Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метод компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфаркта, скрытой коронарной недостаточности и прогнозировании эффективности лечения нитратами

л

^ На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ Валентина Егоровна

МЕТОД КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА, СКРЫТОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НИТРАТАМИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1997

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских паук, профессор Суханова Г. И. Научный консультант:

кандидат физико-математических наук, доцент Прудников В. С. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гельцср Б. И.

кандидат медицинских наук, главный терапевт ТОФ Фисун А. Я.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. II. М. Сеченова.

заседании диссертационного совета К 084. 24. 03 при Владивостокском государственном медицинском университете— 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

1997 года в

часов на

Автореферат разослан

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Г. И. ХОЛОШИНА

актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем [еваемости и смертности от ишемической болезни сердца ). По данным статистического бюллетеня здоровья 1990 года -ность от ИБС превышает смертность от всех видов тстических заболеваний. Отсутствие электрокардио-[ческого подтверждения ИМ (25%-30%) приводит к щенке состояния тяжести больных. Имеющиеся методы 1кодинамических исследований с использованием парных зочных проб не всегда приемлемы при низкой толерантности изической нагрузке и сопутствующей артериальной гензии. Они недостаточно информативны при ранних стадиях ¡виду малой динамики комплекса QRST.

начале 80-х годов была предложена регистрация ¡ственных однополюсных отведений в прекордиальной :и, которая в 90-х дополнилась обработкой данных на ЭВМ. ю сравнению со стандартной ЭКГ, на 15%-20% улучшило )стнку ишемии миокарда. Большой вклад в развитие данного шения внесен отечественными учеными Р.З. Амировым, >рофеевой, Г.В. Рябыкиной, A.B. Струтынским. ¡достаточная надежность неинвазивных методов диагностики обудила нас предложить и исследовать метод компьютерной окардиотопографии (КЭКТГ) для определения локализации и ности ИМ. Метод основан на съемах 260 электрокардио-ов (ЭКС), проводимых циркулярно, отечественной системой 1 Для выявления скрытой коронарной недостаточности мы •или метод КЭКТГ возможностью компьютерной оценки :ки параметров комплекса QRST при нагрузочных пробах и риема нитроглицерина (КЭКТГ.Д).

ть исследования. Определить значимость предлагаемого компьютерной электрокардиотопографии в диагностике >ыявлении эффективности применения нитратов, ачи исследования:

пределить локализацию, обширность и глубину инфар-вменений у больных с клиникой ИМ при. использовании ннятых ЭКГ-критериев ИМ методом КЭКТГ.

2. Оценить диагностичность метода КЭКТГ сопоставлен! полученных результатов с данными стандартной ЭКГ.

3. Определить диагностичность метода КЭКТГ.Д при про дении пробы с гипервентиляцией (ГВ) и дозированной изом рической нагрузкой кистевого сжатия ручного динамометра (РД с последующим приемом НГ в определении электрокард] графических признаков коронарной недостаточности у больны: клиникой ИБС стенокардией I-II функциональных классов ( изменений на ЭКГ, у больных ИБС с клиническими и элект]

. кардиографическими признаками коронарной недостаточности.

4. Оценить чувствительность и специфичность проб ГВ и f РДМ и НГ методом КЭКТГ.Д при объективизации коронарн недостаточности.

5. Выявить целесообразность назначения проб с ГВ и НГ, РД] и НГ у больных ИБС для определения эффективности нитратов.

Научная новизна. Предложен метод КЭКТГ на осно усовершенствования метода прекордиального картирования ( униполярных отведений) путем увеличения количества отведен: до 260 за счет четырехкратного перемещения многоэлектродно пояса (МЭП) системы Ритм-М циркулярно по поверхности груд» клетки и живота. Это увеличило зону исследования электрическо поля сердца, в том числе в областях, недоступных не толь: стандартной ЭКГ, но и прекордиальному.картированшо,

Метод КЭКТГ значительно расширил возможности ЭКГ диагностике ИМ, что и позволяет вщвить их наличие у больных ЭКГ-негативными ИМ, а также обьекптно оценить обширность глубину. ^ ■'.

Впервые на базе прекордиальйого картирования ( униполярных отведений системой Ритм-М разработан и внедр( метод компьютерного анализа динамики площадей Q, R, ST и каждого из 65 ЭКС (метод КЭКТГ.Д) при нагрузочных медикаментозных пробах с визуализацией их цветной плоской объемной компьютерной графикой. Разработанный, нами' мете КЭКТГ.Д позволил значительно "повысить чувствительное: нагрузочных и медикаментозных проб и, таким образом, повьют их диагностичность в определении скрытой коронарнс недостаточности.

