Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование качества медицинской помощи в ведомственной поликлинике железнодорожного транспорта

На правах рукописи

Сергейко Анатолий Анатольевич

Совершенствование качества медицинской помощи в ведомственной поликлинике железнодорожного транспорта

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

5 ДЕК 2013

Москва, 2013 год

005543242

005543242

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Немсцверидзе Элгуджа Яковлевич

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры финансов и инвестиций

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России, доктор медицинских наук Духанина Ирина Владимировна

Профессор кафедры физиологии, экологии и медицины ГОУ ВПО Московский Городской Педагогический Университет,

доктор медицинских наук Чумаков Борис Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России

Защита состоится « »_____ 2013 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Модернизация отечественного здравоохранения опирается на поиск наиболее перспективных форм деятельности лечебно-профилактических учреждений, позволяющих совершенствовать все направления медицинской помощи, оказываемой населению, и удовлетворять потребности пациентов в качественных медицинских услугах, что дает возможность улучшить показатели здоровья различных групп, поскольку в системе жизненных ценностей здоровье занимает ведущее место (Линденбратен А.Л., 2008, 2009; Стародубов В.И., 2006, 2009; Галанова Г.И., 2008; Кучеренко В.З. 2007, 2010, Брескина Т.И., 2009).

Современный период реформирования здравоохранения системы ОАО «РЖД» обуславливает коренные изменения функционирования первичной медико-санитарной помощи. Наиболее актуальной проблемой является адаптация первичной медико-санитарной помощи в новых социально-экономических условиях трудоспособному населению.

В группе трудоспособного населения в первую очередь следует исследовать лиц, профессиональная деятельность которых связана с множеством неблагоприятных факторов. Именно к такой группе населения относятся работники железнодорожного транспорта, выполнение профессиональных обязанностей которыми сопровождается комплексом факторов риска, нередко приводящих к формированию заболеваний с длительным течением, переходящих в хроническую патологию.

Изменение экономической и политической ситуации в России привело к коренному преобразованию в системе ОАО «РЖД». Цель реформы здравоохранения в количественном и качественном улучшении ОАО «РЖД» в соответствии с имеющимися экономическими возможностями государства, что направлено на поддержание высокой ответственности за жизнь и здоровье пассажиров. Немалая роль в этом процессе отводится и совершенствованию обеспечения качества оказываемой работникам железнодорожного транспорта медицинской помощи (Чиж И.М., Немытин Ю.В., 2000; Краевой С.А., Галухин В.Я., 2012).

Возрастает значимость повышения качества оказания медицинской помощи работникам ОАО «РЖД» путём внедрения новых методов её оценки. Все эти обстоятельства требуют научного подхода к организации методической работы амбулаторно-поликлинического лечебного учреждения системы ОАО «РЖД» с применением различных методов оценки качества медицинской помощи. Система управления обеспечением качества медицинской помощи строится с учетом компетенции ее участников и возможности их

взаимодействия. В этой связи важная роль принадлежит не только организационным аспектам (доступность амбулаторно-поликлинической помощи), но профессионализму врачей и среднего медицинского персонала, особенно терапевтической помощи, поскольку по данным ряда авторов (Назаралиева З.К., 2005; Трифонова Н.Ю., 2012, 2012; Алексеев В.А.,2013) терапевтические больные составляют 40-50% от всех посещающих поликлиники и 90% лиц, посещаемых врачами на дому.

В процессе медицинского обеспечения его качество определяется широким спектром составляющих в ходе взаимодействия медицинского работника и пациента. Все они в комплексе, и каждый по- своему, способны обеспечивать качество предоставляемых услуг.

Анализ литературы по этому направлению показывает, что на современном этапе нуждаются в совершенствовании организационно-методическая основа управления качеством терапевтической поликлинической помощи, система ведомственного контроля качества медицинской помощи работникам ОАО «РЖД» с сохранением преемственности первичного звена и стационарной помощи.

Степень разработанности темы. Идея исследования базируется на углубленном анализе специализированной литературы, анализе обобщённых практических рекомендаций по анализу качества оказываемой медицинской помощи в ведомственных поликлиниках с акцентом на терапевтическую помощь, поскольку соматическая патология занимает ведущее место в структуре обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения. Использованы данные сравнения с предыдущими исследованиями автора диссертационной работы, а так же с результатами других авторов (Назарлиева З.К., 2005; Москвина С.С., 2013).

В отличие от указанных работ, в настоящем исследовании впервые определены факторы, влияющие на качество оказания терапевтической помощи работникам железнодорожного транспорта; предложен и апробирован метод повышения качества медицинской помощи в условиях ведомственной поликлиники железнодорожного транспорта.

Таким образом, изучение особенностей организации труда врачей-терапевтов в ведомственной поликлинике с целью повышения качества оказываемой медицинской помощи с использованием статистических методов и социологического опроса делает проведение научных исследований в данном направлении особенно актуальным.

Цель исследования: научно обосновать, разработать и внедрить методику оценки качества терапевтической помощи в ведомственной поликлинике работникам железнодорожного транспорта.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать организацию терапевтической помощи работникам ОАО «РЖД» в ведомственной поликлинике.

2. Оценить качество оказываемой терапевтической помощи работникам ОАО «РЖД» в ведомственной поликлинике и факторы, на неё влияющие, путём экспертных оценок.

3. Провести социологическое исследование мнения пациентов, медицинских работников и руководителей амбулаторно-лоликлинических учреждений об уровне организации и качестве терапевтической помощи в ведомственной поликлинике.

4. Разработать и внедрить в деятельность ведомственной поликлиники ОАО «РЖД» методику оценки качества терапевтической помощи и определить его эффективность.

