Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лазерохирургия и иммунокоррегирующея терапия в комплексном лечении респираторного папилломатоза

АЛЫШОВ ФАРИЗ АЛЕСКЕР оглы

ЛАЗЕРОХИРУРГИЯ И ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩЕЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНОГО ПАПИЛЛОМАТОЗА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ODJ

Москва-2008

003170657

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М Ф Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АШУРОВ ЗАКИР МАДАД оглы Научный консультант:

доктор медицинских наук ВАСИЛЕНКО ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛАПЧЕНКО АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ доктор медицинских наук, профессор АКСЕНОВ ВАЛЕНТИН МИХАЙЛОВИЧ

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится «19» июня 2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 850 003 01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы (125101, г Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корпус 14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан «16» мая 2008 г

диссертационного совета

Ученый секретарь

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Респираторный папилломатоз - одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, морфологическим субстратом которого являются папилломы - часто встречающиеся доброкачественные опухоли респираторного тракта, приводящие к хронической обструкции гортани (Антонив В Ф. и соавт., 1990)

Проблема лечения респираторного папилломатоза одна из самых актуальных в современной оториноларингологии и до настоящего времени остается во многом нерешенной- недостаточно изучены этиология и патогенез заболевания, не разработаны действенные меры его профилактики и лечения

Методом выбора для лечения респираторного папилломатоза является эндоларингеальное удаление их под наркозом (Ашуров 3 M, Зенгер В.Г, 2004, Eckel H Е, Remacle M, 2007) Внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомически и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью (Карпшценко С.А, 2004, Eckel Н.Е, Remacle M, 2007) Однако методы эндоларингеальной микрохирургии не решают главную проблему этого тяжелого заболевания дыхательного тракта — предотвращение рецидивов, а точнее - продолженного роста папиллом.

Считается, что этиологическим фактором респираторного папилломатоза является вирус папилломы человека семейства паповавирусов, относящихся к ДНК-содержащим вирусам (Costa LJ. et al, 1994, Elo J et al, 1995, Zur Hausen H et al, 1994; Козлов В К с соавт, 2002)

Известно, что активация вируса в пораженном эпителии вызывает дисфункцию иммунной системы. Поэтому всестороннее изучение структуры и основных функциональных показателей клеток крови, играющих существенную роль в гуморально-клеточной кооперации элементов системы

иммунного гомеостаза, имеет не только теоретическое, но и практическое значение (Савенко ИВ., 1994г, Ашуров ЗМ, 1999г, Perne D. et al,1990, Lamrani А, 1997)

Следует признать, что в настоящее время в арсенале медикаментозных средств практически отсутствуют противовирусные препараты специфического действия Этот факт вызывает необходимость поиска других подходов к лечению респираторного папилломатоза, основанных на его этиологической и патогенетической сущности (Савенко И,В., 1994, Вожагов В В., 1999г.; Ашуров 3 М., 1999г.).

Так, благодаря наблюдению немецкого врача Буша, обратившего внимание на исчезновение у своего пациента саркомы мягких тканей лица после двух приступов лихорадки, обусловленной рожистым воспалением, возобновился интерес к гипертермии как методу лечения рака Имеются данные, что введением пирогенов удавалось добиться излечения больных с неоперабельными саркомами и некоторыми другими опухолями (А Лаврентьев, 1859, ИЛетровский, 1881; А А Федотов, 1883, Н И Григорьев, 1886; П Я Калашников, 1889, и др)

Разработке и изучению препаратов, модулирующих иммунные реакции организма, в последние годы стали уделять много внимания Известно, что к числу средств, способных стимулировать иммунные процессы и активировать клетки иммунной системы относят ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения Из бактериальных полисахаридов в медицине в настоящее время наиболее широко применяются пирогенал и продигиозан (Сорокин A.B., 1965, Кузьмин А.И, 1996; Крайцеров Б В., 2004) Однако для эффективного использования этих препаратов необходимы дальнейшие детальные исследования

Таким образом, современный подход к диагностике, выбору варианта лечения, оценке его эффективности и прогнозированию отдаленных результатов в послеоперационном периоде должен заключаться в формировании оптимального комплекса комбинированных (хирургических и

консервативных) методов лечения и способов динамического обследования больных не только на системном, органном и тканевом уровнях, но и с учетом клеточно-молекулярных особенностей функционирования организма.

Цель работы - оптимизировать диагностику и оценку эффективности комплексного лечения, включающего применение лазерохирургии YAG гольмиевого и КТР лазеров и иммунокоррегирующей терапии пирогеналом, у больных респираторным папилломатозом на основе результатов мониторинга витальных показателей морфофункционального статуса Т- и В-лимфоцитов

Задачи исследования

1. Изучить особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных первичным и рецидивирующим респираторным папилломатозом методом витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ)

2 Разработать патогенетически обоснованный метод иммунокорригирующего лечения больных респираторным папилломатозом с применением пирогенала

3. Охарактеризовать изменения морфофункционального состояния клеток иммунной системы (Т- и B-лимфоцитов) после комплексного лечения респираторного папилломатоза.

4. Сравнить эффективность различных методов лечения больных респираторным папилломатозом- хирургического (с применением лазерохирургии - YAG гольмиевым и КТР лазерами) и комплексного, включающего лазерохирургию и иммунокоррекцию пирогеналом

5. Оценить отдаленные результаты лечения на основе клинико-инструментальных показателей (индекс и скорость роста папиллом) у больных респираторным папилломатозом.

Научная новизна

Выявлены особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных респираторным папилломатозом с использованием метода витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии.

