Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Метаболический синдром: прогнозирование вариантов течения и развития кардио-церебральных осложнений

На правах рукописи

005011390

ЧЕРНАВСКИИ Сергей Вячеславович

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ И РАЗВИТИЯ КАРДИО-ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

1 [Л АР

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2012

005011390

Работа выполнена в ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России».

Научные консультанты: "

доктор медицинских наук, профессор , Фурсов Андрей Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: ,:,.„,'.;

академик РАМН доктор медицинских наук профессор

Ивашкин Владимир Трофимович, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова;

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Симоненко Владимир Борисович, ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России»; доктор медицинских наук, профессор .,:., . ..

Бойцов Сергей Анатольевич, ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение:

Институт клинической кардиологии имени А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития России. I , : !.■.■

Защита состоится »уЩ>^уио, 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208Л23.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70 ,

С диссертацией можно ознакомиться в ' библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65)

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертащ

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

В начале третьего тысячелетия среди всех причин заболеваемости и смертности на первое место по своей актуальности вышла проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД-2) [Дедов И.И., 2006, Митченко Е.И. и др., 2010; Симоненко В.Б., Брижан М.В., Фисун А.Я., 2004; Тюрин В.П. и др., 1997; Чазова И.Е. 2008; Zimmet P., Shaw J, Alberti G., 2003].

В настоящее время метаболический синдром (МС) рассматривается как основной фактор возникновения и быстрого прогрессирования атеросклеротического процесса с ускоренным формированием у больных таких нозологических форм, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и СД-2 типа [Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2002; Козиолова Н.В. и др., 2007; Levy D. et al., 1990; Hiroyasu I., 2007]. При МС в несколько раз возрастает суммационный риск развития кардио-церебральных осложнений, что обуславливает его основную медико-социальную значимость. У больных с полиметаболическими нарушениями в 6-7 раз чаще развиваются инфаркты головного мозга (ИГМ) и в 10 раз - инфаркты миокарда (ИМ), чем в популяции [Чазова И.Е. 2008; Takeno М. et al., 2008; Zarich S. et al., 2006; Zeller M., 2005].

Особое внимание, уделяемое МС, обусловлено его высокой распространенностью среди трудоспособного населения экономически развитых стран, в которых она составляет от 15 до 50%. [Дедов И., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007; Чазова И.Е., 2002; World Health Organization ,1999]. Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому, что это состояние является обратимым, а при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений и осложнений [Беленков Ю.Н., 2003; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н., 2011; Dahlof В. et а1.,2005].

Несмотря на длительную историю изучения клинических проявлений

МС, до сих пор присутствуют различные мнения о количестве и равноправности его составляющих, отсутствует единое определение и классификация симптомокомплекса, а также разнятся подходы к лечебной тактике больных. В большинстве случаев МС рассматривается как единый и статичный набор большого количества различных клинических признаков, развивающихся под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды у генетически предрасположенных к инсулинорезистентности больных с абдоминальным ожирением (АО). В то же время, существующая теория «кардио-метаболического» континуума предусматривает закономерную эволюцию МС от инициальных изменений до развития нозологических форм, и рассматривает его как прелюдию атеросклероза и СД-2 типа [Дедов И.И., 2006; Чазова И.Е. 2008; А1Ьегйк в-М. 2009; Яеауеп в-М. 2005].

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования, в частности, факторный и дискриминантный анализы, позволяющие с позиции синдромологического подхода определить основные составляющие биологических процессов и спрогнозировать их развитие [Абакумов М. В, и др., 2000; Гельфанд И.М., 1983; Флетчер Р. и др., 1998; Шевченко Ю.Л., 1988].

Изучение особенностей течения различных вариантов МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, должно способствовать разработке целенаправленных подходов к профилактике развития тех или иных осложнений заболеваний, развитие которых индуцировано обменными нарушениями, что и определяет актуальность проблемы, ее научную и практическую значимость. ■

Цель исследования

В интересах совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий оценить возможность прогнозирования у лиц с метаболическим синдромом клинических вариантов его течения, формирования заболеваний

сердечно-сосудистой системы и кардио-церебральных осложнений.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений терапевтического профиля крупного медицинского стационара, а также частоту развития кардио-церебральных осложнений при последующем семилетнем наблюдении.

2. На основе факторного анализа обосновать структурную неоднородность метаболического синдрома и выделить его основные клинические варианты.

3. Исследовать возрастные особенности в структуре основных компонент метаболического синдрома.

4. По результатам проспективного (семилетнего) наблюдения за пациентами с впервые выявленным метаболическим синдромом выделить основные предикторы и их сочетания, определяющие возникновение кардиальных осложнений.

5. Выделить основные клинические предикторы и их сочетания, ответственные за развитие церебральных осложнений у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом при последующем семилетнем наблюдении за ними.

6. Обосновать дифференцированные подходы к профилактике кардио-церебральных осложнений при метаболическом синдроме, в зависимости от его клинических вариантов.

Научная новизна

Впервые в условиях многопрофильного лечебного учреждения изучена распространенность МС среди пациентов отделений терапевтического профиля и частота развития у них кардио-церебральных осложнений.

Выделены ведущие компоненты МС и выполнено их ранжирование по степени значимости.

Установлены возрастные различия МС в группах больных до и старше

50 лет.

Доказано наличие различных вариантов МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм.

Теоретическая и практическая значимость работы Доказана возможность прогнозирования кардио-церебральных осложнений у пациентов с МС уже на донозологической его стадии.

Показано, что комплексное клинико-инструментальное обследование больных МС с использованием методов математического моделирования позволяет разделить их на группы с высоким или незначительным риском развития кардио-церебральных катастроф. '

Предложен разработанный стратификационный показатель кардио-васкулярного риска (СПКВР), позволяющий оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия по профилактике кардио-церебральных осложнений.

Доказано, что при преобладании у лиц с МС артериальной гипертензии и метаболических нарушений комплексная программа терапии с использованием ингибитора АПФ квинаприла или тиазидоподобного диуретика индапамида приводит к снижению уровня артериального давления на 16 % и 14 % соответственно.

При доминировании нарушений углеводного обмена препаратом выбора является бигуанид метформин, что позволяет уменьшить уровень гликемии на 13,5% и инсулинорезистентности на 14 %. Использование блокатора а-глюкозидазы акарбозы приводит к снижению индекса массы

тела на 14%. .......

Основные положения, выносимые на защиту По данным терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара МС выявляется у каждого шестого пациента.

Методы многомерной статистики : позволяют обосновать

существование различных вариантов течения МС, его возрастную неоднородность, а также прогнозировать еще на донозологическом этапе развитие кардио-церебральных осложнений.

Различные сценарии развития МС имеют уже в начальной стадии свою особую клиническую картину, которая предусматривает использование соответствующих алгоритмов по профилактике кардио-церебральных осложнений.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ» 28 сентября 2011г., на Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии 2007 г. (г. Казань), Научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» 2008, 2010 гг. (г. Санкт-Петербург), на Российском национальном конгрессе кардиологов 2011г. (г. Москва), на заседании Московского городского общества терапевтов в 2008 г. и 2011 г., научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2007-2011 гг.

Внедрение в практику Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в диагностике и лечении МС в терапевтических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ГКБ им. С.П. Боткина, также они нашли свое применение в лекционном материале кафедры военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них 17 в центральных журналах, издано 4 методических руководства для врачей и больных.

Структура диссертации Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 473 источника (169 отечественных, 304 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицами и 37 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы За период с 2002 по 2004 год было проанализировано 6635 историй болезни больных, находившихся на лечении в специализированных терапевтических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. МС диагностировался у 1072 (16,2%) пациентов. Из них, от момента выявления метаболических нарушений (начальная точка исследования) в течение последующих 7 лет (конечная точка исследования) удалось проследить судьбу 634 больных. Критериями отбора пациентов для включения в исследование явились рекомендации ВНОК по МС (2004-2009 гг.), при отсутствии клинически значимой соматической сердечно-сосудистой патологии на момент начала исследования. Основу исследования составили 634 пациента, средний возраст которых был 50,8±3,3 лет, большинство из них мужчины (72%). На начало исследования у всех больных диагностировалось АО, в основном, II и III степени - индекс массы тела (ИМТ) равнялся 32,0±2,8 - и атерогенная дислипидемия (ДЛП): значения триглицеридов (ТГ) составляло - 1,8±0,03 ммоль/л, общего холестерина (ОХС) - 5,9±0,7 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - 1,0±0,03 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 3,1±0,02 ммоль/л. Показатели АД соответствовали артериальной гипертензии (АГ) первой степени: систолическое АД (САД) - 140,4±4,5 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) - 89,4±3,Е мм рт.сту а изменения углеводного обмена - нарушенной толерантностью к глюкозе (уровень гликемии натощак

- б,0±0,5 ммоль/л, постпрандиальной гликемии - 7,4±0,4 ммоль/л). Нами для изучения МС в рамках кардио-метаболического континуума, как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, был разработан дизайн исследования, включавший в себя несколько этапов. Первый из них заключался в расширенном клинико-инструментальном обследовании пациентов для выявления лиц, подходящих под диагностические критерии МС, выявлении у них социально-экономических, семейных и других факторов, способствующих формированию синдрома, а также в определении ведущих проявлений синдрома и их сочетаний в различных возрастных группах. Второй этап - оценка изменения клинической значимости отдельных компонент синдрома и их совокупности в ходе 7-ми летнего проспективного наблюдения. Третий этап представлял собой формирование на основе факторного анализа совокупности основных компонент МС и дополнительных клинических характеристик лиц с МС, создание математической модели различных вариантов течения синдрома и построение с помощью дискриминантного анализа уравнений прогнозирования кардио-церебральных катастроф. На четвертом этапе с учетом ключевых факторов, влияющих на прогноз, разрабатывались рекомендации по целенаправленной профилактике ИМ и ИГМ.

Всем больным наряду с общепринятым обследованием выполнялись эхокардиография (ЭхоКГ), при которой оценивали конечный систолический (КСО), конечный диастолический (КСО), ударный (УО) и минутный (МОК) объем, диастолическую толщину задней стенки левого желудочка (ДТ ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ДТ МЖП), массу миокарда (ММЛЖ), размер левого предсердия (ЛП); велоэргометрия (ВЭМ); холгеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с подсчетом количества предсердных (БУТ Ех) и желудочковых (V Ех) экстрасистол; суточное мониторирование АД (СМАД); ультразвуковое триплексное сканирование

экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (УЗТС БЦА) с оценкой скорости (V) кровотока, показателя комплекса «интима-медия» (КИМ до 1,3 мм) в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и атеросклеротических изменений в средней (СМА), передней (ПМА), задней (ЗМА) мозговой и позвоночных (ПА) артериях. Также исследовался уровень ряда гормонов сыворотки крови (кортизол, альдостерон, ангиотензин-1). Полученные результаты вошли в формализованный протокол, что позволило в последующем создать базу данных для обработки ЭВМ.

Для проверки решающего правила прогнозирования развития кардио-церебральных осложнений была использована независимая выборка больных с МС (контрольная группа), состоящая из 56 больных, которые не вошли в основную группу. Клиническая характеристика этих пациентов по основным показателям не отличалось от основной группы исследования.

В исследование по оценке эффективности различных видов терапии полиметаболических нарушений были включены 220 пациентов с МС, не вошедших в основную группу обследованных. Сахароснижающий препарат глюкобай был назначен 38 больным, гипотензивная терапия - 60 пациентам (иАПФ квинаприл - 32, диуретик индапамид-ретард - 28); 28 больных получали бигуанид метформин. Группы контроля составили 94 больных с МС, которые получали немедикаментозные методы лечения, включавшие в себя соблюдение диеты и режима питания, увеличение физической активности, уменьшение потребления алкоголя и прекращение курения.

