Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение интегральной электрокардиотопографии в диагностике ишемической болезни сердца при хирургической реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

ЗАГИДУЛЛИН БУЛАТ ИСКАНДАРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИМ МИОКАРДА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003065177

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Загидуллин Шамиль Зарифович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович (Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15»

д-р мед. наук, профессор Кильдебекова Раушання Насгутдиновна

(кафедра военной и экстремальной медицины с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО (Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Адрес- 450000, г. Уфа-центр, ул Ленина, 3)

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение высшего «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (123182, г. Москва, ул. Щукинская, 1)

Защита состоится 24 октября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Адрес: г. Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, е-тай (¡т@тезИа1кгпс1т1с ги

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» сентября 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Ленько Е. В

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВТК ветвь тупого края

ДА диагональная артерия

ЗБВ заднебоковая ветвь

ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИНЛС индекс нарушения локальной сократимости

ИЭКТГ интегральная электрокардиотопография

КШ коронарное шунтирование

лж левый желудочек сердца

J1KA левая коронарная артерия

НК недостаточность кровообращения

OA огибающая артерия

ИМ инфаркт миокарда

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

сн сердечная недостаточность

СС стабильная стенокардия

ТЛБАП транслюминальная баллонная ангиопластика

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиография

ЭКС электрокардиосигнал

ЭхоКГ эхокардиография

CCS Канадская ассоциация кардиологов

NYHA Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ROC Receiver Operating Caracteristics

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В России, как и в большинстве индустриально развитых стран, заболевания сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимают ведущее место среди причин инвалидизации и смертности населения [Величковский Б Т., 2003; ШальноваС. А, и др, 2004; Wood D, et al., 1998, Incidence and etiology.., 1999; CDH Risk Prediction Group, 2001] № всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ишемическую болезнь сердца [Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2005].

Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем, возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 75-79% [Мураш-ко В. В., 2000, Орлов В Н., 2001]. В покое на ЭКГ выявляются признаки ишемии только у 23% больных ИБС, в остальных случаях они определяются только при использовании нагрузочных проб [Аронов Д. М., 1995; Сидоренко Б. А, 2002]. Необходимо отметить, что риск развитая осложнений, вплоть до угрожающих жизни, при выполнении нагрузочных проб [Реабилитация.. 2005, Fye W.B, 2001], а при наличии эпизодов безболевой ишемии- инфаркта миокарда или смерти увеличивается до 26% [Deedwania Р., 1990].

Возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, ограничены по причине малого количества используемых отведений и недостаточной информативности общепринятых ЭКГ-критериев ишемии [Струтынский A.B., 1989; Аронов Д. М., 1995; 2003, Kornreich F., 1998; Should the..., 1999; Suspected.., 1999; Electrocardiographic. , 2001].

Электрокардиографическая информация, полученная с помощью стандартной 12-канальной ЭКГ, может быть расширена при помощи кардиограммы с большим количеством отведений, те поверхностного многоканального ЭКГ-картирования [АццреичевН А, 1986, Поверхностное картирование..., 1999, АроновД.М., 2003, Sasaki R., et al, 1997, An iso-integral. , 2000; Lee Т. H.B. С A., 2001; Dixit S., 2002]. Установлено, что методика поверхностного картирования обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда, проецирующимся вне области регистрации стандартных грудных отведений [Шапошник И. И., 1986; Го-лухова Е.З., 2002; Adam D, 1992; Interpolation ., 1995]. Среди многочисленных вариантов регистрации электрического поля сердца следует выделил» метод картирования с помощью множества электродов, равномерно расположенных по всей поверхности грудной клетки- интегральную электрокардиотопографию (КЭКТГ), основоположником которого явился Р.З. Амиров (1973) Значимость данного метода в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний была подтверждена и другими исследователями [Ибрагимова Л А., 1986; Князева Т А.; 1991; ШакировВ.Ф., 1991; Де Луна А. Б, 1993; ГаллеевАА., 1997; АндреичевН.А., 1999, Ахмедо-ваЛ.Е, 1999; Муратов Р М, 2001; Загидуллин Н. Ш., 2002].

Внимание исследователей привлекает возможность применения поверхностного ЭКГ-картирования для оценки результатов хирургического лечения

ишемической болезни сердца [Tilser Р., 1993; Shenasa М., 1993, Montague Т J., 1994; Preda I., 1994; Cahyadi Y. Н., 1999].

Исходя из интересов практической кардиологии, особое значение, по нашему мнению, представляет поиск критериев диагностики ИБС у больных методом интегральной ЭКТГ. В перспективе использование этих критериев и автоматизированных систем регистрации, обработки результатов исследования электрического поля сердца и формирования заключения позволит проводить обследование населения на разных этапах оказания медицинской помощи.

Таким образом, метод поверхностного ЭКГ-картирования является одним из перспективных методов в диагностике ИБС. Однако до настоящего времени недостаточно изучено состояние электрического поля сердца в зависимости от локализаций и степени поражения коронарного русла, динамики электрических процессов у больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Цель Исследования. Оптимизация диагностики ишемической болезни сердца у больных хирургического профиля на основе комплексного динамического изучения данных интегральной электрокардиотопографии, коронарогра-фии и показателей внутрисердечной гемодинамики при различных видах реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние электрического поля сердца у больных хирургического профиля с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий

2. Разработать и внедрить электрокардиотопографические критерии оценки поражения коронарных артерий при отборе больных на хирургическую реваскуляризацию миокарда.

3. Определить показатели интегральной электрокардиотопографии, наиболее коррелирующие с данными коронарографии и эхокардиографии.

4. Провести анализ результатов и изучить динамику электрического поля сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна:

1. Показано, что использование метода интегральной электрокардиотопографии позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ишемической болезни сердца у больных с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Установлено, что между данными электрокардиотопографии, коронарографии и эхокардиографии существуют корреляционные взаимосвязи.

3. Впервые показано динамическое изменение электрического поля сердца после различных видов хирургической реваскуляризации миокарда.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. Диагностическая ценность использования метода интегральной электрокардиотопографии в клинической практике подтверждена многими исследователями [АмировР.З., 1973; ИбрагимоваJI.А, 1986; Князева Т. А.; 1991, ШакировВ.Ф., 1991; Де Луна А. Б., 1993; Галлеев А. А, 1997, Ан-дреичев H.A., 1999, Ахмедова Л.Е., 1999; Муратов P.M., 2001, Загцдул-лин И Ш., 2002]. В настоящей работе впервые исследовано электрическое поле

сердца при гемодинамически значимом поражении коронарных сосудов по данным коронарографии, разработаны диагностические ЭКТГ-критерии ишемиче-ской болезни сердца у больных хирургического профиля. Установлено, что ИЭКТГ- признаки ишемической болезни сердца коррелируют с основными ко-ронарографическими и эхокардиографическими показателями. Впервые исследовано динамическое изменение электрического поля сердца после различных видов хирургической реваскуляризации миокарда.

