Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Методические подходы к оценке эффективности терапевтической помощи на флоте в условиях функционирования территориальной системы медицинского обеспечения



На правах рукописи

Для служебного пользования

Экз. № ¿0

РЫЖМАН

Николай Николаевич

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ФЛОТЕ В УСЛОВИЯХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внугренние болезни

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских паук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Бойцов С. А.,

кандидат медицинских наук доцент Евланов О. Л.

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук профессор Сосюкнн А. Е.,

доктор медицинских наук профессор Коношшн А. С.

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко

Защита диссертации состоится " /У» /У 1998 года в // часов на заседании диссертационного совета Д 106. 03. 02 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академиии.

Автореферат разослан "

1998 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Новицкий В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внедрение территориальной системы медицинского обеспечения в настоящее время является приоритетным направлением развития медицинской службы Военно-Морского Флота (Шараевский Г. Ю., Евланов О. Л., 1997)К данному моменту на всех флотах реализуется принцип оказания медицинской помощи по зонам и районам ответственности. Одновременно произошло значительное увеличение контингентов, имеющих право на медицинское обеспечение по линии Министерства обороны Российской Федерации (Чиж И. М., 1997). В частности, на Северном флоте, как на наиболее универсальном и самом большом флоте России, численность личного состава СФ и контингет-ов, получивших право на медицинское обеспечение, в 1996 году составила более двухсот тысяч человек.

Одним из основных звеньев лечебно-профилактической деятельности в Вооруженных Силах Российской Федерации и на Военно-Морском Флоте является оказание терапевтической помощи (Раков А. Л., 1996). С приобретением пенсионерами Министерства обороны и членами их семей права на получение стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в военных лечебных учреждениях значительно выросла нагрузка на терапевтическую службу. В госпиталях и поликлиниках увеличился удельный вес патологии лиц старшего возраста (Олефиренко В. Н., Яковенко А. Е., 1994, Серебрянский Ю. Е., 1997). Одновременно следует отметить, что с начала 1990-х годов выявлена устойчивая тенденция к росту терапевтической патологии среди офицерского и рядового состава по Вооруженным Силам в целом и на Военно-Морском Флоте в частности (Емельяненко В. М., 1996, 1997).

В то же время, до сих пор в руководящих документах медицинской службы Вооруженных Сил нет четких указаний по методическим подходам к обоснованию терапевтической коечной мощности госпиталей на мирное время. Организационно-штатная структура лечебно-профилактических учреждений остается практически неизменной со времени, когда" медицинское обеспечение

осуществлялось по ведомственному принципу и только военнослужащим (Бобий Б. В. и соавт., 1996).

Вопросы качества оказания медицинской и, в частности, терапевтической помоши военнослужащим и вновь прикрепленным контингентам в условиях территориальной системы медицинского обеспечения остаются недостаточно изученными (Шевченко Ю. Л., 1997), в то время как существует достаточно большое количество исследований по этой теме в гражданском здравоохранении (Логинова Е. А. и соавт., 1989, Чавпевцов В. Ф. и соавт., 1995, Перепеч Н. Б. и соавт., 1996). Следует подчеркнуть, что до настоящего времени в Вооруженных Силах Российской Федерации нет единой утвержденной методики оценки качества медицинской помощи.

В настоящее время разработке количественных характеристик индивидуального здоровья той или иной группы населения в порядке поиска методического подхода по оценке качества медицинской помощи посвящено большое количество работ социально-гигиенической направленности (Лисицын Ю. П., 1988, Брюхов Д. 3., 1990, Ползик Е. В., 1994). Изучается степень влияния различных неблагоприятных факторов на уровень индивидуального здоровья (Авцын А.П. и соавт., 1985, Казначеев В. П., 1986, Гун Г. Е., Мизун Ю. Г., 1995, Шушкова Т. С., 1997). В большом количестве исследований для количественной оценки состояния здоровья использован показатель биологического возраста (БВ) (Чеботарев Д. Ф., Минц А. Я., 1978, Илющенко В. Г., 1987, Ахаладзе Н. Г. и соавт., 1993, Башкирева А. С., 1997).

Своевременное восстановление физической работоспособности при целом ряде заболеваний также может рассматриваться как важный критерий эффективности оказания медицинской помощи (Лобзин Ю. В. и соавт., 1987). Особую значимость восстановление физической работоспособности в круге терапевтической патологии приобретает при острой пневмонии, которая является одним из наиболее распространенных заболеваний среди рядового состава Вооруженных Сил Российской Федерации и на Военно-Морском Флоте (Раков А. Л., 1996). Следует подчеркнуть, что, несмотря на все успехи лечения, пневмо-

ния остается тяжелым и серьезным заболеванием, что выражается не только в тяжести течения острой фазы, вплоть до развития летальных исходов, но и в длительности периода выздоровления, приводящего к большому количеству трудопотерь (Клячкин Л. М. и соавт., 1997).

Цель работы

Провести анализ уровня здоровья военнослужащих и оценить эффективность существующей системы оказания терапевтической помощи на Военно-Морском Флоте (на примере Северного флота), разработать методические подходы и предложения по повышению ее качества в условиях функционирования территориальной системы медицинского обеспечения.

