Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Новые диагностические подходы и методы нехирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла

> т

Белорусский научно-исследовательский институт кардиологии МЗ Республики Беларусь

УДК 616.12-005.4-08:616.1]-07

ЦАПЛЕВА НАТАЛЬЯ ЛЕОН11ДОВНА

НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И МЕТОДЫ НЕХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС С ДИСТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

14.00.06 - кардиология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Минск -1999

г <

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте кардиологии МЗ Р5

Научный консультант - лауреат Государственной премии РБ, доктор медицинских наук, профессор Полонецкий Л.З.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РБ,

доктор медицинских наук, профессор Горбачев В.В.

Заслуженный деятель науки РБ,Лауреат Государственной премии РБ,доктор мед.наук, профессор Гришин И.Н.

Доктор медицинских наук, профессор Волков Н.Ф.

Оппонирующая организация: Витебский государственный медицинский университет

✓-7

Защита диссертация состоится << уху» О ^ ^Н ¡Я ¿у7-^ 1999г. в у/р" часов на заседашш Совета по зашите диссертаций ( Д 03.08.01 ) в Белорусском НИИ кардиологии (220036,г.Минск, ул. Р.Люксембург, 110, т. 256-72-291

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке БелНИИ кардиологии. Афтореферат разослан « (] » ОЛГи/ИЛ^-ЬА 1999г.

Учень[й секретарь Совета по защите диссертац кандидат медицинских нач к

РЧЮ. /VI? ЯО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1. Актуальность темы диссертации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности до сих пор занимает одно из первых мест, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения этой патологии, особенно исследования тех звеньев сс патогенеза, которые играют ведущую роль в течении и исходе заболевания. В результате многочисленных исследований установлено, что состояние коллатерального коронарного кровообращения можно рассматривать как один из основных механизмов компенсации при коронарном атеросклерозе. Состояние дистального отдела коронарного русла, отражающего адекватность миокардиальной перфузии у больных ИБС, кроме того, является одним из ведущих факторов, обуславливающих возможность и успех хирургической реваскуляризации миокарда. Поскольку коллатеральное кровообращение представляет собой систему мелких артериальных сосудов, состояние микроциркуляции и гемореологии у пациентов с различными анатомическими и функциональными дефектами коллатерачьного русла приобретает особую значимость, являясь либо провоцирующим, либо следственным фактором, усугубляющим ишемию миокарда. Важность указанных нарушений, как при рассмотрении их самоею-ятельной роли в развитии и прогрессировании ишемии, так и в совокупности с другими составляющими патогенеза ИБС, диктует необходимость проведения дальнейших углубленных исследований в этом направлении. Наряду с неоспоримыми данными, доказывающими компенсаторную роль коллатерального кровообращения в течении ИБС, клинико-ангиографические сопоставления не всегда подтверждают взаимозависимость между степенью развития коллатералей и течением ИБС. Несмотря на большое количество исследований в этой области, недостаточно изучены дистальные артерии с точки зрения их гемодинамической значимости в прогнозе ИБС. Имеющиеся на сегодняшний день методы оценки состояния коллатерального кровотока, основаны на ангиографическом диагнозе и не позволяют проводить неинвазивный динамический контроль эффективности лечения больных ИБС с функциональной несостоятельностью коллатералей. Это определяет методическую актуальность диагностического подхода, представленного в данном исследовании. Несмотря на имеющийся прогресс в лечении ише-мической болезни сердца, до сих пор не разработаны критерии назначения и четкие схемы медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов с дистальным или диффузным поражением коронарного русла (синдром "end-stage ischemic heart desease"), для которых проведение прямой реваскуляризации миокарда является невозможным или недостаточно эффективным. Совокупность этих причин отрицательно сказывается на течении и ис-

ходе ИБС у этой категории больных. В связи с вышеизложенным, тема работы, посвященная изучению нарушений в системе микроциркуляции и гемо-реологии у больных ИБС в зависимости от анатомо-функциональных особенностей дистального отдела коронарного русла, а также разработке методов нехирургической реваскуляризации миокарда, у пациентов с несостоятельностью дистального кровотока представляется актуальной.

2.Связь работы с крупными научными программами, темами.

Тема диссертации имеет непосредственную связь с основными направлениями государственного плана исследований по кардиологии. Работа выполнена в рамках тем НИР: № 5517/1 "Разработать и внедрить комплекс организационных и лечебных мероприятий по совершенствованию помощи больным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией"; № 5517 /2 "Разработка неинвазивных способов оценки состояния уязвимых сосудистых зон для неотложной терапии больных с острой коронарной недостаточностью на основе персональных компьютеров"; № 079 "Изучение механизмов регуляции системы микроциркуляции при ИБС"; № 120 " Разработка принципов медикаментозной и немедикаментозной коррекции микроциркуляторных нарушений при различных клинических формах атеросклероза и дислипопротевдемий" (научн. рук. Н.Л. Цапаева); № 130 "Разработать схемы лечения острых и хронических форм ИБС с помощью мсгода выбора индивидуализированных режимов лазерного воздействия в ближнем ИК-диапазоне" (научн.рук. Н.Л. Цапаева); № 131 "Разработать и создать комплекс программно-аппаратных средств для немедикаментозного лечения больных ИБС с помощью низкоинтенсивного излучения в ближнем ИК-диапазоне ИКАР" (научн.рук. H.JI. Цапаева); № 147 "Разработать метод комплексного лечения больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла"( научн. рук. H.JI. Цапаева);

3.Цель п задачи исследования.

Цель исследования: изучить влияние анатомо-функционачьного состояния дисташюго отдела коронарного русла на течение ИБС и разработать методы нехирургической реваскуляризации миокарда у больных с несостоятельностью дисташюго кровотока.

Задачи исследования:

1. Разработать, верифицировать и апробировать в клинических условиях неинвазивный способ оценки состояния коронарного русла и коллатерального кровообращения.

2. Определить прогностическое значение анатомо-функционального состояния дистального отдела коронарного русла у больных ИБС со стенокардитическим синдромом при длительном наблюдении.

3. Изучить особенности клинического течения, состояния микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена у больных с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла.

4. Разработать методы нехирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с несостоятельностью терминального отдела коронарного русла с учетом выявленных микроциркуляторных и гемореологических нарушений.

5. Обосновать целесообразность применения иизкоинтенсивного лазерного ИК-воздействия у больных ИБС с неэффективным коллатеральным кровотоком для разработки метода лазерной реваскуляризации миокарда на программно - аппаратном комплексе "ИКАР".

4.Объект и предмет исследования.

В процессе выполнения диссертационной работы проведены исследования у 427 больных ИБС со стенокардией II-IV функционального класса с различным анатомо-функциональным состоянием дистального отдела коронарного русла.

5.Методология и методы проведенного исследования обусловлены поставленной в работе целью и направлены на разработку неиивазивного способа оценки дистального коллатерального кровообращения для выявления пациентов, составляющих группу риска по течению и исходу ИБС; определения критериев выбора и эффективности лечения; разработку методов нехирургической реваскуляризации миокарда у больных с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла. Методы исследования включали: селективную коронарографию; острую фармакологическую пробу с ксантинол-никотинатом с ЭКТГ-30 контролем; суточное ЭКГ-монито-рирование; велоэргометрическую пробу; ЭХО-кардиографию; компьютеризированные методы импедансной плетизмографии и фотоплетизмографии; неинвазивную оксиметрию (метод полярографии); метод конъюнктивальной биомикроскопии; исследование функционального состояния эритроцитов и нейтрофилов; вискозиметрию; исследование липидного обмена.

6.Научная новизна и значимость полученных результатов.

Научно обоснован, разработан, верифицирован и апробирован в клинических условиях неинвазивный способ диагностики уровня поражения коронарного русла и оценки состояния коллатерального кровотока.

Впервые проведено сравнительное десятилетнее наблюдение за течением ИБС у больных со стенокардитическим синдромом в зависимости от состояния дистального отдела коронарного русла. Определены ангиографи-ческие критерии эффективного дистального кровотока. Доказана прогностическая значимость терминального коронарного кровообращения в течении и

исходе ИБС. Установлена роль дистального кровотока как фактора, обуславливающего результативность прямой реваскуляризации миокарда.

Проведено комплексное исследование системы микроциркуляции, ге-мореологии и липидного обмена у больных с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла. На основе дифференцированной оценки микроциркуляторных, гемореологических параметров и показателей состояния липидного обмена установлены два механизма прогрессирования ишемии и недостаточности перфузии миокарда у пациентов ИБС с дистальной несостоятельностью коронарного русла. Первый - связан с особенностями архитектоники сосудистой системы и выраженным нарушением функционального состояния эритроцитов; второй - обусловлен злокачественным прогрессированием атеросклеротического процесса, выраженной сопутствующей дислипопротеидемией,значительным увеличением вязкости плазмы и крови.

Впервые изучено влияние пентоксифиллина на сосудистые, внутрисо-судистые компоненты и кислород-транспортные характеристики микроциркуляции, функциональное состояние эритроцитов и лейкоцитов у больных с днстальным поражением коронарного русла, позволившее установить критерии эффективности и критерии применения повторных курсов препарата у этой категории больных.

Впервые обосновано применение плазмафереза у больных с диффузным поражением коронарного русла и сопутствующей дислипопротеидемией, рефрактерных к антиангинальной терапии. Определена продолжительность эффекта курса плазмафереза для разработки схем лечения.

Проведено клинико-экспериментальное обоснование использования низкоинтенсивного лазерного воздействия в ближнем инфракрасном диапазоне для лечения больных ИБС с несостоятельностью коллатерального кровообращения. Разработан метод индивидуализированной ИК-лазеротерапии у больных острыми и хроническими формами ИБС, на основе которого создан программно-аппаратный комплекс "ИКАР".

Приоритетность новизны проведенного исследования и полученных данных подтверждается авторским свидетельством на изобретение: "Способ неинвазивной диагностики поражения коронарного русла" (патент Республики Беларусь № 1607). Дата приоритета 23.04.93г.

7.Практическая значимость.

Предложен для практической кардиологии неинвазивный способ диагностики уровня поражения коронарного русла и оценки состояния коллатерального кровообращения на основе острой фармакологической пробы с ксантинол-никотинатом по величине индекса ишемии миокарда.

Определены симптомокомплексы, патогномоничные для больных с дисталыгым типом поражения и пациентов с диффузным поражением коронарного русла; предложен диагностический алгоритм обследования на всех уровнях оказания кардиологической помощи.

Разработаны критерии отбора больных ИБС с дистальной недостаточностью коронарного русла различного генеза для проведения "медикаментозной реваскуляризации миокарда" с применением пентоксифиллина, плазмафереза или низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии.

Разработаны схемы лечения и установлены сроки проведения повторных курсов этими видами воздействия. Определены критерии эффективности лечения.

Практическая реачизация проведенного исследования - создание программно-аппаратного комплекса "ИКАР", прошедшего государственные и клинические испытания. Зарегистрирован в Республиканском Центре экспертиз и испытаний в здравоохранении и получил разрешение на медицинское использование и дачьнейшее серийное производство (Регистрационное удостоверение ИМТ Л« ИМ-О.Збб) .

Социально-экономическая значимость проведенного исследования состоит в возможности использовать разработанные диагностические алгоритмы для выявления больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла на всех этапах медицинского обследования. Предлагаемые методы нехирургической реваскуляризации миокарда, основанные на выборе индивидуализированной тактики лечения, направлены на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов, прогностически неблагоприятных по течению заболевания. Разработанные немедикаментозные технологии лечения больных ИБС (лазеротерапия и плазмаферез) являются альтернативными методами коррекции коронарной недостаточности и нарушений липидного обмена у пациентов с сопутствующей дислипопротеи-демией, рефрактерных к антиангинальной терапии. С одной стороны, внедрение предлагаемых способов лечения позволит на определенном этапе заменить дорогостоящую гиполипидемическую терапию, обеспечить анти-ишемический и антиаритмический эффекты у пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению. С другой стороны, что особенно актуально в республике Беларусь, население которой было подвергнуто радиационному воздействию в связи с событиями на ЧАЭС- использовать возможности ИК-лазеротерапии, обладающей противолучевой эффективностью и плазмафереза, как метода устранения эндогенной интоксикации.

8.0сновные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанный "Способ диагностики поражения коронарного русла" с помощью модифицированной острой фармакологической пробы с ксантинол-никотинатом позволяет неинвазивно оценить анатомо-

функциональное состояние коронарного русла и проводить динамический контроль в процессе лечения.

