Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Развитие программы ранней диагностики рака молочной железы (на модели РСО - Алания)

На правах рукописи

РЕВАЗОВ Егор Борисович

РАЗВИТИЕ ПРОГРАММЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (на модели РСО-Алания)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□□3065075

Москва 2007

003065075

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Р.А. КЕРИМОВ

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук-Л.Е. КОМАРОВА

доктор медицинских наук, профессор С.Б. ПЕТЕРСОН

Ведущая организация:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « 2007 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета К.001.017.01 ГУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «31» СУ^Х-Ц^ <^^2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ежегодно в мире выявляют около 1 миллиона случаев рака молочной железы. Рак молочной железы наиболее распространён в странах Европы и США. Число случаев в каждой стране ежегодно увеличивается на 1-2% [Летягии В.П., 2004]. В структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женского населения России рак молочной железы занимает первое место, и составил 19,8% и 17,4%, соответственно в 2004 году. В России смертность от рака молочной железы составляет 1/2 от заболеваемости [Давыдов М.И., Аксель Е.М, 2006]. В большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от рака молочной железы, где она составляет уже 1/3 — 1/4 от показателя заболеваемости [J.Ferlay, F.Bray, P.Pisani, D.M.Parkin, 2001, American cancer society, 2003].

В РСО-Алания рак молочной железы также является самым распространённым злокачественным заболеванием среди женского населения. В 2005 году его доля составила 13,8%. В республике постоянно отмечается высокий уровень заболеваемости раком молочной железы, при этом дважды по данному показателю РСО-Алания занимала первую позицию по России: 1992 год РСО-Алания - 41,0 на 100 тысяч женского населения (максимум), Чукотский АО - 10,9 (минимум); 1996г. - Россия - 34,8, РСО-Алания - 49,5, республика Тува - 14,3. [Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1992, 1996]. В 2003 году заболеваемость раком молочной железы в РСО-Алания значительно увеличилась и составила 74,1 на 100 тысяч женского населения. По Южному федеральному округу за период с 1992 по 2001 годы в среднем по заболеваемости раком молочной железы РСО-Алания находится на первом месте. При этом среднегодовой темп прироста в РСО-Алания составляет 5,7%, максимум в республике Адыгея — 9,5%, минимум в Дагестане — 0,4%. [Трапезников H.H., Аксель Е.М., 2001]. Неблагоприятная экологическая обстановка в РСО-Алания, продолжающийся рост промышленного производства и парка автомобилей предопределяет ухудшение канцерогенной ситуации, что в свою очередь приведёт к росту заболеваемости раком молочной железы.

Активная выявляемость рака молочной железы в среднем по России в 2004 году составила 19,7% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Низкий показатель активной выявляемое™ данного заболевания связан с отсутствием в нашей стране системы скрининговых обследований. [Каневцов В.В., 2001, Чиссов В.И., 2002, Комарова JI.E., 2002]. В России активно на ранних стадиях рак молочной железы выявляется всего лишь в 6-8% случаев. В РСО-Алания активная выявляемость равна 4,05%, высокий процент запущенности - 40,7% больных с III-lV-ой стадией

заболевания. Чтобы выявить больную раком молочной железы I стадии заболевания необходимо провести профилактический осмотр 1250 женщин 35 лет и старше два раза в год. [Ким О.М., 2003]. Выполнение маммографического скрининга в РСО-Алания в полном объёме невозможно, так как из 6 маммографов, имеющихся в республике два находятся в неисправном состоянии, два только вводятся в эксплуатацию. Фактически работает всего два маммографа на 710 тысяч населения, при норме 12 маммографов на 1 миллион населения [Корженкова Г.П. и соавт., 2004]. В РСО-Алания нет компьютерного томографа, а на единственном магнитно-резонансном томографе не проводится массовое исследование молочных желез.

В РСО-Алания русские женщины чаще болеют раком молочной железы (70,1 на 100 тысяч женского населения), чем осетинки (53,7 на 100 тысяч женского населения) в среднем за период исследования с 1989 по 2003 годы. Русские преимущественно проживают в городе, а осетинки в сельской местности. Эти данные требуют объяснения путём поиска важных внешних факторов риска развития рака молочной железы, которым могло подвергаться население республики.

Моделью исследования избрана республика Северная Осетия — Алания. Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось совершенствование организационных форм по ранней диагностике рака молочной железы. Основные задачи исследования состояли в следующем:

1. Изучить онкоэпидемиологическую ситуацию в РСО-Алания за период с 1989 по 2003 годы.

2. Дать оценку состояния онкологической помощи больным раком молочной железы с 1985 по 2003 годы в РСО-Алания.

3. Определить значимые факторы риска развития рака молочной железы в республике.

4. Разработать комплекс мероприятий по формированию групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы.

5. Разработать программу ранней диагностики рака молочной железы в РСО-Алания с учётом национально-территориальных особенностей.

6. Дать оценку эффективности программы ранней диагностики в РСО-Алания.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное эпидемиологическое исследование по изучению экзогенных факторов, этнических особенностей и клинических данных о раке молочной железы с определением факторов, способствующих возникновению и развитию данного заболевания. Научно обоснован метод формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной

железы, разработаны и рекомендованы мероприятия по своевременной диагностике рака молочной железы.

Практическая значимость работы. Разработанный метод формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы способствует решению вопросов ранней диагностики. Простота предложенной методики при небольших материальных затратах, позволяет врачам общей лечебной сети осуществлять мероприятия по ранней диагностике рака молочной железы на основе разработанного диагностического алгоритма.

Внедрение результатов исследования. Предложенный метод формирования групп пациентов с высоким риском заболеть раком молочной железы, внедрен в работу хирургических, терапевтических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической больницы и поликлиники № 4 г. Владикавказа. На основе материалов диссертации разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети. Методические рекомендации также включены в лекционный курс кафедры онкологии, и кафедр факультетской и госпитальной хирургии, Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, фармакологии с клинической фармакологией Северо-Осетинской государственной медицинской академии 10.05.2007г. Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». (Москва, 1999), «Учёные СОГМА — медицинской науке и практическому здравоохранению. Проблемы неотложной хирургии и травматологии». (Владикавказ, 1999), на V международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы и перспективы интеграции науки и образования». (Владикавказ, 2004), «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентге-нохирургии)». (Владикавказ, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 152 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы в РСО-Ллания неуклонно растут. Показатели заболеваемости и смертности среди городского населения выше, чем среди сельского.

2. Более высокая заболеваемость раком молочной железы среди русскоязычного населения (70,1 на 100 тысяч женского населения), чем у коренного (осетинского) — 53,7 на 100 тысяч женского населения (1989-2003 годы) обусловлена преимущественным проживанием русскоязычного населения в г. Владикавказ.

3. Загрязнение окружающей среды токсичными элементами 1, 2 и 3 класса опасности (свинец, цинк, мышьяк, кадмий, ртуть, селен и т.д.) является одним из основных этиологических факторов развития рака молочной железы в РСО-Алания.

4. В условиях недостаточной материально-технической базы в РСО-Алания разработан и апробирован алгоритм организационных форм по ранней диагностике рака молочной железы.

Характеристика материала и методов исследования Достижение цели исследования осуществлялось поэтапно, как эпидемиологическими методами, так и широким привлечением медико-географических, социальных, санитарно-гигиенических и математических методов, в соответствии с поставленными задачами.

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Исследование проведено на модели территории республики Северная Осетия - Алания, с населением 710 тысяч человек, на базе Республиканского онкологического диспансера.

