Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевое и комбинированное лечение больных раком вульвы

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ДПР 2002

ЛЕОНОВ Михаил Генрихов»1!

ЛУЧЕВОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ

14.00.19 - лучевая диагностика^. лучевая терапия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2002

Работа выполнена в МРНЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и Краснодарском городском онкологическом диспансере.

Научные руководители: член-корр. РАМН, профессор

Мардынский Юрий Станиславович; доктор медицинских наук Ненушкин Михаил Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Виктор Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Титова Вера Алексеевна

Ведущая организация: Ростовский научно-исследовательский

онкологический институт

Защита диссертации состоится « 1 8»МАИ 2002 2002 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.01Ю1 в Медицинском радиологическом научном центре РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН (249020, г. Обнинск, ул. Королева, 4).

В АПР 2002

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А. Куликов

О

б

/

Актуальность темы. Рак вульвы, являясь относительно редким заболеванием, тем не менее занимает четвертое место (3-8%) среди злокачественных опухолей женских половых органов. По данным Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), охватывающим сведения о 4253 больных раком вульвы, лечившихся в 84 ведущих клиниках мира, 5-летняя выживаемость составила всего 50,5% (Кривец H.A., 1983; Бох-ман Я.В., 1989; Жаров A.B., 1995; Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и соавт., 2000; Хасанов A.A., 2000; Воусе J., Fruchter R.G., Kasambilides Е., 1985; Costa S. et al., 1988).

Трудности планирования лечения больных раком вульвы определяются тем, что многие важные аспекты этой проблемы остаются дискуссионными. К ним относятся: показания к при-вентивному оперативному вмешательству на незатронутых онкологическим процессом регионарных путях лимфооттока, а также к предоперационому и послеоперационному облучению, возможности и результаты сочетанной внутритканевой и дистанционной лучевой терапии.

При комбинированном лечении больных раком вульвы пятилетняя выживаемость достигает 63-69% (Бохман Я.В., Кой-роМ.А., Таджибаева Ю.Т., 1986; Таждибаева Ю.Т., 1989; Уйма-нов В.А., 1997; Way S., 1982). Однако этот метод ограничен соматической отягощенностью больных раком вульвы, возраст которых, как правило, превышает 60-70 лет. Комбинированный метод лечения также сопровождается высоким уровнем послеоперационных инфекционных осложнений - 44-68% (Petereit D.G., 1993; Sarosi Z. et al., 1994).

Лучевая терапия при раке вульвы используется примерно в 25—41% случаев. Основными направлениями ее совершенствования является создание оптимальной дозы излучения в очаге поражения при одновременном снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани (Таджибаева Ю.Т., 1989; Way S., 1982). Одной из методик, отвечающей этим требования, является внутритканевое облучение.

В разных работах, посвященных использованию внутритканевой гамма-терапии в лечении рака вульвы по методике simple afterloading, отмечен низкий уровень пятилетней выживаемости (30%) и большой процент лучевых осложнений (3347%). Сообщается так же о большом числе осложнений, связанных с инвазивным характером вмешательства (Меркулов Е.М., 1961; Шраменко А.И., 1965; Уйманов В.А., 1997; Ellis F., 1949; Tod М.С., 1949; Paterson R. et al, 1950).

Применение новых аппаратов для внутритканевой лучевой терапии по методике simple afterloading и новых методических приемов фиксации источников излучения MUPIT в сочетании со стандартным дистанционным облучением позволило улучшить результаты лечения отдельных форм рака гениталий и реабилитацию больных этой группы (Martinez А. et al., 1984; Corry P.V., 1990; Höckel M. et al., 1994).

В доступной литературе практически нет работ методического характера по технике планирования и проведения внутритканевой гамма-терапии у больных раком вульвы. Нами не найдены данные об использовании методов математического моделирования процессов выбора метода лечения и прогноза у боль-4

пых раком вульвы, получивших различные методы лечения. В значительной степени это можно объяснить относительной редкостью заболевания, и, следовательно, небольшим числом таких больных в каждом лечебном учреждении.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных раком вульвы путем использования внутритканевой гамма-терапии радиоактивными источниками 137Cs и 1921г, а также хирургического и комбинированного лечения.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Оценить в сравнительном плане непосредственные результаты хирургического, комбинированного лечения и соче-танной лучевой терапии больных раком вульвы.

2. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического, комбинированного лечения, а также сочетанной лучевой терапии рака вульвы.

