Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Метаболический синдром и аритмии сердца

На правах рукописи

Глуховскнй Михаил Леонидович

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И АРИТМИИ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 [;:ДР Ш1

005014418

Воронеж - 2012

005014418

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

доктор медицинских наук Хохлов Роман Анатольевич

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится " 27 " марта 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Согласно рекомендациям ВНОК, метаболический синдром (МС) "характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии" (Чазова И.Е. и соавт., 2009). Это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющийся фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также сахарного диабета второго типа (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Grundy S.M. et al., 2001). Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди пациентов с МС превышает аналогичный показатель контроля в 2 - 3 раза (Tkac I. et al., 2005; Otiniano М.Е. et al., 2005; Onat A. et al., 2005; Wong N.D. et al., 2005; Scuteri A. Et al., 2005; Бойцов C.A., Голощапов A.B., 2003; Бутрова C.A., 2003; Задионченко B.C. и соавт., 2004; Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2004), а на этапе манифестного сахарного диабета - в 2 - 6 раз (Бутрова С.А.. 2003; Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Firdaus М„ 2005; Ziegler D., 2005). Помимо названных компонентов к его проявлениям в настоящее время причисляют склонность к тромбообразованию, печеночный стеатоз/стеатогепатит, микроальбуминурию/нефропатию, энцефалопатию,

нейросенсорную тугоухость, желчно-каменную болезнь, поликистоз яичников, гиперурикемию, синдром обструктивного апноэ сна, остеопороз, патологию периодонта, импотенцию/сексуальную дисфункцию и многие другие (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Grundy S.M. et al., 2001; Мамедов M.H., Оганов Р.Г., 2005; Бутрова С.А., 2003; Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2004; Задионченко B.C. и соавт., 2004; Мычка В.Б., 2001; Мычка В.Б., 2002; Алишева Е.К., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В., 2002; Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2003; Кузин А.И., 2003; Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003).

Данные, касающиеся эпидемиологии МС, неутешительны. Распространенность заболевания принимает характер пандемии (Andreelli F., Ziegler О., 2005; Чазова И.Е. и соавт., 2009; Grundy S.M. et al., 2001; Задионченко B.C. и соавт., 2004). Она неуклонно возрастает, особенно у женщин (Бутрова С.А., 2003), быстро охватывая

развивающиеся страны (Chuang S.Y., Chen C.H., Chou P., 2004; Elabbassi W.N., Haddad H.A., 2005). Частота MC во взрослой популяции оценивается на уровне 21.8% (NHANES III - США), 21.0 - 28.1% (Cardiovascular Health Study 2005 - США), 5.0 -32.0% (Baltimore Longitudinal Study of Aging 2005 - США), 24.0% (Framingham Offspring Study 2003 - США), 21.0 - 31.0% (San Antonio Heart Study 2003 - США), 11.8 - 36.9% (Feng Q. et al., 2005 - Китай), 13.9 - 19.3% (Zhou B.F., et al., 2005 -Китай), 9.8 - 17.8% (Gu D. et al., 2005 - Китай), 47.4 - 55.4% (Rosenbaum P. et al., 2005 - Бразилия), 12.9% (Isfahan Healthy Heart Programme 2005 - Иран), 19.4 - 36.7% (Choi S.H. et al., 2005 - Корея), 31.2% (Florez H. et al., 2005 - Венесуэла), 22.8 - 24.2% (MetS-Greece 2005 - Греция), 19.4 - 26.3% (Cerniauskiene L.R. et al., 2005 - Литва), 26.7 - 27.0% (Wannamethee S.G. et al., 2005 - Великобритания), 28.2 - 29.2% (British Women's Heart and Health Study 2004 - Великобритания), 29.0 - 40.0% (Onat A. et al., 2005 - Турция), 17.9 - 23.5% (Alvarez Cosmea A. et al., 2005 - Испания). Распространенность заболевания в России соответствует общемировой закономерности. Так, в популяционном исследовании в Архангельске среди 3705 жителей 18 - 90 лет она составила 11.0 - 13.7% для мужчин и 19.8 - 23.1% для женщин (варьируя в зависимости от выбранной системы критериев - NCEP ATP III, IDF или AHA/NHLBI) (Сидоренков О. и соавт., 2010). Частота МС увеличивается с возрастом: по данным исследования MetS-Greece, возраст старше 70 лет ассоциировался с 14.7-кратным увеличением отношения шансов заболевания по сравнению с подгруппой 19 - 29 лет (р < 0.0001) (Athyros V.G. et al., 2005). МС -прерогатива преимущественно городских жителей: 14.2% против 9.5%, р < 0.05 (Kelishadi R. et al., 2005). Он имеет ассоциацию с высоким социально-экономическим классом (Isezuo S.A., Ezunu Е., 2005), семейным анамнезом (Pei, W.D. et al., 2005), низкой физической активностью (Isezuo S.A., Ezunu Е., 2005; Ford E.S. et al., 2005), статусом курения (Nakanishi N., Takatorige T., Suzuki К., 2005).

Обескураживающе низкая приверженность больных к лечению, в первую очередь, немедикаментозному остается одной из главных проблем изучаемой патологии. Так, в испанском исследовании PREVENCAT оценили эффективность модификации факторов риска среди 2649 пациентов с МС 64.0 ± 11.3 лет,

обращающихся за первичной медицинской помощью. Во всей выборке эффективный контроль артериальной гипертеюии отмечен у 40.0% (95% доверительный интервал 38.2 - 41.9%), гиперхолестеринемии у 42.6% (40.5 - 44.7%), гипергликемии у 62.7% (60.8 - 64.5%). Лишь у 15.6% (14.3 - 17.0%) ИМТ не превышал 25.0, не курили 87.5% (86.2 - 88.8%), регулярно занимались физической активностью 46.2% (44.3 - 48.1%). В целом, у каждого второго больного контроль оказался неэффективным (Alvarez-Sala L.A. et al., 2005).

Существование патологии миокарда, не обусловленной ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом, весьма характерно для МС. (Shimabukuro M., 2009; Abel E.D., 2005; Cornier M.-A. et al., 2008; Poirier P., 2006). В качестве ее проявлений рассматривают гипертрофию левого желудочка, дилатащно полостей левого желудочка и левого предсердия (Witteles R.M., Fowler М.В., 2008; Zhou Y.T. et al., 1999; Unger R.H., 2002; Abel E.D., 2008), нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка (Bugger Н„ Abel E.D., 2008; Abel E.D., 2005; von Bibra H. et al., 2010). Сообщается о существовании таких состояний как липотоксическая кардиомиопатия (Folmes C.D.L., Lopaschuk G.D., 2007; Taegtmeyer H. et al., 2002; Abu-Elheiga L. et al., 2001; Chiu H.C. et al., 2001; Pillutla P. et al., 2005; Unger R.H., Orci L., 2000; Unger R.H. et al., 1999; Alpert M.A., 2001) и инсулинрезистентная кардиомиопатия (Witteles R.M., Fowler M.B., 2008; Mellor K.M. et al., 2010). Гиперактивность симпатической нервной (Alvarez G.E. et al., 2002; Aneja A. et al., 2004; Grassi G. et al., 2004; Egan B.M., 2003; Mancia G. et al., 2007) и ренин-ангиотензиновой (Umemura S. et al., 1997; Licata G. et al., 1994; Cooper R. et al., 1997) систем описываются в качестве стереотипных компонентов патогенеза синдрома. Ряд адипоцитокинов также способны влиять на состояние сердца (Li L. et al., 2007; Morabito D. et al., 2005; Yokoyama T. et al., 1997; Kleinz M.J., Baxter G.F., 2008; Jia Y.X. et al., 2006; Ricci E. et al., 2006; Matsumoto T. et at., 2003).

Имеются предпосылки самостоятельного формирования при МС электрофизиологических аномалий в миокарде. Показано снижение плотности калиевого тока с медленной активацией (IKs) и соответствующее удлинение QT в модели липотоксической кардиомиопатии мышей (Chiu H.C. et al., 2001). Сообщается

о недостаточной буферной емкости митохондрий миокарда модели ожирения мышей в отношении цитоплазменного избытка ионов кальция, что опосредует возникновение ранних постдеполяризаций, триггерной активности, re-entry (Fauconnier J. et al., 2005; Kass R.S. et al., 1978; Lederer W.J., Tsien R.W., 1976; Kleber A., Fast V., 1997). В ряде животных моделей ожирения описаны также: резистентность к стимулирующему влиянию инсулина на калиевый ток 1Кш- (Shimoni Y. et al., 2000) и на неселективный входящий ток INSC (Fauconnier J. et al., 2007), резистентность к ингибирующему влиянию лептина на Na+/Ca2+ обменник (Ricci Е. et al., 2006), ангиотензин-зависимое ингибирование калиевых токов 1,0 и Iss (Shimoni У., 2001). В работах, касающихся электрофизиологического состояния миокарда у лиц с МС, имеются указания на дисфункцию синусового узла, межпредсердную дисперсию рефрактерности, дисперсию предсердной деполяризации, удлинение рефрактерных периодов а- и р-путей АВ-соединения, удлинение интервала QT, увеличение дисперсии QT и JT, наличие аномалий ST-T (Russo V. et al., 2008; Kosar F. et al., 2008; Кипшидзе H.H. и соавт., 2005; Yasar A.S. et al., 2009; Сапожникова И.Е. и соавт., 2001; Искендеров Б.Г. и соавт., 2009; Nakanishi N. et al., 2005; Беляков Н.А. и соавт., 2000).

