Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Реконструктивно-восстановительные операции при местнораспространенном раке органов головы и шеи

На правах рукописи

4840164

ХАБИБУЛАЕВ Шарафиддин Зухурович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 [.¡АР 2011

Ростов-на-Дону, 2010

4840164

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГУ «ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН (ДИРЕКТОР - Д.М.Н., ПРОФЕССОР Д.З. ЗИКИРЯХОДЖАЕВ)

Научный консультант: - засл. деятель науки и техники

Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Д.З. Зикиряходжаев

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор П.В. Светицкий

- доктор медицинских наук В.Ж. Бржезовский

- доктор медицинских наук, профессор Т.В. Золотова

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Защита состоится « » //>_20 ^Л. в /У часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ (344037, г. Ростов на Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов на Дону

(—1

Автореферат разослан «^У» ^_201 (^г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д-р. мед. наук, профессор

Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью органов головы и шеи и локализуется в основном на коже, а также на слизистой оболочке верхних дыхательных и пищеварительных путей. Вопросы лечения плоскоклеточного рака, локализующегося в области головы и шеи, остаются актуальными и до настоящего времени полностью нерешенными. Это обусловлено морфологическими особенностями самой опухоли, высоким потенциалом регионарного и отдаленного метастазирования и поздним обращением подавляющего большинства пациентов (до 80%) с запущенными, распространенными формами заболевания (Пачес А.И., 2002; Холиков Т.К. и соавт., 2010).

Радикальное абластичное удаление злокачественных опухолей головы и шеи приводит к образованию больших дефектов, что наряду с косметическими изменениями, зачастую становится причиной нарушения таких жизненно важных функций организма, как дыхание, жевание, глотание и речь (Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2007; Задеренко И.А. и соавт., 2010; Pompei S. et al., 1993; Smeele L.E., Leemans C.R., 1996; Uwiera T. et al., 2004).

Частота рецидивов местнораспространенного рака кожи и слизистых оболочек по данным литературы довольно высока и составляет в среднем от 25 до 57% (Танеева А.Ш. и соавт., 2002; Амиралиев Н.М., Зейналова С.М., 2010). Причиной этого чаще всего является низкая чувствительность некоторых опухолей к воздействию ионизирующего излучения, нарушение методики неоадъю-вантной химиотерапии и неадекватно произведенные операции (Переводчико-ва Н.И., 2000; Жуковец А.Г. и соавт., 2010; Wei F.C. et al., 2003; Jorge de L.T. et al., 2006).

Простое сшивание распрепарованных краев дефекта после комбинированных операций по поводу рака, локализующегося в области головы и шеи, приводит к резкому натяжению тканей, грубому рубцеванию, ассиметрии, обезображиванию лица, нарушению функций органов. Вторичное заживление таких ран удлиняет сроки пребывания пациентов в стационаре и требует до-

полнительных затрат на медикаменты и питание. Использование сложных ар-териализированных лоскутов на ножке с осевым характером кровообращения помогает избежать этих проблем.

Сквозные дефекты в виде оростом, фарингостом, ларингостом и вялотекущих свищей имеют сообщение как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, глоткой и гортанью. Такие дефекты не могут быть устранены простым сшиванием краев или замещены одним лоскутом. Данная проблема может быть решена только посредством комбинированной пластики.

Важнейшей задачей современной онкологии являются реабилитационные мероприятия, заключающиеся в осуществлении восстановительных, пластических операций после адекватного удаления злокачественных новообразований (Танеева А.Ш., Матякин Е.Г., 2003; Клим К.И. и соавт., 2010; Kamata S., 1996).

На сегодняшний день для замещения послеоперационных дефектов области головы и шеи используются кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты, сформированные с учетом особенностей регионального кровообращения. Несмотря на разнообразие восстановительных операций, их разделяют на первичные и отсроченные. Большинство исследователей отдают предпочтение первичной пластике дефектов, т.е. выполняют восстановительные операции одномоментно с иссечением злокачественных опухолей. Это ощутимо сокращает время реабилитации больного и значительно расширяет показания к хирургическому лечению местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи (Вырупаев C.B., 2003; Махмудова Л.Ш., Базаров Н.И., 2010; Milenovic А., et al., 2006).

Вопросы пластики послеоперационных дефектов в области головы и шеи до настоящего времени остаются спорными. Отсутствует четкое научно-обоснованное мнение о вариантах пластики в зависимости от локализации и разновидности дефектов, не определены точные показания и противопоказания к их выполнению. Несмотря на наличие отдельных публикаций, относительно сравнительной характеристики микрохирургической пластики и реконструкции с использованием лоскутов на питающей ножке, нет обоснованной оценки и аргументированного мнения о роли и месте последней в онкологической практи-

ке. Многообразие кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов требует их систематизации и упорядочивания в структуре хирургической помощи онко-больным, для предварительного планирования реконструктивно-восстанови-тельных операций при дефектах челюстно-лицевой области.

Выполнение реконструктивных операций с учетом разнообразных клинических факторов, таких как возраст, пол, стадия заболевания с изучением возможностей типичных и комбинированных видов пластики обширных дефектов области головы и шеи, является своевременной и актуальной проблемой клинической онкологии.

В Онкологическом научном центре МЗ республики Таджикистан накоплен значительный опыт применения реконструктивно-пластических операций при удалении опухолей головы и шеи. Имеющийся клинический материал, значительный период наблюдения за больными позволяют изучить клинические особенности течения заболевания после выполненных оперативных приемов и определить показания к ним.

Цель исследования. Улучшить функциональные и косметические результаты комбинированных и расширенно-комбинированных операций при местнораспространенном раке области головы и шеи, посредством разработки индивидуализированных методов типичной и комбинированной пластики послеоперационных дефектов с учетом распространенности патологического процесса, его локализации, анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать унифицированную рабочую классификацию дефектов, образующихся после радикальных операций в зависимости от объема и вида удаленных тканей у больных с местнораспространенным раком органов головы и шеи.

2. Изучить анатомические особенности кожно-жировых и кожно-мышечных артериализированных лоскутов на ножке, что позволит планировать адекватный метод реконструктивно-восстановительных операций на голове и шее.

3. В зависимости от вида, распространенности и локализации дефекта разработать показания и методики первичной и отсроченной пластики в типичном и комбинированном вариантах.

4. Провести анализ осложнений после простой и комбинированной пластики в зависимости от вида использованных тканей, локализации дефекта, а также разработать меры профилактики осложнений.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения местнораспро-страненного рака органов головы и шеи с учетом косметических и функциональных аспектов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная классификация послеоперационных дефектов, образующихся после операций по поводу местнораспространенного рака, учитывает индивидуальный характер дефекта, что может являться основой при планировании реконструктивных операций.

2. В зависимости от локализации раневого дефекта, его размеров и структуры избирается методика формирования индивидуально-адаптированных кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов на ножке, что обеспечивает оптимальный косметический эффект.

3. При наличии у онкологических больных дефектов в области головы и шеи, нарушающих основные жизненные функции и сопровождающиеся стойкими косметическими нарушениями, для социальной и личностной адаптации показано выполнение реконструктивных операций.