Статистическая обработка данных и методология прогнозирования

Расчет полученных данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BRIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87), разработанных в вычислительном центре Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле:

............-к2 5:2У

где, х,- среднее значение в первой группе; х2- среднее значение во второй группе; 5,- стандартное отклонение в первой группе; стандартное отклонение во второй группе; ЛГ/ - количество больных в первой группе; Ы2 -количество больных во второй группе. Различия считали достоверными при р<0,05. Регрессионно-корреляционный анализ проводили с использованием программы 2Л (пошаговый многомерный регрессионный анализ пакета ВМБР). В этой программе использовался метод наименьших квадратов. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (Б) для проверки значимости уровня регрессии. После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции позволила свести признаки в группу, идентичную понятию «синдром болезни». Для получения решающего правила прогнозирования использовался дискриминантный анализ, который выполнялся в три этапа: формирование матрицы наблюдений, выработка линейного уравнения прогнозирования и оценка его информативности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические значения отдельных компонентов метаболического синдрома

Для определения ведущих компонентов МС из всего многообразия его проявлений нами был использован метод факторного анализа. На донозологическом этапе течения МС была проведена обработка клинико-инструментальных данных обследования 634 больных с полиметаболическими нарушениями. Полученные результаты позволили объединить признаки в группы, установить связи между ними и выявить

особенности проявлений МС у обследованных больных. Всего было выделено 5 групп признаков (симптомокомплексов), объясняющих 62% дисперсии системы (табл.1).

Таблица!

Ведущие компоненты метаболического синдрома

Фактор N=634

Первый Абдоминальное ожирение (23%)

ИМТ +0,479 КСО +0,826

Отягощен, наслед. по АО +0,494 КДО +0,798

Кортизол +0,842 УО +0,609

Альдостерон +0,456 САДмах (СМАД) +0,801

Р1= 1/16,5/0,962X1+.../

Второй Нарушения углеводного обмена (12%)

Гликемия натощак +0, 847 ДТМЖП +0,463

Гликемия постпранд. +0,782 ИМТ +0,629

Ехв +0,748 ОХС +0,519

ЕхУ +0,589 тг +0,486

МО +0,653 ДАД +0,482

Р2= 1/12,9/0,847X1+.../

Третий Артериальная гипертония (7,8%)

ДАД мах (СМАД) + 0,616 Альдостерон -0,501

АДср(СМАД) +0,493 Кортизол (утро) -0,544

САД +0,774

Р3= 1/2,7/0,616X1+.../

Четвертый Нарушения липидного обмена (7,0%)

АСТ + 0,527 ТГ +0,453

ХС ЛПНП +0,483 ИМТ +0,442

ОХС +0,472 АЛТ +0,439

Р4= 1/2,1/0,527X1+.../. ■

Пятый Нарушение реологии крови (6,0%)

Тромбоциты + 0,917 Альдостерон +0,453

Фибриноген +0,733 Протромбинов. индекс +0,842

Ангиотензин-1 +0,572 Гликемия постпранд. +0,786

Р5= 1/1,8/0,917X1+.../

В ведущий симптомокомплекс «абдоминальное ожирение» (23% дисперсии системы) вошли наряду с ИМТ, отягощенная наследственность по АО, изменения нейроэндокринной регуляций (концентрации кортизола, альдостерона), а также показатели центральной гемодинамики (КСО, КДО и У О) и АГ. Вторая группа признаков у больных МС определяла симптомокомплекс «нарушения углеводного1 обмена» (12%). При этом

тощаковая и постпрандиальная гликемия были тесно связаны с ИМТ, нарушениями липидного обмена (ОХС и ТГ), толщиной стенок и объемами ЛЖ, эктопической активностью (как предсердной, так и желудочковой) миокарда и уровнем ДАД, т.е. имели место начальные проявления ремоделирования миокарда ЛЖ. АО, нарушение углеводного обмена с формированием ремоделирования миокарда ЛЖ, на фоне нейроэндокринного дисбаланса приводило к вторичному повышению уровня АД. Показатели третьего симптомокомплекса «артериальная гипертония» (7,8% дисперсии) включали в себя не только показатели систолического, диастолического и среднего АД, но и значения кортизола и альдостерона (нейрогуморальная регуляция). Четвертый симптомокомплекс под условным названием «нарушения липидного обмена» (7%) включал в себя показатели атерогенной ДЛП, АО и лабораторные признаки стеатогепатоза (аспартат- (ACT) и аланин - (АЛТ) аминострансфераза). Завершая оценку значимости основных групп признаков в формировании МС, следует остановиться на пятом факторе «нарушение реологии крови» (6% дисперсии), в который вошли признаки, свидетельствующие о тенденции к гиперкоагуляции (концентрация тромбоцитов, фибриногена), которые показали тесную связь с уровнем постпрандиальной гликемии и гиперальдостеронемией.

Полученные результаты подтвердили ведущую роль АО в патогенезе метаболических нарушений.

В ходе исследования нами выполнена оценка роли социально-экономических составляющих в развитии МС. Установлено, что 465 (73,3%) больных с МС являлись городскими жителями; у 516 (81,4%) имел место малоактивной вид трудовой деятельности и 436 (68,8%) отмечали подверженность частым стрессовым ситуациям. У большинства пациентов -425 (67%) человека - МС диагностировался в возрасте старше 50 лет. У 347 (54,7%) больных отмечалась отягощенная наследственность по АО, а у 162 (25,5%) - по СД-2 типа. Изучение бихевиоральных факторов показало, что

МС чаще развивался у лиц с нерегулярным питанием - 542 (85,5%); с гиподинамией - 393 (62,0%) и наличием вредных привычек - 311 (49,1%) обследованных.

Для выявления особенностей проявлений МС в зависимости от возраста, на первом этапе исследования все пациенты были разделены на две группы - до и старше 50 лет. Первую группу составили 209 человек (из них 156 мужчин и 53 женщины), средний возраст 47,5±2,3 года. Вторую группу -425 человек соответственно, (мужчин - 301, женщин - 124), средний возраст 54,3±3,5 года. С помощью методов факторного анализа в каждой из групп сравнения было выделено по 5 симптомокомплексов, объединяющих по 62% дисперсии системы.

Сравнительный анализ симптомокомплексов показал, что у лиц до 50 лет основными компонентами, сформировавшими первый признак «нарушения углеводного обмена» (28% дисперсии системы), были тощаковое содержание глюкозы крови и уровень постпрандиальной гликемии (табл.2). В то же время у лиц старше 50 лет наибольшим удельным весом обладали признаки, характеризующие «нарушения липидного обмена» (30% дисперсии системы). Значения ОХС, ХС ЛПНП, ТГ были тесно взаимосвязаны с наследственностью по АО, свидетельствующей о генетической детерминированности вышеназванных изменений, и уровнем альдостерона и кортизола плазмы крови, предполагающем непосредственное влияние гормонов коры надпочечников на формирование АО и ДЛП.

Определенные различия выявлены при сравнении составляющих второго фактора. У лиц I группы в этот симптомокомплекс вошли исключительно признаки, отражающие состояние сердечной мышцы, а именно, ее гипертрофию. Наибольший удельный вес во втором признаке у лиц старше 50 лет занимают обменные нарушения (ИМТ, тощаковая и постпрандиальная гликемия).

Таблица 2

Ведущие симптомокомплексы метаболического синдрома в различных

возрастных группах

Фактор Группа 1 (п=209) Группа II (п= 425)

Первый Нарушения углеводного обмена (28%) Глюкоза натощак +0,799 Глюкоза постпранд. +0,618 SVTEx +0,598 V Ex +0,530 Fl= 1/26,2/0,799X1+.../ Нарушения липидного обмена (30%) ОХС +0,619 ХС ЛПНП +0,598 ТГ +0,578 Альдостерон (утро) +0,520 Кортизол (утро) +0,478 Наследств, по АО +0,370 Р1= 1/34,1/0,948X1+.../

Второй Гипертрофия миокарда (12%) ДТЗСЛЖ +0,887 ДТМЖП +0,869 ММЛЖ +0,729 ЛП +0,714 F2= 1/19,1/0,887X1+.../ Абдоминальное ожирение (16%) ИМТ +0,961 Глюкоза натощак +0,807 Глюкоза постпранд. +0,675 ММЛЖ +0,650 Неспец, измен, зубца +0,545 Т(ВЭМ) Р2= 1/21,7/0,961 Х1+.../

Третий Атероген. дпслипидсмня (9%) ОХС +0,811 ХСЛПНП +0,768 ТГ +0,711 ЧСС субмакс. (ВЭМ) +0,561 ХСЛПВП -0,650 F3= 1/11,0/0,811X1+.../ Артериальная гипертензия (7%) ДАД мах (СМАД) +0,678 Глюкоза постпр. +0,650 САД +0,597 СрАД (СМАД) +0,504 Р3= 1/13,0/0,678X1+.../

Четвертый Центральная гемодинамика (7%) МОК. +0,861 V кровотока СМА +0,844 САД +0,821 КДО +0,588 КСО +0,522 F4= 1/7,9/0,861 Х1+.../ Ремоделирование сосудов (5%) Атеросклероз ОСА +0,795 Атеросклероз ВСА +0,766 ММЛЖ +0,598 V кровотока ПА +0,622 V кровотока ВСА +0,567 Р4= 1/5,6/0,795 Х1+.../

Пятый Факторы риска (5%) ACT +0,671 АЛТ +0,582 Курение +0,493 Тромбоциты -0,578 Возраст -0,532 F5= 1/3,12/0,671 Х1+.../ Гипертрофия миокарда (4%) ДТЗСЛЖ +0,870 ДТМЖП +0,862 ММЛЖ +0,451 Неспец, измен, зубца +0,430 Т(ВЭМ) Р5= 1/3,9/0,870X1+.../

Общий % дисперсии 62 62

Указанные признаки имеют положительную связь между собой, но ИМТ превалирует: чем выше он и, следовательно, степень АО, тем значимее

нарушения углеводного обмена, выраженность гипертрофии миокарда и, как отражение, изменения ЭКГ, в частности, зубца Т. Не менее интересные данные получены при сравнительном анализе третьего фактора. И если у лиц старше 50 лет фактор, подтверждающий нарушения липидного обмена при МС был определяющим, то для лиц более молодого возраста он по своей значимости занял лишь третье место. В симптомокомплекс не вошли признаки, характеризующие гормональную активность коры надпочечников, что имело место у лиц старшей возрастной группы. Это заставляет предполагать, что дисфункция надпочечников при МС по времени развивается позднее, чем нарушения липидного обмена, и зависит от него. В то же время фактор «артериальной гипертензии» у лиц старше 50 лет вошел в группу пяти ведущих симптомокомплексов, в то время как для пациентов более молодого возраста он оказался не актуальным вообще. Все это свидетельствует в пользу того, что АГ с возрастом приобретает все большее значение в рамках МС. Четвертый фактор логично отражает динамику событий, обусловленных возрастом. У лиц I группы наибольшим удельным весом в факторе «центральная гемодинамика» обладает признак МОК, от величины которого напрямую зависят скоростные показатели по сосудам головного мозга, уровень ДАД, КСО и КДО. В то же время набор признаков в симптомокомплексе «ремоделирование сосудов» у лиц старше 50 лет позволяет говорить о том, что существовавшие ранее гемодинамические нарушения реализуются не только в виде локального уменьшения просвета в ряде сосудистых бассейнов с параллельным увеличением скорости кровотока по ним, но и также увеличением ММЛЖ. Пятый фактор для лиц до 50-ти лет объединил в себя признаки, позволившие обозначить его как «факторы риска»: лабораторные показатели стеатогепатоза, курение, возраст. Эти признаки не вошли ни в один из факторов, присущих лицам старше 50 лет, вероятно потому, что к этому возрасту они уже успели реализовать себя и отошли на второй план. В старшей возрастной группе сохранил свое

значение фактор «гипертрофия миокарда», но с гораздо меньшим процентом дисперсии, чем у лиц I группы. В старшем возрасте гипертрофия миокарда JDK уже успела сформироваться, и в общей структуре МС стали приобретать иные симптомокомплексы.

Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что внутри себя МС не однороден, значение его составляющих изменяется с возрастом. Компоненты МС обуславливают оригинальную клиническую картину симптомокомплекса, совокупно определяя индивидуальные особенности синдрома и его эволюцию.

Клинические варианты течения метаболического синдрома

Нами были сопоставлены клинико-лабораторные характеристики 634 больных в начальной точке исследования и через 7 лет наблюдения за ними (конечная точка исследования), что позволило говорить о вариантах течения МС.

К концу периода наблюдения всех пациентов можно было разделить на три основные группы по ведущему сформировавшемуся патологическому состоянию: стойкий синдром АГ (в дальнейшем - гипертонический вариант течения МС) (I группа, п= 188); СД-2 типа (диабетический вариант течения) (II группа, п=141) и смешанный вариант, включавший в себя наличие стойкой АГ в сочетании с СД-2 типа (III группа, п=305). При изучении факторов, определяющих тот или иной вариант течения симптомокомплекса, оказалось, что уже в донозологической стадии синдрома эти группы различались между собой. У 188 обследованных имело место сочетание АО, АГ, и ДЛП. В дальнейшем у этих пациентов МС развивался по гипертоническому варианту с формированием стойкой АГ. В клинической картине у 141 больного наряду с АО и ДЛП, превалировали нарушения углеводного обмена. У них в дальнейшем констатировался диабетический вариант течения МС с развитием СД-2 типа. У 305 пациентов отмечался комбинированный вариант течения симптомокомплекса. В этой группе

больных с АО присутствовали нарушения углеводного, липидного обмена и АГ и при этом СД-2 типа и АГ формировались параллельно.

Исходная характеристика групп обследованных больных показала, что обследованные не отличались друг от друга по возрасту и полу; у большинства из них (70%) более 5 лет отмечалась повышенная масса тела (табл.3).

Практически все больные - 628 (90,1%) человек - не принимали какой-либо терапии. Всем больным рекомендовались мероприятия по коррекции факторов риска, в том числе оптимизация физической активности, соблюдение диеты и режима питания.

Среди жалоб избыточный вес и одышка чаще отмечались у пациентов с комбинированным вариантом течения МС (III группа). У обследованных с гипертоническим и диабетическим вариантом течения симптомокомплекса АО не превышала I и II степени.

Таблица 3

Исходная характеристика групп обследованных больных

Признак, ед.изм I группа (п= 18 8) II группа (п=141) III группа (п=305)

Возраст, лет 50,3±3,4 50,8±2,8 51,4±3,7

ПолМ/Ж 131/57 105/36 221/84

АО I степень II степень III степень IV степень 147 (78,2%)"** 16 (8,5%) 22 (12,5%)"** 3 (0,8%)"** 90(63,8%)* 46 (32,6%f* 3 (2,1%) 2(1,5%)ш 47(15,4%) 130 (42,6%) 106 (34,8%) 22(7,2%)

Длительность АО до 5 лет более 5 лет 45 (23,9%)'* 143 (76,1%)'* 47 (33,1%)** 94 (66,9%)** 86 (28,2%) 219(71,8%)

достоверность различий между I и II группами *р<0,05;**- р<0,01;*** р<0,001; достоверность различий между II и III группами &-р<0,05; &&-р<0,01;&&&-р<0,001; достоверность различий между I и III группами #-р<0,05;##- р<0,01 -р<0,001.

Данные лабораторных исследований показали, что у пациентов с диабетическим и комбинированным вариантами течения МС содержание тромбоцитов было достоверно выше, чем у лиц I группы (табл.4).

Показатели лабораторных методов исследования

Признак, ед.изм I группа (п=188) II группа (п=141) III группа (n=305)

Гемоглобин, г/л 147,6±11,7" 148,5±12,1 155,3±10,1

Гематокрит, % 44,2±2,б" 45,6±2,0й 46,9±2,1

Эритроциты,х 1012/л 4,29±0,55* 4,31±0,15* 4,49±0,23

Лейкоциты, х 10'/л 6,23±0,15 6,17±0,21 6,29±0,33

Тромб-ты, х 10у/л 350,5±32,5'* 399,±25, Is 402,4±22,5

Протеинурия, г/л 0 0 0

Микроальб-рия., мг/л от 0&&& 256,11±42,3

Гликемия, натощак, ммоль/л 5,2±0,4**## 6,3±0,4 6,5±0,8

Гликемия, постпранд. ммоль/л б,з±о,5 *т 7,8±0,3& 8,2±0,3

ТГ, ммоль/л 1,7±0,02 и 1,4±0,03& 2,2±0,02

ОХС, ммоль,л 5,5±0,9 *М 5,7±1,0& 6,6±0,1

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,04**## 0,9±0,01& 0,9±0,03

ХСЛПНП, ммоль/л 2,4±0,03**## 3,4±0,05 3,5±0,02

ACT, ЕД/л 29,7±4,9***Ш 45,4±5,8& 43,1±6,6

АЛТ, ЕД/л 28,7±5,8 *ЧП 41,2±2,1&& 48,4±3,3

Мочев. к-та, ммоль/л 6,17±1,49**## 7,19±1,60&& 8,21±1,43

Мочевина, ммоль/л 5,23±1,44*### 4,80±1,29&&& 8,62±1,12

Креатинин, ммоль/л 104,2±8,7*## 94,1±9,8&&& 107,6±10,1

СКФ, мл/мин п,т,]**т 86,0±1,8&& 82,4±2,4

АКТГ, пг/мл 26,1±9,16* 35,6±11,09л 27,7±9,11

Кортизол (у), мкг\дл 19,6+3,1""* I8,8±4,4Ä<S 24,9±9,1

Кортизол (в), мкг\дл 15,9±3,2'"" 14,7±2,8*а 19,9±2,1

Альдостерон, нг\дл 12,4±2,9"* 16,8±2,1Ä 18,3±2,1

Ангиотензин-1, 1,42±0,09"** l,01±0,06*s 2,35±0,09

нг/мл/час

Обозначения, как в табл.3.

Микроальбуминурия преимущественно выявлялась у пациентов с комбинированным вариантом течения MC (III группа). У подавляющего числа больных. имели место нарушения липидного обмена, максимально

выраженными они были у больных с диабетическим вариантом течения МС (II группа), у которых отмечалось достоверное повышение уровня ТГ, ОХС, ХС ЛПНП на фоне снижения ХС ЛПВП. У пациентов I группы вьивлялось лишь повышение уровня ТГ на фоне снижения ХС ЛПВП, а для больных с комбинированным вариантом (III группа) - повышение уровня ТГ и ХС ЛПНП. У обследованных II и III группы отмечались достоверное повышение уровня ACT и АЛТ в сравнении с лицами I группы, а также нарушения углеводного и пуринового обмена, что проявлялось НТГ и гиперурикемией. При этом у пациентов с комбинированным вариантом МС (III группа) значения постпрандиальной гликемии и концентрации мочевой кислоты были достоверно больше, чем у обследованных II группы. Результаты исследования гормонального статуса больных с МС показали, что у большинства пациентов отмечалось нарушение суточной секреции глюкортикоидов, а у лиц III группы имело место изолированное повышение концентрации кортизола в утренние часы (р<0,01). Кроме того, у пациентов II и III группы отмечалось достоверное повышение уровня альдостерона по сравнению с больными I группы.

При оценке показателей гемодинамики у больных с гипертоническим и комбинированным вариантами течения МС отмечалось достоверное увеличение, по сравнению с лицами II группы, ММЛЖ, КСО и КДО, что сопровождалось снижением сократительной способности миокарда на фоне гипокинетического типа кровообращения (табл.5). При этом отмечалось повышение эктопической активности сердца. Наибольшее количество предсердных и желудочковых экстрасистол, как и неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия), определялись у обследованных III группы (р<0,05).

При проведении нагрузочных проб мощность выполненной нагрузки, показатели хронотропного и инотропного резерва миокарда у лиц III группы были значительно меньше (р<0,05), чем у обследованных I и II группы.

Показатели инструментальных методов исследования

Признак, едизм I группа (п= 18 8) II группа (п= 141) III группа (п=305)

КСО, мл (ЭхоКГ) 64,8111,7*** 60,3± 12,4" 65,5± 16,4

КДО, мл (ЭхоКГ) 152,9121,1**' 141,5 ±11,1&& 158,2 ±14,1

ФВ,% (ЭхоКГ) 65,09113,03*** 69,21± 17,09& 61,13±13,12

ММЛЖ,гр (ЭхоКГ) 202,11112,04*'** 165,03± 18,01&& 228,20±13,01

ДТ МЖП, ем (ЭхоКГ) 1,1010,12**"" 1,08± 0,13 44 1,20±0,16

ДТЗСЛЖ,см (ЭхоКГ) 1,1110,02*** 1,1010,11&& 1,19±0,06

ЕхБ (ХМ ЭКГ) 385,14178,09"** 654,15172,03** 1075,14178,09

ЕхУ(ХМ ЭКГ) 123,21195,11*** 176,32175,02й4 850,21±95,11

Неспец. изм. зубца Т (ХМ ЭКГ) 3 (5,8%)'** 4 (8,6%)'' 8 (10,5%)

ХР,%(ВЭМ) 72,85±4,03** 76,4315,04" 60,20±6,14

ИнР,% (ВЭМ) 27,213,0*** 28,9±4,04 25,8±2,1

Мощность нагрузки, Вт (ВЭМ) 145,21126,09*** 160,10112,0544 125,19±11,05

Неспец. изм. зубца Т (ВЭМ) 10 (21,3%)"* 15 (30,6%) 18 (26,4%)

САД шах (СМАД) 156,19±11,01*** 142,17112,0244 164,07110,01

САД тш (СМАД) 112,13110,07*# 104,12111,0944 128,31110,01

ДАД шах (СМАД) 97,02112,01"* 94,05115,0244 103,08111,04

ДАД шш (СМАД) 76,13110,09* 78,25±11,06&а 83,15113,06

Ср.АД (СМАД) 91,11 ±8,09*'* 85,1419,04й4 95,14111,02

СИ (АДдн/АДн),% (СМАД) 5,6±0,2**# 12,9±0,4&4 8,611,2

У,ОСА, см/с (УЗТС БЦА) 28,2±3,1/9±2 30,9±2,2/8±3 31,614,1/811

У,ВСА, см/с (УЗТС БЦА) 36,2±4,5'"/25±2 39,113,14/2413 38,115,5/2511

У,СМА, см/с (УЗТС БЦА) 59,5±7,3/24±2 61,1±6,8/24±3 60,417,2/2311

У,ПМА, см/с (УЗТС БЦА) 62,3±6,6**/21±3 65,4±7,2/19±4 66,316,2/2113

У,ЗМА, см/с (УЗТС БЦА) 42,715,1*#/2213 46,214,14/1916 44,215,8/2411

Обозначения, как в табл.3.

Наиболее частой причиной прекращения нагрузки у больных с диабетическим вариантом течения МС • являлось достижение субмаксимальной ЧСС для данного возраста, тогда как в I и III группах -гипертензивная реакция. У пациентов с комбинированным вариантом течения МС при проведении нагрузочных проб достоверно чаще, чем у обследованных I и II группы выявлялись неспецифические изменения зубца Т. У больных с гипертоническим и комбинированным вариантами течения МС по данным СМАД отмечалось повышение, по сравнению с лицами II группы, показателей как САД, так и ДАД (р<0,01). Суточный индекс у обследованных был низким, что свидетельствует о нарушении циркадного ритма АД. При исследовании состояния брахицефальных артерий у всех больных с МС отмечались признаки сосудистого ремоделирования, выражающиеся в изменениях показателей линейной скорости кровотока и его асимметрии. Кроме того, при УЗТС БЦА были выявлены начальные атеросклеротические изменения сосудов, встречавшиеся с одинаковой частотой у обследованных всех групп.

