Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метод лечения гнойных заболеваний мягких тканей с использованием углекислотного лазера и низкочастотного ультразвука

МИНИСТЕРСТВО ЗДРЛЕЮОХРЛ^ШЯ СССР НАУЧИО-ИССЛЬДОВАТНЛЪСЙ!.: ЛНСТЛТУТ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГА!

на правах рукописи

ЮТДЯЕВ Игорь Владиславович

УДК: 616-002 .3-ОВЬ .849 .837 .3

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАЮ^ШНЛЛ [¿ТГКИХ ТКАНЕЙ

с использованием углекксло^юю лазера л

НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУК

14.00.27 - хируп1мя

14.00.15 - иачи/югичсская анатог.:„я

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР 11АУЧ110-ИССЛЕД)ВАТЕЛЬСй1£1 ШСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МРУРГЛИ

На правах рукописи

КУРДЯЕВ Игорь Владиславович

УДК: 616-002.3-08Ь.849.19-0Ь9:615.837.3

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАЙ! МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УШЕКПСЛОШЯО ЛАЗЕРА И

НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА

14.00.27 - хирургия

14.00.lb - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте лазерной хирургии Минздрава СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Г.Д. Литвин

доктор медицинских наук В.И. Елисеенко

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин

доктор медицинских наук, профессор В.И. Корепанов

институт хирургии им. A.B. Вишневского

OL

Защита диссертации состоится " /3« эй г.

/

часов на заседании специализированного совета

К.074.35.01 Научно-исследовательского института лазерной хирурги] Минздрава СССР.

Адрес: 121165, Москва, ул. Студенческая, дом 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЛХ.

» </ "^ 1990 г.

Автореферат разослан

и

в

Ученый секретарь Специализированного совета НИИЛХ, доктор медицинских наук, профессор

В.И. Козлов

Актуальность исследования. Профилактика к лечение гнойной 1Нфекции остается одной из сшлых актуальных и трудных проблем зовременной хирургии, неоднократно обсуздарлюйся на хирургических съездах, конференциях различного уровня и. кашедпей широкое зтраяение в научных публикациях.

Повышенное внимание к вопросам хирургической инфекции обус-ювлено объективным ростом количества больных с гнойными заболе-заниями и осложнениями (А.Т. Зысош:ая и co.ibt.I9o3; Б.Г. Дацен-ю и соавт.1985), которые встречаются у 30-35," пациентов хирургического профиля (В.И. Стручков,1й;7). Результаты лечения этой группы больных, несмотря на большой арсенал г.кдшсаглентозных пре-тратов и физических средств воздействия на раневой процесс, не удовлетворяют хирургов. Ведется активный поиск новых путей пре-1упревдения и лечения гнойных заболеваний, способных ускорить ¡чищение и заживление ран.

Как показывают результаты многочисленных исследований и практическое применение, лазерное излучении и ультразвуковая кавита-дая являются одними из наиболее эЛгектившх методов лечения гной-гых заболеваний. Низкочастотный ультразвук н^пел широкое приме— lemie в гнойно-септической хирургии (о.Я. дубров и соавт.1978, [980; Ю.И. Морозов и соавт. I9ö3; В.К. Гостк'лев и соавт.1984, 1987; Н.В. Стальцев I9S6; И.В. Горипнкель 196о), его использова-те при обработке гнойных ран позволяет получить выраженный эффект механической очистки раневой поверхности от незкизнеспособ-гых тканей. Кроме того он обладает пряг.мм бактерицидным действием, глучшает шкроциркуляцию, стимулирует систему ¡клеточного иммуни-•ета, способствует стиханию воспалительных. явлений, облегчает [роникновение лекарственных препар тов промежуточной лекарствен-юй среды в прилежащие ткани (£>...!. Гапагов I3oJ; B.C. Пауков и

соавт. I9G3; В.К. Гостацев и соавт. 1986; Т.П. Яшина и соавт. I9S6).

Однако длительное воздействие ультразвуковой кавитации м< жет оказывать повревдающее действие на здоровые ткани (Я.Н. IIIi хет и соавт. 1988), в связи с чем целесообразен поиск-путей уменьшения времени ультразвукового воздействия за счет более адекватной предварительно'! хирургической обработки гнойного о1 га.

Значительный интерес в лечении гнойных ран представляет i пользование излучения виоокознергетичеешх лазеров. Преимущес. воы лазеров на 00^, является возможность бесконтактного пссече] и испарения тканей с минимальной их травматизашей и адокватш гемостазом. Максимальное снижение бактериальной обсомененноси благоприятные условия течения раневого процесса нозволяпт в I, - 2 раза сократить сроки дочот:я больных, а в ряде случаев за) пить операцию наложением иерилчних швов (В.Н. Левепец и соавт, 1932, В.А. Дербенев ХЬЧ.о; В.А. Вертьянов 1987; O.K. Скобелкин соавт. I98B п др. ).

