Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

- • V • >

о

о 1

тт

|Г На иранах рукописи

НИКИТЕ1ПСО Александр Иванович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород -1997

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик Евро-Азиатской Академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор В.И.Кукош

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор "И.Н.Пиксин

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владилшрского.

нЦ 1997г, в /I/

084.39.02 'при Нижегородской Госуда;

Защита состоится « / / » И^-К^Хт]' 1997г. в / у часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.39.02 'при Нижегородской Государственной медицинской академии но адресу : 603005, Н.Новгород, пл.Минина д. 10/1

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской Государственной медицинской академии (ул.Грузинская, Д.22).

Диссертация в виде научного доклада разослана « / / » 1997г.

1Ь

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.М.Зигмантович

ВВЕДШИЕ

Узловые образования щитовидной желмы являются собирательным понятием, объединяющим различные истинные опухоли (аденомы, рак, саркомы, метастазы) и олухолеподобные заболевания (коллоидно-кистозный зоб, тиреодиты и,др.), часть из которых, в ряде случаев, может быть фоновым процессом для развития истинной опухоли.

Трудности дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлообразований щитовидной железы обуславливают поиск наиболее информативных методов диагностики и выбора различных лечебных мероприятий.

Узловые формы зоба - наиболее частая пат0/101 им. но понод\ ко юрой производится оперативное вмешательство (Л.Н.Дмитриев с соавт.. 11>91. Ю.Д Торолов с соавт.. 1991: Н.Г.Андрианов, 1986 ; Л.Н.Камардии с соанг.. 1985 : И С.Крейдо, 1985: Е.А.Палдина. 1985). Частота узловых форм »оба составляет 42-98,9% среди пациентов, подвергшихся операциям на щитовидной железе (Г.Н.Гагартптп с соавт., 1990. Д.И.Кришшкая с соавт.. 1989: Л.А Камардин с соавт., 1983 ).

Показаниями к операциям по поводу узлового зоба являются: косметические неудобства, компрессия органов шеи и средостения, опасность чалигшпацмм (Л.Н.Камардин с соавг.. 1985; И.С.Лтесв с соавт . 1985). В ¡о же время в связи с появлением высокоинформа1ивных методов диагностики (иункционная юнкоигодьная биопсия код котролем УЗИ. непрямая тиреондолпмфография) ряд авторов призывает к разумному ограничению показаний к операции при этой распространенной патологии (Е.А.Валдина, 1985; Е.А.Решетников с соавт., 1990).

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние годы появились сообщения о пересмотре тактики хирургического лечения узлового зоба (И.С.Агеев с соавт.,1981 ; В.П.Демидов с соавт., 1990). Предлагается выполнять экстрафасциальпую гемитирео-идэктомию при любом узловом зобе, что позволит избежать повторных операций в случае обнаружения рака при последующем плановом гистологическом исследовании. Однако, подобная операция нередко приводит к гипотиреозу (Н.А.Мартюшова с соавт., 1990), к увеличению частоты повреждения возвратного нерва и гипопаратиреозу (Л.Н.Камардин с соавт, 1985; И.С.Брейдо, 1985; Е.Кох-Г^е с соавт., 1985), которые являются чрезвычайно опасными осложнениями ( 1Х..С.Вге1ге1 с соавт., 1985). Авторы, пропагандирующие экстрафасциальный путь удаления части или всей щитовидной железы (А.И.Пачес с соавт., 1984; В.П.Демидов с соавт., 1985) с учетом его опасности, модифицируют классическую технику этого вида операции, стремясь сохранить паращитевидные железы и их кровоснабжение, манипулируя в зоне между листками IV фасции шеи. Однако, и этот прием часто не позволяет избежать стойкого гипопаратиреоза. Поэтому не случайно в работе, посвященной раку щитовидной железы, А.И.Пачес и Р.М.Пропп ( 1984) настаивая на экстрафасциальной методике операции,пишут еще и об экстракапсулярной лобэктомии. В другой работе (1990) эти авторы констатируют, что операции выполняются «экстракапсулярно с идентификацией возвратных нервов и парагцитовидных желез». Исходя из этого, ряд авторов призывает подходить к выбору метода операции при раке индивидуально (Н.Г.Андрианов, 1986; И.С.Брейдо, 1985;. Е.А.Валдина, 1985; Л.Н.Камардин с соавт. 1985), сочетая экстрафасциальный путь при распространенной опухоли и экстракортикальный при внутриорганной опухоли без прорастания капсулы. Известно, что факторами риска при раке щитовидной железы, определяющими развитие рецидива, фатальны! исход заболевания, являются стадия, гистологическое строение опухоли, пол и возраст

больного (А.И.Пачес с соавт., 1984; В.СаЛу .1979. 1981; lJ.Lor.s- 1976), поэтому даже сторонники почти тотальной тиреоидэкюмии (И.О.Пгес/е1. 1985; ТТ.ЗЫи*. 1985) оперирукп над паранштовидными железами, сохраняя внутреннюю пластинку висцерального тетка IV фасции с придлежашей тканью щитовидной железы. Эти авторы предлагают комбинированную методику выделения доли, сочетая принцип футлярное ш при удалении щитовидной желечы и оргаиоеохранности паращшобидных желез при раоо1с над зоной их залегания.

Подобную радикальную [акгику ряд авторов объясняет высокой частотой рака среди больных с узловыми образованиями щитовидной железы (И.С.Агеев с соавт., 1981; В.Н.Демидов с соавт., 1985 ),достигающей 27-28,8%. По-видимому, указанные цифры не являются достоверными, поскольку эти авторы работают в специализированных онкологических учреждениях, где идет отбор больных для госпитализации. В то же время, исследовав частоту рака п Архангельской области в 1958 и 1<->8! юда\ И.С.Агеев приводит сведения о 4,4 и 17.3% случаев ыокачественныч опухолей среди узтовых форм зоба (Е.А.Валдина. 1985). Изучая частоту рака в эндемическом районе Архангельской области, В.М.Штейнберг 01мечае1 всею 1.6% злокачественного зоба (1977).

Рассматривая узловой зоб как фоновое заболевание, и литературе приводятся данные о сочетании рака с другими заболеваниями щиювидной железы в 56.4-33,9% (Л.Н.Камардин с соакт.. 1985; Ю.М.Михайлов с соавт.. 1981: О.В Ьокарева. 1990). В то же время, не 01всргае1ся возможное и-, существования рака в неизмененной железе (А.И.Пачес с соавт., 1984; Е.А.Валдина с соавт.,1983, 1985; Р.М.Ке18е11, 1974). Однако, большинство авюров сходятся во мнении, что рак раяннвается иа фоне предшествующих \чловых образований, (аденома, хронический неспецифический тиреоидин;, узловой зоб) (В.П.Дечидов с соавт., 1984; Л.И.Шабад. 1979; Э.В.Гольберг, 1978; БтюпоуИг с соавт, 1976). Исследования В.Н.Демидова (1985) показали, что в 87,7% фоновым процессом были узловые образования щитовидной железы.

Л.Н.Камардин с соавт.,(1985 ) обнаружили, что рак развивается на фоне многоузлового зоба в 58,5%, рядом с одиночной аденомой в 29,3% и лишь в 1,2% выявлена малигнизация аденомы. Сочетание рака с токсическим зобом отмечено в 3,14% (Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф., 1984), при этом на фоне диффузного токсического зоба злокачественные опухоли встретились в 2,9%, полинодозного токсического в 2,3%, токсической аденомы - 4,7%. По мнению В.А.Привалова с соавт. (1980 ), сочетание рака с аутоиммунным тиреоидитом отмечено в 28%, при этом аутоиммунному компоненту отводится роль сдерживающего рост опухоли фактора.

В хирургических стационарах отмечается тенденция к возрастанию рака щитовидной железы, особенно в эндемических районах (Ф.Х.Камилов, с соавт., 1990; Ю.М.Михайлов с соавт., 1990; Н.П.Володченко с соавт., 1990). Частота рака щитовидной желеэы среди всех больных, оперируемых в хирургических стационарах, достигает 1,33-12,89% (Л.Н.Камардин с соавт., 1984; Ф.Х.Камилов с соавт., 1990; А.Е.Дмитриев с соавт., 1991; Г.И.Зеновко с соавт., 1989, 1985). Поэтому в сообщениях, вышедших из хирургических клиник, лишь в 10,2-47,2% применяют экстракапсулярный метод операции при доброкачественных узловых формах зоба ( Н.Г.Андрианов, 1986; Г.И.Зеновко с соавт., 1989 ). Л.Н.Камардин с соавт. (1985), И.С.Брейдо (1985) считают неоправданным расширение оперативного вмешательства при узловом эутиреоидном зобе до объема, требуемого при злокачественных опухолях. Часть авторов продолжает выполнять минимальный объем операции при узловом солитарном зобе типа энуклеации - резекции (М.А.Галаев с соавт., 1990; В.Т.Егизарян с соавт.,1990; В.М.Штейнберг, 1977; А.А.Абдужалилов, 1988).

Е.Л.Решетников с соавт. (1990) предлагает у больных с доказанной доброкачественной природой непальпируемого узла в щитовидной железе проводить активное динамическое наблюдение.

Вопросы дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы являются актуальными в хирургической эндокринологии. Ни один из существующих методов не обладает абсолютной точностью, поэтому многие авторы используют комплексное обследование, применяя

нункционную биопеню, непрямую тиреоилолимфографню, ультразвуковое исследование Щитовидной железы, компьютерную томографию шиловидной железы, сканирование, трепано-биопсию, инфракрасную термографию, полярографический метод, импедансометрию щитовидной железы, срочное гистологическое, и цитологическое исследование. ( А.П.Калцнин с соавт. 1990; И.Ь.Воронецкий с соавт.. 1989 ).

Данные литературы о возможностях комплексного обследования больных с узловыми образованиями в щитовидной железе крайне разноречивы, ис1 общепринятой методики обследования этой группы больных, недостаточно четко определены показания к применению того или иного метода исследования. По мнению С.Ю.Серпуховитина с соавт. (1979), применение методов лимфографии, сканирования щитовидной железы и пункционной биопсии дает хорошие диагностические результаты, причем первое место по значимости отводится непрямой лимфографии щитовидной железы. В.П.Демилов с соавторами (1981 ) считает наиболее аффективным сочетание тиреоидолимфографии и пункционной биопсии щитовидной железы, поскольку с помощью первой методики возможно выявление опухоли щитовидной желеш диаметром до 3 мм и распознавание регионарных метастазов, а пункшюиная биопсия в 80% случаев позволяет получить правильный морфологический диагноз. А.И.Пачес с соавторами (1981) использует для этих целей селекшвную ангиографию щитовидной железы ц цитологический метод, при этом точность диагностики увеличивается до 96,4%. В то же время А.Ф.Цыб с соавторами 11975) отводит ангиографии щитовидной железы роль вспомогательного метода с ограниченными показаниями к применению. В.И.Иваницкая и В.И.Шантырь (1981) предлагают в этой области широкий набор диагностических методов обследования: сканирование щитовидной железы с изотопами Л1 *1. Те,г'"4. Р\ нункционную биопсию, лимфографию железы; рентгенографию шеи, легких, костей скелета; томографию трахеи: ппевмотиреоидографню; сочегание обзорной рентгенографии с одновременным контрастированием пищевода. И.П. Власов, (1979), используя термографию и сканирование щитовидной железы, в 86% сйучаев получил правильное заключение о природе узла.