В ряде широкомасштабных популяционных исследований проиллюстрирована связь между МС и риском возникновения ФП (Umetani К. et al., 2007; Watanabe H. et al., 2008; Chamberlain A.M. et al., 2010), a также риском внезапной смерти сердечного характера (Empana J.P. et al., 2007). В то же время, информация, касающаяся качественных и количественных характеристик расстройств ритма у лиц с обсуждаемой патологией, их естественного течения и чувствительности к лечению весьма скудна.

Цель диссертационной работы - изучение характеристик метаболического синдрома у жителей сельской местности России, распространенности и свойств нарушений ритма и проводимости у данного контингента.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Исследование характеристик метаболического синдрома у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

2. Оценка распространенности нарушений ритма и проводимости у данного контингента.

3. Выявление особенностей метаболического синдрома у лиц, имеющих расстройства ритма и проводимости.

4. Исследование эффективности критериев метаболического синдрома ВНОК 2007 в диагностике этого заболевания у пациентов с нарушениями ритма и проводимости.

5. Изучение эффективности мероприятий по коррекции компонентов метаболического синдрома, осуществляемых в амбулаторно-поликлинической службе сельской местности России.

6. Оценка количественных и качественных характеристик фибрилляции предсердий на фоне метаболического синдрома.

7. Изучение чувствительности фибрилляции предсердий на фоне метаболического синдрома к антиаритмической терапии.

8. Выявление количественных и качественных особенностей желудочковой экстрасистолии при данном заболевании.

9. Исследование информативности общепринятых критериев антиаритмического эффекта и проаритмогенного действия при проведении антиаритмической терапии желудочковой экстрасистолии у лиц с метаболическим синдромом.

10. Изучение чувствительности желудочковой экстрасистолии на фоне метаболического синдрома к антиаритмической терапии.

11. Исследование характеристик нарушений проводимости у пациентов с метаболическим синдромом.

Научная новизна

1. Выявлена гетерогенность метаболического синдрома по количеству компонентов и их сочетанию у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

2. Показана устойчивость метаболического синдрома к немедикаментозным мероприятиям по снижению массы тела у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

3. Изучена распространенность расстройств ритма и проводимости у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России, соответствующих отечественным критериям метаболического синдрома.

4. Показаны варианты взаимоотношений между метаболическим синдромом и расстройствами ритма: причинно-следственная связь, случайное сосуществование.

5. Обнаружена нестабильность ряда факторов метаболического синдрома в процессе возникновения нарушения ритма.

6. Выявлены закономерности естественного течения аритмий у данного контингента: скрытый характер, устойчивость, склонность к расстройству гемодинамики.

7. Продемонстрирована возможность прогнозирования восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне метаболического синдрома (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 19.07.2011, заявка № 2010126697 от 29.06.2010).

8. Исследована чувствительность нарушений ритма на фоне метаболического синдрома к антиаритмической терапии.

9. Показана возможность прогнозирования атриовентрикулярной блокады у пациентов с метаболическим синдромом (патент на изобретение № 2417742 РФ, МПК А61В5/0402 (2006.01) A61N1/36 (2006.01), заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития РФ, заявка №2008145830 от 19.11.08, опубликован 27.05.10, бюллетень № 15).

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют решить у пациентов с метаболическим синдромом ряд клинических проблем:

1. Своевременно выявлять метаболический синдром у больных амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

2. Правильно оценивать количество компонентов метаболического синдрома и факт его существования.

3. Своевременно выявлять расстройства ритма и проводимости у пациентов с метаболическим синдромом.

4. Выделить группу больных, имеющих наибольший риск возникновения нарушений ритма.

5. Рационально осуществлять выбор антиаритмического препарата и подбор его дозы у пациентов с фибрилляцией предсердий, избежать проведения антиаритмической терапии у лиц с заведомой ее неэффективностью.

6. Оптимизировать методику элеетроимпульсной терапии фибрилляции предсердий.

7. Рационально осуществлять выбор антиаритмического препарата и подбор его дозы у больных с желудочковой экстрасистолией, избежать проведения антиаритмической терапии у лиц с заведомой ее неэффективностью.

8. Сократить время, требуемое для диагностики нарушений проводимости, оптимизировать набор требуемых для этого процедур, повысить безопасность назначения препаратов, влияющих на ЧСС.

9. Более эффективно отбирать больных для имплантации электрокардиостимулятора, рационально выбирать режим ЭКС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метаболический синдром может быть причиной ряда расстройств ритма: фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, частой желудочковой экстрасистолии, синдрома слабости синусового узла, АВ-блокады П-Ш степени, блокад ножек/ветвей пучка Гиса (двухпучковых).

2. Компоненты метаболического синдрома могут подвергаться существенным количественным изменениям при возникновении расстройства ритма.

3. У пациентов с метаболическим синдромом фибрилляция предсердий обладает особенностями: склонна к персистированию, скрытому течению, имеет малую чувствительность к антиаритмическим препаратам.

4. Желудочковая экетрасистолия у лиц с метаболическим синдромом количественно более обильна и носит политопный характер, имеет тенденцию к залповому распределению в течение суток и интерполяции, резистентна к антиаритмическим препаратам.

5. Синдром слабости синусового узла и АВ-блокада Н-Ш степени у пациентов с метаболическим синдромом характеризуются частым сосуществованием друг с другом и наличием эпизодов парадоксальной нормализации ЧСС.

Личный вклад автора

Автором лично обследовано 1014 пациентов с метаболическим синдромом и 890 метаболически интактных лиц с использованием клинических методик, электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводного электрофизиологического исследования; осуществлено наблюдение за указанными больными в период 2006 - 2011 гг; проведена коррекция антиаритмической терапии у пациентов с метаболическим синдромом; выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите 26.10.2011 на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии, кафедры семейной медицины Воронежской государственной медицинской академии, кафедры технологии и обеспечения гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций Воронежского государственного технического университета.

Материалы диссертации были представлены на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 20-21 февраля 2009), Всероссийской конференции "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация" (Москва, 26 - 27 мая 2009), Российском Национальном конгрессе кардиологов "Повышение качества и доступности кардиологической помощи" (Москва, 7-9 октября 2008), Российском Национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (Москва, 6-8 октября 2009), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5-7 октября 2010), на заседании областного научного общества кардиологов (Воронеж, 21 декабря 2010).

Внедрение результатов работы

Положения, разработки и научно-практические рекомендации диссертации внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им.

10

H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России, в работу ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №2", МУЗ "Борисоглебская ЦРБ", МУЗ Трибановская ЦРБ", МУЗ "Поворинская ЦРБ", МУЗ "Новохоперская ЦРБ", МУЗ "Терновская ЦРБ" Воронежской области, МУЗ ГКБСМП №1 Воронежа.

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 14 - в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография и 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 768 источников, из них 647 иностранных и 121 отечественных. Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 78 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинических наблюдений

Исследование проводилось в течение 2006 - 2011 гг. на базе кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения МУЗ "Борисоглебская ЦРБ", поликлиник ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №2", МУЗ "Борисоглебская ЦРБ", МУЗ 'Трибановская ЦРБ", МУЗ "Поворинская ЦРБ", МУЗ "Новохоперская ЦРБ", МУЗ "Терновская ЦРБ" Воронежской области.

Критерии включения в исследование: жители России старше 15 лет, обратившиеся к участковому врачу или кардиологу амбулаторно-поликлинической службы и имевшие избыточную массу тела или ожирение (ИМТ > 25.0 кг/м2). Дизайн предполагал разделение больных на две группы и последующее сравнительное проспективное наблюдение. Отбор осуществлялся в 2006 - 2009 гг. В первую (основную) группу включали лиц, соответствовавших критериям MC. Определение ВНОК первого пересмотра (2007) использовали при верификации этого заболевания. Во вторую (контрольную) группу включали пациентов, не соответствовавших

определению MC ВНОК, несмотря на наличие у них избыточной массы тела или ожирения.

Критерии исключения: сахарный диабет любого типа (по критериям ВОЗ 1999), ишемическая болезнь сердца (по критериям ВНОК 2004), врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность ФК III - IV, фракция выброса левого желудочка ниже 40%, индекс массы миокарда левого желудочка >150 г/м27, индекс массы тела > 40 кг/м2, другие тяжелые болезни внутренних органов, острые заболевания и травмы, низкая приверженность к лечению или невозможность регулярного наблюдения.

Методы исследования. При включении всем пациентам выполнялось ХМ ЭКГ и ЧП ЭФИ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) осуществлялось непрерывным трехканальным способом (аппаратно - программный комплекс "Валента", оснащенный трехканальными мониторами непрерывного типа МН-02-5 и программным обеспечением версии 1.4, НПП "Нео", Санкт-Петербург). Анализировали записи, содержащие не менее 23 часов сигнала. Изучали суточные и почасовые характеристики: минимальную ЧСС, среднюю ЧСС, максимальную ЧСС, общее количество циклов, число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, количество пауз. Помимо этого, во всех случаях осуществляли визуальный анализ тренда RR и двумерной скаттерграммы.

