Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методические основы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках

На правах рукописи

НЕРСИСЯН Артур Артёмович

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЙСКОВОМ ЗВЕНЕ И ВОЕННЫХ ПОЛИКЛИНИКАХ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003071954

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С М Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук профессор Шелепов Анатолий Михайлович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук доцент Григорьев Степан Григорьевич доктор медицинских наук профессор Пильняк Николай Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Зашита состоится 29 июня 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 002 12 в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М Кирова» МО РФ (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С М Кирова» МО РФ

Автореферат разослан_мая 2007 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Иванов В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Реорганизация медицинской службы армии и флота как важной составной части строительства Вооруженных Сил Российской Федерации в современных условиях направлена, прежде всего, на совершенствование системы медицинского обеспечения войск (сил) в интересах сохранения и восстановления здоровья военнослужащих

В условиях, когда продолжается формирование межведомственной унифицированной системы медицинского обеспечения (МУСМО) войск и планомерное вхождение медицинской службы в общегосударственную систему медицинского страхования, на первое место выдвинулись вопросы повышения качества медицинской помощи [Быков И Ю , 2006]

Анализ уровня качества медицинской помощи в подразделениях, частях и учреждениях медицинской службы по литературным данным показывает, что он остается довольно низким, не отвечающим современным требованиям, особенно в войсковом и амбулаторно-поликлиническом звеньях [Карташов В Т ,1999,2004, Гуляев В А , 2006]

Недостаточная научная разработанность вопросов управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках, отсутствие методики создания медицинских стандартов, несовершенство системы управления качеством, в связи с переходом военного здравоохранения на принципы медицинского страхования, и обусловила актуальность выбранной нами темы исследования

Цель исследования - на основе созданной методики оценки качества амбулаторной медицинскои помощи с использованием военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках

Задачи исследования

1 Изучить существующие системы управления качеством медицинской помощи в медицинской службе ВС РФ, отечественном и зарубежном здравоохранении

2 Исследовать проблемы стандартизации медицинских услуг и использования медицинских стандартов в целях управления качеством амбулаторной медицинской помощи

3 Разработать методику оценки качества амбулаторной медицин-

ской помощи и порядок ее применения в процессе управления

4 Выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках

Границы исследования определены оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в войсковом звене и военных поликлиниках

Объект исследования медицинские подразделения и части войскового звена и военные поликлиники

Предмет исследования качество амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках Научной новизной работы является

создание образцов военно-медицинских лечебно-диагностических ст андартов для войскового звена и военных поликлиник,

разработка универсальной методики оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках и алгоритма ее использования в процессе управления,

проверка работоспособности предлагаемой методики оценки и полезности внесения дополнений в существующую систему управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках

Практическая значимость результатов исследования заключается в получении научно-обоснованных данных о возможности и необходимости использования стандартизации для совершенствования системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках Разработаны предложения по совершенствованию существующей системы, проект «Методических указаний по оценке качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках МО РФ», предложения в проект «Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время» Основные положения, выносимые на защиту

1 Перспективным направлением совершенствования системы управления качеством медицинской помощи в ВС РФ, особенно в войсковом звене и военных поликлиниках, следует считать ее стандартизацию, а именно, создание военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов

2 Совокупность методических и организационных подходов по управлению качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках объективно повышает уровень ее оказания

Апробация работы Основные результаты исследования были

доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (2006 г, ВМедА им С М Кирова, г Санкт-Петербург), «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (2006 г, медицинская служба Приволжско-Уральского военного округа, г Оренбург), «Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций» (2006 г, ВМедА им С М Кирова, г Санкт-Петербург), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007 г, ВМедА им С М Кирова, г Санкт-Петербург)

Реализация полученных результатов Результаты исследования были использованы при выполнении заданных ГВМУ МО РФ тем научно-исследовательских работ (НИР), легли в основу ведущихся в настоящий момент НИР Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и семинаров по дисциплине «Управление повседневной деятельностью медицинской службы» с курсантами и слушателями факультетов руководящего медицинского составов и подготовки врачей на кафедре организации и тактики медицинской службы ВМедА им С М Кирова

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах

Личный вклад автора Автор работы осуществил сбор информации для ретроспективного анализа существовавших в прошлом и действующих в настоящее время принципов, подходов, методов и методик стандартизации, оценки и управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках Проанализирована заболеваемость в войсковом звене Северо-Каьказского военного округа (СКВО) по документам медицинской отчетности Лично автором разработаны методики создания военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов, оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках с использованием стандартов Автор произвел апробацию использования указанных методик в процессе управления качеством амбулаторной медицинской помощи в конкретных медицинских подразделениях, частях и учреждениях СКВО, обобщение данных, их статистическую обработку, самостоятельно сформулировал положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации

Объем и структура исследования Текст диссертации изложен на 190 страницах машинописи, содержит 15 рисунков и 6 таблиц В

работе имеется 5 приложений Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 отечественный и 42 иностранных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью и задачами исследования автором собраны, обобщены и проанализированы руководящие документы, литературные данные и фактические материалы нескольких групп

В ходе работы использовались следующие материалы данные реальных карт амбулаторных больных войскового звена медицинской службы и военных поликлиник, официальные документы (законы, указы, приказы, руководства, наставления, указания, инструкции, рекомендации, стандарты, информационные и методические письма) Президента и Правительства РФ, ГВМУ Минобороны России, Минздравсоцразвития России, авторефераты и диссертации по оценке и управлению качеством медицинской помощи, отечественные и зарубежные литературные источники

