Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Методологические аспекты комплексной ультразвуковой диагностики опухолей поджелудочной железы

На правах рукописи

Прозорова Элина Владимировна

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12. - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

Москва - 2014

2 ОКТ 2014

005552963

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

(Директор - член-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн). Научные руководители:

доктор медицинских наук Сидоров Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук Степанов Станислав Олегович

Официальные оппоненты:

Сергей Борисович ПЕТЕРСОН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Галина Тимофеевна СИНЮКОВА, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ имени H.H. Блохина».

Ведущее учреждение: ФГБУ "Российский научный центр рентгенрадилогии" Минздрава России.

Защита диссертации состоится 21 октября 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru ФГБУ «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Елена Романовна Немцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболеваемость онкопатологией поджелудочной железы (ПЖ) является высокой и тенденции к ее снижению не отмечается. Большую часть (до 85% -90%) новообразований поджелудочной железы составляет рак ПЖ (Galvin А, Sutherland Т, Little A.F., 2011). Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 4 место по частоте заболеваемости среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта в России и 1 место - по уровню летальности в течение первого года после установления диагноза (Каприн А.Д. с соавт., 2014). За 2013 год выявлено 13535 новых случаев РПЖ, летальность от онкопатологии поджелудочной железы на первом году с момента установления диагноза составила 69.3% (Каприн А.Д. с соавт., 2014). Отмечен неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в развитых странах. В США за период с 1998 по 2008 год выявлено увеличение заболеваемости среди мужчин на 0,9% в год, среди женщин - 0,1% в год (American Cancer Society, 2011).

Стойко неудовлетворительными остаются результаты лечения рака поджелудочной железы. Основным методом радикального лечения (самостоятельного или этапа комплексной терапии) является хирургический. К сожалению, даже после проведения радикального лечения 5-летняя выживаемость пациентов остается низкой и не превышает 5% (Shrikhande S.V. et al., 2012).

Ведущими в выявлении опухолей ПЖ являются методы инструментальной диагностики. Если компьютерная томография с контрастным усилением (KT) является стандартом диагностики РПЖ, то роль ультразвукового исследования (УЗИ, эхография) в обследовании пациентов с

онкопатологией поджелудочной железы является предметом дискуссий, поскольку данные исследований значительно разнятся. По данным крупных медицинских центров точность эхографии в выявлении РПЖ достигает 95% (Dabizzi Е., Assef M.S., Raimondo М., 2011), другие авторы указывают на точность в диапазоне от 50 до 70% (Miura F., 2006), а отдельные группы исследователей указывают на чрезвычайно низкую чувствительность, не превышающую 30% (Chen WX., 2008). Данные ультразвукового исследования в настоящее время могут быть дополнены за счет детального изучения ультразвуковой семиотики панкреатобилиарной области, возросшим возможностям современного экспертного ультразвукового оборудования.

Стоит подчеркнуть, что только морфологическое заключение, подтверждающее злокачественный неопластический характер изменений в поджелудочной железе, позволяет окончательно быть убежденным в данном диагнозе, проводить адекватное лечение и статистический анализ заболеваемости групп населения. Точная морфологическая диагностика и определение распространенности опухолевого процесса позволяют выбрать адекватное лечение и отказаться от необоснованного хирургического вмешательства. Для онкопатологии поджелудочной железы в России доля морфологически подтвержденного диагноза остается одной из самых низких и в 2013 г. составила 48.8% (Каприн А.Д. с соавт., 2014). Биопсия опухоли поджелудочной железы, а также метастазов опухоли является простой и эффективной методикой верификации выявленных изменений. Однако в современной литературе недостаточно исследований, посвященных возможностям инвазивной диагностической эхографии в обследовании пациентов, болеющих опухолями ПЖ.

Важное практическое значение для хирургии поджелудочной железы имеет интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ).

Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет определить границы опухоли, опухолевую инфильтрацию окружающих клетчаточных пространств, детально изучить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами, выявить метастазы опухоли в печень и отдаленные лимфатические узлы (ЛУ).