Чреспищеводные ЭФИ выполнялись утром натощак (кардиостимулятор "Кордэлектро", Каунас, Литва, с диапазоном частот 40 - 800 имп/мин, девятиполюсные электроды ПЭДМ-9, Россия, трехканальный электрокардиограф "Fukuda Denshi Cardimax FX-326H", Токио, Япония). Они предусматривали тестирование функции синусового узла, определение точки Венкебаха, построение кривой атриовентрикулярного проведения, сверхчастую электрокардиостимуляцию, а также выполнение медикаментозной вегетативной блокады. Придерживались стандартного протокола (Чирейкин JI.B. и соавт., 1999). При МВБ внутривенно вводили пропранолол в дозе 0.2 мг/кг (обзидан, "Isis Pharma", Германия, 0.1% раствор в ампулах по 5 мл) или метопролол в дозе 15 - 20 мг (беталок, "AstraZeneca", Швеция,

5 мг/5 мл раствор в ампулах по 5 мл), затем через 10 минут атропин в дозе 0.04 мг/кг (атропина сульфат, "Верофарм", Воронеж, 0.1% раствор в ампулах по 1 мл).

Фибрилляцию предсердий (ФП) диагностировали по рекомендациям ВНОК 2005, учитывали только устойчивые эпизоды (длительностью свыше 10 секунд). Для купирования расстройства ритма использовали пропафенон, либо амиодарон, сравнивая их эффективность с результатами инфузии физиологического раствора (плацебо). Вариант лечения выбирали случайным образом, с помощью генератора случайных чисел. Пропафенон назначали внутрь (ритмонорм, "Abbott, GmbH & Со", Германия, таблетки по 150 мг) в дозе 450 или 600 мг. Введение амиодарона (кордарон, "Sanofi - Aventis", Франция, раствор 50 мг/мл в ампулах по 3 мл) осуществляли внутривенно капельно в дозе 5-7 мг/кг в течение 30 - 60 минут. Для поддержания синусового ритма использовали пероральный прием амиодарона (кордарон, "Sanofi - Aventis", Франция, таблетки по 200 мг), в качестве препарата сравнения назначали бисопролол. Вариант лечения также выбирали с помощью генератора случайных чисел. Амиодарон использовали в нагрузочной дозе 200 мг трижды в день ежедневно, до достижения общей дозы 10 грамм, после чего переходили к поддерживающей терапии препаратом 200 мг один раз в день пять раз в неделю. Все пациенты вели в ходе наблюдения ежедневный дневник, содержащий информацию относительно количества приступов, их длительности и методов купирования.

Желудочковую экстрасистолию (ЖЭС) выявляли, следуя рекомендациям В.Н.Орлова (Орлов В.Н., 1997). Ее характеристики изучали с помощью ХМ ЭКГ. Частой считали ЖЭС в количестве > 10 циклов за любой час исследования. Под желудочковой тахикардией понимали последовательность из трех и более эктопических комплексов с мгновенной ЧСС не менее 100 уд/мин, ее определяли как устойчивую при длительности пароксизма > 10 секунд. Интервал сцепления (ИСц) экстрасистол измеряли от начала комплекса QRS предэкстрасистолического синусового цикла до начала QRS ЖЭС. Перед количественным анализом ИСц осуществляли их коррекцию по длительности предшествующего сердечного цикла с помощью построения уравнения линейной регрессии. В качестве антиаритмического

препарата (ААП) у больных с ЖЭС на фоне MC использовали амиодарон, бисопролол или их комбинацию по вышеописанным схемам. У каждого из отобранных пациентов по очереди использовали все эти три способа лечения. Порядок назначения определяли случайным образом с помощью генератора случайных чисел. Суточное мониторирование ЭКГ выполняли до назначения препарата, спустя 1 месяц и спустя 3 месяца. Проаритмогенное действие ААП констатировали при 10-кратном приросте количества ЖЭС в подгруппе < 100 в час и при 3-кратном приросте в подгруппе > 100 в час (Morganroth J. et al., 1987). Критериями эффективности ААП считали 4-кратное уменьшение общего количества ЖЭС и 10-кратное уменьшение количества парных/ЖТ (Morganroth J., 1988).

При ЭКГ-диагностике дисфункции синусового узла, атриовентрикулярного соединения, блокад ножек и ветвей пучка Гиса руководствовались рекомендациями В.Н.Орлова (Орлов В.Н., 1997). Органический характер патологии подтверждали патологическими результатами ЧП ЭФИ после МВБ. При устранении имевшейся изначально брадиаритмии и нормализации функциональных показателей синусового/атриовентрикулярного узлов в ходе МВБ высказывались о вегетативном характере заболевания.

Для статистической обработки данных использовали пакет Statistica 8.0 (Stat Soft, Inc, США). Средние величины двух независимых выборок сравнивали с помощью t-теста. При зависимом характере выборок их средние также сопоставляли, используя соответствующий t-тест. Критерий 'I с коррекцией по Yates применяли при сравнении двух категоризированных переменных. Множественные сравнения осуществляли, вводя поправку Bonferroni. Линейную корреляцию Pearson использовали для выявления зависимости между двумя переменными, при наличии нескольких независимых переменных их включали в множественную линейную регрессионную модель. При изучении времени жизни выполняли построение кривых Meier-Kaplan. Две кривые сравнивали друг с другом с помощью метода Gehan-Wilcoxon, при множественном сравнении использовали оригинальный критерий, предлагаемый пакетом Statistica 8.0. Построение регрессионных моделей времени жизни осуществляли, используя метод пропорциональных интенсивностей Сох.

Генератор случайных чисел (опНпе-сервис, размещенный на сайте www.random.org) использовали для случайного распределения больных по группам. Средние величины представлены с их стандартными отклонениями. Статистически значимым считали уровень р < 0.05.

Всего за период 2006 - 2009 гг обследовано 1904 пациента с избыточной массой тела, из которых 1014 соответствовали определению МС, а 890 не укладывались в его рамки. Среди них существенные расстройства ритма имели место у 192 лиц с МС и у 157 без такового. Данные группы были сопоставимы по возрасту, полу, выраженности отдельных факторов метаболического синдрома, размерам и функции левого желудочка, принимаемым лекарственным средствам (табл.1). Количество компонентов МС было основным фактором, определяющим межгрупповое различие.

Наблюдение за пациентами осуществлялось в период с 2006 по 2011 гг. Повторные осмотры проводили один раз в три месяца; они подразумевали, помимо беседы и осмотра, регистрацию поверхностной ЭКГ. Оценка компонентов МС выполнялась ежегодно. Суммарная длительность наблюдения всех законченных случаев составила 13 - 61 месяцев, в среднем 43.1 ± 11.9 месяцев. За время исследования из основной группы выбыли 3 пациентов. Из них 1 больной при повторном обследовании перестал соответствовать критериям МС ВНОК, у 2 произошел дебют ишемической болезни сердца. В контрольной группе аналогичная ситуация сложилась у 4 человек: у 2 констатирован МС, у 1 ИБС, у 1 сахарный диабет.

Таблица 1

Сравнительная характеристика включенных пациентов

Основная группа Контрольная группа Р

Возраст, лет 48.6 ±3.8 47.9 ±3.6 0.10

Мужской пол, % 48.5 48.4 0.93

Регулярно занимающиеся спортом, % 6.0 4.1 0.51

Курящие/курившие, % 38.2 33.0 0.31

ОТ, мужчины, см 123.4 ± 13.5 125.0 ± 13.3 0.42

ОТ, женщины, см 111.7 ± 15.1 110.8 ± 13.4 0.62

Систолическое АД, мм рт ст 134.4 ± 19.6 132.0 ± 17.3 0.19

Диастолическое АД, мм рт ст 85.6 ±9.7 84.5 ± 8.5 0.23

Плазменный уровень ТГ, мМ/л 1.96 ±0.95 2.01 ± 1.25 0.66

Плазменный уровень Хс ЛПНП, мМ/л 3.09 ±0.89 2.95 ± 0.87 0.11

Плазменный уровень Хс ЛПВП, муж, мМ/л 1.07 ±0.40 1.01 ±0.34 0.27

Плазменный уровень Хс ЛПВП, жен, мМ/л 1.05 ±0.38 1.12 ±0.44 0.18

Плазменный уровень глюкозы натощак, мМ/л 6.05 ± 0.74 5.97 ±0.30 0.14

ПТТГ, мМ/л 7.25 ±1.81 7.04 ± 0.58 0.13

Конечный диастолический объем ЛЖ, мл 119.5 ±17.2 117.8 ± 11.1 0.23

Фракция выброса ЛЖ, % 62.8 ±3.5 63.0 ±2.4 0.53

Диаметр ЛП, мм 38.0 ±3.8 37.4 ±4.0 0.09

Индекс ММЛЖ, мужчины, г/м2 7 108.0 ±8.8 106.2 ±8.1 0.15

Индекс ММЛЖ, женщины, г/м2' 108.5 ±9.4 107.8 ±8.0 0.55

Прием статинов, % 60.5 57.7 0.63

Прием ингибиторов АПФ, % 51.9 58.2 0.23

Прием блокаторов РАС, % 27.5 29.9 0.66

Прием диуретиков, % 13.3 10.3 0.40

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность отдельных компонентов МС у лиц первой группы при включении в исследование составляла 41.1 - 64.6% (ожирение у 100%). Выявлена гетерогенность синдрома по спектру составляющих (рис.1), при этом у 46.9% пациентов имело место сочетание ожирения, аномалий липидного обмена, расстройств углеводного обмена и артериальной гипертензии. Наличие всех 7 факторов синдрома отмечено у 24.0% больных (рис.2).