Научно - практическая значимость:

1. Разработаны диагностические критерии поражения коронарных сосудов у больных ИБС по данным интегральной электрокардиотопографии.

2. Разработаны критерии оценки эффективности оперативного лечения у больных после реваскуляризации миокарда по данным поверхностного картирования сердца.

3 Установлены закономерности изменения электрического поля сердца при динамическом исследовании больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

Достоверность выводов и рекомендаций. Большое число клинических наблюдений (147 больных), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистки свидетельствуют о высокой достоверности выводов и обоснованности рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: исследование электрического поля сердца проводили с помощью кардиологического диагностического комплекса «КАД-03» фирмы «ДНК и К» (г. Тверь), коронарографию -аппарата Philips Altura (Philips) (Голландия), эхокардиографическое обследование - аппарата HDI5000 (Philips) (Голландия).

Личный вклад. Лично автором проведено электрокардиотопографическое и коронарографическое обследование пациентов, сбор первичного материала, курация пациентов в до- и послеоперационном периоде, статистическая обработка материала, проанализированы результаты исследования, сделаны выводы и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации обсуждены на VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН, Москва (2004); IX ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2003); XI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов, Москва (2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования», Челябинск (2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Уфа (2006); X ежегодной сессии НЦССХ йм. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2006); научно-практической конференции, посвященной 30-

летаю Самарского областного кардиологического диспансера, Самара (2006); конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней, традиционные и психосоматические подходы», Челябинск (2007).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья и 4 тезисов докладов опубликованы в журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (133 отечественных и 119 иностранных источников), изложена на 187 страницах компьютерного текста, содержит 95 рисунков и 19 таблиц

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При гемодинамически значимом поражении коронарных артерий установлены электрокардиотопографические критерии ишемической болезни сердца.

2. ИЭКТГ - признаки ишемической болезни сердца коррелируют с основными коронарографическими и эхокарднографическими показателями.

3. Интегральная электрокардиотопография является эффективным методом при оценке электрического поля сердца больных ИБС после хирургической ре-васкуляризации миокарда

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы результаты обследования 147 пациентов, из них 100 больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения II—IV функциональных классов по классификации CCS, проходивших обследование, хирургическое лечение и реабилитацию в отделениях рентгено-хирургических методов диагностики и лечения, отделении сосудистой хирургии, кардиологических отделениях Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы и отделении реабилитации санатория «Зеленая Роща» и 47 лиц практически здоровых лиц

Диагноз заболевания был установлен в соответствии с критериями ВОЗ (1978, 1996) Диагноз Q или non-Q инфаркт миокарда определен по данным стандартной ЭКГ.

Критериями исключения явились:

1 Наличие аритмий, обусловленных нарушениями проведения и автоматизма: AV -блокада различных степеней, синдром слабости синусового узла, полные и неполные блокады ножек пучка Гиса, AV-диссоциация, экстрасистолы высоких градаций по Lawn.

2 Наличие субкомпенсации и декомпенсации по сопутствующим заболеваниям.

3. Выраженные электролитные нарушения.

4. Принадлежность пациентов к нескольким классам ИБС. Это не касалось наличия у больных, перенесших инфаркт миокарда, стенокардии напряжения.

5. Патология эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, дис-гормональные кардиопатии и др.).

6. Гематологические заболевания.

7. Больные, имеющие острую экзогенную или эндогенную интоксикацию (ОРВИ, алкогольная интоксикация и др.).

8. Выраженная гипертрофия левого желудочка.

Исследование электрического поля сердца проводили методом интегральной электрокардиотопографии по методике, предложенной Р.З.Амировым. Для регистрации биопотенциалов использовался отечественный кардиологический диагностический комплекс «КАД-03», созданный фирмой «ДНК и К» (г Тверь) при участии кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ (г. Уфа), который обеспечивает одновременное снятие, отображение на экране монитора, запись биопотенциалов в память персонального компьютера 12 отведений ЭКГ и регистрацию 90 монополярных грудных отведений.

Запись интегральной топограммы осуществлялась с помощью 18 монополярных отведений, окружавших поверхность грудной клетки по 5 горизонтальным уровням, на каждом из которых фиксировали 9 отведений с передней и 9 -задней поверхностей грудной клетки. Первый пояс располагался на уровне второго межреберья (плечевых суставов), II - третьего межреберья (подмышечных впадин), III- четвертого межреберья по среднеключичным линиям, IV- на уровне мечевидного отростка, V - середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. 1-й порядковый электрод в поясе находился по правой срединной подмышечной линии, 5-й - по срединной, 10-й - по левой срединной подмышечной линии, 14 и 15-й - по паравертебральным линиям

Рис 1 Схема расположения 90 электродов

Для оценки локализации рельефа электрического поля сердца использована модифицированная схема проекции зон миокарда на поверхности грудной клетки по Б А. Сидоренко (1992).

правый желудочек

I переднебвзалывя I 1 стайка 1

мжп

верхушка

боковая стенка

задняя стенка

задняя стенка

нижняя стенка

Рис, 2 Проекция зон миокарда на поверхность грудной клетки

Поскольку программа, предназначенная для работы в серийных кардиологических комплексах «КАД 03», не позволяет проводить более углубленную обработку электрокардиосигнала (ЭКС), а также статистическую обработку, оцифрованные ЭКС в виде текстового файла переносились в программу электронных таблиц Microsoft Excel 2003, входящих в Microsoft Office 2003.

Для всех групп исследования с помощью программы «EXCEL» проводилось построение карт зубцов и сегментов Q, R, S, ST, -ST, +ST, Т, -Т, +Т Вычислялись следующие параметры: EQ, ER, ES, EST, E-ST, E+ST, ET, E-T, E+T, где E(..) - сумма амплитуд всех электродов для определенного зубца или сегмента Величины амплитуд указывались в миллиметрах, как и при анализе стандартной электрокардиограммы. Также подсчитывала» сумма амплитуд зубцов и сегментов электрокардиотопограммы в каждой области миокарда, кровоснабэйаемой одной из трех основных коронарных артерий- передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), огибающей артерией (OA), правой коронарной артерией (ПКА).

Полученные результаты представлены в виде М±сг, где M - среднее, о -стандартное отклонение. Сравнение средних значений в двух группах проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных Результаты считались статистически достоверными при значениях р<0,05. Для автоматизации расчетов использовали программы для статистического анализа Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel (Microsoft, США). Корреляции между двумя переменными рассчитывали с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для определения прогностической способности табличных методов использовали ROC анализ (Receiver Operating Caracteristics) с вычислением площади зоны под ROC-кривой (MedCalc® 6.15). Одним из преимуществ ROC-анализа является представление результатов в графическом виде, а также возможность определения оптимальной точки разделения. Это единственное значение изучаемого критерия при диагностике ИБС, при котором минимально количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. С помощью ROC - анализа был проведен анализ параметров EST, E-ST, E+ST, ET, E-T, E+T, как показателей, имеющих наибольшую степень достоверности различий с нормальными значениями Рассчитывалась площадь под ROC-кривой с доверительным 95% интервалом. Для моделей с вероятным прогнозом заболевания площадь составляет больше 0,9 ед., а при значениях от 0,7 до 0,9 ед. модель можно рассматривать только как дополнительную клиническую информацию (ГельфандБ Р., Ярошец-кийА.И и др, 2004)

Все обследованные были разделены натри группы:

Первую группу составили больные, у которых, по данным селективной ко-ронарографии, определялось изолированное гемодинамически значимое поражение одной из трех основных артерий (ПМЖА, OA, ПКА) или их крупных ветвей (ДА, ВТК, ЗБВ, ЗМЖА). Группу составили 43 человека (средний возраст 53,7±8,1 года), все мужчины. При сравнении по возрасту с контрольной группой достоверных различий не было.

