Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Методические аспекты лучевого лечения рака ОРО-фарлингвальной зоны и губы

РГ6 ОД ШИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ^ РФ

/ л м.гйОСКрВСКИй НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ / О ДИАГНОСТИКИ й ХИРУРГИИ

на правах рукописи Ш 616.31-006.04-059

ВА8ЕНИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОРО-ФАРЙНГЕАЛЬНОИ ЗОНЫ Я Г9БН

14.00.13 - лучевая терапия

Автореферат диссертация на соискание имений степени доктора медицинских иац;:

ЙОО.В4 - 133-3

Работа выполнена в Челябинском областной онкологической диспансере и Московской НИИ диагностики и хирургии.

<

Научные консультанты: -

доктор медицинских наук, профессор В.П. ХАРЧЕНКО

доктор медицинских наук О.й. ЗАМЯТИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С,Л, ЛАРЬЯЛОВй

доктор кедицинских наук, профессор Г.В. Г0ЛД0БЕНК0

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.1 КйТЯКИИ

Ведущее учревдение: Медицинский радиологический научный центр Российской Академии медицинских наук < г. Обнинск )

1/. г?

Защита состоится _"_!_______ 1993 г. на заседании Специализированного Совета / Д.084.07.01 / при Всероссийской научно-исследозательскса институте диагностики и хирургии.

{ !!7а37» Москва, уя. Профсовзная 86)

С. диссертацией иоано ознакомиться в библиотеке Московского НИИ диагностики и хирургии.

Автореферат разослан ___"--------- 1333

Ученый"секретарь специализированного совета кандидат медицинских: наук

Е.М. Лолттова

э

ОКШЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вопросы эффективности лечения онкологических заболеваний представляит собой одну из вавнейиих проблей здравоохранения в совреиенности. Словкость лечениа. тяжесть терапии, проблематичность прогноза и высокие затраты, необходимые для реализации программ лечения подчеркивавт актуальность разработки новых методов лечения рака оро-Фарингеальной зонв.

Сдельный вес этой группы заболеваний в структуре онкологической патологии еесьиа велик. Опухоли ор.о-фарингеальиой зоны и губы по частоте возникновения уступает лизь раку нелудка, легкого. коаи и ябнской половой сферы, занимая 3-1! места в структуре онкозаболеваеаости ( йбдурасуяов Д.П.. 1989: Пачес А.И.. IЭ?t: Йерабиивили В.И. с соавт.. 197Э.1986; Дарьялова С.Л. с соавт., 1989; Закятин O.A.. 1989; Натякин Г.Г.. 19831 При склонности к росту заболеваемости ракон оро-фарингеальной зоны и неоднозначных в различных регионах страны тенденциях в отноиении рака губа, зти заболевания по среднегодовому приросту стоят на 2-м месте среди других новообразований ( Напалков H.H. с соавт.. 197?.1978.1980: Двойрин В.В. с соавт.. 1988,1930.1990;.Гусдицер О.. 1978.1937; Замятин О.Й.. 1989). Высокий уровень запущенности и смертности от новообразований орофарингеальной зоны свидетельствует о наличии серьезных проблей в выявлении и лечении этой группы заболеваний С Кабанов 5.Д. с соавт., 1978; Тихонова Н.Т. с соавт.. 1973. Напалков H.H. с соавт.. 1980, 19813.

- г -

Несмотря на исторический приоритет хирургических и конбини-. рованных кетодов лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы. на современном згапе все чаче предпочтение отдает лучевым методам воздействия ( Павлов A.C.. 196?: Петерсон Б.Е., 1980; Занятии O.A. 1889: Иатякин Г.Г.. 1989; Поляков О. с соавт. 199t: Nanson p.M. et oth, 1989; Biete fl. et oth. 1990 ). Хирургическое и комбинированное лечение, особенно при местораспространенних формах заболевания, встречающихся у более чем 70 X пациенте, сопряксны с обширными калечащими виевательстваки, ведулими к возникновении дефектов, часто неприемлемых как с Функциональных, так и с косметических позиций ( Пачес А.И.. 1977,1988; Либаев В.П.. 1983,1985: Rink В., 1988 ). В то ке время доказано, что расвирение обгема вмешательства -не приводит к существенноыц улучшению результатов леченп С Пачес А.П.. 1971,19??,1988; Лв-баев В.Я. с соавт., 1985,1988,1990: Rodrlgus R., et oth 1987 ).

Широкое внедрение в клиника мегавольтных источников излучения и развитие методов внутритканевой гайка-терапии определили возраставши роль лучевых ыетодов и посинение их эффективности в лечении рака оро-фарингеальной зоны и губы ( Голдобенко Г.В., 1967; Воробьев D.H. с соавт., 1981 .1985.1988; Втюрин Б.М. с соавт.. 1982,Í984',198?: Павлов ft.С. с соавт., 1983.1984; Андросов Н.С. с соавт., 1984.1985.1387; Замятин O.A.. 1903.1986.1989,1990,1991: Иатякин Г.Г.. 1986,1989 >. В области совершенствования методик дистанционной лучевой терапии ведется активный поиск рациональных радиобиологически обоснованных схем фракционирования и использования радиосенсибилизаторов (Дарья-лова СЛ.. 1979, 1986, 1989, 1992; Киселева Е.С,. Ларьалова С.Л.. 1982. 1983, 1986. 1989: Воробьев В.И.. 1984. 1989. t990: Мага-

.кин Г.Г..Голдобенко Г.В.. 1986: Акимов Л.ft. с соавг., .1987. 1991; Балкуханов С.Б. с соавг.. 1989: Лурнов Л.ft. с соавт .. 1990; Поляков П.В. с соавт.. 1991 ).

Немало неревенник проблей связано с проблемами сочетанно-лучевого лечения опухолей оро-фарингеальной зоны и губи: идет поиск рациональных схем компоновки сочетанно-лучевого лечения и путей совервенствоьешия внутритканевой лучевой терапии С Замятин O.A. с соавт., 19??.1989: Матякин Г.Г.. 1989: Chassagae C.J. et oth 1973; Burger S., et oth. 1991

Вопросы выбора метода лучевой терапий и тактики лечения рака оро-фарингеальной зона и губи ч;ще ревавт исходя из традиций,-степени оснащенности и квалификации кадров конкретного лечебного учреядения. Объясняется такое полояение с одной стороны слабой разработкой этих вопросов, а с другой - недостаточной степенью внедрения в клиническув практику лечебных учревдения страны методов сочетанно-лучевсй терапии С Потапов ft.И. с соавт..1388: Calais ¥.. et oth, ¡989; Borges Й.И.. et oth. 1985; Srokf L.T.. et oth. 1990),

Слабо исследованы и социально-экономические и деонтологи-ческие и организационные аспекты лучквого лечения рака оро-фарингеальной зоны у нас в стране ( 1евченко И.Т./ 1979; Гинзбург с соавт.. 1983; Чиссов В,И. с соавт., 1983,198/.1988; Демидов В..П. с соавт..1985; Цибульский И.Г..1986; Странадко Е.Ф.,1989).

Все выше сказанное вкупе с результатами последних работ в области лучевого и сочетанно-лучевого Лечения рака оро-фарингеальной зоны и губа послувило основанием для проведения настояве-го исследования, которое посвящено разработке hgsux схем лучевого и сочетаяно-лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и

губы на основе индивидуализации лечения и использования радиоби-слогически обоснованных рекиков лучевой терапии, адаптированных к использование в условиях онкологических учревдений РОСЙИ практического профиля, а такве выработке рациональных организационных форн лечения с учетом социально-экономических и деонтологи-ческих аспектов проблемы.

ЦЕЛЬ Я ЗйЛЛЧй ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является повышение качества и зкононической эффективности лучевого лечения больных ракок оро-фарингеаяьной зоны и губы на основе разработки рациональных, радиобиологическн обоснованных кетодов сочетанно-луче-воё и дистанционной лучевой терапии адаптированных к условиям практических радиологических и онкологических лечебных учревдений Российской Федерации.

Для осуществления этой цели поставлены следувцие задачи:

1. Разработать в внедрить в клиническуи практику новув методику внутритканевой ганма-терапии на базе новых серийных Етнрькових источников излучения кобальт-60. одноразовой систеыы интрастатов. набора инструментов для внедрения интрастатов и то-пометрической подготовки.