Научная новизна работы состоит в том, что:

• изучено качество терапевтической помощи работникам ОАО «РЖД», проходящих лечение в ведомственной поликлинике в 2009-2012 гг. на основе анализа отчетных данных и по материалам специально проведенного исследования с использованием экспертных оценок;

• определены факторы, влияющие на качество оказываемой медицинской помощи в ведомственной поликлинике;

• установлена взаимосвязь качества терапевтической помощи и организация труда врачей в ведомственной поликлинике;

• предложены методы мотивации врачей на повышение своей квалификации и, соответственно, повышение качества оказываемой медицинской помощи работникам ОАО «РЖД»;

• проанализирована эффективность использования предложенной методики оценки качества терапевтической помощи в ведомственной поликлинике.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанная и апробированная методика экспертной оценки качества терапевтической помощи в условиях ведомственной поликлиники используется в практическом здравоохранении заведующими отделениями и руководителями поликлиник, а также экспертами в области обеспечения контроля качества оказания медицинской помощи.

Предложенные методы и формы повышения мотивации врачей на совершенствование своей профессиональной грамотности с целью повышения качества оказываемой медицинской помощи работникам ОАО «РЖД» учитываются при составлении планов совершенствования труда врачей руководством ОАО «РЖД».

Усовершенствованная методика оценки КМП работникам железнодорожного транспорта в условиях ведомственной поликлинике, как показала практика, позволяет руководству поликлиники успешно использовать её в качестве эффективного средства в управлении качеством деятельности каждого медицинского работника и учреждения в целом.

Методология и методы исследования

Были использованы следующие методы сбора и обработки материалов: аналитический, статистический (методы относительных и средних величин, корреляционный анализ), социологический, экспертный анализ.

Для изучения качества терапевтической помощи использовался метод экспертных оценок, разработанный P.C. Гаджиевым (1983), А.Л. Линденбратен (1996), адаптированный к настоящему исследованию.

В работе использованы наиболее распространенные характеристики совокупности: средняя арифметическая X, среднее квадратическое отклонение ст, стандартная ошибка среднего арифметического т-, коэффициент корреляции Пирсона rv. Оценка значимости коэффициентов регрессии и корреляции с помощью t-критерия Стьюдента выполнена посредством сопоставления значений этих величин и величины стандартной ошибки. Определение достоверности разницы относительных величин проведено по критерию достоверности Стьюдента t, при этом разность считалась достоверной при t>2. Статистическую значимость частот в выборке при наличии качественного признака оценена также с помощью критерия Пирсона.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность НУЗ отделенческих поликлиник на Московской железной дороге.

Степень достоверности полученных результатов

Достоверность результатов исследования определяется достаточным объёмом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на: научной конференции с международным участием, посвящённой 85 -летию Московского государственного медико-стоматологического университета «Инновационные оздоровительные технологии» (Москва, январь, 2008г.); XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, декабрь, 2011г.); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.); IV Международной научно-практической конференции «Модернизация

современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, февраль 2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изучение качества медицинской помощи в ведомственной поликлинике (на примере терапевтической помощи) должно осуществляться во взаимосвязи с изучением организации труда врачей-терапевтов.

2. Наиболее достоверным методом оценки качества предоставляемой терапевтической помощи работникам ОАО «РЖД» в ведомственной поликлинике является метод экспертных оценок, который должен стать основной формой контроля профессиональной деятельности врачей.

3. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента методика оценки качества терапевтической помощи работникам железнодорожного транспорта в ведомственной поликлинике способствует повышению медико-социальной эффективности деятельности врачей и учреждения в целом.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлен план, программа и выбрана методика исследования, разработаны статистические анкеты. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных в результате сбора информации данных, формулировка выводов и разработка практических рекомендаций.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 монография, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка информационных писем.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03. — «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 5.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 150 страницах машинописного текста; содержит таблицы, схемы и рисунки; состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Имеются 4 приложения. Список литературы включает 180 литературных источников, в т. ч. 44 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 «Содержание и эволюция понятий о контроле качества оказания медицинской помощи в отечественной и международной практике» включает анализ литературных данных, касающихся вопросов нормативно-правовой базы, регулирующих качество оказываемой медицинской помощи различным слоям населения, современного состояния организации медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта.

Проведённый анализ научной литературы показал, что в доступной литературе встречается мало исследовательских работ, отражающих качественный подход к организации терапевтической медицинской помощи данному контингенту в ведомственной поликлинике, нет обоснования внедрения интегрального показателя оценки качества оказываемой медицинской помощи в учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» в целях улучшения состояния здоровья работников железнодорожного транспорта.

Глава 2. «Методика и организация исследования». Программа исследовательской работы включала углубленное изучение медико-организационной ситуации оказания медицинской помощи работникам ОАО «РЖД» в ведомственной поликлинике. Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования определил необходимость формирования объектов исследования: работники железнодорожного транспорта, проходившие обследование и лечение в ведомственной поликлинике; врачи-терапевты, работающие в исследуемых поликлиниках.

Для формирования объёма выбранных для исследования статистических совокупностей был применён сплошной и выборочный методы исследования. Единица наблюдения: законченный случай лечения работника железнодорожного транспорта, проходивший обследование и лечение в ведомственной поликлинике в период проведения исследования.

База исследования: НУЗ системы ОАО «РЖД»: поликлиническое отделение «ЦБ №4 ОАО «РЖД» и поликлиническое отделение Рыбновской клинической больницы ОАО «РЖД», поликлиника им. 1 Мая.

Социологические исследования включали анкетирование больных работников ОАО «РЖД» (440 единиц), врачей-терапевтов (36 единиц) и руководителей поликлиник (26 единиц).

