Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера

На правах рзтсописиу

и сии5В15Э

Седов Юрий Анатольевич

Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Тверь 2007

003056159

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «10» апреля 2007 года в 13 00 часов на заседании Диссертационного Совета К 208.099 01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (170642 г. Тверь, ул Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии

Автореферат разослан« ^ » ^^¿у^Уу 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцеит

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Никольский Заслуженный деятель науки РФ, Лауреаг Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Брехов доктор медицинских наук, профессор В.Я. Киселев ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Официальные оппоненты:

Ведущая организация-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение пюйно-воспалительных заболеваний кисти и стопы являются одной из наиболее сложных проблем клинической медицины Несмотря на успехи современной медицины, борьба с гнойной хирургической инфекцией пальцев кисти и стопы остается актуальной и на сегодняшней день Значителыгые материальные затраты, связанные с временной, а у ряда больных с постошшой потерей трудоспособности, придает профилактике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти и стопы социальное значение

По единодушному мнению большинства авторов, занимающихся вопросами лечения гнойных заболеваний пальцев кисти, наиболее частой причиной развития панариция являются микротравмы (А В Мелешевич, С А Павлович, 1987, ВПКравец, 1991, АП Чадаев, МС Алексеев, НВ Супрунова, А Ш Гармаев, 2005, J.P Leddy, 1986)

Одним из частых проявлений паронихия пальцев стопы является вросший ноготь, встречающийся преимущественно в трудоспособном возрасте и является важной социально-медицинской проблемой Данная патология всгречается чаще, чем флегмоны, остеомиелиты, и приносит значительные страдания пациентам (А В Мелешевич, МВ Мелешевич, 1993, К Simek, 2000) Эю заболевание имеет также наследственную предрасположенность (ТМ de Lauro, 1995, JF Pamnello, CJ Japour, D Dykuj, 1995, R Baran, E Hanekc 2001) и является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к амбулаторным хирургам - 0,5% -10% больных (В Ф Ларин, 1977, ПЕ Пермяков, 1999, АМ Katz, 1996, S Goettmanna, 2000, Т Matsui, М Kidou, 2002)

Открытие и создание оптических квантовых генераторов - лазеров относится к важнейшим достижениям науки и техники XX века После того, как в 1958 году Schawlow, Townes описали основной принцип построения оптических квантовых генераторов, эти приборы стали быстро внедряться в разные области науки и техники В 1959 г российские ученые IIГ Басов,

АМ.Прохоров внесли большой вклад в их разработку, а в 1964 г были удостоены Нобелевской премии Первые научные разработки в нашей стране, посвященные применению углекислотного лазера в хирургии, были проведены в начале 70-х годов коллективом ученых, возглавляемых профессором О.К Скобелкиным

Лазерный луч обладает фото коагулирующими свойствами и стерилизующим действием на ткани Вследствие эгого, рассечение тканей осуществляется бескровно, а поверхность разреза остается стерильной Углекислотный лазер оказывает минимальное повреждающее действие на окружающие ткани (О К.Скобелкин, ЕИБрехов и соавт., 1973, 1983, 1984, 1985,1988)

Качественно новым этапом изучения воздействия С02 - лазера на гнойную рану является разработка оптимальных параметров лазерного излучения, благоприятно влияющих на течение раневого процесса.

Вместе с тем, в этом направлении остается еще много неразрешенных вопросов Так, имеется разноречивость рекомендаций методик хирургической обработки гнойной раны с применением С02-лазера. При этом отсутствует единая тактика оперативного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера. Отмечаются противоречивые данные об эффективности различных методов хирургического лечения данной патологии Практически отсутствует оценка длительности нетрудоспособности при гнойной патологии пальцев кисти и стопы

Цель исследования:

Повышение эффективности оперативного лечения больных с гнойной патологией пальцев кисти и стопы на основе применения углекислотного лазера

Задачи исследования:

1 Определить показания к использованию С02 лазера при гнойной патологии пальцев кисти и стопы

2. Выбрать оптимальный технический режим работы С02 - лазера

3 Определить степень бактерицидности после лазерной обработки гнойной раны

4 С помощью цитологических исследований изучить характер репаративных процессов в ране при использовании С02-лазера

5 Изучить результаты оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стопы с использованием С02 - лазера, и провести сравнительный анализ с аналогичными группами больных леченными традиционным способом

Научная новизна исследования:

1 Разработана модифицированная методика применения углекислотного лазера при лечении вросшего ногтя

2 Проведена сравнительная оценка результатов лечения больных с гнойной патологией пальцев кисти и стопы с использованием традиционных и лазерных методов

3. Полученными результатами исследованиями установлена целесообразность и эффективность применения углекислотного лазера для выбора тактики лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стоны

4 В ходе исследования разработаны необходимые технические параметры излучения С02 лазера при различных гнойных заболеваниях пальцев кисти и стопы, что исключает излишнюю травматизацию тканей

Практическая значимость работы:

1 Основываясь на клинических данных, разработана клиническая типология вросшего ногтя, позволяющая более точно определять показания для оперативного лечения

2 Установлено, что воздействие углекислотного лазера ускоряет репаративные процессы в ране, что объективно подтверждают ироведепиые морфологические исследования.

