Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Результаты лечения больных с новообразованиями гортани в аспекте оценки качества медицинской помощи

На правах рукописи

ПЕРЕЛЫГИН Константин Владимирович 003056 1ТВ

ьии/

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОРТАНИ В АСПЕКТЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

14.00 04 - болезни уха, горла и носа 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са икт-Пе гербу рг 2007

003056178

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИ I ЕЛИ

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор ГОВОРУН Михаил Иванович

доктор медицинских наук УШАКОВ Владимир Серафимогич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич

доктор медицинских наук профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Фичиппович

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, юрла, носа и речи Росздрава

Защита состоится 02 апреля 2007 года в 14 часов па заседании диссертационного совета Д 215 00 I 09 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

Автореферат разослан '/февраля 2007 года

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук доцент ЧЕРНЫШ Алею андр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Анализ современной научной литературы показывает, что как в прошлом, так и в настоящем, заболевания гортани имеют высокий удельный вес в общей структуре патологии ЛОР органов, и вместе с этим наблюдается устойчивая тенденция к росту данной пггологии

Научные исследования в данной области свидетельствуют, что достигнуты определенные успехи в диагностике, хирургическом и медикаментозном лечении, а также в профилактике острых и хронических ларингитов, респираторного папилломатоза, парезов и параличей голосовых складок различной этиологии, рубцозых стенозов гортани и трахеи, доброкачественных и злокачественных обраюваний гортани '

Однако до сих пор сохраняются и имеют определенную актуальность целый ряд проблем, связанных, прежде всего, с качественным лечением данной патологии Их важность определяется, прежде всего, высокой значимостью гортани, как морфологического органа, обеспечивающего дыхательную, голосовую, пищепроводящую и защитную функции, а также высокой социальной значимостью гортани как коммуникативного органа, обеспечивающего реализацию целого ряда биологических, био-социальных и социальных потребностей человека

Необходимость совершенствования методов диагностики и лечения больных с различными заболеваниями гортани также обусловлена значительным местом этой патологии в практической работе оториноларингологов, нередко тяжестью состояния больных, у которых часто нарушаются важнейшие жизненные функции — дыхательная и фонаторная, а также сложностью обследования и трудностью хирургического лечения (Бакумов В Н с соавт, 2001)

При этом, как отмечают ведущие ученые, за последние 50 лет медицина цивилизованного мира претерпела три «революции» первая ознаменовалась бурным развитием медицинской науки и техники, интенсификацией подготовки кадров, и на это! основе разработкой и внедрением новых технологий диагностики, вторая — нарастающим развитием и влиянием страховой медицины, третья - проявившейся тенденцией к оценке результатов медицинской помощи по конечному результату - качеству жизни реконвалес-центов в ближайшем и отдалгнном периодах (Усков А Е с соавт , 2006)

Проблема хирургического лечения доброкачественных и злокачественных образованиях гортани также связана с требованиями онкологической надежности, минимальной травматичпости и необходимостью достижения максимального функционального результата выполняемых оперативных вмешательств

В настоящее время в ларингохирургии используются современные высокие технологии, что позволяет оптимизировать само хирургическое вмешательство и обеспечить б тагоприятное течение послеопсрационно1 о процесса (Терентьева А Б с соавт , 2006) Однако, в данном случае «выплывает»

еще один аспект проблемы современной медицины - экономический Использование при лечении новых высокотехнологичных лечебных методик, аппаратуры и медикаментов существенно повышает стоимость лечения Как отмечают многие представители общественного здравоохранения, в последние десятилетия стало весьма ощущаться несоответствие между потребностью в медицинской помощи и существующими ресурсами здравоохранения

Анализ научной литературы по использованию методов лечения патологии гортани, а также исследования современных подходов к обеспечению высокого уровня качества медицинской помощи свидетельствует о гом, что повышение эффективности и качества лечения больных данной группы требует разработки принципиально новых подходов, учитывающих как непосредственный эффект лечения, так и усилия врача по его достижению

Все вышеизложенное предопределяет актуальность исследований, проводимых в данном направлении, что подтверждается указаниями начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от 16 05 2003 № 161 / МЦ / 2379, в которой эта задача рассматривается в качестве одного из основных направлений совершенствования медицины Система оценки качества медицинской помощи включена и в разрабатываемую программу ОКР «Базикмед»

В связи с этим возникает необходимость разработки конкретных методических подходов к оценке качества оториноларингологической помощи при новообразованиях гортани, что и предопределило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение качества лечения больных с новообразованиями гортани путем изучения и оценки результатов хирургического и комбинированного лечения в аспекте оценки качества медицинской помощи

Задачи исследования

1 Изучить основные проблемы современной ларингологии и определить основные методологические подходы к повышению эффективности и качества оказания специализированной медицинской помощи

2 Оценить качество медицинской помощи у больных доброкачественными образованиями гортани

3 Оценить качество медицинской помощи у больных злокачественными образованиями гортани

4 Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с новообразованиями гортани

5 Предложить практические рекомендации по повышению качества лечения больных с данной патологией

Научная новизна

Научная новизна исследований заключается в том, что в них впервые для оценки отдаленных результатов лечения больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани применена клиническая система контроля качества медицинской помощи, в основе которой лежат не социальные и микросоциальные показатели, а учет распространенности патологического процесса, объема и этапности хирургического и комбинированного лечения