Научная новизна. Впервые разработана классификация дефектов тканей после комбинированных операций на органах головы и шеи, стандартизирующая различные виды простой и комбинированной пластики с использованием сложных кожно-жировых и кожно-мышечных артериализирован-ных лоскутов на ножке в зависимости от локализации и вида раневого дефекта.

- Определены наиболее приемлемые методы выполнения реконструк-тивно-восстановительной операции конкретно для каждого больного.

- Изучены особенности строения и функция трансплантатов с осевым видом кровообращения, что позволило планировать объем реконструктивных операций, с учетом особенностей дефекта.

- Установлено, что в структуре осложнений превалируют гнойно-некротические изменения, характерные для ишемии лоскутов и нарушения кро-вооттока из них. Анализ осложнений простой и комбинированной пластики позволил разработать меры их профилактики.

- Впервые показана несостоятельность применения кожно-фасциаль-ных лоскутов на ножке для реконструкции дефектов слизистой оболочки полости рта и приоритет кожно-мышечных лоскутов, базирующихся на поперечно-полосатых мышцах шеи, груди и спины.

- Предложен метод определения функциональной и косметической состоятельности результатов пластических операций в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Практическая значимость работы. На основании собственного клинического материала разработана классификация обширных дефектов, возникших после иссечения местнораспространенного рака области головы и шеи.

Стандартизация подхода в определении роли одномоментных реконструктивных операций позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и ускорить время полной функциональной и эстетической реабилитации. Показано, что проведение гирудотерапии при застойных изменениях в трансплантатах способствует нормализации кровообращения в лоскуте и хорошему его приживлению.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения общей онкологии Государственного учреждения «Онкологический научный центр» МЗ Республики Таджикистан и отделения «Опухолей головы и шеи» Ташкентского областного онкологического диспансера.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 36 научных работ, получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на заседании совместной экспертно-проблемной межкафедральной комиссии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино и Ученого совета Государственного учреждения «Онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе, 25.12.2009 г.).

Основные положения диссертации доложены на заседании общества онкологов Таджикистана (2008); на заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (2008); на II съезде стоматологов Таджикистана с международным участием (2009); на I Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Минск, 2009), на VI съезде онкологов и радиологов СНГ (Душанбе, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 наименований, в том числе 83 отечественных и 122 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положены клинические наблюдения за 110 больными раком органов головы и шеи, наблюдавшихся в ГУ «Онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Ташкентском областном онкологическом диспансере с 1998 по 2008 гг. Гистологическое строение опухоли и резектабельность процесса стали критерием включения больных в данное исследование.

Источником информации послужили амбулаторные карты больных, истории болезни, операционные журналы, патогистологические заключения.

Для оценки отдаленных результатов использовали данные индивидуальных карт пациентов, информацию, содержащуюся в ответах на запросы в ЗАГСы, региональные адресные и статистические бюро.

Всем пациентам, находившимся на лечении в отделении общей онкологии Государственного учреждения «Онкологический научный центр» и Ташкентском областном онкологическом диспансере (1998-2008 гг.), выполнялись различные варианты пластики для закрытия послеоперационного дефекта в качестве завершающего этапа операции.

Среди пациентов мужчин было 6] (55,5%), женщин -49 (44,5%) в возрасте от 27 до 91 года. Более половины больных были старше 60 лет. В соответствии с Международной классификацией по системе ТЫМ, распространенность опухоли ТЗ диагностирована у 61 больного, а Т4 - у 49 (табл. 1).

Таблица 1

Степень распространенности опухоли головы и шеи в зависимости от локализации, абс. ч. (%)

Локализация Т31Ч0М0 тзшмо ТЗШМО Т4ММ0 Т4ММ0 Т4ШМ0

Полость рта и ротоглотка 4 (3,6) 6 (5,5) з (2,7) 11 (10,1) 8 (7,2) 2(1,8)

Нижняя и верхняя губы 5 (4,6) 2(1,8) 2(1,8) - 4 (3,6) -

Околоушная область 5 (4,6) - 1 (0,9) 9 (8,2) - 2(1,8)

Нос и переносица 9 (8,2) - - 7 (6,4) - -

Веки 2(1,8) - - - - -

Кожа щеки 4 (3,6) - - 1 (0,9) - -

Волосистая часть головы 11 (10,0) - - 5 - -

Кожа шеи 1 (0,9) - - - - -

Гортань 5(4,6) 1 (0,9) - - - -

Всего 46 (41,8) 9 (8,2) 6(5,5) 33 (30) 12 (10,9) 4 (3,6)

Только у 31 (28,8%) пациента при первичном обращении диагностировано метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, соответствующее категориям N1 и N2. Морфологическое подтверждение плоскоклеточного ороговевающего и неороговевающего рака получено у всех 110 больных. Наиболее часто опухоль локализовалась на коже головы и шеи (51,8%). Реже локализация новообразований наблюдалась на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки (30,9%), и еще реже - на нижней и верхней губах (11,8%). В исследование вошли 6 пациентов, оперированных по поводу рака гортани с плановым формированием ларинго- и фарингостом.

Методики лечения. Основной задачей реконструктивно-восстановитель-ной операции в челюстно-лицевой области является выбор адекватного пласти-

ческого материала, способного одномоментно закрыть образовавшийся изъян, и обеспечить достаточно эффективное восстановление утраченных функций и внешнего вида больного.

С этой целью нами использованы 128 лоскутов: из них кожно-жировые и кожно-фасциальные трансплантаты на ножке задействованы в пластике дефектов в 57% случаев, кожно-мышечные - в 36,7% и свободные расщепленные кожные лоскуты - в 6,3% наблюдений (табл. 2).

Таблица 2

Количество использованных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов на ножке (п=110), абс. ч. (%)

Трансплантат Количество

Кожно-фасциальные лоскуты

Дельтопекторальный лоскут 11

Носогубный лоскут 20

Лобный лоскут 9

Шейный лоскут 8

Другие 25

Всего 73 (57,0)

Кожно-мышечные лоскуты

Лоскут на большой грудной мышце 25

Лоскут на грудино-ключично-сосцевидной мышце 12

Трапециевидный лоскут 2

Лоскут на подкожной мышце шеи (т. р1а1у5та) 3

Грудино-подъязычный или подподъязычный лоскут 5

Всего 47 (36,7)

Изучение зависимости частоты пластических операций от вида лоскута позволило определить наиболее частый вид кожно-фасциальной и кожно-мышечной пластики. Таковыми явились носогубный кожно-фасциальный лоскут (20 наблюдений) и кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце (25 случаев). Тем не менее, если носогубный трансплантат применялся при кожной реконструкции передних отделов лица, то лоскут, базирующийся на большой грудной мышце, чаще использовался при закрытии дефектов полости рта.

Из кожно-фасциальных лоскутов реже применены дельтопекторальный, лобный и шейный (соответственно 11,9 и 8 операций). В 25 наблюдениях реконструкция была осуществлена перемещенными лоскутами, которые выкраивались в областях пограничных к дефектам.

Среди кожно-мышечных трансплантатов на ножке, второе место по частоте использования занимал лоскут, базирующийся на грудино-ключично-сосцевидной мышце (12 операций), затем - подподъязычный лоскут (5 операций), на подкожной мышце шеи (3 операции) и трапециевидный (2 операции).