2. Состояние дистального коллатерального кровотока является одним из определяющих факторов течения ИБС, обуславливая прогноз заболевания, эффективность антиангинальной терапии и результативность прямой реваскуляризации миокарда.

3. Разработанная схема курсового приема пентоксифиллина позволяет активизировать коллатеральный кровоток, скорректировать нарушения в системе микроциркуляции и гемореологии; достичь эффекта "медикаментозной реваскуляризации" миокарда у больных ИБС с дистальным типом поражения коронарного русла.

4. Проведение повторных курсов плазмафереза в сочетании с пенток-сифиллином является патогенетически обоснованным методом лечения пациентов ИБС с диффузным поражением коронарного русла и сопутствующей дислипопротеидемией, рефрактерных к антиангинальной терапии.

5.Разработанный "Способ лечения ИБС лазерным воздействием в ближнем инфракрасном диапазоне", реализуемый на программно-аппаратном комплексе "ИКАР" позволяет достичь эффекта "лазерной реваскуляризации" миокарда и устранить нарушения в системе микроциркуляции, гемореологии и состояния липидного обмена в комплексном лечении больных с дистальным и диффузным поражением коронарного русла.

9.Личный вклад соискателя. Автором спланировано основное направление исследований, отраженных в диссертации. В работе использованы фрагменты научно-исследовательских разработок, в четырех из которых диссертант являлась научным руководителем. Разработка способа неинвазивной диагностики уровня поражения коронарного русла проводилась при личном участии автора ( проведение острых фармакологических проб с ксантинол-никотинатом, участие в коронарографическом обследовании пациентов с проведением фармакоангиографических проб, расчет полученных показателей). Все пациенты, включенные в обследование, наблюдались и консультировались автором. Разработка схем медикаментозной и немедикаментозной стимуляции коллатерального кровообращения проводилась диссертантом. Идея создания программно-аппаратного комплекса "ИКАР" для индивидуализации лазерного ИК-воздействия у больных ИБС в зависимости от формы заболевания и фазы процесса принадлежит автору. Диссертант принимала непосредственное участие в разработке комплекса "ИКАР", способа лечения больных ИБС с применением индивидуализированных режимов лазерного ИК-воздействия, оформлении документов на разрешение использования его в медицинской практике. Личное участие оценивается в 85%.

I I

Ю.Апробация результатов исследования. Результаты, полученные в процессе проведения исследования, доложены на 2-м съезде кардиологов Белорусии в 1986г.; на 2-м Международном симпозиуме общества клинической гемореологии и микроциркуляции в Вене,1994г.; на Международном симпозиуме "Лазеры, оптические устройства" в Барселоне, 1995г.; на Международном симпозиуме "Простогландины и лейкотриены" в Вене, 1996г.; на 2-м Международном конгрессе по интервенционной медицине в Иерусалиме, 1997г.; на ежегодном совещании Департамента обучения в Международном центре новых технологий в Хельсинки, 1996,1997,1998, 1999гг.; на первой Республиканской конференции Международной лазерной ассоциации "Лазер и здоровье", 1999г. Результаты диссертации используются в программе научно-практических семинаров, проводимых международной лазерной ассоциацией "Лазер и здоровье" и Хельсинском 1СЫТ; при подготовке кардиологов на курсах специализации при БелНИИ кардиологии, студентов Витебского медицинского института; на практических семинарах для кардиологов республики.

П.Опубликованность результатов.

Опубликовано 60 печатных работ: 2 монографии ( 2 главы единолично); 25 статья в научных журналах и сборниках ( из них 6 - единолично, 1 на англ. языке в соавторстве); 29 тезисов (3 - единолично, из них 2 за рубежом на англ. языке); 3 - методические рекомендации и инструкция на метод; 1- авторское свидетельство; Общее количество страниц опубликованных работ составляет - 192 (145- подготовлено автором).

12.Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; общей характеристики работы; 8 глав; заключения; списка использованных источников и приложения. Объем диссертации насчитывает 209 страниц печатного текста, 22 рисунка, 39 таблиц, 4 приложения, а также 450 использованных источников в том числе 232 отечественных и 218 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Реализация поставленных в исследовании задач осуществлялась поэтапно. Всего в обследование включено 427 из 492 больных ИБС со стенокардией 11-1У функционального класса по Канадской классификации, дополненной рекомендациями ВКНЦ РАМН (1972), проходивших лечение в кардиологических отделениях 4 клинической больницы и находившихся на диспансерном наблюдении в БелНИИ кардиологии и городском кардиологическом диспансере (ГКД) г.Минска на протяжении 1984-1997гг. В соот-

ветствии с геронгологической классификацией возрастных периодов (1972), рекомендованной для научных исследований, в исследование включены лица, страдающие ИБС до 60 лет. Из исследования исключены больные ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими вторичную гиперхолесте-ринемию и увеличение степени агрегации эритроцитов. Сформированные основные и контрольные группы для разработки диагностических алгоритмов выявления больных с функциональной и органической несостоятельностью коронарного русла и методов нехирургической реваскуляризации миокарда были сопоставимы по демографическим характеристикам и тяжести заболевания.

Клинико-инструментальное обследование включало следующие методы. Селективная корон орография выполнялась по методу Judkins, в 2-х проекциях на Rg-установках Simens (Германия) и Jema (Бельгия). Степень окклюзии и протяженность поражения коронарных артерий оценивалась по Pujadas (1987). Количественнй анализ коронарограмм проводился по методике Э.Ю.Вайцекавичюс(1985) с измерением диаметра артерий на 3-х уровнях (после первого второго и третьего ветвления). Определялись: суммарная площадь поперечного сечения в мм2 на каждом уровне (СППСьСППСг, СППСз) средняя СППС в мм2 - средний арифметический показатель всех уровней и ангиографический коронарный индекс (АКИ).

Тип гемодинамики определяли методом компьютерной импедансной плетизмографии с помощью аппаратно-программного комплекса "Импе-кард", тип регуляции нервной системы (ТРНС) с помощью компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ). Изменение толерантности к физической нагрузке в процессе лечения оценивалось по результатам велоэргометрической пробы. Для оценки аитиаритмического и антиишемического эффекта разработанных методов лечения использовалось суточное ЭКГ-мониторирования по методике Холтера. Состояние внутрисердечной гемодинамики, наличие зон а- и гипокинеза определялись методом эхокардиографии в М MOD и 2 В-режимах с 4-х камерной позиции верхушечной и парастернальной линий на аппарате Sonas 2500 (Hewlett Packard).

Острая фармакологическая проба с ксантинол-никотинатом (ОФПкс) проводилась для оценки анатомо-функционального состояния коронарного русла /56/ Препарат (ксантинол-никотинат, компламин, ксавин) вводился внутримышечно из расчета 7,5- 10 мг на кг веса. Регистрировалась ЭКГ в 30 прекордиальных отведениях в исходном состоянии и при появлении ишемических изменений на мониторе. Смещение £ST более 6 мм являлось критерием положительной пробы с ОФПкс. /5,15/. Определялось количество ЭКГ отведений: писх и п^, в которых имелось смещение сегмента ST: £STBCX и XSTHp , соответственно до и после введения препарата и расчитывались индексы ишемии: il„cx= [EST„CX х писх ] : 100; il„p = [XSTIip х n„p ] : 100, где исх- исходные значения, ир - значения на высоте ишемической ре-

акции. Затем рассчитывался прирост ишемических изменений: Ail = il1!p - iIHCX и по его значению определялся уровень поражения коронарного русла.

Исследование микроциркуляции проводилась методом конъюнкти-валыюй биомикроскопии (КБМ) с помощью щелевой лампы ЩЛ-2БП. Оценка состояния микроциркуляторного русла проводилась с использованием соответствующей системы баллов, по методике JI.T. Малой с соавт.(1977). Нормальные значения внутрисосудистых и сосудистых показателей - 0 баллов. Кинетику транспорта кислорода исследовали методом неинвазивной оксиметрии на полярографе "Radiometer"( Дания) в условиях пробы с локальной ишемией (В.Г. Цапаев, Ю.П. Тараканов, 1988).

Исследование показателей липидного состава плазмы крови проводит спектрофотометрически с помощью стандартных наборов фирмы "Кормэй" (Польша). Определяли уровень общего холестерина (ОХС), триг-лицеридов (ТГ) и рассчитывали значения холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Значения: 5Д < ОХС < 6,5 ммоль/л -пограничная гиперхоле-стеринемия; 6,5 < ОХС<7,8 ммоль/л - умеренная гипсрхолсстеринемия; ОХС >7,8-выраженная гиперхолестеринемия; 1,8 <ТГ <2,Зммоль/л - пограничная гипертриглицеридемия; 2,3 <ТГ <4,5 ммоль/л - умеренная гинергри-глицеридемия; ТГ > 4,5- выраженная гипертриглицеридемия (Recom.of the Eur.Atherosclerosis Society, 1992).

Деформируемость эритроцитов оцениваюсь по индексу ригидности (ИРЭ), измеренному методом фильтрации 2% суспензии клеток через мембранные ядерные фильтры с диаметром пор 3- 5 мкм (И.Л. Лисовская с со-авт., 1994). Нормальные значения ИРЭ 20-25 отн.ед. Степень агрегации эритроцитов определят по значению скорости оседания эритроцитов через два часа (СОЭ2) (Recom.of the ISCH, 1993) с помощью прибора фирмы "Drager &Heerhorst GmbH & Со. ЛП" (Германия) в стеклянных капиллярах диаметром 3 мм и длиной 200 мм. Нормальные значения СОЭг 10-15 мм/гчаса. Выделение нейтрофилов проводили стандартным методом разделения в Hypaque-Ficoll градиенте плотности (р 1рад.-1,078). Измерение [Са2* ]i в нейтрофилах проводшось с использованием флуоресцентного зонда FURA-2/АМ (S.Vasdev et al., 1988). Вязкость крови и плазмы определят на анализаторе вязкости крови АВК-01 (Россия) Вязкость цельной крови измеряли при скоростях сдвига 20 с'1. Вязкость плазмы измеряли при скорости сдвига 100 с'1. Измерения проводили при t=37°C. Нормальные значения вязкости крови (Bjo) кр 5,5-7,7мПа*с; вязкости плазмы (Вюо)ш 1,2-1,6 мПа*с.

Методы воздействия, применяемые для получения эффекта реваскуля-ризации миокарда (схемы назначения пентоксифиллина, плазмафереза и инфракрасной (ИК) - лазеротерапии) изложены в разделе "Результаты исследования и их обсуждение".

Результаты обработаны статистически с вычислением среднего значения и

его ошибки с использованием приложения к "Есхе1-5". Для расчета значения индекса ишемии (дЛ) и количественных значений ангиографических показателей использовался метод дискриминантного анализа. Оценка диагностической информативности ДП производилась по методу Chung (1979).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования (глава 3) разработан и верифицирован у 104 больных ИБС "Способ неинвазивной диагностики поражения коронарного русла" /1,2,59/, с помощью которого проводился предварительный отбор больных на коронарографическое обследование и осуществлялся контроль за состоянием коллатерального кровообращения в процессе лечения и длительного (десятилетнего) наблюдения. Способ основан на проведении в/мышечной модифицированной пробы с ксантинол-никотинатом , в дозе 10 мг препарата на кг веса, с последующим расчетом индекса ишемии (¿il), по величине которого определялся уровень поражения коронарного русла и оценивалась гемодинамическая значимость коллатералей:дй > 3,8 -поражение ствола левой коронарной артерии при эффективном коллатеральном кровотоке;

aÍI = 0,36 - 3,8 - поражение проксимальных отделов правой коронарной артерии, передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии (в зависимости от локализации ЭКГ-изменений) при эффективном коллатеральном кровотоке;

¿¡I < 0,36 - функциональная или органическая несостоятельность коллатерального кровотока (дистальное поражение, диффузное поражение).

