Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организационно-методических подходов улучшения удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ УЛУЧШЕНИЯ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ БОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГОЙ В СИСТЕМЕ ОМС

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Рос здрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Таранов Андрей Михайлович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Васильева Татьяна Павловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шевелева Алевтина анатольевна доктор медицинских наук Дубисская Лариса Арсеньевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.И.Сеченова»

Защита диссертации состоится "_"_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.028.01 при ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава» по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава»

Автореферат разослан «_» «_» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.А. Панова

гоо(>~ц 4 M

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в системе ОМС определена существующими случаями явного и скрытого неудовлетворения ее качеством (Лихова И.Н., 2004, Чумаков A.C., 2003, Фролова Т.И., 2004 Ерофеев C.B., 2003, и др.). Проблема удовлетворенности пациента медицинской помощью по данным анализа выполненных исследований постоянно привлекает внимание исследователей, о чем свидетельствует многочисленность работ(Каппушев У.О., 2001, Поляков Б.А., 2001,Тюрина

0.В., 2002 и др.). О необходимости учета удовлетворенности больного оказанной помощью указывалось еще в требованиях Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи (В.В.Гришин с соавт., 1995).

В то же время, можно отметить, что в выполненных работах исследователями преимущественно разрабатывалось направление по изучению мнения пациентов о качестве медицинской помощи (Поляков Б.А., 2001, Новосельский А.Н., 2001, Каппушев У .О., 2001) и в меньшей степени направление по изучению удовлетворенности больного конкретно оказанной ему медицинской услугой (Лихова И.Н., 2004. Симкина И.Б., 2004). Особенностью всех предложенных в этом направлении методик является отсутствие количественной интегральной оценки, что затрудняет проведение сопоставительного анализа данных по территориям и службам. Кроме того, опрос населения, которое в момент опроса может не являться пациентом, о состоянии качества медицинской помощи, даже по профилям, позволяет, на наш взгляд, говорить только о состоянии обеспечения условий для получения конкретным потребителем конкретной медицинской услуги в данной территории, учреждении или службе, а не о качестве конкретной услуги. В этом же плане можно оценить недостаточность методики расчета коэффициента социальной эффективности, где оценивается удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью на основе одной градации «удовлетворен» или «неудовлетворен». Отсутствие дифференцирования удовлетворенности больного оказанной ему медицинской услугой, а не состоянием медицинской помощи по параметрам этого свойства обусловливает отсутствие уточнения факторной обусловленности состояния этого свойства, а, следовательно, затрудняет построение дифференцированной системы оценки и прогноза его состояния.

В этой связи целью работы определено на основе социально-гигиенического исследования удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой дать научное обоснование совершенствования организационно-методических подходов ее оценки и профилактики снижения.

Для реализации данной цели решены следующие задачи:

1. Разработать методики социально-гигиенического исследования и комплексной количественной оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и удовлетворенности населения состоянием медицинской помощи на территориальном уровне.

2. Изучить динамику мнения пациентов о качестве медицинской помощи разного профиля на территориальном уровне и его отличия в субъектах РФ, оценить его состояние на основе предложен* факто-

ры, его определяющие.

3. Изучить состояние удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля на основе предложенной методики комплексной интегральной оценки, соотношение с состоянием других свойств качества услуги.

4. Проанализировать соотношение средней интегральной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля территории.

5. Выявить факторы риска снижения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля, и разработать шкалы прогноза в целом и по профилям услуг.

6. Дать экспертную оценку качества управления состоянием удовлетворенности больного медицинской услугой на территориальном уровне.

7. Дать научное обоснование совершенствования организационно-методических подходов улучшения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и профилактики ее снижения.

Исследование выполнялось в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава на базе разных субъектов Российской Федерации (Архангельская, Ивановская, Вологодская, Тамбовская области).

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые: - предложены методики количественной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи и удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, дифференцированные на экспертизе по параметрам этого свойства; установлена количественная интегральная оценка удовлетворенности среднего и профильного больного медицинской услугой с учетом параметров этого свойства, соотношение с состоянием других свойств качества услуги; установлены в динамике последних лет направления изменения мнения населения о качестве медицинской помощи на уровне территории, а также выявлены межтерриториальные отличия в мнении населения о качестве медицинской помощи на основе количественных интегральных оценок в однотипных службах; установлено соотношение на территориальном уровне количественных интегральных оценок мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля территории; выявлены факторы риска снижения удовлетворенности среднего и профильных больных оказанной медицинской услугой и разработаны шкалы прогноза в целом и по профилям услуг; научно обоснованы направления совершенствования организационно-методических подходов оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и профилактики ее снижения.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что полученные данные о соотношении на территориальном уровне количественных интегральных оценок мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля на уровне территории могут использоваться для прогнозирования потенциальной готовности к снижению ее уровня на

индивидуальном уровне (на уровне пациента), выявленные факторы риска, шкалы прогноза могут составить основу для разработки мер индивидуальной профилактики снижения уровня удовлетворенности больного, получившего конкретную медицинскую услугу

Внедрение результатов в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы вне и внутриведомственного контроля качества в части экспертизы состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Архангельской и Ивановской областей. 2. Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства их качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава 4. Предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (2004г). 5.Предложения по экспертизе удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства их качества включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества» (на примере восстановительного лечения) (2004). б.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров при управлении факторами, определяющими удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания педиатрических услуг в системе медицинского страхования» (2004г).

Апробация результатов исследования

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Тамбов, Иваново, Архангельск 2002, 2003, 2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Архангельск, Иваново, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Медико-социальные проблемы качества в здравоохранении» (Туапсе, 2003), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003), Международной конференции «Информатизация и общество» (Кемерово, 2004), Научно-практической конференции по качеству медицинской помощи (Кемерово, 2004), «Международном Форуме «Информационные технологии» (Италия, 2005).

Публикации- 9работ

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой может быть определена на индивидуальном уровне по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов, параметров их количественной оценки и оценена на общественном уровне с использованием базовых территориальных нормативов, полученных в ходе данного исследования для системы обязательного медицинского страхования.

2. Основой оптимизации управления удовлетворенностью больного оказанной медицинской услугой как свойством ее качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость социально-гигиенических факторов, определяющих состояние удовлетворенности среднего и профильных больных, уровень общественной удовлетворенности качеством медицинской помощи.

3. Технология экспертизы состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в системе обязательного медицинского страхования на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам является необходимым методическим подходом и может быть реализована в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенных организационно-методических подходов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 95%). Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие 80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 95%).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 240 наименований источников. Объем диссертации составляет 202 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 17 рисунками. Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены цель, задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, определение основных положений, выносимых на защиту.