3. Бактериологические исследования, проведенные во время операции, показали, что с помощью С02-лазера достигается уничтожение микробной флоры

4 Установлено, что при операциях, осуществляемых с помощью углскислотного лазера, в послеоперационном периоде значительно снижается отек тканей, отмечается меньшая интенсивность болевого синдрома, хороший гемостаз исключает кровоточивость мягких тканей в послеоперациотюм периоде, улучшается функция пальцев Также выявлено, что применение углекислотного лазера при лечении гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы имеет значительное преимущество перед традиционными методами, применяемыми при лечении данной патологии

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения и поликлинической службы МУЗ ГКБ № 6 г Твери

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии, на врачебной клинической конференции МУЗ ГКБ № 6 г Твери (2002), областном обществе хирургов (2006), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (2006)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Использование углекислотного лазера позволяет с высокой эффективностью применять его при лечении гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы.

2. Применение углекислотного лазера существенно улучшает клинические результаты в послеоперационном периоде в сравнении с традиционными методами лечения, что повышает медико-социальную эффективность профилактики гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти и стопы

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, приложения. Библиография включает 193 источника литературы, из них 142 на русском языке и 51 - на иностранном. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 научные работ, в том числе одна в цешральнои печати и выдано 2 свидетельства на рационализаторские предложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы легло изучение результатов лечения 274 больных 82 больных с шоиными заболеваниями пальцев кисти (паронихий, подкожный панариции) и 192 больных с вросшим ногтем в возрасте от 19 до 49 лет, пролеченных в амбулаторных условиях на базе хирургического отделения и поликлиники Городской клинической больницы № 6 г Твери за период с 1998 по 2006 год

Возраст больных был от 19 до 49 лет, однако основную группу больных составили лица трудоспособного возраста обоего пола от 20 до 39 лет (177 больных, 64,6%) Среди всех обследованных мужчин было 114 - (41,6%), женщин - 160 (58,4%)

Кошингснт больных с ГПГЖ (паронихий, подкожный панариций) был разделен на группы в зависимости от проводимого лечения 1 группа (основная), которая в дальнейшем подвергалась ЛХМ - 49 человек, из них 28 мужчин (57,1%) и 21 женщина (42,9%), 2 гругша (контрольная), которым проводилось оперативное лечение ТХМ - 33 человека, из них 18 мужчин (54,6%) и 15 женщин (45,4%).

Контингент больных с вросшим ногтем был разделен на следующие группы методом лазеротерапии прооперировано 110 человек (57 3%) Они

были разделены на две подгруппы - 1 подгруппа - 48 человек (25%), 2 подгруппа (модифицированная методика) - 62 человека (32,3%), и 3 группа (контрольная) - 82 больных (42,7%), оперированные традиционными хирургическими методами.

В работе нами были использованы как традиционные методы лечения гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы, так и новые, с применением С02 — лазера, разработанные в клинике.

Для лечения больных с ГПГЖ (паронихии) при помощи ЛХА «Ланцет-1» применялись следующие параметры лазерного излучения- режим излучения -импульсно-периодический, диаметр светового пятна - 0,5 мм, сфокусированный световой пучок, длительность импульса — 0,5 сек, длительность паузы между импульсами - 0,05 сек

Для лечения больных с ГПГЖ (подкожные панариции) режим излучения в начале операции - непрерывный, в конце операции - импульсно-периодический, диаметр светового пятна в начале операции - 1 мм, а в конце операции - 4 мм; световой пучок, как в начале операции, так и в конце -расфокусированный; длительность импульса в конце операции — 0,1 сек, длительность паузы мевду импульсами - 0,05 сек

При лечении больных с гнойной 11II 1С (вросший ноготь), использовались следующие параметры аппарата «Ланцет-1»- импульсно-периодический режим; мощность - 20 Вт; диаметр светового пятна 0,5 или расфокусированный луч до диаметра 1,5 мм, длительность импульса от 0,5 до I сек, длительность паузы между импульсами - 0,05 сек.

Модификация лазерной хирургической методики режим излучения непрерывный, мощность - 20Вт, диаметр светового пятна в начале операции 0,2 мм, в конце операции 0,5мм, в начале операции световой пучок сфокусированный, а в конце операции расфокусированный (рац предложение № 2172 от 28 09 2000г, ТГМА)

В работе использованы бактериологические исследование ран до обработки их лазером и непосредственно после нее, а также цитологическое исследование мазков из раны на 1,3,5 сутки после операции

Статистическая обработка и анализ данных проводился с помощью специализированных компьютерных программ STATISTICA 6, Matlab 6 5, Excel ХР

Результаты исследования

Цитологическая картина раневого процесса после лазерного воздействия исследовалась на 1, 3, 5 сутки после операции при ГППК на 1-е сутки после воздействия СОг-лазера в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты -95,0% и макрофаги - 5,0%, а также имеется кокковая флора 3-е сутки - в мазке количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшается до 92,0% и появляются гистиоциты - 8,0%. 5-е сутки - в мазке отсутствует флора, количество нейтрофилов уменьшается до 71,0%, количество гистиоцитов увеличивается до 19,0%

Цитологическая картина раневого процесса исследовалась также на 1, 3, 5 сутки после операции при ГППС. на 1-е сутки после воздействия СОг-лазера при цитологическом исследовании выявлены 96,0% сегментоядерных лейкоцитов, 3,0% лимфоцитов и 1,0% гистиоцитов 3-е сутки - количество нейтрофилов уменьшается до 85,0%, однако увеличивается количество лимфоцитов до 11,0% и гистиоцитов до 4,0%. 5-е сутки - количество сегментоядерных клеток снижено до 71,0%, лимфоциты до 6,0%, гистиоцитов до 4,0%, но в мазке появляются клетки плоского эпителия