л

|~19,8%| '

■

МС с расстройствами липидного обмена без АГ И МС с расстройствами углеводного обмена без АГ я МС с расстройством липидного или углеводного обмена и АГ я МС с сочетанием расстройств липидного, углеводного обмена и АГ

Рис.1. Сочетания компонентов МС у лиц основной группы

Динамика клинического статуса больных за время наблюдения представлена в табл.2. Каждые три месяца с пациентами проводились индивидуальные беседы о необходимости занятий лечебной физкультурой, соблюдения диеты, снижения веса, отказа от курения. Несмотря на это во временных рамках, обозначенных протоколом исследования, не обнаружено каких-либо статистически значимых изменений в выраженности отдельных компонентов МС и их количестве (рис.2). В подгруппе больных, имевших все 7 составляющих МС, отмечено наибольшее постоянство спектра аномалий. Это указывает на неэффективность используемых в настоящее время мероприятий у пациентов, обращающихся в амбулаторно-поликлиническую службу сельской местности.

Воспроизводимость результата классификации больных на страдающих МС и метаболически интактных при сравнении данных фазы инициации исследования и его завершения оказалась высокой: 99.5% для положительного результата (1 пациент первой группы в ходе исследования перестал соответствовать критериям ВНОК) и 98.7% для отрицательного (во второй группе за время наблюдения у 2 лиц констатирован МС).

Таблица 2

Статус пациентов первой группы в ходе наблюдения

При включении По окончании Р

Регулярно занимающиеся спортом, % 6.0 5.7 0.85

Курящие/курившие, % 38.2 41.6 0.89

ОТ, мужчины, см 123.4 ± 13.5 133.8 ± 11.7 0.79

ОТ, женщины, см 111.7 ± 15.1 125.9 ±15.0 0.77

Систолическое АД, мм рт ст 134.4 ± 19.6 153.3 ± 12.5 0.78

Диастолическое АД, мм рт ст 85.6 ±9.7 101.2 ±7.4 0.72

Плазменный уровень ТГ, мМ/л 1.96 ±0.95 1.82 ± 0.18 0.69

Плазменный уровень Хс ЛПНП, мМ/л 3.09 ±0.89 2.65 ±0.68 0.86

Плазменный уровень Хс ЛПВП, муж, мМ/л 1.07 ±0.40 1.11 ±0.19 0.75

Плазменный уровень Хс ЛПВП, жен, мМ/л 1.05 ±0.38 1.17 ±0.15 0.90

Плазменный уровень глюкозы натощак, мМ/л 6.05 ±0.74 5.61 ±0.36 0.85

ПТТГ. мМ/л 7.25 ±1.81 6.93 ± 1.02 0.88

идояя больных с приростом количества ФР

Рис. 2. Число факторов МС у лиц первой группы и его динамика за время

исследования

На рис.2 изображена структура основной группы по количеству компонентов МС. Во временных рамках исследования синдром характеризовался высоким

постоянством композиции. Определенные сдвиги, отмеченные в подгруппах 4-6 компонентов, не носили достоверного характера: для 4 ФР с 45 человек (19.3%) до 46 (19.7%), р ~ 1.0; для 5 ФР с 46 человек (19.7%) до 44 (18.9%), р = 0.91; для 6 ФР с 48 человек (20.6%) до 47 (20.2%), р ~ 1.0. Наблюдаемое в первой и второй группах постоянство по качественной принадлежности к категории МС и количеству его составляющих свидетельствует о высокой надежности критериев ВНОК 2007 при их использовании у пациентов с расстройствами ритма на фоне избыточной массы тела, по крайней мере, в обсуждаемом временном интервале.

Проанализировали возможности ургентной оценки статуса метаболического синдрома в момент расстройства ритма. Для этого изучили его составляющие у пациентов первой группы при выявлении у них фибрилляции предсердий давностью менее 3 часов. Всего у 46 больных с МС ФП обнаружена в указанные сроки, и метаболический статус был известен до ее возникновения (предыдущее обследование в течение последних 6 месяцев). Длительность существования аритмии составила 1.8 ± 0.3 часов, средняя ЧСС в момент ЭКГ 161.8 ± 7.2 уд/мин. Средние величины большинства факторов МС в момент пароксизма значимо отличались от исходных значений (табл.3). Окружность талии и уровень холестерина ЛПВП мало менялись с возникновением аритмии.

Таблица 3

Динамика компонентов МС на фоне возникновения ФП

Исходно В момент аритмии Р

Окружность талии, см 117.8 ± 15.6 119.6 ± 14.4 0.88

Систолическое АД, мм рт ст 144.2 ±9.1 121.7 ±9.7 0.01

Диастолическое АД, мм рт ст 93.1 ±9.7 79.4 ±5.5 0.005

Триглицериды, мМ/л 2.73 ± 1.07 2.15 ±0.66 0.01

Холестерин ЛПНП. мМ/л 3.44 ±0.74 2.39 ±0.49 0.04

Холестерин ЛПВП, мМ/л 0.95 ± 0.29 1.04 ±0.31 0.27

Глюкоза плазмы, мМ/л 6.03 ± 0.46 6.87 ±0.34 0.01

ПТТГ, мМ/л 7.63 ± 1.24 6.30 ±0.61 0.02

В результате из 46 обследованных лишь у 15 (32.6%) произошло совпадение полученных данных с оригинальными. Из оставшихся у 14 (20.4%) имелись критерии МС, но количество компонентов поменялось в сторону уменьшения; у 5 (10.9%) - в

19

сторону увеличения; 12 (33.3%) неправильно классифицированы как метаболически интактные. Существенной проблемой оказалось обследование не натощак: лишь 12 пациентов (26.1%) не принимали пищу, по крайней мере, 2 часа до обследования. Полученные сведения указывают на малую применимость критериев ВНОК в ургентной диагностике МС. Заблаговременное обследование (до возникновения аритмии) является залогом правильной классификации пациентов и выбора тактики.

Рис.3 содержит сведения, касающиеся распространенности расстройств ритма у обследованных пациентов. Ряд из них достоверно чаще встречались у метаболически компрометированных лиц. К таким нарушениям ритма можно было отнести фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, частую желудочковую экстрасистолию (более 10 в час), СССУ, АВ-блокаду II - III степени, блокады ножек и ветвей пучка Гиса.

ФП, р= ТП, р = 0.04 ЖЭС>10в СССУ + АБВ БНПГ, р = ПРАВУТ, р = ПРОАВТ, р ВДСУ, р = 0.01 час, р = 1НН, р = 0.0003 0.96 = 0.86 0.03

0.03 0.03

Рис. 3. Распространенность выявленных расстройств ритма

В первой группе нарушения ритма чаще носили сочетанный характер (рис.4): из

160 пациентов с МС, имевших ФП (и/или ТП), частую ЖЭС, либо нарушение

проводимости (СССУ, АВ-блокада II - III степени или блокада ножки/ветви) у 72

20

(45.0%) регистрировались два или три вида аритмии. У лиц контингента сравнения такое комбинированное существование имело место в 7 из 101 случаев (6.9%, отличие при р < 0.001). Сосуществование нескольких расстройств ритма, подразумевающее поражение разных отделов сердца, согласуется с представлением о диффузном характере патологического процесса в миокарде пациентов с МС.

[а>пдп -13.7% I

ЖЭС >10/ч + СССУ/АВБ/БНПГ -19,-1%

ФП/ТП 4 СССУ/АВБ/БНПГ - 12,5%

ЖЭС >10/ч 23,7%

ФП/ТП +ЖЭ С |>10/ч-12.5%|

СССУ/АВБ/БНПГ -8,7%

СССУ/АВБ/БНПГ 16.8%

ФП/ТП +ЖЭС >10/4-4,9%

ЖЭС >10/4 + СССУ/АВБ/БНПГ 1,0%

ФП/ТП + СССУ/АВБ/БНПГ 1,0%

ФП/ТП +!КЭС

>10/ч +

СССУ/АВБ/БНПГ

-0,6%

Рис. 4. Сочетания расстройств ритма (ФП/ТП, ЖЭС >10/ч, расстройства проводимости) у включенных лиц. А - опытная группа, Б - контроль

Проанализировали характеристики МС у лиц с вышеуказанным аритмическим

синдромом в сравнении с не имеющими такового. Отмечено увеличение

выраженности большинства компонентов МС и их количества у данного контингента

(табл.4). Сочетание ожирения, аномалий липидного обмена, расстройств углеводного

обмена и артериальной гипертензии имело место у 44.9 - 53.1% (в зависимости от

вида аритмии, рис.5). При этом выявлено закономерное повышение

распространенности нарушений ритма с нарастанием количества факторов МС

(рис.6). У лиц, имевших все 7 составляющих, их вероятность достигала 23.7 - 35.0%,

причем суммарно в 58.7% случаев наблюдался хотя бы один из данных вариантов

21

аритмического синдрома. Учитывая полученные сведения, можно предположить наличие причинно-следственных связей между МС и перечисленными расстройствами ритма.

