Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани

_ .цллвах рукописи

Гладышсв Александр Александрович

МЕТОД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДЕОЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ И ПАПИЛЛОМАТОЗОМ

ГОРТАНИ.

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004617100

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. ПА.Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. (Директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Виктор Викторович Научный консультант:

чл.-корр. РАМН, профессор РЕШЕТОВ Игорь Владимирович Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович, ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России;

2. доктор медицинских наук Трофимов Евгений Иванович, ФГУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России.

Ведущее учреждение:

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина РАМН.

Защита диссертации состоится 21 декабря 2010 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России (Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «_» ноября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: рак гортани (РГ) среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей занимает 1-е место и составляет 65 -70 %. В России в 2007 году показатель заболеваемости РГ у мужчин составил 7,35 на 100 тыс. населения, при этом в возрастной группе 30 - 59 лет вышел на 5-ое место. Лишь у 20 - 35 % больных РГ диагностируется в 1-Н стадии заболевания, когда возможно применение органосохраняющего лечения [А.И. Пачес, 1997; В.О. Ольшанский и соавт., 2004; В.И. Чиссов, В.В. Старинский и соавт., 2009].

В возникновении РГ важную роль играют предраковые заболевания, к которым в первую очередь относят дискератоз и папилломатоз гортани. Частота малигнизации рецидивирующей папилломы колеблется от 8 до 28 %, дискератоза - от 7 до 40 % [В.П. Барсук и соавт., 1989; А.И. Пачес, 2000; Б. ЗсЬгаГ!' е1 а1., 2004]. Своевременное выявление и радикальное лечение предраковых заболеваний являются эффективными методами профилактики развития РГ.

В настоящее время к наиболее распространенным методам лечения РГ 1-Н стадии относятся лучевая терапия (ЛТ), хирургическая операция или комбинированное лечение. Опыт отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что при начальных стадиях рака среднего отдела гортани эффективность лучевого и хирургического способов практически равна, пятилетняя выживаемость достигает 80 - 95 %, частота рецидива колеблется от 6 до 18 % [А.С. Лопатин и соавт., 2005; Р. М. Рзаев, 2006; В.С. Ушаков и соавт., 2003; Ь.Р. Вгоп, й а1., 2001]. Однако среди этой группы больных имеется определенный процент пациентов (до 30 %) преклонного возраста, которым не может быть выполнено традиционное лечение в связи с тяжестью сопутствующей патологии. Дискутабельным остается вопрос о применении ЛТ при раннем РГ у лиц молодого возраста [М. KrengIi, 2004; К. Атепиуа, 2005].

После лучевого или хирургического лечения РГ не редко развиваются побочные реакции и осложнения. Так, после лучевой терапии (СОД = 60-70 Гр.) неизбежны побочные реакции (эпителиит, эпидермит, отек) со стороны гортани и окружающих органов у 83 - 87 % больных, поздние отеки слизистой оболочки, хопдро-перихондрит, фиброз гортани наблюдаются у 7,5 - 35 % пациентов [В.Г. Андреев и соавт., 1998; А.И. Пачес, 2000]. Наиболее частыми осложнениями после органосохраняющих операций при РГ являются: рост грануляций по линии резекции с сужением просвета гортани (14 %); рубцовая деформация (10 %); стеноз гортани с затруднением дыхания (4 %). Нарушение голосовой функции наблюдается у 25 - 37 % оперированных больных [А.И. Пачес, 2000; Б.К. Поддубный и соавт., 2006]. При выполнении хирургических операций по поводу остаточной опухоли или рецидива РГ после радикальной ЛТ частота послеоперационных осложнений увеличивается. От 10 до 25 % больных после операции с наложением трахеостомы остаются хроническими канюленосителями, чт< значительно снижает качество жизни пациентов [С.М. Соколенко и соавт. 2000; Б.К. Поддубный и соавт., 2006; Е.И. Трофимов и соавт., 2006].

В течение последних двух десятилетий активно развиваются i внедряются в практику функционально-щадящие эндоларингеальные метод! лечения больных предраком и РГ с использованием микрохирургически: инструментов или различных типов лазера. После эндоларингеальны: операций по поводу раннего РГ непосредственные и отдаленные результат! аналогичны результатам при открытых хирургических операциях: процен излечения варьирует от 84 до 91 %, 5-ти летняя выживаемость составляет 9 - 97 %, рецидивы выявляются у 5,6 - 21 % больных [LP Вгоп, 2001; IV Hirayama, 2002; L.A. Lopez et al., 2004; E. Sigston, 2006; W. Steiner, 2004].

Метод ригидной эндоларингеальной хирургии, выполняющийся условиях общего обезболивания, имеет ряд ограничений, к которьи относятся тяжелая сопутствующая патология и особенности анатомическог строения, затрудняющие введение операционного ларингоскоп

(остеохондроз с ограничением подвижности шейного отдела позвоночника, короткая толстая шея, массивный корень языка, особенности строения гортаноглотки и гортани).

В последние годы наметилась тенденция к расширению сферы применения гибкой эндоскопической техники, в том числе для лечения больных предраком и ранним раком гортани. Однако в отечественной и зарубежной литературе представлены лишь единичные работы, посвященные использованию эндоскопических операций с использованием Nd:YAG-.ia3epa или фотодинамической терапии (ФДТ), в качестве самостоятельных методов лечения при предраке или начальных формах рака гортани [М.С. Плужников, 2000; Г.В. Унгиадзе и соавт., 2005; А.К. D~Cruz et al., 2004; J.P. Lai, 2001; MJ Shikowitz et al., 2005; A Sieron et al., 2003]. Остается мало изученной проблема рационального выбора методики или комплекса методик для эндоскопического удаления очагов предрака и раннего РГ и возможности их использования при поверхностном резидуальном или рецидивном РГ.

Таким образом, материалы мировой литературы указывают на актуальность и перспективность дальнейшей разработки функционально-щадящих эндоскопических методов лечения больных предраком и раком гортани у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у пожилых людей с наличием сопутствующей патологии, имеющихся побочных эффектов и осложнений при традиционных методах лечения.

Целью настоящего исследования является разработка функционально-щадящего метода комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники и физических факторов у больных предраком (дискератоз, рецидивирующий папилломатоз), первичным ранним раком гортани, локальным резидуальным и рецидивным раком гортани.

Задачи исследования:

1. Разработка методики гибкой видеоэндоскопической эндоларингеальной электро-, лазерной и аргоноплазменной хирургии при предраке и раке гортани.

2. Разработка методики адьювантной ФДТ, как второго этапа комбинированного эндоларингеального лечения при рецидивирующем папилломатозе и раке гортани.

3. Изучение характера и частоты побочных эффектов и осложнений при видеоэндоларингеальной хирургии и адьювантной ФДТ у больных предраком и раком гортани. Разработка мер профилактики и лечения осложнений.

4. Оценка непосредственных и ближайших результатов комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани, а также противовирусной эффективности ФДТ при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани.

5. Определение показаний и противопоказаний для комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой эндоскопической техники.

Научная новизна исследования.

В данной работе впервые разработан функционально-щадящий метод комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, ЫскУАй-лазера, аргоноплазменной коагуляции (АПК), электрорезекции и ФДТ.

Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты разработанного метода эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани, оценен противовирусный эффект ФДТ при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей. Определен характер и частота осложнений и побочных эффектов эндоскопической хирургии и ФДТ.

Практическая значимость.