Непосредственная научная новизна результатов исследования заключается в проведении сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями гортани и выявлении их особенностей и противоречий

На основе полученных в исследовании данных, при оценке результатов проведенного лечения предложено проводить поэтапную анатомическую и функциональную оценку качества медицинской (оториноларингологиче-ской) помощи при комплексном лечении данной патологии гортани

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что оценка качества медицинской помощи при заболеваниях гортани осуществляется на основе показателей, отражающих не медико-экономические стандарты, а объем и качество проведенного хирургического лечения

Разработанные в результате проведенного исследования принципы создания системы клинической оценки качества хирургической помощи при новообразованиях гортани, позволяют перейти к созданию единой унифицированной системы клинической оценки качества медицинской помощи больным с данной патологией

Основные положения, выносимые на защиту

1 При оценке качества медицинской помощи больным с новообразованиями гортани необходимо учитывать распространенность патологического процесса и объем выполненного хирургического вмешательства

2 Оценку качества медицинской помощи при хирургическом лечении опухолей гортани необходимо проводить не только по социальным, микросоциальным и психоэмоциональным показателям больных, но и по показателям, отражающим объем необходимого и про веденного лечения

3 Оценка качества медицинской помощи у этой группы больных должна проводиться поэтапно и в зависимости от степени восстановления анатомических и функциональных особенностей оперированной гортани

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Воегаю-

медицинской академии имени С М Кирова и используются в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения с целью повышения качества медицинской помощи

Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей

Основные выводы исследования и практические рекомендации используются в клиническом процессе в клинике оториноларингологии Воснно-медицинской академии имени С М Кирова и городских клинических базах кафедры

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации обсуждались на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии" (Москва, 2005), на Всероссийской конференции молодых ученых-отоларингологов (Санкт-Петербург, 2006), на III международной научно-практической конференции (Севастополь, 2005), на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), на традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества «ЛОР-онкология и хирургия головы и шеи» (Яремча, 2006), Всеармейской конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2006)

Материалы диссертации отражены в четырнадцати опубликованных работах

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного тексга и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методологии и методик исследования, общей характеристикой обследованных больных, трех глав собственных научных разработок и наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 157 источников отечественных и зарубежных авторов Материалы исследования отражены в 38 таблицах, работа иллюстрирована 9 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

При планировании проведения исследования, для анализа и интерпретации получаемых в результате проведения исследования данных были использованы современные методологические подходы, разрабатываемые на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С М Кирова (Говорун М И с соавт, 2005)

Исследование проводилось на базе кафедры и клиники отоларингологии Военно-медицинской академии имени С М Кирова при проведении кон-

трольных осмотров пациентов с доброкачественными и злокачественными образованиями гортани

На первом, предварительном, этапе исследования изучались онкологические результаты проведанного лечения, при этом основу анализа составили истории болезни больных и амбулаторные карты

На втором этапе — были проанализированы анатомо-морфологические, функциональные результаты и особенности психоэмоционального статуса больного

Результаты базировались %a данных общеюгшшчсского, специального оториноларингологического, психофизиологического и дополнительных (при необходимости) методов исследования

Эндоскопический осмотр ЛОР органов включал переднюю и заднюю риноскопию, орофаринго- и непрямую ларингоскопию, отоскопию Состояние оперированной гортани и характер изменений, происходящих в ней, фиксировался при помощи зндовидеоснстемы фирмы "Karl Storz"

В процессе динамического наблюдения больных оценивали анатомо-морфологические и функциональные результаты выполненных операций Онкологические результаты проведенного лечения определяли по общепринятой методике, учитывавши й пятилетнюю выживаемость больных, частоту возникновения рецидивов злокачественных опухолей, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов

Особое внимание уделили оценке функциональных результатов выполненных органосохраняющих операций и последующей консервативной реабилитации С этой целью исследовали степень восстановления дыхательной, разделительной и голосовой функций оперированной юртани, а также психоэмоциональное состояние больных.

Дыхательная функция оценивалась посредством опроса пациента, величиной дыхательного просвета гортани, а также исследованием функции внешнего дыхания, включая спирометрию

С целью контроля за процессом восстановления разделительной функции использовали целенаправленный опрос больных с обязательным выяснением случаев аспирации слюны и пищи в дыхательные пути, а также частоты эпизодов поперхивания, из инструментальных методик выполнялась эндо-фиброскопия

Для оценки голосовой функции использовали специально подобранный комплекс методик, включавший реетгепотомографическое исследование гортани с одномоментной записью фонации гласных, позволявшее определять локализацию и степень смыкания нового фонаторного жома, электроакустический анализ голоса, видеоэндостробоскопию для визуального осмотра реконструированной гортани

Психоэмоциональное тестирование проводилось с использованием шкалы реактивной (ситуатиЕНои) и личностнои тревожности Сгошбергера -Ханина, анкеты САН (самочувствия, активности, настроения), типовой карты теста СЭС (самооценки эмоционального состояния) Исследование пациентов проводилось по шкале «С'покойность-тревожность»