3. Оценить возможности и технические особенности этапа планирования внутритканевой гамма-терапии по методике remote afterloadirtg на аппаратах «MicroSelectron - HDR» и «Mi-croSelectron - LDR» с использованием шаблона MUPIT.

4. На основе сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения, особенностей проявления заболевания разработать математическую модель возможности выбора рационального метода лечения рака вульвы.

5. Разработать практические рекомендации по выбору метода лечения больных раком вульвы.

Научная значимость. Обобщен опыт хирургического, комбинированного лечения и сочетанной лучевой терапии рака вульвы, включающей использование внутритканевой гамма-терапии источниками 137Сз и 1921г на аппаратах для внутриполостной гамма-терапии типа «М1сго5е1ес1:гоп - Н1Ж» и «М1сго8е1ес<хоп - 1ЛЖ» и дистанционной лучевой терапии. Проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов этих методов лечения рака вульвы, позволило выявить наиболее рациональные подходы к выбору методики лечения и наметить пути и перспективы развития повышения эффективности терапии этого заболевания.

Практическая значимость. Разработанная математическая модель позволяет осуществить выбор наиболее эффективного метода лечения у больных раком вульвы. Доступность и безопасность метода делают возможным широкое внедрение его в практику обследования больных раком вульвы.

Рекомендации для внедрения в практику. Разработанная математическая модель может быть использована врачами онкогинекологами для проведения правильного выбора метода лечения у больных раком вульвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на: Всероссийской научно-практической конференции «Новое в онкологии» (г. Воронеж, 1999); V Всерос-

сийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (г. Казань, 4-7 октября 2000); на заседании краевого онкологического общества (г. Краснодар, 21 января 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, двух глав анализа наблюдений, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, включает 20 таблиц. Указатель литературы содержит 93 источника на русском языке и 111 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Рак вульвы - редкое заболевание и составляет 3-8% от всей совокупности злокачественных новообразований женских половых органов. Несмотря на то, что рак вульвы является визуально обозримой локализацией, часто диагноз этого заболевания устанавливается в Ш-1У стадии. Выбор рационального метода лечения при раке вульвы является одной из наиболее актуальных и трудных проблем современной клинической онкологии. В большинстве случаев рак вульвы возникает у лиц пожилого и старческого возраста, нередко с выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологией. Эти факторы, как правило, являются показанием для отказа в хи-

7

рургическом лечении или уменьшении объема оперативного вмешательства (Бохман Я.В., 1989; Таджибаева Ю.Т., 1990; Жаров A.B., 1995; Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржев-ская Е.В. и соавт., 2000; Хасанов A.A., 2000).

В основу настоящего исследования положен клинико-статистический сравнительный анализ результатов хирургического, комбинированного и лучевого методов лечения 65 больных раком вульвы.

Лечение этих больных проведено с 1990 по 1995 гг. в Краснодарском городском онкологическом диспансере и РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. У всех больных были оценены непосредственные, отдаленные результаты лечения и осложнения в процессе лечения.

Кооперативный характер сбора материала и оценки результатов связан с тем, что рак вульвы довольно редко встречающаяся патология в структуре онкологических заболеваний женских половых органов. В связи с этим набрать для сравнительной оценки даже небольшую группу больных на базе одного лечебного учреждения за относительно короткий промежуток времени является трудной задачей.

Среди больных преобладали пациентки в возрасте от 61 до 80 лет (72,3%). Средний возраст пациентов составил 65,8+2,1 лет и колебался от 31 до 84 лет.

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим:

- I стадия (Т1N0M0) -14(21,5%);

- II стадия (T2N0M0) - 24 (36,9%), (T2N1 МО) - 2 (3%); 8

- III стадия (T3N0M0) - 2 (3%), (T3N1M0) - 2 (3%), (T3N2M0) - 5 (8%);

- IV стадия (T4N3M0) -1(1,6%); рецидив рака- 15 (23%).

Для определения стадии заболевания была использована международная классификация рака вульвы по системе TNM (1985), а также классификация по стадиям Минздрава СССР (1985).

У основной части больных 48 (73,8%) опухоль располагалась в области половых губ. В области клитора опухоль была у 9 (13,8%), половых губ и клитора - у 3 (4,6%), влагалища - у 4 (6,3%), лобка-у 1 (1,5%) пациентки.

Гистологическая структура опухоли у больных, описанных в работе была следующей: у 31 (47,8%) - плоскоклеточный ороговевающий рак, у 29 (44,6%) - плоскоклеточный неорого-вевающий рак, у 3 (4,6%) - базальноклеточный рак и у 2 (3%) -аденокарцинома.