Для проверки работоспособности предлагаемой методики оценки и управления качеством амбулаторной медицинской помощи нами были выбраны типовые подразделения медицинской службы войскового звена и военная поликлиника, дислоцированные на территории Северо-Кавказского военного округа - объединенный медицинский пункт полка связи, медицинская часть - 347 отдельный медицинский батальон соединения, а также гарнизонная военная поликлиника В качестве исходного материала были использованы 1080 медицинских книжек и карт амбулаторных больных законченных случаев лечения острого бронхита - 255, эссенциальной гипертензии - 312, острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей (ОРИ) 401, осгрого цистита -.112

Методы исследования исторического анализа и сопоставления, логического анализа, квалиметрии, моделирования, экспертных оценок с количественным и качественным анализом полученных результатов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Управление медицинской службой в мирное время представляет собой сложный и многогранный процесс С точки зрения возложенных на медицинскую службу функций можно выделить управление лечебно-диагностической работой (ЛДР) Одним из основных показателей, характеризующих ЛДР, является качество оказываемой амбулаторной медицинской помощи (АМП) Улучшение и совершенствование процесса оказания медицинской помощи возможно при постоянном, грамотном управлении

ее качеством Управление качеством АМП, являясь неотъемлемой и в то же время самостоятельной частью управления медицинской службой в целом, осуществляется в соответствии с общепринятыми принципами теории управления

Качество медицинской помощи - это ее свойство, требующее получение пациентом такого комплекса профилактической, диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, максимальному удовлетворению пациента от процесса оказания помощи

Под управлением качеством медицинской помощи мы понимаем процесс, обеспечивающий требуемый уровень ее качества путем сбора и обработки информации о проведенных мероприятиях по диагностике заболеваний, травм и отравлений, их лечению, выработки решений о воздействии на этот процесс и организации их выполнения

В соответствии с международным стандартом «Управление качеством и этеметы системы качества», ISO 8402-2 управление качеством - это аспект общей функции управления, который определяет и реализует политику качества В свою очередь политика качества - это общие задачи и направление организации в отношении качества, формально выраженные высшим руководством

Управление качеством медицинскои помощи в войсковом звене и военных поликлиниках предлагается разделить на ряд последовательных этапов планирование мероприятий по обеспечению качества, организация выполнения плана, контроль за уровнем качества Для планирования необходима исходная информация, получаемая в результате оценки качества, анализа случаев с низким качеством и выявления причин несоблюдения медицинских стандартов На этой основе вырабатываются мероприятия по устранению указанных причин и организуется их выполнение с последующей контрольной оценкой качества медицинской помощи Так выглядит замкнутый цикл процесса управления качеством медицинской помощи Принципиальная схема исследования представлена на рисунке 1

Сложившаяся система управления качеством амбулаторной медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации, несмотря на имеющиеся недостатки, в целом справляется с поставленными перед ней задачами Но для кардинального улучшения качества медицинской помощи необходимо ее дальнейшее совершенствование в первую очередь путем объективизации ее основного звена - оценки и выработки алгоритма управления им

Ретроспективный анализ работ по оценке и управлению качеством

*

Рисунок 1 - Принципиальная схема диссертационного исследования

медицинской помощи в гражданском здравоохранении показывает, что в основном качество оценивалось по статистическим показателям и экспертным оценкам, а также комплексными методами Безусловный приоритет в последние годы отдается вопросам оценки и управления качеством медицинской помощи на основе ее стандартизации Анализ существующих систем управления качеством медицинской помощи за рубежом и используемых в них форм и методов показывает, что общепринятых и окончательных истин в этой области нет Идет постоянный поиск новых более эффективных подходов для решения проблем управления качеством медицинской помощи Наиболее перспективным направлением является стандартизация медицинской помощи Целесообразно при оценке качества медицинской помощи анализировать процесс ее оказания и результаты лечебно-диагностических мероприятий, показатели которых и необходимо включать в медицинские стандарты

Одним из основополагающих моментов эффективного управления качеством АМП является его объективная оценка Под оценкой будем понимать установление соответствия между фактическим (т е имеющим место на практике) состоянием оцениваемого объекта (процесса или явления) и состоянием, принятым в качестве эталона, образца, стандарта (т е некоторым идеальным, наилучшим состоянием) В интересах исследования нами была разработана методика оценки качества АМП Наше исследование состояло из нескольких последовательных этапов

Во-первых, нами совместно с экспертами были определены формулы расчета комплексного показателя качества АМП и показателей качества его составных частей

Во-вторых, составлен рабочий проект военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов (ВМЛДС) по нескольким нозологическим формам заболеваний, которые легли в основу анкет для экспертной оценки, то есть определен перечень конкретных показателей качества АМП

В-третьих, проведена экспертная оценка весомости показателей, их групп для качества АМП

В-четвертых, установлена степень достоверности и согласованности групповой экспертизы Весомости приведены в удобную форму для расчета комплексного показателя

В-пятых, определены нормативные значения групп показателей и комплексного показателя и их варьирование

Согласно существующим положениям, различают три аспекта качества амбулаторной медицинской помощи качество структуры (оснащенности, обеспеченности), качество процесса (медицинской технологии), ка-

чество результатов (исходов) медицинской помощи При всей важности и безусловной необходимости оценка структурного аспекта констатирует лишь потенциальную возможность оказания медицинской помощи высокого качества Она никак не характеризует реально оказанную медицинскую помощь

Для комплексной оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках мы предлагаем следующие основные ее составляющие (группы показателей) качество диагностики, качество лечения, качество результатов лечебно-диагностических мероприятий (ЛДМ)

Качество амбулаторной медицинской помощи мы предлагаем определять по формуле

Кш = Ж« ИКЛ - гКр, (1)

где Коп - качество амбулаторной помощи, в процентах,

Кц(Лр) - качество диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в процентах,

(1(1,г) - коэффициент весомости диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в долях единицы

Далее были определены единичные показатели по трем группам Параллельно с этим определялись коэффициенты весомости, как отдельных показателей, так и их групп Исходя из полученных данных, качество диагностики, лечения и результатов ЛДМ определяется по формучам