2. Разработать к внедрить в клинкческуа практику индивидуализированные нетрадиционные схемы фракционирования и радиосенси-бшшзации в дистанционной и сочеганно-лучевой терапии рака оро-Фарингеальной зона, определить рациональные подходы к индивидуализированному подбору адекватной методики лечения.

4- Проанализировать социально-экономические, организоцлон-

ные и деонтологические аспекты лдчевого лечения рака оро-фарин-геальной зоны на Вхном Урале и выработать рациональные п«ти решения этих вопросов, применимые а других регионах РОССИИ.

ОСНОВНЫЕ ПОШЕНИЗ ВННОСИШ Hfl ЗАЩПИ

1. Йе-тодика внцтритканевой гамма-терапии больных раком оро-Фарингеальной зона и губи, основанная нд использовании одноразовых иктрастатсв и новых серийных «тырьковях источников ко-балы-бО с неравномерным распределением линейной активности.

2. Индивидуализированная методика мегавольтной дистанционной гамма-терапии в лучевом лечении больных ракой оро-Фаринге-альной зоны на основе нетрадиционных режимов фракционирования и редиосеисибилизации нетронидаэоло*.

3. Индивидуализированные методики сочетанно-лдчевого лечения рака оро-фарингеальиой зоны и гдба на- основе дсоверменство-ванной методики внутритканевой гамма-терапии и мегавольтной га*-ма-терапии с нетрадиционными региыаиа фракционирования и радиосенсибилизации метронидазалом.

. 4. Зтапннй принцип сочетанно-лучевого "лечения рака оро-фарингвальной зон« и губа, основанный на рационально* использовании сил и средств радиологической слнкбы.Некого Зрала в оказании этого вида помочи населении всего региона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на больвом клиническом материале определена лодхсдк к индивидуализированном;) выбора метода лучевого и со^танко-ли-

чевого лечения рака оро-фарингеальной зона и губы.

Впервые на основе клинического использования системы ВДФ разработаны научно-обоснованные рациональные индивидуализированные реаикы фракционирования дистанционной гамма-терапии на фоне радиосенсибилизации как в самостоятельной варианте, так и в качестве дистанционного этапа в сочетанно-лучевого лечения.

Впервые разработана и внедрена методика внутритканевой гак- • ма-терап;м с использование« одноразовых пластмассовых интраста-тов.

На основе непосредственных и блияайших результатов продемонстрирована эффективность предлояетшх схем лечения и подходов к их выбору.

На основе анализа социально-экономических, деонтологических и организационных аспектов вяервне разработан этапный принцип лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования имевт существенное значение для дольнейаего говериенствования радиологической слувбн Российской .Федерации.

Обоснованы показания для рациональных индивидуализированных схем дистанционной гамма-терапии и сочетанно-лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы на базе нетрадиционных ре«и-мов фракционирования и радиосенсибилизации метронидазолом.

Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика внутритканевой гамма-терапии с улучненннии клиническими гигиеническими и социально-экономическими характеристиками.

- ? -

Разработанные методики лучевого лечения рака оро-фаринге-альной зона и губа обеспечивают улучвеиие результатов лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы, киешт оргаяосохраннуп направленность, обеспечивает высокие социально-экономические показатели лечения. Разработанные методы адаптированы к возмокносгам практических онкологических учреждений Российской Федерации.

Разработанный этапный принцип лучевого лечзния позволяет расиирить географии внедрения современных методов лучевого лечения и оказывать квалифицированнув специализированнув помоиь населении больвих регионов без привлечения дополнительных средств.

Определены перспективные направления дальнейвего разгитиа и индивидуализации методов лучевого лечения рака сро-фарингеальисй зоны и губы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации долокены на XII Всесоюзном съезде рентгено-радиологов ( Ленинград, 1990 ), Учредительной конференции ассоциации независимых радиологов-онкологов ( йнапа, 1992 ). 01 Всероссийском съезде рентгено-радиологов ( Самара. 1992 ), Пленуме правления Всероссийского общества .онкологов ( Ставрополь, 1990 ), Всероссийской конференции по лвченяв опухолей головы и вей ( Саратов, 1931 ). Всероссийской конференции " Нетрадиционные методы в .онкологии " ( РостЪв-на-Дону, 1991 ), Всесоюзной школе-семинаре " Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники ( Звенигород, 1969 ), Республиканской конференции онкологов " Диагнпс-

тика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров " ( Ммевск, 1989 ). конференции онкологов Банкирской АССР ( Зфа. 1988 ), XV областной конференции онкологов Свердловска ( 1990 ), 1-И областных конференциях молодых ученых-медиков ( Челябинск. 198?, 1989 ), Краевой научной конференции молодых ученых < Красноярск. 1986 ). II) - V областных медико-биологических конференциях молодых ученых ( Курган, 1988. 1989 ).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в центральных журналах, сборниках материалов съездов.конференций, симпозиумов 33 работы.

По материалам работ получено И удостоверений на рациона-торские предложения, в ток числе 1 отраслевого значения.

ОБЪЕМ И СТРЗКТЗРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 273 страницах ыавинописного текста и содервит введение. 5 глав, заключение. выводы и .практические рекомендации. Работа иллюстрирована 124 таблицами, 15 графинами и 18 рисунками. Список литературы включает 685 источников. из которых 432- отечественные и 253 - зарубежные публикации.

, РЕАЛИЗАЦИЯ .

Разработанные методики лучевого лечения рака оро-фаринге-

альной зоны.и габы. подходы к выбора «етода лнчевой терапия внедрены в практика 9 лечебных и научных учреждений стране.

Выполнение настоацей работы послрило основой для реформы страктиры радиологической сядкбы ка В»но* Урале, позводивяей оказывать населения всего региона квалифицированная радиологическая помочь на современной уровне, осанествлять сочетанно-лучевое лечение все* пациента«, страдавшим раком оро-фарннгеальноЛ зона и губы вне зависимости от места провиваниа.

В процессе наоих исследований выполнены разработки, наиед-яие отраяение в подготовке к серийноид выпуску набора инструментов и приспособлений для внутритканевой гзама-терапии.

Работа основана на 983 собственных набладений за больными раком оро-фарингеаяькой зоны к губы и анализу ретроспективных данных о результатах лучевого лечения 1260 больных данной категории а Челябинской областном онкологической диспансере за 30 лет( 1963-1992 г.г.). -

■• Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов и методик лучевого лечения рака оро-фарингеальной зона,и губы. Полученные данные сопоставлена с результатами других авторов.

Разработанные принципы этапного лучевого "лечения внедрены с практику радиологической слунба Челябинской области.

Тема диссертации утверадена Яченын Советом йосковского на-учноисследовательского института диагностики а хирургии Ш РФ,

Рйбота выполнена в Челябинском областном онкологической диспансере. Разработка методики внутритканевой гамма-терапии ре-ализовивалась в процессе работы по Догсзору о научно-практическом сотрудничестве с Московским научно-игследовзтеяьским рентгеко-радиологическиы институтоа НЗ РФ. ■

МТЕРШШ И ИЕТОДа ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы настоящего исследования охватнвавт 30-летний период времени и ограаат эволюцию методов лечения, тактических и кетодичесхих подходов в лечении рака оро-фарингеальной зона и губы на Вгном Ярале. Работа основана на собственной 10-летнем опыте работы в радиологическом отделении Челябинского областного онкологического диспансера и анализе результатов лучевого лечения больных с данной патологией в диспансере в предыдущие 20 лет. За время исследования (1983-92г.г.) пролечено 983 пациента страдающих раком оро-фаркнгеальиой зоны и губы. Рак слизистой дна ротовой полости наблюдался у 351 (35.7Х) больных, рак языка а 301 (30.6Х), рак ротоглотки - .у 212 <21.Ш, рак губй - у 119 (12.2%) больных. Зтк больные составили основную группу. В группу сравнения вошло 1260 пациентов, лечиввиЯся в диспансере в 1964-83 г.г. В данной работе ретроспективна анализировались их истории болезни и карты диспансерного наблюдения. "В этой группе 418(33.£,.') пациентов страдали раком слизистой дна ротовой полости, 389 (30.37.) г раком языкч, '276.(21.92) - раком ротоглотки'и 177 (142) - раком губи. Основная группа и группа сравнения были идентичны по возрастио-половоку составу и другим параметра«.

