Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина

РГ6 ОД

.1 .с > На правах рукописи

УДК 616.22-006.6-08

АЗИЗЯН РУБЕН ИЛЬИЧ

КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

ОНКОЛОГИЯ (14 - 00 - 14)

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1997 г.

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте клинической онкологии Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Научные консультанты: д.м.н., профессор Е.Г.Матякин

Лауреат Государственной премии России д.м.н.,

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор В.С.Агапов

д.м.н., профессор В.Ф.Антонив д.м.н., профессор Б.К.Поддубный

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится " 199 * г.

в_час. на заседании специализированного совета Д.001.17.01

пр Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

профессор

А.И.Неробеев

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, к.м.н.

Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы появилось множество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященной применению пластики в области головы и шеи (Е.Г.Матякин и соавт., 1995, 1996; А.И.Неробеев и соавт., 1996; J.Ristic, 1996; F.S.Presas, 1997).

С одной стороны это обусловлено тем, что большинство пациентов, оперируемых онкологами, имеют распространенные формы злокачественных новообразований (до 70-80%), а с другой наметившимся в последние 20 лет интересом к проблемам реабилитации онкологических больных.

После расширенных и комбинированных операций возникают огромные дефекты, ведущие к нарушению важных функций, в частности, актов глотания, жевания, речи и дыхания. Поэтому радикальное удаление злокачественных опухолей головы и шеи -это только один компонент лечения. Другой и очень важной задачей является реабилитация больных, т.е. осуществление восстановительных операций. Они становятся необходимой составной частью лечения больных раком (В.Н.Герасименко, 1979). В связи с этим в настоящее время применяются многочисленные способы устранения обширных дефектов при помощи комбинированных пластических операций.

Наибольшие трудности для замещения представляют комбинированные дефекты, имеющие сообщения как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, ротоглоткой, гортаноглоткой и пищеводом. При этом, в случае нарушения целостности гайморовой пазухи или полости носа, создаются условия, при которых надо закрывать 3 эпителиальных поверхности. Эти нестандартные дефекты не могут быть замещены одним лоскутом. Поэтому все чаще стала применяться комбинированная пластика, т.е. пластика с использованием двух сложных кожно-мышечных лоскутов, двух кожно-жировых лоскутов или их комбинации (Е.Г.Матякин и со-авт., 1994, 1995; А.И.Неробеев 1991; СЛоаптс!«, Е.^юп, 1997).

Принципиально все они могут быть разделены на 2 вида: отсроченная пластика и первичная, когда закрытие дефекта осуществляется одновременно с основной операцией.

Общим правилом при выборе метода комбинированной пластики является определение того способа ее, который позволяет в наикратчайший срок провести полноценное закрытие раны наиболее простым способом (Н.Н.Блохин, Н.Н.Трапезников, 1979).

Несмотря на достигнутые успехи в пластике, изучение возможностей и совершенствование именно комбинированного замещения дефектов тканей после удаления опухолей - весьма актуальная проблема клинической онкологии мало разработанная в настоящее время.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является разработка оптимальных вариантов комбинированной пластики при лечении больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи с учетом общих правил пластической хирургии, онкологических принципов, а гакже течения послеоперационного периода.

Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи.

1. Произвести стандартизацию комбинированных дефектов, эбразовавшихся после удаления распространенных опухолей голо-ш и шеи, разработать их классификацию.

2. Разработать методики комбинированной пластики дефектов ; учетом размеров и локализации, а также ранее проведенного деяния.

3. Определить показания и противопоказания к различным (ариантам комбинированной пластики с учетом локализации и »анее проведенного лечения.

4. Выявить наиболее частые осложнения послеоперационного [ериода в зависимости от метода пластического закрытия дефекта : разработать методы их профилактики.

5. Провести сравнительную оценку эффективности комбини-ованных пластических операций у больных после предопераци-нного облучения, лучевой терапии по радикальной программе, имиолучевой терапии, на основе чего разработать показания к ервичной и отсроченной пластикам.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ОНЦ РАМН (№ Гос. регистрации 01.91.0001772).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Стандартизация дефектов позволила разработать классификацию локализации дефектов, возникших после удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи.

• Использование комбинированной пластики позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных ранее считавшихся инкурабельными.

• Разработана классификация вариантов комбинированной пластики с использованием двух кожно-мышечных лоскутов, двух кожно-жировых лоскутов или их комбинации для замещения обширных комбинированных дефектов.

• Классификация вариантов комбинированной пластики позволяет хирургам-онкологам выбрать наиболее оптимальный вариант пластики с учетом размеров, локализации дефектов, возраста, общего соматического состояния больного, предшествующего лечения при замещении комбинированных дефектов по зонам лица и шеи.