Таким образом, при воздействии на гнойные ткани углекислотного лазера, можно судить о более выраженном и быстром репаративном процессе в послеоперационной ране, который выражается в снижении воспалительного процесса (уменьшения нейтрофильных лейкоцитов и появления в большем количестве макрофагальных клеток), что показывает преимущество воздействия лазерного излучения на ткани

Проведенные микробиологические исследования содержимого гнойных ран до и после обработки углекислотным лазером показало высокую степень бактерицидности лазера Так, при ГППК в 91 3%, а при ГППС в 84 9% случаев посевы из раны после лазерной обработки не дали роста микрофлоры. Все это

свидетельствует о высоком стерилизующем эффекте после лазерной обработки ран

Результаты хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев кисти (паронихий, подкожный панариций)

Как показал анализ полученных данных по сравнительному хирургическому лечению ГЗПК по ТХМ и ЛХМ наблюдались различные параметры длительности самой операции, характера болевого синдрома, послеоперационной кровоточивости мягких тканей, отека мягких тканей, нарушений функции пальцев кисти и периода нетрудоспособности Этот анализ показал, что длительность операций при ТХМ не превышала 10 мин, как при паронихиях, так и при подкожных панарициях у всех прооперированных больных

Послеоперационный болевой синдром достоверно у 31 больного (94%, р<0,01) был выраженным, так же, как и кровоточивость тканей в послеоперационном периоде, которое наблюдалось у 28 больных (84,8% р<0,01) При подкожных панарициях отек мягких тканей в послеоперационном периоде до 5 суток наблюдался у 22 больных (66,7% р<0 05), в отличие от паронихий, где в 1,1 раза больше отек наблюдался до 3 суток При подкожных панарициях достоверно в 7,0 раза больше (р<0 01) отек наблюдался от 3 до 5 суток Свыше 5 суток при указанной патологии при ТХМ отек не наблюдался Анализ данных показал, что нарушение двигательной функции после операций ТХМ достоверно наблюдался у 29 больных (87,9% р<0,01), при этом у всех прооперированных больных ТХМ нарушение функции наблюдалось при подкожных панарициях в отличие от паронихий, где в 23,5% двигательная функция пальцев была не нарушена. Специальный анализ данных листов временной нетрудоспособности прооперированных больных ТХМ показал, что достоверно чаще у 20 больных (60,6% р<0,05) период нетрудоспособности составил от 3 до 5 суток, лишь у 13 больных (39,4%) период нетрудоспособности составил до 3 суток Это свидетельствует о том, что лечение отмеченной патологии пальцев кисти ТХМ досюверпо в 1,5 раза чаще (р<0,05) приводит к выраженной нетрудоспособности Оценивая исход

заболевания при применении ТХМ с целью лечения ГППК в амбулаторных условиях видно, что при паронихии краткосрочный период нетрудоспособности (до 3 суток) отмечался лишь у 3 пациентов (17,6%), а достоверно преобладал среднии период нетрудоспособности (от 3 до 5 суток) у 14 пациентов (82,4% р< 0 01) При подкожных панарициях краткосрочный период нетрудоспособности не отмечался, а у всего контингента больных отмечался среднесрочный период нетрудоспособности Таким образом, у 30 больных прооперированных ТХМ отмечался среднесрочный период нетрудоспособности, а число случаев краткосрочного периода нетрудоспособности достоверно реже в 10,1 (р<0 01) раза

Как показывает анализ временного воздействия, преобладал режим лазерного излучения на ткани до 5 мин. При этом, при паронихиях он был в 9,0 раз чаще (р<0,01) При лечении подкожных панарициев в 50,0% случаях режим воздействия был до 5 мин, и соответственно в таком же количестве случаев был до 10 мин , что связано с большей глубиной внедрения инфекции Применение С02-лазера позволило получить следующие спектры показателей послеоперационного течения и исхода хирургического заболевания при применении указанного метода Гак, специальный анализ показал, что послеоперационный болевой синдром при ЛХМ был слабо выраженный у всего контингента прооперированных больных, независимо от форм изученных хирургических заболеваний Кровоточивости мягких тканей в послеоперационном периоде не наблюдалось у всех прооперированных больных с помощью ЛХМ

Особый интерес представляет изучение отека тканей после операции ЛХМ Как показал анализ полученных данных, в целом лишь в 1,3 раза преобладал отек до 3 суток, однако не было отека и свыше 5 суток. При этом, при паронихиях достоверно в 2,5 раза больше (р<0,01) отек длился до 3 суток, а при подкожных панарициях в 1,15 раза все таки преобладал отек свыше 5 суток

Таким образом, можно полапиь, что данный метод по признаку отечности мягких тканей в послеоперациогаюм периоде был более эффективен

при паронихиях, как менее тяжелой форме гнойного заболевания пальцев кистей

Как показывает анализ, в целом в 24 раза чаще (р<0,01) после лечения указанной патологии с помощью ЛХМ не отмечалось нарушение двигательной функции пальцев кисти после операции

При этом, при паронихиях данный метод позволил восстановить двигательную функцию после операции у всего контингента оперированных больных, а при подкожных панарициях - в подавляющем числе случаев (у 26 пациентов - 92,9% р<0,01), пролеченных ЛХМ

Как показывает анализ данных, в целом достоверно в 1,9 раза чаще (р<0,01) преобладал краткосрочный период нетрудоспособности При этом, при лечении паронихия методом ЛХМ достоверно в 9,5 раза чаще (р<0,01) наступало полное выздоровление, а при панарициях все таки в 1,15 раза преобладал период нетрудоспособности от 3 до 5 суток.