В главе 1 дан анализ предшествующих теоретических исследований и опыта практической работы по решению проблем оптимизации удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой. Отмечено, что несмотря на признание важности изучения данного свойства качества медицинской помощи в работах отсутствуют данные о сопоставительном анализе состояния этого свойства при медицинских услугах разного профиля, о методических подходах количественной оценки свойства, выделения компонентов и параметров их

оценки, а также поиска факторов, определяющих его состояние с дифференциацией по субъектам системы «потребитель-производитель медицинской услуги - медицинская и социальная среда», что восполняет проведенное исследование.

В главе 2 дано описание базы, программы и методики исследования. Проведенное исследование явилось частью комплексного социально-гигиенического исследования качества медицинских услуг разного профиля, проводимого на территории ряда областей РФ по проекту ФОМС РФ. Методологической основой исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать качество медицинской помощи как систему свойств, реализация которых в условиях многофакторного влияния медицинской и социальной среды предопределяет успешность медицинских услуг, их эффективность [Таранов A.M., Васильева Т.П. с соавт., 2004]. На первом этапе дан анализ состояния и динамики мнения населения о качестве медицинской помощи в период с 1994 по 2004 гт на среднетерриториальном уровне и его отличия в субъектах РФ. Программа сбора информации включала опрос населения Архангельской, Ивановской и Тамбовской областей по анкете «Что Вы думаете о качестве медицинской помощи», включающей 11 блоков вопросов по оценке населением работы учреждений разного типа (объем выборки - 359 человек). Особенностью программы обработки явилось проведение сопоставительного анализа средне-территориальных данных за 2004 год с данными за 1994 год, сбор которых осуществлялся по однотипной методике (Каппушев У.О., 1994), а также данных по территориям РФ за 2004 год. Полученные данные обработаны с применением ЭВМ с расчетом показателей в сл. на 100 опрошенных, оценкой достоверности различий по критерию t, расчетом предложенных индексов общественной неудовлетворенности медицинской помощью, что составило основу разработки модели интегральной оценки неудовлетворенности населения медицинской помощью на общественном уровне. На втором этапе разработана методика комплексной экспертизы состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и дан анализ состояния этого свойства при услугах разного профиля в разных территориях РФ. Для разработки методики экспертизы использован метод контент-анализа и метод экспертных оценок (метод Дельфи) (совместно с Тарановым А М., Васильевой Т.П., Трофимовым В.В , Чумаковым A.C., Фроловой Т.И., Симкиной И.Б., Калашниковым Н.М., Цыгановой O.A.). Для этого сформированы 3 экспертные группы(эксперты - врачи разного профиля* терапия, хирургия, педиатрия и др.,эксперты - пациенты, ТФОМС и УЗО - 63 человека). В ходе исследования предложены 4 компонента удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и 23 параметра их оценки; алгоритм экспертизы с использованием «Карты экспертной оценки параметров удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства ее качества"; критерии, методы, этапы, модель интегральной оценки параметров и компонентов удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой. С использованием предложенной методики проведен экспертный анализ законченных случаев оказания медицинских услуг (404 случая ) разного профиля. Базой исследования явилась территория Архангельской, Ивановской, Вологод-

g

ской,Тамбовской областей в 2002-2004гг. На этом же этапе дана экспертная оценка причин явной неудовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью по случаям жалоб в ТФОМС на ненадлежащее качество оказанных медицинских услуг за 2002-2003 календарный годы (466 жалоб). Программа обработки включала группировку данных по месту оказания медицинских услуг (по территориям), по их профилю (терапевтическая, хирургическая, педиатрическая, восстановительное лечение), оценку каждого свойства в баллах и определение уровня их снижения по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, расчет относительных величин (в сл. на 100 услуг), оценку достоверности различия показателей по критерию t, графический анализ. На третьем этапе изучались социально-гигиенические и медико-организационные факторы, оказывающие воздействие на состояние параметров удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой с учетом ее профиля. Сбор информации проведен по производителям услуг, по медицинской среде, по потребителям медицинских услуг в объеме информации, включенной в «Карту экспертной оценки случаев оказанных медицинских услуг». Кроме того, при анализе учитывались уровни других свойств качества данной услуги, полученные экспертным методом в ходе экспертизы по свойствам качества с определением уровня этих свойств (Таранов A.M.). Программа обработки включала расчет показателей в группах сравнения по уровню исследуемого свойства: высокий и низкий уровень удовлетворенности больного (по модели оценки) с использованием метода расчета интенсивных показателей, оценки достоверности показателей с использованием средних ошибок, оценки достоверности различий показателей по критерию t, графического анализа, метода расчета весовых индексов, метода нормирования интенсивных показателей. На четвертом этапе разработан комплекс методических и медико-организационных предложений по оптимизации управления факторами, определяющими удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой, проведена его апробация и оценка медико-социальной эффективности в условиях организационного эксперимента.

В главе 3 дан анализ состояния и динамики мнения населения о качестве медицинской помощи в период с 1994 по 2004 гг на среднетерриториальном уровне и в субъектах РФ. При этом отмечено, что большинство населения положительно оценивает использование социального мониторинга для оценки медицинского обслуживания (по Архангельской области 76,33 сл. на 100 обследованных, по Ивановской области - 71,55 и Тамбовской - 71,42). В 2004 году по сравнению с 1994 г. отмечен рост в 1,2 раза числа респондентов, считающих, что подавать жалобы бесполезно. При этом причиной низкого качества медицинских услуг большинство респондентов в 2004 году, как и в 1994 г., указывает на отсутствие материальных средств (72,14 и 85,43 сл. на 100 опр.), действенных мер государственной поддержки (72,14 и 58,27), заинтересованности медработников в результатах их труда (38,41 и 50,13). При чем число указавших на последние две причины возросло соответственно в 1,4 и 1,3 раза. Отмечено ухудшение оценки деятельности таких учреждений как поликлиника для взрослых (в 1,3 раза), станции скорой медицинской помощи (в 1,3 раза), роддо-