Совершенно очевидно, что прпменешю высокозпоргеткчоскогс лазерного излучения но может рассматриваться как простое допо; ние к первичной хирургической обработке гнойной паны. Положите нне э;То.ектн лазерной обработш должны быть по возможности допс нены и закреплены в процессе дальнейшего лечения. Именно пои« оптимальных программ использования лазерного луча, его сочетав с действием различных глодкгяшитознше средств и >'.зическпх фар ров наиболее перспекткыш в лочошш гнойных ран. В литературе нет развернутой характеристики ршевого процесса, изменений бг риълькой обсемекенности ран п результатов клинических набшодег. чри совместном использовании излучения СО^ - лазера и низко-

астотного ультразвука для леченая |'1;';."нг.:: з-.-.'т-тоаагп'.й мяггах каней, что послужило обоснованием данного ::ис„одовшшя.

Целью работы является улучшение ¡.юзультагоь лечения боль-лх с распространенными гнойпиш лглклх тканей пу-

эм выполнения сочетанной хирургической с пспользова-

аем излучения углекислотиого лазера :: ш;з':сч '.охотного ультра-вука.

Задачи исследования:

1. Па основании кш:;п1чесп!Х д к::;;.;;;, :.;:.у :слогичсс::их, цкто-эгических и микробиологических исследовании изучить влияние ком-шации С02-лазерной обработки и ультразвуковой кавитации на те-зние раневого процесса.

2. Обосновать рациональную схему ::его::ьзо:>'1ш;я уклекислотно-э лазера и ультразвуковой кошта:*;:: ь •.•ушл.тл.мом лечении гной-.¡х заболеваний мягких тканей.

3. Изучить ближайаие и отддлеи:п:у розу; таги лочешш гкой-ых ран с использованием (Х^-дазора и ¡шзкоч'.-.от^тного ультра-вука.

4. Дать социально-эконочическуп сглзкку .ючстгишого припене-щ излучения углекислотиого лазера л низкочастотного ультразву-1 для лечения гнойных заболевшей'! мял;:лх тканей.

Научная новизна исследования состоит в тол, что:

- впервые на основании клинических, бактериологических, эрфологических данных в сравнительном аспекте обосновано соче-шное применение излучения угяеклелотного лазера и ультразвуко-)й кавитации для лечения гнокных заболеваний ьшггах тканей;

- впервые произведено комплексное изучение раневого процес-1 при сочетанном применении излучения углекпе.чотного лазера и

низкочастотного ультразвука для обработш гнойных ран;

- разработана и внедрена рациональная схема сочетания утл кислотного лазера и низкочастотного ультразвука в лечении rHoi ных заболеваний мягких тканей.

Практическая значимость работы заключается в расширении i можности наложения первичных швов после хирургической обработ* обширных гнойных очагов и уменьшении времени на подготовку pat к наложению вторичных швов, экономии лекарственных препаратов перевязочных средств, сокращении сроков лечения гнойных ран и количества дней нетрудоспособности, а также в улучшении функци нальннх и косметических результатов. Изучение ближайших и отде ленных результатов лечения показало, что сочетанное использове ние излучения углекислотного лазера и ультразвуковой кавитации для лечения гнойных ран являотсш эффективным и экономически вь годным.

Положения выносш.шо на замт^ч

1. Сочетанное использование высокоаиэргетичоского углекис лотного лазерного излучения и низкочастотного ультразвука повь шает качество первичной хирургической обработки гнойного очэге за счет интенсивного и полного очищения раневой поверхности, i ракенного бактерицидного действия, что позволяет при отсутствг противопоказаний завершать операцию наложением первичных швов чаше, чем при применении лишь одного из этих физических факто]

2. Использование низкочастотного ультразвука рационально после лазерной хирургической обработки гнойной раны с целью yj ления коагулятшонного струпа, участков ткани, жизнеспособноси KOTopoii вызывает сомнения, ультразвукового фонофореза, сокраще ния сроков подготовки ран к закрытию вторичными иваш, уменьши ния продолжительности лечения, получения хороших функционалыа

и косметических результатов и соответственно достижения выраженного социально-экономического эффекта.

3. Раневой процесс при сочетанием использовании излучения углекислотного лазера и низкочастотного ультразвука протекает в благоприятных условиях и характеризуется минимальной травматиза-цией тканей, быстрым восстановлением микроциркуляторных растройств, резким сокращением экссудативной фазы воспаления с ранним формированием и созреванием грануляционной ткани, активацией ангио-и фибриллогенеза, пролиферацией клеточных элементов макрофагаль-ного ряда, заживлением по типу чистых хирургических рал.

Публикаттии. Основное содержание работы отражено в 3-х опубликованных статьях, список которых приводе;; в конце автореферата.