Пластика несквозных дефектов области головы и шеи зависит от глубины изъяна и характера тканей, формирующих его дно. Оно было представлено подлежащими мышцами, хрящами, костями, подкожной жировой клетчаткой, капсулой различных желез головы и шеи и т.д.

Для закрытия 15 дефектов кожи волосистой части головы применено 26 различных лоскутов и их модификаций. При сохраненной надкостнице костей свода черепа более оптимальной была пластика дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом, взятым с передней поверхности бедра, груди или плеча.

Реконструкцию обширных дефектов мягких тканей свода головы также производили с применением трапециевидного лоскута и лобного трансплантата на сосудистой ножке (поверхностная височная артерия). Эти виды восстановления тканей выполнимы даже при резекции надкостницы и наружной кортикальной пластины костей черепа. Тем не менее, данный вид пластики ограничен локализацией новообразований в переднебоковых и задних отделах головы. В этих случаях использовалась реконструкция тканей встречными кожно-фасциальными лентами, которые формировались по краю дефекта с подшиванием друг к другу. Такая методика позволяет радикально удалить злокачественную опухоль и одновременно сохранить волосяной покров в области изъяна.

Пластическое закрытие несквозных дефектов лица предусматривает, в подавляющем большинстве случаев, применение только одного кожно-жиро-вого или кожно-мышечного лоскута. Для этого необходимо выбрать трансплантат, соразмерный диаметру дефекта и подвести его к последнему с сохранением

питающего основания. Всего выполнено 43 операции с использованием 43 разнообразных лоскутов. Чаще применялись пограничные кожно-жировые и носо-губный трансплантаты (соответственно 12 и 11 наблюдений), реже лоскут на большой грудной мышце (6 случаев) и лобный кожно-фасциальный лоскут (5 случаев). В единичных наблюдениях использованы дельтопекторальный, шейный и грудино-ключично-сосцевидный лоскуты.

Более 60% больных раком органов полости рта обращаются в онкологические стационары Таджикистана с запущенными стадиями и, учитывая высокую злокачественность новообразований данной локализации, лечение этой категории больных проблематично. Лучевое и химиолучевое лечение в самостоятельном варианте мало эффективны и не всегда дают ожидаемый результат. Учитывая высокую травматичность хирургических вмешательств и угрозу потери основных жизненных функций типа глотания, жевания и речи, большинство пациентов отказываются от операций, обрекая себя на смерть. В этих ситуациях, обязательным компонентом онкологического хирургического вмешательства является одномоментное восстановление образовавшегося дефекта слизистой оболочки и подлежащих тканей и структур.

Локализация местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта распределялась следующим образом: щека - 40,7%, дно полости рта, язык и альвеолярный отросток нижней челюсти - по 18,5%. Данные о распространенности опухоли в полости рта в корреляции с локализацией приведена в таблице 3.

Таблица 3

Степень распространенности опухоли в зависимости от локализации ее

в полости рта или в ротоглотке

Локализация ТЗШМО ТЗШМО тзтмо Т41ЧОМО Т4ШМ0 Т4ГОМ0 Всего

Дно полости рта - - 1 3 1 - 5

Язык 1 2 1 1 - - 5

Щека 2 3 1 1 3 1 11

Альвеолярный край нижней челюсти 1 - - 2 2 - 5

Ротоглотка - 1 - - - - 1

Итого: 4 6 3 7 6 1 27

При реконструкции несквозных изъянов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки у 27 больных применены 4 вида кожно-мышечной пластики: лоскут на большой грудной мышце - 13 (48,1%) наблюдений; лоскут на гру-дино-ключично-сосцевидной мышце- 9 (33,3%); подподъязычный лоскут - 4 (14,8%) и лоскут на подкожной мышце шеи - 1 случай. Средняя продолжительность операции составляла 4,5 часа, при этом реконструктивный этап производился в среднем за 1,5-2 часа.

Для пластики 84 несквозных дефектов кожных покровов и слизистой оболочки полости рта и ротоглотки успешно использовано 96 различных по структуре и размерам лоскутов, что позволяет говорить о многообразии реконструктивных операций в данной области.

В исследование включены 20 больных с обширными сквозными дефектами полости рта, носа и губ. Сведения о локализации новообразований и стадии опухолевого процесса представлены в таблице 4.

Таблица 4

Степень распространенности новообразований в зависимости от локализации

Локализация Т31Ч0М0 тзшмо ТЗШМО Т41Ч0М0 Т4ШМ0 Т4ШМ0 Всего

Нижняя губа 4 2 1 - 3 - 10

Кожа носа 1 - - 3 - - 4

Полость рта - - - 3 2 1 6

Итого: 5 2 1 6 5 1 20

Для пластики в этой группе больных было использовано 35 кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Первые применены, как правило, при формировании наружного эпителиального слоя (кожи), а вторые - для внутренней выстилки (слизистой оболочки).

Сочетание различных лоскутов производилось следующим образом: лоскут на большой грудной мышце + дельтопекторальный лоскут - 2 случая; лоскут на большой грудной мышце + шейный лоскут - 3 случая; носогубный + лобный + свободный расщепленный кожный лоскут - 3 случая; лоскут на гру-дино-ключично-сосцевидной мышце + дельтопекторальный лоскут - 1 случай;

лоскут на подкожной мышце шеи + дельтопекторальный лоскут - 2 случая и подподьязычный лоскут + дельтопекторальный лоскут - 1 наблюдение. Средняя продолжительность таких операций составляла в среднем около 5,5 часов, причем восстановительный период занимал около 3,5 часов.

Сложное комбинированное замещение двух эпителиальных поверхностей сквозного дефекта нижней губы после трапециевидной резекции производили по методу Брунса, когда в носогубной области выкраивается полно-слойный носогубный кожно-фасцио-слизистый трансплантат и подшивается к краям дефекта в соответствии с предназначением каждой ткани. Кожа лоскута - к коже губы и подбородка, а слизистая оболочка - к таковой в преддверии полости рта. Красная кайма формируется путем сшивания верхних краев лоскута. При полной резекции нижней губы пластика осуществляется двумя встречными сложными лоскутами. Пластика нижней губы по Брунсу произведена в 7 случаях. Из-за ограниченности пластического материала при распространении опухоли на окружающие губы мягкие ткани и кости, т.е. когда метод Брунса был невыполним, производилась комбинированная пластика.

У 3-х пациентов восстановление обширного дефекта в области носа и верхней губы потребовало применения сразу 3-х лоскутов.

Отсроченная реконструкция произведена у 6 больных распространенным раком гортани, 4-м пациентам после резекции гортани в плановом порядке были сформированы ларингостомы, у 2-х больных фарингостомы являлись результатом осложнений ларингэктомии.

Пластический этап операции в этой группе выполнялся в среднем через 4 месяца после основного этапа, что обусловлено необходимостью полного рубцевания тканей вокруг стомы и возможностью наблюдения за полостью гортани для выявления раннего рецидива. Внутренняя выстилка сквозного изъяна формировалась за счет окружающей дефект кожи, которая отсепари-ровывалась и заворачивалась внутрь просвета гортани или гортаноглотки. Наружная выстилка была образована дельтопекторальный лоскутом у 2-х пациентов, а пограничными кожно-фасциальными лоскутами - в 4-х наблюдениях.