Для проведения сравнительного анализа все больные были подразделены на две основные группы В первую были включены больные с доброкачественными образованиями гортани, во вторую — со злокачественными опухолями гортани В этой группе также предусматривалось выделение двух подгрупп — больных, которым производился ограниченный вариант сагиттальной резекции гортани и пациенты, которым был выполнен расширенный вариант сагиттальной резекции гортани

Оценка результатов лечения проводилась спустя не менее 5 лет после проведенного хирургического или комбинированного лечения

Для выполнения поставленных целей и задач было обследовано 113 больных с новообразованиями гортани, которым проводилось лечение за период 1995-2001 гг

Распределение обследованных больных по возрасту (на момент оперативного лечения) и полу представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возрастные группы Количество больных

Мужчины Женщины Всего

Абс % Абс % Абс %

До 20 лет 1 0,9 2 1 8 3 2,7

20-30 лет 2 1,8 2 1,8 4 3,54

31 — 40 лет 8 7,08 4 3,54 12 10,62

41 -50 лет 28 24,78 8 7,08 36 31,86

51 -60 лет 32 28,32 6 5,4 38 33,63

61 и старше 18 15,93 2 1,8 ' 20 17,7

Итого 89 78,81 24 21,42 113 100,0

Из таблицы видно, что возраст больных, прошедших лечение и включенных в группы клинических наблюдений, варьировал на момент операции от 18 до 81 года и в среднем составил 56 + 0,62 года Основную часть обследованных больных составляли лица трудоспособного возраста — 93 человека (82,3 %), подавляющее большинство среди них - 89 человек (78,76 %) составили мужчины

Таблица 2

Распределение обследованных больных по группам наблюдения и гистоло гической форме опухолей

Количество больных

Группы Мужчины Женщины Всего

наблюдения Абс % Абс % Абс %

1 -я группа 4 3,53 20 17,7 24 21,24

Папилломы 3 2,65 8 7,08 11 9,73

Фибромы 1 0,88 12 10,62 13 11,5

2-я группа 85 78,76 4 3,52 89 78,76

Низкодифференцирован-

ныи рак 42 37,17 1 0,88 43 38,05

Высокодифференциро-

ванный рак 34 30,09 1 0,88 35 30,97

Малигнизированный

папилломатоз 6 5,31 1 0,88 7 6,19

Другие формы опухолей 7 6,19 1 0,88 8 7,08

Итого 89 82,29 24 21,22 113 100

Как видно из' данных, представленных в таблице 2, в гистологической структуре злокачественных опухолей преобладал рак различной степени дифференцировки Другие гистологические формы опухолей были выявлены лишь у 8 (7,08 %) пациентов

Группа больных раком гортани имели распространение опухолевых процессов Т3Ы0М0 или ТзТ^Мо, и для последующего исследования были подразделены на две подгруппы в зависимости от распространенности патологического процесса и, соответственно, объема выполненного оперативного вмешательства

При лечении доброкачественных образований гортани (24 пациента) выполнялись традиционные и современные хирургические вмешательства, предполагающие в основном эндоскопические операции

Больным второй группы (89 человек) со злокачественными образованиями проводилось комбинированное лечение, включающее лучевое и хирургическое лечение Лучевая терапия проводилась пациентам исключительно после выполнения органосохраняющей операции на гортани Суммарная доза облучения до операции, как правило, не превышала 40 грей и, тем самым, не вызывала лучевых изменений в тканях резецируемого органа

В качестве онкологической операции выполнялись ограниченный (36 больных) и расширенный (53 пациента) варианты сагиттальной резекции

гортани, которые имели выраженный органосохэаняющий характер, предполагающий сохранение или восстановление функций гортани Всем больным формировалась ларингостома или ларчнготрахеостома

После выполнения сагиттальной резекции гортани проводили динамическое наблюдение за прооперированными больными для оценки состояния ларинготрахеостомы и выявления повторного роста опухоли или появления метастазов При отсутствии опухолевого роста в сроки 3—3,5 месяца после операции выполняли последующее пластическое закрытие имеющегося дефекта гортани по разработанной методике Данчое оперативное вмешательство выполнялось при полном восстановлении разделительной функций и имело цель восстановления дыхательной и голосовой функции

На первом этапе производили пластику ларингостомы с введением в сформированный просвет Т-образной латекснои канюли На втором этапе, после формирования просвета гортани достаточного для дыхания, удаляли Т-образную трубку и ликвидировали трахеостому посредством местной пластики в сроки, индивидуальные для каждого больного (Ушаков В С , 2003)

Консервативные реабилитационные мероприятия проводили, в основном, в послеоперационном периоде Они были направлены на восстановление утраченных функций и улучшение качества жизни оперированных больных Эти мероприятия включали как чисто медицинские приемы и манипуляции (консервативная медицинская реабилитация), так и социально ориентированные методики, направленные на улучшение функционального исхода лечения и социальную адаптацию пациентов

Математическую обработку полученных данных проводили методами статистики (Лапач А В , 2000) Традиционно проводился расчет средней величины, расчет среднего квадратичного отклонения, расчет средней ошибки средней величины (с помощью критерия Стъюдента), доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок ito группам обследованных больных Полученные данные обрабатывались р а персональном компьютере с использованием электронных таблиц MS Excel 7 0 и пакета прикладных программ "BMPD" Статистическая обработка проводилась с помощью основных и современных методов медицинской математической статистики

