Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы без выявленного первичного очага (клиника, диагностика и лечение)

0 0 8 9 2'

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616-006.04-033.2

ГАФУР-АШЮВ МИРЗА-АЛИ

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА С КЛИНИКА,ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992 г

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской АМН (директор - академик Российской АМН, профессор ЕЕ Трапезников и Республиканском онкологическом научном центре Узбекистана (директор - профессор ЕК. Муратходжаев).

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ;

академик РАЫН, профессор II. Е Трапезников

доктор медицинских наук,

профессор А. Т. Амирасланов

ОШШАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член. кор. РАЫН, профессор Р. И. Вагнер

доктор медицинских наук,

профессор Л. Е, Денисов

доктор медицинских наук & Е Шэнталь

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. Е А. Герцена МЗ России.

Защита состоится " С^^^йэагг. в 10 часов на заседании Специализированного ученого совета Д. 001.17.01 при Онкологическом научном центре Российской АМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического нгучного центра Российской АМН.

Автореферат разослан "__"_1902г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

Ю. & Шишкин

российская -ОСУДЫС VlHHAR библиотека

•й'РП^у АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В клинической онкологии встречаются больные, у которых клинические симптомы метастатического процесса проявляются раньше, чем первичной опухоли. Это может быть поражение лимфатических узлов, костей скелета, различных органов и тканей. Больные этой категории рассматриваются в группе метастазов злокачественных опухолей без выявленного первичного очага По данным различных . авторов, такие больные составляют от 0,5% до 15% по отношению ко всем онкологическим больным ( Ааво К. К., 1987; Karsell P. R. , et al. ,1982; Greenberg В. R., 1982; Hamilton С. S. , 1987 ).

Среди больных с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага поражение лимфатических узлов встречается чаще, составляя 18-40% по отношению к больным с другими локализациями метастазов ( Chevalier Th. L. et al. ,1988; Neumann G. , 1988 ).

Определенные трудности возникают в установлении диагноза, когда единственным симптомом заболевания являются увеличенные лимфатические узльи В большинстве случаев больные этой группы длительно обследуются и лечатся в различных лечебных учреждениях по поводу других заболеваний, и упускается шанс для адекватного лечения после выявления первичной опухоли.

Недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие; к неправильно выбранной тактике лечения. Частота диагностических ошибок колеблется от 20% до 60%.

Несмотря на применение современных методов диагностики в 5-65% случаев первичный очаг остается нераспознанным. Даже после аутопсии не удается установить источник метастазирования.

В литературе имеются разногласия по поводу лечения больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы без выявленного;первичного очага. По мнению Залкинда ЕР. (1981) лечение таких больных должно основываться . на степень распространенности метастатического процесса, морфологической структуры и предполагаемой локализадии первичной опухоли. Другие авторы ( Федотенко С. IL . 1978; Spiro R. et al., 1983; Yang Z-V et al. , 1983) сштают, что подход к■Лечению должен быть таким же, как и

при известной первичной опухоли.

Но в имеющихся работах освещаются некоторые вопросы диагностики и лечения при локализации метастазов в определенных группах лимфатических узлов, а также при различных гистологических формах метастазов.

В этих работах в недостаточной степени освещены вопроси диагностики с применением современных методов диагностики (ультразвукового исследования,.компьютерной томографии, электронно-микроскопического к иммунологического исследования с применением моноклоналъных антител, определения опухолевых маркеров и рецепторов стероидных гормонов), их значение в выявлении первичной опухоли, в зависимости от локализации и гистологической структуры метастазов.,

Нэ освещены подробно в зависимости ог локализации метастазов в различных группах, лимфоузлов тактические ошибки в диагностике и лечении больных этой категории.

Все вышеперечисленное послужило основанием для разработки вопросов клиники, диагностики и лечения больных с метастазами злокачественных опухолей в ^.сфатические узлы без выявленного первичного очага.

V

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

\

ч Изучение особенностей клинического течения, вопросов диагностики и определения тактики лечения больных с метастазами зло качественных опухолей в периферические и интракорпоральные лимфатические узлы без выявленного первичного очага, а также анализ факторов, влияющих на прогноз заболевания с целью повышения эффективности диагностики и лечения данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

о

1. Изучить частоту и характер метастатического поражения различных групп лимфатических узлов у больных с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага.

• 2. Провести анализ клинических проявлений и течения метастатического процесса в зависимости от локализации последнего и выявленное™ первичной опухоли.

3. Оценить роль и место различных методов диагностики в оп-

ределении степени распространенности метастатического процесса и выявлении первичной опухоли при локализации метастазов в различных группах лимфатических узлов.

4. Провести анализ тактических ошибок в диагностике и лечении больных на этапах обследования.

5. Разработать схемы обследования больных в зависимости от локализации метастазов в периферических и интракорпоральных лимфатических узлах.

6. Оценить эффективность различных методов лечения у больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы без выявленного первичного очага в зависимости от локализации и гистологической формы метастазов.

7. Изучить выживаемость больных и определить основные прогностические факторы, влияющие на прогноз заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом клиническом материале проведено всестороннее, гомплексное изучение клинического течения заболевания у больных с метастазами злокачественных опухолей в периферические и интракорпоральные лимфатические узлы как при их изолированном, так и сочетанием поражении.

Определена информативность различных методов диагностики в выявлении первичной опухоли и оценке распространенности метастатического процесса

Проведена сравнительная оценка различных методов морфологического исследования в определении метастатического характера поражения и в установлении первоисточника опухоли.

Выявлены особенности метастазирования в определенные группы лимфатических узлов опухолей некоторых органов головы и шеи и ниже уровня ключиц. При этом показана эффективность топической диагностики в выявлении первичного очага опухоли.

Проведен анализ тактических ошибок в диагностике и лечении при поражении различных групп лимфатических узлов, выявлены их основные причины.

Доказана эффективность комбинированного и комплексного лечения у больных с метастазами злокачественных опухолей в периферические лимфатические узлы без выявленного первичного очага. При поражении интракорпоральных лимфатических узлов и сочетанном

й* Поражении с другими группами Целесообразным является использование консервативный йе*одов химиотерапии, лучевого и хи-Мйо4учевого лечения.

Доказана эффективность адъювашной химиотерапии в группе боМШа как с выявленным, так и с Иейыявленным первичным очагом, особенно при Локализации метастазов й лкифатжческих узлах шеи, подмышечной и пахово-подвздошной областей.

Определены факторы прогноза в Группах больных с выявленным и невыявленным первичным очагом.

ФАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенное исследование будет способствовать повышению эффектности диагностики первичной опухоли и метастатического процесса У больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узЛЫ без выявленного первичного очага и может Дать практические рекомендации Для врачей обмэй лечебной сети и онкологических уЧреВДений ЙО Диагностической тактике.

Проведенное целенаправленное и последовательное обследование больных с учетом данных анамнеза, клинического Течения и различных Методов диагностики сокращает сроки обследования больных^ повышает выявляемость первичной опухоли И снижает экономические затрата

* Рекомендуемые методы лечения улучшают отдаленные результаты и прогноз заболевания.

Разработанные решающие правила в зависимости от локализации метастазов в различных группах лимфоузлов, а также выявленности Первичной оЬухоли помогут выбирать оптимальные методы лечения в каждом конкретном случае.

Полученные результаты исследования способствует своевременному выявлению первичной опухоли и выбору адекватного метода лечения в зависимости от локализации метастазов в определенных группах лимфатических узлов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и выводы диссертации используются в клиниках НИИ КО ОНЦ Российской АМН, РОНЦ Узбекистана, на кафедрах онкологии Московской медицинской академии им. И. Ы. Сеченова, II-го

Ташкентского медицинского инстжута и других лечебных учреждений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЕ

Основные юлояеяия диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, опухолей головы и шеи, диагностического, опухолей верхних дыхательных к пча<вваржтельных путей, рентгенодиагностики, лаборатории клшшчесдай цитологии, отдела патологической анатомии опухолей человека, кафедры онкологии Московской медицинской академии им. й. Ы Сеченова.

Материалы диссертации доложены на:

1. УШ съезда онкологов УССР, г. Донецк, 26-28 сентября 1390г.

2. 1-й Московской научно-практической конференции молодых /ченых (3 декабря 1990г.).

а XXX юбилейной конференции КазНИИ онкологии и радиологии, р. Алма-Ата, ноябрь, 1990г.

4. Республиканской конференции онкологов и радиологов Казахстана, г.'Чимкент, октябрь, 1991г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на ... ?Т страницах машинописи, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, указателя литература , ■

Работа иллюстрирована.. 7.. таблицей и Р.т:. рисунками. Библиографический указатель содержит 99 работ отечественных и 250 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью изучения вопросов клинического течения, диагностик" я определения тактики лечения, а также прогноза заболевания был предпринят анализ 814 больных с метастазами злокачественных опу-

ходей в периферические и интракорпоральные лимфатические узлы без выявленного первичного очага, находившихся на обследовании и лечении в клиниках ОНЦ РАЫН с 1954 по 1990 годы (750 больных) и РОНЦ Узбекистана с 1972 по 1990 годы (64 больных). Во всех случаях первым проявлением злокачественного процесса было увеличение лимфатических узлов, которое определялось клинически или инструментальными методами исследования.

При обработке материала на базе ЭВМ больные этих двух уч-ревдений объеденены и рассматривались вместе.

Среди них преобладали лица мужского пола - 488 (59.92), лешцин было - 326 ( 40. IX). Возраст больных был от 8 до 76 лет, в среднем - 46.3 года ■• В обеих группах преобладали лица в возрасте

41-50 лет ( 25.4%) и 51-60 лет (26.2%).

■ \

Наиболее частой локализацией метастазов являлись лимфатические узлы шеи - 499 больных (61.3%). Поражение других групп лимфоузлов встречалось реже: подмышечной области - у 107 больных (13.1%), пахово-подвздошной области - у 49 (5.9%), еще реже отмечено поражение лимфатических узлов средостения - 20 (2.4%) и забрюшинного пространства ->9 (1.1%). В 130 случаях (15.9%) отмечено поражение лимфатических узлов нескольких коллекторов (со-четанное поражение периферически и/или интракорпор&дьных лимфатических узлов). \

Для оценки распространенности метастатического процесса в той или иной группе лимфатических узлов, а также первичной опухоли нами использована Международная классификация злокачественных опухолей по системе ТШ Пэнимая условность применения для оценки метастатического процесса этой классификации в данной работе, мы исходили из предположения' о наиболее вероятной локализации первичного очага вблизи метастазов и преследовали две цели:

1. попытаться объективизировать степень распространенности метастатического процесса на основе общепринятой методики;

2. оценить возможность использования символа N в качестве прогностического критерия в поиске первичной опухоли и его роли в выживаемости больных.

В группе 6о1,ных с метастазами в лимфатические узлы нескольких коллекторов этот показатель рассматривался как МхМ1. В наших наблюдениях у 220 больных (27.0%) распространенность метастатического процесса расценена как N1, у 266 ( 32.6%) - как N2, у 196 (24.0%) - как N3 и у 132 (16.2%) - как ЫхМ1.

Длительность анамнеза ( с рек устаповя&якя ггагпоза кэто татического процесса от начала первых признаков еаболевания до уточнения характер поранения лимфоузлов ) была от 1 месяца-до 17 лет, в опеднем составив 6,8 месяца.

- При этом у 660 больных (79,82) произведена пункционная биопсия, у 360 (44,2Z) - открытая, у 116 (14,2%) - эксцизионная, у 110 (13,5%) - пункционная и открытая и у 06 (11,8%) - пункционная и эксцизионная.

Во всех случаях метастатическая природа поражения лимфатических узлов подтверждена морфологическим исследованием. При этом в 375 наблюдениях произведено цитологическое исследование метастазов, в 150 - цито- и гистологическое, в 373 - гистологическое, в 53 - цито- гкето- и электронно-микроскопическое, в 41 случае - гисто- и электронно-микроскопическое исследование. Кроме того, у 45 больных проведено иммуноморфологическое исследование с использованием коноклональных антител.

{¿зтаетатмеский характер поражения лимфатических узлов п 341 случае (41,82) установлен по месту жительства, в 219 (26,9%) - в условиях поликлиники и в 254 (31,2%) в клинике ОЩ РЛШ и РОЩ Узбекистана.

Для проведения дифференциальной диагностики метастатической опухоли с. знеорганнкя опухолями, а также с целью выявления первичной опухоли и в оценке, распространенности метастатического процесса в обсей группе из 814 больных у 60 (7.3%) проведена ан-ыография, у 360 ( 44.2%) - ультразвуковое исследование, у 70 (8.6%) проведена компьютерная томография, у 170 (20.9Х) - радиоизотопное исследование у 14 (1.7%) - термографическое исследование.