Куечии среди навих пациентов было - 822,хен.цин - 182. 77.62 пациентов бкАи лодьмк социально-активной возрасте.Курили - 10.22-новях пациентов, употреблял« крепкие спиртные напитки - 10.72. и тст а другой факторы отмечены у 36 ЛХ. 9 43% больных четкой имо^йзции о вредных привычках не получено, 142 пациентов связывало начало заболевания с хронической травкой от плоха

- il -

-пригнанных зубных протезов. В навей материале ливь у больных имеется информация о предвествувцих лейкоплакиях и дискератозах.

Зровень общей онкологической заболеваемости в Челябинской области в 1964 г был равен 144.? на 100.ООО населения, в 1992 -308.3 на 100.000. Темп езегодного прироста составляет 32. что в 6 раз выие темпов роста, населения. Доля рака оро-фарингеальной зоны составляет 1.1 - 1 Л'А (10 место), в структуре онкозаболе-ваемости области, губи - 2.6^,3.52 (? место). Заболеваемость опухолями оро-фарингеальной зоны в 1992 г. составила 9.2 на 100.000 при тенденции к неуклонному росту в течение последних 20 лет. с 1,3 на 100.000 аителей в 1970 г.. Заболеваемость раком губа имеет более статичный характер, составляя в ¡970 - 7.0 на 100.000 и 9.0 на 100.000 в 1992 году.

Основная масса больных (49.7Х) были лнтеляйи крупных городов, доля сельского населения колебалась от 27.?% при раке губы, до 15,12 при раке слизистой дна ротовой полости. В спектре морфологической структура опухолей преобладали варианта плоскоклеточного рака (85-952).

Среди больных основной группы дистанционное лучевое лечение по сплит-курсу проведено 215 пациентам, страдавшим ракой слизистой дна ротовой полости и 135 больных с этим заболеванием реализовано сочетано-лучевое лечение. Из 30! больного раком языка дистанционная терапия проведена 189. сочетано-лучевая - Иг. 212 пациентам проведены курсы дистанционной лучевой терапии по поводу рака ротоглотки и. 119 - сочетано-лу^евое лечение по поводу рака губы.

Среди 418 больных, страдагших раком слизистой дна ротовой полости опухоли раз вивались примерно с одинаковой частотой в

передне* я боковых отделах .<11.?* и 8.5/1). 2 отдела и более были пораиены а <79.8%) больных. .у 68.72 пациентов опухоль распространялась на соседние органы. В 75.52 случаев новообразования были инфильтративинми и инфильтративно-язвенныни формами. I ¡стадия была у 38 (10.8%) больных. 25 из них проведена сочетано-лучевая терапия и 13 - дистанционная. И стадия - V 75 (21.32). 38 из них реализована программа сочетано-лучевого лечения, 37 -дистанционного. Из 184 (52.4%) больных с III стадией проведено сочетано-лучевое лечение 57. дистанционное - 127. Из 54 (15.5%) пациентов с ГУ стадией заболевания сочетанное лечение проведено 15. дистанционное - 39. Пораяение регионарных путей лимфооттока отмечено в 28% больных.

Среди 301 пациента, лечившихся по поводу рака языка наиболее часто поражались средние отделы (58.4%), реае передняя треть (27.42) и задняя часть языка <14.22).Эндофитные формы отмени у 88.5% больных. Ливь в 37.3% больных не отмечено распространения опухолей на соседние структуры. Из 21 (72) больных с процессом в I стадии сочетано-лучевое лечение проведено 11. дистанционное -10. При II стадии, из 94 (34.2%) больных сочетано-лучевое лечение проведено 34, дистанционная терапия - 60. Из 142 (47.22)-пациентов с III стадией процесса сочетанное лечение реализовано 55, дистанционная-терапия - 87 пациентам, при II) стадии, из 44 (14.62) больных соответственно 12 и 32. Поранение путей лимфоот-тока отмечено у 21.8% пациента.

Из 212 больных, получивши лечение по поводу рака ротоглотки, 64.6% пациентов были людьми в трудоспособном возрасте. 5) 21.52больных в.процесс было вовлечено два и более отделов ротоглотки, наиболее часто сопрявенно пораненным органом был язык

(23.1%). ?5.2Х новообразований били представлены иифильтратив-но-яэвекныии опухолями.

агрессивность роста определяла, такне, как в при других локализациях. высокуп первичнуи запущенность больных. Так I стадия процесса диагностирована у 2t <9.9%) больных, II - у 81.(28.8), III - у 98 (46.2%). и 1У - у 32 С15,IX) пациентов. Пути регионарного линфооттока бали порааекя у 53.3% больных.

Из ИЗ больных ракой губы, доля лиц в социально-активном возрасте была равна 77.57.. 9 94.17. больных новообразования располагались на нивней губе. Боковые отделы били поражены з 46.2% случаев, рецидивные образования развивались ча^е в области кониссур (45.42). Язвенные и инфильтратизно-азяенннз формы опухолей наблюдались g ?9.9Х больных.. Пациентов с -Г стадией было всего 3.82, со II- 30.с III-61.92-больных. Пути регионального линфооттока не были поранены у 757, больных. •

результаты исследований и и обсуждение

_ Основными показателя«!,характеризунщкн эффективность лечения злокачественных новообразований явлаагса' непосредственные, блиаайаие и отдаленные результаты. 'Поскольку новообразования оро-фарингеальной зоны отличатся иестно-регионарным ростоа, а нестастазированке косит в основном лако-регионарных" характер, наиболее вазмык, фактором, определяющие судьбу больного является местная излеченность. Этот факт делает особенно вамной оценку непосредственного эффекта. 1- и Зглетних результатов. По литературным данным при заболеваниях оро-фарингеаль ной '"зоне, й губы 5-летнке результаты принципиально не отличаптся от 3-летних, что

и позволило паи в оценке эффективности лечения ограничиться этики показателями, В силу известных социально-экономических причин, организации диспансерного наблюдения, перемены места аи-тельства и других факторов, катамкез был прослежен у ?4% (457) больных основной группы и у 40.62 (424) больных группы сравнения.

Из 216 пациентов, страдавших ракой слизистой дна ротовой полости дистанционная лучевая терапия была проведена по сплит-курсу е ренине динамического фракционирования 165 (76.4%) больным, в реяике нультифракцонирования - 51 (23.6%). Из 169 больных раком языка расщепленный курс дистанционной ганна-тера-пии реализован в реаиме динамического фракционирования 152 (80.4%), в рениае мультифракционирования - 37 (19.6%). При лечении 212 пациентов по поводу рака ротоглотки ревик динамического Фракционирования был применен 168 (79.2'/.), мультифракционирования - 44 (20.8%). Лучевые ослокнения при этой наблюдались у 3? человек (6%),- и во всех случаях были представлены лучевыни язвами. В группе сравнения зтавеличина была равна 10.3%. Лучевые язвы развились у 19 (8.8%) пациентов, лечивиихся по поводу рака слизистой дна ротовой полости, в rdu числе у.14 (2.5%) после лечения в режиме динамического фракционирования и ц 5 С9.82) -после дистанционной лучевой терапии в ревиме мультифракционирования. Частота- развития лучевых язв ^ после дистанционной гаи-«а-терапии рака языка составила 5.3% (10 чел,),против 9,9% среди пациентов группы сравнения. У 8 (5.3%) больных ослоанениа развились после лечения в реаиые мультифракционирования. Частота осложнений после лечения рака ротоглотки составили 3,8% (8 чел.), в группе сразнениз этот показатель составлял 5.8%. Такяе.

-как, и при раке языка и слизистой дна ротовой полости рта. частота развития лучевых язв при реаимах'динамического и муль-тифракционирования была практически "одинаковой - З.ЭИ и 3.1Z (соответственно 7 и 1 пациент).

Анализ динамики развития радиозпителиита демонстрирует его меньвув вырааенность и меньвув длительность в исследуемой группе больных, по сравнении с больными группы сравнения,а такге эффективность воздействия лазеротерапии yi применение курсов актовеги-на на эти процессы.

Полная резорбция опухолей (табл.1) слизистой дна ротовой полости после сплит-курса дистанционной гамна-терапии в группе сравнения составляла 13,8+1.3%. В основной группе при лечении в ревиме динамического Фракционирования на фоне радиосенсибилизации метронидазолом этот показатель составлял 60.8+2.4И (?3 чел.) при облучении в гон «е реаиме без нетронидазола - 51+З.бИ (23 чел.).