Таким образом, недостаточность обобщенных сведений о возможностях современной экспертной эхографии в диагностике опухолей ПЖ на дооперационном и интраоперационном этапах обусловила необходимость изучения данного вопроса.

Цель исследования:

Улучшение диагностики опухолей поджелудочной железы на основе разработки и усовершенствования методики комплексного УЗИ и диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ.

Задачи исследования:

1. Разработать и усовершенствовать методику комплексного УЗИ опухолей поджелудочной железы с применением диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ на этапах дооперационной и интраоперационной диагностики.

2. Изучить возможности УЗИ в определении местной распространенности опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу органа, инфильтрация окружающей клетчатки, вовлечение магистральных сосудов и соседних органов).

3. Изучить возможности УЗИ в определении МТС поражения регионарных и отдалённых лимфатических узлов (ЛУ), печени при опухолях поджелудочной железы.

4. Определить информативность диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ на дооперационном и интраоперационном этапах.

5. Изучить возможности интраоперационного УЗИ в оценке местной распространённости опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу органа, инфильтрация окружающей клетчатки, вовлечение магистральных сосудов), выявления МТС поражения забрюшинных ЛУ и печени.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены современные возможности ультразвукового метода обследования больных с экзокринными и нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, включая интраоперационное исследование и диагностические малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, а именно:

• разработана методика комплексного УЗИ опухолей поджелудочной железы с применением диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ на этапах дооперационной и интраоперационной диагностики;

• усовершенствованы диагностические критерии вовлечения клетчатки опухолью поджелудочной железы;

• усовершенствованы диагностические критерии вовлечения магистральных сосудов опухолью ПЖ;

• дополнена эхографическая семиотика метастазов опухоли поджелудочной железы в печень;

• определена информативность диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ при опухолях поджелудочной железы;

• изучены возможности интраоперационного УЗИ в оценке местной распространённости опухолей ПЖ, выявления МТС поражения регионарных ЛУ и печени.

Практическая значимость

На основании исследования разработана методика комплексного ультразвукового исследования пациентов, болеющих опухолью поджелудочной железы. Внедрение методики в клиническую практику поможет усовершенствовать лечебную тактику у пациентов с потенциально резектабельными новообразованиями поджелудочной железы. Данные результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу специализированных онкологических учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ является эффективным методом определения местной распространённости опухолей поджелудочной железы, выявления МТС в регионарные и отдалённые ЛУ и в печень.

2. Дополненные эхографические критерии позволяют с высокой достоверностью определять наличие сосудистой инвазии при опухолях поджелудочной железы.

3. Ультразвуковое исследование обладает высокой точностью в определении очаговых образований печени при опухолях поджелудочной железы. Однако проведение окончательной дифференциальной диагностики

между метастазами и доброкачественными изменениями требует морфологической верификации.

4. Биопсия поджелудочной железы под УЗ-контролем является безопасным и эффективным способом морфологической верификации при подозрении на онкопатологию.

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом определения местной распространённости опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу, инфильтрация клетчатки и сосудистая инвазия), а также выявления отдаленных метастазов, что позволяет принять окончательное решение о резектабельности опухоли и объеме операции.

Апробация работы

Материалы работы, ее- основные положения и выводы были опубликованы на следующих конференциях и конгрессах: VI Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011), VI Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), XVI Российский онкологический конгресс (Москва, 2012), "Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии" (Москва 2013), VII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2013» (Москва 2013); VIII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014» (Москва 2014).

Апробация работы состоялась 15 мая 2014 года в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 6 статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав и заключения. Список литературы состоит из 14 отечественных и 134 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В проспективное исследование включены данные 60 пациентов (46 женщин (76,67%) и 14 мужчин (23,33%)), поступивших на этап хирургического лечения МНИОИ имени П.А, Герцена в период 2011-2014гг. Возраст пациентов колебался от 18 до 79 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту (п = 60)

Возраст, лет 1830 3140 4150 5160 6170 Свыше 70

Число пациентов 1 1 6 18 27 7

% 1,7 1,7 10,0 30,0 44,9 11,7

У 54 пациентов выявлен рак поджелудочной железы, у 6 пациентов -нейроэндокринная опухоль (НЭО) поджелудочной железы (табл. 2).