Оценка эффективности реконструктивно-восстановительных операций местнораспространенного рака органов головы и шеи в большей мере основывалась на анализе послеоперационных осложнений, что было причиной неудовлетворительных функциональных и эстетических результатов.

При анализе результатов лечения рака органов полости рта, губ, ротоглотки первостепенное значение приобретает восстановление утраченных функций естественных полостей головы и шеи, тогда как эстетические показатели превалируют в первую очередь при операциях с иссечением больших новообразований кожи с подлежащими тканями и с удалением физиологически выступающих отделов лица (нос, подбородок, скулы).

Полученные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Для определения выживаемости больных местнораспространенным раком области головы и шеи, которым выполнены одномоментные реконструк-тивно-восстановительные операции, использовали методику расчета выживаемости моментным способом Каплан-Мейера. Оценку точности приближения сравниваемых результатов рассчитывали по формуле Гринвуда.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Статистика 6.0» с вычислением критерия достоверности log-rank test. Статистически достоверным считалось различие при р<0,05.

Результаты исследования

На основании собственных клинических наблюдений, с учетом данных литературы нами классифицированы дефекты, образовавшиеся после удаления опухолей головы и шеи по локализации и составу тканей, формирующих дефект (табл. 5). Наиболее часто дефекты 1-й группы имели место у больных с локализацией новообразований на коже волосистой части головы и околоушно-жевательной области, соответственно 26,3 и 24,6%. Реже опухоль локализовалась на коже носа (21,1%) и щеки (14,03%). В исследование включены единичные случаи поражения кожи лба, губ, век и шеи.

Таблица 5

Классификация дефектов в области головы и шеи

Группа Кол-во случаев Виды дефектов

1 57 несквозные дефекты кожных покровов, подлежащих мягких тканей и костных структур

2 27 несквозные дефекты слизистой оболочки полости рта и ротоглотки подлежащих мягких тканей и костных структур

3 20 сквозные обширные дефекты слизистой оболочки, полости рта, ротоглотки, носа и губ, подлежащих мягких тканей, костей и кожных покровов

4 6 сквозные дефекты гортани и гортаноглотки, которые формируются в плановом характере при резекциях гортани или осложненном течении ларингоэктомий

При анализе клинического материала, составляющего 2-ю группу дефектов, наиболее частой локализацией является слизистая оболочка щеки (40,7%), тогда как на языке, дне полости рта и альвеолярном отростке нижней челюсти, опухоль локализовалась одинаково часто (соответственно по 18,5%).

Несколько иначе обстоит дело с расположением опухолей в 3-й группе сквозных послеоперационных дефектов, где чаще всего новообразование располагалось в области губ (50%), реже в полости рта (30%) и на коже носа (20%).

Реконструкция дефектов 4-й группы, состоящей всего из 6 больных раком гортани, демонстрировала необходимость выполнения отсроченной пластики ларингостомы (4 пациента), сформированной в плановом порядке после резекции гортани по поводу рака III стадии, или же фарингостомы (2 пациента), являющейся осложнением ларингоэктомии.

Классификация дефектов по их локализации и составу тканей фактически оценивает глубину их поражения и определяет сложность предстоящей восстановительной операции.

Непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций

Нами использованы сложные кожно-жировые, кожно-фасциальные и кожно-мышечные артериализированные лоскуты на ножке с осевым строением кровообращения, где основная функциональная нагрузка возложена на дис-

тальный кожный фрагмент кожно-жирового лоскута или кожный «островок» кожпо-мышечиого лоскута. Это наиболее оптимальный вариант для типичной и комбинированной пластики дефектов кожи и слизистой оболочки, так как кожа хорошо противодействует любым факторам внешней и внутренней среды, надежно защищая все подлежащие структуры.

Основными факторами, влияющими на приживляемость лоскутов на ножке, выступают характер кровоснабжения и анатомо-топографическое строение самого лоскута. Нами установлено, что кровоснабжение трансплантата осуществляется через осевой сосуд ножки и позволяет выкраивать любой лоскут на длину самого артериального сосуда. Что же касается анатомо-топо-графической характеристики пластики, то необходимо учитывать, что каждый лоскут состоит из нескольких разнородных слоев тканей, количество которых определяется глубиной залегания питающих сосудов.

Наиболее тонкие, на наш взгляд, лоскуты - кожно-жировые, которые включают, исходя из названия, только кожу и подкожную клетчатку. Осевой сосуд в них располагается поверхностно в подкожной клетчатке и обеспечивает достаточное кровоснабжение только небольшого участка кожи, ограниченного автономной сосудистой сетью. Такие лоскуты очень уязвимы в плане прижив-ляемости и малопригодны для пластики дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки из-за слабого кровенаполнения сосудов и отсутствия прочного массивного основания.

С учетом этого обстоятельства нами выкраивались кожно-жировые лоскуты с обязательным включением в их состав подлежащей поверхностной фасции и назвали их кожно-фасциальными. В данном случае фасция играет роль ограничителя тыльной поверхности трансплантата и гарантирует равномерную сохранность сосудистого пучка на всем его протяжении.

При выполнении реконструктивно-восстановительных операций по поводу местнораспространенного рака области головы и шеи нами осуществлялось формирование эпителиальной, чаще всего кожной площадки, которая подводилась к дефекту кожи или слизистой оболочки на базисной основе. Роль питающего базиса играла кожная лента с сосудистым основанием, сам

артерио-венозный пучок или же ряд поперечно-полосатых мышц шеи, груди и спины.

При этом кровоснабжение кожно-жирового фрагмента сложного кожно-мышечного лоскута осуществляется через перфорантные артерии, которые отходят от основного артериального ствола, питающего саму мышцу. При правильной технике выкраивания трансплантата кровообращение его поверхностных слоев остается полноценным и способствует хорошему приживлению. Кожа и подкожная клетчатка формировались по всей длине мышцы или же в виде кожного островка, который, как правило, оставлялся на дистальном конце мышцы.

Для сохранения жизнеспособности кожи мы, еще до формирования мышечной ножки трансплантата, временно подшивали дистальные концы кожи и мышцы друг к другу. Это давало возможность удерживать лоскут на весу без ущерба для сосудистой сети и облегчало визуальный контроль за его выделением.

Нами модифицирована методика пластики дефекта посредством кожно-мышечного лоскута, базирующегося на большой грудной мышце. При этом учитывали его преимущества, так как трансплантат выкраивается на передней грудной стенке, т.е. в удалении от путей регионарного лимфоотгока, подвергнутых облучению, имеет длинную массивную мышечную ножку, хорошее кровоснабжение, которое позволяет формировать кожно-жировой островок практически над всей поверхностью большой грудной мышцы. Индивидуализированный подход этого вида пластики учитывал строение питающей ножки. В ряде случаев ножка была полнослойной, т.е. состояла на всем протяжении из кожи, подкожной клетчатки и подлежащей мышцы с сосудами (рис. 1а). Такой вид применялся для одновременной пластики эпителиальных дефектов головы и шеи: концевым участком восстанавливается изъян лица или слизистой оболочки, а при помощи основания реконструировались дефекты кожи по ходу прохождения самого базиса.

