Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-правовое регулирование в системе управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне

На правах рукописи

Ходакова Ольга Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ РЕГ УЛИРОВАНИЕ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О ЯНЗ 2014

Кемерово - 2014

005544760

005544760

Работа выполнена 9 Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шильникова Наталья Федоровна

Официальные оппоненты: Кицул Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации,заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Голева Ольга Петровна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики Шульмин Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования"Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_2014 гадав__часов

назаседании диссертационного Совета Д208.035.01 приГБОУ ВПОКемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан "_"_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор "^¿У^ Коськина Елена Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Современный период функционирования системы здравоохранения РФ характеризуется динамично развивающимися отношениями между всеми структурными компонентами системы. Государственное управление в области охраны здоровья осуществляется посредством правовых, административных, экономических и социально-психологических механизмов и имеет в качестве своей конечной цели создание реально эффективной социальной политики (Щепин О.П., 2009; Герасименко В.Ф., 2011; Вялков A.B., 2013).

Законодательной основой для реализации прав граждан РФ в области охраны здоровья являются нормы Конституции РФ, Гражданского кодекса РФ, а также отраслевых законов № 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" ц № 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в РФ". Ведущими специалистами в области общественного здоровья и организации здравоохранения отмечено важнейшее значение законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан (Азаров A.B., 2007; АлександроваО.Ю., 2009,2012; ПивеньД.В., И.С. Кицул, 2013), имеющее своей конечной целью обеспечение гарантированной для населения доступной и качественной медицинской помощи. Положительный опыт использования нормативно-правовых механизмов регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья накоплен в экономически развитых странах Европы, Азии, Америки (Leenen Н., 1993; Cases С., 2006; Dutton P.V., 2007; Jha, S., 2012; Holmes, D., 2013).

Степень разработанности темы исследования

Достижение высокого уровня качества медицинской помощи, с одной стороны, является одной из основных целей системы здравоохранения, с другой - критерием ее оценки (Линденбратен A.JI. 2011). Решение проблемы по созданию эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи в условиях модернизации отрасли стало предметом научных исследований ряда авторов (Царик Г.Н., 2001, 2007; Шильникова Н.Ф., 2008; Линденбратен А.Л., 2011; Князюк Н.Ф., 2011; Флек B.Q., 2012). Программно-целевой метод управления, под которым понимается разработка целевых

программ, признан в настоящее время одним из основных и наиболее эффективных методов управления, позволяющих достичь конкретных результатов в виде целевых показателей (Андреева О.В., 2006; Герасимов С.П., 2007; Флек В.О., 2011). В свете реализации принципов паритетных отношений между участниками процесса оказания медицинской помощи, определенных действующим законодательством в области охраны здоровья, одними из наиболее эффективных методов управления качеством медицинской помощи являются методы нормативно-правового регулирования. Примерами применения различных способов нормативно-правового регулирования для повышения эффективности оказания медицинской помощи являются результаты, представленные в работах Щи-пачева К.В., 1999, 2003; Азарова A.B. 2001, 2007; Светличной Т.Г., Цыгановой O.A., 2009, 2012.

Реализация федеративного принципа построения национальной системы здравоохранения предусматривает сочетание централизованного управления отраслью с автономностью и самоуправляемостью территориальных систем здравоохранения (Щепин О.П., 2009), поэтому отличающиеся по своему социально-экономическому развитию, опыту реформирования системы здравоохранения субъектов требуют дифференцированного подхода к организации систем обеспечения и управления качеством при оказании медицинской помощи.

На необходимость применения адаптированных к конкретным территориальным условиям механизмов нормативно-правового обеспечения системы здравоохранения указано в работах Азарова A.B., 2007; Какориной Е.П., 2010; Иоголевич H.H. 2011.

Особую значимость приобретает распространение успешного опыта отдельных регионов в повышении эффективности оказания медицинской помощи с применением различных организационно-правовых механизмов. Все это доказывает актуальность и необходимость организации специальных исследований на региональном уровне, позволяющих установить территориальные особенности системы здравоохранения, выявить проблемные зоны и обосновать применение механизмов совершенствования управления качеством медицинской помощи с позиции организационно-правового регулирования.

Цель исследования: Совершенствование территориальной системы управления качеством медицинской помощи на основе раз-

работки и внедрения эффективных механизмов организационно-правового регулирования.

Задачи исследования:

1. Изучение основных подходов к управлению и оценке качества медицинской помощи с позиции нормативно-правового регулирования.

2. Анализ системы обязательного медицинского страхования и системы защиты прав застрахованных как факторов обеспечения качества медицинской помощи.

3. Оценка работы с обращениями граждан по данным СМО и ТФОМС Забайкальского края и уровня социальной удовлетворенности получателей медицинских услуг как инструментов управления качеством медицинской помощи.

4. Проведение анализа судебной практики по делам о возмещении ущерба при причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

5. Оценка уровня правовой информированности потребителей и производителей медицинских услуг, как управляемого фактора, в системе управления качеством медицинской помощи.

6. Обоснование и оценка эффективности системы мер организационно-правового регулирования для повышения качества и доступности медицинской помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования характеризуется тем, что

впервые:

• получены результаты, позволившие обосновать и сформировать комплексную программу управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования с учетом территориальных особенностей;

• проведена оценка территориальной системы защиты прав застрахованных;

• получена объективная характеристика уровня правовой культуры производителей и потребителей медицинских услуг по вопросам охраны здоровья граждан, как одного из системообразующих элементов программы управления качеством медицинской помощи;

• проведены исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на уровень правовой информированности производителей и потребителей медицинских услуг;

• обобщены материалы судебной практики по делам о возмещении

вреда жизни или здоровью при оказании медицинской псмотци ненадлежащего качества с целью установления наиболее распространенных причин гражданских исков и возможности обоснования применения организационно-правовых механизмов для снижения рисков медицинских организаций;

• проведен комплексный анализ показателя социальной удовлетворенности и результатов работы с обращениями граждан, представляющих собой индикаторы эффективности действующей системы управления качеством, предложены методические подходы, позволяющие использовать данные показатели не только в качестве критериев оценки, но и инструментов управления качеством медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования находят применение в деятельности органов управления здравоохранением Забайкальского края, территориального фонда ОМС Забайкальского края, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, включенных в реестр ОМС, Управления Росздравнадзора по Забайкальскому краю и Управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю в качестве аргумента для обоснования и принятия управленческих решений, направленных на повышение качества и доступности оказываемой медицинской помощи, а также в преподавании дисциплины "Общественное здоровье и здравоохранение" студентам различных факультетов медицинских вузов и слушателям, обучающимся по программам послевузовского и дополнительного профессионального образования.

Материалы изучения особенностей территориальной системы управления качеством медицинской помощи использовались при разработке методических материалов и нормативно-правовых документов:

• Краевой целевой программы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения Забайкальского края (2013-2017 годы)", утвержденной Постановлением Правительства Забайкальского края № 126 от 10.04.2013 года при разработке критериев, определяющих качество подготовки специалистов по правовым вопросам охраны здоровья. Программа разработана в соответствии со статьей 44 Устава Забайкальского края, в целях исполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохране-

ния" и обеспечения развития медицинских кадров системы здравоохранения Забайкальского края. Акт внедрения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 11.03.2013 года;

• Комплексной программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования, утвержденной Координационным советом по защите прав застрахованных при территориальном фонде ОМС Забайкальского края. Акт внедрения территориального фонда Забайкальского края от 10 января 2012 года;

• целевых показателей оценки эффективности деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС для распределения нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС Забайкальского края как фактора, обеспечивающего повышение уровня качества и доступности медицинской помощи в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС № 227 от 1 декабря 2010 года "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования". Акт внедрения территориального фонда ОМС Забайкальского края от 15 мая 2013 года;

• Положения о порядке проведения социологических опросов для изучения показателя социальной удовлетворенности на территории Забайкальского края, утвержденного Координационным советом по защите прав застрахованных при территориальном фонде ОМС Забайкальского края, позволяющего обеспечить единообразие методики проведения исследования и получения объективной информации. Акты внедрения территориального фонда ОМС Забайкальского края от 10 января 2012 года, государственной страховой медицинской компании "Забайкалмедстрах" от 9 января 2013 года;

• алгоритма проверок соблюдения требований законодательства в области защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг, который используется при исполнении контрольно-надзорных функций Управлением Роспотребнадзора по Забайкальскому краю. Акт внедрения Роспотребнадзора от 10 января 2013 года;

