Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация управления факторами, определяющими качество оказанных терапевтических услуг в системе ОМС

На правах рукописи

ЛИХОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ КАЧЕСТВО ОКАЗАННЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС

14.00.33.-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново

- 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Чумаков Александр Сергеевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Васильева Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор, Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Новосельский Александр Николаевич

Ведущее учреждение:

ГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 21 октября 2004 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета К208.028.01 при ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н Городкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» МЗ РФ.

Автореферат разослан 18 сентября 2004

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-политические преобразования в России в последнее десятилетие усугубили проблему охраны здоровья населения. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации отмечен рост таких показателей заболеваемости населения, как смертность населения от причин, относящихся к терапевтическому профилю, первичного выхода на инвалидность от терапевтических заболеваний. Получение медицинских услуг значительной частью населения в терапевтической службе в системе медицинского страхования делает актуальным вопрос о сохранении надлежащего качества оказываемой терапевтической помощи. В выполненных ранее исследованиях [Димов АС, 1981, Лебедев А.А..Савельева А.Н., 1998, Элыпгейн Н.В., 1983, Вялков А.И., 1993, Сагг-НШ R.A. et а1, 1994, Ригельман Р., 1994, Леонтьев С.Л. с соавт., 1995, РойтманМ.П., 1995, Перепеча Н.Б., Галкин Р.А., Чавпецов В.Ф.,

1996, Федоров В.В., Привалова В.Ю., 1995, Хисамутдинова Р.А., 1996, Таранов

A.М., 1996, ЧавпецовВ.Ф. с соавт., 1997, Чарный Б.И., 1997, Капитоненко НА,

1997, Третьякова Т.Е., 1997, Танковский В.Э., 1997, Вишняков Н.И., 1998, Евдокимов Д.В. с соавт., 1999, Денисов И.Н.С соавт., 1993, 1999, Кучеренко

B.3.,1996, 1995, 2002, Беляев В.И., 2002, Карнеев АА, 2003, Бреусов А.В., 2003, Стародубов В.И., Дзизинский А.А., Пивень Д.В., 2003, Парейшвили В.В., 2003, Стародубов В.И., 2003, Хуторский М.А., 2004 и др.] предложены различные методические и медиксьорганизационные подходы к совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества оказанных медицинских услуг терапевтического профиля, в том числе: сочетание заочной формы контроля (по медико-страховой документации) и очной в процессе оказания услуги, по тест-картам методика выделения и оценки врачебных ошибок при проведении консультативно-экспертных комиссий или клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, проведение текущей, плановой экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, расчет показателя уровня качества медицинской помощи, проведение разбора жалоб пациента по случаям оказанных медицинских услуг, использование автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, мнения пациентов, мнения медицинских работников, телемедицины. Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи в отдельных службах, в том числе предлагаются формы и методы ведомственного контроля качества травматолого-ортопедической службы [Шапиро К.И. с соавт., 2002], формы и методы медицинского аудита в нейрохирургической службе [Поляков И.В., Могучая О.В. и др., 2004], акушерско-гинекологической службы [Гаврилова Л.В. с соавт., 1997, Моисеенкова Н.В., 2002 и др.] Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности [Гомельская Г.Л., 1993, Боярский А.П. с соавт., 1993, Кравченко Н.А., _1996, Медик В.А., 1993,

ГРОС~ НАЦИОНАЛЬНА*!

БИБЛИОТЕКА |

Лукашев А.М., 1996, Каппушев У.О., 2003, и др.], а также исходного состояния медицинских работников [Макаров А.И., Овчаров В.З., 1996, Лебедев А.А., Савельева А.Н., 1998, Сергеев Ю.Д., 1998Лекалев М., Клюпшна И., 2000 и др.] и качества медицинской помощи. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют исследования, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества терапевтических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что дает возможность получения интегральной оценки качества оказанных медицинских услуг в терапевтической службе и позволяет провести обоснование адекватных медико-организационных мероприятий по его улучшению. В ранее предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг данный подход практически не разработан, предложенные методики не содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством качества оказанной терапевтической услуги. Отсутствуют данные о соотношении отдельных свойств качества терапевтических услуг и их ранговых мест с учетом дефектов, выявленных в плановом порядке и по данным анализа жалоб больных, различающихся и совпадающих характеристик этих свойств в разных регионах России. Не проведены исследования о соотношении разных форм и технологий контроля качества с позиций возможности выявления состояния отдельных свойств качества. Не изучена значимость исходного к моменту получения услуги состояния социального портрета потребителя и производителя с позиций единой системы при обеспечении качества оказываемой медицинской услуги, в том числе терапевтических услуг.

В этой связи целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества терапевтических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества.

2. Определить физический объем терапевтических услуг и объем экономических затрат на их реализацию в условиях территориальной службы ОМС (на примере Ивановской области), экономических потерь учреждениями здравоохранения из-за ненадлежащего качества услуг.

3. Дать экспертную оценку качества оказания терапевтических услуг по методике, дифференцированной по свойствам качества, на разных уровнях терапевтической помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический) с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт), выявить совпадающие и различающиеся характеристики качества в разных регионах страны (на примере ЦФО и Северо-Западного ФО).

4. Определить социально-медицинский портрет потребителей и производителей терапевтических услуг в системе ОМС, установить влияние их характеристик на качество оказанных терапевтических услуг.

5. Дать оценку состояния организационных форм вне- и внутриведомственной экспертизы качества терапевтических услуг на территориальном уровне в системе ОМС.

6. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг и его экспертизу, в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые предложена методика экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированная по свойствам качества, и факторов, его определяющих; уточнено соотношение физического объема терапевтических услуг, объема экономических затрат на их реализацию в территориальной системе медицинского страхования и объема экономических потерь в связи с ненадлежащим качеством терапевтических услуг, впервые дана экспертная оценка качества оказания терапевтических медицинских услуг по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, на разных уровнях терапевтической помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический) с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) в разных регионах страны, выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества терапевтических услуг в современных социально-экономических условиях, оказанных в системе медицинского страхования; впервые определены социально-медицинские портреты потребителей и производителей терапевтических услуг в системе медицинского страхования, установлено влияние их характеристик на качество оказанных терапевтических услуг, впервые дана оценка эффективности организационных форм и технологий вне-и внутриведомственной экспертизы качества оказанных терапевтических услуг на территориальном уровне в системе медицинского страхования с позиций дифференциации экспертизы по свойствам качества; впервые установлена прогностическая значимость комплекса социально-гигиенических и медико-организационных факторов на состояние свойств качества терапевтических услуг, предложена модель интегральной оценки прогноза их действия; научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество оказания терапевтических медицинских услуг и эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, с использованием базовых нормативов оценки, методику прогнозирования качества терапевтических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования» на

индивидуальном и общественном уровнях, дифференцированный подход к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества с учетом его свойств, выбор управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств по частоте нарушений.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных терапевтических услуг в разных регионах страны, ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, качестве экспертизы, проводимой органами вне и внутриведомственной системы контроля могут составить теоретическую основу формирования территориальных целевых программ управления качеством терапевтической помощи в системе медицинского страхования, а выявленные данные о факторах, определяющих нарушения свойств качества, со стороны потребителя и производителя терапевтических услуг, могут составить основу прогнозирования состояния качества этих услуг и выбора мер, способствующих предупреждению его снижения.

Внедрение результатов в практику. 1. Материалы исследования, касающиеся данных о совпадающих и различающихся дефектах оказанных терапевтических услуг в разных регионах страны, ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденном Федеральным Фондом ОМС. 2. Методика экспертизы и базовые нормативы оценки состояния свойств качества терапевтических услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской областей на уровне ТФОМС. 3. Материалы исследования, касающиеся методики экспертизы качества терапевтических услуг, методики оценки социального портрета потребителей и производителей терапевтических медицинских услуг, используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедры медико-социального страхования ГОУ ВПО «Архангельская государственная медицинская академия».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Иваново, 2002, 2003,2004), «10 лет ФФОМС: итоги и перспективы» (Иваново, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2004), «Актуальные проблемы

регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), Ежегодной научной сессии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» (Иваново, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество терапевтических услуг на разных уровнях их оказания имеет совпадающие и различающиеся характеристики его свойств в разных регионах страны и может быть оценено количественно на основе консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) с использованием выявленных в ходе исследования базовых критериев оценки;

2. Основу прогнозирования качества терапевтических услуг на индивидуальном и общественном уровнях может составить выявленная факторная зависимость его свойств от социально-гигиенических, социально-психологических, медико-биологических характеристик в системе «потребитель- производитель терапевтической услуги»;

3. Теоретической основой формирования территориальных целевых программ по оптимизации методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг и его экспертизы в системе медицинского страхования являются данные о совпадающих и различающихся нарушениях свойств качества оказанных терапевтических медицинских услуг в разных регионах страны, ранжировании свойств качества по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами частоты их нарушений, качестве экспертизы, проводимой органами вне и внутриведомственной системы контроля, информация о которых может быть получены в ходе реализации предложенной методики исследования.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие - 80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 95%).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 313 наименований источников (255отечественных и 58 иностранных авторов). Объем диссертации составляет 226 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 38 рисунками. Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены цель, задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, определение основных положений, выносимых на защиту.

В первой главе отражены результаты анализа проведенных ранее исследований по данным отечественной и зарубежной литературы по проблеме качества медицинской помощи. Выявлено, что, несмотря на многочисленные выполненные работы по проблеме качества медицинской помощи практически отсутствуют исследования, посвященные проблемам оптимизации управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг, исследования качества оказанных терапевтических услуг, основанные на дифференциации экспертизы по свойствам качества, в том числе в разных регионах страны, работы, выполненные по проблемам качества самой экспертизы, в том числе с позиций экспертизы свойств качества. Практически не разработаны вопросы состояния социально-гигиенических и социально-психологических факторов в системе «потребитель-производитель» терапевтических услуг, определения их прогностической значимости в снижении разных свойств качества этих услуг, а также влияния этих характеристик на состояние качества терапевтических услуг. Проведенный анализ составил основу выбора цели и задач исследования.

Во второй главе изложены программа и база исследования. На первом этапе дан анализ физического объема терапевтических услуг разного уровня, экономических затрат на их оказание и экономических потерь медицинскими учреждениями, работающими в системе медицинского страхования, разработана методика экспертизы качества терапевтических услуг, основанная на дифференциации ее по свойствам качества. Сбор информации осуществлен с использованием источников учетной и отчетной документации Ивановского ТФОМС (форма ПГ №42, реестров на оплату оказанных медицинских услуг, в том числе по межтерриториальным расчетам), автоматизированной базы о взаиморасчетах ТФОМС с медицинскими учреждениями с учетом штрафных санкций, отклонений счетов, предъявленных ЛПУ. Период наблюдения - 2002, 2003 гг. Объем наблюдения: 6763 проведенных экспертами ТФОМС экспертиз качества медицинской помощи, 9600 медико-экономических экспертиз реестров. Программа обработки включала использование метода расчета интенсивных и экстенсивных показателей, графический анализ. На этом же этапе разработана методика экспертизы качества терапевтических услуг, как модификация методики экспертизы качества восстановительного лечения (Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А С. с соавт.), на методологической основе дифференциации экспертизы по свойствам качества, методом экспертных оценок с использованием трех групп экспертов (производители терапевтических услуг - 210 чел., в том числе 104 по Ивановской и 106 по Архангельской области, потребители - 304 чел., в том числе 152 по Ивановской и 152 по Архангельской областям, специалисты, контролирующие их качество -20 чел.). В каждой группе экспертов проведен расчет коэффициента конкордации для оценки степени совпадения мнений экспертов о значимости для оценки качества терапевтических услуг предложенных ранее (на примере