Предложены прогностические критерии, позволяющие оценить течение патологического процесса, на основе морфометрических показателей иммунокомпетентных клеток периферической крови больных респираторным папилломатозом

Показано наличие иммунодефицитного состояния клеточного и гуморального звена иммунитета у больных респираторным папилломатозом (дисбаланс в системе регуляторных клеток преимущественно за счет Т-хелперной субпопуляции с изменением соотношения хелперов I и П типа, угнетение B-звена иммунитета) с помощью изучения результатов морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов.

Разработан патогенетически обоснованный иммунокорригирующий метод лечения с применением пирогенала, определены показания и противопоказания к его применению.

Доказана эффективность комплексного лечения (лазерохирургия YAG гольмиевым и КТР лазерами и иммунокорригирукяцей терапии пирогеналом) больных респираторным паппиломатозом на основе анализа отдаленных результатов путем определения индекса и скорости роста папиллом (клинико-инструментальный метод) и морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов (витальная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия).

Практическая значимость. Критерии, разработанные с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов (фиброларингоскопии, эндоларингиальной микрохирургии, определение индекса папиллом и скорости роста папиллом, состояния акустических параметров голоса, исследование функции внешного

дыхания, оценка морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови методом витальной компьютерной морфометрии) позволяют патогенетически обосновать и выбрать метод лечения для снижения числа рецидивов респираторного папилломатоза

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени МФ. Владимирского, регистрационный номер - 01 2 007 04280.

Реализация результатов исследования

Метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Но-УАС и КТР - лазеров с помощью струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер при лечении респираторного папилломатоза внедрен в оториноларингологическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф Владимирского, отделение восстановительной хирургии гортани и трахеи ДГКБ св Владимира, в отделениях оториноларингологии Муниципального учреждения городского округа Балашихи «Центральная районная больница» и Муниципального учреждения городского округа Железнодорожный «Центральная городская больница» Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М Ф Владимирского Издана 1 медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей».

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России, 8-10 июня, 2006 года, г Нижний Новгород, IV съезде онкологов и радиологов содружества независимых государств, 28 сентября - 1 октября, 2006 года, г.Баку, Азербайджанской Республики; Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применения в практическом здравоохранении», посвященной 20-летию Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6 октября, 2006 года, г Москва, Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», 27-28 сентября, 2007 года, г Тула; VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, г Москва; Заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов, 2 ноября 2006 года и 11 октября 2007 года, г Москва

Апробация диссертации состоялась 12 марта 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Вторая апробация состоялась 29 апреля 2008 года в Московском научно-практическом центре оториноларингологии Комитета здравоохранения Правительства Москвы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе 1 - медицинская технология и 1 -патент на изобретение

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами Список литературы включает 261 наименований, в том числе 143 работы отечественных и 118 работ зарубежных авторов Положения, выносимые на защиту 1. Витальные показатели морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови изменяются в динамике лечения респираторного папилломатоза пирогеналом и отражают характер течения заболевания

2 Исследование иммунного статуса при респираторном папилломатозе представляется целесообразным, может выявить дисфункции этой системы и иметь практическую значимость

3. Эндоларингеальная микрохирургия с помощью Ho:YAG и КТР лазеров (длина волны 2,09 мкм и КТР лазер - длина волны 0,53 мкм) под общей анестезией с применением чрескатетерной высокочастотной исскуственной вентиляции легких через двухпросветный катетер и иммунокорригирующая терапия пирогеналом являются эффективным методом лечения больных респираторным папилломатозом и может быть методом выбора при комплексном лечении

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

За период с 2004 по 2007 гг. под нашим наблюдением находилось 108 больных респираторным папилломатозом, из них 47 детей (в возрасте от 11 мес. до 18 лет) и 61 взрослых в возрасте от 18 до 69 лет Были выделены группы больных с первичным (26 человек) и рецидивирующим папилломатозом (82 человек) Группу больных с первичным респираторным

папилломатозом составили 26 человек, из них 17 детей (11 мальчиков и 6 девочек) и 9 взрослых (6 мужчин и 3 женщины) У остальных 82 больных с редким, частым и очень частым рецидивированием был констатирован рецидивирующий папилломатоз ограниченная форма заболевания была диагностирована - у 22 человек (у 17 человек - индекс папиллом 1-5, у 5 человек - 6-11), распространенная форма - у 62 (у 17 человек - индекс папиллом 1-5, у 20 человек - 6-11, у 25 человек - индекс папиллом больше 12), обтурирующая - у 24 человек (у 5 пациентов индекс папиллом составил 1-5, у 13 - индекс папиллом 6-11, у 6 человек - индекс папиллом больше 12) (таб 1) Средняя продолжительность заболевания составила 3 года - у детей и 15 лет - у взрослых

Группу больных с рецидивирующим респираторным папилломатозом составили 82 человека, из них 34 детей (19 мальчиков, 15 девочек) в возрасте от 2 до 18 лет и 48 взрослых (26 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 18 до 69 лет. В эту группу больных вошли. 2 человека - с рецидивирующим папилломатозом носа и гортани, у 4 человек (3 мужчин и 1 ребенок) -отмечался рост папиллом в ротоглотке и гортани, у 14 человек (9 мужчин и 5 женщин) - процессом были поражены гортань и трахея, у 24 больных - на момент осмотра выявлены различной степени выраженности комиссуральные рубцы (из-за ранее перенесенных многочисленных оперативных вмешательств) Из общего количества больных 9 человек ранее были трахеотомированы из-за бурного роста папиллом, и у них же отмечался рост папиллом в гортани и вокруг трахеотомической канюли У 5 больных деканюляция проводилась ранее по месту жительства, на момент осмотра выявлена рубцовая деформация подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи 3 больным с папилломатозом гортани (17 и 20 лет) из-за полной рубцовой облитерации в клинике произведена ларинготрахеопластика со стентированием.