При планировании лечения были приняты во внимание клинические особенности каждой конкретной больной (учитывали возраст, наличие сопутствующей патологии, гистологическое строение опухоли, стадию заболевания, распространенность процесса и т. д.).

Распределение больных по методам проведенного лечения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от метода лечения

Метод лечения Первичная Рецидив Всего

опухоль

Хирургический 13 1 14

Комбинированный 21 4 25

Лучевая терапия из них: 16 10 26

Сочетанная ЛТ 16 8 24

ВТК - 1 1

Внутриполостная ЛТ - 1 1

Всего 50 15 65

Как видно из представленной таблицы, из 65 больных 14 проведено хирургическое лечение, 25 - комбинированное и 26 - лучевая терапия.

В группе с хирургическим методом лечения у 13 больных с первичной опухолью вульвы, выполнена расширенная вульвэкто-мия в 9 случаях, иссечение опухоли - в 2 и радикальная вульвэк-томия, двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия - в 2.

При комбинированном методе лечения из 21 больной первичным раком вульвы 11 проведена операция и послеоперационная дистанционная лучевая терапия первичного очага и зоны регионарного метастазирования, 4 больным - предоперационная дистанционная лучевая терапия и операция, 4 больным -операция с последующей сочетанной лучевой терапией (дистанционная и внутритканевая лучевая терапия) и 2 больным - предоперационная дистанционная гамма-терапия, операция и послеоперационная сочетанная лучевая терапия.

Первичный очаг и зону регионарного метастазирования облучали в СОД 35-40 Гр и 40-45 Гр соответственно. РОД со-10

ставляла 2 Гр. Размеры полей варьировали в зависимости от размера первичного очага и необходимости охвата зоны регионарного метастазирования.

Больным, получившим комбинированное лечение, были выполнены оперативные вмешательства в виде: расширенной вульвэктомии - в 11 случаях, иссечения опухоли - в 5, радикальной вульвэктомии, двухсторонней пахово-бедренной лим-фаденэктомией - в 5.

Сочетанная лучевая терапия была проведена 16 больным с первично диагностированным раком вульвы. На первом этапе со-четанной лучевой терапии проводили дистанционную мегавольт-ную терапию первичного очага и зоны регионарного метастазирования, на втором этапе - внутритканевое облучение по методике remote afterloading. Для дистанционной лучевой терапии использовали тормозное излучение ускорителя традиционным режимом фракционирования (РОД - 2 Гр, ежедневно 5 дней в неделю). СОД зависела от стадии заболевания и в большинстве случаев находилась в диапазоне от 35 до 50 Гр. Перерывы в дистанционной лучевой терапии осуществлены у 10 больных. Во всех случаях причиной перерыва были местные лучевые реакции, которые развивались после подведения СОД 26-33 Гр и длились от 2 до 5 недель. Двум больным с III стадией заболевания дополнительно к СОД 76 и 64 Гр от дистанционного и внутритканевого облучения была проведена аппликационная лучевая терапия на остаточные опухоли в области вульвы и влагалища в СОД 20 и 9,6 Гр.

Облучение нахово-бедренных лимфатических узлов при

клинически не выявленных метастазах проводилось до

11

СОД 40 Гр с двух полей размерами 8x10 см, доза планировалась в среднем на глубину 3 см. В случае клинически подтвержденных метастазов (N1) СОД - не менее 45 Гр.

После стихания лучевых реакций через 3-4 недели оценивалась реакция опухоли и окружающих тканей на проведенное лечение.

При сочетанием лучевом лечении внутритканевая лучевая терапия проводилась на аппаратах «MicroSelectron - LDR» и «Mi-croSelectron - HDR» по методике remote afterloading путем использования шаблона MUPIT. СОД за период проведения внутритканевой лучевой терапии колебалась в широких пределах 14-48 Гр. В результате чего общая суммарная доза за курс сочетанной лучевой терапии (ДЛТ + ВТК) в очаге составляла 64-94 Гр.

При проведении лечения 15 больных с рецидивом опухоли выполнено: одной пациентке нерадикальная операция, 4 - комбинированное лечение (2 - удаление опухоли и внутритканевая лучевая терапия, 2 — удаление опухоли и дистанционная лучевая терапия), 10 лучевая терапия (сочетанная лучевая терапия - 8, внутритканевая лучевая терапия - 1, внутриполостная лучевая терапия - 1).