Вторая модификация лоскута - базирование на мышечной ножке (использовался более часто) (рис. 1в). При данном методе восстановление осуще-

ствляется только концевым фрагментом лоскута, а базисная основа в виде мышцы с сосудами проводится к дефекту.

И, наконец, третья модификация лоскута - истинно «островковая», когда полнослойный кожно-мышечный трансплантат формируется только в дисталь-ном отделе мышцы соответственно размерам дефекта и подводится к нему на артериовенозной ножке (рис. 16). Этот вид предусматривает тщательное и скрупулезное выделение грудоакромиальных артерий и вен на всем протяжении до места их распределения в мышце. Все представленные модификации лоскута равнозначны по составу тканей и кровоснабжению, тем не менее, для каждого из них отведена своя роль в пластике дефектов головы и шеи.

Нами использованы данные модификации кожно-мышечного лоскута на

большой грудной мышце в 25 наблюдениях. У 19 (76%) больных описываемый лоскут использовался для восстановления изъянов слизистой оболочки полости рта, языка и ротоглотки и показал себя, как наиболее эффективный в плане приживления и восстановления функций органов, трансформируясь за короткое время в слизистую оболочку ротовой полости.

Мышечная ножка лоскута настолько длинна у людей астенического телосложения, что его кожно-жировой островок можно беспрепятственно довести

В

Рис. 1. Модификации кожно-мышечных лоскутов

до средней зоны лица и немного выше, без малейшего ущерба в питании. Ротация трансплантата до 180 градусов свободно осуществляется в двух плоскостях: во фронтальной и вокруг своей собственной оси. Тем не менее, как показывает наш опыт, поворот мышечной ножки лоскута вокруг своей оси должен производиться как можно ближе к месту прикрепления ее к ключице, где сосуды наиболее массивны и не боятся сдавления от перекрута.

Пластическое закрытие несквозных дефектов лица предусматривало применение только одного кожно-фасциального или кожно-мышечного лоскута. Выбирался трансплантат, соразмерный диаметру дефекта и подводился к последнему с сохранением питающего основания. Всего выполнено 43 операции с использованием 43 разнообразных лоскутов. Чаще всего применены пограничные кожно-жировые и носогубный трансплантаты (соответственно 12 и 11 наблюдений), реже лоскут на большой грудной мышце (6 случаев) и лобный кож-но-фасциальный лоскут (5 случаев). В единичных наблюдениях использованы дельтопекторальный, шейный и грудино-ключично-сосцевидный лоскуты.

При реконструкции кожных дефектов лица применяли хорошо васкуля-ризированный и мобильный артериализированный лоскут, соответствующий окружающим дефект тканям по цвету, толщине и степени оволосенения. Лучшие эстетические результаты получили при применении лобного, носогубного и дельтопекторального кожно-фасциальных лоскутов, а также шейного и боль-шегрудного кожно-мышечных трансплантатов.

Нами изучены результаты пластики дефектов у 20 больных с обширными сквозными дефектами полости рта, носа и губ. Для пластики использовано 35 кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, причем первые применены, как правило, при формировании наружного эпителиального слоя (кожи), а вторые - для внутренней выстилки (слизистой оболочки).

Послеоперационные осложнения

Оценка эффективности реконструктивно-восстановительных операций местнораспространенного рака органов головы и шеи в большой мере основывается на анализе послеоперационных осложнений, так как именно они зачас-

тую становятся причиной неудовлетворительных функциональных и эстетических результатов.

Гнойно-некротические осложнения диагностированы у 41 пациента, что составляет 37,3%. Этот показатель коррелирует с данными мировой литературы о частоте осложнений реконструктивных вмешательств на челюстно-лицевой области. В нашем исследовании наблюдалось 51 осложнение, поскольку гнойно-некротические изменения в тканях не всегда протекают изолированно и появление одного из них, зачастую, ведет к реализации другого. Так, например некроз концевого фрагмента лоскута может привести к расхождению швов и образованию свищей и/или стом. Следует отметить, что 63,4% осложнений приходится на стадию опухоли, соответствующую категории Т4, а 53,6% - на локализацию новообразования в полости рта и ротоглотке.

Осложнения в виде образования свищей диагностированы в 31,4% случаев, частичного некроза трансплантатов - в 29,4%. Полный некроз лоскута наблюдался в 7 (13,7%) случаях. Такие осложнения, как расхождение нескольких швов в области лоскут-рецепиент и нагноение послеоперационной раны имели место соответственно в 13,7 и 7,8% случаев.

Характер осложнений зависит от локализации обширного дефекта, подвергаемого реконструкции лоскутами на ножке (табл. 6).

Таблица 6

Частота гнойно-некротических послеоперационных осложнений в зависимости от характера дефектов, абс. ч. (%)

Осложнение Группа Всего

1-я 2-я 3-я 4-я

Полный некроз лоскута 4 1 2 - 7(13,7)

Частичный некроз лоскута 6 6 3 - 15(29,4)

Расхождение швов 2 2 3 - 7(13,7)

Образование свища - 8 7 1 16 (31,4)

Образование оростомы - 2 - - 2(3,9)

Нагноение раны 2 2 - - 4 (7,9)

Итого 14(27,5) 21 (41,2) 15 (29,4) 1 (1,9) 51 (100,0)

Закономерно, что наибольший процент осложнений приходится на 2-ю и 3-ю группы дефектов и составляет соответственно 41,2 и 29,4% от общего числа осложнений, тогда как в 1-й группе этот показатель оказался равен 27,5%.

Анализ зависимости количества гнойно-некротических изменений от вида производимой пластики показал, что чаще всего этот вид осложнений сопутствовал операциям с использованием большегрудного и грудино-ключично-сосцевидного лоскутов соответственно 33,3 и 21,7%. В остальных случаях диагностированы только единичные осложнения (в среднем 5,1%). Следует также отметить, что чаще всего осложнениями сопровождалось формирование внутренней выстилки ротовой полости - 46,4% (образование свища и оростомы в 13 из 28 случаев).

Основным этиологическим фактором некротических изменений трансплантатов является ишемия его концевого фрагмента, представленного кожно-жировой площадкой, являющейся продолжением кожно-фасциального лоскута или мышечного основания.

Нами разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, направленные на снижение их в количественном и качественном эквивалентах:

1. тщательное планирование предполагаемой реконструкции с учетом всех особенностей пациента, его пола, конституции, возраста, стадии новообразования, а также клиники, в которой предполагается хирургическое вмешательство. Прогнозирование характера и размеров предполагаемого дефекта предусматривает предварительный выбор пластического материала;

2. соблюдение правил ротации ножки лоскута вокруг своей оси, во фронтальной, сагитапьной и других плоскостях, а также норм соотношения его длины к ширине;

3. бережное отношение с кожной площадкой лоскута и обеспечение ее неподвижности относительно мышечного базиса посредством сшивания кожи и мышцы в начале отсепаровки трансплантата;

4. проведение адекватного противовоспалительного лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия, противоотечной терапии и антикоагулянтов. Эффективным является лечение препаратом метронида-

зол до операции, во время и после ее окончания;

5. проведение гирудотерапии на пересаженный лоскут при первых симптомах тромбоза и нарушения кровоотгока;

6. борьба с гиподинамией посредством активного ведения больного в послеоперационном периоде с назначением лечебной физкультуры и дыхательных упражнений;

7. высокая квалификация хирурга-онколога и его подготовленность к выполнению реконструктивно-восстановительных операций.