• методических рекомендаций "Медико-правовой анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования", которые используются в деятельности отделов по работе с обращениями граждан в структуре Министерства здравоохране-

ния Забайкальского края, территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, территориальных органов Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека, страховых медицинских организаций и медицинских организаций территориальной системы ОМС и позволяют обеспечить единые подходы к организации работы с обращениями граждан. Акты внедрения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 15 марта 2013 года, территориального фонда ОМС Забайкальского края от 10 января 2013 года, Управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю от 10 января 2013 года, Территориального органа Росздравнадзора по Забайкальскому краю от 21 января 2013 года, государственной страховой медицинской компании "Забай-калмедстрах" от 9 января 2013 года;

• локальных нормативных актов медицинских организаций, обеспечивающих реализацию прав пациентов при получении медицинской помощи: Положения о порядке предоставления данных о профессиональных характеристиках врачебного персонала, Положения о порядке предоставления медицинских услуг, Положения о порядке предоставления информации о правах и обязанностях пациента, Положения об условиях реализации права на получение бесплатной медицинской помощи. Акты внедрения:

- ГУЗ "Городская клиническая больница № 1" от 14 марта 2012 года;

- ГУЗ "Забайкальский краевой диагностический центр" от 12 февраля 2012 года;

- ГУЗ "Городская детская клиническая поликлиника № 3" от 20 марта 2012 года;

- ГУЗ "Городская поликлиника № 5" от 4 апреля 2012 года;

• Методических пособий по материалам исследования "Юридическая ответственность медицинских работников" и "Нормативно-правовое обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья", которые используются в качестве самостоятельных компонентов учебно-методических комплексов при реализации основных профессиональных образовательных программ высшего профессионального образования по специальностям 060101 "Лечебное дело", 060103 "Педиатрия", программ послевузовской профессиональной подготовки

и в рамках реализации программ дополнительной профессиональной подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения е ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, ГБОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Минздрава России. Акты внедрения ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" от 20 января 2009 года, от 2 сентября 2013 года, ГБОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" от 8 августа 2013 года, ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" от 15 января 2012 года, 2 сентября 2013 года. Методология и методы исследования Для достижения цели проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, направленное на изучение эффективности системы управления качеством медицинской помощи на территории Забайкальского края в период с 2008 по 2012 годы. Объектами исследования являлись: система обязательного медицинского страхования Забайкальского края; территориальная система защиты прав застрахованных; уровень правовой информированности по вопросам охраны здоровья производителей и потребителей медицинских услуг. Предмет исследования - территориальная система управления качеством медицинской помощи. Полученные результаты послужили основой для разработки комплексной программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования. Эффективность программы оценивалась с учетом медицинского, социального и экономического аспектов. Доказана эффективность разработанных программных мероприятий, что обусловливает целесообразность дальнейшего применения комплекса мер по управлению качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила разработать технологию формирования программы управления качеством медицинской помощи с применением мер организационно-правового регулирования;

2. Мониторинг социальной удовлетворенности населения, органи-

зация работы с обращениями граждан, обобщение материалов судебной практики по делам о возмещении вреда жизни или здоровью граждан при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества являются значимыми инструментами управления качеством медицинской помощи;

3. Уровень правовой культуры потребителей и производителей медицинских услуг является значимым фактором в системе управления качеством медицинской помощи, влияющим на конечный результат оказания медицинской помощи;

4. Апробация комплексной программы управления качеством медицинской помощи с применением мер организационно-правового регулирования с последующей оценкой эффективности доказала целесообразность ее внедрения в практику здравоохранения.

Степень достоверности результатов О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка, включающая 3732 респондентов, выступающих в роли потребителей медицинских услуг и обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации Забайкальского края, 430 врачей, что составляет 10% от общего числа работающих в медицинских организация государственной системы здравоохранения Забайкальского края, 552 слушателей факультета последипломного образования, материалах 58 гражданских дел о возмещении вреда при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, а также применение при обработке и анализе полученных данных современных компьютерных программ (Excel, Statistica)

Апробация материалов диссертации Результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 15-летию системы ОМС на территории Читинской области (Чита, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на Международной российско-немецкой научно-практической конференции (Новосибирск, 2012); на Международной научно-практической конференции НИИ общественного здоровья РАМН

(Москва, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2012); на Международной научно-практической конференции НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2013); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 41 работа, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 49 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 241 источник, в том числе 189 отечественных и 52 иностранных.

Личный вклад автора обеспечил формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработку программы и плана его проведения, сбор информации, ее обработку, подготовку методических и нормативно-правовых документов по основным положениям диссертации, способствовал внедрению перспективных технологий управления качеством медицинской помощи с применением организационно-правовых методов регулирования в условиях реформирования регионального здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность, определены цель и задачи проведенного исследования, обоснована научная новизна и практическая значимость работы, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе изложен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам нормативно-правового обеспечения функционирования системы здравоохранения и значения применения методов нормативно-правового регулирования для повышения эффективности оказания медицинской помощи. Анализ доступной литературы свидетельствует, что для повышения качест-

ва и доступности медицинской помощи в условиях реализации демократических принципов построения государства необходимо применение всего арсенала методов нормативно-правового регулирования - от совершенствования законодательной базы и практики правоприменения до повышения уровня правовой культуры участников процесса оказания медицинской помощи.

В рамках проведенного анализа изучен положительный опыт применения организационно-правовых механизмов для обеспечения реализации прав граждан в области охраны здоровья, однако с учетом территориальных особенностей систем здравоохранения сохраняется актуальность разработки и внедрения адаптированных к условиям конкретного субъекта РФ комплексных мер организационно-правового характера для повышения эффективности системы управления качеством медицинской помощи.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Программа исследования предусматривала поэтапное решение ряда задач, на основании которого планировалось обоснование мероприятий, составляющих блоки комплексной программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования. Программа исследования представлена в таблице 1.

В качестве объекта исследования рассматривались особенности системы обязательного медицинского страхования Забайкальского края. Вопросы защиты прав застрахованных при получении медицинской помощи ненадлежащего качества и перспективы совершенствования организационно-правового регулирования в рамках реализации прав граждан в области охраны здоровья рассмотрены на примере территориальной системы защиты прав застрахованных Забайкальского края.

При изучении проблем функционального взаимодействия всех структурных компонентов системы управления качеством медицинской помощи органы управления здравоохранением, медицинские организации, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, страховые медицинские организации представляли единицы наблюдения (элементы системы).

Механизм судебной защиты прав граждан при причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего ка-

Таблица 1-Программа исследования

Задачи исследования Методы исследования Единицы наблюдения п объем исследования

1. Изучение основных подходов к управлению н оценке качества медицинской помощи с позиции норматнвно-правового регулирования Исторический Контент-анализ Отечественные (189) и зарубежные (52) источники по теме исследования

2. Анализ системы обязательного медицинсюго страхования и системы зашиты прав застрахованных как факторов обеспечения качества медицинсюй помоши Экономический анализ Социологический Статистический Данные статистических форм отчетности СМО, ТФОМС за период 2008-2012 и: (стат. формы Кя 62, 14-Ф (ОМС), отчетные формы, утвержденные приказами ФФОМС); Застрахованные лица (336 респондентов)

3. Оценка работы с обращениями граждан по данным СМО и ТФОМС Забайкальсюго края и уровня социальной удовлетворенности получателей медицинских услут как инструментов управления качеством медицинсюй помоши Статистический Аналитический Социологический Данные статистических форм отчетности СМО, ТФОМС за период 2008-2012 гт. (стат. форма № ПГ); Пациенты медицинских организаций системы здравоохранения Забайкальсюго края (2 961 респондент); Случай обоснованной жалобы застрахованного (89 жалоб)

4. Проведение анализа судебной практики по делам о возмещении ущерба при причинении вреда здоровью при оказании медицинсюй помощи ненадлежащего качества Аналитический Статистический Материалы гражданского дела о возмещении вреда здоровью при оказании медицинсюй помощи ненадлежащего качества (58 дел)

5. Оценка уровня правовой информированности потребителей и производителей медицинских услуг, как управляемого фактора, в системе управления качеством медицинсюй помощи Социологический Экспертный Статистический Метод тестирования Аналитический Врач медицинсюй организации в системе здравоохранения Забайкальсюго края (430 респондентов) Эксперт - организатор здравоохранения (27 экспертов) Обучающийся по программам послевузовского профессионального образования и программам ДПО (367 интернов и ординаторов; 185 слушателей факультета последипломного образования); Застрахованный, проживающий на территории Забайкальсюго края (435 респондентов)

6. Обоснование и оценка эффективности системы мер организационно-правового регулирования для повышения качества и доступности медицинсюй помоши на региональном уровне Метод программно-целевого управления Метод организационного моделирования Формирование программы управления качеством медицинсюй помоши с применением мер организационно-правового регулирования и оценка эффективности за период 2012-2013 гг.