Г.И.Зеновко с соавт. (1989 ) сочетают термографию с пункционной биопсией, Математические методы применяют Н.МАмирова с соавт. (1989).

I I , - ■ х

На интраоперационном этапе используются новые физические методы исследования: полярографический метод для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных образований (С.Б.Пинский с соавт., 1990), импе-дансометрию ткани щитовидной железы (В.В.Тюленев с соавт., 1992).

Таким образом, проблема оптимального способа обследования больных с узлообразованиями щитовидной железы на до- и интраоперационных этапах с целью своевременной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний ее остается нерешенной. Анализ литературных данных показывает, что до сих пор не выработана и рациональная хирургическая тактика при узловых образовашгях щитовидной железы, поскольку современными диагностическими методами исследования не всегда удается уточнить природу узлов в щитовидной железе.

Цель н задачи исследования

I .

Цель исследования: совершенствование до- и интраоперационной диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы для уточнения показаний к выбору различных методов операции.

В связи с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику частоты различных узловых образований щитовидной железы, а также частоты развития рака в ней на фоне указанных образований для формирования группы повышенного онкологического риска.

2. Определить место инфракрасной дистанционной термографии, тонкоигольной пункционной биопсии, дооперационной непрямой тирео-идолимфографии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

3. Разработать способ интраоперационной дифференциальной диаг-

/

ностики узловых образований щитовидной железы на основании изучения

скорости распространения ультразвука в ткани щитовидной железы в норме и патологии.

4. Определит!, показания к выбору чкчмракортнкальных, субфаецпальных, эксграфасциальных и комбинированных оперативных вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы для снижения количест ва осложнений и уменьшения част от ы рецидивов.

5. Разработать методику оперативною вмешательства при многоузловом зобе для снижения частоты послеоперационного гидошреоза.

Основные положения, выносимые па защиту

1 .С учетом увеличения числа больных с опухолями щитовидной железы среди пациентов с узловыми образованиями этого органа необходимо выделять группу повышенного онкологического риска.

2 Комплексное обследование больных с > новыми обраюваниями ипиовидной железы до- и во время операции позволяет распознать их истинную природу б 95.Х0о случаев.

3.Подход к выбору оперативного вмешательства должен ос>шествляться индивидуально у каждого больною с учетом данных комплексного обследования и степени поражения щитовидной железы.

Научная новизна и практическая значимоеп, ре ¡у. п. г ат<т исследования

1. Впервые изучена динамика узловых образований щитовидной железы в Нижегородской области за последние 60 лет ц исследована связь заболеваемости с зобной эндемией.

2. Определены критерии отбора в группу онкологическою риска больных с узловыми образованиями щитовидной железы.

3. Усовершенствована методика тонкоигольной пункционной биопсии.

4. Уточнены возможные рентгенологические картины непрямой тиреоидолимфографии, роль ее в выборе объема операции при раннем раке щитовидной железы.

5. Впервые изучена скорость распространения ультразвука в ткани щитовидной железы в норме и патологии и на основании этого предложен способ интраоперациошюй дифференциальной диагностики узловых образований ее.

6. Изучены источники ошибочных заключений при применении инфракрасной термографии, пункционной биопсии, ультразвуковой интерферометрии ткани щитовидной железы.

7. Разработан новый способ операции, позволяющий предупредить возникновение рецидивов заболевания и гипотиреоза при многоузловом зобе.

8. Модифицирована методика окончатой резекции трахеи при комбинированных операциях по поводу рака щитовидной железы.

9. Предложен индивидуальный подход к выбору разичных методов операции при узловых образованиях щитовидной железы на основании изучения отдаленных результатов лечения от 3 до 20 лет.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику с положительным эффектом в Нижегородской областной клинической больнице им.Н.А. Семашко, Нижегородском областном онкологическом диспансере, Дальне-Константиновской, Павловской ЦРБ. Материалы диссертации используются для подготовки студентов Нижегородской медицинской академии на кафедре общей хирургии, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на семинаре Горьковского областного правления Всесоюзного научно-технического общества "Физика и радиоэлектроника в медицине" (1981), научной конференции молодых ученых "Медико-биологические аспекты патологии человека" Горьковского медицинского института им.С.М.Кирова (1982 ), X Всесоюзной акустической конференции (г.Москва, 1983 ), республиканской конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Томск, 1989), Республиканской

конференции «Актуальные проблемы хирургической эндокринологии^ (Иркутск, 1990), па 3 заседаниях Нижегородского"научного общества хирургов, на заседании Нижегородски о научного общества рентгенологов.

Публикация результатов исследования

I io теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 9 в центральной

печати.

Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения, которые улучшают результаты диагностического процесса и качество оперативных пособий.

Объем и структура работы

Диссертация написана па русском языке в форме научного доклада, списка опубликованных paooi и рационализаторских предложений на 51 стр. машинописного текста. Иллюстрирована 14 таблицами и 2 рисунками. Включает обоснование актуальности проблемы, цель и чалами исследования, их научную новизну и практическую ценность, основные положения, выносимые на защиту, реализацию результатов исследования, апробацию работы, сведения о публикациях материалов исследования, общую характеристику и структуру работы, раздел собственных исследований по диагноешке ц лечению больных с уиовыми образованиями шиювндной железы, выводы, практические рекомендации. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и анализирован лично автором.

Диссер|ации выполнена в клинике общей xnpypi ии им.А.И.Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии на базе Нижеюродской областной клинической больницы им.II.А.Семашко. Работа включена в план НИР Нижсюродской государственной медицинской академии. Номер гос. регистрации 01.95.0005798.

Характеристика клинического материала и методы исследования

С 1978 года в клинике общей хирургии им.А.И.Кожевникова Нижегородской областной больницы автором данного исследования начата работа по внедрению новых методов диагностики и современных подходов к оперативному лечению больных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Проведен сравнительный анализ заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы в Нижегородской области за последние 60 лет на основании изучения операционного материала клиники общей хирургии за период с 1932 по 1960 год (1436 больных) и операционного материала клиники с 1982 по 1992 год (2415 больных) и формы 90у в Нижегородском областном онкологическом диспансере за этот же период (340 больных) /А.И.Никитенко, 1995 ).

Изучены фоновые заболевания у 288 больных раком щитовидной железы, оперированных в клинике за последние 30 лет (А.И.Никитенко, 1989; 1995).

Изучены истории болезни 198 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы для определения клинических критериев по отбору больных в группу высокого онкологического риска (А.И.Никитенко, 1989, 1990, 1991,1995).

У 210 больных с узловыми образованиями щитовидной железы выполнено ее комплексное обследование, включающее пункционную биопсию, непрямую тиреоидолимфографию, инфракрасную термографию (А.И.Никитенко, 1984, 1989,1990, 1991).

У 178 пациентов проведено ультразвуковое исследование ткани щитовидной железы в норме и патологии (А.И.Никитенко с соавт., 1983, 1984 , 1989,1990).

Обобщены результаты комплексного обследования 210 больных с узловыми образованиями щитовидной железы с анализом диагностических ошибок каждого метода исследования (А.И.Никитенко, 1989).

У 176 больных изучены 20 летние отдаленные результаты субкортикальных. экстракортикальных и ■экстрафэсциалышх операций при раке щитовидной железы (А.И.Никитенко с соавт.. 19X5 ).

У 47 больных изучены причины рецидивов рака щитовидной железы (А.И.Никитенко, 1983 ).

У 803 больных проведено обоснование экс гракорI икальны ч зкетрафасциальнмх и субфасциальных оперативных вмешательств на щитовидной железе (А.И.Никитенко, 1995 ).

У 38 больных при двухстороннем многоузловом зобе операция выполнена по оригинальной методике автора, проведено ее сравнение с классическими методами операций (А.И.Никитеико, 1995 ).

У 7 больных использованы оригинальные авторские приемы при комбинированных операциях на щитовидной железе с резекцией трахеи с изучением отдаленных результатов (А.И.Никитенко, 1994 г.).

Проводился сбор анамнеза, осмотр и пальпация ии'доеилиой. ¡келезы и зон регионарного метаетазирования. Пункционная биопсия шитовилнои железы проводилась по Н.И.Никитиной (1972) гонкой иглой.

Аснирационная биопсия осуществлялась через один тнкционный канал в модификации автора (рационали шорское предложение 8ь7).

Непрямые тереоилолимфографии выполнялись с помощью мполита. вводимого через перешеек или в нижние полюса долей ппповндпой железы, рентгенограмм шеи выполнялись в трех проекциях через 30 мин.. 20 часа. 24 и 48 часов (Л.П Вухман с соавт.. 19771 Инфракрасная гермщрафия производилась на тепловизоре 1В-03 "Агат", при этом регистрировался температурный градиент между пораженной и здоровой долями щитовидной железы. Определение ультразвуковых характеристик ткани щитовидной же,пни производилось с помощью чстройства для измерения улы развуковых параметров веществ (С.М.Горский с соавт., 1981) и датчика, разработанного Л.П.Оарвазяном (1979) по методике автора. Гистологическая диагностика проводилась на основании изучения препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином. Использованы Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы №11, разработанная группой экспертов ВОЗ (С. НесЦг^ег, 1980), и классификация по системе ТЫМ, разработанная

Комитетом Международного противоракового союза (1978) . Статистическая обработка полученных данных проводилась по методике Е.В.Монцевичуте-Эриигене (1964), показатели выживаемости актуарным методом (В.В.Двойрин. 1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Состояние проблемы диагностики узловых образований щитовидной железы но материалам автора.

1.1. Динамика заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы в Нижегородской области за 60 лет.

Проблема профилактики и лечения зоба является одной из ведущих проблем эндокринологии (А.П.Калинин, 1990 ) . Выявление значения недостаточности йода в патогенезе этих заболеваний привело к разработке профилактических мер, которые должны были ликвидировать эндемию зоба. Однако, несмотря на то, что в ряде районов страны эндемия зоба пошла на убыль, частота рака щитовидной железы неуклонно возрастает (М.П.Павловский, 1989 , Н.С.Агеев, 1981 ).

Истинную частоту заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы в одном регионе учесть трудно, однако, в Нижегородской области это определить проще, поскольку 60-72% всех операций на щитовидной железе до сих пор выполняются в хирургической клинике им.А.И.Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им.Н.А.Семашко. В 1932-1969 в клинике лечились больные со всеми видами узловых образований щитовидной железы, с 1972 г. часть больных раком щитовидной железы проходит лечение в областном онкологическом диспансере. По обращаемости в эти лечебные учреждения с определенной достоверностью можно судить о частоте распространенности различных узловых образований щитовидной железы.

При рассмотрении частоты различных форм хирургической патологии щитовидной железы за последние 10 лет отменен рост рака щитовидной железы а 1.3 раза, аденом в 1,5 раза, хронического шреоидита в 4 раза (таблица 1.1.