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Этапы Методы Материалы и объём

1. Анализ терапевтической деятельности ведомственных поликлиник и кадрового обеспечения за 2009 -2012 гг. Выкопировка данных, одномерный статистический анализ Форма №17 статистического наблюдения «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма №30-кв. «Оперативные сведения о деятельности ЛПУ», форма №30 «Деятельность поликлиники», а также специально разработанные формы отчёта деятельности ЛПУ комплексной медицинской информационной системой (КМИС).

2. Исследование структуры рабочего времени врачей-терапевтов Хрономегражные исследования Врачи-терапевты ведомственных поликлиник железнодорожного транспорта - 36 единиц наблюдения, карты фотохронометражных наблюдений - 216 единиц наблюдения в течение рабочего дня.

3 .Исследование заболеваемости по обращаемости в ведомственные поликлиники работников железнодорожного транспорта, участвовавших в исследовании Выборочная карга, статистически анализ Фома025/у-87; 025-4/у-88; 027/у; 16-ВН; 058/у. 650 выборочных карт.

4.Комплексная оценка качества терапевтической помоши на основе системного подхода Экспертная оценка качества терапевтической помощи. Многомерный статистический анализ, математическое моделирование Врачи-терапевты ведомственных поликлиник - 36 единиц наблюдения, экспертные карты оценки деятельности терапевтов - 650 законченных случаев лечения.

5.0ценка эффективности внедрённой методики оценки качества терапевтической помоши на основе интегрального показателя Многомерный статистический анализ, математическое моделирование Деятельность врачей-терапевтов, показатели деятельности ведомственных поликлиник.

Для сбора статистического материала разработаны карты: «Карта экспертной оценки качества терапевтической помощи работникам ОАО «РЖД» в ведомственной поликлинике», «Структура затрат рабочего времени врача-терапевта на приём пациента», «Анкета изучения мнения пациентов и медицинского персонала по вопросам совершенствования качества оказания

медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях». Разработаны, заполнены и подверглись статистической обработке 502 социологические карты. Репрезентативность выборки определялась по методике A.M. Меркова, Л.Е. Полякова (1974).

Экспертной оценке подвергнуто 650 законченных случаев лечения. Исследование проводилось с 2009 по 2012 гт. и состояло из четырех этапов. Информационная база и этапы исследования представлены в табл.1.

Глава 3 «Ана.зш деятельности базовых ведомственных поликлиник системы ОАО «РЖД»». В данной главе проанализирована деятельность поликлиник и оснащённость рабочего места врачей, а также структура рабочего времени на основе хронометражных исследований, поскольку эти показатели существенно влияют на эффективность оказания медицинской помощи и на efi качество. Исследованием установлено, что оснащённость поликлиник соответствует необходимому, зафиксированному в табеле учреждения, лечебно-диагностическому оборудования лишь на 50,3%. что вынуждает направлять пациентов на параклинические исследования в стационары и диагностические центры. Недостаточное оснащение рабочего места врача современным компьютером способствует снижению производительности труда врача в связи с затратой третьей части рабочего времени (39,1%) на оформление медицинской документации (рис.1).

□ повышение квалификации

В заполнение медицинской

документации

□ профилактическая работа

□ лечебная работа

Рис.1 Структу ра затрат рабочего времени врачей-терапевтов (в %)

Установлено, что в настоящее время в структуре затрат на лечебно-диагностическую работу приходилось лишь 29,2% общего бюджета времени, недостаточно времени уделялось также профилактической работе - 8.9%.

В связи с реализацией Законов (Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в РФ от 29 ноября 2010 года Ж 326-ф3; Федеральный закон Российской Федерации от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЭ "О

внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Приказ об утверждении единого образца медицинской справки от 28 сентября 2010 г. № 831и; Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 N 476р "Об утверждении положения о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД") значительно увеличилось количество заполняемой отчетно-учетной документации, на заполнение которой преходится 5,5% рабочего времени, не связанного напрямую с оказанием медицинской помощи пациенту. Одной из основных задач исследования было изучение объемов нерационально затрачиваемого рабочего времени. По нашим данным доля данного вида трудозатрат составила 9,2%, что можно рассматривать как резерв для осуществления таких функций, как повышение личной квалификации и проведение профилактической работы.

Показатель укомплектованности штатов врачей-терапевтов в целом по поликлиникам составляет 82%. Отдельно по годам наблюдения: 2009г. - 94,2%; 2010г. -97.3%; 2011 г.-92,1%; 2012 г. -93,8%.

Обеспеченность работников железнодорожного транспорта амбулаторно-п ол и кл и н ической помощью определяемая числом посещений на I прикреплённого в год носит неудовлетворительный характер. Так, в среднем на 1 работника в год по нашим данным пришлось 6,8±0.8 посещения, что значительно ниже общероссийского показателя посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений на 1 хителя в год, хотя по отчетной медицинской документации учреждений план посещений выполняется на 90,2%. Рассчитанный нами показатель имеет значительные колебания. В целом по базовым поликлиникам имеет местэ неукомплектованность врачебных штатов по различным специальностям. В частности, не полностью заняты должности эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога и др., что не позволяет в полной мере осуществлять консультативную помощь со стороны указанных специалистов, и создает дополнительную нагрузку на терапевтов, особенно, при проведении динамического диспансерного наблюдения за хроническими больными.

Укомплектованность в поликлиниках терапевтами составляет 100%, однако показатель совместительства варьирует от 1,1 до 1,5. С учетом того, что для укомплектования должности врачей-терапевтов направляются молодые специалисты, то по данным анализа медицинской документации поликлиник более 45% врачей-терапевтов имеют стаж работы менее 3-х лет. Это создает дополнительные трудности по оказанию лечебно-профилактической помощи населению, особенно больным, нуждающимся в динамическом диспансерном наблюдении.