Вторую группу составили 57 больных (средний возраст 55,07±5,79 лет) все мужского пола, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий При сравнении по возрасту с контрольной группой достоверных различий не было.

В третью (контрольную) группу вошли 47 человек (средний возраст 51,7±7,1 лет) у которых при тщательном клиническом, лабораторном, рентгенологическом, эхокардиографическом и электрокардиографическом обследовании признаков заболеваний найдено не было. Были исключены и пациенты с отклонением электрической оси сердца вправо или влево (меньше 0° и больше 90°)

У больных исследуемых групп первое электрокардиотопографическое обследование проводилось после проведения коронарографии, при наличии показаний к оперативному лечению. Второе обследование проводилось в послеоперационном периоде: для больных, перенесших ангиопластику и стентирование, срок после операции составил 6,7±1,3 дней, после коронарного шунтирования -14,3±2,8 дней Третье обследование проводилось после курса реабилитации в условиях пригородного санатория. Для больных группы ангиопластики и стен-тирования сроки обследования после операции составили 36,1 ±5,8 дней, после коронарного шунтирования - 42,3±6,9 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования была изучена динамика ФК стенокардии, так как она в наибольшей степени характеризует эффект хирургического лечения ИБС. Перед оперативным лечением ФК стенокардии по CCS составил 3,09±0,37. Распределение больных до операции по ФК стенокардии выглядело следующим образом, пациенты со II ФК составили 2,38%, Ш ФК - 85,72%; IV ФК - 11,9. В процессе восстановительного лечения после оперативного вмешательства распределение больных по ФК стенокардии изменилось: пациенты с I ФК составили 50%, II ФК -38,9%, III ФК - 8,72% и IV ФК - 2,38%, то есть наблюдался положительный эффект операции, уменьшилось количество больных с III и IV ФК и увеличилось - с I и II ФК. В послеоперационном периоде после прохождения реабилитации в условиях пригородного санатория средний ФК стенокардии по CCS составил 1,64±0,75.

Перед оперативным лечением средний ФК недостаточности кровообращения по NYHA составил 2,00±0,66. Распределение больных по ФК НК до оперативного лечения выглядело следующим образом: количество пациентов с I ФК-21,42%, II ФК -57,16%,ШФК-21,42%

При контрольном обследовании после операции в динамике средний ФК НК по NYHA составил 1,57±0,59 При распределении больных по ФК НК пациентов с I и II ФК было по 47,61%, с III ФК - 4,78%. Произошла положительная динамика: уменьшилось количество больных с II и III ФК и увеличилось - с I ФК

При изучении динамики структурно - функциональных показателей внут-рисердечной гемодинамики - фракции выброса левого желудочка (ФВ) и индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС) - установлено, что доопера-

ционный показатель фракции выброса составил 59,42±9,44%, индекс нарушения локальной сократимости - 1,14±0,25 балла.

В раннем послеоперационном периоде фракция выброса левого желудочка претерпела изменения В группе обследования фракция выброса левого желудочка уменьшилась на 3,39% (р>0,05) и составила 57,40±8,8%. Индекс нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде остался без изменений и составил 1,14±0,27 баллов.

Фракция выброса в отдаленном - после санаторного этапа реабилитации -послеоперационном периоде составила 62,19±5,78%. Изменения ФВ в послеоперационном периоде характеризовались ее повышением на 8,34% (р<0,01) По сравнению с предоперационными показателями в отдаленном послеоперационном периоде ФВ повысилась на 4,69% (р> О,OS).

В послеоперационном периоде ИНЛС уменьшился на 1,75% и к заключительному обследованию составил 1,12±0,23 балла При сравнении динамики ИНЛС между дооперационными значениями и соответствующими значениями в отдаленном послеоперационном периоде отмечена тенденция к снижению на 1,75%.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде глобальная сократимость миокарда левого желудочка несколько снижается. Эти изменения, по нашему мнению, можно объяснить развитием синдрома «оглушения» миокарда [Бураковский В.И.,1981; Braunwald Е., 2005]. В более отдаленные сроки полость JDK начинает сокращаться, при этом увеличивается как локальная, так и глобальная сократимость миокарда, и в отдаленном послеоперационном периоде эти значения уже превосходят дооперационный уровень.

При изучении основных показателей ИЭКТГ по результатам анализа картограмм в сопоставлении с данными коронарографии у больных с однососуди-стым поражением коронарных сосудов в целом и в подгруппах с поражением одной из трех основных коронарных артерий (табл. 1) отмечены следующие общие изменения:

1. Увеличение суммарных показателей зубца Q и снижение суммарных значений зубца R, что по данным ряда авторов [Струтынский А. В., 1974, Фур-калоН.К., 1982, Полонецкий Л. 3., 1988; Сидоренко Б А., 2002; Кремнева Л.В., 2003, Ройтберг Т. Е., 2005; Fozzard Н. А, DasGupta D S., 1976; Feldman F. et al., 1986; Sasaki R et al., 1995; ST-Segment level. , 2001; A novel method... 2004; Body surface potential . 2004], может свидетельствовать о наличии и степени рубцово-дистрофических изменений в миокарде.

2. Изменения со стороны сегмента ST и зубца Т, которые имеют важное значение в диагностике ИБС [Гасилин В. С, 1986; Nxrei Т., Kasanuki Н., Тоуо-shima Y. et al., 1993, Pereira Silva E.9 et al., 1993, Takshi N, et al., 1993; IkedaK, et al., 1994; WungS.F., 1999, 2000; A critique of.. 2001], наблюдались во всех подгруппах обследования.

Показатели ЭКТГ при однососудистом поражении коронарных артерий в сравнении с контрольной группой

Показатели Контрольная группа Группа соднососудистым поражением Группа с поражением ПМЖА Группа споражением OA Группа споражением ПКА

EQ -70,1±28,3 -106,9±55,7** -109Д±59,7»** -111,9±50,4* -77,5±15,б

ER 332,3*118,2 280,9±86,9* 275,4^95,3* 303±64,7 286,9*42,3

ES -239,3±60,5 -244,5±54,7 -254±48,4 -234±68,9 -187,2±50,4

EST 14,6±9,7 8,4±8,4** 8,8±8,5*» 6Д±10,6 8,4±3,5*

E-ST —11,4±3,5 -11,6±4,5 -10,9±4,5 -15,6±33** —10,4±3,6

E+ST 25,9*10,6 2в±8,1** 19,7±8,1** 21,7±9,7 18,8*6,2

EST 43,5±23,1 26,9±2б,9** 23,4±20,7*** 49±45,3 16,5±14Д*

Е-Т -32±14,9 -32,1±14,7 -29,4±13,1 -3б,4±13,1 -46,1±22,8

Е+Т 75,5±27,3 59±30,7* 52,8±25*** 85,4±44,7 62,5±26,3

Примечание. Параметры исследуемой группы и критерий Стьюдента в сравнении с контрольной группой * - р<0,05, ** - р<0,01; *** -р <0,001.