• Разработаны показания к первичной и отсроченной пластикам в зависимости от локализации дефекта, общего соматического состояния больного, ранее проведенного лечения.

• Проанализированы осложнения в зависимости от метода пластического закрытия дефекта, дана сравнительная оценка эффективности пластических операций у больных получивших е

различные сроки облучение и химиотерапию и с учетом этого разработаны показания к первичной и отсроченной пластикам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Основная практическая значимость работы заключается в том, что на основании полученного опыта будут разработаны оптимальные варианты комбинированной пластики дефектов, возникших после удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи. Определение показаний и противопоказаний к различным вариантам комбинированной пластики позволит разработать принципы индивидуального подхода при выборе метода комбинированной пластики, анализ послеоперационных осложнений позволит уменьшить частоту их возникновения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику Областного онкологического диспансера г.Белгорода. Теоретические и практические результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры онкологии Российской медицинской академии постдипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием отделений: хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, хирургии опухоли головы и шеи, хирургического восстановительного лечения НИИ Клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 3 июня 1997 года.

Материалы диссертации доложены на XV съезде оториноларингологов России (г. Санкт Петербург 1995г.), на конференции челюстно-лицевых и пластических хирургов стран Балтии (г. Рига, 1995), на обществе стоматологов г. Москвы, на комитете по опухолям головы и шеи при РАМН посвященной проблемам пластической хирургии, на I съезде онкологов стран СНГ (г.Москва, 1996), на симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (г.Москва, 1997), на международном конгрессе онкологов ( Лондон, 1997). По теме диссертации опубликовано 13 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6-и глав с описанием собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 183 источника (64 отечественных и 119 зарубежных). Работа иллюстрирована рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В основу настоящей работы положены наблюдения над 126 больными, которым произведено комбинированное замещение дефектов после удаления местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи.

Восемьдесят шесть из них прошли обследование и лечение в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОНЦ РАМН, 34 - в отделении восстановительного лечения и микрохирургии ЦНИИС РАМН за период с января 1981 года по июнь 1996 года. Мужчин среди них было 95 (75,4%), женщин - 31 (24,6 %).

Возраст больных варьировал от 11 до 88 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Из таблицы видно, что треть больных составили лица в возрасте от 41 до 50 лет. И это не случайно, так как подобные операции могут переносить лишь относительно крепкие люди, не обремененные сопутствующими заболеваниями, в то время как при обычной пластике большинство пациентов составляют лица от 50 до 65 лет. Так, по данным А.А.Уварова (1986) 63,6% лиц, которым выполнены пластические операции были в возрасте от 50 до 70 лет.

Стремясь выработать единые критерии понятия обширный дефект, была создана условная карта-схема обширных дефектов в области головы и шеи. В связи с тем, что при пластическом перемещении тканей с сохранением питающей ножки решающее зна-

чение имеет степень удаленности дефекта от донорского участка, в основу схемы положено деление головы и шеи на зоны в вертикальной и горизонтальной плоскостях.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

ВОЗРАСТ Г ЮЛ

Мужчины Абс. Отн. Женщины Абс. Отн.

до 30 лет 3 3.2 3 9.7

31 - 40 12 12.6 5 6.1

41 - 50 26 27.4 10 32.3

51 - 60 28 29.5 6 19.4

61 - 70 24 25.2 5 16.1

Старше 70 2 2.1 2 6.4

ВСЕГО 95 100.0 31 100.0

Взяв в основу деление лица на три зоны, предложенное А.Э.Рауэром и Н.М.Михельсоном в модификации А.И.Неробеева, для классификации комбинированных дефектов лица мы предлагаем изменить место проведения ее по нижней границе носа, как предлагает А.И.Неробеев, и провести ее по линии смыкания губ. Горизонтальные линии, позволяющие делить голову на квадранты, мы не проводили, так как после удаления местно-распростра-ненных опухолей головы и шеи соответствующих Ш-1У стадиям, образуются обширные дефекты занимающие несколько квадрантов, а то и всю поверхность лица.

Следует признать, что предлагаемая нами схема может дать лишь крайне приближенное понятие о величине дефекта. При от-

сутствии наружного носа, губы, для их восстановления требуется значительно большее количество пластического материала, чем при дефектах в области лба и т.д. При сквозных дефектах необходимо создать внутреннюю выстилку и сформировать сложные наружные контуры носа, губы, подбородка.