восстановительного лечения) свойств качества и их параметров. Полученные на первом этапе данные явились методической основой для составления сводной «Карты экспертной оценки случая оказания терапевтических услуг» и «Модели интегральной оценки качества терапевтических услуг». На втором этапе изучено качество терапевтических услуг в современных социально-экономических условиях в системе медицинского страхования по межрегиональным данным и уровням оказания услуг, а также проведена оценка качества экспертизы, проводимой действующими организационными формами внутри и вневедомственного контроля с использованием комплекса методов (экспертных оценок, социологического опроса, документальный, аналитический). Методической особенностью исследования явилось получение информации на основе одновременного изучения мнения потребителей, производителей терапевтических услуг и экспертов. Для этого проведен: 1) экспертный анализ случаев жалоб потребителей в ТФОМС по "Экспертной карте анализа жалоб на терапевтические услуги". Единицей наблюдения явился случай подачи жалобы в Ивановский и Архангельский ТФОМС за 2003-2004 календарные годы. Объем - 1532 случаев, в том числе по Ивановской области -801 случаев (302 по терапевтическим услугам), по Архангельской области -соответственно 731 и 198; 2) социологический опрос пациентов по «Анкете оценки свойств терапевтических услуг потребителями» (объем 330 чел., в том числе 180 по Ивановской и 150 по Архангельской областям); 3) социологический опрос производителей по «Анкете оценки свойств терапевтических услуг по мнению их производителей» (210чел., 104 по Ивановской и 106 - Архангельской областей). 4) экспертный анализ свойств качества терапевтических услуг в современных условиях экспертами с использованием «Карты экспертной оценки случаев оказанных терапевтических услуг, дифференцированной по свойствам качества» (330 случаев, в том числе 180 - Ивановская область и 150 - Архангельская). 5) экспертный анализ качества экспертизы терапевтических услуг действующими в территории организационными формами внутри и вневедомственного контроля. Базой исследования явились медицинские учреждения г. Иванова (многопрофильные городские больницы №3, №2, №4, областной кардиологический диспансер), ТФОМС по Ивановской области, Управление здравоохранением области. Общий объем наблюдения - 160 случаев экспертиз (случаи внутриучрежденческой экспертизы оказанных терапевтических услуг, случаи лицензионной экспертизы, случаи плановой и целевой экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях ТФОМС) за 2003-2004гт. в объеме информации учетных экспертных документов «Акт целевой экспертизы», «Акт претензий», «Акт плановой экспертизы контроля качества медицинской помощи в медицинских учреждениях», «Карта экспертизы качества клинико-анатомических конференций», «Карта экспертизы качества КЭК». На третьем этапе изучены социальный портрет потребителей и производителей терапевтических услуг и влияние факторов, на состояние качества терапевтической помощи и отдельных его свойств в современных условиях в системе медицинского страхования. Методической

особенностью данного этапа исследования явилась дифференциация потребителей и производителей терапевтических услуг на две группы сравнения с учетом качества оказанных терапевтических услуг. В первую группу (низкое качество терапевтических услуг) включены потребители, предъявившие жалобу на ненадлежащее качество (500 случаев совокупно по двум территориям - Ивановской и Архангельской области), а также не предъявившие жалобы (108 случаев с итоговой оценкой качества оказанной терапевтической услуги ниже 397 баллов по модели интегральной оценки). Во вторую группу -192 случая с высоким качеством оказанной терапевтической услуги (итоговая оценка по модели интегральной оценки более 397 баллов). Данные о социально-гигиенической, медико-биологической характеристиках пациентов в случаях предъявления жалобы получены методом выкопировки из учетной документации ТФОМС в объеме «Экспертной карты случаев жалоб» (1блок «Сведения о потребителе, предъявившем жалобу на ненадлежащее качество терапевтических услуг»), которая содержала информацию о поле, возрасте, месте жительства, семейном положении, социальном положении, образовании, правовом поле в системе ОМС, месте подачи жалобы, куда жалоба поступила: 1. ЛПУ, где была оказана помощь, 2. городской (областной) отдел здравоохранения, 3. страховая компания, 4. судебные органы, 5. прокуратура, 6. ТФОМС. Данные по потребителям в случаях оказания терапевтических услуг без подачи жалобы получены методом опроса и выкопировки данных из первичной медицинской документации в объеме информации, включенной в «Карту экспертной оценки случаев оказанных терапевтических услуг», а именно: 1. пол пациента; 2. возраст по градациям: 1. до 19 лет, 2. от 20 до 29 лет, 3. от 30 до 39 лет, 4. от 40 до 49 лет, 5. от 50 до 59 лет, 6. 60 лет и старше; 3. уровень образования по градациям: 1. начальное, 2. неполное среднее, 3. среднее общее, 4. средне специальное, 5. неполное высшее и высшее, 4. род занятий по градациям: 1. рабочий, 2. служащий, 3. предприниматель, 4. пенсионер, 5. учащийся, студент, 6. безработный, 7. другое; 5. место жительства по градациям: 1. город, 2. село; 6. семейное положение по градациям: 1. состояние в браке, 2. холост (одинокая), 3. вдовец (вдова), 4. разведен(а); 7. состояние здоровья по градациям: 1) 1,2,3,4,5, группа здоровья, 2). частота обострений; 8. оценка участия в охране своего здоровья по градациям 12 3 баллов; 9. тип медицинского учреждения, в которое обратился пациент; 10. тип отделения, в которое обратился пациент. 11. состояние больного к моменту обращения по градациям: 1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое, 4. крайне тяжелое, 12. способность самостоятельно получить медицинскую помощь, приобрести лекарства, осуществить само уход по градациям: 1. полностью, 2. частично, 3 ограниченно, 4. крайне ограниченно; 13. нарушение контакта с больным по градациям: 1. да; 2. нет. Данные о производителях терапевтических услуг в обеих группах сравнения получены экспертным методом и методом опроса в объеме данных, включенных в «Карту экспертной оценки случая оказания терапевтических услуг экспертами»: 1. квалификация производителя терапевтической услуги по градациям: без категории, вторая, первая, высшая 2.