мов (к 2004 году доля плохих оценок возросла над хорошими в 1,2 раза), стационаров областного уровня (оценка «плохо» стала больше почти в 20 раз). В то же время отмечено улучшение удовлетворенности населением работой ряда учреждений, в том числе санаторно-курортного типа в 7,6 раза, детских больниц и поликлиник в 2,9 и 3,3 раза соответственно, специализированных стационаров городского и районного уровня в 1,2 раза При оценке динамики причин неудовлетворенности работой участкового врача отмечается рост числа лиц, отметивших недостаточный профессионализм этого специалиста (41,05 в 1994 году до 58,49 в 2004 году сл. на 100 обе.), трудности с организацией профос-мотра (24,5 и 36,21), некачественное лечение заболеваний (28,47 и 42,06), диспансерного наблюдения (8,6 и 25,06),отказы от использования физиотерапии, ЛФК, фитотерапии (16,55 и 23,95), грубость участкового врача (11,25 и 22,01), отказы от объяснения возможных осложнений заболевания (8,6 и 16,15). Возросла частота не выполнения назначенных лечебных манипуляций в 3,1 раза, лабораторных исследований и обещанных консультаций - в 1,5 раза, что определило снижение общего число удовлетворенных полностью наблюдением у участкового врача в 1,6 раза. В работе участковой медицинской сестры сохраняется частая торопливость, невнимательность при ее посещениях на дому (28,13 сл. на 100 обследованных), нерегулярность посещений (с ростом в 1,7 раза). По данным 2004 года высока частота неудовлетворенности качеством медицинской помощи, полученной у врача- хирурга (68,81 сл. на 100 опр.), окулиста (71,87); лор-врача (80,78); кардиолога (74,94); невропатолога (85,8); стоматолога (81,9. Отмечена тенденция к росту индекса неудовлетворенности работой регистратуры (индекс неудовлетворенности - 72,24 в 1994 и 81,9 в 2004 году). Респонденты достаточно часто отмечают в качестве причины неудовлетворенности лабораторной службой большие очереди, неудобный график работы, что совпадает с оценкой причин неудовлетворенности со стороны физиотерапевтической, рентгенологической служб. Отметили «желание подачи жалобы" 59,05 сл. на 100 обследованных, что существенно превышает данные о неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи по индексу явной неудовлетворенности (1,39 сл. на 100 опрошенных) и свидетельствует о высокой с1епени потенциальной готовности к проявлению явной неудовлетворенности. Причинами желания подачи жалоб является сохранение нарушений этики (грубость, невнимательность), организационные недостатки, отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, в свободном выборе врача (с 12,25 до 18,21 сл.на 100 опр.). Анализ мнения пациентов о причинах низкого качества медицинских услуг по территориям показал, что в Ивановской и Тамбовской областях ведущее место занимает отсутствие материальных средств (93,96 и 62,5 сл. на 100 обследованных соответственно), в Архангельской - отсутствие необходимого профиля специалистов (64,12). На втором месте - по Архангельской области отмечено отсутствие заинтересованности медицинских работников в результатах труда (61,06), что совпадает с данными по Тамбовской (52,67) и выше чем по Ивановской области (34,48), где на втором месте выдвинута такая причина как отсутствие действенных мер государственной поддержки (63,79). Выявлены территориальные совпадающие и раз-

личающяеся оценки ряда учреждений: деятельность поликлиник для взрослых во всех исследуемых территориях чаще оценивалась как удовлетворительная и плохая, женских консультаций в Архангельской и Ивановской областях достоверно чаще удовлетворительно и плохо (38,78 и 35,11 сл. на 100 опр. соответственно) против 26,71 и 30,17 оценки «хорошо», стационаров областного уровня населением Ивановской области достоверно чаще как плохо (23,27 против 11,2 «хорошо» и 5,17 сл. на 100 опр. «удовлетворительно»), Архангельской области - как удовлетворительно (48,09) и «плохо» (26,71) против «хорошо» (19,08), Тамбовской области - чаще «хорошо» (16,07 против 8,03 и 9,82 соответственно). Хорошие и удовлетворительные оценки деятельностью детских больниц получены по данным опроса населения Архангельской области в 59,53 сл. на 100 обследованных, по Ивановской - в 24,12, по Тамбовской - по 38,38, поликлиник соответственно 67,16; 51,72 и 53,56. Однако, обращает внимание, что по Ивановской и Тамбовской областям доля давших плохую оценку была в 1,3 раза выше, чем оценку «хорошо». Оценивают работу специализированных стационаров как плохую каждый третий опрошенный по Ивановской и Тамбовской областям и каждый четвертый - по Архангельской; а при оценке стационаров общего профиля население Ивановской области в каждом втором случае дает оценку хорошо, Архангельской области - «плохо», а по Тамбовской - в каждом пятом случае. Территориальные различия по оценке работы врача на дому были незначительны по такому компоненту как недовольство пациентов осуществлением врачебных посещений только по вызову (каждый пятый опрошенный во всех территориях), по невыполнению лечебных мероприятий (каждый третий), но имели существенное различие по таким факторам как «отказ от выполнения консультаций» (по Ивановской области только в 2,58 случаях, по Архангельской - в 40,45), «не выполнение лабораторных исследований» (по Архангельской области в 40,45 случаев, по Тамбовской и Ивановской области в 11,7 раза ниже). На основании предложенной модели интегральной оценки, включающей 33 индекса, получен средний индекс общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи (63,5 сл.на 100 опр.). При этом наибольший индекс выявлен по Архангельской области (65,24 сл.на 100 опр. против 58,1 по Ивановской и 58,4 по Тамбовской области). В структуре сводного индекса неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи (381,57 сл.на 100 опр.) наибольшую долю составляет «сводный индекс неудовлетворенности работой вспомогательных служб» (22,05), «сводный индекс неудовлетворенности работой медперсонала общего профиля» (20,64) и «сводный индекс неудовлетворенности работой специалистов «узкого профиля» (20,43), наименьшую - «сводный индекс неудовлетворенности соблюдением прав пациента при оказании медицинской помощи» (5,47). При чем по Тамбовской области доля компонента «неудовлетворенность соблюдением прав пациента» была в 3 раза меньше чем по Архангельской и Ивановской областям, а доля неудовлетворенности работой медперсонала общего профиля - в 1,2 раза, по Архангельской области в 1,2 раза больше доля компонента «неудовлетворенность результативностью медицинской помощи» чем в других областях.

