Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показатели ЭКГ высокого разрешения и интенсивности свободнорадикальных процессов у больных с острым коронарным синдромом

Направахрукописи

Кореневич Анна Юрьевна

ПОКАЗАТЕЛИ ЭКГ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Иванов ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ж.Д.Кобалава доктор медицинских наук, профессор М.И.Кечкер

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_» 2004 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 12.203.18 при Российском университете дружбы народов.

117292, г. Москва, ул. Вавилова 61, Городская клиническая больница №64. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Автореферат разослан «_ »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П. П. Огурцов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время по-прежнему высока летальность в течение ближайшего года после перенесенного эпизода нестабильной стенокардии, которая составляет до 11%, а частота развития инфаркта миокарда - до 14%. В этой связи надёжный прогноз ближайших и отдалённых исходов острой коронарной недостаточности остается одной из актуальных проблем современной кардиологии.

Известно, что ишемия миокарда сопровождается активацией свободнорадикальных процессов (СРП). Это приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости - клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами (Иванов Г.Г, 2003).

В ранее проведенных исследованиях интенсивность СРП оценивалась путем измерения генерации активных форм кислорода (АФК) и стационарной концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Согг Р.В., 1998; Bumez R., 1989; Langes К., 1989; Podzuweit T.IL, 1989). В настоящее время более адекватной считается оценка окислительной устойчивости выделенных липопротеидов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови. Переход к оценке окислительной устойчивости связан с тем, что стационарные продукты ПОЛ имеют короткое время жизни в кровотоке, т.к. ЛП поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. В последние годы, активно исследовалась, окислительная устойчивость ЛПНП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых выявлено её снижение по сравнению со здоровыми лицами (Азизова О А., 1996; Cominacini L.,1993; Denke Y.B.,1995; Miwa К., 1995).Определение окислительной устойчивости плазмы является адекватным методом оценки, и в большей степени позволяет приблизиться к условиям in vivo. Показатель окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы.крови, позволяет дифференцировать больных ИБС по степени выраженности ишемической дисфункции миокарда (Сыркин А.Л., 2001).

Важной проблемой в кардиологии остаётся надёжная диагностика ишемии миокарда по данным простых и неинвазивных методов обследования. К сожалению, у определённой части больных имеются только клинические или электрокардиографические признаки ишемии миокарда. С другой стороны, известны проблемы интерпретации смещения сегмента ST. В этой связи обращают на себя внимание новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ ВР у больных ИБС и, в частности, у больных с острым коронарным синдромом (Allibardi P., 2001; Takeda Y., 2001). Современные методы компьютерной обработки ЭКГ позволяют с большой точностью (до 1 мс) определять изменения длительности QRS комплекса и его амплитудных параметров. Tahara N. et al. (1999) показали значение использования метода ЭКГ ВР (длительности QRS) для распознавания ишемии при ложноположительных результатах стресс-теста. Сходные данные по нарастанию длительности QRS у

больных ИБС при ишемии в ходе стресс-теста

' l'OU. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА }

и Tsunoda S. et al.(2001) у больных с гипертрофией левого желудочка. Нарастание длительности QRS предложено использовать для диагностики рестеноза коронарных артерий после ангиопластики (Cajos С, 1999).

Изучение взаимосвязи окислительной устойчивости плазмы и показателей ЭКГ ВР с тяжестью течения хронической ИБС и исходом острого коронарного синдрома (ОКС) представляется важным направлением поиска новых диагностических признаков нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза течения заболевания у данной категории больных, что послужило основанием к проведению данных исследований. Цель исследования:

Изучение параметров ЭКГ ВР и показателей окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения ОКС, нарушений электрофизиологических свойств миокарда, а также их применения в качестве маркёров отдалённого прогноза у данной категории больных. Задачи исследования:

1. Провести анализ параметров ЭКГ высокого разрешения в динамике у больных с острым коронарным синдромом.

2. Изучить соотношение окислительной устойчивости плазмы и тяжести течения ИБС у больных с острым коронарным синдромом.

3. Проанализировать изменения уровня окислительной устойчивости плазмы в динамике у больных с острым коронарным синдромом.

4. Сопоставить динамику изменений показателей ЭКГ ВР и интенсивности свободнорадикальных процессов.

5. Определить прогностическое значение параметров ЭКГ ВР и показателей окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом для ближайшего и отдалённого прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС, изучены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Проанализирована зависимость ближайшего и отдалённого прогноза ОКС от типа изменений окислительной устойчивости плазмы и параметров ЭКГ ВР. Практическая значимость.

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов - ЭКГ высокого разрешения и определения окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома, а также для оценки ближайшего и отдалённого прогноза заболевания.

Данные работы используются при обследовании больных в городской клинической больнице №53 г. Москвы и в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Абсолютные значения уровней МДА плазмы после инкубации с ионами меди и динамика их изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом острого коронарного синдрома (не^тип ИМ, стенокардия).

2. В группах больных ОКС с различным уровнем окислительной устойчивости плазмы регистрируется различная динамика длительности FQRSd и амплитудных значений спектра QRS. Наибольшая частота поздних потенциалов желудочков регистрируется в группе больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости плазмы наиболее низкий.

3. Во всех подгруппах больных ОКС отмечается увеличение уровня МДА к 5-7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома.

4. В группе ОКС со средним уровнем окислительной устойчивости плазмы максимальная частота осложнений отмечена к 6 месяцу, в то время как в группе с низкой окислительной устойчивостью плазмы (высоким уровнем МДА), частота осложнений максимальна к 3 месяцу, что свидетельствует о наиболее неблагоприятном течении ИБС у этих групп больных. Динамика уровня МДА и FQRSd у больных ОКС может быть использована для оценки прогноза заболевания.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании секции электрокардиографии Московского городского научного общества терапевтов, апробированы на расширенном заседании - кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов с участием сотрудников городской клинической больницы. №53 г Москвы, представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им Г.Ф.Ланга «Кардиостим 2004».