Задачи исследования

1.Исследовать факторы, влияющие на состояние здоровья обеспечиваемых контингентов и организацию терапевтической помощи на флоте в условиях функционирования территориальной системы медицинского обеспечения.

2.Оценить эффективность использования комплекта сил и средств медицинской службы по оказанию терапевтической помощи в гарнизонах и пунктах базирования кораблей и частей Северного флота на основе принятых методических подходов.

3.Оценить биологический возраст офицерского состава Северного флота, как интегральный показатель уровня здоровья и качества оказываемой терапевтической помощи и его связь с социалыю-гигиеническнми характеристиками условий службы и быта.

4.Оценить уровень индивидуального здоровья военнослужащих с использованием методик определения биологического возраста и физической работоспособности.

5.Разработать методический подход к оценке качества терапевтической помощи в лечебных учреждениях флота на основании анализа соотношения скрытых и явных трудопотерь военнослужащих.

Предмет и объект исследования

Предметом исследования явились методические проблемы построения,

организации и оценки эффективности терапевтической помощи на Северном флоте в условиях функционирования территориальной системы медицинского обеспечения. Объектом исследования явилась система оказания терапевтической помощи на Северном флоте в новых условиях.

Новизна научных исследований

Впервые проведен системный анализ функционирования терапевтической службы флота (на примере СФ) при переходе медицинской службы на территориальный принцип медицинского обеспечения. Определено количество контин-гентов, имеющих право на медицинское обеспечение, по зонам и районам ответственности СФ.

Проведен всесторонний анализ уровня и структуры заболеваемости, тру* допотерь и госпитализации по основным терапевтическим классам болезней, по основным терапевтическим нозологическим формам у офицерского и рядового состава СФ, а также динамика данных показателей за шесть лет с 1991 по 1996 г.

Проанализирована деятельность лечебно-профилактических учреждений СФ за шесть лет с 1991 по 1996 г., определена степень готовности к увеличению нагрузки на -данные учреждения в условиях увеличения количества обеспечиваемого контингента.

Предложен методический подход к оценке качества терапевтической помощи с использованием методики, основанной на анализе соотношения скрытых и явных трудопотерь военнослужащих.

Для оценки уровня здоровья личного состава СФ и качества медицинской помощи применены методика определения БВ ("стратегический" показатель) и методика определения физической работоспособности ("тактический" показатель) на примере острой пневмонии. Установлено влияние на показатель БВ некоторых социально-гигиенических характеристик условий службы и быта военнослужащих.

Практическая значимость

Содержащиеся в работе результаты исследования вопросов организации терапевтической помощи личному составу флота в условиях территориальной

системы медицинского обеспечения могут быть использованы в рекомендациях и методических пособиях по организации оказания и оптимизации терапевтической помощи на флоте в условиях ТСМО, при решении вопросов профессиональной пригодности специалистов ВМФ при достижении предельного срока службы в ВС РФ, при оценке качества проведенного лечения и планировании реабилитационных мероприятий при острых терапевтических заболеваниях. Данные исследования использованы при написании учебника по военно-морской и общей терапии, при составлении методических пособий для преподавания курса военно-морской терапии слушателям факультета подготовки врачей для Военно-Морского Флота Военно-медицинской академии, при подготовке отчетов по темам НИР 96. 201. п 10 "Организация оказания терапевтической помощи на ВМФ в мирное и военное время", НИР 1. 96. 236. п 10 "Особенности реакции сердечно-сосудистой системы и физическая работоспособность специалистов флота, работающих в экстремальных условиях".

Основные положения, выносимые на защиту

1. Су шествующая система оказания терапевтической помощи на Северном флоте характеризуется основными признаками ТСМО и обеспечивает достаточный уровень оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи всем контингентом, имеющим право на медицинское обеспечение в лечебных учреждениях МО РФ.

2.Превышение биологического возраста офицеров СФ по отношению к календарному на 10,6 года, и должному биологическому на 5,6 года обусловлено влиянием комплекса социально-гигиенических факторов, таких как: продолжительность срока службы на ВМФ, на СФ, на подводных лодках и надводных кораблях, наличие хронических заболеваний, количество членов семьи военнослужащего, вредные привычки.

3.Использование методов определения биологического возраста ("стратегический" показатель) и физической работоспособности ("тактический" показатель), позволяет получить более объективную оценку качества оказания

терапевтической помощи в медицинских учреждениях флота.

2-»Л® с-п

Апробация и публикации материалов исследования

Основные положения диссертации представлялись в виде тезисов на научно-практической конференции "Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Флота" (Санкт-Петербург, 1996), на научно-практической конференции в рамках недели здорового сердца "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997), а также на научно-практической конференции "Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время" (Санкт-Петербург, 1997), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии" (Санкт-Петербург, 1997), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора 3. М. Волынского "Успехи военно-морской терапии и кардиологии (Санкт-Петербург, 1997).