Анализ нагрузки врачей выявил сё недостаточность по сравнению с плановой. Так за 2009 год фактическая нагрузка терапевта составила в среднем 2760 посещений в год (при плане - 4560), невропатолога - 2090 (при плане 5253), гастроэнтеролога - 3100 при плане 4956).

В рамках исследования была проанализирована заболеваемость работников железнодорожного транспорта по данным обращаемости за медицинской помощью в амбулаторнэ-поликлинические учреждения системы ОАО «РЖД» за 2009-2012 гг.

При анализе 650 амбулаторных карт пациентов уровень обшей заболеваемости (исключая болезни полости рта и зубов, патологию беременности и родов, аборты) в расчете на один год составил 1190,1 %о (соответственно по годам наблюдения в 2009 г. - 1128,2%,; 2010г. - 1144,2%о; 2011г. - 1251.4%»; 2012г. - 1236,4%о). Указанное колебание уровней общей заболеваемости связано с изменениями эпидемиологической обстановки как в целом по Москве, так и на Московской железной дороге в отношении острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, составляющих значительный удельный вес в структуре заболеваемости.

В структуре посещаемости к врачам-терапевтам работников железнодорожного транспорта первое место занимают болезни органов дыхания. составившие 43,7% от всех причин (рис.2).

□ болеяим органов дыхания

В бол« ihm орагиое кровообращения

□ боле!им органа* пи<ц* »рения

□ бол» 1 ми KMC

■ боли ни нервной системы

□ прочие бомжи

Рис. 2. Структура заболеваний по посещаемости работников железнодорожного транспорта на основании анялн?» мболеваемоети в группе исследования (в % к итогу)

Преобладание болезней системы кровообращения (22,3%); болезней органов пищеварения (13,7%) и кос гно-мышечной системы (9,1%) связано со спецификой выбора обследованной группы, в которую наряду с практически здоровыми лицами вошли лица с хроническими заболеваниями. Значительный удельный вес в структуре заболеваемости по обращаемости в поликлиник}' имеют болезни мочеполовой система (6,1%), болезни нервной системы и

органов чувств (4,8%).

Одними из важнейших показателей заболеваемости являются кратность заболеваний в год и средняя длительность одного случая заболевания.

Кратность заболеваний в год по всему обследованному контингенту составляет 1,22±0,03 случая, причём среди хронически больных работников железнодорожного транспорта, состоящих на учёте у специалиста, этот показатель более, чем в 2,5 раза выше в сравнении с пациентами без хронической патологии и составляет соответственно 1,81±0,04 случая и 0,70± 0,02 случая (р< 0,001).

В 4 главе «Анализ качества терапевтической помощи работникам железнодорожного транспорта в ведомственной поликлинике» дана оценка оказываемой медицинской помощи в рассматриваемых ведомственных поликлиниках по предложенной методике экспертной оценки качества терапевтической помощи в рамках ведомственной внутриучрежденческой экспертизы качества. Для проведения экспертной оценки были привлечены участковые врачи, главные врачи НУЗ, заместители главных врачей. Уровень удовлетворенности пациентов, как конечный результат качества терапевтической помощи, был определен по данным опроса непосредственных потребителей медицинских услуг - пациентов. В качестве индикаторов оценки группой экспертов были выбраны 8 основных элементов профессиональной деятельности врачей-терапевтов: уровень профессиональной подготовки, проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению социально-значимых заболеваний, соблюдение требований инфекционного контроля, соблюдение фармацевтического порядка, документоведение, соблюдение правил этики и деонтологии, соблюдение правил внутреннего трудового распорядка. Предложенные показатели оценивались по пятибалльной шкале с последующим расчетом интегрального показателя качества (ИПК).

Результаты проведенной экспертизы показали существенные различия в оценке профессиональной деятельности врачей-терапевтов экспертами - врачами, руководителями НУЗ и пациентами. Наиболее высокий интегральный показатель качества, составивший 80,1 балла, отмечен по результатам оценки труда терапевтов своими коллегами - врачами других специальностей. Меньший показатель, равный 78,2 баллам, был получен по данным экспертизы главных врачей и заместителей главных врачей. Наиболее критичными в оценке оказались пациенты, оценивающие несколько направлений деятельности врачей-терапевтов по специально адаптированной для них анкете - 70,2 балла.

Изучение величины вклада элементов деятельности в структуру качества терапевтической помощи по результатам экспертной оценки вьивило элементы профессиональной деятельности врачей-терапевтов, существенно снижающие

уровень медицинской помощи и требующие принятия управленческих решений. К ним относятся проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению социально значимых заболеваний, и соблюдение правил этики и деонтологии (таблица 2).

Таблица 2

Величина вклада элементов деятельности в структуру качества терапевтической помощи работникам железнодорожного транспорта, участвовавшим в исследовании (в % к итогу)

Элемент деятельности Врачи Руководители Пациенты

Уровень профессиональной подготовки 22,6 22,6 26,2

Проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению социально-значимых заболеваний 18,2 19,4 20,7

Соблюдение требований инфекционного контроля 18,5 20,9 14,9

Документоведение 21,1 14,0 16,8

Соблюдение правил этики и деонтологии 19,6 23,1 21,4

Всего 100,0 100,0 100,0

Анализ экспертных оценок в обследовании и лечении больных железнодорожников выявил, что более половины (65,1%) больным обследование было проведено несвоевременно, а в 67,1% случаев не в полном объёме.

Вызывает настороженность высокая доля недообследованных с ишемической болезнью сердца (68,9%), пиелонефритами (73,6%), бронхитами и бронхиальной астмой (80,3%). В амбулаторных картах пациентов не полностью были представлены результаты лабораторных анализов, данных исследования функции внешнего дыхания, УЗИ и эндоскопических исследований (37,5%) случаев.