При анализе данных поверхностной электрокардиотопографии в изолированных областях кровоснабжения трех основных коронарных артерий установлены те же общие закономерности, что и при исследовании 90 отведений с поверхности грудной клетки, но при сравнении с данными контрольной группы ишемические изменения были более выражены. Показано, что во всех подгруппах наблюдается статистически значимое увеличение суммарных значений отрицательных отклонений сегмента ST, что отражает субэнодокардиальную ишемию над зоной пораженной артерии [Орлов В. П., 1983; Виноградов А. В., 1987] и увеличение суммарных значений отрицательных зубцов Т, как следствие нарушения биохимических и электрических процессов в миокарде при ИБС [Муратов Р М„ 2000].

С помощью ROC-анапиза нами были изучены параметры EST, E-ST, E+ST, £Т, Е-Т, Е+Т, как показателей, имеющих наибольшую степень достоверности различий с показателями контрольной группы. На основании полученных данных определены оптимальные точки разделения для каждой области поражения коронарных сосудов, позволяющие с высокой чувствительностью и специфичностью верифицировать ишемические изменения в миокарде.

Для поражения ПМЖА наиболее диагностически ценные оптимальные точки разделения были отмечены по показателям EST, E-ST, E+ST, ЕТ, Е+Т, площадь под ROC-кривой от 0,7 до 0,9 (табл 2)

Показатели ИОС-анализа для больных ИБС с поражением передней межжелудочковой артерии

Показатели Оптимальная точка разделения Чувствительность, % Специфичность, % Площадь подЯОС-кривой 95% доверительный интервал

ЕЭТ 13,2 96,9 65,5 0,830±0,054 0,772*0,914

Е-ЭТ -А 68,7 93,1 0,852«),051 0,738±0,930

Е+БТ 17 93,7 62,1 0,742±0,064 0,б14±0,845

ЕГ 31,3 68,7 86,2 0,749±0,059 0,671±0,886

Е-Т -5,2 84,4 34,5 0,558±0,074 0,425±0,685

Е+Т 48,6 -к 81Д 65,5 0,788±0,059 0,665±0,882

Для поражения ОА оптимальные точки разделения, представляющие диагностическую ценность, наблюдались по параметрам Е-БТ, ЕТ, Е-Т, Е+Т, площадь под ЯОС-кривой от 0,7 до 0,9 (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ЛОС-анализа для больных ИБС с поражением огибающей артерии

Показатели Отималыгая точка разделения Чувствительность, % Специфичность, % Площадь подЯОС-кривой 95% доверительный интервал

25Т 6,4 42,9 100 0,502±0,123 0,332±0,673

Е-ет -8,8 85,7 62,1 0,783±0,085 0,615±0,902

Е+ЭТ 4,5 85,7 51,7 0,650=«),123 0,474±0,801

ЕТ 6,4 85,7 86,2 0,862±0,065 0,706«),953

Е-Т -19 85,7 86,2 0,850±0,068 0,691±0,946

Е+Т 26,8 85,7 62,1 0,717^0,098 0,542±0,854

При поражении ПКА наиболее диагностически ценные оптимальные точки разделения были получены для показателей Е-ЭТ, Е+БТ, ХГГ, Е-Т, площадь под ЯОС - кривой от 0,7 до 0,9 (табл 4)

Показатели НОС-анализа для больных ИБС с поражением правой коронарной артерии

Показатели Оптимальная точка разделения Чувствительность, % Специфичность, % Площадь ikmROC-кривой 95% доверительный интервал

EST 5,1 100 24,1 0,586*0,147 0,402±0,754

E-ST -7,5 75 96,6 0,914±0,056 0,763±0,982

E+ST 7,9 75 69 0,746±0,149 0,546±0,880

£Т -33,9 75 100 0,746±0,108 0,588±0,896

Е-Т -41,3 75 100 0,750±0,113 0,569*0,883

S+T 2,6 25 96,6 0,552±0,154 0,341±0,698

Для определения корреляционных взаимосвязей данных элекгрокардиото-пограммы, коронарографии и эхокардиографии группа больных с однососуди-стым поражением коронарных артерий была разделена на три подгруппы, без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, с перенесенным non-Q инфарктом миокарда и с перенесенным Q инфарктом миокарда. В первой подгруппе статистически значимые корреляции были получены при сравнении суммарных значений зубца Т и процента стеноза коронарной артерии (г=-0,67, р<0,01), между суммарными значениями отклонений сегмента ST и индексом нарушения локальной сократимости миокарда (г=0,63, р < 0,05)

В подгруппе больных с перенесенным ранее non-Q инфарктом миокарда установлены достоверные корреляционные связи между суммарными значениями зубца R и сегмента ST с процентом стеноза артерии (г=-0,73, р<0,05 и г=-0,74, р<0,05, соответственно) В подгруппе больных с перенесенным Q-инфаркгом миокарда выявлена статистически значимая корреляция между суммарными значениями зубца Q и индексом нарушения локальной сократимости (г=-0,67, р<0,05).

Изучение динамических изменений ИЭКТГ после хирургического лечения ишемической болезни сердца у группы больных с однососудистым поражением коронарных артерий в раннем послеоперационном и отдаленном послеоперационном периодах позволило выявить общие закономерности:

1 В раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение суммарных значений зубца R с последующим повышением до показателей предоперационного обследования Данные изменения ассоциируются с динамикой фракции выброса после операции и связаны, по-видимому, с реперфузионным повреждением миокарда и, в результате, с последующим развитием послеоперационного «оглушения» миокарда [Бураковский В И.,1981, Braunwald Е., 2005].

2 У больных с однососудистым поражением коронарных артерий отмечены положительные изменения сегмента ST в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, что свидетельствует о уменьшении ЭКГ признаков ишемической болезни сердца [Гасилин В С и др. 1980, Stilli D. et al., 1986; Nirei Т., Kasanuki H., Toyo-shima Y. et al, 1993; Pereira Silva E., et al, 1993; Takshi N., et al., 1993; Ikeda K., et al., 1994] и хорошем эффекте хирургической реваскуляризации миокарда.

3. При анализе изменений зубца Т в раннем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое уменьшение суммарных значений зубца Т и суммарных положительных значений зубца Т с увеличением суммарных отрицательных значений зубца Т. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось восстановление всех параметров до уровня контрольной группы. Данные изменения, по - видимому, связаны с нарушением биохимических и электрофизиологических процессов в миокарде вследствии развития кардиаль-ного реперфузинного синдрома в послеоперационном периоде [РуксинВ.В., 1999; Кохан Е., 2000; Кузнецов М. Р., 2006; Manual... 2005].