В целом, анализ представленных данных, выявляет определенную тенденцию в большей эффективности лечения ГППК при применении ЛХМ, чем при ТХМ

Анализ показал, что по всему спектру показателей, кроме послеоперационного отека тканей, при ГППК (паронихия) в лечении больных с помощью ЛХМ наблюдаются существенные достоверные различия по сравнению с лечением данной кагегории в амбулаторных условиях при помощи ТХМ, свидетельствующие о клинической и социально-медицинской эффективности применения лазерного метода.

Таким образом, анализ полученных данных показывает, что лечение ГППК (паронихии, подкожные панариции) с помощью ЛХМ достоверно по значимым параметрам эффективности хирургического лечения (выраженность проявления болевого синдрома в послеоперационном периоде, длительность послеоперационного кровотечения, скорость восстановления двигательной функции пальцев кисти, уменьшения продолжительности периода нетрудоспособности) существенно превосходят методы традиционного хирургического вмешательства при указанной патологии, что также

свидетельствует о медико-социальной эффективности использования лазерного метода.

Данные сравнительного анализа лечения гнойных заболеваний пальцев стопы традиционными хирургическими методами и лазерным хирургическим методом

Сравнительный анализ полученных данных по применению двух хирургических подходов показал следующее так, были выявлены различные особенности послеоперационного течения заболевания вросшего ногтя при двух различных хирургических тактиках лечения Послеоперационный болевой синдром имел свои особешгости Пациенты, оперированные ЛХМ, в 100,0% случаев отметили лить слабо выраженный болевой синдром, а в группе больных, оперированных ТХМ, достоверно в 2,9 раза (р<0,01) преобладал выраженный болевой синдром

Сравнительный анализ данных показал, что отмечаются различия в характере посдеоперациошюй кровоточивости мягких тканей в двух рассматриваемых группах больных Больные, оперированные ЛХМ, в 100,0% случаях отмстили отсутствие послеоперационной кровоточивости мягких ткапей, а в группе больных, оперированных ТХМ, достоверно в 1,9 раза чаще (р<0,05) преобладало выраженная кровоточивость в раннем послеоперационном периоде

Кроме этого, были выявлены существенные различия отека мягких тканей при применении двух хирургических методов лечения вросшего ногтя Как показал анализ данных, в целом у 110 больных (81,5%) отек мягких тканей держался до 5 суток и больше Однако при ЛХМ не наблюдалось отека тканей свыше 5 суток, а отек до 3 и 5 суток наблюдался поровну в 50,0% случаях у оперированных больных В отличие от этого, при ТХМ не наблюдался отек тканей в пределах 3 суток При этом в 100,0% случаев наблюдался отек тканей до 5 суток и более.

В целом не выявлена достоверная тенденция улучшения общей двигательной функциональной активности после операции при использованных различных методах хирургического лечения вросшего ногтя

Однако при лечении ЛХМ у всех прооперированных больных, уже в раннем послеоперационном периоде, в 100,0% случаев восстанавливалась двигательная активность пальцев стопы В отличие от этой методики, у пролеченных больных ТХМ было нарушено восстановление ранней функциональной двигательной активности достоверно чаще в 1,9 раза (р<0,05)

Исследования по качеству исхода заболевания выявили определенные различия в результате применения ТХМ и ЛХМ При этом не огмечалось существенной тенденции к полному выздоровлению преобладающего числа больных Так, у 84 больных (64,6%) отмечалось улучшение после 5 суток или отсутствие его Однако, при применении ЛХМ достоверно в 23,0 раза чаще (р<0,05) наступало полное выздоровление при лечении вросшего ногтя

В тоже время, при применении ТХМ краткосрочный период нетрудоспособности практически не наблюдался, а преобладание среднего периода над длительным выявилось в 2,03 раза (р<0 05) Однако у 1/3 больных выявлено отсутствие должного улучшения после применения ТХМ

Таким образом, применение ЛХМ при патологии вросшего ногтя, выявляет достоверно его клинико - хирургическую эффективность по широкому спектру показателей снижение в раннем послеоперационном периоде болевого синдрома, отсутствия кровоточивости из мягких тканей, огека мягких тканей на фоне улучшения функциональной двигательной активности пальцев стопы У подавляющего числа больных - 46 (95,8%) имел место краткосрочный период нетрудоспособности.