чества рассмотрен на основе анализа вынесенных судебных решений судов общей юрисдикции Забайкальского края.

В качестве объекта исследования изучен уровень правовой информированности по вопросам охраны здоровья производителей и получателей медицинских услуг, соответственно единицами наблюдения являлись застрахованные лица на этапе получения медицинских услуг в медицинских организациях Забайкальского края и врачебный персонал, осуществляющий непосредственно производство медицинских услуг.

Оценка эффективности реализации комплексной программы управления качеством медицинской помощи с применением организационно-правового регулирования проводилась в трех аспектах с учетом медицинского, социального эффектов и экономической эффективности.

В качестве критериев для определения медицинского эффекта использовались показатели, характеризующие результаты проведения плановых и целевых экспертиз в рамках осуществления контроля объемов сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В частности оценивалась динамика изменения результатов целевых экспертиз качества медицинской помощи с учетом видов и условий ее оказания, фактических объемов установленных дефектов оказания медицинской помощи, а также объективных результатов уровня доступности первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Для оценки социального эффекта применялись показатели, характеризующие уровень социальной удовлетворенности населения, с учетом структурных компонентов данного показателя, а также их прогнозируемый уровень на период 2014-2015 годов. Важной составляющей определения социального эффекта являлась оценка уровня и структуры обоснованных жалоб застрахованных лиц и прогноз величины показателей на период 2014-2015 годов.

Экономическая эффективность определялась на основе анализа предотвращенных экономических затрат при оценке финансовых требований в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи при необоснованном предъявлении к оплате оказанных объемов медицинской помощи ненадлежащего качества.

Материал исследования подвергнут статистической обработке с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение XDD7Q-GP376-DKKRR-MVJYX-79X4D) и Statistica версия 6.1 (лицензионное соглашение AXXR010 Е749701FA).

Анализ показателей, характеризующих особенности организации медицинской помощи, качество медицинских услуг, эффективность разработанной комплексной программы управления качеством осуществлялся с использованием интенсивных, экстенсивных показателей, динамических рядов, графического изображения, критерия Уилкоксона (Т) с указанием порогового уровня статистической значимости.

Соответствие характера распределения количественных признаков закону нормального распределения исследовался с помощью критерия Шапиро-Уилка в программе Statistica 6.1. В случае несоответствия распределения признака закону нормального распределения для описания количественных данных использовали медиану (Me) и интерквантильный размах (25-й; 75-й процентили).

Качественные бинарные признаки распределены в работе в виде абсолютных показателей, относительной частоты и ее 95% доверительного интервала [95% ДИ]. Доверительные интервалы рассчитаны по методу Уилсона.

Для анализа данных применяли методы непараметрической статистики: для нескольких независимых выборок - метод Краскела-Уоллиса (Н), для двух независимых выборок - U-критерий Манна-Уитни, для двух зависимых выборок - критерий Уилкоксона (Т). Расчет коэффициента регрессии и обоснование регрессионной модели производился при помощи стандартного пакета программ "Statistica 6.1" с использованием модуля "Множественная регрессия". Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона и двусторонний критерий Фишера для анализа четырехпольных таблиц при условии, если ожидаемые частоты в ячейках таблицы составляли менее 5. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.

Третья глава содержит характеристику территориальной системы ОМС и системы защиты прав застрахованных, как факторов

обеспечения качества медицинской помощи. За анализируемый период численность застрахованных имеет тенденцию к увеличению с 1 016 948 до 1 164 327 человек за счет страхования граждан, имеющих постоянную регистрацию на территории других субъектов, но работающих в организациях с юридическим адресом на территории Забайкальского края. Качественная характеристика структуры регионального сегмента застрахованных свидетельствует о преобладании удельного веса неработающего населения, составляющего в среднем 67,76%±1,53%. В структуре неработающего населения преобладают лица пенсионного возраста. Соотношение городского и сельского населения остается стабильным и выражается как 1,96:1.

Медицинские организации, предоставляющие медицинские услуги по территориальной программе ОМС, имеют различную ведомственную принадлежность и организационно-правовую форму собственности. В связи с введением разграничений полномочий между органами муниципального и государственного управления на основании вступления в силу федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" с 1 января 2012 года медицинские организации, находившиеся в ведении муниципальных органов исполнительной власти, вошли в структуру государственной системы здравоохранения Забайкальского края и приобрели статус государственных учреждений здравоохранения (82,3%[73,8-88,5]). Количество негосударственных медицинских организаций не увеличилось (11,8?/о[6,9 -19,4]), поскольку остаются непривлекательными условия оплаты медицинских услуг по предъявляемым реестрам. Удельный вес ведомственных медицинских организаций остается стабильным - 5,9%[2,7 - 12,2].

При анализе финансового обеспечения объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС за анализируемый период наибольший удельный вес в структуре расходов приходится на оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара - от 69,1 % [69,0 - 69,1 ] в 2008 году до 60,8% [60,7 - 60,9] в 2012 году от общего объема средств, выделяемых для финансирования территориальной программы ОМС. Фактический объем медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, превышает плановый норматив в 2008 году в 1,48 раза, в 2012 году в 1,08 раза, составляя 3,02 койко-дня на одного жителя в год.

Анализ финансового обеспечения на единицу объема медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС свидетельствует о сохраняющемся дефиците фактического финансирования от расчетного территориального норматива стоимости единицы медицинской помощи. Фактическая стоимость условных единиц по видам медицинской помощи, предоставляемых в рамках территориальной программы ОМС, не соответствует расчетному нормативу за период 2008-2011 годов. В 2012 году фактическая стоимостная характеристика единиц объема медицинской помощи увеличена, что связано с изменением формирования финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования и перераспределением объема финансирования с использованием субвенций из Федерального фонда ОМС на обеспечение территориальной программы ОМС (таблица 2).

Таблица 2 - Финансовое обеспечение единицы объемов медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования за период 2008-2012 гг.

Единица объема медицинской помощи Период

2008 2009 2010 2011 2012

Сред стоим- ТЬ, руб % от тер. норм. Сред, стоим-ть, руб %от тер. норм. Сред, стоим-ть, руб % оттер, норм. Сред. СТОИМ- гь, руб % от тер. норм. Сред, сгоим-ть, руб % от тер. норм.

Посещение 98,3 65,7 187,9 126,0 186,8 73,0 214,6 83,3 213,0 109,7

Кой голень 528,3 55,4 850,1 69,6 778,0 43,8 928,0 52,4 1220,2 91,4

Пациенто-день 190,7 47,0 211,8 45,3 211,8 79,6 437,5 61,2 566,6 105,7

За анализируемый период сохраняется недостаточный уровень финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий, в 2008 году дефицит финансирования из всех источников в расчете на душу населения составлял 33,3%, в 2012 году - 10,7%, за счет средств ОМС отмечено превышение расчетного норматива подушевого финансирования в 2012 году на 12,0%.

За период 2008-2012 гг. количество страховых медицинских организаций, входящих в территориальную систему ОМС, уменьшено до двух, при этом ведущей на протяжении ряда лет остается ГСМК

"Забайкалмедстрах", имеющая объем страхового поля 91,3%[91,2-91,3] от общей численности застрахованных. Проведена поквартальная оценка рейтинговых показателей страховых медицинских организаций, при этом установлено, что активные действия по защите прав застрахованного контингента, выражающиеся в результатах досудебной и судебной активности СМО, остаются минимальными.

В целом, система защиты прав застрахованных представлена субъектами системы ОМС, Министерством здравоохранения Забайкальского края, территориальными органами Федеральных надзорных служб (Росздравнадзора и Роспотребнадора), правоохранительными органами, органами судебной власти, взаимодействующими друг с другом по функциональному принципу. Координирующую функцию выполняет Координационный совет по защите прав застрахованных при территориальном фонде ОМС.