Представляет определенный интерес сопоставление динамики изменений в послеоперационном периоде у больных, перенесших коронарное шунтирование, и больных после ангиопластики и стентирования коронарных артерий. В группе больных, перенесших коронарное шунтирование (10 человек), изначально был больший процент стеноза коронарных артерий - 83,6±15,7%, у 2 человек не было в анамнезе инфаркта миокарда, 3 больных перенесли n-Q инфаркт миокарда, 5 - Q инфаркт миокарда. В группе больных, перенесших ангиопластику со стентированием (13 человек), процент стеноза до операции составил 80,9±13%, 8 человек без инфаркта миокарда в анамнезе, 4 больных перенесли non-Q инфаркт миокарда, 1 больной - Q инфаркт миокарда.

Суммарные показатели зубца R изначально были ниже в группе больных, которым предстояло коронарное шунтирование, и статистически значимо различались с показателями контрольной группы. Показатель ER в группе ангиопластики и стентирования статистически не различался с аналогичным в контрольной группе. В обеих группах в раинам послеоперационном периоде отмечена тенденция к снижению суммарных показателей зубца R, что, по-видимому, связано с реперфузией и развитием синдрома «оглушения» миокарда.

В обеих подгруппах установлены статистически значимые различия показателей EST, E-ST, E+ST с контрольной группой в предоперационном периоде (рис. 3).

а До операции Ранний послеоперационный Отдаленный

о период Этапы послеоперационный период

исследования

АП и стенирование -Ш-КШ Чк- Значения контр группы

Рис 3 Динамические изменения суммарных значений сегмента БТ в подгруппах коронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием

В раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших коронарное шунтирование, наблюдалось снижение суммарных значений сегмента 8Т, а в подгруппе с ангиопластикой и стентированием - повышение данного показателя. По нашему мнению, это связано с более быстрым восстановлением биохимических и электрофизиологических процессов в изначально более «благоприятной» подгруппе больных, подвергшихся ангиопластике и стентированию.

Аналогичные изменения отмечены в отношении суммарных значений отрицательных значений сегмента БТ. Показатели сумм элевации сегмента БТ имели положительную динамику за весь период наблюдения, и к моменту проведения заключительного обследования они статистически не различались с аналогичными контрольной группы

В раннем послеоперационном периоде установлено снижение суммарных показателей зубца Т и положительных зубцов Т с повышением отрицательных зубцов Т, при этом данные изменения были более выражены в подгруппе коронарного шунтирования (рис 4)

50 Г 40

S

| 30£

5 20-

Ё Ю-1

Ф

2 z

8" 0

S

Z

$ -10-

-20

28,53

До операции

Ранний послеоперационный Отдаленный

период Этапы исследования послеоперационный период

- АП и стенирование

-КШ

- Значения контр группы

Рис 4 Динамические изменения суммарных значений зубца Т в подгруппах коронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием

Данные послеоперационных изменений связаны, по мнению многих авторов, с развитием после операции кардиального реперфузионного синдрома [Руксин В. В, 1999, Кохан Е, 2000; Кузнецов М Р., 2006; Manual. 2005].

При анализе результатов, полученных при обследовании группы больных с многососудистым поражением коронарных артерий, отмечены аналогичные с группой однососудистого поражения изменения электрокардиотопограммы (табл. 6)

Показатели интегральной топограммы у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий

Показатели Контрольная группа Основная группа Критерий t

EQ -70,1±28,3 -103,6±43,8*** -4,28

SR 332,3±118,2 273,9±77Д** -2,41

ES -239,3±60,5 -227,2±68,5 0,84

EST 14,6±9,7 6,5±12,6*** -3,27

E-ST -11,4±3,5 -15,4±6,5*** -3,75

E+ST 25,9±10,6 21,9±ll,9 -1,59

ET 43,5±23,1 30,4±25,3** -2,42

E-T -32±14,9 -32,3±17,3 -0,08

E+T 75,5±27,3 62,6±29,7* -2,01

Примечание. Параметры исследуемой группы и критерий Стьюдента в сравнении с контрольной группой. * - р<0,05,** - р<0,01,*** - р<0,001

В то же время, отмечено более выраженное, по сравнению в группой односо-судистого поражения коронарных артерий, увеличение суммарных показателей зубца Q и снижение суммарных значений зубца R, что, по данным ряда авторов [Струтынский А В, 1974; ФуркалоН.К., 1982; Полонецкий Л.З., 1988; Сидоренко Б А., 2002, Кремнева JI.B., 2003; РойтбергГ.Е., 2005; FozzardH.A., Das-Gupta D. S., 1976; Feldman F. et al., 1986; Sasaki R. et al., 1995; ST-Segment level..., 2001; A novel method.. 2004; Body surface potential.. 2004;], может свидетельствовать о выраженных рубцово-дистрофических изменениях в миокарде. Изменения со стороны сегмента ST, проявляющиеся в уменьшении суммарных значений сегмента и увеличении суммарных отрицательных значений, и зубца Т, характеризующиеся уменьшением как суммарных, так и суммарных положительных значений, являются критериями хронической ИБС [ГасилинB.C., 1986; Nirei Т., Kasa-nuki Н., Toyoshima Y. et al., 1993; Pereira Silva E., et al, 1993; Takshi N, et al., 1993; Ikeda K., et al., 1994, Wung S. F., 1999; 2000; A critique of...2001].

Отмечены корреляционные взаимосвязи между некоторыми зубцами и сегментами электрокардиотопограммы и показателями, полученными при проведении коронарографин и эхокардиографии. Так же, как и в группе с однососудистым поражением коронарных артерий, обследуемая группа была разделена на три подгруппы' без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, с перенесенным non-Q инфарктом миокарда, и перенесенным Q-инфарктом миокарда.

В группе больных без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда определены корреляционные зависимости между ИНЛС и суммарными значениями сегмента ST и суммарными показателями положительных значений сегмента ST (г=-0,78, р<0,01 и г=-0,68, р<0,05, соответственно), а также между интегрированной оценкой суммарного поражения коронарных артерий («jeopardy score») и суммарными значениями сегмента ST (г=-0,81, р<0,01) В группе больных с

перенесенным non-Q инфарктом миокарда выявлена корреляционная зависимость между интегрированным показателем JS и суммарными отрицательными значениями зубца Т (г=0,60, р<0,01) У больных с перенесенным Q-инфарктом миокарда определены корреляционные зависимости между ИНЛС и суммарными положительными и отрицательными значениями сегмента ST (г=-0,36, р<0,05 и г=0,37, р<0,05, соответственно). В каждой подгруппе больных отмечены положительные корреляционные зависимости между интегрированным показателем JS и индексом нарушения локальной сократимости, что находит отражение в работах ряда авторов [Quantitative assessment. 2003], в которых наблюдалась коррелятивная зависимость между числом пораженных артерий и показателями сократительной функции миокарда. В первой группе больных корреляция составила г=0,82, р<0,01, во второй - г=0,80,р<0,001, в третьей - г=0,47, р<0,01.