Результаты сравнительного анализа лечения гнойных заболеваний пальцев стопы (вросший ноготь) с применением углекислотного лазера и его модификации

Особый интерес при модификации ЛХМ уделялось времени (длительности) проведения операции в связи с важностью этого фактора на эффективность лечения в целом С этой целью, в отличие от ЛХМ, где время строго фиксировалось и в среднем составляло 16+3 мин, были определены следующие пять временных режимов, до 5 мин, до 10 мин, до 13 мин, до 16

мин, до 19 мин В целом, достоверно в 1,6 раза (р<0 01) преобладал временной промежуток до 10 мин При ЛХМ преобладали режимы до 10, до 13, до 16 мин, которые в целом составили 100,0% случаев, а при МЛХМ в основном преобладал временной промежуток до 10, до 13 мин, что также составило 100,0%. Больные, которые оперировались во временном промежутке до 10 мин МЛХМ достоверно преобладали в 1,5 раза (р<0,01) по сравнению с группой оперированных ЛХМ Это свиде!ельствует о том, что предложенная модификация позволяет сократить длительность операции по сравнению с ЛХМ

Было показано, что в целом по обследуемым больным, интенсивность бочевого синдрома была незначительной или отсутствовала Сходные показатели по своей значимости получены и по послеоперационной кровоточивости мягких тканей Так, выявлены определенные различия но параметру отека мягких тканей в раннем послеоперационном периоде Как показат анализ данных, в целом не обнаружена явная тенденция к преобладанию сокращения периода отека тканей до 3 суток Однако, при применении ЛХМ отмечалось распределение больных по 50,0% (до 3 суток, до 5 суток), а при МЛХМ достоверно в 1,5 раза (р<0,01) преобладали больные с отсутствием отека в срок до 3 суток

При сравнительном анализе данных по функциональной физиологической активности пальцев стопы выявлена тенденция к норматизации функциональной ает ипности патьцев стоны в послеоперационном периоде независимо от хирургической тактики лечения.

Специальный анализ данных по исходу заболевания выявил определенные различия в двух группах обследуемых хирургических больных Достоверно преобладал краткосрочный период нетрудоспособности больных после применения двух методик Наиболее отчетливо, в 100,0% случаях, тенденция к краткосрочному периоду нетрудоспособности выявлена при применении МЛХМ

Результаты сравнительного анализа лечения гнойных заболеваний пальцев стопы (вросший ноготь) традиционным хирургическим методом,

лазерным хирургическим методом, модификацией лазерного хирургического метода

На следующем этапе исследования, с применением мультивариционной статистики, получены достоверные данные о сравнительной эффективности трех используемых хирургических методов при вросшем ногте (табл 1)

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа ТХМ, ЛХМ, МЛХМ по ряду параметров послеоперационного течения вросшего ногтя (М+ м)

\.....^ Методики ТХМ п=82 ЛХМ п=48 МЛХМ п=62

Параметры (баллы^)\.

Время операции 6,35+0,05* 2,7+0,1** 2,32+0,05***

Послеоперационный болевой синдром 3,26+0,048* 2,0+0,0** 2,0+0,0***

Послеоперационная кровоточивость мягких тканей 3,04+0,05* 2,0+0,0** 1,98+0,0***

Отек тканей 2,44+0,06* 1,58+0,07** 1,27+0,05***

Нарушение функции 3,04+0,05* 2,0+0,0** 2,0+0,0***

Период нетрудоспособности 2,33+0,05* 1,16+0,06** 1,0+0,0***

*- р<0,01 соотношение ТХМ и ЛХМ, ** - р<0,01; соотношение ТХМ и МЛХМ; *** - р<0,05 соотношение ЛХМ и МЛХМ.

А1 балл (по времени операции) - 0-5 мин, 2 балла - от 5 до 10 мин, 3 балла - от 10 до 13 мин, Л1 балл (болевой синдром) - слабо выраженный, 2 балла - выраженный болевой синдром; Л1 балл (послеоперационная кровоточивость мягких тканей) - отсутствует, 2 балла — имеет место

кровоточивость, "1 балл (отек тканей) - до 3 суток; 2 балла - от 3 до 5 суток, 3 балла - свыше 5 суток, Л1 балл (нарушение функции) - без нарушения функции, 2 балла - с нарушением функции, Л1 балл (период нетрудоспособности) - краткосрочный (до 3 суток), 2 балла - средний (от 3 до 5 суток); 3 балла - длительный (свыше 5 суток)

Как показывает анализ данных, представленных в табл 1, отмечается достоверное различие в 2,4 раза между временем операции при ТХМ и ЛХМ, в 2,7 раза между ТХМ и МЛХМ и в 1,2 раза между ЛХМ и МЛХМ, выявлены достоверные различия в 1,6 раза между послеоперационным болевым синдромом при ТХМ и ЛХМ и в 1,6 раза между ТХМ и МЛХМ, и отсутствие достоверных различий между ЛХМ и МЛХМ; отмечены достоверные различия в 1,5 раза между нослеоперациошюй кровоточивостью мягких тканей при ТХМ и ЛХМ и между ТХМ и МЛХМ, и отсутствие достоверных различий между ЛХМ и МЛХМ, обнаружены достоверные различия в 1,5 раза между отеком тканей при ТХМ и ЛХМ, в 1,9 раза между ТХМ и МЛХМ, и в 1,2 раза между ЛХМ и МЛХМ, показаны достоверность различий в 1,5 раза между нарушением функции при ТХМ и ЛХМ; между ТХМ и МЛХМ и отсутствие различий между ЛХМ и МЛХМ, обнаруживаются достоверные различия в 2,0 раза между периодами нетрудоспособности при ТХМ и ЛХМ, в 2,33 раза между ТХМ и МЛХМ; и в 1,2 раза между ЛХМ и МЛХМ

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что лазерные методы лечения вросшего ногтя имеют значительные преимущества перед традиционными и открывают новую перспективу для более эффективного лечения больных с данной патологией.