Исследование основано на сборе и обработке 4176 документов: данные учетных форм № 35 и № 7 о больных злокачественными новообразованиями республиканского канцеррегистра с 1989 по 2003 год, истории болезни 2006 больных раком молочной железы, находившихся на стационарном лечении в республиканском онкологическом диспансере с 1985 по 2003 год, 3188 карт, по которым проведено анкетирование выше названного контингента больных и лиц контрольной группы. Заболеваемость по возрастным группам анализирована с 1959 по 2003 годы. Были изучены данные Центрального статистического управления г. Владикавказа с 1989 по 2003 годы об общей численности населения, распределения его по возрастным, половым и этническим характеристикам, проведён анализ результа-

тов деятельности санитарно-гигиенических лабораторий г. Владикавказа по изучению содержания солей тяжёлых металлов в почвах г. Владикавказа, данных радиологической лаборатории республиканского центра гигиены и эпидемиологии РСО-Алания о радиационном загрязнении окружающей среды и радиационных рисках для населения.

Всестороннему изучению подвергнуты показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы (РМЖ) по республике в целом, а также среди городского и сельского населения в отдельности. Анализ динамики заболеваемости и смертности позволил выявить закономерности территориального распределения данной формы рака. Проведено сравнение «грубых» и стандартизированных (мировой стандарт) показателей заболеваемости раком молочной железы в РСО-Алании, регионах Южного федерального округа, а также среднероссийских показателей. При изучении динамики заболеваемости и смертности для выявления общей тенденции их изменений целесообразно выравнивание динамических кривых. Для этого сначала определяется характер изменения изучаемого явления, а затем в зависимости от характера кривой, определяется характер уравнения зависимости между явлением и временем:

У]=а + вх,

где У] - выровненный показатель; а - средний период времени, принятый за начало отсчёта (постоянная величина уравнения) а= Еу/п, у - фактический показатель, п - количество лет; в - абсолютное увеличение или снижение теоретически ожидаемых величин в течение изучаемого периода времени в=£ху/2х2, х — условия отклонения.

Изученные нами факторы риска развития рака молочной железы (избыточный вес, позднее начало и нерегулярные менструации, нерегулярная половая жизнь, наличие рака у кровных родственников и т.д.) имели отличия по возрастным группам. Для обработки полученных в результате исследования данных было выделено шесть возрастных групп: 20-29 лет; 30-39 лет; 40-49 лет; 50-59 лет; 60-69 лет; 70 и более лет. Для установления процентного соотношения факторов в возрастных группах использовалась формула:

Р1=п*/2№,

где п* - количество больных, в течение болезни которых проявился определенный фактор; 2 N1 - общее количество женщин в данной возрастной группе. Ошибка

вычисления, как принято в теории измерений для процентных соотношений, составляет 1%. Таким образом:

Р1=п*/£№+1%.

Этническая характеристика рака молочной железы показала, что заболеваемость данной формой рака среди русскоязычного населения выше, чем у коренного, потребовало поиска значимых внешних факторов развития рака молочной железы.

Для всестороннего изучения взаимосвязи распространённости рака молочной железы и влияния неблагоприятных факторов внешней среды было проведено медико-географическое исследование территорий РСО-Алания. С помощью данного исследования дана сравнительная оценка пространственного распространения рака молочной железы в зависимости от суммарной загрязнённости почв токсическими элементами 1, 2 и 3 степеней опасности. Чрезвычайно опасные по воздействию на организм человека и окружающую среду (1 степень) — свинец (РЬ), цинк ^п), мышьяк (Аб), кадмий (С(1), ртуть (Н§), селен (Яе), высоко опасные (2 степень) - никель (№), кобальт (Со), хром (Сг), медь (Си), сурьма (8Ь), висмут (ВЦ, серебро молибден (Мо), умеренно опасные (3 степень) — ванадий (XV,) олово (вп). Уровни загрязнения (7с) определялись по Саету:

гс=1Кс-(п-1),

где: Кс — коэффициент концентрации (О/ПДЮ); п - число токсичных элементов. Незагрязнённые почвы характеризовались величиной Ъй от - 6 до 8, допустимый уровень загрязнения почв от 8 до 16, умеренно опасный 16-32, опасный 32-64, очень опасный 64-128, чрезвычайно опасный - более 128. Это позволило обобщить данные картографического анализа и выделить районы с высоким риском заболевания раком молочной железы.

Зависимость пространственного распространения рака молочной железы от суммарной загрязнённости почв токсическими элементами 1, 2 и 3 степеней опасности (коэффициент корреляции) определялась по формуле:

где II — коэффициент корреляции, х - значения заболеваемости; у - значения коэффициента суммарного загрязнения; с1х и йу — отклонение каждой переменной (варианты) от своей средней арифметической (Мх, Му).

На основе литературных данных о канцерогенном влиянии ионизирующего излучения на щитовидную и молочные железы, лёгкие, кожу нами было проведено исследование отдельно взятого микрорайона города Владикавказа. Измерения проводились с целыо определения активности радона222 и фонового гамма-излучения. Отбор проб радона на сорбент из активированного угля проводился в соответствии с «Методикой измерений средней за время экспозиции объёмной активности радона в воздухе жилых и служебных помещений». В ходе исследований было проведено измерение пробы угля на устройстве «Гамма-спектрометр Nal» спектрометрического комплекса «Прогресс». Данное исследование проводилось радиологической лабораторией республиканского центра гигиены и эпидемиологии РСО-Алания.

Ещё одним из возможных факторов риска развития рака нами выбраны геопатогенные зоны. Для этого выполнено сопоставление медико-географической картосхемы геопатогенных зон с очагами выявления злокачественных новообразований. Картосхема составлена по материалам исследований, проведённых в 1994-1998 годах методами биолокации, с одновременным изучением косвенных признаков патогенных зон — визуально, статистически и приборо-фиксируемых характерных локальных изменений элементов окружающей среды (в сравнении с нормой для каждого из них) в пределах действия геопатогенных зон.

Выявив закономерность территориального распределения рака молочной железы в зависимости от влияния комплексов факторов внешней среды, в целях подтверждения роли известных в литературе этиопатогенетических факторов для рака молочной железы, мы провели дополнительное эпидемиологическое аналитическое ретроспективное исследование. Исследование проводилось по разработанной нами анкете эпидемиологического обследования больных в двух группах: группе больных раком молочной железы, получивших лечение в Республиканском онкологическом диспансере с 1985 по 2003 годы (2006 человек по данным историй болезни) и контрольной группе условно здоровых людей (1182 женщины), обратившихся в поликлинику к специалистам терапевтического и хирургического профиля, у которых рак молочной железы не выявлен. Обе группы были репрезентативны по возрастному составу и месту проживания (табл.1). В анкету включены 23 признака, отражающие возрастные особенности, наличие профессиональных вредностей, наличие источников излучения и загрязнения атмосферного воздуха по месту жительства, перенесенные заболевания, наличие вредных привычек (ку-

рение, приём алкоголя), основные клинические симптомы заболевания (выделения из соска, втяжение соска и т.д.). Главное место в анкете заняли вопросы, отражающие состояние эндокринного баланса в организме женщин (начало и регулярность менструаций, регулярность половой жизни, кормление грудью, употребление гормональных контрацептивов, прерывание беременности, наличие дисгормо-нальных гиперплазий).

Таблица 1

Репрезентативность основной и контрольной групп исследования.

Группа Количество женщин Возраст (лет), % Место жительства, (%)

30-39 40-49 50-59 60-69 70 и > Город Село

Основная 2006 7 18,6 23,7 28,8 21,9 52 48

Контрольная 1182 8,2 19,2 25,8 26,9 19,8 53,8 46,2

Полученные величины оценены методом статистической обработки по методике Ойвина-Стыодента (1959). Оценка достоверности разности частоты проявления фактора в исследуемом контингенте больных и в контрольной группе выражалось через значение I. Если величина К2 - разница сравнимых величин была статистически не достоверна, при I >2 - разница считалась достоверной с достоверностью р>95%, при 1>3 - разница считалась достоверной с достоверностью р>99%, Таким образом, для дальнейшего исследования отбирались только те факторы, разность проявления которых в исследуемом контингенте больных и в контрольной группе была позитивна и статистически достоверна.