Таблица 4

Структура МС при наличии и отсутствии расстройства ритма

ФП/ТП ЖЭС > 10/ч СССУ/АВБ/ БНПГ

Окружность талии, см + 119.1 ± 15.1* 118.7 ± 15.6* 120.1 ±7.2*

- 114.1 ± 15.6 115.9 ± 15.3 117.2 ±5.6

Систолическое АД, мм рт ст + 145.1 ± 19.8** 139.1 ±20.3* 148.2 ±20.3*

- 129.6 ±17.6 133.2 ± 19.0 133.5 ± 19.3

Диастолическое АД, мм рт ст + 89.0 ± 10.1** 88.0 ±10.6* 90.7 ±11.9*

- 84.1 ±9.2 84.4 ±8.9 85.3 ±9.5

ТГ, мМ/л + 2.45 ± 1.01** 2.09 ± 0.84* 2.69 ±1.08*

- 1.75 ±0.83 1.78 ±0.99 1.92 ±0.92

Хс ЛПНП, мМ/л + 3.41 ±0.80** 3.20 ± 0.73 3.55 ±1.16*

- 2.94 ± 0.89 3.05 ± 0.76 3.06 ±0.87

Хс ЛПВП, мМ/л + 0.91 ±0.27** 0.96 ±0.28* 0.82 ±0.10*

- 1.12 ±0.41 1.12 ± 0.31 1.07 ±0.39

Глюкоза, мМ/л + 6.21 ±0.56* 6.18 ±0.91* 6.15 ±.051

- 5.98 ±0.80 5.87 ±0.55 6.04 ±0.76

ПТТГ, мМ/л + 7.99 ± 1.43** 7.22 ± 1.15* 8.70 ±0.61*

- 6.93 ± 1.87 6.39 ± 1.17 7.16 ± 1.82

Компонентов МС + 5.79 ± 1.23** 5.84 ±1.20* 5.63 ± 1.51*

- 3.92 ± 0.79 4.59 ± 1.32 4.17 ±1.26

+ - расстройство ритма имеется, - - отсутствует, * - отличие при р < 0.05, ** -отличие при р < 0.001

Для пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахиаритмий (узловой и ортодромной) не удалось выявить ассоциации с существованием МС (рис.3). Не обнаружено межгрупповых различий по выраженности большинства отдельных компонентов МС и их числу. Взаимоотношения данной патологии с МС, таким образом, лежат вне плоскости причинно-следственных.

Наконец, распространенность устойчивой вегетативной дисфункции синусового узла в основной группе в сравнении с контролем оказалась достоверно меньше (рис.3). Этот результат совпадает с данными литературы об угнетении барорефлекса у лиц с ожирением (Barringer D.L., Bunag R.D., 1989; Bunag R.D., Eriksson L., Krizsan D.,

1990; Випа§ Я.О., Кпгэап Б., ІЇоЬ Н., 1990). Возможно, также, имеет значение активация симпатической нервной системы, характерная для МС.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 2094 10% 0%

И МС с нарушением липидного обмена без АГ

а МС с нарушением углеводного обмена без АГ

а МС с нарушением липидного или углеводного обмена и АГ

ФП/ТП, п = 71 ЖЭС >10/ч, п = 98 СССУ/АВБ/БНПГ, п =64

■ МС с нарушением липидного, углеводного обмена и АГ

Рис. 5. Сочетания компонентов МС у лиц с расстройствами ритма

Количество компонентов МС

Рис. 6. Распространенность наиболее частых расстройств ритма у обследованных лиц с разным количеством компонентов МС

Фибрилляция предсердий. У 71 пациента первой группы и у 37 человек второй документирована ФП. Из них пароксизмальную форму имели изначально 64 и 32 больных, соответственно. Постоянная или персистирующая ФП наблюдалась к концу исследования у 23 и 9 лиц.

Типичной характеристикой пароксизмальной ФП у больных с МС была большая ее продолжительность в часах. При анализе сведений из дневников пациентов выявлено статистически значимое увеличение числа приступов в месяц (6.4 ± 2.2 против 3.5 ± 2.2, р < 0.001), средней длительности пароксизма (10.6 ± 3.7 против 8.7 ± 4.9 часов, р = 0.046), продолжительности наибольшего приступа (21.8 ± 13.4 против 13.2 ± 5.8 часов, р = 0.001), общей продолжительности ФП за месяц в часах (62.3 ± 11.9 против 23.4 ± 7.8 часов, р < 0.001). Распространенность атипично протекавших пароксизмов аритмии (без ощущения сердцебиения либо с постепенным началом/концом) у лиц с МС также была больше в сравнении с контролем (19.7% против 2.7% пациентов, р = 0.03). Этот факт подчеркивает межгрупповое различие по количеству ФП и требует более настойчивого ее поиска на фоне МС. К качественным особенностям ФП у исследованного контингента можно было отнести накопление персистирующей/постоянной форм: по окончании наблюдения 2.3% против 1.0% от общего числа обследованных, р = 0.02. Наличие всех семи факторов МС у пациента с ФП ассоциировалось с существенным увеличением риска персистирования: 44.0% против 12.5%, р = 0.002.

Изучили эффективность ААП при купировании пароксизмальной ФП. Для этого оценивали продолжительность пароксизма от момента использования ААП до окончания аритмии. МС в сравнении с контрольным контингентом ассоциировался с достоверным удлинением времени ее существования после введения плацебо (рис.7А), амиодарона (рис.7Б), пропафенона (рис.7В). Оба ААП способствовали ускорению конверсии. Значимое расхождение кривых Мейера-Каплана (рис.7Г) в пользу пропафенона в сравнении с плацебо отмечено спустя 1 час (test statistic = 2.10, р = 0.03), в пользу пропафенона в сравнении с амиодароном спустя 4 часа (test statistic = 2.66, р = 0.008), в пользу амиодарона в сравнении с плацебо спустя 10 часов (test statistic = 2.06, р = 0.04). Четырехчасовой отметки достигли с синусовым ритмом

56.2% пациентов, получивших пропафенон и 31.2% - амиодарон. В поздней фазе

наблюдения отмечен, однако, перекрест кривых (рис.7Г), для амиодарона через 38

I

часов, для пропафенона через 33 часа. Случаи, лежавшие справа от кривой плацебо (9.4% получали пропафенон, 7.8% - амиодарон) характеризовались наличием 7 компонентов МС (7.0 ± 0.0 против 5.7 ± 1.3, р = 0.004) и значимо большими размерами ЛП (44.6 ± 0.9 мм, против 38.5 ±3.5 мм, р = 0.000003). Данный факт можно трактовать как проаритмогенное действие препарата, опосредованное МС. Сочетание всех 7 факторов синдрома и передне-заднего размера левого предсердия 44 мм и

I

более позволило идентифицировать 8 из 9 таких больных (чувствительность 88.9%),

Рис. 7. Восстановление синусового ритма при пароксизмальной ФП

I 25

Эффективность перорального приема амиодарона в профилактике пароксизмальной ФП исследовали, сравнивая по дневникам пациентов суммарную продолжительность аритмии за месяц в часах до ААТ и на ее фоне. Используя в качестве обрезной точки удвоенное стандартное отклонение этого параметра (суммарное время ФП за месяц в часах до лечения 62.3 ± 11.9 часов в первой группе и 23.4 ± 7.8 часов во второй), констатировали наличие эффекта при сокращении его до величины менее 38.5 часов и менее 7.8 часов, соответственно. Положительный результат имели 12 больных, принимавших амиодарон в первой группе (18.7%) и 14 -во второй (45.2%), отличие при р = 0.01. Эффективная ААТ в основной группе ассоциировалась с меньшими величинами систолического АД (129.2 ± 11.6 против 147.1 ± 19.8 мм рт ст, р = 0.004), триглицеридов (1.82 ± 0.62 против 2.74 ± 1.02 мМ/л, р = 0.004), холестерина ЛПНП (2.91 ± 0.64 против 3.56 ± 0.79 мМ/л, р = 0.01), результата ПТТГ (6.47 ± 1.89 против 8.37 ± 1.02 мМ/л, р < 0.001), а также с меньшим количеством компонентов МС (3.6 ± 0.7 против 6.3 ± 0.8, р < 0.001). Из оставшихся больных основной группы у 40 (62.5%) констатирована неэффективность препарата, у 12 (18.7%) лечение прекращено преждевременно из-за побочного действия: симптоматичной брадиаритмии у 8 (12.5%), желудочно-кишечных нарушений у 3 (4.7%), неврологических расстройств у 1 (1.6%). При этом ни у кого из пациентов, имевших 5 факторов МС и более, не удалось добиться хороших результатов.

Изучили эффективность ААТ в восстановлении синусового ритма при персистирующей форме ФП. У 1 из 23 больных первой группы назначение пропафенона сопровождалось конверсией (4.3%), прочие пациенты имели резистентность к ААТ как амиодароном, так и пропафеноном. В группе сравнения синусовый ритм восстановился у 2 больных на фоне пропафенона, у 1 после использования амиодарона (33.3%, отличие при р = 0.10). При этом в 15 из 32 случаев (46.9%) имело место побочное действие ААП: существенная брадиаритмия - 5 (15.6%), частая желудочковая экстрасистолия - 5 (15.6%), артериальная гипотония - 2 (6.2%), желудочно-кишечные расстройства - 2 (6.2%), неврологические нарушения -1 (3.1%). Это ставит под сомнение целесообразность ААТ при персистирующей ФП на фоне МС.