стаж работы по градациям: менее 3 лет, 3-10 лет, 10-20 лет, более 20 лет, 3. возраст по следующим градациям: до 30 лет, 30-40 лет, 40-50, 50 и более, 4. наличие сертификата специалиста по градациям: 1. да, 2. нет; 5. наличие свидетельств об усовершенствовании по градациям: 1. да, 2. нет; 6. наличие личных ограничений по градациям: 1. да, 2. нет; 7. полная реализация знаний и нормативных документов по градациям: 1. да, 2. нет, 8. оказание услуги в социально-благоприятной климате по градациям: 1. да, 2. нет; 9. оказание услуги в условиях недостатка информации по градациям: 1. да, 2. нет; 10. организационная культура учреждения (врача) по градациям: 1. высокая, 2. низкая; 11. оказание услуги в условиях низкой материально-технической базы по градациям: 1. да, 2. нет. На четвертом этапе изучено влияние факторов со стороны потребителей и производителей терапевтических услуг на их качество, в том числе на отдельные его свойства с использованием метода расчета весовых индексов, а для расчета прогностической значимости факторов использован метод нормирования интенсивных показателей. На заключительном этапе разработаны предложения по оптимизации управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг на основе совершенствования методических и медико-организационных подходов к экспертизе их качества, проведена апробация и оценка медико-социальной эффективности. Программа обработки данных на всех этапах исследования включала использование метода расчета интенсивных и экстенсивных показателей, оценки достоверности показателей с использованием средних ошибок, оценки достоверности различий показателей с использованием критерия ^ графического анализа с применением ЭВМ типа ЮМ 586.

В главе 3 дан анализ состояния физического объема оказанных терапевтических услуг, экономических затрат и экономических потерь терапевтической службы (по данным субъекта РФ) за календарный год в системе медицинского страхования. Выявлено, что показатель обеспеченности терапевтическими койками в настоящее время составляет 10,0 на 10000 взрослого населения (в 2001 году - 15,3). Снижение произошло, главным образом, за счет круглосуточных коек, с параллельным увеличением числа дневных стационаров (с 20 до 65). В области работает в системе медицинского страхования 4265 врачей, в том числе 708 врачей-терапевтов, показатель обеспеченности врачами терапевтической службы - 6,3 на 10000 населения (6,2 в 2002году). Среди врачей-терапевтов преобладают имеющие категорию -54,1%, сертификат специалиста (91,52%), стаж более 20 лет (31,24%). Показатель качества структуры кадров врачей терапевтов по области составил 0,86, что соответствует П категории. По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы терапевтической службы составил 0,88, что соответствует П категории. Анализ физического объема деятельности терапевтической службы в расчете на 1 жителя в 2002 году составил - 0,55 экв. ед., в 2003 году - 0,75 экв. ед. При этом основная часть в структуре услуг представлена стационарным звеном: в 2002г. - 77,27%, в 2003г. - 80,0%. Доля услуг по терапевтической помощи на территории г. Иваново в 2003 году в объеме всех медицинских услуг на душу населения составила 14,2%. Анализ

объема экономических затрат на выполнение терапевтических услуг населению области в системе медицинского страхования показал, что в структуре объема финансирования за оказанные терапевтические услуги с учетом вида услуг ежегодно наибольшую долю составляют лечебно-диагностические (1 место) и наименьшую - профилактические услуги (5 место). Анализ объема экспертной работы в системе контроля качества терапевтической помощи показал, что объем экспертиз за календарный год составляет в среднем 6816 случаев. В структуре проведенных экспертиз преимущественное место занимают случаи экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи (62,92%), преимущественно целевые (84,21%). По итогам проведенных экспертиз выявлено, что 18,42% выявленных случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных терапевтической медицинской помощью, отнесены экспертами ТФОМС к категории, связанных с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. В то же время по итогам независимого экспертного анализа выявлено, что еще 50% остальных дефектов также могут свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи. К таким дефектам могут быть отнесены такие, как завышение объема помощи (35,36%) за счет нарушении оптимальности оказанной услуги; необоснованная госпитализация (1,14%) за счет нарушения адекватности услуги; нарушение преемственности между различными этапами оказания помощи(2,1%), -отсутствие или нарушение ведения медицинской документации (41,38%) за счет нарушения таких свойств качества медицинской помощи, как «непрерывность и преемственность». По итогам анализа объема экономических потерь терапевтической службой в результате оказания терапевтических услуг ненадлежащего качества выявлено, что частота выявленных нарушений составила 33,53 ел. на 1 случай медико-экономической экспертизы. В структуре выявленных нарушений преобладающими являются нарушения оформления реестров (52,82%) и неправильное оформление кода МЭС или шифра услуги (42,33%).Общая сумма финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров составила (на примере Ивановской области) за календарный год (на примере 2003года) 60217815,0 рублей, в том числе из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы их качества - 454 253,1 рублей.(0,75%) , а остальное по результатам медико-экономических экспертиз. По терапевтической службе эти цифры составили соответственно 20072605,0 рублей, 151417,66 рублей (0,75%).Оценка результативности деятельности терапевтической службы по модели конечных результатов, принятой в области, показала, что по итогам расчета величина КДР по терапевтической службе за 2003 года составила 0,7, что соответствует Ш категории. Таким образом, по итогам проведенного анализа физического объема терапевтических услуг, экономических затрат и экономического ущерба терапевтической службы в системе медицинского страхования выявлено, что в последние годы имеет место положительная

динамика объема деятельности терапевтической службы, но снижение ее результативности и качества.

В главе 4 дан анализ состояния качества терапевтических услуг, основанный на дифференциации по свойствам качества, по мнению потребителей, производителей и экспертов, выделены региональные совпадающие и различающиеся характеристики. В структуре жалоб пациентов на ненадлежащее качество медицинской помощи доля связанных с терапевтической помощью составила 60,2%. Ведущими причинами явились нарушения таких свойств качества как «удовлетворенность больного»(1), достутшость(2), результативность(З), адекватность(4), экономичность(5). Региональные отличия выразились в различиях частоты нарушений свойств качества как причин жалоб: по Ивановской области более часто нарушались такие свойства, как «адекватность» (9,62 против 9,05% в Архангельской), «оптимальность» (8,24 против 7,96%), «безопасность» (7,04 против 6,96%), а по Архангельской области - такие, как «доступность» (49,75 против 15,29% по Ивановской), «своевременность» (21,89% против 1,2%), «достаточность» (20,89 против 3,6%), «профессиональная компетентность медицинских работников» (5,97 против 3,09%), «результативность» (29,85 против 6,18%), «эффективность» (9,4 против 3,7%), «экономичность» (9,95 против 7,73%), «преемственность» (16,91против 1,7%), «удобство» (8,95 против 3,2%), «действенность» (4,97 против 3,0%), «научно-технический уровень» (2,4 против 0,8%). По данным опроса потребителей терапевтических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования без подачи жалобы, наибольшую частоту нарушений имеют такие свойства качества этих услуг, как «результативность» (73,65 ел. на 100 опр.), «адекватность» (73,3), «межличностное взаимодействие» потребителя и производителя услуги (72,9), «удобство» (69,01), «доступность» (64,86), «профессиональная компетентность медицинских работников» (61,15). Региональные отличия имелись в частоте снижения 72,48% свойств. Совпадающая или практически совпадающая частота нарушений отмечена только у таких свойств, как «действенность», «оптимальность», «межличностное взаимодействие», «своевременность». По совокупному мнению производителей терапевтических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования, наибольшую частоту нарушений имеют такие свойства их качества, как «удовлетворенность больного» (100 ел. на 100 опрошенных), «доступность» (83,3), «адекватность» (74,3), «результативность» (71,9), «своевременность» (63,79). Региональные отличия выразились в несовпадении мнений производителей терапевтических услуг по двум территориям по частоте нарушений 72,5% свойств качества. Так, по мнению медицинских работников Ивановской области нарушение свойства «адекватность» терапевтических услуг находится на третьем месте, Архангельской - на пятом, «достаточность» - на 9 и на 16 местах, «действенность» - 5 и 13 соответственно.