Разработанные методики комбинированной видеоэндоскопической хирургии и ФДТ больных ранним, резидуальным и рецидивным раком гортани, а также дискератозом и рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей позволяют выполнить органосохраняющее и функционально-щадящее лечение, расширяют возможности оказания условно-радикальной и радикальной помощи категории больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым отказано в традиционном хирургическом или лучевом лечении.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод видеоэндоскопической эндоларингеальной электро-, лазерной хирургии является эффективным органно-сохраняющим и функционально-щадящим методом лечения больных предраком и раком гортани;

2. Разработанная методика фотодинамической терапии является эффективной для профилактики рецидивирования вирусассоциированного папилломатоза гортани, удаления скрытых и остаточных очагов предрака и рака гортани;

3. Метод комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники и физических факторов является мало травматичным, имеет низкий процент осложнений, может быть применен пациентам преклонного возраста, в том числе с наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются в ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» для диагностики и лечения больных предраком и раком гортани. Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов в регионарных онкологических диспансерах, а

также при проведении курсов повышения квалификации ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, среди них 4 статьи в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 10 тезисов в материалах научных конференций и съездов.

Основные положения и материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых в рамках 6-ого съезда онкологов России, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», г. Ростов-на-Дону (2005 г.); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа (2006 г.); международном конгрессе по онкохирургии, г. Краснодар (2008 г.).

Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России - 27 мая 2010 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 72 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 23 таблицами, 11 диаграммами и 15 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования:

В основу работы положены разработка метода комбинированной эндоларингеальной хирургии и терапии, и анализ результатов лечения 129 больных предраком (дискератоз, папилломатоз) и ранним первичным,

резидуальным и рецидивным раком гортани, проведенного в ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» за период с 1987 по 2009 годы.

С учетом локализации и характера патологического процесса всс клинические наблюдения, включенные в настоящее исследование, были разделены на 4 группы: в I группу вошли 23 пациента с диагнозом дискератоз и дисплазия I-III степени слизистой оболочки среднего отдела гортани; во II группу -37 больных первичным ранним раком среднего отдела гортани, стадии 0-1 (Tis-TlNoMo); в III группу - 33 пациента с диагнозом резидуальный (17) и рецидивный (16) рак гортани после ЛТ или эндоларингеальной резекции голосовой складки; в IV группу - 36 человек с диагнозом рецидивирующий папилломатоз дыхательных путей. Мужчин -102 (79 %), женщин - 27 (21 %). Возраст больных от 14 до 85 лет, средний возраст - 56 лет.

В I группу /23/ вошли больные с дискератозом и дисплазией слизистой оболочки одной (74 %) и двух (26 %) голосовых складок. В 26 % наблюдений дискератоз гортани сочетался с дисплазией I, в 35 % - с дисплазией II, в 39 % - с дисплазией III степени.

Тридцати семи больным (II группа) эндоскопическое лечение применено по поводу раннего рака среднего отдела гортани стадии 0-1 (Tis-TlNoMo): изолированное поражение одной голосовой складки диагностировано у 76 %; обеих голосовых складок - у 5 %; голосовой складки и слизистой оболочки передней комиссуры - у 14 %, голосовой складки и гортанного желудочка - у 5 % больных. Рак гортани стадии 0 (TisNoMo) диагностирован у 17 (46 %), стадии I (TINoMo) - у 20 (54 %). Во всех наблюдениях при ларингоскопии определялось полное сохранение подвижности гортани при дыхании и фонации.

Тридцати трем больным (III группа) эндоскопическое лечение выполнено по поводу резидуального /17/ и рецидивного /16/ РГ.

В эту группу вошли: 17 больных с остаточной опухолью рака среднего отдела гортани (стадия до начала лечения - Tl-2NoMo) после JIT /15/ или

эндоларингеальной резекции гортани /2/. У 4 из 15 больных эндоларингеальная операция выполнена по поводу резидуального РГ после первого этапа лучевой терапии (СОД = 33 - 40 Гр.), а у 11 - после полного курса ЛТ (СОД 60 - 70 Гр.). Стадия РГ перед началом ЛТ классифицировалась как ТШоМо - у 10, Т2ЫоМо - у 5 из 15 больных. У 2 больных остаточная опухоль диагностирована после эндоларингеальной резекции голосовой складки по поводу РГ стадии I (Т1аМоМо).

Перед началом эндоскопического лечения резидуальная опухоль локализовалась в пределах одной голосовой складки у 12 (70 %) из 17 больных, голосовой складки с распространением на слизистую оболочку передней комиссуры - у 24 %, гортанного желудочка - у 6 %.

У 16 больных эндоскопическое лечение проведено по поводу локального рецидива рака среднего отдела гортани после ЛТ (СОД = 60-86 Гр.) с исходной стадией ТШоМо (у 14) и Т21\;оМо (у 2 больных). Рецидив РГ после ЛТ был выявлен в интервале от 10 мес. до 35 лет.

Опухоль локализовалась в пределах одной голосовой складки у 13 (81%) из 16 больных, одной голосовой складки и слизистой оболочки передней комиссуры или гортанного желудочка-у 19 %.

В IV группу /36/ вошли больные вирусассоциированным рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей в возрасте от 14 до 64 лет. У 53 % пациентов папилломатоз гортани впервые был диагностирован в раннем детском возрасте, у остальных (47 %) - выявлен после 18 лет. У 32 больных (89 %) в анамнезе в течение 3-58 лет проводилось многократное хирургическое, противовирусное или иммуномодулирующее лечение (в среднем - 15 лет), у четырех больных выполнены единичные эндоларингеальные операции.

По распространенности и общей площади поражения пациенты этой группы условно были распределены на 3 подгруппы: в первую вошли больные с поражением только среднего отдела гортани (площадь поражения составила до 2,0 см2) - 11 (30,5 %), во вторую - двух или трех отделов

гортани (от 2,1 до 10 см2) - 14 (39 %), в третью - с поражением гортани, трахеи и бронхов (с площадью поражения более 10 см2) - 11 (30,5 %) пациентов. Опухолевый, рубцовый или смешанный стеноз дыхательных путей определялся у 27 (75 %) больных, из них стеноз II - III степени с нарушением дыхания имелся у 13 (48 %).

Сочетание плоскоклеточной папилломы с дисплазией I-III степени выявлено у 14 (39 %), с очагами cancer in situ - у 4 (11 %). Вирус папилломы человека (ВПЧ) методом in situ-гибридизации в папилломе обнаружен у 29 (96 %) из 30 исследованных пациентов, из них у 13 (45 %) отмечалось сочетание различных типов вируса (общего, 6, 11 и 16 типов). В 83 % наблюдений были выявлены наиболее распространенные для этой локализации ВПЧ: 6/11 типы. ВПЧ общего и 16 типов были диагностированы у 6 и 5 больных, соответственно. При выявлении высокоонкогенного 16 типа ВПЧ в гистологическом препарате удаленной папилломы у 3 больных обнаружена carcinoma in situ, у 2 - дисплазия I-III.

Методы исследования и лечения:

Для проведения диагностической и лечебной ларинго- и трахеобронхоскопии были использованы гибкие видеобронхоскопы: BF 1Т160, BF 1Т180, BF MP160F, видеосистемы «EVIS EXERA I-II» или ширококанальные фибробронхоскопы: BF-1T40, BF-1T30, BF-1T10 фирмы Olympus (Япония). На ряду со стандартным эндоскопическим исследованием проводилось флуоресцентное диагностическое исследование слизистой оболочки hoco-, рото-, гортаноглотки, гортани, трахеи и бронхов с целью выявления скрытых очагов папиллом. Эндоскопическое исследование проводилось с помощью фибробронхоскопа D-light AF system, фирмы Karl Storz (Германия). В качестве индуктора эндогенного фотосенсибилизатора (протопорфирина IX) с 1999 года использовался отечественный препарат Аласенс (5-аминолевулиновая кислота) в виде ингаляции 10% раствора за 1 час до исследования.