Реализация работы. Предлагаемая методика внедрена в повседневную практику для лечения гнойных заболеваний мягких тканей в отделении хирургической инфекции ШП1 лазерной хирургии и 51 ГКБ г.Москва.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы /глава 1/, трех глав собственных исследований /главы 2-4/, заключения и выводов. Работа содержит 6 таблиц и иллюстрирована 34 рисунками. Список использованной литературы включает 277 источников, в том числе 220 отечественных и 57 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач произведен анализ результатов лечения 240 больных с наиболее распространенными нозологическими формами гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей. Из них у 83 /34,С^/ имелись флегмоны, у 72 /30$/ -абсцессы, у 41 /17,1';'/ - гнойные маститы , у

44 (18,3$) - абсцедирукиме фурункулы, карбункулы, гнойные раны, нагноившиеся гематош. У 148 пациентов (61,7$) выявлены сопутствующие заболевания, среди которых основную массу составили са харный диабет и патология сердечно-сосудистой системы. Лица тру дослособного возраста от 21 до 60 лет составили 65,7$ оперированных больных.

В целях сравнения и объективизации результатов исследовани. выделены основная и контрольные группы. В первую вошли 110 боль< ных, которым хирургическую обработку гнойных очагов производили с применением С02~лазера и низкочастотного ультразвука. По хара теру завершения операпдп основная группа неоднородна, так как применяемая здесь методика операции повмшает полноту хирургической обработки и позволяет расширить показания г. наложению перв ных швов. Соответственно этому в основной группе выделены две подгруппы. В первую вошли 27 больных, которым были наложены пер вичные швы, а 83 пациента, имевших противопоказания к наложению швов и требовавших дополнительного лечения ран низкочастотным ультразвуком, состашли вторую подгруппу. Оставшиеся 130 больны в свою очередь, распределены по трем контрольным группам в зави симостп от характера проведенного лечения: у 50 больных (первая контрольная группа) выполняли хирургическую обработку с примене ни ем утлешелотиого лазера; 30 больных включены во вторую контрольную группу, где хирургическая обработка и последующее лечение ран предусматривали использование низкочастотного ультразву ка; еще 50 больных (третья контрольная группа) личили традицион ныы методом. Рассматриваемые группы сопоставимы по тяжести забо левания, полу, возрасту и сопутствующей патологип.

В качоство источника лазерного излучения служила отечестве

*ая лазерная установка "Скальпвль-I" с длиной волны 10,6 мил, мощностью на выходе 30 Вт. Ультразвуковую обработку проводили юпользуя серийный аппарат УРСК-7Н-18 с резонансной частотой '6,5 + 7,5 % кГц и амплитудой акустических колеба!Шй волновода з момент резонанса 30-50 мкм. Диаметр рабочего конца волновода I мм. В качестве проводящей ультразвуковые колебания лекарствен-юй среды использовали раствор фуранилина (1:5003) с лизоцимом ) его суточной дозировке (300 мг).

Для подтверждения результатов клинических наблюдений исполь-ювали гистологические, гистохимкчесгг.е и цитологические исследо-1вния. Гистологическому и гистохимическому исследованию подверга-и биоптаты взятые после вскрытия гнойного очага, после хирурги-:еской обработки и в процессе дальке;Ыего лечения в срок от I о 7 суток. Срезы для выявления гликозаминогликанов окрашивали лыдаановым и толувдиновдм синим при различных значешгях рН с онтрольной обработкой гиалурокидазо:'. Для определения нейтраль-ых мукополисахаридов ставили USLC - poaitmm по :.як-;7анусу. Сре-ы также окрашивали гематоксилин-эозином и пикро(туксиком по ан Гизону. Для цитологического анализа брали мчзки-отпечатки из ан на I, 3, 5, 7 сутки.

Материал для бактериологического исследования брали из ран апосредственно после вскрытия гнойного очага, после хирургиче-кой обработки и в процессе дальнейшего лечения. По методике ;.в. Baxter (1975), E.G. Loeble et al (1975) в модификации .И. Кузина и соавт. (1981) вычисляли среднее количество микро-ов в 1 грамме ткани.

Статистическая обработка проведена на ЭВ..1 "Электроника-60" определением критериев достоверности по Стьюденту.

Методика лечения. Все операции выполняли под общим обезболиванием. Техника хирургической обработки с использованием утл« кислотного лазера и низкочастотного ультразвука включала вскрытие гнойного очага обычным хирургическим скальпелем с иссечение некротпчеега измененной нежизнеспособной кожи. После эвакуации детрита рану промывали растворш-ш антисептиков и осушали. Остр! путем иссекали большие участи! некротизированных тканей, ликвидировали затекл и нормировали единую полость. Сфокусированным лучом С02~лазера иссекали и испаряли оставшиеся участки некрозе Плотность мощности сфокусированного луча составляла 2000-3000