По данным экспертизы качества оказанных терапевтических услуг снижение его свойств в современных условиях в системе медицинского страхования происходит неравнозначно: 47,05% свойств имели снижение на 25

и более % от оптимального значения, 41,17% - от 20 до 25% и 5,78% - менее 20%. К свойствам с наибольшим отклонением отнесены такие, как «удовлетворенность больного» (на 30%), »своевременность» (32%), «удобство» (30%), «научно-технический уровень» (32%), «адекватность» (28%), «экономичность» (28,0%), «действенность» (28%), «уникальность» (28%). К свойствам с наименьшим отклонением - «безопасность» (16%) и «профессиональная компетентность» (16%), «удовлетворенность лечащего врача». Нарушение свойства «своевременность» оказания терапевтических услуг отмечено в 39,3 случаях на 100 экспертиз (средний балл 16,3) за счет превышения общепринятого временного промежутка между возникновением у пациента потребности в помощи и времени ее получения. Основными причинами такого положения экспертами определены недостаточная медицинская активность населения (55,6%) и организационно-технологические нарушения (45,3%). Анализ показал, что снижение оценки свойства качества «экономичность» до уровня 17,2 обусловлено в 70% недостаточностью экономических знаний врачебного персонала и необоснованным использованием высокотехнологичного дорогостоящего оборудования и методик Состояние такого свойства качества терапевтических услуг, как «удобство» оценено на уровне 21,0 баллов. Снижение оценки отмечено за счет, высокой частоты (85,7%) полученных средней и низкой оценки интерьера Jill У, оформления кабинетов, холлов, внешнего вида медицинского персонала (5,4%), отсутствия возможности у пациента отдохнуть после принятия процедур (2,2%). По мнению экспертов основными причинами нарушения отдельных параметров принципа удобства при оказании терапевтических услуг послужили следующие факторы: недостаточный уровень финансирования ЛПУ, отсутствие стандартов по данному разделу работы (или их устаревание), не возможность пациентов оплатить услуги повышенной комфортности, отсутствие достаточных знаний административно-хозяйственного персонала ЛПУ в вопросах организации сервисных услуг. Экспертная оценка состояния свойства «удовлетворенность больного» составила 35,7 балла, в том числе в области реализации прав пациента 34,3 участия в сохранении и укреплении собственного здоровья 36,7 и удовлетворенности результатом лечения 35,4.Так, имелись отклонения от оптимального уровня по таким параметрам компонента этого свойства, как «удовлетворенность соблюдения прав пациентов при оказании медицинских услуг», а именно: право пациентов на допуск священнослужителей и отправление религиозных обрядов на 78,65; обеспечение принципа свободного выбора врача на 7,5%, соблюдение принципа уважительного отношения на 6,7%, на получение информации о своих правах на 45,6%. Оценка свойства «научно-технический уровень» оказанных терапевтических услуг показала его нахождение на уровне 18,3 балла, прежде всего, за счет несоответствия использованного оборудования и технологий уровню достижений зарубежной и отечественной науки. Более 50% причин снижения данного свойства качества медицинской помощи в современных условиях в системе медицинского страхования составили, по данным экспертизы: недостаточное финансирование ЛПУ, отсутствие

достаточных стимулов для персонала для освоения новых технологий и изучения не только отечественного, но и зарубежного опыта, отсутствие у медицинского персонала достаточных знаний в области иностранных языков для знакомства с иностранными литературными источниками. По свойству «уникальность» в случаях оказанных терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования эксперты определили оценку «ближе к удовлетворительному», что соответствует 19,4 баллов, по свойству «действенность» - 8,6 за счет снижения преимущественно компонента «профилактическая действенность» (на 44,4%). При сопоставительном анализе региональных данных выявлено, что только три свойства («уникальность», «межличностные отношения» и «экономичность») имели почти совпадающую частоту регистрации их нарушений в случаях оказания терапевтических услуг в сравниваемых территориях, по остальным - имелись существенные различия. Так, по частоте нарушения свойства «своевременность», «доступность», «безопасность», «результативность», «удобство» находились по Ивановской области на менее значимых местах, а по Архангельской - на этих местах находились такие свойства как «достаточность», «научно-технический уровень», «непрерывность и преемственность», «оптимальность», «удовлетворенность больного». При сопоставительном анализе по уровням оказания терапевтических услуг выявлено достоверно большее снижение экспертных оценок по таким свойствам качества, как «адекватность», «своевременность», «эффективность», «уникальность», результативность», «профессиональная компетентность», «научно-технический уровень», «межличностное взаимодействие», «доступность», «достаточность», «удовлетворенность больного» на амбулаторном уровне, чем на стационарном. В то же время по таким свойствам, как «экономичность», «безопасность», «оптимальность», «действенность», «непрерывность» и «преемственность», отличия в частоте регистрации их нарушений на амбулаторном уровне от стационарного не достоверны. Сопоставительный анализ трехсторонних оценок (пациент, медицинский работник и эксперт) качества терапевтических услуг с позиций дифференцированного подхода по свойствам качества показал, что у 35,29% свойств («уникальность», «экономичность», «своевременность», «профессиональная компетентность медицинского персонала», «действенность», «адекватность») совпали все три оценки, у 29,41% свойств совпали оценки у потребителей и экспертов и у 58,82% - у производителей и экспертов, что свидетельствует о значимости социологического опроса о качестве оказанных услуг потребителей и лечащих врачей, то есть, по - сути, представляется целесообразным введение еще одного свойства качества медицинских услуг, а именно: «удовлетворенность лечащего врача оказанной медицинской услугой». Проведенный анализ используемых организационных форм ведомственной и вневедомственной экспертизы качества терапевтической помощи показал наличие типовых дефектов их деятельности. 1. нарушение разделения функций организационных форм экспертизы по целям экспертизы, 2. отсутствие дифференциации оргшшзационных форм экспертизы по свойствам качества; 3. дублирование экспертизы ряда свойств качества