п п п

Кд=100£сШ1, Кл= 100 2111л, Кр=100ЕпЯ1, (2,3,4) 1-1 1=1 1=1

где Кд (л, р) - комплексный показатель качества диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в процентах, (11, И, п - коэффициент весомости 1-го показателя качества диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в долях единицы, Э1, 1л, - значение 1-го показателя качества диагностики (лечения, результатов ЛДМ), в абсолютных числах

Для получения весомости отдельных показателей качества диагностики, лечения и результатов ЛДМ необходимо было подготовить опрос-

ные анкеты для экспертной оценки (создать рабочий проект военно-меднцинских лечебно-диагностических стандартов)

При подготовке к экспертному опросу были составлены опросные анкеты экспертной оценки по отдельным наиболее показательным для амбулаторной медицинской помощи нозологическим формам заболеваний (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра) острому бронхиту, эссенциальной (первичной) гипертензии, острым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей (ОРИ), острому циститу При их составлении были использованы соответствующие инструкции, наставления, методические рекомендации, руководства, а также федеральные и территориальные медицинские стандарты В указанной литературе мы отбирали наименование диагностических мероприятий, необходимых для успешной диагностики, лечения и достижения желаемых результатов

Отбор показателей и их групп, расчет значений коэффициентов их весомости осуществлялся по материалам экспертной оценки, в которой приняли участие высококвалифицированные специалисты профессорско-преподавательский состав шести кафедр Военно-медицинской академии им С М Кирова, а так же специалисты лечебных учреждений СКВО

После разработки методики оценки и получения показателей с нормативными значениями необходимо было проверить работоспособность, как самой методики, так и алгоритма действий при управлении качеством АМН

Для проверки работоспособности предлагаемой методики оценки и управления качеством амбулаторной медицинской помощи нами были использованы данные медицинских книжек и карт амбулаторных больных законченных случаев лечения острого бронхита, эссенциальной гипертензии, ОРИ, острого цистита в войсковом звене и военной поликлинике По описанной выше методике все случаи были оценены на предмет качества амбулаторной медицинской помощи и ее составных частей

Полученные в результате оценки данные послужили отправной точкой процесса управления качеством АМП (его замкнутого цикла)

При анализе амбулаторной медицинской помощи больным острым бронхитом выявлены статистически достоверные различия по повышению числа случаев с высоким качеством между медицинским пунктом полка (МПп) и отдельным медицинским батальоном (омедб), а также между омедб и ВП (р<0,001) И в тоже время, число случаев с низким качеством в военной поликлинике (ВП) по сравнению с МПп и омедб достоверно меньше (р<4),001) Анализ амбулаторной медицинской помощи больным ост-

рым циститом показал, что случаев с высоким и достаточным уровнем ее качества в ВП достоверно больше, чем в омедб (р<0,01), а с низким - достоверно меньше (р<0,001)

Статистически достоверных различий по уровням качества в разных местах оказания амбулаторной медицинской помощи больным эссенци-альной гипертензией и ОРИ не выявлено (р>0,05)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в нашем примере качество амбулаторной медицинской помощи больным острым бронхитом в омедб выше чем, в МПп, а в ВП выше, чем в омедб Качество АМП больным острым циститом в ВП значительно выше, чем в омедб Это свидетельствует о предпочтении лечения острого бронхита в омедб и ВП, а острого цистита в ВП (в границах нашего исследования) Качество амбулаторной медицинской помощи больным эссенциальной гипертензией и ОРИ практически не меняется в зависимости от места ее оказания, что свидетельствует о целесообразности лечения данных заболеваний на более низких ступенях медицинской службы войскового звена (МПп, омедб)

Таблица 1 - Основные несоответствия стандартному оказанию амбулаторной медицинской помощи больным, по их видам (в %)

№ п\п Основные виды несоответствий ВП омедб МПп

1 Необоснованное сокращение объема установленных диагностических мероприятий 20,8 23,9 3,8

2 Нарушение технологии выполнения диагностических процедур 11,7 8,7 7,7

3 Необоснованное уменьшение установленного объема лечебных мероприятий 18,2 8,7 26,9

4 Нарушение технологии выполнения лечебных назначений 5,2 44 15,4

5 Несоответствие достигнутых результатов (исходов) лечебно-диагностических мероприятий нормативным величинам 19,5 17,4 23,2

6 Необоснованное нарушение нормативных сроков обследования и лечения 16,9 15,2 19,2

7 Неудовлетворенность пациентов качеством амбулаторной медицинской помощи 7,7 21,7 3,8

ВСЕГО 100,0 100 0 100,0

Следующим этапом процесса управления качеством АМП после ее оценки был детальный анализ случаев с низким качеством Он выявил ряд несоответствий реального оказания АМП стандартному Работа с медицинской документацией позволила выделить основные виды несоответствия реального оказания АМП стандартному (ВМЛДС) (табл 1)

Логичным продолжением анализа случаев с низким качеством АМП и выявления основных видов несоответствий ВМЛДС было выяснение их причин, то есть был осуществлен следующий этап процесса управления качеством АМП (табл 2)

Таблица 2 - Основные причины несоответствия стандартному оказанию амбулаторной медицинской помощи больным, по группам (в %)

№ п\п Основные группы причин несоответствий ВП омедб МПп

1 Недостаток средств диагностики и печения 21,6 26,8 35,1

2 Недостаточная квалификация медицинского персонала 10,9 3,4 10,5

3 Не укомплектованность штатов медицинских подразделений, частей и учреждений 21 6 6,6 105

4 Невнимательное отношение к больным 8,1 6,6 17,5

Недостаточное материально - техническое обеспечение медицинских подразделений, частей и учреждений (быт больных, коммунальные условия и прочее) 21,6 40,0 12,3

6 Плохая организация системы медицинского обеспечения войск, оказания неотложной помощи, раннего выявления заболеваний 5,4 3,4 М

