование мембранно-клеточных нарушений и электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Цель исследования

Изучить диагностические возможности метода дисперсионного ЭКГ- картирования у пациентов с острым коронарным синдромом с различными вариантами клинического течения.

Задачи исследования

1. Исследовать показатели дисперсионного картирования и их динамику у пациентов с различными ближайшими исходами острого коронарного синдрома.

2. Определить особенности показателей ДК и их динамики у пациентов с ОКС в зависимости от длительности обострения течения ИБС.

3. Исследовать особенности параметров дисперсионного картирования ЭКГ и их динамики у пациентов с ОКС и различными отдаленными исходами заболевания.

4. Сопоставить данные анализа дисперсионного картирования ЭКГ, показателей ЭКГ высокого разрешения и показателей, характеризующих окислительную устойчивость плазмы крови, у пациентов различных клинических групп.

5. Оценить диагностическое значение метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки нарушений электрофизиологических свойств и функционального состояния миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и для выделения групп больных с неблагоприятным отдаленным исходом заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные значений показателей дисперсионного картирования ЭКГ для пациентов с острым коронарным синдромом, с различными сроками обострения течения заболевания на догоспитальном этапе, различным ближайшим и отдаленным исходами заболевания. Впервые получены данные о характере динамики изменений показателей дисперсии в динамике инфаркта миокарда Q и не Q типов, нестабильной стенокардии, как от 1-х к 5-м суткам заболевания, так и при проведении функциональной пробы с ингаляцией кислорода. Сопоставлены данные дисперсионных отклонений с показателями ЭКГ BP и показателями, характеризующими окислительную устойчивость плазмы крови. Определена диагностическая ценность ряда показателей метода у больных с острым коронарным синдромом для прогноза отдаленного исхода заболевания.

Практическая значимость

Продемонстрирована диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом заболевания. Метод может использоваться для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома и его исхода в острый инфаркт миокарда или стабилизацией состояния. На основе полученных данных показана целесообразность мониторирования показателей дисперсионного картирования для оценки эффективности проводимой терапии.

Выводы

1. У больных с острым коронарным синдромом имеется достоверное повышение показателей дисперсионного картирования ЭКГ, коррелирующее с клиническими вариантами течения. Наибольшие изменения выявлены в группе пациентов с Q-типом ИМ в 1 сутки наблюдения. В группе пациентов с исходом в стабильную стенокардию отмечено снижение анализируемых показателей G3 и G4 в период от 1 -х к 5-м суткам наблюдения

2. Установлена зависимость степени изменений показателей дисперсионного картирования от длительности догоспитального периода обострения ИБС. При ухудшении состояния менее 1 суток отмечены достоверно большее значение индекса "Миокард" и площадных параметров дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков (G3+G4) при поступлении.

3. Параметры дисперсионного картирования ЭКГ и их динамика, отличаются в группах с различным отдаленным исходом заболевания: в группе с летальным исходом были высокие значения индекса "Миокард", и параметры реполяризации желудочков (G5+G6) в 5 сутки заболевания по сравнению с группой благоприятного исхода. В группе с благоприятным течением показатели дисперсий (G1+G2) были выше по сравнению с группой повторных госпитализаций и при неблагоприятном отдаленном исходе.

4. Наиболее высокие значения показателя МДА, отражающие окислительную устойчивость плазмы отмечены у пациентов с ОИМ Q типа в 1-е сутки. В группе с нестабильной стенокардией при длительности ухудшения до госпитализации более 1 суток в случае благоприятного отдаленного исхода выявлено увеличение показателя МДА (24 часа) к 5-м суткам заболевания.

5. Установлена статистически достоверная корреляционная связь в 1-е и 5-е сутки во всех выделенных группах между параметрами ЭКГ-ВР (Tot QRS, мкВ, Tot QRS, мс), оксидативной устойчивостью плазмы крови (МДА без окисления, МДА 24 часа) и параметрами дисперсионного картирования ЭКГ («Миокард», площадными показателями G3+G4, G5+G6). Показатель "Миокард" выше 24% является пороговым критерием в оценке выживаемости пациентов с ОКС при неблагоприятном отдаленном исходе.

Практические рекомендации

1. В специализированных кардиологических отделениях рекомендуется использование метода дисперсионного картирования ЭКГ при динамическом наблюдении больных с острым коронарным синдромом на различных этапах госпитализации в качестве метода неинвазивной оценки и диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и прогноза течения заболевания.

2. Для более эффективной профилактики неблагоприятных отдаленных исходов, особое внимание необходимо обратить на группу больных с острым коронарным синдромом, у которых индекс «Миокард» превышает пороговое значение 24%.