Установив частоту наиболее значимых факторов по возрастным группам, мы провели более углубленное исследование с целью возможного прогнозирования у отдельных лиц риска заболеть раком молочной железы. Был проведён статистический анализ факторов риска методом распознавания образа (кластерный анализ) и рассчитан для каждого из них прогностический диагностический коэффициент. Анализ данных коэффициентов позволил получить научно-обоснованные группы факторов риска заболеть раком молочной железы.

На основе анализа результатов эпидемиологических и статистических исследований, нами разработай «Алгоритм организационных форм по ранней диагностике рака молочной железы».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре заболеваемости населения республики злокачественными новообразованиями рак молочной железы за изучаемый нами период в среднем занимал вторую позицию. В 1996, 1999 и 2003 годах рак молочной железы выхолил па первое ранговое место, оттесняя на вторую и третью позиции рак кожи и лёгкого.

4,5 з,з

В Молочная железа ЯКожа ОЛёпшв

□ Желудок ■ Ободочная кишка ц Другое локализации

1*нс. 1. J(o.ih основных локадизвций раксг а FCO-А.'шшы с /989 по 2003 годы.

11 среднем но РСО-Алаиии с 1989 по 2003 ГОДЫ доля рака молочной жвЛШЫ (рис-i ) составила 12,7%.

Заболеваем осп. раком молочной железы за период с 1989 по 2003 годы выросла е -12,6 до 74,1 на 100 тысяч женского населения, т.е. увеличилась в !,7 раз. Из 2945 больных, зарегистрированных в Республиканском онкологическом диспансере за этот период, 1732 (58,8%) составляют городскую часть населения, 1213 (41,2%) - сельскую.

При изучении ежегодных показателей заболеваемости раком молочной железы (табл.2), как в целом по республике, так и но г. Владикавказу и отдельно по каждому району и период с 1989 гю 2003 год установлены определённые закономерности. Минимальный показатель заболеваемости по республике за этот период составил 40,6 па 100 тысяч женского населения и зарегистрирован в 1990 году, максимальный 74,1 - в 2003 году. За весь период отмечается неуклонный роет заболеваемости. Среднегодовой темп прироста составил по РСО-Алапии 5,0%, по г. Владикавказу - 5.6%, суммарно по районам 6,5%. Среднегодовой темп роста составил 105, 105,6 и 106,5% соответственно.

Таблица 2

Заболеваемость населения РСО-Алання раком молочной железы в 1989-2003гг.

Годы Всё население РСО-Алания

Абсолютное значение "Грубый " показатель на 100 тыс. жен. населения Стандартизованный показатель (мировой стандарт)

1989 145 42,6 31,9

1990 139 40,6 31,9

1991 174 48,7 38,6

1992 185 51,5 39,3

1993 155 44,7 33,2

1994 191 54,9 40,9

1995 183 52,2 37,4

1996 227 64,4 49,3

1997 186 52,7 37,3

1998 224 63,5 45,4

1999 219 61,6 44,3

2000 212 59 41,2

2001 223 61,6 40,0

2002 214 59,1 38,4

2003 268 74,1 48,2

По 5-летним интервалам

1989-1993гг. 45,62 34,98

1994-1998гг. 57,54 42,06

1999-2003гг. 63,08 42,42

Сравнительный анализ заболеваемости по 5-летним интервалам показывает, что в 1994 - 1998 годах заболеваемость увеличилась по сравнению с 1989 - 1993 годами в 1,26 раза (57,54 против 45,62). Темп прироста составил 26,12% и темп роста - 126,12%. В 1999 - 2003 годах заболеваемость составила 63,08, т.е. увеличилась по сравнению с 1989 - 1993 годами — 45,62 в 1,38 раза Темп прироста равнялся 38,27%, а темп роста 138,27%.

При изучении кривых заболеваемости раком молочной железы в РСО-Алании (рис.2) видна явная тенденция к росту заболеваемости как по республике в целом, так и по городскому и сельскому населению в отдельности. При этом, средний республиканский показатель за период 1992 — 2001 годы - 56,6 на 100 тысяч женского населения, среднероссийский — 44,8 на 100 тысяч женского населения.

Показатели заболеваемости среди городского населения выше, чем в среднем по республике и достигает максимума также в 2003 году (82,1 на 100 тысяч женского населения). Наибольшая заболеваемость встречается в зоне обслуживания поликлиники №2 — 150,8 (1996), что связано с высоким суммарным загрязнением окружающей среды 2с более 128 (территория, расположенная возле металлурги-

чески ['О Шода «Электроцинк», основного источника загрязнения окружающей среды солями тяжёлых металлом), наименьшая — поликлиника №7 - 34,9 (3994), I Гаибольпшй темп прироста по поликлинике №5 — 21,1%, наименьший - поликлиника №7 — 4,8%, Важно отметить, что с 1998 года поликлиника №2 расформирована. Взрослое население передано и обслуживание поликлиникой №1, а детское -поликлиникой №3 (детской). Это резко увеличило заболеваемость в зоне обслуживания поликлиники №1 67,4 100 тысяч женского населения в 1997 году и 87,9 на 100 тысяч женского населения н 1998 году.

30,0

Рис. 1. Заболеваемость раком молочной железы J 989-2003 гг. Выровненные показатели.

Неравномерно распределился рак молочной ясеяезы в разных возрастных группах (рис.3). 'Гак с 1959 года, с момента открытия онкологического диспансера, в РСО-Алапин зарегистрировано 5812 случая данного заболевания. Из них 29 мужчин (0,5%)- В возрасте до 29 лет было 54 (0,9%) больных, 30-39 лет - 520 (8,9%), 40-49 лег - 1318 (22,7%), 50-59 лет 1446 (24,9%), 60-69 лет 1404 (24,2%), 70 лети более- 1071 (18,4%).

О 5 10 16 20 25 30

;ЕЭдо 29 лет И 30-39 пет П4СМ9 пет П 50-59 пет Р60-&9 пег ПГУО пег и >

Рис, 3 Удельный вес (%) рака молочной железы среди различных возрастных групп с ! 959 по 2003 годы.

Если разбить данный период на пятилетние интервалы (табл. 3), то распределение рака молочной железы по 10-летним возрастным группам (в процентах) будет представлять следующее:

Таблица 3

Возрастная характеристика рака молочной железы по пятилетним __ интервалам с 1959 по 2003 годы.___

возраст\год 59-63 64-68 69-73 74-78 79-83 84-88 89-93 94-98 99-03

До 29 лет 2,1 1.9 1,5 1,1 0,7 1,6 0,6 0,7 0,3

30-39 лет 16,4 18 16,5 13,4 6 8,3 8,3 7,3 4,8

40-49 лет 25,9 26,3 32,2 30,7 26,4 22,2 16,9 19,2 19,6

50-59 лет 30,7 27,5 21,1 21,4 28,8 27,9 27,3 26,6 19,4

60-69 лет 15,9 17,1 18,4 19,5 22,5 18,7 29,1 27,7 30,3

70 лет и > 9 9,2 10,3 13,9 15,6 21,3 17,8 18,5 25,6

Видна явная тенденция роста доли старшей возрастной группы среди больных раком молочной железы. Причём увеличение заболеваемости идёт за счёт женщин в возрасте 60 лет и старше. Если с 1959 по 1963 годы основная доля приходилась на возраст от 40 до 59 лет (56,6%), то в 1999-2003 годах - на возраст 60 лет и старше (55,9%). Заболеваемость в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет) за период с 1989 по 2003 годы в среднем составила 21,03 на 100 тысяч женского населения.