В результате комплексного подхода к диагностике из 814 больных у 483 (53,3%) выявлен первичный очаг, в том числе у 472 (57,9%) при отзии и у 11 (1.-4%) на вскрытии.

Из 814 больных 382 - яти и находятся под наблюдением от 10 месяцев до 21 года, 30 исчезли из под наблюдения в сроки наблюдения от 6 месяцев до 7 лет и 432 больных умерли в сроки наблюдения от 3-х месяцев до 8 лет.

С целью обработки материала составлен кодификатор, состоящий из 60 признаков, 372 градаций. Данные о больных были закодированы по зараннее составленной программе и загружены в персональную ЭВМ типа Pi-Si-Ty в лаборатории медицинской кибернетики ОЩ РАМН

( консультант и. с. - Л. Е. Ротобельская ).

• При изучении выживаемости больных использовался метод построения теблнц дожития по Cutler и Ederer (1958), известный в йастогадзе время как экспертный "Life-table" ыатод. рекомендованный для применения Шидународньш Противораковым Союзом ( UICC ). Достоверность выявленных различий оценивалась по методу Стьвдеп-та, Достоверными считали различия с вероятностью не менее 85% ( Р < 0,05 ). Проведен многофакторный анаше прогноз." жизни в группах больных с выявленным.и невыявленныы первичным очагом.

¡¿ЕТ АСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРЕ1ЧБ0Г0 ОЧАГА.

В "наших наблюдениях изолированное поражение лимфатических узлов шеи без выявленного первичного очага составило 61.3% (из 814 больных у 409) Ыугизш было - 322 ( 64.5%), юнаин - 177 ( 35. АХ). Возраст больных колебался от 8 до 76 лет, в среднем состарил-'46.2 года 61.5% больных были в возрасте старше 40 лет.

Ш локализации штастазов в лимфатических узлах шеи больные распределились следующим образом: порапзние подчелюстной области отмечено у 50 больных (10.0%), лимфатических узлов верхней трети внутренней яремной вены у 256 (51.3%), области средней трети внутренней яремной вены - 109 (21.8%), шейно-надключичной областей у 50 (10.0%) и надключичной области у 34 (6.8%). (Таблица ÍJ1 ).

Из 499 больных у 394 ( 78.9%) отмечено поражение лимфатических узлов шел о одной стороны н у i05 (21.1%) - с 2-х сторон.

Длительность анамнеза от появления первых признаков заболевания (увеличение лимфатических узлов) до установления диагноза метастатического поражения лимфатических узлов составила от 1 шсяца до 17 лет.

У 376 больных (75.2%) диагноз метастатической опухоли установлен в течение 6 месяцев.

У 144 больных (28.8%) пораженные метастатические узлы были единичными .и у 355 ( 71.2%) множественными. Размеры метастатических узлов колебались от 1.5 см до 16 в наибольшем измерении, в среднем составили -6.4 см. В 200 наблюдениях (40.1%) метастатические узлы были смещаемыми, в 169 (33.9%) - малосмешдемыми и в 130 (26.0%) несменяемыми, прорастающими в окружающие ткани.

Из 499 больных у 134 ( 26.8%) распространенность метастати-

исследования, у б (1.8%) - рентгенологического и эидоскопическо-

Таблица N1

РАСПРРЛЕЛБНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ 1,ЮР<ЮЛОГИЧЕСКОЯ СТРУКТУРЫ И ЛОКАЛИЗАЦИИ МЕТАСТАЗОВ В ЛИЫЮУЗЛАХ HEIL.

Морфологическая структура ыэтастазов Число больных Локализация метастазов

подчелюстная область в/з* вяв с/з** ЕЯВ шейно-надклкь чичная область надключичная ; область

Иестастаз paita 26 1 17 2 б '

Солидный рак 9 2 1 - 3 3

Плоскоклеточньй рак 139 20 86 23, 9 1 '

Аденогарципомз 136 7 34 66 10 "1э

Мзланома 24 7 10 - 6 1

ИэдкффэргнцнровашшЯ рак 137 9 101 8 14 ■ -Б

Мэлкоклоточиь5?! paît 1 - 1 -

Свотлоклеточпнй рак 2 - - - 2

Кутоэпидермальньй рас. 2 1 1 - - . -

Карцшоид 1 1 - - - -

Апудома 3 1 2 - ■

Ыэзотелиома 1 - - - - . 1

Гистогенез не установлен 9 1 3 3 - 2 ,

Медуллярный рак 9 - 2 5 2 . -

ВСЕГО: 499 БО 256 109 50' 34

- а - в/з ЕЯВ - верхняя треть внутренней яремной вены;

** - с/з ЕЯВ - средняя треть впутрэпней.яремной вены.

го исследования, у 60 (18.2%) - эндоскопического и корфолоппес-гсэго исследования, у 115 (34.0%) - рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследования, у 24 С о%) -

ческого процесса расценена ¡сак N1, у 174 (34.9Z) как - N2, у 181 (36.3%) - как КЗ и у 10 (2Х) - как Nx№ (первичная опухоль выявлена в органах ниже кзтиц)..

Из 499 больных у 388 ( 77. ?Х) отмечено бессимптомное течение злокачественного процесса и у 111 (22.3%), кр^че локальных признаков заболевания отмечены сшптомы общего характера, и симптомы "скрыто" текущей первичной опухоли. В последующим эти признаки в определенной степени способствовали установлению диализа первичной опухоли. Из 111 больных у 8 (7. ZZ) Ьтмечено повышение температуры тела, потливость, периодически.озноб, у 24 (21.6Z) - затруднение носового дыхания, у 6 (4.529 - нарушение зрения и головные боля, у Б (4.6%) - осиплость голоса, у 10 (0.9Z) - тугоухость, У 10 (9. ОХ) - заложенность в области уха, У 33 ( 29.72) - сшиение слуха, головные боли и заложенность носа, у 16 (14. АХ) - носовое кровотечение и у 9 (8. IX) - затруднение глотания и боли в горле.

Кроме того, в сроки наблюдения от 2-х месяцев до 2 лет в проекции щитовидной железы у 5 больных пальпировалось уплотнение размерами 0.8-1.5 см в диаметре. У 8 больных на кожных покровах области головы и шеи имели место различные пигментные образования от 0.3 до 1.5 см в диаметре без признаков мадигнизации.

Обследование больных с целью выявления первичной опухоли у всех проводилось до начала, а ватем после окончания лечения ме-т{изтазов, с тщательным изучением анамнеза, жалоб, клиническс.1 картины и течения метастатического процесса (учитывая данные шрфологического исследования). Обсл дование больных, кроме об-щеклииических методов исследования (общий и биохимический анализ крови, мочи) включало рентгенологическое исследование органов головы и шеи, грудной клетки, пищевода, эндоскопические методы исследования (рино-, ларингоскопия прямая и непрямая) верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта (пищевода, желудка, бронхоскопия), ультразвуковое исследование щитовидной железы, компьютерную томографию органов головы и шеи, а в некоторых случаях и органов нюхе уровня ключиц. Обязательным элементом обследования являлся осмотр кожных покровов (с целью исключения новообразований кожи), полости рта, пальцевое исследование мягкого и твердого неба, носо- и ротоглотки.

Оценка распространенности метастатического процесса производилась клиническим осмотром лимфатических узлов шеи, других групп лимфатических узлов, использованием рад;юизотопного иссде-

дования с препаратом 0а67, ультразвукового исследования, ангиографии Во всех случаях ключевое место в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи " в выявлении первичной опухоли занимает морфологическое исследование.

По морфологической структуре метастатической опухоли больные распределялись снедупщ»*' образом: метастаз рака (без установления гистологического типа опухоли).- 26, солидный рак - 9, плоско^ клеточный рак - 138, аденокарцинома - 137, меланома - 24, недифференцированный рак - 137, мелкоклеточпый рак - 1, светлоклеточ-ный рак - 2, мукоэпидермоидиый рак - 2, карциноид - 1, апудома -3, медуллярныг рак - 9, «езотелиома - 1 и в 9 случаях гистогенев опухоли не удалось усташзить (Таблица N1 ).

После комплексного обследования из 499 больных у 343 (68.7%) выявлен первичный очаг. При этом у 335 больных (97.72) первичная онколь выявлена при жизни и у 8 (2.3%) - на вскрытии, (в 4 случаях в легком, в 1 - в печени, в 1 - в брюшине и в 1—- в аабргаяшноы пространстве).

Среди больных с выявленным первичным очагом (343 больных) в 133 сяутч* (38.8%) первичный очаг выявлен в носоглотке, в 112 (32.62) - в тдгговвднсй йелезе, в 21 (6.1%) - в полости рта, в 20 (5,8%) - з ротогзотке, в 16 (4.7%) - в гортаноглотке, в 14 (4.11) - в гортани, в 4 (1.1%) - в решетчатом лабиринте, в 4 (1.1%) - в полости носа, в 1 (0.3%) - в желудке, в 1 (0.3%) - в яичниках и в 2 (0.6%) - в предстательной иелезе. (Табгоща !!2 ). .

Сроки выявления первичной опухоли колебались от 2-5 месяцев от начала первых признаков заболевания до 4-х лет. ¿Цри этом из 343 больных у 243 (70.8%) первичная опухоль вдавлена в течение первого года наблюдения. Сроки выявления первичной опухоли зависели от локализации первоисточника опухож В частности, при раке гортани они составили - 9.4 мес., полости рта - 5. б мес., ротоглотки -7.5 мес., носоглотки -9.7 к§ес., гдатовидной иьлезц -13.7 мес., гортаноглотки - 6 нес.» легкого - 4 месяца, фи локализации в других органах нияэ клгякц в сродасм составили -4.5 месяца.

Из 329 больных с первичной опухолью выявленной при жизни у 20 (6.0%) диагноз установлен на основании рентгенологического исследования, у 10 (3.0%) - эндоскопического исследования (фиб-роскопия верхних дыхательных путей), у 5 (1.5Х) - радиоизотопного исследоватш, у 1 (0.3%) - ультразвукового и радиоиаотопног'о

Таблица И2

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОПУШИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ НЕЙ.

Локализация первичной опухоли Число больных Локализация метастазов в л/узлэх

подчелюстная область в/8 ВЯВ * с/а ВЯВ а* шейно-надключичная область надключичная область

Носоглотка 133 5 108 7 13 -

Щитовидная аз лева 112 2 20 70 11 1

Полость рта 21 7 11 3 - -

Ротоглотка 20 7 ю 1 2 -

Гортаноглотка 16 1 12 3 - -

Гортань 14 2 8 3 1 -

Ресетчатьй лабиринт 4 1 1 1 1 -

Шлость носа - 2 1 1 -

Легкие - 3 1 2 3

Ез дудок 1 - 1 - - -

1&чень 1 - - - - 1

Тонкая кишка 1 - - - - 1

Толстая кишка 1 - - - 1

Брюшина • 1 . - - - - 1

Яичники 1 - - - - - 1

Предстательная железа 2 - - 1 - 1

ГЬчка 1 - - - - 1

Забрюшинное пространство 1 - - - - 1

ВСЕГО: 343 25 184 91 32 И

* - в/8 ВЯВ - верхняя треть внутренней яремной вены;

** - с/8 ВЯВ - средняя треть внутренний яремной вены.

Так, при метастазах ыеданош в большинстве случаев были применены следующее схе ьс ДТИК-(детисен или биокарбазин) в видо монохидаотерапии или в комбинации с другими химиопрепаратами, винкристин+дактиш*шда; зш^кристин+дактиномицин+нитрозометилт-чевина; платидиам+ашкристш'+ДТИК, Платидиам+Еинбластин.

При жтастазах недифференцированного рака: циклофосфан+ыз-' тотрексат+адризшщ«; адриамицин+винкристин+циклофосфан; адриа-иицин+циклофосфаи+яаа^мдиэ^; щшюфосфан (монохиыиотерапия).

При метастазах плоскоклеточного рака: метотрексат+ви; лас-тин+блеомицин; винбластин+ыетотрексат+блеомицин+платидиам; пла-тидиам+адриамицин+блеоиетдек; платидиам+блеомицин.

При метастазах аденокарцююшс 5-фгорурацил или фгорафур ((.юно-.м^ютералчя); адриашдан+вдклофосфан+5-фторурацил; адриа-шцин+винкристик+5-фторурацил,

При гершиюгенных опухолях: вшкристин+цш'лофссфап; плати-диам+блеоо.и; схема УАВ-б.