Сравнительные результаты исследования стучаев возникновения рецидивов заболевания у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани и при различны < вариантах лечения представлены в табл 3 и на рис 1 и 2

Как видно из данных, представленных в таблице и на рисунке, наиболее часто рецидивы заболевания развивались у больных, которым проводился расширенный вариант сагиттальной резекции гортани (18,87 % наблюдений) и минимальная частота рецидивов наблюдалась в группе больных с доброкачественными образованиями гортани (3,75 %) Эти цифры свидетельствуют, что выполненные хирургические вмешательства являются обоснованными и онкологически надежными

Таблица 3

Результаты исследования возникновения рецидивов опухолей гортани в обеих группах (%)

Особенности течения заболевания Количество больных (%)

Доброкачественные образования Злокачественные образования

1 -я под ФУ гш а 2-я иод-фуппа

Частота рецидивов заболевания в течение 5-ти летнего срока наблюдения 3,75 16,67 18,87

Сохранение оперированного органа в течение 5-ти летнего срока наблюдения 100 83,33 81,13

16 ------------ цц

Г ШШ

Г" I

1 2 э

Рис, 1. Результаты исследования частоты возникновения рецидивов после проведенного лечения (%) 1 - при доброкачественных образованиях гортани; 2 - при офаниченном варианте сагиттальной резекции гортани; 3 -при расширенном варианте сагиттальной резекции гортани.

р- —__--- ---------— к:;::::::

... ддвпвкЧ..... -——

1

1 2 3

Рис. 2. Частота сохранения оперированного органа в течение 5-летнего срока наблюдения (%) (1 — при доброкачественных образованиях гортани: 2 — при ограниченном варианте сагиттальной резекции гортани; 3 - при расширенном варианте сагиттальной резекции гортани.

Сравнительные результаты исследования особенностей анатомических изменений после проведенного лечения доброкачественных и злокачественных образований юртани представлены в тебл 4

Таблица 4

Основные анатомо-морфологические изменения после выполненных ор! ано-

сохраняющих операций на гортани

Количество больных (%)

Характер анатомического дефекта Злокачественные

Доброкачес- образования

твенные

образования 1 -я под- 2-я под-

группа группа

Деформация передней поверхности ше т 0 100 100

Наличие микро- (трахеостомы) 0 20 25,58

Эрозия кожи пересаженных лоскутов 0 6,67 7,0

Деформация просвета гортани 0 100 100

Сужение осгагка гортани

- на уровне гортанно-глоточного ана- 0 20 23,26

стомоза

- в области гортанно-трахеального угла 0 80 76,74

- голосовая складка — голосовая складка 0 0 0

Уровень расположения фонаторпого

жома

- истинная голосовая складка - 0 0 37,21

кожно-фасциальный лоскут

- черпалонадгортанная складка — 62,79

черпалонадгор ганная складка 0 100

- голосовая складка - голосовая складка 100 0 0

Пролабирование кожных лоскутов в

просвет гортани 0 40 37,21

Рост волос на коже лоскута, переме-

щенного в ее просвет 0 13,4 13,95

Наличие слизи в просвете гортани 0 20 18,6

Просвет гортани

- адекватный 100 80 72,1

- неадекватный 0 20 29,9

Изменение просвета юртани при изме- 100

нении положения головы 0 100

и

Данные, представленнь-е в таблице, показывают, что каких-либо анатомических дефектов гортани после удаления доброкачественных образований не наблюдалось. Просвет гортани во вссх случаях был адекватным, а уровень расположения фонаторного жома оставался на уровне голосовых складок.

Существенные изменения имелась после выполнения ограниченного или расширенного варианте, сагиттальной резекции гортани в группе больных со злокачественными опухолями. Наибольшие изменения наблюдались па уровне расположения фонаторного жома : истинная голосовая складка -кожно-фасциальный лоскут и черлалонадгортанная складка - черпалойад-гортаиная складка.

Функциональные результаты лечения

Сопоставительный анализ результатов степени восстановления основных функций гортани представлен на рис, 3.

Рис, 3. Степень восстановления основных функций гортани {%) (! -при доброкачественных образованиях гортани; 2 - при ограниченном варианте сагиттальной резекции гортани; 3 - при расширенном варианте сагиттальной резекции гортани) (ряд 5 - дыхательная функция гортани; ряд 2 — разделительная функция гортани; ряд 3 - голосовая функция гортани).

Как видно из данных, представленных на рисунке, при лечении доброкачественных образований гортани (первая группа) удалось сохранить все основные функции оперированного органа - дыхательную, голосовую и разделительную.

Во второй группе больных, которым выполнился ограниченный и расширенный вариант сагиттальной резекции гортани, разделительная функция

восстановилась у всех пациентов. Это явилось важной предпосылкой для последующей реабилитации голосовой и дыхательной функций. Процент восстановления голоса и дыхания через естественные пути был иьгше в фуппс больных, перенесших ограниченный вариант сагиттальной резекции гортани.

Особенности психоэмоционального статуса больных Изучение особенностей психоэмоционального статуса показало, что и спустя пять лет после проведенного лечения, у многих больных сохранялся определенный элемент напряженности и тревожности, связанный, по-видимому, как с наличием дефекта гортани, так и с определенной реакцией на проводимое обследование, боязнью услышать о его негативных результатах.