Создана уникальная коллекция электрокардиотопограмм при различных клинических проявлениях ИБС и здоровых, позволяющая продолжить научные исследования по перспективным направлениям.

Практическая значимость. Предложенные методы КЭКТГ и КЭКТГ.Д обследования больных ИБС имеют большое преимущество перед стандартной ЭКГ в диагностике тяжести коронарной недостаточности. Методы КЭКТГ и КЭКТГ.Д просты и доступны, не вызывают известных осложнений, возникающих при пробах с субмаксимальными нагрузками. Они могут быть использованы практическими врачами в диагностике ИМ и объективной оценке его тяжести, определении скрытой коронарной недостаточности, подборе медикаментозной терапии при ИБС.

Метод КЭКТГ.Д позволит оперативно осуществлять коррекцию медикаментозного лечения при возникновении у больных толерантности к препарату, осуществлять качественный электрокардиологический мониторинг, в том числе после оперативного лечения ИБС.

Основные положения, выносимые па защиту.

¡.Методом КЭКТГ можно определять некроз (рубец), ишемическое повреждение и ишемию мышцы сердца при ЭКГ-негативных формах и оценить обширность и глубину некроза ИМ более объективно, чем методом стандартной ЭКГ.

2. Параметры комплекса зубца И. и сегмента БТ у больных ИБС в покое имеют дифференциально-диагностический характер.

3.Проба ГВ у больных ИБС приводит к уменьшению амплитуд и площадей Зубца Я в верхушечной и боковой областях, увеличению - в переднебазальной области и к элевации сегмента БТ в правой, переднебазальной и верхушечной областях, что является диагностическим признаком коронарной недостаточности.

4. Проба РДМ у больных ИБС вызывает специфичный для них электрокардиографический признак: увеличение амплитуд и площадей зубца И. в верхушечной области и уменьшение этих же параметров в переднебазальной и высокой боковой областях, коррелирующие с депрессией сегмента БТ в переднебазальной, верхушечной и боковой областях.

з

5. На прием НГ после ГВ и РДМ, соответственно, у 87.2% и 91% больных наблюдается обратная динамика параметров сегмента ST в верхушечной, переднебазальной и боковой областях, больше выраженная через 15 минут, чем через 2 минуты. Взаимную динамику сегмента ST на нагрузку и прием НГ можно использовать для оценки эффективности нитратов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях кардиологического общества ■ Приморского края (Владивосток, 1993, 1994, 1995), заседаниях терапевтического общества Приморского края (Владивосток 1996), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы Дальневосточного бассейна (Владивосток, 1996), Региональной ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока" (Владивосток, 1997). Методы КЭКТГ и КЭКТГ.Д внедрены в практику работы отделений функциональной диагностики санатория "Амурский залив", городской клинической больницы г. Владивостока № 2, городской больницы г. Уссурийска, Института медицинской климатологии и восстановительного лечения СО РАМН, МСЧ строителей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, изложена на 173 страницах, содержит 28 таблиц, 55 рисунков. Указатель литературы содержит ссылки на 228 источников: 187 отечественных и 41 иностранных авторов.

Материал us методы исследования. В целях определения локализации, обширности и глубины ИМ было обследовано 212 человек: мужчин -188, женщин - 24 с клиникой ИМ. Среди них 111 больных имели клинический диагноз крупноочагового (КО) ИМ, 70 больных - клинический диагноз мелкоочагового (МО) ИМ. У 31 больного с клиникой ИМ изменений на ЭКГ о перенесенном ИМ по критериям ВОЗ не было.

Больным с клиникой ИМ регистрировалась стандартная ЭКГ. Она анализировалась по критериям ВОЗ и миннесотского кода. В течение 3 дней после этого методом КЭКТГ регистрировалась картотопограмма в 260 отведениях циркулярно. Для диагностики использовались общепринятые критерии КО ИМ. Была проведена компьютерная статистическая обработка данных.

Функциональные пробы (ГВ НГ и РДМ НГ) на выявление ЭКГ признаков коронарной недостаточности" у больных ИБС проводились методом КЭКТГ с использованием прикладной программы Heart (метод КЭКТГ.Д).

В покое были исследованы параметры комплекса QRST у 144 больных ИБС (118 мужчин и 26 женщин со средним возрастом 53±2 года, в том числе 40 больных без изменений на ЭКГ, 25 больных ИБС с изменениями реполяризации и 79 больных с постинфарктными рубцами) и 85 здоровых (75 мужчин и 10 женщин со средним возрастом 28±2 лет).

Проба с ГВ и НГ была проведена 78 больным ИБС (63 мужчин и 15 женщин), средний возраст - 52±2 года. Перенесших ИМ не позднее 6 месяцев до обследования было 43 человека, имеющих клинические проявления стабильной стенокардии - 35. Контрольная группа состояла из 45 человек (41 мужчин и 4 женщины) без клинических признаков ИБС, средний возраст составил 25 ±1 лет.