Своевременная и адекватная профилактика послеоперационных осложнений является гарантией хорошего приживления трансплантатов при хирургическом лечении местнораспространенного рака области головы и шеи.

Одной из задач исследования является оценка функциональной и косметической эффективности произведенных операций.

При оценке результатов лечения рака органов полости рта, губ, ротоглотки, первостепенное значение приобретает восстановление утраченных функций естественных полостей головы и шеи, тогда как эстетические показатели превалируют в первую очередь при операциях с иссечением больших новообразований кожи с подлежащими тканями и с удалением физиологически выступающих отделов лица (нос, подбородок, скулы).

Все результаты разделены нами на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Функциональная и косметическая эффективность реконструктивно-вос-становительных операций зависит от степени и характера дефекта области головы и шеи (табл. 7).

Несоответствие в количественных показателях объясняется тем, что при операциях по поводу рака кожи некоторых отделов лица, шеи и волосистой части головы, мы не оценивали функциональные показатели, а ограничивались только характеристикой эстетического эффекта. Данное утверждение касается дефектов 1-й группы, в которой реконструктивные операции на кожных покровах не вызывали серьезных нарушений жизненно важных функций организма. Всего функциональные результаты оценены у 82 паци-

ентов, тогда, как косметический эффект определен у всех 110 больных.

Таблица 7

Зависимость частоты функциональных и эстетических результатов от вида дефекта

Результат Группа дефектов Всего

1-я 2-я 3-я 4-я

Хороший Функциональный 11 5 11 6 33 -

Косметический 22 9 11 6 48

Удовлетворительный Функциональный 16 20 9 - 45

Косметический 27 13 6 - 46

Неудовлетворительный Функциональный 2 2 - - 4

Косметический 8 5 3 - 16

Исходя из данных таблицы 7, хороший функциональный и косметический эффект получен соответственно у 33 (40,24%) и 48 (43,6%) больных, что само по себе является достаточно высоким показателем пластических операций в онкологии. Не менее важным является тот факт, что удовлетворительные результаты реконструктивно-восстановительных операций имели место в 45 (54,9%) случаях восстановления функции органов и у 46 (41,8%) пациентов - в эстетическом плане.

Таким образом, полное или почти полное восстановление функций различных органов после реконструктивных операций имело место в 78 случаях, что составляет 95,1±2,4%. Хорошая и удовлетворительная косметическая реабилитация достигнута у 94 (85,5±3,4%) оперированных больных.

Анализ и оценка эффективности выполненных хирургических вмешательств показал незначительное количество неудовлетворительных результатов - всего у 16 (14,5±3,4%) больных. При этом расстройство функций органов головы и шеи, требующих дополнительной хирургической коррекции, диагностировано только у 4 из них, что составляет 4,9±2,4%. К сожалению, все эти пациенты категорически отказались от предложенных повторных операций. Двое из них впоследствии умерли от прогрессирования злокачественной опухоли, а судьба двух других больных неизвестна.

Результаты лечения 110 пациентов местнораспространенным раком области головы и шеи представлены в таблице 8.

Таблица 8

Выживаемость и смертность больных, которым произведены пластические операции

Год наб- Число больных, состоявших под наблюдением Пережившие Выживае-

людения в начале года в течение года умерло данный год, % мость, %

1-й 110 108 13 87,97 87,97

2-й 95 82 13 84,1 73,98

3-й 69 58 9 84,5 62,51

4-й 49 35 3 91,4 57,13

5-й 32 29 2 93,1 53,19

Из таблицы следует, что в сроки наблюдения до 5 лет умерло 40 человек, причем 26 (65%) из них- в первые 2 года наблюдения: 25 - от прогрес-сирования злокачественной опухоли в виде рецидива, регионарных и отдаленных метастазов и 15 - от сопутствующих заболеваний. 3-летняя выживаемость среди 110 оперированных пациентов составила 62,5±5,1%, смертность на этот же срок составила 37,5±5,1%. 5-летняя выживаемость среди 110 исследуемых больных составила 53,2±5,8%, а смертность соответственно - 46,8±5,9%.

Выживаемость пациентов в зависимости от локализации опухоли

Среди 57 пациентов с обширными дефектами 1-й группы за прослеженный период умерло 15, причем 7 - от сопутствующей патологии сердечнососудистой системы. У 8 оставшихся больных в различные сроки наблюдения диагностированы рецидивы и метастазы злокачественной опухоли, которые явились причиной смерти. Все 8 пациентов умерли в первые 3 года наблюдения, 7 больных умерли от сопутствующих заболеваний в более поздние сроки. 3-летняя выживаемость в данной группе составила 79,1±5,5, 5-летняя -63,7±8,3% (рис. 2).

Рис. 2. Функция общей выживаемости больных 1-й группы. Оценка Каплана-Мейера

При анализе результатов хирургического лечения больных со 2-й группой дефектов, из 27 больных местнораспространенным раком слизистых оболочек полости рта и ротоглотки умерло 11 человек: 7 - в связи с дальнейшим прогрессированием опухолевого процесса, а 4 - от интеркуррентных заболеваний. 3-х и 5-летняя выживаемость у этой категории пациентов составила соответственно 48,8±11,7 и 41,8±11,7% (рис. 3).

• Сг>гр!м» •» Сгз: к

Рис. 3. Функция общей выживаемости больных 2-й группы. Медиана выживаемости 58 мес.

Из 20 больных с дефектами 3-й группы, в сроки наблюдения от 1 до 5 лет умерло 12 человек, причем 10 - от прогрессирования первичной злокачественной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, и всего 2 скончались от сопутствующих заболеваний сердца и почек (рис. 4).

Рис. 4. Функция общей выживаемости больных 3-й группы.

Медиана выживаемости 22 мес.

Из 10 умерших больных, у 9 прогрессирование роста злокачественной опухоли в зоне первичного очага диагностировано в первые 2 года наблюдения, а у 1-го пациента метастазы рака органов полости рта в лимфатических узлах шеи появились через 2,5 года после операции. Трехлетняя выживаемость составила 26,25±11,8%, а пять лет прожило 3 больных.

В 4-й группе из 6 оперированных больных в сроки наблюдения от 3 до 5 лет от сопутствующих заболеваний умерло 2 человека. Четверо оставшихся больных наблюдаются более 5 лет без признаков опухоли.

В прогнозе лечения злокачественных новообразований головы и шеи немаловажное значение играет локализация опухоли на коже или на слизистой оболочке. Это объясняется высокой агрессивностью и степенью злокачественности плоскоклеточного рака, исходящего из многослойного плоского эпителия слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Нами изучены отдаленные результаты лечения у больных с локализацией рака кожи области головы и шеи, а также слизистой ротовой полости (табл. 9).

Таблица 9

Выживаемость онкологических больных в соответствии с локализацией опухоли, абс. ч., %

Локализация Общее кол-во больных 3-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Кожа области головы и шеи 57 79,1±5,5 63,7±8,3

Слизистая оболочка полости рта, ротоглотки и губ 47 38,8±8,8 34,9±8,4

Таким образом, 3-х и 5-летние результаты лечения пациентов раком кожи (79,1 и 63,7%) значительно лучше соответствующих показателей выживаемости при раке слизистой оболочки (38,8 и 34,9%), а их разница статистически достоверна (р<0,05).