Сопоставительный анализ результатов обследования психоэмоционального статуса по труппам больных представлен на рис. 4.

Рис, 4. Графическое сопоставление результатов сравнительного анализа психоэмоционального состояния больных в исследуемых группах (1 — реактивная тревожность; 2 - личностная тревожность; 3 - самочувст вие; 4 — ак-тпвностъ; 5 — настроение; 6- самооценка эмоционального со стояния).

{ Ряд 1 - при удалении доброкачественных опухолей гортани; ряд 2 -при ограниченном варианте сагиттальной резекции гортани; ряд 3 - при расширенном варианте сагиттальной резекции гортани).

Как видно из представленных данных, наиболее оптимальные показатели наблюдались у болы-шх первой группы. Во второй группе существенных отличий в психоэмоциональном состоянии больным, которым был выполнен ограниченный или расширенный вариант сагиттальной резекции гортани, получело не было.

Результаты комплексного обследования больных с доброкачественными образованиями гортани (24 пациента), в целом показали, что объем проведенного (хотя и минимального) оперативного лечения был достаточно адекватен и способствовал не только сохранению анатомических структур и их соотношений в гортани, но и восстановлению физиологических функций (дыхательной, голосообразующей и разделительной) прооперированной гортани практически у всех больных

Сравнительные результаты исследования онкологического результата лечения больных со злокачественными образованиями гортани (89 человек) показали, что онкологическая надежность выполненных органосохраняю-щих операций в плане комбинированного лечения составила более 80 % от исследуемого количества пациентов

Комплексное исследование, выполненное с использованием современной видео-эндоскопической техники позволило определить, что анатомо-морфологические изменения, после выполненных оперативных вмешательств, заключались в деформации передней поверхности шеи, наличии трахеостомы (микротрахеостомы), сужении остатка гортани на уровне гортанно-глоточного анастомоза или в области гортанно-трахеалыюго угла, на уровне расположения фонаторного жома (истинная голосовая складка - кож-но-фасциальный лоскут), или черпалонадгортанная складка - черпалонад-гортанная складка и в пролабировании кожных лоскутов в просвет гортани

Выполненные функциональные исследования показали, что в результате лечения по разработанной методике удалось сохранить голосовую функцию у всех прооперированных больных Таким образом, пациенты, которым был выполнен как ограниченный, так и расширенный вариант сагиттальной резекции гортани были спустя пять лет после операции адаптированы и могли свободно или несвободно, общаться с окружающими и выполнять бытовые и социальные нагрузки

Изучение особенностей психоэмоционального статуса выявило, что у больных сохраняется определенный элемент напряженности и тревожности, связанный, по-видимому, как с наличием дефекта гортани, так и с определенной реакцией на проводимое обследование

В целом, полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на наличие анатомического изменений произошедших в оперированном органе, у большинства ( более 70%) бопьных спустя пять лет после оперативного лечения наблюдается медицинская и социальная адаптация

Обобщение результатов исследования и проведение сравнительного анализа показали, что в аспекте изучения и решения существующей проблемы оториноларингологии в общем, и ЛОР онкологии в частности, существуют определенные трудности Несмотря на наличие многих общих положений, однозначного подхода к оценке качества медицинской помощи при различных заболеваниях гортани не существует

Если в одних случаях (на примере доброкачественных образований гортани) можно оценивать качество лечения, качество медицинской помощи

на основе оценки степени восстановления анатомической структуры органа и его функций, то в другом случае (яа примере злокачественных образований гортани) такой подход к оценке качества ле< синя, качества медицинской помощи нельзя признать достаточно приемлемым в силу ряда специфических особенностей

Это непосредственно касается всех трех з зсньев или моделей качества оценки медицинской помощи - контроля со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества), контроля со стороны потребителя медицинских услуг (потребите тьский контроль качества), контроля со стороны организаций, не зависимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества)

В первом варианте противоречие заключается в том, что при минимальном уровне затрат медицинского персонала, и врача в частности, достигается максимально высокое качество оказания медицинской помощи с полным восстановлением анатомии и физиологии гортани при лечении доброкачественных образований гортани и более высокое качество медицинской помощи при лечении менее распрос граненного злокачественного процесса и, соответственно, более ограниченного объема оперативного вмешательства В итоге мы приходим к выводу о том, что чем меньше усилия хирурга, чем меньше времени и усилий он тратит на оперативное лечение, тем выше эффект лечения, тем выше качество медицинской помощи в традиционном представлении.

Во втором варианте (потребительский контроль качества) также выявляются определенные противоречия Чем выше навыки хирурга, чем сложнее оперативное вмешательство, тем субъективно менее удовлетворен его результатами больной, тем хуже его психоэмоциональное состояние, не говоря уже о прочих сторонах его физической и социальной жизни

И при третьем варианте (внешний контро ть качества) также наблюдается аналогичная ситуация Она заключается в том, что чем сложнее оперативное вмешательство, чем более длительные сроки лечения, тем больше стоимость лечения и тем меньше его экономичес кий эффект для организации или всего общества в целом