С 1989 по 2003 годы распространенность рака молочной железы в РСО-Алания увеличилась в 1,6 раз, причём отмечен рост распространённости как по РСО-Алания в целом, так и по районам республики и г. Владикавказу, в частности. Наиболее интенсивный рост данного показателя приходится на период с 1997 по 2003 годы с 387,6 до 465,3 на 100 тысяч женского населения. По России также отмечается тенденция к увеличению данного показателя, но среднее его значение за период с 1994 по 2003 годы — 230,0 на 100 тысяч женского населения ниже республиканского — 403,9 на 100 тысяч женского населения в 1,8 раза.

Неуклонно увеличивается и уровень смертности от данной формы рака. За последние 15 лет смертность возросла в целом по республике в 1,15 раза — с 38,0 на 100 тысяч женского населения в 1989 году до 43,7 в 2003 году. В структуре смертности населения республики от злокачественных заболеваний (рис.4) рак молочной железы занимает второе место, уступая раку лёгкого, и только дважды смещался на третье место (1990, 1994 годы.), уступая раку желудка. При анализе причин смертности от рака доля рака молочной железы составила 12,8%.

12.8

□ Молочлай железа ШЛёгаие С1Желул°к

□ Лейкемии ■ Ободочная кишка □ Другие локализации

Рис. 4Доли рака молочной желем а структуре смертности от злокач ествеиных новообразований в 1989-2003 поды.

Выровненные показатели смертности от рака молочной железы и РСО-Длания (рис.5) свидетельствуют о сс постоянном роете, значительно превышая общефедеральпые показатели. Теми роста показателей смертности аышс по рай-опам республики. 11о г. Влади Кавказу показатель смертности сохраняется стабильно высоким, при небольшом темпе роста. Среднегодовой темп прироста показателя смертности но РСО-Алания составил ! .62%, темп роста— 101,62%, по г. Владикавказу - | ,34%, темп роста 101,34%, по районам - 7,69%, теми роста 107,69%.

' - 1990 1991 159? I-,-''. 1995 1995 1997 1998 1999 5000 2001 2002 2003

|—♦—Россия —*—РСО-Алания —А— I. Владикавкаа —К— Районы |

[*ис. 5 Смертность от рака молочной женелы в РСО-Алания 1989-2003 годы. Выровненное пока зашел м.

Среди (ку.п.пыч раком молочной железы, иолучийших течение, окйда 90% получили его условиях республиканского онкологического диспансера. Остальные - ь условиях центральных клиник страны.

Таблица 4

Основные показатели состояния он ко помощи п 1'СОЛ больным раком

молочной железы и 1989-21)03 г.г.

Год Заболеваемость, оа 1 по 11, гс. жоа пасен 'О Р'.чпай» аакаат'-Л ь Морфологическая иернф нка-цин ДИЭ1-нгоа, % Распределение вновь выявлс........ вольных по стадиям заболевания, % Состоит на конец юла, на 100 тыс. 11л|И-легияя въгживае мость, % Смертность, на 100 тыс. жен. еш-СС.Ч. «грубый» показатель Летальность НЕ 1 [Српом году, %

1 - 11 111 IV

|<т 42.fi 96,6 60.9 27,б 11,5 308, К 57.6 38,0 13,2

40.fi 97,8 63,3 32,4 4,3 307,2 56,5 29,3 14

¡991 1992 48,7 100 59,2 30.5 10,3 320,К 55,1 34,4 6,5

51,5 90,8 62,7 17,8 ! 9,5 312,2 53,9 36,2 13,!

1993 44,7 98,1 71 18,( 10,9 330 55,6 34,6 15,8

1994 54,9 100 75,9 14,1 10,0 .341,3 55,4 37,7 17,6

1995 1996 52.2 100 84,7 12,6 2,7 347,3 54,0 38,2 14,9

64,4 100 71,8 23,К 4,4 359,1 52,3 43,7 6,5

1997 52,7 100 61,3 24,7 14,0 367,1 50,4 38,5 17,6

1998 63,5 100 61,6 25,4 13.0 10.1 388,9 50,4 41,4 21,2

1999 61.6 100 64,8 25,! 410,1 51,9 40,0 12.0

2000 59 100 65,1 74,0 25 9,9 429,2 49,7 36,2 10,8

2001 61,6 эдд 24.2 1,8 44Й.2 44,4 41,5 1,3

2002 59,1 100 66,8 27,1 6,1 460,4 53,5 44,2 7,5

2003 74,1 100 62,3 29,1 8.6 487,7 49,0 43,7 12,7

Несмотря па то, что рак молочной железы япляется визуальной локализацией, Отмечается высокий уровень запущенности (111-1У стадии) - 32,9% (рис.6). СI-II стадией было 1975 больных (67,1%), Щ стадиен - 704 больных (23.9%), IV стадией заболевания 266 больных (9,0%).

□ 1-11 стадия ЕЗЩ СГДДин

□ IV стадия

Рис. 6 Распределении рака молочной железы по стадиям заболевания я РСО-Ллачия ¡989-2003 годы.

Обмечается рос-]1 данного показателя среди сельского населения - 33,3% в 1992 году. 46,8% и 2003 году И снижение его среди городского — 41,5% в 1991 го-

ду, 33.3% в 2003 году, 'Ото можно объяснить низким уровнем медицинской грамотности сельского населения, отсутствием противораковой пропаганды и массовых профилактических обследований па сиге.

Показатель летальности от рака молочной железы на первом году в среднем период с 1989 но 2003 годы в ['СО-Анании шетаиил 12,1%, то России; в средне» с 1995 по 2003 годы — 12,2%. 11ри этом и по РСО-Ллании, и по России отмечается отрицательный прирост годичной легальности, темп прироста но РСО-Алания составил -0,33, но России - -0,09 (рис. 7).

► Г'оссия I РСО-Алания 1 г. Владикавказ С— Районы

Рис. 7 Выровненные показатели годичной летальности от рака молочной жедеш я РСО-Ллании в 1989-2003 годы.

Соотношение показателей одногодичной легальности и запущенности характеризует уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью (рис.8). Этот факт свидетельствует о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространённости опухолевого процесса у больного.

16 14 12 £ ю

I 8 ё « 4 2 О

....... . ^ —А---й

—- -—- , ISfSSP^ ■ пМ*т • " в!

1 , ИЕ

■И ■ 1 • SHiJ

1SB9 1390 1991 1992 19ЭЗ 1ЭВ4 199f> 1B9S 1897 19ВД 19ЯЭ 2000 2001 2002 2003 Гол

- Год w. нар детальность В Больные в IV стадии

Рис. 8 Соотношение доли больных с IV стадией заболевания и летальности отрШа молочной желе-чы на первом году в !'СО-Алания 1989-2003 годы. Выровненные показатели.

Из общего числа больных (2945) получили специальное лечение лишь 1699 больных, что составило 57,7%. Отказ от лечения больные мотивировали семейными обстоятельствами, отсутствием возможности оплатить медицинские услуги, тяжёлой сопутствующей патологией. В основном применялись комбинированные и комплексные методы лечения. Объём оперативного вмешательства зависел от стадии распространения процесса (табл. 5).

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств.