'¡аблица 1.

Частота хирургической патологии щитовидной железы за последние 60 лет в Нижегородской области ( в процентах)

Вид патологии Голы изучения

1932-1960 1982-1992

Рак 4,7 15,5

Аденома 5,6 8,3

Узловой солитариын зоб 40,6 30,1

Многоузловой зоб 25,1 15,9

Смешанный зоб 2,5 4,6

Хронический тиреоидит 0,6 2,5

Диффузный токсический зоб 19,1 20,4

Токсическая аденома 1,8 i 2,7

Всего: 100 100

Несмотря на шачительное увеличение числа больных со злокачественными и доброкачественными опухолями щитовидной железы в Нлжеюрод-ской обласш, частота рака чюго органа в общехирургическом отделении остается такой же низкой, как н в Ы)-е годы и составляет 3,56% всех больных, которым проводится хирургическое вмешательство на железе. Так, в 1932-1960 г.г. было 68 больных раком ич 1436 пациентов, оперированных на гантовцдиои жспс.»е (4,7% ± 0,3%), в 19X2-1992 в хирургической, клшшке было 86 таких пациентов (3,56 ± 0,14%) из 2415 человек (р > 0,001); причем у 93% из них имели место 1-П стадия заболевания. В те же годы в областном онкологическом диспансере лечилось 340 больных раком щитовидной железы, из которых 39 6.9% имели IV стадию заболевания (р < 0,001). Следовательно, в хирургической клинике в общей массе больных с хирургической патологией щитовидной железы ранний рак встречается чаше, чем в специализированном онкологическом учреждении, куда больные поступают после предварительного отбора и обследования.

Наши данные подтверждают мнение ряда авторов о том, что частота рака щитовидной железы скорее зависит от профиля работы учреждения, где работает исследователь этой проблемы (Л.Н.Камардин, 1985; Е.А.Валдина, 1985).

Мы изучили заболеваемость и болезненность со всеми видами патологии щитовидной железы во всех районах Нижегородской области по данным годовых отчетов (форма 1 ЛПУ) за 1980-1985 годы, при этом оказалось, что заболеваемость всеми формами зоба составила от 0,0001 %с до 0,02%о, а болезненность от 0,001%о до 0,05%о. Эти данные свидетельствуют о том, что благодаря работе противозобных кабинетов, существовавших в 50-60 г.г., зобная эндемия в Нижегородской области ликвидирована. В.Д.Троицкая (1960 ), изучая вопросы эндемии зоба в Нижегородской области, выделила ряд эндемических районов. Нами изучена частота возникновения опухолей щитовидной железы в бывших эндемических и неэндемических местностях Нижегородской области (таблица 2).

Таблица 2.

Частота возникновения заболеваний щитовидной железы в бывших эндемических и неэндемических районах Нижегородской области (в процентах).

Район

Патология бывший энде- бывший бывший неэнде-

щитовидной мический подозри- мический

железы тельный иа эндемию

Рак 23 15 13

Аденома 8 11 13

Узловой зоб 43 51 53

Диффузный 21 22 19

токсический зоб

Тиреоидит 5 1 2

Всего: 100 100 100

Наши данные согласуются с выводами ряда авторов (Н.П.Володченко с соавт., 1990; Ф.Х.К&милов с соавт., 1990;А.ВеШоге с соавт., 1984; Я.ВиЬепЬоГег

с соавт.. 1977 ), что профилактика эндемического зоба не приводит к уменьшению частоты рака щитовидной железы.

У 288 больных раком щитовидной железы, оперированных в клинике за последние 30 лет. нами изучены заболевания этого органа, на фоне которых рачвиваегся злокачественный рост. При зтом оказалось, что у 44.3% + 8,56% из них рак развился на фоне неизмененной ткани, у 5 ± 1.64° о - на фоне тиреоидита, у 8°ъ2.55% - токсического зоба и у 42,7%± 8,49% - узлового зоба. В этой группе рак чаще всего развивался на фоне аденом (78%) и на фоне узлового коллоидного зоба (17%). Сочетание рака и одиночною узла осечено у 71% больных, рака и множественных узлов - у 12%.

Исходя из приведенных выше сведений, утверждать, что именно узловой зоб чаще подвергается малигнизации, нет оснований. В то же время, дооперационные данные о наличии аденомы щитовидной железы являются абсолютным показанием к хирургическому лечению, поскольку эта опухоль наиболее часто сочетается со злокачественной опухолью

1аким образом, частота рака щитовидной желе;ы в общехирур! пческом стационаре остается низкой - 3.56%. с другой стороны, несмотря на ликвидацию зобной эндемии, чне ю больных раком щитовидной железы в бывших эндемических районах возрастает. Поэюму, при сборе анамнеза у больных узловым зобом необходимо учитывать его место жительства. Рак щитовидной железы наиболее часто сочетается с аденомами щитовидной железы.

1.2. Клиническая диагностика узловых образований щитовидной железы.

Проблема дифференциальной диагностики узловых образования щитовидной желеш обусловлена многими причинами: многообразием клинических форм проявления рака щитовидной железы п особенностями клинического течения; отсутствием достоверных клинических симптомов в начальных стадиях рака; недостаточным внедрением в практику дополнительных методов исследования, позволяющих с большой точностью диагностировать рак щитовидной железы на дооперационном этапе; значительным количеством

ошибок при срочном гистологическом исследовании во время операции вследствие сложности интерпретации гистологической картины; отсутствием четких гистологических признаков малигнизации при некоторых формах рака щитовидной железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют несколько вариантов клинических проявлений. На основании изучения 198 историй болезней мы выделили несколько вариантов рака щитовидной железы.

1) первичный - в 44,3%,

2) рак, развившийся на фоне

а) узлового зоба - 42,7%,

б) тиреоидита - 5%,

в) токсического зоба - 8%,

в том числе:

3) "Скрытый", латентный - 5,1%

4) "Острый" рак, или злокачественный псевдотиреоидит - 0,6%.

Особенно трудны для диагностики две последние формы рака щитовидной железы.

Нами изучена частота клинических симптомов у 198 больных раком щитовидной железы и 86 больных узловым зобом (таблица 3).

Таолица 3.

Клинические симптомы у больных с узловыми образованиями щитовидной железы (ЩЖ)

(в процентах).

шичсскнс и го мы I стадия рака ЩЖ 11 стадия рака ШЖ 111 стадия рака ЩЖ IV стадия рака ЩЖ Узловой зоб Ору миг

личение ЩЖ 16,67 33,33 33,84 16,16 100 100

ство тяжести и рнжеиии п области С 0 6.06 7,58 5,56 18,75 100

и в области ЩЖ 0 2,02 2,53 9,09 0 Г7 юо

ный рост ранее ествовавшего узла С 8,08 21,2 25,25 15,15 10 100

адиация болей в 'шлю челюсть и 0 3,03 6,06 5,05 8,75 66,7

фагия 0 2,02 6,57 7,07 18.25 33,3

иное 0 0 15,66 13,13 5 16,7

ез гортани 0 1,01 2,02 4,04 , 3,75 16,7

систепция узла:

«ЛИЧНЫЙ 15,15 5,56 0 0 75 0

этный 9,09 20,2 23,23 9,09 22.5 100

тенистый 0 7,58 10,61 7,07 2,5 0

мпш: 1 ■ 1

кие 16,67 30,3 23,2 9,09 100 33,3

)еткие 0 3,03 10,61 7,07 0 66,7

щаемость узла: __

(ВИЖИЫЙ 16,67 29,8 0 0 97,5 0

юподвижный 0 3,54 29,29 • 3,03 2,5 50

юдвижный 0 0 4,55 13,13 0 50

истый узел 0 19,19 21,22 14,4 0 0

При аншшзе приведенных в таблице результатов видно, что данные анамнеза и объективного обследования больных на ранних стадиях заболевания не позволяют у подавляющего большинства пациентов правильно поставить диагноз. Лишь в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы капсулы железы, появляются регионарные и отдаленные метастазы, распознать злокачественную опухоль щитовидной железы не представляет особого труда.

Как правило, проходит 2-3 месяца, характеризующихся интенсивным ростом опухоли, развившейся на фоне узлового зоба, прежде чем больной обратится ко врачу. Больные жалуются на тяжесть и ощущение напряжения в области щитовидной железы при отсутствии в ней симптомов воспаления. При распространении опухоли за пределы капсулы железы и врастании в соседние органы появляются боли, иррадиирующие в нижнюю челюсть, ухо. Очень часто эти опухоли сдавливают трахею и пищевод, тогда появляются жалобы на затрудненное дыхание и глотание.

Врастание или сдавление возвратного нерва влечет за собой осиплость или изменение тембра голоса. Однако эта симптоматика встречается и при обычных формах зоба. Так, у больных с узловыми формами зоба 10% случаев отмечен ускоренный рост ранее существовавшего зоба.

У всех больных поступивших в клинику, с острыми струмитами, отмечались боли в щитовидной железе, иногда иррадиировавшие в нижнюю челюсть и ухо /6 наблюдений/. Симптомы дисфагии и диспное встречались и при доброкачественных формах зоба больших размеров, и загрудинно расположенных. Мы наблюдали двух больных струмитами с односторонним парезом гортани. Таким образом, субъективные ощущения больных, вызванные размерами и характером роста опухоли, анатомическими соотнонениями ее с соседними органами, не могут бьггь четкими ориентирами для установления клинического диагноза - рак щитовидной железы.

Более достоверными оказались данные, полученные при пальпации щитовидной железы. У 83% наших больных определялся каменистой плотности узел "шарообразной" формы, без четких границ. Этот признак позволил предположить наличие рака щитовидной железы. Однако и в случаях оссифицированного зоба при пальпации имеется аналогичная картина (8

наблюдений), и провести дифференциальную диагностику в такой ситуации позволяют лишь дополни гсльпые меюды исследования.

Почти безошибочно диагноз рака ставится на основании сочетания пальпируемой в щитовидной железе опухоли с метастатическими узлами на шее. Следует заметить, что существует особая форма латентного, "скрытого", "раннего" рака, который проявляет себя лишь решонарными метастазами, в то время как в щитовидной железе опухоль пальпаторно не определяется. Незнание лтой формы parca нередко ведет к неправильной лечебной тактике и позднему направлению больных в специализированные лечебные учреждения.

Таким образом, из массы клинических симптомов, встречающихся при раке щитовидной железы, абсолютно достоверных нет. По нашим данным, наиболее характерными и часто встречающимися являются:

1. Пальпируемый узел в щитовидной железе очень плотной консистенции (83, 0%).

2. Опухоль в щитовидной желое с пальпируемыми метастазами на шее (20. 5%).

3. Опухоль в щитовидной железе с признаками поражения возвратною нерва (21.2%).

4. Ускоренный рост ранее с> шествовавшего узла щитовидной же 1е»ы (42, 1%).

В таблице 4 представлены сведения о диагностике рака до операции на основании клинических еимшомов.

Таблица 4.

Выявление рака щитовидной железы на основании клинических симптомов (абс.число/%).