Анализ рассмотренных выше ситуаций позволяет сделать вывод о том, что традиционные подходы к оценке качества медицинской помощи в лечении больных с опухолями гортани требуют некоторого пересмотра и разработки новых схем подхода к оценке как врачебных затрат, так и оценке качества лечения Полученные результаты исследования показали, что в основе контроля качества лечения, качества медицинской помощи лежит не потребительский контроль качества, не внешний контроль качества, а контроль качества со стороны производителя медицинских услуг

В целом полученные в результате проведенного исследования данные показали, что для объективной оценки качества т ечения больных, как с доброкачественными, так и злокачественными обраюваниями гортани необходимо использовать клиническую модель системы контроля качества При этом проведение оценки качества медицинской помощи при заболеваниях

гортани необходимо осуществлять не на основе показателей, отражающих микросоциальные и психологические стандарты, а на основе показателей, отражающих объем и качество проведенного хирургического лечения

ВЫВОДЫ

1 Объем проводимою лечения у больных с доброкачественными образованиями гортани являет ся достаточно адекватным специфики заболевания и способствует не только сохранению нормальных анатомических структур и их соотношений в гортани но и восстановлению физиологических функций прооперированного органа, что говорит о высоком качестве оказанной медицинскои помощи

2 Несмотря на наличие выраженного анатомического дефекта гортани у прооперированных больных со злокачественными образованиями, у большинства из них удается сохранить основные «физиологические» функции органа - дыхательную, голосовую, разделительную

3 В отдаленном периоде после проведенного лечения у больных после лечения доброкачественных образований гортани наблюдаются стойкие показатели самооценки эмоционального состояния, не имеющие статистических отличий от показателей у соматически здоровых лиц У больных со злокачественными образованиями сохраняется определенный элемент напряженности и тревожности

4 При лечении доброкачественных образований гортани следует оценивать качество медицинской помощи как на основе оценки степени восстановления анатомической структуры органа, гак и его функций При лечении злокачественных образований гортани следует оценивать качество медицинской помощи только по функциональным показателям реконструированной гортани

5 В основе оценки качества медицинской помощи при лечении новообразований гортани должен лежать контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества), в отличие от внешнего контроля и потребительского контроля качества

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для объективной о ценки качества лечения больных, как с доброкачественными, так и злокачественными образованиями гортани необходимо использовать клиническую модель системы контроля качества (внутренний контроль качества) При этом проведение оценки качества медицинской помощи при заболеваниях гортани необ> одимо осуществлять не на основе показателей, отражающих микросоциальные и психологические стандарты, а на основе показателей, отражающих объем и качество проведенного хирургического лечения Также при оценке качества медицинской помощи больным с новообразованиями гортани целесообразно учитывать распространенность патологического процесса и объем выполненного хирургическою вмешательства

2 Традиционные подходы к оценке качества медицинской помощи в лечении новообразований гортани требуют некоторого пересмотра и разработки новых схем подхода к оценке как врачебных затрат, так и оценке качества лечения Полученные результаты исследования показали, что в основе контроля качества лечения, качества медицинской помощи должен лежать не потребительский контроль качества, не внешний контроль качества, а контроль качества со стороны производителя медицинских услуг

3 Для повышения качества лечения больных с патологией гортани целесообразно проведение дальнейших научных исследований, направленных на создание единой унифицированной системы клинической (внутренней) оценки качества медицинской помощи

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности реабилитации голосовой функции после выполнения резекции гортани // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практ конференции с международным участием "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии" Москва 29-30 сентября 2005 г - С 66 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

2. Реконструктивные операции при местнораспространенном раке гортани у лиц старшей возрастной группы // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практ конференции с международным участием "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии" Москва 29-30 сентября 2005 г - С 66 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

3 О современных подходах к функциональной реабилитации больных раком гортани // Вестник морского врача Материалы III межд научно-практич конференции - Севастополь Арт-Прйнт, 2005 - С. 132 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

4 Способ восстановления дыхательной функции у больных раком гортани, перенесших резекцию гортани // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/Сборник изобретений и рационализаторских предложений - СПб, 2006, выпуск 37 - С 90 (соавт Ушаков В С , Куц БВ)

5 Способ восстановления голосовой функции у больных раком гортани, перенесших резекцию гортани // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/Сборник изобретений и рационализаторских предложений - СПб , 2006, выпуск 37 - С 90-91 (соавт Ушаков В С , Куц БВ)

6 Способ выполнения пластической реконструкции гортаии с восстановлением дыхательной функции у больных раком гортани, перенесших резекцию гортани // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клиниче-

- п ^

ской практике/Сборник изобретений и рационализаторских предложений — СПб , 2006, выпуск 37 - С 91 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

7. Способ подготовки кожи перед выполнением пластической реконструкции оперированной гортани // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/Сборник изобретений и рационализаторских предложений - СПб, 2006, выпуск 37 - С 91-92 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

8. Способ удаления объемных сосудистых образований полосги носа // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/Сборник изобретений и рационализаторских предложений — СПб , 2006, выпуск 37 - С 92 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

9 Способ выполнения пластической реконструкции гортани с восстановлением голосовой функции у больных раком гортани, перенесших резекцию гортани // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/Сборник изобретений и рационализаторских предложений — СПб , 2006, выпуск 37 - С 93 (соавт Ушаков В С , Куц Б В )

10 Возможности хирургической реабилитации больных с опухолевым поражением гортани // Российская оториноларингология, — 2006 — №1 (20) -С 140-143