Материалы диссертации доложены научно-практических конференциях "Актуальные вопросы военно-полевой терапии" (Санкт-Петербург, 1997), и "Успехи военно-морской терапии и кардиологии" (Санкт-Петербург, 1997) в виде трех докладов.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 135 страницах машинописного текста, иллюстрированы 59 таблицами и 26 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 202 отечественных и 43 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Методы исследования

Данные по оказанию стационарной и амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи на флоте были получены в результате двух командировок на Северный флот. Совместно с сотрудниками лечебно-профилактического отдела Военно-медицинского управления СФ была отработана карта сведений организации терапевтической помощи войсковым частям и прикрепленным

контингентам по территориальному принципу лечебными учреждениями СФ. Данная карта была специально разработана совместно кафедрами организации и тактики медицинской службы ВМФ и военно-морской и общей терапии. На каждую зону ответственности предполагалось по одной карте. Первая часть карты посвящена вопросам организации оказания стационарной помощи в госпиталях и лазаретах флота. Вторая часть карты - вопросам амбулаторно-поликлинической помощи на СФ в условиях перехода на ТСМО.

В карте анализировались следующие показатели оказания стационарной медицинской помощи ВМГ и ВМЛ за период с 1991 по 1996 год: количество коек по штату, количество фактически развернутых коек, количество коек, занятых в течение анализируемого года, использование штатной коечной мощности, использование фактической коечной мощности, число дней работы койки, оборот койки, количество всего лечившихся, количество лечившихся военнослужащих, длительность пребывания больного на койке, процентное соотношение лечившихся (военнослужащих, пенсионеров МО РФ, членов семей военнослужащих, военных строителей, офицеров ФСБ, прочих лиц), исходы лечения (показатели количества возвращенных в воинские части, уволенных из рядов Вооруженных Сил, умерших).

Анализ деятельности поликлинического звена проводился по следукишш критериям: организационно-штатная структура и фактическое количество специалистов поликлиник по терапевтическому профилю, количество и динамика врачебных посещений в терапевтических отделениях поликлиник Северного флота за период с 1994 по 1995 год.

Анализ медико-статистических показателей (уровня и структуры заболеваемости, трудопотерь, госпитализации, увольняемости и смертности) личного состава ВМФ и СФ по терапевтическому профилю проведен в соответствии с классификацией болезней, принятой в ВС РФ. Также проанализированы суммарные показатели по основным терапевтическим классам (сумма 7, 8, 9 классов). Цифры по 9 классу болезней системы пищеварения указаны без учета 4

группы болезней зубов и полости рта. 2*"

Кроме заболеваний по классам и группам болезней проанализированы данные по конкретным нозологическим формам, являющимся наиболее актуальными видами терапевтической патологии на ВМФ и СФ.

Определение биологического возраста (БВ) проводилось по "амбулаторной" методике, предложенной Институтом геронтологии АМН СССР, г. Киев в 1984 году.

Батарея тестов для определения БВ включала:

1. Артериальное давление систолическое (САД) измеряли по общепринятой методике с помощью аппарата Рива-Роччи на правой руке, в положении сидя, трижды, с интервалом в 5 минут. Учитывали результаты того измерения, при котором артериальное давление имело наименьшую величину.

2. Продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха (ЗДВ) измеряли триады с интервалом в 5 минут с помощью секундомера. Учитывали наибольшие величины ЗДВ.

3. Статическую балансировку (СБЛ) определяли при стоянии испытуемого на левой ноге, без обуви глаза закрыты, руки опущены вниз и прижаты к бедрам (без предварительной тренировки). Продолжительность СБЛ измеряли с помощью секундомера триады с интервалом 5 минут. Учитывали наибольшую длительность балансировки.

4. Субъективную оценку здоровья (СОЗ) производили по анкете, включающей 29 вопросов.

При расчете БВ величины отдельных показателей должны быть выражены в следующих единицах измерения: САД - в мм рт. ст., ЗДВ и СБЛ - в сек., СОЗ -в условных единицах (число неблагоприятных ответов).

Расчет БВ по "амбулаторному" методу производится по формуле: БВ = 26.985 + 0.215САД - 0.1493ДВ - 0.151СБЛ + 0.723003

Для того чтобы оценить, в какой мере степень старения соответствует календарному возрасту (КВ) обследованного, сопоставлялась индивидуальная величина БВ с должным БВ (ДБВ), который характеризует популяционный стандарт темпа старения.

ДБВ вычисляется по формуле:

ДБВ = 18.56+ 0.629КВ

На основании разницы между определенным БВ и ДБВ (индекс БВ -ДБВ), оценивалось, на сколько БВ обследованного больше или меньше средне-популяционного БВ его сверстников. Для унификации оценки и интерпретации разницы БВ и ДБВ применена шкала функциональных классов БВ.

Помимо определения показателей БВ, офицерам было предложено ответить на анкету, содержащую вопросы, касающиеся продолжительности службы на флоте, в плавсоставе, семейного положения, вредных привычек.