В главе 4 представлены данные о структуре неудовлетворенности больного медицинской услугой и необходимости ее анализа как свойства качества по мнению взаимодействующих субъектов в системе «потребитель-производитель-эксперт». Основная масса опрошенных согласна с выдвинутым тезисом, что удовлетворенность больного-это соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента (65,0%). При этом по данным опроса потребителей медицинских услуг установлено, что свойство «удовлетворенность больного» занимает 1 ранговое место среди других свойств и входит одновременно с такими свойствами как «результативность», «доступность», «экономичность», «межличностное взаимодействие» в категорию крайне важных свойств. По данным опроса производителей медицинских услуг 90,0% дали утвердительный ответ на вопрос «Надо ли оценивать удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой» и согласны с пониманием под удовлетворенностью больного соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента. По итогам опроса производителей медицинских услуг необходимость оценки состояния «удовлетворенности больного» при оказании конкретной услуги заняла 2,5 ранговое место и входит в категорию «крайне важных свойств» (одновременно с такими свойствами как «результативность», «своевременность», «преемственность», «профессиональная компетентность» и «адекватность»). Результаты анализа мнения экспертов ТФОМС и системы здравоохранения о необходимости оценки «удовлетворенности больного» показали, что все эксперты дали утвердительный ответ. При этом все респондентов согласны с пониманием, что удовлетворенность больного - это соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента. По результатам трехсторонней экспертной оценки получена сводная оценка значимости данного свойства на уровне 2 консолидированного ранга. Для определения структурных компонентов (параметров) удовлетворенности больного медицинской услугой использован метод экспертных оценок Дельфи. Большинство пациентов, медицинских работников и экспертов-профессионалов согласились с выделением 4 компонентов и 23 параметров удовлетворенности больного медицинской услугой. Наиболее важным компонентом определен такой компонент как «удовлетворенность больного результатом оказанной медицинской услуги» (1 ранг), далее - «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» (2) и «Удовлетворенность больного соблюдением прав пациента» (3 ранг), к менее важной категории-компонент «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья» (4 ранг). При этом по данным консолидированной экспертной оценки в структуре первого компонента наиболее важным параметром определен такой как «удовлетворенность больного медицинской результативностью» (1 ранг), второго компонента -«удовлетворенность соблюдением права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (1 ранг), «удовлетворенность соблюдением права на возмещение ущерба здоровью» (2 ранг), «удовлетворенность соблюдением права на отказ от медицинского вмешательства» (3 ранг), четвертого -«удовлетворенность работой вспомогательных служб» (1 ранг), «работой

узких специалистов» (2 ранг), «работой лечащего врача» (3 ранг), «сервисной службой» (4 ранг).

В главе 5 дан анализ состояния свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой разного профиля в современных социально-экономических условиях в системе ОМС. Методика основана на результатах самооценки пациентом удовлетворенности оказанной медицинской услугой различного профиля и оценке экспертом качества этих услуг, что обеспечило определение обоснованности мнения больного. Совпадение причин явной неудовлетворенности оказанными услугами разного профиля отмечено по 19% анализируемых свойств качества этих услуг. При анализе случаев явной неудовлетворенности больного оказанной медицинской услугой по восстановительному лечению установлено, что существенную долю составляют причины связанные с нарушением организации выполнения услуги. Так, в 90% случаев пациенты были недовольны работой врачебного персонала, в 3,5% случаев - среднего медицинского персонала, в 0,5% - вспомогательного, в 6,0%

- младшего медицинского персонала. При чем по Архангельской области на второе место вышло как причина жалоб потребителей нарушение такого свойства качества как адекватность, а по Ивановской области - это свойство заняло четвертое место. На третьем месте по Архангельской области отмечено нарушение свойства «достаточности» оказанных мероприятий, а по Ивановской

- это свойство заняло пятое место. По среднетерриториальным данным среди причин жалоб потребителей терапевтических услуг наиболее часто отмечается нарушение таких свойств качества этих услуг как доступность - 15,29%, адекватность - 9,62%, оптимальность - 8,24%, экономичность - 7,73%, безопасность - 7,04%, результативность - 6,18%, межличностное взаимодействие с медицинскими работниками - 4,81%. При этом по данным Архангельской и Ивановской областей первое место занимает такая причина как нарушение доступности, по данным Тамбовской области - нарушение адекватности, второе место по Архангельской области занимает нарушение свойства «результативность», по Ивановской - нарушение данного свойства занимает шестое место, а по Тамбовской - пятое. Результаты сопоставительной оценки региональных различий причин явной неудовлетворенности потребителей хирургических услуг показали, что во всех территориях совпали по частоте такие причины как нарушение свойства «безопасность» (1 ранг), экономичность» (15 ранг), «уникальность» (11 ранг). Существенные различия имелись по таким причинам как снижение свойства «адекватность» (по данным Архангельской области - занимает 10 место, Ивановской - пятое, Тамбовской -четвертое), «своевременность» - по Архангельской третье, а по Тамбовской -седьмое. Ведущими причинами жалоб пациентов по совпадающим данным территорий могут быть определены снижение доступности (1 ранг), адекватности (2,5), своевременности (2,5), безопасности (4,5 ранг), результативности (4,5) оказанных медицинских услуг. Выявлено, что в разных территориях индекс низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой отличается. Так, по результатам опроса потребителей, получивших медицинские услуги, по Тамбовской области он составил 32,0 сл. на 100 услуг, по Ивановской области - 27,2, по Архангель-

ской - 38,0. В целом по мнению потребителей наиболее часто снижение свойства удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой обусловлено нарушением, прежде всего, таких его компонентов как удовлетворенность соблюдением прав пациента (189,79сл. на 100 услуг), удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги (175,7 сл.на 100 услуг), и в меньшей степени таких компонентов как удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья (73,81 сл.на 100 услуг) и удовлетворенность результатом оказанной медицинской услуги (22,96). Снижение компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента» отмечено за счет случаев нарушения таких параметров как «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанно-I стях и т.п.» (30,75 сл. на 100 услуг), «удовлетворенность соблюдением права

отказ от медицинского вмешательства» (25,2 сл. на 100 услуг). Снижение компонента «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» отмечено за счет таких компонентов как удовлетворенность работой узких специалистов (40,38 сл.на 100 услуг), лечащего врача (37,88 сл.на 100 услуг), среднего медицинского персонала (35,93 сл.на 100 услуг). При этом анализ состояния параметров удовлетворенности с учетом профиля оказанных услуг показал существенные различия в их изменении. Так, пациенты считают, что при получении услуг терапевтического профиля они чаще всего имели снижение удовлетворенности оказанной медицинской услугой прежде всего по компоненту «Удовлетворенность организацией оказания услуги» (147,6 сл. нарушений на 100 услуг) против 108,81 сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность соблюдением прав пациента», 62,46 сл.на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении укреплении собственного здоровья» и 47,52 сл.на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результативностью». При этом снижение компонента «Удовлетворенность организацией оказания услуги» произошло по мнению больного за счет таких параметров как удовлетворенность работой сервисной службы (43,56 сл. на 100 услуг), работой лечащего врача (31,68) и специалистов «узкого» профиля, (30,69), реже параметра «удовлетворенность работой вспомогательных служб» (15,84) и среднего медицинского персонала (25,74). При получении услуг хирургического профиля пациенты считают, что чаще всего имелось снижение компонента «Удовлетворенность соблюдением прав пациента» (222,75 сл. нарушений на 100 услуг) против 102,67 по компоненту «удовлетворенность организацией оказания услуги», 45,54 по компоненту «удовлетворенность пациента своим участием в сохранении укреплении собственного здоровья» и 25,74 по компоненту «удовлетворенность результативностью» При этом снижение компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента» произошло за счет нарушения таких параметров как «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях» (44,55 сл. на 100 услуг), «на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (27,72). При оценке потребителями удовлетворенности оказанной услугой педиатрического профиля на первое место переместился по интенсивности нарушения такой компонент как «удовлетворенность вовлечением в охрану собст-