Результаты электроимпульсной терапии при персистирующей ФП оценили у 19 пациентов первой группы и у 6 - второй. Давность существования эпизода ФП к моменту кардиоверсии составляла соответственно 27.9 ± 3.1 и 28.7 ± 2.4 дней, р = 0.61. Наличие МС требовало большей мощности разряда (334.7 ± 30.4 Дж против 260.0 ± 69.3 Дж, р = 0.001), причем ни у кого из этих больных не удалось восстановить ритм импульсом в 200 Дж. Неэффективная ЭИТ имела место у двух пациентов, оба из них соответствовали критериям МС (10.5% против 0%, различие при р = 0.97). По окончании исследования (все больные постоянно принимали амиодарон) синусовый ритм сохранялся в основной группе у 1 человека (5.3%), в контрольной у 4 (66.6%, различие при р = 0.007). При этом цензурирования оценка времени жизни синусового ритма (6.5 ± 5.4 месяцев у лиц с МС и 18.3 ± 10.4 месяцев у контингента сравнения) свидетельствовала о сокращении его продолжительности на фоне МС (test statistic 2.42, р = 0.01).

Желудочковая экстрасистолия. Характеристики частой (более 10 в час) ЖЭС изучили у 98 пациентов с МС и у 69 лиц группы сравнения.

Количество экстрасистол у лиц с МС в сравнении с контролем было достоверно больше. При сопоставлении средних первая группа превосходила вторую по суточному числу ЖЭС в целом (2360.6 ± 1050.4 против 1808.2 ± 789.0, р = 0.0003), по суточному количеству интерполированных экстрасистол (133.6 ± 122.6 против 66.9 ± 58.0, р < 0.0001), по суммарному суточному количеству парных ЖЭС и пробежек ЖТ (32.1 ± 22.4 против 22.7 ± 13.9, р = 0.002), а также по максимальному почасовому количеству ЖЭС (182.4 ± 99.5 против 140.4 ± 78.3, р = 0.004). Прослежена прямая линейная корреляция между числом компонентов МС и количеством ЖЭС за сутки (г = 0.45, р < 0.0001), максимумом ЖЭС за час (г = 0.45, р < 0.0001), суточным числом вставочных экстрасистол (г = 0.18, р = 0.02), 24-часовым количеством парных + пробежек (г = 0.29, р = 0.0001).

Изучили варианты суточного распределения ЖЭС. МС характеризовался достоверно большим количеством случаев залповой экстрасистолии (40.8% против 21.7%, р = 0.02), причем при анализе дневников пациентов отмечено накопление эпизодов потери контроля при управлении автомобилем во время такой вспышки

(36.7% против 13.0, р = 0.001). Залповая интерполированная аллоритмия также чаще встречалась в основной группе (31.6% против 13.0%, р = 0.01) и чаще сопровождалась эквивалентами синкопальных состояний (12.2% против 1.4%, р = 0.02). Существенной качественной особенностью ЖЭС, ассоциированной с МС, явился политопный ее характер. В первой группе имело место большее число морфологических вариантов экстрасистолии (7.8 ± 3.1 против 4.3 ± 2.0, р < 0.0001), которое линейно коррелировало с количеством компонентов МС (г = 0.77, р < 0.0001). Вариабельность интервалов сцепления экстрасистолии, отражающая электрофизиологическое разнообразие ее источников и оцененная по стандартному отклонению средней за сутки была существенно выше у метаболически компрометированных лиц: 33.5 ± 7.8 мс против 30.2 ± 13.0 мс, р = 0.04. После вычисления относительного показателя -отношения стандартного отклонения интервалов сцепления к стандартному отклонению синусовых циклов - межгрупповое различие приобретало более высокий уровень достоверности: 27.6 ± 4.5% против 21.8 ± 2.5%, р < 0.0001. Отмечена прямая линейная корреляция этой величины с количеством компонентов МС (г = 0.89, р < 0.0001).

Для изучения пригодности у лиц с МС общепринятых критериев эффективности ААП (Morganroth J., 1988) и проаритмогенного действия ААП (Morganroth J. et al., 1987) у 47 пациентов первой группы оценили естественные колебания суточного количества ЖЭС в серии повторных ХМ ЭКГ. Инкремент суточного числа ЖЭС при исходном максимальном почасовом их количестве 10 - 100 в час имел место в 58 случаях и составил +25 - +526%, в среднем +190.8 ± 132.0%. Ни у кого из больных он не превысил 10-кратного порога, предложенного в качестве критерия проаритмогенного действия ААП. Инкремент суточного числа ЖЭС при исходном их количестве более 100 в час имел место в 49 случаях и составил +15 - +199%, в среднем +92.9 ± 62.1%. Он не превысил 3-кратного порога, предложенного в качестве критерия проаритмогенного действия ААП в данной подгруппе ни у кого из пациентов. В 105 случаях выявлено снижение суточного количества ЖЭС в пределах -29 - -61%, в среднем -35.5 ± 14.6%, что также не превышает 75% порога, предлагаемого в качестве критерия эффективности ААП. Таким образом, спонтанные

колебания суточного количества ЖЭС в основной группе не выходили за рамки обсуждаемых рекомендаций ни у кого из пациентов, что позволяет использовать их у лиц с ЖЭС на фоне МС.

Изучили особенности антиаритмической терапии ЖЭС у пациентов с МС. Эффективность амиодарона спустя 1 месяц от начала его использования в первой группе была существенно ниже, чем во второй (рис.В): 70.4% против 85.5%, р = 0.04. При повторном исследовании спустя 3 месяца от начала лечения различие усилилось и составило 54.1% против 79.7%, р = 0.001. При этом, в отличие от метаболически интактного контингента, у лиц с МС разница между отметками 1 мес и 3 мес также носила достоверный характер (р = 0.03), что свидетельствует о продолжении у них формирования резистентности к ААП в отсроченном периоде лечения. Для пациентов, имевших положительный ответ на амиодарон, исходно было характерно меньшее суточное (2145.7 ± 815.4 против 2815.7 ± 1083.9, р < 0.0001) и максимальное почасовое (158.8 ± 61.0 против 230.6 ± 137.1, р = 0.0002) количество экстрасистол, меньшее число морфологий ЖЭС (6.5 ± 1.9 против 10.8 ± 3.4, р < 0.0001), а также меньшая относительная вариабельность интервала сцепления (25.5 ± 2.3% против 32.6 ± 5.0%, р < 0.0001). Увеличение последнего показателя у выбывших из-за резистентности к ААП можно интерпретировать в русле большего количества источников аритмии и/или путей выхода возбуждения на миокард желудочков. При использовании в качестве обрезной точки удвоенного стандартного отклонения, величину этого параметра свыше 30.1% у пациента с МС следует трактовать как критичную в смысле прогнозируемого результата ААТ амиодароном.

Эффективность бисопролола при использовании его для подавления ЖЭС не зависела от существования МС и от времени его приема (рис.8). Причинами прекращения ААТ были отсутствие антиаритмического действия (74.5% против 71.0%, р = 0.75) и симптоматичная брадиаритмия (7.1% против 5.8%, р = 0.98). Состав компонентов МС и их количество не позволяли прогнозировать ответ на препарат.

Контроль; Амиодарон 3 месяца; 0,797

И МС; Амиодарон 3 месяца; 0,541

■ МС; Бисопроло, месяц; 0,194

Контроль; Бисопролол 1 месяц; 0,217

Контроль; Амирдае<0111 месяц;

0,855 ——-

р = 0.001

ЯМС

Я Контроль

__р = 0.86

МС; Бисопроло, —*"ч:яца; 0,18'

Рис. 8. Эффективность антиаритмической терапии ЖЭС

Расстройства проводимости. Обследовано 14 больных с клинически значимыми расстройствами проводимости на фоне МС (у 6 имелся СССУ, у 8 АВ-блокада II - III степени) и 3 метаболически интактных (2 с СССУ, 1 с АВ-блокадой II степени). Транзиторный характер хронотропного дефицита, чередование его с эпизодами нормальной и даже избыточной частоты синусового ритма были присущи пациентам первой группы (табл.5). Парадоксальное удлинение показателей ЭФИ после выполнения N486 также чаще встречалось у данного контингента (85.7% против 0%, р = 0.02). Этот факт затрудняет диагностику брадиаритмий у лиц с МС и объясняется, видимо, гиперактивацией у них симатической нервной системы.

Существенными характеристиками расстройства проводимости в первой группе были бинодальный характер патологии (85.7% пациентов) и сосуществование с фибрилляцией предсердий (71.4% больных), что следует учитывать при выборе режима перманентной ЭКС. В группе МС выявлено существенно большее количество блокад ножек/ветвей пучка Гиса (табл.6). При этом увеличение числа случаев двухпучковых блокад - левой ножки и правой ножки с передней ветвью (у 2.7% лиц с МС) - было фактором, определяющим различие.