ВЫВОДЫ

1 Наличие гнойной патологии пальцев кисти и стопы является абсолютными показаниями для оперативного вмешательства с прнменешгем СО2 - лазера независимо от формы и степени заболевания

2 Наиболее целесообразны следующие технические параметры работы углекислотного лазера при лечении вросшего ногтя:

- режим излучения непрерывный; мощность - 20Вт, диаметр

светового пятна в начале операции 0,2 мм, в конце операции 0,5мм; в начале

17

операции световой пучок сфокусированный, а в конце операции расфокусированный

3. Как показали исследования, обработка ран с помощью С02 -лазера дает возможность добиться их стерильности нри лечении гнойных заболеваний пальцев кисти в 91 3%, а при лечении гнойных заболевании пальцев стопы в 84.9% случаев

4. Цитологические результаты показали, что после обработки I нойных ран, репаративные процессы происходят в более ранние сроки при лазерном воздействии по сравнению с традиционными хирургическими операциями

5. Полноценный гемостаз, отсутствие выраженного отека тканей, отсутствие послеоперационного болевого синдрома и нарушения функции, а также укорочения периода нетрудоспособности при лазерном воздействии, особенно при его модификации, обеспечивают большую эффективность оперативного лечения больных по сравнению с традиционными методами лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность применения утлекислотного лазера при гнойной патологии пальцев кисти и стопы, позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику

2 Положительные результаты, полученные при воздействии углекислотного лазера в предложенной модификации хирургического лечения вросшего по1тя, позволяют рекомендовать данный метод для широкой клинической практики

3 Малая травмагичность тканей, высокий гемостатический эффект, отсутствие болевого синдрома, при проведении операций с использованием углекислотного лазера, дает возможность для широкого его применения в амбулаторной хирургии

4 С целью снижения нарушений двигательной функции пальцев кисти и стопы, сокращения периодов нетрудоспособности, что повышает медико-социальное значение данной категории больных, рекомендуется более широкое проведения операций с использованием углекислотного лазера

ПУБЛИКАЦИИ

1. Морфологические и бактериологические изменения в гнойных тканях после воздействия углекислотного лазера // Вести. Рос. гос. мед. ун-та. - М.; РГМУ. - 2007, - №2 (55). - С. 128. (совместно- А Д Никольский)

2. Применение в амбулаторной хирургии лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» при лечении вросшего ногтя // Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области» - Тверь, 1999 - С 81 (соавторы АД Никольский, Г.Г Гвшшашвили)

3 Применение в амбулаторной хирургии лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» для лечения гнойных заболеваний пальцев кисти // Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области» - Тверь, 1999 - С 82 (соавторы: А Д Никольский, Г.Г. Гвшшашвили)

4 Применение лазерного хирургического аппарата «Ланцет» при лечении вросшего ногтя // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии сб. науч работ - Тверь, 2001 - С 63-64 (соавторы АД Никольский, Г Г Гвшшашвили)

5 Сравнительная оценка лечения вросшего ногтя с применением С02 лазера и традиционным способом // Материалы науч - практ конф врачей России Успенские чтения (вып 3) - Тверь - 2003 - С 69-71 (соавторы А Д Никольский, Г Г. Гвшшашвили)

6 Применение С02 лазера при лечении панариция // Материалы науч.-практ конф врачей России. Успенские чтения (вып 3) - Тверь -2003. -С 71-72 (соавторы АД Никольский, Г Г Гвиниашвили)

7 К вопросу о клинической типологии вросшего ногтя // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины сб науч тр - Тверь, 2005 - С 311-312

8 Сравнительная оценка эффективности лечения вросшего ногтя С02 лазером модифицированной методикой // Новые технологии в территориальном здравоохранении сб науч работ - Тверь, 2006 - С 244-245 (совместно- Г Г Гвиниашвили).

9 Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера // материалы науч - практ конф с междунар участием Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении - М, 2006 - С 52 (совместно А Д Никольский)

10 Влияние С02 - лазера на микробную флору гнойных ран // Материалы науч - практ конф врачей России Успенские чтения (вып 4) -Тверь -2006 —С 106-107 (совместно Г Г Гвиниашвили)

11 Результаты цитологических исследований при воздействии С02 -лазера на гнойную рану // Материалы науч - практ конф врачей России Успенские чтения (вып 4) — Тверь - 2006. - С. 108-109 (соавторы Г Г Гвиниашвили, Н А Аристов, С.П Арефьев)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Способ удаления некротических тканей // Удостоверение на рац предложение № 2109 выдано 11 01. 2000 г. Тверской государственной медицинской академией (соавторы: Г Г Гвиниашвили, 3 М Мурашова)

2 Способ удаления вросшего ногтя II Удостоверение на рац предложение № 2172 выдано 28 09 2000 г Тверской государственной медицинской академией (соавторы Г Г Гвиниашвили, 3 М Мурашова)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЗПК - гнойные заболевания пальцев кисти

ГЗГ1С — гнойные заболевания пальцев стопы

ТХМ - традиционный хирургический метод

ЛХМ - лазерный хирургический метод

МЛХМ — модификация лазерного хирургического метода

Подписано в печать Об 03 2007 г Формат 60 х84 1/16 Бумага офисная Печать ризограф Тираж 100 экз Заказ № 743 Отпечатано в документ-центре «Андреев Софт» Адрес Россия, 170000, г Тверь, ул Советская, д 29 Тел (4822) 35-89-62

Актуальность проблемы:

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти и стопы являются одной из наиболее сложных проблем клинической медицины. По единодушному мнению большинства авторов, занимающихся вопросами лечения гнойных заболеваний пальцев кисти, наиболее частой причиной развития панариция являются микротравмы (А.В.Григорян и соавт., 1978; А.В.Мелешевич, С.А.Павлович, 1987; ВЛХКравец, 1991; I.Michon, 1974; A.Surace и соавт., 1979; J.P.Leddy, 1986).