С целью выявления предпосылок к различным вариантам эволюции метаболического синдрома проведена обработка исходных клинико-лабораторных признаков в каждой из трех групп с последующей их математической обработкой. С помощью факторного анализа выделены по пять факторов, объединяющие в I группе 71,9% дисперсии системы, во II -72,1%, в III - 77,3% соответственно. Оценка совокупности симптомокомплексов позволила выявить определенные различия исходной характеристики в каждой из трех групп пациентов (табл.6).

У пациентов с гипертоническим вариантом течения МС уже первый фактор (20% дисперсии системы), получивший по наиболее значимому признаку название «артериальная гипертензия», объединил в себя показатели, характеризующие исключительно синдром артериальной гипертензии. Значения СрАД, напрямую связанного как с уровнем САД, так

и ДАД, свидетельствуют о нарушении физиологических механизмов регуляции АД на самых ранних этапах МС, из чего становится ясным, почему в последующем у пациентов данной группы развивается стойкая АГ.

Второй симптомокомплекс у пациентов с гипертоническим вариантом течения синдрома (18% дисперсии системы) логично вытекает из первого. В подавляющем большинстве в него вошли признаки, отражающие «гипертрофию миокарда»: увеличение ДТ ЗСЛЖ, ДТ МЖП и, суммарно, ММЛЖ. Таким образом, исходно больным I группы было свойственно наличие признаков ремоделирования миокарда.

Третий фактор - «атерогенная дислипидемия» - (13% дисперсии системы) отражает значения нарушений липидного обмена в формировании гипертонического варианта течения МС.

Ремоделирование артерий головного мозга при гипертоническом варианте МС имеет место уже на начальных этапах, в пользу чего говорит четвертый фактор, объединивший 11% дисперсии системы. Признаки, вошедшие в него, отражают скоростные характеристики потока крови по магистральным артериям головы - прямая зависимость скорости кровотока по ПМА, ЗМА и ОСА при одновременном уменьшении просвета ОСА по данным УЗТС БЦА.

Наконец, пятый , фактор «миокардиальная дисфункция» (10%). Оказалось, что уже в начальной точке исследования у пациентов с гипертоническим вариантом течения МС имелись проявления миокардиальной дисфункции. Признаки, характеризующие КСО и КДО (тенденция к положительному значению их, т.е. к увеличению), сопровождались снижением насосной функции ЛЖ. Причем гликемия, вошедшая в данный симптомокомплекс, завершила полный набор характеристик МС в этой группе, не являясь, однако, определяющей в перспективе дальнейшего, пути его развития.

Сравнительная оценка ведущих симптомокомплексов при различных _вариантах метаболического синдрома_

I группа (п=188) II группа (п=141) III группа (п=305)

ПЕРВЫЙ ФАКТОР

Артериальная гипертензия (20%) Ср.АД (СМАД) +0,867 ДАДтах (СМАД) +0,834 ДАДтт(СМАД) +0,739 САДтах(СМАД) +0,690 САДтю(СМАД) +0,545 Р1=1/7,07/0,867x1+.../ Гипертоническое ремоде-лирование миокарда (28%) Ср.АД (СМАД) +0,785 ММЛЖ +0,598 ЕхЯ +0,598 ЕхУ +0,596 КДО . +0,572 Гликемия натощ. +0,455 Р1=1/7,62/0,785x1+.../ Гипертоническая кардио-патия на фоне ДЛИ (45%) Ср.АД (СМАД) +0,731 ХС ЛПНП +0,617 ЕхУ +0,578 ЕхБ +0,547 Ангиотензин-1 +0,500 Интервал ОТ +0,460 Р1=1/7,20/0,731х1+.../

ВТОРОЙ ФАКТОР

Гипертрофия миокарда левого желудочка (18%) ДТЗСЛЖ +0,920 ДТМЖП +0,892 ММЛЖ +0,888 ЛП +0,881 КСО -0,401 Р2=1/6,69/0,920x1+.../ Центральная гемодинамика (12%) УО +0,776 МО +0,716 ОФВ +0,698 КДО +0,548 ММЛЖ +0,504 Р2=1/6,03/0,776x1+.../ Центральная гемодинамика (12%) МО +0,814 УО +0,812 КДО +0,771 ОФВ +0,810 ЛП +0,455 К=1/6,59/0,814x1+.../

ТРЕТИЙ ФАКТОР

Атерогенная дислипидемия (13%) ОХС +0,719 ХСЛПНП +0,615 ХСЛПВП +0,611 ИМТ +0,561 РЗ=1/5,4/0,719x1+.../ Нарушения углеводного обмена (12%) СД 2 т в анамнезе +0,581 Гликемия постпр. +0,548 Гликемия натощ. +0,445 , Лечение СД 2 т -0,588 РЗ=1/5,4/0,719x1+.../ Дисметаболическая кардиопатия (12%) ММЛЖ +0,712 ИМТ ' +0,517 Гликемия постпр. +0,429 ХС ЛПВП -0,535 Р3=1/6,53/0,445x1+.../

ЧЕТВЕРТЫЙ ФАКТОР

Сосудистое ремодели-рование (11%) V кровотока ПМА +0,750 V кровотока ЗМА +0,639 V кровотока ОСА +0,521 Атеросклероз ОСА +0,634 Р4=1/450/0,750x1+.../ Кардио-церебральные изменения (10%) ' Атеросклероз ЗМА +0,85 Атеросклероз СМА +0,69 Атеросклероз ПМА +0,51 Несп. из. зуб Т +0,44 Р4=1/5,52/0,581x1+.../ - Начальный церебральный атеросклероз ( 7%) Атеросклероз СМА +0,730 Атеросклероз ПМА +0,697 Атеросклероз ЗМА +0,645 Атеросклероз ВСА +0,451 Р4=1/5,35/0,852x1+.../

ПЯТЫЙ ФАКТОР ■

Миокарднальиая дисфункция (10%) КДО +0,742 КСО +0,669 Гликемия натощ. +0,664 Креатинин +0,420 ОФВ -0,840 Р5=1/473/840х1+.../ Начальный атеросклероз (10%) Атеросклероз ОСА +0,855 Атеросклероз ВСА +0,854 ХСЛПНП ..+0,388 Атеросклероз ОСА +0,855 Несп. из зуб Т .: -0,632 Р5=1/4,73/0,855x1+.../ Сосудисто-метаболические взаимосвязи (5%) Атеросклероз ОСА +0,855 Альдостерон +0,736 Гликемия натощ. +0,418 ХСЛПНП +0,404 ОФВ- -0,613 Р5=1/5,27/0,855x1+.../

Совершенно иной оказалась исходная факторная характеристика пациентов с диабетическим вариантом развития МС. Определенная схожесть с вышеописанной группой пациентов имелась лишь в первом факторе, который объединил у обследованных II группы 28% дисперсии. Так же, как и в предыдущем варианте, наиболее значимый признак симптомокомплекса -СрАД. Величина его напрямую определяет наличие в факторе отдельных признаков начального ремоделирования миокарда, а именно ММЛЖ, толщины его передней и задней стенки. Все это позволило нам обозначить первый фактор у пациентов с диабетическим вариантом течения МС как «гипертоническое ремоделирование миокарда». Особенностью гипертонического ремоделирования миокарда при диабетическом варианте развития МС является то, что уже на ранних его стадиях мы видим тенденцию к появлению экстрасистолии, как суправентрикулярной, так и желудочковой, причем, чем более выражено у них СрАД и утолщение стенок сердца, тем чаще выявляется экстрасистолия. Логично, что наличие гипертонического ремоделирования миокарда, описанное первым фактором данной группы пациентов, влечет за собой изменения центральной гемодинамики у этих же пациентов.

Второй фактор мы обозначили как фактор «центральной гемодинамики» (12% использованной дисперсии). На ранних этапах МС пациентам с диабетическим вариантом его течения свойственно увеличение как У О и МОК, так и ФВ ЛЖ, что отличало их от обследованных I группы. Однако, начальные проявления диастолической и систолический дисфункций ЛЖ уже намечаются в виде положительного значения КСО и КДО.

Как и следовало ожидать, нарушения углеводного обмена не могли не войти в состав наиболее весомых симптомокомплексов при диабетическом варианте течения МС. Фактор «нарушения углеводного обмена» (10%) занял при нем третье место. Этот признак как ведущий отсутствовал при гипертоническом варианте развития событий. У лиц II группы в него вошли

наследственная детерминированность по диабету (впервые в нашем наблюдении, что подчеркивает значение сбора анамнеза!), наличие тощаковой и постпрандиальной гликемии и отсутствие каких-либо мероприятий по коррекции гипергликемии.

При диабетическом варианте развития МС, как и при вышеописанном гипертоническом варианте, в клинической характеристике больных существенное значение имеет ремоделирование сосудов, выявляемое при УЗТС БЦА - четвертый и пятый факторы, объясняющие каждый по 10% дисперсии системы. Оба эти фактора включают в себя скоростные показатели движения крови по магистральным сосудам головного мозга, но в разных сосудистых бассейнах. Одновременно с признаками ремоделирования церебральных сосудов четвертый фактор включил в себя неспецифические изменения зубца Т и наличие экстрасистолии при нагрузочных пробах. Это дало нам основание обозначить четвертый фактор как симптомокомплекс «кардио-церебральных изменений», в отличие от пятого фактора, при котором появление значимого признака - гиперлипидемия — позволило назвать его «начальный атеросклероз».

На первый взгляд, наиболее сложными для интерпретации явились симптомокомплексы, характеризующие комбинированный вариант течения МС. Исходная характеристика пациентов с данным вариантом эволюции синдрома оказалась более сложной, чем при первых двух вариантах. Первый ведущий симптомокомплекс, объединивший в себе практически половину всей дисперсии системы (45%), выявил четкую связь между СрАД (общее с двумя ранее подвергнутыми анализу группами) и спектром электрокардиографических и липидемических изменений, чего не отмечалось ранее. Для этих пациентов более высокие показатели СрАД сопровождались более выраженными изменениями . на ЭКГ (увеличение интервала <3-Т - признак электрической нестабильности миокарда, нарастание частоты желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол) и

«атерогенной» направленностью липидограммы. То есть, уже первый симптомокомплекс очертил фактор «гипертонической кардиопатии на фоне дислипидемии». Все последующие факторы у пациентов с комбинированным вариантом течения МС имели значительно меньшую факторную нагрузку.

Второй симптомокомплекс не только по значимости, но и по составу признаков полностью повторил таковой у пациентов II группы (диабетический вариант течения МС), отличаясь лишь степенью значимости отдельных признаков, но в целом характеризуя состояние «центральной гемодинамики».

Третий фактор (7% дисперсии системы) включил в себя признаки, свидетельствующие о взаимозависимости выраженности гипертрофии миокарда от ИМТ, постпрандиальной гликемии и ДЛП. Таким образом, третий фактор доказывает, что не только АГ определяет наличие увеличения массы сердца, но и само АО (увеличение ИМТ) в сочетании с гликемией и дислипидемией способствует гипертрофии миокарда. Это позволило нам обозначить данный фактор как «дисметаболическая кардиопатия».

Четвертый симптомокомплекс при комбинированном варианте развития МС включил в себя признаки атеросклеротических изменений во всех магистральных сосудах головного мозга, выявляемые при УЗТС БЦА. Этого оказалось достаточно, чтобы охарактеризовать 7% дисперсии системы. В отличие от двух ранее рассмотренных вариантов эволюции МС, в симптомокомплекс не вошли скоростные показатели, что может быть объяснено преобладанием органических изменений в этих сосудах при данном варианте, достаточным для формирования самостоятельного фактора. Именно это дает основание обозначить четвертый фактор в данной группе пациентов как фактор «начального церебрального атеросклероза».