Основываясь на собственном опыте изучения роли коллатерального кровообращения в исходе острых и хронических форм ИБС, и результатах П.Г.-Э.Лаанэ,1987, установившего различные варианты клинической эволюции "естественного" течения коронарного атеросклероза, нами проведено десятилетнее наблюдение за течением заболевания у пациентов ИБС с различным статусом коллатерального кровообращения (глава 4). Научная новизна данного фрагмента работы заключалась в том, что впервые прослежена роль гемодинамической значимости дистального кровотока в течении и исходе ИБС у 59 больных с идентичными изменениями в магистральных коронарных артериях и апробирована возможность динамического наблюдения за состоянием коллатерального кровотока с помощью разработанного "Способа неинвазивной диагностики поражения коронарного русла".Формирование групп наблюдения проводилось таким образом, что"опасная" локализация стенозов (ствол ЛКА; поражение ПМЖ выше отхождения первой диагональной артерии;участок огибающей артерии ЛКА выше отхож-дения ее от первой крупной ветви при левом тине коронарного кровообращения; верхняя треть ПКА при правом супердоминантном типе коро-нарного кровообращения) встречалась одинаково часто как в основной (37 пациентов с неэффективным дисталышм кровотоком), так и в контрольной (22 больных с гемоди-

намически значимыми коллатералями) группах. Проведенный сравнительный анализ величины калибра коронарных артерий в сформированных группах позволил определить ангиографические критерии несостоятельности коллатерального кровотока по величине суммарной площади поперечного сечения (СППС) на трех уровнях : СППС2 < СППС1 более, чем на 15%; СППС3 < СППС] более чем на 30%. На основании сопоставительного анализа результатов ОФПкс с данными ангиографии опреде-лена диагностическая информативность величины дй: диагностическая чувствительность д11<0,36 составила 97%; специфичность - 82% .

В результате 10-летнего наблюдения установлено, что эффективный дистальный кровоток, если полностью и не предотвращал "коронарные атаки", то в значительной степени компенсировал миокардиальную перфузию, защищая мышцу сердца в условиях хронической коронарной недостаточности. Риск развития инфаркта миокарда при наличии функционально значимых коллатералях снижался в 2 раза, летальность - в 2,6 раза. Наличие адекватного дистального коллатерального кровообращения в 6 раз увеличивает эффективность прямой реваскуляризации ( табл. 1).

Таблица 1.

Течение и исход ИБС в зависимости от анатомо-функционального состояния дистального отдела коронарного русла (10-летнее наблюдение)

Группы Инфаркт больных миокарда Летальность АКШ

от ИБС Внезапная смерть Не связанная с ИБС

Коллатерали п=37 ** 54% *** 29,7% 5,4% 5,4% 10,8%

Коллатерали + п=22 27,2% 9% 4,5% 4,5% 63,6%

Примечание. Различия достоверны по отношению к группе контроля при уровне значимости:** р < 0,01; *** р< 0,001.

Отличительной особенностью коронарного русла у пациентов основной группы было отсутствие полноценного дистального кровотока. Нами были выделены 4 варианта поражения коронарного русла в этой группе пациентов: 1вариант: у 9 больных наличие гемодинамически значимых стенозов в бассейне ЛКА сочеталось со значительным обеднением сосудистого рисунка 3-его уровня. 2 вариант: у 10 пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы в системе ПКА 75%-90% при слаборазвитой коллатеральной

сети дистального отдела. 3 вариант: диффузное поражение коронарного русла обнаружено у 3-х пациентов. 4 вариант: характеризовался отсутствием поражения магистральных артерий и резко обедненной сосудистой сетью дистального отдела (13 больных). Сравнительный анализ течения ИБС в зависимости от варианта поражения коронарного русла приводится в таблице 2. Наиболее неблагоприятный прогноз определен у больных с диффуз-

Таблица 2

Течение и исход ИБС у больных с несостоятельностью дистального кровотока в зависимости от варианта поражения магистральных артерий

Группы Инфаркт больных миокарда Летальность АКШ

от ИБС Внезапная смерть Не связанная с ИБС

1 вариант 66,6% 44,4% - 11,1% 11,1%

2 вариант 58,3% 33,3% - 8,3% 25%

3 вариант 100% 100% - - -

4 вариант 30,8% - 15,4% - -

зным поражением коронарного русла; своеобразную группу риска составляют пациенты без поражения магистральных коронарных артерий с несостоятельностью терминального отдела : "внезапная смерть" за десятилетний период наблюдения зарегистрирована у 15% обследованных.

Неблагоприятный прогноз у больных ИБС с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла, рефракгерность к антиангинальной терапии у большинства из них, невозможность проведения хирургической коррекции, послужили основанием поиска путей нехирургической реваску-ляризации миокарда у этой категории пациентов.

Поскольку дистальное коллатеральное кровообращение представляет собой систему мелких артериальных сосудов состояние микроциркуляции и гемореологии у пациентов с различными анатомическими и функциональными дефектами этого отдела коронарного русла приобретают особую значимость, являясь либо провоцирующим, либо следственным фактором, усугубляющим ишемию миокарда. С точки зрения физиологии кровообращения вовлечение микроциркуляторного русла в патологический процесс при сердечно-сосудистых заболеваниях закономерно, поскольку, являясь интегральной частью системного кровообращения, микроциркуляция

принимает участие в формировании основных гомеостатических параметров и первой подвергается воздействию различных "агрессивных" факторов. Кроме того известно, что микроциркуляция является отражением той ангиологической патологии, которая связана с недостаточностью или аномалией естественных анастомозов в коронарном русле, сформировавшихся в сердце в процессе эмбриогенеза. Нарушения в микроциркуляторном русле в значительной степени зависят от реологических свойств крови. Важнейшими реологическими параметрами являются вязкость плазмы и цельной крови, которая, в свою очередь, в значительной степени зависит от функционального состояния эритроцитов. Степень активации нейтрофилов, которая определяется по концентрации свободного внутриклеточного кальция, также играет важную роль в формировании эффективного микро-циркуляторного кровотока. Повышение в плазме крови содержания холестерина и триглицеридов способствует увеличению вязкости плазмы. При сочетании гиперхолестеринемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления, активация свертывающей системы крови, роль нарушений липидного обмена в нарушении реологических свойств крови и прогрессировании изменений в артериальных сосудах всех уровней многократно возрастает. Важность указанных нарушений, как при рассмотрении их роли в развитии и прогрессировании ишемии, так и в аспекте разработки новых методов реваскуляризации миокарда, обусловила проведение углубленных исследований в этом направлении.

Три главы диссертационной работы (гл.5,6,7) посвящены изучению особенностей микроциркуляции и гемореологии у больных ИБС с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла, результатом чего явилась разработка методического подхода для выбора дифференцированной тактики лечения этой категории больных.

Для осуществления поставленной задачи - разработки диагностического алгоритма выявления больных ИБС с функциональной и органической несостоятельностью коронарного русла ( глава 5) проведено обследование 42 больных ИБС с коронарографически подтвержденной дистальной недостаточностью коронарного русла. Отбор больных осуществлялся по результатам разработанного "Способа неинвазивной диагностики поражения коронарного русла". Сравнительный анализ результатов обследования проведен с группой больных ИБС с гсмодинамически эффективным дистальным кровотоком, составивших контрольную группу (ЗОчел.). В группах сравнения были изучены морфологические особенности микроциркуляции; состояние липидного обмена; показателя деформируемости и степени агрегации эритроцитов, концентрации свободного внутриклеточного кальция в нейтро-филах, вязкости крови и плазмы ( табл.3). Установлено, что у больных ИБС с неэффективным дистальным кровотоком имеют место следующие досто-

верные различия показателей микроциркуляции по сравнению с группой пациентов с гемодинамически значимыми коллатералями:

Таблица 3.

Показатели микроциркуляции, гемореологии и состояния липидного обмена у больных ИБС в зависимости от состояния дистального отдела коронарного русла (X ± Б*)

Показатели Неэффективный дистальный кровоток (п = 42) Эффективный дистальный Кровоток (п = 30)

БС, балл 3,625 ± 0,111*** 2,140 ±0,100

Б1, балл 3,271 ±0,120** 2,030 ± 0,089

М№, балл 1,547 +0,143*** 0,690 ± 0,063

РС>2, мм.рт.ст. 30,82 + 2,01* 36,70 ±1,45

Уимм.рт.ст./сек 2,10 ± 0,24*** 0,67 + 0,03

ЬР, сек 11,76 ± 1,13 10,89 ±0,60

Уг, мм.рт.ст./сск 0,86 + 0,10 0,75 ± 0,07

ИРЭ, отн.ед. 32,3 + 3,48 37,17+ 3,86

СОЭ2, мм/2ч 41,53 + 2,93** 30,37 ± 3,16

[Вкр.Ьо,мПа*с 7,31 + 0,18 5,10 + 0,11

[В1Ш.]юо,мПа*с 1,97 + 0,09* 1,89 + 0,07

ОХС, Мм/л 6,30 + 0,27* 5,42±0,18

ХС-ЛПВП,Мм/л 1,09 + 0,09* 1,37+0,07

ТГ, мМ/л 2,57 +0,17** 1,81+0,12

ХС-ЛПНП,Мм/л 4,45 + 0,33* 3,58+0,18

Примечание. Различия достоверны по отношению к труппе контроля при уровне значимости: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001.

снижено количество функционирующих капилляров на 40,9% ; в значительно большей степени выражена сетевидная структура и неравномерность калибра микрососудов; на 37% и 55,3%, соответственно, увеличены показатели сладж-феномена и микротромбоза. Сопоставительный анализ геморео-логических параметров в рассматриваемых группах показал, что у больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла на 30% выше степень агрегации эритроцитов, соответствуя средним значениям этого показателя для больных НС; на 12% - уровень общего холестерина, обуславливая тенденцию к увеличению вязкости крови и плазмы по сравнению с контрольной группой. Впервые на достаточно большом и однородном клиническом

материале доказано, что скорость потребления кислорода (VI) у больных с дистальной недостаточностью в 3 раза выше, чем в контрольной группе, при том, что скорости восстановления кислорода (У2) практически не различаются. Это свидетельствовало о преобладании симпатического типа регуляции системы микроциркуляции у больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла. Подтверждением этому является повышенная склонность коронарных артерий к вазоспазму при проведении ангиографии, что согласуется с результатами неинвазивной оксиметрии, и приобретает особое значение у пациентов с окклюзией коронарных артерий.

У большинства пациентов ИБС качество перфузии миокарда обусловлено адекватностью дистального кровоснабжения за счет естественных анастомозов и коллатералей, сформированных в ответ на хроническую ишемию. С этой точки зрения, представлял интерес анализ внутрисердечной гемодинамики, коронарного резерва и функционального состояния миокарда в зоне дистального кровоснабжения. Нами сопоставлены данные эхокардио-графического исследования больных ИБС с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла в зависимости от состояния магистральных коронарных артерий. Из 42 обследованных у 12 пациентов, с наличием множественных стенозов на протяжении, распространяющихся па диетлльш.ш отдел, отмечен в анамнезе инфаркт миокарда. Наблюдаемые при эхокарлио-графическом исследовании зоны гипо- и акинеза, соответствовали локализации рубцовых изменений на ЭКГ. При суточном мониторировании зарегистрированы эпизоды болевой и безболевой ишемии. У 30 пациентов ИБС с интактными или малоизмененными коронарными артериями (стеноз до 50%) и резко обедненным сосудистым рисунком терминального отдела, указаний на наличие инфаркта миокарда в анамнезе не было. Тем не менее, по данным эхокардиографии у 24 больных (80% из числа пациентов с интактными коронарными артериями), выявлены зоны гипокинеза в верхушечно-боковой области. По данным суточного мониторирования зарегистрированы эпизоды безболевой ишемии. С учетом, выявленных различий поражения коронарного русла, были сформированы две группы: 1- с несостоятельностью дистального кровотока при интактных или малоизмененных коронарных артериях (30 чел.); 2- с диффузным поражением коронарного русла (12чел.), в которых проведено сравнительное изучение исследуемых показателей, представленных в таблице 4. Проведенный сравнительный анализ показал, что у больных ИБС с интактными или малоизмененными коронарными артериями и дистальной несостоятельностью коронарного русла на фоне нормального липидного обмена наблюдается резкое снижение количества функционирующих капилляров и выражешше внутрисосудистые нарушения микроциркуляции. Морфологические различия в системе микроциркуляции сопровождаются более низким парциальным давлением кислорода в тканях,

что указывает на имеющуюся " капиллярную недостаточность", и, с нашей точки зрения, обуславливает недостаточность миокардиальной перфузии.

Таблица 4.