В качестве рабочей схемы мы использовали следующее деление на зоны:

■ лоб и волосистая часть головы;

■ средняя зона лица;

■ нижняя зона лица;

■ зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, а также поверхностных тканей шеи.

Для большей наглядности приводим типы обширных дефектов, для замещения которых потребовалась комбинированная пластика:

I. Средняя зона лица.

1. Тотальное отсутствие наружного носа.

2. Тотальное отсутствие щеки.

3. Отсутствие половины обеих губ с прилегающими тканями щеки.

4. Отсутствие боковых отделов носа, верхней челюсти, медиального участка скуловой кости, нижнего века, тканей подглазничной области.

5. Сквозной дефект скуловой и подглазничной области с отсутствием глазного яблока.

6. Отсутствие тканей наружного носа с тотальным дефектом верхней губы, дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба.

7. Сквозной дефект околоушно-жевательной области.

II. Нижняя зона лица.

1. Дефект бокового отдела языка, дна полости рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка, нижней челюсти, ретромолярной области, кожи.

2. Тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта, нижней челюсти, кожи подбородочной области.

3. Отсутствие бокового или переднего отделов дна полости рта с прилегающими участками нижней челюсти и кожи.

4. Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта.

5. Отсутствие боковых отделов ротоглотки, крыло-челюстной складки, слизистой оболочки дистальных отделов щеки с прилегающими отделами челюсти и языка.

6. Тотальное отсутствие нижней губы, кожи подбородочной области, нижней челюсти и тканей передних отделов дна полости рта.

III. Зияющие дефекты глотки, шейного отдела пищевода, а также поверхностных тканей шеи.

Всем больным с вышеуказанными дефектами была произведена комбинированная пластика. В таблице 2 показаны виды пластики, применяемые при комбинированных операциях головы и шеи в зависимости от локализации опухоли.

Таблица 2

Локализация опухоли головы и шеи при комбинированных и реконструктивных операциях в зависимости от вида пластики

ВИДЫ ПЛАСТИКИ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ Первичная Абс. Отн. Отсроченная Абс. Отн.

Средняя зона лица 22 34,9 16 25,4

Нижняя зона лица 33 52,4 25 39,7

Шея 8 12,7 22 34,9

ВСЕГО 63 100,0 63 100,0

Указанные в таблице данные свидетельствуют о том, что в 52,4% случаев при первичной пластике и в 40% - отсроченной, требовалось закрытие дефектов нижней зоны лица. И это не случайно, так как большинство больных, перенесших комбинированную пластику, имели распространенный рак полости рта и языка, при котором выполнялась тотальная или субтотальная резекция языка дна полости рта, части корня языка, боковой стенки ротоглотки, нижней челюсти, а иногда и кожи этой области.

В таблице 3 представлены виды пластических операций в зависимости от. гистологического строения опухоли.

Таблица 3

Гистологическое строение опухоли в зависимости от вида пластики

ГИСТОЛОГИЯ ВИДЫ ПЛАСТИКИ

Первичная Абс. Отн. Отсроченная Абс. Отн.

Плоскоклеточный рак 43 68,2 54 85,7

Саркома 2 3,2 -

Базальноклеточный рак 18 28,6 9 14,3

ВСЕГО 63 100,0 63 100,0

В подавляющем большинстве случаев пластика произведена больным плоскоклеточным раком полости рта, причем процесс у больных носил распространенный характер.

Частота использования различных видов лоскутов представлена в таблице 4.

Чаще всего из кожно-мышечных лоскутов при комбинированной пластике использовался лоскут с включением большой грудной мышцы (61 больной - 48,4%).

Из кожно-жировых лоскутов чаще использовался лобно-те-менно-затылочный лоскут (29 - 23%). В 22 случаях (75,8%) замещался дефект средней зоны лица, в 7 (24,2%) случаях дефект нижней зоны лица. Для замещения дефектов глотки и шейного отдела пищевода лобно-теменно-затылочный лоскут не использовался.

Таблица 4

Частота использования различных видов лоскутов при пластике послеоперационных дефектов

вид пластики Всего больных ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Средняя зона лица Абс. Отн. Нижняя зона лица Абс. Отн. Шея Абс. Отн.