С целью верификации диагноза проводилась щипцевая биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием. При РГ с поражением голосовой складки и передней комиссуры проводилась раздельная прицельная биопсия опухоли голосовой складки и передней комиссуры. При выявлении папилломы гортани, а также при раке на фоне папилломы, проводилось исследование на наличие наиболее распространенных и прогностически важных онкогенных ВПЧ (6/11, 16/18, 31/33 и общего типов) с помощью молекулярно-гинетического метода: in situ-гибридизации.

Эндоскопическое удаление очагов предрака и РГ осуществлялось с использованием гибкой видеоэндоскопической техники с помощью: Nd:YAG-лазерной деструкции (у 39 %), АПК (у 18 %), комбинации Nd:YAG-лазера, АПК и электрорезекции (у 43 % больных). Так, при дискератозе, резидуальном и рецидивном раке гортани наиболее часто была применена Ш:УАСт-лазерная деструкция (в 48 %, 59 % и 69 % случаев, соответственно), а при раннем РГ и рецидивирующем папилломатозе - комбинация Nd:YAG-лазера, АПК и электрорезекции (в 40 % и 81 %, соответственно).

Nd:YAG-na3epnyio деструкцию опухоли выполняли с помощью лазерных медицинских установок UNILAS ML60 фирмы «Limmer МТ GmbH» (Германия), УЛЭ-01 «Т-МАШ» (Россия), мощностью от 50 до 100 Вт. (длина волны - 1064 нм). Для АПК применяли аппарат «АРС 300» фирмы «ERBE» (Германия). Электрохирургический этап операции проводили на установке UES-10 «Olympus» (Япония).

Лечение больных проводилось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В стационаре лечение проведено у 17 (13 %) из 129 больных (в 12 наблюдениях - при рецидивирующем папилломатозе). При этом при распространенном рецидивирующем папилломатозе и РГ, осложнившимся стенозом дыхательных путей, мы применяли следующий алгоритм лечения: первый (основной) сеанс эндоларингеальной операции осуществляли в стационарных условиях, последующие 2-4 сеанса - в

амбулаторных условиях. Средняя продолжительность госпитализации 17 больных составила - 5 суток (5 + 2 сут.).

Эндоларингеальные и эндотрахеальные операции наиболее часто выполнялись под местной анестезией раствором лидокаина 4,5 % (6-10 мл.) -у 117 (90 %) из 129 больных. У 5 % больных - первый сеанс лечения проводился под общей анестезией с сохранением самостоятельного дыхания, у 3 % - под общей анестезией с высокочастотной ИВЛ через тефлоновый катетер, проведенный через пораженные участки гортани в дистальный неизмененный отдел трахеи. Общая анестезия с объемной ИВЛ через интубационную трубку, введенную через трахеостомическое отверстие, использована у 2 больных (2 %). Следует отметить, что ИВЛ была применена у больных, страдающих распространенной, стенозирующей формой папилломатоза дыхательных путей. Только двум больным по поводу выраженного стеноза гортани перед началом операции была наложена трахеостома.

В зависимости от локализации, площади поражения и формы роста проводился индивидуальный выбор способа эндоскопического удаления предрака и РГ:

1/ при экзофитной форме роста опухоли, выступающей в просвет голосовой щели, мы применяли ]\М:УАО-лазерную деструкцию;

2/ при поверхностной и стелящейся папилломе, а также при распространении предрака или раннего рака голосовой складки на слизистую оболочку передней комиссуры или гортанного желудочка мы использовали АПК; 3/ при сочетании экзофитной формы роста и плоских внутрислизистых очагов опухоли предпочтение отдавалось комбинации Ш:УАС-лазерной деструкции и АПК;

4/ при полиповидной форме опухоли (папиллома, рак на ножке с выраженным экзофитным компонентом) мы использовали следующую комбинацию методов: петлевую электрорезекцию полиповидного компонента с последующей Ш:УАО-лазерной деструкцией и АПК.

При видеоэндоскопическом Nd:YAG-Jia3epHOM удалении опухоли голосовой складки дистальный конец эндоскопа устанавливали в надскладковом отделе гортани, кварцевый световод диаметром 400 или 600 мкм с торцовым сколом подводили к поверхности опухоли через инструментальный канал эндоскопа, выдвигали из просвета тефлонового катетера на 5 мм. Для лазерного удаления опухоли голосовой складки было использовано излучение мощностью 50 - 60 Вт с длительностью импульса 0,1 - 0,5 сек. При лазерной термоабляции устанавливали минимальное расстояние между концом световода и опухолью (1-3 мм), а угол наклона световода по отношению к поверхности опухоли гортани составлял 30 - 45°, что позволяло избежать глубокого некроза ткани и повреждения хрящей. Лазерная деструкция опухолевой ткани производилась в режимах поверхностной коагуляции (плотность мощности 400 Вт/см2) или выпаривания (плотность мощности 2000 Вт/см2), с последовательной дополнительной обработкой всего пораженного участка голосовой складки, а также окружающей неизменной слизистой оболочки.

При наличии гроздевидных экзофитных папилломатозных разрастаний с сужением гортани или трахеи Ш:УЛС}-лазерная термоабляция применялась на первом этапе лечения с целью восстановления просвета стенозированного органа. За один сеанс лазерной деструкции выполнялось удаление всех папиллом с экзофитным ростом с восстановлением просвета гортани. Лазерный дым в процессе операции выводился и утилизировался с помощью аспирационного аппарата (дымоотсос Омегахоум «ОН-1250Е», Россия).

При наличии поверхностного, стелящегося внутрислизистого опухолевого процесса, а также при распространении опухоли голосовой складки на слизистую оболочку передней комиссуры или гортанного желудочка мы применяли видеоэндоскопическую АПК, при которой последовательно осуществлялась преимущественно дистанционная аргонно-плазменная коагуляция опухоли и окружающих тканей. Аргонно-направленная коагуляция проводилась с помощью гибких зондов диаметром

1,5 и 2,3 мм. (1500А, 2200А, 2200SW) с электродом в просвете катетера. При АПК между зондом и опухолью образуется электропроводящая плазма, которая и обеспечивает эффект коагуляции. Глубина некроза при одноразовом воздействии не превышала 1-2 мм. При АПК плоских папиллом, в том числе при циркулярном поражении гортани и трахеи, достигалась равномерная коагуляция по всей площади поражения не зависимо от конфигурации пораженного отдела.

Петлевая электрорезекция использовалась для удаления полиповидного компонента опухоли и всегда сочеталась с последующей Nd'.YAG-лазерной термоабляцией или АПК основания удаленного новообразования. Электрорезекция выполнялась с помощью эндоскопических электропетель (тип SD-5L-1; SD-7P-1; SD-29K). Для отсечения экзофитной части папиллом применялся смешанный режим электрического тока (70 Вт) или режим резания мощностью 100 Вт.

Для полного удаления очагов предрака и РГ в зависимости от площади поражения выполняли от одного до пяти сеансов эндоскопического лечения с интервалом 3-5 дней (лечение за один сеанс - в 18 %, за 2-3 сеанса - в 43 %, 4-5 сеансов - в 39 % наблюдений). Первый сеанс удаления всегда являлся основным этапом эндоларингеальной операции, а у 24 (18 %) из 129 больных единственным. Всего было выполнено 384 эндоларингеальных операции.

Принцип поэтапного удаления опухоли позволял: повысить радикальность лечения; снизить риск послеоперационных осложнений; улучшить функциональный результат (восстановить голосовую функцию гортани), исключить необходимость наложения трахеостомы даже при стенозе гортани II и III степени.