На основании проведенного нормативно-правового анализа установлено, что вопросы защиты прав потребителей медицинских услуг остаются прерогативой структурных компонентов системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования и выражаются, в основном, в реализации контролирующих и надзорных функций; отсутствуют системные мероприятия, ориентированные на принятие мер превентивного характера, выявление рисков, обусловливающих нарушения прав пациентов, разработку мероприятий по воздействию на установленные риски с целью их минимизации либо нивелирования. Внесудебный механизм урегулирования споров и конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества с привлечением третьей стороны в форме третейского судейства в территориальной системе защиты прав застрахованных не реализуется; отсутствует представительство общественных организаций но защите прав застрахованных.

Для оценки правовой активности населения проведено исследование, направленное на изучение потенциальной тактики поведения при нарушении прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи. В ходе исследования выделены три кластера застрахованных, обладающих разной степенью правовой активности. Полученные кластеры с набором наиболее информативных дискриминантных признаков сопоставлены с предполагаемыми интерпретирующими признаками для каждой группы, в качестве которых выступили независимые социальные характеристики

- пол, возраст, уровень образования, социальный статус. Установлено достоверное влияние на выбор тактики правового поведения возраста (% = 43,980, р=0,000), образования (% = 31,964. р=0,000), социального статуса (% = 36,290, р=0,000).

В четвертой главе представлена комплексная оценка качества и доступности медицинской помощи на основании анализа показателя социальной удовлетворенности населения при получении медицинских услуг, работы с обращениями граждан и материалов судебной практики по делам о возмещении ущерба при причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. Оценка показателя социальной удовлетворенности проведена в режиме мониторинга с 2008 по 2012 годы. В качестве основных критериев удовлетворенности учитывались субъективные факторы, подлежащие внешней оценке и не требующие профессиональных знаний в области медицины. В ходе исследования получены средние значения показателей удовлетворенности отношением врачебного (0,79±0,05) и среднего медицинского персонала (0,77±0,04), удовлетворенностью результатами оказания медицинских услуг (0,82±0,06), доступностью диагностических и лабораторных исследований (0,67±0,06), удовлетворенностью уровнем материально-бытовой оснащенности медицинской организации (0,67±0,061). Полученные значения по каждому критерию проанализированы при помощи расчета показателей динамического ряда. Динамика интегрированного показателя социальной удовлетворенности представлена на рисунке 1.

0.8

0,78 0,76 0,74 0,72 0,7 0,68 0,66 4

0,78

0,70 0,70 »—...........

0,73^

»Л72

2008 2009 2010 2011 2012

Рисунок 1 - Динамика интегрированного показателя социальной удовлетворенности застрахованных за период 2008-2012 гг.

Значение интегрированного показателя социальной удовлетворенности превышает минимальное целевое значение, при этом отсутствует его положительная динамика, что является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует об отсутствии кардинальных изменений в территориальной системе управления качеством медицинской помощи. Установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем показателя удовлетворенности респондентов и показателем доли использования личных денежных средств при получении медицинских услуг (г = - 0,6 р=0,000).

Анализ работы с обращениями граждан, проведенный на основании статистической формы № ПГ за период 2008-2012 гг., свидетельствует, что количество жалоб в абсолютных значениях остается практически неизменным. Удельный вес обоснованных жалоб неодинаков и варьирует в общей структуре зарегистрированных жалоб в разные годы от 19,5% [15,7 - 24,0] до 29,1% [24,5 - 34,2] (таблица 3).

Таблица 3 - Количество зарегистрированных жалоб граждан за 2008 -2012 гг.

Год Количество зарегистрированных жалоб

абс. на 10 тыс. нас. га них обоснованных

абс. на 10 тыс. нас. % [95% ДЩ

2008 348 3,3 68 0,65 19,5 [15,7 - 24,0]

2009 398 3,56 100 0,89 25,1 [2!, 1 - 29,6]

2010 388 3,47 122 1,09 31,4 [27,0 - 36,2]

2011 325 2,93 121 1,08 37,2 [32,2 - 42,6]

2012 330 3,0 96 0,87 29,1 [24,5 - 34,2]

РФ 2012, тыс. 23 1,62 13,4 0,94 58,3 [57,6 - 58,9]

В структуре причин обоснованных обращений на протяжении всего анализируемого периода ведущее место занимает взимание денежных средств за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС (37,5% [28,5-47,5]). Кроме того, в каче-

стве обоснованных причин обращения зарегистрированы жалобы на организацию работы медицинских организаций (33,3% [24,743,2]), качество предоставления медицинской помощи (17,7% [11,426,5]) и неполный объем предоставляемой лекарственной помощи при стационарном лечении (10,4%[5,8 -18,1]).

Статистическая форма № ПГ не позволяет проанализировать такие признаки обоснованного обращения, как вид медицинской помощи, тип медицинской организации, условия и форма оказания медицинской помощи, социальный статус, возраст заявителя, что не позволяет использовать результаты работы с обращениями граждан как инструмент управления качеством медицинской помощи.

Анализ судебной практики проведен на базе судов общей юрисдикции Забайкальского края за период 2008-2012 годов.По организационно-правовой форме медицинские организации, выступающие ответчиками в суде, в 98,3% [90,9 - 99,7] случаев являлись учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения, по типу в 65,5% [52,7 - 76,4] ответчиком выступали стационарные медицинские организации и соответственно в 34,5% [23,6 -47,3] - поликлинические учреждения. Анализ причин обращений свидетельствует, что на долю субъективных причин приходится не более 20,7% [12,3 - 32,8] случаев, соответственно в 79,3% [67,2 -87,8] причинами обращений являлись объективные факторы, обусловившие возникновение дефектов оказания медицинской помощи.

Среди специальностей медицинских работников, виновных, с точки зрения истцов, в некачественном оказании медицинской помощи, первое место занимают специальности хирургического профиля - на их долю приходится 43,1% [31,2 - 55,9] от всех поданных исков, второе место - специальности терапевтического профиля (34,5% [23,6 - 47,3]), третье место - акушерство и гинекология (12,1% [6,0-22,9]).

Удовлетворенный размер финансовых требований по возмещению как материального, так и морального вреда кратно ниже заявленного. Средняя сумма по удовлетворенному иску о возмещении материального ущерба составила 4 285 рублей, по возмещению морального вреда - 71 779 рублей. Удовлетворение иска в пользу истца отмечено в 67,2% [54,4 - 77,9] случаев, решения в пользу ответчика (отказ в удовлетворении иска) - 25,9% [16,3 - 38,4] и пре-

кращенные производства по делу, в связи с отказом истца от иска - 6,9% [3,7 - 18,6] случаев.

При помощи регрессионного анализа описаны характер и влияние ряда признаков гражданского иска на прогноз выносимого судебного решения (рисунок 2).

!М=37 Редге£5юп Эиттаг/ 1ог Огрепс1еШ УапэЫе: Ответчик 1 ¡СУД) Р.= 97467635 94559493 АМр'Лев .34558277 р;3 34)-215 31 {><0.0000 3!«1 Еггог а! езит?.Хе: .24255

Бега 3!с! Ыт □ ЭМ Егт 1(34) р 1 оГВе<а ' о! В

|Тнп лу 2 | Низкая квал ерач«й 10 _ _ ! Истец 3 Лас:-:'. - оз " п >7 з'з 1 л:?71 :■■>' ль ига-.^ Асгсг.:; и ¡.'„.^ 0 1 ? .•*-■} о<~ чл,- , 0.153365'. 0.104?06 0.115533 0.079150 1.464727 0.132182%

Рисунок 2 - Регрессионная модель для оценки прогноза судебного решения по признакам х2, х3, х10

Полученная регрессионная модель У=0,358х2+0,433х|О; где У -характер судебного решения; х2 - тип медицинской организации (признак 2); х10 - уровень квалификации медицинского работника (признак 10) свидетельствует о значимом влиянии на прогноз выносимого судебного решения типа медицинской организации и уровня квалификации медицинских работников.

Пятая глава посвящена анализу уровня правовой культуры производителей и потребителей медицинских услуг и оценке его факторной обусловленности.

Уровень правовой информированности врачебного персонала оценивался при помощи нескольких методов. На первом этапе получена социологическая оценка посредством проведения опроса среди 430 респондентов из числа врачей, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения Забайкальского края. Установлено, что респонденты владеют знаниями об общих правовых нормах, закрепленных в Конституции РФ (85,1% [81,5 - 88,2]), Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (77,0% [72,8 - 80,7]), Федеральном законе "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (77,0% [72,8 - 80,7]). Субъективная оценка правовой грамотности респондентами указывает на недостаточно высокий уровень их самооценки - 53,5% [48,8 - 58,2].