БГМ* 61 5 13,2 33 55,2 23 76,7

ГКСМ* 7 4 6,9 3 10,0

ТрМ* 3 1 9,1 2 6,7

ДПЛ* 6 4 6,9 2 6,7

ЛТЗЛ* 29 22 57,9 7 12,1

ЭпЛ* 2 1 2,6 1 9,1

НГЛ* 19 10 26,3 9 15,5

ВСЕГО 126 38 100,0 58 100,0 30 100,0

Сокращенное наименование лоскутов с включением мышц:

БГМ - лоскут с включением большой грудной мышцы

ГКСМ - лоскут с включением грудино-ключично-сосце-

видной мышцы

Тр.М - лоскут с включением трапециевидной мышцы

ДПЛ - дельто-пекторальный лоскут

ЛТЗЛ - лобно-теменно-затылочный лоскут

НГЛ - лоскут из носогубной складки

ЭпЛ - «эполетный» лоскут

КШЛ - кожный шейный лоскут

Из таблицы также видно, что сложные кожно-мышечные лоскуты в основном были использованы для замещения дефектов нижней зоны лица и шеи (71 наблюдение - 80,6%), а кожно-жи-ровые лоскуты чаще использовались для замещения дефектов средней зоны лица (33 наблюдения - 86,8%). В таблице 5 показана частота использования различных видов лоскутов при первичной комбинированной пластике.

Для замещения дефектов средней зоны лица (22 наблюдения) в 19 случаях мы использовали кожно-жировые лоскуты в комбинации с кожно-жировыми лоскутами и свободной кожной пластикой (см. таблицу 7).

При замещении дефектов нижней зоны лица сложные кожно-мышечные лоскуты комбинировались как с кожно-мышечными, так и с кожно-жировыми лоскутами. Было выполнено 33 операции. Дефекты глотки и шейного отдела пищевода также замещались комбинацией кожно-мышечных лоскутов с кожно-мышечными или кожно-жировыми лоскутами. Выполнено 8 операций первичного замещения. Варианты комбинаций лоскутов использованных для замещения зон лица и шеи представлены в таблице 6.

В таблице 7 представлены варианты комбинаций лоскутов при отсроченной пластике.

ВИДЫ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕФЕК' ГО В

ЛОСКУТОВ Средняя Нижняя Шея ВСЕГО

зона лица зона лица

БГМ - 1 - 1

гксм 1 3 - 4

ТРМ - 1 - 1

БГМ дпл - 7 4 11

лтзл - 2 - 2

эпл - 2 1 3

скпл 2 - 3 5

кшл - 1 - I

гксм дпл - - - -

1

ДПЛ скпл - 1 - 1

1

скп 9 4 - 13

по Брунсу - 1 - 1

лтзл кшл 2 1 - 3

лтзл 2 - - 2

13 '■1 : 6 К'.' / 19

эпл скп 1 1 - 2

V;:: : - 2

нгл 3 5 - 8

нгл лтзл 1 1 - 2

слл - 2 - 2

скп 1 - - 1

5 8 - 13

0СЁГО 22 Ш Я 12 Л«* ^ шо<<-

Отсроченная пластика

ВИДЫ ЛОСКУТОВ ЛО КАЛИЗАЦИЯ ДЕФЕКТОВ

Средняя зона лица Нижняя зона лица Шея ВСЕГО

БГМ БГМ 1 3 - 4

ГКСМ - 4 1 5

ТРМ - 1 1 2

дпл - 3 5 8

лтзл - 4 - 4

эпл - - 3 3

скпл 1 1 4 6

кшл - 1 1 2

тщт» 34

ГКСМ дпл - 2 1 3

скп - - 2 2

МЖЖШЖШ шшшмя шшшш 5

ТРМ нгл - 1 - 1

скп - - 2 2

1 1111» 3

дпл дпл - - 1 1

пдмш - 1 - 1

скпл - 1 1 2

нгл - 1 - 1

- 3 2 5

лтзл скп 5 1 - 6

лтзл 4 - - 4

9 1 шшщшш 10

нгл нгл 3 1 - 4

скпл 1 - - 1

шкл 1 - - 1

5 1 УШ^МШШ'М. 6

ВСШП0..... ТГЖГ1 шшшяш ЖИЖ!!!

Рекомендации по использованию комбинаций сложных артериализированных лоскутов в зависимости от типа дефекта

ТИП ДЕФЕКТА Предпочтительный метод комбинированной пластики

Тотальный дефект наружного носа Двумя скальпированными лоскутами со лба (эктопротез)

Тотальный дефект бокового отдела носа мези-альных участков скуловой области нижнего века Лоскуты с включением большой грудной и грудинно-ключично-сос-цевидной мыщц; Лоскут с включением большой грудной мышцы + свободная кожная пластика; лоскут с включением большой грудной мышцы + лобно-теменно-затылочной лоскут.