7 Прочие недостатки в организации лечебно-диагностического процесса 8,1 6,6 1,7

8 Объективные трудности при оказании медицинской помощи (крайне тяжелое состояние, состояние алкогольного опьянения больного, сложные условия оказания помощи, атипичное течение болезни) 2,7 6,6 7,0

ВСЕГО 100,0 100,0 100,0

Исходя из результатов изучения структуры вышеуказанных групп причин несоблюдения ВМЛДС, нами предложены варианты управленческих решений, способствующих устранению несоответствий реального и

стандартного оказания медицинской помощи и повышению качества АМП

Порядок выполнения решений при ограниченных возможностях определяется степенью влияния устранения тех или иных причин несоблюдения ВМЛДС на качество амбулаторной медицинской помощи Например, для ВП в первую очередь необходимо устранить недостаток средств диагностики и лечения, доукомплектовать штат личным составом и совершенствовать материально-техническое обеспечение В омедб необходимо начинать с совершенствования материально-технической базы и устранения недостатка средств диагностики и лечения Для МПп наиболее важным является устранение недостатка средств диагностики и лечения Необходимо создать систему управления (контроля, обеспечения) качеством медицинской помощи, определить и закрепить приказом функции персонала

После выполнения рекомендованных решений цикл управления качеством АМП принимает законченный вид Материалы по оценке качества АМП, анализу случаев с низким качеством и выявлению несоблюдения ВМЛДС, выяснению причин этого и рекомендуемым управленческим решениям были представлены соответствующим медицинским начальникам, ответственным за деятельность ВП, омедб и МПп, на базе которых проводилось исследование

По нашим рекомендациям было принято ряд мер для устранения выявленных недостатков В результате повторной оценки качества амбулаторной медицинской помощи (через шесть месяцев) по всем исследуемым нею логическим формам выявлено его статистически достоверное повышение в среднем на 24,3%, что привело к снижению случаев с низким качеством в 2,3 раза

Предлагаемая для управления качеством амбулаторной медицинской помощи методика оценки ни в коем случае не противоречит, а только дополняет существующие формы и методы Ее использование в первую очередь позволяет объективизировать оценку и придать обоснованность принимаемым управленческим решениям Числовое выражение показателей качества позволяет дифференцировано подходить к анализу полученных в результате оценки данных, го есть выделить приоритетные направления деятельности медицинской службы для повышения качества амбулаторной медицинской помощи Использование предлагаемой методики позволяет выделить наиболее важные управленческие решения (определить очередность при большом количестве причин дефектов АМП), реализация кото-

ры\ значительно повысит качество, как амбулаторной медицинской помощи, так и лечебно-диагностической работы в целом

В современных условиях реформирования общества, ВС и военного здравоохранения предлагаемый подход поможет более безболезненно влиться в систему обязательного и добровольного медицинского страхования России, плодотворно сотрудничать с множеством новых, созданных в стране организаций (лицензионные комиссии, страховые медицинские компании и др ) В России и во всем мире основной целью медицинского страхования является предоставление пациентам качественной медицинской помощи Это направление является приоритетным и всегда присутствовало в деятельности медицинских подразделений, частей и учреждений, однако ему уделялось недостаточно внимания в первую очередь из-за слабой научной проработки

Методика оценки качества АМП, предлагаемая нами, имеет широкий спектр использования На рисунке 2 представлены основные варианты ее использования

Рисунок 2 - Схема использования предлагаемой методики оценки с целью управления качеством амбулаторной медицинской помощи

В настоящее время в управлении лечебно-диагностической работой преобладает крупномасштабный подход, то есть оцениваются медицинские подразделения, части и учреждения целиком или по отделениям Используемые показатели качества медицинской помощи анализируются только в объединенном виде Предлагаемая нами методика позволяет управлять качеством амбулаторной медицинской помощи как на уровне амбулатории, отделения, поликлиники, так и медицинской службы в целом Ее главным преимуществом и основной особенностью, по нашему мнению, является способность оценивать работу каждого конкретного врача и, таким образом, использовать ее при присвоении аттестационной категории, сертификации деятельности врача, дифференцированного подхода к оплате труда, так как существующие подходы в данных вопросах зачастую формальны (учитываются занимаемая должность, стаж работы)

Управление качеством амбулаторной медицинской помощи с применением военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов осуществляется в интересах каждого конкретного больного Оценка качества медицинской помощи отдельному пациенту дает возможность в спорных ситуациях (жалобы, судебные иски и др ) определить степень объективности предъявляемых претензий Использование одного из наиболее важных показателей - удовлетворенности качеством медицинской помощи позволяет повернуться лицом непосредственно к больному, как к человеку с его проблемами и пожеланиями

Учитывая важность и актуальность управления качеством АМП, а также недостаточное внимание к нему, мы предлагаем выделение данной работы в самостоятельный раздел деятельности начальника медицинской службы любого уровня, а не только в военных поликлиниках, как это определено в методических указаниях ГВМУ МО РФ «Организация работы военной поликлиники»

Для этого необходимо в Руководстве по медицинскому обеспечению выделить отдельный раздел, в котором будет указана организация и порядок проведения мероприятий по управлению качеством медицинской помощи (в том числе и амбулаторной) на всех уровнях Необходимо внести дополнения и изменения в руководящие документы, оговаривающие обязанности должностных лиц медицинской службы

Каждый законченный случай амбулаторной медицинской помощи необходимо оценивать на предмет его качества и зафиксировать в соответствующем документе (амбулаторной карточке, медицинской книжке и тп ) Оценку проводить необходимо один раз в неделю на основании документов учета - записей в амбулаторных картах и медицинских книжках

В зависимости от решения начальника медицинской службы оценку можно возложить в МПп на начальника МПп, в медр - на командира медр или начальников отделений, в омедб и ВП - на начальников отделений