При изучении возможного влияния профессиональных и социальных характеристик медицинских работников на уровень их пра-

вовой грамотности с помощью однофакторного дисперсионного анализа установлено, что стаж (Б =■ 0,83 < Р5( = 3,2), квалификационная категория (Р = 1,7 < Рй = 3,5), специальность (Р = 0,96 < Рй = 4,8) и условия оказания медицинской помощи (Р = 2,7 < Рй = 4,8) статистически значимо не влияют на уровень правовой информированности врачей, что подтверждено также расчетом критерия Х2 на основе таблиц сопряженности.

На втором этапе применен метод экспертных оценок, для чего сформирована группа экспертов из числа 27 организаторов здравоохранения, имеющих стаж работы по специальности не менее 15 лет. В рамках первого тура методом альтернативного анализа получена экспертная оценка общего уровня правовой грамотности врачей в области знаний о правах пациентов. Так, 85,2% [67,5 - 94,1] экспертов считают этот уровень средним и еще 11,1% [3,9 - 28,1] -низким, при этом основной причиной такого уровня правовой грамотности врачей, по мнению экспертов, в 74,1% [55,3 - 86,8] случаев (р=0,000), является недостаточность правовых знаний, полученных в медицинском вузе.

В рамках второго тура выявлено, что уровень правовой информированности медицинского персонала является одним из факторов, влияющих на степень социальной удовлетворенности пациентов (88,9% [71,9 - 96,2]), (р=0,000). При этом в качестве основных причин конфликтной ситуации эксперты указывают на управляемые факторы - нарушение принципов этики и деонтологии при общении с пациентом и родственниками пациента - среднее значение ранга равно соответственно 1,7 и 2,77 (коэффициент конкордации \У = 0,35, х2 = 36,4, р=0,000).

Наиболее эффективным методом повышения уровня правовой грамотности медицинского персонала эксперты считают изменение системы непрерывной подготовки по вопросам медицинского права (\У = 0,31, %2 = 23,4, р=0,ООО).

На третьем этапе комплексной оценки проанализирована система подготовки специалистов по вопросам охраны здоровья на до- и последипломном этапах обучения и проведено тестирование обучающихся по программам послевузовской и дополнительной профессиональной подготовки. Значение среднего уровня правовой информированности как в группе обучающихся по программам пос-

левузовской подготовки, так и в группе слушателей факультета дополнительной профессиональной подготовки не высоко - 51,2 ± 0,3 и 59,0 ± 0,25 на 100 тестируемых соответственно (таблица 4).

Таблица 4 - Распределение уровня правовой информированности обучающихся по программам интернатуры и ординатуры и программам дополнительной профессиональной подготовки (на 100 тестируемых)

Наименование раздела в структуре тестовых заданий Значение показателя (Рна 100 тестируемых)

Для интернов, ординаторов Ранг показателя Для врачей Ранг показателя

323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" 59,6 2 64,9 3

Правовая регламентация ОМС 53,2 3 69,9 1

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской ПОМОИЦ1 40,7 4 47,8 4

Юридическая ответственность медицинских работников 60,6 1 67,5 2

Порядок проведения КОСКУ 39,7 5 45,9 5

При оценке уровня правовой подготовки с учетом профиля клинической специальности статистически значимых различий показателя не выявлено.

Оценка правовой информированности потребителей медицинских услуг, полученная в рамках опроса 435 респондентов, свидетельствует о его недостаточном уровне и составляет 54,8 ±2,1 на 100 опрошенных. Наиболее известными правами являются общие права, связанные с получением медицинской помощи, в частности это право на участие в обязательном медицинском страховании (76,7 ±2,53) и право выбора врача (75,2 ± 2,58), а также права пациентов - право на информацию о состоянии своего здоровья (75,0 ± 2,59) и право на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала (64,8±2,85) на 100 опрошенных. Установлена сильная обратная зависимость (г = - 0,76, р=0,000)влияния воз-

раста, прямая сильная зависимость влияния пола (г =0,77, р=0,000), прямая сильная зависимость влияния образования (г = + 0,942, р=0,000), прямая сильная зависимость влияния социального статуса (г = + 0,829, р=0,000) на уровень правовой информированности респондентов о правах в области охраны здоровья. Определена роль причин, влияющих, по мнению респондентов, на соблюдение прав граждан в области охраны здоровья. В 50% случаев нарушение правовых норм связано с управляемыми причинами, связанными с нарушением этико-деонтологических норм со стороны медицинского персонала.

В шестой главе представлена программа управления качеством медицинской помощи, сформированная на основе полученных результатов исследования. При разработке программы использован метод программно-целевого управления, предусматривающий использование алгоритма "Цели - пути - способы - средства". Объектом управления являются отдельные элементы программы и программные действия. В рамках программы реализован полный арсенал методов нормативно-правового регулирования, введены мероприятия организационного характера, определены конечные цели в виде показателей эффективности.

Все мероприятия программы объединены в шесть блоков, для каждого из которых определены конечные результаты. Все мероприятия программы ориентированы на определенный уровень внедрения. Конечным продуктом комплексной программы управления качеством на основе организационно-правового регулирования является реализация мер превентивного характера, позволяющих создать правопорядок, обеспечивающий выполнение конституционных гарантий каждого человека на получение качественной и доступной медицинской помощи. Общий алгоритм реализации программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования представлен на рисунке 3.

Структурные компоненты программы

Блоки мероприятий

Назначение показателей

Рисунок 3 - Алгоритм реализации программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования

Оценка эффективности комплексной программы управления качеством медицинской помощи с применением мер организационно-правового регулирования осуществлялась на основе определения медицинского и социального эффекта, а также расчета экономической эффективности. Для сравнительной характеристики в рамках исследования выделено два периода - 2008-2011гг. и 20122013 гг. Для оценки медицинского эффекта периоды сравнения сформированы с учетом изменения действующих правовых норм и порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (КОСКУ), введенного с 2011 года и представлены 2010-2011 гг. и 2012-2013 гг. соответственно.

В основе анализа использованы данные официальной статистической формы ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" по разделам оценки результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Особое внимание в рамках оценки медицинского эффекта уделено динамике результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи, поскольку основанием для ее проведения являются обращения граждан и предполагаемые дефекты оказания медицинской помощи. Количественные и качественные результаты целевой экспертизы качества свидетельствуют о статистически значимом уменьшении дефектов оказания медицинской помощи, заключающихся в снижении среднегодового количества нарушений, связанных с госпитализацией застрахованных лице 43,5 [26,5-76,1] в 2010-2011 гг. до 9,0 [6,0-12,0] в 2012-2013 гг., (р = 0,001); уменьшении среднегодового количества нарушений сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке с 25,0 [18,0-32,0] в 2010-2011 гг. до 15,5 [8,0-23,0] в 2012-2013 гг. (р = 0,033); уменьшении среднегодового количества необоснованных отказов в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинскою страхования с 17,0 [13,0-31,0] до 10,5 [2,0-19,0], (р = 0,047); кратном уменьшении среднегодового количества случаев взимания платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь с 99,0 [57,0-141,0] до 41,5 [14,0-69,0], (р = 0,015); сокращении среднегодового количества случаев приобретения застрахованным лицом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре с 44,5 [21,0-68,0] до 6,5 [5,0-8,0], (р = 0,033).

Оценка социального эффекта осуществлялась на основании рас-

чета интегрированного показателя социальной удовлетворенности на селения, а также отдельных компонентов показателя (таблица 5).

Таблица 5 - Сравнительная оценка усредненного интегрированного показателя социальной удовлетворенности и его компонентов как критериев социального эффекта (на 100 опрошенных)

Показатель 2008-2011 Р ¡95% ДИ] 2012-2013 Р [95% ДИ] Р

Удовлетворенность уровнем доступности диагностических и лабораторных исследований 0,62 [0,46 - 0,78] 0,59 [0,325 -0,845] 0,002

Удовлетворенность материально-бытовым оснащением медицинских организаций 0,65 [0,37 -0,8!] 0,71 [0,44 - 0,870] 0,015

Удовлетворенность отношением к пациентам врачебного персонала 0,78 [0,43-0,89] 0,82 [0,39 - 0,820] 0,001

Удовлетворенность отношением к пациентам среднего медперсонала 0,75 [0,52 - 0,79] 0,81 [0,53 - 0,93] 0,001

Уровень использования личных средств при получении ме/щцинской помощи 0,75 [0,39 - 0,84] 0,42 [0,29 - 0,51] 0,001

Удовлетворенность результатами лечения 0,81 [0,63 - 0,99] 0,85 [0,66 - 0, 98] 0,016

Получена положительная динамика интегрированного показателя социальной удовлетворенности и его прогноз на период 20142015 годов, который описывается уравнением: у =0,0203х + 0,6607, при Я2 = 0,6741 (рисунок 4).