РПЖ выявлен у 2 (3,33%) пациентов с локализацией опухоли в головке и теле ПЖ, у 5 (8,33%) пациентов с локализацией опухоли в теле и хвосте ПЖ. Опухоль тела ПЖ определена у 4 (6,867%) пациентов, в этой группе РПЖ выявлен у 3 (75%)пациентов, НЭО - у 1 (25%) пациентов. Опухоль хвоста ПЖ определена у 5 (8,33%) пациентов, в этой группе РПЖ выявлен у 2 (40%), НЭО - у 3 (60%) пациентов.

Таблица 2.

Распределение пациентов по гистологической структуре и локализации опухоли поджелудочной железы.

Гистологическая Головка Головка Тело Тело Хвост

структура и тело и

опухоли хвост

РПЖ 42 ■ 2 3 5 2

НЭО* 2 - 1 - 3

Всего 44 2 4 5 5

* у одной пациентки с локализацией НЭО в головке выявлена умереннодифференцированная (С2) опухоль. Все остальные НЭО поджелудочной железы были высокодифференцированными (а).

Предшествующее хирургическое лечение и лечебные малоинвазивные вмешательства проведены у 30 пациентов (50%), болеющих раком ПЖ. Их структура отображена в таблице 3.

Согласно таблице 3 в 29 (96,67%) наблюдениях пациенты подвержены операциям и лечебным малоинвазивным вмешательствам, направленным на

ликвидирование желчной гипертензии. Только у одного пациента оперативное вмешательство проведено с диагностической целью.

Таблица 3.

Структура ранее выполненных хирургических и лечебных малоинвазивных вмешательств.

Вид предыдущего хирургического Количество

лечения и лечебных малоинвазивных пациентов

вмешательств

Наружное дренирование желчных 11

протоков

Холецистостомия. 3

Холецистэктомия. Наружное 1

дренирование по Керу

Диагностическая лапаротомия. 1

Эндоскопическое стентирование 4

холедоха

Формирование билиодигестивных 10

анастомозов

Всего 30

У 6 пациентов (10%) во время предоперационного дообследования выявлен признаки нерезектабельности РПЖ.

Данные ультразвукового исследования при радикальном хирургическом лечении сравнивались с данными планового гистологического исследования, при эксплоративной операции — с данными операционной ревизии, интраоперационного ультразвукового исследования и морфологического (гистологического и/или цитологического) исследования.

54 пациента подверглись хирургическому вмешательству. Объем хирургического вмешательства указан в таблице 4.

Данные интраоперационного ультразвукового исследования сравнивались с плановым гистологическим заключением и интраоперационной ревизией при радикальном хирургическом лечении, при пробных

хирургических вмешательствах - с данными интраоперацинной ревизии и/или морфологическим (гистологическим или цитологическим) заключением.

Таблица 4.

Объем оперативного лечения пациентов, подвергшихся хирургическому

вмешательству.

Вид операции Количество

Всего Ro R,

ГПДР* 5 3 2

ГПДР, резекция ВВ и ВБВ 1 1 0

ППДР 19 16 3

ППДР, резекция ВВ 1 1 0

ППДР, резекция и 1 1 0

протезирование ВВ

ППДР, резекция ВБВ 2 2 0

ДРПЖ 6 6 0

ККРПЖ 2 2 0

ОЭ 2 2 0

ПЭ 1 1

ПЭ, резекция и протезирование ВБВ 1 1 0

СРПЖ 1 1 0

ЭЛ 12 - -

Всего операций 54

*ГПДР - гастропанкреатодуоденалъная резекция; ППДР -пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; ДРПЖ — дисталъная резекция поджелудочной железы; ККРПЖ - корпокаудальная резекция поджелудочной железы; ОЭ — операция Appleby; ПЭ — панкреатэктомия; СРПЖ — субтотальная резекция поджелудочной железы; ЭЛ — жсплоративная лапаротомия, ВВ — воротная вена; ВБВ - верхняя брыжеечная вена.