При лечении больных с иассивныак распадавцимися опухолями полная резорбция наблидалась у 37.2i3.7Z (1? чел.), разрушение более 50% объеиа новообразования - у 31.4+3.72 (16 чел.). СР-0.053

1-летняя выыиваемость больных, (табл.2) лечиваихся в традиционном режиме фракционирования ( группа сравнения ) составляла 10.32+2.82, 3-летняя - 6.4t2.8Z. В основной группе зги величины были соответственно равны 42+2.1Z и '34.1+2.12 (Р=0.05). Смертность в основной группе составляла ра8на 58±2.1 У. и 65.9+2.1* (через 1 и 3 года). В группе сравнения - 90.7+2.3Z и 63.6+2.82 (Р=0.05).

При дистанционной гамма-терапии в традиционном ремиме Фрак-

ТАБЛИЦА 1

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОРО-ФАРИНГЕАЛЬМОЙ ЗОНЫ И ГУБЫ

ЧИСЛО ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ БОЛопил ОС.ГР.(1тГСР) Э Ф Ф Е К Т . Э Ф Ф Е К Т

- ПОЛНЫЙ• НЕПОЛНЫЙ ПОЛНЫЙ' НЕПОЛНЫЙ

ДИСТАНЦИОННАЯ ГАММ А-ТЕРАПНЯ

СЛИЗИСТАЯ ДНА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 216 ( -397 ) 53.2+1.2* 4.6.8+1.2% 13.8+1.3% 86.2+1.3%

язык 189 < 371 ) 49.711.6* 50.ЭЦ.5Х 15.0+1.4% 85.0+1.4%

РОТОГЛОТКА 212 ( 276 ) 55.7+1.8% 44.3+1.5% 17.0+1.5% 83.0*1.5%

С О Ч Е Т А.Н О - Л У Ч Е В О Е ПЕЧЕНИ Е

СЛИЗИСТАЯ ДНА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 135 { 21 ) 83.7t2.2X 16.3t2.2X 47.6+5.4% 52.4+5.4%

язык 112 ( 18 ) 85.7+2.4% 14.3+2.4% 55.6+5.8% 44.4+5.8% Ж

| ГУЯА 119 < 177 ) 93.3+1.9%' 6;7+1<9% 85,3+1.0% 14.7+1.0%

1-11 а - летние результаты дистанционного лучеього печения . рака оро-фарингеа льмо!) зоны

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ число ьольных осн. Г Р. 1 ГР.СРЛПН ) 1 ГОД ОСН.ГР. (ГР.СРАВН.) 3 ГОДА ОСН.ГР. (ГР.СРАВН.)

Ьижи'ВА ЕМОСТЬ

РАЛ СЛИЗИСТОЙ ДНА РОТОВОЙ полости нэик РОТОГЛОТКА ни ( 159 ) 130 ( 134 ) 167 1 112 ) о ■ 42.0 + 2.1К ( 2.3 + 2•ЭХ) 40.1 4 2.6К (10.4 + 2. 6X1 44.в 1 2.XX (13.4 1 2.4») 31.1 ♦ 2.IX ( 6.4 + 2.8Х) 31.С * г Л% ( 7.4 ♦ 2.СХ) 38.2 ♦ 2.2Х ( 8.9 * 2.IX)

„СМЕРТНОСТЬ

РАК СЛНЗНСГОП ДНА РОТОВОЙ полости язык РОТОГЛОТКА 164 1 159 ) 130 < ¡3 1 ) 18? ( 112 ) 58.0 2.1« (90.7 2,3X1 59.9 * 2,6% (89.6 2.6Х) 65.4 ♦ 2.18 (86. в * 2 . 4'л,) 65.9 ♦ 2.IX (93.fi + 2.8X1 Вв. 4'1 2.1% 192.6 * 2.6*( 01.8 ♦ г.гх (эы 1 2.14)

таблица 3

1-и 3 - летние результаты сочетано - лучевого лечения ■ ^рака оро-фарннгеальноя зоны и губ-1

локализация опухоли число г.ольных осн.гр.:гр.сравн) ос)! 1 год ,гр. (гр.сравн. осн гр 3 года (гр.сравн.)

в ы ж и ■ в а . е и о с т ь * *

рак слизистой дна ротовой полости .08 (*14 ) 84,0 + 1,6% (60.0 + 4 ix) 70.5 + 1 8х (60.0 + 4.4х) 1

язык 87 ( 9 -)' 86.0 1.эх (68.8 £ 7 6%) 59.7 + 1 эх (44.4 ♦ 5, ОХ)

тупа 96 ( 54 1 94.8 1.6х (74.0 ♦ 6 9Х) 87.5 + 1 9Х (66.6 ♦ 7.7х)

с и р т пост Ь

РАК слизистой дна ротовой полости 108 ( 14 1 16.0 1.6х (40.0 + 4 ix) 29.5 + 1 8х (60.0 4.4х)

язык 87 ( - э ) 14.0 + 1.9Х (33.4 ♦ 7 6х) 40.3 + 1 9х (55.6 1 5.ох)

гуел 96 < 54' ) 5.2 1.6Х <26.0 + 6. 9х) 12.5 + 1 э* (33.4 * 7.1%)

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ' ПОКАЗАТЕЛИ ЛУЧЕВОГО НЕМЕНИЯ РАКА ОТО - ФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ ( В ЦЕНАХ 1989 ГОДА.)

локализация спухоги ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА срашшия

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ /

динамическое ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ МУЛЬГПШРАКЦИОНИРОаАНИЕ - ТРАДИЦИОННОЕ ФРАИНШ

РАК слизистой ДНА клшэй полости язьк Р7Г0ПКТГКА 39.0+1.ЙДН.<429.4417.6РУБ.) 38.0+1.5ДН-<420.0+17,ОРУБ.) 39.6+1.7ДН.(434.1+18-ОРУБ>) 44.6+1.ЭДН. (485.0+22.4РУВ.) 43.7+1.9ДН.(480.8+21.ОРУБ.) 45.1+2.0ДН.(493.0+24.1РУБ.) 48.0+1.5ЛН.(539.0+14.7РУБ.j 48.0+Ь5да.<533.0$14.7РУБ.| 49.1+1. 8ДН-(542.6+1В. 1ИТ5.

СОЧЕТАНО - ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СРЕДН.ФРАКЦ.+ВН./ТКАНЕЙ. ДИНАМ.ФРАКЦ.+ВЙ./ТКАНЕВ. ИУШШФРАКЦ. + Шн./ТКАНЕВ. ТРАДт* ФРАКЦ.+Ш .ТКАНЕВ.

"РАК СЛИЗИСТОЙ ДНА РОТОВОЙ, полости язык ГУБА гг.4»1.8лн.(гзг.4лэ.0РУБ.) 21.8*1.9дн.(280.0+20.оруб.) 21.8+1.801.(271.1+16.0РУБ.) 30.8*1.9ди.(339,0+18.оруб.) 30.8+1.7дн.(340.8+19.оруб.) 30.1+1.9дн>(325.0+20.оруб.) 40.9+2-1ДН.(441.0+20.ОРУБ.) 40.6+2.ОДН.(440.8+20.ОРУБ.) 40.0+2.1ДН.(420.0+15.ОРУБ.) 44.9+1.6ДН.(494.0+15.ОРУБ.) 44.6+1.7ДН.<498.0+15.ОРУБ.> 44.1+1.5ДН.(432.0+16.ОРУБ.)

ционирования (группа сравнения) полная резорбция опухолей при раке языка достигалась у 15+.!.42 пациентов. При лечении 8 реаиае динамического фракционирования на фоне радиосенсибилизации мет-ронидазолоы эта величина составляла 54.512.42 (60 чел.). Без радиомодификации эта величина равна"50+2.92 (21 чел.). При лечении в рекиме культифракционирования полная резорбция достигалась у 35.1+3.92 (13 чел.), более 502 объема опухоли разрушалось у 3?.8±3.92 (14 чел.) наиболее тянелых больных (Р=0.05).

1-летняя выживаемость больных раком языка в группе сравнения составляла 10.4+2.62. 3-летняя - 7.4±2.б2. В основной группе эта величина составляла 40.112.62 и 31.6+2.?2. при смертности 59.9+2.62 ( 1-летняя) и 68.4+2.72 (3-летняя),( в группе сравнения - 89.6+2.62 и 92.6i2.S2 (Р=0.05).