Диагноз рака С ктлия

I 11 111 IV Всего

Ус гановлен или предположен до операции 5/2,52 26/13.13 66/33,33 12' 16.16 129-65.15

Не установлен до операции 28/14,14 40/20,20 1/0,51 0/0 69/34,85

Итого: 33/16,66 66/33,33 67/33,84 32/16,16 198/100

Из таблицы видно, что только у 65,15% больных диагноз установлен на основании клинических признаков.

Клиническая диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы на ранних стадиях заболевания почти невозможна и для распознавания их среди прочих узловых образований требуется применение дополнительных инструментальных методов обследования. Тем не менее, клинические данные мы использовали для дооперационной диагностики среди больных с узловыми формами зоба с выделением группы повышенного онкологического риска. В нее включали пациентов с симптомами ускоренного роста узлов в щитовидной железе за последние полгода, больных с уплотнением всего узла или отдельных его участков, больных с существованием узла более 10 лет из бывших эндемических районов.

1.3. Пункционная биопсия щитовидной железы.

У 69 больных на начальном этапе исследований пункционная биопсия проводилась по известной методике однократно тонкой иглой. При этом в 17% случаев материал не был получен.

Для повышения эффективности исследования мы применили метод многократных пункций через один пункционный канал, что позволяет избежать появления имплантационных метастазов по ходу пункционного канала, осуществлять забор материала из разных участков патологически измененной ткани. Осложнений от применения данной методики не наблюдалось.

Данным способом получен материал для цитологического исследования у 141 больного, но у 6 больных клеток щитовидной железы не обнаружено. У этих больных пунктат представлен бесклеточной жидкостью из кистозных образований (у 3 больных был кистозный зоб, у 3 имели место кистозные полости в раковой опухоли папиллярного строения) . Нами выявлен диагностический предел метода в 4,3%. Цитологом даны правильные заключения в 93,3% при всех заболеваниях щитовидной железы, при раке в 91%, в 71% случае рака высказано предположение о гистологической форме опухоли.

1.4. Инфракрасная термография узловых образовании щитовидной железы.

Инфракрасная термография проведена 81 больному, яз них у 40 больных оказался рак щитовидной железы.

В таблицах 5, 6 показан температурный градиент над доброкачественными и злокачественными опухолями шдювидной жепечы

Таблица 5.

Температурный градиент при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

Характер патологии Количество Температурный

наблюдений градиент °С

Аденома 15 +0,5+0.2

Коллоидный узловой зоб 16 -0.210,2

Киста 4 1 -0.4 г 0,2

Токсическая аденома > -1.2-0,2

осфый сфумит 3 -1.2-0.2

Все! о- 41

Таблица 6.

Темпера 1урный градиент при раке щитовидной железы.

Стадия (по Т) Количество наблюдений Темпера;урный градиент"С

То 5 +0+0,2

т, 8 +1,1+0,2

т2 10 -1.1 -+2,1+0,2

4 +0.5+0.2

ъ 10 •■ 1.4 - '2.210.2

3 -1,6 - +2,110,2

Всего: 40

Термографическое исследование доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы в большинстве случаев подтверждает классическое клиническое положение, что доброкачественные опухоли остаются холодными, а злокачественные излучают тепло (В.В.Зарецкий, А.Г.Быховская, 1976).

Однако, изучение термограмм при ряде доброкачественных заболеваний (токсическая аденома, острый струмит) показало, что уровень гипертермии кожи над патологически измененным участком щитовидной железы не отличается от температурного градиента при раке, поскольку интенсивность обмена при токсической аденоме и остром гнойном воспалении узлового зоба достаточно высока (С.Зографски, 1977).

Известно, что термографические исследования отражают интенсивность обменных процессов в опухоли (Ю.Н.Богин с соавт., 1978). Исследования многих авторов (В.Б.Кондратьев, 1972, И.П.Власов, 1979) показали, что уровень метаболических процессов зависит от степени дифференцировки опухолей. Исследования, проведенные нами, также подтвердили, что наибольший выброс тепловой энергии регистрируется при низкодифференцированном раке щитовидной железы (таблица 7).

Таблица 7.

Температурный градиент при различных формах рака щитовидной железы.

Гистологическое строение Количество Температурный

наблюдений градиент °С

Папиллярный рак 31 +1,4+0,4

Фолликулярный рак 6 +1,4+0,4

Анапластический рак 3 +2,1+0,3

Всего: 40

Методика термографии предполагает опосредованное измерение температурного градиента кожи над патологическим очагом, а не внутри его. Поэтому регистрируемое инфракрасное излучение зависит не только от уровня обменных процессов в опухоли, степени ее кровоснабжения, возраста и конституционного типа человека (И.П.Власов, 1979), но и от макроскопических и топографических особенностей опухоли.

Так, по нашим данным, при "скрытом" (Т0) раке щитовидной железы кожной температурной асимметрии над щитовидной железой не было. Температурный градиент над опухолью был также равен 0, если опухоль менее 1 см располагалась в заднебоковых отделах щитовидной железы и была прикрыта толстым слоем неизмененной ткани щитовидной железы.

Наличие больших полостей распада в раковых опухолях также искажай термографическую картин;/ даже при низкодифференднрованных ею формах, имеющих наибольший уровень метаболических процессов. Значение температурного градиента в этих случаях отрицательно , над зоной опухоли имелся участок гипотермии (2 наблюдения).

Таким образом, термография щитовидной железы на тепловизоре "Лгат" 113-03 выявляет температурную ассиметрию кожи над щитовидной железой Однако, термография для выявления "скрытою" рака щитовидной железы (Т0) непригодна. Температурный градиент зависит от величины, топографии и макроскопических особенностей опухоли. Обнаружение участков гипертермии над щитовидной железой выше Io С не может быть достоверным признаком рака и требует уточнения другими методами исследования.

1.5. Непрямая тиреоидолимфография в диагностике узловых образований щпюкидной жтлезм.

Непрямая тиреоидолимфография щитовидной железы выполнена 10! больному. 5 водорастворимым рептгеноконтрастным веществом. 96 - е миодилом. При использовании водорастворимого рентгеноконт расти ого вещества не получено изображения лимфатических узлов, следовательно, как способ диагностики peí ионарных метастазов непрямая тиреоидолимфография с водорастворимыми рентгстгоконтрастными веществами применят).ся не должна.

По поводу доброкачественных узловых образований щиювидной железы тиреоидолимфография выполнена 23 больным с аденомами, 20 с коллоидно-кистозным зобом, 4-е узловой формой тиреоидита Хашимото. В 3 случаях наблюдали изменения, характерные для рака (неровность, нечеткость копира дефекта наполнения и нарушения контрастирования контура доли в зоне поражения). В двух случаях имели место ошибки, они были связаны с введением регшеноконтрасгного нещес1ва непосредственно в аденому и кисту, что привело к накоплению контраста в виде пятна в толще доброкачественной опухоли и обусловило гипердиагностику рака. Повторное контрастирование щитовидной железы у этих больных с введением рентгеноконтрастного раствора в неизмененные участки железы позволили исправить

диагностическую ошибку, что было подтверждено последующим цитологическим исследованием. В одном случае нарушение контрастирования капсулы щитовидной железы было обусловлено наличием участка фиброза с очагом обызвествления в ней. У одной больной наряд)' с дефектами наполнения в железе, имевшими четкую капсулу, не получено изображения лимфатических узлов правой глубокой яремной цепи, то есть имелась картина, характерная для метастатического поражения регионарных лимфоузлов. В данном случае лимфоотток осуществлялся непосредственно в вены шеи, что и привело к гипердиагностике метастазов рака щитовидной железы. Таким образом, точность тиреоидолимфографии по нашим данным для диагностики доброкачественных заболеваний щитовидной железы составляет 95,8%. В 2,1% ошибки обусловлены техническими погрешностями - введением рентгеноконтрастных растворов в опухоль, в 2,1% - особенностями лимфооттока и дегенеративными изменениями в капсуле железы.

Непрямая тиреоидолиифография проведена 54 больным раком щитовидной железы (Т0 - 5 больных, Т. - 31 человек, Тг - 11, Тз- 7 пациентов), у 11 из них имели односторонние местные метастазы. Ошибочное заключение но непрямым тиреоидолимфограммам дано в 1 наблюдении, когда рак развился в аденоме без прорастания ее капсулы. Цитологическое исследование позволило избежать диагностической ошибки.

При раке щитовидной железы на тиреоидолимфограммах нами выявлены признаки, не описанные другими исследователями:

1. При раннем раке из аденомы без прорастания капсулы дефект наполнения неотличим от такового при аденоме (1 наблюдение).

2. При наличии полости распада в опухоли - картина "немой доли" с коптрастировашюй неправильной формы полостью распада (1 наблюдение).

3. "Немая доля" с сетью расширенных лимфатических сосудов с экстравазатами (1 наблюдение).

Следует осторожно оценивать состояние регионарных лимфатических узлов при злокачественном поражении железы. Лишь в 72% можно четко увидеть контуры лимфатического узла, поскольку в 28% изображение узлов накладываются на тень позвоночника и контрастированную щитовидную железу и не могут быть правильно оценены. В 3 случаях было изолированное-

поражение метастазом одиночного лимфоузла. В этих наблюдениях избежать диагностической ошибки позволило тщательное сравнение имбражения лимфоузлов на симметричных участках рентгенограмм в совокупности с клиническими проявлениями и использованием цитологической диагностики.

Точность диагностики непрямой тиреоидолимфографии при раке 98,1%. при всех чз.ювых заболеваниях щитовидной железы. -95.8%.

Для изучения возможности перекрестного лимфооттока нами у 34 больных узловым зобом и аденомами проводилось конграт иронание перешейка и одной доли. При этом изображение второй доли и лимфоузлов противоположной стороны выявлено в 2 (5,8%).

В последнее время при планировании лечения больных раком щитовидной железы мы учитываем и возможность перекрестного лимфоотражения.

1.6. Ультразвуковая интерферометрия ткани щитовидной желен.1 .

У 196 больных произведено измерение скорое си распространения и ¡атухапия ультразвука в 776 образцах неизмененной и патологической ткани объемом 5\10 8 м\ взятых во время операции.

Изучено влияние изменения температуры на улыразвукоиые характеристики ткани на 49 образцах патологически измененной ткани. Измерения проводились при температурах 20,25. 30°С. Для каждого обра ша определял! изменение скорости на один градус изменения температуры путем деления разницы абсолютных показаний скорости распространения ультразвука при данной разнице температуры (¡яА).

Результаты верифицированы патологическим исследование:,! взятых образцов ткани (таблица 8).

Таблица 8.

Изменение скорости ультразвука в патологической ткани щитовидной железы при изменении температуры образца ткани ^А).

Гистологический диагноз Количество измерений tgA

Макрофолликулярный зоб 14 +1,82+0,18

Макро-микрофолликулярный зоб Л +1,67-0,2

Микрофолликулярный зоб 10 +1,45+0,18

Токсический диффузный зоб 1! +1,67+0,15

Рак щитовидной железы 3 +1,29 ±0,15

Эти исследования показали, что скорость ультразвука возрастает при изменении температуры на один градус в каждом случае, независимо от гистологической структуры ткани, поэтому в дальнейшем измерение скорости ультразвука проводилось при фиксированной температуре 25+0,1°С.