Больным после выяснения противопоказаний к пробе и уточнения эффективности и переносимости НГ проводились следующие съемы: в покое, после 30 форсированных дыханий за одну минуту, через 2 и 15 минут после приема НГ- 0,0005 под язык.

Проба с РДМ и НГ была проведена 66 больным ИБС (55 мужчинам и 11 женщинам) со средним возрастом 53±2 года, в том числе перенесшим ИМ не позднее 6 месяцев до обследования - 36 человек, с клиникой стабильной стенокардии - 30 человек. Контрольная группа состояла из 16 здоровых (13 мужчин и 3 женщин) со средним возрастом 33 ±3.

Больным проводились следующие съемы: в покое, после РДМ, через 2 и 15 минут после приема НГ- 0,0005 под язык.

Разработанными нами программами StatPac была статистически обработана числовая информация 14 параметров

комплекса QRST для 144 больных и 85 здоровых каждого из 65 отведений съемов. Были рассчитаны:

1) срс щие арифметические значения всех параметров комплекса QRST и их ошибок для каждого 65 ЭКС в отдельности каждого съема;

2) средняя арифметическая динамика параметров комплекса QRST между съемами в группе больных ИБС и контрольной группе;

3) оценка статистически значимой динамики (СЗД) параметров комплекса QRST между съемами в пределах каждой группы обследования по критерию Стыодента (р < 0.05);

4) оценка статистически значимых различий динамики (СЗРД) параметров комплекса QRST съемов между соответствующими группами больных и здоровых по критерию Стыодента (р < 0.05);

5) оценка корреляции между динамикой параметров зубца R и сегмента ST по критерию Стыодента (р < 0.05);

6) чувствительность, специфичность и . информативная ценность положительных результатов пробы с ГВ и НГ, РДМ и НГ.

Результаты работы и их обсузденне.

В третьей главе рассматриваются вопросы диагностики ИМ методом КЭКТГ (локализация, обширность и глубина) в сравнении со стандартной ЭКГ. Показано, что метод КЭКТТ позволяет диагностировать ИМ в недоступных для стандартной ЭКГ областях: заднеперегородочной, переднебазальной, заднебазальной и правом желудочке (ПЖ) следующим образом: у 21(9.9%) больного - изолированный заднебазальный, у 14(6.6%) - заднеба-зальный и боковой, у 5(2.3%) - заднеперегородочный, у 1(0.5%) - в области ПЖ, у 7(3.3%) - заднеперегородочный и ПЖ, у 2(0.9%) -переднебазальный, у 16(7.6%) - глубокий перегородочный. Частота выявления на КЭКТГ признаков сочетания КО ИМ ПЖ с заднеперегородочным (3.8%), и распространения заднего ИМ на ПЖ (51%) соответствуют патологоморфологических данным (Жданов B.C., 1987; Сыркин А.Л., 1991; Barnard D., 1992; Alpert J.S. в соавт.,1993).

Сравнение возможностей диагностики ИМ 212 больных с клиникой ИМ методами КЭКТГ и ЭКГ показано на диаграмме рис. 5.

2.8%

[□Боковой КО ИМ

О Заднедиафрагмальный КО ИМ

□ Передний КО ИМ

□ Заднебоколой КО ИМ

ЕЗ Обширный пэредний КО ИМ

П Перадназадний КО ИМ

□ Мелкоочаговый ИГЛ I

□ Субэндокардиапьмый ИМ J 0 Нет ЭКГ-поигнаков ИМ__

П Обширный (3 ствнхи) КО ИМ

Рис. 5. Диаграмма распределения заключений ИМ по локализациям и глубине инфарктных признаков по ЭКГ и КЭКТГ

На стандартной ЭКГ определяются преимущественно изолированные ИМ, а на КЭКТГ - преимущественно обширные. На ЭКГ среди 212 больных с клиническими проявлениями ИМ только у 111(52%) были выявлены признаки КО ИМ, а 101 больному диагноз ИМ был выставлен на основании клиники и неспецифических изменений ЭКГ: 69(32.5%) больным - МО ИМ, 1(0.5%)

- субэндокардиальный(СЭ) ИМ и 31(14.6%) - клинический ИМ. На КЭКТГ выявлены признаки КО ИМ у 186 (88%) больных, МО ИМ -9.4%, СЭ ИМ - 2.8%. 31 больному с ЭКГ-негативными ИМ был выставлен диагноз КО ИМ!!!

В группе из 111 больных с диагнозом на ЭКГ КО ИМ у 48(43%) больных не изменились заключения по КЭКТГ, у 61(55%)

- расширилась локализация КО ИМ и только у 2 (1%) полностью изменилась локализация КО ИМ.