У всех 65 больных были проанализированы непосредственные результаты лечения в зависимости от стадии заболевания, объема оперативного вмешательства, выполнения программы лечения, методик облучения, частоты лучевых реакций и лучевых осложнений, частоты рецидивов и времени их возникновения, а также погодовая выживаемость и смертность больных.

Хирургический метод лечения

У 12 больных из 14, которым выполнено оперативное вмешательство, были получены удовлетворительные непосредственные результаты.

Только у двух больных с сахарным диабетом произошло вторичное заживление послеоперационного шва.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 13 больных. Одна больная, получившая лечение по поводу рецидива заболевания, исчезла из-под наблюдения в течение первого года наблюдения.

Длительность наблюдения за больными, получившими хирургическое лечение, составила 5 лет.

80

60

40

20

О Ь

II стадия

□ I стадия

□ II стадия

2 год

3 год

I стадия

4 год

5 год

Рис . 1. Погодопая выживаемость больных раком вульвы, получивших хирургическое лечение (в %)

Оценка результатов хирургического лечения, в зависимости от стадии заболевания на сроке наблюдения один год, представленная на рис. 1, показала, что выживаемость у пациенток этой группы составила при I стадии заболевания 100%, при II - 80+17,9%. Различия на этом сроке наблюдения оказались статистически недостоверными (р>0,05). На первом году наблюдения от соматической патологии погибла одна больная со II стадией заболевания.

Анализ результатов лечения на сроке наблюдения 2 года показал отсутствие статистически достоверных различий в выживаемости (р>0,05) с учетом стадии заболевания. Выживаемость при I стадии заболевания составила 87,5± 11,7%, при П стадии -80±17,9%. В течение второго года наблюдения погибла одна больная со II стадией заболевания от соматической патологии.

Выживаемость больных, получивших хирургическое лечение на сроке наблюдения 3 года, составила при I стадии -75+15,3%, при II стадии - 0% (р>0,05). На этом сроке наблюдения погибло 5 больных, из них 2 больных от прогрессирования заболевания, 3 больных - от соматической патологии.

Выживаемость больных с I стадией заболевания на 4 и 5 годах наблюдения составила 75+15,3%.

Таким образом, в течение 5 лет наблюдения живы только 6 из 13 человек (46,2%). У всех этих больных была I стадия заболевания. Следует отметить, что от соматической патологии погибло 5 (38,5%) больных раком вульвы.

Комбинированный метод лечения

Комбинированный метод лечения был осуществлен 21 больной с первичной опухолью вульвы и 4 больным - с рецидивом заболевания.

При проведении комбинированного лечения 15 больным с первичной опухолью и 4 - с рецидивом заболевания на первом этапе выполнена операция. У всех этих больных были получены удовлетворительные непосредственные результаты - гладкое течение послеоперационного периода, первичное заживление послеоперационного шва.

Через 3-4 недели после хирургического лечения всем этим больным проведена дистанционная гамма-терапия.

Шести больным на первом этапе была выполнена дистанционная гамма-терапия. Через 3-4 недели всем больным выполнена операция. У 2 больных этой группы наблюдалось вторичное заживление послеоперационного шва. Через 3-4 недели в послеоперационном периоде 2 больным еще была проведена послеоперационная дистанционная лучевая терапия.

Всем больным с вторичным заживлением послеоперационного шва наряду с общепринятым ведением послеоперационного периода проводилось местное лечение - лазеротерапия, повязки с мазью «Левомиколь», витаминотерапия.

При оценке непосредственных результатов лучевой терапии из 25 пациенток, получивших лечение, у 20 (80%) больных были зарегистрированы различной степени выраженности лучевые реакции.

Локализация и частота местных лучевых реакций оценена, в соответствии с классификацией, предложенной М.С. Бардыче-вым и соавт. (1985).

Лучевые реакции по окончании курса лучевой терапии в виде сухого дерматита наблюдались у 9 пациенток (36%), лейкопении - у 8 (32%), катарального ректита - у 4 (16%), катарального цистита - у 3 (12%). Продолжительность лучевых реакций колебалась от 2 до 4 недель в зависимости от их выраженности.

Отдаленные результаты лечения больных, получивших комбинированный метод лечения, прослежены в сроки не менее пяти лет (рис. 2). Две больные с рецидивом заболевания исчезли из-под наблюдения.