Методика комплексного ультразвукового исследования включала в себя ультразвуковое исследование на дооперационном и интраоперационном этапах

и малоинвазивные диагностические вмешательства (пункции и биопсии) под контролем УЗИ.

Методы статистической обработки данных.

Работы выполнена в операционной системе Microsoft Windows 7. Для анализа результатов исследования пациентов была создана оригинальная база данных с использованием программы Microsoft Access 2010. База данных включала в себя паспортную часть, данные УЗИ, ИОУЗИ и патоморфологическую часть.

Статистический анализ данных был проведен с методами логистической регрессии. При анализе количественных и качественных признаков рассчитывали минимальное, максимальное и среднее значение признака, среднее отклонение признака.

Результаты исследования.

На основании проведенного исследования было показано, что комплексное ультразвуковое исследование дает существенную информацию о распространённости опухолей поджелудочной железы и позволяет провести дооперационную и интраоперационную морфологическую верификацию.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при опухолях поджелудочной железы.

Опухоли поджелудочной железы были доступны во время УЗИ у всех пациентов. Аденокарциному в большинстве наблюдений визуализировали как образование сниженной эхогенности, неоднородной солидной структуры. Контур аденокарциномы в большинстве случаев был нечетким, неровным. Только у 4 (7,4%) пациентов в толще аденокарциномы определялись единичные

сосуды, в остальных 50 (92,6%) наблюдениях кровоток в режимах ЦДК и ЭДК не определялся.

Нейроэндокринная опухоль была в большинстве наблюдений гипоэхогенной и имела солидно-кистозную структуру, реже — повышенную эхогенность и солидную структуру. Контур нейроэндокринных опухолей в большинстве случаев был ровный и четкий. В режимах ЦДК и ЭДК в опухоли одинаково часто определялись усиленный кровоток и единичные сосуды в толще образования.

Аденокарцинома поджелудочной железы при прилежании контура опухоли к контуру поджелудочной железы выходила по данным гистологического исследования за капсулу органа в 6 из 7 наблюдений. Во всех случаях контур опухоли был нечеткий, неровным. Среди аденокарциномы размером до 20мм включительно (средний размер 18мм, наименьший - 10мм) и локализацией в головке железы выходили за капсулу органа все 3 опухоли. Чувствительность, специфичность и точность метода в диагностике выхода опухоли за капсулу железы составили 87,5%, 100% и 88,88% соответственно. Положительная и отрицательная прогностические ценность составили 100% и 50% соответственно.

Нейроэндокринные опухоли в нашем исследовании имели высокую и умеренную степень дифференцировки, и даже при достижении значительных размеров (120мм) и локализации в головке железы, характеризовались отсутствием выхода за капсулу органа.

Нами выделено два эхографических варианта инфильтрации опухолью окружающей клетчатки: очаговый и диффузный. Очаговый вариант врастания опухоли поджелудочной железы в парапанкреатическую клетчатку выявлен в 42 (77,78%) наблюдениях, в клетчатку вокруг чревного ствола - в 2 (3,7%)

наблюдениях, в клетчатку вокруг верхней брыжеечной артерии - в 4 (7,4%) наблюдениях, в парааортальную клетчатку - в 2 (3,7%) наблюдениях, в клетчатку корня брыжейки тонкой кишки - в 11 (20,4%) наблюдениях (рис. 1). Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в определении очагового варианта вовлечения клетчатки составили 88,2%, 97,5% и 91,66% соответственно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 98,36% и 82,97% соответственно.