Причинами неполного обследования в 45,1% случаев явились отсутствие необходимого диагностического оборудования, в 19,5% -перегруженность диагностических отделений, в 13,6% - недостаточная квалификация врача, в 12,6% - отсутствие необходимого специалиста, 9,2% -прочие причины.

Наиболее важным показателем качественно оказанной медицинской помощи является своевременная и правильная постановка диагноза. При экспертной оценке установления диагноза установлено, что расхождение диагноза врачей и экспертов составило 9,4% случаев.

По результатам экспертной оценки лечение было полноценным у 25,1% работников железнодорожного транспорта, в частности у каждого второго (49,6%) не учтена тяжесть течения заболевания, у каждого третьего (32,4%) не было индивидуального подбора медикаментов, в 13,6% - не корректно подобран курс лечения и прочие причины составили 4,4%. Такое нарушение в стандартах лечения отмечено у больных с артериальной гипертензией (30,5%), заболеваниями костно-мышсчной системы (33,2%), болезнями мочеполовой системы, в частности пиелонефритами (26,8%), заболеваниями органов дыхания (9,5%). По мнению экспертов не были назначены по показаниям лекарственные препараты в 6,7% случаев, из них преимущественно при заболеваниях органов пищеварения - 65,6% случаев.

Основными причинами неполноценно проводимого лечения служили: несвоевременная диагностика -26,8% случаев, недостаточный контроль за лечебно-диагностическим контролем - 24,7% случаев, несоблюдение предписаний врача самим больным - 20,1%, сложность течения основного заболевания - 16,6%, прочие причины - 11,8%.

Особое значение в своевременной постановке диагноза, а значит и своевременно начатого лечения является достаточность и своевременность оказания консультативно-диагностической помощи, где выявлено явное расхождение с необходимой (согласно действующим нормативно-правовым документам) и обоснованной консультативной помощью среди изучаемого контингента. Исследованием установлено, что в 20,1% случаев назначение консультаций врачом было несвоевременным и в 21,3% - необоснованным. По мнению экспертов, в 24,7% случаев консультативные осмотры были не полностью оформлены объективными данными осмотров, полными данными назначенной необходимой лабораторной диагностики, не были заполнены дневники контроля проведённого лечения. Установлены недостаточные сроки лечения в 19,1% случаев при гипертонической болезни и завышенные при язвенной болезни желудка и бронхиальной астме - 17,5%. Кроме того, выдача листка временной нетрудоспособности в 15,0% была необоснованной, а в 82,6% случаев выявлены грубые нарушения при ведении амбулаторных карт пациентов. Анализ исходов заболеваний показал, что улучшение состояния здоровья наступало в 2,1 раз достоверно (р<0,01) чаще при своевременном и полноценном лечении (32,7% против 15,6%), особенно когда имелся чёткий контроль заведующих отделениями.

По данным персонифицированного анкетирования пациентов был проведён анализ затрат времени на посещение поликлиники. Установлено, что более трети работников ОАО «РЖД» затрачивали до 1 часа на посещение врача (34,6%>), 8,5% - до 1,5 часов, а 26,9% пациентов - более 2 часов, причём

15,3% респондентов не смогли попасть в день обращения к врачу из-за отсутствия осведомлённости об изменении в расписании врача.

По данным нашего исследования, более 90% больных, находящихся на диспансерном наблюдении, выявлены при обращении их в поликлиники в связи с ярко выраженными проявлениями патологического процесса, порою необратимого, когда существующие методы лечения мало эффективны. Выявлена прямая корреляционная зависимость между низким числом посещений на 1 работника в год и низким показателем посещений по поводу профилактических осмотров (о = +0,981; т = ±0,1; р<0,001).

Показатель полноты охвата периодическими осмотрами в ведомственных поликлиниках, рассчитанный в среднем за четыре года, довольно высок и составляет 97,4±0,9%.

Одним из показателей эффективности целевых профилактических осмотров считается процент населения, осмотренного с целью выявления определенного заболевания и, в частности, таких распространённых заболеваний среди работников железнодорожного транспорта, как заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, составивший в среднем по поликлиникам для указанных выше заболеваний соответственно 23% ± 1,3%, 3,0% ± 0,43 и 5,4% ± 0,5%.

Основным принципом диспансерного наблюдения является ранняя и своевременная постановка на диспансерный учет нуждающихся в нем, от которой зависит качество работы участковых врачей и других специалистов. Социально-гигиеническое обследование группы больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, находящихся на диспансерном наблюдении в течение ряда лет показало, что не все больные своевременно ставятся на диспансерный учет.

Установлено, что только 62,8% пациентов с хроническими заболеваниями своевременно поставлены на диспансерный учет, а 37,2% - значительно позднее установленных сроков, причем, более половины из них поставлены на диспансерный учет через 1-2 года, а оставшаяся часть больных через 3 и более лет после установления диагноза.

При анализе причин нерегулярности диспансерного наблюдения отмечены дефекты, связанные с качеством и организацией медицинского обслуживания, среди которых обследованными хронически больными отмечаются следующие моменты: нетактичное, грубое отношение медицинского персонала к пациентам, на что указывает 8,6% больных; недоверие к врачу испытывает каждый восьмой респондент — 12,3%. Обращает на себя внимание, что недоверие к врачу чаще испытывают больные остеохондрозом позвоночника, чем ИБС и ЯБ соответственно в 2,8 и 3,2 раза (р<0,001), Интересно, что 10,2% больных

считают нецелесообразным выполнение назначений и рекомендаций врача, что связывают с его низкой квалификацией. Более того, 36,0% опрошенных больных считают, что врачи-терапевты не делают все возможное для улучшения здоровья своих пациентов.

Важным фактором, влияющим на качество оказания медицинской помощи, является медицинское поведение и. в частности, соблюдение рекомендаций врачей и самооценка своего здоровья.