Полная резорбция в результате дистанционной гамма-терапии рака ротоглотки в ревине традиционного фракционирования у больных группы сравнения составляла 17+1.52. (табл.1). Среди пациентов, основной группы, которым лечение проводилось в ревине динамического фракционирования .на фоне радиосенсибилизации мет-ронидозолом эта величина составила 64.2+2.52, (70 чел.). Без радиомодификации эта величина достигала лииь 55.1 + 2.72-(33 чел.). При лечении наиболее тякелой категории пациентов в реяиме мультифракционирования полная -резорбря достигалась у 34+3.92 (15) больных.значительная - у 38.6+3.32 (1?) пациентов (Р=0.05). Одногодичная выживаемости Стабл.2) в основной группе составляла 44.6+2.12 против 13.4+2.42 в.группе.сравнения (Р=0.05), 3-летний показатель составлял соо'ветсвенно 38.2+2.22 и 8.9+2.92 (Р=0.05). Смертность в течение 1 года равнялась 55.4+2.в осйовиой грдпде аз 2Б,§+2.42 8 группе сравнения (Р=0.05),3-лг;няя

-смертность составляла соответственно 61.9+2.22 и .91.1+2.12 (Р=0.05). Основной причиной гибели больных была кеизлеченность процесса, и в меньшей степени - прогрессирование регионального нетастазирования.

Сочетано-лучевое лечение было проведено 366 больным основной группы, в том числе 135 по поводу рака слизистой дна ротовой полости. 112 - по поводу рака языка и 119 - по поводу рака губы. Дистанционный этап лечения в реяиме среднего Фракционирования проведен 35 (24.42) больна» раком слизистой дна -ротовой полости. 11 (9.82) больным ракоы языка и 14 (11.82) - губи.

В резиме динамического фракционирования дистанционный этап проведен соответсвенно 83 (51.52), 85 (75.92) и 92 (77.32) пациентам, и ревии нультифракционированиз использован у 19 (14.12), 16 ( 14.32 ) и 13 < 10.92 ) пациентов.

В группу сравнения вовло 216 больных, в ток числе 21 раком слизистой дна ротовой полости. 18 - раком языка и 177 - ракоы губы.

Натамнез прослеяен у ?92 ( 291) больных сновной группы и у 322 ( 69 ) пациентов группы сравнения.

Из 135 пациентов, страдавших раком слизистой дна ротовой полости дистанционный этап лечения в рехиме среднего фракционирования проведен' 33 ( 24.42 ) больным, в рекиме динамического фракционирования 83 (61.52), в рейта* мультифракцинирования - 19 »(14.12). Из 112 больных.ракой языка дистанционный этап лечения проведен в региме среднего фракционирования 11 (9.82) больным з режиме динамического - 85 (75.92) в рехиме мульткфракционирова-ния - 16 (54.32). При лечении 119 пациентов по поводу рака губы режим динамйческого фракционирования на дистанционном этапе ле-

ченая был. применен 32 (??.3%), ыультифракционирования 13 (10.9%), среднего - 14 С11.82), Частота лучевых ослояненйй после лечения рака слизистой дна роговой полости составляла 15.4% (21 чел.), в той числе 13 (9.8%) лучевых язв -.8 (5.9%) остеомиелитов. В группе сравнения эти величина были равны 33.2%, в той числе лучевых язв - 13%, остеониелитов - 14.2% (Р=0.1).

При сочетано-лучевом лечении рака языка лучевые . ослоанения имели место у 9.8% ( И чел. ) больных, в той числе у 5.3 % (бчел.) г лучевые язва и у 4.5% (5 чел.) - остеомиелиты. В группе сравнения соответственно - 2?.?%, в той числе язв - 16.6%, остеомиелитов - 11.1% (РИМ).

При лечении рака губы остеониелитов не наблидалось, а лучевые язва встречались н 7.1% (6 чел.) больных основной группы и у 11.3% больных группы сравнения (Р=0.1) следует отметить, что частота осложнений не зависела от ревима фракционирования, причинойих была неадекватность внутритканевой гамма-терапии.

йнализ динамики развития радиозпителита'демонстрирует его иеньшув выраменность и ыеньнув длительность в исследуемой группе больных, по сравнении..с больными группа сравнения, а также эффективность воздействия лазеротерапии и применение курсов .акто-вегина иа зти процессы.

Сочетано-лучевое речение рака слизистой два роговой полости приводило к полвомв эффекту у всех (20) больных при облучении на дистанционном агапе лечения в режиме среднего фракционирования и радосесибилизации иетронидазолом. Без радиосенсибилйзации эффективность лечения составляла 93 + 4% (табл.1). •

Облучение ла дистанционном этапе лечения в режиме динамического фракционирования к радиосенсибизацки приводило к полному

эффекта 93+1.72 (34) больных. без раднонодификации у 82+1.82 (34) пациентов. В. группе сравнения этот показатель был равен 47.§¿5,4%. •

При лечении больнах с кассившии распадавдииися опухоляни полная резорбция наблшязсъ у 87.213.?% (19 чел.), разрувение более 502 объена новообразования - у 3l.4t3.7Z (16 чел.).

1-летняя еыгиваемостъ бсльннх, лечиввихся в традиционной реаиае фракционирования (группа сравнения) составляла 90+4.1%. 3-летняя - 40+4.42. В основной группе эти величина были соответственно равны 84+1.62 « 70.5+1,8%. Снертность в основной группе была равна 16±1,82 и 29,5+1.82 (через 1 и 3 года). В группе сревнения - 40+4.1?, я 60+4.42 (табл.3).

При сочетано-лучевоа лечении рака языка и проведении дистанционного этапа леченая в решне среднего- Фракционирования ■полная резорбция достигалась у всех С 14 ) больных.При облучении на 1 этапа лечения в " реапае динанического фракционирования с радиосенсйбияизацией кетронндазолоа полная резорбции достигалась у 92.8+3.82 (50 чел.), без радяонодиФикация у 84+5,1,2 (26 чел.).

. 8 группе сравнения этот показатель составлял 55.6+5.82. При лечении в резине нультнфравционяроеания полная резорбция достигалась у 62.5+4.12 (10 чел.), более 502 обгена опухоли разрубалось у 37.5+4.12 (б чел.) наиболее тззеяах больных. V

1-летняя выаиваеность больных ракон языка в группе сравнения составляла 88.6+7.62. 3-детная - 44.4^0%. В основной группе эта величина составляла 88.0+1.92 и 59.711.92. при еиертности 14.0+1.02 (1-летняя) и 40,3+1.92 СЗ-летняя), в группе сравнения эти величины составляли 33.4+7.62 и 55.5+5.02 СР=0.05)Г

Полная резорбция опухолей губи при проведении дистанционного лечения в релше среднего фракционирования (как с радиомодификацией. так и без нее) достигалась у всех больных (14 чел.). Полная резорбция при реализации дистанционного этапа в ревиме динамичпского фракционирования на фоне радиосесибилизации «етро-нидазолом достигалась у 96+3.12 (49) больных, без радиомодификации - у 90.3t3.32 (37) пациентов, в группе сравнения зтот показатель составлял. 85.3+12. При лечении наиболее тявелой категории пациентов в ревиме мультифракционирования полная резорбция достигалась у 84t4.?2 (11) больных, значительная - у 7.7+4.72 (1) пациентов (Р=0.05), Одногодичная вывиваемость в основной группе больных составляла 94.8+1.62 против 74.4+6.92 в группе сравнения (Р=0.С5), 3-лвтний показатель составлял соответственно 87.5+1.92 и 66.6+7.72 (Р=0.05.).' Смертность в течение 1 года была равна 5.2+1.82 в. основной группе и 26.Qi6.32 э группе сравнения (Р=0.05). 3-летняя смертность составляла соответственно 12.5+1.92 и 33.4+7.72 (Р=0.05). Основной причиной /ибеля больных была неизлеченность процесса, и в меньвей степени прогрессирование регионального метастазирования.

Вааным фактором, характеризуваим*лечебный метод. помимо клинической эффективности, является его экономическая характеристика ( Лисовская О. с соавт.. 1983: Вентаев В.В. с соавт.. 1987; Обухов В,В. с соавт., 1990 ). Предоставленные данные (табя. 4) деиоистрируят преимущество разработанных схем лечения в этой области.

В процессе работы бал разработан и реализован принцип этапного лучевого лечения, предусматрававций планирование программа лечения в наиболее квалифицированно* лечебно* учрегдении (об-

ластноа диспансере), реализации дистанционного этапа' лучевого лечения или всего курса дистанционной гамма-терапии в одном из подразделений радиологической службы ойласти, максимально приближенной к месту аигельнства больного. Наиболее сложная часть лечения, требупдая высокой квалификации и соотзетсвуЕщего оснащения, (внутритканевая гамма-терапия, вмевательства на путях регионального ыетастазирования), также выполняется в областном диспансере. Такии образов, все дизели региона стали получать квалифицированнув помочь в полном объеае вне зависимости от места жительства с одной стороны, и с другой - ыаксииально стали использоваться возможности как областного, так и региональных подразделений радиологической службы.