Нами проведено исследование динамических изменений электрокардиото-пограммы у больных с многососудистым поражением коронарных артерий после хирургической реваскуляризации миокарда - коронарного шунтирования. В послеоперационном периоде методом интегральной элетрокардиотопографии было обследовано 24 человека

Показатель SQ имел тенденцию к снижению в послеоперационном периоде, однако изменения между исследуемыми группами достоверно не различались. По сравнению с контрольной группой EQ наиболее достоверно различалась в предоперационном периоде (р< 0,001), а к проведению заключительного обследования различия не были столь значимы (р<0,05).

Суммарные значения зубца R имели тенденцию к снижению в раннем послеоперационном периоде с последующим нарастанием в отдаленном послеоперационном периоде С высокой степенью достоверности показатель ER различался с контрольной группой в предоперационном периоде (р<0,01). В среднем, через 2 месяца после оперативного лечения, показатель Ж статистически значимо отличался от нормы (р<0,05). Подобные изменения зубца R ассоциируются с динамикой фракции выброса в послеоперационном периоде и, по-видимому, связаны с реперфузией и развитием синдрома «оглушения» миокарда в раннем послеоперационном периоде [Бураковский В И ,1981; Braunwald Е., 2005].

Показатель ES достоверно не изменялся в течение всего периода наблюдения Достоверных различий с контрольной группой на каждом этапе обследования у данного показателя не отмечено.

Суммарный показатель сегмента ST имел тенденцию к снижению в течение всего послеоперационного периода, но к проведению заключительного обследования статистически достоверная разница с контрольной группой сохранялась. При анализе динамических изменений суммарных отрицательных значений сегмента ST (E-ST) достоверной разницы не установлено. Суммарные положительные значения сегмента ST (E+ST) имели тенденцию к постепенному снижению в послеоперационном периоде, однако во время проведения заключительного обследования достоверные различия с показателями контрольной группы сохранялись, р <0,05 (рис 5).

В отличие от группы с однососудистым поражением коронарных артерий, в данной группе к моменту заключительного обследование не происходило увеличения показателей сегмента ST до значений контрольной группы, что, по

нашему мнению, связано с более глубокими нарушениями в миокарде при многососудистом поражении коронарных артерий и длительным периодом восстановления после перенесенной операции коронарного шунтирования.

В 30-, 1 25

1 20 8 15

в ю

5 0-1 5 -5

* -101 I -15-§ -20 3 -25

5

1

-1в,36

До операции

Ранний послеоперационный Отдаленный

период Этапы исследования послеоперационный период

-вт

—ат

Рис. 5 Динамические изменения суммарных значений сегмента вТ

Наиболее статистически значимые изменения наблюдались при анализе зубца Т. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение его суммарных амплитудных значений (р<0,001). В отдаленном послеоперационном периоде показатель ЕГ имея тенденцию к повышению, но статистически достоверные отличия с контрольной группой сохранялись. Суммарный показатель отрицательных значений зубца Т (¿-Т) достоверно не изменялся за весь период наблюдения. Достоверных различий данного показателя с контрольной группой не было отмечено. Суммарный показатель зубца Т (ЕТ) достоверно снизился в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде отмечена статистически значимая разница с показателями контрольной группы (рис. б).

А 36,51

До операции

Ранний послеоперационный Отдаленный

период Этапы исследования послеоперационный период

—Т

-+Т

Рис 6. Динамические изменения, суммарных значений зубца Т

Данные изменения зубца Т, по нашему мнению, связаны с нарушением биохимических и электрических процессов в миокарде вследствие развития кардиального реперфузинного синдрома в послеоперационном периоде [Рук-синВ В., 1999; КоханЕ., 2000; Кузнецов М. Р., 2006; Manual... 2005]. В отдаленном послеоперационном периоде отмечена тенденция к повышению суммарных значений зубца Т, что, по-видимому, можно объяснить замедленным восстановлением биохимических и электрофизиологических изменений в миокарде после операции коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода интегральной электрокардиотопографии при определении показаний к хирургическому лечению позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ишемической болезни сердца у больных од-нососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий

2. При анализе показателей электрокардиотопограмм в изолированной области кровоснабжения пораженной коронарной артерии и при исследовании электрических потенциалов со всей поверхности сердца наблюдаются общие закономерности, но над областью пораженной артерии ишемические изменения носят более выраженный характер, что может быть использовано при отборе больных на хирургическую реваскуляризацию миокарда.

3. Для ишемической болезни сердца характерны изменения суммарных показателей сегмента ST (EST, E-ST, E+ST) и зубца Т (ЕТ, Е-Т, Е+Т). Разработаны показатели интегральной электрокардигопограммы для отбора больных на хирургическую реваскуляризацию миокарда, позволяющие с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать ишемические изменения в соответствующих зонах кровоснабжения: при поражении передней межжелудочковой артерии-EST, E-ST, E+ST, ЕТ, Е+Т, при поражении огибающей артерии - E-ST, ЕТ, Е-Т, Е+Т, при поражении правой коронарной артерии - E-ST, E+ST, СТ, Е-Т.

4 У больных с однососудистым поражением коронарных артерий без перенесенного инфаркта миокарда установлена отрицательная корреляционная зависимость между процентом стеноза коронарной артерии и суммарными значениями зубца Т (г=-0,67, р<0,01) В группе с перенесенным non-Q инфарктом миокарда наблюдалась отрицательная прямая корреляционная зависимость между суммарными значениями зубца R и процентом стеноза артерии (г=-0,73, р<0,05). У больных с однососудистым поражением коронарных артерий и перенесенным Q инфарктом миокарда корреляционная связь выявлена между суммарными значениями зубца Q и индексом нарушения локальной сократимости (г=-0,67, р<0,05)

5. При многососудистом поражении коронарных артерий получены статистически значимые корреляционные зависимости между интегрированной оценкой суммарного поражения коронарных артерий («jeopardy score») и индексом нарушения локальной сократимости: для больных без инфаркта миокарда в анамнезе г=0,82, р<0,01, с перенесенным поп-Q инфарктом миокарда - г = 0,80, р < 0,001 и Q - инфарктом миокарда - г=0,47, р < 0,01

6. Существуют закономерности изменений электрокардитопограммы в послеоперационном периоде у больных с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий, объясняющиеся развитием реперфузионного синдрома. Для развития реперфузионного синдрома после хирургической рева-скуляризации миокарда характерно снижение показателей ER, ЕТ, Е+Т и увеличение показателя Е-Т, а в группе коронарного шунтирования дополнительно — снижение показателей EST и E+ST

7. Для подгруппы,больных с проведением ангиопластики и стентирования при однососудистом поражении коронарных артерий характерно более быстрое восстановление показателей электрокардиотопограммы до значений нормы, чем при выполнении коронарного шунтирования в группах с однососудистым и многососудистым поражением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ИБС рекомендуется использовать метод интегральной электрокардиотопографии, позволяющий с высокой точностью выявлять патологические процессы в миокарде

2 Для выявления хронической ишемической болезни сердца рекомендуется использовать наиболее информативные параметры электрокардитопограммы: суммарные значения сегмента ST (1ST, E-ST, E+ST) и суммарные значения зубца Т (ЕТ, Е-Т, Е+Т)

3 При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда при монососудистом поражении коронарных артерий рекомендуется использование следующих показателей: для поражения передней межжелудочковой артерии - EST, E-ST, E+ST, ЕТ, Е+Т, огибающей артерии - E-ST, ЕТ, Е-Т, Е+Т, правой коронарной артерии - E-ST, E+ST, ЕТ, Е-Т.