Показатели микроциркуляции, гемореологи и липидного состава плазмы

крови у больных ИБС в зависимости от анатомо-функционального _ состояния коронарного русла (X + Бх)_

Показатели Группа 1 (п = 30) Группа 2 (п = 12)

РС, балл 4,105 ±0,170* 3,040 ±0,050

балл 3,715 + 0,150** 2,380 + 0,04

Мй", балл 1,973+.0,114** 1,210 ±0,02

РС>2, мм.рт.ст. 26,33 ±1,08* 33,60 ±1,02

Уьмм.рт.ст./сек 2,12 ±0,21 1,98 ±0,99

ЬР, сек 12,87+1,23 10,36 ±0,78

мм.рт.ст./сек 0,98 ±0,09 0,78 ± 0,08

ИРЭ, отн.сд. 42,2 + 3,37*** 21,32 ±2,24

СОЭ2, мм/2ч 32,44 + 2,75*** 51,29 ±4,92

[Вкр.]2о,мПа*с 8,32 + 0,17* 9,84 ±0,21

[ВПл.]юо,мПа*с 1,90 + 0,07 2,06 ±0,10

ОХС, Мм/Л 4,63 ±0,14*** 7,79 ± 0,28

ХС-ЛЛВП,Мм/л 1,16 ±0,04 1,01 ±0,02

ТГ, мМ/л 1,49 ±0,17*** 5,26 ±0,37

ХС-ЛПБДМм/л 2,74 ±0,12*** 5,18 ±0,31

Примечание. Различия между показателями достоверны при уровне значимости: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р< 0,001.

У этих больных наблюдается достоверное снижение деформируемости эритроцитов.Для больных с диффузным поражением коронарного русла патогномоничны сопутствующая дислипопротеидемия; более высокие показатели вязкости крови и плазмы; резкое повышение степени агрегации эритроцитов при нормальных показателях их физиологической деформации, что согласуется с концепцией "гемореологических компенсаторных взаимосвязей". Дифференцированная оценка микроциркуляторных и гемореологических показателей в зависимости от анатомо-функционального состояния дистального отдела коронарного русла, позволили определить два механизма развития ишемии и недостаточной перфузии миокарда. Первый, по-видимому, связан с аномалией естественных анастомозов, сформировавшихся в процессе эмбриогенеза, что подтверждается

значительными изменениями сосудистых и внутрисосудистых параметров микроциркулягорного русла и выраженным нарушением функционального состояния эритроцитов. Второй, определяющим фактором которого является прогрессирование атеросклеротического процесса, проявляется дислипопротеидемией, резким увеличинием степени агрегации эритроцитов и значительным увеличением вязкости плазмы и крови.

В результате анализа результатов клинико-инструментального обследования были установлены симптомокомплексы, патогномоничные для пациентов с дистальным и диффузным поражением коронарного русла, и определены микроциркуляторные и гемореологические критерии отбора больных для соответствующего лечения.

Симптомокомплекс 1, характерный для пациентов с дистальным типом поражения коронарного русш. атипичный болевой синдром; молодой возраст; отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда; эпизоды "немой ишемии" и аритмии при суточном мониторировании; зоны гипокинеза в верхушечной области при эхокардиографическом обследовании; Л1'1<0,36 по результатам ОФПкс; интактные коронарные артерии, замедление прохождения контраста по коронарным артериям, обедненный сосудистый рисунок, наклонность к коронароспазму, по данным коронарографии.

Сшттомокомплекс 2, характерный для пациентов с диффузным поражением коронарного русла: высокий класс стенокардии; рефракгерность к антиангинальной терапии; инфаркты миокарда в анамнезе; длительные эпизоды болевой ишемии при суточном мониторировании; зоны а- и гипокинезии, соответствующие локализации Рубцовых изменений на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным ЭХО-кардиографии; ¿П<0,36 по результатам ОФПкс; множественные стенозы и окклюзии на протяжении, распространяющиеся на дистальный отдел, по данным коронарографии.

С учетом установленной нами в предыдущих исследованиях способности пентоксифиллина активизировать коллатеральное кровообращение и положительно влиять на показатели микроциркуляции и гемореологии у больных острыми и хроническими формами ИБС /11,22,30,32,52/ а также возможностей плазмафереза, как детоксикационного метода /43/, разработан лечебный подход, направленный на достижение реваскуляризации миокарда у пациентов с дистальным и диффузным поражением коронарного русла.

Результаты проведенного исследования позволили определить критерии отбора больных для соответствующего лечения.

Показания к назначению пентоксифиллина:

- значение БС>3 баллов

- значение Б1>3 баллов,\-Иг>2баллов

- значение ИРЭ > 40 отн.ед.

- значение [Са2+]( в нейтрофилах > 0,2 мкМ/л.

Показания к проведению плазмафереза:

- умеренная или выраженная гиперхолестеринемия

- умеренная или выраженная гипертриглицеридемия

- повышение вязкости крови - [В2о]кр. > 8,5 мПа*с

- повышение вязкости плазмы - [Вюо]пл. > 2,0 мПа*с

- значение СОЭ2 > 50 мм/2 часа

По данным динамического наблюдения за 30 пациентами с симпто-мокомтексом 1 (в процессе лечения пентоксифиллином и в течение 3 месяцев после отмены препарата, табл.5) была разработана и апробирована на 12 пациентах, с ангиографически подтвержденной первичной дистальной несостоятельностью коронарного русла, следующая схема лечения :

- 1200 мг пентоксифиллина в сутки в течение 1 месяца;

- 600 мг пентоксифиллина в сутки в течение последующих 2 месяцев;

- назначение повторных (1-2-х месячных) курсов, в дозе 400-600 мг/суг. через 3 месяца.

Учитывая появление у 20% обследованных периваскулярного отека (по данным КБМ) при назначении пентоксифиллина в дозе 1200мг, в схему лечения рекомендуется включать аскорутин по1таблетке 2 раза в день. Длительность повторных курсов и доза пентоксифиллина определяется при контрольном обследовании. Для практической ориентации в успехе проводимой терапии определены критерии эффективности проводимой коррекции нарущений: снижение индекса ригидности эритроцитов более, чем на 50%; снижение концентрации свободного внутриклеточного кальция в нейтрофилах до 0,08 мкМ/л и ниже; увеличение количества функционирующих капилляров (FC); уменьшение внутрисосудистых показателей Mir и S1 более,чем на 50%.Положительные изменения показателей микроциркуляции и гемореологии сопровождались улучшением локальной миокардиальной перфузии. Исчезновение зон гипокинеза, выявленных у 16 больных ИБС, включенных в исследование, отмечено у 75% пациентов, уменьшение выраженности гипокинеза - у 25%. С этих позиций разработанную нами схему курсового приема пентоксифиллина можно рассматривать как вариант медикаментозной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с дистальным типом поражения коронарного русла.

12 пациентам с симптомокомплексом 2 и наличием сопутствующей дислипопротеидемии, рефрактерных к проводимой антиангинальной терапии, были проведены курсы плазмафереза (ПФ), состоящие из 4 процедур (2 раза в неделю) с интервалом в 6 месяцев.

Оценивая клинический эффект ПФ в данной группе больных ИБС, необходимо отметить ярко выраженный и пролонгированный эффект от проведенного лечения. Улучшение клинического состояния проявлялось уменьшением дополнительного приема нитроглицерина у всех пациентов,

Таблица5.

Динамика показателей микроциркуляции и гемореологии у больных ИБС с функциональной несостоятельностью дистального кровотока в процессе лечения пентоксифиллином ; X + 8х; п = 18

Показатели Исх. После 1200 мг (1 мес.) После 600 мг (2 м-ца) Через 1 м-ц после отмены Через 3 м-ца после отмены

балл 4,105 ±0,17 2,570 ± 0,190* 1,390 ± 0,120** 1,571 ± 0,149** 3,071 +0,295

балл 3,715 + 0,21 2,895 ±0,190* 1,583 + 0,100** 1,943 ±0,188* 3,472 ±0,319

Ми- балл 1,973 +.0,114 1,234 ±_ 0,101* 1,002 ±_ 0,098** 1,459+ 0,101* 1,6 43 +.0,129

Р02 мм.рт.ст. 26,33 + 1,98 37,24 ± 2,28** 41,32 ±2,49** 36,53 ± 2,88** 38,95 ±3,92**

ИРЭ отн.ед. 42,2 ±4,37 21,22 ± 2,18** 20,41 ±2,18** 24,37 ±2,55** 33,21+3,29*

СОЭ , мм/2ч 32,44 + 3,25 10,82+ 1,47** 10,11 ±1,12** 22,12 + 5,03* 30,07 ± 3,24

[Са2+] мкМ/л 0,237 + 0,015 0,047 + 005*** 0,087 ±009*** 0,164 ±002** 0,197 ±0,02

Примечание. Различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости: * -р<0,05; ** - р < 0,01;*** р < 0,001

вплоть до полного отказа от него у 41,6% пациентов, достоверным уменьшением эпизодов ишемии на 33,3% по данным суточного мони-торирования, увеличением фракции выброса на 25%, в целом по группе.

Проведение плазмафереза по разработанной схеме позволило достичь снижения уровня ОХС на 43,9%, ТГ на 52,7% по сравнению с исходными данными. Положительная динамика показателей липидного состава плазмы крови сопровождалась уменьшением показателей вязкости плазмы и крови, улучшением показателей микроциркуляции и гемореологии (табл.6). Необходимо подчеркнуть, что ИРЭ, значительно увеличившийся после первого курса ПФ, в процессе проведения повторного курса не изменился, и его значения находились в пределах нормы, что связано с включением в схему лечения пентоксифиллина в дозе 600 мг в сутки.

Анализ, полученных данных дал нам возможность определить критерии эффективности ПФ у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла и сопутствующей дислипопротеидемией: - при умеренной гиперхолестеринемии снижение уровня ОХС до нормальных значений; при выраженной гиперхолестеринемии снижение уровня ОХС более, чем на 30%.

- при умеренной гипертриглицеридемии снижение уровня ТГ нормальных значений; при выраженной гипертриглицеридемии снижение уровня ТГ более, чем на 30%.

- снижение вязкости крови ([ЬЗДкр.) на 25 % и более

- снижение вязкости плазмы ([Вшо]га. ) на 25% и более

- снижение СОЭг более, чем на 50%.

Учитывая стойкий клинический эффект, коррекцию показателей микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена, при назначении повторных курсов плазмафереза на фоне постоянного приема пентоксифиллина в дозе 400-600 мг в сутки, разработанную схему можно рекомендовать больным ИБС с диффузным поражением коронарного русла и наличием сопутствующей дислипопротеидемии как метод, альтернативный медикаментозной гиполипидемической терапии.

Понятно, что разработанные схемы медикаментозной реваскуляриза-ции миокарда с помощью пентоксифиллина и применение плазмафереза в комплексном лечении больных с дистальным и диффузным поражением коронарного русла имеют свои ограничения. Первые - связаны с индивидуальной чувствительностью пациентов к проводимому лечению (побочные эффекты; необходимость длительного приема препарата; противопоказания, связанные с наличием сопутствующей патологии). Вторые - обусловлены социально-экономическими обстоятельствами (отсутствие возможности проведения плазмафереза; относительно большая стоимость лечения при постоянном приеме пентоксифиллина). Это послужило основанием для поиска ле

Таблица 6.

Динамика показателей липидного состава плазмы крови и гемореологии у больных с диффузнымным поражением коронарного русла и дислипопротеидемией при проведения плазмафереза (X + п = 12

Показатели Исх. После 1 сеанса После курса ПФ Через 1 мес. Через 6 мес.

ОХС (мМ/л) 7,79 + 0,28 5,43 ±0,18* 4,21 ±0,18*** 4,37 ±0,15** 6,23+0,21

ХС-ЛПВП(мМ/л) 1,01 ±0,02 0,69 ± 0,03* 0,93 ± 0,04 1,08 ±0,05 1,17 ±0,06

ТГ (мМ/л) 5,26 + 0,27 4,22 ±0,17 1,51 ±0,06*** 1,12 ±0,03*** 3,07 ±0,14*

ХС-ЛП1Ш(мМ/л) 5,18 ±0,21 3,02 ±0,12* 2,64 ±0,13** 2,49 ±0,11*** 4,42 ±0,16

ИРЭ (отн.ед). 21,32+1,24 35,43 ±2,11* 52,41 ±3,18*** 24,37 ± 1,25 23,21+1,29

СОЭ2, (мм/2ч) 51,29 ± 4,92 30,84 ±2,35* 15,41 ± 1,12*** 24,33 ±1,73*** 31,17 ±2,24**

[ВкрЬо (мПа*с) 9,84 + 0,31 7,43 ±0,21* 6,07 ±0,18** 5,79 ±0,12*** 8,01 ±0,20

[Впл.Ьоо (мПа'с) 2,06 ± 0,08 1,71 ±0,06 1,54 ±0,04* 1,69 ±0,05* 1,89 ±0,07

Примечание: различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости: * р < 0,05; ** р < 0,01 *** р< 0,001.

чебного воздействия для вышеуказанной категории пациентов, с помощью которого можно было бы воздействовать на все звенья патогенеза ИБС с акцентом на активизацию коллатерального кровообращения и нормализацию показателей микроциркуляции и гемореологии (глава 8).