Сравнение результатов лечения с данными других авторов свидетельствует о том, что разработанные нами методологические, клинические и организационные аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы обеспечивавт улучвение его эффективности, повыжавт зконоинческие показатели и могут быть внедрены в радиологические клиники России и СНГ без суцественных

материальных затрат.

\ .

" ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ и внводн.

1. Дистанционная и сочетано-лучевая терлпиа рака оро-Фарин-геальной зоны и губы на основе индивидуализированных exea лечения является перспективным направление* в лечении этой патологии.

2. Разработанная методика внутритканевой гаыма-терапии обеспечивает, лучжие, по сравненип с- существувиими аналогами, клинические'и гигиенические результаты за счет устранения факто-

ра вторичного низкоэнергетического рентгеновского излучения и однораэовости использования икграстата. «

3. Разработанный дополнительный радиохирургический и топо-метрический инструментарий обеспечивает внедрение предлоаенной методики внутритканевой гамма-терапии в лечебных учревдениях, пользующихся аналогичными методиками, без существенных дополнительных затрат.

4. Разработанные методики дистанционного облучения в реви-мах среднего, динамического и мультифракционирования обеспечивает индивидуализации ремима лечения в различных клинических ситуациях.

5. Разработанные схемы дистанционного облучения являются универсальными модулями, которые могут использоваться как в курсах дистанционного лучевого лечения,так и как элемент сочета-но-лучевого лечения.

В. Разработанная иетодика радиосенсибилиэации метронидазо-лом при облучении в режимах динамического и среднего Фракционирования обеспечивает повывение. эффективности лечения на 10-152 и не дает каких-либо негативных реакций.

.7. Разработанные методики дистанционного и сочетано-лучево-го лечения рака оро-фарингеалъной зоны имеют радикальный характер и обладает высокой терапевтической эффективностью. 3-летняя вшиваемость после дистанционной лучевой терапии рака языка составила - 31.6 + 2.72., слизистой дна ротовой полости - 34.1 + 2.12, ротоглотки - 38.2 + 2.72. 3-летняя выживаемость после со-четано-лучевого лечения рака языка составила - 39.7 + 1.92. слизистой дна ротовой полости - 70.5 + 1.82,. губы - 87.5 + 1.32.

8. Разработанная схема лазеро-лекарственной терапии радиоз-

пителиита обеспечивает эффективное купирование этой реакции и реализации програииы лучевого или сочетано-лучесого лечения в оптимальные сроки.

9. Разработанные методики сочетано-лучевого и дистанционного лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы позволили снизить частоту лучевых ослоанений до 3.8 + 0.22. - 9.6 + 1.32.

10. йналяз лучевых повревдений показал, что причиной и* явились либо дефекты в реализации програииы лучевого лечения, либо оиибки в дозиметрическом планировании.

И. В процессе выполнения работы был разработан принцип этапного лучевого лечения, который позволил реформировать радиологическая слуабу области, обеспечив оказание зсех видов лучевого лечения всем кителям Вяного Урала вне зависимости от места'их прояивания . - '

12. Разработанные методики лечения увеличили возноашостн радиологической слувба области по оказании помощи населении за счет- сшаенйя сроков и натериальных затрат на лучевое лечение больных ракоы оро-фарингеальной зона и губы.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ. -

На основании анализа клинического материала настоящего исследования, данных других авторов, опыта работы в онкологической учреждении практического профиля, разработаны индивидуализированные схема лучевого лечения опухолей оро-фарингеальной зоны и губы. Методики лечения адаптированы к применении в онкологических учревденнях России и СНГ различного уровнч. С2еаы я&чения компонуется бгз блоков дистанционной лучевой терапии в- различных

режимах Фракционирования,, внутритканевого облучения и мероприятий, направленных нд снижение выраненности радиозпитеяиита, ра-диоиодификации и т.д. Гибкость и индивидуализация тактики лечения достигается за счет возможности перехода от одного блока терапии к другому в зависимости от объема и характера поражения, динамики резорбции опухоли, степени поранения регионарного лим-©околлектора, состояния новообразования и других факторов. Предлагаемые схемы лечения основаны на использовании стандартного оборудования , либо имевшегося в онкологических, диспансерах, либо серийно-выпускаемого и доступного иирокому кругу клиник. »

I„ Режимы Фракционирования

а) реанк среднего фракционирования: 5 фракций.по 4 Грея со стандартных боковых фигурных полей на фоне внутриопухолевой ра-диодификации метронидазолои в течении 5 дней. ( ВДФ=48 ед.)

Внутритканевой этап лечения прово£йтсй через 1 - 4 суток после окончания дистанционного4

б) резин динамического фракционирования: со стандартных бобковых фигурнмх полей подводится 3 фракции по.4 Грея, Затем облучение проводится 1 'раз в день по 2.Грея до 0Д=38-38 Грей. Внут-риопухолевая радиосенсибилизация иетронизадолои проводится в течении 3 д^ей- перед подведением доз а^ 4 Грея. '( ВДФ=?0-75 ед.З Внутритканевой зтап лечения проводится через 1-7 суток после окончания дистанционного. При дистанционной гамиа-терании по сплит-курсу, 2 зтап лечения проводится через 10-14 сцток после первого по аналогичной схеме до достижения суммарной дозы 65 изо-Грей. ( ВДфгЦ0-115 ед.)

в) режим мультифракционирования: со стандартных боковых Фигурных полей 2 раза в день подводятся "дозы по 1.2 Грея через 4-6 часов. Лечение проводится до суммарной дозы в 45 изоГрей (БДФ=70-?5 ед.), после чего через 3-? суток выполняотся внутритканевой этап лечения, либо через 10-14 суток 2 этап сплит-курса дистанционной гамма-терапии до суммарной дозы 65 изоГрей. 2 этап лечения при хороаей динамике может выполняться в режиме динамического фракционирования.

II. Радиосенсибилизация кетронидазолом

Радиосенсибилизация проводится препаратами " МЕТРОНИДЙЗОЛ " ( Польиа ) или " МЕТРАДШ * < Индия ) за 5-15 минут до облучения путем внутриопухолевого введена препарата через 1-4 вкола из расчета 2 иг препарата на 1 куб.см. объема опухоли.

III. Лечение первичного очага

а) Рак слизистой дна ротовой полости.

Сочетано-лучевое лечение проводится при расположении опухоли в передних и боковых отделах ротовой полости. При локальном распространении процесса на альвеоляркие части челюстей, ротоглотку и язык, вопрос о внутритканевом компоненте сочетано-луче-вого лечения реиается после окончания*дистанционного этапа. При массивном распространении опухоли на альвеолярные части челкс-тей, ротоглотку и язнк ( дальве средней линии ) проводится курс дистанционнбй гамма-терапии.

Сочетано-лучевое лечение':•

*

- при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления^ некроза и некробиоза без распространения опухоли на соседние структуры дистанционный этап проводится в рекиме среднего фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации ыетрбнидазолом. Внутритканевой компонент проводится через 1-4 суток после окончания дистанционного, до С0Л=б5-70 изоГрей;

- при опухолях Т2-ТЗ дистанционный этап лечения проводится в ренине динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации ыетронидазолон. Внутритканевой компонент выполняется через 3-7 суток -после окончания дистанционного, до С0Д=б5-?0 изоГрей; - ' '

- при опухолях ТЗ-Т4 с выраженным явлениями воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в ре&име куль-тифракционирования, внутритканевой - через 3-10 дней, до С0Д=65-?0 изоГрей.

Дистанционная лучевая терапия :

дистанционная лучевая терапия проводится у всех категорий больных по сплит-курсу с перерывов 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей:

- при опухолях Т1-Т2-ГЗ лечение•проводится в реяйме динамического фракционирования на Фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метронлдазолоы;

- у больных с опухолями ТЗ-Т4 на фоне выраненных воспалительных и некробиотических явлений, первый этап сплит-курса проводится в рениме иультифракционирования. Второй этап при стиха-

нии указанных негативных явлений может быть проведен в режиме динамического фракционирования на фоне радиосенсибилизации. При плохой переносимости- лечения или прогрессировали некротических явлений, курс мокет быть многократно С до 3-4 этапов ) расцепленным.