Для оценки физической работоспособности у военнослужащих-реконвалесцентов, перенесших острую пневмонию, использовалась методика циклической велоэргометрии с нагрузкой на реверсе 150 Вт. Предлагаемая больному нагрузка на велоэргометре плавно нарастала при постоянной скорости вращения педалей 60 об/мин от 0 до 150 Вт, после чего происходило переключение на снижение нагрузки. Скорость изменения мощности нагрузки, как при увеличении, так и при ее уменьшении оставалась постоянной и составляла 0.55 Вт-с'1. Метод нагрузочного тестирования по замкнутому циклу с плавным изменением мощности нагрузки предложен Г. М. Яковлевым и В. П. Андриановым (1982).

Частота сердечных сокращений регистрировалась в графическом виде с помощью двухкоординатного. самописца SE 780 фирмы GOERZ METTRA WATT. Нагрузка задавалась при помощи велоэргометра КЕ-11 (Венгрия) и специальной электромеханической приставки.

Проведен анализ четырех групп показателей, отражающих: а) состояние систем регуляции сердечной деятельности, б) эффективность регуляторных механизмов сердечной деятельности при нагрузке, в) энергетические особенности организма в момент нагрузки; г) общую физическую работоспособность.

Предложено введение понятий "общие", "явные" и "скрытые" трудопоте-ри. Качество оказания терапевтической помощи предложено разделить на четыре диапазона: минимальный, достаточный, идеальный, избыточный. Для оп-

3 з_ Ь4>СП

ределения зависимости между соотношением "общие \ явные трудопотери" и диапазоном качества медицинской помощи применена методика эвристического программирования методом экспертного опроса.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием методик корреляционного, регрессионного, дискриминантного, кластерного, факторного анализа методом главных компонент. Использованы параметрические методы статистического анализа.

Для математических и статистических операций, обработки результатов применялись табличный редактор "Excel 5.0", пакеты прикладных программ для статистического анализа "Statgraphics. Vers. 3.0" и "Statistica for Windows". Операции проведены на персональном компьютере с процессором типа "80486 . DX-4".

Материалы исследования

Исследование БВ офицеров войсковых частей Северного флота, дислоцированных Североморской зоне ответственности. Исследование проведено с апреля 1995 г. по октябрь 1996 г. на базе специального отделения 83 консультативно-диагностической поликлиники Северного флота.

Обследовано всего 100 мужчин европейского типа, проходящих военную службу в офицерском звании, проходящих службу на береговых должностях, преимущественно русских. Возраст обследованных составил от 22 до 48 лет, средний возраст составил 36.5 ± 0.7 лет.

Определение физической работоспособности у больных острой пневмонией выполнено на базе терапевтического отделения главного госпиталя Северного флота. Обследован 31 молодой мужчина в возрасте от 19 до 21 года (средний возраст 18,6 ± 0,5 лет), находившихся на стационарном лечении в 1996-1998 годах с диагнозом острая пневмония средней степени тяжести. Данный контингент составил клиническую группу обследуемых.

Исследование физической работоспособности в клинической группе выполнялось в первый ргз - в период ранней реконвалесценции (на 10 день госпитализации) при картине клинико-лабораторной ремиссии и четкой положитель-

и

ной рентгенологической динамике в виде рассасывания легочного инфильтрата и при наличии остаточных явлений в виде локального усиления легочного рисунка; во второй раз - через десять дней после первого исследования (на 20 день госпитализации), при выписке из стационара и для решения вопроса о программе дальнейшей реабилитации. Все больные после выписки были направлены в часть с рекомендациями по освобождению от служебных обязанностей (несения нарядов и физической подготовки) сроком на трое суток.

Контрольную группу составили 21 здоровый человек, средний возраст которых достоверно не отличался от возраста больных острой пневмонией (соответственно 19,3 ± 0,4 и 18,6 ± 0,5 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что на состояние здоровья военнослужащих и на оказание медицинской помощи на территории СФ наибольшее влияние оказывают следующие группы факторов: природно-климатические, социально-экономические, материально-технические.

Исследование было выполнено в два этапа. На первом этапе настоящего исследования был проведен анализ деятельности медицинской службы флота в условиях ТСМО. Основное внимание уделялось рассмотрению таких вопросов, как: установление зон и районов ответственности территории СФ; определение количества контингентов, имеющих право на медицинское обеспечение в военных лечебных учреждениях, в том числе по зонам и районам ответственности СФ; организация оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи военнослужащим и прикрепленным контингентам.

В настоящее время территория СФ разделена на десять зон и четыре района ответственности, что обусловлено дислокацией сил флота и их операционными зонами. Количество контингентов, получивших право на медицинское обеспечение медицинской службой СФ, возросло практически в 2 раза. В сравнении с ВС РФ, где на 1996 год соотношение военнослужащих и прочих лиц составляло 1 : 3, на СФ данное соотношение составило 1:1. Данное распреде-

ление обусловлено социально-экономнческими и климато-географическими особенностями территории СФ. Большая часть военнослужащих практически сразу после увольнения в запас уезжает из Заполярья.

В ходе исследования определено, что процентное соотношение обеспечиваемых контингентов по зонам и районам ответственности СФ колеблется в больших пределах. Максимальный процент прочих контингентов в Мурманской зоне ответственности составляет 60 %, в Архангельской зоне - 55 %, и в Вологодской зоне ответственности - 65 %. Наименьшее количество - в Новоземель-ской зоне - 30 %, Заозерской зоне - 35 %, Йоканьгской зоне ответственности -35 %. Данное распределение контингентов создает неравномер!1ую нагрузку на лечебно-профилактические учреждения СФ.