Изучение результатов субъективной оценки своего здоровья (рис. 3) по данным социологического опроса самими пациентами позволило разделить их на три фуппы здоровья: с «хорошим» состоянием здоровья, с «удовлетворительным» и «неудовлетворительным».

31,

□ кормдее

■ удовлетворительное

Рис. 3. Распределение работников железнодорожного транспорта в группе исследования но группам здоровья но данным субъективной оцснкн (в % к итогу)

Установлено, что большая часть респондентов имеет «удовлетворительное» здоровье (45,3%) и почти каждый третий (31,9%) отнесен к группе с «неудовлетворительным» здоровьем, что связано с особенностями отбора статистической совокупности, где наряду с практическими здоровыми лицами вошли в социологическое исследование лица с хроническими заболеваниями.

Анкетирование показало, что в случае возникновения заболевания 70,5% опрошенных не всегда обращаются в поликлинику за медицинской помощью по причинам: занимаются самолечением (36,2%), занятость дома и на работе (32,1%), убеждение в неэффективности назначаемого лечения (20,1%) или надежда на скорое выздоровление без какого-либо лечения (11,6%).

Одним из важных показателей в оценке качества оказанной терапевтической помощи является изучение степени удовлетворённости ей работников железнодорожного транспорта. По данным анкетирования работой врача-терапевта н среднего медицинского персонала удовлетворены

полностью 76,8% и 80,1% опрошенных соответственно, не удовлетворены -11,3% и 10,5% соответственно. В целом деятельностью поликлиники удовлетворены более половины опрошенных (69,7%), не удовлетворены -21,8%, удовлетворены частично - 8,5%. Наиболее часто высказывались следующие причины неудовлетворённости: очереди к врачам (80,1 из 100 опрошенных), отсутствие врачей узких специальностей (71,6), недостаточная квалификация врача (73,6), нетактичное поведение врачей и среднего медицинского персонала (26,7), прочие организационные несоответствия (15,6).

Изучение мнения медицинских работников и руководителей учреждений о составляющих качества медицинской и в частности терапевтической медицинской помощью третья часть опрошенных (32,3%) затруднились с ответом. Только 15,3% опрошенных дали чёткие ответы, а также определение качества медицинской помощи и назвать её компоненты (эффективность, адекватность, экономичность и научно-технический уровень).

Также было изучено мнение медицинского персонала поликлиник и руководителей об основных факторах, влияющих на качество медицинской помощи (рис. 4).

Рис. 4. Распределение мнения мелииинского персонала и руководителей поликлиник об основных факторах, влияющих на качество медицинской помощи (на 100 опрошенных).

Как видно из рисунка 4, первое место занимает оснащённость поликлиники современным оборудованием (90,5 на 100 опрошенных), второе - квалификация медицинского персонала (82,3), третье - материальное стимулирование труда медицинского персонала (75,6), регулярный контроль за работой врачей и среднего медицинского персонала со стороны руководства (65,3), увеличение заработанной платы (56,2), внедрение новых

инновационных подходов к управлению поликлиникой (32,5), прочие организационные мероприятия (23,1).

Глава 5 «Разработка комплекса мероприятий по совершенствованию качества терапевтической помощи в ведомственной поликлинике работникам железнодорожного транспорта». В рамках поставленных задач предложенные мероприятия были направлены, прежде всего, на повышение профессионального уровня медицинского персонала поликлиник, а сами мероприятия по совершенствованию качества оказываемой терапевтической помощи включали следующие блоки:

1 блок - внедрение интегральной оценки качества терапевтической помощи;

2 блок - разработка плана регулярного повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала, активного участия в научных конференциях;

3 блок - внедрение новых инновационных технологий в деятельность поликлиники, информационное обеспечение.

Внутренняя система оценки качества медицинской помощи пациентам лечебно-профилактического учреждения включает в себя оценку уровня качества медицинской помощи, основанную на определении для каждого обратившегося в лечебное учреждение соответствия конечных результатов воздействия комплекса медицинских мероприятий (диагностических и лечебных, реабилитационных и оздоровительных, профилактических) рекомендуемым по медико-экономическим стандартам. Эта оценка носит интегральный характер, учитывающий не только степень выраженности медицинских мероприятий, но и характеристики здоровья (объективную и субъективную) данного пациента.

Определение уровня качества терапевтической помощи каждому пациенту (УКТП„), обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение, может лежать в основе оценки деятельности врача (УКТПвр), группы врачей (УКТПрр.вр), отделения (УКТПотд) и учреждения в целом (УКТПучр).

Для обеспечения достоверности определения уровня качества профессиональной деятельности медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, взятых для проведения исследования, система внутреннего контроля, действующая постоянно и оперативно, включала в себя 3 ступени. При определении степени выполнения того или иного блока медицинских мероприятий учитывались медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные страховыми компаниями по каждой нозологической форме.

1-я ступень контроля осуществлялась заведующими отделениями, которые оценивали качество медицинской помощи, оказанной каждому пациенту (по законченному случаю) и отдельно по каждому врачу.

2-ая ступень контроля проводилась заместителем главного врача по лечебной работе, который осуществляет расчет качества медицинской помощи путем ежедневной экспертной оценки не менее 20% амбулаторных карт из числа лиц, закончивших лечение в поликлинике. Для чего он так же использует экспертную шкалу оценки уровня качества медицинский помощи, предоставляемой отдельными врачами своим пациентам (УКМПп и УКМПвр). Сопоставление уровней качества лечения на 1-ой и 2-ой ступенях контроля позволяет оценить не только качество медицинской помощи, но и качество контроля, осуществляемого заведующими отделениями.