ФДТ применяли на втором этапе лечения (после эндоларингеальной операции) с целью удаления макроскопически видимых и скрытых (выявленных при контрольном флуоресцентном исследовании) остаточных очагов предрака (папиллома, дисплазия) и РГ, а также с противорецидивной целью при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани.

ФДТ была проведена под местной анестезией у 51 (39 %) из 129 больных: при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей у 36 (100 %); в группе дискератоза и дисплазии (I-III) - у 4 (17 %) из 23; при РГ - у 11 (16 %) из 70 больных.

Для проведения ФДТ мы использовали фотосенсибилизаторы отечественного производства: 1/ Фотосенс (сульфированный фталоцианин алюминия) - производство ГУП «МНКЦ «Интермедбиофизхим»; 2/ Радахлорин (гидроксифенилхлорин еб) - ООО «Радафарма»; 3/ Аласенс (5-аминоливулиновая кислота) - индуктор эндогенного фотосенсибилизатора (протопорфирина-IX) - ГУП «МНКЦ «Интермедбиофизхим».

Для ФДТ применяли российские терапевтические диодные лазеры: JIAXTA-МИЛОН (длина волны - 662 нм, фирма «Квалитек»), ЛАМИ (662 нм, ООО «Оптехника»); АЛОД и АЛОД-О! (662 и 635 нм, ООО «Алком Медика»), КРИСТАЛЛ (635 и 670 нм, ООО «Полироник»), а также лазеры на парах меди «Металаз-М» (630 нм, ЗАО «НПОЛТ «Мехатрон ЛТ»),

Для доставки излучения через канал бронхоскопа были использованы кварцевые световоды с микролинзой и цилиндрическим диффузором на дистальном конце длиной 1-3 см. Выбор фотосенсибилизатора и доза облучения подбирались индивидуально в зависимости от нозологической формы, локализации и размера опухоли.

При рецидивирующем папилломатозе и при cancer in situ на фоне папилломы гортани Аласенс-ФДТ выполнялась при наличии скрытых очагов остаточной опухоли, выявленных при флуоресцентной ларингоскопии. Радахлорин-ФДТ - при наличии явной поверхностной остаточной опухоли гортани (папиллома, рак на фоне дискератоза, папилломы) после первого этапа эндоскопического лечения. Методика пролонгированной Фотосенс-ФДТ (3-5 сеанса после однократного введения фотосенса) применялась при множественных остаточных папилломах гортани, трахеи и бронхов.

Мы разработали и применяли следующие методики ФДТ предрака и РГ дыхательных путей:

Методика ФДТ с препаратом Аласенс. Перед началом лечения больному выполнялась ингаляция 10 % раствором Аласенс (10 мл). Через 2-3 часа после введения препарата проводилось флуоресцентное исследование с последующей ФДТ с использованием лазера с длиной волны - 635 нм. Плотность энергии варьировала от 100 до 150 Дж/см2. Для лазерного облучения опухоли гортани, трахеи, бронхов наиболее часто были использованы цилиндрические диффузоры длиной 1-2 см. При наличии остаточной опухоли (папиллома, cancer in situ) в области гортанного желудочка или верхнего полюса вестибулярной складки наряду с цилиндрическим диффузором применялась микролинза с диаметром светового пятна 5-10 мм. Количество позиций зависело от площади поражения и варьировато от 1 до 4. Общее время облучения составляло от 4 до 30 мин.

Методика ФДТ с препаратом Радахлорин. Перед начатом лечения в условиях полузатененного помещения пациенту внутривенно капельно вводился радахлорин в дозе 0,6 - 0,8 мг/кг. Через 3-4 часа после введения препарата проводилась ФДТ лазером с длиной волны - 662 нм. Плотность энергии составляла 100 - 250 Дж/см2. Для доставки лазерного излучения применялись цилиндрические диффузоры (1-3 см.) и микролинзы. Способы облучения принципиально не отличались от ФДТ с препаратами Аласенс и Фотосенс. При ФДТ в условиях суженного просвета гортани мы использовали специальные протекторы с окном для прицельного лазерного облучения опухоли. Количество позиций варьировало от 2 до 5. Время лазерного облучения при ФДТ колебалось от 8 до 45 мин.

Методика ФДТ с препаратом Фотосенс. За 2-3 часа до начала лечения в условиях полузатененного помещения больному внутривенно капельно вводился фотосенс из расчета 0,2 - 0,3 мг/кг. Сеанс ФДТ проводили с использованием лазера с длиной волны 670 нм, цилиндрических диффузоров (1-3 см.) и микролинзы. Плотность энергии составляла от 30 до 120 Дж/см2, количество позиций варьировало от 2 до 8. Общее время

облучения (за один сеанс) - 10 - 55 мин. Количество сеансов при пролонгированной ФДТ колебалось от 3 до 5 с интервалом 5-10 дней.

Непосредственный результат комбинированного эндоларингеального лечения оценивали в первые 3 месяца, ближайший - через 6 месяцев. Анализ отдаленных результатов проводили через 1 год и более после завершения лечения.

Методы статистической обработки.

Работа выполнена в операционной системе Microsoft Windows ХР, необходимые данные были занесены в программу, созданную на основе Access 2003, затем создавали запрос на основании выбранных параметров и производили статистическую обработку данных в приложении Excel 2003 и Statistica 6,0. При анализе качественных и количественных признаков рассчитывали доли, среднее значение и стандартное отклонение. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента или стандартному распределению с поправкой Йейтса на непрерывность [С. Гланц, Медико-биологическая статистика, 1999; С.А. Трущелёв, 2008]. Полученные результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и лечения:

Полного удаления опухоли при комбинированном эндоларингеальном лечении удалось добиться в 85 % наблюдений, при этом при дискератозе с дисплазией - у 95 %, при раннем раке гортани - у 92 %, при резидуальном и рецидивном раке - у 82 %, при рецидивирующем папилломатозе - у 75 % пациентов.

При использовании разработанных оптимальных вариантов комбинированного эндоскопического лечения (Ш:УАО-лазерная деструкция + АПК), учитывающих форму роста и площадь поражения слизистой оболочки, при дискератозе и раке среднего отдела гортани (93 больных) полная регрессия опухоли получена у 21 (91 %) из 23 больных. Самостоятельное применение NdrYAG-лазера оказалось эффективным у 36

(90 %) из 40 пациентов, а АПК - у 13 (87 %) из 15 больных (р>0,05). Методика комбинации КскУАО-лазера, АПК с последующей ФДТ, проводимой на втором этапе лечения у больных с большей площадью поражения и остаточной опухолью после первого эндохирургического этапа, позволила добиться полной регрессии в 13 (87 %) из 15 наблюдений. Различия всех четырех применяемых методик по результатам лечения оказались статистически не достоверными (р>0,05), т.е. при правильно определенных показаниях эффективность разработанного метода эндоскопического лечения одинаково высока.

Лечение всех больных /36/ рецидивирующим папилломатозом гортани проводилось в два этапа (Патент № 2194548 «Способ лечения и профилактики рецидивов вирусного папилломатоза верхних дыхательных путей»). При первичном обследовании, включающем флуоресцентное исследование, была уточнена распространенность папилломатозного поражения в сторону её увеличения - у 8 больных (22 %) диагностированы скрытые папилломы в нодскладковом отделе гортани или трахее, бронхах. На первом этапе выполнялась эндоларингеальная операция с использованием гибкой фибро- или видеоэндоскопической техники. Удаление папиллом осуществлялось при самостоятельном или сочетанном применении Ктс1:УАО-лазерной термоабляции, аргоноплазменной коагуляции и электрорезекции. На втором этапе лечения применялась адъювантная ФДТ с целью резорбции скрытых (остаточных) папиллом и эрадикации палилломовирусной инфекции.