Частоты заключений КЭКТГ и ЭКГ по обширности КО ИМ приведены на диаграмме рис. 13.

И torveo закгклеий юКЭКТГ С (4и>во захпснеий на ЭКГ

Рис. 13. Диаграмма частоты выявления КО ИМ среди 212 больных на КЭКТГ (186 заключений) и ЭКГ (111 заключений) по числу локализаций

КО ИМ на КЭКТГ чаше всего встречались с тремя локализациями (22.2%), тогда как на ЭКГ - с одной локализацией (26.9%).

Изменилась на заключениях КЭКТГ и глубина ИМ. Из 69 больных ИМ с МО ИМ на ЭКГ методом КЭКТГ определены признаки КО ИМ: в заднебазалыюй (24.8%), в заднебазальной и боковой (8.8%), в перегородочной (5.9%) областях, а у 5(7.3%) больных выявлен СЭ ИМ. Только у 20 (28.9%) больных на КЭКТГ остались изменения реполяризации в верхушечной, боковой областях со средней обширностью в 2.8 локализации.

Метод КЭКТГ в настоящее время является приоритетным среди неинвазивных методов в диагностике ИМ, в том числе с локализацией ИМ в ПЖ. Полученные результаты позволяют сделать заключение о высокой диагностичности метода КЭКТГ в определении локализации, обширности и глубины ИМ, возможности выявления ИМ в трудно определяемых на ЭКГ зонах и в ситуациях ЭКГ-негативных ИМ: Метод КЭКТГ значительно новые™ качество диагностики ИМ в объективизации его тяжести, оценке жизненного и трудового прогноза больных.

В четвертой главе рассматриваются вопросы определения электрокардиографических признаков коронарной недостаточности

нагрузочными пробами (ТВ и НГ, РДМ и НГ) методом КЭКТГ. Как известно, проба с ГВ является высокоспецифичной при выявлении коронароспазма (Аронов Д.М.,1982; Сидоренко Б.А., Шевченко О. П., 1983; Сидоренко Б.Л. с соавт., 1986; Аронов Д.М., Лупанов В. П., 1996), а проба с РДМ - ишемической реакции (Полонецкий с соавт., 1991, Маслова М.П., 1994; Алекперов Э.З., Азизов В.А. 1996) и определении прогноза течения ИБС (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. 1988). Применение комбинированных нагрузочных проб повышает их чувствительность в определении скрытой коронарной недостаточности (Борисов В.И. с соавт., 1986;Фуркало Н.К. с соавт., 1987; Следзевская И.К. с соавт., 1992; Упиицкий A.A., Мазаев В.П., 1992, 1995;Спиридонов A.B. с соавт., 1996).

Параметры комплекса QRST больных ИБС без рубцовых изменений на ЭКГ в покое. Амплитуда зубца R была ниже чем у здоровых на 31%-58% в 20 картографических отведениях (КГО) правой и верхушечной областях; площадь зубца R в этих областях меньше на 18%-66% в 21 КГО; в высокой боковой и передне-базальной областях амплитуда зубца R была выше на 26%-61% в 8 КГО, а площадь - больше на 32% - 98% в 20 КГО, чем у здоровых.

Смещение ST на 0,1 мв было определено у 22(15%) больных. У остальных 122 больных смещение ST было меньше 0,1 мв. Оценка различий параметров сегмента ST больных ИБС этой группы и здоровых была проведена статистически. Получено, что сегмент ST у 40 больных ИБС без визуальных изменений на ЭКГ расположен в среднем на 32%-66% ниже уровня здоровых в переднебазалышй, верхушечной и боковой области, но находился выше изолинии по всей картограмме, но статистически значимо в 22 КГО.

У 21 больных ИБС с изменением реполяризации на ЭКГ сегмент ST был ниже уровня здоровых в среднем на 55%-129% практически по всей картограмме. При этом в правой, переднебазалышй и верхушечной областях сегмент ST находился выше изолинии, в высокой боковой и боковой областях - ниже изолинии.

У 61 больного с Рубцовыми изменениями на ЭКГ сегмент ST был ниже уровня здоровых в среднем на 34% - 132%, но выше изолинии в переднебазалыюй и верхушечной областях. Этот параметр в боковой и высокой боко-вой области был ниже уровня

здоровых и смещен ниже изолиния. Площадь сегмента Б'Г характеризуется почти аналогично.

Таким- образом, при компьютерной обработке данных били выявлены качественные отличия параметров зубца II и сегмента БТ у больных ИБС от здоровых, выраженность которых зависела ог тяжести клиники ИБС.