Рис . 2 . Погодовая выживаемость больных раком вульвы, получивших комбинированное лечение (в %)

На рис. 2 видно, что через год после проведенного комбинированного лечения живы с I. III стадиями и рецидивом заболе-16

вания 100% пациентов, со П стадией - 84,6±10,0% (р>0,05). На первом году наблюдения погибли от выраженной соматической патологии 2 пациентки со II стадией заболевания.

Выживаемость больных на втором году наблюдения составила: при I стадии заболевания 83,3+15,2%, при II стадии -53,9±13,8%, при III стадии - 0% и при рецидиве заболевания -100% (р>0,05). На этом сроке наблюдения умерло 6 человек (4 больных со II стадией заболевания и 2 больных с III стадией). Одна больная со II стадией погибла от выраженной соматической патологии.

На сроке наблюдения 3 года выживаемость больных при I стадии заболевания составила 83,3±15,2%, при II стадии -53,9± 13,8%, при III стадии - 0% и при рецидиве заболевания -100% (р>0,05).

На четвертом году наблюдения выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания была при I стадии 83,3±15,2%, при II - 53,9±13,8%, при рецидиве заболевания -100% (р>0,05). От выраженной соматической патологии погибла одна пациентка со II стадией заболевания и 3 пациентки от про-грессирования заболевания.

На сроке наблюдения 5 лет и более выживаемость больных с I стадией заболевания составила 83,3±15,2%, со II стадией - 23,1 ± 11,6%, с рецидивом заболевания - 50±35,3% (р>0,05).

Таким образом, 5 лет и более живы 9 (39,1%) из 23 больных раком вульвы (8 больных с первичным раком вульвы, одна - с рецидивом заболевания), получивших комбинированное лечение

в различных его вариантах. Следует подчеркнуть, что причиной смерти 6 (26%) больных явилась соматическая патология.

Лучевой метод лечения

Из 26 больных, получивших лучевую терапию (24 была проведена сочетанная лучевая терапия), оценка непосредственных результатов производилась после стихания явлений местной лучевой реакции в области вульвы, соседних органов и тканей. Эта оценка обычно проводилась спустя 4-6 недель.

Полная регрессия опухоли достигнута у 12 из 26 больных (46,2%). Причем при I стадии заболевания - у 2 из 2-х больных, при II стадии - у 5 из 6, при III стадии - у 2 из 7, при рецидиве -у 3 из 10. Частичная регрессия отмечалась в 34,6% от общего числа больных (9 из 26), при II стадии - у одной из 6, при III стадии - у 4 из 7, при IV стадии заболевания - у одной больной, при рецидиве - у 3 из 10 человек. Незначительный эффект в виде стабилизации процесса наблюдался у 5 из 26 больных (19,1%), при III стадии - у одной, при рецидиве - у 4.

Метастазы в паховые лимфоузлы были обнаружены у 7 больных с первичным раком вульвы (2 - со II стадией, 5 - с Ш стадией) и у одной больной с рецидивом. Полный эффект воздействия дистанционной лучевой гамма-терапии на паховые лимфатические узлы при лечении первично выявленного рака вульвы наблюдался у 5 из 7 больных, что составило 71,4%, у двух больных определена частичная резорбция метастатически измененных лимфоузлов.

В анализ непосредственных результатов лечения в зависимости от облучаемого объема опухоли вульвы при внутритканевой гамма-терапии были включены 24 больных, получивших сочетанную лучевую терапию. Наиболее эффективной сочетан-ная лучевая терапия оказалась при объемах опухолевого процесса мене 100 см3.

При исследовании реакции окружающих тканей после проведения сочетанной лучевой терапии определенную роль играла величина суммарной очаговой дозы, а также травматический компонент внутритканевой лучевой терапии, связанный с внедрением в опухоль интрастатов.

Реакция организма после проведенной внутритканевой лучевой терапии проявлялась в виде общей слабости, снижения аппетита, тошноты, субфебрильной температуры.

У всех больных были зарегистрированы местные лучевые реакции, которые наблюдались в области внедрения интрастатов в кожу, в стенках влагалища, в органах малого таза.

Лучевые реакции на коже и во влагалище развивались на 2-5 день после удаления интрастатов. Гиперемия, отек слизистой влагалища, пленчатый эпнтелиит развивались в 16 случаях (66,7%) и продолжались от 2 до 3 недель. Пленчатый эпителиит развился у 4 пациенток (16,7%), продолжался от 4 до 5 недель; сухой дерматит развился в 21 случае (87,5%) и продолжался от 3 до 5 недель. Реакция со стороны органов малого таза проявилась у 4 пациенток (16,7%) в виде катарального цистита, который продолжался в среднем до 5 недель. С целью профилактики и лечения лучевых

реакций на области кожи и в месте введения игл дополнительно

19

использовалось облучение гелий-неоновым лазером.