После окончания первого курса лечения полного удаления папиллом удалось достичь у 22 (76 %) из 29 больных при сочетанном использовании Ш:УАО-лазера и АПК с последующей ФДТ. Применение Х<1:УАО-лазера и ФДТ оказалось эффективным в 3 из 4 наблюдений, а АПК и ФДТ - в 2 из 3 случаев.

Таким образом, в результате проведенного исследования мы пришли к выводу, что в арсенал хирурга-эндоскописта должен входить весь

используемый в данной работе набор методов удаления предраковых заболеваний и РГ. Это позволяет проводить индивидуальный подбор методики лечения, применять их как самостоятельно, так и поэтапно, исходя из локализации, характера и формы роста опухоли, распространенности процесса, сложившейся в процессе лечения конкретной ситуации.

В первой группе полного удаления дискератоза с очагами дисплазии удалось добиться у 22 (95 %) из 23 больных. При этом при поражении только одной голосовой складки полная регрессия (ПР) достигнута у всех 17 (100 %) больных, а при поражении обеих голосовых складок и слизистой оболочки передней комиссуры - у 5 из 6 пациентов. Срок наблюдения больных с ПР составил: до 2 лет - у 7; от 2 до 5 лет - у 12; более 5 лет - у 3.

Частичная регрессия (4P) получена в одном (5 %) из 23 наблюдений у пациента с поражением обеих голосовых складок и наличием очагов умеренной дисплазией эпителия. Больному продолжается многокурсовое эндоскопическое лечение.

У одного (4,5 %) больного с дискератозом и дисплазией III степени через 2 года после завершения лечения диагностирована carcinoma in situ. Больному выполнено повторное эндоларингеалыюе лазерное лечение -достигнута ПР раннего рака правой голосовой складки.

В группе больных ранним РГ эндоскопическое лечение было успешным у 34 (92%) из 37 больных. При РГ стадии 0 (TisNoMo) ПР достигнута в 16 (94 %) из 17 наблюдений; при I стадии: TlaNoMo ПР получена во всех 15 наблюдениях (100 %), а при TIbNoMo - у 3 из 5 больных.

При поражении одной голосовой складки полного удаления РГ удалось достичь во всех 28 (100 %) наблюдений, при этом было отмечено полное восстановление голосовой функции. При распространении опухоли голосовой складки на соседние структуры зндоларингеальная операция была успешной у 6 (67 %) из 9 больных. Срок динамического наблюдения

пациентов с ПР составил: до 2 лет - у 8, от 2 до 5 лет - у 19, более 5 лет - у 7. Максимальный срок наблюдения - 10 лет.

У трех (8 %) из 37 больных с поражением обеих голосовых складок /1/, голосовой складки и слизистой оболочки передней комиссуры /2/ - через 1, 2 и 3 мес. после завершения лечения диагностирована остаточная опухоль. Для лечения остаточной опухоли у двух больных с успехом применена лучевая терапия, у одного больного выполнена ларингоэктомия.

Рецидив заболевания после комбинированного эндоларингеального лечения диагностирован у 3 (9 %) из 34 больных с ПР через 18, 36 и 61 месяцев после окончания лечения. В двух наблюдениях рецидив возник при исходной стадии 0 (Т^ИоМо), у одного пациента первичная опухоль (до эндоскопического лечения) локализовалась в области обеих голосовых складок и передней комиссуры (Т1вМоМо). Двум больным для лечения рецидива РГ с успехом применено повторное комбинированное эндоскопическое лечение, одному пациенту выполнена фронтолатеральная резекция гортани.

В третьей группе больных полного удаления резидуальной или рецидивной опухоли удалось достичь у 27 (82 %) из 33 больных. Срок наблюдения пациентов третей группы с ПР составил: до 2 лет - у 5, от 2 до 5 лет - у 12, более 5 лет - у 10 (максимальный срок наблюдения 11 лет). ЧР опухоли получена у 6 (18 %) из 33 больных (у четырех - при исходном резидуальном РГ после ЛТ; у двух - с рецидивом РГ после ЛТ). Всем больным с ЧР после комбинированного эндоскопического лечения была выполнена хирургическая операция в объеме резекции гортани (3) или ларингоэктомии (3).

При резидуальном РГ полная регрессия получена в 13 (76 %) из 17 наблюдений. При этом при поражении одной голосовой складки ПР опухоли достигнута у 11 (92 %) из 12 больных. При распространении рака голосовой складки на переднюю комиссуру или гортанный желудочек эндоскопическое лечение было успешным лишь в 2 из 5 наблюдений. Рецидива при ПР

рсзидуального РГ после эндоскопического лечения не было (сроки наблюдения от 12 месяцев до 7 лет).

При рецидиве РГ после JIT (16 больных) после проведенного эндоскопического лечения ПР получена у 14 (87,5 %). При этом при поражении только одной голосовой складки эндоскопическая операция была успешной у 12 (92 %) из 13 больных. При распространении опухоли голосовой складки на слизистую оболочку передней комиссуры или гортанного желудочка полного удаления рецидивной опухоли удалось достичь у 2 из 3 пациентов.

Повторный рецидив выявлен у 3 (21 %) из 14 больных с ПР после эндоскопического лечения через 18, 54 и 66 месяцев. Всем пациентам проведен дополнительный курс эндоскопического лечения: двое -наблюдаются в клинической ремиссии 24 и 48 месяцев, у третьего больного через 1 мес. диагностирована остаточная опухоль и выполнена хирургическая операция (ларингоэктомия).

Считаем, что эндоларингеальная хирургия по разработанной методике имеет определенные ограничения при резидуальном РГ, распространяющемся на переднюю комиссуру или гортанный желудочек. При резидуальном РГ на фоне постлучевых изменений (эпителиит, отек слизистой, перихондрит) после радикальной JIT не всегда удается достоверно определить границы опухоли и оценить подвижность гортани. В этих случаях для определения показаний и противопоказаний следует в первую очередь учитывать исходную стадию и распространенность РГ до начала JIT.

Таким образом, в общей группе больных РГ /70/ (первичный, резидуальный и рецидивный рак) при изолированном поражении одной голосовой складки ПР достигнута в 50 (94 %) из 53 наблюдений, а при распространении рака голосовой складки на соседние анатомические структуры (переднюю комиссуру, вторую голосовую складку, гортанный желудочек) частота ПР оказалась достоверно ниже и составила 59 % /у 10 из 17 больных/ (р<0,001)•

При рецидивирующем папилломатозе гортани (IV группа) ПР папиллом достигнута в 27 (75 %), а ЧР в 9 (25 %) из 36 наблюдений.

При поражении среднего отдела гортани ПР получена у 10 (91 %) из 11 больных. При локализации папиллом в области двух или трех отделов гортани ПР достигнута в 12 (86 %) из 14 наблюдений. При распространенной форме рецидивирующего папилломатоза с поражением гортани, трахеи и бронхов (общая площадь поражения более 10 см2) эндоскопическое лечение было успешным у 5 (45 %) из 11 пациентов.

При идентификации ВПЧ 6 или общего типа в папилломе (до эндоскопического лечения) ПР достигнута в 100 % наблюдений, а при выявлении ВПЧ 11 типа прогноз лечения менее благоприятен, частота ПР достоверно ниже и составила 61,5 % (р<0,05). Наиболее прогностически неблагоприятным среди выявленных типов ВПЧ признан 16 тип, при котором высок процент малигнизации (по нашем данным в 3 из 5 наблюдений), ПР папилломы получена лишь у 1 из 5 больных, что составило 20 % (р<0,05).