Заключительный пятый фактор (5% дисперсии) ставит в прямую зависимость наличие уменьшения просвета магистральных артерий головы (общей и внутренней сонной артерии) с уровнем альдостерона крови (один

из механизмов повышения САД в целях обеспечения центрального кровотока), гликемией и ДЛП. В этот же фактор вошел достаточно значимый, но с обратной от всех других зависимостью признак - ФВ ЛЖ, что приблизило его к пятому фактору пациентов I группы - «миокардиальной дисфункции». Все изложенное позволило нам обозначить пятый фактор последней анализируемой группы пациентов как признак «сосудисто-метаболических взаимосвязей».

Таким образом, результаты факторного анализа исходных клинических признаков пациентов с различными вариантами течения МС свидетельствуют об их изначальной неоднородности. Больные с гипертоническим вариантом течения симптомокомплекса изначально характеризуются значимой АГ, наличием гипертонического ремоделирования миокарда, атерогенной ДЛП и начальными проявлениями миокардиальной дисфункции (предвестника клинически значимой недостаточности кровообращения). Пациенты с диабетическим вариантом имеют не столь выраженную АГ (наличие ее не определил ни один из основных факторов системы), а обменные нарушения, прежде всего углеводного обмена, способствуют формированию как ремоделирования миокарда, так и структурно-функциональных изменений сосудов. При комбинированном варианте течения МС в начальном периоде прослеживаются те или иные комбинации признаков, характерные для двух первых вариантов течения симптомокомплекса.

Прогнозирование развития кардио-церебральных осложнений у больных метаболическим синдромом

Обоснованные выше математические модели различных вариантов течения МС позволяют предполагать при , этом и различия в частоте возникновения кардио-церебральных осложнений. Так, в первой группе у 20 (10,6%) больных течение МС осложнилось развитием ИМ, у 21 (11,2%) пациента - ИГМ. У больных с диабетическим вариантом МС ИМ

диагностировался у 19 (13,4%), обследованных, а ИГМ- 18 (12,7%) больных. В группе лиц с комбинированным сценарием развития МС ИМ был у 58 (19%) больных, у 43 (14,1%) пациентов диагностировался ИГМ.

Математические методы статистического анализа позволяют прогнозировать течение биологических процессов, определять основные точки прогноза, с учетом которых можно разрабатывать рекомендации по целенаправленной профилактике. Уравнение прогнозирования осложнений заболеваний, ассоциированных с МС, строилось по данным первичного обследования и результатам семилетнего последующего наблюдения. Математическое моделирование прогноза развития инфаркта миокарда у больных метаболическим синдромом

Для построения прогноза развития ИМ нами была использована выборка больных с МС из 552 пациентов. Из них I группу составили 455 человек с неосложненным течением синдрома, II группу - 97 человек, у которых течение МС осложнилось развитием ИМ в течение 7-ми летнего периода наблюдения. В уравнение прогнозирования ИМ вошло 10 признаков, которые, по сути, являются предикторами развития этого грозного кардиального осложнения. Уравнение прогнозирования ИМ представляло собой следующее равенство: G(x)=l,14xi+6,lx2+0,02x3-0,13x4+0,9x5+ 0,7x6+0,02x7+0,2x8+0,01 х9+0,3хю, где Xi - гликемия натощак; х2 -неспецифические изменения зубца Т (ВЭМ); х3 - количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х4- ЧСС шах (ВЭМ); х5- уровень ангиотензина I сыворотки крови; х«-уровень азота мочевины сыворотки крови; х7- САД; х8 - фракция выброса (ЭхоКГ); Хд - количество тромбоцитов; xt0 - лечение нарушений углеводного обмена. При значении G(x) > 41,7 у больного прогнозируется высокий риск развития ИМ, при G(x) <41,7 - риск развития ИМ незначительный. Процент правильной классификации в I группе составил 95,3%, во II группе - 89,3%. Специфичность метода для больных с неосложненным 1 течением симптомокомплекса составила 98,1%,

чувствительность - 95,3%, в то время как для больных II группы эти показатели равнялись 76,1% и 89,3% соответственно.

Для проверки решающего правила прогнозирования развития ИМ использована контрольная группа из 40 больных (у 18 - течение МС осложнилось развитием ИМ, у остальных 22 констатировалось неосложненное течение симптомокомплекса).

Результатом дискриминантного анализа явилось распределение пациентов контрольной группы следующим образом: процент правильной классификации в I группе контроля составил 90,9%, во II группе контроля -94,4%. Специфичность метода составила для больных с неосложненным течением МС в группе контроля 95,2%, чувствительность - 90,9%, тогда как для больных с осложненным течением симптомокомплекса - 89,4% и 94,4% соответственно. Полученные данные дискриминантного анализа у больных контрольной группы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности разработанного нами метода прогнозирования кардиальных осложнений у больных с МС.

Математическое моделирование прогноза развития инфаркта головного мозга у больных метаболическим синдромом Для построения решающего правила прогнозирования развития мозгового инсульта у больных с МС нами была использована выборка из 537 пациентов. Из них одну группу составили 455 больных с неосложненным течением МС, другую - 82 пациента, у которых течение синдрома осложнилось развитием ишемического инсульта (III группа).

Уравнение прогнозирования ИГМ представляло собой следующее равенство: С(х)=0,27х,+0,23х2-ю,3хз+8,0х4+0,02х5+0,09х6+0,16х7+2,7х8+ 2,1х9+3,3хю-0,66х11-0,67х12, где х, - гликемия натощак; х2 -постпрандиальная гликемия; х3 - уровень альдостерона сыворотки крови; Х4 - величина ДТ ЗСЛЖ (ЭхоКГ); х5 - количество предсердных экстрасистол (ХМ ЭКГ); х6- количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х7 - САД;

х8 - наличие атеросклеротических изменений ВСА (УЗТС БЦА); хд - наличие атеросклеротических изменений ПМА (УЗТС БЦА); Хю - наличие атеросклеротических изменений СМА (УЗТС БЦА); Хп - лечение АГ; х)2 -лечение нарушений углеводного обмена. При значении в (х) > 58,1 прогнозируется высокий риск развития ИГМ, при й (х) < 58,1 - риск развития ИГМ незначительный. Процент правильной классификации в I группе составил 96,8%, в III группе - 87,8%. Специфичность метода для больных с неосложненным течением МС составила 98,5%, чувствительность - 96,8%, в то же время для больных III группы - 76,3% и 87,8% соответственно. Как и для больных МС с развитием ИМ, для проверки решающего правила прогнозирования развития ишемического инсульта была использована контрольная группа из 38 больных (у 16 - течение МС осложнилось развитием ИГМ, у остальных 22 констатировалось неосложненное течение симптомокомплекса).

Результатом дискриминантного анализа явилось распределение пациентов контрольной группы следующим образом: процент правильной классификации в I группе контроля составил 87,5%, во II группе контроля -93,8%. Специфичность метода для больных с неосложненным течением МС в группе контроля составила 95,4%, чувствительность - 87,5%, а для больных с осложненным течением симптомокомплекса - 83,3% и 93,8% соответственно.

Полученные данные дискриминантного анализа у больных контрольной группы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности разработанного нами метода прогнозирования церебральных осложнений у больных с МС.

Лечебно-диагностические подходы к профилактике кардио-церебральных осложнений у больных с метаболическим синдром

Решение дискриминатного уравнения прогнозирования развития ИМ или ИГМ позволяет с высокой долей вероятности отнести пациента к группе

с осложненным или неосложненным течением МС. По нашему мнению, абсолютная величина результата уравнения является стратификационным показателем кардиоваскулярного риска (СПКВР). Схожесть патогенетических механизмов формирования, прогнозирования и стратификации как кардиологических, так и церебральных осложнений у больных МС позволило нам сформулировать единые (универсальные) алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий.

Диагностический подход к больным МС с незначительным риском развития кардио-церебральных осложнений (СПКВР менее 41,7 и менее 58,1 соответственно) может ограничиваться динамическим наблюдением с ежегодным выполнением антропометрических исследований, оценки состояния углеводного, липидного обменов, а также выполнение ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ. Выполнение ХМ ЭКГ и УЗТС БЦА целесообразно при соответствующих клинических проявлениях (наличие нарушений ритма сердца, мозговой симптоматики). Лечебный подход должен включать в себя наряду с немедикаментозной терапией (диетические мероприятия, физическая нагрузка и отказ от вредных привычек) назначение антигипертензивной монотерапии (в частности иАПФ). Коррекция АО, нарушений углеводного и липидного обменов проводится только при неэффективности вышеуказанных лечебных мероприятий. При высоком риске развития у больных с МС кардио-церебральных осложнений (СПКВР более 41,7 и более 58,1 соответственно) диагностические мероприятия должны проводиться не реже одного раза в полгода и включать в себя все мероприятия, аналогичные таковым у пациентов с незначительным риском. Кроме этого, при необходимости рассмотреть вопрос о проведении мультиспиральной томографии венечных артерий сердца и/или коронарографического исследования, ангиографии мозговых артерий. Лечебный подход к этой группе больных должен включать весь спектр как немедикаментозной, так лекарственной терапии. Назначаются препараты,

направленные на купирование нарушений липидного (статины, а при неэффективности лечения и фибраты), углеводного (метформин) обменов, а также дезагрегенты (ацетилсалициловая кислота). Достижение целевых уровней АД должно проводиться с помощью полнодозовой комбинированной гипотензивной терапии.

Оценка эффективности различных видов лечения больных метаболическим синдромом

Концепция МС в рамках кардио-метаболического континуума предусматривает возможность его обратимого течения, и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных проявлений и осложнений симптомокомплекса. Уникальность симптомокомплекса, заключающаяся в наличии общей патогенетической взаимосвязи компонентов, позволяет достигать уменьшения проявления всех метаболических нарушений при воздействии лишь на одно из его составляющих. Нами в рамках исследования была выполнена оценка эффективности медикаментозных препаратов различных групп и немедикаментозных мероприятий по изменению образа жизни и стереотипов питания у лиц с МС, направленных на основные компоненты симптомокомплекса.

По нашим данным, соблюдение диеты и режима питания, увеличение физической активности, уменьшение потребления алкоголя, прекращение курения, а также диетические мероприятия (3-х кратный прием пищи с энергетической ценностью 1200-1500 ккал/сутки с ограничением потребления жиров на 60-80 г/сутки) даже в течение небольшого периода времени (4 недели) способствовали снижению массы тела 58 больных с МС на 3,1±0,4 кг, САД - на 9,3±0,5 мм рт.ст., ДАД - на 8,6±0,4 мм рт.ст. При этом также улучшались показатели углеводного и липидного обмена: отмечалось снижение гликемии натощак на 0,7±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП - на 0,52±0,04 ммоль/л и ■ повышение ХС ЛПВП - на 0,40±0,02 ммоль/л.

Соблюдение немедикаментозных мероприятий больными с МС в течение года приводило к более выраженным метаболическим эффектам: снижению показателя ИМТ на 0,90±0,09; целевого уровня АД достигли 52% больных. Наряду с этим, отмечалось снижение уровня гликемии натощак на 1,8±0,4 ммоль/л, ОХС - на 0,4±0,1 ммоль/л, индекса атерогенности до 4,1±0,2. Компенсации углеводного обмена достигли 48% больных.