С целью выявления связи суммарных очаговых доз и лучевых реакций больные были разделены на группы в зависимости от величины поглощаемой дозы (СОД), в интервалах: 50-69 иГр, 70-79 иГр, 80-105 иГр.

Отмечена тенденция увеличения частоты и выраженности лучевых реакций по мере возрастания поглощаемой суммарной очаговой дозы. В группах с СОД 50-69 иГр (8 больных) и 70-79 иГр (5 больных) реакции со стороны слизистой были в виде катарального и пленчатого эпителиита, со стороны кожи - в виде сухого дерматита и наблюдался только один случай катаральный цистита. В группе с СОД 80-105 иГр из 11 больных у всех наблюдался пленчатый эпителиит, сухой дерматит и у 3 - катаральный цистит.

Отдаленные результаты лучевой терапии прослежены у 25 больных: 16 - с первичной опухолью вульвы и 9 - с рецидивом заболевания. Одна больная с рецидивом заболевания исчезла из-под наблюдения сразу после проведенного лечения, однако непосредственный эффект лечения у нее был в виде полной регрессии опухоли.

Сроки наблюдения за больными, получившими лучевой метод лечения, составили не менее 5 лет (рис. 3).

Выживаемость больных после первого года наблюдения составила: для I, II и IV стадий заболевания 100%, для III стадии - 71,4±15,1%, для рецидива заболевания - 68,4±15,1% (р>0,05). На первом году наблюдения умерло 2 больных с III стадией заболевания от соматической патологии и 3 больных, получивших

лечение по поводу рецидива заболевания.

20

4 год

ОII стадия

□ I стадия

□ III стадия

□ Рецидив

5 год

Рис. 3. Погодовая выживаемость больных раком вульвы, получивших лучевое лечение (в %)

На сроке наблюдения 2 года выживаемость больных составила: для I стадии заболевания 100%, для II стадии - 100%, для III стадии - 57,1+18,7%, для IV стадии - 0%, для рецидива заболевания - 57,0±16,3% (р>0,05). На этом сроке наблюдения погибло 3 больных от прогрессирования заболевания.

Выживаемость больных на третьем году наблюдения составила: для I стадии заболевания 100%, для II стадии -83,3±15,2%, для III стадии - 42,8±18,7%, для рецидива заболевания - 45,6±16,6% (р>0,05). На этом сроке наблюдения погибли 2 больные: 1 от прогрессирования заболевания и 1 от соматической патологии.

На сроке наблюдения 5 лет выживаемость больных, получивших лучевой метод лечения, составила с I стадией заболевания 100%, со II стадией - 66,7±19.2%, с III стадией - 42,9±16,6%, с IV стадией - 0% и с рецидивом заболевания - 45,6±16,57% (р>0,05).

Из-за прогрессирования рецидивной опухоли из 9 больных умерло 5. Живы после лечения рецидива 4 больных. Все рецидивы развились в период от 6 до 12 месяцев, что согласуется с данными литературы о появлении от 60 до 70% местных рецидивов в первый год после первичного лечения рака вульвы.

Таким образом, через 5 лет и более живы 13 (52%) из 25 больных раком вульвы (9 больных с первичным раком вульвы и 4 с рецидивом заболевания), получивших лучевую терапию в различных ее вариантах. От соматической патологии погибло 3 пациентки (12%).

Из представленных данных анализа отдаленных результатов лечения рака вульвы в зависимости от проведенного метода лечения следует, что наиболее эффективным оказался метод сочетан-ной лучевой терапии, так как результаты 5-летней выживаемости при этом методе лечения, несмотря на то, что она представлена преимущественно больными со И, III и ГУ стадией заболевания, наилучшие и составили 52%.

Внутритканевая гамма-терапия по методике remote after-loading, входящая в состав сочетанной лучевой терапии рака вульвы, обладает обнадеживающими терапевтическими возможностями и позволяет лечить больных с тяжелыми случаями местно-распространенных форм рака вульвы, подводить высокие СОД к ранее облучаемым тканям при рецидивах и снизить число поздних лучевых осложнений. Современная методика внутритканевой гамма-терапии отличается высокой гарантией качества реализации ее, малым числом осложнений, связанных с инвазивным характером

вмешательства, высоким уровнем радиационной безопасности,

22

что, в сочетании с высокой эффективностью, позволяет отнести сочетаннуго лучевую терапию к методу выбора у больных раком вульвы с выраженной соматической патологией при невозможности выполнения оперативного лечения.