б) Рак языка

Сочетано-лучевое лечение проводится яри расположении опухали в передних и боковых отделах яэнка в пределах передней и средней трети, без перехода за средни» линяв органа. При распо-лоаешш опухоли на границе средней и задней третей, локальном переходе на соседние структура, ограниченной распространении з а среднап лишга. вопрос о внутритканевом кокпоиенте ревается после окончания дистанционного. Опухоли, распологениие в задней трети язика, существенно распространявшиеся на соседние структуры, за средней линии органа, подвергазтса дистанционной гаыка-терапии по сплят-курсу. . ' ,

Сочетано-лдчевое лечение :

- при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в резине среднего Фракционирования на фоне внутриопухолевой сенсибилизации ыетрьнидазо-лои. Внутритканевая компонент - через 1-4 суток после окончание дистанционного до С0Д:65-7 изоГрей:

- при опухолях Г2-ТЗ. дистанционный к-ипонеит лечения проводится в рекине динамического фракционирования на зонГвиугриопу-холеэой сенсибилизации нетронидазолом. Внутритканевс^ конпокет

- 32 -

выполняется через 3-7 суток, до С0й=65-70 изоГрей;

- при опухолях ТЗ-Т4 с выравенныыи явлениями воспаления, некробиоза дистанционный этап проводится в режиме мультифракцио-нирования, внутритканевый - через 3-10 суток , до С0Д=65-?0 изоГрей.

Дистанционная лучевая терапия :

дистанционная лучевая терапия проводится у всех пациентов по сшш-курсу с перерывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.

- при опухолях Т1-Т2-ТЗ лечение проводится в ревиме динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метрокидазолом, до С0Л=65 изоГрей; ;

- у больных с опуходянк ТЗ-Т4 на фоне выраженных некробио-тическцх и воспалительных явлений 1 этап сплит-курса мокет быть проведен в режиме динамического фракционирования на фоне радиосенсибилизации <. С0Д=65 изоГрей ). Курс гамма-терапии может быть многократно ( до 3-4 зтапор ) расщеплелным, при плохой переносимости лечения, тяжелом состоянии пациента и т.д.

в) Рак ротоглотки

Лечение проводится только в виде сплит-курса дистанционной гамма-терапии до С0Д=65 изоГрей. с перерывом между этапами в 10-14 дней. . - .

- при отсутствии выраженных воспалительных и некробиотг.чес-ких изменений ( опухоли Т1-Г2-ТЗ ) сплит-курс проводится в геви-хе динамического фракционирования ( оба этапа ). на Фоне внчтри-

- 33 -

-опухолевой радиосенсибилизации метронидазслом;

- при опухолях ТЗ-Т4 и виравенных некробиотических и воспалительных изиенений, лечение начинается в режиме мультифракцио-нирования, с последующим, по мере достижения клинического эффекта. переходом на динамическое фракционирование.

•

г) Рак губы

. ' -

Лечение проводится в различных вариантах сочетано-лучевоги лечения.

- при опухолях Т1-Т2 дистанционный этап проводится в рееиме среднего фракционирования, с последующим, через 1-3 суток внутритканевым компонентом, до С0Д=65 изоГрей;

- дистанционный этап при опухолях ТЗ проводится з режиме динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радио -сенсибилизации метронидазолом. Внутритканевый компонент проводится через 3-7 суток до С0Л=70 изоГрей;

- при распространении процесса на альвеолярную часть нижней челвсти реиается вопрос о возможности комбинированного или соче-тано-лучевого лечения после окончания дистанционного этапа.

д) Рецидивные образования

выбор методики лечения рецидивных опухолей исходил из анализа лечения первичней опухоли и приоритета контактных методов терапии.

¡и. Лечение регионарных метастазов

Пути- регионарного лимфроттока облучались у всех категорий пациентов с переднего прямого поля стандартных размеров в' режиме динамического Фракционирования при No до 0д=40 изоГрей, при HX-H1-N2-H3 до 0Д=45 изоГрей, при невозможности оперативного вмевательства ( N2-H3 ) локально доза доводилась до 0Д=60 изоГрей. При клинически выявляемой поражении путей регионарного лим-Фооттока и излеченкости первичного очага всем пациентам проводится хирургический этап лечения ( хасциальн-футлярная лимфаде-нзктоиия. о.Ванаха, о.Крайля ).

При НО и излеченности первичного очага:

»

- всем пациентам страдавшим раком слизистой дна ротовой полости проводилось оперативное вмевательство на путях лимфооттока

- у больных раком языка при Т1 ограничивались динамическим наблвдением. йри Т2-ТЗ тактика была аналогична тактике при раке слизистой дна ротовой полости:

- у пациентов, страдавших раком ротоглотки тактика в отно-«ении путей лимфооттока была идентична тактике при раке языка:

- у всех больных раком губы ограничивались динамическим наблвдением.

- U. Лечение и профилактика радиозпителиита

При достижении дозы в 20-25 изоГрей начинаются мероприятия по профилактике и лечении радиозпителиита-замечавшиеся е следу-щей:

- 33 -

-курс лазеротерапии - 5 сеансов по 15 минут облучения ротовой полости, губы или ротоглотки красным расфокусированным лазерным лучом ( длина волны - 0.63 мкм, мощность излучения -20 мВТ);

-еаедневно в течение 5-и дней по 5.0 Актовегииа в/мывечно;

-полоскание ротовой полости. 0.25% р-том новокаина, фура-циллина, отвараии валфея или ромашки ( по деланию пациента).

При выравенных явлениях радиоэпителиита число сеансов лазеротерапии увеличивалось до 10. доза актовегина возрастала до 10.0, а число инъекций - до 7—10. В тяаелых случаях лечение дополнялось антибиотикотерапией, при которой использовались препараты нирокого спектра действия (ампициллин, оксациллин и т.д.).

СПИСОК ШШННХ РАБОТ.

ШШКОВАШЩХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

-1." Вавенин О. Пути йовыаения радиационной безопасности медицинского персонала при выполнении внутритканевой гакма-тера-пии у/ Охрана труда на проинвленных предприятиях. - Челябинск.

1986. - С.22-23. .

2. Вааенин Й.В. Возмоаности снивения радиационной опасности для медицинского персонала при радиохирургических вмешательствах // В кн.: Здоровье человека в Сибири- - 1985. - С.2С6. *„

3. Горохов Н.Г.. Вакенин Й.В. Ослоанения внутритканезоя гзниа-терапии // Роль молодых ученых я специалистов-аеаиков в совервенствоеании медицинской помом населений. - Челябинск,

1987. - С.22.

4. Вааенин Й.В.. Абдуллина Й.Я. Сочетанно-л«чез,»е лэченяе

рака органов ротовой полости // 8 кн.: Злокачественные опухоли велудочно-кииечного тракта (заболеваемость, клиника, диагностика. лечение ). - Челябинск. - 198?. - С.10-14.

5. Вахении A.B. Оптимизированный подход к Фракционировании разовой дозы в дистанционном компоненте сочетанно-дучевого лечения рака органов ротовой полости // В кн.: Злокачеств. опухоли лел.-кишечн. тракта ( заболеваемость, клиника,диагностика,лечение). - Челябинск. - 198?. - С.19-21.

6. вменим ft.B. Сравнительная оценка методов лучевого лечения рано органов ротовой полости // Роль молодых ученых и спе-циалистов-ыедиков в совервенствовании медицинской помоаи населению. - Челябинск, 1987. - С.18.

?; Вагенин A.B., Клипфель А.Е.. Купряикина Й.Г., йбдуллина H.A. и др. Радиологическая $лухба Челябинской области // Иед. радиол. 1388. - Я 12. - С.61-64.

8. Ваяенин A.B. Нетрадиционные решш фракционирования в лучевом лечении местно-распространенного рака орсанов • ротовой ролисти // Радиация в медицине: материалы научной конференции " Вклад ученых Ц0ПИ9В в развитие радиологии ". - Иосква, 1988. С.119-121.

3. Важенин A.B. Совершенствование сочетанно-лучевого лечения рака органов ротовой полости // Тезисы докладов IU областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков. - Курган. 1988. - С.95-96.

10. Ваяенин А.8.. • йбдуллина H.A. Лучевое лечение мест-но-распространенногп рака органов ротовой полости f/ Диагностика и лечение опухолей органов пищеварения: Тезисы докладов IU научно-практической конференции БаССР. - Уфа. 1988. - С.9-11.