Рисунок 1. Инфильтрация клетчатки вокруг чревного ствола и его ветвей опухолью тела поджелудочной железы (очаговый вариант, а, б -ультразвуковая картина одного пациента в условиях разной навигации уз-датчика): 1 — опухолевый инфильтрат клетчатки вокруг чревного ствола; 2 -аорта; 3 - чревный ствол; 4 - общая печеночная артерия; 5 - селезеночная артерия; 6 - нижняя полая вена; 7 — селезеночная вена.

При диффузном варианте опухолевой инфильтрации клетчатки контур опухоли не визуализируется, границу опухоли и окружающей клетчатки определить не удается. Клетчатка диффузно утолщена, по эхографической картине напоминает отек (рис. 2). Нами выявлен диффузный вариант инфильтрации парапанкреатической клетчатки в 3 наблюдениях, клетчатки

корня брыжейки - в 3 наблюдениях, парааортальной клетчатки - в 1 наблюдении. Поскольку данный вариант инфильтрации клетчатки выявлен в небольшом количестве наблюдений (п=7), оценка статистических критериев не была произведена.

Рисунок 2. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки опухолью хвоста поджелудочной железы (диффузный вариант, а, б - ультразвуковая картина одного пациента в условиях разной навигации уз-датчика): 1 - опухоль хвоста поджелудочной железы; 2 — диффузная опухолевая инфильтрация клетчатки; 3 - селезенка; 4 -левая почка.

Проведен анализ инфрмативности УЗИ в вовлечении соседних органов. В 38 (70,37%) случаях выявлено вовлечение нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в определении вовлечения опухолью нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки составили 90,6%, 90,9% и 90,74% соотвественно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 93,54% и 86,95% соответственно.

Как известно, только вовлечение верхней брыжеечной артерии останавливает хирургов от проведения радикального лечения. Вовлечение верхней брыжеечной и воротной вен опухолью делает необходимым выполнение резекции указанных сосудов, у части больных - с их пластикой или протезированием. Вовлечение чревного ствола и общей печеночной артерии требует проведение модифицированных операций (типа Appleby). Вовлечение селезеночных сосудов останавливает от медиальных резекций поджелудочной железы, что возможно при лечении доброкачественных опухолей поджелудочной железы.

Для оценки вовлечения сосудов опухолью при УЗИ мы использовали общепринятые критерии: отсутствие гиперэхогенного слоя между сосудом и опухолью (к гиперэхогенному слою относят неизмененную жировую клетчатку и адвентицию сосуда); нечеткий, неровный контур сосуда; стеноз или окклюзию сосуда; тромбоз сосуда. Частота выявления данных признаков среди сосудов, вовлеченных опухолью в исследовании варьировала от 2,73% до 91,11%. Наиболее частым (91,11%) признаком вовлечения стенки сосуда являлся отсутствие гиперэхогенной ткани между стенкой сосуда и опухолью. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ на основании данного признака составили 91,11%, 94,59% и 94,17% соответственно. Положительная прогностическая ценность составила 69,49%, отрицательная прогностическая ценность - 98,76%). Низкие значения положительной прогностической ценности указывают на значительное количество ложноположительных значений данного признака.

s 21 мм

Рисунок 3. Схема вариантов прилежания опухоли к сосуду в поперечном и продольном сечении.

Проведен анализ зависимости протяженности прилежания опухоли к стенке сосуда в продольном и поперечном сечениях с наличием опухолевой инвазии сосуда. В результате исследования доказана статистически достоверная зависимость между протяженностью контакта опухоли и сосуда в поперечном сечении более Vi окружности и в продольном сечении более 2 см с наличием сосудистой инвазии (рис. 3). В целом, полученные данные коррелируют с данными других исследователей, изучающих взаимосвязь протяженности прилежания опухоли к стенке сосуда и наличия сосудистой инвазии (Li et al., 2005; Phoa et al., 2000; Phoa et al., 2000). В большинстве своем эти работы основаны на методе компьютерной томографии. Однако по результатам нашего исследования данные критерии (прилежание опухоли к сосуду более 180° в поперечном сечении и более 2 см в продольном сечении)

успешно могут быть использованы при оценке сосудистой инвазии у пациентов с опухолью поджелудочной железы методом УЗИ.