венного здоровья» (111,87 сл. на 100 услуг) против 35,64 по компоненту «удовлетворенность результатом», 70,29 по компоненту «удовлетворенность соблюдением прав пациента», 61,38 по компоненту «удовлетворенность организацией оказания услуги». Это произошло за счет нарушения параметра »удовлетворенность пациента овладением практическими навыками охраны здоровья» (43,56 сл.на 100 услуг), «теоретическими знаниями о заболевании» (32,67 сл. на 100 услуг) и «удовлетворенность овладением правами пациента» (35,64 сл. на 100 услуг). При получении услуг восстановительного лечения наибольшую интенсивность имело нарушение двух компонентов: «удовлетворенность больного организацией оказания услуги» (165,33 сл. на 100 услуг) и «удовлетворенность больного результативностью оказанной услуги» (86,13) против компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента» (73,98) и компонента «удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья» (45,54). При этом снижение ведущего компонента «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» произошло за счет удовлетворенности работой среднего медицинского персонала (53,46 сл. на 100 услуг) и работой вспомогательных служб (37,62 сл. на 100 услуг). По компоненту «удовлетворенность больного результативностью оказанной услуги» нарушение отмечено пациентами в равной степени по таким параметрам как «удовлетворенность медицинской результативностью» (44,55) и «удовлетворенность экономическими затратами» (41,58 сл. на 100 услуг).

Сопоставительный анализ оценок состояния свойств качества оказанной услуги экспертами и пациентами показал высокую степень совпадения, так как даже при несколько завышенной самооценке состояния ряда свойств или несколько заниженной самооценке цифра совпадающего значения существенно значима. Так, заниженная оценка отмечена по свойствам «безопасность« (36,8 против 41,7 сл. на 100 услуг),, «действенность» (56,93 против 81,07 сл. на 100 услуг), «научно-технический уровень» ( 66,83 против 90,67), «уникаль-ность»(72,77 против 90,13 соответственно), «адекватность» (60,14 против 81,07 соответственно), «непрерывность и преемственность»( 66,83против71,26), завышенная- по свойствам «достаточность»(8б,88 против 79,19 сл. на 100 услуг), «удобство»(88,86 и 68,7), «оптимальность»(89,1 против 83,5), «экономич-ность»(88,86 против 71,48), «эффективность» (58,91 против 44,54), «межличностное взаимодействие пациента и врача» (88,86 против 83,36), «снижение профессиональной компетентности» (76,98 против 69,89), «результативность»( 64,85 против 53,39), «достаточность» (86,88 против 79,19), совпадение мнения пациентов и экспертов о частоте нарушения отмечено по свойствам «доступность» и «своевременность». Подобная же тенденция в соотношении оценок данных пациентами и экспертами прослеживается и при анализе состояния свойств качества медицинских услуг разного профиля. Эти данные могут явиться научным обоснованием возможности использования социального самочувствия больного в медицинской среде для построения мониторинга оценки качества медицинских услуг на индивидуальном уровне.

В главе 6 дан анализ влияния различных факторов на удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой. Методической особенностью анали-

за явилось выделение пяти групп факторов, а именно: факторов, возникающих со стороны медицинских работников, оказывающих услугу, и медицинской среды, в условиях которой оказывается услуга, факторов, возникающих со стороны потребителя услуги, и со стороны социальной среды, окружающей потребителя, а также факторов, возникающих в процессе оказания услуги со стороны других свойств качества оказанной услуги. Установлено, что среди врачей, имеющих низкую квалификацию (без категории, вторая квалификационная категория) случаи низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» отмечались чаще, чем у имеющих высокую квалификацию (37,12 и 15,06 на 100 случаев соответственно). Определено, что у врачей со стажем более 20 лет чаще, чем со стажем до 5 лет (9,06 и 38,11 на 100 случаев соответственно), у врачей молодого возраста и зрелого возраста (35,26 и 14,52 сл. на 100 случаев соответственно), у врачей-женщин чему мужчин(34,12против 19,96), у врачей, имеющих личные ограничения (состояние здоровья, неумение налаживать контакт с пациентом) (35,47 и 11,32 сл. на 100 случаев соответственно), при отсутствии реализации знаний и соблюдения нормативных документов (48,51 и 21,28 сл. на 100 случаев услуг соответственно). Достоверно чаще отмечены случаи снижения удовлетворенности оказанной услугой у пациентов старшего возраста, по сравнению с группой больных молодого возраста (41,51 и 23,92 сл. на 100 случаев услуг соответственно), имеющих состояние средней тяжести (39,27 против 19,3 сл. на 100 случаев при удовлетворительном), в случаях с наличием физических ограничений (31,18 против 11,22 сл.на 100 случаев при отсутствии соответственно), при низком уровне информированности, чем при среднем и высоком (32,83 и 15,68 сл.на 100 случаев услуг соответственно), а также среди пациентов неинформированных до начала оказания услуги о ее возможной результативности (49,0 и 22,93 сл. на 100 услуг). Установлено, что частота регистрации низкого уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой достоверно выше в медицинских коллективах, где имелись конфликты и нарушения взаимопонимания между медицинскими работниками, чем в медицинских учреждениях с благоприятным социально-психологическим климатом (39,1 и 17,9 сл. на 100 случаев услуг соответственно), низкий уровень материально-технического оснащения (38,44 и 15,0 сл. на 100 случаев услуг соответственно), организационной культуры (39,1 против 13,2 сл. на 100 сл. услуг). Установлено, что достоверность отличий уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой имела место в зависимости от снижения уровня других свойств. Так, на состояние удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой терапевтического профиля не оказывают достоверное влияние только такие свойства как достаточность, научно-технический уровень, экономичность, эффективность, педиатрического профиля - «снижение научно-технического уровня» оказанной услуги, «непрерывность и преемственность», «адекватность», «экономичность», «эффективность», «профессиональная компетентность», «достаточность», хирургического профиля - межличностное взаимоотношение, непрерывность и преемственность, восстановительного лечения - «снижение свойства достаточность», «экономичность», «профессиональная компетентность». В целом на состояние уровня удовлетворенности