0,9 .

0,78 0,79

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20.15

—Значение коэффициента - Линия тренда

Рисунок 4 - Линия тренда интегрированного показателя социальной удовлетворенности населения при получении медицинской помощи

За период 2012-2013 годов снижен уровень жалоб застрахованных лиц при получении медицинской помощи, в том числе и жалоб, признанных обоснованными (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная оценка уровня жалоб, предъявляемых застрахованными лицами при получении медицинской помощи (на 10000 населения)

Показатель 2008-2011 Р |95% ЛИ] 2012-2013 Р [95% ДИ] Р

Уровень жалоб, всего 3,32 [2,89 - 3,46] 2,85 [1,98- 3,01] 0,015

Уровень жалоб, признанных обоснованными 0,92 [0,78 - 0,97] 0,85 [0,71 - 0,94] 0,001

Линия тренда удельного веса обоснованных жалоб на прогнозируемый период 2014-2015 годов характеризуется стационарным плато, что свидетельствует об эффективности программным мероприятий и отсутствии негативного воздействия от введения комплекса программных мероприятий. Экспонента описана уравнением: у = - 0,00i 5х + 0,3224, при R2 = 0,0023 (рисунок 5).

100% 90% 80% 70% 60%

50% 39,8% 37 2%

- J70 :

20% 10%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

—Ф—Доля обоснованных жалоб - Линия тренда

Рисунок 5 - Линия тренда прогнозируемой доли обоснованных жалоб в структуре обращений граждан при оказании медицинской помощи

Статистически значимо уменьшен уровень использования личных средств граждан при получении гарантированных бесплатных

объемов медицинской помощи от 0,75 [0,39 - 0,84] за период 20082011 гг. до 0,42 [0,29 - 0,51] в 2012-2013 гг. (р = 0,001).

Экономическая эффективность оценивалась при помощи методики расчета предотвратимого экономического ущерба на основе финансовых результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (КОСКУ), а также на основании изменения объемов удовлетворенных судом финансовых требований при причинении вреда жизни или здоровью пациента при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества (таблица 7).

Таблица 7- Характеристика изменения размера удовлетворенных судом финансовых требований истцов при возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, руб.

Показатель 2008-2011 М [95% дач 2012-2013 М 195% ДЩ Р

Среднегодовой размер удовлетворенного материального вреда 72 386,0 [21 534,0 - 121 347,0] 51 420,0 [34 587,0 - 89 356,0] 0,001

Среднегодовой размер удовлетворенного морального вреда 1 220 243,0 [876 501,0- 1867388,0] 861 348,0 [564 333,0 - 1026 789,0] 0,001

Анализ экономической эффективности по итогам реализации программы управления качеством медицинской помощи свидетельствует о положительных результатах по предотвращению финансовых потерь медицинских организаций.

В рамках реализации программы разработан ряд локальных положений, детализирующих механизм реализации прав пациентов при обращении за медицинской помощью, а также конкретизирующий функции субъектов и участников системы управления качеством. Разработаны Положение о порядке предоставления данных о профессиональных характеристиках врачебного персонала, Положение о порядке предоставления медицинских услуг, Положение о порядке предоставления информации о правах и обязанностях пациента, Положение об условиях реализации права на получение бесплатной медицинской помощи. Указанные локальные акты применены в работе Управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю и Управления Росздравнадзора по Забайкальскому краю при разработке алгоритма проведения проверок соблюдения тре-

бований законодательства в области защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг. С учетом требований Положений разработаны структурные модули информационных порталов медицинских организаций, страховых медицинских организаций (www.zms.chita.ru), территориального фонда ОМС Забайкальского края (www.tfoms.chita.ru), содержащие информацию, обеспечивающую реализацию права граждан в области охраны здоровья.

В рамках оценки эффективности мероприятий образовательного блока, направленных на повышение уровня подготовки специалистов по основным образовательным программам высшего профессионального образования, послевузовским профессиональным образовательным программам и программам дополнительного профессионального образования, конечным результатом является формирование общепрофессиональных компетенций, обеспечивающих достаточный уровень подготовки по вопросам охраны здоровья независимо от вида клинической специальности. Для этого в структуру основных образовательных программ по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Стоматология" введены вариативные дисциплины профессионального блока дисциплин "Правовые основы охраны здоровья" в объеме 2 зачетных единиц, включая 48 часов аудиторной нагрузки и 24 часа самостоятельной работы. Для обеспечения логистики учебного плана вариативная дисциплина введена на 10 семестре, после окончания изучения дисциплины "Общественное здоровье и здравоохранение". Подготовлен учебно-методический комплекс дисциплины, включающий все структурные компоненты, подготовлено два методических пособия: "Юридическая ответственность медицинских работников", "Нормативно-правовое обеспечение прав граждан в области охраны здоровья".

При объективной оценке уровня правовой подготовки при проведении тестирования по вопросам об основах охраны здоровья граждан получен средний показатель 0,81 [0,68-0,91], что превышает показатель, полученный при изучении уровня правовой информированности у студентов, не проходивших изучение вариативной дисциплины 0,56 [0,49 - 0,63] (р=0,001).

В целом, предлагаемый комплекс мероприятий в рамках реализации программы управления качеством медицинской помощи с позиции организационно-правового регулирования позволяет скоординировать функции участников процесса оказания медицинской помощи и с применением механизмов нормативно-правового регу-

лирования обеспечить условия для оказания медицинской помощи надлежащего качества.

Используя принципы программно-целевого управления, эффективность реализации программы оценивается при помощи шкалы разработанных показателей, которые имеют целевое значение и определяет объемы дополнительных финансовых средств, выделяемые из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС в рамках механизма эффективного вознаграждения медицинских организаций, что является дополнительным мотивационным компонентом при управлении качеством медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила обосновать применение организационных и нормативно-правовых методов регулирования для совершенствования системы управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне и провести оценку ее эффективности в условиях модернизации здравоохранения.

2. Анализ системы ОМС Забайкальского края выявил структурный дисбаланс по видам оказываемой медицинской помощи со значительно увеличенной долей медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара. В структуре контингента застрахованных преобладают неработающие (67,76% ± 1,53%), что определяет ведущий механизм формирования финансовых потоков в системе ОМС в виде страховых платежей за счет средств бюджета субъекта, который имеет низкое наполнение. Сохраняется дефицит финансирования территориальной программы государственных гарантий и территориальной программы обязательного медицинского страхования, имеет место тенденция к сокращению дефицита финансирования от 33,4% в 2008 году до 10,69% в 2012 году, темп снижения составляет 32,0%.

3. Система защиты прав застрахованных на территории носит формализованный характер, которая в основном выполняет контрольно-надзорные функции, не ориентируясь на разработку и использование превентивных мер, позволяющих предупреждать факты нарушения прав граждан в области охраны здоровья. Снижение количества страховых медицинских организаций вызывает ухудшение принципов конкуренции; отсутствуют мотивы для активной за-

щиты прав застрахованных в судебном и досудебном порядке, в том числе и третейским разбирательством.

4. Характеристика застрахованных, полученная в ходе оценки их готовности к активному участию в системе защиты своих прав в области охраны здоровья, позволила установить группы (кластеры), имеющие более высокую правовую активность. Установлено статистически значимое влияние независимых социальных характеристик на тактику правового поведения: пола (%2 = 3,631, р = 0,163), возраста (х2 = 43,980, р = 0,000), уровня образования (%2 = 3 1,964, Р = 0,000), социального статуса (х2 = 36,290, р = 0,000), что необходимо учитывать при организации работы с застрахованными.

5. Анализ работы с обращениями граждан и оценка социальной удовлетворенности населения при получении медицинской помощи представляют собой информативные показатели эффективности процесса оказания медицинской помощи. Среднее интегрированное значение показателя социальной удовлетворенности населения Забайкальского края за период 2008-2012 гг. составляет 0,71 ± 0,015, отсутствие положительной динамики показателя социальной удовлетворенности свидетельствует о стагнации имевшейся системы управления качеством, при этом значимым фактором, влияющим на характеристику показателя, является уровень использования личных средств граждан при получении медицинской помощи (г = - 0,6, р=0,000).