Из 82 пациентов с рецидивирующей формой респираторного папилломатоза гортани ранее 37 - проводилось только хирургическое

удаление папиллом, 45 - хирургическое лечение сочеталось с каким-либо противорецидивным лечением (препараты интерферона, проспидин, декарис, лейкомакс, Т-активин, виферон, ацикловир, ронколейкин, индол-3-карбинол, 5 больных получали дискретный плазмаферез, а 12 больным дополнительно проводилась фотодинамическая терапия)

Таблица I Распространенность папилломатозного процесса у больных первичным и

рецидивирующим респираторным папилломатозом

Распространенность Индекс папиллом Дет Взрослые

1-5 6-11 12 н больше Мальчики Девоч-ки Мужчины Женщины

Первичный респираторный папилломатоз

Ограниченная форма 10 2 0 4 2 А 2

Распространенная форма 4 6 0 5 2 2 1

Обтурирующая форма 0 2 2 2 2 0 0

Всего 14 10 2 11 6 6 3

26 26

Рецидивирующий респираторный папнлломатоз

Ограниченная форма 7 3 0 3 3 0 4

Распространенная форыа 13 14 25 9 8 22 13

Обтурирующая форма 5 11 4 7 4 4 5

Всего 25 28 29 19 15 26 22

82 82

У всех пациентов, страдающих респираторным папилломатозом, основным методом лечения был хирургический В зависимости от применявшегося вида лечения все больные были разделены на 2 группы. I группа - 52 человека с респираторным папилломатозом, оперированные с помощью эндоларингеальной микрохирургии с высокочастотной искусственной вентиляцией легких через двухпросветный катетер с использованием и воздействием на папилломы гортани излучения двух хирургических лазеров Но'УАО и КТР лазеров, II группа - 56 человек с респираторным папилломатозом, оперированные с помощью эндоларингеальной микрохирургии с использованием и воздействием на папилломы гортани излучения двух хирургических лазеров1 Но.УАО и КТР лазеров и противорецидивной терапией пирогеналом

Для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся под нашим наблюдением больных использовали ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию,

и

видеофиброларингоскопию с фотодокументированием,

микроларингостробоскопию, видеоларингостробоскопию, анализ покадрового воспроизведения записи фиброларингоскопической картины, оценку плотности смыкания голосовых складок, определение акустических параметров голоса и функции внешнего дыхания.

В клинике оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени МФ Владимирского совместно с отделением анестезиологии и реаниматологии разработан новый способ анестезиологического обеспечения микроопераций на гортани и трахее с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер, который обеспечивает поддержание удовлетворительного уровня газообмена, создает удобные условия работы хирурга. Состояние метаболических процессов во время оперативного вмешательства в условиях тотальной внутривенной анестезии с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер характеризовалось определенной стабильностью, о чем свидетельствовала динамика ряда биохимических показателей, изучаемая у оперируемых нами больных

Также в клинике оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф Владимирского разработан новый эффективный эндоларингеальный микрохирургический метод лечения доброкачественных новообразований гортани, отличающийся тем, что включает использование двух хирургических лазеров - Но.УАО и КТР Данный метод является наиболее щадящим по отношению к тканям гортани и максимально сохраняет ее архитектонику

Для оценки степени распространенности папилломатозного процесса, нарушений дыхательной и голосовых функций, а также частоты рецидивов заболевания в работе использовалась классификация Д Г. Чирешкина (1971) Для количественной оценки папилломатозных разрастаний нами

использовалась стандартная система расчета индекса папиллом по баллам (Н КаэЫша и соавт, 1985), которая предусматривает оценку тяжести заболевания, точность, возможность анализа, возможность выявления тонких изменений. Характеристика каждому случаю респираторного палилломатоза давалась на основании 3 критериев (баллов)

ИП=А8+8А+ЬЕ, где 1) АБ - число пораженных анатомических зон: надгортанник и черпалонадгортанные складки, вестибулярные складки, гортанные желудочки, голосовые складки, подскладковый отдел, трахеостома, трахея, карина, главные бронхи (всего 9), 2) Б А - количество анатомических зон с поражением более 1/3 поверхности, 3) ЬЕ - количество анатомических зон с обтурацией более 1/3 просвета

Сравнительный анализ проводился по сумме баллов (или индексу папиллом), рассчитанному для каждого больного При этом выделяли три степени тяжести течения рецидивирующего респираторного палилломатоза при индексе папиллом от 1 до 5 - слабая степень тяжести, от 6 до 11 -умеренная, более 12 - тяжелая (Н КазЫта с соавт, 1985)

Для оценки результатов лечения в динамике была использована модифицированная методика подсчета скорости роста папиллом, предложенная АЬгагшоп А Ь и соавт (1992) Скорость роста папиллом до лечения получали при делении индекса папиллом на количество дней, прошедших с момента проведения последней операции до обнаружения папиллом при осмотре

Одним из показателей эффективности хирургического лечения больных с респираторным папилломатозом являются результаты функции внешнего дыхания методом электронной спирометрии Оценка респираторной функции важна при наличии папиллом больших размеров, что нередко ведет к сужению дыхательного просвета

Наличие папилломатозных образований гортани, безусловно, изменяет фонационный механизм