Изучение влияния условий хранения ткани на изменения скорости и распространения ультразвука проведено на 20 образцах тканей макро-микрофолликулярного зоба, 10 из них хранили на воздухе при температуре +25°С, 10 - в холодильнике при +4°С. Измерение скорости ультразвука в ткани проведено через 5 минут, 30 минут, 1,2,3 и 24 часа после извлечения из органа. Скорость ультразвука увеличилась с 1235 до 1245 м/сек. при хранении на воздухе и с 1235 до 1238 при хранении в холодильнике. Поэтому измерения скорости проводились в течение первых 30 минут после извлечения.

Влияние возрастных изменений в ткани неизмененной щитовидной железы на скорость и затухание ультразвука изучено у 112 женщин и 11 мужчин в возрасте от 20 до 72 лет (таблица 9).

Таблица 9.

Скорость и затухание ультразвука в неизмененной ткани щитовидной железы в зависимости от возраста.

Возраст больных (в годах) Количество наблюдений Скорость ультразвука, м/сек Затухание ультразвука, м"'

20-29 28 1576+3,34 83+3,53

30-49 50 1573±2,4 7 87+3,14

50-72 45 1573+2,32 89+3,56

Достоверность(р) р>0,05 р>0,05

Анализ возрастных изменений ультразвуковых характеристик показал их несущественное и недостоверное отклонение. При развпши патологическою процесса в щитовидной железе ультразвуковые характеристики ее ткани значительно изменяются (таблица 10).

Таблица 10.

Скорость н затухание ультра!п\ ка при доброкачественных заболеваниях щитовидной желечы.

Гистологический Количество Скорость Затухание

диагноз наблюдений ультразвука, ультразвука,

м/сек м"'

Токсический диффузный зоб 82 1564+1,29 67.2+3,1

Фолликулярная аденома 68 1564+1.569 68+2,797

Микро-макрофолликулярный 72 1563+2,08 72+3,42

зоб

Макрофоллнкулярный зоб 59 1562+2,75 67+2,74

Стенка кисты 9 1495+2,2 78+6.05

Тнреоидит:

Хапшмото 32 1561-2.46 75.8-3,26

Рнделя И 1554-2,25 8214.99

Де Кервена 2 1556-8 58-12

Всего: 335 р>0.()5 р>(),05

Различные формы узлового зоба и тиреоидита имеют одинаковые усредненные скорости н затухания ультразвука, в то же время эти показатели в стенке кисты достоверно отлетаются от таковых при других доброкачественных заболеваниях (р < 0.001). в неизменной 1кани чш характеристики достоверно выше (р < 0,001).

Нами исследованы ультразвуковые характеристики злокачественных опухолей у 61 больного (таблица 12). Результаты измерений показали достоверное увеличение скорости и поглощения ультразвука при раке по сравнению с таковыми в неизменной ткани (р < 0,01).

Таблица 11.

Акустические ультразвуковые характеристики раковых опухолей щитовидной железы.

Гистологический диагноз Количество наблюдений Скорость ультразвука, м/сек Затухание ультразвука, м'1

Фолликулярный рак 13 1568+4,03 94,76+4,74

Папиллярный рак 43 1568+2,9 94,12+2,23

Анапластический рак 5 1586+8,1 92.6+10

Всего: 61 р>0,05 р>0,05

Исследования ультразвуковых характеристик ткани щитовидной железы в норме и патологии, проведенные резонаторным методом, позволили прийти к заключению, что эти характеристики неодинаковы даже в пределах однотипного по гистологическому строению участка ткани, абсолютные значения скорости и поглощения ультразвука в ткани щитовидной железы несопоставимы, а поэтому малоинформативны.

Однако, несмотря на некоторый разброс абсолютных показателей акустических характеристик ткани, отмечается четкая закономерность: скорость ультразвука в ткани при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы ниже, чем в неизмененной ткани, а при злокачественных - выше.

Нами предложено измерение коэффициента относительного изменения скорости и затухания ультразвука для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы: отношение разницы скорости (поглощения) в патологической и нормальной ткани щитовидной железы конкретного больного к абсолютному значению скорости (поглощения). Измерение этого коэффициента проведено у 178 больных во время операций. Время измерения 5-10 минут. Изучаемые кусочки тканей исследовались на экспресс-биопсии, при этом точность последней оказалась равной 87,4%.

Данные о значении коэффициента относительной скорости и затухания приведены в таблице 12.

Таблица 12.

Скорость и зату хание ультра шука при доброкачественных заболеваниях щитовидно!! железы.

Характер патологии

Количество Коэффициент наб л юде ний отн осцт е льной

скорости ____ультразвука

Коэффициеи I относительного

затухания ультразвука

Рак

34~ | " 1-0,01^0,002

+0,426+0,02

Доброкачественный процесс

144 [ -0,025+0^0015

-0,433+1 01

Достоверность (р)

0,001

<0.001

Ложноотринательный ответ был в 3 случаях (у одного больного образец ткани взят из зоны некроза раковой опухоли), ложноположительиый - у 3 пациентов с отложением извести в макромикрофолликулярнсм зобе). Точность диагностики составила 97,7%.

Коэффициент относительной скорости ультразвука при папиллярном раке составил (+5.005 + 2,3б).10"\ при фолликулярном раке (-5.3* 1,49) .10°. анаиластичеекоад - ( + 10.5 14.33). 10"' . Следовательно, но: иокаштезь чижо позволить различать высоко- н яичкодиффсренцированпый рак щитовидной железы.

Таким обратом, точность диагностики узловых образований шито-видной железы с помощью этого меюда составила 97.7%. Однако, естественно метод не может заменить типологического исследования, он лишь направлен на поиск именно тех участков, где имеется злокачественная опухоль. Метод имеет ряд преимуществ. поскольку измерения производя*!ся автоматически. при необходимости могут быть исследованы 10-12 образцов ткани в небольшом объеме (порядка 5 х10"8 м3), что позволяет выявить микроочаги рака и выбрать оптимальный объем операции.

Из 803 человек с патологией щитовидпой железы 178 имели диффузный токсический зоб, 19 - токсическую аденому. Диагноз установлен на основании анализа клинических данных, сканирования, исследования тиреоидных

1.7. Результаты комплексного обследования больных с у зловыми образованиями щитовидной железы

гормонов, у 6 больных токсической аденомой дополнительно выполнена пункционная биопсия, у 106 ультразвуковое сканирование щитовидной железы. Послеоперационное гистологическое исследование подтвердило диагноз.

606 больных имели узловые формы зоба , из них на основании клинико-анамнестических данных выделена группа больных повышенного онкологического риска в количестве 210 человек, что составило 26,15% от всех поступивших больных и 34,6% от всех больных узловыми формами зоба. В этой группе больных было 20 мужчин и 190 женщин в возрасте 18-80 лет. Всем им выполнена пункционная биопсия, непрямая тиреоидолимфография 101 больному, сканирование с Jljl - и Те'"99- 170 пациентам, рентгенография шеи -200, инфракрасная дистанционная термография - 81.

2 пациента из этой группы имели плотный узел в щитовидной железе, ощущали чувство тяжести и напряжения в нем. На сканограмме щитовидной железы отмечался "холодный" узел, при пункционной аспирационной биопсии получена жидкость от 3 до 5 мл с клетками без признаков атипии, после чего киста исчезла, от операции решено воздержаться. Динамическое ультразвуковое исследование и наблюдение в течение 4 лет за этими больными не выявили рецидива кисты щитовидной железы.

208 человек оперированы, что позволило верифицировать данные результатов исследования с результатами планового гистологического исследования (таблица 13).

Таблица 13.

Гистологический диагноз больных узловыми образованиями щитовидной железы в группе повышенного онкологического риска.

Гистологический диагноз Количество

абсолют.число в процентах

Киста щитовидной железы 2 0,96

Аденома щитовидной железы 100 47,61

Коллоидно-кистозцый зоб 31 14,76

Хронический тиреоидит 10 4,76

Рак щитовидной железы 65 30,95

Саркома щитовидной железы 2 0,96

Всего: 210 100

На основании комплексного обследования правильно проведен дифференциальный диагноз у 65 из 67 больных злокачественным:! опухолями щитовидной железы и у 139 человек из 141 больного доброкачественными заболеваниями щитовидной железы. У двух больных не диат ностирован ранний рак на фоне аденомы щитовидной железы. В двух случаях допущена пшер диагностика рака (сочетание аденомы щитовидной железы со злокачественной шванномой шеи - 1 больная, сочетание аденомы щитовидной железы с изолированным местным туберкулезным лимфаденитом -1 больная) . Точность дооперационной комплексной диагностики составила 98,1%.

В группе больных повышенного онкологического риска у 31,9% была выявлена на дооперационном этапе раковая опухоль, причем в 93%; случаев она имела интратиреоидное расположение.

Таким образом, наши данные согласуются с мнением В.П.Демидова с соавт. (1985 ), что у больных с узловыми формами зоба при соответствующем отборе частота выявляемо!о рака составляет- 28.8%.

Важное значение имеет продолжение диагностическою процесса во время операции. Опытные хирурги но нашим данным, на основании оценки макроскопической картины ошибаются в возможной природе узлового образования щитовидной железы в ) 1%, начинающие - в 43%.

При выборе объема операции необходимо знание тлстологичсскои формы опухоли, поэтому в случаях, когда клинические, цитологические или /ирсоидолимфотрафическис исследования указывали на вотможность рака, или макроскопическая картина напоминала опухоль, проводилось срочное гистологическое исследование, однако точность его составила 87,4%, ошибочные заключения даны у 7 больных: при фолликулярном раке у - 4. папиллярном раке у - 3.

Результаты комплексного обследования больных в группе повышенною онкологического риска представлены в таблице 14

Таблица 14.

Влияние объема исследований на точность дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.

Объем обследования Частота ошибок

Клиника + макроскопический осмотр узла во время операции 22%

Клиника + макроскопический осмотр узла во время операции + срочное гистологическое исследование 12%

Клиника + дооперационное цитологическое исследование + срочное гистологическое исследование т макроскопический осмотр узла во время операции Т/о

Клиника + дооперационное цитологическое исследование + тиреоидолимфография + интраоперационная интерферометрия + срочное гистологическое исследование -1- макроскопический осмотр узла во время операции 0,95%

Допущена гипердиагностика рака у двух больных, имевших сочетание аденомы с туберкулезным лимфаденитом и злокачественной шванномой шеи.

396 человек не были включены в группу повышенного онкологического риска, из них у 17 человек был тиреоидит Хашимото, установленный на основании клинических данных, подтвержденный пункционной биопсиией, ультразвуковым сканированием, исследованием антитиреоидных антител. У 379 пациентов имелись различные формы зоба, диагноз подтвержден наличием узлов шгко-эдастичсской консистенции, данными пункционной биопсии и ультразвуковым сканированием.

2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОЗИЦИЙ ИХ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

2.1. Обоснование дифференцированного подхода к методу и объему хирургического вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы.