Установлено, что нагрузка на поликлиники зон ответственности, имеющие относительно небольшой процент обслуживаемых контингентов-невоеннослужащих, за прошедшие несколько лет остается практически неизменной. В то же время, в 113 поликлинике г. Мурманск в 1994 году консультативная помощь оказывалась 22000 лиц, а с 1995 года эта цифра увеличилась до 33600 человек за счет пенсионеров Министерства обороны, членов семей военнослужащих, а также военнослужащих Ленинградского военного округа, части которых дислоцированы в Мурманском районе ответственности. Во всех поликлиниках СФ выросла роль гериатрической, гинекологической и педиатрической помощи.

Оказание стационарной помощи на СФ в условиях ТСМО имеет ряд особенностей. Количественное соотношение контингентов, находившихся на стационарном лечении в госпиталях СФ, на протяжении шести лет остается стабильным, при этом процент военнослужащих составляет порядка 80 %. Количество пенсионеров МО РФ, получивших помощь в стационаре, возросло за шестилетний период в 6 раз, однако, по-прежнему составляет относительно небольшой удельный вес в общей структуре лечившихся контингентов.

Проведенный анализ статистических показателей работы госпиталей СФ за период с 1991 по 1996 год позволил установить, что процент использования

фактической коечной мощности (ПИФКМ) по всем госпиталям СФ составил 64 %. Обнаружена тенденция к снижению данного показателя до 1993 года и стабилизация на уровне 60-63 % до 1996 года. Анализ динамики изменения процентного соотношения обеспечиваемых контингентов позволяет предположить, что ПИФКМ госпиталей СФ в последующие годы будет оставаться на прежнем уровне, так как, с одной стороны, будет проходить дальнейшее сокращением численности личного состава СФ, с другой, будет увеличиваться количество госпитализируемых пенсионеров МО РФ.

При изучении динамики заболеваемости личного состава СФ за период с 1991 по 1996 год установлено, что терапевтическая заболеваемость рядового и офицерского состава имеет тенденцию к умеренному росту. Удельный вес терапевтической патологии у офицерского состава по сумме трех основных классов незначительно превышает аналогичные данные по рядовому составу (16,7 ± 0,6 % и 14,3 ± 0,2 % соответственно).

По личному составу СФ за анализируемый период наибольший вклад в терапевтическую заболеваемость внесли следующие нозологические формы: острая пневмония, острый бронхит, нейроциркуляторная дистопия, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проведен анализ причин и предрасполагающих факторов, оказывающих влияние на уровень, структуру и динамику терапевтической заболеваемости отдельно по классам болезней системы кровообращения, дыхательной и пищеварительной систем.

Высокие показатели заболеваемости личного состава СФ по классу болезней системы дыхания может быть объяснено следующими причинами:

- неблагоприятными климато-географическими условиями с преобладанием низкой температуры, дождливой и ветреной погоды;

- низкой температурой в казарменных помещениях, скученностью личного состава и смешением инфекций в период призыва - для рядового состава, а также периодически низкой температурой в жилых помещениях офицерского

состава;

- неполноценным лечением простудных заболеваний у рядового состава в частях из-за несвоевременной изоляции больных, находящихся в казармах.

Заболеваемость по классу болезни органов пищеварения у личного состава' СФ обусловлена целым рядом факторов:

- до 12 % процентов молодого пополнения, прибывающего к месту службы, по индексу массы тела имеют пониженный статус питания, до 5 % призывников входят в группу "гипотрофия I степени",

- высокий психо-эмоциональный фон службы офицерского и рядового состава, а также смена стереотипа поведения, характера питания матросов первого года службы;

- плохое продовольственное снабжение свежими овощами и фруктами, периодическое нарушение технологии приготовления пищи в столовых;

- несбалансированное питание с преобладанием углеводной и жирной пищи, сезонные авитаминозы;

- дальнейшее ухудшение материального благосостояния офицерского состава СФ и задержки в выплате денежного довольствия;

Заболеваемость по классу болезней органов кровообращения личного состава СФ обусловлена следующими причинами:

- социальные факторы - многие призывники имеют психическую, вегето-сосудистую неустойчивость, инфантильны, имеют дефекты воспитания, и, как следствие, в экстремальных условиях военной службы у некоторых из них происходит срыв механизмов адаптации:

- диагностические факторы - до настоящего времени сложно проводить дифференциальную диагностику заболеваний, возникающих под маской НЦЦ и невротических расстройств в условиях войсковой части, корабля, подводной лодки;

- факторы вредных привычек - злоупотребление алкоголем, а также курение более 50 процентов офицерского состава СФ;

- малоподвижный образ жизни большей части офицерского состава, и, как

следствие, избыточная масса тела у 20 процентов офицеров;

- профессиональные факторы - нерегулярность выходных дней, нерегла-ментированный рабочий день.