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 66 работ отечественных и 121 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее исследование было включено 113 человек (74 мужчин и 39 женщин). Из них 87 больных различными формами ишемической болезни сердца (ИБС) - 63 мужчин и 24 женщины. Среди них 56 больных острым коронарным синдромом (ОКС) в возрасте от 44 до 78 лет (средний возраст 61+/-10 лет), у которых последующая динамика наблюдения за изменениями депрессии сегмента ST и зубца Т, результатами биохимического обследования уровня кардиоспецифичных ферментов позволила исключить диапюз инфаркта миокарда или подтвердить (не Q-тип), и 31 больной со стабильной стенокардией напряжения ЫП функционального класса в возрасте от 49 до 75 лет (средний возраст 64+/-7лет) В контрольную группу вошли здоровые лица - 26 человек (11 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 30 до 54 лет (ср.- возраст 41+/-8 лет) без каких-либо анамнестических, физикальных, электро- и эхокардиографических,

рентгенологических и лабораторных указаний на заболевание сердца, легких и других органов.

В исследование не включались больные: при наличии стойкой мерцательной аритмии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, выраженной сердечной недостаточностью (III-IV ФК по NYHA), тяжелой артериальной гипертонией, почечной и печеночной недосточностью, сахарным диабетом, а также больные с онкологическими и островоспалительными заболеваниями. Всем больным, кроме клинического обследования, проводили регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, мониторирование в течении 24-х часов по Холтеру, ЭКГ высокого разрешения, оценку окислительной устойчивости плазмы, общепринятые лабораторные и биохимические анализы.

Все больные ОКС были обследованы на следующих этапах: 1-й этап - первые 6 - часов заболевания, 2-й этап - через 24 ч после поступления, 3-й этап - 5-7 сутки заболевания. Больные стабильной стенокардией были обследованы однократно. Через 3, 6 и 12 месяцев был проведен анализ конечных точек: 1 - повторные госпитализации по поводу обострения ИБС, 2 - повторные ИМ, 3 - летальные исходы, 4 - потенциально опасные аритмии.

Методика регистрации ЭКГ ВР.

Для регистрации ЭКГ ВР использовались технические средства, разработанные ТОО "Медицинские компьютерные системы" (г. Зеленоград), состоящие из специализированной платы ввода сигнала, выносного блока для съема кардиосигнала "KARD" и персонального компьютера IBM PC/AT с пакетом прикладных программ. Программные средства по анализу ЭКГ ВР разработаны в НИЦ ММА им. И.М. Сеченова. Регистрировали ЭКГ-сигналы трех ортогональных X, Y, Z - отведений по Франку. Программные средства выполнены таким образом, чтобы обеспечивалась обработка одного файла различными диагностическими программами. Проводилась процедура усреднения с выбором режима усреднения: по R-зубцу (R-триггерный режим) и по Р-зубцу (Р-триггерный режим). Это обеспечивалось, как правило, усреднением 250-300 сердечных циклов. Усредненные сигналы X, Y, Z - отведений записывались в виде файлов в базу данных для последующего анализа с использованием других программ. Аналогичная процедура усреднения проводилась и при Р-триггерном режиме. Данные трех отведений суммировались в модуль электрического вектора сердца по формуле V(x2 + у2+ z2). Интерпретируемыми считали данные при уровне шума менее 0,5 мкВ.

Исследуемыми параметрами временного анализа явились: общая спектральная плотность комплекса QRS — TotQRS, продолжительность фильтрованного комплекса QRS — FQRSd, продолжительность низкоамплитудных сигналов (< 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS — Last40, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS — RMS40. Критериями ПЖП считали: FQRSd > 114 мс, Last40 > 38 мс, RMS40 < 20 мкВ. Регистрация по крайней мере двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ПЖП. Для анализа ППП исследовались следующие показатели: продолжительность фильтрованной волны Р (FiP), продолжительность

сигналов ниже 5 мкВ (Under 5 мкВ или D5). Амплитудные параметры ППП: среднеквадратичная амплитуда всей волны Р (Tot P или RMS P) и среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс (RMS20). В качестве порогового критерия ППП была выбрана продолжительность фильтрованной волны Р (FiP) более 125 мс.

Определения уровня окислительной устойчивости плазмы.

Примененный в работе метод основан на добавлении в плазму крови сульфата меди, с последующим медь-катализируемым окислением плазмы при 37°С в течение 24 часов. Уровень окислительной устойчивости плазмы определялся по накоплению вторичного продукта свободнорадикального перекисного окисления липопротеинов, реагирующего с тиобарбитуровой кислотой, малонового диальдегида (МДА).

Спектры оптической плотности бутанольной фракции записывались на спектрофотометре «Beckman DU-7». Оптическая плотность рассчитывалась в максимуме поглощения (X = 532нм) на основании двух базовых длин волн 515 и 550нм. Концентрацию ТБК-реактивных продуктов выражали в нмоль/на 1 мл неразведенной плазмы. Уровень перекисного окисления липидов определялся по концентрации диеновых кетонов и диеновых коньюгатов, которые определяли в липидных экстрактах спектрофотометрически при длине волны 233 и 270 нм. соответственно по методике Кейтса. Уровень общих липидов определялся по методу Фолча.

Эхокардиографическое обследование проводилось однократно на приборе "Toshiba SSH-4-A" (Япония). Холтеровское мониторирование проводили на аппарате "CARDIO DM-3".

Обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости плазмы в обследованных группах больных представлены в таблице 1.