4. Оптимальными точками разделения, по данным электрокардиотопографии, при гемодинамически значимом поражении коронарных артерий являются.

- для передней межжелудочковой артерии - EST = 13,2 мм, E-ST = -4 мм, E+ST = 17 мм, ЕТ = 31,3 мм, Е+Т = 48,6 мм;

-для огибающей артерии - E-ST = -8,8 мм, ЕТ = 6,4 мм, Е-Т = -19 мм, Е+Т = 26,8 мм;

- для правой коронарной артерии - E-ST = 7,5 мм, E+ST = 7,9 мм, ЕТ = -33,9 мм, Е-Т = 41,3 мм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи

1 Патологический зубец Q в диагностике Q-инфаркта миокарда при неин-вазивном картировании поверхности сердца / Загидуллин Н. Ш, Загидул-линШ.З., Зулкарнеев P. X, Багаутдинова Е Р, Загидуллин Б. И // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2007. - № 3. - С 109-114.

2. Особенности электрического поля сердца при однососудистом поражении коронарных артерий / Загидуллин Б. И, Плечев В. В, Загидуллин Н. Ш. и др. // Актуальные проблемы внутренних болезней, традиционные и психосоматические подходы' мат. научно-практ. конф. - Челябинск, 2007. - Вып № 2 - С. 51-53

Тезисы докладов и материалы конференций

3. Плечев, В В Электрическое поле сердца при монососудистом поражении коронарных артерии / В. В Плечев, Б. И. Загидуллин, Н Ш. Загидуллин и др. //Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. - М, 2004. - Т.4 - № 3. - С. 67.

4. Плечев, В. В. Интегральная электрокардиотопография в диагностике одно-сосудистого поражения коронарных артерий / В В. Плечев, Б. И. Загидуллин, Б А. Олейник, Н.Ш. Загидуллин и др. // Бюллетень Научного центра сердечнососудистой хирургии им А Н. Бакулева РАМН. - М., 2005 - Т. 6. - № 3. - С. 54.

5. Плечев, В В. Интегральная элеюрокардиотопография в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий / В. В. Плечев, Б. И. Загидуллин, Б А Олейник, Н. Ш. Загидуллин, Р. М. Галимов // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н. Бакулева РАМН. - М, 2005. — Т 6 -№5 -С 284.

6. Плечев, В. В Динамика качества жизни после хирургической реваскуляри-зации миокарда при ИБС / В. В. Плечев, Р И. Ижбульдин, Б. А. Олейник, В М Юнусов, Б. И. Загидуллин и др // Бюллетень Научного центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН.-М., 2005.-Т. 6 -№5 -С 291.

7 Плечев, В В. Особенности электрического поля сердца при однососуди-стом атеросклеротическом поражении коронарных артерий / ВВ.Плечев, В. С Бузаев, Б. И Загидулли и др. // Актуальные проблемы современной кардиологии Сб науч статей. - Уфа, 2006. - С 50.

8 Багаутдинова, Е Р. Интегральная электрокардиотопография в диагностике острого коронарного синдрома /ЕР Багаутдинова, Н. Ш. Загидуллин, Б И. Загидуллин // Сб. матер. Респ. науч. конф студ. и молодых ученых с международ, участием. - Уфа, 2006. - С. 189.

9. Плечев, В В. Интегральная электрокардиотопография в диагностике од-нососудистого поражения коронарных артерий / В В Плечев, Б. А Олейник, Б. И Загидуллин, Н. Ш Загидуллин и др. // Сб. тез. докл науч -практ конф. Самар. обл. кардиолог, диспансера - Самара, 2006 - С. 44

Соискатель

Загидуллин Б И

ЗАГИДУЛЛИН БУЛАТ ИСКАНДАРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел./факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 29 08 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч.-изд л 1,08. Тираж 120 Заказ № 354

/

/

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Согласно номенклатуре рабочей группы Комитета экспертов ВОЗ, ише-мическая болезнь сердца определяется как заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца [100]. Эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно доказали, что ИБС относится к наиболее массовым заболеваниям современности, имеющим в большинстве стран тенденцию к росту, омоложению, распространению на различные категории населения, ранее мало подверженных развитию этой патологии [80, 157, 196]. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ишемическую болезнь сердца. Заболеваемость ИБС в Российской Федерации в 2004 году составила 5525,9 случаев на 100 тысяч взрослого населения [18].

Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 7579% [75, 85]. В покое, на ЭКГ выявляются признаки ишемии только у 23% больных ИБС, в остальных случаях они возникают только при использовании нагрузочных проб [11, 106]. Но возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, ограничены по причине малого количества используемых отведений и недостаточной информативности общепринятых ЭКГ-критериев ишемии [11, 113, 175, 203, 236, 242]. Следует отметить, что стандартная ЭКГ, являющаяся наиболее доступной для практического здравоохранения, в покое часто не отражает ишемию. При нагрузочных пробах существует риск осложнений вплоть до смертельных исходов, особенно при безболевой ишемии.

Электрокардиографическая информация, представленная стандартной 12тиканальной ЭКГ, может быть расширена при помощи кардиограммы с большим количеством отведений, т.е. поверхностного многоканального ЭКГ-картирования [7, 9, 91, 147, 170, 204, 233]. Установлено, что методика поверхностного картирования обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда, проецирующимся вне области регистрации стандартных грудных отведений [31, 143, 200].

Среди многочисленных вариантов регистрации электрического поля сердца выделяется метод картирования с помощью множества электродов, равномерно распределенных по всей поверхности грудной клетки, - интегральная электрокардиотопография (ИЭКТГ). При использовании ИЭКТГ были выявлены достоверные признаки очаговых изменений в миокарде с гораздо большей точностью, чем с помощью ЭКГ-12 [72], описаны признаки блокад проводящей системы сердца, гипертрофии отделов сердца [104, 113, 114]. Применение методов электрокардиотопографии позволяет повысить точность диагностики ряда заболеваний сердца на 20-30%, в особенности, очаговых изменений в миокарде желудочков [3, 4, 7, 84, 102, 121].