Таким образом, анализ оказания терапевтической помощи на СФ позволяет сделать заключение, что существующая система терапевтической помощи характеризуется основными признаками ТСМО. При этом основные изменения в системе оказания медицинской помощи на СФ в условиях функционирования ТСМО касаются изменения структуры и количества обеспечиваемых контин-гентов.

На следующем этапе исследования изучались вопросы качества оказания медицинской помощи. Качество медицинской помощи предложено оценивать с позиций "стратегических" и "тактических" показателей. В качестве "стратегического" показателя может выступать БВ. В качестве "тактического" показателя - уровень общей работоспособности, эквивалентом которой является физическая работоспособность.

Длительно существующий уровень качества оказания медицинской помощи в каждой ВМБ или зоне ответственности влияет на биологический возраст, населения в целом. Важнее, может быть, не сама величина БВ, и даже не разница между БВ и ДБВ, а тенденция изменения БВ исследуемых континген-тов во времени, на основании чего можно сказать, что население стало биологически стареть или молодеть. Отсюда можно сделать заключение о том, что показатель БВ является более общей или "стратегической" характеристикой качества медицинской помощи. Показано, что методика определения БВ является доступной для широкого применения в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях.

Распределение обследованных офицеров по индексу "БВ-ДБВ" по функциональным классам БВ представлено в таблице 1. Как видно из таблицы, большинство офицеров распределено в III-V функциональных классах. Ни один из обследованных офицеров не попал в I (наилучший) функциональный класс. Пятая часть обследованных попала в V (наихудший) класс. БВ большинства об-

следованных офицеров СФ значительно превышает среднепопуляционный стандарт или ДБВ.

Таблица 1

Распределение обследованных по функциональным классам в зависимости от индекса "БВ-ДБВ".

Функциональные классы БВ Количество человек

I (от -15.0 лет до - 9.0 лет) 0

II (от - 8.9 лет до - 3.0 лет) 4

III (от - 2.9 лет до + 2.9 лет) 21

IV (от + 3.0 лет до + 8.9 лет) 54

V (от + 9.0 лет до + 15.0 лет) 21

Было проведено изучение особенностей социально-гигиенических условий службы и быта среди офицеров с различным функциональным классом БВ.

Как видно из таблицы 2, не установлено достоверных различий в календарном возрасте военнослужащих различных функциональных классов. Обращает на себя внимание достоверное, от класса к классу, возрастание показателей продолжительности службы на ВМФ и СФ. Срок службы на подводных лодках был статистически значимо больше у офицеров V функционального класса БВ в сравнении с IV и III классами.

Установлены достоверные различия в продолжительности службы на надводных кораблях по большинству функциональных классов, обнаруживается также отчетливая тенденция к увеличению средней продолжительности службы на кораблях от класса к классу. Следовательно, увеличение продолжительности службы в плавсоставе оказывает влияние на индекс БВ-ДБВ и отрицательно сказывается на показателе БВ офицеров. При анализе влияния продолжительности работы с профессиональными вредностями на индекс БВ-ДБВ не установлено достоверных различий по функциональным классам.

Таблица 2

Средние значения (Хср±тх) и достоверность различий (р < 0.05) некоторых социально-гигиенических характеристик офицеров в зависимости от распределения по функциональным классам БВ (индекс БВ-ДБВ).

Параметры Функц ии ильный класс БВ Значимость различия при р < 0.05

И(п=4) Ш (п=21) ГУ(п=54) V (п=21)

КВ ■ 35.75+2.56 35.00+1.59 37.05±0.88 36.81+1.50 -

Служба на ВМФ, лет 4.87+1.01 11.90+1.31 17.86+0,82 24.74±0.76 РМЬРИУ,РД.У, Р1МУ,Р Ц.У.РГА'.

Служба на СФ,лет 2.62+0.47 8.40+0.99 14.08+0.77 18.07+1.05 РМЬРИУ,РП-У, РтР В-У,Р1У-У.

Служба на подводных лодках, лег 0 0.5+0.5 0.87±0.34 5.05±1.82 Р Ш-У,Р1У-У

Служба на надводных кораблях, лет 0.62+0.37 2.15+0.69 5.07±0.84 5.09+1.36 РМЬРИУ,Р11-У, РШУ,Р Щ.У.

Работа с профвредно- стями,лет 0.50+0.50 1.75+0,75 2.19+0.64 3.57+1.45 РМУ.РВ-У,

Хронические заболевания (в абс. и %) 0 3(14.3%) 12(22.2%) 6(28.6%)

Количество сигарет в день 7.50+3.22 7.9011.45 6.39+1.02 7.67+1.73 -

Кси-во алкоголя в месяц, л 0.75±0.14 0.72+0.19 0.98+0.15 1.06+0.18 -

Количество детей 0.50+Й.29 1.15±0.17 1.59+0.10 1.57+0.16 РШУ,Р1-У,РШУ,Р ш-у.

Обнаружен процентный рост количества хронических заболеваний у офицеров различных функциональных классов: от 14.3% в III группе, до 28.6% в V группе. Это отражает взаимное отрицательное влияние хронических заболеваний и показателей биологического возраста. Не установлено достоверных связей показателя БВ с курением и употреблением алкоголя.