Возможности индивидуализации выбора метода лечения и прогноза его результатов

В основу данного анализа легли результаты лечения исследованных нами 65 больных. Для каждой больной были выделены и зафиксированы более 50 наиболее значимых клинических и морфологических признаков.

Вся база данных была распределена на 3 группы объектов:

• 1 группа - больные, получившие лучевое лечение

(17 человек);

• 2 группа — хирургическое лечение (13 человек);

• 3 группа - комбинированное лечение (26 человек).

Математическое моделирование выполнено на персональном компьютере JBM в среде стандартного статистического пакета ACTA, разработанного в лаборатории медицинской кибернетики отделения лучевой диагностики РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (1978), адаптированного к целям и задачам настоящего исследования.

Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил по методу Бейеса, использующих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 56 больных. Из анализа было исключено 9 больных (4 с рецидивом заболевания после прове-

денного лечения исчезли из-под наблюдения и 5 - с первичной опухолью вульвы отказались от дальнейшего комбинированного лечения). Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Тесты хи-квадрат и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах.

На основе корреляционно-регрессионного анализа из общего числа факторов выделено 8 наиболее информативных: переход опухоли на другие структуры, стадия заболевания, локализация опухоли, наличие метастатически пораженных паховых лимфоузлов, возраст больной, наличие в анамнезе фоновых заболеваний наружных половых органов (рис. 4).

Гин. анамнез

Размер опухоли

Фоновые заболевания

Возраст

Л у паховые

Г истотип опухоли

Сопутствующие заболевания

Локализация опухоли

Стадия заболевания

Переход -Ч ("5 на другие . _ структуры

0,004 | 1 ■ I |

| 0,02 | |

■ г^инимиииинни^ !

\

0,059 \

1 | !

! 1 | 1

»0,076

! 0,081

90,110

(Ш5

0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12

Рис. 4. Значимые информативные признаки в выборе метода лечения у больных раком вульвы

Были получены коэффициенты решающего правила по каждой градации признака при хирургическом, комбинированном и лучевом методах лечения для выбора наиболее оптимального метода лечения у больных раком вульвы. Чтобы произвести выбор метода лечения у конкретной больной необходимо по каждой градации признака (стадия заболевания, гистологическая структура опухоли, сопутствующая патология, наличие фоновых заболеваний и т. д.) просуммировать значения коэффициентов решающего правила (по каждой группе метода лечения в отдельности) и сравнить полученные результаты. Выбор метода производится по наименьшей сумме среди методов лечения.

Из проведенного ранее анализа отдаленных результатов лечения рака вульвы в зависимости от метода лечения наиболее эффективным оказался метод сочетанной лучевой терапии.

Так, 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения составила 46,2%. При комбинированном методе лечения 5-летняя выживаемость составила 39,2%. После сочетанного лучевого лечения 5-летняя выживаемость составила 52%.

Анализ показал, что внутритканевая гамма-терапия по методике remote afterloading, входящая в состав сочетанной лучевой терапии рака вульвы, обладает определенными терапевтическими возможностями и позволяет лечить больных с тяжелыми случаями местно-распространенных форм рака вульвы, подводить высокие СОД к ранее облученным тканям при рецидивах и снизить число поздних лучевых осложнений. В то же время метод внутритканевой гамма-терапии отличается простотой,

легкостью технического выполнения, практическим отсутстви-

25

ем осложнений, связанных с инвазивным характером вмешательства, высоким уровнем радиационной безопасности, что позволяет признать ее методом выбора при невозможности выполнения оперативного лечения у больных раком вульвы с выраженной соматической патологией.

На основе многофакторного корреляционного анализа выявлены наиболее значимые для выбора метода лечения у больных раком вульвы признаки, распределившиеся по убыванию значимости следующим образом: распространение опухоли на соседние органы и структуры, стадия заболевания, локализация опухоли, сопутствующая соматическая патология, гистологическая структура опухоли, наличие метастазов в паховых лимфоузлах, возраст больной и т. д.