Тотальный дефект щеки Лоскут с включением большой грудной мышцы + свободная кожная пластика; лоскут с включением ки-вательной мышцы + свободная кожная пластика; лобно-височный лоскут + шейный кожно-жировой лоскут

ТИП ДЕФЕКТА Предпочтительный метод комбинированной пластики

Тотальный дефект подбородка и дна полости рта Лоскут с включением большой грудной мышцы + дельтопекторальный кожно-жировой лоскут; Лоскут с включением большой грудной мышцы + кожно-фасциальный лобно-те-менно-затылочный лоскут.

Отсутствие переднего бокового отделов дна по-ос-ти рта с прилегающим отделом нижней челюс-ти и кожи подбородочно подчелюстной области Лоскут с включением большой грудной мышцы + кожно-жировой эпо-летный лоскут. При более меньших дефектах можно использовать сложный лоскут с включением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и лоскут с включением трапециевидной мышцы.

Отсутствие боковых отделов ротоглотки, крыло-челюстной складки, слизистой оболочки дис-тальных отделов щеки с прилегающими участками челюсти и языка Лоскут с включением большой грудной мышцы или лоскут с включением грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы или лоскут с включением трапециевидной мышцы + слизистый лоскут со щеки.

ТИП ДЕФЕКТА Предпочтительный метод комбинированной пластики

Дефекты передних отделов дна полости рта с отсутствием альвеоляр-ного отростка нижней челюсти Двумя лоскутами с носогубных складок (пластика по 7агет)

Зияющие дефекты глотки и шейного отдела пищевода, дефекты шеи Лоскут с включением большой грудной мышцы + дельтопекторальный лоскут; Лоскут с включением большой грудной мышцы, грудинно-юпочично-сосцевидной мышцы или лоскут с включением трапециевидной мышцы + свободная кожная пластика. Два кожно-жировых дель-топек-оральных лоскута. Кожно-жировой дельтопекто-ральных лоскут + кожно-жировой эполетный лоскут.

У 16 больных имели место дефекты средней зоны лица, у 25 - нижней зоны и у 22 - на шее. В первой группе больных был использован в основном лобно-теменно-затылочный кожно-жи-ровой лоскут (56,3%), в 31,3% случаев пластика выполнялась но-

со-губным лоскутом. В группе больных с дефектами нижних зон лица - в 64,0% использовался лоскут с включением большой грудной мышцы. Лоскут с включением грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы и дельтопекторальной кожно-жировой лоскут применялись в 12,0% случаев соответственно. При замещении дефектов глотки и шейного отдела пищевода было выполнено 22 пластические операции. В 15 случаях (68,1%) использовалась пластика сложным кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце в комбинации с различными кожно-мышечными и кожно-жи-ровыми лоскутами, в 3-х случаях - комбинации лоскутов с включением грудин но-ключ ично-сосцевидной мышцы и по два наблюдения трапециевидного и дельтопекторального лоскутов.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать вывод, что для замещения дефектов средней зоны лица, как при первичной так и при отсроченной пластике (38 наблюдений) в большинстве использовались комбинации кожно-жировых лоскутов с кож-но-жировыми (32 наблюдения). При пластике дефектов нижней зоны лица соотношение кожно-мышечных лоскутов к кожно-жи-ровым приходится как 3:1.

При замещении дефектов глотки и шейного отдела пищевода соотношение кожно-мышечных лоскутов к кожно-жировым приходится как 2:1.

Исходя из вышеизложенного мы предлагаем рабочую схему (классификацию) вариантов комбинированной пластики.

I. Дефекты средней зоны лица.

а) использование двух кожно-жировых лоскутов + свободная кожная пластика;

б) использование кожно-мышечного лоскута дублированного свободным кожным трансплантатом;

в) использование кожно-жирового лоскута + свободная кожная пластика.

II. Дефекты нижней зоны лица.

а) комбинация двух кожно-мышечных лоскутов;

б) комбинация кожно-мышечного лоскута с кожно-жировым лоскутом + свободная кожная пластика;

в) использование кожно-мышечного лоскута + свободная кожная пластика;

г) использование двух кожно-жировых лоскутов + свободная кожная пластика.

III. Дефекты глотки и шейного отдела пищевода.

а) использование двух кожно-мышечных лоскутов;

б) использование кожно-мышечного лоскута + свободная кожная пластика;

в) использование кожно-мышечного лоскута в комбинации с кожно-жировым лоскутом;

г) использование двух кожно-жировых лоскутов.

Применив оптимальный способ пластики, можно добиться

максимально хороших результатов в кратчайший срок, это экономически очень выгодно.

Основываясь на результатах использования различных методов комбинированного замещения дефектов с учетом разнообразных выше определяющих факторов, мы предлагаем следующую схему вариантов комбинированного замещения дефектов головы и шеи.