Проведенные исследования позволяют положительно оценить одномоментные реконструктивно-восстановительные операции в комплексе хирургического лечения местнораспространенного рака органов головы и шеи и рекомендовать его к широкому практическому применению.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная рабочая классификация раневых дефектов области головы и шеи диктует дифференцированный выбор рационального способа пластики. Ведущими критериями при этом выступают локализация, распространенность и анатомические особенности восстанавливаемой зоны.

2. Изучение анатомических особенностей различных видов лоскутов дало возможность выделить наиболее оптимальные кожно-фасциальные и кожно-мышечные трансплантаты на ножке, применяемые для восстановления обширных дефектов кожи, полости рта, носа и ротоглотки, что позволяет планировать адекватные методы реконструктивно-пластических операций.

3. Обоснованы и разработаны основные методические и технологические приемы типичной и комбинированной пластики обширных дефектов. Не-

сквозные изъяны кожи головы и шеи в подавляющем большинстве случаев замещены кожно-фасциальными (57,0%) и реже - кожно-мышечными (36,7%) трансплантатами. Несквозные дефекты полости рта и ротоглотки требуют обязательного применения кожно-мышечных лоскутов. Пластику в области головы и шеи необходимо проводить одновременно с операцией по удалению опухоли.

4. Показаниями для осуществления комбинированной пластики являются наличие сквозного дефекта полости рта, носа и ротоглотки, а также невозможность осуществления реконструкции типичного дефекта головы и шеи одним трансплантатом.

5. Частота послеоперационных осложнений после одномоментного удаления опухоли и реконструкции дефекта составила 37,3%. Преобладали гнойно-некротические осложнения, при чем их частота и характер зависят от общего состояния пациентов, вида применяемой пластики, характера и степени ротации питающей ножки лоскута.

6. Анализ результатов лечения показал высокую эффективность рекон-структивно-восстановительных операций в функциональном и эстетическом аспекте. Хорошие и удовлетворительные показатели отмечены в 95,1 и 85,5% случаев соответственно. Неудовлетворительные функциональные и косметические результаты имели место у 16 (14,5%) пациентов и только в 4,9% потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство.

7. Показатели общей 3-х и 5-летней выживаемости составили 62,5 и 53,2% соответственно. Более низкие уровни выживаемости отмечены у пациентов с опухолями слизистой полости рта и ротоглотки (3-летняя - 38,8%; 5-летняя - 34,9%; р<0,05), характеризующихся высокой агрессивностью клинического течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширенно-комбинированные операции по поводу местнораспрост-раненного рака органов головы и шеи должны сопровождаться реконструктив-но-пластическим этапом, который выполняется одновременно с основным хирургическим вмешательством - удалением опухоли. Это позволит сократить

время хирургической реабилитации этого сложного контингента пациентов и значительно снизить материальные затраты на нахождение больных в стационаре. Исключением может быть реконструкция ларинго- и фарингостом, когда необходимо определенное время для полного приживления кожи вокруг них, используемой в дальнейшем при формировании внутренней выстилки.

2. Разделение обширных дефектов тканей и структур области головы и шеи на 4 основные группы, позволяет систематизировать и упростить методологический подход к предварительному планированию всех восстановительных операций в челюстно-лицевой онкологии, а также четко сформулировать показания и противопоказания к проведению пластического хирургического этапа лечения.

3. Замещение дефектов головы и шеи следует выполнять с применением широкого арсенала кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов на ножке с осевым характером кровообращения, позволяющим закрыть любой несквозной или сквозной изъян независимо от его местоположения, площади и характера ранее проведенного лечения. Это дает возможность значительно расширить показания для выполнения радикальных хирургических вмешательств.

4. Комбинированная пластика сквозных дефектов носа, полости рта и ротоглотки предусматривает замещение двух и более эпителиальных поверхностей. С этой целью используются не менее двух сложных трансплантатов, причем для восстановления внутренней выстилки предпочтение отдается кожно-мышечным лоскутам, а для реконструкции наружной - кожно-фасциальным или кожно-мышечным. Решающим фактором в данном вопросе является глубина и объем изъяна.

5. Основное влияние на функциональные и косметические результаты пластических операций оказывает частота и характер послеоперационных осложнений. Актуальными являются профилактические мероприятия, заключающиеся в коррекции показателей гомеостаза в предоперационном периоде, активном ведении больных, назначении антибиотиков 3 и 4 поколения. Большое значение имеет бережное отношение к трансплантатам на ножке, степень и

характер их ротации в различных плоскостях, проведение антикоагулянтной терапии с применением трудотерапии и ГБО.

6. Реконструктивно-восстановительные операции в области головы и шеи с применением кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов на ножке могут выполняться в любом онкологическом хирургическом стационаре без дополнительных затрат на приобретение специальной дорогостоящей аппаратуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хабибулаев Ш.З. Органосохранные операции при раке гортани / Ш.З. Хабибулаев, Д.М. Маннапов, С.К. Эгамбердиев // Материалы 1 съезда оториноларингологов Узбекистана. - Ташкент, 2000. - С. 130-131.

2. Хабибулаев Ш.З. Замещение дефектов при хирургическом лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта кожно-мышечными лоскутами / Ш.З. Хабибулаев, А.Д. Дадамов // Актуальные проблемы медицины. - Ташкент, 2001. - С. 22-24.

3. Хабибулаев Ш.З. Пластика послеоперационных дефектов при комбинированном лечении местнораспространенного рака органов полости рта / Ш.З. Хабибулаев, С.К. Эгамбердиев, А.Ю. Мадаминов // Актуальные проблемы онкологии. Материалы 1 конгресса онкологов Узбекистана, - Ташкент, 2005. -С. 234-235.

4. Хабибулаев Ш.З. Результаты комбинированного лечения местнораспространенного рака гортани / Ш.З. Хабибулаев, С.К. Эгамбердиев // Актуальные проблемы онкологии. Материалы 1 конгресса онкологов Узбекистана, Ташкент, 2005. - С. 449-450.

5. Хабибулаев Ш.З. Пластика послеоперационных дефектов при комбинированном лечении рака органов полости рта / Ш.З. Хабибулаев, А.Н. Абди-хакимов, С.К. Эгамбердиев // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 2006. - С. 88.

6. Хабибулаев Ш.З. Кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце, как универсальный пластический материал при злокачественных опу-

холях полости рта / Ш.З. Хабибулаев // Вестник Авиценны (Паёми Сино), -2007. -№4(33).-С. 67-74.

7. Хабибулаев Ш.З. Реконструктивно-восстановительные операции как важнейший этап хирургического лечения рака органов головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев // Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. Материалы конференции с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 153-156.

8. Хабибулаев Ш.З. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении местнораспространенного рака головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, З.Х. Хусейнов // Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. Материалы конференции с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 121-124.

9. Хабибулаев Ш.З. Оценка эффективности различных видов пластики дефектов полости рта после операции по поводу рака / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев, З.Х. Хусейнов // Материалы V съезда онкологов СНГ. -Ташкент, 2008. - С. 170.