Кроме этого, выполнена оценка эффективности медикаментозных препаратов различных групп, направленных на ведущие компоненты МС: АО, ИР, нарушение углеводного обмена, ДЛП и АГ. Назначение сахароснижающего препарата ингибитора а-глюкозидаз акарбозы в дозе 150300 мг/сут 38 больным с МС, соблюдающим немедикаментозные методы лечения, в течение 6 месяцев приводило к уменьшению массы тела на 9,3±1,5 кг, что сопровождалось наряду со снижением уровня гликемии натощак на 1,7±0,6 ммоль/л, ТГ на 0,50±0,01 ммоль/л, повышением ХС ЛПВП на 0,20±0,01 ммоль/л. Компенсации углеводного обмена достигли все пациенты, при этом положительные метаболические эффекты сопровождались снижением значений САД на 14,2±1,6 мм рт. ст., а ДАД - на 8,4±0,3 мм рт. ст. У лиц группы контроля (получавших только немедикаментозное лечение) отмечалось менее значимое снижение массы тела на 4,0±1,1 кг, САД на 12,3±0,6 мм рт.ст., ДАД на 6,0±1,3 мм рт.ст.

Учитывая, что ингибиторы АПФ и диуретики в настоящее время являются препаратами первой линии в коррекции АГ, нами была проведена оценка эффективности использования квинаприла (аккупро) и индапамида (арифон-ретард) в сочетании с немедикаментозной терапией в лечении больных с полиметаболическими нарушениями. Прием 32 больными с МС квинаприла в дозе 40 мг/сут в течение полугода на фоне соблюдения «здорового» образа жизни и режима питания приводил к снижению значений САД на 27,2±0,9 мм рт.ст., ДАД - на 14,2±0,3.мм рт.ст. Проводимая терапия сопровождалась также положительными плейотропными эффектами:

отмечалось' снижение уровня гликемии натощак на 0,9±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП на 0,59±0,05 ммоль/л, а также повысилось значение ХС ЛПВП на 1,00±0,003 ммоль/л. В группе контроля отмечалось менее выраженное снижение САД на 9,34±0,52 мм рт. ст. и ДАД - 8,58±0,35 мм рт. ст. При этом метаболические эффекты были также менее значимыми. Отмечалось уменьшение гликемии натощак на 0,7±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП на 0,52±0,04 ммоль/л, повышение ХС ЛПВП на 0,40±0,02 ммоль/л. Анализ применения индапамид-ретарда в дозе 1,5 мг/сут в сочетании с немедикаментозными методами лечения показал, что наряду со снижением АД имели место и положительные метаболические эффекты. Так, после 12 месяцев терапии у 28 больных МС уровень САД снизился на 20,6±9,5 мм рт.ст., ДАД - на 12,6±3,7 мм рт.ст., целевого уровня АД достигли 69,4% больных. Также существенно улучшились показатели углеводного и липидного обменов: снизился уровень постпрандиальной гликемии на 1,6±0,1 ммоль/л, ОХС и ТГ на 0,4±0,2 ммоль/л, уменьшился индекс атерогенности до 3,6±0,1. Компенсация углеводного обмена была достигнута у 47% больных. Немаловажным было отсутствие на фоне проводимой терапии значимой динамики показателей электролитного обмена и мочевой кислоты. В контрольной группе САД снизился на 13,2±8,8 мм рт. ст., ДАД - 7,2±0,3 мм рт. ст на, уровень постпрандиальной гликемии уменьшился на 1,8±0,4 ммоль/л, ОХС и ТГ на 0,50±0,01 ммоль/л и 0,30±0,02 ммоль/л соответственно.

Проведена оценка эффективности применения бигуанида метформина в дозе 1000 мг/сут в сочетании с немедикаментозными методами лечения у 28 больных с МС. На фоне проводимой терапии через 6 месяцев отмечалось снижение массы тела на 6,8±0,8 кг, ИМТ на 1,60±0,02, уровня инсулина на 4,5±1,3 мкмЕ\мл, С-пептида на 1,7±0,3 нг/мл, и как следствие, показателя индекса ИР НОМА на 2,5±1,2. Снижение массы тела и ИР сопровождалось положительными изменениями в показателях углеводного, липидного

обменов и уровней АД. К окончанию периода наблюдения диагностировалось снижение гликемии натощак на 0,6±0,1 ммоль/л, постпрандиальной гликемии - на 1,8±0,9 ммоль/л, ОХС на 0,5±0,2 ммоль/л и ТГ - на 0,9±0,1 ммоль/л. При этом снизился уровень САД на 8,9±3,7 мм рт.ст., а ДАД - на 5,1±2,7 мм рт.ст. В группе контроля снижение массы тела и ИМТ составило 4,3±0,2кг и 1,2±0,01 соответственно. Также отмечалось менее значимое уменьшение уровня инсулина на 3,7±1,1 мкМЕ\мл, С-пептида- на 1,2±0,9 нг/мл, гликемии натощак 0,4±0,1 ммоль/л и индекса ИР НОМА - на 1,9±1,0 мкМЕ\мл. Показатели САД и ДАД на фоне немедикаментозной терапии уменьшились на 5,7±2,1 мм рт. ст. и 4,1±1,9 мм рт. ст. соответственно. .

Результаты исследования клинической картины течения (эволюции) МС, а также оценки эффективности различных видов лечения полиметаболических нарушений позволили нам предложить подходы к терапии пациентов с различными вариантами течения МС. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что, в конечном итоге, определяет приоритетные направления его терапии. Так, при гипертоническом сценарии развития полиметаболических нарушений (АО, АГ, ДЛП) пациентам, одновременно с изменением образа жизни, назначается гипотензивная терапия. Для достижения целевых уровней АД показано применение иАПФ, при не достижении целевого уровня АД в течение 1-1,5 месяцев - комбинация с другим препаратом, в частности индапамид-ретардом. При неэффективности немедикаментозных методов лечения в течение 3 месяцев для снижения массы тела назначают препараты для коррекции АО. При повышении уровня ТГ показано назначение фибратов, при гиперхолестеринемии - статинов. При диабетическом варианте течения МС (АО, НТГ, ДЛП) при неэффективности немедикаментозных методов лечения (в течение 3 месяцев) больным необходимо назначение антигипергликемической (метформина

и/или акарбоза), гиполипидемической терапии (статины или фибраты по показаниям), а также назначение препаратов, направленных на снижение массы тела. При комбинированном варианте течения МС наряду с немедикаментозными методами лечения целесообразно назначение препаратов, направленных на все ведущие компоненты МС. Гипотензивная терапия должна включать в себя монотерапию иАПФ или низко/полнодозовое комбинированное гипотензивное лечение; гиполипидемическая - фибраты и/или статины по показаниям. Для снижения уровня гликемии назначение метформина и/или акарбозы. Медикаментозная коррекция АО должна проводиться больным с ИМТ более 27 при неэффективности немедикаментозной терапии.

Завершая оценку материалов, полученных в процессе настоящего исследования, необходимо сделать акцент на ряде принципиальных, на наш взгляд, положениях.

Первое. Все полученные нами данные свидетельствуют виользу того, что метаболический синдром - это не только «летальный квартет». Это гораздо более широкое понятие, включающее в себя- состояния, детерминированные генетически, изменения, связанные с социальными факторами, и наконец, такие чисто бытовые факторы, как приверженность вредным привычкам (курение, переедание и др.).

Второе. Каждая из основных компонент метаболического синдрома реализует себя в сочетании с целым рядом клинических, лабораторных и инструментальных признаков, совокупно определяющих индивидуальные особенности синдрома и эволюцию его развития с формированием конкретных нозологических форм, ассоциированных с МС.

Третье. Метаболический синдром - понятие нестатичное. Он с чего-то определенного начинается (монокаузален), постепенно формируется (полный набор составляющих) и, наконец, во что-то реализуется (эволюция синдрома в определенную нозологическую форму или их сочетания).

Четвертое. Математические методы многомерной статистики, учитывающие все разнообразие проявлений МС, позволяют уже на ранних (донозологических) стадиях существования синдрома прогнозировать не только последующую его эволюцию с формированием конкретных нозологических форм, но и с высокой степенью достоверности предвидеть развитие их осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Это открывает пути для целенаправленной, индивидуализированной

профилактики всех вышеназванных состояний.......

Таким образом, из результатов проведенного исследования следуют вполне обоснованные, на наш взгляд, теоретические выводы и конкретные практические рекомендации. . ..

ВЫВОДЫ

1. В структуре пациентов специализированных терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара метаболический синдром диагностируется в 16% случаев, при этом в течение семи лет с момента его выявления в 15% развивается инфаркт миокарда, а в 13% -инфаркт головного мозга.

2. Ведущими симптомокомплексами метаболического синдрома, выявленными на основе методов математического моделирования и стратифицированными по степени убывания их значимости, являются группы признаков под условным названием «абдоминальное ожирение» (23% использованной дисперсии системы), «нарушение углеводного обмена» (18,2% использованной дисперсии системы), «артериальная гипертония» (7,8% использованной дисперсии системы), «нарушение липидного обмена» (7% использованной дисперсии системы) и «нарушение реологии крови» (6% использованной дисперсии системы).

3. Метаболический синдром в своем развитии может трансформироваться либо в стойкую артериальную гипертензию, либо в сахарный диабет 2 типа, либо в комбинацию этих заболеваний, что

позволяет говорить о вариантах его течения - гипертонический (30%), диабетический (22%), комбинированный или сочетанный (48 %).

4. Существуют определенные возрастные различия в характеристиках метаболического синдрома: для лиц в возрасте до 50 лет характерным является нарушение углеводного обмена в виде повышения уровня постпрандиальной гликемии, и формирование ремоделирования миокарда левого желудочка. Нарушения липидного обмена и изменения реологии крови менее значимы. Доказано значение факторов риска, прежде всего, курения. Напротив, у пациентов старше 50 лет на первый план выступают нарушение липидного обмена, абдоминальный тип ожирения и артериальная гипертензия.

5. Вероятность развития инфаркта миокарда у лиц с метаболическим синдромом зависит от сочетания таких признаков, как уровень глюкозы крови натощак, наличие желудочковой экстрасистолии, неспецифические изменения зубца «Т», выявляемые при нагрузочных пробах, величина систолического артериального давления, количество тромбоцитов, активность ангиотензина-1 сыворотки крови, состояние насосной функции миокарда, осуществление мероприятий по коррекции гликемии. Применение прогностической формулы, включающей названные признаки, позволяет определить вероятность развития инфаркта миокарда с точностью до 89,3%.

6. Предикторами развития инфаркта головного мозга у больных метаболическим синдромом являются отказ от коррекции уровня артериального давления и нарушений углеводного обмена, уровень гликемии, гипертрофия миокарда левого желудочка, предсердная и желудочковая экстрасистолия, уменьшение просвета мозговых артерий по данным ультразвуковой доплерографии. Применение прогностической формулы, включающей названные признаки, позволяет определить вероятность развития мозгового инсульта с точностью до 86,8%.

7. Лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основании прогноза течения метаболического синдрома, позволяют проводить целенаправленную профилактику кардио-церебральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вероятность развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом следует рассчитывать по формуле: С(х)=1,14 x1+6,1 х2+0,02 х3- 0,13 х4+0,9 х5+0,7 х6+ 0,02 х7+0,2 х8+ 0,01 х9+ 0,3 Хю, где х, - гликемия натощак; х2 - неспецифические изменения зубца Т (ВЭМ); Хз - количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х4 - ЧСС шах (ВЭМ); х5 - уровень ангиотензина I сыворотки крови; х6 - уровень азота мочевины сыворотки крови; х7- САД; х8- фракция выброса (ЭхоКГ); х9 - количество тромбоцитов; Хю - лечение нарушений углеводного обмена. При значении в(х) > 41,7 у больного прогнозируется высокий риск развития ИМ, при в(х) < 41,7 - риск развития ИМ незначительный.