Одним из лучших методов изучения живой клетки по праву считается интерференционная микроскопия Переменный контраст, отсутствие ореолов, нежесткие требования к толщине объекта, выделение плотности структур цветом - понятные каждому цитологу преимущества интерференционной микроскопии, как метода микроскопии живых клеток (Carl D et al, 2004; Dünn G.A., 1998) Для витальной экспресс-оценки морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток периферической крови использовали метод витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (Василенко И А и др, 1995)

Исследования проводили с использованием отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва), представляющего собой модифицированный интерферометр Линника, в котором использован метод регистрации фазы света путем модуляции опорной волны, т е аппаратный способ (Тычинский ВП, 1989) Источником света служит лазер с длиной волны бЗЗнм

Результаты, полученные нами в ходе исследования были подвергнуты статистической обработке. Достоверность различий между параметрическими величинами оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Метод лазерной микрохирургии респираторного папилломатоза с применением Ho.YAG и КТР лазеров, отличаясь относительной простотой и безопасностью для больного, обеспечивает радикальное разрушение папиллом и тем самым, приводит к отчетливому удлинению периодов ремиссий и снижению числа рецидивов

Проведёнными исследованиями у больных до оперативного вмешательства были выявлены типичные изменения для респираторного папилломатоза в основных акустических параметрах Полученные данные свидетельствуют о лучшей положительной динамике акустических

параметров голоса при применении лазеров. Субъективно все больные отмечали значительную динамику изменения качества голоса.

В результате лечения достигнута одинаковая достоверная положительная динамика по таким параметрам электронной спирометрии, как жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость, объем форсированного выдоха при пиковой объемной скорости, общее время выдоха форсированной жизненной емкости легких, что отражает уменьшение аэродинамического сопротивления в гортани в результате удаления папилломатозных масс

Анализ материалов, полученных отечественными и зарубежными исследователями, занимающимися проблемой респираторного папилломатоза, продемонстрировал отсутствие единого мнения о состоянии иммунологической защиты организма, что и определило необходимость изучения ряда иммунологических показателей, чтобы не только уточнить характер возможно имеющегося дефицита, но и подобрать адекватную, научно обоснованную патогенетическую терапию

На основании проведенных нами морфометрических исследований, стало очевидным, что при первичном респираторном папилломатозе у больных взрослой группы по отношению к контролю (соматически здоровые лица) оказались достоверно сниженными величины средних в популяции высоты и объема Т-лимфоцитов на 15,0 и 16,5%, соответственно В группе детей высота и объем были снижены на 10,0 и 18,0%

В В-клеточном звене иммунитета отмечались более выраженные изменения в обеих возрастных группах были достоверно снижены значения диаметра, периметра, площади и объема на 12,5; 6,5, 23,0, 18,0% и 19,0; 21,5, 33,0, 26,5% соответственно Фазовая высота В-лимфоцитов оставалась в пределах нормы

Размерные параметры фазового портрета содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках клетки, но и оптических свойствах, которые непосредственно зависят от концентрации,

химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества. Фазовая высота лимфоцита отражает состояние хроматина в ядре и уровень его метаболизма в клетке, увеличение этого показателя свидетельствует о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, указывает на повышенную способность к пролиферации.

Анализ распределения клеток в популяции по величине диаметра показал, что у взрослых пациентов процент клеток со средним диаметром (6,5 - 8,5 мкм) оказался увеличенным практически на 10% У больных РП детского возраста зарегистрировано достоверное увеличение количества малых Т-лимфоцитов на 16% и уменьшение средних на 11% Поскольку группы малых и средних лимфоцитов в основном формируются Т-хелперами, можно предположить, что для больных РП является характерным дисбаланс ТЫ/ТЬ2 в субпопуляции клеток с фенотипом СБ4+.

В популяции В-клеток в обеих возрастных группах преобладают малые В-лимфоциты (54 и 68%, соответственно) с соответствующим уменьшением средних и больших клеточных форм У больных детского возраста количество средних и больших клеток составляет всего 24 и 8% против 36 и 29% в контроле, соответственно

Анализ распределения клеток в циркулирующей популяции по величине фазовой высоты позволил установить, что у больных РП обеих групп уровень клеток с низкой пролиферативной активностью (высота более 3 мкм) уменьшается практически до нулевых значений, в то время как содержание лимфоцитов с низкой и средней высотой составляет в сумме 100 и 98%, соответственно В популяции В-лимфоцитов, несмотря на изменения соотношения между клетками с низкой и средней фазовой высотой, их суммарное содержание остается в пределах 99%

При рецидивирующей форме папилломатоза в обеих возрастных группах наблюдалось уменьшение всех морфометрических параметров Т-лимфоцитов, но более значительные изменения зарегистрированы у больных детского возраста средние диаметр, периметр, площадь, высота и объем

клеток по сравнению с контрольными значениями были снижены на 10, 9, 16, 8 и 28%, соответственно

Средние параметры В-лимфоцитов как в старшей, так и в младшей возрастных группах характеризовались достоверно сниженными значениями диаметра, периметра, площади и объема на, 7,5; 10,0, 13,0, 11,0% и 14,5, 15,0, 25,0, 24,0%, соответственно Однако фазовая высота В-клеток оставалась практически в пределах нормы

У пациентов с рецидивирующей формой отмечалось практически двукратное увеличение процента малых Т-клеток (менее 6,5мкм в диаметре), уменьшение количества средних лимфоцитов на 18 и 16%, соответственно В популяции В-клеток у больных до 8 лет и старше 18 малые лимфоциты составляли 47 и 58%, соответственно, что на 23 и 12% больше, чем у практически здоровых людей. При этом наблюдалось соответствующее уменьшение больших клеточных форм - продуцентов иммуноглобулинов -на 8 и 17% в старшей и младшей возрастных группах, соответственно

Оценка пролиферативной активности лимфоцитов показала, что уровень неактивных Т-клеток с фазовой высотой более 3 мкм уменьшался в два раза, на 3% увеличивалось число активных лимфоцитов В популяции В-клеток, как и у больных первичным РП, практически в 2 раза был снижен уровень лимфоцитов с низкой и средней фазовой высотой, их суммарное содержание оставалось в пределах 97 - 99%.