Таблица 5

Хронотропный статус у лиц с нарушениями проводимости

МС Контроль Р

U Средняя длительность синусового цикла, мс 882.7 ±31.7 959.7 ± 16.5 0.001

m Максимальная ЧСС, уд/мин 113.1 ± 15.2 81.7 ±4.0 0.003

Минимальная ЧСС, уд/мин 36.4 ±2.2 35.7 ±2.5 0.60

Максимальная пауза, мс 2822.9 ±691.8 2386.7 ±260.1 0.31

ВВФСУ до МВБ, мс 1624.3 ± 114.3 2113.3 ±319.0 0.0002

N КВВФСУ до МВБ, мс 513.6 ±53.0 1106.7 ±385.5 <0.0001

© п с ТВ до МВБ, имп/мин 125.0 ± 12.9 130.0 ±20.0 0.58

ВВФСУ после МВБ, мс 2065.7 ± 532.3 1863.3 ±305.5 0.54

■X КВВФСУ после МВБ, мс 1030.0 ±516.0 783.3 ±291.4 0.44

ТВ после МВБ, имп/мин 87.8 ± 13.1 120.0 ±43.6 0.02

Таблица 6

Частота блокад ножек/ветвей у обследованных больных

МС Контроль Р

Правая ножка, % 0.7 0.2 0.25

Передняя ветвь, % 0.5 0.3 0.86

Задняя ветвь, % 0.3 0.3 0.80

Однопучковые всего, % 1.5 0.9 0.34

Левая ножка, % 1.2 0.2 0.03

Правая ножка и передняя ветвь, % 1.5 0.2 0.008

Правая ножка и задняя ветвь, % 0.8 0.4 0.52

Двухпучковые всего, % 3.4 0.9 0.0003

Всего, % 4.9 1.8 0.0003

ВЫВОДЫ

1. У пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России метаболический синдром имеет гетерогенный характер; в 46.9% случаев он представлен сочетанием ожирения, аномалий липидного обмена, расстройств углеводного обмена и артериальной гипертензии.

2. Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, частая желудочковая экстрасистолия (более 10 в час), синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II-III степени, блокады ножек и/или ветвей пучка Гиса встречаются у лиц с метаболическим синдромом чаще, чем у метаболически интактных. Распространенность их у взрослых жителей сельской местности с этим

заболеванием, обратившихся в амбулаторно-поликлиническую службу, составила: 7.0% (ФП), 1.5% (ТП), 9.7% (ЖЭС), 1.4% (СССУ + АВ-блокада) и 4.9% (блокады ножек). Склонность к сосуществованию (в 45.0% случаев) является характерной чертой перечисленных аритмий на фоне метаболического синдрома.

3. У больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий, частой желудочковой экстрасистолией, расстройствами проводимости (СССУ, АВ-блокада П-Ш степени, блокадами ножек/ветвей пучка Гиса) метаболический синдром представлен существенно большим числом компонентов, чем у пациентов с правильным ритмом; сочетание ожирения, нарушений липидного обмена, расстройств углеводного обмена и артериальной гипертензии имеет место в 44.9 - 53.1% случаев (в зависимости от вида аритмии). При наличии всех 7 составляющих синдрома суммарная распространенность данных расстройств ритма достигает 58.7%.

4. При диагностике метаболического синдрома по критериям ВНОК 2007 у больных с расстройствами ритма в стабильном состоянии воспроизводимость положительного и отрицательного результатов в рамках 13 - 61 месяцев удовлетворительная - она составила 99.5% и 98.7%, соответственно. При использовании данной системы критериев для ургентной диагностики метаболического синдрома у лиц с фибрилляцией предсердий давностью менее 3 часов лишь в 32.6% случаев оценка метаболического статуса соответствует истинной.

5. Мероприятия, проводимые в амбулаторно-поликлинической службе сельской местности, включающие в себя периодические осмотры врача (один раз в три месяца), индивидуальные беседы о необходимости занятий лечебной физкультурой, соблюдения диеты, снижения веса, отказа от курения малоэффективны у лиц с метаболическим синдромом: в рамках 13 - 61 месяцев отмечена высокая стабильность по факту существования синдрома (у 99.5%), количеству и комбинации компонентов, их выраженности.

6. Фибрилляция предсердий у лиц с метаболическим синдромом характеризуется большим количеством пароксизмов в месяц, большей их продолжительностью, большим суммарным количеством аритмии в часах за месяц.

Атипичная клиника пароксизма, без ощущения сердцебиения, либо с постепенным началом/концом (у 19.7% пациентов), а также склонность к персистированию (по окончании наблюдения у 2.3% всех пациентов с метаболическим синдромом) являются характерными чертами фибрилляции предсердий на фоне данного заболевания.

7. Метаболический синдром ассоциирован с меньшей эффективностью пропафенона и амиодарона в восстановлении синусового ритма при пароксизмальной фибрилляции предсердий в сравнении с метаболически интактными людьми. При этом пропафенон имеет преимущество перед амиодароном у пациентов с 3 - 6 компонентами синдрома. Эффективное использование амиодарона для профилактики пароксизмов возможно лишь у больных, имеющих не более 4 факторов синдрома. Персистирующая форма фибрилляции предсердий у данного контингента рефрактерна к антиаритмической терапии и сопряжена с сокращением времени сохранения синусового ритма.

8. Характерными чертами частой (более 10 в час) желудочковой экстрасистолии у больных с метаболическим синдромом являются большее ее общее суточное количество, большее суточное количество вставочной экстрасистолии, большее суммарное суточное количество парной экстрасистолии и пробежек желудочковой тахикардии. Залповый характер, эпизоды расстройства гемодинамики и кратковременной потери контроля также характерны для данного расстройства ритма, они имели место у 40.8%, 12.2% и 36.7% больных, соответственно. Большее количество морфологических вариантов (7.8 ± 3.1 против 4.3 ± 2.0, р < 0.0001) и большая вариабельность интервала сцепления являются элекгрофизиологическими особенностями желудочковой экстрасистолии у больных с метаболическим синдромом.

9. Общепринятые критерии эффективности антиаритмической терапии (четырехкратное снижение общего количества и десятикратное - высоких градаций) и проаритмогенного действия (десятикратный прирост при исходном количестве менее 100 в час и трехкратный при исходном количестве более 100 в час) пригодны для использования у лиц с метаболическим синдромом: ни у кого из пациентов

первой группы при наблюдении естественного течения заболевания не получен ложноположительный результат.

10. Антиаритмическая терапия желудочковой экстрасистолии амиодароном у больных с метаболическим синдромом менее эффективна в сравнении с метаболически интактными людьми. Эффективность бисопролола у данного контингента невысока; она не зависит от существования метаболического синдрома.

11. Синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярные блокады у лиц с метаболическим синдромом характеризуются сосуществованием друг с другом (у 85.7% пациентов), скрытым течением с эпизодами парадоксальной нормализации ЧСС, сочетанием с фибрилляцией предсердий (у 71.4% больных). Повышенная распространенность блокад ножек и ветвей на фоне метаболического синдрома опосредована накоплением у данного контингента двухпучковых блокад - левой ножки и правой ножки с передней ветвью (у 2.7% обследованных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании взрослых лиц, обращающихся в амбулаторно-поликлиническую службу сельской местности необходима настороженность в отношении существования метаболического синдрома, в связи с чем важно рутинное измерение окружности талии у всех больных.

2. Ургентная оценка факторов метаболического синдрома у пациента с фибрилляцией предсердий давностью менее 3 часов по критериям ВНОК 2007 нерациональна из-за вероятности ошибки в факте его существования (у 33.3% лиц с МС) и в количестве компонентов (у 41.3%).

3. При выявлении метаболического синдрома у больных, обратившихся в амбулаторно-поликлиническую службу сельской местности необходима настороженность в отношении существования нарушения ритма или проводимости, в связи с чем важно тщательное их обследование и дальнейшее диспансерное наблюдение.

4. Лица, имеющие 6 или 7 компонентов метаболического синдрома, относятся к группе высокого риска возникновения расстройств ритма (у 29.8% и 58.7%,

соответственно), поэтому у них даже при отсутствии симптомов рационально проведение суточного мониторирования ЭКГ.

5. Пероральный прием пропафеиона является средством выбора для ускорения восстановления синусового ритма у пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий на фоне метаболического синдрома. Использование препарата при сочетании всех 7 признаков МС (определенных до начала пароксизма) и передне-заднего размера левого предсердия 44 мм и более, напротив, нерационально из-за риска парадоксального пролонгирования ФП.

6. При выполнении электрической кардиоверсии у лиц с фибрилляцией предсердий на фоне метаболического синдрома нерационально использование разряда мощностью менее 300 Дж.

7. При проведении антиаритмической терапии ЖЭС амиодароном у больных с метаболическим синдромом необходим повторный контроль его эффективности из-за возможной отсроченной резистентности к лечению. Использование амиодарона у пациентов с уровнем относительной вариабельности интервала сцепления > 30.1% нерационально из-за низкой эффективности.

8. Из-за склонности к расстройствам проводимости у лиц с метаболическим синдромом нужна осторожность при назначении лекарственных средств, снижающих ЧСС.

9. При выборе режима перманентной ЭКС у данного контингента следует учитывать бинодальный характер патологии и частое сосуществование с фибрилляцией предсердий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Провоторов, В.М. О клинических и электрофизиологических особенностях синдрома слабости синусового узла на фоне метаболического синдрома / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Том 4. - № 4. - С. 464-468.

2. Провоторов, В.М. К вопросу о методике выполнения электрофизиологических исследований у пациентов с метаболическим синдромам / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Сборник научных статей Борисоглебского государственного педагогического института. - Борисоглебск, 2006. - Вып.

2.-С. 23-25.

3. Провоторов, В.М. О дискретном характере фибрилляции предсердий на фоне метаболического синдрома / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Сборник научных статей Борисоглебского государственного педагогического института. - Борисоглебск, 2006. - Вып. 2. - С. 44-48.