Динамика параметров зубца I* и сегмента 8 Г при пробе ГВ и 1!Г. Разницы в динамике параметров зубца II на ГВ у больных ИБС относительно здоровых не было: уменьшение амплитуды и площади зубца К в верхушечной и боковой областях наблюдалось и обеих группах.

У больных ИБС несмотря на прием НГ на 2 и 15 минуте продолжилось уменьшение параметров зубца Я в верхушечной и боковой областях. На 15 минуте, кроме этого, произошло увеличение параметров Я в высокой боковой области. У здоровых после приема НГ амплитуда и площадь зубца II статистически значимо не изменились.

Таким образом, у больных ИБС после НГ параметры к не пришли к исходным, а продолжали уменьшаться. Мы считаем, что эти изменения следует расценить, как проявления ишемической дисфункции миокарда.

Динамика сегмента 8Т. В группе из 78 больных у 9 (12%) на ГВ произошла депрессия БТ в верхушечной и боковой областях. Подобная динамика сегмента БТ не являлась специфичным признаком ИБС. Поэтому в группе из 69 больных ИБС била статистически оценена элевация сегмента БТ после ГВ в правой, передпебазалыюй и верхушечной областях. Выявлено, что она является диагностическим признаком коронарной недостаточности.

Через 2 минуты после приема НГ статистически значимо снизился уровень сегмента БТ только в 6 КГО правой области. Относительно исходных данных статистически значимая элевация сегмента БТ наблюдалась на еще большей картографической площади, которая к 15 минуте после приема НГ сохранилась. Обращает на себя внимание слабое подавление элевации сегмента БТ приемом НГ: на 2 и 15 минутах он находился выше исходных значений в переднебазальной, верхушечной и боковой областях.

У здоровых значимой динамики сегмента Э'Г па ГВ п среднем не было. Через 2 минуты после приема НГ в верхушечной областях в 5 КГО увеличилась площадь БТ на 19%-27%, к 15 минуте это увеличение исчезло.

У 20 больных ИБС без изменений на ЭКГ динамика параметров сегмента БТ была аналогичной динамике основной группы больных ИБС.

Мы выделили 47 (60%) из 78 больных ИБС, у которых имелась четкая (более чем в 5 рядом расположенных отведениях) динамика сегмента БТ на ГВ относительно исходного уровня и через 15 после приема НГ относительно ГВ в боковой области картограммы. В контрольной группе такая динамика наблюдалась лишь у 13 человек (29%). В этих группах больных и здоровых мы определили 8 типов динамики сегмента БТ, частота которых показана на диаграмме рис. 26.

Рис. 26. Диаграмма частоты выявления в % 8 типов динамики сегмента Б'Г в боковой области картограммы у 47 больных (относительно 78) и 13 здоровых (относительно 45)

Разнонаправленное смещение сегмента БТ типов <"0,-&> и <0,1}> было выявлено у 20 (26%) больных и у 6 здоровых (13%). Специфичность динамики сегмента Б'Г типа <0\-0-> составила 100%. На наш взгляд, динамика типа <0,'&> должна учитываться при выявлении скрытой коронарной недостаточности как высокоспецифичный для ИБС признак. Подобная динамика

п

свидетельствует об улучшении нарушенного гипервентиляцией коронарного кровообращения после приема НГ и является показателем его эффективного действия.

Однонаправленное смещение сегмента БТ типов <"&,1}> и <{!■,■&> у больных ИБС было выявлено в 5.8 раза чаще, чем у здоровых. Специфичность признака составляла 97.8%. Подобная динамика сегмента БТ при ГВ пробе является, скорее всего, признаком синдрома "обкрадывания" на прием НГ и обусловлена отсутствием эффективного действия НГ.

Проведена оценка корреляции между площадями сегмента БТ ^БТ) и зубца И. ^И.) у 78 больных. В правой области средней картограммы после ГВ в большинстве отведений наблюдались однонаправленные коррелятивные изменения БяБТ и SqR в сторону увеличения показателей. Через 2 минуты после приема НГ в правых КГО произошли однонаправленные коррелятивные изменения SqST и SqR относительно уровня ГВ в сторону уменьшения. Через 15 минут после приема НГ были выявлены разнонаправленные коррелятивные изменения относительно исходных данных: сегмент БТ оставался элевированным не только в правых отведениях, но и в верхушечной и боковой областях, а БцЯ был уменьшен.

Выявленная коррелятивная зависимость подтверждает высокую значимость и достоверность изменений этих показателей при ИБС, которые, возможно, обусловлены увеличением после ГВ и уменьшением после приема НГ ишемической дисфункции миокарда.