2. Вероятность развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом следует рассчитывать по формуле: в(х) =0,27х,+0,23x2+0,3x3+8,0x4+0,02x5+0,09x6+0,16x7+2,7x8+ 2,1 х9+3,3хю-0,66 X] 1-0,67x12, где XI - гликемия натощак; х2 - постпрандиальная гликемия; х3 - уровень альдостерона сыворотки крови; Х4 - величина ДТ ЗСЛЖ (ЭхоКГ); х5 - количество предсердных экстрасистол (ХМ ЭКГ); Хб -количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х7 - САД; х8 - наличие атеросклеротических изменений внутренней сонной артерии (УЗТС БЦА); хд - наличие атеросклеротических изменений передней мозговой артерии (УЗТС БЦА); хю - наличие атеросклеротических изменений средней мозговой артерии (УЗТС БЦА); Хц - лечение АГ; Х12 - лечение нарушений углеводного обмена. При значении в(х) > 58,1 прогнозируется высокий риск развития ИГМ, при в(х) < 58,1 - риск развития ИГМ незначительный.

3. Коррекцию артериальной гипертензии у больных с

метаболическим синдромом необходимо проводить сочетанием немедикаментозных методов лечения и назначением квинаприла в дозе 20 мг/сут. (при недостижении целевых уровней АД - увеличить дозу до 40 мг/сут и/или добавить индапамид-ретард в дозе 1,5 мг/сут); коррекция нарушений углеводного обмена предусматривает применение метформина в суточной дозировке 1000 мг; для снижения степени висцерального ожирения целесообразно назначение акарбозы в дозе 150-300 мг/сут. Больным с метаболическим синдромом и незначительным риском развития сердечных и мозговых осложнений целесообразно ежегодное выполнение антропометрических исследований (ИТМ, ОТ/ОБ), оценки состояния углеводного (уровень гликемии натощак и через 2 часа после приема пищи, гликозурия), липидного (ТГ, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП) обменов, а также выполнение ЭКГ, ЭхоКГ (динамика гипертрофии ЛЖ, ФИ); при наличии мозговой симптоматики и нарушений ритма сердца - ХМ ЭКГ и УЗТС БЦА. В лечебные мероприятия наряду с немедикаментозной терапией (диета, режим питания, оптимизация физических-нагрузок и отказ от вредных привычек) необходимо назначение антигипертензивной монотерапии (иАПФ); коррекция АО, нарушений углеводного и липидного обменов проводится только при неэффективности проводимого лечения.

4. Высокий риск развития у больных с метаболическим синдромом кардио-церебральных осложнений предусматривает проведение мероприятий, аналогичных при незначительном риске развития кардио-церебральных осложнений, а также выполнение ХМ ЭКГ, УЗТС БЦА, оценку реологических свойств крови, определение уровня ангиотензина-1, альдостерона, показателей азотовыделительной функции почек не реже одного раза в полгода; при необходимости - рассмотреть вопрос о проведения мультиспиральной томографии венечных артерий сердца и/или коронарографического исследования, ангиографии мозговых артерий. Лечебные мероприятия должны включать в себя, наряду с

немедикаментозными методами, обязательный прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки) и. лекарственных препаратов, направленных на коррекцию ведущих компонентов МС: антигипертензивная (монотерапия и/или низкодозовая/полнодозовая комбинированная), гиполипидемическая (статины, при неэффективности -эзетимиб, фибраты) и гипогликемическая (метформин или акарбоза) терапия. Медикаментозная коррекция АО должна проводиться больным с ИМТ более 27 при неэффективности немедикаментозной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернавский, C.B. Оценка эффективности глюкобая (акарбозы) в лечении больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, А.В.Никитин, Т.Г. Макеева И Воен.-мед. журнал. - 2006. - № 1. - С. 67.

2. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: клинические варианты течения (по данным 7-летнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов, Т.Г.Макеева // Восн.-мед. журнал. - 2006. - №6 - С.65.

3. Чернавский, C.B. Прогноз развития инфаркта головного мозга у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом (данные 3-х летнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Высокоспециализированная медицинская помощь. - М., 2006.-С.83.

4. Чернавский, C.B. Оценка эффективности арифон-ретарда в лечении больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, В.НЛрдашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Высокоспециализированная медицинская

помощь. - M., 2006. - С. 138.

5. ■ Чернавский, C.B. Метаболический синдром и артериальная гипертензия: особенности прогнозирования развития инфаркта головного мозга (данные семилетнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов, А.Н.Захаров / Матер. III Всероссийской науч.-практ. конф.: Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии. - Казань, 2007. - С.10-11.

6. Чернавский, C.B. Метаболический синдром и артериальная гипертензия: особенности прогнозирования развития инфаркта миокарда (данные семилетнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский,

B.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер, науч.-практ. конф. СевероЗападного региона РФ: Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи и пути решения. - СПб, 2007. - С.52-53.

7. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: особенности прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений (данные семилетнего проспективного наблюдения / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. II Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2007. - №1 (17), Приложение 1. - С.441-442.

8. Чернавский, C.B. Особенности клинической картины и инструментальных показателей у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Е.Ф.Кривозубов и др. II Воен.-мед. журнал. - 2007. - №7 -

C.32.

9. Чернавский, C.B. Особенности клинических проявлений метаболического синдрома (данные 7-летнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. - М., 2007. - С. 69-70.

10. Чернавский, C.B. Социально-экономические аспекты течения метаболического синдрома / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2008. - №4. - С.75.

11. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: современные принципы диагностики и лечения. - Руководство для врачей /

H.ПЛотехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский. - М., 2008. - 88 с.

12. Чернавский, C.B. В помощь больному с метаболическим синдромом / НЛ.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский. -Мет. рекомендации. - М., 2008. - 38 с.

13. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: взгляд на проблему и подходы к лечению / C.B. Чернавский, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин и др. // Воен.-мед. журнал. - 2008. - №9. - С.39-43.

14. Чернавский, C.B. Клинические значения отдельных компонентов метаболического синдрома / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, Н.П.Потехин и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2008. - №7 (6), Приложение

I.-С.ЗЗ.

15. Чернавский, C.B. Возможности стандартизации подходов к лечению метаболического синдрома в зависимости от его клинических вариантов / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов и др. / Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко: Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине. - М., 2008. - С. 183.

16. Чернавский, C.B. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий у больных метаболическим, синдромом по данным прогнозирования его течения / С.В .Чернавский, H Л.Потехин, АЛ.Фурсов и др. / Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко: Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине. -М„ 2008.-С. 184. ...

17. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: клинические

варианты течения / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов / Матер. XXXIX научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС: Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях. -Красногорск, 2008 - С. 381.

18. Чернавский, C.B. Престариум А: оценка эффективности у больных метаболическим синдромом / СВ.Чернавский, А.Н.Фурсов, Е.Г.Захарова и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2009. - №8 (6), Приложение 1 - С.374-375.

19. Чернавский, C.B. Прогнозирование развития инфаркта головного мозга у больных метаболическим синдромом с гипертоническим вариантом его течения / С.В.Чернавский А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич / Матер, науч.-практ. конф. молодых ученых: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., 2009. - С.67-68.

20. Чернавский, C.B. Прогнозирование развития инфаркта миокарда у больных метаболическим синдромом с гипертоническим вариантом его течения / С.В.Чернавский А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич / Матер, науч.-практ. конф. молодых ученых: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., 2009. - С.68-69.

21. Чернавский, C.B. Опыт использования комбинированного антигипертензивного препарата экватор в лечении больных метаболическим синдромом / А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич, М.И.Барсов, С.В.Чернавский / Матер, съезда терапевтов Юга России: Врач XXI века сегодня и завтра. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 90-91.

22. Чернавский, C.B. Оценка психосоматического статуса у больных с гипертоническим вариантом течения метаболического синдрома / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич, М.И.Барсов II Профилактическая и клиническая медицина. - 2010.-Специальный выпуск; С. 398-399.

23. Чернавский, C.B. Новые возможности в лечении метаболического синдрома: оценка эффективности расилеза (алискирена) / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, В.А.Чернецов и др. / Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений.-М., 2010.-С. 246. ......

24. Чернавский, C.B. В помощь больным с метаболическим синдромом / Н.П.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, C.B.Чернавский / Мет. рекомендации,-М., 2011. - 35 с.

25. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: современные принципы диагностики и лечения / Н.П.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский /Мет. рекомендации,- М., 2011,- 66 с.

26. Чернавский, C.B. Оценка эффективности ситаглиптина и метформина у больных метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, И.Н.Дроздова // Воен.-мед. журнал. - 2011. -№6. - С.68.

27. Чернавский, C.B. Новые возможности в лечении метаболического синдрома / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Т.Г.Макеева и др. // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №7. - С.57.

28. Чернавский, C.B. Метаболический синдром: прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений / C.B.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2011. - №10 (6), Приложение 1 - С.322-323.

29. Чернавский, C.B. Взаимосвязь уровня гликемии и эктопической активности у больных метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, НЛЛотехин и др. //Кардиоваск. терапия и профилактика. -2011. - №10 (6), Приложение 1 - С.322

30. Чернавский, C.B. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений и оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у

больных метаболическим синдромом // Воен.-мед. журнал. - 2011. - № 10.-С. 69-70.

31. Чернавский, C.B. Об эволюции метаболического синдрома / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов, В.Н.Яковлев // Воен.-мед. журнал. - 2011. - № 10. - С. 65-66.

32. Чернавский, C.B. Математические модели как основа индивидуального подхода к выбору лечебно-профилактической тактики у больных метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, В.Н.Яковлев, А.Н.Фурсов // Воен.-мед. журнал. - 2011. -№ 11.-С. 74.

33. Чернавский, C.B. Варианты течения метаболического синдрома как основа дифференцированного подхода к терапии полиметаболических нарушений / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, В.Н.Яковлев // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №12. - С. 5859.

34. Чернавский, C.B. Влияние ряда гормональных показателей на ремоделирование миокарда у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №12. - С. 63-65.

35. Чернавский, C.B. Варианты формирования метаболического синдрома с позиции факторного анализа / А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, С.В.Чернавский // Системные гипертензии. - 2011. - Т. 8, № 4. - С.74-78.

36. Чернавский, C.B. Почти все о метаболическом синдроме / C.B. Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П. Потехин //Новая аптека. - 2011. -№. 11,часть 1-С. 48-52.

37. Чернавский, C.B. Предикторы развития коронарного атеросклероза у больных метаболическим синдромом / C.B. Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П. Потехин, В.Н. Яковлев //Московский Медицинский

журнал. - 2011.-№ 2.-С.78.

38. Чернавский, C.B. Особенности проявлений метаболического синдрома в различных возрастных группах / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, № 4. - С.72-75.

39. Чернавский, C.B. Обоснование мероприятий по профилактике кардиоцеребральных осложнений при метаболическом синдроме на основе методов математического прогнозирования / С.В.Чернавский,

A.Н.Фурсов, Н.П. Потехин, В.Н.Яковлев //Клиницист. - 2011. - №.4. -С. 21-25.

40. Чернавский, C.B. Эволюция метаболического синдрома: от полиметаболических нарушений к формированию нозологических форм заболеваний / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин,

B.Н.Яковлев //Клин. мед. - 2012. - №2. - С.70-72.

Подписано в печать: 08.02.12 Тираж: 100 экз. Заказ № 236 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 3/5, стр. 2 (495)661-60-89; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

В последние десятилетия существенно возрос интерес медицинской общественности к изучению взаимосвязи абдоминального ожирения (АО) и сопутствующих ему метаболических нарушений с ростом заболеваемости сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом 2 типа (СД-2) и смертности в развитых странах мира [45, 67, 70,137,156,171, 409, 446, 471].

Согласно данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, а у каждого двадцатого диагностируются нарушения углеводного обмена, при этом их количество прогрессивно увеличивается [38, 44, 129, 156, 459]. В России метаболический синдром (МС) у лиц в возрасте старше 30 лет диагностируется в 30% случаев, причем количество больных непрерывно растет [44, 58,72, 133, 153].