Анализ результатов восстановительных операций с применением сложных лоскутов на питающей ножке имеет решающее значение в оценке биологической полноценности используемого пластического материала.

Этот анализ в определенных группах больных дает значительный процент показателей: от 11,9% осложнений при использовании комбинаций кожно-жировых лоскутов и до 31,8 % при использовании сложных кожно-мышечных лоскутов в комбинации с другими лоскутами при замещении дефектов нижней зоны лица.

Относительно локализаций дефектов частота осложнений распределилась следующим образом (см. таблицу 8).

Анализ таблицы показал, что наиболее часто осложнения имели место при закрытии дефектов глотки и шейного отдела пи-щевода76,6%, причем полный некроз имел место у 2 больных -6,6%, частичный некроз у 6 - 20%, свищи - 50%.

При замещении дефектов нижней зоны лица осложнения имели место в 48,3%, причем полный некроз у 1 пациента (1,7%), частичный у 8 - 13,8%, свищи у 19 - 32,7%.

Частота осложнений после комбинированных операций в зависимости от локализации опухоли

Локализация О СЛ ОЖ НЕНИЯ

Полный некроз Абс. Отн. Частичный некроз Абс. Отн. Свищи Абс. Отн. Не было Абс. Отн.

Средняя зона лица 1 25,0 2 12,5 1 2,9 34 47,9

Нижняя зона лица 1 25,0 8 50,0 19 54,3 30 42,2

Шея 2 50,0 6 37,5 15 42,8 7 9,9

ВСЕГО 4 100,0 16 100,0 35 100,0 71 100,0

В плане осложнений в наиболее благоприятной ситуации оказались больные, которым проводилась комбинированная пластика дефектов средней зоны лица 10,5%. Причем полный некроз лоскута был у 1 больного (2,6%), частичный некроз у 2 - 5,2%, свищи у 1 - 2,6%.

Частота осложнений после комбинированных операций в зависимости от вида лоскута представлена в таблице 9.

Наименьший процент осложнений наблюдался при закрытии дефектов с использованием кожно-жировых лоскутов (ЛТЗЛ -14,2%, НГЛ - 0%), особенно при замещении дефектов средней зоны лица.

При использовании лоскута с включением БГМ в 65% наблюдений имели место осложнения. И это объяснимо, т.к. чаще всего он использовался для закрытия больших дефектов нижней зоны лица и глотки у больных, перенесших предоперационную или ра-

дикальную дозы лучевой терапии. Вместе с тем , полный некроз лоскута был лишь у 3-х больных (5,0%). Вместе с тем при использовании ЛТЗЛ, которым закрывались дефекты средней зоны лица, осложнения встретились лишь у 3 пациентов (10,3%).

Таблица 9

Частота осложнений после комбинированных операций

в зависимости от вида лоскута

ОСЛОЖЬ 1ЕНИЯ

ВИД Всего Полный Частичный Свищи Не было

пластики боль- некроз некроз осложне-

ных Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. ний

Абс. Отн.

БГМ 60 3 5,0 14 23,3 22 36,7 21 35,0

ГКСМ 7 1 14,3 5 71,4 1 14.3

ТрМ 3 1 33,3 1 33,3 1 33,3

дпл 6 3 50,0 3 50.0

ЛТЗЛ 29 3 10,3 26 89.7

Эп.Л 2 1 50,0 1 50.0

нгл 19 19 100.0

ВСЕГО 126 4 4,2 16 12,7 35 27,8 71 56,4

Особое внимание при лечении данной группы больных следует обращать на борьбу с послеоперационными осложнениями. В нашей работе проводилось исследование относительно использования стандартных антибиотиков широкого спектра действия в сравнении с группой больных, получавших новые антибиотики (клиндамицин, нейтилмицин). Отмечено, что использование данной комбинации снижает число осложнений на 35,2%.

Рецидивы после выполнения комбинированных пластических операций выявлены у 30 больных (23,8%) в сроки до 2-х лет: в 7,8%

при опухолях средней зоны лица, в 37,9% - при опухолях нижней зоны лица, в 16,7% при локализации опухоли в области шеи.

Частота и сроки выявления рецидивов злокачественных опухолей головы и шеи при использовании комбинированных реконструктивных операций представлена в таблице 10.