О

Вт/сы . Коагуляшокный струп по возможности удаляли влажной caj феткой. При необходимости испарение повторяли. Завершали лазерный этап опердшш обработкой раневой поверхности расфокусирова! 1шм лучом угленислотного лазера со скоростью перемещешя луча I см за I се::,унду. Интенсивность лазерного луча составляла 15-25 Вт/см . В процессе обработки достигали адекватного гемостаза, ткани приобретали матовый вид и незначительно стягивались. Необходимо отметить, что вблизи артерий, вен, нервных стволов испарение тканой проводили экономно и осторожно. Сложности под] дения лазерного луча к некротическим тканям встречаются и при с мирных раневых дефектах со олокной конфигурацией. Следующим этг пом проводили ультразвуковую обработку р шевой поверхности. Hpi этом рану заполняли до кояшх краев раствором йурацилина ( X : 50С с лизошмом (300 мг) и вводили в него волновод-концентратор. Ос работку проводили в ручном режиме работы аппарата УРСК-7Н-18 с настройкой акустического узла в резонанс по шкале амперметра. I ремещая волновод перпендикулярно обрабатываемой поверхности оз] чивали все участзш раны. В среднем время озвучивания составляете

до 3 минут при скорости перемещения волновода 3-Ь секунд на 1 см. Расстояние от рабочего конца волновода до поверхности раны не превышало 3-5 мм. В процессе ультразвуковой обработки проводящую среду, по мере ее вспенивания и помутнения, периодически сменяли.Раневая поверхность приобретала розовую окраску, на фоне которой четко выделялись бледные участки сомнительном жизнеспособности. В этих случаях обработку можно повторить. Выраженного кровотечения на фоне ультразвукового воздействия не отмечали.

Показанием к наложению первичных швов служили: 1/ отсутствие выраженных воспалительных изменений в окружащих тканях; 2/ полное очищение раневой поверхности от нежизнеспособных тканей; 3/ хорошее сопоставление краев раны без чрезмерного натяжения. При наложении швов рану дренировали перфорированной хлорвиниловой трубкой, выведенной через контрапертуры. Швы накладывали через все слои и под дном. В послеоперационном периоде ушитые раны через дренаж'промывали ежедневно растворами антисептиков в количестве до 200 мл. Дренажи в основном удаляли на Ь-7 сутки, швы снимали на 6-12 сутки.

Противопоказанием к наложению нервичпых швов считали наличие обширной зоны воспалительных изменений кожи, сомнение в полноте хирургической обработки, подозрение на наличие газообразукь щей и анаэробной микрофлоры, а также невозможность сопоставления краев раны без избыточного натяжения. В этих случаях операцию завершали введением в рану салфеток с раствором антисептика. Первую перевязку выполняли на следующие сутки после операции. После удаления салфеток рану осушали, заполняли ло кожных краев раствором фурацилина с лизоцимом к проводили ультразвуковую об-

оаботку всей раневой поверхности низкочастотным ультразвуком по методике применяемой на операции. Отмечался выраженный эффект механической очистки раневой поверхности, практически полное отсутствие болевого синдрома. Ультразвуковую обработку проводили ежедневно вплоть до полного очищения раны и появления грануляционной ткани. При согласии больных и отсутствии противопоказаний на раны накладывали первично-отсроченные и вторичные швы с предварительной обработкой поверхности СС^-лазером. В остальных случаях раны лечили под повязками до полного заживления.

В первой контрольной группе хирургическая обработка провод лась с использованием только лазерного излучения по методике описанной выше. Ультразвуковую кавитацию в этой группе не применяли. Раны лечили под повязками с антисептиками и мазями. Во вт< рой контрольной группе хирургическая обработка и лечение ран включали ультразвуковую обработку с раствором лизоцима по метод ке аналогичной основной группе. Время ультразвукового воздействия было несколько больше и составляло в среднем до 5 минут. В третьей контрольной группе раны обработанные обычным хирургическим инструментарием лечили под повязками с антисептиками и мазями в соответствии с фазами течения раневого процесса.

В послеоперационном периоде больным всех групп проводили лечение сопутствующей патологии, по показаниям назначали антибактериальную терапию и физиотерапевтические процедуры.

Результаты проведенных исследований показали, что в основш группе очищение раневой поверхности от гнойно-некротических мас< ч фибринозных налетов завершалось в среднем за 2,1 ^0,2 суток. В контрольных группах требовалось большее время для завершения некролиза , которое равнялось соответственно : 5,9 +0,5

( р< 0,001)* ; 4,3 + 0,7 (р < 0,01); &,5 + 0,6 (р< 0,001) суток.

Появление грануляционной ткан:: в ранах у больных основной группы в некоторых наблюдениях отметили уле на вторые сутки послеоперационного периода, в среднем на 3,4 + 0,1 сутки, что достоверно лучше, чем в контрольних группах: 5,4 + 0,2 (р < 0,001); 4,5 + 0,2 (р< 0,001); 7,6 + 0,4 (р< 0,001) :уд;::.