В отличие от существующей системы выборочной оценки качества, по результатам исследования выявлена необходимость оценки всех 100% закопченных случаев амбулаторного лечения В будущем, при глобальной компьютеризации медицинской службы, возможно ведение медицинской документации с использованием автоматизированных систем, которые сами, при помощи несложной программы, будут оценивать качество, выявлять отклонения от ВМЛДС и дефекты, предлагать способы их устранения Однако, даже в таком случае невозможно будет вести правильное управление качеством медицинской помощи без глубоких знаний врачами своего дела, умения анализировать причины дефектов и выбирать приоритетные управленческие решения

Начальники МПп и отделений на ежедневных утренних конференциях должны вести текущее управление качеством АМП, анализировать степень выполнения ВМЛДС по ходу обследования и лечения пациентов, по возможности принимать меры при неудовлетворительном положении дел Еженедельно лицами, проводящими оценку, выявляются несоответствия реального оказания амбулаторной медицинской помощи стандартному, анализируются их причины и принимаются решения по их устранению (находящиеся в их компетенции)

Начальник медицинской службы части (соединения) ежемесячно знакомится с представленными ему результатами оценки уровня качества АМП, проводит свой анализ причин невыполнения ВМЛДС По возможности оперативно принимает решения или производит планирование мероприятий, направленных на повышение качества АМП (месячный, годовой план работы медицинской службы)

При резком снижении качества в отдельных случаях или большом количестве пациентов, которым оказана медицинская помощь низкого качества, необходимо срочно докладывать старшему медицинскому начальнику Показатель качества АМП необходимо использовать при оценке практической деятельности медицинской службы (учреждения) Мы предлагаем внести в действующий приказ о порядке проведения итоговых проверок медицинской службы объединения, соединения и части, медицинских частей и учреждений в раздел оценки практической деятельности комплексный показатель качества медицинской помощи Таким образом, новый показатель необходимо использовать для сравнительного анализа

деятельности медицинских подразделений, частей и учреждений и медицинских служб различных уровней

Для изучения данных по качеству АМП в динамике предлагается внести соответствующую таблицу в пятый раздел годовых отчетов медицинских служб и военных поликлиник (формы 3/мед и 2/мед) От правильного учета и отчетности качества АМП во многом зависит выработка долгосрочной стратегии, направленной на его повышение

В настоящее время оценка качества амбулаторной медицинской помощи проводится многими организациями и общественными объединениями Это и лицензионные комиссии при территориальных управлениях Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, и общества защиты прав потребителей, и страховые медицинские компании, союзы независимых экспертов и многие другие Несмотря на это пока не окончательно сформировалась общепринятая система внешнего (вневедомственного, общегосударственного, независимого) контроля за качеством медицинской помощи

Предлагаемая нами методика предназначена для использования в системе внутреннего (внутриведомственного) контроля Однако, наличие такой системы приветствуется всеми вышеперечисленными организациями и объединениями (выяснено из многочисленных личных контактов автора) и создает почву для плодотворного сотрудничества и аргументированного заключения договоров со страховыми медицинскими компаниями То есть, по определенной договоренности наша методика может использоваться и для внешнего контроля

В системе внутреннего контроля качества нам представляется целесообразным использование оценки при различных проверках (итоговых, инспекторских и др ) Результаты этих проверок вместе с данными отчетности, представленными медицинскими подразделениями, частями и учреждениями, являются материалом для сравнения и анализа их деятельности по обеспечению качества лечебно-диагностической работы

Предложенную методику можно применять для оценки индивидуальной работы каждого врача Использование этого ее свойства целесообразно для сертификации, то есть подтверждения соответствия деятельности установленным требованиям конкретного врача Наличие прибавки к денежному окладу процентной надбавки за интенсивность труда дает возможность материально стимулировать работу врачей, направленную на повышение качества медицинской помощи

Большие перспективы, на наш взгляд, у предлагаемых подходов для научной и практической проработки вопросов эффективности новых схем

диагностики и лечения, в том числе экономической Вопросы экономики военного здравоохранения сейчас выступают на передний план, поэтому использование ВМЛДС с добавлением стоимостных характеристик и методики оценки качества амбулаторной медицинской помощи позволит связать экономические и медицинские аспекты управления медицинскими подразделениями, частями и учреждениями в интересах повышения качества лечебно-диагностической работы

ВЫВОДЫ

1 Существующие организационные и методические формы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках требуют дальнейшего совершенствования с учетом новых методов его оценки

2 Наиболее перспективным направлением деятельности медицинской службы, направленной па повышение качества амбулаторной медицинской помощи и лечебно-диагностической работы в целом, является ее стандартизация Стандартизация амбулаторной медицинской помощи служит основой управления ее качеством, так как только сравнение существующего положения дел с всесторонними их эталонами позволит произвести правильную оценку и выработать необходимые управляющие воздействия

3 В интересах исследования созданы военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты качества по четырем нозологическим формам заболеваний острому бронхиту, эссенциальной (первичной) гипертензии, острым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей и острому циститу, технология разработки которых основана на квалиметрическом подходе Каждый стандарт должен состоять из трех разделов - показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с коэффициентами их весомости

4 В исследовании разработана комплексная методика оценки качества медицинской помощи (на примере амбулаторной медицинской помощи) в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках Комплексный показатель качества определяется как сумма групп показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с учетом коэффициентов их весомости Он характеризует степень соответствия реального оказания медицинской помощи стандартам и измеряется в процентах

5 Алгоритм управления качеством амбулаторной медицинской помощи включает в себя оценку качества амбулаторной медицинской по-

мощи, выявление несоответствий реального оказания медицинской помощи стандартному, выяснение причин этих несоответствий, выработка и реализация управляющих воздействий, направленных на повышение качества амбулаторной медицинской помощи