Разработанная математическая модель позволяет осуществить выбор наиболее эффективного метода лечения у больных раком вульвы, особенно у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, снижающими функциональные и адаптационно-компенсаторные возможности организма, когда значительно суживаются показания к комплексной терапии из-за общетоксичности многих противоопухолевых препаратов. Сердечно-сосудистые и легочные заболевания, а также нарушение функции печени, почек, обменных процессов у такой группы больных представляют большой риск при оперативном лечении нередко являются основанием для отказа в радикальном лечении.

выводы

1. При сравнительной оценке результатов лечения выявлено, что после хирургического лечения через 5 лет наблюдения живы без рецидива 6 из 13 больных (46,2%). После комбинированного лечения через 5 лет живы без рецидива заболевания 9 из 23 человек (39,1%), при проведении сочетанной лучевой терапии 5 лет - 13 из 25 больных (52%).

2. Использование шаблона MUPIT при внутритканевой гамма-терапии по методике remote afterloading позволяет улучшить качество планирования и реализации внутритканевой гам-ма-теарпии рака вульвы на аппаратах "MicroSelectron - HDR" и "MicroSelectron - LDR".

3. Оценка непосредственных результатов сочетанной лучевой терапии позволила определить полную регрессию опухоли у 12 больных (46,2%), частичную - у 9 (34,6%) и стабилизацию процесса-у 5 (19,1%).

4. У всех 24 больных, получивших сочетанную лучевую терапию, были зарегистрированы местные лучевые реакции, которые наблюдались в месте внедрения интрастатов в кожу, в стенках влагалища, в органах малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка). Максимального развития лучевые реакции на коже и во влагалище достигали на 2-5 день после удаления интрастатов.

5. Выявлены наиболее важные признаки, определяющие выбор метода лечения у больных раком вульвы, которые по убыванию значимости распределились следующим образом: распространение опухоли на соседние структуры и органы, стадия забо-

левания, локализация опухоли, сопутствующая соматическая патология, гистологическая структура опухоли, наличие метастазов в паховые лимфатические узлы, возраст больной и др.

6. Получена математическая модель на основе метода решающего правила, которая позволяет в пределах накопленного опыта осуществить более рациональный выбор метода лечения у больных раком вульвы с учетом возраста пациентки, стадии заболевания, локализации опухоли, степени ее дифференциров-ки, сопутствующей соматической патологии и т. д.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аркадьева Т.В., Леонов М.Г., Рудь E.H., Новикова Е.Г., Дегтярев А.М., Сорокина H.A. Выявления и уточняющая диагностика предраковых заболеваний женских половых органов: Пособие для врачей. - Москва, 2000. - С. 5-11.

2. Гробель О.В., Леонов М.Г., Рудь E.H., Дегтярев A.M. Хирургическое лечение заболеваний вульвы с дисплазией поверхностного эпителия как метод лечения крауроза и профилактики рака вульвы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов, г. Казань 4-7 октября 2000. - Казань, 2000. - Т. 2 - С. 430^132.

3. Гробель О.В., Леонов М.Г., Селян H.A. Обоснование одноблочного одномоментного хирургического лечения при раке вульвы // Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека: I Кубанский конгресс по гинекологии, г. Анапа 20-22 апреля 2001.-Анапа, 2001.-С. 85-86.

4. Леонов М.Г. Лечение больных раком вульвы // «Актуальные вопросы медицины и здравоохранения»: Материалы 60-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых. - Краснодар, 1999. - С. 27-28.

5. Леонов М.Г., Нечушкин М.И., Уйманов В.А., Зиновьев Н.Е. Внутритканевая лучевая терапия рака вульвы по методике remote afterloading // Кубанский научный медицинский вестник. - 1999.-№ 1-3.-С. 29-30.

6. Леонов М.Г., Нечушкиен М.И., Уйманов В.А. Вопросы патогенеза и лечения рака вульвы // Кубанский научный медицинский вестник. - 1999. - № 6. - С. 33-36.

7. Нечушкин М.И., Мардынский Ю.С., Леонов М.Г., Уйманов В.А., Ротобельская Л.Е. Внутритканевая гамма-терапия в сочетанном лучевом и комбинированном лечении больных раком вульвы // Новое в онкологии: Сборник научных трудов. -Воронеж, 1999.- Выпуск4.-С. 182-187.

Подписано в печать 10.12.2001. Отпечатано в редакционно-издательском отделе Новороссийской государственной морской академии. Тираж 100. Заказ 262.

353918, г. Новороссийск, пр. Ленина, 93.