У 8 (67 %) из 12 больных находящихся в клинической ремиссии после завершения курса комбинированного эндоскопического лечения при повторном молекулярном исследовании методом т Бки-гибридизации в биопсийном материале слизистой оболочки гортани из зоны удаленной опухоли ВПЧ не определялась, что было расценено как эрадикация вирусной инфекции. У остальных четырех пациентов в слизистой оболочке гортани после полного удаления папилломы и адыовантной ФДТ был получен ВПЧ-положительный результат. При этом у двух из них отмечено снижение количества вируса более чем на 50 %.

У 9 (25 %) из 36 пациентов с рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей достигнута выраженная ЧР с полным восстановлением дыхательной функции гортани, трахеи и бронхов. Шесть из девяти больных с ЧР продолжают наблюдаться и им проводятся повторные курсы

комбинированного эндоскопического лечения с применением пролонгированной ФДТ. Остальные пациенты - выпали из наблюдения.

После завершения первого курса комбинированного лечения рецидив заболевания выявлен у 10 (37 %) из 27 больных с ПР в сроки наблюдения от 5 до 18 мес. При этом при папилломатозе среднего отдела гортани рецидив заболевания выявлен у 2 (20 %) из 10 больных; двух или трех отделов гортани - у 6 (50 %) из 12 пациентов. При распространенном папилломатозе гортани, трахеи и бронхов рецидив заболевания диагностирован в 2 из 5 наблюдений, что связано с большой площадью поражения дыхательных путей. Всем больным с рецидивом папилломатоза были продолжены повторные курсы эндоскопического лечения по разработанной схеме. Следует отметить, что после применения ФДТ на втором этапе эндоскопического лечения отмечено статистически достоверное увеличение (р<0,001) продолжительности межрецидивного периода в 3 раза (в среднем с 4 до 12 мес.).

Осложнения при эндоларингеальной хирургии предрака и рака гортани возникли в 10 (2,6 %) случаях из 384 проведенных эндоларингеальных операций у 129 больных. Наиболее тяжелым осложнением, развившимся в раннем послеоперационном периоде, была перфорация передней стенки гортани с развитием нагноения в области щитовидного хряща - у двух больных. Другими осложнениями были: возгорание газовой смеси во время проведения Ис1:УАО-лазер1юй термоабляции (у 2) без развития ожога слизистой оболочки гортани и нарушения дыхания; рубцовое сращение голосовых складок в области передней комиссуры (у 6 больных), которым было выполнено Ш:УАО-лазерное рассечение рубцового сращения с полным восстановлением просвета и анатомии голосовой щели.

Следует отметить, что в настоящем исследовании не было ни одного осложнения эндоскопической хирургии, которое повлекло бы за собой летальный исход. Все осложнения, возникшие в процессе эндоскопического

лечения, имели местный характер и не влекли за собой ухудшения общего состояния.

После ФДТ кожная фототоксичность в виде гиперемии и отечности открытых участок кожи лица и рук наблюдалась у 4 (8 %) из 51 больных, которые не соблюдали рекомендуемый световой режим. Для купирования описанных симптомов пациентам было назначено местное лечение с использованием антиоксидантных кремов. Во всех наблюдениях изменения были обратимы.

На основании проведенного исследования и полученных результатов были определены показания для применения разработанного метода комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и ранним раком гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники. Указанный метод лечения показан:

1/ при дискератозе слизистой оболочки гортани без дисплазии и с дисплазией I - III;

2/ при рецидивирующем папилломатозе гортани, трахеи, бронхов без дисплазии и с дисплазией I - III;

3/ при раннем раке гортани, стадии 0-1 (TisNoMo; TlaNoMo), с поражением одной голосовой складки и полным сохранением подвижности гортани при дыхании и фонации;

4/ при поверхностном врутрислизистом резидуальном раке среднего отдела гортани после JIT (при исходной стадии РГ TisNoMo; TlaNoMo); 5/ при поверхностном внутрислизистом или микроинвазивном рецидивном раке среднего отдела гортани (после JIT или хирургической операции);

6/ при cancer in situ и микроинвазивном раке на фоне папилломы гортани; 7/ при cancer in situ и микроинвазивном раке на фоне дискератоза.

При раннем РГ комбинированное эндоларингеальное лечение показано как альтернатива ЛТ в первую очередь у лиц молодого возраста. При

неэффективности эндоларингсального лечения возможно выполнение JIT или органосохраняющей стандартной хирургической операции.

При резидуальном и рецидивном РГ в случае неэффективности комбинированного эндоларингеалыюго лечения показана ларингэктомия.

Таким образом, разработанный органосохраняющий и функционально-щадящий комбинированный метод эндоларингеальной хирургии и ФДТ с использованием гибкой видеоэндоскопической техники позволяет дифференцированно подходить к лечению больных предраком и начальным раком гортани, индивидуально определяя тактику в зависимости от локализации, формы роста, размеров и гистологической структуры опухоли. Разработанные варианты лечения являются мало травматичными, имеют низкий процент осложнений, могут быть применены пациентам преклонного возраста с наличием тяжелой сопутствующей патологии, в амбулаторных условиях и под местной анестезией. Применение ФДТ при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей с противовирусной целью является перспективным методом, позволяющим, по нашим данным, существенно увеличить продолжительность межрецидивного периода и у ряда больных привести к эрадикации вируса.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый метод комбинированной видеоэндоларингеальной электро-, лазерной хирургии предрака и рака гортани, позволяющий улучшить онкологические и функциональные результаты лечения больных.

2. Методика видеоэндоларингеальной фотодинамической диагностики и терапии эффективна для лечения и профилактики рецидивирования вирусассоциированного папилломатоза гортани, удаления скрытых и остаточных очагов предрака и раннего рака гортани.

3. Частота осложнений эндоларингеальной хирургии составляет 2,6 %, без летальности.

4. Метод комбинированного эндоларингеального лечения эффективен при раннем раке гортани в 92 %, при резидуальном и рецидивном раке гортани - в 82 % наблюдений. Адьювантная ФДТ при рецидивирующем папилломатозе позволяет добиться эрадикации ВПЧ в 67 % наблюдений и увеличить межрецидивный период в 3 раза.

5. Показанием для разработанного метода является: 1/ дискератоз слизистой оболочки гортани с дисплазией I - III; 2/ рецидивирующий папилломатоз с дисплазией и cancer in situ; 3/ внутрислизистый и микроинвазивный рак голосовой складки; 4/ поверхностный резидуальный и рецидивный рак гортани после лучевой терапии.

Практические рекомендации.

1. Показаниями для проведения комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, Nd:YAG-.ia3cpa, АПК и ФДТ больных начальным, резидуальным и рецидивным РГ, являются: 1/ ранний рак гортани, стадия 0-1 (TisNoMo; TlaNoMo) с поражением одной голосовой складки и полным сохранением подвижности гортани при дыхании и фонации, отсутствием признаков эндофитного роста опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов; 2/ поверхностный врутрислизистый резидуальный рак среднего отдела гортани после ЛТ (при исходной стадии РГ TisNoMo; TlaNoMo); 3/ поверхностный внутрислизистый и микроинвазивный рецидивный рак среднего отдела гортани (после ЛТ или хирургической операции); 4/ cancer in situ и микроинвазивный рак на фоне папилломы или дискератоза гортани; 5/ высокий риск осложнений после хирургического и лучевого методов лечения у пожилых и соматически отягощенных больных; 6/ категорический отказ от традиционных методов лечения.

2. Разработанный метод эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани может быть применен в амбулаторных условиях, под

местной анестезией с минимальным процентом осложнений, соматически отягощенным пациентам преклонного возраста.

3. Разработанные методики эндоскопической хирургии и ФДТ, используемые для лечения больных предраком и РГ, позволяют добиться радикального излечения с полным восстановлением функций органа у 85 % больных. Больным с остаточной опухолью после эндоларингеального лечения при раннем РГ возможно выполнение JIT или органосохраняющей стандартной хирургической операции. При резидуальном и рецидивном РГ в случае неэффективности комбинированного эндоларингеального лечения показана ларингэктомия.