В условиях проведения точной до- и интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы появилась возможность индивидуального подхода к выбору метода операции.

Мы изучили ближайшие и отдаленные- результаты хирургического лечения 176 больных злокачественными опухолями щитовидной железы, которых оперировали до 1980 года, когда комплексная диагностика узловых образований щитовидной железы не проводилась, 47 больных с рецидивным раком щитовидной железы, 210 больных с узловыми обраованиями, включенными в группу повышенного онкологическою риска и 593 больных с безусловно доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

Экстрафаониальные вмешательства, кота операция производилась по методике МХаЬеу /1938/ без идентификации парашитовидных желез, но с верификацией возвратных нервов, выполнялись по поводу рака.

С 1980 годя нами стали производиться экстракортикальные вмешательства с идентификацией не только возвратных нервов, но и паращитовидных желез с сохранением заднего висцерального листка четвертой фасции шеи у больных с "холодными" нефункционируюишхпт аденомами с наличием в них нро.шферативчых изменений и (или! дисплазией 2-2 степени и иитрагиреоиднон локаппаиией рака. Субфаециальные вмешательс! на но О.В.Нш<олаев>' выполнялись при полной уверенности в зоброкачеа вепшш процессе. подтерждешюм данными морфолш ичоского до- п шпраоперационного исследования, ультразвуковой интерферометрией ткани щитовидной желе пл.

2.1.1. Анализ хирургического лечения больных раком щитовидной железы, оперированных до 1980 года (176 человек).

В этой группе возраст больных колебался от 12 до 76 лет. Мужчин было-14 (7.96%). женщин - 162 (92.04°о). Фол.тик} ьчрный рак имел мест в 5(> иаб.цодениях (31,81%), фолликулярно-папилярный в 14 (7,95%), папиллярный в 76 (43.18%), анаилаегичсский в 25 (!4.20%), медуллярный в 1 (0,59%). саркома в 4 наблюдениях (2,27%). Лечение в этой группе было комплексным -оперативное дополнялось лучевой послеоперационной телегамматералией в дозе 40-50 гр. После обширных резекций щитовидной железы больные получали заместительную гормональную терапию тиреоидином.

При высокодифференцироваином раке щитовидной железы стремились сохранить неизменную ткань щитовидной железы для предупреждения прогрессирования злокачественного роста, зависящего от тиреотропной стимуляции. Оставление неизмененной ткани щитовидной железы уменьшает опасность рецидива и метастазирования (К.Н.Сидельман с соавт., 1980). Пораженную долю удаляли экстрафасциалыю по H.Lahey, субфасциальную резекцию другой доли проводили в зависимости от стадии, возраста больного и гистологически формы опухоли. Объем операции зависел от степени распространения опухоли, которую определяли тщательной ревизией доли и формы перешейка.

При высокодифференцироваином раке экстрафасциальную гемитирео-идэктомию выполняли при небольшой опухоли, расположенной в одной доле, субтотальную экстрафасциальную резекцию - при множественных опухолях в обеих долях, а также при обширном поражении одной доли или перешейка. При выборе объема операции учитывали пол и возраст больного, поскольку у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 отмечается рост частоты рецидивов и метастазов (В. Cady с соавт., 1979 ; I.Schuman, 1977), поэтому в указанных возрастных группах при поражении одной доли объем операции расширяли до субтоталыюй резекции. Во 2-3 стадии анапластического рака осуществляли более обширные операции - субтотальную резекцию и тиреоидэктомию.

Из 146 больных высокодифференцированным раком только в двух случаях произведена тиреоидэктомия, 61 пациентам выполнена гемитерео-идэктомия (1-3 стадия), 51 - субтотальная резекция щитовидной железы (1-3 стадия), 23 больным произведена субфасциальная резекция доли, 13 из них почти полное удаление доли, так как рак не был диагностирован до- и во время операции. Пациентам с 4 стадией высокодифференцированного рака выполнены паллиативные резекции щитовидной железы (9 операций).

При низкодифференцированном раке во 2-3 стадиях (10 больных) проводилась субтотальная резекция щитовидной железы. 16 больным с 4 стадией низкодифференцированного рака удаляли опухоль в связи со сдавлением трахеи.

Показаниями к удалению шейных лимфатических узлов служили регионарные метастазы, профилактических шейных лимфаденэктомий не прово-

дили. Фасциалыю-футлярную лимфаденэктомиго без удаления внутренней яремной вены выполнили 16 больным. Операцию типа Крайдя. когда удаляли внутреннюю яремную вену с врастающими в нее метастазами и с сохранением кивательной мышцы, осуществили 4 больным. Показаниями к типичной операции Крайля у 3 больных было врастание метастатических узлон в кивательную мышцу и внугреннюю яремную вену. Обязательно удалялась клетчатка верхнего средостения с лимфатическими узлами

Оыаленные результаты нз 146 больных высокоднфференцированным раком щитовидной железы прослежены у 130 (89,04%). Пережили 3 года-92,3%, 5 лет - 90,6%, 10 лет - 82,3%, из 10 больных с интратиреоидной локализацией опухоли все пережили 20 лет. Из группы наблюдаемых больных, оперированных в Тс -Тг стадиях с интратиреоидной локализацией по экстрафасциальной методике - все живы без рецидивов и метастазов свыше 20 лет. Из числа больных, оперированных но экстрафасциалыгому варианту в 3 стадии, пережили 3 года 89.8%. 5 лег-86,1%. 10 лет -85,7%. 2 больных, оперированных 20 лет назад, живы. Среди причин смерти у трех пациентов в 3 стадии был рак других органов ( у одной больной через 5 лет - рак шейки .матки. \ другой - чере? 6 лет рак прямой кишки ), в одном с.гучае токсоплазмоч

Рецидивы рака в анализируемой труппе нозниктн у К) больных (7%) кысокодифференцировапньш раком после экономной субфасцнальноП резекции щитовидной железы . Они оперированы повторно в объеме экстрафасциальной резекции ишгопидцой железы. Пережили пять лет - 10 ботьных, тесять лсд - 9 больных.

Метастазы после первичной операции на щитовидной железе во 2а и За стадиях зарегистрированы у 19 больных (13%) из 146 больных высокоднфференцированным раком. 14 - оперированы в период с 1954 до 1471 года, у них не проводилось обследование зон регионарного метасгазпровання с вскрытием париетального листка 4 шейной фасции, что, безусловно, сказалось на большой частоте послеоперационных метастазов. Введение в практику обязательной ревизии зон регионарного метастазирования с вскрытием 4 шейной фасции позволило снизить частоту повторных операций на этих зонах до 4% (5 больных на 125 первичных операций).

Результаты лечения больных с низкодифференцированным раком оказались значительно хуже. Из 4 больных, оперированных во 2 стадии, пережили 5 лет - 3,10 лет - одна, 15 лет - одна. Четверо больных оперированы в 3 стадии, двое умерли через три года, 5 лет пережили двое больных, 10 лет -одна больная. Больные, оперированные в четвертой стадии не дожили до трех лет.

2.1.2. Хирургическое лечение рецидивов рака щитовидной железы.

Мы специально изучили отдаленные результаты лечения больных рецидивным раком щитовидной железы, оперированных в клинике повторно с 1959 по 1982 гг. Таких пациентов было 47 в возрасте от 21 до 69 лет, мужчин -9, женщин - 38. Фолликулярный рак имел место у 16 больных, папиллярный - у 26, фолликулярно-папиллярный - у 2, анапластичеекий - у 2, саркома - у 1.

Все обсуждаемые больные разделены на 4 группы. К первой отнесены 18 больных с рецидивом опухоли или рецидивом и регионарными метастазами после субфасциальних экономных резекций щитовидной железы в объеме энуклеации - резекции в связи с неверной гистологической диагностикой. Были даны заключения о папиллярной цистаденоме в 8 случаях и микрофолликулярной аденоме в 10. Во вторую вошли 22 больных после первичных экстрафасциалышх резекций щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии у 14 и субтотальной резекции у 8, 6 из них проведены первичные операции на зонах регионарного метастазирования в объеме редуцированной операции Крайля. Третью группу составили пациенты с так называемым "скрытым" раком, вначале им в лечебно-профилактических учреждениях районов удалили "боковые кисты шеи". Лишь после получения гистологического заключения о наличии метастазов рака щитовидной железы они были направлены в клинику для лечения. Этим пациентам выполнены операции в объеме гемитиреоидэктомии с фасциалыю-футлярной шейной лимфаденэктомией. В четвертую группу вошлн двое больных, которые оперированы через неделю после первичной неадекватной операции после получения планового гистологического заключения о наличии рака щитовидной железы с инвазнвным ростом.

В первой группе рецидивы рака возникали в сроки от 6 месяцев ло 14

лег. Четверо пациентов имели прорастание опухоли в трахею, (у одного из них в сонную артерию), 9 имели регионарные метастазы в глубокую яремную цепг, лимфатических узлов, лшив у пяти больных имелись изолированные рецидивы в самой железе. Им выполнены повторные экстрафасциальные вмешательства, у 11 больных в объеме гемигиреоидэктомии, у 7 в объеме субтогалькой резекции щитовидной железы ( 4 паллиативные).

Одновременно 7 больным проведены фасшталъно-футлярные лимфаденэктомии, двум типичные операции Крайля, причем одному из них с резекцией наружной сонной артерией. В послеоперационном периоде они получали курс телегамматерапии. Из этой группы 80% больных живы более 3 лет, здоровы более 5 - 74,4%.

Во второй группе больных регионарные метастазы появились в сроки от 3 месяцев до 14 лет после первичных операций. Повторно о больным после фдециально-футляриых лимфаденэктомий удалены одиночные мсшсыид в надключичных областях, б - ред\цированные операции Крайля с сохранением кивнтельной мышцы. 10 больным производилось экономное иссечение метастазов по мере их появления (оперированы до Н71 года). Поскольку выеокодифференцированный рак имеет ториидное течение, м ряд авторов рекомендует именно такую тактику (И.С.Брейдо. 1979; Jr.Ciile, 1974; W.Boiner с соавт.,1978; J.Vob с соавт., 1983). В этой группе живы без рецидивов и Meiас газов более 3 лет 90% пациен тв. более 5 - 81.9%.

В третьей группе все больные живы более 10 лет.

В четвертой группе первичная неадекватная субфасциальная операция носила по сути характер "расширенной биопсии" Им выполнена повторная операция в объеме экстрафасциальной субюгальной резекции щитовидной железы. Наблюдения за этими больными 15 и 20 лет не выявило рецидивов опухоли.

Опыт нашей клиники свидетельствует, что от повторной операции в такой ситуации можно воздержаться лишь в редких случаях: при обнаружении дисплазии 3 степени и единичных комплексов атипичных клеток непосредственно в узле, имеющем капсулу при условии предельно субтотальной резекции доли. Мы наблюдали 13 таких пациентов в возрасте 18-44

года. Все они живы, пережили 5 лет - 13, 10 лет - 8, 15 лет - 5, 20 лет - 5 человек.