Таким образом, установлено, что большинство офицеров в исследованной выборке отнесено к категории лиц с неблагоприятным функциональным классом БВ, при этом БВ обследованных офицеров превысил показатель КВ в среднем на 10.6 года.

У всех больных в процессе лечения необходимо контролировать уровень физической работоспособности, как составную часть общей работоспособности ♦ человека. Физическая работоспособность является персонифицированной, достаточно чувствительной и, следовательно, "тактической" характеристикой качества оказываемой медицинской помощи для каждого конкретного больного.

Исследование физической работоспособности у больных острой пневмонией с использованием методики циклической велоэргометрии показало, что в период наличия пневмонического инфильтрата в ответ на физическую нагрузку возникают существенные гемодинамические изменения в организме. Это проявляется достоверным изменением всех четырех групп исследуемых показателей.

Для установления наличия скрытых трудопотерь на примере острого заболевания после проведенного стационарного лечения проведен пошаговый регрессионный анализ, где в качестве независимых переменных использованы параметры реакции сердечно-сосудистой системы на циклическую нагрузку при первом и втором исследовании у больных острой пневмонией, а в качестве зависимой переменной взят временной фактор. Из десяти параметров автоматически в регрессионное уравнение были отобраны показатели, имеющие корреляцию с временным параметром с уровнем значимости р < 0,05: средняя скорость перераспределения потоков энергии в организме в период нагрузочного цикла (Sj) с коэффициентом регрессии -0,01; увеличение энергетической харак-

теристики уровня функционирования в покое и за период нагрузочной пробы (ДУ/]) с коэффициентом регрессии -0,096; выполненная внешняя работа за период нагрузочного теста (\У) с коэффициентом регрессии 0,0006; константа -3,098. Получена модель, имеющая вид линейного уравнения:

Т= - 33,098 - 0,01 -Б, - 0,096-Д\У, + 0,0006-\У Как видно из уравнения регрессии, в качестве независимой переменной в уравнение попали параметры из трех кластерных групп, за исключением параметров первой группы, характеризующей физиологическое напряжение сердечно-сосудистой системы в процессе динамической нагрузки. Это послужило причиной "принудительного" включения в уравнение параметра максимальной ЧСС за период нагрузочного теста (Г макс.) с целью создания наиболее полной картины динамики изменения показателей сердечно-сосудистой системы в процессе лечения и реабилитации больных острой пневмонией. При этом информационная способность модели практически не изменилась. Регрессионное уравнение с параметрами всех четырех групп имеет следующий вид:

Т= 14,93 - 0,078^ макс. - 0,0009-5, - 0,089-Д\У, + 0,0005ЛУ Если предположить квазилинейный характер восстановления физической работоспособности у реконвалесцентов, то можно математически спрогнозировать время, в течение которого исследуемые показатели в клинической группе не будут отличаться от контрольной группы. Предпринята попытка подставить в уравнение множественной линейной регрессии параметры реакции сердечнососудистой системы на нагрузку в контрольной группе. Получен следующий результат: при правильной диагностике, полном и своевременном лечении пневмонии средней степени тяжести время полного восстановления физической работоспособности у реконвалесцентов составляет 26,10 ± 0,47 суток. Средний срок госпитализации при острой пневмонии по госпиталям Северного флота за период с 1992 по 1996 год составляет по офицерскому составу 17,12 ± 0,07, по рядовому составу - 22,04 ± 0,26. Таким образом, на клиническом примере показано существование скрытых трудопотерь, как минимум, в течение четырех дней после выписки на примере острого заболевания.

Если предположить логистический характер зависимости восстановления работоспособности на примере острого заболевания, когда на определенном временном участке лечения и реабилитации происходит так называемый "феномен насыщения", то время полного восстановления физической работоспособности у реконвалесцентов после пневмонии может составить цифру, значительно большую, чем при квазилинейном характере зависимости.

Таким образом, на примере острой пневмонии показано, что уровень физической работоспособности, определенный методом циклической велоэрго-метрии, при выписке из стационара не восстанавливается до исходного уровня.

Качество оказания терапевтической помощи предложено разделить на четыре диапазона: минимальный, достаточный, идеальный, избыточный. Мето-• дом экспертных оценок установлена зависимость качества медицинской помощи от соотношения скрытых и явных трудопотерь.

Эмпирически выявлено, что если соотношение общих трудопотерь к явным составляет величину равную единице (£/У=1), то такая медицинская помощь является избыточной; если данное соотношение составляет от 1 до 1.2 (1<УУУ<1.2) - то такой уровень оказания медицинской помощи является идеальным; при соотношении от 1.2 до 1.5 (1.2<Х/У<1.5) уровень медицинской помощи может считаться достаточным; если это соотношение превышает 1.5 (£/У>1.5) - такая медицинская помощь может быть расценена как минимальная или недостаточная.

Предложенная методика не может быть широко применена на флоте в связи со сложностью количественного определения трудопотерь, однако может использоваться при комплексных проверках качества медицинской помощи в лечебных учреждениях флота.

На основании проведенного анализа данных по заболеваемости, трудопо-терям, функциональному классу БВ, уровню физической работоспособности военнослужащих при терапевтических заболеваниях уровень качества медицинской помощи в зонах и районах ответственности Северного флота находится в достаточном диапазоне.