Исходя из известных механизмов действия лазерного излучения на организм человека, как биообъекта, мы предположили, что такая современная технология как низкоинтенсивная лазеротерапия, может быть использована для решения поставленной в исследовании проблемы.

Основываясь на существующих теоретических концепциях, данных клинико-экспериментальных работ и результатах собственных исследований, наш выбор лазерного излучения в инфракрасном диапазоне был обусловлен следующим. В ИК-области спектра энергия фотонов колеблется от 1 до1,5 эВ, её достаточно для возбуждения колебательных процессов в молекулах вещества и активизации электронного возбуждения атомов. Этого количества энергии не хватает для фотохимического превращения веществ в облучаемой ткани, и она вызывает увеличение лишь тепловых колебаний молекул, приводя к тепловому расширению цитоплазмы и изменению вяз-коэластических свойств плазмалеммы и внутриклеточных мембран. Это обуславливает наиболее «физиологический» и безопасный механизм реализации лазерного воздействия (тепловая релаксация), так как тепловое движение частиц и взаимодействие между ними вызывают квантовые переходы, которые стремятся вернуть систему в состояние теплового равновесия, если оно по какой-либо причине нарушено. Кроме того свет в данном оптическом диапазоне обладает малой энергией кванта излучения, недостаточной для того, чтобы вызвать реакцию цис-трансизомеризации ретиналя сетчатки и ощущение света, и не вызывает повреждений в сетчатке глаза в отличии от излучений других длин волн, использующихся в клинической практике. Основным поглощающим компонентом при облучении биотканей ИК-излу-чением в диапазоне 810-930 нм является кровь. Концентрация энергии, поглощенной кровью, превышает все остальные ткани. Поглощаясь, ИК-излучение превращается в тепловую энергию вибрации молекул. Тепловое расширение протоплазмы клеток обуславливает гидродинамический удар, который является исходным импульсом более общего действия ИК-лазеров. При совпадении частот колебаний световых волн рассеянного и поглощенного света наблюдается резонансный эффект.Это явление возникает тогда, когда энергия кванта света равна разности энергий нормального уровня атома и самого нижнего возбужденного. Особенностью лазерного излучения в ближней ИК-области спектра является отсутствие резонансного поглощения квантов света тканями. Именно этим объясняется глубокое проникновение лазерного излучения в ткани при наружном облучении, которое вызывает локальное повышение температуры на клеточных мембранах. Результатом этого феномена является возникновение градиента температуры в

околомембранных областях, приводящей к термодиффузному оттоку ионов калия и натрия от мембраны, раскрытию мембранных каналов, усилению процессов эндоцитоза, изменению электрохимического ионного баланса и к повышению потенциальной энергии клетки. Этот механизм реализации лазерного ИК- воздействия обуславливает наибольшую глубину проникновения, возможность непосредственно воздействовать на сердечные структуры, усиливать внутриклеточную регенерацию и пролиферативную активность миоцитов; нормализовать нарушения в системе микроциркуляции и гемо-реологии; стимулировать неоваскулогенез и активизировать капиллярный кровоток. С нашей точки зрения, вышеперечисленные эффекты ИК-излу-чения соответствовали тем требованиям, которые могли обеспечить решение поставленной задачи. Анализ литературных данных и наш собственный опыт применения лазерного ИК- воздействия на аппарате «Agnis» с традиционно применяемой для больных ИБС частотой следования импульсов 600Гц (у 74 больных ИБС с рефрактерной к медикаментозной терапии аритмией;) показал неадекватность данного параметра для пациентов с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики, так как известно, что частота следования импульсов (300Гц и более) вызывает гиперкинитичсский, менее 100Гц - гипокинетический тип реагирования со стороны ЦГД /37,39/.

Результатом пятилетней работы в этом направлении явилось создание программно-аппаратного комплекса "ИКАР", разработанного совместно с ГП "ЛЭМТ" БелОМО - изготовителем лазерной устаЕЮВки ЛТУ-01 и Международным радиоэкологическим институтом им.А.Д.Сахарова- разработчиком компьютерной программы "Laser".

Эти предпосылки легли в основу разработанного нами "Способа лечения ИБС лазерным воздействием в ближнем инфракрасном диапазоне" для работы на программно-аппаратном комплексе "ИКАР" или других лазерных ИК-установках с перестраиваемыми техническими параметрами. Изменение дозы облучения проводится в границах "терапевтического коридора", обеспечивающего необходимые лазерные эффекты. Выбор параметров импульсного ИК-воздействия зависит от следующих показателей. Интенсивность облучения определяется формой заболевания (острая , хроническая); частота следования импульсов - типом исходной гемодинамики; частота модуляции - исходным типом регуляции нервной системы (ТРНС). При проведении наружной контактной лазерной ИК-терапии у больных ИБС воздействие проводится на 5 точек прекардиальной области (2-ое межреберье по левой парастернальной линии; 4-ое межреберье по левой парастерналыюй линии; область верхушки сердца; 2-ое межреберье по правой парастернальной линии; 3-е межреберье по среднеключичной линии).

Обоснованы три режима ИК-воздействия: стабилизирующий, активизирующий и тренирующий. Стабилизирующий режим ( суммарная плотность потока мощности 5-]5 мВт 'см"; частота следования импульсов для гиперкинетического типа: 80-100 Гц, для гипокинетического и нормокинс-

тического: 200-300 Гц; частота модуляции при преобладании симпатического типа нервной регуляции 4Гц, при преобладании парасимпатического и равновесного 2Гц; время экспозиции 0,5-3 мин.) направлен на уменьшение зоны ишемического повреждения; торможения деструктивных процессов в миокарде; купирования ангинального синдрома; снижения стрессогенного фактора; для предупреждения опасных аритмий. Применяется у больных ОИМ, НС. Активизирующий режим {суммарная плотность потока мощности 15-25 мВт/см2; частота следования импульсов для гиперкинетического типа: 100-300 Гц, для гипокинетического:!00-1000 Гц и нормокинети-ческого: 500-800 Гц; частота модуляции определяется типом преобладания нервной регуляции; время экспозиции 1-3 мин.) назначается в подостром периоде инфаркта миокарда и направлен на усиление митотической и проли-феративной активности клеток за счет стимуляции синтеза ДНК, РНК, АТФ, белка. Тренирующий режим (суммарная плотность потока мощности 2550 мВт'см2; частота следования импульсов для гиперкинетического типа: 80-300 Гц, для гипокинетического и нормокинетического: 600-800 Гц; частота модуляции определяется типом преобладания нервной регуляции; время экспозиции 3-5 мин.), направлен на формирование эффективного коллатерального кровотока и нормализацию гемореологических и микроцир-куляторных показателей /25,27,40,48,51,55/.

Используя преобладающие эффекты тренирующего режима ИК-излу-чения, нами проведено исследование для разработки метода лазерной рева-скуляризации миокарда у больных ИБС с неэффективным коллатеральным кровотоком. С этой целью обследовано 76 больных ИБС со стенокардией II-III ФК и несостоятельностью коллатерального кровотока (по данным ангиографии и ОФПкс).Основную группы составили 52 пациента со стенокардией П-III ФК, в схему лечения которых была включена ИК-лазеротерапия на программно-аппаратном комплексе "ИКАР" с применением индивидуальных режимом воздействия. ИК-лазеротерапия проводилась в тренирующем режиме, в соответствии с исходным состоянием ЦГД и ТРНС. Контрольную группу составили 24 пациента с той же патологией, сопоставимые с основной группой по демографическим характеристикам, состоянию коллатерального кровообращения и тяжести стенокардии. Процедуры проводились в режиме "плацебо" на рабочем макете комплекса "ИКАР".Медикаментозная терапия была идентичной в обеих группах и состояла из нитратов пролонгиро-ванного действия, бета-блокаторов и аспирина.

Антиангинальный эффект в основной группе, выражался в полном отказе от дополнительного приема нитроглицерина у 71,2% пациентов, уменьшении дополнительного приема нитроглицерина у всех обследованных. В контрольной группе подобные эффекты отмечены у 33,3% , и 58,3%, соответственно. В основной группе наблюдалось более значительное уменьшение эпизодов ишемии по данным суточного мониторирования (на 57,2%) по

сравнению с группой "плацебо-воздействия" (на 35,4 %), соответственно. Применение ИК-лазеротерапии достоверно повысило толерантность к физической нагрузке и улучшило сократительную способность миокарда в основной группе. Под действием ИК-излучения произошло достоверное увеличение количества функционирующих коллатералей, уменьшилось соотношение диаметров соответствующих артериол и венул, неравномерность сосудистого калибра, а также улучшилось состояние внутрисосудистых показателей, которое выражалось уменьшением сладж-феномена и микротромбоза в артериолах и капилярах. Улучшение морфологических характеристик микроциркуляторного русла под действием ИК-лазеротерапии положительно повлияло на транспортную функцию системы микроциркуляции, о чем свидетельствовало достоверное повышение РОг в основной группе с 32 мм рт.ст. до 41 мм рт.ст. , что не отмечено в контрольной группе. В основной группе наблюдалась более быстрая и достоверная по сравнению с контрольной группой коррекция гемореологических параметров. Применение разработанных режимов ИК-воздействия привело к более значительному по сравнению с контрольной группой снижению уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и григлицеридов; увеличению содержания липопротеидов высокой плотности. Для уточнении степени влияния ИК-воздействия на состояние липидного обмена нами проведен анализ динамики показателей липидного спектра в процессе лазеротерапии в зависимости от выраженности гиперлипидемии. Установлено, что у пациентов с умеренно выраженной гиперлипидемией 10 сеансов ИК-лазеротерапии позволил снизить уровень ОХС и нормализовать вязкость крови и плазмы до нормальных значений. В группе больных с выраженными изменения липидного состава нлазмы крови произошли достоверные сдвиги в сторону нормализации липидного спектра и вязкости. Гиполипидемический эффект ИК-излучения объясняется механизмом «биохимической адаптации» /Е.И.Крепс,1981/. Изменения липидного состава мембраны, согласно данной концепции, характеризуются закономерной сменой фаз, отражающих острую неспецифическую реакцию на физический фактор воздействия; восстановление липидной структуры мембраны в процессе мобилизации ее компенсаторных механизмов и модификацию липидного бислоя. В третьей фазе происходит изменением фосфолипидного состава мембраны за счет увеличения фракций ненасыщенных жирных кислот, на что указывает увеличение фосфотидилэтаноламина и снижение фракций, в состав которых входят насыщенные жирные кислоты (сфингомиелин), или отличающиеся деструктивной агрессивностью на клеточную мембрану (лизолецитин). Оптимизация функционирования клетки при структурной организации липидного бислоя обеспечивается снижением микровязкости мембраны, увеличением активности мембраносвязанных ферментов, окислительно-восстановительных, энергетических и обменно-информационных процессов. Позитивные

физико-химические изменения мембраны сопровождаются улучшением функционального состояния эритроцитов и тромбоцитов, обеспечивая нормализацию в системе микроциркуляции и повышение утилизации кислорода тканями /В.С. Васильев и соавт.1996/.

Следующим этапом нашего исследования было обоснование сроков проведения повторных курсов лазеротерапии для достижения эффекта ре-васкуляризации миокарда. Учитывая результаты, полученные при проведении одного курса лазеротерапии, было сформировано 3 группы больных ИБС с несостоятельностью дистального кровотока: 1 группа - 16 пациентов, которым был проведен только 1 курс (10 сеансов) индивидуализированной ИК- лазеротерапии; 2 группа - 18 пациентов, прошедших 2 курса индивидуализированной ИК-лазеротерапии (второй курс - 10 сеансов проведен через 6 месяцев после окончания первого). 3 группа - 18 пациентов, прошедших 3 курса по 10 сеансов индивидуализированной ИК-лазеротерапии (второй курс - через 3 месяца после окончания первого курса, третий через 3 месяца после окончания второго). Процедуры проводились на программно-аппаратном комплексе «ИКАР» в тренирующем режиме. Отдаленные результаты л сформированных группах прослежены по клиническим критериям эффективности через полгода после окончания последнего курса (табл.7,8,9). Доказано, что ИК-воздействие обладает выраженным антианги-нальным и антиишемическим свойством.Отказ от дополнительного приема натроглицерина зафиксирован у 25,1% больных 1 группы, у 55,5%- 2-ой и 77,8%- 3-ей группы. Уменьшение дозы нитратов пролонгированного действия отмечен у 12,5%, 33,3% и 61,1%, соответственно; отказ от нитратов у 11,1% второй и у 22,2% третьей групп. Госпитализация в связи с обострением заболевания была у трех пациентов (18,75%) первой и у одного пациента (5,5%) второй групп. ИМ с летальным исходом произошел у одного пациента первой группы, что составило 6,25%.Через полгода у больных ИБС с исходной несостоятельностью коллатерального кровотока отмечена его активизация, имеющая четкую связь с количеством проведенных курсов лазеротерапии. Соответственно наиболее выраженные и продолжительные положительные сдвиги в состоянии микроциркуляции, гемореологии и ли-пидном обмене наблюдались у пацинтов, прошедших 3 курса ИК-лазеротерапии.