Несмотря на успехи современной медицины, борьба с гнойной хирургической инфекцией пальцев кисти и стопы остается актуальной и на сегодняшней день. Значительные материальные затраты, связанные с-временной, а у ряда больных с постоянной потерей трудоспособности, придает профилактике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти и; стопы социальное значение.

Оперативный доступ при панариции должен обеспечивать снятие напряжения тканей, удаление гноя и проведение радикальной некрэктомии. Предложено большое количество различных оперативных доступов и разрезов при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев кисти.

Одним из частых проявлений паронихия пальцев стопы является вросший ноготь, встречающийся преимущественно в трудоспособном возрасте и является важной социально-медицинской проблемой, требующей достаточно серьезного подхода. Данная патология встречается намного чаще, чем флегмоны, остеомиелиты, абсцессы нижних конечностей (K.JI. Соколов, 1904; Д.Н. Щеклаков, 1975; Б.В. Петровский, 1979; А.В. Мелешевич, М.В. Мелешевич, 1993; К. Simek, 2000). Это заболевание является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к хирургам - 0,5% - 10% больных (К.Н. Кочев, 1953; В.Ф. Ларин, 1977; A.M. Katz, 1996; П.Е. Пермяков, 1999). В отличие от острых гнойных заболеваний мягких тканей конечностей, вросший ноготь в большинстве случаев излечивается с трудом.

Открытие и создание лазеров относится к важнейшим достижениям науки и техники XX века. Первые научные разработки в нашей стране, посвященные применению углекислотного лазера в хирургии, были проведены в начале 70-х годов коллективом ученых, возглавляемых профессором О.К.Скобелкиным.

Лазерный луч обладает фотокоагулирующими свойствами и стерилизующим действием на ткани. Вследствие этого рассечение тканей осуществляется бескровно, а поверхность разреза остается стерильной. Углекислотный лазер оказывает минимальное повреждающее действие на окружающие ткани.

Качественно новым этапом изучения воздействия СО2 - лазера на гнойную рану является разработка оптимальных параметров лазерного излучения, благоприятно влияющих на течение раневого процесса.

Вместе с тем в этом направлении остается еще много неразрешенных вопросов. Так, имеются разноречивые рекомендации методик хирургической обработки гнойной раны с применением С02 - лазера. При этом отсутствует единая тактика оперативного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера. Отмечаются противоречивые данные об эффективности различных методов хирургического лечения данной патологии. Практически отсутствует оценка длительности нетрудоспособности при гнойной патологии пальцев кисти и стопы.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности оперативного лечения больных с гнойной патологией пальцев кисти и стопы на основе применения углекислотного лазера.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Определить показания к использованию С02 - лазера при гнойной патологии пальцев кисти и стопы.

2. Выбрать оптимальный технический режим работы лазера.

3. С помощью цитологических исследований изучить характер репаративных процессов в ране при использовании СОг-лазера.

4. Определить степень бактерицидности после лазерной обработки . гнойной раны.

5. Изучить результаты оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стопы с использованием СОг -лазера и провести сравнительный анализ с аналогичными группами больных леченными традиционным способом.

Научная новизна исследования и практическая ценность работы:

Разработана модифицированная методика применения углекислотного лазера при лечении вросшего ногтя и проведена сравнительная оценка результатов лечения больных с гнойной патологией пальцев кисти и стопы с использованием традиционных и лазерных методов.

Полученными результатами исследованиями установлена целесообразность и эффективность применения углекислотного лазера для выбора тактики лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стопы.

В ходе исследования разработаны необходимые технические параметры излучения С02 - лазера при различных гнойных заболеваниях пальцев кисти и стопы, что исключает излишнюю травматизацию тканей.

При использовании углекислотного лазера ускоряются репаративные процессы в ране, что подтверждает проведенными морфологическими исследованиями.

Бактериологические исследования, проведенные во время операции, показали, что с помощью СОг-лазера достигается уничтожение микробной флоры. Посевы, которые были взяты после воздействия углекислотного лазера, не дали роста микрофлоры в 91,3% (паронихии, подкожные панариции) и в 84,9% (вросший ноготь) случаях.

На основании клинических данных разработана классификация вросшего ногтя, позволяющая более точно определять показания для оперативного лечения.

Исследования показали, что применение углекислотного лазера при лечении гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы имеет значительное преимущество перед традиционными методами, применяемыми при лечении данной патологии.

Установлено, что при операциях, осуществляемых с помощью углекислотного лазера, в послеоперационном периоде значительно снижается отек тканей, отмечается меньшая интенсивность болевого синдрома, хороший гемостаз исключает кровотечение в послеоперационном периоде, улучшается функция пальцев.

Все это приводит к сокращению периода нетрудоспособности больных по сравнению с общепринятыми хирургическими вмешательствами и улучшает качество жизни их на всех этапах лечения и реабилитации.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения и поликлинической службы МУЗ ГКБ № 6 г. Твери.

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии; на врачебной клинической конференции МУЗ ГКБ № 6 г. Твери (2002); в областном обществе хирургов (2006); на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (2006).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ:

1. Седов, Ю.А. Применение в амбулаторной хирургии лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» при лечении вросшего ногтя / Ю.А. Седов, А.Д. Никольский, Г.Г. Гвиниашвили //Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области». - Тверь, 1999. - С. 81.