3-я ступень контроля проводится экспертами клинико-экспертной комиссии (КЭК) и оценивает качество терапевтической помощи в целом по лечебно-профилактическому учреждению (УКТПучр). Роль КЭК не ограничивается участием в системе внутреннего контроля качества, поскольку представители КЭК контактируют со страховыми компаниями, осуществляющей на основании стандартов медицинской помощи систему внешнего контроля качества медицинской помощи и производящей оплату лечебному учреждению каждого законченного случая. Естественно, это требует особой квалификации медицинских работников рассматриваемого уровня, поэтому на данной ступени контроля качества привлекаются хорошо подготовленные эксперты, умеющие анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальные подходы к лечению, а не только четкое соблюдение имеющихся стандартов медицинской помощи.

Оценка эффективности предложенной интегральной оценки качества терапевтической помощи в поликлинике проводилась на основании изучения динамики интегрального показателя качества медицинской помощи больным, прошедшим лечение в отделениях рассматриваемых учреждений, и показателей, традиционно применяемых в статистике здравоохранения.

Изучение динамики показателя УКТПучр (рис. 5), рассчитанного на основании разработанной в рамках настоящего исследования и описанной выше методики, характеризует качество предоставляемой пациентам данного учреждения медицинской помощи. Полученные результаты свидетельствуют, что за исследуемый период времени величина указанного показателя увеличилась на 19,5% (с 76,9% до 96,4%).

Рис. 5. Динамика уровня качества терапевтической помощи (УКТП)чр) в исследуемых поликлиниках (в %)

Подтверждением улучшения качества медицинской помощи в изучаемых поликлиник является наличие положительной динамики ряда других показателей. Темп прироста посещаемости прикрепленными жителями поликлиник составил 29,9%, при этом наибольшее увеличение числа посещений наблюдается к врачам-специалистам (в 1,5 раза) в сравнении с терапевтами. Расчетами коэффициента корреляции методом Пирсона установлено, что на уровень посещаемости поликлиник, участвующих в эксперименте, влияет качество медицинских услуг (г=+0,783, т=±0,0016, р<0.001) и их объем (ги-0,811, т=±0,0014, р < 0,001). За период с 2009 по 2012 гг. в исследуемых поликлиниках наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) увеличение показателя полноты охвата профилактическими осмотрами по различным профессиональным группам железнодорожников. Увеличение удельного веса хронической патологии, выявленной на профилактических осмотрах в 2,3 раза (с 35,5% в 2009г. до 80,1% в 2012г.) также статистически достоверно (р<0.001) и свидетельствует о заинтересованности врачей в конечных результатах своей профессиональной деятельности.

Удельный вес профилактических услуг достоверно (р<0,01) возрос в 1,6 раза с 9,8% до 15,7%. Внедрение высокотехнологичных медицинских инноваций дало возможность увеличить объем профилактических осмотров с применением аппаратных и инструментальных методов обследования: с помощью рентгенологических методов в 2,2 раза (с 6,2 случаев на 100 обследованных до 16,3), эндоскопических методов в 2,6 раза (с 10,2 случаев на 100 обследованных до 24,5), УЗИ в 2,0 раза (с 16,5 случаев на 100 обследованных до 30,6), цитологических методов в 1,5 раза (с 62,2 случаев на 100 обследованных до 92,1). Объем бактериологических методов обследования практически не изменился и составляет по исследуемым учреждениям 211 анализов на 100 обследованных. Установлено, что удельный вес профилактических осмотров с цитологическим исследованием достоверно

(р<0,01) увеличился в 1,5 раза, или с 59,4% до 89,8%.

Исследованием подтверждено, что изменились затраты рабочего времени на различные виды деятельности. Сравнительный анализ структуры затрат рабочего времени врачей-терапевтов на различные виды деятельности показал значительное увеличение времени на проведение профилактической работы и повышение квалификации в 1,7 раз и одновременное снижение в 1,2 раза затрат на оформление медицинской документации (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение рабочего времени врачей-терапевтов на различные виды профессиональной деятельности (% к итогу)

Вид деятельности До введения После введения Достоверность

методики методики оценки (Р)

оценки качества качества

терапевтической терапевтической

помощи помощи

Лечебная работа 108,5±5,1 130,6±4,2 <0,05

Профилактическая 36,5±2,0 51,5±3,1 <0,01

работа

Повышение 10,3±2,3 18,1±2,0 <0,01

квалификации

Оформление 145,1±4,6 121,1±4,1 <0,01

медицинской

документации

Перерывы в работе 20,9±3,1 18,2±2,4 >0,05

Прочий вид 50,2±3,2 32,0±2,4 <0,05

деятельности

Итого: 371,5 371,5

Результаты социологического опроса респондентов-пациентов показали, что в целом удельный вес лиц, удовлетворенных качеством медицинского обслуживания за рассматриваемый период увеличился в 1,4 раза (с 69,7% до 97,5, р<0,01). Результаты опроса врачей показали, что в целом они удовлетворены (86,9%) работой, как всего учреждения, так и различных подразделений.

Таким образом, результаты проведенного исследования явились основой для формирования методики комплексной оценки качества медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с использованием интегрального показателя оценки качества терапевтической помощи по

учреждению (УКТПучр), а доказанная эффективность внедрённых меропиятий подтвердила целесообразность внедрения в практику.

ВЫВОДЫ

1. Исследованием установлено, что оснащённость поликлиник соответствует необходимому, зафиксированному в табеле учреждения, лечебно-диагностическому оборудования лишь на 50,3%; показатель укомплектованности штатов врачей в целом по поликлиникам составляет 82%; по терапевтам укомплектованность в поликлиниках составляет 100%, однако показатель совместительства варьирует от 1,1 до 1,5. В структуре посещаемости к врачам-терапевтам работников железнодорожного транспорта первое место занимают болезни органов дыхания, составившие 43,7% от всех причин.