. .Следуэх ог^/йть,, в обшей группе (499 больных) в 310 наблюдениях \б2. IX) проведено одномоментное лечение первичной и «етастаг^есной опухоли. •

•Яз 483 ооа№: 230 ( 52.01%) укерли в сро!Ш наблюдения от 2 месяцев тго 9 ¿ей (50 больных с невыявленной и 210 с выявленной первичной , 1 больной исчез из под наблюдения через 10

месяцев; 239 (47.9%) находятся под наблюдением от 10 ме-

пцев до 17 лег.

Показатели погодовой выживаемости в группе боланых с выявленной. первичной опухолью в носоглотке в сроки заЗлцдеиия: 5 и 10 лет составили - 61.0+4.4% и 44.9+35.6%, а среди большее раком щитовидной железы - 96.2+1.8% и 91.7+3.1% соответственно.

При локализации первичной опухоли в полости рта показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 33.3+11.1% и 23,8+11.3%, в ротоглотке - 21.4+10.9%, в гортани - 50.+13.3% и 42.3+13.3% соответственно. В группе больных, где проведено одношшнтное лечение первичной и метастатической опухоли показатели выживаемости были выше, чем в группе с раздельный проведением лечения. При одномоментном лечении 5- и 10-летняя выживаемость составила -64.2+2.8% и 54.9+4.0%, а в. группе больных с раздельным лечением в эти ие сроки наблюдения показатели составили - 40.9+8.9% и 1+9.7%.

рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследования, а такие КТ, у 3 (0. ОХ) - компьютерной томографии и морфологического исследования, у 16 (4.8%) - ультразвукового и морфологического исследования и у 69 (20.92) г на основании морфологического исследования (после операци^.

У 21 Сольного распространенность процесса по показателю Т расценена, как То (в основном при раке щитовидной железы), у 15 больных - как Тх, у 120 больных - как Т1. у 102 - как Т2. у 65 больных - как ТЗ и у 20 больных - как Т4.

Из 343 больных с выявленным первичным очагом у 291 (84.8%) производилось морфологическое исследование первичной опухоли.

, В группе больных с выявленным первичным очагом лечение цроведено в зависимости от локализации первичной опухоли. Так, при раке носоглотки в большинстве случае? проведена лучевая терапия (из 133 больных у 38 ) в самостоятельном виде и химио-.дучевое лечение (у 86 больных). При локализации первичной опухоли в пщтовидной железе в 92% случаев (у 103 больных) произведено оперативное вмешательство. При раке гортани в 8 случаях (57.1%) проведено хирургическое лечение в самостоятельном виде шш в комбинации с другими методами лечения. В группе больных с выявленной первичной опухолью в таких органах, как полость рта, ротоглотка, гортаноглотка, решетчатый лабиринт и полость носа в основном проведены консервативные методы лечения. А при локализации первичной опухоли в органах ниже уровня ключиц проведено консервативное и симптоматическое леч.ние. (Таблица N3 ).

. В группе больных с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага (156 больных) методы лечения были анализированы в зависимости оф локализации метастазов в различных отделах шел В общей группе из 156 больных у 25 (16.0%) -проведено хирургическое лечение, у 25 (16.0%) - химиотерапия, у 30 (19.2%) - лучевая терапия, у 31 (19.8%) - химиолучеБое лечение, у 35 (22.4%) - комбинированное и у 5 (3.2%) комплексное лечение. Только у 5 (3. 2%) проведено симптоматическое лечение. (Таблица N4).

'Химиотерапия в самостоятельном виде и/или в комбинации с другими методами проведена у 58 больных (37.2%). Выбор схем химиотерапии зависел от морфологической структуры метастазов.

Tatoua 13

lETSfX 1ВКП ШЫ.. С Ш8ШЗШ ШШЕСТШШ Ш1ЕН11 lIltSTSîECKIE 1311 lei С ШШЕШ

beiotêi шшн.

{нанзаш Gtpmiuí 1131:11 ÍICII ÈStbEÏÏ 11 Г M 1 1 M e 111

прзр- rnte-' sei ши- repaiss |цчеш тергвш HIN- flwai repara mfïn-ршшг 1!<Ш! scism-сш н- Wlä СШТ1-НТИК- пе н-«ие

toruna 133 - 1 33 es 2 5 1

¡ШЩШ ИК31 1(2 Ш 1 1 3 1 -

!m:ei» рта 21 - 3 5 5 6 2

finritiH a - 2 10 5 2 I -

Гсрташшн a 2 2 3 5 4 - . -

Тертая и ■ 3 2 < - - 3 2 -

ítstfMTil laíífüt i - - - 3 - ■ - . 1

¡¡iisrn i9ca , i - - - 3 1 - -

lern! ! - 4 1 1 1 - 2

'•щи 1 - 1 - - -

i!«!» 1 - - - - - - 1

Тепгзя ru:a 1 t - - - - - -

hum mm 1 - 1 - : - - -

Брнш l - - - - - - 1

3iv.m 1 ! - - - - -

Ирсцстаттш шш 2 - 1 - - - 1 -

Bona 1 ¡ - - - - - ■ -,

Jafptmwe pcrpatcw 1 - - ! - - г

КЕГ1: 313 Ill 17 i3 112 22 Ii i

Тайазда N4

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШХ С ШГГЛСТЛЗАШ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУЖХЛЕЯ В ЛЖЩИЧ2СКИЕ УЗЛЫ НЕЙ БЕЗ ЕЙВЛЕНЮГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА.

Локализация метастазов в лимфатических узлах 11 е т о ; ы л е ч е н и я

Число больных хирургический химиотерапия лучевая терапия хишо- лучевая терапия комбинированное лечение комплексное лечение симптоматическое лечение

Подчелюстная область 25 Ч 3 2 2 10 2 -

Верхняя треть внутренней яремной вены 74 13 2 17 20 19 2 1

Средняя треть внутренней яремной вены 18 2 3 6 2 5 - - ■

Шейно-надключичная область 16 2 б 3 3 - 1 1

Надключичная область 23 2 11 2 4 1 - 3

ВСЕГО: 156 25 25 30 32 35 5 5

В группе больных с невыявленным первичным очагом 3- и 5-летняя выживаемость при поражении лимфоузлов надключичной области составила 9.0+6.1: фи локализации метастазов в лимфатических узлах подчелюстной области 3- и 5-летняя выживаемость составила - 39.1+10.1%с в верхней трети внутренней яремной вены -45. 2+7. 2%, в средней трети внутренней яремной вены - 65. 7+11. 3% и 58.7+12.0% ч в иейно- надключичной области 40.7+13.3% и 27.1+ 14. 2 соответственно

Показатели выживаемости в группе больных с метастазами плоскоклеточного рака были зыше, где 3- и 5-летняя выживае?лос о сос- ' тавила 57,3+8. „I и 44.5+9. 0%. В эти -сроки наблюдения у больных с метастазам! меланош по!сазатели составили 34. 8+10.2% и 22.1+9. 6%, аденокарциномы - 31,5+10.6%, недифференцированного ра;са - 33.3+ 9.2% и при метастазах опухоли не установленного гистогенеза -55.5+16 5% и 44 4+16.5% ,а у больных с метастазами без установленного гистологического типа опухоли 26.6+11.4% и 17.7+10..5% соответственно.

Вилышэ, получавшие комбинированное и комплексное лечение имели высокие показатели выживаемости. При этом 3- и 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения составила - 58.8+8. 4%. а после комплексного лечения - 50.0+35.3%. А после хирургического лечения в зти же сроки наблюдения показатели составили -50.0+10. 2% и 30. 0+9.8% соответственно. После химиотерапии показа тели 3- ч 5-летней выживаемости составили - 20.8+8.2% и 14.0+ 7 7%, а после лучевой терапии - 48.0+9.9% и 34. 2+10.8%» и после химиолучевого лечения - 31.0+8.5% и 11.9+6. 7% соответственно.

Нами проведен анализ погодовой выживаемости з группе больных с выявленным (343 больных) и невыявленным первичным очагом (156 больных).

При этом установлено, что показатели погодовой выживаемости в группе больных с выявленным первичным очагом были выпе, где 5- и 10 летняя выживаемость составила - 61.3+2.9% и 52.3+3.6%, а 2 противоположной группе 3- и 5-летняя выживаемость составила -41.5+5.8% и 30.4+6.7% соответственно и ни один Сольной из этой группы не пролай 10 лет. При сравнении этих показателей данные статистически достоверны (Р<0.05).

На базе ЭВМ проведен многофакторный анализ прогноза жизни в группе больных с выявленным и невыявленным первичным очагом от-, дельно.

Цри определении прогноза жизни в группе больных с выявленным первичным очагом информативными оказались сочетания сведущих признаков: локализация метастазов в лимфатических узлах шэ и,.степень распространенности метастатической опухоли (Ю, ►морфологическая структура метастатической оп-холи, сроки выявления первичной опухоли, локализация первичной опухоли, методы лечения первичной опухоли,и одномоментное лечение первичной и метастатической опухоли. При сочетании этих признаков точность прогнозирования составляет 74. IX.

При определении прогноза жизни в группе больных с невыяв-ленным первичным очагоы информативными оказались сочетания следующих признаков: локализация метастазов в лимфатических узлах шеи, количество клинически определяемых метастатических узлов, наличие конгломерата лимфоузлов, степень распространенности метастазов по лимфатическим узлам (Ю, морфологическая структура метастатического процесса, характер оперативного вмешательства и вид лечения метастатического процесса При сочетании этих признаков точность прогнозирования составляет - 85. 7Х.

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА.

В нашем наблюдении из 814 больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узль без выявленного первичного очага у 107 (13. IX) отмечено поражение подмышечного коллектора. Кз 107 больных мужчин было - 29 (27. IX), а женщин - 78 (72,9%), в возрасте от 27 до 77 лет. Средний возраст больных составляет 46.6 года

Длительность анамнеза от начала первых симптомов заболевания до установления диагноза метастатического процесса составила от 2-х месяцев до 2-х лет, в среднем -4.2 месяца У 90 больных (84. IX) диагноз метастатического I роцесса установлен в течение 6 месяцев.

Размеры метастатически пораженных лимфатических узлов подмышечной области колебались от 2 до 16 см в наибольшем измерении в среднем составили - 5.3 см. У 42 больных (39. 2Х) метастатические узлы были единичными и у 65 (60.8Х) - множественными. В 42 случаев (да. ИХ) узлы были подвижными, в 57 (53. ЗХ) малоподвижны-

ми и в 8 (7.5Х) неподвижными. В 105 наблюдениях (98.12) отмечено поражение лимфатических узлов подмышечной области с одной стороны и в 2 (1.9%) - 2-стороннее. Распространенность метастатического процесса (Ю по лимфатическим узлам у 29 больных (27. IX) расценивалась как N1, у 66 (61.7%) - как N2 и у 10 (9.32) -как N3. У 2-х больных с выявленным первичным очагом в яичниках и почках распростарненность процесса расценивалась как N21/1. При изучении анамнеза установлено, что у 15 больных (14Х) на кожных покровах туловища и верхних конечностей были различные пигментные образования. Из 15 больных у 10 (66.7%) после травмы этих образований отмечена их спонтанная регрессия с последующим образованием депигментированного участка.

У 17 больных (15, 9%) в сроки наблюдения от 2-х месяцев до. 4 -х лет после появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области обнаружены уплотнения в молочных яелезах размерами от 0. 5 до 3 см в диаметре.

Поиск первичного очага проводился последовательно с тщательным изучением анамнеза, жалоб, клинического течения метастатического процесса, а также путем клинического осмотра всех групп периферических лимфатических узлов и органов подозрительных в отношении первичной опухоли. Кроме того, учтены те симптомы, которые появились после обнаружения увеличенных лимфатических узлов подмышечной области. При этом осмотрены те органы, которые являлись потенциальным источником -метастаз ирования в л .мфатические узлы подмышечной области (молочная железа, кожа, легкие, почки и органы желудочно-кишечного тракта). У женщин кроме осмотра молочных желез проводился осмотр гениталий не зависимо от данных морфологического исследования. Лабораторные методы исследования проведены у всех больных (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), кроме того проведено рентгенологическое исследование грудной клетки и маммография у женщин. Обследование больных с целью выявления первичной опухоли (с учетом данных морфологического исследования) проведено с применением ультразвукового, радиоизотопного, рентгенологического исследования (экскреторная урография, томография легких, пзлу-дочно-кишечного тракта, маммография), термография молочных желез, эндоскопическое исследование (бронхиального дерева, желудочно-кишечного тракта) и при необходимости - компьютерная томография (легких, органов брюшной полосг.\ малого таза и заб-

рюшинного пространства), определение рецепторов стероидных гормонов и опухолевых маркеров.