2. Седов, Ю.А. Применение в амбулаторной хирургии лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» для лечения гнойных заболеваний пальцев кисти / Ю.А. Седов, А.Д. Никольский, Г.Г. Гвиниашвили //Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области». - Тверь, 1999.-С. 82.

3. Седов, Ю.А. Применение лазерного хирургического аппарата «Ланцет» при лечении вросшего ногтя / Ю.А. Седов, А.Д. Никольский, Г.Г. Гвиниашвили // Проблемы' экспериментальной и клинической хирургии: сб. науч. работ. - Тверь, 2001. - С. 63-64.

4. Седов, Ю.А. Сравнительная оценка лечения вросшего ногтя с применением СОг - лазера и традиционным способом / Ю.А. Седов, А.Д. Никольский, Г.Г. Гвиниашвили // Материалы науч.- практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 3). - Тверь. - 2003. - С. 69-71.

5. Седов, Ю.А. Применение С02 - лазера при лечении панариция / Ю.А. Седов, А.Д. Никольский, Г.Г. Гвиниашвили // Материалы науч. — практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 3). - Тверь. — 2003.-С. 71-72.

6. К вопросу о клинической типологии вросшего ногтя / Ю.А. Седов // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: сб. науч. тр. - Тверь, 2005. - С. 311-312.

7. Седов, Ю.А. Сравнительная оценка эффективности лечения вросшего ногтя СОг - лазером модифицированной методикой 7 Ю.А. Седов, Г.Г. Гвиниашвили // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. науч. работ. - Тверь, 2006. - С. 244-245.

8. Никольский, А.Д. Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и-стопы с применением углекислотного лазера / А.Д. Никольский, Ю.А. Седов // материалы науч. - практ. конф. с междунар. участием. Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении. - М, 2006. - С. 52.

9. Седов, Ю.А. Влияние СОг - лазера на микробную флору гнойных ран / Ю.А. Седов, Г.Г. Гвиниашвили // Материалы науч. - практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 4). — Тверь. - 2006. - С. 106107. i

10. Седов, Ю.А. Результаты цитологических исследований при воздействии С02 - лазера на гнойную рану / Ю.А. Седов, Г.Г.;. Гвиниашвили, Н.А. Аристов, С.Н. Арефьев // Материалы науч.-практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 4). - Тверь. — 2006.-С. 108-109.

11. Никольский, А.Д. Морфологические и бактериологические изменения в гнойных тканях после воздействия углекислотного лазера / А.Д. Никольский, Ю.А. Седов // Вестник Российского Государственного медицинского университета. - М., - 2007. - №2(55). - С. 128.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, приложения. Библиография включает 193 источника литературы, из них 142 на русском языке и 51 - на иностранном. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Наличие гнойной патологии пальцев кисти и: стопы является; абсолютными показаниями для оперативного вмешательства с применением СО2- лазера независимо от формы и степени заболевания.

2. Наиболее целесообразны следующие технические параметры работы углекислотного лазера:

- при лечении? паронихия: режим излучения - импульсно-периодический; диаметр светового пятна 0,5 мм; сфокусированный световой пучок; длительность импульса 0,5 с; длительность паузы между импульсами 0,05 с.

- при лечении подкожного панариция: режим излучения в начале операции - непрерывный; в конце операции - импульсно-периодический; диаметр светового пятна в начале операции 1 мм; а в конце операции 4 мм; световой; пучок как в начале операции, так и в конце расфокусированный; длительность импульса в конце операции 0,1 с; длительность паузы между импульсами 0,05 с.

- при лечении вросшего ногтя: режим излучения - непрерывный; мощность 20Вт; длительность импульса от 0,5 до 1 с; длительность паузы между импульсами 0,05 с; диаметр светового пятна в начале операции 0,2 мм; в конце операции 0.5мм; в начале операции световой пучок сфокусированный/а в конце, операции расфокусированный;

3. Цитологические результаты показали; что после обработки гнойных ран, репаративные процессы происходят в более ранние сроки при лазерном воздействии по сравнению с традиционными хирургическими операциями.

4. Как показали исследования, обработка ран с помощью СОг -лазера дает возможность добиться их стерильности при лечении гнойных заболеваний пальцев кисти в 91.3%, а при лечении гнойных заболеваний пальцев стопы в 84.9% случаев. 1

5. Полноценный гемостаз, отсутствие выраженного отека тканей, отсутствие послеоперационного болевого синдрома и нарушения функции, а также укорочения периода нетрудоспособности при лазерном воздействии обеспечивают большую эффективность оперативного лечения больных по сравнению с традиционными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность применения углекислотного лазера при гнойной патологии пальцев кисти и стопы позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику.

2. Положительные результаты, полученные при воздействии углекислотного лазера в предложенной модификации хирургического лечения вросшего ногтя, позволяют рекомендовать данный метод для широкой клинической практики.

3. Малая травматичность тканей, высокий гемостатический эффект, отсутствие болевого синдрома при проведении операций с использованием углекислотного лазера дают возможность для его широкого применения в амбулаторной хирургии.

4. С целью ликвидации нарушений функции пальцев кисти и стопы, сокращения периодов нетрудоспособности, повышения медико-социального значения данной категории больных рекомендуется проведения операций с использованием углекислотного лазера.