2. В организации труда врачей-терапевтов имеется ряд недостатков: нерациональная организация оказания медицинской помощи, недостаточное количество бюджета времени на лечебную и профилактическую работу. В то же время более трети бюджета времени (39,1%) тратится на оформление медицинской документации. Всё это говорит о необходимости передачи части разделов деятельности врача среднему медицинскому персоналу.

3. Анализ экспертных оценок в обследовании и лечении больных железнодорожников выявил, что более половины (65,1%) больным обследование было проведено несвоевременно, а в 67,1% случаев не в полном объёме; в 20,1% случаев назначение консультаций врачом было несвоевременным и в 21,3% - необоснованным; только 62,8% пациентов с хроническими заболеваниями своевременно поставлены на диспансерный учет. В амбулаторных картах пациентов не полностью были представлены результаты лабораторных анализов, данных исследования функции внешнего дыхания, УЗИ и эндоскопических исследований (37,5%) случаев. Всё это свидетельствует о недостаточном контроле качества оказываемой терапевтической помощи.

4. Большая часть респондентов имеет «удовлетворительное» здоровье (45,3%) и почти каждый третий (31,9%) отнесен к группе с «неудовлетворительным» здоровьем, что связано с особенностями отбора статистической совокупности. Анкетирование показало, что в случае возникновения заболевания 70,5% опрошенных не всегда обращаются в поликлинику за медицинской помощью. В целом деятельностью поликлиники удовлетворены более половины опрошенных (69,7%).

5. Изучение мнения медицинского персонала поликлиник и руководителей об основных факторах, влияющих на качество терапевтической помощи показало, что первое место занимает оснащённость поликлиники

современным оборудованием (90,5 на 100 опрошенных), второе -квалификация медицинского персонала (82,3), третье - материальное стимулирование труда медицинского персонала (75,6), регулярный контроль за работой врачей и среднего медицинского персонала со стороны руководства занимает четвертое место.

6. Разработанные и внедрённые мероприятия по повышению качества терапевтической помощи работникам железнодорожного транспорта в ведомственной поликлинике состояли из взаимосвязанных трёх блоков, наиболее важным из которых является внедрение комплексной интегральной оценки уровня качества терапевтической помощи (УКТПучр), основанную на определении для каждого обратившегося в лечебное учреждение соответствия конечных результатов воздействия комплекса медицинских мероприятий (диагностических и лечебных, реабилитационных и оздоровительных, профилактических) рекомендуемым.

7. Полученные результаты свидетельствуют, что за исследуемый период времени величина уровня качества терапевтической помощи (УКТПучр), увеличилась на 19,5% (с 76,9% до 96,4%). Удельный вес профилактических услуг достоверно возрос в 1,6 раза с 9,8% до 15,7%. Увеличились затраты рабочего времени на лечебную и профилактическую работу, сократились затраты на письменную работу, что способствовало увеличению пациентов, удовлетворённых качеством оказываемой медицинской помощи в 1,4 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации функционирования амбулаторно-поликлинических учреждений системы ОАО «РЖД», повышения их медико-социальной и экономической эффективности, улучшения качества терапевтической помощи руководству поликлиник следует учитывать разработанные по результатам настоящего исследования методические, организационные и практические мероприятия по повышению качества медицинской помощи и рационализации труда врачей-терапевтов.

2. В целях оптимизации функционирования поликлиник системы ОАО «РЖД», улучшения обслуживания работников железнодорожного транспорта, руководству поликлиник следует учитывать разработанную по результатам настоящего исследования методику интегральной оценки качества оказываемой медицинской помощи.

3. В практике управления качеством медицинского обеспечения в поликлинических условиях необходимо принимать во внимание ценностные ориентации медицинского персонала. Следует учитывать преимущественную

заинтересованность в денежном вознаграждении, изыскивая для этого главным образом внутренние возможности.

4. Разработанная и апробированная в ходе эксперимента методика интегральной оценки качества медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Сергейко A.A., Ядчук В.Н., Степанян А.Ж. Медико-организационные аспекты улучшения качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения. Вестник ТГУ. 2013:6:1045-1048.

2. Сергейко A.A. Социологический опрос как один из методов оценки качества медицинскй помощи работникам железнодорожного транспорта в многопрофильном стационаре. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2013:4:45-48.

Монография

3. Немсцверидзе Э.Я., Чернышев A.B., Габриелян А.Р., Сергейко A.A. Модернизация управлением качеством в поликлинике и многопрофильном стационаре в условиях инноваций. Москва:Сам-Полиграфист;2013;150с.

Работы в других изданиях

4. Сергейко A.A. Методы оценки результатов внедрения программ по повышению качества предоставляемой медицинской помощи// Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, 2008г.), С. 70-72.

5. Сергейко A.A. Стандарты и принципы управления качеством медицинской помощи//Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, 2008г.), С. 80-73.

6. Сергейко A.A. эволюция понятий о контроле и управлении качеством медицинского обслуживания//Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, 2008г.), С. 86-90.

7. Сергейко A.A. Пути реструктуризации коечного фонда стационаров в связи с внедрением стационарозамещающих технологий// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011 г.) - С. 58-60.

8. Сергейко A.A. Экономические инновации как инструмент управления качеством медицинской помощи// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011 г.) - С. 48-51.

9. Сергейко A.A. Медико-социальный портрет работников железнодорожного транспорта, госпитализировнных в ведомственный стационар // II Международной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации» (Ставрополь, 2013 г.): 125-127.

10. Сергейко A.A. Органиазционные мероприятия улучшения качества оказания медицинской помощи работникам ведомственных стационаров// П Международной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации» (Ставрополь, 2013 г.): 128-129.

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru