Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Применение локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией в лечении детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

На правах рукописи

РГе Од

15г>»вт

Медведев Алексей Игоревич

ИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В СОЧЕТАНИИ

С УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

14.00.36 — Аллергология и иммунология 14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Медицинском институте Орловского государственного университета

Научные руководители:

доктор медицинских наук Снимщикова Ирина Анатольевна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексееви1 доктор медицинских наук, профессор Гисак Станислав Николаевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет,

г. Москва

Защита состоится « @ » 2004 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при

Курском государственном медицинском университете по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ Автореферат разослан « £> » 2003 г.

"Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

П.В. Калуцкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гнойно-воспалительные заболевания эазличной локалшации до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому и рецидивирующему течению, недостаточной эффективностью традиционных методов лечения (Баиров Г.А., 1997; Розинов В.М., 1999; Исаков Ю.Ф., 2002; Brandizaeg P. etal., 1996).

В структуре хирургической патологии у детей гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) мягких тканей составляют от 15 до 32% (Девятов В.А., 1994; Исаков Ю.Ф., 1998; AhcroflK.U. etal., 2002).

Результаты лечения ГВЗ мягких тканей, несмотря на применение современных методов и достигнутые определенные успехи, не удовлетворяют полностью детских хирургов (Исаков Ю.Ф., 1997; Рошаль Л.М., 1997; Дронов А.Ф., 1999; Гисак С.Н., 2000; Затолокин В.Д., 2002). Длительное лечение, значительные материальные затраты, частые осложнения, косметические изъяны - это все требует изыскания новых путей, совершенствования уже имеющихся способов терапии данной группы больных.

Течение и исход ГВЗ мягких тканей в значительной степени зависят от состояния иммунологической реактивности организма. Исследованиями последних лет показано, что нарушение сложной сети медиаторных взаимодействий, сопровождающихся накоплением в крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), играет существенную роль в патогенезе воспалительных и регенераторных процессов в тканях (Фрейдлин И.С., 1999; Тотолян A.A., 2000; Ковальчук Л.В., 2000; Docke W.D., 1997).

Использование иммунорегуляторных пептидов (цитокинов, миелопептидов и др.), в т.ч., их локальное применение является новым перспективным направлением терапии гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации. Локальный способ введения препаратов в очаг воспаления обеспечивает создание их высокой концентрации в зоне повреждения, запуск каскадной активации клеток-эффекторов, участвующих в воспалительных и репаративных процессах (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1996, 2002; Симбирцев A.C. и др., 1999; Юдина С.М., Снимщикова И.А., 2002).

В связи с этим приобретает актуальность разработка комплексного патогенетически обоснованного подхода к терапии ГВЗ мягких тканей с включением в программы хирургического лечения локальной иммунокоррекции.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у подростков путем разработки и оценки клинической эффективности способа локального применения препаратов иммунорегуляторных пептидов в сочетании с низкочастотной ультразвуковой кавитацией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить in vitro влияние препаратов иммунорегуляторных пептидов (Миелопид и Суперлимф) на функциональную активность нейтрофилов

з

здоровых детей и подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

2. Разработать комплексный способ лечения, включающий локальную иммунокоррекцию препаратами иммунорегуляторных пептидов и низкочастотную ультразвуковую кавитацию, при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и оценить его клиническую эффективность в сравнении с традиционными методами и ультразвуковой кавитацией.

3. Исследовать динамику течения раневого процесса у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне применения локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией.

4. Изучить влияние локального применения препаратов иммунорегуляторных пептидов и низкочастотной ультразвуковой кавитации на показатели иммунного статуса подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлено in vitro иммуномодулирующее влияние препаратов Миелопид и Суперлимф на функциональную активность нейтрофилов периферической крови и очага воспаления при ГВЗ мягких тканей у подростков.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием локальной иммунокоррекции и низкочастотной ультразвуковой кавитации; проведена оценка его клинической эффективности в комплексном лечении подростков в сравнении с традиционной терапией и ультразвуковой кавитацией.

Выявлено положительное влияние локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией на динамику течения раневого процесса у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Установлена значимость показателей иммунного статуса в развитии и течение воспалительного процесса, а также оценке эффективности лечения подростков с ГВЗ мягких тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны критерии оценки активности локального воспалительного процесса и определена их значимость при проведении локальной иммунокоррекции и ультразвуковой кавитации у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

В клиническую практику детской хирургии внедрен эффективный способ лечения ГВЗ мягких тканей (локальная иммунокоррекция препаратами Суперлимф и Миелопид в сочетании с низкочастотной ультразвуковой кавитацией), позволяющий сократить сроки лечения с 9-11 до 6-7 суток, предотвратить развитие рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Препараты Миелопид и Суперлимф in vitro оказывают иммуномодулирующее влияние на функциональную активность нейтрофилов

доровых детей и подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мгких тканей.

Локальная иммунокоррекдия в сочетании с низкочастотной льтразвуковой кавитацией является эффективным способом лечения гнойно-оспалительных заболеваний мягких тканей у подростков, способствующим ¡ыстрому и стойкому купированию местного воспалительного процесса, юкращению сроков лечения и предотвращению рецидивов.

Локальное применение Миелопида или Суперлимфа и ультразвуковой :авитации у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких каней приводит к восстановлешпо нарушенных показателей иммунного :татуса.

ВНЕДРЕНИЯ. Метод локальной иммунокоррекщш и низкочастотной /льтразвуковой кавитации внедрен в практику работы Детской областной 5ольницы г. Орла, Детской городской клинической больницы №2 г. Курска.

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры шмунологии и специализированных клинических дисциплин МИ ОГУ, общей шрургии и анестезиологии МИ ОГУ, педиатрии, акушерства и гинекологии VM ОГУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней №2 КГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и эбсуждены на II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке» (Москва-Тула, 2002), «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003), итоговой научной конференции «Неделя науки ОГУ» - 2002, 2003.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 14 - в центральной и 2 - в местной печати, в которых содержится полный объем информации, отражающей основные положения диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 17 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 184 отечественных и 89 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования. Под нашим наблюдением в период с 1999 по 2002 год в Детской областной больнице города Орла находились 132 пациента с ГВЗ мягких тканей, 56 из которых проводилась комплексное лечение, с включением локальной иммунокоррекщш и (или) ультразвуковой кавитации (УЗК).

Программа диссертационного исследования утверждена на заседании Этического комитета Медицинского института Орловского государственного университета (протокол №1, 15 сентября 2002) в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»; у всех больных и

законных представителей недееспособных пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Отчет по проделанной работе заслушан на заседании Этического комитета (протокол №6, 28 марта 2003 года).

При оценке эффективности лечения больных учитывали данные объективного обследования, клинико-лабораторных и функциональных исследований до, после лечения и в отдаленные сроки наблюдения (6-12 месяцев).

Все больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 76 пациентов, получавших традиционную терапию; вторую - 13 больных, получавших УЗК с физиологическим раствором; третью - 22 пациента, которым проводилась локальная иммунокоррекция (ЛИ) препаратом Суперлимф («Иммунохелп» РГМУ, Россия) и УЗК; четвертую - 21 пациент, получавший локальную иммунокоррекцию препаратом Миелопид (НИЦ Медицинская имунология МЗ РФ, Россия) и УЗК. Во все группы были включены подростки от 14 до 16 лет, сопоставимые по полу и характеру патологического процесса в мягких тканях, распределение в них было случайным.

Выраженность клинических симптомов гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях оценивали в баллах по разработанным нами критериям. При этом учитывали: общее состояние; температуру тела и длительность лихорадочного периода; количество и характер раневого отделяемого; боль, припухлость, гиперемию, нарушение функции в очаге поражения; число лейкоцитов в периферической крови и показатели СОЭ, которые оценивали на 1, 3, 6, 9 сутки и при выписке больного. В ряде случае с целью уточнения характера и локализации гнойного процесса, наличия осложнений, выбора оптимального доступа и метода санации применялась ультразвуковая эхография.

Всем больным проводилась традиционная терапия, включавшая вскрытие, дренирование и санацию гнойных очагов, комбинированную общую и местную антибактериальную, дезинтоксикащюнную терапию и симптоматическое лечение.

ЛИ и УЗК выполнялась интраоперационно и в послеоперационном периоде ежедневно в течение 3-5 дней до полного заживления раны. Противопоказанием к использованию ЛИ и УЗК являлась индивидуальная непереносимость или аллергическая реакция пациента на компоненты озвучиваемой жидкости.

Ультразвуковая кавитация проводилась на аппарате УРСК 7Н 18 в режиме резонансной частоты (26,5 кГц), с обязательной 3-4 кратной сменой раствора за время сеанса (Стручков В.И. 1986). В качестве озвучиваемой жидкости для процедуры локальной иммунокоррекции использовали 50 мл физиологического раствора, содержащего препарат Суперлимф (2 мкг/мл) или Миелопид (60 мкг/мл). Добавление в раствор препаратов производилось непосредственно перед проведением процедуры.

Экспериментальные и лабораторные исследования: Лимфоциты и нейтрофилы периферической крови здоровых детей и больных выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина (Фримель Г., 1987).

Для исследования показателей иммунной защиты мягких тканей использовали смывы из очага воспаления или с раневой поверхности. Смывы из гнойной полости собирали посредством активной аспирации предварительно введенного в нее физиологического раствора и центрифугировали при 1500 оборотах/мин. в течение 10 минут. Осадок, представляющий собой клеточную суспензию, использовали для исследования клеточного состава смыва, определения функциональной активности входящих в него нейтрофилов и проведения экспериментальных исследований по изучению влияния препаратов Суперлимф и Миелопид на фагоциты. В надосадочной фракции определяли уровень цитокинов (ИЛ-1 ß, ИЛ-8, ФНО-а) и иммуноглобулинов А, М, G.

Влияние препаратов иммунорегуляторных пептидов на функциональную активность нейтрофилов изучали после их инкубации с препаратом Суперлимф в дозах 5 и 10 мкг/мл или Миелопид - 30 и 60 мкг/мл.

В эксперименте исследованы изменения экспрессии мембраноассоциированных структур нейтрофилов (CDllb, CD16, CD95) здоровых детей и больных ГВЗ мягких тканей на фоне зимозан (зимозан, «Di fco», США) индуцированной активации клеток in vitro. Фенотип лимфоцитов и нейтрофилов определяли в иммунофлюоресцентном тесте с использованием FITC и фикоэритрин меченных моноклональных антител (ОО «Сорбент», г. Москва), согласно прилагаемым инструкциям и рекомендациям.

С целью определения апоптотической активности нейтрофилов, клетки культивировали в течение 24 часов в полной среде RPMI-1640 («Финбио», Россия) с препаратами Суперлимф и Миелопид, после чего нейтрофилы отмывали от препаратов и оценивали их апоптогическую активность по способности экспрессировать Fas/APO-1/ CD95 антиген.

Для определения способности клеток к продукции цитокинов взвесь нейтрофилов, полученных из крови или полостных смывов, в концентрации 2 млн./мл инкубировали в течение часа в сывороточной среде RPMI-1640 с препаратом Суперлимф или Миелопид в лунках 96 - луночных планшетов при 37°С в атмосфере 5% ССь. В качестве индуктора синтеза цитокинов использовали ФГА (фитогемагглютинин, «Difco», США) в концентрации 10 мкг/мл. По окончании инкубации клетки в планшетах трижды отмывали от препарата средой 199, ресуспендировали в полной среде RPMI-1640 в объеме 100 мкл и культивировали в стандартных условиях в течение 18 часов. Для исследования брали супернатанты нейтрофилов, полученные путем десятиминутного центрифугирования культуральной смеси при 1500 об./мин. Концентрацию цитокинов HJI-lß , ИЛ-8, ФНО-а определяли методом твердофазного ИФА с помощью коммерческих тест - систем «Протеиновый Koirryp» и «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Иммунологические исследования выполнялись на кафедре иммунологии и специализированных клинических дисциплин Медицинского института ОГУ и

в лаборатории клинической иммунологии Детской областной больницы г. Орла.

С целью оценки показателей системного иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, экспрессию ими активационных маркеров, уровень иммуноглобулинов А, М, G и цитокинов ИЛ-1 (3, 8, ФНО-а, в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов.

Концентрацию иммуноглобулинов А, М, и G оценивали методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (г. Москва).

Для цитологического анализа использовали мазки-отпечатки раневого отделяемого на 1, 3, 6 сутки лечения.

Общеклинические лабораторные исследования проводились с использованием унифицированных стандартных методов на базе клинической лаборатории Детской областной больницы г. Орла.

Микробиологические исследования выполнены в бактериологической лаборатории Детской областной больницы г. Орла в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1985 г.).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с учетом формы распределения изучаемого показателя, используя параметрический критерий Стьюдента, с помощью программного комплекса «Ехе11» на компьютере «Pentium IV».

Автор выражает глубокую признательность к.м.н., Заслуженному врачу РФ Круглому В.И. и Бодровой Т.Н. за консультацию и помощь, оказанные при выполнении клинической части работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты экспериментальных исследований.

Одной из основных проблем, связанных с патогенетическим обоснованием локального применения иммунорегуляторных пептидов, является необходимость изучения их плейотропного действия на различные клетки-мишени (Ковальчук Л.В. 1999; Юдина С.М., Снимщикова И.А., 2001).

Учитывая это, а также важную роль нейтрофилов и продуцируемых ими медиаторов в течение воспалительного процесса, нами исследовалось влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на функциональную активность нейтрофилов здоровых детей и подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

В последние годы установлено, что важными показателями функционирования нейтрофилов является характеристика поверхностных рецепторов, трансформирующих внешние сигналы в те или иные клеточные реакции. К наиболее значимым мембранассоциированным молекулам принадлежат C3bR (CDllb) и FcRIII (CD16), которые опосредуют участие нейтрофилов в фагоцитарной, цитотоксической и адгезивной функциях, а также Fas/APO-1/ CD95 антиген, принимающий сигнал к индукции апоптоза (Ярилин А.А., 1996; Маянский А.Н. и др., 1999; KroemerG., 1995).

В связи с этим представляло интерес исследовать влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на рецепторный аппарат нейтрофилов здоровых детей

s

и подростков с ГВЗ мягких тканей. Для оценки экспрессии поверхностных рецепторов CD lib и CD16, нейтрофилы периферической крови и смывов из очага воспаления, в концентрации 2 млн./мл инкубировали в течение 3 часов в сывороточной среде RPMI-1640 с препаратом Суперлимф (5, 10 мкг/мл) или Миелопид (30, 60 мкг/мл) в присутствии зимозана (3 мкг/мл) в лунках 96-луночных планшетов при 37°С в атмосфере 5% С02. По окончании срока культивирования, клетки трижды отмывали путем центрифугирования при 2000 об./мин. 3 минуты и оценивали их мембранный фенотип.

Результатами экспериментов установлено, что инкубация нейтрофилов крови здоровых детей с препаратом Суперлимф (5, 10 мкг/мл) in vitro сопровождалась достоверным усилением спонтанной и снижением зимозан-индуцированной экспрессии CDllb, CD16 - маркеров. В тоже время внесение Суперлимфа, а также Миелопида, в изучаемых концентрациях в культуру нейтрофилов подростков с ГВЗ мягких тканей приводило к повышению количества клеток, экспрессирующих цитолитический рецептор CD 16 (табл.1, 2).

Установлена также способность изучаемых препаратов ингибировать спонтанную и зимозан-индуцированную экспрессию адгезивных молекул (CDllb) нейтрофилами периферической крови больных, что может иметь важное значение в предотвращении Рг-интегригоависимой цитотоксичности. Как видно из табл. 1,2, наиболее выраженный эффект наблюдался при использовании дозы Суперлимфа 10 мкг/мл, Миелопида - 60 мкг/мл.

Таблица 1.

Влияние препарата Суперлимф на фенотип нейтрофилов периферической крови подростков с ГВЗ мягких тканей; (п =15)._

Показатель (%) Больные с ГВЗ мягких тканей

К1 К2 I II III IY

CD16 54,3±1,2 67,4+1,5** 71,1+1,1* 77,8 ±1,3* 60,3+1,7* 69,5+1,1*

CDllb 88,5+1,3 90,4+1,9* 86,5+0,4* 79,7+0,9* 86,2+1,1 81,4+1,2*

Примечание: К1 - клетки без обработки зимозаном и препаратом; К2 - клетки, индуцированные зимозаном; I - клетки, обработанные зимозаном и Суперлимфом (5 мкг/мл); II - клетки, обработанные зимозаном и Суперлимфом (10 мкг/мл); III - клетки, обработанные Суперлимфом (5 мкг/мл); 1У - клетки, обработанные Суперлимфом (10 мкг/мл); * - р<0,01; **-р<0,001.

Таблица 2.

Влияние препарата Миелопид на фенотип нейтрофилов периферической крови подростков с ГВЗ мягких тканей; (п =16).__

Показатель (%) Больные с ГВЗ мягких тканей

К1 К2 I II III IY

CD16 54,3+1,2 67,4±1,5** 72,3+2,2* 76,9+1,6* 61,1+1,2* 67,7±0,4*

CDllb 88,5+1,3 90,4+1,9* 84,1+1,1* 79,1+1,8* 85,9±2,1 80,1+1,1*

Примечание: К1 - клетки без обработки зимозаном и препаратом; К2 - клетки, индуцированные зимозаном; I - клетки, обработанные зимозаном и миелопидом (30 мкг/мл); II - клетки, обработанные зимозаном и миелопидом (60 мкг/мл); III - клетки, обработанные миелопидом (30 мкг/мл); IY - клетки, обработанные миелопидом (60 мкг/мл); * - р<0,01; ** -р<0,001

При изучении влияния Миелопида на рецепторный аппарат нейтрофилов крови здоровых детей не выявлено достоверно значимого изменения спонтанной и индуцированной экспрессии CD lib, CD 16.

Известно, что при гнойно-воспалительных заболеваниях наблюдается избыточный апоптоз нейтрофилов, который развивается в ответ на действие патогенных микроорганизмов и их токсинов, медиаторов, лекарственных средств, и приводит к ослаблению антимикробной защиты организма (Ковальчук Л.В., 1995; Нестерова И.В., 1999; Thomson A.W., 1995). В связи с этим, представляют интерес полученные данные о влиянии препаратов Суперлимф и Миелопид на Fas-экспрессию нейтрофилов.

зо -----

25-----—--

20--р— -—-4 " - --- | " :|-

15-------— ~ -Г~ -——"Т-

10-- - - --- -

5-------------

О ----,----,----,----,----

К 1 II III IY

|gi D21

Рис 1. Влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на экспрессию Fas/APO-1 / CD95 антигена нейтрофилами здоровых детей и с ГВЗ мягких тканей.

Примечание: здесь и на рис.2, 3, - по оси абсцисс: I - доза суперлимфа 5 мкг/мл; II -доза суперлимфа 10 мкг/мл; III - доза миелопида 30 мкг/мл; IY - доза - доза миелопида 60 мкг/мл. К - контроль (внесены клетки, необработанные препаратом). I - здоровые дети; 2 -подростки с ГВЗ мягких тканей; по оси ординат - % CD95+ нейтрофилов; р< 0,01 по сравнению с контролем.

Результатами экспериментов установлено (рис. 1), что инкубация нейтрофилов крови здоровых и больных детей с препаратом Суперлимф (5, 10 мкг/мл) или Миелопид (30, 60 мкг/мл) in vitro в течение 24 часов, приводила к достоверному снижению числа CD95+ клеток и носила дозозависимый эффект, т.е. наиболее была выражена в дозе 10 мкг/мл (для Суперлимфа) и 60 мкг/мл (для Миелопида). При этом следует отметить, что антиапоптотическое действие препаратов сочеталось с их праймирующей активностью в отношении экспрессии CD 16 регуляторных молекул, уровень которых на апоптозных нейтрофилах, согласно данным литературы, значительно снижается (Маянский А.Н., 2000).

Как известно, экссудативные нейгрофилы, локализующиеся в зоне воспаления, по ряду морфологических и функциональных характеристик отличаются от нейтрофилов крови (Маянский А.Н., 2000; Kroemer G., 1995).

При сравнении мембранного фенотипа нейтрофилов крови и полостных смывов у детей с ГВЗ установлено, что показатели экспрессии CDllb и CD95 маркеров нейтрофилов смывов были значительно выше (табл. 1,2; рис. 2), что, вероятно, связано с повышенной концентрацией медиаторных молекул в зоне воспаления, приводящих к чрезмерной активации экссудативных нейтрофилов. Однако, в 10% случаев было выявлено снижение числа CDllb и CD95+

нейтрофилов в смывах, что может быть обусловлено исходным нарушением экспрессии данных рецепторов, а также накоплением в зоне воспаления ингибиторов апоптоза и хемоаттрактантов.

Кроме того, у большинства детей с ГВЗ в полостных смывах на 22-25% снижалось количество нейтрофилов, несущих маркер цитотоксичности СБ 16, с чем может быть связано затруднение элиминации патогена из очага повреждения.

Рис 2. Влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на спонтанную экспрессию CD1 Ib, CD16, CD95 экссудативньши нейтрофилами детей с ГВЗ мягких тканей Примечание: по оси ординат - % клеток, экспрессирующих исследуемый маркер; р<0,01 по сравнению с контролем; А - исходно повышенные показатели; Б - исходно сниженные.

Обработка экссудативных нейтрофилов препаратами Суперлимф или Миелопид в изучаемых концентрациях приводила к «выравниванию» экспрессии поверхностных маркеров: повышению исходно сниженной и снижению исходно повышенной до уровня показателей мембранного фенотипа фагоцитов крови здоровых детей (рис. 1, 2).

В настоящее время установлено, что цитокинобразующая функция нейтрофилов значительно расширяет их эффекторный потенциал и во многом определяет течение и исход воспалительного процесса (Rothband J., Gefter М., 1991; Roitt I.M., 1997). Учитывая это, а также данные ряда авторов о регулирующем действии пептидов иммунной системы на синтез и секрецию нейтрофилами цитокинов (Ярилин А.А., 1998; Hale A.J., 1996), нами изучено влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на продукцию ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНО-а нейтрофилами периферической крови и очага воспаления при ГВЗ мягких тканей у подростков.

Результаты экспериментов показали, что внесение препаратов в культуру нейтрофилов здоровых пациентов, сопровождалось усилением спонтанной продукции ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНО-а, что, вероятно, связано с праймирующим действием регуляторных пептидов. В то же время, наблюдалась тенденция к стимуляции ФГА-индуцированного синтеза исследуемых провоспалительных цитокинов. При этом не было установлено достоверных различий при использовании Суперлимфа в дозах 5 и 10 мкг/мл, а также по сравнению с Миелопидом.

Исследования концентраций цитокинов в супернатантах клеток больных (табл. 3) позволили выявить иммуномодулирующее действие препаратов на

нейтрофилы: повышение исходно сниженной, по сравнению со здоровыми детьми, спонтанной и стимулированной продукции ИЛ-1(3 , ИЛ-8, ФНО-а и снижение - исходно повышенной, что может иметь важное значение для элиминации микроорганизмов го очага инфекции и полноценного завершения воспалительного процесса.

Таблица 3.

Влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на ФГА-индуцированную продукцию цитокинов нейтрофилами крови подростков с ГВЗ мягких тканей.

Показатель пкг/мл Пациенты с ГВЗ мягких тканей (п=18).

К I II III IY

ИЛ-lß 295,5±10,2 165,5+12,8** 140,5+10,5** 193,3±20,5** 154,5±13,3**

5б,4±5,5 76,4±6,5** 92,4±5,5** 70,4±3,5* 96,6+8,2**

ИЛ-8 177,5+10,5 108,3+9,4** 100,9±5,6** 99,5±5,1** 97,4+4,2**

48,4+4,2 86,4±6,2** 104,5±3,5** 50,2±5,1** 80,4+5,2**

ФНО-а 89,4±б,6 68,5+3,3* 52,8±3,2** 69,2±2,1* 50,5±3,5**

35,2±4,1 70,4±6,2** 76,8±4,8** 56,6±5,4** 70,8±8,2**

Примечание: здесь и на рис. 3; I - доза Суперлимфа 5 мкг/мл; II - доза Суперлимфа 10 мкг/мл; III - доза Миелопида 30 мкг/мл; 1У - доза - доза Миелопида 60 мкг/мл. К - контроль (клетки, необработанные препаратом, с внесением ФГА); * р<0,05 ,** - р<0,01 по сравнению с контролем.

500 400 300 200 100 О

*

|ч=н pSä

ii

\ а'жш I II гП1И1 ITüfee ггшв

ИЛ-Iß

ИЛ-8

А | Б ФНО-С

□ К

□ II

OIÜ

OIY

Рис. 3. Влияние препаратов Суперлимф и Миелопид на ФГА-индуцированную продукцию цитокинов экссудативными нейтрофилами.

Примечание: А - исходно повышенные показатели; Б - исходно сниженные.

Аналогичная зависимость наблюдалась при действии Миелопида и Суперлимфа на экссудативные нейгрофилы (рис.3), что свидетельствует о возможности патогенетически значимой коррекции изучаемыми препаратами продукции ИЛ-1(3 , ИЛ-8, ФНО-а клетками очага воспаления. При этом

следует отметить, что эффект препаратов в обоих случаях был более выражен при использовании Суперлимфа в дозе 10 мкг/мл, Миелопида 60 мкг/мл.

Таким образом, проведенные исследования показали, что изучаемые препараты в оптимальных концентрациях оказывают иммуномодулирующее действие на цитокинопродукцию и рецепторный аппарат нейтрофилов. Это послужило экспериментальным обоснованием местного применения препаратов Суперлимф и Миелопид в комплексном лечении подростков с ГВЗ мягких тканей, а также разработки показаний к проведению локальной иммунокоррекции и оценки ее клинической эффективности.

Результаты клинических наблюдений Клиническая эффективность локальной иммунокоррекции и ультразвуковой кавитации у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

На основании полученных результатов экспериментальных исследований, а также данных литературы о влиянии иммунорегуляторных пептидов и низкочастотного ультразвука на течение острого воспалительного процесса, нами изучена клиническая эффективность локальной иммунокоррекции и ультразвуковой кавитации у подростков с ГВЗ мягких

ЛИ препаратами иммунорегуляторных пептидов в сочетании с УЗК использована в комплексном лечении 43 пациентов (23 мальчиков, 20 девочек), в том числе у 22 - с препаратом Суперлимф (Ш группа) и у 21 - с Миелопидом (IV группа), среднего возраста 14,1 ±0,2 и 14,2+0,5 лет, соответственно. У 13 пациентов (среднего возраста 14,3±0,2 лет) на фоне традиционного лечения проводилась УЗК с физиологическим раствором (П группа). Контрольную (I группа) составили 76 больных (среднего возраста 14,8±0,4 лет), получавших традиционную терапию.

12 3 4

Б31 сутки ■ 3 сутки □ 6 сутки И 9 сутки П выписка

Рис. 4. Динамика клинических симптомов у подростков с ГВЗ мягких тканей. Примечание: 1 - контрольная группа больных; 2 - группа больных, получавших УЗК с физиологическим раствором; 3 - группа больных, получавших ЛИ препаратом Суперлимф и УЗК ; 4 - группа больных, получавших ЛИ препаратом Миелопид и УЗК; р< 0,01 достоверность различий внутри групп до и после лечения и по сравнению с контрольной группой.

Анализ распределения подростков с ГВЗ мягких тканей по нозологическим формам показал, что наиболее часто в структуре заболеваний встречались лимфадениты (25,3%), фурункулы (18,7%) и абсцессы (14,7%)

различных локализаций. Из общего числа подростков 29,7% имели в анамнезе ГВЗ (фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.), 40,2 % - сопутствующую соматическую патологию (хронический гастродуодешгг, атопический дерматит, энтеробиоз, сахарный диабет), 64% страдали частыми ОРВИ (до 5-6 раз в год).

Результаты лечения оценивали в 4-х балльной системе по совокупности системных и локальных показателей выраженности воспалительного процесса в мягких тканях (на 1, 3, 6, 9 сутки и на момент выписки): 25 и более баллов - высокая степень активности; 24,5 - 17,5 -умеренная; ниже 17,0 - незначительная.

При поступлении выраженность клинических симптомов по сумме баллов у подростков контрольной группы составляла 27,3±1,1 балла, П группы - 26,4±0,9 балла, Ш и IV групп - 26,9±1,1 и 27,5±1,2 баллов, соответственно. Следует отметить, что локальные объективные признаки гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях до лечения определялись у всех пациентов: инфильтрация, отек в области гнойного очага у 87,3%; гиперемия области поражения у 67,3%; нарушение функции пораженной области у 64,4% больных. В 27% случаев выявлялся регионарный лимфаденит, в 16% -лимфангоит, у 8,4% больных - наличие множественных гнойных очагов.

Уже на 3 сутки лечения отмечалась существенная разница в течение воспалительного процесса по динамике клинических симптомов: у подростков, получавших ЛИ с препаратом Суперлимф, - снижение до 11,8±0,5 баллов, с препаратом Миелопвд - до 12,2±0,6 баллов, в то время как у пациентов первой и второй групп сумма баллов оставалась на достаточно высоком уровне (17,1±0,7 и 16,2±0,6 балла, соответственно). Как следует из данных, приведенных на рис. 4, к 5-6 суткам ЛИ в сочетании с УЗК у всех пациентов указанные выше симптомы почти полностью регрессировали и достигали значений нормы у большинства подростков (94-96%) к моменту выписки на 67 сутки (0,8±0,1 и 0,9±0,1 балла, соответственно). При этом у больных первой и второй групп положительная динамика клинических проявлений по сумме баллов была менее выражена (9,6±0,4 и 8,3±0,4 баллов, соответственно), а купирование воспалительного процесса в мягких тканях происходило только к 9-11 дню (1,3±0,2 и 1,0±0,1 балла, соответственно).

Кроме того, следует отметить, что повышенный суммарный балл выраженности патологического процесса после лечения наблюдался у 11,3% подростков I группы; 9,2% - II; 4,2% и 5,6% Ш и IV групп, соответственно, и, в основном был обусловлен сохранением повышенных показателей уровня лейкоцитов (до 13x109/л) и СОЭ (до 17 мм/ч) в периферической крови у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Учитывая полученные данные о более быстрой, по сравнению с традиционной терапией, регрессией локальных проявлений гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях на фоне ЛИ с препаратами иммунорегуляторных пептидов, нами была изучена динамика показателей течения раневого процесса на фоне лечения. При этом оценивали: характер и длительность раневого отделяемого, срок появления грануляций, цитологический состав мазков-отпечатков, микробиологическую

обсемененность раны по данным цитологического исследования, срок полного заживления раны (табл. 4).