Тренирующий режим воздействует на два процесса: активизацию имеющихся коллатералей и стимуляцию новообразования капилляров. Мы придерживаемся точки зрения, совпадающей с мнением других исследователей, что активизация кровотока в тканях обусловлена расширением арте-риолярных сосудов, включением дополнительных капилляров из числа резервных, усилением метаболических процессов, подавлением тонуса гладких миоцитов в артериолах и улучшением локальной вазомоции прекапил-лярных артериол. Именно этот механизм лазерного воздействия обуславли-

Таблица 7.

Динамика показателей микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена у больных ИБС, прошедших 1 курс ИК-лазсротерапии (Х±Бх)

Показатели исх. После 1 курса Через год

РС балл 3,048±0,118 2,168+0,102* 3,018+0,158

балл 2,82+0,104 2,02±0,09* 2,98+0,089

балл 1,542±0,121 0,992+0,092** 1,525±0,089

РС>2 ММ Hg. 30,49±1,58 38,58+1,28* 32,52±1,56

ИРЭ отн.ед. 38,42±2,38 30,51+1,95 40,4+2,01

СОЭг мм/2часа 30,18±2,14 21,41 ±1,89* 32,5+2,29

ОХС мМ/л 5,19±0,11 4,84+0,13 5,08±0,18

ХС-ЛПВП мМ/л 1,02+0,06 1,12±0,09 1,15+0,11

ТГмМУл 3,18±0,09 2,28±0,10* 2,46+0,08

ХС-ЛПНПмМ/л 3,29+0,11 2,44+0,08* 2,48(0,09*

Примечание. Различия достоверны по отношению к исходным значениям при уроинс значимости: * р<0,05 , ** р<0,01.

Таблица 8.

Динамика показателей микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена у больных ИБС, прошедших 2 курса ИК-лазеротерапии (Х+Б*)

Показатели исх После 1 курса После 1 курса через 6 мес.

ГС балл 3.548+0.11 2.266+0.10* 2.14+0.12** 2.88+0.15

Б1балл 3.21+0.10 2.18+0.08* 1.17+0.06*** 2.09+0.07*

М1балл 2.08+0.04 1.4+0.06* 1.11+0.05*** 1.49+0.09*

РО?мм Не 29.52+2.26 36.4+1.23 38.0+1.36* 36.0+1.41

ИРЭ отн ед. 39.4±2.12 29.3+1.98* 20.4+2.14** 30.6+1.84

СОЭ?ММ/?ЧЯГ-Я 36.4+2.46 26.3+1.56* 22.8+1.34** 28.6+3.28

ОХС мМ/л 6.78±0.29 5.23+0.11* 5.14+0.14* 5.58+0.10

ТГ мМ/л 3,87+0,08 2,36+0,09** 2,12+0,08** 2,94+0,06*

ХС-ЛПВП мМ/л 1,12+0,08 1,15+0,06 1,21+0,07 1,16+0,04

ХС-ЛПНП мМ/л 4,41+0,12 3,34+0,18* 3,16+0,11* 3,68+0,14

Примечание. Различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости: * р<0,05 , ** р<0,01, *** р<0,001

вает при проведении трех курсов ЙК-лазеротерапии с интервалом в 3 месяца эффект реваскуляризации миокарда у больных ИБС с дистальным типом поражения коронарного русла. Последующие курсы лазеротерапии проводятся 1-2 раза в год, ориентируясь на клинический статус, состояние микроциркуляции и гемореологии.

Таблица 9

Динамика показателей микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена у больных ИБС, прошедших 3 курса ИК-лазеротерапии (Х±8х)

Показатели исх После 1курса После 2курса После 3 курса Через 6 мес.

ИС балл 4,02±0,17 3,22±0,14 2,58±0,11** 2,08±0,08*** 2,44±0,09**

балл 3,16±0,08 2,19±0,04* 1,8±0,06** 1,51±0,05*** 1,89±0,09**

М1 балл 1,81±0,03 1,32±0,04* 1,19±0.03* П 8Л4-Л 0-1*** I,04-1-0,

Р02мм Щ. 26,8±1,34 34,6±1,12* 38,4±2,1** 42,0±2,08*** 35,2±1,52*

ИРЭотн.сд. 42,53±2,11 31,4±1,34* 20,6±1,3*** 21,3±1,48*** 25,4±1,78**

СОЭ2 мм/ 2 час 38,5±2,25 24,4±1,41* 20,2±1,26** 18,4±1,34*** 24,34=1,54*

охс мМ/л 6,12±0,29 5,13±0,28 5,01±0,19 4,41 ±0,07 5,24±0,09

ХС-ЛПВП мМ/л 0,98±0,14 1,11±0,16 1,21±0,08 1,20±0,10 1,19±0,06

ТГмМ/л 3,26±0,08 2,98±0,05 2,28±0,0б* 2,11±0,04** 2,66±0,09

ХС-ЛПНП м М/л 4,38±0,10 3,72А0,12 3,05±0,09* 2,96±0,08* 2,98±0,09*

Примечание. Различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости: * р<0,05 , ** р<0,01, *** р<0,001

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Разработан новый лечебно-диагностический подход, основанный на неин-вазивной оценке анатомо-функционалыюго состояния коронарного русла, исследования системы микроциркуляции, гемореологии и состояния липидного обмена,для выявления больных ИБС с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла, прогностически неблагоприятных по течению заболевания, и выбора индивидуализированной тактики лечения с помощью разработанных методов нехирургической реваскуляризации миокарда, на-

правленных на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов/1Д7,8Д10,11,12,13,19^4^032^6,41,43,45,46,48,51,57,58^9/.

2. Разработан, верифицирован и апробирован в клинических условиях "Способ неинвазивной диагностики поражения коронарного русла"-в/мышечная модифицированная проба с ксантинол-никотинатом, в дозе 10 мг препарата на кг веса, с расчетом индекса ишемии (дП), по величине которого определяется уровень поражения коронарного русла и оценивается ге-модинамическая значимость коллатералей: дП > 3,8 - поражение ствола левой коронарной артерии при эффективном коллатеральном кровотоке; ДП = 0,36 - 3,8 - поражение проксимальных отделов правой коронарной артерии, передней межжелудочковой, огибающей ветви левой коронарной артерии ( в зависимости от локачизации ЭКГ-изменений); ДП < 0,36- несостоятельность коллатерального кровотока (дистачьное или диффузное поражение коронарного русла); Диагностическая чувствительность значения дП < 0,36 для выявления больных ИБС с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла составляет 97%, специфичность - 82% /1,14,15,16,17, 24,31,35,56,59/.

3. Риск развития инфаркта миокарда при наличии эффективного дистального коллатерального кровотока снижается в 2 раза, летальность - в 2,6 раза, в 6 раз увеличивается результативность прямой реваскуляризации миокарда. Группы повышенного риска, требующие выбора индивидуальной тактики лечения составляют: - больные ИБС с диффузным поражением коронарного русла (десятилетняя летальность составила 100%); - пациенты без поражения магистральных коронарных артерий с дистальным типом поражения коронарного русла ("внезапная смерть" за десятилетний период наблюдения зарегистрирована у 15% обследованных). Ангиографическими критериями функциональной или органической несостоятельности дистального кровотока являются уменьшение суммарной площади поперечного сечения артерий второго и третьего уровня: СППС2 < СППС] более, чем на 15%; СППСз < СППС1 более чем на 30% /9,12,18,21,28,29,/.

4.У пациентов с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла имеют место достоверные различия показателей микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена по сравнению с больными ИБС с эффективным дистальным кровотоком: снижено количество функционирующих капилляров на 40,9%; увеличены показатели сладж-феномена и микротромбоза на 37% и 55,3% , соответственно; на 30% выше степень агрегации эритроцитов, на 14% - уровень общего холестерина, значительно повышены вязкость крови и плазмы; имеет место тенденция к снижению деформируемости эритроцитов.

5.На основании дифференцированной оценки показателей состояния микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена у пациентов, с ангио-графически подтвержденным дистальным или диффузным поражением

коронарного русла выявлены два механизма развития ишемии и недостаточности перфузии миокарда. Первый - связан с аномалией естественных анастомозов, значительными изменениями сосудистых и внугрисосудистых параметров микроциркуляторного русла и выраженным нарушением функционального состояния эритроцитов. Второй - обусловлен злокачественным прогрессированием атеросклеротического процесса в коронарных артериях всех уровней и сопровождается дислипопротеидемией, резким увеличинием степени агрегации эритроцитов, значительным увеличением вязкости плазмы и крови /12,20, 26,33, 34,38, 41,49, 50,53, 58 /.

6.Установленные особенности микроциркуляторных и гемореологиче-ских нарушений у больных ИБС в зависимости от анатомо-функционального состояния коронарного русла позволили определить симптомокомплекс 1, патогномоничиый для пациентов с дистачьньш типом поражения коронарного русла: молодой возраст, атипичный болевой синдром, преобладание эпизодов "немой ишемии" при суточном мониторировании; наличие зон ги-покинеза в верхушечной и верхушечно-боковой области левого желудочка при эхокардиографическом обследовании (без инфаркта миокарда в анамнезе); значение Д<036 по результатам ОФПкс; интактные коронарные артерии с замедлением прохождения контраста по коронарным артериям, обедненный сосудистый рисунок, наклонность к ангиоспазму, по данным коро-нарографии; выраженные нарушения микроциркуляции (ГС>3 баллов, Б1>3 баллов, МСг> 2 баллов и гемореологии (ИРЭ > 40 ош.ед., [Са2^, в нейтрофилах > ОД мкМ/л); симптомокомплекс 2, харктерпый для пациентов с диффузным поражением коронарного русла: высокий класс стенокардии, рефрактерной к антиангинальной терапии; инфаркты миокарда в анамнезе; длительные эпизоды болевой ишемии при суточном мониторировании; снижение фракции выброса по данным ЭХО-кардиографии; значение^ < 0,36 по результатам ОФПкс; множественные стенозы и окклюзии на протяжении, распространяющиеся на дистальный отдел (по данным коронарографии); гиперхолесте-ринемия и гипертриглицеридемия; повышение вязкости крови [Вх4р>8,5 мПа*сек, плазмы В1Ш1П >2,0 мПа*сек; СОЭг > 50мм2ща/9,12,58/.

7. Разработанная схема курсового приема пентоксифиллина ( 1200 мг препарата в сутки в сочетании с аскорутином в течение 1 месяца; 600 мг пентоксифиллина в сутки в течение последующих 2 месяцев; назначение повторных курсов, в дозе 400-600 мг препарата в сутки, в течение 1-2 месяцев через 3 месяца) вызывает эффект "медикаментозной реваскуляризации" миокарда, устраняет нарушения в системе микроциркуляциии и гемореологии и может быть рекомендована пациентам с дистальным типом поражения коронарного русла и больным ИБС с несостоятельностью коллатерального кровообращения /11,13,22,30,32,46,52,58 /.

8. Включение в комплексное лечение больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла курсов плазмафереза ( 4 процедуры 2 раза в

неделю в сочетании с приемом пентоксифиллина и гиполипидемической диетой, проводимые через 6 месяцев, вызывает снижение уровня общего холестерина на 43,9 %, триглицеридов на 52,7% по сравнению с исходными данными; нормализует показатели вязкости плазмы и крови, корректирует гемореологические и микроциркуляторные нарушения и сопровождается выраженным улучшением клинического состояния (уменьшение дополнительного приема нитроглицерина у всех пациентов, отказ от дополнительного приема нитроглицерина у 41,6%, укорочение эпизодов ишемии по данным суточного мониторирования на 33,3%, увеличение фракции выброса на 25%)/13,42,43, 58/.