Анализ данных показал, что достоверные различия временного параметра (FQRSd) выявлены между контрольной группой и больными ОКС на первом этапе обследования, а также между группой со стабильной стенокардией и группой ОКС. Различия значений амплитуды спектра (TotQRS) выявлены между контрольной группой и больными ОКС. Количество выявляемых ППЖ увеличивалось в группе со стабильной стенокардией по сравнению с контрольной группой в 3 раза и было максимально в группе ОКС. Окисляемость плазмы у больных ИБС достоверно выше (т.е. окислительная устойчивость плазмы ниже) чем у здоровых лиц, что прослеживалось при анализе уровней МДА (нмоль/мл плазмы). Максимальные значения окисляемости плазмы у больных ИБС по уровню МДА выявлены в группе со стабильной стенокардией и имели достоверные различия с контрольной группой и группой с ОКС. Уровень стационарных диеновых коньюгатов (как в пересчете на мл/плазмы, так и в пересчете на мг/общих липидов) был максимален в группе ОКС

и имел достоверные различия с контрольной группой и группой со стабильной стенокардией.

Таблица 1. Показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости

плазмы в обследованных группах.

Показатель Контрольная группа (п=2б) Стенокардия Н-Ш ФК(п=31) ОКС 1 этап (п=56)

РОЯБа, мс 88,112,2 101,613,4*** 94,912,3*,**

"ШСДО, мкВ 80,613,2 78,0±3,5 74,213,1*

Частота ППЖ 26/2 (8%) 31/8(26%) 56/26 (46%)

мс 103,9±1,5 115,015,8*** 104,4133**

Той», мкВ 5,2±0,2 4,6±0,5*** 1,910,1*,**

Частота 111111 26/2 (8%) 31/8(26%) 56/11(20%)

МДА, нмоль /мл плазмы 54,2±3,5 116,5±3,5*** 100,814,9»,**

ДК, нмоль /мл плазмы 13 8,1 ±7,3 138,6±0,4 261,3±41,2*,* *

* - достоверность различий между контрольной группой и группой ОКС; ** - то же между группой стенокардией и ОКС; *** - то же между контрольной группой и больными стенокардией П-Ш ФК (Р<0,05).

Показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом на этапах

обследования.

Проведённый анализ показателей ЭКГ ВР комплекса QRS и зубца Р на этапах обследования представлен в таблице 2. Как видно из приведённых данных, средние значения длительности фильтрованного комплекса QRS достоверно не изменялись в динамике наблюдения, а средние значения амплитуды спектра в динамике наблюдения были максимальны на 1 этапе, последовательно уменьшаясь к 3 этапу.

Оценка параметров зубца Р, по данным средних значений во всей группе обследованных больных ОКС, выявила достоверное нарастание длительности фильтрованного зубца Р в динамике от 1 этапа к 3 этапу. Что касается амплитудных значений конечной части зубца Р, то динамика этих показателей имела противоположную направленность: максимальные значения были выявлены на 1 этапе наблюдения и достоверно уменьшались к 3 этапу.

Анализ окислительной устойчивости плазмы в динамике наблюдения выявил достоверное увеличение уровня МДА к 5-7суткам наблюдения, то есть снижение окислительной устойчивости плазмы. Динамика промежуточных продуктов перекисного окисления липидов имела неоднородный характер и достоверно не различалась на этапах наблюдения. Таким образом, как показали проведённые наблюдения, в целом в группе больных острым коронарным синдромом в первые 6 часов заболевания наблюдаются более низкие значения общей спектральной плотности QRS, без достоверных измепений длительности

фильтрованного сигнала и максимальные значения амплитуды спектра, более высокая частота регистрации ППЖ (46%). Кроме того, следует отметить высокую частоту регистрации ППП (30%). Выявленные изменения показателей ЭКГ ВР свидетельствовали о высокой электрической нестабильности миокарда и риске развития аритмических осложнений в первые сутки ОКС. Выявлена общая тенденция к понижению окислительной устойчивости плазмы к 5-7 суткам наблюдения у больных ОКС.

Таблица 2. Показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом на этапах обследования._

Показатель Время обследования

1-й этап (6ч) 2-й этап (24ч) 3-й этап (5-7 сутки)

FQRSd, мс 94,1 ±2,1 95,3±1,7 9б,2±1,6

TotQRS, мкВ 104,3±3,4 93,4+3,5*.* 90,1±3,0*

FiP, мс 103,9±1,5 105,2±1,7*** 109,1+2,0*

Tot P, мкВ 1,9±0,2 1,7±0,1** 1,5±0,2*

МДА, нмоль/мл плазмы 100±4 102±4*** 114+4*

ДК, нмоль/мл плазмы 240±37 261±56 215±24

* - достоверность различий между 1 и 3 этапом обследования, ** - то же между 1 и 2 этапом, ***- то же между 2 и 3 этапом(Р<0,05).

Показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости плазмы в подгруппах больных с острым коронарным синдромом и стабильной стенокардией, разделённых в зависимости от уровня МДА.

В ранее проведенных исследованиях было установлено, что значения МДА выше 100 нмоль/мл плазмы следует рассматривать как показатель высокого риска электрической нестабильности миокарда и осложнённого течения ИБС, а также в связи с неоднородностью динамики показателей ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы в обследованных группах больных, следующим этапом работы явился анализ всех обследованных больных при разделении на подгруппы в зависимости от уровня МДА. Больные с ОКС были разделены на 3 группы: гр.1А -на всех этапах обследования МДА<100 нмоль/мл плазмы, грЛБ - на одном из этапов обследования МДА>100 нмоль/мл и гр. 1В - на всех этапах МДА>100 нмоль/мл.

Как видно из представленных в таблице 3 данных, в выделенных подгруппах больных ОКС, по мере увеличения уровня МДА, частота благополучного исхода заболевания (без ИМ) снижалась с 70% до 44% и увеличивалась частота развития ИМ (не р-тип). Депрессия сегмента Б-Х в первые сутки была наиболее частой в гр.1В, где уровень МДА был наиболее высоким. Также обращает на себя внимание

сокращение сроков догоспитального ухудшения состояния в этой группе по сравнению с группами 1А и 1Б.

Таблица 3. Клиническая характеристика выделенных подгрупп больных ОКС.

Показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости плазмы в подгруппах больных с острым коронарным синдромом в зависимости от уровня МДА.