4. Непосредственно перед проведением ФДТ пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения светового режима в течение всего срока лечения (применение солнцезащитных кремов, ношение очков с затемненными стеклами).

5. Адьювантная ФДТ, применяемая при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани на втором этапе лечения с противорецидивной и противовирусной целью, позволяет существенно увеличить межрецидивный период (в 3 раза) и добиться эрадикации ВПЧ-инфекции (в 67 % наблюдений). Проведение повторных курсов ФДТ не вызывает развития резистентности к лечению и отрицательно не сказываются на здоровье пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гладышев A.A. - «Фиброэндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при папилломатозе и раке гортани»/ A.A. Гладышев - Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования врачей, «Актуальные вопросы клинической медицины», г. Москва 2004, сборник тезисов, с. 141.

2. Гладышев A.A. - «Фиброэндоларингеальная хирургия в комбинации с фотодинамической терапией при хроническом рецидивирующем папилломатозе гортани»/ A.A. Гладышев, В.В. Соколов, Л.В. Телегина,

E.B. Филоненко - Материалы 5 Всероссийской конференции молодых ученых в рамках 6-ого съезда онкологов России, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», г. Ростов-на-Дону, 12 октября 2005, сборник тезисов, с. 47.

3. Гладышев A.A. - «Фиброэндоларингеальная флуоресцентная диагностика и хирургия предрака и рака гортани»/ В.В. Соколов, JI.B. Телегина, Е.В. Филоненко, A.A. Гладышев, И.В. Решетов, В.О. Ольшанский - Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа 28 мая - 1 июня 2006, Сибирский онкологический журнал Приложение № 1/2006, с. 120.

4. Гладышев A.A. - «Сочетанная фиброэндо-ларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при рецидивирующем папилломатозе гортани»/ В.В. Соколов, Л.В. Телегина, Е.В. Филоненко, A.A. Гладышев, И.В. Решетов, В.И. Чиссов, В.О. Ольшанский - Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа 28 мая - 1 июня 2006, Сибирский онкологический журнал. Приложение № 1/2006, с. 121.

5. Гладышев A.A. - «Комбинированная эндоларингеальная видеоэндоскопическая хирургия и фотодинамическая терапия больных с рецидивирующим папилломатозом гортани и трахеи»/ В.В. Соколов, A.A. Гладышев, Л.В. Телегина, Е.В. Филоненко, И.В. Решетов, А.К. Голубцов, Г.А. Франк, Т.А. Белоус, Л.Э. Завалишина - Вестник оториноларингологии № 6, 2007, Москва, «МедиаСфера», с 4 - 9.

6. Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия больных с рецидивирующим папилломатозом гортани и трахеи»/A.A. Гладышев, В.В. Соколов, Л.В. Телегина, Г.А. Франк -Российский онкологический журнал № 4 2008, Москва, «Медицина», с. 45-46.

7. Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия с использованием гибкой видеоэндоскопической техники при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани (РПГ)»/ A.A. Гладышев, Л.В. Телегина, В.В. Соколов, И.В. Решетов,

A.К. Голубцов, Г.А. Франк - Онкохирургия, 2008 № 2. Москва, «Инфомедия Паблишерз», с. 85. Тезисы Международного конгресса по онкохирургии. г. Краснодар.

8. Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная хирургия предрака и рака гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники»/

B.В. Соколов, Л.В. Телегина, A.A. Гладышев, И.В. Решетов, Г.А. Франк - Онкохирургия, 2008 № 2. Москва, «Инфомедия Паблишерз», с. 99. Тезисы Международного конгресса по онкохирургии. г. Краснодар.

9. Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная электро-лазерная хирургия и фотодинамическая терапия (ФДТ) при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе (ВАРП) гортани и трахеи»/ A.A. Гладышев, Л.В. Телегина, В.В. Соколов, И.В. Решетов, Л.Э.

Завалишина, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Ворожцов - Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века» г. Москва, 9-10 июня 2009 г. Издательство «Триада» с. 88. Ю.Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при предраке и раке гортани»/ В.В. Соколов, В.И. Чиссов, И.В. Решетов, Л.В. Телегина, A.A. Гладышев, А.К. Голубцов, Ф.Е. Севрюков - Онкохирургия, 2009 № 2. Москва, «Инфомедия Паблишерз», с. 47. Тезисы III конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Сочи.

11.Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при предраке и раке гортани»/ В.В. Соколов, В.И. Чиссов, И.В. Решетов, Л.В. Телегина, A.A. Гладышев - Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Материалы VII съезда онкологов России. 29-30 октября 2009г. В 2-х томах.- М.: Издательский дом «Кодекс», 2009,- с. 202-203.

12.Гладышев A.A. - «Видеоэндоларингеальная хирургия и ФДТ при резидуальном и рецидивном раке гортани после дистанционной лучевой терапии (ДЛТ): показания, методы, результаты»/ В.В. Соколов, Л.В. Телегина, A.A. Гладышев, И.В. Решетов, А.К. Голубцов -Рос. оториноларингология: Всерос. Науч.-практ. конф. «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (22-23 апр. 2009 г., г. Санкт-Петербург).-2009. Приложение № I.e. 386-372.

13.Гладышев A.A. - «Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия с использованием гибкой видеоэндоскопической техники при предраке и раке гортани»/ В.В. Соколов, Л.В. Телегина, A.A. Гладышев, И.В. Решетов, В.О. Ольшанский, А.К. Голубцов - Вестник оториноларингологии, 2010, № 3. Москва, «МедиаСфера», с. 50 - 56.

14. Гладышев A.A. - «Видеоэндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия с использованием гибкой видеоэндоскопической техники при предраке и раке гортани»/ В.В. Соколов, Л.В. Телегина, A.A. Гладышев, И.В. Решетов, В.О. Ольшанский, А.К. Голубцов - Российский онкологический журнал № 2,2010, Москва, «Медицина», с. 4 -10.

Подписано в печать:

16.11.2010

Заказ № 4550 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Рак гортани (РГ) среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей занимает 1-е место (65 - 70 %). В России в 2007 году показатель заболеваемости РГ у мужчин составил 7,35 на 100 тыс. населения, при этом в возрастной группе 30 - 59 лет вышел на 5-ое место. Лишь у 20 - 35 % больных РГ диагностируется в I - II стадии заболевания, когда возможно применение органосохраняющего лечения [29, 32, 68, 69].

Ранняя диагностика и радикальное лечение предраковых заболеваний верхних дыхательных путей являются эффективными методами профилактики РГ. Частота малигнизации таких облигатных форм предрака, как рецидивирующий папилломатоз и дискератоз гортани колеблется от 8 до 28 %, и от 7 до 40 %, соответственно. [4, 32, 125].

В настоящее время традиционными методами лечения РГ стадии 1-Н является лучевая терапия, хирургическая операция или комбинированное лечение. Эффективность лучевого и хирургического методов лечения практически равна: пятилетняя выживаемость, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 95 %, частота рецидива колеблется от 6 до 18 % [22, 40, 61, 76]. Однако среди пациентов РГ стадии 1-Н до 30 % находятся в преклонном возрасте, имеют тяжелую сопутствующую патологию, которая не позволяет выполнить традиционное лечение.

После лучевого или хирургического лечения не редко развиваются побочные реакции и осложнения. Восстановление всех функций гортани отмечается не во всех наблюдениях. Так, после лучевой терапии (СОД = 60 -70 Гр.) неизбежны побочные реакции со стороны гортани и окружающих органов у 83 - 87 % больных, поздние отеки слизистой оболочки, хондро-перихондрит, фиброз гортани наблюдаются у 7,5 - 35 % пациентов [2, 32]. Наиболее частыми осложнениями после органосохраняющих операций при РГ являются: рост грануляций по линии резекции (14 %); рубцовая деформация (10 %); рубцовый стеноз гортани с нарушением дыхания (4 %). Нарушение голосовой функции наблюдается у 25 — 37 % оперированных больных [32, 38].

При выполнении хирургических операций по поводу остаточной опухоли или рецидива РГ после радикальной лучевой терапии частота послеоперационных осложнений увеличивается. От 10 до 25 % больных остаются хроническими канюленосителями, что значительно снижает качество жизни пациентов [38, 46, 57].

В течение последних двух десятилетий активно развиваются и внедряются в практику органосохраняющие и функционально-щадящие эндоларингеальные методы лечения больных предраком и РГ с использованием ригидных ларингоскопов, микрохирургических инструментов или различных типов лазера. После эндоларингеальных операций по поводу раннего РГ непосредственные и отдаленные результаты аналогичны таковым при открытых хирургических операциях: процент излечения варьирует от 84 до 91 %, 5-ти летняя выживаемость составляет 93 - 97 %, рецидивы выявляются у 5,6 - 21 % больных [76, 91, 108, 132, 136].

Ригидная эндоларингеальная хирургия в условиях общего обезболивания имеет ряд ограничений, к которым относятся тяжелая сопутствующая патология и особенности анатомического строения (остеохондроз шейного отдела позвоночника, короткая толстая шея, массивный корень языка и др.), затрудняющие введение операционного ларингоскопа.

В последние годы наметилась тенденция к применению различных новых способов эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани, как с паллиативной так и радикальной целью. Однако в отечественной и зарубежной литературе представлены лишь единичные работы, посвященные использованию эндоларингеальных операций с использованием ЫсЬУАС-лазера или фотодинамической терапии (ФДТ), в качестве самостоятельных методов лечения при предраке или начальных формах рака гортани. Остается мало изученной проблема рационального выбора той или иной методики эндоскопического лечения и возможности их использования в комбинации друг с другом, а также после предшествующей лучевой терапией.

Таким образом, материалы мировой литературы указывают на целесообразность и перспективность дальнейшей разработки функционально-щадящих эндоскопических методов лечения больных предраком и раком гортани ввиду распространенности этих заболеваний у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у пожилых людей с наличием сопутствующей патологии и высокой частотой осложнений при традиционных методах лечения.

Целью настоящего исследования является разработка функционально-щадящего метода комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники и физических факторов у больных предраком (дискератоз, рецидивирующий папилломатоз), первичным ранним раком гортани, локальным резидуальным и рецидивным раком гортани.

Задачи исследования:

1. Разработка методики гибкой видеоэндоскопической эндоларингеальной электро-, лазерной и аргоноплазменной хирургии при предраке и раке гортани.

2. Разработка методики адьювантной ФДТ, как второго этапа комбинированного эндоларингеального лечения при рецидивирующем папилломатозе и раке гортани.

3. Изучение характера и частоты побочных эффектов и осложнений при видеоэндоларингеальной хирургии и адьювантной ФДТ у больных предраком и раком гортани. Разработка мер профилактики и лечения осложнений.

4. Оценка непосредственных и ближайших результатов комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани, а также противовирусной эффективности ФДТ при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани.

5. Определение показаний и противопоказаний для комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой эндоскопической техники.

Научная новизна исследования:

В данной работе впервые разработан функционально-щадящий метод комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, Ис1:УАО-лазера, аргоноплазменной коагуляции (АПК), электрорезекции и ФДТ.

Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты разработанного метода эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани, оценен противовирусный эффект ФДТ при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей. Определен характер и частота осложнений и побочных эффектов эндоскопической хирургии и ФДТ.

Практическая значимость:

Разработанные методики комбинированной видеоэндоскопической хирургии и ФДТ больных ранним, резидуальным и рецидивным раком гортани, а также дискератозом и рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей позволяют выполнить органосохраняющее и функционально-щадящее лечение, расширяют возможности оказания условно-радикальной и радикальной помощи категории больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым отказано в традиционном хирургическом или лучевом лечении.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав и заключения. Список литературы включает 72 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 23 таблицами, 11 диаграммами и 15 клиническими наблюдениями.

128 Выводы

1. Разработан новый метод комбинированной видеоэндоларингеальной электро-, лазерной хирургии предрака и рака гортани, позволяющий улучшить онкологические и функциональные результаты лечения больных.

2. Методика видеоэндоларингеальной фотодинамической диагностики и терапии эффективна для лечения и профилактики рецидивирования вирусассоциированного папилломатоза гортани, удаления скрытых и остаточных очагов предрака и раннего рака гортани.

3. Частота осложнений эндоларингеальной хирургии составляет 2,6 %, без летальности.

4. Метод комбинированного эндоларингеального лечения эффективен при раннем раке гортани в 92 %, при резидуальном и рецидивном раке гортани - в 82 % наблюдений. Адьювантная ФДТ при рецидивирующем папилломатозе позволяет добиться эрадикации ВПЧ в 67 % наблюдений и увеличить межрецидивный период в 3 раза.

5. Показанием для разработанного метода является: 1/ дискератоз слизистой оболочки гортани с дисплазией I - III; 2/ рецидивирующий папилломатоз с дисплазией и cancer in situ; 3/ внутрислизистый и микроинвазивный рак голосовой складки; 4/ поверхностный резидуальный и рецидивный рак гортани после лучевой терапии.

Практические рекомендации.

1. Показаниями для проведения комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, NdiYAG-лазера, АПК и ФДТ больных начальным, резидуальным и рецидивным РГ, являются: 1/ ранний рак гортани, стадия 0-1 (TisNoMo; TlaNoMo) с поражением одной голосовой складки и полным сохранением подвижности гортани при дыхании и фонации, отсутствием признаков эндофитного роста опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов; 2/ поверхностный врутрислизистый резидуальный рак среднего отдела гортани после ЛТ (при исходной стадии РГ TisNoMo; TlaNoMo); 3/ поверхностный внутрислизистый и микроинвазивный рецидивный рак среднего отдела гортани (после ЛТ или хирургической операции); 4/ cancer in situ и микроинвазивный рак на фоне папилломы или дискератоза гортани; 5/ высокий риск осложнений после хирургического и лучевого методов лечения у пожилых и соматически отягощенных больных; 6/ категорический отказ от традиционных методов лечения.

2. Разработанный метод эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани может быть применен в амбулаторных условиях, под местной анестезией с минимальным процентом осложнений, соматически отягощенным пациентам преклонного возраста.

3. Разработанные методики эндоскопической хирургии и ФДТ, используемые для лечения больных предраком и РГ, позволяют добиться радикального излечения с полным восстановлением функций органа у 85 % больных. Больным с остаточной опухолью после эндоларингеального лечения при раннем РГ возможно выполнение ЛТ или органосохраняющей стандартной хирургической операции. При резидуальном и рецидивном РГ в случае неэффективности комбинированного эндоларингеального лечения показана ларингэктомия.

4. Непосредственно перед проведением ФДТ пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения светового режима в течение всего срока лечения (применение солнцезащитных кремов, ношение очков с затемненными стеклами).

5. Адьювантная ФДТ, применяемая при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани на втором этапе лечения с противорецидивной и противовирусной целью, позволяет существенно увеличить межрецидивный период (в 3 раза) и добиться эрадикации ВПЧ-инфекции (в 67 % наблюдений). Проведение повторных курсов ФДТ не вызывает развития резистентности к лечению и отрицательно не сказываются на здоровье пациентов.