Исходя из интересов практической кардиологии, особое значение, по нашему мнению, представляет поиск критериев диагностики ИБС у больных методом интегральной ЭКТГ без использования нагрузочных тестов. В перспективе использование этих критериев и автоматизированных систем регистрации, обработки результатов исследования ЭПС и формирования заключения позволило бы проводить обследование населения на разных этапах медицинской помощи.

До настоящего времени внимание исследователей привлекает возможность применения поверхностного ЭКГ-картирования для оценки результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца [151, 155, 178, 222].

Таким образом, метод поверхностного ЭКГ-картирования является одним из перспективных методов в диагностике ИБС. Однако до настоящего времени не до конца изучено состояние электрического поля сердца в зависимости от локализации и степени поражения коронарного русла, динамике электрических процессов у больных, перенесших хирургическую реваскуляри-зацию миокарда.

Цель исследования:

Оптимизация диагностики ишемической болезни сердца у больных хирургического профиля на основе комплексного динамического изучения данных интегральной электрокардиотопографии, коронарографии и показателей внутрисердечной гемодинамики при различных видах реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние электрического поля сердца у больных хирургического профиля с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.

2. Разработать и внедрить электрокардиотопографические критерии оценки поражения коронарных артерий при отборе больных на хирургическо-ую реваскуляризацию миокарда.

3. Определить показатели интегральной электрокардиотопографии, наиболее коррелирующие с данными коронарографии и эхокардиографии.

4. Провести анализ результатов и изучить динамику электрического поля сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна:

1. Показано, что использование метода интегральной электрокардиото-пографии позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ише-мической болезни сердца у больных однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Установлено, что между данными электрокардиотопографии, ко-ронарографии и эхокардиографии существуют корреляционные взаимосвязи.

3. Впервые показано динамическое изменение электрического поля сердца после различных видов хирургической реваскуляризации миокарда.

Научно—практическая значимость:

1. Разработаны диагностические критерии поражения коронарных сосудов у больных ИБС по данным интегральной электрокардиотопографии.

2. Разработаны критерии оценки эффективности оперативного лечения у больных после реваскуляризации миокарда по данным поверхностного картирования сердца.

3. Установлены закономерности изменения электрического поля сердца при динамическом исследовании больных ишемической болезнью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации обсуждены на VII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2004), IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2005), XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2005), 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» посвященный 25-летию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Челябинск (2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Уфа (2006), 10-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2006), научно-практической конференции посвященной 30-летию Самарского областного кардиологического диспансера, Самара (2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы», Челябинск (2007).

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (147), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендации, сформулированных в диссертационной работе.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (133 отечественных и 119 иностранных источников), изложена на 187 страницах компьютерного текста, содержит 95 рисунков и 19 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода интегральной электрокардиотопографии позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ишемической болезни сердца у больных однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий при определении показаний к хирургическому лечению.

2. При анализе электокардиотопограмм в изолированной области кровоснабжения пораженной коронарной артерии и при исследовании со всей поверхности сердца наблюдаются общие закономерности, но над областью пораженной артерии ишемические изменения носят более выраженный характер, что может быть использовано при отборе больных на хирургическую реваску-ляризацию миокарда.

3. Для ишемической болезни сердца характерны изменения суммарных показателей сегмента ЭТ (ЕЭТ, Е-ЭТ, Е+БТ) и зубца Т (ЕТ, Е-Т, Е+Т). Разработаны показатели интегральной электрокардитопограммы, позволяющие с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать ишемические изменения при гемодинамически значимом поражении коронарных сосудов в соответствующих зонах кровоснабжения: при поражении передней межжелудочковой артерии - ЕБТ, Е -БТ, Е +ЭТ, ЕТ, Е +Т, при поражении огибающей артерии - Е —ЭТ, ЕТ, Е -Т, Е +Т, при поражении правой коронарной артерии -I -БТ, Е +8Т, ЕТ, Е -Т.

4. У больных с однососудистым поражением коронарных артерий без перенесенного инфаркта миокарда установлена отрицательная корреляционная зависимость между процентом стеноза коронарной артерии и суммарными значениями зубца Т (г=-0,67, р<0,01). В группе с перенесенным поп-С) инфарктом миокарда наблюдалась отрицательная прямая корреляционная зависимость между суммарными значениями зубца Я и процентом стеноза артерии (1—0,73, р<0,05). У больных с однососудистым поражением коронарных артерий и перенесенным С? инфарктом миокарда корреляционная связь выявлена между суммарными значениями зубца Q и индексом нарушения локальной сократимости (г=-0,67, р<0,05).

5. При многососудистом поражении коронарных артерий получены статистически значимые корреляционные зависимости между интегрированной оценкой суммарного поражения коронарных артерий («jeopardy score») и индексом нарушения локальной сократимости, для больных без инфаркта миокарда в анамнезе г=0,82, р<0,01, с перенесенным поп - Q инфарктом миокарда - r=0,80, р<0,001, и Q - инфарктом миокарда - r=0,47, р<0,01.

6. Существуют закономерности изменений электрокардитопограммы в послеоперационном периоде у больных с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий, объясняющиеся развитием реперфузи-онного синдрома. Для развития реперфузионного синдрома после хирургической реваскуляризации миокарда характерно снижение показателей SR, ИТ, И+Т и увеличение показателя S-T, а в группе коронарного шунтирования дополнительно -снижение показателей SST и S+ST.

7. Для подгруппы ангиопластики и стентирования при односусуди-стом поражении коронарных артерий характерно более быстрое восстановление показателей электрокардиотопограммы до значений нормы, чем при проведении коронарного шунтирования в группах с однососудистым и многососудистым поражением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для диагностики ИБС рекомендуется использовать метод интегральной электрокардиотопографии, позволяющий с высокой точностью выявить патологические процессы в миокарде.

2. Для выявления хронической ишемической болезни сердца рекомендовано использовать наиболее информативные параметры электрокардитопо-граммы: суммарные значения сегмента 8Т (Е8Т, Е-8Т, Е+8Т) и суммарные значения зубца Т (ИТ, Е-Т, Е+Т).

3. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда при монососудистом поражении коронарных артерий рекомендовано использование показателей: для поражения передней межжелудочковой артерии — Е8Т, Е -8Т, Е +8Т, ЕТ, Е +Т, для поражения огибающей артерии - Е -8Т, ЕТ, Е —'Г, Е +Т, для поражения правой коронарной артерии - Е -8Т, Е +8Т, ЕТ, Е -Т.

4. Оптимальные точки разделения по данным электрокардиотопографии при гемодинамически значимом поражении коронарных артерий составляют:

- для передней межжелудочковой артерии - Е8Т =13,2 мм, Е -8Т = -4 мм, Е +8Т = 17 мм, ЕТ = 31,3 мм, Е +Т =48,6 мм;

- для огибающей артерии - Е -8Т = -8,8 мм, ЕТ = 6,4 мм, Е -Т = -19 мм, Е +Т= 26,8 мм;

- для правой коронарной артерии - Е-8Т = -7,5 мм, Е+8Т =7,9 мм, ЕТ = -33,9 мм, Е-Т = -41,3 мм.