Краевая эпителизацня при лочошш тр детт.огшчм методом (третья контрольная группа) набл;х,аяась « сродном на 9,8 + 0,8 (р<0,001) сутки. В первой и второй ::онтролышх группах аналогичная картина отмечалась в среднем на ь,1 + О,С (р< 0,001) и 6,8 + 0,5 (р< 0,05) сутки. В основной группе (лторая подгруппа) сроки появления краевой эш1телизш1н: составили 3,7 + 0,2 суток.

Таким образом, при лечении гнойных здбо •ювчиг.й мягких тканей с использованием С02-лазера и шз^очаетотного ультразвука на 2-3 сутки послеоперационного периода о лга тч'глядят чистыми и рост грануляционной ткаш! в условиях а.^ецхэ.'шиох'о некролиза происходит в более благоприятных условиях. Только у 3 больных этой группы, имевших выраженную сопутстглллтуло пдтологл'э, раны очистились на 6-7 сутки и ни один больной но требоьол повторной хирургической обработки. В контрольных груллах, 1 виду обильного количества гно&ю-некротичееккх масс к ли наличия затеков, ее произв. водили соответственно: в первой - у I, по второй - у 2, в третьей - у 7 больных.

Здесь и далее показатель доетонн.ллстл (р) ту плочен при сравнении контрольных групп с основной группе!:.

- 14 -

Применение ультразвуковой кавитации в послеоперационном периоде у больных основной группы приводит к резкому уменьшения воспалительных явлений со стороны окружающих рану тканей. Быстрее уменьшается интоксикация, нормализуется температура тела и картина крови.

При отсутствии противопоказаний раны стремились закрывать вторичными швами. В основной группе они наложены 38 (45,8 %) больным. В контрольных группах соответственно: 14 (23%), 5 (16,7$), 4 (8$) больншл. Срок подготовки ран к наложению втори1 них швов составил в среднем 5,2 + 0,4 дня, что на 2-8 дня мены: чем в контрольных группах. При отом нагноение раны было лишь у одного больного.

Раны зашли первичным натяжением у всех 27 больных основа группы, которым были наложены первичные швы. При наложении вторичных швов в основной группе заживление первичным натяжением достигнуто в 37 (97,4 $) случаях из 38, в первой контрольной г] пе в 10 (71,4$) из 14, во второй - во всех 5 (100 $) случаях, : третьей - в 3 (75 $) из 4.

В основной группе полушли существенное сокращение сроков лечения. Так при наложешш ппрючных швов раны заживали в сред за 8,9 + 0,3 суток, сташюнарное и амбулаторное лечение состав ло соответственно: 10,3 + 0,5 и 5,6 +0,9 суток.

Во ..второй подгруппе (основная группа) пребывание в стацио ре составило 11,9 + 0,6 суток. В контрольных группах соответст венно: 14,9 + 1,3 (р < 0,05); 11,7 + 1,0; 16,9 + 1,2 (р< 0,001 Амбулаторное лечешю и реабилитация в основной группе (вторая подгруппа) продолжались 11,2 + 0,9 суток, в первой контрольной группе 14,1 + 1,4 (р< 0,01); во второй - 18,0 + 2,6 (р< 0,05) в третьей - 24,8 + 2,2 (р < 0,001) суток.

Средние сроки заживления ран в 'пуппах сравнения бшш. соответственно: 20,0 + 0,8; 29,0 z 1,5 (р< 0,СС1); 22,3 + 2,4 (р< 0,001); 41,8 + 2,1 (р< 0,001) суток.

Анализ отдаленных результатов доказал, что использование углекислотного лазера и ультразвуковой кавитации для лечения гнойных ран способствует .Topîx:poinH::n безболезненного, эластичного, подвижного рубца, привод!!? к »мюгаецу ■ ■'.унглсюнальному и косметическому результатам. Роцядпга» гнойно-воспалительного процесса не выявлено.

Изучение динамики бактериально)'} обсаманонности ран так же подтвервдает высокую эффективность поодлошнлой г:етодшя совместного использования высокооиорге7и»ос"ого лдзорпого излучения и низкочастотного ультразвука. В осношоД хрупко д гонцу операции количество микробных тел в I гр-ухю тглни не лреадмало а в 50% случаев роста микрофлоры но бш.о голу юно. Повторите ультразвуковые обработки ранево;"; поверхности с лухлшешю;.! в ::ачестве промежуточной лекарственной ородк р -.створа »турошлпна с лизоци-мом позволяет удерживать стабильно iiiunaiit урогоиь микробной об-

з

семенянности, не превышавший Ю г:п-робов в I гр.л;по ткани.

Применение лазерного луча для о.ик:боттз: гпо.".штх ран непосредственно снижает микробную обсе;:е!ишюсть от 0 до 10 . гюли- . чество стерильных посевов дохогдт до 37,51.