Чувствительность и специфичность положительных результатов пробы с ГВ и НГ. Была изучена возможность применения в качестве критерия ишемии любое смещение БТ, определяемое по изменению площадей сегмента БТ в пяти и более рядом расположенных отведениях в боковой области картограммы. При использовании в качестве критерия ишемии смещения сегмента БТ на ГВ больше 0.1 мв чувствительность пробы была низкой (3.9%) при специфичности 95.5%.,тогда как при учете любой динамики БцБТ в пяти и более КГО боковой области картограммы, чувствительность пробы увеличилась в 14 раз (56.4%) при снижении ее специфичности только в 1.3 раза (71.7%).

Любая элевация сегмента БТ в боковой области у больных ИБС встретилась в два раза чаще (37.2%) депрессии (19.2%). При почти одинаковой (88.8% и 82.2%) специфичности элевация сегмента БТ на ГВ является более информативным критерием диагностики ИБС: информативная ценность положительных результатов пробы составляет 85.3%.

Следует согласиться с мнением ряда авторов (Сидоренко Б.А. с соавт., 1986), что возникшая на ГВ элевация сегмента 8Т у больных ИБС отражала коронароспазм, наклонность к которому усиливается по мере прогрессирования коронаросклероза (Кулешова Э.В. с соавт. 1987). Выявленная при этом депрессия БТ на передней картограмме у 9 больных, возможно, являлась реципрокньш отражением его элевации в другой области.

После приема НГ чувствительность пробы по элевации и депрессии сегмента БТ почти равны, если использовать в качестве критерия ишемии любую динамику БцБТ в пяти и более рядом расположенных КТО боковой области. Однако специфичность по депрессии сегмента БТ заметно превысила этот показатель по элевации (95.6% против 75.6%).

Таким образом, при пробе с ГВ методом КЭКТГ.Д, можно рекомендовать в качестве диагностического критерия ишемии любую динамику параметра SqST в боковой области в 5 и более КГО. Дополнительным диагностическим критерием ишемии можно считать депрессию сегмента БТ через 15 минут после приема НГ.

Динамика параметров зубца II и сегмента БТ при пробе РДМ и НГ. На РДМ у всех больных ИБС (66 человек) увеличились амплитуда зубца Я на 3%-7%, и площадь - на 3%-5% в 3-5 КГО верхушечной области, эти же параметры уменьшились на 3%-5% в 18-22 КГО переднебазальной и высокой боковой области. У больных ИБС с начальными проявлениями заболевания (18 человек) произошло только уменьшение параметров II в переднебазальной области. У здоровых на РДМ, так же как и на ГВ произошло уменьшение параметров зубца Я на 4%-6% в 4-5 КГО верхушечной и боковой областей. После приема НГ на 2 и 15 минутах, у всех больных ИБС произошла обратная динамика: уменьшение параметров зубца Я до 13% в 13 -16 КГО в верхушечной и боковой областях и их увеличение в переднебазальной и

высокой боковой на такой же картографической площади. У здоровых параметры зубца Я не изменились.

Динамика параметров сегмента БТ. У 12 больных ИБС из 66 и у 11 здоровых из 16 на РДМ произошла элевация сегмента ЭТ. У остальных 54 больных и 5 здоровых - депрессия сегмента БТ. На РДМ у 54 больных ИБС появилась отражающая ишемию мнокарда депрессия сегмента БТ, в 6 КТО переднебазальной и верхушечной и 4 КГО боковой областях. При этом у 16 больных с неизмененной ЭКГ депрессия сегмента БТ не являлась статистически значимой. Статистически незначимая динамика сегмента БТ в виде элевации наблюдалась также у 11 здоровых.

Через 2 минуты после приема НГ статистически значимо повысился уровень сегмента БТ у 54 больных ИБС, тогда как у 16 больных без изменений на ЭКГ и у 11 здоровых динамика сегмента БТ в виде элевации была статистически незначимой относительно уровня РДМ.

Через 15 минут у 54 больных ИБС уровень сегмента БТ стал в 2 раза выше исходного в 21 КГО левой части картограммы. Такая же динамика наблюдалась у больных с неизмененной ЭКГ, но на меньшей картографической площади. У здоровых динамика была незначимой.

Таким образом, реакция сегмента БТ у больных ИБС на РДМ зависела от тяжести ИБС, динамика сегмента БТ после приема НГ была больше выражена на 15, чем на 2 минуте и, независимо от тяжести заболевания, зафиксирована у всех больных ИБС. У здоровых статистически значимых изменений сегмента БТ на нагрузку РДМ и прием НГ не произошло.

Четкая динамика сегмента БТ на РДМ и НГ в боковой области картограммы имелась у 49(74.3%) из 66 обследуемых больных. В контрольной группе такая динамика наблюдалась у 8 человек (50%). Мы определили 4 типа динамики, частота которых дана на диаграмме рис. 44.