Отдельно произведена оценка сосудистой инвазии нейроэндокринных опухолей. У 5 (83,3%) пациентов НЭО были высокодифференцированными, у 1 пациента выявлена умереннодифференцированная НЭО. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение. Определено, что НЭО с нечетким, неровным контуром и отсутствием гиперэхогенной ткани между сосудом и опухолью характеризовались наличием инвазии в магистральные сосуды, а нейроэндокринные опухоли с четким, ровным контуром и наличием гиперэхогенной ткани между сосудом и опухолью характеризовались отсутствием сосудистой инвазии даже при достижении значительных размеров опухоли и большой протяженности контакта сосуда и опухоли. Следует подчеркнуть, что сделанные на основании исследования выводы применимы только для высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей.

Диагностические вмешательства под контролем УЗИ при опухолевом поражении поджелудочной железы

На этапе предоперационного обследования пациентам проводилась биопсия опухолевых изменений ПЖ с получением достаточного для цитологического или гистологического исследования материала. Доля пациентов с морфологическим подтверждением диагноза с использованием УЗИ составила 71,67%. Гистологическое исследование биопсийного материала проведено у 25 (41,67%) пациентов, цитологическое - у 14 (23,33%) пациентов. В 4 (6,67%) наблюдениях пункция под контролем УЗИ позволила морфологически подтвердить наличие отдаленных метастазов и пересмотреть дальнейшую тактику лечения. У 4 (6,67%) пациентов биопсия опухоли была неинформативна.

■ Биопсия, пункция под УЗ-контролем

■ Биопсия неинформативна

Другие методы

■ Отказ от биопсии

(72%)

Рисунок 4. Распределение пациентов по способу биопсий опухолей поджелудочной железы.

Чувствительность и точность биопсии поджелудочной железы составили 90,69%. Специфичность биопсии опухоли ПЖ не была определена поскольку не было истинно отрицательных и ложноположительных результатов. В значительном количестве случаев (74,35%) полученный при биопсии материал был достаточен не только для выявления опухоли, но и для определения степени ее дифференцировки, в 3 наблюдениях (5%) биопсийного материала было достаточно для проведения ИЦХ. Пункция под контролем УЗИ позволила подтвердить наличие отдаленного метастазирования у 4 (6,67%) пациентов. Полученные результаты подтверждают эффективность диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ для морфологического подтверждения опухоли ПЖ и, в некоторых наблюдениях, ее метастазов.

Интраоперационное ультразвуковое исследование при опухолях поджелудочной железы

Важное практическое значение для хирургии поджелудочной железы имеет интраоперационное ультразвуковое исследование. ИОУЗИ позволяет определить границы опухоли, опухолевую инфильтрацию окружающих клетчаточных пространств, детально изучить взаимоотношение опухоли с

магистральными сосудами, выявить метастазы опухоли в печень и отдаленные ЛУ. Эхографическая структура аденокарциномы и НЭО при ИОУЗИ не имела существенных различий по сравнению с УЗИ. Аденокарцинома при ИОУЗИ в большинстве наблюдений визуализировалась как образование гипоэхогенной, гетерогенной структуры с неровным, нечетким контуром и отсутствием васкуляризации при ЦДК. Нейроэндокринные опухоли во всех наблюдениях имели неоднородную структуру, в большинстве наблюдений - сниженную эхогенность, четкий, ровный контур. В режиме ЦДК в опухоли одинаково часто определялся усиленный кровоток либо единичные сосуды в толще опухоли.

Чувствительность, специфичность и точность ИОУЗИ в определении выхода опухоли за капсулу превысили данные УЗИ и составили 97,91%, 100%, 98,14% соответственно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 100% и 85,71% соответственно. Чувствительность, специфичность и точность ИОУЗИ в определении опухолевой инфильтрации окружающей клетчатки также превысили данные УЗИ и составили 95,23%, 93,61%, 96,29% соответственно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 98,36% и 93,61% соответственно.