Оценка распространенности метастазов по лимфатическим узлам подмышечной области проведена клинически, ультразвуковым и радиоизотопным исследованием, а также на основании данных термографии.

После комплексного морфологического исследования определена морфологическая структура метастазов: у 3 больных (2.°%) - метастаз рака (гистовариант опухоли не удалось установить), у 30 (28%) - солидный рак, у 5 (4. 7%) - плоскоклеточный рак, у 34 (31.7%) -аденокарцинома, у 26 (24.3%) - меланома, у 3 (2. 8%) - недифференцированный рак, у 1 (0.9%) - метастазы апудомы, у 3 (2. 8%) -светлоклеточный рак и у 2 (1.9%) - не удалось установить гисто-генетическую принадлежность опухоли.

В целом после тщательного и последовательного обследования (с учетом данных морфологического исследования) из 107 больных у 56 (52.3%) первичный очаг выявлен при жизни, в том числе у 52 больных (48.6%) в молочной железе, у 2 (1.9%) - в коже, у 1 (0.9 %) - в почке и у 1 больной (0.9%) в яичниках.

Как показали результаты анализа эффективности различных методов диагностики в выявлении первичной опухоли, в группе больных с локализацией первоисточника метастазов (52 человека) в молочной железе в 5 наблюдениях (9.6%) диагноз установлен "а основании рентгено-морфологического исследования, в 18 (34.6%) -клинико-рентгено-морфологически, в олном случае термографически, рентгено-морфологически, в 3 (5. 8%) - рентгено-морфологически и ультразвукового исследования, в 3 (5.8%) - ультразвукового и морфологического исследования,' в 9 (17.3%) - морфологического исследования (по данным клинико-рентгенологического исследования образование в молочной железе не было обнаружено). У 12 (26.9%) больных при макроскопическом и микроскопическом исследованиях удаленной молочной железы опухоль не была обнаружена, в то время как данные гистологического, электронно-микроскопического и им-муноморфологического исследования метастазов в лимфатических узлах с наибольшей вероятностью позволяли предполагать локализацию первичного очага в молочной железе. Поэтому эти больные были включены в группу больных с выявленной опухолью в молочной железе с показателем ТО. Водном наблюдении (Тх) опухоль молочной иелезы установлена на основании маммографии, но неоднократно ци-

тологическое исследование пукктата оказалось безуспешным и не удалось верифицировать диагноз морфологически.

У 2-х больных диагноз меланомы кожи установлен только после иссечения пигментного пятна кожи спины (в одном случае), а в другом депи! ментированного участка кожи передней грудной стенки.

При этом в первом слу1чае гистологически выявлена меланома III инвазии по Кларку и 1.5 мм толщины, а, в другом случае гистологически отмечена меланоцитаркая дисплазия (меланома in situ).

У одной больной первичная опухоль левого яичника выявлена на основании клинического осмотра и ультразвукового иссле; вания • малого таза, е последующем диагноз верифицирован гистологически (аденокарцинома).

У одного больного опухоль в левой почке выявлена рентгенологическими методами (экскреторная урография и ангиография) и в последущем подтверждена гистологическим исследованием (светлок-леточкый рак).

Степень распространенность первичной опухоли оценивалась следувдик образов у 12 больных как - То, у 5 - как Tis, у 27 -как Т1, у 10 - как Т2, у 1 - как ТЗ и у 1 - как Тх.

Сроки выявления первичной опухоли составили от 2 месяцев до 4-х лет, , в среднем - 7. 2 месяца У 80. 4% больных первичная опухоль выявлена в течение первого года.

Наш проведен раздельный ани.лз методов лечения в группе Ильных с выявленной и без выявленной первичной опухоли. При этом в группе больных с выявленным первичным очагом у 4 (7.1%) проведено хирургическое лечение, у 2 (3.6%) - лучевая терапия, у 35 ( 62.5%) - комбинированное и у 15 (26.8%) - комплексное лечение (Таблица N5).

Хирургическое лечение в самостоятельном виде или в комбинации с другими методами проведено у 54 больных (95.4%). При этом выполнено оперативное вмешательство на первичном очаге и подмышечной области. Оперативное касательство выполнено в объеме -радикальная мастэктомия по Холстеду (у 18 больных) и по Пейти (27 больных), ампутация молочной йелезы (2) и радикальная резекция молочной мэлезы (3).

У 2 больных с выявленным первичным очагом в кош произведено - иссечение опухоли кожи и подмышечная лимфаденэктомия (в одном случае проведена адъювантная химиотерапия), у 1 больного с локализацией первичной опухоли в почке произведена нефрэ'^омия и

Таблица N5

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ШЯВЛЕННЫУ И НЕВШВЛЕННЫИ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ГОЛШИЕЧНОЯ ОБЛАСТИ.

Характер поражения Число больных Методы лечения

хирургическое химио-тера-певти-ческое лучевое химио-лучевое комбинированное комплексное симптоматическое

Первичная опухоль выявлена в органах: .56 4 - 2 - 35 15 -

Молочная железа 52 2 - 2 - 33 15 -

Почка 1 1 - - - - -

Яичник 1 - - - - 1 - -

Кожа 2 1 - - - 1 - -

Первичная опухоль невыявлена: 51 15 1 - 1 24 9 1

ВСЕГО: 107 19 1 2 1 59 24 1

подмыпечная лимфаденэктомия слева и еще у 1 больной раком яичников произведена - надвлагалицная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника, а также подмышечная лимфаденэктомия слева. В послеоперационном периоде проведена полихимиотерапия по схеме адриамицин+циклофосфан+платидиам (6 курсов).

В группах больных с выявленной первичной опухолью в молочной железе при проведении комбинированного лечения у 6 больных операция сочеталась с пучевой терапией, -г 24 - с химиотерапией и у 3 - с гормонотерапией. ^ ■

Комплексное лечение при раке молочной железы проведено у 15 " больных. При этом у 6 больных операция сочеталась с химио- и луг чевой терапией," у 1 - лучевой- и гормонотерапией и у 8 - с хймио-гормонотерапией.

Из 56 больных с выявленным первичным очагом у 52 проведено одномоментное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфати- *• ческих узлах, а у 4 больных лечение первичной опухоли проведено после радикального лечения метастазов.

Проведенный анализ показывает, что подход к лечению больных' при раке молочной железы с показателем То такой те как и при Т1.

В группе больных с невыявленным первичным очагом из 51 у 15 (29.4%) проведено хирургическое лечение, у 1 (2.0%)'- химиотерапия, у 1 (2.0%) - химиолучевое лечение, у 24 (47.1%) - комбинированное (операция сочеталась с умио- и/или лучевой терапией) и у 9 (17.6%) - комплексное лечение (операция сочеталась с химио-, .-/чевой и/или иммунотерапией). Еще у 1 больного проведено cm.m-томатическое лечение. Определенное вмешательство в самостоятель-сном виде иди в комбинации с другими метода},и проведено у 48 (94.1%) больных. Объем оперативного вмешательства заключался в подмышечной лимфаденэктомии.

При проведении химиотерапии выбор схем лечения зависел от гистологической формы метастазов. Так, при метастазах меланомы наиболее чзсто использовался ДТИК (мснохишютерапия) или его-аналогия; а такие такие схемы как вгавдистшндактгеюнкцкн; вккк-' ристин+нитрозометилмочевина; платидиам+винкристин; винвластин+ платидиам+ДТИК; 5-фторуращ1Л+адриашцин+щпслофосфан при метастазах аденокарциномы и апудомы; циклофосфан+иетотрексат+5-фгорура-цил при метастазах аденокарциномы paita без установленного гисто-варианта и солидного рака; блеоцин+платидиам и проспидин+цикло-фосфан при метастазах плоскоклеточного рака i при метастазах не-

* дифференцированного рака - циклофосфан.

Иммунотерапия проведена у 8 больных в комбинации с операцией и химиотерапией в основном при метастазах меланош. При этом у 5 больных лечение проведено с использованием активированных лимфоцитов и метотрексата, у 2 - БЦЖ и у 1 - Т-активин. В общей группе из 107 больных у 2 (1.9%) выявлен первичный очаг в коже.

Статистический анализ показал, что лучшие показав¿ли выживаемости имели больные после комплексного лечения, где 5- и ■ 10-летняя выживаемость составила - 64.8+12.8%. А после хирургического лечения в эти же сроки наблюдения показатели составили -62.1+29.8% и 44.3+17.7% и после комбинированного лечения - 70.7+ ' ; 12.7% и 35.3+25.8% соответственно (Р>0.05).

В группе больных с выявленным первичным очагом 5- и 10-летняя выживаемость составила - 65.1+7.0% и 44.8+11.3% соответст-

• венно,. а в группе больных с невыявленным первичным очагом в эти ; же сроки наблюдения показатели составили - 63.0+7.4% (Р>0.05).

Нами проведен многофакторный анализ прогноз жизни в группах больных с выявленным и невыявленным первичным очагом отдельно.

В группе больных с выявленным первичным очагом на прогноз жизни влияла совокупность следующих факторов: количество клинически определяемых метастатических лимфоузлов, степень распространенности метастатического процесса (№, степень распростране"-ности первичного опухоли (Т), размеры первичной опухоли по данным патологоанатомического исследования, количество метастатических лимфоузлов по данным патологоанатомического исследования, методы лечения первичной опухоли, виды химиотерапии и число курсов проведенной химиотерапии. Точность прогнозирования составляет 89.3%.

В группе больных с невыявленным первичным очагом при определении прогноза жизни в сроки наблюдения 5 лет информативными оказались следующие признаки: пол, количество клинически определяемых метастатических лимфоузлов, чаличие конгломерата лимфоузлов, степень распространенности метастатического процесса (Ы), морфологический вариант метастазов, виды химиотерапии и число курсов проведенной химиотерапи. Точность прогнозирования составляет 82.2%.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПАХОВО-ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА.

В наши., наблюдениях изолированное метастатическое поражение лимфатических узлов пахово-подвздошной области без выявленного первичного очага отмечено у 49 больных, что составило 6.0% от общего числа больных этой категории.

Из 49 больных мужчин было - 19 (38.8%), женщин - 30(61.2%). Возраст больных колебался от 17 до 72 лет, в среднем - 48. лет. Большинство бсчьных - 69 3% были в возрасте старше 40 лет.

По локализации метастатической опухоли больные распределялись следующим образом: у 30 больных (61.2%) отмечено поражение лимфатических узлов паховой области, у 16 (32.7%) - пахово-подвздошной области ш у 3 (б. 1%) подвздошной области.

Длительность аншиеза от начала первых симптомов заболевания до установления диагноза метастатического процесса составила от 1 месяца до 5 лет, в среднем -6.5 месяцев. При этом у 41 больного (83.7%) метастатический характер злока ;ственного процесса установлен в течение 6 месяцев.

При это»,, у 10 больных (20.4%) пораженные лимфатические узлы были единнчнши и у 39 (79.6%) - множественными. В 5 наблюдениях (10.2%) метастатические узлы подвижными, в 21 (42.9%).- малосме-шдеыыш к в 23 ( 46.9%) - несметенлыми. Размеры увеличенных лимфатических узлов колебались от 1.5 до 18 см в наибольшем измерении.

распространенность процесса по лимфатическим узлам пахово-подвздоской области в группе больных с невыявлэнным первичным очагом оценивалась: как N1 - у 8 больных (16.3%), как N2 - у 33 (67.3%) и как N3 - у 1 (2.0%). А в группе больных с выявленным первичным очагом (7 человек) в одном случае оценивалась как N2 и в остальных случаях т-2Ш.

Только у 6 больных .(12.2%), кроне увеличенных лимфатических узлов пзхово-подвздошной области оточены другие проявления злокачественного процесса. При 5Том, у::1\!Зольиого был отек нижней конешости. у 1 - потливость', пйхудзниэ, у 1 - Сола в поясничной области, - у 1 - боли в. животе, у -1 щщкы - кровянист^ выделения из половых путей» у 1 - запоры, тупые боли в правой половине живота. Кроме того, у 4 больных, на кояэ нижних конечностей и туловища были различные пигментные образования, а у трех из них

отмечена спонтанная регрессия этих образований.

Поиск первичной опухоли проводился последовательно до началу и после лечения метастатической опухоли, с тидтельным изучением анамнеза, жалоб, клинического течения метастатического процесса и первичного очага, учитывая гистологическое заключение . метастатического процесса, в основном органов мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта и кожи. Следует отметить, что с целью выявления первичной опухоли в органах мелудочно-кише лого тракта, мочеполовой сферы и еабршинного пространства всем больным произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, экскреторная урография, ректороманоскопия, колоноскопия, ззофагогастродуоденоскопия, а таю® обязательно консультация уролога у мужчин и женщин и гинеколога у женщин. Кроме того, с целью выявления первичной опухоли и оценки распространенности метастатического процесса нами проведено радиоизотопное и ультразвуковое исследования, компьютерная томография с учетом данных гистологического, электронно-микроскопического и иммуномор-фологического исследования.