Противоположные смещения БТСА типа <1>,'0-> и <-0-,Ц> были выявлены у 34 (51.5%) больных. Специфичность признака -динамика типа <■&,•&> составляла 68.8%, динамика <£,1}> -81.3%.Однонаправленное смещение сегмента БТ (динамика типа

<■(]•,■!}■>) было у 6(9%) больных. Специфичность такого смещения сегмента БТ составляла 100%.

Рис 44. Диаграмма частоты определения типов динамики БТ на РДМ и прием НГ у 49 больных и 8 здоровых

Разнонаправленная динамика сегмента БТ нами была расценена, как электрокардиографическое отражение эффективного действия НГ и показатель его выявления не противоречит получаемым другими авторами данным: 68% -72% (Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986; Метелица В.И. и др., 1988).

В данной группе обследования также проведена оценка коррелятивной зависимости динамики площадей сегмента ЗТ и зубца II, как наиболее значимо изменяющихся. В верхушечной области в большинстве отведений были выявлены разнонаправленные коррелятивные изменения статистически значимой динамики площадей сегмента БТ и зубца II: депрессия сегмента БТ коррелировала с увеличением площади зубца II. В боковой области коррелятивная зависимость была однонаправленной: депрессия сегмента БТ коррелировала с уменьшением площади зубца к.

Проценты

□ 49 больных ИБС Д8 здоровых_

Через 2 минуты после приема НГ: в верхушечнобоковой области подъем сегмента БТ коррелировал с уменьшением площади зубца Я, в высокой боковой области подъем сегмента 5Т коррелировал с увеличением площади И., в правых КГО снижение сегмента БТ коррелировало с уменьшением площади И..

Чувствительность, специфичность и предсказательная ценность результатов положительной пробы РДМ и НГ. При

использовании в качестве критерия ишемии смещение сегмента 8Т после РДМ больше 0,1 мв чувствительность пробы была низкой (6.8%). Применение в качестве диагностического критерия ишемии любой динамики площадей сегмента БТ в пяти и более расположенных рядом КГО боковой области картограммы в 9 раз (с 6.8% до 60,2%) увеличило чувствительность пробы при снижении ее специфичности только в 1,3 раза (с 97.5% до 72.5%). У больных ИБС любая элевация сегмента БТ на РДМ в боковой области произошла в 5 раз реже депрессии (в 10,2% против 50%). При примерно одинаковой (85% для депрессии и 87.5% для элеващш) специфичности информативная ценность положительных результатов пробы по выявлению депрессии на РДМ выше и составляет 88%.

Смещение сегмента БТ на 0.1 мв и более через 2 и 15 минут после приема НГ было у 3-х больных из 66 (4.6%), и не было среди здоровых. Применение этого критерия приводило к очень низкой чувствительности (4.6%), но 100% специфичности. Использование в качестве критерия ишемии любой динамики площадей сегмента БТ через 15 минут после приема НГ увеличило чувствительности пробы в 10 раз (47%) при высокой специфичности (81.3%). Информативная ценность положительных результатов пробы при этом составляла 91.2%.

Выводы:

1. Применение усовершенствованной нами методики съема системой Ритм-М, .позволяющей получить ЭКС с 260 униполярных отведений, т.е. метода КЭКТГ', позволило выявить в 1.7 раза больше КО ИМ по сравнению со стандартной ЭКГ, в том числе у 100% больных с ЭКГ-негативными инфарктами миокарда. У больных с МО изменениями на ЭКГ методом КЭКТГ в 74%

случаев выявлен КО ИМ. Таким образом, применение метода КЭКТГ позволило увидеть несомненные ЭКГ-признаки ИМ и более реально оценить его обширность, глубину и, следовательно, объективно оценить клиническую тяжесть ИМ.

2. Сравнение с помощью компьютерной обработки параметров зубца Я и смещения сегмента БТ в группах здоровых и больных ИБС с неизмененной ЭКГ в покое выявило, что уреличение амплитуды и площади зубца Я в переднебазальной и снижение этих же параметров в верхушечной области при одновременном снижении уровня сегмента БТ в верхушечнобоковой области, являются дифференциально-диагностическими признаками коронарной недостаточности.

3. Усовершенствованный нами метод КЭКТГ компьютерной оценкой амплитуд и площадей параметров каждого из 65 комплексов СЖБТ в динамике (метод КЭКТГ.Д) позволил значительно повысить возможности прекордиалыюго картирования в определении тяжести коронарной недостаточности при оценке функциональных нагрузочных проб.