Таблица 10

Сроки выявления рецидивов злокачественных опухолей головы и шеи в зависимости от локализации и стадии опухолегого процесса

Зоны Ста Число Реци- Реци- Реци- Ре- Общее

лица дия оперирован -ных больных див до 6 месяцев див 6-12 месяцев див 12 -24 месяцев цидив свыше 24 месяцев число больных с рецидивами

Средняя III 24 - - - - -

зона IV 14 1 7,1 2 14,3 - - 3 21,4

Нижняя III 26 1 3,8 4 15,4 - - 5 19,2

зона IV 32 6 18,8 10 1,2 1 3,1 - 17 53,1

Шея III 10 - - - - -

IV 20 1 5,0 4 20,0 - - 5 25,0

ВСЕГО III 60 1 1,7 4 6,7 - - 5 8,3

IV 66 8 12,1 16 24,2 1 1,5 - 25 37,9

ИТОГО 120 9 30,0 20 67,0 1 3,0 30 100,0

Наиболее часто рецидивы реализовались у пациентов с IV стадией заболевания - 25 (83,3%), из этого числа у 3 (10%) больных процесс локализовался в средней зоне лица, у 17 (56,6%) в нижней зоне лица, у 6 (16,7%) в области шеи. При III стадии заболевания они возникли у 5 (16,7%) больных. Все они имели место у больных с локализацией опухоли в нижней зоне лица.

Анализ частоты рецидивов опухолей показывает, что все они появились в сроки до 2-х лет (30), причем большинство из них -29, в течение первого года после операции. Только у одного больного рецидив реализовался через 18 месяцев. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что в большинстве случаев имел место продолженный рост опухоли.

Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи после операции реализовались у 5 больных. Причем в 4 случаях их развитие маскировала мышечная ножка различных лоскутов и они были выявлены через 7-8 месяцев после основного хирургического вмешательства. Всем этим больным была выполнена операция Крайла.

Умерли в различные сроки после выписки 22 больных (17,5%), 18 из них от прогрессирования опухолевого процесса и 4 больных по поводу других соматических заболеваний.

Так как одним из основных показателей эффективности хирургического лечения злокачественных опухолей является частота рецидивов, представляется интересным привести данные об их количестве и сроках появления при использовании комбинированных реконструктивных операциий.

Так как локализация опухолевого процесса влияет на отдаленные результаты лечения мы проанализировали данные выживаемости в зависимости от локализации (средняя зона лица, нижняя зона лица и шея). Данные приведены в таблице 11.

Таблица 11

Выживаемость больных распространенным раком области головы и шеи, оперированных с использованием комбинированной пластики

Срок наблюдения Средняя зона лица Нижняя зона лица Шея

1 год 38 92,1 ±4,3 58 91,1 ±3,7 30 89,7 ±5,6

2 года 35 89,3 ±5,0 50 81,1 ±5,4 25 78,6 ±7,7

3 года 29 78,8 ±7,1 36 68,5 ±6,9 21 78,6 ±7,7

4 года 16 52,9 ±10,8 23 42,1 ±8,9 13 62,1 ±12,0

5 лет 16 52,9 ±10,8 23 42,1 ±8,9 13 62,1 ±12,0

Сравнительный анализ выживаемости больных после комбинированных пластических операций показал низкие цифры выживаемости у пациентов с опухолями нижней зоны лица. Следует подчеркнуть, что в этой группе подавляющее большинство больных имели распространенный рак языка и дна полости рта, а также саркомы нижней челюсти, текущие крайне неблагоприятно.

Комбинированная пластика обширных дефектов тканей головы и шеи с использованием комбинаций сложных кожно-мышеч-ных и кожно-жировых лоскутов позволила расширить показания к проведению хирургических пособий этому тяжелому контингенту больных. При надлежащем лечении, даже в случаях вовлечения

в опухолевый процесс обширных участков кожи и слизистой оболочки органов головы и шеи можно добиться излечения больного практически считавшегося инкурабельным.

Выживаемость больных раком головы и шеи после реконструктивных операций в зависимости от локализации опухоли

В заключении можно сказать, что сложные артериализирован-ные лоскуты всецело оправдывают себя как пластический материал, обладающий высокой жизнеспособностью и возможностью приживления в самых неблагоприятных условиях. Дальнейшее изучение и совершенствование использования указанных комби-

1( !

1

наций лоскутов, потенциальные возможности которых полностью не раскрыты, будут способствовать значительному облегчению реабилитации больных после хирургического удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи и еще большему обогащению восстановительной хирургии этой области.

ВЫВ од ы

1. Сложные комбинированные дефекты, образующиеся после удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи, требуют выполнения в 18,9% нестандартных пластических операций.

2. Для осуществления реконструкции обширных дефектов необходимо производить комбинированные пластические операции, т.е. пластики с использованием двух кожно-мышечных или двух кожно-жировых лоскутов или их комбинации.