9. Разработанный "Способ лечения ИБС лазерным воздействием в ближнем инфракрасном диапазоне" с применением индивидуализированных режимов ИК-излучения в зависимости от формы ИБС, фазы процесса, исходного состояния гемодинамики и преобладающего типа нервной регуляции, реализуемый на программно-аппаратном комплексе "ИКАР", является эффективным методом лазерной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с несостоятельным коллатеральным кровотоком и сопутствующими нарушениями микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена /10, 13, 23, 25,27,36,39,40,45,47,48,51,55,57,58 /.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проба с ксантинол-никотинатом в диагностике ИБС// В кн.: Инструментальная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний: Пособие для практ. врачей. Под ред. Г.И.Сидоренко. - Минск, 1993.-С. 150-156

2. Острые фармакологические пробы // В кн: Инструментальные методы исследования в кардиологии. Под ред. Г.И.Сидоренко.-Минск,1994,-С.257-267

3. Тактико-диагностические схемы в неотложной кардиологии // Здравоохранение Белоруссии.-1981.-№4.- С.18-21. (Соавт. Сидоренко Г.И., Полонецкий Л.З., Гелис Л.Г.).

4. Анализ диагностической ценности электротермии в оценке микроцирку-ляторных нарушений у больных атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей // Клин, хирургия.- 1984,- № 10,- С.71-72. (Соавт. Атрощенко Е.С., Полонецкий Л.З.).

5. Электрокардиографические критерии ишемической реакции при проведении фармакологической пробы с компламином // Тер.архив. -1984,- № 4.-С.71-74. (Соавт. Полонецкий Л.З., Тараканов Ю.П.,Тилли Н.Г.)

6. Влияние курсового лечения тренталом на показатели периферической гемодинамики и содержания липидов в крови больных атеросклерозом артерий нижних конечностей // Кардиология.-1987,- № 11.-С.77-79 (Г.И.Сидоренко, В.Г.Цапаев, Е.С.Атрощенко)

7. Исследование состояния микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца // Деп. В НПО "Союзмединформ" № 1235,- М.,1990.- 8с,-(Соавт. Цапаев В.Г., Гелис Л.Г.)

8. Влияние ксантинол-никотината на микроциркуляцию // Кардиология.-1994.-№ 6,- С. 154-155. (Соавт. Цапаев В.Г., Вельская М.И.)

9. Laser based optoelectronic system for therapy by medical treatment of cardiovascular diases // The Journal of European Biomedical optics.-1995, Sp.issure.-P.50-53. (Соавт. Chtchupak 0.,Shpilevoj B.)

10. результаты клинического применения препарата "Ralofekt" // "Здравоохранение".- 1996,- N 12,- С.42-46. (Соавт. Манак H.A., Константинова Е.Э.) Роль коллатерального кровообращения в течении ишемической болезни сердца (результаты клинико-ангиографического 10-летнего наблюдения) // Вестник рентгенологии и радиологии ,-1999.-№ 1.- С. 12-17. Диагностика функциональной и органической несостоятельности дисталь-ного отдела коронарного русла// Здравоохранение .-1999.-№ 6,- С. 49-54. Лечебная тактика ведения больных ИБС с дистальной недостаточностью коронарного русла // Здравоохранение ,-1999.-№ 6.- С.47-50.

14. Использование фармакологической пробы для оценки адапатационных возможностей миокардиального кровотока у больных ИБС // Сб.научн.

трудов МГМИ "Механизмы адаптации и компенсации. Методы кон-троля и стимуляции",- Минск,1985.-С.53-54. (Соавт. Полонецкий Л.З.)

15. Применение метода прекардиального картирования для оценки зоны ишемии у больных острыми и хроническими формами ИБС // Сб.научн. трудов "Проблемы ИБС. Вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения, прогнозирования".-Киев,1986.-С.79-82. (Соавт. Сидоренко Г.И., ПолонецкийЛ.З., СидоренкоЕ.Р., Мирончик В.В., Федоровская Н)

16. Неинвазивный метод оценки состояния коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда у больных ИБС// Сб.научн.докл.2 съезда кардиологов Армении,- Ереван:,1986.-С.97-99. (Соавт. Цапаев В.Г.)

17. Оценка состояния коронарного и периферического кровообращения с помощью внутримышечной компламиновой пробы // Сб.научн.трудов II Всесоюзного симпозиума "Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения:.-Киев,1987.- С. 123-124.

18. Методические аспкекты проведения рентгеноэндоваскулярной дилатации у больных ОИМ // Сб.научн. докл. Международ, симпозиума по эндо-васкулярной дилатации у больных ИБС "Рентгеноэндоваскулярная ди-латация у больных ИБС".-Иркутск,1987.-Часть2 с.1-3. (Соавт. Цанасп В.Г., Тараканов Ю.П.).

19. Использование 1^-ангиографических показателей в оценке терминального отдела коронарного русла //Сб.научн.трудов "Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки и брюшной полос-ти".-Минск,1988.-Т.1-С.131-133. (Соавт.Тараканов Ю.П.,Полонецкий Л.З).

20. Методологические аспекты выбора биохимических критериев ишеми-ческого повреждения миокарда // Сб.научн.трудов БелНИИ кардиологии .-Минск,1988.-С.112-115. (Соавт. Цапаев В.Г.ДаракановЮ.П)

21. Использование 1^-ангиографических показателей в оценке терминального отдела коронарного русла // Сб.научн.трудов " Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки и брюшной полос-ти".-Минск,1988.-Т.1-С.131-133. (Соавт.Тараканов Ю.П.,Полонецкий Л.З).

22. Результаты лечения тренталом больных ОИМ, осложненного пери-инфарктной стенокардией // Сб. научн. трудов "Инфаркт миокарда (новые перспективы и профилактика).- Тбилиси, 1989,-Часть 1 С.132-134. (Соавт, Цапаев В.Г.,ТаракановЮ.П).

23. Результаты влияния низкоинтенсивного излучения в ИК-диапазоне на исход нестабильной стенокардиии // Респ. Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию службы скорой помощи,- Минск, 1992.-С.79-81 (Соавт. Крюков В.А., Сорока С.М.)

24. Анатомо-функциональное состояние коронарного русла у больных нестабильной стенокардией // Сб.научн.трудов матер, научн. сессии БелГИУВ, посвященных 25-летию ЦНИЛ "Актуальные вопросы медико-биологической науки ".-Минск, 1997.-Книга 2.-С.239-245.

25. Режимы лазерного инфракрасного воздействия у больных острыми и хро-

ническими формами ИБС// Сб.научн.трудов матер, научн. сессии БелГИУВ, посвященных 25-летию ЦНИЛ "Актуальные вопросы медико-биологи-ческой науки ".-Минск,1997,-Книга 2,- Сб 246-250.

26. Состояние системы микроциркуляции и показатели гемореологии при острых и хронических формах ИБС // Сб. научн .трудов "Актуальные вопросы кардиологии".-Минск, 1997.-С.127-130.(Соавт.Константинова Е.Э., ЦапаевВ.Г, Милютин A.A.)

27. Результаты лечения больных ОИМ с применением индивидуализированных режимов лазерного ИК-воздействия // Сб. научн. Трудов " Актуальные вопросы кардиологии",- Минск, 1997 .-С.228-231. (Соавт. Власова-Розанская Е.В., Наумович A.C.)

28. Дифференцированная терапия больных с впервые выявленной стенокардией в зависимости от характера поражения коронарного русла //Тез.докл-IV Всесоюзного съезда кардиологов.-Москва,1986.-С.347. (Соавт. Цапаев В.Г., Тараканов Ю.Г1.)

29. Результаты внутрикоронарного тромболизиса у больных ОИМ с поражением терминального отдела коронарного русла // VIII международный симпозиум по внутрикоронарному тромболизису: Тез.докл.- Ереван,1987.-С. 170. (Соавт. Полонецкий Л.З., Тараканов Ю.П.)

30. Влияние курсового лечения тренталом на состояние коронарного русла у больных ИБС с дистальным поражением коронарных артерий //: Тез. докл. XIX Всесоюзного съезда терапевтов.-Ташкент,1987.-С.31-32. (Соавт. Цапаев В.Г., Тараканов).

31. Влияние ранних физических тренировок на формирование коллатералей у больных инфарктом миокарда // Тез.доклТУнаучн. конф. Бел НИИ кардиологии "Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония (методы диагностики, лечения, реабилитации и профи-лактики)".-Минск,1990,- С.131. (Соавт. Калач В.Н.)

32. Результаты "медикамнтозного шунтирования" у больных ИБС с функциональной неполноценностью коллатерального кровообращения // Тез.докл. IV научн. конф. Бел НИИ кардиологии "Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония (методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики)".-Минск,1990.-С. 129-130. (Соавт. Цапаев ВГ.,ТаракановЮ.П).

33. Исследование действия кешгтинол-никотината на состояние микроциркуляции у больных ИБС// Тез.докл. IV научн. конф. Бел НИИ кардиологии "Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония (методы диагностики, лечения, реабилитации и профилакгики)".-Минск,1990.-С .127-128. (Соавт. Цапаев В.Г., Полтавцева Н.Е).

34. Изучение взаимосвязей параметров ЦГД и микроциркуляции при инфаркте миокарда // Тез.докл. 1 съезда кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии".-Алма-Ата,1991.-С.149 (Соавт. Цапаев В.Г).

35. Прогностическое значение парных фармакологических проб в течении нестабильной стенокардии // Тез.докл научн.конф." Патофизиологический анализ факторов риска АГ и атеросклероза".-Новосибирск,1992.-С.112.

36. Влияние низкоинтенсивного излучения в ИК диапазоне на скорость формирования коллатералей у больных ИБС // Тез.докл.научн.конф. "Патофизиологический анализ факторов риска АГ и атеросклероза"-Новосибирск, 1992.-С.54. (Соавт. Сорока С.М., Крюков В.А.)

37. Антиаритмический эффект некогерентного ИК-излучения для лечения аритмий // Тез.докл 1 съезда кардиологов Молдовы.-Кишинев,1993.-С.84. (Соавт. Цапаев В.Г.,Суджаева С.Г.).

38. The effect of izoket on red cells and mycrocirculation in unstable angina.//The Journal of I Intern, and VIII European Conf. on clinical hemoreology.-Viena,1993.- Vol.13, N 3,- P.393. (CoaBT.Tsapaev V., Poloneisky L., Belskaya M., Konstantinova E).

39. Combination of Amyodaron and IR irradiation in treatment of refractory extrasystoles// Abstract of ICPEP- 1993.-Antalya,1993.-P.02-lll. (Соавт. TsapaevV. Sudgaeva S.)

40. Результаты лазеротерапии в ИК-диапазоне у больных нестабильной стенокардией // Тез.докл. 3 съезда кардиологов Беларуси совм. с Ассоц. Кардиологов СНГ "Актуальные вопросы кардиологии".-Минск,1994.-Ч.2.-С.196. (Соавт. Розанская Е.В.,Константинова)

41. Роль реологических нарушений в патогенезе ИБС// Тез.докл. 3 съезда кардиологов Беларуси совм. с Ассоц. Кардиологов СНГ "Актуальные вопросы кардиологии".- Минск,1994.-Ч.2.-С.195. (Соавт. ЦапаевВ.Г., Остапенко В.А., Кручинский Н.Г.).

42. Влияние энтеросорбента на деформируемость эритроцитов у больных стенокардией напряжения// Тез.докл. 3 съезда кардиологов Беларуси совм. С Ассоц. кардиологов СНГ "Актуальные вопросы кардиологии".- Минск, 1994.-Ч.2.-С.194 (Соавт. Цапаев В.Г., Остапенко В.А., Константинова Е.Э.)

43. Значение эндогенных токсинов в патогенезе нестабильной стенокардии // Тез. докл. Междунар. симпозиума " Эндогенные интоксикации".-С.-Пб., 1994.-С.56. (Соавт. Цапаев В.Г., Шагисултанов Э.Р., Константинова Е.Э.)

44. О роли лейкоцитарного фактора в нарушении микроциркуляторного кровообращения у детей, проживающих на радиационно неблагополучной территории // Тез.докл.научн. конф. Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиациооному воздействию в результате аварии на ЧАЭС.-Могилев,1994.-С.58 (Соавт. Константинова Е.Э. Цапаев В.Г., М.И.,Бельская).

45. Low power laser therapy of cardiovascular diases. // Abstr. of the 1 -st Congr. Ass.of laser therapy "WALT".- Ierusalem,1995.- P.232. (Соавт. Chtchupak O., Shpilevoj В., Royanskay E)

46. The achivement of pharmacology "by-pass" in pts with incufficiency collaterals // Abstr. of the 9 Europ.Conf.on Clinical Hemorh .-Siena,1995.-P.123.

47. Laser based optoelectronic system for therapy by medical treatment of cardiovascular diases // Abstr.of Inern.Confer.on Optics.-Barselona,1995.-P.262F-45. (Соавт. Chtchupak O.,Shpilevoj В.).