больного оказывают влияние 28 факторов. При этом наибольший вес в снижении уровня «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой без учета ее профиля имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=21,09), стаж работы врача (ВИ=12,01), социально-психологический климат в ЛПУ (ВИ=10,0), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ~10,7), снижение результативности оказанной услуги (ВИ=6,1). При этом к группе наиболее значимых ( первые пять ранговых мест) отнесены такие факторы как тяжесть состояния пациента (1), стаж работы врача (2), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (3), социально-психологический климат в ЛПУ (4), снижение свойства результативность (5), информированность по вопросам укрепления здоровья, 70,37% выделенных факторов относится к категории «управляемых». На уровень удовлетворенности больного терапевтической медицинской услугой оказывают влияние 24 фактора. При этом к категории управляемых относится около половины факторов (76,0%). По результатам ранжирования к градации с высокой значимостью дня состояния удовлетворенности больного при оказании терапевтической услуги могут быть отнесены такие как снижение свойства действенности (1), тяжесть состояния больного (2), информированность по вопросам укрепления здоровья (3), стаж работы (4), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (5), со-циапьно-психологический климат в ЛПУ (6), медицинская активность (7), квалификация врача (8). На уровень удовлетворенности больного педиатрической медицинской услугой оказывает влияние 23 фактора. К категории управляемых относится около половины факторов (69,56%) К высоко значимой градации отнесены занявшие первые семь ранговых мест, а именно: тяжесть состояния больною (1), снижение свойства действенности (2), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (3), стаж работы (4), организационная культура учреждения (5,5), социально- психологический климат (5,5), возраст врача (7).На уровень удовлетворенности больного хирургической медицинской услугой оказывает влияние 25 факторов. При этом к категории управляемых факторов относится половина факторов (77,78%). По результатам ранжирования к градации «крайне важные факторы», определяющие снижение свойства «удовлетворенность больного» при медицинских услугах хирургического профиля относятся стаж работы (1), организационная культура учреждения (2), тяжесть состояния больного(З), социально-психологический климат в ЛПУ(4), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (6), квалификация (7), профессиональная компетентность (8), медицинская активность больного (9). На состояние удовлетворенности больного оказанным восстановительным лечение оказывают влияние 25 факторов. К градации «крайне важные факторы», определяющие снижение свойства «удовлетворенность больного» при медицинских услугах по восстановительному лечению, относятся такие как «снижение свойства действенности» (1), «тяжесть состояния больного» (2), социально-психологический климат в ЛПУ (3), информированность по вопросам укрепления здоровья (4), личные ограничения у врача (5), стаж работы (6), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (7), снижение свойства адекватности (8). При этом к категории управляемых факторов отно-

сится более половины факторов (57,14%). По итогам ранжирования 24,13% факторов имеют совпадающие значения по анализируемым профилям медицинских услуг, что определяет возможность комплексного принятия управляющих решений по улучшению состояния удовлетворенности больного оказанными медицинскими услугами в современных условиях.

В главе 7 представлены предложения по совершенствованию организационных и методических аспектов управления факторами, определяющими «удовлетворенность больного» как свойства качества оказанной медицинской услуги на индивидуальном уровне. Полученные на предыдущих этапах данные о состоянии удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, о различиях интегральной оценке удовлетворенности больного медицинскими услугами разного профиля, различиях в параметрах и компонентах ее снижения при услугах разного профиля, в уровнях снижения данного свойства при оказании услуг в разных территориях, а также данные влиянии факторов на состояние данного свойства качества медицинских услуг, в том числе с учетом профиля услуги составили научную основу оптимизации методических и медико-организационных подходов управления состоянием этого свойства: 1)совершенствование методики экспертизы «удовлетворенности больного» оказанной медицинской услугой, дифференцированной по компонентам и параметрам качества; 2)совершенствование методики прогнозирования снижения уровня «удовлетворенности больного» оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля; 3)совершенствование информационного обеспечения принятия управленческих решений по улучшению свойства качества медицинских услуг - «удовлетворенность больного» - на территориальном уровне; 4)совершенствование медико-организационных подходов вовлечения пациента в процесс управления уровнем удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой. По первому направлению предложено использование: предложенной методики экспертизы данного свойства, основанной на выделении 4 компонентов и 23 параметров, модификации карты экспертной оценки по случаю оказанной медицинской услуги в части свойства «удовлетворенность больного». Предложенная методика оценки свойства "Удовлетворенность пациента", основанной на фрагментации экспертизы по свойствам качества, представляет модификацию методики оценки качества медицинской услуги, разработанной Тарановым A.M. с соавт. Дополнительно к ранее выделенным компонентам этого свойства качества оказанных медицинских услуг ( «удовлетворенность соблюдением прав пациента», «удовлетворенность результатом оказанной медицинской услуги», «удовлетворенность вовлечением в охрану собственного здоровья) выделен компонент «удовлетворенность организацией оказания услуги» и проведена дифференциация этих компонентов по 23 параметрам. Параметры оценки данного свойства включают: а) по первому компоненту - прав на гуманное и уважительное отношение, на свободный выбор врача, обеспечение удовлетворительных санитарно-гигиенических условий получения медицинской помощи, на проведение по просьбе пациентов консилиума и консультаций у различных специалистов, на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, на сохранение в тайне информации

о состоянии здоровья и иных сведениях, полученных при лечении пациента, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от медицинского вмешательства, на получение информации о своих правах, обязанностях и т.п., на получение медицинских услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью, на допуск священнослужителей и предоставление условий для отправления религиозных обрядов, на допуск адвокатов или иных законных представителей; б) по второму компоненту- удовлетворенность медицинской эффективностью оказанной услуги, удовлетворенность экономической эффективностью; в) по третьему компоненту- удовлетворенность пациента своим участием в овладении практическими навыками, удовлетворенность овладением теоретическими знаниями, правами пациента; г) по четвертому компоненту - удовлетворенность работой вспомогательных служб, удовлетворенность работой специалистов узкого профиля, удовлетворенность работой лечащего врача, удовлетворенность работой среднего медицинского персонала, удовлетворенность работой сервисной службы. Индексная оценка состояния каждого параметра дается в баллах с учетом следующих количественных критериев: 1 - полное нарушение; 2 - средний уровень; 3 - оптимальный уровень. Методы оценки состояния параметров данного свойства: экспертный, группировок, индексный, сравнения, сопоставления, документальный, социологический. Субъекты оценки: экспертная группа состоящая из экспертов-клиницистов ТФОМС и управления здравоохранения области, а также экспертов не клиницистов (специалисты в области «общественного здоровья и здравоохранения», «медицинского и фармацевтического товароведения»), пациенты получившие услуги. Для формализации процесса экспертизы состояния свойства «Удовлетворенность пациента» оказанной медицинской услугой может быть использована "Карта оценки состояния свойств качества случая оказания медицинской услуги", в которой дополнен раздел «Удовлетворенность больного». Для определения экспертами фактического уровня данного свойства по конкретному случаю оказания услуги предложено использование интегральной модели оценки. По второму направлению предложено внедрение шкал прогноза снижения уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой: шкала прогноза уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой без ее профилизации, шкалы прогноза по профилям медицинской услуги (терапевтической, хирургической, педиатрической, восстановительного лечения). Особенностью данных шкал является сочетание следующих групп факторов: 1)медико-организационных, 2)социально-психологических, 3) социально-гигиенических, действующих со стороны потребителя и производителя медицинской услуги. Кроме того, в шкалу прогноза включены такие факторы как снижение уровня свойств качества данной услуги. С использованием данных шкал возможно определение степени риска снижения уровня «удовлетворенности больного планируемой к оказанию медицинской услуги, что позволяет учитывая значительность доли управляемых факторов, определить меры коррекции. По третьему направлению предложено выполнение следующих мероприятий: создание социального мониторинга общественной удовлетворен-