4. Проба с гипервентиляцией методом КЭКТГ с оценкой параметров в динамике выявила однотипные изменения на картограмме у всех больных ИБС: снижение амплитуды и площади зубца К и элевация БТ в верхушечнобоковой и увеличение параметров зубца II в переднебазальной области, что повысило диагностичность пробы. По минимальному смещению сегмента ЗТ, определяемому по динамике его площадей, чувствительность пробы составила 56.4%, и превысила результаты по визуальной оценке ЭКГ в 14 раз при специфичности пробы - 71.7%.

5. Проба с РДМ с оценкой парамеров в динамике методом КЭКТГ.Д выявила характерные для ИБС признаки, заключающиеся в увеличении амплитуды и площади зубцов Я в области верхушки и их снижении в переднебазальной области и депрессии сегмента БТ в верхушечнобоковой области, что увеличило по сравнению с оценкой по ЭКГ в аналогичных условиях чувствительность с 6.8% до 60.2% при сохранении высокой специфичности (72.5%). При простоте выполнения и безопасности для больного, высоких чувствительности и специфичности, проба предлагается как основной метод диагностики скрытой коронарной недостаточности методом КЭКТГ.Д.

п

6. При изучении реакции на нитроглицерин после ГВ и РДМ у больных с разными проявлениями ИБС противоположное смещение сегмента ST, максимально выраженное на 15 минуте, отмечалось у 25.7% больных при ГВ и у 81.3% при РДМ. Отсутствие обратного развития динамики сегмента ST к 15 минуте после приема НГ (в 12.8% при ГВ и в 9% при РДМ) следует расценить как синдром "обкрадывания" или отсутствие эффективного действия НГ. Такие больные нуждаются в повторных исследованиях методом КЭКТГ.Д и клинической оценке эффективности лечения нитратами.

7. Методы КЭКТГ и КЭКТГ.Д предлагается для более широкого применения в специализированном обследовании больных ИБС при определении локализации, обширности и глубины инфаркта миокарда, определении скрытой коронарной недостаточности и для рационального подбора антиангинальных средств.

Практические рекомендации:

1. .Предложенный метод КЭКТГ рекомендуется применять в обследовании больных ИБС с клиникой ИМ, что повысит уровень его диагностики и позволит более точно определить локализацию, обширность и глубину ИМ, тем самым объективно оценить тяжесть заболевания.

2. Метод КЭКТГ.Д рекомендуется использовать при диагностике скрытой коронарной недостаточности и оценке коронарного резерва у больных ИБС и проведения электрокардиологического мониторинга.

3. Предложенные методики комбинированных проб, сочетающие нагрузку и прием нитроглицерина, рекомендуется применять для подбора индивидуальной антианпшальной терапии при .-.оррекции медикаментозного лечения больным ИБС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эффективность энтеросорбента морского происхождения зостерина в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца //II Международный симпозиум "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма" Чолпон-Ата, 1995. - С. 56-57. (В

соавторстве с Китайской JI.C., Яньковой В.И., Кнышовой В.В., Саповым В.А.).

2. Опыт использования универсальной автоматизированной системы "Ритм-М" на санаторном этапе реабилитации больных ИБС //Тезисы докладов V Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996.-С. 139.

З.Опыт применения гипербарической оксигенации в условиях кардиологического санатория //Мат. юбилейной научно-практической конф. Владивосток, 1996. - С, 90-91. (В соавт. с Полянским В.В.).

4. .Влияние пектинов морского происхождения и родоновых ванн на функциональное состояние миокарда у больных . ишемической болезнью сердца//Матерйалы научно-практической конференции "Первичная профилактика и медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца углекислыми мышьяковистыми водами". Южно-Сахалинск, 1996. -С. 132-134. 0, соавт. с. Павлущенко Е.В., Цовиковой Н.В., Тарасовой JI.B.).

5. Пробы на антагонисты кальция и бетаблокаторы у больных артериальной гипертензией по результатам компьютерного картографирования ЭКГ //Тезисы докладов III Российского нациокальногог конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1996. - С.. 217. (В соавт. с Сухановой Г.И.).

. 6. Оценка пробы с нитроглицерином методом компьютерного картографирования ЭКГ//Тез. докладов . Ш Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва,1996.-С. 189.(В соавт. с Сухановой Г.И.).

7. Пробы на антиангинальные препараты у больных ишемической болезнью сердца по результатам компьютерного картографирования ЭКГ. //Тезисы докладов Региональной ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока". Владивосток, 1996. - С. 209-210. (В соавт. с Сухановой Г.И.).

8. Возможности выявления электрокардиографических признаков коронарной .недостаточности у больных ишемической болезнью сердца методом компьютерной электро-' кардиотопографии.//Материалы юбилейной научно-практической конф. "Проблемы'лрофессиональной патологии в регионе Дальнего Востока и Сибири". Владивосток, 1996, - С. 26-27.