11 Наш опыт выполнения оргаяосохраняющих операций при раке гортани у лиц старшей возрастной группы // Журнал вущних, носовых I горто-

- вих хвороб, - 2006 - № 5- С 15-16 (соавт Говорун М И , Ушаков В С , Куц БВ)

12 Реабилитация голосовой функции у больных старшей возрастной группы, перенесших органосохраняющие операции на гортани П Журнал вушних, носовых 1 горлових хвороб, - 2006 - № 5- С 16 (соавт Говорун М И, Ушаков В С , Куц Б В

13. Некоторые результаты хирургического лечения опухолей гортани в аспекте оценки качества медицинской помощи // Журнал вушних, носовых 1 горлових хвороб, - 2006 - № 5- С 16 (соавт Говорун М И , Ушаков ВС)

14 О некоторых проблемах качества медицинской помощи при лечении новообразований гортани // Материалы Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В И Воячека - 2006 - С 25 (соавт Говорун М И , Ушаков ВС)

Формат 60x84 '/)6 Заказ № 159

Подписано в печать 19 0207

Объем 1 п.л_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования

Анализ современной научной литературы показал, что как в прошлом, так и в настоящем, заболевания гортани имеют высокий удельный вес в общей структуре патологии ЛОР органов. При этом, результаты многочисленных исследований показывают, что наблюдается устойчивая тенденция к повышению удельного веса данной патологии.

Анализ современной научной литературы в области клиники, диагностики и лечения больных с острыми и хроническими заболеваниями гортани также свидетельствует о том, что достигнуты определенные успехи в области диагностики, хирургического и медикаментозного лечения, а также в профилактике острых и хронических ларингитов, респираторного папилломатоза, парезов и параличей голосовых складок различной этиологии, рубцовых стенозов гортани и трахеи, доброкачественных и злокачественных образований гортани и в настоящее время сохраняются и имеют определенную актуальность целый ряд проблем, связанных, прежде всего, с качественным лечением указанных форм патологии.

Данные проблемы определяются, прежде всего, высокой значимостью гортани, как морфологического органа, обеспечивающего дыхательную, голо со образующую, пищепроводную и защитную функции, а также высокой социальной значимостью гортани как коммуникативного органа и органа, обеспечивающего реализацию целого ряда биологических, био-социальных и социальных потребностей человека.

Необходимость совершенствования методов диагностики и лечения больных с различными заболеваниями гортани также обусловлена значительным местом этой патологии в практической работе оториноларингологов, нередко тяжестью состояния больных, у которых часто нарушаются важнейшие жизненные функции - дыхательная и фонаторная, а также сложностью обследования и трудностью хирургического лечения (Бакумов В.Н. с соавт., 2001).

При этом, как отмечают ведущие ученые, за последние 50 лет медицина цивилизованного мира претерпела три «революции»: первая ознаменовалась бурным развитием медицинской науки и ; техники, интенсификацией подготовки кадров, и на этой основе - разработкой и внедрением новых технологий диагностики; вторая - нарастающим развитием и влиянием страховой медицины; третья - проявившейся тенденцией к оценке результатов медицинской помощи по конечному результату — качеству жизни реконвалесцентов в ближайшем и отдаленном периодах (Усков А.Е., Янов Ю.К., Гордеев В.И., 2006).

Проблема хирургического лечения при доброкачественных и злокачественных образованиях гортани также связана с требованиями максимальной атравматичности и необходимостью достижения максимального анатомического и функционального результата хирургического вмешательства. В настоящее время в ларингохирургии используются . современные высокие технологии, что позволяет оптимизировать само хирургическое вмешательство и обеспечить благоприятное течение послеоперационного процесса (Терентьева А.Б. с . соавт., 2006). Однако, в данном случае «выплывает» еще один аспект проблемы современной медицины - экономический. Использование при лечении новых высокотехнологичных лечебных методик, аппаратуры и медикаментов существенно повышает стоимость лечения. Как отмечают многие представители общественного здравоохранения, в последние десятилетия стало весьма ощущаться несоответствие между потребностью в медицинской помощи и существующими ресурсами здравоохранения.

Анализ научной литературы, методов лечения патологии гортани, а также анализ современных подходов к обеспечению высокого уровня качества медицинской помощи свидетельствует о том, что повышение эффективности и качества лечения больных с патологией гортани требует разработки принципиально новых подходов, учитывающих как непосредственный эффект лечения, так и усилия врача по его достижению. Все вышеизложенное предопределяет актуальность исследований, проводимых в данном направлении, что подтверждается указаниями начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от 16.05.2003 № 161 / МЦ / 2379, в которой эта задача рассматривается в качестве одного из основных направлений совершенствования медицины. Система оценки качества медицинской помощи включена и в разрабатываемую программу ОКР «Базикмед».

В связи с этим возникает необходимость разработки конкретных методических подходов к оценке качества оториноларингологической помощи при новообразованиях гортани, что и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось повышение качества лечения больных с новообразованиями гортани путем изучения и оценки результатов хирургического и комбинированного лечения в аспекте оценки качества медицинской помощи.

Задачи исследования: 1.Изучить основные проблемы современной ларингологии и определить основные методологические подходы к повышению эффективности и качества оказания специализированной медицинской помощи. ,

2.0ценить качество медицинской помощи у больных доброкачественными образованиями гортани.