Полученные данные позволили нам выделить три степени активности течения локального воспалительного процесса, которые, на наш взгляд, являются наиболее значимыми при оценке клинической эффективности различных методов лечения. Совокупная оценка выраженности локального патологического процесса в 15 - 10 баллов соответствовала высокой степени активности, 10 - 5 - умеренной, менее 5 - незначительной.

Таблица 4.

Оценка выраженности локального гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях

Показатель Баллы

3 2 1 0

Характер и количество раневого отделяемого Гнойное, обильное Гнойное, умеренное Серозное, скудное Отсутствует

Появление грануляций нет единичные Занимают большую часть раны Рана полностью покрыта грануляциями

Клеточный состав мазков отпечатков с поверхности раны (%) Нейтрофилы ->80 Лимфоциты - <4 Макрофаги-< 5 Фибробласты - нет Нешрофилы - 70-80 Лимфоциты -4-8 Макрофаги • 5-7 Фибробласты - 0-1 Нейтрофилы - 70-60 Лимфоциты-10-13 Макрофаги -8-13 Фибробласты -2-3 Нешрофилы -< 60 Лимфоциты -> 14 Макрофаги -> 14 Фибробласты -> 3

Микробная обсемененость (поданным цитологического исследования) Более 100 колоний От50-25 колоний Меже 25 колоний отсутствуют

Срок полного заживления раны Свыше 9 суток От 6 до 9 суток ОгЗдобсуток До 3-х суток

Анализ проведенных исследований показал, что в первые сутки (после вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага) суммарный балл показателей течения раневого процесса составил 14,2±0,8 балла в I группе; 13,7±0,6 балла - во П; 12,9+0,5 балла - в Ш и 13,0±0,6 балла - в IV группе, соответственно.

Как уже отмечалось, на третьи сутки лечения у больных, получавших ЛИ в сочетании с УЗК, наблюдалось значительное уменьшение воспалительного процесса в мягких тканях, что отражала динамика выраженности клинических и цитологических показателей: снижение суммарного балла до 5,8±0,2 (р< 0,05) в третьей и до 7,6±0,3 (р< 0,05) в четвертой группе. При анализе указанных признаков воспалительного процесса у пациентов, получавших ЛИ с препаратом Суперлимф, отмечено значительное уменьшение количества отделяемого из раны (с 2,8±0,4 балла до 0,6±0,01 баллов (р< 0,05); изменение его характера с гнойного на серозное, снижение микробной обсемененности раны (с 3,0±0,4 балла до 1,9±0,3 балла; р< 0,05) и улучшение характера цитологической картины мазков-отпечатков, в

основном за счет снижения числа нейтрофилов (на 10-12%), увеличения количества макрофагов (на 3-6%) и лимфоцитов (на 5-7%).

У больных четвертой группы на третьи сутки лечения положительная динамика была менее выражена, а в контрольных группах (с применением традиционной терапии и УЗК с физиологическим раствором) практически отсутствовала (разница суммы баллов выраженности симптомов по сравнению с данными в первые сутки составила 5,4 балла (р< 0,01); 2,8 балла (р< 0,05) и 4,3 балла (р< 0,05), соответственно.

На шестые сутки лечения у больных третьей группы отмечалось почти полное купирование воспалительного процесса в ране: очищение от некротических тканей, отсутствие раневого отделяемого, заполнение раневой поверхности грануляционной тканью, уменьшение площади раны, снижение числа микробных колоний в мазках-отпечатках и наличие в них клеток, свидетельствующих о процессе регенерации тканей (фибробластов до 1,4±0,2, макрофагов до 13,0±2,8).

При этом у пациентов четвертой группы положительная динамика симптомов была менее выражена и составила в сумме 1,5±0,1 балл (р< 0,05).

Кроме того, следует отметить, что у 2,7% пациентов первой группы с вялым течением раневого процесса и длительно сохраняющимся гнойным или серозно-гнойньш отделяемым из раны (свыше 8-9 суток) отмечено появление рецидивов заболевания в срок от 6 до 12 месяцев наблюдения.

Как известно, анализ микрофлоры ран с целью адекватной антибактериальной терапии занимает важное место в лечении ГВЗ. Результаты бактериологического исследования материала из очага поражения показали, что грамположительная микрофлора составляла 71% микробного спектра, грамотрицательная - 25%, в 4% роста микрофлоры не выявлено. Среди микробных возбудителей наиболее часто высевался стафилококк (59,6%), стрептококк (14,5%), кишечная палочка (8,1%). Микробные ассоциации встречались в 8% случаев, монокультура - в 92%.

При этом следует отметить, что сочетанное использование ЛИ и УЗК в третьей и четвертой группах позволило в 22% случаев избежать назначения антибиотиков, а также снизить до 2,4% число больных, получавших повторные курсы ангибиотикотерапии, что согласуется с данными литературы об антибактериальной активности препаратов Суперлимф и Миелопид (Снимщикова И. А., Юдина С.М., 2001, 2003).

Общая продолжительность лечения при использовании традиционной терапии и УЗК с физиологическим раствором составляла 9-11 дней (в среднем 9,6±1,0 и 7,6±0,6 дней). У больных Ш и IV групп лечебная тактика с использованием локальной иммунокоррекции и УЗК приводило не только к более быстрой регрессии клинических симптомов, но и позволила снизить среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре до 6,5±0,3 и 6,54±0,4 койко-дней, соответственно, при использовании ЛИ с Суперлимфом и Миелопидом.

Характеристика иммунологических показателен и их оценка в эффективности локальной иммунокоррекцин и ультразвуковой

кавитации.

По современным представлениям гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей сопровождаются развитием иммунной дисфункции, обусловленной накоплением в организме микробных токсинов и антигенов, медиаторов воспаления, протеолитических ферментов, иммунных комплексов и др. (Земсков А.М. и др., 1992; Юдина С.М., 2002; Suter P.M., 1992).

При исследовании показателей иммунитета до начала лечения у 95% подростков были выявлены нарушения, наиболее выраженные в цитокиновом статусе, что, вероятно, обусловлено локальным инфекционным процессом, сопровождающимся развитием острофазовой воспалительной реакции.

В табл. 5 представлены данные уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 р , ИЛ-8, ФНО-а) у здоровых детей и с ГВЗ мягких тканей.

Анаше полученных результатов позволил выявить у пациентов два типа реагирования организма па локальный гнойно-воспалительный процесс: первый тип, сопровождающийся увеличением синтеза провоспалительных цитокинов (одного, двух или трех) и «активным» течением заболевания и второй - со снижением продукции ИЛ-1 р , ИЛ-8, ФНО-а на фоне затяжного течения патологического процесса в мягких тканях.

Так, исследования концентраций провоспалительных цитокинов в смывах из очага воспаления, проведенные до применения ЛИ и УЗК, выявили повышение их уровня по сравнению со стандартными значениями для биологических жидкостей в 87% случаев. При этом повышенная продукция ИЛ-ip , ИЛ-8, ФНО-а отмечалась у 42% больных, ИЛ-ip и ИЛ-8 - у 49%, ИЛ-1 р - у 9% детей, соответственно.

Как видно из таблицы 6, более высокие концентрации в полостных смывах отмечены для ИЛ-1 р и ИЛ-8, что сочеталось с выраженностью местной воспалительной реакции, вероятно, вследствие рекрутирования фагоцитов в зону воспаления. Кроме того, в сыворотках крови 56% данных пациентов определялся повышенный уровень ИЛ-1 р и ФНО-а., а у 15% - ИЛ-1 р.