6 Предлагается предусмотреть усовершенствование системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи путем внесения изменения в нормативные правовые документы по конкретизации задач личного состава медицинской службы, введения показателей качества амбулаторной медицинской помощи в документы учета и отчетности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наряду с действующими в ВС РФ директивами по управлению качеством медицинской помощи возможно использование проекта «Методических указаний по оценке качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках МО РФ» и проекта предложений в приложения «Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время»

2 Для оценки, анализа и управления качеством амбулаторной медицинской помощи необходимо создание системы стандартов ВС РФ В первую очередь необходимо создать военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты Вооруженных Сил Ввиду целого ряда особенностей организации лечебно-диагностической работы на различных территориях (округах) необходимо создание на их основе территориальных стандартов, которые должны включать в себя стандарты на все виды лечебно-диагностической работы и для всех уровней медицинской службы Периодичность внесения изменений или частичного пересмотра стандартов определится со временем, исходя из практики

3 Методику оценки качества амбулаторной медицинской помощи и необходимо использовать для оценки индивидуальной работы каждого врача, в системе внутреннего (внутриведомственного) контроля при различных проверках (итоговых, инспекторских и др ), для внешнего контроля при работе с обществами защиты прав потребителей, страховыми медицинскими компаниями, союзами независимых экспертов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Иванцов В А Совершенствование управления качеством амбулаторной медицинской помощи с использованием медицинских стандартов / В А Иванцов, А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный, И В Бисярин

// Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - № 1(17) -С 87-89

2 Нерсисян А А Актуальность повышения качества медицинской помощи в ВС РФ / А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный, С С Ля-щук // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - № 1(17) - С 66

3 Нерсисян А А Управление качеством медицинской помощи - основной способ устранения ее дефектов / А А Нерсисян, АМ Шелепов, А Ж Черный, С С Лящук // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№ 1(17) - С 66-67

4 Нерсисян А А Обеспечение качества медицинской помощи путем создания системы управления им / А А Нерсисян, АМ Шелепов, А Ж Черный, С С Лящук // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 - № 1(17)-С 67

5 Нерсисян А А Вопросы управления качеством медицинской помощи в военных лечебно-профилактических учреждениях / А А Нерсисян, А М Шелепов, Ю П Закревский, А Ж Черный // Актуальные вопросы военной и практической медицины Сборник материалов Всерос науч -практ конф - Оренбург, 2006 - С 17-28

6 Нерсисян А А Применение стандартов в территориальной системе медицинского обеспечения войск / А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный, Ю Г1 Закревский // Актуальные вопросы военной и практической медицины Сборник материалов Всерос науч -практ конф - Оренбург, 2006 - С 102-108

7 Нерсисян А А Медицинские стандарты - основа управления качеством амбулаторной медицинской помощи / А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный, Ю П Закревский // Актуальные вопросы военной и практической медицины Сборник материалов Всерос науч -практ конф -Оренбург, 2006 - С 108-114

8 Нерсисян А А Стандартизация медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях / А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный // Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций Материалы Всерос науч -практ конф - СПб, 2006 -С 47

9 Нерсисян А А Методические подходы к созданию военно-медицинских стандартов / А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный// Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и

населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени Сборник материалов Всеарм науч-практ конф - СПб, 2006 -С 194-196

10 НерсисянАА Методика оценки качества амбулаторной помощи с использованием военно-медицинских стандартов / А А Нерсисян, А М Шелепов, А Ж Черный // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени Сборник материалов Всеарм науч -практ конф - СПб, 2006 -С 196-197

11 Нерсисян А А Методология управления качеством медицинской помощи в военных лечебных учреждениях / А А Нерсисян, А М Шелепов, В В Жидик, А Ж Черный // Сборник работ депонированных рукописей ЦВНИ МО РФ Серия Б , 2007 - Вып 78 -№ Б6128 - 15с

12 Чепурненко ДА Принципы организации лечебно-эвакуационного обеспечения в чрезвычайных ситуациях /ДА Чепурненко, А А Нерсисян // Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций Материалы Всерос науч -практ конф - СПб, 2006 - С 237-238

13 Шелепов АМ Анализ методов управления качеством медицинской помощи в гражданском здравоохранении России / А М Шелепов, А Ж Черный, А А Нерсисян, Ю П Закревский // Актуальные вопросы военной и практической медицины Сборник материалов Всерос науч -практ конф - Оренбург, 2006 - С 98-102

14 Шелепов АМ Использование медицинских стандартов при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций / А М Шелепов, А Ж Черный, А А Нерсисян // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населен^ при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени Сборник материалов Всеарм науч -практ конф - СПб, 2006 - С 193-194

15 Шелепов А М Стандартизация - как основа управления качеством амбулаторной медицинской помощи / АМ Шелепов, А Ж Черный, А А Нерсисян // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени Сборник материалов Всеарм науч -практ конф - СПб, 2006 -С 197-198

Формат 60x84 '/|6 Заказ № ЬЗ 3

Подписано в печать Ы. 06' о

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность работы. Реорганизация медицинской службы армии и флота как важная составная часть строительства Вооруженных Сил Российской Федерации направлена прежде всего на совершенствование системы медицинского обеспечения войск • (сил) с целью улучшение здоровья военнослужащих.

Государственная гарантия социальной зашиты должна быть реализована в интересах каждого, конкретного гражданина, основой которой является ряд законодательных актов. В соответствии со статьёй 41 Конституции Российской Федерации [83], статьёй 17 «Основ законодательства Российской; Федерации об охране здоровья граждан» [151] и статьёй 6 закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» [143, 144] любой гражданин России, в том числе и военнослужащий, имеет право на получение медицинской помощи определенного качества.