10. Хабибулаев Ш.З. Базальноклеточный рак кожи носа /3.3. Баротов, Д.Р. Сангинов, Ш.З. Хабибулаев // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 153-154.

11. Хабибулаев Ш.З. Базалиома кожи щеки и скуловой области / 3.3. Баротов, Ш.З. Хабибулаев, Г.Д. Чалова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 154.

12. Хабибулаев Ш.З. Хирургическая реабилитация больных плоскоклеточным раком челюстно-лицевой области / Ш.З. Хабибулаев // Материалы II съезда стоматологов Таджикистана. - Душанбе, 2009. - С. 222-226.

13. Хабибулаев Ш.З. Реконструкция дефектов полости рта и губ после комбинированных операций по поводу местнораспространенного плоскоклеточного рака / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Материалы II съезда стоматологов Таджикистана. - Душанбе, 2009. - С. 226-232.

14. Хабибулаев Ш.З. Пластика дефектов головы и шеи сложными кож-но-жировыми и кожно-мышечными лоскутами на ножке / Ш.З. Хабибулаев,

M.K. Нихмонов // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т. 2. - С. 53-56.

15. Хабибулаев Ш.З. Пластическое замещение дефектов полости рта кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце / Ш.З. Хабибулаев // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. -Т.2.-С. 118-124.

16. Хабибулаев Ш.З. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи после комбинированных операций по поводу рака / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев, Ф.З. Саломов, Х.С. Бобокалонов, A.A. Сатгоров // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т.2. - С. 195-202.

17. Хабибулаев Ш.З. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи после операций по поводу плоскоклеточного рака / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев, М.К. Нихмонов // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т.2. - С. 307-311.

18. Хабибулаев Ш.З. Комбинированная пластика сквозных дефектов полости рта и ротоглотки / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев, 3.3. Баротов, Х.С. Бобокалонов, A.A. Абдумуминов // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2009. - Т.20. Прилож. 1. - С. 109-110.

19. Хабибулаев Ш.З. Хирургическое лечение рака губы и слизистой оболочки полости рта / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев // Сибирский онкологический журнал. - 2009. Приложение №2. - С. 77-78.

20. Хабибулаев Ш.З. К вопросу о реабилитации больных плоскоклеточным раком области головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Сибирский онкологический журнал. - 2009. Приложение №2. - С. 200-201.

21. Хабибулаев Ш.З. Оптимизация хирургического лечения плоскоклеточного рака головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 5(35). - С. 60-62.

22. Хабибулаев Ш.З. Возмещение обширных дефектов челюстно-лицевой области сложными кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами на ножке / Ш.З. Хабибулаев // Сибирский онкологический журнал. - 2009, -№6 (36). - С. 62-66.

23. Хабибулаев Ш.З. Косметические и функциональные результаты ре-конструктивно-пластических операций при опухолях головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Известия Академии наук Республики Таджикистан. - 2009. - № 3 (168). - С. 79-85.

24. Хабибулаев Ш.З. Анализ осложнений реконструктивно-пластических операций в челюстно-лицевой онкологии / Ш.З. Хабибулаев // Вестник Авиценны (Паёми Сино). - 2009. - № 4. - С. 18-23.

25. Хабибулаев Ш.З. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака области головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев // Вестник Авиценны (Паёми Сино) - 2010. - №1. - С. 44^9.

26. Хабибулаев Ш.З. Реабилитация больных плоскоклеточным раком органов челюстно-лицевой области и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Здравоохранение Таджикистана. - 2010. - №1 (304). - С. 55-57.

27. Хабибулаев Ш.З. Особенности реконструкции сквозных дефектов полости рта и ротоглотки / Ш.З. Хабибулаев // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. -2010. - №2. - Т. 53. - С. 158-162.

28. Хабибулаев Ш.З. Первичная пластика обширных дефектов кожи лица / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - 2010. - №3. - Т. 53. - С. 231-235.

29. Хабибулаев Ш.З. Роль и место реконструктивно-пластических операций в системе онкологической помощи больным опухолями головы и шеи / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ.-Душанбе, 2010.-С. 108.

30. Хабибулаев Ш.З. Комбинированная пластика сквозных дефектов полости рта / Ш.З. Хабибулаев, Э.С. Джуракулов, Ф.И. Салимов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 114.

31. Хабибулаев Ш.З. Первый опыт применения микрососудистой пластики в лечении злокачественных опухолей головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Э.С. Джуракулов, Р.А. Турсунов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010.-С. 115.

32. Хабибулаев Д.З. Классификация дефектов, образовавшихся после

радикальных операций на голове и шее / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряход-жаев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. -С. 115.

33. Хабибулаев Ш.З. Гирудотерапия, как профилактика некротических осложнений реконструктивных операций в области головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев, Н.И. Раджабова, А.А. Саидова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115.

34. Хабибулаев Ш.З. Первичная пластика обширных дефектов кожи лица / Ш.З. Хабибулаев, Ф.И. Салимов, Э.С. Джуракулов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115.

35. Хабибулаев Ш.З. Анатомическое обоснование применения кожно-мышечного лоскута на грудино-подъязычной мышце при восстановлении дефектов полости рта / Н.А. Хабибулаева, Ш.З. Хабибулаев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115-116.

36. Хабибулаев Ш.З. Артериализированные кожно-мышечные лоскуты на ножке в восстановлении дефектов головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев // Здравоохранение Таджикистана.-2010.-№3 (306).-С. 35-40.

Список рационализаторских предложений

1. Рац. предл. №1472 от 04.03.1994 г. «Способ восстановления верхней трети кивательной мышцы» (соавторы: Базаров Н.И. и др.).

2. Рац. предл. №1514 от 09.09.1994 г. «Способ лечения опухолей кожи лица и шеи» (соавторы: Базаров Н.И., Громов Г.Б.).

3. Рац. предл. №1512 от 30.09.1994 г. «Способ фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи» (соавтор: Базаров Н.И.).

4. Рац. предл. №1552 от 25.08.1995 г. «Клей для кожно-пластических операций» (соавторы: Зикиряходжаев Д.З., Базаров Н.И. и др.).

5. Рац. предл. №1547 от 25.08.1995 г. «Способ дренирования послеоперационных ран» (соавторы: Зикиряходжаев Д.З. и др.).

6. Рац. предл. №04 от 20.04.2010 г. «Способ сохранения жизнеспособности кожно-мышечного лоскута на большой грудной мышце при пластике об-

ширных дефектов кожи и мягких тканей нижней и средней зон лица после радикальных операций по поводу рака» (соавтор Базаров Н.И.).

7. Рац. предл. №05 от 20.04.2010 г. «Способ укрытия сосудисто-нервного пучка шеи после расширенно-комбинированных операций по поводу рака органов головы и шеи» (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).

8. Рац. предл. №06 от 20.04.2010 г. «Способ сохранения жизнеспособности кожно-мышечного лоскута на подкожной мышце шеи (т. р^увта) при пластике дефектов слизистой оболочки дна полости рта» (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).

9. Рац. предл. №07 от 20.04.2010 г. «Способ закрытия культей нижней челюсти после комбинированных операций по поводу местнораспространенно-го рака слизистой оболочки полости рта» (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,5 уч.-изд.-л. Заказ № 2078 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88