терапевтических услуг разными организационными формами; 4. отсутствие дифференциации информации в учетной и отчетной экспертной документации по экспертизе и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования по свойствам качества и по службам; 5.отсутствие экспертизы ряда свойств качества терапевтических услуг в территориальной системе контроля качества; 6. отсутствие интегральной оценки качества оказанных терапевтических услуг при целевой, текущей и плановой экспертизах и факторов, их определяющих; 7. отсутствие мониторинга состояния свойств качества; 8. отсутствие мониторинга состояния факторов, их определяющих, по службам.

В главе 5 даны социальные портреты потребителей и производителей терапевтических услуг с учетом их качества в системе медицинского страхования с позиций возможной факториальной обусловленности. Установлено, что к моменту получения терапевтических услуг в социальном портрете потребителей имелись существенные отличия в группах с разным их качеством. Так, в группе с низким качеством оказанных терапевтических услуг независимо от подачи жалобы преобладающими были жешцины(61,6%), лица от 40 лет и старше (50,38%), жители города (64,9%), с неустойчивым семейным положением (60,47%), низким уровнем образования (69,1%), переоценивающие собственное здоровье (считали свое состояние удовлетворительным 72,4%, по данным экспертов - 100% средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое), имеющие нарушения контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения (у 12,72%), ограничения способности в силу имеющихся возможностей (психологических, физических, визуальных, слуховых) и при данных условиях медицинской среды беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование (у 87,72%), снижение медицинской активности (высокая - у 7,5%), низкий уровень информированности по вопросам укрепления здоровья (у 72%). В группе потребителей с высоким качеством оказанных терапевтических услуг отмечено повышение доли мужчин (до 50,8%), лиц в возрасте до 40 лет (59,36%), с высшим образованием(58,85%), с устойчивым семейным положением (69,6%), служащих (49,49%), предпринимателей (30,2%), сельских жителей (31,25%), с адекватной оценкой собственного исходного здоровья (расхождение у 5%), с отсутствием нарушения контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения (у 98,96%), нарушений способности пациента в силу его возможностей (психологических, физических, визуальных, слуховых) и при данных условиях медицинской среды беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование экспертами (у 84,4%), с высокой медицинской активностью (у 57,5%), с высоким уровнем информированности по вопросам укрепления здоровья (78%). Выявлено, что среди производителей терапевтических услуг из группы с «низким их качеством» преобладали лица с низким уровнем квалификации

(92,59%) , и доля их была в 1,9 раза больше чем в группе с высоким качеством, лица со стажем до 10 лет (79,68%) и доля их была в 2,1 раза меньше, чем в группе с высоким качеством, а также лица, имеющие заболевания и ограничения со стороны здоровья, коммуникабельности и др., нарушающие контакт с больным (66,67% и 31,77%). Кроме того, экспертами отмечено, что в группе с низким качеством терапевтических услуг высока доля оказания их в условиях низкой оценки организационной культуры (70,37% против 30,79% в группе с высоким качеством), при наличии неблагоприятного социально-психологического климата (67,8 против 36,49%), в условиях недостаточной материально-технической базы (66,67 против 22,82%), недостаточной информации у лечащих врачей (67,59 против 31,77%). Выявленные различия характеристик потребителей и производителей терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях в группах сравнения с разным уровнем их качества составили основу прогноза риска снижения качества услуг и обоснования предложений по оптимизации его управлением. По данным анализа весовых индексов установлено, что в целом состояние качества терапевтических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы, как оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=4,7), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ= 4,6), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ= 4,5), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=4,3), квалификация врача (ВИ=3,6), оказание услуги в благоприятном социально-психологическом (ВИ=3,3), организационная культура (ВИ=3,1). При этом значимость их различна при разных свойствах качества.

В главе 6 изложен комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических медицинских услуг в системе медицинского страхования.

Полученные на предыдущих этапах данные явились теоретическим обоснованием следующих направлений оптимизации методических и медико-организационных подходов улучшения экспертизы качества терапевтических услуг, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе медицинского страхования: 1. Совершенствование методических подходов экспертизы качества терапевтических услуг, на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества; 2. Совершенствование методических подходов прогнозирования качества терапевтических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально-психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования»; 3. Совершенствование дифференцированного подхода к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества терапевтических услуг с учетом его свойств, управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств. Тактика реализации первого направления включает: научное обоснование нового