Однако удержать стабильно -тт. •.■':<■■■:<.> низкой обооченешюсти, применяя антисептики, крайне тпулко. 3-5 дп:: после операции,

что соответствует срокам отхоглеиия : «гдгушг.онного струпа, уро-

т ^

вень микробной загрязненности рае?<»т от 10" до 10° микробных тел в I грамме и стабилизируется н уродн.- 10'' - и'' :: седьмому дню. Градициошшй метод ведет к шгячючу »• . : членному сндкению коли-

чества микробов, достигая "критического" уровня (10^) к седьмым суткам и только с 9 суток стабилизируется, не превышая 10^ микробных тел в I грамме ткани.

Клинические и микробиологичесше данные дополняются результатами морфологичесшх исследований. При гистологическом и гистс химическом исследовашш до хирургической обработки обнаруживается выраженный гнойно-воспалительный процесс, который характеризуется очагами некроза, обильной инфильтрацией дермы и подкожно! клетчатки полиморфно-яцер1шми лейкоцитами, выракенными нарушениями геыо- и шкроциркуляции (полнокровие сосудов, повышение сосудистой проницаемости, явления плазматического пропитывания к фибриноидного некроза стенок сосудов). Поверхность раны предста* лена гнойно-некротичесгам струпом, к которому подлежит апбриноз-но-лейкоцитаршй слой с дистрофически измененными полиморфно-ядерннш лейкоцитами.

После хирургической обработки традиционным методом на первые сутки отмечается уменьшение выраженности этих изменений (менее выражена нейтроапльная инолльтрация дермы при сохранении приведенных выше расстройств в подкожной клетчатке).

Через трое суток после операции при лечении традиционным методом в глубине раны пояатяются очаги сформирующейся грануляционной ткани с большим количеством беспорядочно расположенных капилляров, пролиферирукпеиш элементами макрофагалыюго ряда и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Поверхностные слои раны предстг лены фнбринозно-лейкоцитарнш слоем. К этому времени при лечении гнойных ран с использованием низкочастотного ультразвука фибри-нозно-локоцитарный слой Ярагментируется, значительно уменыпает-ся нейтроапльная ижТильтрашя. Грануляционная Т1:ань представлена новообразованными капиллярами, пролкаерируюшш.з! элементами

макрофагалыюго ряда, лим^оилннмн, ^¡аз^атичосккми клетками и немногочисленными полиморфно-ялерными лейкоцитам. В подкожной клетчатке сохраняется отек, мигроциркуляторные расстройства, кровоизлияния.

Значительное уменьшение нейтрофильной инфильтрации, фрагментация фибринозно-лейкоцитарного слоя при лечении традиционным методом отмечается к пятым суткам послеоперационного периода. При этом сосуды грануляционной ткани формируют слой вертикальных петель. Встречается большое количество макрофагов и фибробластов, формирующих слой горизонтально расположенных фибробластов. Последние отличаются выраженной синтетической активностью / пиро-нинофильная цитоплазма/. Очаговая митахромазня указывает на высокое содержание гликозамшогликапов.

При использовании ультразвуковой кавитации / вторая контрольная группа/ к пятым суткам грануляционная ткань полностью сформирована, содержит большое количество сосудов. Выхода пейтрофилов за пределы сосудистой стопки нь отмечается. Межуточное вещество грануляционной ткани содержит больше»' количество гликозаминогл»-канов, среди клеточных элементов преобладают макрофаги, фибро-бласты, лимфоидные и плазматичьскип мттки. Через семь суток уменьшается количество сосудов грануляционной ткани. Среди кле-

I

точных элементов преобладают горизонтально ориентирование фибро-бласты и фиброциты. Появляются пучки коллагеповнх волокон, имеет место краевая эпителизация.

При лечении традиционным методом через восемь суток сохраняются фрагменты фибринозно-лейкоцитарного слоя.Грануляционная ткань имеет сосуды приемущественпо в виде вертикальных нетель и многочисленных фибробластов.В наиболее зрелых участках грануля-

ционной ткани обнаруживаются фуксинофильные пучки коллагеновых волокон. Наблюдается краевая эпителизация.

Лазерная обработка гнойной рапы позволяет значительно умень шить воспалительные явления. Так, на фоне лечения антисептиками на третьи сутки поверхность рапы представлена узкой /32,6 + 4,2 мкм / зоной коагуляционного некроза, под которым обнаруживаются клетки с вакуолизированнои цитоплазмой и хлшерхромными пик тичными ядрами. В сетчатом слое дермы и подкожной клетчатке сфор мировапа грануляционная ткань, сосуды которой местами приобретаю вид вертикальных петель. Преобладающими клеточными элементами яв ляются макрофаги и фибробласты. Нет выраженной нейтрофильной инфильтрации, меньше , чем в традиционном методе лечения, проявляют ся расстройства гемо- и микроцпркуляции. Начинает формироваться слой горизонтально расположенных фибробластов.