Таким образом, рецидивы рака щитовидной железы возникают после субфасциальных экономных вмешательств на щитовидной железе. Оптимальным объемом первичной операции при рецидивном раке при интратиреоидной локализации должна быть гемитериоидэктомия, при опухоли, выходящей за капсулу-субтотальная экстрафасциальная резекция щитовидной железы.

При экстрафасциальных резекциях щитовидной железы случаев гипопаратиреоза не было, поскольку удаление непораженной опухолью доли производилось субфасциально. Односторонний парез гортани был зарегистрирован у восьми больных (4,5%).

2.1.3. Анализ хирургического лечения больных в группе повышенного онкологического риска

В группе больных повышенного онкологического риска (210 человек), которым выполнена комплексная диагностика по полной программе, 65 оперированы по поводу рака щитовидной железы, 100 - по поводу аденом, 33 -узлового зоба, 10 - хронического тиреоидита и 2 - сарком.

Из 65 больных раком щитовидной железы (рТ0 N0 Мо-5, рТ0 М,Мо-9, рТ|ЫоМ„ - 7, РТ, >Шо - 6; рТзИ 0М0 - 11, рТ2 >},М0 - 14, рТ3 К[|Мо-П, рТ4Н,Мо - 2) фолликулярный рак выявлен в 22% случаев, фолликулярно-папиллярный в -5%, папиллярный - в 43,2%, анапластический - в 16,7%.

В 93% наблюдений рак имел интратиреоидную локализацию. При этой локализации выполняли гемитиреоидэктомию в случаях высо-кодифференцированной опухоли Т0 - Т( у мужчин моложе 40 лет и у женщин моложе 50 лет. В случаях выявления по данным непрямой тирео-идолимфографии перекрестного лимфообращения (5,8% случаев) операцию расширяли до субтотальной резекции щитовидной железы. Операции производили по методике Онкологического Научного Центра им.Н.Н.Блохина и Московского Научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена - экстракортикально с сохранением паращитавидных желез.

При раке Тг с односторонней локализацией опухоли пораженную долю с перешейком удаляли экстракортикально, а вторую долю - субфасциально. При раке Тз с односторонней локализацией выполняли экстрафасциальяую резекцию, при Тз с двухсторонней интратиреоидной локализацией -экстракортикальную тиреоидэктомию. Все больные, оперированные по зкефакортикальной методике, при интратиреоидной локализации рака пережили 10 лет. Двое больных при Тз оперированы повторно в связи с рецидивом опухоли через пять и шесть лет.

Двое больных при Т4 умерли через полгода после операции. Гипопара-тиреоза после операции в этой группе не было. Односторонний паралич возвратного нерва зарегистрирован у двух (2,98%) больных.

В 1990 году для улучшения результатов лечения пациентов с высокодифференцированным раком шитовидной железы, прорастающим на ограниченном участке в трахею, нами внедрены в практику комбинированные операции с резекцией трахеи. Выполнено 7 таких операции > женщин н возрасте 53-66 лег. Шесть из них имели папиллярный рак, одна -низкодифференцированный. Им произведена ехбттальная экстра-фасциальная резекция щитовидной железы с односторонней фаеппалыю-ф\ глярной лимфаденэктомией и резекцией трахеи с сохранением мемб-ранозной части ее (рис. 1). Оставление мембрапозноп части трахеи позволяет сохранить кровообращение в ней, для профилактики прорезывания швов на трахеальном анастомозе накладывались аморшчируюпше П-образные швы через хрящи гортани и фасцию над яремной вырезкой. Вместе с щитовидной железой удалено от двух до семи полуколец трахеи, у двух резецированы хрящи гортани. Все они живы. Сроки наблюдения от двух ло пяти лет не позволяют нам пока сделать окончательных выводов, однако, возможность ликвидации трахеостомы у трех больных после односторонней хордэктомии вторым этапом позволяет считать такой подход перспективным.

Рнс.1 А. Резекция трахеи с оставлением мембранной части. Б. Наложены узловые швы на трахею.

а. - хрящи гортани;

б. - мембранозная часть трахеи;

в. - трахея;

г. - амортизирующие швы;

д. - узловые швы на трахее.

У 100 больных с одиночными аденомами щитовидной железы (днатноз основывался на данных тиреопдолимфографии и цитологического исследования) выбор объема и метода операции осуществлялся с учетм срочного гисюлогического интраоперационного исследования. При обнаружении в аденоме на фоне эутиреоидното состояния пролиферативных изменений, дисплазии 2-3 степени выполняли экстракортикальную гсмишреоидэкюмию. в остальных случаях - предельно субтоталъную резекцию доли с оставлением заднего листка висцеральной фасции над паращитовидпыми железами - "опасной зоной". Выполнено 64 гемитиреоидэктомии и 36 предельно субтотальных резекций доли с перешейком. У двух пациентов из группы больных, имеющих пролиферативные изменения в аденоме, при плановом послеоперационном гистологическом исследовании выявлен рак. Парез гортани развился в одном наблюдении (1,56%) после экстракортикальной гемигиреоидэктомии. Таких осложнении после субфасциадьной резекции доли не наблюдалось.

При одиночном узловом ко.ъюидно-кисюзном зобе 25 больным выполнена предельно е\б тотальная резекция доли, при \ihoi о> з ювочт двустороннем зобе 8 пациентам произведена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. Послеоперационных осложнений в лей труппе не было.

Ю больным с хроническим тиреоидитом (Риделя-2, Де Кервена - 1. Хашимою - 7) выполнена еубниальная субфасциальная резекция шпювцднон железы. У одного больного с хроническим тиреоидитом, которому произведена экстрафасциальная тиреоидэктомия в связи с обнаружением при срочной биопсии выраженной дисплазии. развился парез гортани.

Таким образом, в труппе повышенного онкологического риска из 210 больных с узловыми образованиями щитовидной железы удалось до и во время операции правильно диагностировать злокачественные опухоли или пограничные состояния в 132 случаях (62,86%) и выполнить адекватные по объему операции по экстракортикальному варианту, позволяющему снизить число повреждений возвратного нерва.

2.1.4. Анализ хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

Показанием к операции у 593 больных служили доброкачественные заболевания щитовидной железы. Из них на первом месте был тиреотоксикоз, обусловленный диффузным токсическим зобом у 178 больных, многоузловым и смешенным зобом - у 115, токсической аденомой - у ¡9. Показанием к оперативному лечению 60 больных с эутиреоидным многоузловым зобом явились большие размеры железы (3-4 степени) с признаками компрессии органов шеи. 204 больных оперированы по поводу узлового зоба 2-5 степени увеличения, после перенесенного струмита, а также случаях повторного накопления жидкости в кисте, которую не удалось аспирировать пункциями. По поводу хронического тиреоидита после безуспешного консервативного лечения оперировано 17 больных в связи с компрессией трахеи. Операции у них выполнялись по субфасциальному варианту: при одиночных узлах -субтотальная резекция доли, при диффузных и смешанных формах зоба -субфасциальная резекция железы по О.В.Николаеву. У 9 больных хроническим тиреодитом операция заключалась в удалении перешейка с медиальными отделами долей, у 8 - предельно субтотальная резекция в связи с большими размерами железы. Из 593 больных анализируемой группы односторонний парез гортани развился у 4 больных (0,67%), преходящий гипопаратиреоз, купированный в течение 1,5 месяцев, наблюдался у одного больного (0,17%).

2.2. Новый способ операции при многоузловом двухстороннем зобе.

Выбор объема операции при многоузловом двухстороннем зобе не всегда прост. Классический вариант субтотальной резекции по О.В.Николаеву нам удалось выполнить лишь у 70 из 144 больных с многоузловым зобом (48,6%). У 69 пациентов операция выполнялась по Е.С.Драчинской (47,9%). В 5 случаях произведены атипичные резекции (3,47%). После этих операций в 68 случаях (47,2%) возник гипотиреоз разной степени тяжести. У 8 больных выявлен рецидив узлового зоба (5,5%): в двух

случаях после операции по -Е.С.Драчинской. в 6 - после операции по О.В.Николаеву, Анализируя причины рецидивов и большого коли чес 1 на гипотиреоза, нами предложена модидификация операции Е.С.Драчинской.

Сущность ее заключается в том, что после экстрафасциальной мобилизации перешейка щитовидной железы и его пересечения субкортикально проводится выделение нижнего полюса доли, где, по нашим данным, при полинодозном зобе всегда имеется узловая дегенерация ткани, дальнейшая мобилизация проводится экстракортикально с идентификацией

паращитовидных желез. Мобилизация считается завершенной, когда доля с рассеченным перешейком остается фиксированной лишь на верхней щитовидной артерии и вене. В этой зоне у верхнего полюса сохраняется капсула железы. Считается, что при многоузловом зобе менее часто поражаются узлами верхние полюса долей и для интраоперациоиной ревизии остающейся части доли достаточно пальпации культа, либо ее рассечения (Л.II Комардин с соавт., 1985; Е.А.Валдиаа. 1985, А.Н.Дмитриева с соаот.. 1491). Наши исследования показали, что только при проведении радиирныч разрезов культи можно обнаружить от 3 до 5 чикрозачагков узловой гиперплазии в верхних полюсах долей, которые являются источником рецидивов (рис.2). За счет сохранения капсулы при чкегракор!икальной мобилизации сохраняется и кровообращение в культе. После множественных радиарных разрезов культи производится удаление очагов узловой гиперплазии с максимальным оставлением неизмененной ткани По этому методу оперировано 38 больных в возрасте от 36 до 67 лет, 2 мужчин и 36 женщин. У них удалось сформировать две культи из верхних полюсов долей массой 8.53+3,25 г, что является вполне достаточным для сохранения функции железы (Н. 11. Пампу тис с соавт.,1990 ). Гипотиреоз леткой и средней степени отмечен у 10% больных с массой оставленной ткани менее 5 г. Случаев рецидива заболевания при наблюдении за больными в течение трех лет не зарегистрировано.

Рис.2 Схема радиарных разрезов мобилизованной доли щитовидной железы с сохранением кровоснабжения для интраоперационной ревизии при многоузловом зобе.

А. Доля мобилизована с сохранением кровоснабжения за счет верхних щитовидных сосудов.

Б. Поперечный срез доли щитовидной железы с нанесенными радиарными разрезами.

1. - верхняя щитовидная артерия;

2. - щитовидный хрящ;

3. - радиарные разрезы;

4. - узлы щитовидной железы;

5. - доля щитовидной железы;

6. - трахея.

2.3. Косметическое заживление раны после операций на щитовидной железе.

После операций па щитовидной железе важное значение придаем косметическому эффекту. Для достижения этой цели нами проводится тангенциальный разрез кожи очень острым скальпелем. Края раны в конце операции адаптируются съемным внутрикожным тпвохт, лттпо внутрпкожнымн узловыми швами с использованием рассасывающихся синтетических нитей. Опыт 800 операций убедил нас в высоком косметическом эффекте этих технических приемов, позволяющих получать тонкий, едва заметный, нежный рубец.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашим данным, и Нижегородской области за последние 60 лет отмечается рост частоты рака щитовидной железы в 3,3 раза, аденом в 1.5. хронического тпреопдпта 4 раза . Рак щитовидной жслеп.т развивается на фоне узловых образований щитовидной железы в 55,7%. в неизмененной ткани железы в 44,3 %. Зобная эндемия в области ликвидирована, но частота рака в бывших эндемических районах больше, чем в остальных.