Морфологическое исследование метастатически увеличенных лимфоузлов проведено у всех 49 больных.

По морфологической структуре метастатической опухоли больные распределялись следующим образом: плоскоклеточный рак - 4, адено-(^арцинома - 12, меданома - 17, недифференцированный рак -светлоклеточный рак - 3, эмбриональный рак - 1, апудома - 1 и гистогенез не установлен - 6.

После тщательного и целенаправленного обследования больных у 7 (14.3%) выявлен первичный очаг. Из ? больных у 6 (85.7%) при жизни и у 1 - на аутопсии. Первичная опухол у 5 больных выявлена в яичниках, у 1 - в почке и у 1 - в яичке. Сроки выявления первичной опухоли колебались от 1 до 47 месяцев от начала первых симптомов заболевания, составив 8.5 месяца

Распространенность первичной опухоли у 4 больных расценивалась как Т1, у 1 - 72, у 1 - ТЗ и у 1 - Т4.

При локализации первичной опухоли в яичниках размеры колебались от белесоватых участков в ткани яичников до 3. 5 см при наибольшем измерении, в среднем составили - 2. 8 см. Размеры выявленной первичной опухоли в левой почке составили 9x8 см (по данным ангиограмм). Опухоль почки диагностирована на основании анпгографичеекого и ультразвукового исследований. Опухоль в яич-

ке выявлена ультразвуковым исследованием (размеры 0.7x1.4 см). Из 5 больных с выявленной первичной опухолью в яичниках у 1 диагноз подтвержден клинически, ультраэвугаэвым исследованием, компьютерной томографией и морфологически, у 1 - клинически, ультразвуковым исследованием и морфологически, у 2 - клинике- морфологически и у 1 - на аутопсии. Кроме того, у 2-х больных с опухолью яи-ликов диагноз подтвердден во время лапароскопии. Цорфологичесюте исследование первичной опухоли проведено у 5 больных (71.4%). При этом у 4 - диагностирована аденокарцинома и у 1 - эмбриональный рак яичка.

Нами проведен анализ методов лечения в группе больных с выявленным первичным и невыявленным первичным очагом отдельно. При этом в группе больных с невыявленным первичным очагом из 42 больных у 12 (26.6%) проведено хирургическое лечение в самостоятельном виде, у 3 (7.1%) - химиотерапия, у 3 (7.1%) - лучевая терапия, у 6 (14.3%) - химиолучевое лечение, у 12 (28.6%) - комбинированное лечение (операция сочеталась с лучевой^или химиотерапией) , у 4 - комплексное лечение (оперативное вмешательство сочеталось с химио- и иммунотерапией) и у 2 проведено только симптоматическое лечение. (Таблица N6).

В группе больных с выявленным первичным очагом из 7 больных у 5 проведено комбинированное лечение (операция+химиотерапия), у 1 - хирургическое и у 1 - симптоматическое лечение. Только в одном наблюдении проведено одномоментное лечение метастатической и первичной опухоли. Из 5 больных с выявленной первичной опухоли в яичниках у 4 произведено оперативное вмешательство в объеме -надвлагалищна. ампутация матки с придатками и операция Дюкена, а у 1 - операция Дюкена и после выявления первичного очага химиотерапия.

У одного больного с выявленным первичным очагом в яичке и подтвержденный после аутопсии, при жизни проведено лечение метастатического процесса - операция Дюкена и химиотерапия. У больного с выявленным первичным очагом в почке учитывая распространенность процесса проведено симптоматическое лечение.

В сроки наблюдения от 3 до 67 месяцев после установления диагноза метастатического процесса умерли 17 больных (40.5%), 19 (45.2%) 'исчезли из под наблюдения в сроки наблюдения от 6 месяцев до 7 лет и 6 больных (14.3%) находятся под наблюдением в сроки наблюдения от 1 года до 17 лет. Из них 5 больных прожили

Таблица N6

РАСПРЕДЕЛЕН}® БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ МЕТАСТАЗОВ (ПАХОВО-ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ).

Морфологическая форма метастатической опухоли Методы лечения

X ХТ Ж х+хг Х+ЛГ х+хт+ит хт+.тг Симптоматическое лечение Всего

Плоскоклеточный рак. - - 3 1 - 4

Адэйокарцинома 1 1 1 - 1 - 1 Г-> 7-

Меланома 5 2 •1 4 - 4 1 - 17

Шдой^ренцИровашшй рак 3 - 1 1 - - О

Эмбриональный рак - - - ' - - - - - -

Апудома 1 - - - - - - - 1

СветлоКлеточный рак - - - 1 - •>

Гистогенез не установлен 2 - - 1 - - 3 - 6

ВСЕГО: 12 3 3 9 3 6 2 42

Примечание: X - хирургическое лечение; ХТ - иштотералмл; ЛГ - лучевая терапия; 4 ? ИГ - иммунотерапия.

более 10 лет.

В группе больных с выявленным первичным очагом з сроки нао-лядения от 10 месяцев до 4 лет все умерли от дальнейшего прог-рессирования злокачественного процесса

Как свидетельствуют результаты статистического анализа, зо-рсгло поглзятехи выживаемости имели больные получавшие комплексное и хирургическое лечение. В группе больных с комплекешад ш-тсдсы лечения (оперзздзя+хишга- и иммунотерапия) 5- и 10-.*зтняя выживаемость составила - 83.3%, после хирургического лечения -68.4Х. А в группе больных с комбинированным лечением 5- и 10-летняя выживаемость составила - 61.9%.

После консервативных методов лечения показатели выживаемости были низкими и все больные, которые получили химиотерапию и лучевую терапию умерли в течение первых 3-х лет. После химко-лучевого лечения 5-летняя выживаемость составила 19.6% и ни один больной нб прожил 10 лет. 2 больных, которые получили С10.ят0;п-тичес.'сое лечение умерли в течении первого года.

В группе больных, получавшие хирургическое лечение в самостоятельном виде или в комбинации с другими методами 5- и 10-летняя выживаемость составила - 78. 7% и 61. 2% соответственно.

В группе больных, получавших консервативные методы противоопухолевого лечения 5-летняя выживаемость составила - 19.6% и ни один больной не прожил 10 лет. При сравнении этих 2-х групп данные статистически достоверны (Р<0.05).

В группе больных с метастазами в лимфатические узлы пахово-подаздошной области без выявленного ..зрвичного очага 5- и 10-летняя выдиваьлость составила - 56.5% и 43. 2% соответственно.

В группе больных с выявленным первичным очагом 3-летняя выживаемость составила - 14.6% и ни один больной не прожил 5 лет.

В целом в общей группе у больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы 5- и 10-летняя выживаемость составила 42. 8% и 32.2% соотвественно.

При определении прогноза жизни информативными оказались сочетания ■следующих признаков: пол, возраст, размеры и степень распространенности метастатического процесса (Ю, лечение метастатического процесса, морфологическая структура метастазов, число курсов проведенной химиотерапии, локализация и методы лечения первичной опухоли. Точность прогнозирования составляет - 77.6%.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ УЗЛОВ СРЕДОСТЕНИЯ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА.

Из 814 больных обследованных с диагнозом "метастазы ьлокачественных опухолей в периферические и интрагсорпоральные лимфатические узлы" - у 20 (2,45%) отмечено поражение лимфоузлов средостения. Среди них мужчин было - 16 (30%), женщин - 4 (20%). Возраст больных был от 17 до 71 года, составив в среднем 43.1 года. Длительность анамнеза до установления диагноза "метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы средостения без выявленного первичного очага" составила от 1 месяца до 2-х лет, в среднем- 5,5 месяцев. У 75X больных метастатический характер поражения лимфоузлов средостения установлен в течение 6 месяцев.

Визуализация метастатического поражения лимфоузлов средостения оценивалась рентгенологическим исследованием органов грудной клеткч и средостения у всех 20 больных. При зд'ом расширение тени средостения на уровне П-Ш ребер колебалось от 8,5 до 13 см без рентгенологических признаков вовлечения легких.

Как показали результаты анализа первых симптомов заболевания у 6 больных (30%) были признаки сдавления верхней полой вены, в одном случае отмечено только кровохарканье, в двух случаях - затруднение боли и осиплость голоса, у 6 больных (30%) -повышение температуры, слабость, недомогание и потливость. В 5 наблюдениях (25%) отмечено бессимптомное течение заболевания, а изменения в средостении выявлены при профилактической флюрсгра-фии.

Следует отметить, что бурное течение клинических симптомов мы наблюдг"и в группе больных, у которых в . последующем выявлен первичный очаг в легком. Из 8 больных -с выявленным первичным очагом в легких у 5 (62,5%) .был Еыраженный синдром сдавления верхней полой вены, у 1 (12,5%) - загрудинные боли и осиплость голоса, у 1 (12,5%) - кровохарканье, у 1 (12,5%) - повышение температуры, недомогание, слабость и потливость.

В группе больных,.где первичный очаг не бьш найден (11 больных), преимущественно преобладали другие жалобы (повышение температуры, недомогание, потливость) или бессимптомное течение процесса. Это имеет вакное значение наряду с данными инструшн-

талькых методов исследования (рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия, морфологическое исследование) в выявлении первичного очага

. Распространенность метастатического процесса по лимфоузлам средостения расценивались как N1 у 2 больных, у 7 - как N2 и у 11 - как N3.

По морфологической структуре метастатического процесса больные распределялись следующим образом: метастаз рака - 1. плоскоклеточный рак - 2, аденокарцинома - 6, недифференцированный рак - 2, мелкоклеточный рак - 3, карциноид - 1, тератокарци-нома - 1, эмбриональный рак - 1 и семинома - 3 .

После комплексного обследования из 20 больных у 9 (45%) выявлен источник метастазирования при дизни. При этом из 9 больных с выявленным первичным очагом у 8 (40%) он локализовался в легком и у 1 больного - в яичке. (Таблица N7). Из 9 больных у 7 первичная опухоль в легком выявлена рентгенологическим исследованием грудной клетки (рентгенография, томография), в одном наблюдении диагноз рак ним.ей доли левого легкого установлен на основании бронхоскопии и компьютерной томографии. У одного больного первичный очаг в яичке выявлен клинико-морфологическим исследованием.

Сроки выявления первичной опухоли после установления метастатического процесса составили от 2-х до 3-х лет. У 77,8% больных первичный очаг выявлен в течение первого года.

Из 8 больных с выявленным первичным очагом в легких у 7 отмечена центральная форма и у 1 - периферическая форма. В 3 наблюдениях распространенность первичной опухоли расценена как Т1, в 2 - как Т2, в 2 - как ТЗ и у одного больного как.Тх. А у одного больного с выявленным первичным очагом в яичке процесс расценен как Т1. '

По данным рентгенологического исследования грудной клетки (томография) из 8 больных с диагнозом рак легкого у 6 (75%) отмечена медиастинальная форма

Основными кетодшли диагностики в выявлении первичной опухоли и в оценке степени распространенности метастатического процесса являются рентгенологическое иссл ювание (рентгенография, томография) « компьютерная томография грудной клетки, а также эндоскопическое исследование органов верхних дыхательных путей и бронхиальное дерево с прецельной биопсией, морфологическое

исследование (с применением комплекса морфологического исследования - цитологического, гистологического, электронно-микроскопического, иммуномсрфологич ¿кого) и определение опухолевых маркеров (АФП.ХГ.ТБГ).

Как показали результаты анализа методов лечения больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы средостения без выявленного первичного очага (11 человек) у 6 больных проведена химиотерапия, у 2 - лучевая терапия, у 2 -комбинированное (у 1 - лучевая терышя+операция и у 1 - опера-ция+химиотерапия) и у 1 - комплексное лечение (химио+лучевая те-рапия+операция+химиотерапия).

В сроки набдюдзкия от 3 месяцев до 4-х лет из 20 больных 12 умерли (602) от прогрессировали* процесса, 2 исчезли из-под наблюдения в сроки наблюдения от 1 года до 8 лет, 6 находятся под наблюдением в сроки наблюдения от 1 года до 12 лет. Как показали результаты анализа, в группе больных с невыявленньш

Таблица N7.

ШРЮЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Ш АСТАТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ И ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ .

ЬЬрфолоп !ес-каг структуре опухоли Локализация первичной опухоли

Легкие Яичко Перв. опухоль не выявлена Всего

Число больных 8 1 11 20

Мэтастазы рака - - 1 1

Плоскоклет. рак 2 - - £

Аденокарцинома 1 - б 6

Недифферен. рак 2 - • - ' 2

Метоклет. рак 3 - - 3

Карциноид 1 1

Тератокарциномг 1 - 1 - 1

Эмбриональный рак - - 1 1

Сечинома - - 3 3

первичным очагом 3-х и 5-летняя выживаемость составила 42,2+ 17,72, а в группе больных с выявленным первичным очагом показатели составили 34,1+12,42 и 25,6+17,22 (Р>а05).

При определении прогноза жизни наиболее информативными оказались следящие признаки: возраст, стадия первичной опухоли, морфологический вариант метастатической опухоли, локализация и лечение первичной опухоли. Точность прогнозирования составляет -80.02.

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА.

Больные с изолированными метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы забрюшинного пространства без выявленного первичного очага составили 1,12 по отношению к» пациентам с иетастааами в периферические и интракорпоральные лимфоузлы (у 9 из 814 больных). Среди больных мужчин было 5, женщин •- 4. Возраст больных от 31 года до 63 лет, в среднем - 49 лет. Длительность анамнеза от начала первых признаков заболевания до установления характера метастатического процесса составила от 1 месяца до 2-х лет, в среднем -7,7 месяцев. У всех 9 больных метастатический характер поражения лимфатических узлов забрюшинного пространства (от момента обращения к врачу до момента установления диагноза) установлен в течение 6 месяцев.

Клиническое проявление метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы без выявленного очага характеризовалось симптомами общего и локального характера. В частности, у 8 больных при пальпации живота определялась плотная, малосмещаемая или неподвижная опухоль от 4 до 16 см при наибольшем измерении, а у 3 больных имела болезненный характер. У 4 больных отмечены боли в поясничной области. Симптомы общего характера: у 3 больных отмечена субфебрильная температура, у 4 - общая слабость, у 1 - потеря аппетита, у 2 - похудание. У 1 больного из-8а больших- размеров метастатической опухоли забрюшинного пространства (до 20 см) отмечена отечность нижних конечностей и выраженный сосудистый рисунок на передней брюшной стенке.

Следует отметить, что при клиническом осмотре у всех боль-

них заподозрена забршинная опухоль или опухоль, исходящая из органов брюшной полости с метастазами в забрюшикные лимфоузлы (желудок, поджелудочная железа или почки).

Кроме общеклинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, опухолевых маркеров, для оценки степени распространенности по лимфатическим узлам забркеинного пространства и поиска первоисточника метастазирования нами применялись такие методы диагностики, как ангиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

С целью выявления первичней опухоли у всех больных было проведен.' рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей, грудной клетки и эндоскопическое исследование жедудка, прямой и ободочной кишки. Кроме того, все больные были осмотрены урологом,а ^еащдаш гинекологом.

По морфологической структуре метастатической опухоли больные распределялись: светлоклеточный рак - 3, семинома - 2, недифференцированный рак - 2, карциноид - 1, гистогенез не установлен - 1.

После тщательного и целенаправленного обследования больных у 2-х выявлен первичный очаг в яичке. В одном случае клинически было отмечено увеличение размеров правого яичка и в другом случае при УЗИ левого яичка обнаружено образование неоднородной структуры. В с^оих случаях наличие первичного очага в яичке подтверждено морфологическим исследованием (в 1 - гистологически и во 2 -цитологически). В обоих случаях структура первичной опухоли была представлена клетками семиномы.

Анализ методов лечения показал, что в группе больных с не-выявленным первичным очагом из 7 больных у 2 проведено химиолу-чевое лечение, у 2 - химиотерапия, у 1 - лучевая терапия, у 1 -комбинированное лечение (операция + лучевая терапия), у 1 - гормонотерапия (оксипрогестрон капронат, тамоксифен).

В группе больных с выявленным первичным очагом (в обоих случаях в яичке) проведено химиолучевое лечение, и у 1 из них произведено опера ивное вмешательство на первичном очаге (орхо-фунукулзктомия) с последующи химиотерапией. Химиотерапия проведена у 1 больного циклофосфаном (2 курса) и в другом случае 3 курса по схеме ЦОП и 5 курсов по схеме АЦОП.

Из 9 больных в период наблюдения от 3 месяцев до 3 лет утрдя 6. одна больная исчезла из-под наблюдения через 24 месяца

после окончания лечения и 2 находятся под наблюдением в течение 7 лет и 9 лет.

Как показали результаты статистического анализа показателей погодовой выживаемости, в группе больных с невыявыленнюл первичным очагом (7 больных) 3-х и 5-летняя выживаемость составила 102 и 16,2%, и ни один больной не прожил 10 лет.

В грушк больных с выявленным первичным очагом (2 человека) один у»эр через 3 года после окончания лечения, и один находится под наблюдением в течение 9 лет.

В общей группе у больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы забршинного пространства без выявленного первичного очага 3-х и 5-летняя выживаемость составила 26,0% и 19,5%.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НЕСКОЛЬКИХ КОЛЛЕКТОРОВ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧпГА.

Из 814 больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы без выявленного первичного очага у 130 (15.9%) отмечено одновременное поражение нескольких коллекторов. Из 130 больных 72.3% (94 больных) были лица мужского пола и 27.7% (136 больных) - женщины. Возраст больных колебался от 17 до 74 лет, в среднем - 47.6 года.

Локализация пораженных лимфати ^ских узлов была разнообразная. При это),; отмечено поражение от 2-х до 4-х и более коллекторов лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы. Так, из 130 больных у 103 (79.2%) отмечено поражение 2-х коллекторов лимфатических узлов, у 20 (15. 4%) - 3-х коллекторов, у 5 (3.8%) - 4-х колекторов и у 2 (1.5%) более 4-х коллекторов. В группе больных с поражением 2-х коллекторов лимфатических узлов наиболее часто метастазы выявлены в лимфатических узлах шеи (наключичной области) и средостения, шеи (наключичной области) и подмышечной области ,шеи, (наключичной области) и забршинного пространства В группе больных с поражением 3-х коллектиров лимфатических узлов, наиболее часто отмечено поражение лимфатических узлов шеи+средо-стения+подмышечной области.

При поражении 4-х и более коллекторов лимфатических узлов,

метсатазьг обнаружены в лимфа' 1ческих узлах шеи, подмышечной и пахр-подвздошной областей, а также средостения и забршинного пространства. (Таблица N8).

В 73 наблюдениях- (55.1%) отмечено одностороннее поражение и в 57 (43.9%) 2-х стороннее.

В 65 наблюдениях (50%) отмечено бессимптомное течение заболевания (кроме увеличенных лимфатических узлов , других жалоб не было) и в 65 (50%) - кроме увеличения периферических или интракорпоральных лимфоузлов отмечены другие симптомы заболевания. Причем, это зависело от локализации пораженных лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов средостения и других коллекторов наиболее часто отмечены следующие симптомы: повышение температуры тела к потливость (у 7 больных), боли в грудной клетке или вагрудинные боли (в 8 наблюдениях). У 6 больных была одышка, чувство нехватки воздуха и боли в грудной клетке, у 8 - осиплость голоса, затруднение при глотании, кашель, боли в .грудной клетка и в 16 наблюдениях - синдром верхней полой вены.

При сочетанием поражении лимфатических узлов , ззбрхжашного пространства и других коллекторов чаще были следующие симптомы: в 5 наблюдениях отмечены - боли в грудной клетке и животе, отек •, нижних конечностей, в 4 - боли в животе и повышение температуры * тела до 39 С, у 7 - боли в животе и поясничной области,' в 3 случаях - боли внизу кивота, поясничной области, теиезчы и гемату-Г'я. В одном к^Злюдении при поражении лимфатических узлов, шеи и паховой области отмечены головные боли и снижение слуха.

Обследование больных с целью выявления первичной опухоли, и уточнения характера поражения и степени.распространенности поражения лимфатических узлов проводилось тщательное изучение анамнеза, жалоб, клинический осмотр, кликико-биохимический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, пункция или биопсия, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, эндоскопическое исследование (бронхоскопия, эзофагогастроскопия, колоноскопия), экскреторная урография, ангиография и ультразвуковое исследование. Решающее значение в установлении характера поражения лимфатических узлов и в поиске первоисточника метастааирования имеет морфологические методы исследования (цитологическое, гистологическое, электронно-микроскопическое и иммуноморфологическое исследование).

По морфологической структуре пораженных лимфатических узлов

Îiîjjga S 9

гяэдшп ssíbbix i 3î4[hc:t( et »книги i нгшшии

íttll UlltlUII

[дошгикш (opa нтшшнш! osjiesí

¡¡МШУ! Síífí!a3í! s ш|а?!Ч(сш ja«! ?KH ftlttH

ÏSTcC-T33Ï рая С1Щ-1!» (ai ВШ- mn- Tlííll рл ajeno-карл-uu 5833-ша вен}- fepts-QipO-Bajïïl ;ai returns sai Miren itrn- шгм- Slt «I leuc-тазг C»5»- 1!) ИЦ- CICTC-(1 СШ19-IHrtV síl w ÇIH- reiíís ít sc-raaes-ш resane

[цшитшцш- »411 12 - 5 - < 1 1 I -

!ШЩН|!Ш( 13 1 4 ! 5 2 - - - • - -

tytJICttllltiatllHIl- E!l 31 2 - 3 5 - 3 2 ? - г -

CpejctrcBiitiei 22 - - 5 Í - 5 1 1 1 i -

Cw,9CtH«MI|l«HH-«ät 5 - - - { - ! - - - -

Вшшмиатзцши 5 - - 2 2 1 - - - -

Ьпи-щщшш « 1 - - 1 - 1 ! " - - i í

!иш(рншм 11 2 - 2 t - - i - i i - i

îflItfHitrtlIMt ottsiieimc 5 - - 1 2 - 2 - - - i !

Sojaimt 5-ï iiim-тврсз IS - - 2 3 { t 3 1 - 1 1 !

fapâtmt niiei-тсроа 5 - - - - 2 1 - 1 - 1 ! i

Sttri: Ш 8 5 IS 35 í 21 is 3 3 \ 2 i ' i

больных распределились следующим образом: метастазы рака - у 6 больных, солидный рак - 9, плоскоклеточный рак - 16, адэнокар-цинома - 35, меланома - 8, ..¿дифференцированный рак - 21, герми-ногенная опухоль - 15, мелкоклеточный рак - 9, светлоклеточный рак - 4, гепатоце&юолярный рак - 2, метастазы опухолей АПУД -системы - 3 и у 2 больных гистогенез опухоли не установлен.

Учитывая определенные закономерности метастазирования злокачественных опухолей различных органов, при поражении лимфатических узлов шеи и других коллекторов, считаем обязательным, кроме общеклинических методов исследования рентгенологическое исследование (рентгенография, томография) органов головы и шзи, пальцевое исследование полости рта, мягкого и твердого неба, а также носоглотки. Кроме того, ¡.а проводили риноскопию, ларингоскопию и фиброскопив верхних /¿ьиатольных путей. В сотнсехьпих случаях выполнялась компьютерная -томография.

При поражении лимфатических узлов средостения и других коллекторов произведено рентгенологическое: исследование грудной клетки (рентгенография, томография).компьютерная гошграря, эндоскопическое исследование бронхиального дерева, верхних дыхательных, путей и пищевода, желудка с прицельной биопсией при подстройки -на злокачественный процесс.

При поражении лим{атических узлов пахово-подвздоиной области, и вабркии-чого пространства и других коллекторов произведено рентгенологическое исследование пелудочио-кишечного тракта, экскреторная урография, ангиография-органов забркшнного пространства и органов брашной полости, малого таза, ~чдпоизотопное исследование почек и печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, яичек, в некоторых случаях компьютерная томография, пальцевое исследование пряней кишки, ректороманоскопия и колоноскопил с продельной биопсией (при подозрении на опухолевый процесс), консультация уролога и для женщин - осмотр гинеколога.

При поражении лимфатических узлов подмышечной области и других коллектор з нами проведены следующие диагностические исследования: у кенщин - маммография, ультразвуковое исследование' и термография молочных г®лез, рентгенологическое исследование грулной клетки и г®лудочно-кишечного таркта, при наличии показания бронхоскопия и фиброэзофагогастроскопия, осмотр гинеколога, ультразвуковое исследование малого таза, почек.

Кроме этих методов исследования при подозрении на герминог генную опухоль клинический осмотр, ультроавуково,'{ лсследовшще яичек, а у женщин - консультация генехолога определены опухолевые. шркеры ДФП.ХГ.ТЕГ.