свойства качества терапевтических услуг - «удовлетворенность лечащего врача оказанной терапевтической услугой», его терминологии, компонентов и параметров, методики оценки, дополнение глоссария свойств качества, модифицированную методику комплексной оценки качества оказанных терапевтических услуг, дополненную новым свойством качества (удовлетворенность лечащего врача оказанной услугой), базовые нормативы оценки состояния свойств качества терапевтических услуг применительно к современным социально-экономическим условиям, как средне региональные показатели, учетные экспертные документы («Экспертное заключение» по случаю оказания терапевтической услуги, «Экспертная оценка жалоб на случаи оказанных терапевтических услуг, дифференцированная по свойствам качества и их параметрам», «Карта оценки состояния свойств качества случая терапевтической услуги», алгоритм плановой экспертизы качества терапевтических услуг»). Предложенная методика оценки свойства «Удовлетворенность лечащего врача оказанной услугой» (на примере терапевтических услуг) реализована на фрагментации экспертизы по таким компонентам как «удовлетворенность соблюдением прав пациента», «удовлетворенность результатом оказанной терапевтической услуги», «удовлетворенность вовлечением пациента в улучшение качества оказания услуги», которые включают 25 параметров, и включает индексную оценку состояния каждого компонента в баллах, методы, субъекты и этапы оценки свойства, дополнение глоссария по свойствам и параметрам качества. По итогам исследования качества терапевтических услуг предложена интегральная модель оценки качества этих услуг. По итогам исследования качества терапевтических услуг в разных регионах страны с использованием предложенной модели определены базовые нормативы количественной оценки свойств качества этих услуг, оказываемых терапевтической службой в системе медицинского страхования в современных условиях, в том числе оказанных на стационарном или амбулаторно-поликпиническом уровнях. Тактика реализации второго направления включает: методику прогноза риска снижения качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровне, методику прогноза риска снижения качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на общественном уровне. Методической особенностью является прогнозирование риска в системе «потребитель-производитель терапевтических услуг». Для прогнозирования риска нарушения качества терапевтических услуг на индивидуальном уровне алгоритм включает 5 шагов, которые способствуют получению информации у конкретного потребителя терапевтической услуги и его лечащего врача, сопоставление данных со шкалой прогноза. На общественном уровне алгоритм включает 44 шага, в том числе: по разделу «Потребители терапевтических услуг» - 17 тагов и по разделу «Производители терапевтических услуг» -27 шагов. Алгоритм основан на расчете риска на среднего потребителя и производителя терапевтических услуг по формулам. Прогностические коэффициенты для расчета среднего

риска используются по факторам, указанным в шкале индивидуального прогноза. При этом может быть использован не весь набор факторов, что соответственно изменит суммарную оценку риска и потребует коррекции поддиапазонов риска.

Тактика реализации третьего направления включает программно-целевую дифференциацию организационных форм экспертизы в системе внутри и вневедомственного контроля качества терапевтической помощи, введение организационной формы «Региональный Координационный Совет по качеству», мониторинга качества оказанных терапевтических услуг с дифференциацией по свойствам качества. В первом направлении программно-целевой дифференциации целесообразна ориентация таких организационных форм контроля качества медицинских услуг, как лицензионная комиссия, аттестационная комиссия, тарификационная комиссия, формулярная комиссия, этический комитет, сан- эпид- экспертиза и др. на обеспечение контроля за состоянием условий оказания качественных терапевтических услуг с позиций обеспечения их свойств. Для этого может быть использована предложенная методика интегральной оценки качества терапевтических услуг и алгоритм экспертизы, изложенный в «Карте экспертной оценки оказанных терапевтических услуг по свойствам качества». Во втором направлении целесообразно ввести в экспертное заключение действующих учетных экспертных документов раздел «Состояние свойств качества и интегральная оценка качества оказанной услуги по свойствам качества» с анализом допущенных дефектов при оказании случая по принадлежности к тому или иному свойству качества с использованием специальной поисковой таблицы, а также в медицинскую документацию пациента - мнения пациента и лечащего врача о качестве оказанной услуги. В организованном Межведомственном Координационном Совете по качеству целесообразно при главном терапевте области создать рабочую группу по анализу и выработке управленческих решений, мониторинг качества оказанных услуг с дифференциацией по свойствам качества. По итогам организационного эксперимента (на базе г. Иванова и ТФОМС в течение 2004-2003г) достигнута медико-социальная и экономическая эффективность за счет снижения доли жалоб на оказание терапевтических услуг (с 56,0% до 44,0%) , в том числе обоснованных (с 18,6 % до 14,4 % от числа жалоб), число нарушений по итогам медико-экономических экспертиз (с 33,53 ел. на 100 экспертиз до 22,5), число случаев нарушений качества, допущенных при обеспечении застрахованных терапевтическими услугами по итогам ЭКМП (с 31,16 ел. на 100 ЭКМП до 24,4), увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС (с 88,0% до 92,0%), что обеспечило увеличение коэффициента достижения результата с 0,7 до 0,88, показателя уровень качества терапевтических услуг с 0,6 до 0, 8, снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на 1 случай экспертизы (с 8966,3 руб. в 2002 году до 6560,6 руб. в 2004 году).

выводы

1. Предложенная методика комплексной оценки качества терапевтической помощи, дифференцированная по свойствам качества, включающая их оценку по компонентам и параметрам, базовые нормативы на территориальном уровне, факторы, определяющие состояние свойств с учетом силы влияния, обеспечивает получение информации, необходимой для оценки качества терапевтических услуг и выбора мер приоритетного управляющего воздействия в современных условиях в системе медицинского страхования.

2. В современных условиях физический объем терапевтических услуг в системе медицинского страхования на территориальном уровне характеризуется их нарастанием, при этом доля недофинансирования в связи с частичной или полной неоплатой по результатам экспертизы качества и медико-экономической экспертизы реестров не имеет тенденции к снижению (2001 год- 8840,3 руб. на 1 случай экспертизы, 2002 год - 8966,3).

3. Качество терапевтических услуг в современных условиях снижено и имеет региональные совпадающие и различающиеся характеристики. Так, консолидированная оценка по свойствам качества соответствует среднему уровню (397 баллов), индекс неудовлетворенности потребителей качеством терапевтических услуг составил 53,6 ел. на 100 опрошенных потребителей, производителей - ЮОсл. на 100 опр., удельный вес жалоб в общей совокупности жалоб на ненадлежащее качество медицинской помощи составил 60,2%, коэффициент достижения результата (по модели оценки деятельности терапевтической службы) 0,7, что соответствует Ш категории качества, При этом наибольший уровень снижения имеют такие свойства, как «своевременность» (на 32% против максимально возможной оценки), «научно-технический уровень» (на 32%), «удовлетворенность больного» (на 30%), «удобство» (на 30%), «адекватность» (на28%), «экономичность» (на 28%), наименьший - «безопасность» (на 16%) и «профессиональная компетентность» (на 16%). Региональные отличия наиболее выражены по таким свойствам качества терапевтических услуг, как «доступность» (1=5Д), «адекватность» (1=7,6), «своевременность» (1=2,7), «удобство» (1=3,9).