Тем не менее, частота рака в обше.\нрургическом стационаре среди всех больных, подвергшихся операциям на щитовидной железе остается низкой (3,4%). Поэтому считать все узловые образования щитовидной железы облигатным предраком нельзя.

Клинико-анамнесшческне данные позволяют сформировать группу повышенного онкологического риска среди больных с узловыми образованиями щитовидной железы, которая составляет лишь 26,15% . При комплексном до- н интраоперационном обследовании на долю истинных опухолей щитовидной железы в группе больных с узловыми образованиями щитовидной железы приходится только 19,52%, на долю злокачественных опухолей 30,95%. Необходима точная диагностика для распознавания природы узловых

образований в щитовидной железе, что позволит выполнить адекватные по методу и объему операции, уменьшить число осложнений.

Ни один из существующих методов исследования щитовидной железы не имеет абсолютной достоверности. Наибольшей точностью обладают совокупности несколько методов исследования: разработанная автором пункционная аспирационная многократная биопсия через один пункционный канал, непрямая тиреоидолимфография, интраоперационная ультразвуковая интерферометрия ткани щитовидной железы в сочетании со срочным гистологическим исследованием. Инфракрасная дистанционная термография щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Комплексное применение этих методов позволяет уменьшить количество диагностических ошибок до 0,95%.

С использованием точной комплексной диагностики появляется возможность индивидуализировать подход к выбору объема и метода операции на щитовидной железе при различных узловых образованиях ее. Изучение отдаленных результатов операций при узловых образованиях щитовидной железы в сроки от 3 да 20 лет показало, что экстрафасциальная методика операций показана при раке, выходящем за пределы капсулы железы. Применение расширенных комбинированных экстрафасциальных

вмешательств с резекцией трахеи показано больным с высоко-дифференцированным раком щитовидной железы. В последующем у этих пациентов возможно произвести реабилитирующую операцию (хордэктомию) для ликвидации трахеостомы. Экстракортикальная операция с сохранением париетального листка 4 фасции шеи и паращитовидных желез показана при интратиреоидной локализации рака и аденомах с дисплазией и пролиферацией эпителия. Отдаленные результаты лечения в группе с экстрасфасциальным и экстракортикальным вмешательством одинаковы, но частота поврежденй возвратного нерва при экстракортикальной методике уменьшается с 4,5% до 1,56%.

При безусловно доброкачественных заболеваниях щитовидной железы выполнение субфасциальных резекций доли при одностороннем процессе, либо субтотальной резекции железы по классическим методикам уменьшает количество осложнений до 0,67% без ущерба радикальности. В 47,2% после

субтотальной резекции щитовидной железы по поводу многоузлового двустороннего зоба развивается гипотиреоз разной степени и в 5,5% рецидивы заболевания. С целью уменьшения этих осложнений предлагается разработанная автором модификация операций 1£.С.Драчииской, при выполнении которой возможно оставление максимального количества кровоснабжаемой неизмененной ткани железы, что ведет к снижению гипотиреоза до 10%.

ВЫВОДЫ

1. За последние 60 лет в Нижегородской области наблюдается рост числа больных раком щитовидной железы до 15,5%, аденомами - до 8,3%, хроническим тиреодитом до 2,7%, однако, в общехирургическом стационаре

частота рака щитовидной железы среди больных с зобом не изменилась и осталась прежней - 3.4%. Зобная эндемия в области ликвидирована, но час юга опухолей щитовидной железы в бывших эндемических районах выше, чем в неэндемических.

2 Среди нссх больных узловыми образованиями щитовидной железы для своевременной диагностики опухолей необходимо выделять группу повышенного онкологического риска.

3.Инфракрасная термография в диагностике раннего рака щитовидной же тезы малоинформативна.

4.Многократная пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы через один канал позволяет повысить информативность этого метода в 4 раза и достшнуть точности диагностики до 93.3% при всех ее у ¡ловых образованиях. 1

5.Непрямая тиреоидолимфотрафия позволяет провести дифференциальный диат ноз среди больных с узловыми образованиями щитовидной железы в 95,8%' случаев, ее данные следует использовать для определения объема операций при раке.

6. Способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с помощью ультразвуковой интраоперационной интерферометрии ткани обладает точностью 97,7%.

7. Экстрафасциальные вмешательства на щитовидной железе показаны при раке, выходящем за пределы капсулы, экстракортикальные при шпратиреоидпом раке и аденомах с явлениями пролиферации и дисплазии, субфасциальные - при коллоидно-кистозном зобе и хроническом тиреоидите. При высокодифференцированном раке щитовидной железы с локальным прорастанием влрахею показана ее резекция.

8. Дифференцированный подход к выбору метода операции при узловых образованиях щитовидной железы на основе комплексной точной диагностики позволяет снизить число осложнений.

9. Разработанная автором методика операции при многоузловом двухстороннем зобе позволяет снизить количество послеоперационных типотиреозов в-4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы на основании клинико-анамнестических данных необходимо выделять группу больных потопленного онкологического риска с целью своевременного выявления опухолей этого органа.

2. Каждому больному с узловыми образованиями .щитовидной железы необходимо выполните лункциоиной биопсии. Применение многократных пункций через один-Канал позволяет повысить информативность этого метода в 4 раза.

3. У. больных с узловыми образованиями щитовидной железы рекомендуется дроведение комплексной диагностики с использованием непрямой тиреоидолимфографии, цитологического исследования, ультразвуковой интерферометрии ткани щитовидной железы, срочного гистологического интраоперациошюго исследования, что позволяет провести дифференциальный диагноз в 95,05% случаев.

4. Выбор-метода операции на щитовидной железе должен проводиться с учетом данных точной диагностики. При заведомо доброкачественном заболевании (коллоидно-кистозный узловой зоб, тиреоидит) показана операция по субфасциальному варианту. Экстракортикальные вмешательства показаны

при иитратиреоидном раке или аденомах ¿"явлениями дпснлазии пролиферации шителия. Экстрафасциалыше операции показаны при раке, выходящем за пределы капсулы железы. При высокодифференцнрованном раке щитовидной железы с локальным поражением трахеи возможно проведение комбинированной операции с резекцией трахеи.

5. При многоузловом двустороннем зобе целесообразно использование модифицированной автором операции Р.О.Драчинской с сохранением верхних щитовидных сосудов и выполнением радиарных разрезов всей доли, позволяющих выявить и удалить микрозачатки узловой гиперплазии для предупреждения рецидивов и сохранить максимальное количество кровоснабжаемой неизмененной ткани щитовидной железы для уменьшения послеоперационного гипотиреоза.

6. Проведение кожного разреза при операциях по поводу узловых образований щитовидной железы под острым углом к поверхности кожи и соединение краев раны сьемным инугрикожным швом улучшает косметический эффект операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ультразвуковые характеристики щитовидной железы человека в норме и при патологии ;7Х Всесоюзная акустическая конференция. - Москва,- 198 т -С. 9-11 (соавт.И.Д.Карев, В.А. Клемин, В.В. Ручкин, Е.В.Шалыгина).

2. Повторные операции при раке щитовидной железы // Повторные операции в грудной и абдоминальной хирургии. - Горький. - 1983.-С 43-47.

3. Дополшпельныс методы обследования в диатноешке рака щиювидной железы '' Медицинский реферативный журнал.-Разлел 6,-Москва.-1984.- Публ.К 1816. - С.34.

4. Ультразвуковые характеристики ткани щитовидной железы в норме и патологии // Медицинский реферативный журнал.-Раздел XX,- Москва. -1984,-Публ. N 11 Об,- С.3-4 (соавт. И.Д.Карев, Е.Вшалыгина).

5. Оценка органосохраняющих операций при раке щитовидной железы // Хирургия. - 1985. - N 3. - С.9-13 (соавт.В.И.Парахоняк,В,Д.Троицкая).

6. Ультразвуковая интерферометрия ткани щитовидной железы в ин-траоперациошюй диагностике рака // Тезисы Республиканской Конференции "Актуальные вопросы клинической онкологии". -Томск. - 1989.- т.1,- С.81-82 (соавт.И.Д.Карев).

7. Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы //Хирургия эндокринных органов. - Горький. - 1989. - С. 15-22.

8. Диагностика рака щитовидной железы в условиях общехирургического стационара // Тезисы докладов Республиканской Конференции "Актуальные проблемы хирургической эндокринологии".-Москва,- 1990.- С. 65-66 (соавт. Н.В.Дворников).

9. Редкие клинические формы рака щитовидной железы //Нижегородский Медицинский журнал. -1991. -К 4.- С.77-78.

10. Резекция трахеи у больной раком щитовидной железы //Нижегородский Медицинский журнал. - 1994. - N 2. - С.89-90.

11. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы // Нижегородский Медицинский журнал.-1995,- N2-3.0.36-41.

12. Хирургическое лечение рецидивного зоба // 6 Всероссийский симпозиум «Современные проблемы эндокринной хирургии».- Саранск.- 1997 (принято к печати) (соавт.А.М.Желаннов).

13. Непрямая тиреоидолимфография в диагностике и выборе объема операции при узловых образованиях щитовидной железы //6 Всероссийский симпозиум «Современные проблемы эндокринной хирургии»,- Саранск.- 1997 (принято к печати),

14. Дифференцированный подход к выбору метода операций при узловых образованиях щитовидной железы // 6 Всероссийский симпозиум «Современные проблемы эндокринной хирургии».- Саранск,- 1997 (принято к печати ) .

15. Метод операции при многоузловом двухстороннем зобе II 6 Всероссийский симпозиум '(Современные проблемы эндокринной хирургии».-Саранск,- 1997 (принято к печати ).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ многократной пункционной биопсии через один пункиион ный канал /Удостов. N 867 от 12.04.1983 (соавт.С.И.Никитепко).

2. Нетрадиционный способ обезболивания в хирургии щитовидной железы /Удостов. N 171 от 11.12.1989 (соавт.А.В.Ексип).

3. Способ закрытия операционной раны /Удое гон \' 258 о г 3.01.1 995.

4. Способ резекции доли щитовидной железы при многоузловом зобе ■Утостов N 259 т 3 0! 1995.

5. Способ ишраоперационнои ревизии щитовидной железы /Удоегов. М263 от 3. 01. 1995.

6. Способ окончатой резекции фахеи /Удостов. К 257 от 3. 01.1995.

7. Способ интраоперационной диагностики узловых образований игл говидпий железы /Удостов. X 260 о 1 3.01.1995.

8. Крепление к коже и предотвращение сгиба катетера с помощью иглы-муфты /Удостов. N 202 от 26.12.1990 (соавт.А.В.Ексип).

9. Катетер для инсуфляции кислорода с розеточным способом крепления -'Удостов. N 189 от 27.03.1990 (соанг.Л.В.Нксин).

10. Крепление к коже и предотвращение етба катетера с помощью гефлоновой муфты /Удостов. N 201 от26.12.1990 (соаш. Л.В.Иксии).