Использованный в работе метод позволил одновременно исследовать и характер морфологических изменений отдельных клеток, и их функциональную активность, и структуру циркулирующей популяции в целом Количественная оценка морфометрических параметров Т- и В-клеток на популяционном уровне продемонстрировала, что, независимо от возраста, прогрессирование заболевания сопровождается выраженным дисбалансом в системе регуляторных клеток преимущественно за счет Т-хелперной субпопуляции с изменением соотношения хелперов I и II типа При этом отмечается незначительная активация пролиферативной способности Т-

лимфоцитов Все эти изменения происходят на фоне угнетения В-звена иммунитета Между выраженностью иммунологических нарушений, установленных морфометрически, и клинической формой заболевания (первичный или рецидивирующий РП) существует тесная взаимосвязь

С целью коррекции имеющихся иммунологических нарушений 56 больным (25 детей, 31 взрослых в возрасте от 2 до 65 лет) с респираторным папилломатозом проводили лечение Пирогеналом Препарат вводили внутримышечно больным с рецидивирующим папилломатозом один раз в день. Инъекции производили через день в дозе для детей, начиная с введения 15-20МПД, а для взрослых - 25-50МПД Устанавливали дозу, вызывающую повышение температуры тела больше 37,5'С, и вводили ее до прекращения повышения температуры, после чего постепенно повышали дозу на 25-50МПД, для детей до 500МПД, а для взрослых до 1000МПД

Курс лечения зависел от температурной реакции и составлял 10-15 инъекций. Лечение продолжалось амбулаторно в суппозиториях 1000-2000МПД в течение 20 дней. Больным первичным папилломатозом лечение было назначено после гистологического подтверждения диагноза в суппозиториях - начиная с 500МПД, увеличивая дозу до 1000-2000МПД в течение месяца Курс лечения повторяли через каждые 3-3,5 месяца при отсутствии противопоказаний Терапию проводили сразу после эндоларингеального микрохирургического вмешательства на следующий день.

Мы попытались оценить эффективность лечения пирогеналом, используя метод витальной компьютерной морфометрии Учитывая, что выявленные нами особенности морфометрических показателей иммунокомпетентных клеток у больных различного возраста имели одинаковый характер, было принято решение объединить их, не выделяя по возрастному принципу

После первого курса противорецидивной терапии средние в популяции величины диаметра, периметра, площади и объема клеток оставались ниже

нормативных значений на 8,9, 5,0, 8,1 и 14,0% соответственно В то же время нормализовалась средняя фазовая высота Т-лимфоцитов (100,7%)

Наиболее выраженная динамика морфометрических параметров Т-клеток отмечалась после второго курса иммунотерапии, в циркулирующей популяции преобладали клетки с низкими значениями диаметра, периметра, площади и объема. Средняя фазовая высота составляла 111,6% от показателей нормы.

После третьего курса терапии гшрогеналом зарегистрирована нормализация всех клеточных показателей, что может свидетельствовать о стабилизации иммунного гомеостаза обследованных пациентов на фоне пролонгированного иммуномодулирующего лечения

У больных РП с рецидивирующим течением патологического процесса после первого курса герапии пирогеналом мы не обнаружили достоверных изменений морфометрических показателей Т-лимфоцитов Не исключено, что это связано с глубокими и длительными нарушениями иммунитета у данной категории больных

Влияние повторного курса иммуномодулирующей терапии проявилось в основном в уменьшении среднепопуляционных величин фазовой высоты и объема Т-лимфоцитов, свидетельствующих о повышении пролиферативного потенциала клеток. Изменения диаметра, периметра и площади носили недостоверный характер и имели тенденцию к незначительному их снижению

Проведение третьего курса лечения пирогеналом способствовало нормализации морфометрических показателей гейта Т-лимфоцитов. средние величины диаметра, периметра и площади циркулирующих клеток составили 93,0, 91,5 и 85,2% от нормативных значений, соответственно, высота и объем клеток - 87,6 и 71,6%, соответственно

Динамика показателей морфофункционального состояния клеточного звена гуморального иммунитета в процессе терапии пирогеналом у пациентов обеих групп имела сходный характер

Прежде всего, обращает внимание быстрая нормализация морфометрических параметров В-лимфоцитов Уже после первого курса пирогенала диаметр, периметр и площадь циркулирующих клеток имели тенденцию к увеличению У больных рецидивирующим респираторным папилломатозом - недостоверно увеличивались также фазовая высота и объем лимфоцитов

После второго курса иммунотерапии эта тенденция сохранялась с небольшими недостоверными колебаниями средних величин отдельных морфометрических параметров

Результатом проведения третьего курса лечения данным иммуномодулятором явилось незначительное (недостоверное) снижение среднепопуляционных значений диаметра, периметра и площади клеток при нормализации состояния ядерных структур В-лимфоцитов Фазовая высота клеток после третьего курса составила 101,1 и 101,4% в группах больных первичным и рецидивирующим респираторным папилломатозом, соответственно

Таким образом, мониторинг морфометрических показателей иммунокомпетентных клеток продемонстрировал, что

иммуномодулирующая активность пирогенала при включении его в комплекс лечебных мероприятий заключается в нормализации морфофункционального состояния Т-клеточного звена иммунитета. При этом эффективность иммунокоррекции повышается с увеличением количества курсов терапии

В-лимфоциты являются более чувствительными к действию пирогенала (иммунокоррегирующий эффект препарата проявился после первого курса терапии), но при этом реакция клеток оказалась менее выраженной.