4. Провоторов, В.М. Особенности атриовептрикулярного проведения у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Системпый аиализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Том 6. - № 4. - С. 931-934.

5. Провоторов, В.М. Антиаритмическая терапия пароксизмальной рециирокиой атриовентрикулярной узловой тахикардии па фоне метаболического синдрома / В.М. Провоторов, МЛ. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.

- 2007. - Том 6. - Л» 4. - С. 808-811.

6. Провоторов, В.М. Метаболический синдром и расстройства проводимости / В.М. Провоторов, MJ1. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины. - 2007. - Том S. - № 3. - С. 2834.

7. Провоторов, В.М. Вегетативная дисфункция синусового узла у лиц с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, M.JI. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины.

- 2007. - Том 5. - № 4. - С. 32-37.

8. Провоторов, В.М. Об аккомодационных свойствах атриовентрикулярного соединения у лиц с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Сборник научных статей Борисоглебского государственного педагогического института. - Борисоглебск, 2007. - Вып. 3. - С. 61-64.

9. Провоторов, В.М. О феномене дискретного атриовептрикулярного проведения у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, МЛ. Глуховский // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Том 54. - № 4. - С. 12-14.

10. Провоторов, В.М. Электрофизиологпческая картина синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у больных с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, M.JI. Глуховский // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - Л» 3. - С. 18-20.

11. Провоторов В.М. О диагностике метаболического синдрома в момент пароксизма фибрилляции предсердий / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Том 6. -№ 2. - С. 13-17.

12. Провоторов В.М. Частотная зависимость желудочковой экстрасистолии у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Том 6. -№ 3. - С. 25-28.

13. Провоторов, В.М. Трепетание предсердий и метаболический синдром / В.М. Провоторов. М.Л. Глуховский // Сборник научных статей Борисоглебского государственного педагогического института. - Борисоглебск, 2008. - Вып. 4. - С. 31-35.

14. Филиппова, Е.И. Особенности антиаритмической терапии пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии при метаболическом синдроме / Е.И. Филиппова, М.Л. Глуховский // Консилиум. - 2008. - № 1. - С. 14.

15. Филиппова Е.И. О влиянии метаболического синдрома на кривую атриовентрикулярного проведения / Е.И. Филиппова, М.Л. Глуховский // Консилиум. - 2008. -№2.-С. 17.

16. Провоторов В.М. Анализ эффективности амиодарона и бисопролола при пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардиях на фоне метаболического синдрома / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский / Тезисы Российского Национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Том 7. - № 6. -приложение 1. - С. 89-90.

17. Провоторов, В.М. О влиянии метаболического синдрома на характеристики феномена провала электрофизиологической кривой атриовентрикулярного проведения в ходе программированной чреспшцеводной электростимуляции / В.М, Провоторов, М.Л. Глуховский // Терапевтический архив. - 2009. - № 1. - С. 70-72.

18. Провоторов, В.М. Способ устранения артефактов на кривой атриовентрикулярного проведения, получаемой при электрофизиологическом исследовании у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Том 8. - № 1. - С. 236-238.

19. Провоторов, В.М. О расстройствах ритма и проводимости у пациентов с начальными стадиями метаболического синдрома / В.М. Провоторов, МЛ. Глуховский // Клиническая медицина. - 2009. - Л» 7. - С. 26-29.

20. Провоторов, В.М. Способ количественной оценки атриовентрикулярного проведения у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, M.JI. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Том 8. - № 3. - С. 728-729.

21. Провоторов, В.М. Сравнительная эффективность амиодарона п бнсопролола в лечении желудочковой экстрасистолии у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - Xs б. - С. 29-34.

22. Филиппова, Е.И. О желудочковой экстрасистолии у пациентов с метаболическим синдромом / Филиппова Е.И., Глуховский M.JI. // Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им.Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом 20-21 февраля 2009. - Воронеж, 2009. - Том 1. - С. 222-224.

23. Провоторов, В.М. О влиянии метаболического синдрома на некоторые параметры проводящей системы сердца / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины.-2009.-Том 7. — № 1. —С. 14-15.

24. Провоторов, В.М. О правильном построении кривой атриовентрикулярного проведения при электрофизиологическом исследовании у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский /У Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Том 7. -№1.-С. 7-10.

25. Провоторов В.М. О необходимости коррекции кривой атриовентрикулярного проведения у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Том 7. - № 1. - С. 11-13.

26. Провоторов, В.М. Электрофизиологическая характеристика пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардии на фоне метаболического синдрома / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Материалы Всероссийской конференции "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация", Москва, 26 - 27 мая 2009. - М., 2009. - Том I. - С. 122.

27. Щербакова, В.И. О колебаниях длительности сердечного цикла перед желудочковой экстрасистолой у лиц с метаболическим синдромом / В.И. Щербакова, М.Л. Глуховский // Сборник научных статей Борисоглебского государственного педагогического института. — Борисоглебск, 2009. -Вып. 5.-С. 27-31.

28. Злуникин, Г.Е. Индекс площади над кривой атриовентрикулярного проведения - новый способ оценки состояния проводящей системы сердца у лиц с метаболическим синдромом / Г.Е. Злуникин, М.Л. Глуховский И Сборник научных статей Борисоглебского государственного педагогического института. - Борисоглебск, 2009. - Вып. 5. - С. 50-54.

29. Провоторов, В.М. О лечении желудочковой экстрасистолии у лиц с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -2009. - Том 38. - С. 5.

30. Провоторов, В.М. О феномене турбулентности ритма сердца у лиц с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.-2009.-Том 37.-С. 8.

31. Провоторов, В.М. Способ построения кривой атриовентрикулярного проведения у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы", Москва, 6-8 октября

2009. -М., 2009. - С. 292-293.

32. Провоторов, В.М. Метаболический синдром и аритмии сердца / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский. - Борисоглебск : Кристина и К, 2010. - 181с. - Рез.: рус. - 100 экз. - ISBN 978-5-90264906-9.

33. Провоторов, В.М. Характеристика желудочковой экстрасистолии у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Клиническая медицина. -

2010. -№ 1.-С. 29-31.

34. Провоторов, В.М. К вопросу о проведении суточного мониторирования ЭКГ у лиц с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Том 9. - № 4. - С. 852-854.

35. Способ повышения точности прогнозирования атриовентрикулярной блокады / М.Л.Глуховский (РФ), Г.Е.Злуникин (РФ) / патент на изобретение 2417742 (РФ) : МПК А61В5/0402

(2006.01) A61N1/36 (2006.01) / заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития РФ. - №2008145830 ; заявл. 19.11.08 ; опубл. 27.05.10, Бюл. № 15 ; приоритет 19.11.08.

36. Провоторов, В.М. Характеристика мерцания предсердий при метаболическом синдроме / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов, Москва, 5-7 октября 2010. - М., 2010. - С. 273.

37. Провоторов, В.М. О проведении антиаритмической терапии у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, M.JI. Глуховский // Сборник научных трудов ГКБ №10. - Воронеж, 2010.-С. 177-178.

38. Провоторов, В.М. Качественные характеристики фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, MJI. Глуховский, Л.И. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. - Том 10. — № 3. — С. 688694.

39. Провоторов, В.М. Об особенностях контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий у лиц, страдающих метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. — Том Ю.-ХаЗ.-С. 480-485.

40. Провоторов, В.М. Метаболический снпдром и желудочковая экстрасистолия: характеристики интервала сцепления / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Системный анализ и управление в биомедицпнских системах. - 2011. - Том 10. - № 2. - С. 416-422.

41. Провоторов, В.М. К вопросу о качественных характеристиках желудочковой экстрасистолии у лиц с метаболическим синдромом / В.М. Провоторов, М.Л. Глуховский // Сборник научно-практических работ. Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы (к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1). - Воронеж, 2011. - С. 179-186.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААП антиаритмический препарат

ААТ антиаритмическая терапия

АВ атриовентрикулярный

АПФ ангиотензинпреврагцающий фермент

БНПГ блокада ножек/ветвей пучка Гиса

ВВФСУ время восстановления функции синусового узла

ВДСУ вегетативная дисфункция синусового узла

ЖЭС желудочковая экстрасистолия

ИМТ индекс массы тела

ИСц интервал сцепления

КВВФСУ корригированное время восстановления функции синусового узла

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ЛПНП липопротеины низкой плотности

МВБ медикаментозная вегетативная блокада

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МС метаболический синдром

ОТ окружность талии

ПРАВУТ пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия

ПРОАВТ пароксизмальная реципрокная ортодромная атриовентрикулярная тахикардия

пттг пероральиый тест толерантности к глюкозе

РАС ренин-ангиотензиновая система

СССУ синдром слабости синусового узла

ТВ точка Венкебаха

тг триглицериды

тп трепетание предсердий

ФП фибрилляция предсердий

ФР фактор риска

ХМ ЭКГ холтеровское мониторирование ЭКГ

Хс холестерин

ЧП ЭФИ чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭКС электрокардиостимуляция

Подписано в печать 31.01.2012 г. Формат 60х 84/16. Зак. № 815. Усл. печ. л. 2,5. Тираж 100.

Отпечатано в типографии ООО «Кристина и К0» г. Борисоглебск, ул. Свободы, 188а