Возрастание в несколько раз суммационного индивидуального сердечно-сосудистого риска при сочетании компонентов МС обусловливает его основную медико-социальную значимость [70, 137, 329, 361]. У больных МС в 6-7 раз чаще развивается инфаркт головного мозга (ИГМ) и в 10 раз -.инфаркт миокарда (ИМ). Общая смертность возрастает в 2,4 раза [287, 432, 467, 469].

Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому, что это состояние является обратимым и, при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений и осложнений [22, 56, 129, 157, 225].

Несмотря на более чем 30-летнюю историю существования теории МС; до сих пор присутствуют различные мнения о количестве и равноправности составляющих симптомокомплекса, отсутствует его единое определение и .классификация и, как следствие, разнятся подходы к лечебной тактике больных. Такие разногласия, вероятно, обусловлены сложными патогенетическими взаимосвязями между полиметаболическими нарушениями, а также различными целями (диагностика, лечение и т. д.), преследуемыми при изучении МС.

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования, в частности факторный и дискриминантный анализы [1, 2, 35, 36, 37,161].

По нашему мнению, изучение особенностей течения различных вариантов МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, должно способствовать разработке целенаправленных подходов к профилактике развития тех или иных осложнений заболеваний, развитие которых индуцировано обменными нарушениями, входящими в понятие МС. Все это и определило цель исследования.

Цель исследования: в интересах совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий оценить возможность прогнозирования у лиц с метаболическим синдромом клинических вариантов его течения, формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и кардио-церебральных осложнений.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений терапевтического профиля крупных медицинских I стационаров, а также частоту развития кардио-церебральных осложнений при последующем 7-летнем наблюдении.

2. На основе факторного анализа обосновать структурную неоднородность метаболического синдрома и выделить его основные клинические варианты.

3. Исследовать возрастные особенности в структуре основных компонент метаболического синдрома.

4. По результатам проспективного (7-летнего) наблюдения за пациентами с впервые выявленным метаболическим синдромом выделить основные предикторы и их сочетания, определяющие возникновения кардиальных осложнений.

5. Выделить основные клинические предикторы и их сочетания, ответственные за развитие церебральных осложнений у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом при последующем 7-летнем наблюдении за ними.

6. Обосновать дифференцированные подходы к профилактике кардио-церебральных осложнений при метаболическом синдроме в зависимости от его клинических вариантов.

Научная новизна:

1. Впервые в условиях многопрофильных лечебных учреждений изучены распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений терапевтического профиля и частота развития у них кардио-церебральных осложнений.

2. Выделены ведущие компоненты метаболического синдрома и выполнено их ранжирование по степени значимости.

3. Установлены возрастные различия метаболического синдрома в группах больных до 50 лет и старше.

4. Доказаны особенности развития различных вариантов метаболического синдрома как последовательности связанных между собой событий начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм.

Практическая значимость

Доказана возможность прогнозирования кардио-церебральных осложнений у пациентов с метаболическим синдромом на донозологической его стадии.

Доказано, что комплексное клинико-инструментальное обследование ' больных с метаболическим синдромом с использованием методов математического моделирования позволяет разделить их на группы с высоким или незначительным риском развития кардио-церебральных катастроф.

Предложен разработанный стратификационный показатель кардиоваскулярного риска (СПКВР) позволяющий оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия по профилактике кардио-церебральных осложнений.

Доказано, что комплексная программа терапии артериальной гипертензии (АГ) и метаболических нарушений с использованием иАПФ квинаприла или тиазидоподобного диуретика индапамида приводит к снижению уровня артериального давления (АД) на 16 и 14% соответственно. При доминировании нарушений углеводного обмена - препаратом выбора является бигуанид метформин, что позволяет уменьшить уровень гликемии на 13,5% и инсулинорезистентности на 14%. Использование блокатора а-глюкозидазы акарбозы приводит к снижению индекса массы тела на 14%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

По данным терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара метаболический синдром выявляется у каждого шестого пациента.

Методы многомерной статистики позволяют обосновать существование различных вариантов течения метаболического синдрома, его возрастную неоднородность, а также прогнозировать еще на донозологическом этапе развитие кардио-церебральных осложнений.

Различные сценарии развития метаболического синдрома имеют уже в начальной стадии свою особую клиническую картину, которая предусматривает назначение соответствующих алгоритмов по профилактике кардио-церебральных осложнений.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании: Ученого совета ГВКГ им. H.H. Бурденко (28 сентября 2011г.), всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии (Казань, 2007), научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008), Российского национального конгресса кардиологов и Конгресса кардиологов стран СНГ (2011), Московского городского общества терапевтов (2008, 2011); научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (20072011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 печатных работ, из них 17 в центральной печати, издано 4 методических руководства для врачей и больных.

Реализация результатов исследования.

Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в диагностике и лечении метаболического синдрома в терапевтических отделениях ГВКГ им. H.H. Бурденко, ГКБ им. С.П. Боткина, нашли свое применение в лекционном материале кафедры терапии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. В структуре пациентов специализированных терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара метаболический синдром диагностируется в 16% случаев, при этом в течение семи лет с момента его выявления в 15% развивается инфаркт миокарда, а в 13% -инфаркт головного мозга.

2. Ведущими симптомокомплексами метаболического синдрома, выявленными на основе методов математического моделирования и стратифицированными по степени убывания их значимости, являются группы признаков под условным названием «абдоминальное ожирение» (23% использованной дисперсии системы), «нарушение углеводного обмена» (18,2% использованной дисперсии системы), «артериальная гипертония» (7,8% использованной дисперсии системы), «нарушение липидного обмена» (7% использованной дисперсии системы) и «нарушение реологии крови» (6% использованной дисперсии системы).

3. Метаболический синдром в своем развитии может трансформироваться либо в стойкую артериальную гипертензию, либо в сахарный диабет 2 типа, либо в комбинацию этих заболеваний, что позволяет говорить о вариантах его течения: гипертонический (30%), диабетический (22%), комбинированный или сочетанный (48 %).

4. Существуют определенные возрастные различия в характеристиках метаболического синдрома: для лиц в возрасте до 50 лет характерными является нарушение углеводного обмена в виде повышения уровня постпрандиальной гликемии и формирование ремоделирования миокарда левого желудочка. Нарушения липидного обмена и изменения реологии крови менее значимы. Доказано значение факторов риска, прежде всего курения. Напротив, у пациентов старше 50 лет на первый план выступают нарушение липидного обмена, абдоминальный тип ожирения и артериальная гипертензия.

5. Вероятность развития инфаркта миокарда у лиц с метаболическим синдромом зависит от сочетания таких признаков, как уровень глюкозы крови натощак, наличие желудочковой экстрасистолии, изменения зубца Т, выявляемые при нагрузочных пробах, величина систолического артериального давления, количество тромбоцитов, активность ангиотензина-1 сыворотки крови, состояние насосной функции миокарда, осуществление мероприятий по коррекции гликемии. Применение прогностической формулы, включающей названные признаки, позволяет определить вероятность развития инфаркта миокарда с точностью до 89,3%.

6. Предикторами развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом являются отказ от коррекции уровня артериального давления и нарушений углеводного обмена, уровень гликемии, гипертрофия миокарда левого желудочка, предсердная и желудочковая экстрасистолия, уменьшение просвета мозговых артерий по данным ультразвукового триплексного сканирования. Применение прогностической формулы, включающей названные признаки, позволяет определить вероятность развития мозгового инсульта с точностью до 86,8%.

7. Лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основании прогноза течения метаболического синдрома, позволяют проводить целенаправленную профилактику кардио-церебральных осложнений.

Практические рекомендации

1. Вероятность развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом следует рассчитывать по формуле: G(x)=l,14x1+6,lx2+0,02х3-0,13х4 + 0,9х5 +0,7х6 +0,02х7 +0,2х8 +0,01 'х9+0,3'х10, где Xi - гликемия натощак; х2- неспецифические изменения зубца Т (ВЭМ-проба); х3 - количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х4 - ЧСС шах (ВЭМ-проба); х5 - уровень ангиотензина I сыворотки крови; х6 - уровень азота мочевины сыворотки крови; х7 -САД; х8 - фракция выброса (ЭхоКГ); х9 - количество тромбоцитов; хю - лечение нарушений углеводного обмена. При значении G(x) > 41,7 у больного прогнозируется высокий риск развития ИМ, при G(x) <41,7 риск развития ИМ незначительный.

2. Вероятность развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом следует рассчитывать по формуле: G(x)=0,27x!+0,23x2+0,Зх3+8,0х4+0,02х5+0,09х6+0,16x7+2,7'х8+2,1х9+ 3,3'x10-0,66'xi l-0,67'xi2, где X! - гликемия натощак; х2 -постпрандиальная гликемия; х3 - уровень альдостерона сыворотки крови; х4 - величина ДТ ЗСЛЖ (ЭхоКГ); х5 - количество предсердных экстрасистол (ХМ ЭКГ); х6 - количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х7 - САД; х8 - наличие атеросклеротических изменений внутренней сонной артерии (УЗТС БЦА); х9 - наличие атеросклеротических изменений передней мозговой артерии (УЗТС БЦА); х10 - наличие атеросклеротических изменений средней мозговой артерии (УЗТС БЦА); Хц - лечение АГ; х12 - лечение нарушений углеводного обмена. При значении G(x) > 58,1 прогнозируется высокий риск развития ИГМ, при G(x) < 58,1 риск развития ИГМ незначительный.

3. Коррекцию артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом необходимо проводить сочетанием немедикаментозных методов лечения и назначением квинаприла в дозе 20 мг/сут (при

--- - - 179 недостижении целевых уровней АД увеличить дозу до 40 мг/сут и/или добавить индапамид-ретард в дозе 1,5 мг/сут); коррекция нарушений углеводного обмена предусматривает применение метформина в суточной дозировке 1000 мг; для снижения степени висцерального ожирения целесообразно назначение акарбозы в дозе 150-300 мг/сут.

4. Больным с метаболическим синдромом и незначительным риском развития сердечных и мозговых осложнений целесообразно ежегодное выполнение антропометрических исследований (ИТМ, ОТ/ОБ), оценки состояния углеводного (уровень гликемии натощак и через 2 ч после приема пищи, гликозурия), липидного (ТГ, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП) обменов, а также выполнение ЭКГ, ЭхоКГ (динамика гипертрофии ЛЖ, ФИ); при наличии мозговой симптоматики и нарушений ритма сердца - холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗТС брахицефальных артерий. В лечебные мероприятия наряду с немедикаментозной терапией (диета, режим питания, оптимизация физических нагрузок и отказ от вредных привычек) необходимо назначение антигипертензивной монотерапии (иАПФ); коррекция АО, нарушений углеводного и липидного -проводится только при неэффективности проводимого лечения.

5. Высокий риск развития у больных с метаболическим синдромом кардио-церебральных осложнений предусматривает проведение мероприятий, аналогичных при незначительном риске развития кардио-церебральных осложнений, а также выполнение ХМ ЭКГ, УЗТС БЦА, оценку реологических свойств крови, определение уровня ангиотензина-1, альдостерона, показателей азотовыделительной функции почек не реже одного раза в полгода; при необходимости рассмотреть вопрос о проведения мультиспиральной томографии венечных артерий сердца и/или коронарографического исследования, ангиографии мозговых артерий. Лечебные мероприятия должны включать в себя наряду с немедикаментозными методами обязательный прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут) и лекарственных препаратов, направленных на коррекцию ведущих компонентов МС: антигипертензивная (монотерапия и/или низкодозовая/полнодозовая комбинированная), гиполипидемическая (статины, при неэффективности эзетимиб, фибраты) и гипогликемическая (метформин или акарбоза) терапия. Медикаментозная коррекция АО должна проводиться больным с ИМТ более 27 при неэффективности немедикаментозной терапии.