Как следует из приведённых на рисунке 1 данных, динамика изменений уровня МДА имела достоверные различия в выделенных подгруппах ОКС на всех этапах обследования. Выявлена тенденция к увеличению уровня МДА к 5-7суткам наблюдения во всех подгруппах больных ОКС. Достоверные различия в динамике МДА выявлены в гр. 1 А между 1-м и 3-м этапом, а также между 2-м и 3-м этапом; в гр.1Б между 1-ми 3-м этапом; в гр.1 В между 2-м и 3-м этапом. Максимальные значения МДА выявлены в 1В подгруппе больных ОКС на 3-м этапе обследования и превышали аналогичные значения в 1А подгруппе в 2 раза. В гр.1 А на 2-м и 3-м этапах отмечена тенденция к снижению длительности фильтрованного QRS, общей спектральной плотности и достоверное снижение среднеквадратичной амплитуды последних 40мс на 3-м этапе по сравнению с 1-м и 2-м этапом. В гр. 1Б на 3-м этапе выявлено достоверное увеличение длительности фильтрованного QRS и снижение общей спектральной плотности на 2-м этапе. Значения RMS снижались к 3-му этапу (р<0,05). В гр.1В на 2-м и 3-м этапах отмечена, тенденция к повышению длительности фильтрованного QRS и снижению на 2-м и 3-м этапе амплитудных значений спектра (р<0,05). (рис.2 и 3) На рисунке 3 видно, что 1А подгруппе, где уровень окисляемости плазмы был наиболее низким (МДА на всех этапах не превышал 100 нмоль/мл), частота выявляемых ППЖ снижалась к 5-7 суткам заболевания, а в 1Б подгруппе частота выявляемых ППЖ была наиболее низкой, но

имела тенденцию к повышению на 3-м этапе. В 1В подгруппе, где уровень окисляемости был наиболее высоким и увеличивался к 3-му этапу (р<0,05), частота выявляемых ППЖ была максимальной и составила 77% в первые 6 часов наблюдения и была в 2 раза выше по сравнению с 1А и в 3,5 раза выше по сравнению с 1Б группой. На 2-м и 3-м этапе частота ППЖ оставалась высокой, несмотря на небольшое снижение, и составила 61%.

Рисунок-1. Динамика уровня МДА на этапах обследования в выделенных подгруппах больных ОКС.

Показатели ЭКГ-ВР и окислительной устойчивости плазмы подгруппах с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (не р-тип).

Как показал проведённый анализ ЭКГ ВР, в подгруппах больных ОКС, разделённых в зависимости от уровня окислительной устойчивости плазмы на 3 группы, выявлены достоверные изменения временных и амплитудных показателей в динамике наблюдения до 5-7 суток. В связи с этим, представлялось важным, изучить динамику параметров ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС, разделённых в зависимости от исхода заболевания на группу с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (не р-тип).

Как видно из представленных в таблице 4 данных, группы с НС и ИМ были сопоставимы по возрасту, полу и практически не различались по уровню сопутствующей артериальной гипертонии и частоте постинфарктного кардиосклероза. Однако обращает на себя внимание большая длительность ИБС и сокращение сроков догоспитального ухудшения в группе больных ИМ. Наиболее частое смещение Б-Т в первые сутки отмечено в группе ИМ и составило 75%.

Таблица 4. Клиническая характеристика подгрупп больных ОКС, разделённых в зависимости <

группе с «благополучным» исходом заболевания (нестабильной стенокардией) на 2-м и 3-м этапах отмечена тенденция к снижению длительности фильтрованного рЯБ, общей спектральной плотности и достоверное снижение среднеквадратичной амплитуды последних 40мс на 3 этапе по сравнению с 1-м и 2-м этапом. Аналогичная динамика показателей ЭКГ ВР комплекса QRS в динамике наблюдения была отмечена в подгруппе 1А больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости был наиболее высоким. В группе больных с «неблагополучным» исходом заболевания (не р-тип ИМ) на 2-м и 3-м этапах отмечена тенденция к повышению длительности фильтрованного QRS и достоверное снижение на 2-м и 3-м этапе амплитудных значений спектра. Аналогичная динамика показателей ЭКГ ВР отмечена подгруппе 1В больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости был наиболее низким. Частота выявляемых ППЖ в подгруппе с НС составила на первом этапе 41 % и не имела

существенных различий в динамике наблюдения. Частота выявляемых ППЖ в подгруппе с ИМ также не имела существенных различий в динамике, но была выше, чем в подгруппе с НС и составила на первом этапе 56%.

Динамика изменений уровня МДА имела достоверные различия в выделенных подгруппах ОКС на 1-м и 3-м этапах обследования. Наиболее высокий уровень МДА отмечен в подгруппе с ИМ по сравнению с НС и составил 95±6 и 107±7 нмоль/мл (р<0,05) соответственно. Тенденция к увеличению уровня МДА к 5-7суткам наблюдения сохранялась и в подгруппах с НС и ИМ. Однако в подгруппе с НС уровень МДА последовательно увеличивался от 1-го этапа к 3-му, тогда как в подгруппе с ИМ уровень МДА снижался к концу вторых суток, а затем повышался к 5-7 суткам наблюдения.

Оценка влияния показателей перекисного окисления липидов и ЭКГ ВР на отдалённые исходы заболевания у больных ОКС. На заключительном этапе работы проведен анализ обследованных больных согласно выбранным конечным точкам исследования: повторные госпитализации по поводу обострения ИБС, повторные ИМ, летальный исход и повторные документально зарегистрированные эпизоды потенциально опасных аритмий. Кроме того, оценивали частоту вызовов бригад скорой медицинской помощи по поводу «сердечных приступов» (боли и сердцебиение). Полученные данные опроса в выделенных подгруппах больных ОКС представлены в таблице 5.