4. По данным анализа весовых индексов установлено, что в целом состояние качества терапевтических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы, как оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=4,7), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=4,6), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ=4,5), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=4,3), квалификация врача (ВИ=3,6), оказание услуги в благоприятном социально-психологическом (ВИ= 3,3), организационная культура (ВИ=3,1). При этом значимость их различна при разных свойствах качества. Так, например, весовой индекс фактора «личностные ограничения у пациента» при свойстве качества «удовлетворенность больного» оказанной терапевтической услугой составляет 4,1, при свойстве «преемственность и непрерывность» - 4,4; «безопасность» -

4,6 против 2,9 при свойстве «адекватность», 2,8 - «профессиональная компетентность медицинских работников», 2,9 - при свойстве «действенность», фактора «недостаток информации» - 4,4 - при свойстве «адекватность», 4,8 -«своевременность», «достаточность» и «эффективность» - 4,2 , а при свойстве «удобство» и «результативность» - 3,0.

5. Социально-гигиенический, медико-биологический и социально-психологический портреты потребителей и производителей терапевтических услуг с низким качеством характеризуются большей долей неблагоприятных компонентов к началу оказания услуги по сравнению с группой с высоким качеством. Так, доля потребителей имевших физические дефекты, ограничивающие общение с медицинским работником, составляет 12,72% против 1,07% с высоким качеством, с неблагополучным семейным положением 39,53% против 30,7%, старше 40 лет - 59,49% против 40,7%, с высокой медицинской активностью 7,5% против 57,5%, с низкой информированностью по вопросам укрепления здоровья - 72% против 22,2%, тяжелым и крайне тяжелым состоянием - 55,3% против 35,31%. Среди производителей выше доля с низким уровнем квалификации (в 1,9 раз), со стажем до 10 лет (в 2,1 раза), работающих в условиях низкой организационной культуры (в 2,1 раза), недостатка информации (в 2,2 раза), имеющих личностные качества, нарушающие контакт с пациентом (в 2,2 раза) в группе с низким качеством оказанных терапевтических услуг.

6. Используемые на территориальном уровне в системе медицинского страхования организационные формы и технологии вне и внутриведомственной экспертизы качества оказанных терапевтических услуг не обеспечивают комплексный подход к экспертизе качества на основе дифференциации ее по свойствам качества. Доля свойств качества не подлежащих систематической экспертизы в обеих системах контроля в случаях оказания терапевтических услуг составляет 38,88%.

7. Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических медицинских услуг в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества терапевтических услуг, дафференцированную по свойствам качествам и их параметрам, с использованием базовых нормативов, методику прогнозирования качества терапевтических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально-психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в системе медицинского страхования», дифференцированный подход к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества с учетом его свойств, выбор управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств, прогнозирование возможного уровня качества терапевтической помощи (по величине стандартизированного показателя) на основе социологического исследования потенциальных потребителей этих

услуг, обеспечивает достижение медицинской, социальной и экономической эффективности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1.Органы управления системы здравоохранения на территориальном уровне должны ориентироваться на соотношение физического объема оказанных терапевтических услуг (в эквивалентных единицах в общем объеме оказанных услуг), объема экономических затрат на их реализацию и объема недофинансирования по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз реестров.

2. Органам управления системой здравоохранения, ТФОМС

- при оценке качества терапевтической медицинской помощи на территориальном уровне необходимо использовать данные консолидированной оценки, полученные на основании одновременного (или в близкий временной период) опроса мнения потребителей и производителей терапевтических услуг в динамике, а также экспертов, контролирующих их качество,

- при оценке качества оказанных терапевтических услуг - результаты оценки отдельных свойств качества потребителями, получившими конкретные услуги, и производителями, их оказавшими, с последующей экспертизой экспертами - специалистами данного профиля целесообразно при оценке состояния отдельных свойств качества терапевтических услуг использовать базовые межтерриториальные нормативы, а также использовать наблюдение за нами по принципу мониторинга, использовать организационные формы и технологии вне и внутриведомственной экспертизы качества оказанных терапевтических услуг на основе дифференциации ее по свойствам качества.

3. Руководителям медицинских учреждений, работающим в системе медицинского страхования, медицинских страховых организаций целесообразно с целью прогнозирования качества планируемых к оказанию терапевтических медицинских услуг:

- целесообразно использовать данные о прогностической значимости факторов, действующих со стороны потребителя и производителя медицинских услуг, с применением предложенных прогностических таблиц,

- проводить срезовые социологические исследования о состоянии сопиально-гигиенического, медико-биологического, социально-психологического портрета потенциальных потребителей терапевтических услуг с расчетом возможного стандартизированного интегрального показателя их качества (по ведущему фактору).

Список опубликованных работ.

1. Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Лихова И.Н., Трофимов В.В., Симкина И.Б., Калашников, Фролова Т.И., Цыганова О.А. Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических медицинских услуг в системе медицинского страхования //Информационно-методическое письмо. Иваново.-2004.- 85 с.

2. Чумаков А.С., Поляков Б.А., Лихова И.Н., Здановский Э.Г. Анализ информированности организаторов здравоохранения но вопросам ОМС (по данным самооценки). Работа системы ОМС Ивановской области по реализации

Программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан РФ в 2002 году. Задачи на 2003 г.// Сборник научных трудов, Иваново, 2003, с. 42-47.

3. Чумаков А.С., Лихова И.Н., Поляков Б.А., Здановский Э.Г., Березина И.Г. О некоторых тенденциях информированности и отношения к ОМС организаторов здравоохранения. // Сборник научных трудов, посвященный 85-летию образования Ивановской области "Актуальные проблемы регионального здравоохранения", Иваново, 2003, с. 95-98.

4. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Лихова И.Н. О результатах оценки состояния свойств качества медицинских услуг терапевтического профиля. // Сборник материалов научно-практической конференции "Итоги деятельности системы ОМС в Ивановской области в 2003 г.", Иваново, 2004, с. 68-71.

5. Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Лихова И.Н., Мушников Д.Л., Трофимов В.В. Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированных по свойствам качества (на примере восстановительного лечения). // Информационно-методическое письмо, Иваново, 2004.154 с.

6. Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Лихова И.Н., Трофимов В.В., Калашников Н.М., Фролова Т.И Качество терапевтических услуг и его экспертизы в условиях медицинского страхования. // Монография, Москва, 2004. 237 с.

№17539

РНБ Русский фонд

2005-4 15270