Объём Стадия Число Средний Медиана

операции больных возраст (лет) выживаемости (лет)

Мастэктомия по 2А 3 (0,75%) 72 2

Мадену ЗА 1(0,25%) 48 4

1 2(0,5%) 54 4,2

Мастэктомия 2А 59(14,7%) 68 5,5

по Пейти 2Б 47(11,7%) 64 4,3

ЗА 20(5,0%) 59 4,2

ЗБ 35(8,7%) 71 2,3

Мастэктомия по 2Б 60(14,9%) 55 3,9

Холстеду ЗБ 147(36,6%) 54 2,9

Радикальная 1 1(0,25%) 65 5

резекция 2А 18(4,5%) 51 3,3

ЗА 2(0, 5%) 46 1,8

Секторальная 1 1(0,25%) 38 8,3

резекция 2А 6(1,5%) 58 4,3

Пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы в РСО-Алания 1989-2003 годы также претерпела отрицательную динамику. По отношению к среднероссийским данным, где доля больных, проживших 5 лет и более незначительно, но постоянно растёт (среднегодовой темп прироста 0,1%), в РСО-Алания отрицательный прирост, среднегодовое значение которого -0,6%.

При оценке национального состава общего числа больных раком молочной железы наибольшую группу составили осетинки — 1067 женщин (53,2%) и русские — 726 женщин (36,2%), различные по своим традициям и образу жизни. Заболеваемость, в среднем за период с 1989 по 2003 год, в группе осетинок составила 53,7 на 100 тысяч женского населения, а в группе русских - 70,1 на 100 тысяч женского населения. То есть в РСО-Алании русские женщины чаще болеют данным заболеванием, чем осетинки. Средний возраст больных раком молочной железы среди осетинок составил 57 лет, среди русских - 61 год. Осетинки в репродуктивном возрасте (15-49 лет) заболевают раком молочной железы в 26,1%, русские — 22,3%. У осетинок 42% составили городские жители, 58% - сельские, у русских— 64,9% городские жители и 35,1% сельские.

Из имеющихся данных по количеству абортов имеются некоторые различия. Не было абортов у 38,7% осетинок и 23,4% русских, от 1 до 3 абортов было у 40,8% осетинок и 36,7% русских, 4 аборта и более было у 20,4% осетинок и 39,8% русских. Так же разнятся сведения о количестве родов. Не было родов у 17,3% осетинок и 7,1% русских, от 1 до 3 родов было у 63,2% осетинок и 83,6% русских, 4 и более родов было у 19,5% осетинок и 9,3% русских.

По стадиям рака молочной железы больные распределились одинаково. С I стадией заболевания 8,7% и 7,0%, II стадией - 52,6% и 52,1%, III стадией — 24,3% и 28,9%, IV стадией — 14,4% и 12,0% больных у осетинок и русских соответственно. Выявлены различия в группе больных, отказавшихся от лечения. В группе больных осетинок от лечения отказались 62 (5,8%) больных, в группе русских — 73 (10%) больных, что, по-видимому, связано с большим количеством родственных связей у осетин. Медиана выживаемости без существенных различий — 30,3 месяца у русских и 32,7 месяца у осетинок.

Основными административными районами проживания русскоязычного населения являются: г. Владикавказ (эпицентр загрязнения почв тяжёлыми металлами) — 60,2% русского населения и Моздокский район (эпицентр нефтепродуктово-го загрязнения) - 32,8% русского населения РСО-Алания. Моздокский район ранее являлся административной единицей Ставропольского края. Учитывая тот факт, что заболеваемость раком молочной железы среди русского населения выше, чем среди осетинского, а Моздокский район с преобладающим (80%) русским населением не занимает первую позицию по заболеваемости раком молочной железы, можно сделать вывод о значительном влиянии внешних факторов, присутствующих в г. Владикавказе, на заболеваемость раком молочной железы. Эти результаты стали причиной поиска важных внешних факторов риска развития данного заболевания, которым могло подвергаться население республики.

Так по г. Владикавказу мы изучили взаимосвязь между суммарной загрязнённостью почв территорий токсичными элементами 1, 2 и 3 классов и заболеваемостью по зонам обслуживания поликлиник. Для этого были сопоставлены коэффициенты суммарного загрязнения территорий г. Владикавказа к средним значениям заболеваемости раком молочной железы по зонам обслуживания поликлиник за период с 1991 по 1997 годы (табл. 6).

Таблица 6

Соотношение коэффициента суммарного загрязнения почв и среднего значения заболеваемости раком молочной железы по зонам обслуживания _поликлиник г. Владикавказа с 1991 по 1997 годы._

Поликлиники Коэффициент суммарного загрязнения Заболеваемость РМЖ (на 100 тыс. жен. населения)

№1 4,9 68,11

№2 29,9 103,69

№3 17,5 77,53

№4 4,8 57,94

№5 3,5 64,9

№7 2,1 54,16

В результате: коэффициент корреляции = 0,9640+0,133; 1=7,26; Р=0,001

(8,61).

Другим значимым фактором, на основании литературных данных, нами выбран фактор ионизирующего излучения в условиях проживания городского населения. В результате проведенного исследования по определению объёмной актив-222

ности радона в жилых помещениях мы пришли к предварительному заключению о причинно-следственной связи между более высоким радиоактивным фоном в жилых помещениях и заболеваемостью раком: 146,65 беккерель/м3 в среднем в жилых помещениях с высокой заболеваемостью раком, 38,81 беккерель/м3 в жилых помещениях с низкой заболеваемостью раком.

Выявив закономерность территориального распространения рака молочной железы в зависимости от влияния комплекса факторов внешней среды различных местностей, мы установили частоту каждого фактора отдельно. В нашем исследовании мы основывались на литературных данных о проведённом в 1979-1980 годах В.Ф.Семиглазовым 5 летнем проспективном исследовании при первичном профилактическом обследовании 2447 женщин. С учётом наличия факторов риска развития рака молочной железы в разных возрастных группах им была выделена группа риска, в которой выявляемость данного заболевания в 22 раза превысила выявляемость в контрольной группе.

Наше исследование проводилось с помощью дополнительного эпидемиологического аналитического исследования роли выявленных нами и известных в литературе этиологических факторов в заболеваемости раком молочной железы и наличия основных клинических признаков в группе 2006 больных и контрольной группе (1182 женщины), (табл. 7).

Таблица 7

Проявление факторов риска развития и клинических признаков рака молочной железы в исследуемой и контрольной группах.

Наименование исследуемого фактора Исследуемая группа, % Контроль« ая группа, % Достоверность (0

1. Вес:

Избыточный 48,65+1,60 23,78+2,54 8,28

Нормальный 33,98+1,81 60,44+1,83 -10,28

Недостаточный 17,37+2,03 15,78+2,67 0,47

2. Менструации

Позднее начало (позже 17 лет) 28,12+1,89 2,75+1,31 7,42

Нерегулярные 21,79+1,97 6,59+2,81 4,43

3. Нерегулярная половая жизнь 48,65+1,60 20,32+2,60 9,28

4. Прерывание беременности

Нет 33,21+3,05 35,72+2,33 -0,65

1-3 38,33+2,93 37,36+2,30 0,26

4 и более 28,46+3,16 26,92+3,44 0,38

5. Отсутствие родов 13,98+2,07 3,29+2,49 4,50

6. Кормление грудью

Нет 21,61+1,98 4,94+2,85 4,80

До 6 месяцев 35,33+1,80 38,65+2,28 -1,14

До 1 года 30,42+1,86 46,57+2,13 -5,71

Более 1 года 12,64+2,09 9,84+2,77 0,81

7. Употребление гормональных контрацептивов 28,32+1,89 15,22+2,68

8. Наличие дисгормональных гиперплазии МЖ 17,79+2,03 1,64+1,33 4,55

9. Воспалительные заболевания МЖ в анамнезе 12,81+2,08 9,32+4,05 1,01

10. Наличие рака у кровных родственников 31,25+1,85 16,76+2,77 4,48

11. Наличие длительных стрессов 45,16+1,66 19,78+2,65 8,23

12. Употребление алкоголя 9,2+2,13 8,2+2,79 0,14

13. Курение 15,0+2,06 7,1+2,80 1,07

14. Высокое содержание в пище жиров 37,1+1,77 17,0+3,70 2,88

Профессиональные вредности

15. Воздействие ионизирующего излучения 32,05+1,84 10,44+2,65 6,53

16. Химические вредности 23,83+1,95 14,29+2,76 1,93

17. Выделения из соска 4,86+1,13 0,54+0,33 3,67

18 Наличие образования в молочной железе 95,76+0,46 1,64+0,31 31,95

19. Деформация молочной железы 35,82+1,79 1,09+0,32 10,24

20. Увеличенные подмышечные лимфоузлы 56,5± 1,41 1,01+0,30 38,49

21. Втяжение соска 17,91+2,02 0,54+0,33 4,81

22. Симптом «лимонной корочки» 76,24+1,09 0 69,4

23. Изъязвление кожи 4,78+2,18 0 3,2

Прогнозирование у отдельных лиц риска заболеть раком молочной железы с помощью математико-статистического анализа факторов риска и клинических проявлений методом распознания образа (кластерный анализ) позволило установить наиболее информативные признаки для рака данной локализации и разделить их на две группы — факторы риска развития и клинические признаки рака молочной железы.

Таким образом, для дальнейшего исследования были отобраны следующие факторы:

1. Факторы риска развития рака молочной железы: возраст 50 более лет, избыточный вес, позднее начало и нерегулярные менструации, нерегулярная половая жизнь, отсутствие родов в анамнезе, наличие дисгормональных гиперплазий, наличие рака у кровных родственников, наличие длительных стрессов, воздействие ионизирующего излучения.

2. Клинические признаки рака молочной железы: выделения из соска, наличие образования в молочной железе, деформация молочной железы, увеличенные подмышечные лимфоузлы, симптом «лимонной корочки», симптом «умбилика-ции», втяжение соска, изъязвление кожи.

Для выявления возможного взаимодействия исследуемых факторов была определена степень их взаимосопряжённости с учётом возрастных особенностей. На основании этого подготовлена сводная таблица процентных соотношений эмпирического веса факторов риска развития и клинических признаков заболевания, которые заменили условными баллами проявления фактора (табл. 8). Для пользования таблицей условных относительных показателей необходимо отнести больного к определенной возрастной группе и просуммировать баллы, относящиеся к определенным факторам. Для оценки полученных результатов, с учётом возможного максимального и минимального значения, мы выделили три интервала, характеризующие степень риска выявления рака молочной железы: 3-10 — слабая, 11-19 — средняя, 20-28 - высокая.

Таблица 8

Таблица условных относительных показателей эмпирического веса факторов риска развития и клинических признаков рака молочной железы

(в баллах).

Наименование Возрастные группы больных (выделены на основе обработки

исследуемого фактора данных 2006 женщин)

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 и > лет

ВЕС

1 Нормальный 1 1 1 1 1 1

Избыточный 1 0,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Недостаточный 2 1,5 1 0,5 0,5 1

Менструации

2 Позднее начало (позже 17 лет) 2 2 1 1 1 0,5

Нерегулярные 2 1,5 1 1 0,5 0,5

Кормление грудью

Нет 2 1 1 1 1 1

3 До 6 месяцев 0,5 1 1 1 1 1

До 1 года 0,5 1 1 1 1 1

Более 1 года 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

4 Отсутствие родов 1,5 1 1 0,5 0,5 0,5

5 Нерегулярная половая жизнь 1 2 2 1,5 1 0,5

Наличие

6 дисгормональных гиперплазии МЖ 2 1,5 1,5 0,5 0,5 0,5

Наличие рака у

7 кровных родственников 1,5 1,5 1,5 1 1 1

Наличие

8 Длительных 0,5 1 1 1,5 1,5 1,5

стрессов

9 Воздействие излучения 0 1 1 1,5 1 1

10 Выделения из соска 1,0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

11 Втяжение соска 0,5 1 1 1 1 1

12 Деформация МЖ 1 1 1 1 1 1,5

Увеличенные под-

13 мышечные лимфоузлы 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

14 Симптом «умбиликации» 0,5 1 1 1,5 1,5 1

15 Наличие

образования в МЖ

16 Изъязвление кожи 0 0 0,5 0,5 0,5 0,5

17 Тип поселения: Город /село 1,5/1,5 1,5/1,5 2/1 1,5/1,5 1,5/1,5 1,5/1,5

Принимая во внимание то, что профилактическая направленность здравоохранения в РСО-Алания не соответствует мировым стандартам, нами предпринята попытка улучшения состояния проблемы.

Установив научно-обоснованные факторы риска развития рака молочной железы, на основе разработанной в 1983 году Т.В. Шелякиной и А.К.Панковым системы организационных форм профилактических осмотров населения с целью выявления злокачественных опухолей и специальных схем организации потоков различных групп населения, нами разработаны:

1. Карта «Выявление групп риска развития рака молочной железы»;

2. Алгоритм организационных форм ранней диагностики рака молочной железы (рис.9).

Рис. 9. Унифицированная схема мероприятий, направленных на активное выявление рака и предраковых заболеваний молочной железы.

Этот алгоритм включает четыре этапа:

1 — анамнестическое тестирование и формирование групп риска развития рака молочной железы, среди населения, обращающегося в поликлинику;

2 — цитологическая, маммографическая, ультразвуковая диагностика;

3 - оказание специализированной помощи больным предраковыми заболеваниями и раком молочной железы в республиканском онкологическом диспансере;

4 — организация диспансерного наблюдения контингента лиц с высоким риском развития рака молочной железы.

Для оценки эффективности разработанных нами подходов к выявлению рака молочной железы мы внедрили программу в практическую деятельность поликлиники г. Владикавказа. Проведён сравнительный анализ выявления рака и предраковых заболеваний молочной железы за период времени до (1998 — 1999 годы) и после (2000 — 2003 годы) внедрения программы (табл. 9) и сопоставление с результатами выявления данной патологии в других поликлиниках города (табл. 10).

Таблица 9

Выявление больных до и после внедрения программы ранней

Стадия \ годы 1998-1999 гг. 2000-2003 гг.

I 4 (8%) 24(17,6%)

2А 13 (26%) 49 (36,0%)

2Б 15 (30%) 28 (20,6%)

ЗА 10 (20%) 19 (14,0%)

ЗБ 5 (10%) 8 (5,9%)

4 3 (6%) 8 (5,9%)

Таблица 10

Количество выявленных больных раком молочной железы от общего числа _обратившихся в поликлинику в 1998 - 2003 годы. _

Поликлиника \ год 1998 1999 2000 2001 2002 2003

№1 абсолютное число процент 45 0,01 35 0,008 30 0,007 39 0,009 39 0,009 49 0,011

№3 абсолютное число процент 19 0,013 18 0,012 15 0,011 21 0,014 17 0,011 16 0,011

№4 абсолютное число процент 26 0,006 24 0,005 40 0,013 27 0,006 30 0,007 39 0,012

№5 абсолютное число процент 23 0,006 18 0,005 15 0,004 28 0,007 18 0,006 22 0,007

№7 абсолютное число процент 16 0,004 22 0,005 14 0,004 24 0,006 22 0,006 18 0,005

За период с 2000 по 2003 годы по возрасту больные раком молочной железы распределились следующим образом: до 29 лет — 1 (0,7%), 30-39 лет — 9 (6,3%), 4049 лет - 30 (22,1%), 50-59 лет - 34 (25%), 60-69 лет - 36 (26,5%), 70 лет и старше -26 (19,1%), то есть повысилась выявляемость данного заболевания в более раннем возрасте. Значимых различий по этническому составу мы не выявили.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что с внедрением программы ранней диагностики рака молочной железы (2000 — 2003 годы) увеличилась его выявляемость в 1,36 раза (абсолютные числа) и в 1,7 раза (процент от общего числа обратившихся в поликлинику), а предраковых заболеваний в 2,5 и 3,1 раза, соответственно. При этом удалось снизить выявляемость рака молочной железы в запущенных стадиях с 36% в (1998 - 1999 годы) до 25,8% (2000 - 2003 годы). Активная выявляемость увеличилась с 8,0% (1998 — 1999 годы) до 24,3% (2000 - 2003 годы).

Ранняя выявляемость рака молочной железы позволила увеличить количество органосохраняющих операций (табл. 11):

Таблица 11

Оказание хирургической помощи больным до и после внедрения программы

ранней диагностики рака молочной железы.

Объём операции \ годы 1998-1999 гг. 2000-2003 гг.

Радикальная резекция 7 (14,9%) 34 (27,6%)

РМЭ но Маддену 17 (36,2%) 70 (56,9%)

РМЭ по Пейти 20 (42,6%) 17(13,8%)

РМЭ по Холстеду 2 (4,2%) -

Простая МЭ 1 (2,1%) 2(1,7%)

Органосохранягощая операция выполнена 34 (27,6%) из 123 больным раком молочной железы, выявленных по программе ранней диагностики. Все больные в данной группе дополнительно получили лучевую терапию. 30 больным проведена полихимиотерапия, и у 4-х больных применялась гормонотерапия. Двум больным выполнена простая мастэктомия. За время наблюдения у больных после органосохраняющих операций рецидива не выявлено.

В современных экономических условиях в РСО-Алания, в арсенале врачей общего профиля появилась программа по ранней диагностике рака молочной железы, основанная на балловой системе отбора лиц с высоким риском развития данного заболевания. В перспективе такая программа может способствовать ранней диагностике путём улучшения подготовки врачей общелечебной сети.

ВЫВОДЫ:

1. Заболеваемость раком молочной железы в РСО-Алания за период с 1989 по 2003 годы выросла с 42,6 до 74,1 на 100 тысяч женского населения, то есть увеличилась в 1,7 раза. Отмечена тенденция роста заболеваемости как в целом республике, так и среди городского и сельского населения в отдельности. Смертность возросла в 1,15 раза- с 38,0 в 1989 году до 43,7 на 100 тысяч женского населения в 2003 году. Показатели заболеваемости и смертности среди городского населения выше, чем у сельского.

2. Более высокая заболеваемость раком молочной железы среди русскоязычного населения (70,1 на 100 тысяч женского населения) по отношению к коренному (53,7 на 100 тысяч женского населения) обусловлена особенностью территориального распространения, а именно: 60,2% русскоязычного женского населения проживает в г. Владикавказе - эпицентре загрязнения почв тяжёлыми металлами и 32,8% - в Моздокском районе.

3. Выявлено неудовлетворительное состояние активной выявляемости рака молочной железы (4,05%), высокий процент запущенности — 40,7% больных с III-1У-ой стадией, отрицательная динамика пятилетней выживаемости (среднегодовой темп прироста -0,6%.), что свидетельствует о низком уровне состояния онкологической помощи больным раком молочной железы в республике.

4. Разработка и развитие программы ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы способствует росту онкологической настороженности, своевременной диагностике и оказанию специализированной помощи.

5. Разработанная программа ранней диагностики рака молочной железы позволила в течение четырёх лет (2000 — 2003 годы) улучшить выявляемость рака молочной железы в 1,36 раза (абсолютные числа) и в 1,7 раза (процент от общего числа обратившихся в поликлинику), предраковых заболеваний — в 2,5 и 3,1 раза, соответственно. Активная выявляемость рака молочной железы увеличилась с 8,0% до 24,3%. Снизились показатели запущенности рака молочной железы с 36% до 25,8%, что позволило увеличить количество органосохраняющих операций с 14,9% до 27,6%.

6. Комплекс организационных мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы среди обращающихся в поликлиники общелечебной сети должен включать — анкетирование, оценку факторов риска заболевания и формирование групп лиц с высоким риском развития рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать в работе лечебной сети республики РСО-Алания разработанную программу по ранней диагностике рака молочной железы, включающую балловую систему отбора лиц с высоким риском развития данного заболевания. Пациентов с высоким риском развития, у которых рак не выявляется, направлять в поликлинику на дальнейшее диспансерное наблюдение.

2. В группе лиц с высоким риском развития рака молочной железы (в соответствии с системой баллов) проводить дообследование в объёме ультразвукового исследования молочных желез и маммографии. Лицам, подозрительным на наличие опухоли молочной железы, дообследование у онколога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ревазов Е.Б., Хутиев Ц.С., Аладжиков Ш.Н., Карсанов A.M., Джиоев В.Г.. К проблеме рака молочной железы в республике Северная Осетия — Алания. // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. Москва, 1999; С. 305.

2. Рамонова Л.П., Хутиев Ц.С., Джелиев И.Ш., Ревазов Е.Б. Состояние лимфоот-тока верхней конечности после радикальной мастэктомии. // Учёные СОГМА — медицинской науке и практическому здравоохранению. Проблемы неотложной хирургии и травматологии. Владикавказ, 1999г; С. 49-53.

3. Ревазов Е.Б. Динамика роста заболеваемости раком молочной железы в республике Северная Осетия — Алания. // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии. Владикавказ, 2002; С. 20-21.

4. Хутиев Ц.С., Кундухова Э.Р., Ревазов Е.Б. Окружающая среда и рак: состояние проблемы, перспективы развития основных направлений в республике Северная Осетия — Алания. // Материалы V международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы и перспективы интеграции науки и образования». Владикавказ, 2004; С. 435-441.

5. Ревазов Е.Б., Хутиев Ц.С., Ревазова М.Р., Хутиева Н.Ц. Состояние онкологической помощи больным раком молочной железы в PCO — Алания с 1989 по 2003 годы. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирур-гии). Владикавказ, 2006; С. 138-141.

6. Ревазов Е.Б., Хутиев Ц.С., Ревазова М.Р., Хутиева Н.Ц. Загрязнение токсичными элементами внешней среды и рак молочной железы. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). Владикавказ, 2006; С. 143146.

7. Ревазов Е.Б., Хутиев Ц.С., Ревазова М.Р., Хутиева Н.Ц. Влияние радиации на заболеваемость злокачественными новообразованиями. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). Владикавказ, 2006; С. 134138.

8. Хутиева И.К, Цаллагова Л.В., Хутиев Ц.С., Ревазов Е.Б. Анализ состояния онкологической помощи при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы в PCO-Алания в 1989-2005гг. // Известия ВУЗов. СевероКавказский регион. Естественные науки. Вопросы клинической медицины. Специальный выпуск. Ростов-на-Дону. 2006; С. 88-91.

9. Хутиева И.К., Цаллагова Л.В., Ревазов Е.Б., Ревазова М.Р. Динамика заболеваемости, смертности и состояние онкологической помощи при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы в РСО-Алания в 19892005 гг. // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2007; T.XIV, №2, С.89-91.

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 5.07.07г. Тираж 100 экз. Формат издания 60x84 усл. печ. л. 1,2 Заказ № 256

Ежегодно в мире выявляют около 1 миллиона случаев рака молочной железы. Рак молочной железы наиболее распространён в странах Европы и США. Число случаев в каждой стране ежегодно увеличивается на 1-2% [Jle-тягин В.П., 2004]. В структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женского населения России рак молочной железы занимает первое место, и составил 19,8% и 17,4%, соответственно в

2004 году. В России смертность от рака молочной железы составляет 1/2 от заболеваемости [Давыдов М.И., Аксель Е.М, 2006]. В большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от рака молочной железы, где она составляет уже 1/3 - 1/4 от показателя заболеваемости [J.Ferlay, F.Bray, P.Pisani, D.M.Parkin, 2001, American cancer society, 2003].

В РСО-Алания рак молочной железы также является самым распространённым злокачественным заболеванием среди женского населения. В

2005 году его доля составила 13,8%. В республике постоянно отмечается высокий уровень заболеваемости раком молочной железы, при этом дважды по данному показателю РСО-Алания занимала первую позицию по России: 1992 год РСО-Алания - 41,0 на 100 тысяч женского населения (максимум), Чукотский АО - 10,9 (минимум); 1996 год - Россия - 34,8, РСО-Алания - 49,5, республика Тува - 14,3 [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1992, 1996]. В 2003 году заболеваемость раком молочной железы в РСО-Алания значительно увеличилась и составила 74,1 на 100 тысяч женского населения. По Южному федеральному округу за период с 1992 по 2001 годы в среднем по заболеваемости раком молочной железы РСО-Алания находится на первом месте. При этом среднегодовой темп прироста в РСО-Алания составляет 5,7%, максимум в республике Адыгея - 9,5%, минимум в Дагестане - 0,4%. [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001]. Неблагоприятная экологическая обстановка в РСО-Алания, продолжающийся рост промышленного производства и парка автомобилей предопределяет ухудшение канцерогенной ситуации, что в свою очередь приведёт к росту заболеваемости раком молочной железы.

Активная выявляемость рака молочной железы в среднем по России в 2004 году составила 19,7% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Низкий показатель активной выявляемое™ данного заболевания связан с отсутствием в нашей стране системы скрининговых обследований. [Каневцов В.В., 2001, Чиссов В.И., 2002, Комарова JI.E., 2002]. В России активно на ранних стадиях рак молочной железы выявляется всего лишь в 6-8% случаев. В РСО-Алания активная выявляемость равна 4,05%, высокий процент запущенности - 40,7% больных с III-IV-ой стадией заболевания. Чтобы выявить больную раком молочной железы I стадии заболевания необходимо провести профилактический осмотр 1250 женщин 35 лет и старше два раза в год. [Ким О.М.,

2003]. Выполнение маммографического скрининга в РСО-Алания в полном объёме невозможно, так как из 6 маммографов, имеющихся в республике два находятся в неисправном состоянии, два только вводятся в эксплуатацию. Фактически работает всего два маммографа на 710 тысяч населения, при норме 12 маммографов на 1 миллион населения [Корженкова Г.П. и соавт.,

2004]. В РСО-Алания нет компьютерного томографа, а на единственном магнитно-резонансном томографе не проводится массовое исследование молочных желез.

В РСО-Алания русские женщины чаще болеют раком молочной железы (70,1 на 100 тысяч женского населения), чем осетинки (53,7 на 100 тысяч женского населения) в среднем за период исследования с 1989 по 2003 годы. Русские преимущественно проживают в городе, а осетинки в сельской местности. Эти данные требуют объяснения путём поиска важных внешних факторов риска развития рака молочной железы, которым могло подвергаться население республики.

Моделью исследования избрана республика Северная Осетия - Алания. Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось совершенствование организационных форм по ранней диагностике рака молочной железы.

Основные задачи исследования состояли в следующем:

1. Изучить онкоэпидемиологическую ситуацию в РСО-Алания за период с 1989 по 2003 годы.

2. Дать оценку состояния онкологической помощи больным раком молочной железы с 1985 по 2003 годы в РСО-Алания.

3. Определить значимые факторы риска развития рака молочной железы в республике.

4. Разработать комплекс мероприятий по формированию групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы.

5. Разработать программу ранней диагностики рака молочной железы в РСО-Алания с учётом национально-территориальных особенностей.

6. Дать оценку эффективности программы ранней диагностики в РСО-Алания.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное эпидемиологическое исследование по изучению экзогенных факторов, этнических особенностей и клинических данных о раке молочной железы с определением факторов, способствующих возникновению и развитию данного заболевания. Научно обоснован метод формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы, разработаны и рекомендованы мероприятия по своевременной диагностике рака молочной железы.

Практическая значимость работы Разработанный метод формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы способствует решению вопросов ранней диагностики. Простота предложенной методики при небольших материальных затратах, позволяет врачам общей лечебной сети осуществлять мероприятия по ранней диагностике рака молочной железы на основе разработанного диагностического алгоритма.

Внедрение результатов исследования

Предложенный метод формирования групп пациентов с высоким риском заболеть раком молочной железы, внедрен в работу хирургических, терапевтических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической больницы и поликлиники № 4 г. Владикавказа. На основе материалов диссертации разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети. Методические рекомендации также включены в лекционный курс кафедры онкологии, и кафедр факультетской и госпитальной хирургии, Се-веро-Осетинской государственной медицинской академии.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, фармакологии с клинической фармакологией Северо-Осетинской государственной медицинской академии 10.05.2007г. Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». (Москва, 1999), «Учёные СОГМА - медицинской науке и практическому здравоохранению. Проблемы неотложной хирургии и травматологии». (Владикавказ,!999), на V международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы и перспективы интеграции науки и образования». (Владикавказ, 2004), «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». (Владикавказ, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 152

Выводы:

1. Заболеваемость раком молочной железы в РСО-Алания за период с 1989 по 2003 годы выросла с 42,6 до 74,1 на 100 тысяч женского населения, то есть увеличилась в 1,7 раза. Отмечена тенденция роста заболеваемости как в целом республике, так и среди городского и сельского населения в отдельности. Смертность возросла в 1,15 раза - с 38,0 в 1989 году до 43,7 на 100 тысяч женского населения в 2003 году. Показатели заболеваемости и смертности среди городского населения выше, чем у сельского.

2. Более высокая заболеваемость раком молочной железы среди русскоязычного населения (70,1 на 100 тысяч женского населения) по отношению к коренному (53,7 на 100 тысяч женского населения) обусловлена особенностью территориального распространения, а именно: 60,2% русскоязычного женского населения проживает в г. Владикавказе - эпицентре загрязнения почв тяжёлыми металлами и 32,8% - в Моздокском районе.

3. Выявлено неудовлетворительное состояние активной выявляемости рака молочной железы (4,05%), высокий процент запущенности - 40,7% больных с III-IV-ой стадией, отрицательная динамика пятилетней выживаемости (среднегодовой темп прироста -0,6%.), что свидетельствует о низком уровне состояния онкологической помощи больным раком молочной железы в республике.

4. Разработка и развитие программы ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы способствует росту онкологической настороженности, своевременной диагностике и оказанию специализированной помощи.

5. Разработанная программа ранней диагностики рака молочной железы позволила в течение четырёх лет (2000 - 2003 годы) улучшить выявляемость рака молочной железы в 1,36 раза (абсолютные числа) и в 1,7 раза (процент от общего числа обратившихся в поликлинику), предраковых заболеваний - в 2,5 и 3,1 раза, соответственно. Активная выявляемость рака молочной железы увеличилась с 8,0% до 24,3%. Снизились показатели запущенности рака молочной железы с 36% до 25,8%, что позволило увеличить количество ор-ганосохраняющих операций с 14,9% до 27,6%.

6. Комплекс организационных мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы среди обращающихся в поликлиники общелечебной сети должен включать - анкетирование, оценку факторов риска заболевания и формирование групп лиц с высоким риском развития рака молочной железы.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать в работе лечебной сети республики РСО

Алания разработанную программу по ранней диагностике рака молочной железы, включающую балловую систему отбора лиц с высоким риском развития данного заболевания. Пациентов с высоким риском развития, у которых рак не выявляется, направлять в поликлинику на дальнейшее диспансерное наблюдение.

2. В группе лиц с высоким риском развития рака молочной железы (в соответствии с системой баллов) проводить дообследование в объёме ультразвукового исследования молочных желез и маммографии. Лицам, подозрительным на наличие опухоли молочной железы, дообследование у онколога.