48. The effect of low IR-laser radiation on collaterales in pts with chronic and acute

forms of IHD // Abstr. of 8-th Ann. Meeting Mediterr.Ass. of cardiology and cardiosurgeiy.- Limassol,1995.-P.298.

49. Fatti acids composition of erythrocyte membranes in pts with acute myocardial infarction and unstable angina // Prostaglandins, Leucotrienes and Essential Fatty Acids.-1996.- Vol.55, Suppl.l-P.86 (Соавт. KonstantinovaE., Milutin A., Selyavko V).

50. Low molecular weight-heparin effect on red blood cell rheology and microcurculation in pts with acute myocardial infarction //Prostaglandins, Leucotrienes and Essential Fatty Acids.-1996.- Vol. 55, S.I.- P.72. (Соавт. Konstantinova E., Rozanskay E.)

51. The new method of IR laser therapy in pts with unstable angina // SPIE's Intern. Sympos. OE/LASE'96: Abstr.-California,1996.-P.138. (Соавт. Chtchupak O., Shpilevoj В., Vlasova-Rozanskay E.).

52. Применение пентоксифиллина у больных нестабильной стенокардией // Тез.докл. 3 Конгресса Ассоциации кардиологов стран центральной Азии,-Ташкент,1997.-С.63 (Соавт. Манак Н.А., Константинова Е.Э.,Сапун Л.П.)

53. Жирнокислотный состав эретроцитарных мембран у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией// Тез.докл. 3 Конгресса Ассоциации кардиологов стран центральной Азии.-Ташкент,1997.-С.54 (Соавг. Константинова Е.Э., Милютин А.А., Селявко)

54. Clinical effect of pentoxifylline in patients with unstable angina accompany by neitrophils intracellular free calcium concentration decrease // The Journal of Invasive Cardiology.-1997.-Vol.9, Suppl.C.-P.36C. (Соавт. Konstantinova E., Milutin A., Tsapaeva N., Lankin A.)

55. The treatment of acute myocardial infarction // The Journal of Invasive Cardiology.-1997.-Vol.9,Suppl.C.-P.45C.(CoaBT.KonstantinovaE.,Rozanskay E)

56. Microcirculation, transcutaneous oxygen pressure and red blood cells rheology in ishaemic heart disease // The 2nd International Congress Polish Cardiac Society: Abstr.- Katowice,1998.-Р.102.(Соавт. Konstantinova E., Tsapaev V.)

57. Внутримышечная компламиновая проба // Методические рекомендации,-Минск,1985,- 12с. (Соавт. Полонецкий Л.З.).

58. Способ лечения ишемической болезни серца лазерным воздействием в ближнем ИК-диапазоне // Инструкция на метод.-Минск, 1998.-17с.(Соавт.. Власова-Розанская Е.В.).

59. Тактика ведения больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла//Методические рекомендации,-Минск, 1999.-15с.(Соавт.Констан-тинова Е.Э.).

60. Способ неинвазивной диагностики поражения коронарного уровня // Заявка № 263. Дата приоритета 23.04.93.Патент РБ № 1607 (Соавт. Тараканов Ю.П.)

РЕЗЮМЕ Цапаева Наталья Леонидовна

Новые диагностические подходы и методы нехирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с дистальпым поражением коронарного русла:

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца (ИБС), коллатеральное кровообращение, клинико-инструментальная диагностика, плазмаферез, медикаментозная и лазерная реваскуляризация миокарда.

Объект исследованиями больных ИБС с различным анатомо-функцио-нальным состоянием коллатерального кровообращения.

Цель исследования: изучить влияние анатомо-функционального состояния дистального отдела коронарного русла на течение ИБС; разработать методы нехирургической реваскуляризации миокарда у больных с функциональной и органической несостоятельностью дистального кровотока.

Методы исследования: Клинические; лабораторные (показатели функционального состояния эритроцитов, нейтрофилов, липидного обмена, вязкости крови и плазмы); конъюнктивальная биомикроскопия; неинвазивная оксимет-рия; коронарография; электрокардиотопография (30 отведений); холтеровское мониторирование; велоэргометрия; компьтерные импедансная плетизмография и фотоплетизмография; эхокардиография; острая фармакологическая проба с ксантинол-никотинатом.

Результаты исследования и их новизна: Разработан и верифицирован неинвазивный способ диагностики поражения коронарного русла и оценки состояния коллатерального кровотока. Впервые проведено сравнительное десятилетнее наблюдение за течением ИБС у больных со стснокардитичсским синдромом в зависимости от состояния дистального отдела коронарного русла. Определены ангиографические критерии эффективного дистального кровотока. Доказана прогностическая значимость терминального коронарного кровообращения в течении и исходе ИБС. Установлена роль дистального кровотока как фактора, обуславливающего результативность прямой реваскуляризации миокарда. На основе дифференцированной оценки микроциркуляторных, гемо-реологических параметров и показателей состояния липидного обмена установлены два механизма прогрессирования ишемии и недостаточности перфузии миокарда у пациентов ИБС с функциональной несостоятельностью коронарного русла. 1-й - связан с особенностями архитектоники сосудистой системы и выраженными нарушениями функционального состояния эритроцитов, и 2-й - обусловлен злокачественным прогрессированием атеросклероти-ческого процесса, сопутствующей дислипопротеидемией и значительным увеличением вязкости плазмы и крови. Разработаны эффективные медикаментозные ( курсовой прием пентоксифиллина) и немедикаментозные (плазма

ферез, инфракрасная лазеротерапия) технологии реваскуляризации миокарда. Создан программно-аппаратный комплекс «ИКАР», получивший разрешение на медицинское применение и серийное производство.

Разработанные диагностические алгоритмы неинвазивной оценки ана-томо-функционального состояния коронарного русла, исследования системы микроциркуляции и гемореологии позволяют выявлять больных ИБС с функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла для выбора индивидуализированной тактики лечения с помощью разработанных методов нехирургической реваскуляризации миокарда. Новые научные разработки способствуют повышению уровня диагностики и направлены на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов ИБС, прогностически неблагоприятных по течению заболевания.

РЭЗЮМЭ

Цапаева Наталля Леанщауна

Новыя дыягнастычныя падыходы i метады HexipypriMiiafi рэваскулярызацьп м1акарда у хворых IXC з дыстальным паражэннем каранарнага русла:

Ключавыя словы: шэм^чная хвароба сэрца (IXC), калатэральны крова-зварот, юшнка-шетрументальная дыягностыка, плазмаферэз, медыкаментозная i лазерная рэваскулярызацыя М1акарда.

Аб 'ект доследования. All хворых IXC з розным анатама - функцыяналь-ным станам калатэральнага кровазвароту.

Мэта доследования: вывучыць уздзеянне анатама-функцыянальнага стану дыстальнага аддзела каранарнага русла на развщцё IXC; распрацаваць метады нсх1рурпчнай рэваскулярызацьп М1акарда у хворых з функцыянальнай i аргашчнай недасканаласцю дыстальнага кроватоку.

Метады доследования: клшчныя; лабараторныя (паказчыш фун-кцыянальнага стану эрытрацытау, нейтрафшау, лнпднага абмену, вязкасщ кры-Bi i плазмы); кан'юнктывальная бшм1краскап1я; нешваз1уная акс1метрыя; кара-награф1я; электракардыятапаграф1я (30 адвядзенняу);холтэраускае маштараван-не; велаэргаметрыя; камп'ютарныя 1мпедансная плетызмаграф1я i фотаплетыз-маграфш; рэхакардыяграф^я; вострая фармакалапчная проба з ксантынол-шкацшатам.

Выиш доследования i ix нав1зна: Распрацаваны i верыфшаваны нешваз1уны спосаб дыягностьш паражэння каранарнага русла i ацэню стану калатэральнага кроватоку.Упершыню праведзена параунальнае дзесящгадовае Ha3ipaHHe за разв1ццём IXC у хворых са стэнакардытычным сшдромам у залеж-насщ ад стану дыстальнага аддзела каранарнага русла. Вызначаны анпяграфш

ныя крытэрьп эфектыунага дыстальнага кровазвароту. Даказана прагнастычная значнасць тэрмшальнага каранарнага кровазвароту на працягу i назыходзе 1ХС. Установлена роля дыстальнага кроватоку як фактара, яга абумоул1вае выш-ковасць прамой рэваскулярызацьп «¡акарда. На падставе дыферэнцыраванай анэню м1крацыркуляторных, гемарэал алчных параметрау i паказчыкау стану лiпiднaгa абмену установлены два мехашзмы прагрэсавання iimMii i неда-статковасгц перфузп м^акарда у пацыентау IXC. 1 - з функцыянальнай недаска-наласто каранарнага русла, якая звязана з асабл^васцям! архггэктонш сасудз1стай сютэмы i вьrpaжaнымi парушэння\п функцыянальнага стану эрытрацытау, i 2- абумоулен злаякасным прагрэсаваннем атэрасклератычнага працэсу, спадарожнай дыслшапратэщэм1яй i значным павел1чэннем вязкасщ плазмы i крыв1. Распрацаваны эфекгыуныя медыкаментозныя (курсавы прыём пентака'фшну) i немедыкаментозныя (плазмаферэз, шфрачырвоная лазератэ-рашя) тэхналогп рэваскулярызацьп «¡акарда. Створаны праграмна-апаратны комплекс «ГКАР», яю атрымау дазвол на медыцынскае выкарыстанне i серыйную вытворчасць.

Распрацаваныя дыягнастычныя алгарытмы нешваз1унай ацэнк! анатама-функцыянальнага стану каранарнага русла, даследаванш сютэмы м1крацыр-куляцьп i гемарэалогц дазваляюць выяуляць хворых IXC з функцыянальнай i аргатчнай недасканаласцю дыстальнага аддзела каранарнага русла для выбару шдьшдуаш'заванай тактык-i лячэння з дапамогай распрацаваных метадау Hexi-рурпчнай рэваскулярызацьп м1акарда. Новыя навуковыя распрацоую спрыяюць павышэнню узроуня дыягностыю i сгараваны на паляпшэнне якасщ i папел1чэн-не працягласц! жыцця пацыентау IXC, прагнастычна несгтрыяльных на працягу захворвання.

SUMMARY Tsapaeva Natalia Leonidovna

New diagnostic approach and methods of non-surgical revascularization of myocardium in patients with distal blood flow efficiency.

Key words: ischemic heart disease (IHD), collateral blood flow, clinical and instrumental diagnostics, plasmapheresis, pharmaceutical and laser revascularization of myocardium.

Material: 427 IHD patients with different anatomical and functional status of collateral blood flow.

Objectives: To study the influence of anatomical and functional status of distal coronary bed on IHD; to work out non-surgical methods for myocardium revascularization in patients with functional and organic failure of distal blood flow. Methods:Clinical and laboratory (index of functional status of RBC and neutrophyls, lipid metabolism, blood and plasma viscosity); biomicroscopy of conjunctive; non-

invasive oxymetry; coronarography; 30-lead ECG; Holter monitoring; exercise test; computer impedance pletysmographyand photoplctysmography; echo-cardiography; acute pharmacological test with xantinol-nicotinate.

Results and their newness: Non-invasive methods for diagnostic of coronary bed affection and coronary blood flow assessment were worked out and verified. For the first time 10 years comparative study of distal part of coronary bed in IHD patients with angina pectoris was done. Angiographic criteria of distal blood flow efficiency were defined. Predictive significance of terminal coronary blood flow in development and outcome of IHD was proved. The role of distal blood flow as a factor influencing on results of direct myocardial revascularization was revealed. On the basis of differential assessment of microcirculatory and hemorheological parameters and lipid metabolism were found two mechanisms which explain progression of ischemia and myocardial perfusion failure in IHD patients. 1-st - with functional insufficiency of coronary bed which is associated with peculiarities of vessel system architectonics and RBC functional disorders; 2-nd progression of atherosclerosis, lipid metabolism disorders and increase of blood and plasma viscosity. Efficient pharmaceutical (pentoxiphylline) and non-pharmaceutical (plasmapheresis, IR-lascr therapy) technologies were worked out for myocardium revascularization.

Apparatus "DCAR" supplied with software was done and its use for practice and production was validated.

Diagnostic algorithms for non-invasive assessment of anatomical and functional status of coronary bed and microcirculation and hemorheology give an opportunity to recognize IHD patient with functional and organic insufficiency of coronary bed for further choice of individual treatment with methods to be developed. New science achievements contribute to increase the quality of diagnostics and directed to improvement of quality of life and life span IHD patients which have unfavorable prognosis.