В условиях, когда продолжается формирование межведомственной унифицированной системы медицинского обеспечения (МУСМО) войск и планомерное вхождение медицинской службы в общегосударственную систему медицинского страхования, на передний план выдвинулись вопросы повышения качества медицинской помощи [50, 133, 170, 171, 238]. л

Г Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства: обороны - начальник медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации генерал-полковник медицинской службы И;Ю.Быков, подводя; итоги работы медицинской службы в 2005-2006 гг. и ставя задачи на 2007 г.,

VI потребовал: внедрения новых, современных методов и методик лечебно

I диагностического процесса и методов управления ими с целью повышения качества медицинской помощи; совершенствования системы управления качеством медицинской помощи на основе стандартизации отрасли, процесса

5 диагностики и лечения; активизации работы по лицензированию [133]. а

II V

Уровень качества медицинской помощи в подразделениях, частях и учреждениях медицинской службы по литературным данным показывает, что он остается довольно низким, не отвечающим современным требованиям, особенно в войсковом и амбулаторно-поликлиническом звеньях [50, 133]. Продолжается рост количества дефектов в оказании медицинской помощи пациентам, что является одним из объективных показателей, характеризующих недостаточный уровень ее качества. Так, в 2004 г., по сравнению с предыдущим, количество дефектов увеличилось с 51,5% до 53,1%, причем 71,5% из них приходятся на догоспитальный период [52]. Частым дефектом на догоспитальном этапе является невнимательное отношение к больным, несоблюдение правил врачебной этики и принципов медицинской деонтологии. Слабые навыки врачей в информационно-аналитической работе, недостаточное владение статистическими методами изучения данных, полученных в повседневной деятельности, не позволяют использовать результаты анализа в процессе управления лечебно-диагностической работой [53].

Изучение указанных недостатков свидетельствует, что их причинами являются не столько объективные трудности, сколько низкий уровень руководства и организаторской работы управленческого аппарата всех звеньев медицинской службы. Результаты исследований показывают, что 90-95% неудач в функционировании организаций (учреждений) различного профиля, в том числе и медицинских, прямо связаны с управлением. Из них 60-65% случаев неудачной работы организаций (учреждений) обусловливаются некомпетентностью в управлении и (или) отсутствием у руководителей управленческого опыта [133, 238].

Устранение указанных недостатков возможно путем совершенствования управления медицинской службой, применяя анализ качества медицинской помощи. В дальнейшем, для удобства мы будем пользоваться термином - управление качеством медицинской помощи. Эта деятельность является неотъемлемой составной частью управления медицинской службой в целом.

Наиболее полное определение качества: медицинской помощи дано экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - это ее свойство, требующее получение пациентом такого комплекса профилактической, диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, максимальному удовлетворению пациента от процесса оказания помощи [13, 175].

Под управлением качеством медицинской помощи мы понимаем процесс, обеспечивающий требуемый уровень ее качества путем сбора и обработки информации-о проведенных мероприятиях по раннему выявлению заболевших, диагностике заболеваний, травм и отравлений, их лечении; выработки решений о воздействии на этот процесс и организации их выполнения;

Во многих зарубежных странах организационно оформлены, созданы и функционируют общегосударственные системы управления (обеспечения) качеством медицинской помощи. В гражданском здравоохранении РФ в рамках медицинского страхования создана и постоянно совершенствуется аналогичная система. Например, в Санкт-Петербурге в 1995 г. Комитетом по здравоохранению мэрии принято «Положение о региональной системе управления качеством медицинской помощи» и ежегодно осуществляется ее активное совершенствование: В аналогичных документах по всей стране определены цели и задачи системы- ее нормативная база, требования к технологии управления качеством медицинской помощи и к контролю за ним, а также указаны функции участников системы [165].

В медицинской службе ВС РФ в конце 90-х годов прошлого столетия создана и постоянно совершенствуется система управления качеством медицинской помощи. Однако анализ свидетельствует, что данная система в настоящее время имеет недостатки и даёт сбой, особенно в войсковом звене [50, 133].

Деятельность по улучшению качества медицинской помощи является фундаментом обеспечения непрерывного совершенствования ее оказания на основе эффективного использования имеющихся ресурсов и учете потребностей каждого конкретного больного. Она способна изменить понимание медицинским персоналом важности проблемы на основе объективных показателей, оценить вклад каждого специалиста в дело обеспечения качества, научить аналитическому подходу к своей работе, определить направления совершенствования лечебно-диагностической работы, по новому подойти к материальному стимулированию персонала с учетом объема и качества выполненной работы. Недостаточная научная разработанность вопросов управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках, отсутствие методики создания стандартов качества; несовершенство системы управления качеством, в связи с переходом военного здравоохранения на принципы медицинского, страхования, и обусловила актуальность выбранной нами темы исследования/

Цель исследования - на основе созданной методики оценки качества амбулаторной медицинской помощи с использованием военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Задачи исследования:

1. Изучить существующие системы управления качеством медицинской помощи в медицинской службе ВС РФ, отечественном и зарубежном здравоохранении.

2. Исследовать проблемы стандартизации медицинских услуг и использования медицинских стандартов в целях управления качеством амбулаторной медицинской помощи. *

3. Разработать методику оценки качества; амбулаторной медицинской помощи и порядок ее применения в процессе управления.

4. Выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Границы исследования определены оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Объектом исследования: медицинские подразделения и части войскового звена и военные поликлиники.

Предмет исследования: качество амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Амбулаторно-поликлиническая помощь является одним из наиболее важных разделов деятельности медицинской службы ВС РФ, поскольку от организации и качества этой работы во многом зависит состояние и эффективность медицинского обеспечения войск в целом. Понятие «амбулаторно-поликлиническая помощь» широко и многообразно, оно включает в себя ряд составных частей (консультативный прием, медицинская помощь на дому, дневной стационар, диспансерное динамическое наблюдение и др.). Однако, методы оценки и управления их качеством часто идентичны, в том числе и в исследуемых нами вопросах - обследовании и лечении больных в ходе амбулаторных приемов, как наиболее показательной части амбулаторно-; поликлинической помощи.