Через восемь суток капал полностью выполняется грануляционной тканью с очаговыми и периваскулярными лимфоидными инфильтратами, свидетельствующими о наростании иммунных реакций организма Уменьшается количество сосудов и клеточных элементов /преобладаю фиброциты/, формируются фуксинофильные пучки коллагеновых волоко. отмечается краевая эпителизация.

При использовании низкочастотного ультразвука в лечении гпо них ран.обработанных углекислотным лазером, на первые сутки поел' операции стенки раневого капала представлены оксифильным гомогенным струпом /глубиной от 24,6 + 3,2 до 38,2 +4,6 мкм/ без не травильной инфильтрации. В прилежащих участках обнаруживается гр, нуляционная ткань типичного строения без нейтрофильной инфильтрации. Коагуляционный струн фрагментируется через трое суток.В сетчатом слое дермы полнокровие сосудов с периваскулярными лимфоидт гиотиоцитарными инфильтратаки.Грануляционная ткань включает в се-

бя большое количество лроли&дрирук» г.х клеточных элементов макро-фагального и фибробластпческого рлн>..

Через пять суток по краям рчж; обц.урупшлотел пласты многослойного плоского эпителия.

На седьмые сутки сосуды грацулннлошю;: тгмш представлены вертикальными петлями, Г.ормируетея ¡мои горизонтально расположение фибробластов. Обнаруживается "угспшо-Тгльши? пучки коллагено-вых волокон, периваскулярныо и оч лчлято .•.тлл.'окднко ин"ильтраты. Поверхность ран практически иолнооть1-» эпитолизироппна.

Цитологические псслодои'Шл нскпзаяи сучэстпоннуэ разницу в течение раневого пропосса при ра:р..икшх методах лечения.

При традиционном методе дочошш в норг.го сутки в мазках-отпечатках преобладают дистро.Тичиеки изленошпю полиморфно-ядерные лейкоциты (37,4 + 2,г, %), з ..тот срок 11р:х использовании угле-кислотного лазера (местное л.' :ок.'<» г.и антисептиками и мазями) цитологическая картина свидетель..:',V; I > о зш »г.тодькоы ослаблении экс-судативнкх процессов с нобольлкл лотгегл нейтро:::лов (6,6 + + 0,4%), одновременно выявляется оо-ь.';оо : олнчеотно мопонуглеар-ных элементов. С третьих суток, ооотгитст-ракраленпю выделений из раны, в мазка:-: ареобляд ют :.: \:::ю'• гл (24,2 + 1,63) и профибробласты.

При лечении традиционным :ло?о, .огл тюгллдтолыпй нконесс к третьим суткам переходит з про ли '-оратнвнуп •лзу, возрастает количество макрофагов (до 18,2 + 1,21) :: про"д!-1поблчетов при одновременном уменьшении количества яоЯ?ро *;*ло* + 0,8 '). При лече-Ш1И гнойных ран низкочастотным улллляуулеп :«аг юления в цитологической картине на третьи еутл: б.,др.> аначптг ьт-з, чо:.: з группе больных, леченных тродишошшп л , ллл. лло л-олиллстся в меньшем

количестве дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов (10,2 + 0,8 %), преобладании элементов макрофагального (20,8 + + 1,6$) и албробластического ряда.

При обработке гнойных ран излучением СС^-лазера с последующим воздействием на них ¡шзкочастотного ультразвука цитологическая картина во многом сходна с таковой при использовании лазерного излучения и лечения ран иод повязками с антисептиками, свидетельствующая о сокращении экссудативной фазы и активации проли-феративной фазы воспаления. Па третьи сутки в мазках-отпечатках преобладали макрофаги (2Ь,2 + 1,4 $) и профибробласты (результаты статпстичес:й1 достоверны).

Тагам образом, на основашш клинических, морфологических, бактериологических исследований ыоено сказать, что метод лечения гнойных заболеваний мягглх тканей с использованием углекислотного лазера к низкочастотного ультразвука высоко аффективен, позволяет пире использовать первичное швы в качестве варианта завершения первичной хирургической обработки. Применение методики для лече-Ш1я гнойных ран способствует быстрому очищению рчновой поверхности, стиханию воспалительных явлении, значительному сшшешш бактериальной обсемеиенности, обеспечивает благоприятное течение ран( вого процесса, создает условия для скорейшего закрытия ран вторичными швами. Существенное соглашение сроков лечения гнойных ран по сравнению с традиционным методом позволяет получить значительный еоциально-эконо:.пчес,л1й эффект. Так обший эконошчоский эффект в народном хозяйстве при лечении 110 больных основной группы составил 5У 410 рублей (па одного больного 540 рублей). Экономическая эффективность затрат равняется 2,5, т.е. на каждый вложенный рубл! будет получено 2,5 рубля эконог.ии. Стоимость лазерной установки

"Скальпель-1" и аппарата УРСК-7Н-18 окупается лечением 44 больных.