Ежегодное количество зарегистрированных жалоб остается стабильным и составляет в среднем 3,25±0,024 на 10 000 населения, кратно превышая данный показатель по РФ. Удельный вес обоснованных жалоб составляет в среднем за анализируемый период 32,3% ± 1,2%, что свидетельствует об отсутствии системного подхода в имевшейся системе управления качеством. В структуре обоснованных жалоб преобладает необоснованное взимание денежных средств при оказании медицинской помощи в рамках ТППГ.

6. Результаты анализа по обобщению судебной практики по гражданским делам о возмещении ущерба при причинении вреда жизни или здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в судах общей юрисдикции Забайкальского края свидетельствуют, что основными причинами судебных исков являются объективные причины, связанные с низкой квалификацией медицинских работников, дефектами оказания медицинской помо-

щи, недостаточностью технологических возможностей медицинской организации, что подтверждается данными регрессионного анализа, в результате которого получена модель У = 0,358 х2 + 0,433 х10, описывающая зависимость характера судебного решения от указанных причин. Размер финансовых претензий со стороны истцов за анализируемый период возрос в несколько десятков раз, что увеличивает финансовые риски медицинских организаций, выступающих в роли ответчиков по данной категории дел, и обусловливает необходимость обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

7. Уровень правовой культуры потребителей и производителей медицинских услуг является важным элементом системы управления качеством медицинской помощи. В результате комплексного исследования установлен недостаточный уровень правовой информированности врачебного персонала, составляющий в среднем для обучающихся по программам послевузовской профессиональной подготовки 51,2 ± 0,3, для специалистов - 59,0 ± 0,25 на 100 тестируемых, что согласуется с результатами экспертной оценки: 85,2%[67,5 -94,1] экспертов считают уровень правовой информированности врачебного персонала недостаточным (р=0,000), при этом ведущим фактором изменения уровня правовой культуры врачебного персонала эксперты определяют изменение системы подготовки специалистов в рамках освоения основной профессиональной образовательной программы, послевузовской профессиональной образовательной программы и программ дополнительного профессионального образования (коэффициент конкордации XV = 0,31, %2 = 23,4, р=0,000).

Результаты оценки правовой информированности потребителей медицинских услуг свидетельствуют о ее среднем уровне и составляют 54,8% ±2,1% на 100 опрошенных. Установлено влияние независимых социальных характеристик, таких как возраста (г = - 0,76, р=0,000), пола (г = 0,77, р=0,000), уровня образования (г = +0,942, р=0,000), социального статуса (г = + 0,829, р= 0,000) на уровень правовой информированности граждан.

8. Сформированная программа управления качеством построена на системообразующих компонентах с целью повышения эффективности процесса оказания медицинской помощи на основе принципов программно-целевого управления. Методика исследования до-

казала необходимость использования всего арсенала средств нормативно-правового регулирования, заключающегося в совершенствовании правовых норм на территориальном уровне, совершенствовании применения действующих правовых норм и повышении уровня правовой культуры участников процесса оказания медицинской помощи.

9. Изменение системы подготовки специалистов по правовым вопросам охраны здоровья имеет важное прикладное значение для реализации комплексной программы управления качеством медицинской помощи. Использование разработанных методических пособий способствует повышению уровня правовой информированности врачебного персонала, обеспечивая адекватную реализацию правовых норм в процессе оказания медицинской помощи. Отмечено увеличение качественного показателя правовой грамотности обучающихся от 0,56 [0,49 - 0,63] до 0,81 [0,68-0,91] (р=0,001) в результате изучения дополнительных вариативных дисциплин по правовым вопросам охраны здоровья.

10. Оценка эффективности программы управления качеством свидетельствует о наличии положительного медицинского, социального и экономического эффектов.

Показатели медицинского эффекта свидетельствуют о статистически значимом уменьшении дефектов оказания медицинской помощи, заключающихся в снижении среднегодового количества нарушений, связанных с госпитализацией застрахованных лиц с 43,5 [26,5-76,1] до 9,0 [6,0-12,0] (р = 0,001); уменьшении среднегодового количества нарушений сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке с 25,0 [18,0-32,0] до 15,5 [8,023,0] (р = 0,033); уменьшении среднегодового количества необоснованных отказов в получении медицинской помощи с 17,0 [13,031,0] до 10,5 [2,0-19,0], (р = 0,047); кратном уменьшении среднегодового количества случаев взимания платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь с 99,0 [57,0-141,0] до 41:5 [14,0-69,0], (р = 0,015); сокращении среднегодового количества случаев приобретения застрахованным лицом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре с 44,5 [21,0-68,0] до 6,5 [5,0-8,0], (р = 0,033).

11. Оценка социального эффекта представляет важную характеристику комплексной программы управления качеством медицинской помощи. Отмечена положительная динамика интегриро-

ванного показателя социальной удовлетворенности населения при получении медицинской помощи. Статистически значимо уменьшен уровень использования личных средств граясдан при получении гарантированных бесплатных объемов медицинской помощи от 0,75 [0,39 - 0,84] до 0,42 [0,29 - 0,51] (р = 0,001).

При оценке прогноза получены положительные линии трендов как интегрированного показателя социальной удовлетворенности населения, так и его отдельных компонентов.

Стабилизирован удельный вес обоснованных жалоб граждан при получении ими медицинской помощи; при оценке прогнозных показателей получен тренд показателя удельного Беса обоснованных жалоб, характеризующийся стационарным плато.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и территориальных программ обязательного медицинского страхования обосновано применение комплекса мер организационно-правового характера на уровне медицинских организаций системы ОМС, страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, территориальных органов управления здравоохранением.

Предложенная методика медико-правового анализа с разработанными учетными формами для систематизации и анализа обращений позволит унифицировать подходы к работе с обращениями граждан на уровне медицинских организаций, отделов по защите прав застрахованных СМО, территориального фонда ОМС, отделов по работе с обращениями граждан территориальных органов управления здравоохранения, Федеральных надзорных служб (Рос-здравнадзора, Роспотребнадзора)

Разработанная анкета для оценки удовлетворенности населения качеством оказываемых услуг и методика обработки результатов исследования позволит использовать аналитические данные мониторинга социальной удовлетворенности в качестве инструмента управления качеством на уровне медицинских организаций, СМО, ТФОМС.

Внедрение результатов проведенного исследования в учебный процесс медицинских вузов на до- и последипломном уровнях по-

зволит повысить качество правовой подготовки специалистов по вопросам охраны здоровья и в целом уровень правовой информированности врачебного персонала как фактора в системе управления качеством медицинской помощи.

Предлагаемая методика распределения страхового нормированного запаса ТФОМС с учетом показателей эффективности реализации комплексной программы управления качеством на основе организационно-правового регулирования позволит использовать действенные механизмы мотизации на уровне медицинских организаций и ТФОМС для повышения качества медицинской помощи.

В целях повышения качества медицинской помощи необходимо осуществлять мониторинг показателей эффективности программных мероприятий, характеризующих степень достижения медицинского и социального эффекта, а также показателей экономической эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Ходакова, О. В. Нормативно-правовое обеспечение деятельности системы здравоохранения в условиях реформирования отрасли в России и зарубежных странах (обзор литературы) / О. В. Ходакова // Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 152-159. -Режим доступа:ЬЦр://сЬир,та.ш/гту(30 сент. 2012);

2. Ходакова, О. В. Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи (обзор литературы) / О. В. Ходакова // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 1. - С. 193-205. -Режим доступа:Ьир://с11^та.ги/2гпу (12 апр. 2013);

3. Ходакова, О. В. Применение метода экспертных оценок при проведении организационно-правового анализа реализации прав граждан в области охраны здоровья / О. В. Ходакова // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № I. - С. 152-155.- Режим доступа: http://chitgma.ru/zm у (12 апр. 2013);

4. Ходакова, О. В. Анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования как инструмент урегулирования конфликтных ситуаций на досудебном этапе / О. В. Ходакова // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - №4. - С. 138-141;

5. Богатова, И. В. Формирование системы обеспечения качества на примере Читинского областного консультативно-диагностического центра / И. В. Богатова, О. В. Ходакова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. -№ 3. - С. 190;