Следует отметить, что показатели продукции ИЛ-1р и ФНО-а в очаге воспаления значительно превышали их концентрацию в сыворотке крови, тогда как ИЛ-8 ни в одном из случаев (как у больных, так и у здоровых детей) в ней не определялся. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что избыточные концентрации Ш1-1р и Ш1-8 в полостных смывах могут служить маркером активности местного острофазового ответа при гнойно-воспалительных процессах.

Второй тип реагирования организма на локальный гнойно-воспалительный процесс, сопровождающийся снижением уровня цитокинов ИЛ-ip (до 16,25±2,85 пкг/мл), ИЛ-8 (до 28,55±3,45 пкг/мл), ФНО-а (до 22,15±5,15 пкг/мл) в очаге воспаления, наблюдался в 13% случаев, что у большинства детей сочеталось с угнетением цитокинпродуцирующей функции нейтрофилов. При этом снижение концентрации ИЛ-8 в смывах отмечалось у 72% больных данной группы; ИЛ-ip и ИЛ-8 - у 18%; ИЛ-ip и ФНО-а - у 6%;

ИЛ-1 ß , ИЛ-8, ФНО-а. - у 4% детей, соответственно.

Таблица 5.

Динамика уровнен цитокинов сыворотки крови здоровых детей н с ГВЗ мягких ткаией на фойе лечения.__

Уровень цитокина, пкг/мл До лечения После лечения

ИЛ-lß I группа (п= 15) 115,65+15,15 58,35±15,45**

П группа (п" 10) 107,45+5,15 50,5+6,5**

Ш группа (п=10) 125.65±19,85 43,65+3,15**

ТУ группа 10) 115,95+10,5 45,55+5,25**

Здоровые 46,55+15,75

ИЛ-8 I группа(п=15) 0 0

П группа (п=10) 0 0

Ш группа (п* 10) 0 0

ГУ группа (п=10) 0 0

Здоровые 0

ФНО-а I группа (п-15) 65,75±15,25 27,6+5,15**

П группа (п=10) 60,15+10,5 28,5+4,25**

Ш группа(п»10) 68,25+13,15 22,45+4,25**

1У группа 10) 64,85+15,5 20,5+6,25**

Здоровые 23,15±3,25

Примечание: здесь и в табл. 6-7; I группа - больные, получавшие традиционную терапию; II группа - больные, получавшие УЗК с физиологическим раствором; III группа -больные, получавшие ЛИ с препаратом Суперлимф и УЗК; IY группа - больные, получавшие ЛИ с препаратом Миелопид и УЗК;** р<0,001 по сравнению с показателями до лечения.

Таблица б.

Дина мика уровней цнтокинов смывов ма фоне лечения у детей с ГВЗ мягких тканей.

Уровень цитокина, пкг/мл До лечения После лечения

ИЛ-lß I группа(п=15) 415,63+21,35 118,2+10,8**

D группа (п*»10) 490,48+3,15 88,5+12,7**

Ш группа ОгЧО) 435,65+9,15 50,1+3,65**

1Y группа (п=10) 470,55+19,5 49,85+4,25**

ИЛ-8 I группа (п=]5) 357,6+25,95 78,55+15,45**

П группа (пв 10) 308,61+15,95 5б,8±5,12**

Ш rpynm (n= 10) Э60,35±15,9 35,2+2,5**

ГУ группа (п" 10) 345,55±22,5 39,45±6,5**

ФНО-а I группа (п=15) 99,85+12,15 59,6±5,45*

G группа (п=10) 9б,15±10,5 38,1±1,25**

Щ группа (п== 10) 101,85114,05 20,45±5,25**

IY фупш (л-10) 98,85+13,6 22,5±2,25**

Примечание: ** р<0,001 по сравнению с показателями до лечения.

Изучение концентраций цитокинов полостных смывов в динамике при применении Суперлимфа и Миелопида показало, что после окончания курса введения препарата повышения уровня ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНО-а, при исходном их снижении, не отмечалось только у 1 ребенка четвертой группы. При этом следует отметить, что в ряде случаев (у 17% детей), ЛИ приводила к активации исходно повышенной эндогенной продукции ИЛ-1р и ИЛ-8 в очаге воспаления, вероятно, до уровня оптимального для купирования локального инфекционного процесса. У остальных детей на фоне применения препаратов иммунорегуляторных пептидов и УЗК отмечалась нормализация концентраций провоспалительных цитокинов как в полостных смывах, так и в сыворотке крови.

После курса традиционной терапии и V3K с физиологическим раствором уровни исследуемых цитокинов достоверно изменялись (в зависимости от исходного содержания), однако, значений нормы в полостных смывах не достигали. Вместе с тем, у большинства больных данных групп (75%) наблюдалась нормализация концентрации ИЛ-1(3 и ФНО-а. в сыворотке крови. Следует отметить, что у 92% больных было отмечено сочетание положительной клинической динамики и улучшения до нормальных значений показателей локального цитокинового статуса.

Известно, что дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов может приводить к морфологическим изменениям фагоцитов, сопровождающихся нарушением экспрессии мембранных рецепторов на поверхности клеток и их функциональной активности (Маянский А.Н., 1999; Тотолян А.А., 2001).

По мере купирования воспалительного процесса в мягких тканях, отмечалось улучшение функциональной активности нейтрофилов со снижением на их поверхности количества (CD95) Fas и CDllb рецепторов и повышение CD 16 антигенов. У детей с вялотекущим течением заболевания и исходно сниженным числом CD95 и CDllb+ клеток только ЛИ сопровождалось нормализацией фенотипа нейтрофилов. Это сочеталось с восстановлением исходно повышенной фагоцитарной активности нейтрофилов.

Кроме того, одним из важных показателей активности течения воспалительного процесса в мягких тканях явилось содержание иммуноглобулина G в полостных смывах. Так, при «активном» течении заболевания отмечалось увеличение концентрации IgG (1,03+0,33 г/л), что может быть следствием изменения сосудистой проницаемости и более интенсивной транссудации белков из сыворотки крови. При затяжном течении патологического процесса IgG в смывах не обнаруживался или определялся в следовых концентрациях, что, вероятно, связано с блокадой циркулирующих иммуноглобулинов антигенами микроорганизмов. При регрессии воспалительного процесса после курса лечения, наблюдалось изменение, в зависимости от исходного уровня, концентрации IgG. Указанная динамика иммуноглобулина G была более выражена на фоне локальной иммунокоррекции с препаратом Миелопид (снижение уровня IgG в I группе до 0,65+0,03 г/л; во II - до 0,7±0,05 г/л; в Ш и IY группах до 0,5+0,09 и 0,35±0,05 г/л, соответственно; р< 0,05).

Оценка исходного состояния системного иммунитета показала наличие у детей с ГВЗ мягких тканей лабораторных признаков иммунодефицита. Как видно из таб. 7, обнаруживалось достоверное снижение числа CD4, CD8, CD19 - позитивных клеток, а также нарушение функциональной активности T-лимфоцитов в виде снижения экспрессии ранних (CD25, CD71) и поздних (HLA-DR.) индуцибельных маркеров. Кроме того, иммунные нарушения у больных проявлялись повышением фагоцитарной активности нейтрофилов (до 89,5±1,7%), гиперэкспрессией CD95 рецепторов, отражающих готовность клеток к Fas-зависимому апоптозу. Повышенные значения апоптотической активности лимфоцитов (> 16%) и нейтрофилов (> 20%) регистрировалась в

55-60% случаев.