Рецепторы стероидных гормонов в метастатической опухоли (эстрогены, проге'?трона,глшокортикоидов, андрогены) при поражении лим фоуэлов подмышечной области.

Послэ тигельного и целенаправленного обследования с учетом дазгих гарфологического исследовачия у 66 больных (50. 8Z) выявлен первичный очаг. Из 66 больных у 64 (97. ОХ) первичный очаг выявлен при лизни и у 2 (32) после аутопсии. Ив 64 больных с вы-пвлешшм первичным очагом при жизни в последующи у 4 произведена аутопсия и при этом отмечено совпадение заключительного и па-тогогоанатокичесюэго диагноза (Таблица N9).

В группе больных с выявленным первичным очагом степень распространенности первичной опухоли по системе ТНМ расценивалась как ТО - у 5 больных, как Tis - у 3, Т1 - у 21, Т2 - у 5, ТЗ - у 4, Т4 - у 1 и у 21 больных как Тх. Только у 2-х больных не удалось определить распространенность первичной опухоли ho Т (у 2-х больных первичная опухоли выявлено после аутопсии).

В обпуэй группе длительность анамнеза от начала первых признаков заболевания до установления диагноза метастатический опухоли составила от 1 месяца до 3-х лет, в среднем - 4,3 месяца ;. Сроки установления диагноза первичной опухоли колебались от 2 месяцев до 4-х лет, в среднем составили -5.7 месяцев. На 66 больных с выявленным первичным очагом у 78.8% (52 больных) пер-нспсточник метастазирования выявлен в течение 6 месяцев.

Среди больных с выявленным первичным очагом у большинства имеется определенная закономерность метастазирования в различные группы лимфатических узлов. Так, при метастатическом пораженки лимфатических узлов иеи (наключичной области) и средостения час?) первичная опухоль выявляется в легком, и в большинстве случаев (26 больных) отмечается поражение шейно-наключичных лимфоузлов на то хе стороне, что и первичная опухоль.

В нашей группе больных с выявленном первичным очагом в молочной железе.(7 больных) и ячиниках (2 больных).метастазы в основном определялись в лимфатических узлах шейно-наключичной и подмышечной областей.

Для выявленного рака ситовидной яселезы бьшо характерно по-

Tafima IS

1KTITI lUiSIi!ИЕРВ1Ш1 ЛШ I UIKIIKTI tT IfllflMUI

IÎÏICTHH i mrnrn шпшш ИМТШШ ЗШ.

мшзадо шапазм i "ИаШЕКН |ЗШ (¡ШШЩ Itpinill lllllil

КГ-Ш 8Ш-ЧШ низа ни-ни паз низа monería P«T1-ГШ-(3 С1И-«a¿ низа gtua И1И- ЩИ- 83S низа 4«-crare-hsai низа ¡lililí ишь »Ш ша Hilms Ucere

Ьншшшщишш - 3 - - - - - I - - - 1 5 mm

issinsiHissäi; - 4 1 - 1 i - - - i - - '1 3 №.22)

Срецогтеншнацшзшз 22 - i i - - 1 - 1 - - ■ - - - 25 (И.Й)

С#!ЦСТ1Шнг1 5 - 3 - - - 1 - - - - - - s 1Й.Я)

(ршсшшмнпгик t (Ш)

1гияишмвдз!ши ¡ i ' (221)

Зшк-ЩггЛШШ saípumit •

lema^iin.i: - - - - - - í - - - - i - - 2 (IJ.4Z)

Ulit)UKUt!» ■ ЩШЕЧШ 5 - i 4 (Ш)

Sipaiciit З-i lll||Itt|tl l - - 1 - - - i - - 2 - - - i (37,51)

tapaient 4-1 шштрл

«ÍFÍS: j; Г - 2 1 1 1 3 1 ... i 2 2 2 1 1 i 15 í 55.12)

ракенме ¿щ^тических увлов шейно- надключичной областей и средостения.

В группе больных с выявленным первичным очагом в других органах $.щ, определенной закономерности не наблюдали из-за ызлого числа больных в исследованной материале.

Нэтоды лечения зависши от локализации штастазов в лимфатических узла.., степени распространенности и характера поражения, гистологической г}ор!Щ метастазов и выявленное™ первичной опугола. «лк Показали результаты анализа методов лечения в группе больных с невыявленшш первичным очагом ив 64 пациентов у 44 (68.7%). проведена химиотерапия, у 10 (15.2%) - химиолучевое лечение, у 3 (4.5%) - лучевая терапия, у 1 (1.5%) - комбинированное и у 1 (1.5%) - комплексное лечение. Только у 7 больных (10.6%) проведено симптоматическое лечение.

В группе больных с выявленной первичной опухолью кз 66 больных у 2 (3.1%) проведено хирургическое лечение, у 23 ( 35.9%)

- химиотерапия, у 3 (4. 7%) - лучевая терапия, у 20 (31. 3%) - хи-ииолучевое лечение, у 5 (7.8%) - комбинированное и у 4 (6.2%) -комплексное лечение и у 7 (10.9%) - симптоматическое лечение.

В группе больных с выявленной первичной опухолью в сроки наблюдения от 3 месяцев до 3-х лет из 66 больных 53 умерли от дальнейшей диссеминации процесса и 12 находятся под наблюдением в сроки наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет.

В группе больных с невыявленной первичной опухолью в сроки наблюдения от 4-х месяцев до 2-х лет из 64 больных 56 умерли и 9 находятся под наблюдением от 7 месяцев до 2-х лет.

В группе сольных, у которых проведено одномоментное лечение первичной и метастатической опухоли 1.5 годичная выживаемость составила - 12.0%+4.5, а при раздельном лечении все больные умерли в течение первого года наблюдения.

Как показали результаты статистического анализа лучшие показатели выживаемости имели больные после химиотерапии. При этом 2-х летняя выживаемость составила - 15.1%+7.2, а после лучевой терапии все больные умерли в течение первого года наблюдения. После химиолучевого лечения одногодичная выживаемость составила

- 14. 2%+11.7 и. ни один больной не проджил до 2-х лет. Все больные, получавшие комбинированное, комплексное и симптоматическое печение умерли в течение первого года

Как показали результату статистического анализа показателей выживаемости в зависимости от методов лечения в группе больных с выявленным очагом лучшие показатели имели больные, получавшие комбинированное лечение и химиотерапию. После комбинированного печения 3-х летняя выживаемость составила - 50.0%+35.3, после хмиотерапии" 1.5 годичная выживаемость составила - 9.82+5.8, а после химиолучевого лечения одногодичная выживаемость составила 11.72+7.8.

Ъ В группе больных с невыявленной первичной опухолью 2-летняя выживаемость составила - 10.72+4.8, а в противоположной группе 3-х летняя выживаемость составила - 7.62+4.1 (Р<0.05).

При определении прогноза жизни информативными оказались следующие признака: пол, возраст, стадия, общее состояние Сольного, поражение нескольких коллекторов лимфатических узлов, поражение 2-х коллекторов лимфатических узлов, морфологическая-структура метастазов, сроки выявления первичной опухоли и количество метастатических узлов по данным патологоанатомического исследования. При совокупности вышеперечисленных признаков точность индивидуального прогнозирования в сроки наблюдения 1.5 года составила - 71.62.

В общей группе из 483 больных с выявленным первичным очагом у 334 (69,12) первичная опухоль локализовалась в органах головы и шеи и у 149 ( 30,12) - в органах ниже ключиц. (Таблица N10). г>оеди больных выявлена™ первичным очагом в органах головы и шеи у 135 (40,42) он обнаружен в носоглотке,у 118 (35,32) - в щитовидной железе, у 21 (6,32) - в ротоглотке, у 21 (6,32) - в полости рта, у 16 (4,82) - в гортаноглотке, у 14 (4,22) - в гортани, у 4 (1,22) г в решетчатом лабиринте, у 4 (1,22) - в полости носа и у 1 (0,32) - в слюнной железе.

В 149 наблюдениях первичная опухоль локализовалась в органах ниже ключиц: в 69 случаях (39,62) - в молочной железе, в 53 (35,62) - в.легком, в 9 (6,02) - в яичниках, в 6 (4,02) - в почке, в 5 (3,42) - в яичке, в 4 (2,72) - в предстательной железе, в 3 (2,02) --¡в печени, в 2 (1,32) - в желудке, в 1 (0,72) - в поджелудочной яелезе, в 1 (0,72) - в тонкой кишке, в 1 (0,72) -в толстой кишке, в 1 (0,72) - в брюшине и в 1 (0,72) - в забрю- , шинном пространстве.

фи этом у 411 больных (85,2) с выявленным первичным очаго;,-метастазы оказались регионарными по отношению к первичной опух: -

Таблица П10 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ И ЫЕ1АСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ.

Локализация первичной опухоли ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Иэи Поднып. обл. Пах обо-г.одвз. обл. Средостения -Забр»-винн. прост. Нзск. групп С Е I'

Носоглотка 133 - - - - 2 135

Полость рта 21 - - - - - 21

Готоглоиса 20 - - - 1 21

Гортаиоглотка 16 - - - - - 16

Гортань 14 - - - - - 14

Решетчатый лабир. 4 - - - - - 4

Полость носа 4 - - - - - 4

Слюнная железа - - - - i 1 1

Йгговвдная лед. 112 - - - - 6 118

Лэгкие 9 - - 8 - 36 53

Молчная железа - 52 - - - 7 59

Шлудок 1 г - - - 1 2

Печень 1 - - - - 2 3

Подяэлуд. железа - - - - - 1 1

Толстая кишка 1 - - - - - 1

Гонкая кишка 1 - - - - - 1

Вргаина 1 - - - - - 1

Ьчзз 1 1 1 - - 3 6

йчник 1 1 5 - - 2 9 4

1редстательи. ж. 2 - - - - 2

[ичко - - - 1 2 1 й 1 3 1

абряшин. простр. 1 - - - - -

ойа - 2 - - - 1

ВСЕГО 343 56 7 9 65 483 1

ли (Таблица N11).

На этапах обследования больных часто допускаются диагности-ческиз ошибки. В общей группе в основе диагностических ошибок левам как субъективные, так и объективные причины:

I. Субъективные причины; а) неполное обследование больных; oj недооценка данных клинического проявления: рентгенологического и морфологического исследования; в) неправильная трактовка данных рентгенологического , эндоскопического и морфологического исследования;

II. Объективные причины: а) малые размеры первичной опухоли; б) подслизистый или эндофитный рост первичной опухоли; в) "маскирующее" действие воспалительного процесса в тканях вокруг опухоли; г) локализация первичной опухоли и метастатических узлов в труднодоступных для проведения целенаправленного исследования и прицельной биопсии органах и лимфатических'узлах. В наших наблюдениях наибольшее число-диагностических oeiOok наблюдалось при поражении лимфатических узлов шеи, подмышечной области, средостения и нескольких коллекторов. Частота которых составила от 13. 62 до 59. 61.

Таблица MlГ

ОТНОШЕНИЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ К ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ И ИНТ РАКОРШР АЛЬКЬШ ЖУМТКЧЕСШШ УЗЛЛЕ

Локализация метастазов в лимфатических узлах Метастазы в лимфоузлах оказались для первичной опухоли : ВСЕГО

регионарными отдаленными -

Ее и . . Подмипечной области Пахоьо-подввдошной . области Средостешш Забришнного пространства Нескольких коллекторов •'.-'"■ 333 54 1 8 13 10 . 2 6 1 53 343 56 7 9 2. 66

ВСЕ ГО ; ' .411 72 483

Таким образом, больные с штастазами злокачественных опухолей в периферические и интракорпоральные лимфатические узлы тре-

буот пристального внимания онкологов на этапах диагностики и в выборе тшсгнки лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

1. Целенаправленный и последовательный поиск первичной спу холи должен проводиться до начала, а затеи после окончания леча ния метастазов, с тщательные изучением анамнеза, аадоб, !шши ческой 1сартшы и течения заболевания. Необходиш учитывать данные морфологичес;юго исследования' и локализации метаствзов в различных группах лимфатических''узлов, а также анатомотопографи-«ескуи особенность возмогяюго источника метастазирования (тоническая диагностика).

2. Во всех случаях исследования при поиске первичного очага и оцонки распространенности метастатического процесса необходимо начгшать с более доступных методов (клинический осмотр, цитологический, гистологический, рентгенологический и эндоскопический). В более сложных, неясных и сомнительных случаях использовать дорогостоящие методы исследования, такие как компьютерная топография, ангиография, электронио-микроскспичеасое н И!.з.(уно-»Ьрфологическое исследование с применением моноклонашгых антител. При определении уровня опухолевых маркеров и рецепторов стероидных гормонов необходимо учитывать данные морфологического гагсдэдования и локализации метастатического процесса.