ВЫВОДЫ

1.Основными факторами, влияющими на состояние здоровья обеспечиваемых контингентов в условиях функционирования ТСМО, являются:

- социально-гигиенические условия службы и быта;

- характер военно-профессиональной деятельности;

- медико-географические особенности региона;

- качество медицинской помощи.

2.Основными факторами, влияющими на организацию оказания терапевтической помощи в условиях функционирования ТСМО, являются:

- медико-географические особенности региона;

- характер деления территории флота на зоны и районы ответственности;

- особенности структурного соотношения обеспечиваемых контингентов;

- исходное состояние здоровья обеспечиваемых контингентов.

3.Результаты исследования документальных материалов свидетельствуют, что существующая система оказания терапевтической помощи на Северном флоте характеризуется основными признаками ТСМО и является эффективной при оказании как амбулаторно-поликлинической, так и стационарной помощи по основным терапевтическим заболеваниям.

4.Биологический возраст в исследованной выборке офицеров Северного флота превышает календарный на 10,6 года, а должный биологический возраст - на 5,6 года. Установлена прямая связь между величиной биологического возраста и продолжительностью срока службы на ВМФ, на СФ, на подводных лодках и надводных кораблях, а также обнаружено существенное влияние на его значение натичия хронических заболеваний.

5.Сочетание методик определения биологического возраста (стабильный или "стратегический") и физической работоспособности (лабильный или "тактический" показатель) позволяет осуществлять оценку уровня здоровья военнослужащих и качества медицинской помощи.

6.Методический подход, основанный на анализе соотношения скрытых и явных трудопотерь военнослужащих на основании экспертных оценок позволя-

ет получить более полное представление о качестве медицинской помощи в лечебных учреждениях флота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ •

1 .Для получения "стратегического" показателя здоровья военнослужащих и качества медицинской помощи целесообразно использовать методику определения биологического возраста.

2.Для получения "тактического" показателя здоровья военнослужащих и качества медицинской помощи целесообразно использовать методику определения физической работоспособности.

3.Бри комплексных проверках качества медицинской помощи в лечебных учреждениях флота целесообразно использовать методику расчета скрытых и

, явных трудопотерь на основании экспертных оценок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Анализ смертельных исходов в терапевтических отделениях госпиталей Северного флота // Тез. науч.-практич. конф. "Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Флота". - СПб., 1996. - С.175-176. (совместно с В. П. Андриановым, С. А. Бойцовым).

2.Планирование лечебно-эвакуационных мероприятий на Северном флоте в годы Великой Отечественной войны // Тез. науч.-практич. конф. "Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Флота". - СПб., 1996. - С. 45-46. (совместно с В. А. Гарынычевым).

3.Терапевтическая помощь на кораблях и частях в период Великой Отечественной войны //Тез. науч.-практич. конф. "Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Флота". - СПб., 1996. - С. 7-8. (совместно с В. П. Андриановым).

4.Совершенствование штатного нормирования и организационно-штатных структур медицинской службы кораблей, частей и соединений, медицинских частей и учреждений // Тез. науч.-практич. конф. "Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Флота". - СПб., 1996. - С. 26-27.

(совместно с В. А. Гарынычевым, В. А. Слободяником, Н. В. Ремезом, В. В. Ки-киным).

5.Актуальность патологии сердечно-сосудистой системы на Военно-Морском Флоте // Тез. науч.-практич. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". - СПб., 1997. - С. 78-79. (совместно с В. П. Андриановым).

6.Анализ показателя ГШФКМ (процент использования фактической коечной мощности) военно-морских госпиталей Северного Флота // Тез. науч.-практич. конф. "Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время". - СПб., 1997. - С. 36-37. (совместно с О. Л. Евлановым, В. А. Гарынычевым).

7.Организация терапевтической помощи на Военно-Морском Флоте (на примере Северного флота) в условиях территориальной системы медицинского обеспечения. // Тез. науч.-практич. конф. "Актуальные вопросы военно-полевой терапии." - СПб., 1997. - С. 51-54. (совместно с В. П. Андриановым, С. А. Бойцовым).

8.Биологический возраст старшего офицерского состава Северного флота как интегральный показатель здоровья // Тез. науч.-практич. конф. "Успехи военно-морской терапии и кардиологии". - СПб., 1997. - С. 339-341. (совместно с С. Ю. Стародубовым, В. Е. Валуевым).

9.Методический подход к оценке трудопотерь военнослужащих // Тез. науч.-практич. конф. "Успехи военно-морской терапии и кардиологии". - СПб., 1997. - С.240-246. (совместно с В. П. Андриановым).

10.Прогностическое значение биологического возраста по данным лонги-тудинальных исследований // Тез. конф. военно-науч.. слушателей I факультета и клинических ординаторов. - С-Пб., 1998. - С. 17. (совместно с В. Е. Валуевым).

П.НЬА - антигены и биологический возраста (БВ) // Тез. конф. военно-науч. слушателей I факультета и клинических ординаторов. - С-Пб., 1998. - С. 17-18. (совместно с В. Е. Валуевым).