На фоне применения ЛИ в сочетании с УЗК отмечалось нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов, числа регуляторных Т-лимфоцитов, экспрессирующих стабильные (С04+, СБ 8+) и активационные маркеры (СБ4+С025+, СЭ8+С025+, 004+0071+, С08+СБ71+, НЬА-ОК+), а также числа СБ95+ нейтрофилов и лимфоцитов, что свидетельствует о патогенетически значимом восстановлении не только количества, но и функциональной активности клеток. В контрольной группе, по окончании курса терапии, изменения показателей Т- звена иммунитета были менее выражены, а нормализации числа С025+, СБ71+, С095+, НЬА-БЯ+ - клеток не наблюдалось (табл. 7). Достоверная положительная динамика после ЛИ отмечалась также в отношении В-лимфоцитов (СБ 19+ клеток) и сочеталась с восстановлением исходно нарушенной продукции однако значительных различий по сравнению с традиционной терапией установлено не было.

Таблица 7.

Динамика показателей иммунитета подростков с ГВЗ мягких тканей на фоне лечения

Показатель %) Группа До лечения После лечения

CD 4+ } группа (п=20) 29,9+1,6 32,8+1,04*

П группа (п"=15) 30,01 ±1,9 34,4+0,85»

Ш группа (п= 15) 30,1+1,5 38,3+1,5*»

1У группа (п=15) 29,7±0,9 37,9+0,95*»

Здоровые (п=15) 39,5+0,9

CD 8+ I группа (п=20) 17Д±1,2 19,5+1,8*

П группа (п=15) 17,9+1,6 20,85+1,07*

Ш группа (п= 15) 18,09+1,5 2б,3±1,05**

1У группа(п"15) 17,6±1Д 26,7+1,6**

Здоровые (п= 15) 27,3+1,2

CD19+ I группа (п=20) 9,1+1,1 12,3+1,2*

П группа (л=15) 9,3+1,08 13,1+1,07*

Ш группа(п=15) 9,72+1,1 13,8±1,4*

1У группа(п=15) 9,1±1,2 14,1+0,9**

Здоровые (п=15) 14,2510,8

Примечание: *- р<0,05; ** - р<0,001

Таким образом, проведенные исследования показали, что включение локальной иммунокоррекции в программу комплексного лечения детей с ГВЗ мягких тканей приводит к нормализации показателей системного и местного иммунитета, что способствует более ранней элиминации патогена из очага воспаления и завершению локальною патологического процесса.

ВЫВОДЫ:

1. Препараты Суперлимф и Миелопид in vitro оказывают иммуномодулирующее влияние на функциональную активность нейтрофилов периферической крови и очага воспаления подростков с ГВЗ мягких тканей: спонтанную и индуцированную экспрессию мембранных рецепторов (CDlib, CD16, CD95), продукцию цитокинов (ИЯ-1 р, ФНО-а, ИЛ-8).

2. Локальная иммунокоррекция препаратами Суперлимф или Миелопид в сочетании с ультразвуковой кавитацией является эффективным способом лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у подростков, позволяющим, по сравнению с традиционной терапией и ультразвуковой

кавитацией, более быстро купировать воспалительный процесс в тканях и сократить на 3-4 дня сроки лечения.

3. Комплексный способ лечения, включающий локальную иммунокоррекцию и ультразвуковую кавитацию, оказывает положительное влияние на все фазы течения раневого процесса: ускоряет сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, стимулирует процессы репарации.

4. Применение локальной иммунокоррекции с ультразвуковой кавитацией у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей приводит к восстановлению в периферической крови уровня провоспалительных цитокинов (HJI-ip, ФНО-ос, ИЛ-8), функциональной активности лимфоцитов (экспрессии CD4+, CD8-H, CD19+, CD25+, CD71+, CD95+, HLA-DR+), фагоцитарной активности нейтрофилов.

5. Способ сочетанного использования локальной иммунокоррекции и ультразвуковой кавитации у больных с ГВЗ мягких тканей способствует восстановлению уровня ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНО-а в смывах из очага воспаления, функциональной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном лечении детей с ГВЗ мягких тканей с целью ускорения купирования патологического процесса в воспалительном очаге рекомендуется локальное введение препарата Суперлимф в дозе 2 мкг/мл или Миелопид в дозе 60 мкг/мл.

2. Процедуру локальной иммунокоррекции необходимо сочетать с интра- и послеоперационной ультразвуковой кавитацией, проводимой в асептических условиях операционной или перевязочной без анестезии в резонансном режиме на аппарате УРСК 7Н18, в течении 5-7 минут, с 3-4-х кратной сменой озвучиваемой жидкости (раствора препарата Суперлимф или Миелопид).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые технологии в лечении новорожденных детей / Круглый В.И., Медведев А.И., Бодрова Т.Н., Ивахненко Б.Н. // Сб. трудов Всероссийской науч.-пр. конф. «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» -Орел,2001. -С. 141-143.

2. Лечение новорожденных с хирургической патологией / Круглый В.И., Медведев А.И., Бодрова Т.Н., Ивахненко Б.Н. // Матер. Всероссийской конф. «Настоящее и будущее детской хирургии» - Москва, 2001. - С. 35-36.

3. Клиническая характеристика эффективности локальной иммунокоррекции при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей / Медведев А.И., Бодрова Т.Н., Круглый В.И., Ивахненко Б.Н // Матер. Междунар. симпозиума «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2002. - С. 187-188.

4. Медведев А.И. Эффективность локальной иммунотерапии при гнойно-трофических поражениях нижних конечностей / Медведев А.И.// Матер. Междунар. симпозиума «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2002.-С. 221.

5. Новые подходы к иммунотерапии при носительстве Staphyloccocus aureus / Снимщикова И.А., Юдина С.М., Медведев А.И., Канатникова Т.Н. и др. // Матер. ХП Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт Петербург - 2002. - С. 10.

6. Бактериологические аспекты антигеннеспецифической иммунокоррекции при инфекциях / Снимщикова И.А., Лаушкин А.И., Медведев А.И., Канатникова Г.Н.// Матер. XII Нац. контр, по болезням органов дыхания. - Санкт Петербург, 2002. -С. 10.

7. Микробиологические аспекты топической иммунокоррекции при инфекциях / Снимщикова С.М., Медведев А.Й., Лялюхина Е.И. и др. // Матер, докл. Междунар. науч.-пр. конф. «Здоровье в XXI веке - 2002». - Москва - Тула. - 2002. - С. 205.

8. Медведев А.И. Новые подходы к лечению гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / Медведев А.И., Снимщикова С.М., Лялюхина Е.И. // Матер, докл. Междунар. науч.-пр. конф. «Здоровье в XXI веке - 2002». - Москва - Тула. - 2002. -С. 206.

9. Эффективность локальной иммунокоррекции при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей / Снимщикова С.М., Юдина С.М., Медведев А.И., Акулова Г.А. и др. // X Российский Нац. конгр. «Человек и лекарство». - Москва, 2003. - С. 544.

10. Современные подходы к антибактериальной терапии при инфекционных поражениях кожи и слизистых / Снимщикова С.М., Затолокин В.Д., Юдина С.М., Медведев А.И., и др. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» -Москва, 2003. - С. 664.

11. Комплексный метод лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / Медведев А.И., Павлова Н.Е., Скасырский И.К. и др. // Матер. 68 межвузовской науч. конф. студентов и молодых ученых. - Курск, 2003. -часть2.-С. 59.

12. Новые подходы к комплексному лечению детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / Снимщикова И.А., Медведев А.И., Халилов М.А., Круглый В.И. II Материалы Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. - С. 516-517.

13. Снимщикова И.А. Эффективность ультразвуковой кавитации в сочетании с локальной иммунокоррекцией при гнойно-воспалительных заболеваниях / Снимщикова И.А., Юдина С.М., Медведев А.И. // Мед. иммунология - 2003. - том 5., №3-4. - С. 460.

14. Эффективность локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей / Снимщикова И.А., Халилов М.А., Медведев А.И., Круглый В.И. и др. // Тез. V Российской конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» - Москва, 2003 . - С. 64.