3. Произведена стандартизация комбинированных дефектов, образовавшихся после удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи, разработана их классификация.

4. Разработаны и апробированы в клинике методики комбинированной пластики дефектов с учетом размеров, локализаций, а также ранее проведенного лечения. Даны показания к первичной и отсроченной пластикам.

5. Для замещения дефектов средней зоны лица целесообразно использовать кожно-жировые лоскуты; нижней зоны

лица, глотки и шейного отдела пищевода - кожно-мышеч-ные лоскуты в комбинации с кожно-жировыми.

6. Наиболее универсальным материалом для замещения дефектов любых локализаций и размеров является кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы, который можно дублировать свободным кожным трансплантатом и также комбинировать с кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами.

7. При выполнении комбинированных пластических операций осложнения отмечены в 43,6%: после первичной пластики - 23,8%, после отсроченной - 63,5%.

8. Рецидивы после выполнения комбинированных пластических операций в сроки до 2-х лет выявлены у 23,8%: в 7,8% при опухолях средней зоны лица, в 37,9% - при нижней, в 16,7% - при локализации опухоли в области шеи. При III стадии опухолевого процесса они имели место в 8,3%, при IV стадии - в 38% случаев.

9. Пятилетняя выживаемость у больных, перенесших комбинированные операции, сосвавила 50,2% (у больных с опухолями средней зоны лица - 52%, нижней - 42% и при локализации опухоли в области шеи 62,1%).

10. Разнообразные меры профилактики и применение комбинации клиндамицина и нетилмицина оказались наиболее эффективным методом предупреждения инфекционных осложнений у данной группы больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Комбинированная пластика дефектов области головы и шеи. Сб. научных трудов "Проблемы современной онкологии". Ростов-на-Дону, 1995, с.41-43. (Матякин Е.Г., Уваров A.A.)

2. Возможности замещения обширных дефектов в области головы и шеи. Сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Казань, 1995, с.119-120.

3. Комбинированное замещение нестандартных дефектов после удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи. Сб. IX Конференции онкологов Молдавии, Chisinau, 1995, с.161-167.

4. Первичная и отсроченная комбинированная пластика фа-рингоэзофагостом у больных раком гортаноглотки. //Вестник оториноларингологии, 1996, №1, с.39-41. (Матякин Е.Г., Алферов B.C., Ахундов A.A.)

5. Использование комбинированной пластики для замещения дефектов при опухолях головы и шеи. В сб.: I съезд Онкологов стран СНГ, Москва, 1996, с.251. (Матякин Е.Г., Уваров A.A., Федотенко С.П., Азизян Р.И., Кропотов М.А., Нагибин A.A., Подвязников С.О.)

6. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей головы и шеи. В сб.: I съезда Онкологов стран СНГ, Москва, 1996, с.274. (Матякин Е.Г., Уваров A.A., Федотенко С.П., Кропотов М.А., Исаков В.Ф., Подвязников С.О.)

7. Планирование реконструктивных операций при опухолях головы и шеи. Вестник ОНЦ РАМН, №4, 1996, с. 18-22. (Матякин Е.Г., Уваров А.А., Федотенко С.П., Нагибин А.А., Кропотов М.А.)

8. Комбинированная пластика при опухолях головы и шеи. Стоматология, Москва, 1996, т.75, №1, с.45-48. (Матякин Е.Г., Неробеев А.И.)

9. Замещение обширных нестандартных дефектов в области головы и шеи. Сб.: Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. Москва, 1997, с.162. (Матякин Е.Г., Уваров А.А., Федотенко С.П., Кропотов М.А.)

10. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта. Сб.: Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. Москва, 1997, с. 170. (Матякин Е.Г., Алиев М.Д., Уваров А.А., Кропотов М.А.)

11. Combined plasty reconstruction for the tumors of the head and neck/ Book of Abstracts, 4-th international Congress on Oral Cancer, 1995, p.71 (G.G.Matyakin).

12. The different types of mandible resection as part of combined treatment of oral cancer patients: Indications and Results/ Abstract form, 5-th International Congress on Oral Cancer, 1997, London, p.57. (E.G.Matyakin, AAUvarov, M.A.Kropotov).

13. Combined Plastic correlated defects of head and neck. Abstract form, 5-th International Congress on Oral Cancer, 1997, London, p.63. (E.G.Matyakin, A.A.Uvarov, S.P.Fedotenko, M.A.Kropotov, S.O.Podvyaznikov).

_Участок множительной техники ОНЦ РАМН_

Подп. к печати Я.ЪЧ- Зак« ЛЗО Тираж 1 00 экз

34