Рисунок 5. Локализованная опухоль тела поджелудочной железы. 1 -опухоль, 2 - поджелудочная железа, 3 - селезеночная вена, 4 - верхняя брыжеечная артерия, 5 - аорта.

Рисунок б. Очаговый вариант инфильтрации опухолью хвоста поджелудочной железы парапанкреатической клетчатки. 1 — опухоль, 2 — поджелудочная железа, 3 - верхняя брыжеечная артерия и вена, 4 — левая почечная вена, 5 - опухолевая инфильтрация парапанкреатической клетчатки.

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в определении опухолевой инвазии магистральных вен составила 96,15%, 93,3% и 95,12% соответственно. При проведении статистического анализа зависимости протяженности контакта вены и опухоли и наличия инвазии статистически важным было прилежание опухоли к стенке вены в продольном сечении более 2 см. Отсутствие статистической достоверной зависимости прилежания опухоли в поперечном сечении и наличия инвазии стенки вены можно объяснить небольшим числом наблюдений = 35).

Всем пациентам проведено ИОУЗИ клетчатки забрюшинного пространства и паренхимы печени. При ИОУЗИ выявлены МТС в забрюшинные ЛУ в 3 (5,56%) наблюдениях, в печень - в 6 (11,11%) наблюдениях. Под контролем ИОУЗИ проведена пункция выявленных образований, во всех случаях получено достаточное для цитологического исследования количество материала. В 5 наблюдениях в печени подтвержден МТС, в 1 наблюдении - зона реактивного воспаления. Во всех 3 наблюдениях подтверждены МТС в забрюшинные ЛУ.

При сравнении эхографических характеристик обнаружено, что во время ИОУЗИ МТС в печень имели отличную от данных УЗИ эхографическую структуру. Эхогенность МТС в печень во время ИОУЗИ была смешанная в 3 (60%) наблюдениях, структура во всех наблюдениях была гетерогенной, солидной, контур - неровный и нечеткий. В 4 (80%) наблюдениях в режиме ЦДК в толще МТС определялся кровоток.

Таким образом, УЗИ и ИОУЗИ делают возможным с высокой достоверностью оценить местную распространённость опухоли, выявить очаговые образования в печени и провести их дифференциальную диагностику, обнаружить регионарные и отдалённые ЛУ. Диагностические малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ и ИОУЗИ дополняют исследование и позволяют получить достаточное количество материала для морфологического исследования. В целом проведенное исследование позволяет сделать вывод, что комплексное УЗИ при опухолях поджелудочной железы является ценным диагностическим методом, позволяющим получить существенную информацию об опухолевом процессе.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена методика комплексного ультразвукового исследования и малоинвазивных диагностических вмешательств под контролем УЗИ при опухолях поджелудочной железы.

2. Ультразвуковое исследование является эффективным методом определения местной распространённости опухолей поджелудочной железы, позволяющим с высокой точностью судить о наличии инвазии опухоли за пределы капсулы железы и вовлечении соседних органов и анатомических

структур. Чувствительность, специфичность и точность метода варьировали от 87,5% до 91,11%, от 90,9% до 100% и от 88,88% до 94,17% соответственно.

3. Дополненные эхографические критерии позволяют с высокой достоверностью определять наличие сосудистой инвазии при опухолях поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода при определении сосудистой инвазии составили 91,11%, 94,59% и 94,17% соответственно. Доказана статистически достоверная зависимость между протяженностью контакта опухоли и сосуда (в поперечном сечении более 'Л окружности, в продольном сечении более 2 см) с наличием вовлечения опухолью сосуда.

4. Ультразвуковое исследование обладает высокой точностью в определении очаговых образований печени при опухолях поджелудочной железы. Однако проведение дифференциальной диагностики между метастазами и доброкачественными изменениями требует морфологической верификации.

5. Биопсия опухолей поджелудочной железы под УЗ-контролем является безопасным и эффективным способом морфологической верификации при подозрении на онкопатологию. Точность биопсии опухолей поджелудочной железы под контролем УЗИ составила 90,69%.