ности населением качеством медицинской помощи; создание социального мониторинга индивидуальной удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой; использование базовых нормативов оценки состояния «удовлетворенности больного» при оказании медицинской услуги в целом и при разных ее профилях на территориальном уровне, рассчитанных в ходе исследования; использование методики сопоставительного анализа уровня общественной неудовлетворенности медицинской помощью и индивидуальной неудовлетворенности оказанной медицинской услугой как основы управленческих решений. Для оценки общественной удовлетворенности населения медицинской помощью в данной территории может быть использован метод социологического опроса с применением предложенной в ходе исследования количественной оценки общественного мнения о качестве медицинской помощи. Применение данной модели интегральной оценки позволяет дать оценку данным опроса населения в территориях на основе расчета процента отклонения. Кроме того, эти данные могут быть использованы при оценке в динамике данных социального мониторинга по уровню общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи. Функционирование мониторинга возможно на основе периодических опросов с расчетом интегральной оценки. Для создания социального мониторинга индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами целесообразно внедрение в каждом медицинском учреждении технологии получения информации по каждому законченному случаю оказания медицинской услуги. Для этого при окончании оказания услуги целесообразно провести опрос больного по карте «Оценки случая оказания медицинской услуги», провести расчет индекса индивидуальной неудовлетворенности (в баллах), сопоставить с моделью индивидуальной оценки, указанной выше, определить уровень снижения свойства. По массиву оказанных случаев может быть рассчитана частота низкой оценки удовлетворенности больного в сл. на 100 услуг (за любой период времени, в том числе по профилям услуг). Оценка полученных данных может быть проведена с использованием базовых нормативов, рассчитанных в ходе исследования. В ходе проведенного исследования выявлено, что между индексом индивидуальной неудовлетворенного больного оказанной медицинской услугой и интегральной оценкой общественной неудовлетворенности имеется прямая зависимость. В связи с этим можно сказать, что в территориях возможно внедрение разных вариантов социального мониторинга неудовлетворенности потребителей качеством медицинской помощи, а именно: ^социальный мониторинг общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи с использованием модели интегральной оценки с периодическими опросами населения; 2)социальный мониторинг индивидуальной неудовлетворенности больного оказанной конкретной медицинской услугой с расчетом индекса индивидуальной неудовлетворенности с постоянным опросов пациентов, получивших конкретную медицинскую услугу; 3)внедрение обоих типов мониторингов. По четвертому направлению предложено информирование пациента перед началом оказания медицинской услуги о возможном уровне достижения других свойств качества этой услуги с учетом их значимости для услуги данного профиля. Для этого целесообразно

провести опрос больного о правах пациента, возможном результате, информированности о порядке оказания медицинских услуг данного профиля в данном учреждении, о лечащем враче, о степени владения практическими навыками и теоретическими знаниями по охране собственного здоровья. При этом возможно использование тест-карты оценки исходной готовности пациента к получению медицинской услуги в данном ЛПУ.

В ходе проведенного организационного эксперимента на базе системы муниципального здравоохранения г.Северодвинска отрабатывался социальный мониторинг индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами, внедрена методика экспертизы качества оказанных медицинских услуг по свойствам качества и удовлетворенности больного по 462,16 параметрам и компонентам, методики прогнозирования риска снижения свойства «удовлетворенность больного» до начала оказания медицинской услу- *

ги, методика индивидуального тестирования и коррекции больного, планирующего получение медицинской услуги. По итогам эксперимента установлено повышение уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой за счет снижения индекса индивидуальной неудовлетворенности с 462,16 сл. на 100 услуг (2002г) до 366,0 сл. на 100 услуг (204), жалоб потребителей на 14%, повышение результативности оказанных услуг на 10% , экономической эффективности за счет снижения случаев явной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами .

ВЫВОДЫ

1.Предложенная методика социально-гигиенического исследования неудовлетворенности потребителей медицинской помощью, включающая методику интегральной оценки неудовлетворенности больного оказанной конкретной услугой на индивидуальном уровне, дифференцированную по четырем компонентам и 23 параметрам, и методику интегральной оценки неудовлетворенности медицинской помощью на общественном уровне, дифференцированную по 33 параметрам, обеспечивает получение информации для соответствующего ранжирования управляемых факторов риска снижения данного свойства.

2.Среди причин явной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами по данным анализа жалоб в системе обязательного медицинского страхования во всех территориях ведущее место занимает нарушение таких свойств качества оказанных услуг как «безопасность», экономичность», «уникальность», доступность, эффективность, преемственность, межличностное взаимодействие.

3.Среднетерриториальный уровень общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи по модели интегральной оценки по данным опроса мнения населения соответствует в современных условиях средней градации (36,67 балла), имеет тенденцию к повышению в динамике последних лет (на 14,21%) и различия по территориям РФ (43,5 балла по Архангельской области против 39,7 по Ивановской и 40,1 по Тамбовской).

4.Уровень неудовлетворенности потребителей на индивидуальном уровне при оказании конкретной медицинской услуги соответствует в современных условиях средней градации (32,4 сл. низкого уровня на 100 услуг), имеет различия

по территориям РФ (38,0 сл. по Архангельской области против 32,0 по Тамбовской и 27,2 по Ивановской), по профилям услуги (366,3 сл. на 100 услуг при терапевтических услугах, 396,6 хирургических, 266,3 педиатрических) и обоснован высоким совпадением оценок пациента и эксперта (по 52,6% свойств). При этом повышение или снижение уровня данного индекса соответствует направлению изменения уровня общественной неудовлетворенности населения в данной территории.