15. Медведев А.И. Некоторые аспекты локальной иммунокоррекции при гнойно-воспалительных заболеваниях / Медведев А.И., Снимщикова И.А., Халилов М.А.// Сборник трудов всероссийской науч.-пр. конф. «Вклад земляков-орловцев в развитие и становление Российской науки, культуры и образования». - 2003. - том 5.- С. 65-66.

16. Снимщикова И.А. Применение ультразвуковой кавитации в сочетании с локальной иммунокоррекцией при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей / Снимщикова И.А., Медведев А.И., Круглый В.И. // Аллергология и иммунология. (Матер. V съезда иммунологов и аллергологов).- 2003 - №2. - С.155.

Заявка на изобретение. «Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей» Приоритетная справка по заявке на изобретение № 2003102394 от 27.01.2003 (Соавт. Снимщикова И.А., Затолокин В.Д., Круглый В.И. и др.).

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Гнойно-воспалительные заболевания различной локализации до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому и рецидивирующему течению, недостаточной эффективностью традиционных методов лечения (7, 5, 131, 132, 164,208).

В структуре хирургической патологии у детей гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) мягких тканей составляют от 15 до 32% (7, 47,45, 191, 165,217).

Результаты лечения ГВЗ мягких тканей, несмотря на применение современных методов и достигнутые определенные успехи, не удовлетворяют полностью детских хирургов (48, 123, 115, 134, 165, 217). Длительное лечение, значительные материальные затраты, частые осложнения, косметические изъяны - это все требует изыскания новых путей, совершенствования уже имеющихся способов терапии данной группы больных.

Течение и исход ГВЗ мягких тканей в значительной степени зависит от состояния иммунологической реактивности организма (12, 55, 25, 119, 143, 13, 214). Исследованиями последних лет показано, что нарушение сложной сети медиаторных взаимодействий, сопровождающихся накоплением в крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а , ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), играет существенную роль в патогенезе воспалительных и регенераторных процессов в тканях (61, 78, 150, 158, 225).

Использование эндогенных регуляторных пептидов (цитокинов, миелопептидов и др.), в т.ч., их локальное применение является новым перспективным направлением терапии гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации. Локальный способ введения препаратов в очаг воспаления обеспечивает создание их высокой концентрации в зоне повреждения, запуск каскадной активации клеток-эффекторов, участвующих в воспалительных и репаративных процессах (76, 181, 138, 80).

В связи с этим приобретает актуальность разработка комплексного патогенетически обоснованного подхода к терапии ГВЗ мягких тканей с включением в программы хирургического лечения локальной иммунокоррекции.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у подростков путем разработки и оценки клинической эффективности способа локального применения препаратов иммунорегуляторных пептидов в сочетании с низкочастотной ультразвуковой кавитацией. ЗАДАЧИ:

1. Изучить in vitro влияние препаратов иммунорегуляторных пептидов (Миелопид и Суперлимф) на функциональную активность нейтрофилов здоровых детей и подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

2. Разработать комплексный способ лечения, включающий локальную иммунокоррекцию препаратами иммунорегуляторных пептидов и низкочастотную ультразвуковую кавитацию, при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и оценить его клиническую эффективность в сравнении с традиционными методами и ультразвуковой кавитацией.

3. Исследовать динамику течения раневого процесса у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне применения локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией.

4. Изучить влияние локального применения препаратов иммунорегуляторных пептидов и низкочастотной ультразвуковой кавитации на показатели иммунного статуса подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлено in vitro иммуномодулирующее влияние препаратов Миелопид и Суперлимф на функциональную активность нейтрофилов периферической крови и очага воспаления при ГВЗ мягких тканей у подростков.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием локальной иммунокоррекции и низкочастотной ультразвуковой кавитации; проведена оценка его клинической эффективности в комплексном лечении подростков в сравнении с традиционной терапией и ультразвуковой кавитацией.

Выявлено положительное влияние локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией на динамику течения раневого процесса у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Установлена значимость показателей иммунного статуса в развитии и течение воспалительного процесса, а также оценке эффективности лечения подростков с ГВЗ мягких тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны критерии оценки активности локального воспалительного процесса и определена их значимость при проведении локальной иммунокоррекции и ультразвуковой кавитации у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

В клиническую практику детской хирургии внедрен эффективный способ лечения ГВЗ мягких тканей (локальная иммунокоррекция препаратами Суперлимф и Миелопид в сочетании с низкочастотной ультразвуковой кавитацией), позволяющий сократить сроки лечения с 911 до 6-7 суток, предотвратить развитие рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Препараты Миелопид и Суперлимф in vitro оказывают иммуномодулирующее влияние на функциональную активность нейтрофилов здоровых детей и подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Локальная иммунокоррекция в сочетании с низкочастотной ультразвуковой кавитацией является эффективным способом лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у подростков, способствующим быстрому и стойкому купированию местного воспалительного процесса, сокращению сроков лечения и предотвращению рецидивов.

Локальное применение Миелопида или Суперлимфа и ультразвуковой кавитации у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей приводит к восстановлению нарушенных показателей иммунного статуса.

ВНЕДРЕНИЯ. Метод ЛИ и УЗК внедрен в практику работы Детской областной больницы г. Орла, Детской городской клинической больницы №2 г. Курска.

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры иммунологии и специализированных клинических дисциплин МИ ОГУ, общей хирургии и анестезиологии МИ ОГУ, педиатрии, акушерства и гинекологии МИ ОГУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней №2 КГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке» (Москва-Тула, 2002), «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003), итоговой научной конференции «Неделя науки ОГУ» - 2002, 2003.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 14 - в центральной и 2 - в местной печати, в которых содержится полный объем информации, отражающей основные положения диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 17 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 184 отечественных и 89 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Препараты Суперлимф и Миелопид in vitro оказывают иммуномодулирующее влияние на функциональную активность нейтрофилов периферической крови и очага воспаления подростков с ГВЗ мягких тканей: спонтанную и индуцированную экспрессию мембранных рецепторов (CDllb, CD16, CD95), продукцию цитокинов (ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-8).

2. Локальная иммунокоррекция препаратами Суперлимф или Миелопид в сочетании с ультразвуковой кавитацией является эффективным способом лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у подростков, позволяющим, по сравнению с традиционной терапией и ультразвуковой кавитацией, более быстро купировать воспалительный процесс в тканях и сократить на 3-4 дня сроки лечения.

3. Комплексный способ лечения, включающий локальную иммунокоррекцию и ультразвуковую кавитацию, оказывает положительное влияние на все фазы течения раневого процесса: ускоряет сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, стимулирует процессы репарации.

4. Применение локальной иммунокоррекции с ультразвуковой кавитацией у подростков с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей приводит к восстановлению в периферической крови уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-8), функциональной активности лимфоцитов (экспрессии CD4+, CD8+, CD19+, CD25+, CD71+, CD95+, HLA-DR+), фагоцитарной активности нейтрофилов.

5. Способ сочетанного использования локальной иммунокоррекции и ультразвуковой кавитации у больных с ГВЗ мягких тканей способствует восстановлению уровня ИЛ-1|3, ИЛ-8, ФНО-а в смывах из очага воспаления, функциональной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении детей с ГВЗ мягких тканей с целью ускорения купирования патологического процесса в воспалительном очаге рекомендуется локальное введение препарата Суперлимф в дозе 2 мкг/мл или Миелопид в дозе 60 мкг/мл.

2. Процедуру локальной иммунокоррекции необходимо сочетать с интра- и послеоперационной ультразвуковой кавитацией, проводимой в асептических условиях операционной или перевязочной без анестезии в резонансном режиме на аппарате УРСК 7Н18, в течении 5-7 минут, с 3-4-х кратной сменой озвучиваемой жидкости (раствора препарата Суперлимф или Миелопид).