Таблица 5. Частота регистрации конечных точек исследования в выделенных подгруппах больных ОКС в зависимости от уровня МДА. Конечные - гр. ГА (п=20) гр. 1Б<п=18), ' „ ' гр.1В(п=18> ,

ТОЧКИ- V п * ~} рт: СТТ-Г" |ГТ « р?г»

точюг Г | блг 3мбм ЗчП 6м- ПиЛ < нсслед. _—ик:____

ПовгИМ 0 '0 /У/о" 5;51о/о' *5)5%. 0 . ,5,5% ^ 5,5% *5,5»/о^

Аритмии 51Л ; .0- -0 ;;'5.5о/а ' ^ п%'11%"

Смерть. <Ь

3' ,-4 '/2 " 4 --10 4 8 4 < б ' Итого 15% ( 20% „10% 16,5%/55% ^22%. 44% ,22% '36%

Как видно из представленных данных, наибольшая частота повторных госпитализаций наблюдалась в подгруппе 1В, где уровень окислительной устойчивости плазмы был наиболее низким, и составила за весь период наблюдения 13 случаев, в то время как в подгруппах 1Аи1Б-6и10 случаев соответственно. В подгруппе 1Б максимальная частота повторных госпитализаций отмечена к 6 месяцу наблюдения, а в подгруппе 1В к 3 месяцу. Большая частота повторных инфарктов наблюдалась в 1Б и 1В подгруппах по сравнению с 1А подгруппой. В представленной выборке больных зарегистрирован 1 случай смерти, который по

данным опроса можно было отнести к категории внезапной сердечной смерти. По уровню окислительной устойчивости плазмы этот больной был отнесен к 1А подгруппе. Наибольшее количество документально зарегистрированных аритмий отмечено в подгруппе 1Б.

Полученные данные опроса были также проанализированы и разделены на 2 группы в зависимости от исхода заболевания на группу с НС и ИМ (таблица 6). Частота повторных ИМ в обеих группах была одинаковой на 3, 6 и 12 месяцах наблюдения. Частота повторных госпитализаций была более высокой в группе с НС и составила 14 случаев за весь период. В группе ИМ частота повторных госпитализаций составила 11 случаев, однако обращает на себя внимание тот факт, что частота повторных госпитализаций в этой группе была максимальной уже к 3-му месяцу и превышала частоту повторных госпитализаций в этот период в группе с НС в 2 раза. Аналогичное распределение частоты конечных точек исследования было отмечено в подгруппах больных ОКС, разделенных в зависимости от уровня окислительной устойчивости плазмы.

Таблица 6. Частота регистрации конечных точек исследования в выделенных подгруппах больных ОКС, разделённых в зависимости от исхода заболевания на группы с НС и ИМ.

► •• ,. . * 1 • =- - - л

¡исЕзжщрайтй] Зм* 3 м> \ 6м -'\\I2m..:

• Повт.госпит., 3(9%) ~7(22%)'. 4(12%}:.;6(.25%)- .2(20%)';3(12%)*

ГАритмии. - . 1(3%)' 2(6%) „„2(6%) ц 3(12%)- 1(40%)*; !

ШкБ^ШТ] ШШ о кШй Шш ЕшШ ШэШ ЭЗШ

Обращало на себя внимание, что в группах, где окислительная устойчивость была наиболее низкой, частота повторных госпитализаций и аритмических осложнений была максимальной к 3 месяцу, что свидетельствует о неблагоприятном течении ИБС в этих группах больных.

Корреляционный анализ показателей перекисного окисления липидов и ЭКГ

ВР у больных ОКС.

Анализ корреляции между электрокардиографичекими и биохимическими показателями у обследованных больных ОКС представлен в таблице 7 (представлены только статистически достоверные значения коэффициента корреляции рангов Спирмена).

Взаимосвязь окисляемости плазмы с показателями ЭКГ ВР подтверждена результатами корреляционного анализа. Выявлена достоверная прямая связь между уровнем диеновых коныогатов (нмоль/мл плазмы) и длительностью фильтрованного рЯБ (Я=0,49; р<0,05), а также длительностью фильтрованного Р (Я=0,66; р<0,001). Выявлена корреляция между уровнем общих липидов (мг/мл плазмы) и амплитудными характеристиками рЯБ комплекса (Я=0,53; р<0,05).

Результаты проведенных исследований позволяют констатировать наличие высокой корреляции между показателями ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы крови у больных ОКС.

Таблица 7. Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями ЭКГ ВР

Показатели Коэффициент корреляции Спирмена Я Р

Д. коньюгаты (нмоль/мл пл.) - РОИБс! -0,49 <0,05

Д. коньюгаты (нмоль/мл пл.) - ЯМБДО 0,44 <0,05

Д. коньюгаты (нмоль/мл пл.) - ТЫР 0,41 <0,05

Д. коньюгаты (нмоль/мл пл.) - ЯМ820 0,56 <0,05

Д. коньюгаты (нмоль/мл пл.) - 0,66 <0,001

Общие липиды (мг/мл пл.) - Р<3118<1 0,52 <0,05

Общие липиды (мг/мл пл.) - Ьаз140 0,53 <0,05

Общие липиды (мг/мл пл.) - НМБ40 0,50 <0,05

Таблица 8. Показатели прогностической ценности выделенных типов динамики

уров

Показатели МДА на одном из этапов >100 нмоль/мл плазмы МДА на всех этапах >100 нмоль/мл плазмы

Чувствительность 22% 44%

Специфичность 55% 80%

Предсказывающая ценность положительного результата 33% 66%

Предсказывающая ценность отрицательного результата 41% 60%

Общая предсказывающая ценность 40% 60%

Показатели прогностической ценности выделенных типов динамики уровня МДА приведены в таблице 8. Как видно из представленных данных, прогностически наиболее неблагоприятной в отношении развития повторных ИМ и повторных обострений ИБС является группа, где уровень МДА оставался стабильно высоким на всех этапах обследования.

Таким образом, проведенные исследования показали, что абсолютные значения уровня МДА и динамика их изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом острого коронарного синдрома (не-Отип ИМ или стенокардия). Во всех подгруппах больных ОКС выявлено увеличение уровня МДА

к 5-7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома. Параметры ЭКГ ВР у больных ОКС имеют различные варианты изменений в течение первых 5-7 суток заболевания и коррелируют с уровнем окислительной устойчивости плазмы.