Параллельно морфометрическим исследованиям были определены морфологический состав крови, биохимические показатели сыворотки крови с белковым и электролитным составом до и после курса лечения

пирогеналом Установлено, что пирогенал не приводит к существенным изменениям гомеостаза, при проведенной схеме лечения с респираторным палилломатозом происходит некоторое снижение холестерина, белка крови, уровня тимоловой пробы, мочевины, креатинина, холинэстеразы, щелочной фофатазы, АЛТ и ACT, увеличение общего количества билирубина, натрия, фосфора Морфологические показатели крови практически не изменяются Пирогенал противопоказан лишь больным с повышенной чувствительностью к липополисахариду

С целью объективизации клинических данных для 13 пациентов, страдающих рецидивирующей формой заболевания, был проведен анализ скорости роста папиллом до и после лечения. У 9 из 13 пациентов, после проведения комплексного лечения респираторного папилломатоза отмечалось значительное уменьшение скорости роста папиллом, в среднем в 2 раза (таблица 2)

Таблица 2 Изменение скорости роста папиллом до и после комплексного лечения респираторного папилломатоза с применением пирогенала

Индекс Распространенность Скорость роста Скорость роста Изменение скорости роста

№ папиллом процесса папиллом до папиллом после папиллом

лечения лечения

1 3 Распространенный 0,016 0 010 Уменьшение в 1,5 раз

2 4 Распространенный 0 030 0,012 Уменьшение в 2,5 раза

3 8 Распространенный 0,114 0 052 Уменьшение в 2,1 раза

* 11 Распространенный ото 0017 Уменьшение в 2,3 раза

5 3 Ограниченный 0,020 0,009 Уменьшение в 2,2 раза

6 9 Обгурируютций 0,050 0 050 Отсутствие изменений

7 8 Обгурирующий 0 040 0,040 Отсутствие изменений

8 6 Распространенный 0 020 0012 Уменьшение в 1 7 раза

9 5 Распространенный 0 090 0 036 Уменьшение в 2 5 раза

10 12 Распространенный 0,075 0 032 Уменьшение в 2,3 раза

11 6 Распространенный 0 052 0 015 Уменьшение в 3 4 раза

12 7 Обтюрирующий 010 0,042 Уменьшение в 2,3 раза

13 2 Ограниченный 0 032 0 009 Уменьшение в 3,5 раза

Средний показатель 0 052 0,026 Уменьшение в 2 раза

При сравнительном анализе методов лечения определено, что в группе с воздействием излучения НогУАв и КТР лазеров на базе эндоларингеальной микрохирургии «клиническое излечение» было зафиксировано у 57,6 ± 0,7% больных, удлинение длительности ремиссий более чем в 2 раза у 30,9 ± 0,4%больных, отрицательные результаты у

11,5 ± 0,3% больных. А в группе, где проводилось комплексное лечение (с воздействием излучения Но:УАО и КТР лазеров и иммунокоррегирующей терапией пирогеналом), «клиническое излечение» было зафиксировано у 75,0 ± 0,2% больных, удлинение длительности ремиссий более чем в 2 раза у 17,9 ± 0,4% больных, отрицательные результаты у 7,1 ± 0,4% больных (рис. 1).

Клиническое излечение %

75.00%

57.60%

□ I группа и II группа

Рис. 1. «Клиническое излечение» больных по группам.

При оценке отдаленных результатов лечения мы обратили внимание на следующий важный факт - чем раньше от начала заболевания нами применено комплексное лечение, тем лучшие клинические результаты получены.

Это доказывается тем, что во второй группе 21 больным с «клиническим излечением» лечение было применено в сроки до одного года от начала заболевания. Сюда же можно отнести 9 больных с «клиническим излечением», у которых респираторный папилломатоз был диагностирован впервые, и в комплексном лечении была применена только четыре курса лечения пирогеналом.

Клиническое выздоровление, критерием - которого служит отсутствие рецидивов в течение 2,5 лет, не означает, что рецидив заболевания невозможен в дальнейшем. Любой провоцирующий фактор, обладающий, в том числе, иммуносупрессивным действием, может сместить это равновесие в сторону вируса, способствуя экспрессии вирусного генома. В этом случае заболевание проявится клинически. Следовательно, вполне вероятно, что терапевтическими воздействиями, включающими иммуномодуляцшо, можно добиться инактивации вируса папиллом человека и перевода респираторного

папилломатоза в стадию устойчивой ремиссии или клинического выздоровления, что, несмотря на определенные временные ограничения наблюдений в сроки до 3-х лет, было представлено в нашем исследовании Следовательно, пирогенал является патогенетически обоснованным, высокоэффективным препаратом в комплексном лечении тяжелых форм респираторного папилломатоза

Резюмируя сказанное выше, можно с достаточным основанием утверждать, применение эндоларингеальной микрохирургии с помощью Но YAG и КТР лазеров в условиях струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер и лазеродеструкцией папиллом, а также иммунокоррекция пирогеналом обеспечивают высокий процент «клинического излечения», удлиняют периоды ремиссии и сокращают число рецидивов