5.Снижение свойства удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой происходит за счет более интенсивного нарушения таких его компонентов как удовлетворенность соблюдением прав пациента (189,79 сл. на 100 услуг) в связи с нарушение параметров «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях и т.п.» (30,75 сл. на 100 услуг), «удовлетворенность соблюдением права на информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства» (25,2 сл. на 100 услуг) и организацией оказания медицинской услуги (175,7 сл. на 100 услуг) за счет таких компонентов как удовлетворенность работой узких специалистов (40,38 сл. на 100 услуг), работой лечащего врача (37,88), работой среднего медицинского персонала (35,93 сл. на 100 услуг). При этом отмечены существенные различия параметров данного свойства с учетом профиля оказанных услуг.

6.В современных условиях в системе медицинского страхования уровень данного свойства качества оказанной медицинской услуги (удовлетворенность больного) определяется действием 28 факторов, значимость которых определяется профилем медицинской услуги. Так, вьивлена значимость при услугах терапевтического профиля 24 факторов, педиатрического - 23, хирургического -25, восстановительного лечения - 25 факторов. При этом доля управляемых факторов составляет более половины (70,37%), особенно при оказании услуг хирургического профиля (77,78% против 76,1% терапевтического, 69,5% педиатрического и 57,14% восстановительного лечения). При чем прогностическая значимость факторов в снижении удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой различна при услугах разного профиля.

7.Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации коррекции факторов, определяющих удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой как одного из свойств ее качества, включающий методику экспертизы, дифференцированную по параметрам и компонентам, модель интегральной оценки уровня данного свойства, шкалы прогноза риска его снижения, дифференцированные по профилю услуг, создание системы информационного обеспечения управления факторами, определяющими состояние неудовлетворенности потребителей оказанной медицинской услугой на основе сочетания социальных мониторингов общественной и индивидуальной неудовлетворенности, обеспечивает достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса индивидуальной и общественной удовлетворенности потребителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.При формировании территориальных Программ «Управления качеством в здравоохранении» целесообразно предусмотреть включение предложенных на-

правлений оптимизации управления факторами, определяющими такое свойство качества медицинских услуг как «удовлетворенность больного», а именно: Усовершенствование методики экспертизы «удовлетворенности больного» оказанной медицинской услугой, дифференцированной по компонентам и параметрам; 2) совершенствование методики прогнозирования снижения уровня «удовлетворенности больного« оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля; 3)совершенствование информационного обеспечения принятия управленческих решений по улучшению свойства качества медицинских услуг - «удовлетворенность больного»; Усовершенствование медико-организационных подходов вовлечения пациента в процесс управления уровнем его удовлетворенности оказанной медицинской услугой.

2. Для улучшение участия потребителей медицинских услуг в обеспечении высокого уровня свойства качества этих услуг - «удовлетворенность больного» целесообразно ввести информирование пациента перед началом оказания медицинской услуги с использованием тест-карты исходной его готовности к получению услуги в данном ЛПУ, мнения о возможном уровне достижения других свойств качества этой услуги.

3. Для обеспечения комплексного подхода к управлению факторами, определяющими удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой целесообразно внедрить в работу органов вне и внутриведомственного контроля методику экспертизы состояния данного свойства качества медицинской услуги, дифференцированную по компонентам и параметрам качества, а также модель интегральной оценки индивидуальной неудовлетворенности потребителей с поддиапазонами по градациям снижения.

4.Для улучшения готовности производителей медицинских услуг к участию в обеспечении удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой целесообразно использование предложенных тест-карты оценки готовности получения потребителем медицинской услуги с высоким уровнем удовлетворенности ею, шкал прогноза риска снижения данного свойства соответственно профилям медицинских услуг.

5. При проведении в территориях трехсторонней экспертизы состояния свойства качества - «удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой» разного профиля целесообразно учитывать результаты экспертной оценки состояния компонентов и параметров данного свойства, полученных в ходе исследования по средне территориальным данным.

6. Для информационного обеспечения управлением факторами, обеспечивающими уровень удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой целесообразно внедрение системы мониторингового наблюдения на основе сочетания: 1 ^социального мониторинга общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи по модели интегральной оценки с периодическими опросами населения; 2)социального мониторинга индивидуальной неудовлетворенности больного оказанной медицинской услугой с расчетом индекса индивидуальной неудовлетворенности на основе опроса пациентов, получивших конкретную медицинскую услугу. Кратность использования первого мониторинга может быть определена исходя из индекса индивидуальной неудовлетво-

ренности (повышение в динамике или над среднетерриториальным показателем).

Список опубликованных работ:

1. Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества (на примере восстановительного лечения). Инф.-метод. письмо. М.- Ив., 2004.- 154 с. Таранов A.M., Васильева Т.П., Чумаков A.C., Мушников Д.Л., Трофимов В.В., Тюрина О.В., Новосельский А.Н., Цыганова O.A., Симкина И.Б., Ананьина Л.Г., Зайцева Е.В., Смирнова О.Л., Лихова И.Н., Фролова Т.Н., Васильев М.Д.

2. Дифференцированный подход к экспертизе качества оказания медицинских услуг, основанный на фрагментации экспертизы по свойствам качества (на примере восстановительного лечения). Метод.письмо.-М.:Федеральный фонд ОМС,2004.-320 с. Таранов A.M., Васильева Т.П., Чумаков A.C., Мушников Д.Л., Трофимов В.В., Тюрина О.В., Новосельский А.Н., Кулигин О.В., Цыганова O.A., Симкина И.Б., Зайцева Е.В., Смирнова О.Л., Лихова И.Н.

3. Дистанционное консультирование как один из путей повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению. Международный симпозиум "Информационные технологии и общество"-16-23 мая 2005, Италия, Сицилия. М.,2005.-С.57-60. Васильева Т.П., Наумов A.B., Рябова Э.Н., Чумаков A.C., Куксенко В.М., Зайцева Е.В.

4. О региональных и профильных отличиях, факторной обусловленности качества медицинских услуг и его свойств в условиях ОМС. Сб. "Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 10). С-Пб., 2005,- С.127-132. Васильева Т.П., Чумаков A.C., Трофимов В.В., Костин В.Г., Калашников Н.М., Дубачинский Л.Я., Рябова Э.Н., Куксенко В.М., Зайцева Е.В., Смирнова О.Л. , Цыганова O.A.

Подписано в печать 15.09.05. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Издательство МИК, 153032, г.Иваново, ул.Ташкентская, 90-103 Лицензия ИД №059927 от 28.09.2001 г.

i

f

!

4

г

»

»17955

РНБ Русский фонд

2006-4 18404

i