11. Ваяенин О., Абдрлина H.A. Практические аспекты соче-танно-лучевого лечения рака органов ротовой полости // Мед. сестра. - 19В8. - N 10. - С.45-49.

12. Ваяенин A.B., Абдуллина H.A.'. Дыхнова /I.A. Внутритканевая гамма-терапия больных раком слизистой оболочки ротовой полости // Вопросы онкологии. - 1988. - N 2. - С.228-231.

13. Вазенин Й.В., Клавина Q.H. Лучевая терапия и связанные с ней деонтологические аспекты работы медицинской сестры // Мед. сестра. - 1989. - Н 8. - С.38-40.

14. Вахенин A.B.. Абдуллина H.A., Клияфель А.Е.. Румянцев А.П. Амбулаторное лучевое лечение онкологических больных в экономическом и социальных аспектах // Диагностика и лечение злокачественна опухолей в условиях онкологических диспансеров: Тезисы докладов республиканской конференции онкологов. -Шзевск. 1989, С.103.

15. Ваненин A.B.. Клввина О.Н.. Абдуллина H.A. Непосредственные результата лучевого лечения злокачественных новообразований на фоне радиосенсибилизации метронидазолом // Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров: Тезисы докладов республиканской конференции онкологов. - Йаевск. i989.- С.104.

16. Вазенин A.B. Одноразовый пластмассовая интрастат для внутритканевой гамма-терапии ¡гтврьковыии источниками кобальт-60 с неравномерный распределением линейной активности // Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники: Тезисы докладов Всессвзной иколы-сеыинара. - Звенигород.- Москва, 1989. - С.139-140.

1?. Важенин Й.В. Медико-экономические аспекты лучевого лечения рака органов ротовой полости // Тезисы докладов и 'областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов. - Курган. 1989. - С.103-104.

1В. Важенин Й.В., Клввина 0.Н. Первый опыт применения радиосенсибилизаторов при лучевом лечении злокачественных новообразований в Челябинском областном онкологическом диспансере // Роль молодых ученых и специалистое-медиков в совериенствовании медицинской помощи населении. - Челябинск, 1989. - С.83.

19. Важенин Й.В. Предварительные результаты использования режима среднего фракционирования в дистанционном компоненте лучевого лечения рака органов ротовой полости // Роль молодых ученых и специалистов-медиков в совериенствовании медицинской помоги населенна. - Челябинск. 1989. - С.82.

20. Важенин Й.В., Вавенина О. Осложнения при лучевой терапии // Мед. сестра. - 1989. - Н 1. - С.32-35.

21. Вааеаин Й.В. Лучевие реакции в радиологической клинике // Фельдяер и акушерка. - 1Э83-; - й 1. - С.24-26.

22. Важенин Й.В, Сочетанное лучевое лечение рака органов ротовой полости а губы // йед. радиол. - 1350. — N Э. — С.26;

23. Важенин Й.В. Внутриопцхолевая радиосенсибилизация цет-ронидазолом в лучевом и сочетаино-лучевом лечении опухолей ротовой полости // Казанский мед. аурн. - 1930. - К 2. - С.88-89.

24. Вашенин Й.В... Клпвина О.Н., Васильева Т.к.. Зайцева Й.В. и др. Деонтологические вопросы клинической радиологии // Мед. радиол. - 1990. - Н 2. - С.53г54.

25. Вавенин' Й.В.. йбдуллина fi.fi-., Клипфель Й.Е.. Румянцев О. и др. Социально-экономические аспекты аибулатсрно-

го лучевого лечения // Вопросы онкологии. - 1990. - Я 4. -С.479-482.

26. Прокофьева О.. Ва*енин A.B. Особенности работы старее« медицинской сестры радиологического отделения // Мед.сестра.

- 1990. - Н 5. - С.10-11.

27. BaseHHH A.B.. Карпова O.A. Лучевое лечение рака органов ротовой полости в Челябинском областном онкологическом диспансере за 20 лет // В кн.: Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику. - Свердловск. - 1990. - С.42-43.

28. Вааенин Ö.B., Смирнов В.5. Совераенствование внутритканевой гакматерапии // В кн.: Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику.

- Свердловск. - 1990. - С,117-118.

29. Поляков О;, Вааенин A.B., Зельвин Б.Й.. Крылова Г.П. Сочетанная лучевая терапия больных раком-слизистой оболочки полости рта с использованием различных радиосенсибилизаторов и нетрадиционных схем фракционирования дозы // Функцйонально-щадя-щее лечение больных со злокачественными- опухолями. Сб. научн. трудов ННИИ0И им. It.fl. Герцена / Под ред. О. Чиссова.-Москва,1991.-С.67-75.

30. Вахении Д.З., Клипфель А.Е. Нетрадиционные.тактические и организационные подходы к лучевому лечению рака органов рото-вий полости // Нетрадиционные методы з онкологии: Тезисы докладов Всерос!,ийск1Эй научно практической конференции онкологов. -Ростов-на-Дону. !Э91. - С.9-11.

31. BiifHiiH il.8. Тактические особенности лучевого лечения вольных ракса орз-фарангелльной зона .'/ Актуальные вопросы диаг-

ностики и лечения злокачественных опухолей головы и «ей. - Москва. 1991. - С.37-39.

32. Важенин A.B.. Клипфель Й.Е., Клвшина О.й. Организация труда радиологического отделения в условиях бригадного подряда // Нед. радиол. - 1992. - Н 2. - С.45-46.

33. Вакенин fi.B.. Дихнова Л.А., Сычев В.И.. Горохов Н.Г., Бердюгин H.H. Лучевые осложнения сочетанного лечения рака орофа-рингеальной зоны // Стоматология - 1993. - принято в N 2.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Методика измерения РИК на аппарате " ЛУЧ" при помощи подвесного индикатора. Рац.предлоаеиие N 40 от 03.06.1983. ЧГМИ.

2. Кодифицированная иг1агинтрзстат для внутритканевой гамма-терапии. Рацпредложение R 13 от 09.02.1987. ЧООД.

3. Среднее фракционирование в дистанционном компоненте со-четанно-лучевого лечения ограниченных форм*рака ротовой полости. Рацпредложение N 1 от 17.04.1S8?. ЧООД.

4. Использование штырьковых источников Со-60 с неравномерным распределением линейной актквшлти при внутритканевой гаима-терапии. Рац.предложение. Н 2 от 17.04.1987. ЧООД.

5. Щуп-измеритель для опухолей органов ротовой полости. Рац.предлогение N 4 от 01.10.1987. ЧООД.

6.. Устройство для фиксации головы больного во время дистанционного облучения опухолей головы и-шеи. Рац.предложение К 5 от 01.10.198?. ЧООД.

?. Суперфракционирование в дистанционном компоненте соче-танно-лучевого лечения местно-распространенных форм рака органов

- 41 -

-ротовой полости. Рацпредложение N 6 от 01.10.198?. ЧООД.

8. Одноразовый пластмассовый интрастат для внутриктканевой гамма-терапии атырьковыми источниками Со с неравномерным распределением линейной активности. Рацпредложение N 7 от 02.02.1988. ЧООД.

9. Перфоратор для установки одноразовых пластмассовых инт-растатов. Рацпредложение Л 8 от 02.02.1968. ЧООД.

10. Способ радиосеисибилизации злокачественных опухолей путем внутриопухолевого введения аетронидазола в лучевом, сочетан-но-лучевом и комбинированном лечении злокачественных опухолей в режимах среднего, крупного и динамического Фракционирования. Рац.предложение N 19 от 01.09.1983. ЧООД,

11. Одноразовый интрастат. Рац.предложение Н 0-3441 от

23.06.1988.

12. Одноразовый интрастат. Рац.предложение Н 416 от

12.01.1989. Й1ШРРИ.

13. Методика оценки состояния регионарного лимфоотока у больных раком оро-фарингеальной зоны и губы. Рацпредложение N ?0 от 25.11.1992. ЧООД.

14. Методика индивидуальной модульной терапии рака оро-фа-рингеальной зоны и губы.Рац,предложение Н 71 от 25,11.1932. ЧООД.

Подписано к печати Гб.ОЗ.93. Формат 60X90 I/IS. Леч. л. 2,5. Уч.-кзд. л, 2. Тирах ЮС эяз. .Заказ ICS.

ИзлагельстЕэ при ЧГО.454080,г.Яелябэтнск, пр.тм.В.г..Леешш ,76