6. Интраоперационное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом определения местной распространённости опухолей поджелудочной железы (выход за капсулу, инфильтрация клетчатки и сосудистая инвазия), а также выявления отдаленных метастазов, что позволяет принять окончательное решение о резектабельности опухоли и объеме операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Доказана высокая точность ультразвукового исследования в диагностике опухолей поджелудочной железы на дооперационном и интраоперационном этапах.

2. Оценена эхографическая картина опухолей поджелудочной железы в зависимости от их гистологической структуры, эхографические признаки выхода опухоли за капсулу железы и варианты опухолевой инфильтрации клетчаточных пространств.

3. Статистически подтверждена зависимость между протяженностью контакта опухоли и сосуда в продольном и поперечном сечении и наличием опухолевой инвазии сосуда.

4. Показано, что биопсия опухолей поджелудочной железы под УЗ-контролем является высокоточной методикой забора материала для морфологической верификации опухолей поджелудочной железы.

5. Проведен анализ ошибок ультразвуковой диагностики в определении местной распространённости опухоли (выход за капсулу, опухолевая инфильтрация клетчаточных пространств, вовлечение магистральных сосудов) на дооперационном и интраоперационном этапах. Проведен анализ ошибок регионарного и местного распространения (выявления МТС в регионарные и отдаленные ЛУ, в печень).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прозорова Э.В. Возможности интраоперационного ультразвукового исследования в оценке распространенности злокачественных новообразований

поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Л.А. Митина, Э.В. Прозорова // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2013. - Том 3. №2. Приложение. С. 363 - 364.

2. Прозорова Э.В. Комплексная лучевая диагностика злокачественных опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, Н.С. Скрепцова, Э.В. Прозорова // Лучевая диагностика и терапия. - 2013. - №3. -С.52-58.

3. Прозорова Э.В. Роль ультразвукового исследования и малоинвазивных вмешательств под контролем сонографии в диагностике рака поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, Н.С. Скрепцова, Прозорова Э.В. // Лучевая диагностика и терапия. - 2013. - №3. - С.59-65.

4. Прозорова Э.В. Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, Н.С. Скрепцова, Э.В. Прозорова // Онкологический журнал общественного объединения «Белорусское общество онкологов». - 2013. - №3. — С. 52-65.

5. Прозорова Э.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в оценке распространённости опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Прозорова Э.В. // Сибирский онкологический журнал. - 2014. - Прил. № 1. - С. 103.

6. Прозорова Э.В. Инвазивная сонография в диагностике опухолевой патологии поджелудочной железы: методика и результаты. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, В.И Казакевич, Э.В. Прозорова // Онкохирургия. - 2014. - № 1. - С.8-13.

7. Прозорова Э.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и стадировании солидных опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, В.И. Казакевич, Л.А. Митина, Э.В. Прозорова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - № 2. - С. 13-27.

8. Прозорова Э.В. Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в стадировании рака поджелудочной железы / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, Э.В. Прозорова // Онкологня. Журнал им. П.А. Герцена. - 2014г. - № 1. - С. 63-64.

9. Прозорова Э.В. Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, Н. С. Скрепцова, Э.В. Прозорова // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2014г. - № 2. - С. 59-67.

10. Прозорова Э.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и стадировании солидных опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, Э.В. Прозорова // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. -2014г. -№3.- С. 31-43.

11. Прозорова Э.В. Роль интраоперационного ультразвукового исследования в стадировании солидных опухолей поджелудочной железы. / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, В.И. Казакевич, Л.А. Митина, Э.В. Прозорова // Современные технологии в медицине. - 2014г. № 2. - С 68-76.

12. Прозорова Э.В. Возможности трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового исследования в оценке местной распространенности опухолей поджелудочной железы / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, В.И. Казакевич, JI.A. Митина, Э.В. Прозорова // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. 2014. - Том 3. №2. Приложение. С 364-365.

Подписано в печать: 25.07.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1167 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77 www.reglet.ru