6. Богатова, И. В. О результатах социологического исследования по удовлетворенности медицинским обслуживанием застрахованных / И. В. Богатова, О. В. Ходакова, И. П. Карпова // Вестник Российского государствен-ного медицинского университета. - 2010. - № 2. - С. 387;

7. Шильникова, Н. Ф. Социологическая оценка качества медицинской помощи пациентами амбулаторно-поликлииических учреждений города Читы / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова// Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. -№3. -С. 109-112;

8. Шильникова, Н. Ф. О результатах социологического исследования удовлетворенности медицинским обслуживанием застрахованных в Чите / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова // Социология медицины. - 2011. - № 1(18). - С. 50-52;

9. Шильникова, Н. Ф. Экспертная оценка эффективности первичной медико-санитарной помощи, оказываемой амбулагорно-поли-клиническими учреждениями / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова // Экономика здравоохранения. - 2011. - № 9-10. -С. 10-13;

10. Шильникова, Н. Ф. Анализ социальной удовлетворенности населения амбулаторно-поликлинической помощью / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 1. -С. 40-43;

11. Ходакова, О. В. Правовая информированность медицинских работников в системе управления качеством медицинской помощи / О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова//Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 5. - С. 22-25;

12. Чеботарева, А. А. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи (по материалам судов общей юрисдикции Забайкальского края) / А. А. Чеботарева, О. В. Ходакова // Медицинское право. -2013.-№2(48).-С. 50-53;

13. Ходакова, О. В. Оценка факторной обусловленности правовой информированности врачей в области законодательства об охране здоровья граждан / О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова, Н. А. Куйдина // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - № 3. -С.138-140;

14. Ходакова, О. В. Значение уровня правовой грамотности населения в системе управления качеством медицинской помощи / О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова // Сибирский медицинский журнал. - 2013.-№ 5. - С. 142-147;

15. Ходакова, О. В. Результаты мониторинга социальной удовлетворенности застрахованных в системе обязательного медицинского страхования / О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова, А. В. Никифоров // Дальневосточный медицинский журнал. -2013.-№ 2.-С. 85-88.

Монография

16. Ходакова, О. В. Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи с применением методов организационно-правового регулирования / Под ред. Н. Ф. Шильнико-вой. - Чита: Студия дизайна и печати "LOOK", 2013. - 266 с. -ISBN 978-5-9905-102-10.

Публикации в рецензируемых журналах

17. Ходакова, О. В. Характеристика правовой информированности как фактора, влияющего на социальную удовлетворенность населения при получении медицинской помощи / О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова // Бюллетень национ. НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Выпуск 1. - С. 157-160;

18. Ходакова, О. В. Анализ модели правового поведения граждан при получении медицинской помощи ненадлежащего качества / О. В. Ходакова // Бюллетень национ. НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Выпуск 1. - С. 350-353;

Публикации в научно-практических журналах

19. Шильникова, Н. Ф. Некоторые подходы к оценке качества медицинской помощи с использованием статистического метода / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова // Забайкальский медицинский вестник. - 2009. - № 1. - С. 52-53.

20. Шильникова, Н. Ф. Кадровые ресурсы в системе стратегического планирования территориального здравоохранения /

Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, Е. В. Лазарева // Забайкальский медицинский вестник. - 2010. - № 2. - С. 47-49.

21. Заболеваемость взрослого населения городского округа "Город Чита" за 2006-2010 гг. / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова, Д. А. Тихенко // Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - № 4. - С. 64-67.

Материалы конференций

22. Павлова, Л. Г. Влияние социальных факторов на состояние здоровья онкологических больных / Л. Г. Павлова, О. В. Ходакова // Молодежь Забайкалья: культура здоровья - здоровое общество: материалы X международной научной конференции. - Чита, 2006. - С. 35-38.

23. Захарова, Г. Р. Планирование медицинских кадров в Читинской области: социологические особенности / Г. Р. Захарова, О. В. Ходакова // Молодежь Забайкалья: культура здоровья -здоровое общество: материалы X международной научной конференции. - Чита, 2006. - С. 37-39.

24. Леконцева, У. Н. Оценка культуры здоровья как социальной ценности / У. Н. Леконцева, О. В. Ходакова // Молодежь Забайкалья: культура здоровья - здоровое общество: материалы X международной научной конференции. - Чита, 2006. - С. 13-15.

25. Карпов, В. Н. Менеджмент персонала как фактор управления лечебным учреждением / В. Н. Карпов, О. В. Ходакова // Сборник научно-практических работ, посвященный 15-летию образования Читинского обл. мед. диагностического центра. - Чита: РИФ "Арт Мастер". 2006. - С. 62-66.

26. Карпов, В. Н. Социологический опрос пациентов диагностического центра как метод анализа организации медицинской помощи / В. Н. Карпов, О. В. Ходакова // Материалы ежегодной конференции ДиаМА: Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях, - Москва, 2006. - С. 47-48.

27. Любин, А. В. Медико-социальные факторы, влияющие на формирование инсультов среди населения крупного города (на примере Читы) / А. В. Любин, П. Д. Дианов, О. В. Ходакова // Молодежь Забайкалья: эффективная экономика - благополучие развития края: материалы XI международной научной конференции. - Чита, 2007. - С. 235-237.

28. Олзвой, Ч. Сравнительная характеристика системы здравоохранения Российской Федерации и Республики Монголия / Ч. Олзвой, Л. Г. Ибишова, О. В. Ходакова // Молодежь Забайкалья: эффективная экономика - благополучие развития края: материалы XI международной научной конференции. - Чита, 2007.- С. 244-246.

29. Некоторые подходы к системе обеспечения качества медицинской помощи в ГУЗ "Читинский областной консультативно-диагностический центр" / Н. Ф. Шильникова, В. Н. Карпов, О. В. Ходакова, У. Н. Вертопрахова, Н. П. Макарова // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы ежегодной конференции Диа-МА, - Москва, 2007. - С. 58-63.

30. Шильникова, Н. Ф. Анализ социальной удовлетворенности населения при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова //Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ: материалы Всерос. науч.-практ. конференции, посвященной 145-летию Общества врачей Восточной Сибири. -Иркутск, 2008. - С. 560-564.

31. Ходакова, О. В. Анализ причин дефектов оказания медицинской помощи по данным социологического исследования / О. В. Ходакова // Материалы науч.-практ. конференции, поев. 15-летию системы ОМС. - Чита, 2008. - С. 70-72.

32. Шильникова, Н. Ф. К вопросу о подготовке специалистов, работающих в системе ОМС, в рамках деятельности Забайкальского регионального учебно-методического центра / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова // Материалы науч.-практ. конф., поев. 15-летию системы ОМС. - Чита, 2008. - С. 67-70.

33. Шильникова, Н. Ф. К вопросу обеспечения качества медицинской помощи в работе консультативно-диагностических центров / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова // Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2008. - С. 284-285.

34. Шильникова, Н. Ф. Национальный проект "Здоровье" и эффективность его реализации по оценкам медицинских работников / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова // Материалы Всерос. науч,-

практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской гос. мед. академии. -Чита, 2008. - С. 285-286.

35. Некоторые подходы к оценке качества медицинской помощи с использованием статистического метода / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. П. Карпова, И. В. Богатова // Материалы IX Международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке". - Москва, 2008. - С. 572-573.

36. Шильникова, Н. Ф. Оценка экономической эффективности стационарной помощи в Забайкальском крае / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова // Экономика здравоохранения: материалы международной науч.-практ. конф. /под ред. О.В. Кравченко (Россия) и А. Фишер (Германия). - Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2012. -С. 158-161.

37. Ходакова, О. В. Оценка факторов риска в системе управления качеством медицинской помощи населению Забайкальского края / О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова, И. В. Богатова // Материалы Всерос.науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ. -Москва, 2012. - С. 492-495

38. Ходакова, О. В. Программа управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования / О. В. Ходакова // Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2013. -Т. 1,-С. 174-178.

Методические пособия

39. Шильникова, Н. Ф. Юридическая ответственность медицинских работников: Методическое пособие / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. В. Богатова. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008. - 78 с.

40. Медико-правовой анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования: Методические рекомендации / Н. Ф. Шильникова, О. В. Ходакова, И. С. Михеева, Ю. Е. Сенотрусова. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2012. - 27 с.

41. Ходакова, О. В. Нормативно-правовое обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья: Методическое пособие / под ред. Н. Ф. Шильниковой. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2013. - 60 с.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 20.12.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 '/,,.. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100. Заказ № 171/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.