3. При определении категории То первичной опухоли необходимо основываться на данных комплексного морфологического исследования (гистохи. ическсе, электронно-микроскопическое и иммуномор-фологическое) метастатического процесса. При этом подход к лечению должен быть аналогичным как, при Т1 и Т2 (особенно при "скрытых" формах рака молочной и щитовидной железы). Такой подход к лечению достоверно повышает показатели выживаемости больных.

4. В группе больных с невыявленным первичным очагом при по-рапении различных групп лимфатических узлов (шеи, подмышечной и пахово-подвздошной областей) адекватным методом лечения является комбинированное и комплексное, а при ограничения показаний к оперативному вмешательству из-за распространенности метастатического процесса химиолучевое лечение. Выбор.схем химиотерапии зависит от морфологической структуры метастатического процесса

Ь. Широкое использование результатов многофакторного анализа позволяет провести индивидуальный прогноз жизни в группах больных с выявленным и невг-твленным первичным очагом при поражении различных групп лимфатических узлов и помогут выбирать оптимальные методы лечения в кавдом конкретном случае.

ВЫВОДЫ.

1. Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы без выявленного первичного очага составляют 0,42$ по отношению ко всем больным злокачественными новообразованиями ( по данным ОЩ РАМН ) находившимся на лечении в ОНЦ РАМН.

2. Среди больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы встречается как изолированное, так и сочетан-ное их поражение. Наиболее частой локализацией метастазов является лимфатические узды шеи - 61,3%, ре»э - подмышечной области

13,1%, пахово-подвздошной области - 5,9%, ещз реже - средостения - 2,4% и забршинного пространства - 1,1%. В 15,9% случаях откючено поражение лимфатических узлов нескольких коллекторов сочетшшое 'поралзкиэ периферических и/или интракорпоральных лимфатических узлов ).

3. Клиническая картина и течение заболевания характеризуется преимукэствеино симптомами метастатического процесса и в

'^ньпей степени первичной опухоли. В 25,8% случаев отмечено бессимптомное течение. Выраженное клиническое течение с появлением "СЙ.ЮТОМОВ общего характера отмечается при поражении лимфатических узлов вей, средостения, аабрюшкного пространства и неасольких коллекторов лимфатических узлов.

4. Диагностика метастатического процесса и "скрыто" текуцэй первичной опухоли должна быть комплексная. Последовательность применения различных методов диагностики зависит от локализации метастатического процесса Особое значение в диагностике метастазов и первичной опухоли имеет морфологическое исследование. Вь*-сокоинфорштивностъ гистологического и электронно-микроскопического исследования в большинстве случаев позволяет определить тканевую (87% и 98%) и гистогенетическую принадлежность опухолевых клеток (90.3% и 91.2%). Пэ данным гистологического и электронно-микроскопического исследования высказано предположение о локализации первичной опухоли (16.8% и 37.3% случаях) в тех или иных

органах и при дальнейшем обследовании удалось выявить первичную опухоль в этих органах.

5. Иммуноморфологическое исследование позволяет в 97% случаев установить тканевую принадлежность опухолевых клеток и исключить гемопозтическую природу поражения лимфатических узлов. Применение этого метода в комплексе с другими морфологическими методами достоверно повышает эффективность диагностики метастазов и " скрыто" текущей первичной опухоли и уменьшает диагностические ошибки.

6. После комплексного обследования больных в 59,32 случаев

( из 814 больных у 483 ) выявлен первичный очаг. В 97,7% случаев первичная опухоль ьыявлена при жизни и в 2,32 - на аутопсии. Высокая ьиявляемость первичной опухоли отмечена при метастатическом поражении лимфоузлов шеи (68,7%), подмышечной области (52,3%), нескольких коллекторов (50,8%) и средостения (45,0%), а низкая - забрюшинного пространства (22,2%) и пахово подвздошной области (14,3%).

7. При поиске первичного очага необходимо учитывать локализацию метастазов в различных группах лимфатических узлов. В 94,22 метастазы в лимфатических узлах являются регионарными и в 5,82-отдаленными по отношению к выявленной первичной опухоли. Такая закономерность четко определяется при локализации метастазов в лимфатических узлах шеи ( верхней и средней трети внутренней яремной вены, надключичной области ), средостения и подмышечной области ( топическая диагностика ).

8. На этапах обследования больных в установлении диагноза метастатического процесса и в выявлении первичной опухоли часто допускаются диагностические ошибки. Могут быть выделены две основные группы причин диагностических ошибок:

I. Субъективные причины: а) неполное обследование больных;

б) недооценка данных клинического проявления, рентгенологического и морфологического исследования; в) неправильная трактовка данных рентгенологического и морфологического исследования;

II. Объективные причины: а) малые размеры первичной опухоли; б) подслизистый или эндофитный рост первичной опухоли;

в) "маскирующее" действие воспалительного процесса в тканях вокруг опухоли; г); локализация первичной опухоли и метастатических узлов в труднодоступных для проведения целенаправленного исследования и прицельной биопсии органах и лимфатических узлах. В

)

наших наблюдениях частоте диагностических ошибок составила от 13.62 ДО 59.62.

9. Подход к лечению больных с метастаза!»;* злокачественных опухолей в лимфатичес;ае узды без выявленного первичного очага должен быть активным. После интенсивного и короткого обследования определяется лечебная тактика с учетом БылЕлечности первичного очага У больных с выявленным первичным очагом одномоментное лечение первичной и метаста^кгскол опухоли при локализации метастазов в лимфатических уялах шеи, подмышечной области и нескольких коллекторов достоверно улучшает отдаленные результаты по сравнению с больными, у которых проведено отсроченное лечение первичной опухоли.

10. Лечение больных с метастазам;! в лимфоузлы без выявленного первичного очага должно проводиться п ^--етом локализации, степени распространенности метастатического ярецосса, гистологической формы метастазов и общего состояния. Основными методами лечения вольных при локализации метастазов в лимфатических узлах шеи, подмышечной и пахово-подвздошной областей является хирургический, комбинированный ( операция+химио- или лучевая терапия ) и комплексный ( операция+химио- и/или лучевая терапия, иммунотерапия ). При поражении лимфатических узлов средостения, забрю-шинного пространства и нескольких коллекторов являются химио-или лучевая терапия и химиолучэвое лечение.

11. Ад'-ювантная химиотерапия и иммунотерапия, проведенная в группах больных с выявленной и кевыявлеиной первичной опухолью при локализации метастазов в лимфатических узлах нид«ьп29чной и пахово-подвздошной областей, достоверно улучшает удаленные результаты. Эффективность лечения проявляется после 5 курсов химиотерапии. В группе больных, получавших более 5 курсов химиотерапии 5- и 10-летняя выживаемость составила - ?7,72. а в группе больных, получавших меньше 5 курсов - 42.82

12. Основными факторами, влияющими на прогноз жизни у больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узды являются следующие: локализация и степень распространенности метастатичес.юго процесса, морфологическая форма метастазов, размеры метастатических узлов, наличие конгломерата и количество метастатических узлов, характер оперативного вшшательства, ле-тс.;ы лечения метастатического процесса

' . В группе больных с выявленной первичной опухоль»/ кроме вы-

веперечисленных факторов, выявлены и другие факторы, степек распространенности первичной опухоли (Т), стадия процесса, методы лечения первичной опухоли.-

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метастазы злокачественных опухолей в подмышечные лимфоузлы из невыявленного первичного очага.- YI1I съезд онкологов УССР. Тезисы докл. .Донецк,26-28 сентября 1980г.,с.713-715 (со-авт. В. П. Летягин, А. Т. Амирасланов, Д Е Комов, К. Э. Подрегульский)

2. Метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшин-ного пространства без выявленного первичного очага.- Диагностика и лечение онкологических заболевания. 1-я Московская научно-практическая конференция молодых ученых. Тезисы докл., (3 декабря 1990г.), с. 27-29. (соавт. А. П. Борисов, Т. Ю. Холиков).

3. Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы паховой области без выявленного первичного очага - Онкология и радиология Казахстана - 30 лет (1960-1990г.), Алма-Ата, 1990, с. 168-169. (соавт. А. Т. Амирасланов).

4. Лечение метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленной первичной опухоли. - Прогресс в лечении злокачественных новообразований. Материалы симпозиума Чимкент 2-3 октября 1991,

С. 87-89.

5. Поражение лимфатических узлов наключичной области без выявленного первичного очага-Мэд. журнал Узбекистана, 1991, N9,

с.6-8. (соавт. Htt Трапезников, А. Т. Амирасланов).

6. Метастазы меланомы в периферические узлы без выявленного первичного очага - Вестник АМН СССР, 1991, с. 24-27. (соавт. А. Т. Амирасланов, С. М. Паршикова, JL Е Демидов, Е Е Яворский, С. П. Федотенко).

7. Прогностическое значение некоторых факторов при метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи без выяв-ленн-й первичной опухоли. - Вестник ВОНЦ АМН СССР,1991,N4,с. 24-27, (соавт. С. П. Федотенко).

8. Метастазы плоскоклеточного рака ~ лимфатические узлы шеи из невыявленного первичного очага - Проблемы онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1991,.. 1, с. 195-196. (соавт. С. П. Федотенко, Т. Т. Кондратьева, а И. Квашнина, К. М. Бабаев).

9. Метастазы опухолей АПУД-системы в лимфатические узлы без

выявленного первичного очага. - Актуальные проблемы онкологии. Вопросы профилактики и лечения. Ташкент, 1991,с. 97-100. (соавт. А. Т. Амирасланов).

10. Cancer metastases from an unestablished primary tunor (Clinical aspects, diagnosis, treatment). - Sov. Med. Rev. F.Oncology, 1991 ,N4,pp. 1-33. (соавт. D. V. Komov, J. a Kamarov.K. R. Podregul' skil).

11. Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы средостения без выявленного первичного очага - Мед. журнал Узбе-кисатана, 1992, N6, с. 8-10. (соавт. В А. Агафонов, В.Б. Шлоцкий,

Е. В. Поддубская).

1?. Метастазы плоскоклеточного рака в лимфатические узлы без выявленного первичного очага (в печати).- Здравоохранение Туркменистана. (соавт. С. П. Федотенко.Н.В.Белсусова.Т.Т.Кондратьева, В» И. Квашнина,К. А. Бабаев).

13. Мзтастатическое пораяение лимфатических узлов пахо-во-подвэдошной области из невьивленной первичной опухоли (в печати) . - Вестник ОНЦ РАМН. ( соавт. А. Т. Амирасланов, Д. Е Комов, К. Э. Пэдрегульский, Д. И. Бабаев).

,14. Метастатическое гаражике лимфатических узлов из неь^в-яенного первичного очага (в печати).- Актуальные проблемы онкологии. Mai. HI Респубя.кокф.онкологов Таджикистана.(13-15 октября 1992). с. . ( соавт. Е К. Цуратходжаев, Б. Ю. Юсупов, X X Туйджа-нова).

15. Лечение метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы подмышечной области бее выявленной первичной опухоли. - Мат. юбилейной конф. посвященной 15-тию кафедры онкологии Алтайского Государственного мединститута, (сентябрь 1992), с. - . (соавт. & а Номов,H П. Летягин.А. Т. Амирасланов, JL Е. Ротобельская).

16. Метастазы меланомы в лимфатические узлы подмышечной области из невыявленного первичного очага (в печати).- Мат.научно-практической конференции, посвящс геой 40-летию Актюбинского облонкодиспансера. (сентярь 1992г.) с. . (соавт. Л. Е Демидов, Л. Е. Ротобельская)

17. Метастазы аденокарциномы в лимфатические узлы без выявленной первичной опухоли (в печати). -. Актуальные проблемы онкологии. Мат. Ill Республ.конф.оцкоюгов Таджикистана.(13-15 октября 1992). с. . (-соавт. Д В. Комой.'Я А. Пробатова.К. Э. Подрегульс-кий).

18. Иммуноморфологическое исследование в диагностике метас-тялов злокачественных опухолей без выявленной первичной опухоли (I' печати).-Актуальные проблемы онтологии. Шт. III Республ. конф. ын, о 'lui он Таджикистана. ( 13-1Î5 октябри 1392). с. . (соавт. ЕЕ Туницын,IL А. Пробатова.В. Д. Ермилова).

УЧАСТОК

пода, к

МНОЖИТ ЕПЬН Ой ТЕХНИКИ ОНИ РАМН

печати|^т<?2ЛДК»224 ТИРАИ|6СЭКЭ.