3. Оценить качество медицинской помощи у больных злокачественными образованиями гортани.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с новообразованиями гортани.

5. Предложить практические рекомендации по повышению качества лечения больных с данной патологией.

Научная новизна

Научная новизна исследований заключается в том, что в них впервые для оценки отдаленных результатов лечения больных с доброкачественными и злокачественными образованиями гортани применена клиническая система контроля качества медицинской помощи, в основе которой лежат не социальные и микросоциальные показатели, а учет объема патологического процесса и объема и этапности хирургического и комбинированного лечения.

Непосредственная научная новизна результатов исследования заключается в проведении сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными образованиями гортани и выявлении их особенностей и противоречий.

На основе полученных в исследовании данных, при оценке результатов проведенного лечения, предложено проводить поэтапную анатомическую и функциональную оценку качества медицинской (оториноларингологической) помощи при комплексном лечении патологии гортани.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что проведение оценки качества медицинской помощи при заболеваниях гортани осуществляется на основе показателей, отражающих не медико-экономические стандарты, а показателей, отражающих объем и качество проведенного хирургического лечения.

Разработанные в результате проведенного исследования принципы создания системы клинической оценки качества хирургической помощи при новообразованиях гортани позволяют перейти к созданию единой унифицированной системы клинической оценки качества медицинской помощи больным с патологией гортани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При оценке качества медицинской помощи больным с новообразованиями гортани необходимо учитывать распространенность патологического процесса и объем выполненного хирургического вмешательства.

2. Оценку качества медицинской помощи при хирургическом лечении опухолей гортани необходимо проводить не только по социальным, микросоциальным и психоэмоциональным показателям больных, но и по показателям, отражающим объем необходимого и проведенного лечения.

3. Оценка качества медицинской помощи у этой группы больных должна проводиться поэтапно и в зависимости от степени восстановления анатомических и функциональных особенностей оперированной гортани.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и используются в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения с целью повышения качества медицинской помощи.

Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей.

Основные выводы исследования и практические рекомендации используются в клиническом процессе в клинике оториноларингологии

Военно-медицинской'академии имени С.М. Кирова и городских клинических базах кафедры.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации обсуждались на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии" (Москва, 2005), на Всероссийской конференции молодых ученых-отоларингологов (Санкт-Петербург, 2006), на III международной научно-практической конференции (Севастополь, 2005), на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), на традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества «JIOP-онкология и хирургия головы и шеи» (Яремча, 2006), Всеармейской конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2006).

Материалы диссертации отражены в четырнадцати опубликованных работах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методологии и методик исследования, общей характеристикой обследованных больных, трех глав собственных научных разработок и наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 157 источников отечественных и зарубежных авторов. Материалы исследования отражены в 38 таблицах, работа иллюстрирована 9 рисунками.

124 ВЫВОДЫ

1. Объем проводимого лечения у больных с доброкачественными образованиями гортани является достаточно адекватным специфики заболевания и способствует не только сохранению нормальных анатомических структур и их соотношений в гортани, но и восстановлению физиологических функций прооперированного органа, что говорит о высоком качестве оказанной медицинской помощи.

2. Несмотря на наличие выраженного анатомического дефекта гортани у прооперированных больных со злокачественными образованиями, у большинства из них удается сохранить основные «физиологические» функции органа - дыхательную, голосовую, разделительную.

3. В отдаленном периоде после проведенного лечения у больных после лечения доброкачественных образований гортани наблюдаются стойкие показатели самооценки эмоционального состояния, не имеющие статистических отличий от показателей у соматически здоровых лиц. У больных со злокачественными образованиями сохраняется определенный элемент напряженности и тревожности.

4. При лечении доброкачественных образований гортани следует оценивать качество медицинской помощи как на основе оценки степени восстановления анатомической структуры органа, так и его функций. При лечении злокачественных образований гортани следует оценивать качество медицинской помощи только по функциональным показателям реконструированной гортани.

5. В основе оценки качества медицинской помощи при лечении новообразований гортани должен лежать контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества), в отличие от внешнего контроля и потребительского контроля качества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки качества лечения больных, как с доброкачественными, так и злокачественными образованиями гортани необходимо использовать клиническую модель системы контроля качества (внутренний контроль качества). При этом проведение оценки качества медицинской помощи при заболеваниях гортани необходимо осуществлять не на основе показателей, отражающих микросоциальные и психологические стандарты, а на основе показателей, отражающих объем и качество проведенного хирургического лечения. Также при оценке качества медицинской помощи больным с новообразованиями гортани целесообразно учитывать распространенность патологического процесса и объем выполненного хирургического вмешательства.

2. Традиционные подходы к оценке качества медицинской помощи в лечении новообразований гортани требуют некоторого пересмотра и разработки новых схем подхода к оценке как врачебных затрат, так и оценке качества лечения. Полученные результаты исследования показали, что в основе контроля качества лечения, качества медицинской помощи должен лежать не потребительский контроль качества, не внешний контроль качества, а контроль качества со стороны производителя медицинских услуг.

3. Для повышения качества лечения больных с патологией гортани целесообразно проведение дальнейших научных исследований, направленных на создание единой унифицированной системы клинической (внутренней) оценки качества медицинской помощи.