Методы исследования: исторического анализа и сопоставления; логического анализа; квалиметрии; моделирования; экспертных оценок с количественным и качественным анализом полученных результатов.

Научной новизной исследования является: создание образцов военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов для войскового звена и военных поликлиник; разработка методики оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках и алгоритма ее использования в процессе управления; проверка работоспособности предлагаемой методики оценки и полезности внесения дополнений в существующую систему управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Практическая значимость результатов исследования заключается в получении научно-обоснованных данных о возможности и необходимости использования стандартизации для совершенствования системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках. Разработаны предложения по совершенствованию существующей системы, проект «Методических указаний по оценке качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках МО РФ» (приложение Г), предложения в проект «Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время» (приложение Д).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Перспективным направлением совершенствования системы управления качеством медицинской помощи в ВС РФ, особенно в войсковом звене и военных поликлиниках, следует считать ее стандартизацию, а именно, создание военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов.

2. Совокупность методических и организационных подходов по управлению качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках объективно повышает уровень ее оказания.

Личный вклад автора. Автор работы осуществил сбор информации для ретроспективного анализа существовавших в прошлом и действующих в настоящее время принципов, подходов, методов и методик стандартизации, оценки и управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Проанализирована заболеваемость в войсковом звене и военных поликлиниках Северо-Кавказского военного округа (СКВО) по документам медицинской отчетности. Лично автором разработаны методики создания военномедицинских лечебно-диагностических стандартов, оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках с использованием стандартов.

Автор произвёл апробацию использования указанных методик в процессе управления качеством амбулаторной медицинской помощи в конкретных медицинских подразделениях, частях и учреждениях СКВО, обобщение данных, их статистическую обработку, самостоятельно сформулировал положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты исследования были использованы при выполнении заданных ГВМУ МО РФ тем научно-исследовательских работ (НИР) [203, 213], легли в основу ведущихся в настоящий момент НИР. Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и семинаров по дисциплине «Управление повседневной деятельностью медицинской службы» с курсантами и слушателями факультетов руководящего медицинского составов и подготовки врачей на кафедре организации и тактики медицинской службы ВМедА им. С.М. Кирова.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (2006 г., ВМедА им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург), «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (2006 г., медицинская служба Приволжско-Уральского военного округа, Оренбург), «Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций» (2006 г., ВМедА им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007 г., ВМедА им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах.

Материалы исследования: данные реальных карт амбулаторных больных войскового звена медицинской службы и военных поликлиник, официальные документы (законы, указы, приказы, руководства, наставления, указания, инструкции, рекомендации, стандарты, информационные и методические письма) президента и правительства РФ, Минобороны и Минздрав-соцразвития России, ГВМУ Минобороны России; авторефераты и диссертации по оценке и управлению качеством медицинской помощи; отечественные и зарубежные литературные источники.

Объем и структура исследования. Текст диссертации изложен на 190 страницах машинописи, содержит 15 рисунков и 6 таблиц. В работе имеется 5 приложений. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 отечественных и 42 иностранный источников.

117 ВЫВОДЫ

1. Существующие организационные и методические формы управления качеством амбулаторной; медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках требуют дальнейшего совершенствования с учетом новых методов его оценки.

2. Наиболее перспективным направлением деятельности медицинской службы, направленной на повышение качества амбулаторной медицинской помощи и лечебно-диагностической работы в целом, является ее стандартизация. Стандартизация амбулаторной медицинской помощи служит основой управления ее качеством, так как только сравнение существующего положения дел с всесторонними их эталонами позволит произвести правильную оценку и выработать необходимые управляющие воздействия.

3. В интересах исследования созданы военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты качества по четырем нозологическим формам заболеваний: острому бронхиту, эссенциальной (первичной) гипертензии, острым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей и острому циститу, технология разработки которых основана на квалиметрическом подходе. Каждый стандарт должен состоять из трех разделов - показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с коэффициентами их весомости.

4. В исследовании разработана комплексная методика оценки качества медицинской помощи (на примере амбулаторной медицинской помощи) в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках. Комплексный показатель качества определяется как сумма групп показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с учетом коэффициентов их весомости. Он характеризует степень соответствия реального оказания медицинской помощи стандартам и измеряется в процентах.

5. Алгоритм управления качеством амбулаторной медицинской помощи включает в себя: оценку качества амбулаторной медицинской помощи; выявление несоответствий реального оказания медицинской помощи стандартному; выяснение причин этих несоответствий; выработка и реализация управляющих воздействий, направленных на повышение качества амбулаторной медицинской помощи.

6. Предлагается предусмотреть усовершенствование системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи путем внесения изменения в нормативные правовые документы по конкретизации задач личного состава медицинской службы; введения показателей качества амбулаторной медицинской помощи в документы учета и отчетности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с действующими в ВС РФ директивами по управлению качеством медицинской помощи возможно использование проекта «Методических указаний по оценке качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках МО РФ» и проекта предложений в приложения «Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время».

2. Для оценки, анализа и управления качеством амбулаторной медицинской помощи необходимо создание системы стандартов ВС РФ. В первую очередь необходимо создать военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты Вооруженных Сил. Ввиду целого ряда особенностей организации лечебно-диагностической работы на различных территориях (округах) необходимо создание на их основе территориальных стандартов, которые должны включать в себя стандарты на все виды лечебно-диагностической работы и для всех уровней медицинской службы. Периодичность внесения изменений или частичного пересмотра стандартов определится со временем, исходя из практики.

3. Методику оценки качества амбулаторной медицинской помощи и необходимо использовать: для оценки индивидуальной работы каждого врача; в системе внутреннего (внутриведомственного) контроля при различных проверках (итоговых, инспекторских и др.); для внешнего контроля при работе с обществами защиты прав потребителей, страховыми медицинскими компаниями, союзами независимых экспертов.