ВЫВОДЫ

1 Для повышения качества диагностики и лечения респираторного папилломатоза следует использовать комплекс современных клинико-лабораторных и инструментальных методов фиброларингоскопию, фибровидеоларингоскопию, микроларингоскопию, анализ покадрового воспроизведения записи фиброларингоскопической картины, спектральный анализ голоса, исследование функции внешнего дыхания, оценку морфофункционального состояния Т- и B-лимфоцитов периферической крови, определение индекса папиллом и скорости роста папиллом

2 Количественная оценка морфометрических параметров Т- и В-клеток на популяционном уровне продемонстрировала, что, независимо от возраста, прогрессирование заболевания сопровождается выраженным дисбалансом в системе регуляторных клеток преимущественно за счет Т-хелперной субпопуляции с изменением соотношения хелперов I и II типа и незначительной активацией пролиферативной способности Т-лимфоцитов Все эти изменения происходят на фоне угнетения B-звена иммунитета При этом между выраженностью иммунологических нарушений, установленных

морфометрически, и клинической формой заболевания (первичный или рецидивирующий респираторный папилломатоз) существует тесная взаимосвязь

3 Для уменьшения частоты рецидивов респираторного папилломатоза, а также коррекции иммунных нарушений всем больным показана терапия пирогеналом

4 Мониторинг морфометрических показателей иммунокомпетентных клеток продемонстрировал, что иммуномодулирующая активность пирогенала при включении его в комплекс лечебных мероприятий заключается в нормализации морфофункционального состояния Т-клеточного звена иммунитета с восстановлением пролиферативнош потенциала Т-лимфоцитов При этом эффективность иммунокоррекции повышается с увеличением количества курсов терапии. В-лимфоциты являются более чувствительными к действию пирогенала (иммунокоррегирующий эффект препарата проявился после первого курса терапии), но при этом реакция клеток является менее выраженной.

5 При лечении респираторного папилломатоза только методом лазерохирургии «клиническое излечение» зафиксировано у 57,6 ± 0,7% больных, удлинение длительности ремиссий более чем в 2 раза у 30,9 ± 0,4% больных, отрицательные результаты у 11,5 ± 0,3% больных Применение комплексного лечения (воздействие излучения Но YAG и КТР лазеров и иммунокоррегирующая терапия пирогеналом) обеспечивало «клиническое излечение» у 75,0 ± 0,2% больных, удлинение длительности ремиссий более чем в 2 раза у 17,9 ± 0,4% больных, отрицательные результаты всего у 7,1 ± 0,4% больных

6. Применение эндоларингеальной микрохирургии с высокочастотной искусственной вентиляцией легких через двухпросветный катетер и лазеродеструкцией папиллом Ho:YAG и КТР лазерами, а также иммунокоррегирующей терапией пирогеналом в комплексном лечении тяжелых форм респираторного папилломатоза позволяет улучшить

результаты лечения, проявляющиеся в статистически достоверном удлинении ремиссии, уменьшении числа рецидивов и снижением скорости роста папиллом более 2-х раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей клеточного и гуморального иммунитета при респираторном папилломатозе является необходимым звеном в оценке степени тяжести патологического процесса и подборе адекватного иммунокоррегирующего препарата

2 Во время проведения курсов лечения пирогеналом следует проводить стандартные анализы крови (полный клинический анализ крови и дифференциальное определение лейкоцитов и тромбоцитов), а также следить за показателями биохимического анализа крови.

3. Для лечения больных с респираторным папилломатозом наряду с хирургическим удалением папиллом рекомендуется использовать препараты иммунокоррекции (пирогенал) Больным показано применение пирогенала возрастных дозировках в условиях стационара (в виде инъекции) с последующим переводом на амбулаторное лечение (в виде суппозиториев). Необходимо провести не менее 3 курсов лечения, с интервалами 3-3,5 месяца

4 При оценке отдаленных результатов лечения выявлен важный факт - чем раньше от начала заболевания применено комплексное лечение, тем лучшие клинические результаты получены Это доказывается тем, что во второй группе 21 больным с «клиническим излечением» лечение было применено в сроки до одного года от начала заболевания. Сюда же можно отнести 9 больных с «клиническим излечением», у которых респираторный папилломатоз был диагностирован впервые, и в комплексном лечении была применена только три курса лечения пирогеналом.

5 Эффективность применения пирогенала оценивается динамикой общего самочувствия больного, данными компьютерной фазово-интерференционной морфометрии Т- и В-лимфоцитов периферический

крови, показателями скорости роста папиллом, уменьшением количества рецидивов или прекращением роста папиллом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эффективность комплексного лечения папилломатоза дыхательных путей / Алышов Ф.А., Зенгер В Г, Ашуров 3 М, Исаев В М, Селин В Н, Осипенко Е.В., Василенко И А, Метелин В Б , Русанова Е В , Мустафаев ДМ// Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы), 7-9 июня, 2006 г., г Нижний Новгород, 2006 - С 156-157

2. Эндоларингеальная микрохирургия с использованием YAG-Гольмиевого и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани / ДМ Мустафаев, 3 М Ашуров, В Г.Зенгер, А.Н Наседкин, В М.Исаев, ЕВ Осипенко, ФЛ.Алышов, ФФКурбанов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы), 7-9 июня, 2006 г., г. Нижний Новгород, 2006 - С. 204