ВЫВОДЫ

1. Для больных с ОКС характерной динамикой изменений показателей ЭКГ ВР является прогрессирующее снижение амплитудных значений спектра рЯЗ со 104,3+/-3,4 мкВ на 6-12 час заболевания до 90,1+/-3,0 мкВ к 5-7 суткам и увеличение длительности РрЯЗё (р<0,05).

2. Абсолютные значения показателя МДА и динамика его изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом острого коронарного синдрома (не - Отип ИМ, стенокардия).

3. В группах больных ОКС, с разным уровнем окислительной устойчивости плазмы по уровню МДА, выявлена различная динамика длительности АрЯЗ и амплитудных значений спектра рЯЗ. При высокой окислительной устойчивости плазмы отмечено снижение длительности БрЯЗё к 5-7 суткам (р<0,05), а в группе с низким уровнем, отмечено увеличение длительности РрЯЗё в эти сроки и прогрессирующее спижение амплитудных значений спектра рЯЗ. Наибольшая частота поздних потенциалов желудочков (77%) отмечена в группе больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости плазмы был наиболее низким.

4. Во всех подгруппах больных ОКС выявлено увеличение уровня МДА к 5-7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома.

5. В группе ОКС с благоприятным исходом и в группе, с умеренным снижением окислительной устойчивости плазмы максимальная частота осложнений отмечена к 6 месяцу, в то время как у больных с низкой окислительной устойчивостью плазмы и в группе с исходом в ИМ, частота осложнений была максимальной к 3 месяцу, что свидетельствует о неблагоприятном течении ИБС в этих группах больных.

6. Выявлена высокая корреляционная связь между показателями ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы крови у больных ОКС. Динамика изменения уровня МДА и у РрЯЗё больных ОКС может быть использована для оценки тяжести течения ОКС и прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется оснащение специализированных кардиологических стационаров соответствующим оборудованием для комплексного использования ЭКГ-ВР и методики определения окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом для оценки тяжести течения и прогноза заболевания.

2. Анализ динамики показателей метода ЭКГ ВР и уровня МДА рекомендуется использовать для формирования групп риска у больных с ОКС и их последующего наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Шехаде Х.Ю., Кореневич АЛО., Хасан С.Х. «Диагностическое и прогностическое значение показателей ЭКГ высокого разрешения у больных с острым коронарным синдромом».// Функциональная диагностика. - 2003. -№ 1. -С.48 -55.

2. Шехаде Х.Ю., Александрова М.Р., Сетто С.А., Никулина Л.Д., Шумилова К.М., Тюрин А.В., Мартынов А.Ю., Кореневич А.Ю., «Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности у больных с ишемией миокарда миокарда».// Вестник РУДН, серия медицина.-

2001,-№3.-С49-65.

3. Иванов Г.Г., Дриницина СВ., Кореневич А.Ю., Хасан СВ., Азизова О.А «ЭКГ высокого разрешения и окислительная устойчивость плазмы в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогнозе у больных ишемической болезнью сердца». // Функциональная диагностика.-2003.-№1.-С41-47.

4. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Шехаде Х.Ю., Кореневич А.Ю. «Диагностическое и прогностическое значение показателей ЭКГ высокого разрешения у больных с острым коронарным синдромом». // Электрокардиография высокого разрешения. Под ред.: Иванова ГГ., Грачёва СВ., Сыркина А.Л., изд-во «Триада-Х»-2003.- 304с, с 155-170.

5. ШехадеХ.Ю., Эль МиариЮ.Ф., Иванов Г.Г., Шумилова К.М., Александрова М.Р., Кореневич А.Ю., Трегубов Б.А., Рехвиашвилли М.В. «Анализ поздних потенциалов желудочков у больных с острым коронарным синдромом». // Российский конгресс «Кардиостим-2002». Тезисы докладов. Санкт-Петербург

2002, с.98.

6. Кореневич А.Ю., Иванов Г.Г., Дриницина СВ., Азизова О.А., Тюрин А.В. «Влияние уровня окислительной устойчивости плазмы и электрической нестабильности сердца на прогноз у больных с острым коронарным синдромом».// Российский конгресс «Кардиостим-2004». Тезисы докладов. Санкт-Петербург 2004, с.81.

7. Кореневич А.Ю., Иванов Г.Г., Дриницина СВ., Азизова О.А., Тюрин А.В. «Показатели ЭКГ высокого разрешения и окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом».// Российский конгресс «Кардиостим-2004». Тезисы докладов. Санкт-Петербург 2004, с.82.

8. Иванов Г.Г., Дриницина СВ., Азизова О.А., Рехвиашвили М.В.,Соловьева Н.П., Пирязев А.П., Кореневич А.Ю. «Окислительная устойчивость плазмы и показатели электрокардиографии высокого разрешения как диагностические критерии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца».// Научно-практическая конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». Тезисы докладов. Москва

2003, с. 16

Список сокращений.

ИБС — ишемическая болезнь сердца. ОИМ — острый инфаркт миокарда. ППЖ — поздние потенциалы желудочков ППП — поздние предсердные потенциалы. ПИКС — постинфарктный кардиосклероз. ПМА — пароксизм мерцательной аритмии ПОА — потенциально опасные аритмии. РУ — режим усреднения ЭКГ. ФК — функциональный класс.

ЭКГ ВР — электрокардиография высокого разрешения. ЭНМ — электрическая нестабильность миокарда. TotQRS — общая спектральная плотность комплекса QRS. FQRSd — продолжительность фильтрованного комплекса QRS. RMS40 — среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс

фильтрованного комплекса QRS. Last40 — продолжительность низкоамплитудных сигналов

(< 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS.

Tot P (RMSP) — среднеквадратичная амплитуда всей волны Р. FiP — продолжительность фильтрованной волны Р. RMS20 — среднеквадратичная амплитуда последних

20 мс волны Р. МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СРП - свободпорадикальное окисление

ДК - диеновые конъюгаты

Кореневич Анна Юрьевна (Россия) «Показатели ЭКГ высокого разрешения и интенсивности свободнорадикальных процессов у больных с острым коронарным синдромом».

В работе изучены показатели ЭКГ высокого разрешения и интенсивности свободнорадикальных процессов в динамике у больных с острым коронарным синдромом. Проведена оценка этих параметров в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Проанализирована зависимость ближайших и отдалённых исходов ОКС от типа изменений окислительной устойчивости плазмы.

Результаты исследования показали, что абсолютные значения показателей интенсивности свободнорадикальных процессов и динамика их изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом острого коронарного синдрома - не-Отип ИМ или стенокардия. Во всех подгруппах больных ОКС выявлено увеличение уровня МДА к 5-7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома. Параметры ЭКГ ВР у больных ОКС имеют различные варианты изменений в течение первых 5-7 суток заболевания и коррелируют с уровнем окислительной устойчивости плазмы. Динамика уровня МДА и FQRS у больных ОКС может быть использована для оценки тяжести течения ОКС и прогноза заболевания.

Korenevich Anna Urievna (Russia) " The exponents of signal - average electrocardiograms and intensity radical oxidation processes in patients with acute coronary syndromes".

The exponents of signal - average electrocardiograms and intensity radical oxidation processes in dynamics in patients with acute coronary syndromes has been scrutinized in the assignment. The estimation of the exponents had been performed on dependence of angina severity and outcome of acute coronary syndromes.lt was analyzed the dependence of the nearest and remote results of acute coronary syndromes from types of changes oxidations constant plasma. The results of investigations were proved the absolute exponents of intensity radical oxidation processes and the dynamics of its changes was associated with angina severity ITH and the outcome of ACS - non-Q-type IM or angina pectoris. The increase of level MDA to 5-7 days of observation was revealed in all small groups of patients with ACS and it have been testified about dystrophy antioxidation system of plasma in the case of acute of coronary syndromes. The exponents of signal - average electrocardiograms in patients with ACS have different variants of changes at the first 5-7 days of illness and correlation with the level of oxidation constant of plasma. The dynamics of level MDA and fQRS in patients with ACS can be used to estimation the angina severity of ACS and prognosis oftreatments.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 28.04.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5 Тираж 110 экз. Заказ 197. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 62 7ь

110485

Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) угрожает жизни больного вследствие высокого риска возникновения фибрилляции желудочков, внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца О (практически эквивалент отечественного мелкоочагового), инфаркт миокарда - события, непосредственно предшествующие внезапной смерти. Все эти остро развивающиеся состояния у больных коронарной болезнью сердца имеют общую морфологическую основу — разрыв атеросклеротической бляшки или реже только нарушение целости эндотелия и тромбоз на этом разрыве (или дефекте эндотелия). Внутрисосудистые феномены, наблюдающиеся при перечисленных клинических разновидностях острой коронарной болезни сердца, различаются только количественно — степенью и длительностью тромботической окклюзии коронарного сосуда. Эти острые состояния могут переходить одно в другое: нестабильная стенокардия заканчиваться инфарктом миокарда, инфаркт миокарда сопровождаться ранней постинфарктной стенокардией. Часто между ними нельзя провести четкое разделение, например между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Поэтому естественно объединить их в одну группу острых коронарных синдромов (или, по-другому, рассматривать их как варианты обострения коронарной болезни сердца в противоположность стабильной, хронической фазе заболевания, когда при фиксированном стенозе коронарной артерии симптоматика определяется изменениями потребности миокарда в кислороде).

Патогенетической основой прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) являются нарушения липидного обмена и ишемическая дисфункция миокарда. Ишемия миокарда сопровождается активацией свободнорадикальных процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами [21,22].

В ранее проведенных исследованиях интенсивность СРП оценивалась в основном у больных с реперфузионными аритмиями, путем измерения генерации активных форм кислорода (АФК) и стационарной концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [95,152]. В настоящее время более адекватной считается оценка окислительной устойчивости выделенных липопротеидов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови. Переход к оценке окислительной устойчивости связан с тем, что стационарные продукты ПОЛ имеют короткое время жизни в кровотоке, т.к. ЛП поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. В последние годы, активно исследовалась окислительная устойчивость ЛПНП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Она снижена по сравнению со здоровыми лицами [88,60]. В этих работах изучалась готовность к окислению выделенных ЛПНП, без учета окисляемости ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), а также ЛП высокой плотности (ЛПВП). Известно, что окисленные ЛПВП уменьшают способность акцептировать холестерин из клеток, что способствует его накоплению в сосудах [157]. Кроме того, изучение окислительной устойчивости плазмы позволяет учитывать роль входящих в ее состав низкомолекулярных антиоксидантов и антиоксидантных ферментов, которые влияют на протекание свободнорадикальных реакций в ЛП. Известно, что у больных ИБС снижен антиоксидантный потенциал плазмы крови и риск развития ИБС находится в обратной зависимости от содержания в организме антиоксидантных ферментов, витаминов - альфа-токоферола, витамина-с и других антиоксидантов [57,69]. В связи с этим, определение окислительной устойчивости плазмы является более адекватным методом оценки, так как позволяет учитывать функциональные изменения как ЛПНП, так и ЛПВП, влияние на пероксидацию ЛП антиоксидантного потенциала плазмы и в большей степени приблизиться к условиям in vivo. Показатель окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы крови, позволяет дифференцировать больных ИБС по степени выраженности ишемической дисфункции миокарда [61].

Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственными изменением является инверсия зубца Т. В свою очередь последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ. Вместе с тем, имеются новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) и длительности комплекса стандартной ЭКГ для диагностики ишемии миокарда и нарушений электрофизиологических свойств [79,157]. Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с ремоделированием после перенесенного инфаркта миокарда и участвует в аритмогенезе, а также развитии "электро-механического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции [88, 187].

Причем электрическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в отражении происходящих в миокарде патологических процессов.

Поздние потенциалы желудочков, регистрируемые с помощью метода ЭКГ BP, представляют собой низкоамплитудные высокочастотные сигналы, возникающие в конце комплекса QRS и начале сегмента ST. Установлено, что ППЖ отражают наличие зон с замедленным проведением в миокарде желудочков, которые могут служить анатомо-электрофизиологическим субстратом желудочковых аритмий, возникающих по механизму re-entry. Многие исследователи показали высокую ценность этих микропотенциалов как предикторов развития злокачественных желудочковых тахиаритмий и ВСС у больных, перенесших инфаркт миокарда. Однако вопрос о чувствительности и специфичности для более широкого их использования продолжает дискутироваться.

Одной из нерешенных проблем в кардиологии остаётся улучшение диагностики ишемии миокарда по данным простых и неинвазивных методов обследования. К сожалению, у определённой части больных регистрируются только клинические или только электрокардиографические признаки ишемии миокарда (стандартная и нагрузочная ЭКГ, холтеровское мониторирование). С другой стороны, известны проблемы интерпретации смещения сегмента ST. Современные методы компьютерной обработки ЭКГ позволяют с большой точностью (до 1 мс) определять изменения длительности QRS комплекса и его амплитудных параметров. Tahara et al. [130,171,186] показали значение использования метода ЭКГ BP (длительности QRS) для распознавания ишемии при ложноположительных результатах стресс-теста. Сходные данные по нарастанию длительности QRS у больных ИБС при ишемии при стресс-тесте представлены Такеёа У. е1 а1.[172] и Tsunoda Э. е1 а1.[180] у больных с гипертрофией левого желудочка. Нарастание длительности 0»118 предложено использовать для диагностики рестеноза коронарных артерий после ангиопластики [90,180]. Улучшение показателей ЭКГ ВР после реваскуляризации было наиболее выражено в группе больных с достаточно высокой фракцией выброса (<59%).

В настоящее время возможности оценки нарушений мембранных структур и электрофизиологических свойств миокарда в повседневной клинической практике ограничены. В этой связи обращают на себя внимание новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ ВР у больных ИБС и, в частности, у больных с острым коронарным синдромом[79,157]. По данным Р1ёиН Я. е1 а1[151] , которые обследовали 1 ЮОбольных на 7,30 день инфаркта миокарда и через 1 год. При длительности (^ИЗ < 90 мс (78 больных, 7%) летальность на 7 день составила 0,6%, на 30 - 1% и через год 3%, при длительности 90-1 Юме (496 больных, 45%) - 6%, 6% и 11% соответственно, при длительности >110 мс (536 больных, 48%) - 18%, 22% и 26% соответственно. Изучение взаимосвязи окислительной устойчивости плазмы и показателей ЭКГ ВР с тяжестью течения хронической ИБС и исходом острого коронарного синдрома (ОКС) представляется важным направлением поиска новых диагностических признаков нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогностических факторов течения заболевания у данной категории больных, что послужило основанием к проведению данных исследований.

Цель исследования:

Изучение параметров ЭКГ ВР и показателей окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения ОКС, нарушений электрофизиологических свойств миокарда, а также их применения в качестве маркёров отдалённого прогноза у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Провести анализ параметров ЭКГ высокого разрешения в динамике у больных с острым коронарным синдромом.

2. Изучить нарушения окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом и влияние на тяжесть течения ИБС.

3. Проанализировать изменения уровня окислительной устойчивости плазмы в динамике у больных с острым коронарным синдромом.

4. Сопоставить динамику изменений показателей ЭКГ ВР и интенсивности свободнорадикальных процессов.

5. Определить прогностическое значение показателей ЭКГ ВР и параметров окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом для ближайшего и отдалённого прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС, изучены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Проанализирована зависимость ближайших и отдалённых исходов

ОКС от типа изменений окислительной устойчивости плазмы и параметров ЭКГ ВР.

Практическая значимость.

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов - ЭКГ высокого разрешения и определения окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома, а также для прогнозирования ближайших и отдалённых исходов заболевания.

выводы

1. Для больных с ОКС характерной динамикой изменений показателей ЭКГ ВР является прогрессирующее снижение амплитудных значений спектра С?Я8 со 104,3+/-3,4 мкВ на 6-12 час заболевания до 90,1+/-3,0 мкВ к 5-7 суткам и увеличение длительности РС>Я8с1 (р<0,05).

2. Абсолютные значения показателя МДА и динамика его изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом острого коронарного синдрома (не - ()тип ИМ, стенокардия).

3. В группах больных ОКС, с разным уровнем окислительной устойчивости плазмы по уровню МДА, выявлена различная динамика длительности :КЗЯ8 и амплитудных значений спектра С^ЯБ. При высокой окислительной устойчивости плазмы отмечено снижение длительности ЕС2Я8с1 к 5-7 суткам (р<0,05), а в группе с низким уровнем, отмечено увеличение длительности БС^ЯЗс! в эти сроки и прогрессирующее снижение амплитудных значений спектра С>Я8. Наибольшая частота поздних потенциалов желудочков (77%) отмечена в группе больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости плазмы был наиболее низким.

4. Во всех подгруппах больных ОКС выявлено увеличение уровня МДА к 5-7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома.

5. В группе ОКС с благоприятным исходом и в группе, с умеренным снижением окислительной устойчивости плазмы максимальная частота осложнений отмечена к 6 месяцу, в то время как у больных с низкой окислительной устойчивостью плазмы и в группе с исходом в ИМ, частота осложнений была максимальной к 3 месяцу, что свидетельствует о неблагоприятном течении ИБС в этих группах больных.

6. Выявлена высокая корреляционная связь между показателями ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы крови у больных ОКС. Динамика изменения уровня МДА и у БС)118с1 больных ОКС может быть использована для оценки тяжести течения ОКС и прогноза заболевания.