ВЫВОДЫ

1. Использование углекислотного лазера в сочетании с низкочастотным ультразвуком является эффективным методом лечения гнойных заболеваний мягких тканей, повышающим качество хирургической эбработки гнойных ран, способствующим быстрому стиханию воспалительных явлений, фрагментации и отторжению нежизнеспособных тка-ieft.

2. Течение раневого процесса при сочетаппом применении угле-сислотного лазера и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных юражений мягких тканей характеризуется небольшим объемом терми-1бских повреждений с минимальными расстройствами гемс— и микроцкр-суляции, резким сокращением экссудатов,юй фазы воспаления с акти-зацией пролиферативной активности клеточных элементов макрофагаль-юго ряда, стимуляцией ангио- и фибриллогепеза,ранним фюрмирова-щем и созреванием грануляционной ткани , заживлением гнойных

>ан первичным натяжением.

3. Хирургическая обработка гнойного очага с использованием ¡злучения углекислотного лазера и ультразвуковой кавитации с ^створом лизоцима приводит к резкому снижению i-олпчества м*лсро->ов в 1 грамме ткани ниже "критического" уровня, а повторные об-аботки раневой поверхности низкочастотным ультразвуком обеспечи-ают стабильность низкого уровня микробной обсемененности.

4. Дополнительную санацию гнойных ран низкочастотным ультра-вуком после обработки СО^-лазером рационально использовать при бширных раневых дефектах со сложной конфигурацией, затрудняющих

полноценную лазерную обработку всей поверхности .сомнении в жизнеспособности оставляемых тканей и выраженных воспалительных явлениях.

5. Благоприятное течение раневого процесса, хороший стерилизующий эффект.полнота хирургической обработки при сочетанном использовании углекислотного лазера и низкочастотного ультразвука позволяют расширить показания к завершению операции наложение! первичных швов.

6. Применение ультразвуковой кавитации с раствором лиаоцима при лечении гнойных ран.обработанных СС^-лазером.уменьшает время их подготовки к закрытию вторичными швами, снижает количество гнойных послеоперационных осложнений, сокращает в 2 раза, по сравнению с традиционным лечением, средние сроки заживления ран, обеспечивая хорошие функциональные и косметические результаты, высокий социально-экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты клинических,морфологических и микробиологических исследований позволяют рекомендовать внедрение в широкую клиническую практику метода лечения гнойных заболеваний мягких тканей с использование>м углекислотного лазера и низкочастотного ультразвука с лизоцимом.

Дополнение СОз-лазерпой обработки гнойного очага воздействием низкочастоного ультразвука позволяет повысить эффективность оперативного пособия. С этой целью в процессе хирургической обра ботки вся раневая поверхность обрабатывается лучем углекислотно лазера с помощью установки " Скальпель - 1 ". Затем обработанную лазером рану заполняют раствором фурацилина /1:5000/ с добав лснием лизоцима в его суточной дозировке / 300 мг / и проводят

ультразвуковую обработку раны ааипрг.гоц "PC.'.-7;i-I6 в резонансной частоте 26,5 + 7,5 ¡¿Гц пр:: <а:оуоотк ::'-ро:л!).«енпя волновода I см за 3-5 секунд. По показ :>пшд o;,epai";n заворлают наложением первичных швов. При невозмокностп лк лало:;:с:£лл рану лечат под повязками, ежедневно повторяя ультразвуковую обработку раны с теми же параметрами, что и на операции. Ультразвуковое воздействие прекращают при полном очищении р u:cro;í поверхности от гнойно-некротических масс, появлении грапуллгдошюй vivan. В дальнейшем либо накладывают ранние вторичнко лвк, дпбо .к.едолчсастся лече-шш под понязка!ли до полного за:;а;Бло:;ля.

СПИСОК РАБОТ, 0ПУВ1БÍKOBAiinbiX 110 Ti:J J.lPTAÍÍÍll

1. Опыт применения ¡шхромовой проволочной нити при обработке гнойных очагов COg-лазером // 3-5; ¿«кнститутокая конференция молодых ученых и специалистов ме,:,,к: ао ¡;с алг/альнкм вопросам теоретической и практической медицин;-: '.'оз.до.а. - ó «нороаье, 1988.28-29. Соавт. - Герцен А.В., .оротккк ;¡._¡.

2. Результаты лечения поотпнкокклэннкх аОокоссов и флегмон

з использованием утлекислотноко л.;зг,и. /У ...плллс-сошалыше проб-геглы "человек-океан": "Тез.докл.- ^гад::восток, iáC'6.-С.316-317. ' /Оавт. Толстых П.И., дербенов В.А., .л-т-::л: Г.,',,, Титов А.П., Са-[арбеков В.К.

3. Методы повышения э'Зфехтаиюм;?;* оора^от:л: гнойных ран // '.азеры л медицина, ¡.'¡с-здупар. кон • ■> лглкл: V-; з. докл. - Ташкент, .989,- С. 181. Соавт. - Толстых У......л:тглк 1".,.., Титов А.Л.