3 Estimation of efficiency endolaryngeal microsurgery with use Ho1 YAG and KTP lasers at patients with benign laryngeal tumors / DM. Mustafaev, V.G Zenger, Z M Ashurov, A N Nasedkm, V.M Isaev, E.V Osipenko, F.A. Alyshov // XIX Annual Assembly of International Academy of Otorhmolaryngology - Head and Neck Surgery (IAO-HNS) and the XXIII International Conference of Young Otorhinolaryngologists «White Nights m Samt Petersburg» - Journal «Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae» - 2006 - Volume 12, № 3-4 -P. 20

4. Лазерохирургия и пирогеналтерапия в комплексном лечении респираторного папилломатоза / Ф.А., Алышов, В Г Зенгер, ЗМ Ашуров, В М Исаев, И.А Василенко, В Б Метелин, Д М Мустафаев // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, 28 сентября-01 октября 2006 года, г. Баку, Азербайджан: Тезисы докладов - Баку, 2006 - С. 89-90

5. Лазерная хирургия опухолеподобных образований гортани с применением YAG:HO и КТР лазеров / З.М.Ашуров, Д.М Мустафаев, В Г.

Зенгер, В М Исаев, Ф.А.Алышов // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 1415 ноября, 2006 года, г. Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» -М,2006.-С 318.

6. Изменения иммунной реактивности организма при респираторным папилломатозе / И А Василенко, ЗМАшуров, Ф.А.Алышов, В.БМетелин, В Г.Зенгер, В.М Исаев, Д М Мустафаев // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 14-15 ноября, 2006 года, г Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» -М,2006 - С 320-321

7 Голосовая функция у больных с доброкачественными новообразованиями гортани после лазерной микроларингохирурпш / ДМ Мустафаев, Е В Осипенко, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В М.Исаев, Ф.А.Алышов // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 14-15 ноября, 2006 года, г. Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» - М, 2006. - С 336-337

8 Папилломатоз верхних дыхательных путей / Ф.А.Алышов, 3 М.Ашуров, В Г.Зенгер, В М Исаев, Е В Осипенко, И А Василенко, Д М Мустафаев, Ф Ф Курбанов // 1-я Всероссийская научная конференция молодых ученых, 20 апреля, 2007 года, г Архангельск « Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета - г. Архангельск, 2007 год -С. 6.

9 Опыт лечения больных папилломатозом верхних дыхательных путей в условиях JlOP-клиники МОНИКИ / Ф.А.Алышов, 3 М Ашуров, В Г.Зенгер, И.А Василенко, П В Астахов, Э В Кадырова, Д М Мустафаев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург. Приложение к журналу «Российская оториноларингология» - СПб., 2007 -С 21-25

JO Оценка голосовой функции у больных с различными доброкачественными образованиями гортани / ДМ Мустафаев, Е В Осипенко, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В М.Исаев, Ф.А.Алышов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург Приложение к журналу «Российская оториноларингология». -СПб,2007,- С. 547-552

11 Медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей» / В Г. Зенгер, 3 М. Ашуров, А Н Наседкин, В Н Селин, Д М Мустафаев, Ф.А. Алышов. -М.: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф. Владимирского, 2007 -16 с

12 Возможности комбинированного использования Но YAG и КТР-лазеров в хирургии доброкачественных образований гортани / ДМ Мустафаев, 3 М Ашуров, В.Г.Зенгер, А Н Наседкин, В М Исаев, Е В Осипенко, Ф.А.Алышов // Медицинский научно-практический журнал «Лазерная медицина», 2007 года, г. Москва - М -2007 г, Том 11, Выпуск 3, С 22-26

13 Rehabilitation of voice fraction of patients suffering from respiratory papillomatosis / Z.M. Ashurov, E V. Osipenko, D.M Mustafaev, F.A. Alyshov, IA Mihalevskaya // PEVOC 7 (Pan European Voice Conference) Programmer and abstracts - The Netherlands, Groningen, 2007. - P 29

14. Новые технологии в лечении респираторного папилломатоза / 3 М Ашуров, Ф.А.Алышов, И.А Василенко, П.В Астахов, В М Исаев, В Б.Метелин, Е.В.Русанова, Э.В Кадырова, Д М Мустафаев, Е В.Селин, И Н.Ахмедов // Научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии». Тезисы докладов. - Тула, 2007 - С 7176

15 Высокочастотная искусственная вентиляция легких через двухпросветный катетер в процессе анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств / 3 М. Ашуров, В Г Зенгер, ДМ. Мустафаев, Ф.А. Алышов, ТВ Саруханова // Материалы ежегодной традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Острые и хронические заболевания уха Современные технологии диагностики и лечения», 15-16 октября, 2007 года, г Миргород, Украина. Специальный выпуск научно-практического журнала «Журнал ушных, носовых и горловых болезней». -Киев,2007 -С 83.

16 Анестезиологическое обеспечение эндоларингеальных хирургических вмешательств с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер / 3 М Ашуров, В.Г Зенгер, Д М Мустафаев, Ф.А. Алышов, Т.В Саруханова // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, г Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» -М,2007 - С 205-206

17 Лазерная микрохирургия доброкачественных новообразований гортани / ДМ. Мустафаев, ЗМ Ашуров, ЕВ. Осипенко, В.В Массарыгин, Ф.А. Алышов // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, г Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» - М, 2007 - С 239-240

18 Патент Российской Федерации на изобретения №2309700 «Способ лечения доброкачественных новообразований гортани» / 3 М Ашуров, В Г. Зенгер, А Н Наседкин, В М. Исаев, В.Н Селин, Д М. Мустафаев, Ф.А. Алышов // Бюллетень «Изобретения Полезные модели» - №31 (II часть) -С. 473, от 10.11.2007

21 V

Заказ № 317. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru