Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Спектр кардиоспецифических аутоантител и серологические маркёры герпесвирусной инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости

На правах рукописи

ЛУЦЕНКО ЯНА ВИКТОРОВНА

СПЕКТР КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХ АУТОАНТИТЕЛ И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ

14. 01. 08. — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013 г.

005533975

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры педиатрии РУДН Кантемирова Марина Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кардиологическим отделением

НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Басаргина Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета

РНИМУ им. Н. И. Пирогова Чубарова Антонина Игоревна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Нарушения ритма сердца и проводимости (НРСиП)

у детей различных возрастных групп характеризуются значительной

распространённостью в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (15-20%),

склонностью к хроническому течению, высоким риском внезапной смерти

[Школьникова М.А. и соавт. 2000 - 2011, Cloc M. et al. 2002, Corrado D. et al.2001,

Wren С. et al. 2000]. Несмотря на то, что у подавляющего большинства детей с

аритмиями нарушения ритма и проводимости развиваются в отсутствии явного

органического поражения сердца, длительное катамнестическое наблюдение за

такими больными отражает всю серьёзность прогноза [Макаров Л.М. 2001,

Школьникова М.А. и соавт. 1999-2003]. Длительность существования аритмии,

вероятный этиологический или триггерный фактор часто остаются

неустановленными, что затрудняет подбор этиопатогенической терапии

[Кушаковский М.С. 1998, Недоступ А.В. и соавт. 2008, Школьникова М.А.1993,

2011, Aviles R.J.et al. 2003, Chimenti С. et al. 2001, Fei L. et al. 1994].

Многочисленные научные работы указывают на полиэтиологичность

аритмического синдрома. Наиболее изученными этиопатогенетическими факторами

возникновения аритмии являются дезадаптация нейровегетативной регуляции

сердечного ритма, электролитные нарушения, наследственная

предрасположенность, особенности развития проводящей системы сердца, малые

структурные аномалии сердца на фоне соединительнотканной дисплазии

[Королёва Н. В. и соавт 2011, Макаров Л.М. 1990, Подлевских Т. С. и соавт. 2012,

Чеботарёва А.Г. 1997, Яковлев В.М. и соавт. 2001, Dickinson D. et al. 2005, Lerman

B.B. et al. 2000, Messin M. et al. 2000, Metha D. et al. 1995].

Активно, зачастую дискуссионно, обсуждается роль кардиоспецифических

антител в формировании и диагностике патологии сердечно-сосудистой системы, в

том числе аритмий [Кантемирова М.Г. и соавт. 2008, 2009, Buvall L. et al. 2007,

Caforio A. et al. 2008, Dalla Pozza P. et al. 2007, Fucuda Y. et al. 2002, Jahns R. et al.

2008, Leuschner F. et al. 2009, Porting I. et al. 2001, Yoshikava T. et al. 2009, Zhaj P. et

al. 2009]. Маркёрами электрической нестабильности миокарда признаны антитела

к Ррадренорецепторам, фактору роста нервов [Бекбосынова М.С. 2007, Клюшник

3

Т.П. и соавт.1998, 2002]. Установлено значение высоких титров антител к проводящей системе сердца в прогрессировании синдрома слабости синусового узла [Полякова Е.Б. и соавт. 2006]. Гипотеза об участии иммунных гуморальных факторов в развитии нарушений ритма сердца и проводимости требует дальнейшего изучения.

Иммунные механизмы поражения сердца, как воспалительного, так и невоспалительного генеза представляют особый интерес [Клюшник Т. П. и соавт . 1998, Палеев Н. Р. и соавт. 2001, АуеНэ Р. ег а1., 2003]. Иммунновоспалительный процесс в миокарде может протекать субклинически, не сопровождаясь явными лабораторными признаками воспаления и изменением морфометрических параметров сердца, при этом единственным признаком текущего процесса может быть нарушение сердечного ритма [Носкова Н.В. и соавт. 2003, Палеев Ф.Н. и соавт. 2001, Шляхто Е.В. и соавт. 2003]. Это ставит вопрос о необходимости проведении донозологической диагностики.

Обсуждается роль нарушений цитокинового баланса, активации системы комплемента, механизмов клеточного апоптоза в развитии различных форм сердечной патологией (миокардитов, дилятационной, гипертрофической кардиомиопатий, стрессорной кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности, лёгочной гипертензии). Показано существование связи между клиническими особенностями, стадиями поражения миокарда, возможностью его рецидивирования, функциональным классом недостаточности кровообращения и иммунологическими показателями, характеризующими различную степень иммунного дисбаланса [Бершова Т. В. и соавт 2010., Котлукова Н. П. и соавт. 2010, Н.Р. Палеева и соавт. 2001, СЫтепйС.й а1.2001, ChungMX.etal.2001].

Развитие любого заболевания на молекулярном уровне сопровождается нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа, что приводит к изменению продукции органоспецифических аутоантител (аАТ). Предполагается, что такие аАТ принимают участие в клиренсе организма от продуктов естественного катаболизма и участвуют в регуляции множества физиологических

функций, а также могут являться маркёром аутоиммунного процесса [Зайчик А.Ш. 2001, Полетаев А.Б. 1995, 2008, Moiseeva О. et al. 2012, Nôtkins A.L.2007],

Изучение спектра аАТ к антигенам тканей почек, поджелудочной железы, нервной ткани выявило их прогностическое, клиникомодифицирующее значение в развитии нефритов, сахарного диабета, миастении [Мальцев C.B. и соавт.2007, Мягкова М.А. и соавт. 2000, Смирнов В.В. и соавт. 2006, Leslie D et al. 2001, Zhang В. et al.2007].

Согласно современным представлениям, в качестве одного из возможных механизмов инициации органоспецифического аутоиммунного процесса может рассматриваться вирусная инфекция. Известно, что вирусы способны вызывать как прямое повреждение клетки, так и опосредованно влиять на иммунную систему, приводя к нарушению иммунного ответа [Кравченко JL В., 2011, Полетаев А.Б. 2008, Snider W.D. et al. 1994]. Особое внимание при этом уделяется инфекциям, способным к длительной персистенции в организме, в частности вирусам семейства Herpesviridae [Войлокова Р.Я.2000, Герасимович А.И. и соавт. 1996, Калугина М. Ю. и соавт. 2009, Glenda С. et al. 2000]. Обладая широким тканевым тропизмом, герпесвирусы могут принимать непосредственное участие в этиопатогенезе, определять клиническое течении и исход патологического процесса в различных органах и системах. Описаны герпесвирус ассоциированные поражения нервной системы, лёгких, печени, мочевыделительной системы и пр. [Балаболкин И. И. и соавт. 2005, Длинн В. В. 2004, Долгих Т. И. и соавт 2006., Иванова Л, В. 2007, Кричевская Г. И. и соавт. 2005, Лаврова А. Е. и соавт 2012, Смирнов А. В. и соавт. 2008] Имеются данные о влиянии герпесвирусов на течение и прогноз лимфопролиферативных и онкогематологический заболеваний. [Долгих Т. И. и соавт. 2011, Мазаева Т. А. и соавт. 2012]

Кроме того, герпесвирусная инфекция может поражать проводящую систему и любую из оболочек сердца с развитием эндокардита, миокардита, перикардита и продуктивного васкулита сосудов сердца [Герасимович А.И. и соавт 1996, Жигурт Е.Б. и соавт. 1997, Кантемирова М.Г. и соавт. 2009, Caruzo A. et al. 2002, Carol A. et

al. 1998, Fraisse A. et al. 2000, Fujiwara M. et al. 2003, Kada M. et al. 2001, Majailoyic Z. et al. 2006, Maximilian L. et al. 2006, Schultz C. et al. 2009].

Вызывая структурную перестройку в кардиомиоцитах, герпесвирусы могут приводить к снижению сократительной способности миокарда, а изменяя их электрофизиологические свойства и функции проводящей системы, - к электрической нестабильности миокарда и реализации различных нарушений ритма сердца, включая фатальные [Брагина З.Н. и соавт. 1997, Клюшник Т.П. и соавт.1998, Цицилашвили М.Ю. 2007, Molesworth J. et al. 2000, Ristis A.D. et al. 2000]. Несмотря на то, что особое значение в формировании различной соматической патологии придаётся латентным инфекциям, сведения об участии вирусов семейства Herpesviridae в формировании кардиальной патологии, в частности НРСиП у детей, немногочисленны [Войлокова Р. Я. 2000, Герасимович А.И. и соавт 1996].

Таким образом, с целью уточнения этиопатогенетических аспектов развития нарушения ритма сердца, перспектив донозологической диагностики иммуннопатологического процесса в миокарде актуальным является изучение особенностей спектра кардиоспецифических аутоантител и показателей инфицированное™ вирусами семейства Herpesviridae у пациентов с аритмией.

Цель работы: изучить особенности спектра кардиоспецифических аутоантител и серологических маркёров вирусов семейства Herpesviridae у детей с нарушением ритма сердца и проводимости для определения новых направлений в лечении аритмий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности и состояние сердечнососудистой системы у детей с различными вариантами нарушения сердечного ритма и проводимости (НРСиП) и у детей без аритмии: с нарушением процесса реполяризации (ST-Тизменения) и вегетативной дисфункцией (ВД).

2. Определить уровень содержания кардиоспецифических аутоантител с направленностью к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов (COS-05-40), к

белку мембран кардиомиоцитов (СОМ-015-15), к ргадренорецепторам (PAR), kNO-синтетазе (NOS) у детей с НРСиП и без аритмии;

3. Проанализировать показатели специфических IgM и IgG антител к вирусам семейства Herpesviridae (вирусу простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барр вирусу, вирусу герпеса 6 типа) у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии.

4. Сопоставить изменения спектра кардиоспецифических аутоантител и содержания противогерпетических IgM, IgG антител у детей с нарушением ритма и проводимости (различными типами аритмий) и без аритмии, с целью определения новых подходов в терапии аритмий.

Научная новизна работы. Впервые проведено определение уровня кардиоспецифических аутоантител к четырем сердечным антигенам у детей с различными формами НРСиП. Выявлен ряд особенностей спектра кардиоспецифических аутоантител с повышением продукции одних и угнетением других типов аАТ. Рассмотрены возрастные особенности гиперпродукции аутоантител у детей с аритмиями. Проведен анализ показателей

кардиоспецифических аАТ в зависимости от наличия и типа аритмии.

Впервые проведен анализ сывороточного содержания специфических антител класса IgM, IgG к вирусам семейства Herpesviridae у детей с различными типами НРСиП. Установлено, что для детей с аритмиями наиболее характерна инфицированность вирусом герпеса 6 типа, с преобладанием высоких показателей IgG AT. Показано, что у детей с НРСиП также чаще обнаруживаются специфические антитела класса IgM, свидетельствующие об активно текущей герпесвирусной инфекции. Выявлены особенности инфицированности герпесвирусами в зависимости от возраста детей и типа аритмии.

Практическая значимость. Выявленные изменения спектра

кардиоспецифичесих аутоантител у детей с аритмиями свидетельствуют о целесообразности определения их содержания у детей с НРСиП и решения вопроса

о необходимости проведении противовоспалительной терапии у пациентов с сочетанной гиперпродукцией аутоантител.

Впервые определена высокая инфицированность детей с НРСиП вирусом герпеса человека 6 типа. Показана необходимость определения специфических противогерпетических антител класса 1§М, ^О для исключения активной вирусной инфекции, требующей проведения противовирусной терапии.

Выявление у подавляющего большинства пациентов с аритмией, вегетативной дисфункцией и нарушением процесса реполяризации изменений в спектре кардиоспецифических аутоантител в сочетании с высокой инфицированностью герпесвирусами указывает на необходимость поиска направлений иммунокорригирующей терапии с учётом характера продукции (снижением или повышением содержания) аутоантител.

Положения выносимые на защиту:

1. Спектр антикардиальных аутоантител указывает на патогенетическую неоднородность группы детей с НРСиП, что согласуется с положением о полиэтиологичности аритмического синдрома.

2. Анализ содержания аАТ свидетельствует о преобладании у пациентов с аритмиями невоспалительных функционально-регуляторных изменений сердечнососудистой системы, характеризующихся угнетением продукции кардиоспецифических аутоантител. При этом у четверти детей выявлены маркеры текущих иммуннопатологических изменений в сердечной мышце - гиперпродукция аутоантител, что требует исключения течения воспалительного процесса.

3. Герпес вирус человека VI типа может быть одним из этиопатогенетических факторов развития нарушений ритма сердца и проводимости, особенно гетеротопных тахиаритмий.

Внедрение результатов. Основные положения работы внедрены в практику кардиоревматологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы, Детской инфекционной клинической больницы №6, в учебный процесс на кафедре педиатрии Российского университета дружбы народов (РУДН).

Результаты могут быть использованы в кардиологических и педиатрических стационарах и в первичном звене здравоохранения.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Конгрессе детских кардиологов 2006г. в рамках V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 24-26 октября 2006г.; Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты в соматической патологии у детей», Москва май 2008г.; V Конгрессе «Детская кардиология 2008» в рамках V Всероссийского конгресса, Москва 5-7 июня 2008г, объединённой конференции кафедры детских болезней РУДН, кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отделений МДГКБ и ДИКБ№6.

По теме диссертации опубликовано 8 работ: 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 4 материала исследования представленные на 3 конгрессах.

Объём и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 296 источников, из них 117 иностранных.

Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 25. таблиц и 23 рисунков.

Материалы исследования

С целью изучения спектра кардиоспецифических аутоантител и показателей серологических маркёров герпесвирусного инфицирования у детей с нарушением ритма сердца и проводимости, нами было обследовано 104 пациента в возрасте от 2 до 16 лет. Исследования проводились в течение 3 лет (2005-2007гг.) на базе МДГКБ и ДИКБ№6.

Основную группу составили 77 пациентов с различными видами нарушений

ритма сердца и проводимости. В группу сравнения включены 27 детей: из них 12

пациентов с выраженным нарушением процесса реполяризации (БТ-Т

изменениями) на ЭКГ и 15 детей с вегетативной дисфункцией без НРСиП и 5Т-Т

изменений на ЭКГ. Среди обследованных детей более половины (53.9%) были дети

старше 10 лет, 26.9% - дети от 7 до 10 лет, 19.2% - от 2 до 6 лет. В целом,

количество девочек почти вдвое превышало количество мальчиков, так как

9

основная группа детей была обследована на базе кардиоревматологического отделения МДГКБ для девочек.

В зависимости от возраста, пациенты составляющие основную группу исследования (77 детей с НРСиП), были разделены на три подгруппы: от 2 до 6 лет (1(2-6) подгруппа -18детей - 44,4%); от 7 до 10 лет (II (7-іо) подгруппа -21 ребёнок — 23,8%) и от 11 до 16 лет (III (11-]б) подгруппа - 38 детей - 15,8%). Все дети с выраженными БТ-Т изменениями были старше 10 лет. В группе детей с ВД абсолютно преобладали дети старше 7 лет.

В соответствии с общепринятой классификацией, с учётом рекомендаций Школьниковой М.А (1999) и Макарова Л.М. (2006), все выявленные варианты аритмии были сгруппированы по типам и представлены в таблице 1 (Табл.1).

Таблица 1. Распределение различных типов НРСиП в основной группе детей.

Тип НРСиП Кол-во детей (п=77) %

Гетеротопные тахиаритмии (ГТТА) 13 16,9

-ХНТ (хроническая непароксизмалъная 5 6.5

тахикардия)

-ПТ (пароксизмальная тахикардия) 8 10.4

Экстрасистолия (ЭС) 25 32.5

-редкая (<10000/сут.(ХМ)) 9 11.7

-частая (>10000/сут.(ХМ)) 16 20.8

-суправентрикулярная 9 11.7

-желудочковая 15 19.5

-узловая 1 1.3

Синдром слабости синусового узла 1-11

типов (СССУ) 17 22.0

Полная блокада правой ножки пучка

Гиса (ПБПНПГ) 5 6.5

Синдром удлинённого интервала ОТ

(ОТ) 6 7.8

А V - блокада I 1-1 II (А V) 7 9.1

Хроническая синусовая тахикардия 3 3.9

Мерцательная аритмия 1 1.3

Кроме того, была сформирована особая группа пациентов (10 человек), имеющих сочетание нескольких типов нарушения ритма и проводимости, обозначенная как группа со сложными нарушениями ритма (СлНР).

Общие критерии включения детей в исследование:

- отсутствие Эхо-признаков врождённого порока сердца и сосудов, инфекционного эндокардита, новообразований сердца.

- нормальная температура тела и отсутствие других клинических проявлений острой инфекции или обострений хронической патологии на момент обследования ребёнка.

отсутствие анамнестических данных о перенесенных в течение предшествующих трёх недель острых инфекциях, обострении хронических заболеваний, острых аллергических реакциях, а также предшествующей субфебрильной температуре тела.

- отсутствие лабораторных признаков течения острого или недавно перенесённого инфекционного процесса (нормальный уровень лейкоцитов, СОЭ, отсутствие сдвигов лейкоцитарной формулы, превышения значений неспецифических факторов воспаления).

Критерием включения детей в основную группу являлось наличие одного или нескольких типов нарушения ритма сердца или проводимости, зафиксированного документально в ходе инструментального обследования (ЭКГ и/или ХМ)

Критерием включения детей с нарушением процесса реполяризации в группу сравнения являлось наличие изменения морфологии зубца Т, (изменение его амплитуды, сглаженность или его инверсия) в трёх и более отведениях.

Критерием включения детей с вегетативной дисфункцией в группу сравнения являлось отсутствие у них ЭКГ-признаков какого-либо нарушения ритма сердца и проводимости, а также отсутствие нарушения процесса реполяризации во всех отведениях.

Методы исследования

Помимо оценки анамнестических и физикальных данных, всем детям были проведены общеклинические лабораторные исследования, электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ(ХМ).

У пациентов всех групп с помощью специализированных сертифицированных ИФА-наборов (ЭЛИ-Кардио-Тест; производства МИЦ «Иммункулус», Москва) на базе лаборатории МИЦ «Иммункулус» (Москва) под руководством д.м.н. проф. А. Б. Полетаева (Научно-исследовательский институт нормальной физиологии РАМН) проводили исследование сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител. При этом определяли содержание аутоантител класса IgG, специфически направленных к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов COS-05-40, белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов СОМ-015-15, кардиальным ßi-адренорецепторам (ßAR) и NO-синтетазе (NOS). Критерии «нормы реакции» по данным лаборатории, были определены с учётом возраста пациентов и представлены следующими диапазонами значений:

-40 ... -10 усл.ед. - для детей от 2 до 6 лет.

-40 ... 0 усл.ед. - для детей от 7 до 10 лет

-30 ... +10 усл.ед. - для детей от 11 до 16 лет.

С целью выявления степени и характера инфицированное™ детей с НРСиП вирусами семейства Herpesviridae в сыворотке крови 84 пациентов (62 ребёнка с НРСиП и 22 ребёнка без аритмии) методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялись серологические маркёры (уровни антител (AT) класса IgM и IgG вирусов простого герпеса 1,2 типов (HSV 1,2 типов), цитомегаловируса (CMV), Эпштейн-Барр вируса (EBV), вируса герпеса 6 типа (HHV6)). Исследования проводились на базе лаборатории МИЦ «Иммункулус» (Москва). Применялись тест-системы «Вектор Бест» г. Новосибирск.

Об инфицированности судили на основании выявления специфических

антител. Согласно имеющимся в научных работах рекомендациям, первичная

инфицированность (острая инфекция) устанавливалась при наличии диагностически

значимых показателей специфических IgM AT. Одновременное обнаружение

диагностически значимых показателей специфических IgM и IgG AT расценивалось

12

как реактивация персистирующей инфекции. Выявление умеренного повышения показателей IgG расценивалось как свидетельство анамнестически отдалённой латентной инфекции, а значительное повышенные показателей IgG - как маркёры хронической персистирующей инфекции или анамнестически близкого инфицирования [Белова Е.Г. и соавт. 2006, Львов Н.Д. и соавт. 1999, Харламова Ф.С. и соавт. 2005,2006].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрических методов вариационной статистики (программное обеспечение — STATISTIKA 6.О.). Средние величины представлены с указанием стандартных среднеквадратичных отклонений (М±ш). Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах применялись коэффициент Стьюдента (t) для абсолютных величин и критерий соответствия х2 Для относительных величин, df- число степеней свободы.

Результаты и обсуждение

При сравнении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей основной группы (с аритмией) и групп сравнения (без аритмии) выявлено, что в группе детей с НРСиП достоверно чаще отмечалась патология интранатального периода: экстренное кесарево сечение, стремительные роды, асфиксия в родах, в том числе требующая ИВЛ, с развитием гипоксически-травматического поражения ЦНС (Табл.2), что соответствует одной из основных гипотез патогенеза аритмий как результата нарушения вегетативной регуляции центрального генеза [Ажкамалов С.И. и соавт. 1998, Алямовская Г.А. и соавт 2005, Прахов A.B. 1999, Тюкова Н.В. и соавт. 2000].

Оценка частоты заболеваемости показала, что из всех обследованных детей у

пациентов с ST-T изменениями респираторные инфекции и ангины

регистрируются чаще, чем в других обследованных группах, что соответствует

литературным данным о связи часто рецидивирующих инфекций (особенно

носоглоточных), хронических очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний

(особенной хронического тонзиллита) с формированием дистрофических и

13

воспалительных изменений миокарда и развитием нарушения процесса реполяризации [Леонтьева И.В. 2005] (Табл.2). В группе детей с аритмиями отмечались более высокие показатели частоты перенесённых детских вирусных инфекций (ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз) (Табл.2), в том числе вызванных возбудителями имеющими тенденцию к персистенции.

Частота регистрации и выраженность кардиальных жалоб были сопоставимы во всех группах, однако, для одной трети детей с НРСиП было характерно отсутствие жалоб, что достоверно выше, чем у детей без аритмии (Табл.2) и соответствует данным, о частом субклиническом и бессимптомном течении аритмии у детей [Школьникова М.Ю. 1993, Fei L. et al. 1994].

Таблица2. Основные особенности клинико-анамнестической характеристики групп детей в зависимости от наличия или отсутствии НРСиП.

Клинико-анамнестические особенности Группа с НРСиП (п=77) Группа детей без аритмии (п=27)

Осложнения интранатального периода

Экстренное кесарево сечение 6(7.9%) 1(3.7%)

Стремительные роды 6(7.9%) -

Асфиксия 10(13.0%) 1(3.7%)

ИВЛ 2(2.6%) -

Всего 25(32.5%)* 2(7.4%)*

Перенесённые вирусные детские ИН( 1ЄКЦИИ

Краснуха 20(26.0%) 3(11%)

Ветряная оспа 39(50.6%) 11(40.7%)

И. мононуклеоз 3(3.9%) -

47(61%) 13(48%)

Клинические проявления

Кардиальные жалобы при поступлении 25(32.5%) 6(22.2%)

Вегетативные жалобы при поступлении 17(22.1%) 10(37.0%)

Кардиальные жалобы в анамнезе 23(29.9%) 6(22.2%)

Вегетативные жалобы в анамнезе 21(27.3%) 18(66.7%)

Бессимптомное течение кардиальной патологии 26(33.8%)" 1(3.7%)**

р' <0.05 (x=6.51;df=l); р" <0.05 (/>6.54; df=l)

При физикальном осмотре у детей с аритмиями не было выявлено значительных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Исключение

14

составили дети в приступном периоде пароксизмальной тахикардии и ребёнок с длительно существующей ХНТ, приведшей к формированию аритмогенной дилятации ЛЖ и развитию недостаточности кровообращения ИВ степени.

Сравнительный анализ инструментальных данных показал, что особенности электрокардиографии и холтеровского мониторирования определялись типом аритмии. При сравнении эхокардиографических параметров в различных группах, изменения морфометрических показателей ЛЖ (увеличение КСР от 2 до 14 мм, КДР от 1 до 19 мм., снижение ФВ до 54-23%) были выявлены у детей с аритмией и с нарушением процесса реполяризации (28,6% и 33,3% соответственно). Также в этих группах были сопоставимы частота (48% и 50% соответственно), степень регургитации на клапанах (в основном регургитация 1+ на ТК и клапане Ла), частота и тип малых аномалий развития сердца (дополнительная трабекула или аномальная хорда, 62% и 58% соответственно). В группе детей с ВД изменения морфометрических параметров ЛЖ не регистрировались, а регургитация на клапанах сердца встречалась в 3-4 раза реже.

Анализ обобщенных иммунохимических данных выявил следующие изменения: физиологическое сывороточное содержание всех четырёх типов изучавшихся кардиоспецифических аАТ имело место лишь у 6 (5,6%) из всех обследованных детей всех трёх групп. Отклонения от нормы оказались неоднородны (Рис. 1).

НРСиП БТ-Т ВД

ш

□ 4

1-угнетение продукции. 2- гиперпродукция. 3 разнонаправленные значения Аат. 4-норма.

Рисунок 1. Характер продукции аАТ в группе детей с НРСиП, БТ-Т и ВД. Явным было преобладание угнетения продукции аАТ, выявленное у 2/3 детей с НРСиП, половины пациентов с вТ-Т нарушениями и более чем у 4/5 пациентов с

ВД (Рис. 1). Повышение продукции некоторых кардиоспецифических аАТ было выявлено у 1/4 пациентов с НРСиП и у половины детей с БТ-Т изменениями (Рис.1). В группе детей с ВД гиперпродукция не выявлялась (Рис.1).

В структуре гипопродукции аутоантител обращало внимание снижение содержания аАТ к антигену мембраны кардиомиоцитов СОМ выявленное у 63,6% детей с НРСиП. У пациентов с аритмией, в отличие от детей без аритмии, низкие показатели аАТ к мембранным антигенам СОМ встречались в 2 раза чаще, чем к другим миокардиальным антигенам (Рис.2). аАТ

Рисунок 2. Структура угнетения продукции аАТ в группе детей с НРСиП и без аритмии.

Так как состояние мембраны клеток проводящего миокарда во многом определяет и регулирует процессы генерации электропотенциалов и распространения возбуждения, можно предположить, что патологически низкий уровень аАТ к СОМ является маркёром функциональных электрофизиологических изменений состояния мембраны кардиомиоцитов при НРСиП [Бершова Т.В. 1995, 2010, Ушакова С. А. 1995, Hodgkin A.L.1958],

Повышение продукции некоторых типов кардиоспецифических аАТ было выявлено у 1/4 пациентов с НРСиП и у половины детей с ST-T изменениями (Рис.1). В структуре гиперпродукции преобладало повышение содержания аАТ к цитоплазматическим белкам миокарда COS и ßi-адренорецепторам (Рис.3). В группе детей с ВД гиперпродукция не выявлялась.

а А Т соэ сом

моэ

■ НРСиП

ОЭТ-Т

ОВД

10 20

30 40

Рисунок 3. Структура гиперпродукции аАТ в группе детей с НРСиП и без аритмии.

Нами был проведен анализ содержания кардиоспецифических аАТ у детей с аритмией в зависимости от возраста. Достоверной была разница частоты гиперпродукции аАТ между младшей (44,4%) и старшей (15,8%) возрастными группами (р<0,05) (Табл.3). Также достоверно чаще у детей младшего возраста имела место сочетанная гиперпродукция аАТ к двум и более антигенам миокарда (р<0,01) (Табл.3).

Таблица 3. Частота гиперпродукции кардиоспецифических аАТ у детей с аритмиями в разных возрастных группах.

Подгруппы детей Гиперпродукции АТ Сочетанная гиперпродукция АТ

I 2-6 (п=18) 8 (44.4%)* 7 (38.9%)**

II 7-10 (п=21) 5 (23.8%) 2 (9.5%)**

III ц-16 (п=38) 6 (15.8%)* 2 (5.2%)**

ш ц_іб _о ^із.оуо; 1__z \р.А-/о).......

* р ,_ш <0.05( х 5.34; <ИИ) ** р,-ц и РіІ.га <0.01 (х"=6.78;х2=10.2; аґ=1)

Для оценки частоты встречаемости гиперпродукции в каждой возрастной

группе в целом был проведен сравнительный анализ отношений повышенных

значений аАТ ко всем проведенным измерениям в каждой возрастной группе

пациентов (из расчёта по 4 типа аАТ у каждого пациента), который выявил

достоверную разницу частоты гиперпродукции кардиоспецифических аАТ у детей

младшей и средней возрастных групп (Табл.4)

17

Таблица 4. Частота встречаемости гиперпродукции аАТво всех измерениях и средние показатели аАТ у детей в различных возрастных группах.

Подгруппы детей Гиперпродукция AT(%) Средние показатели М„±т группах

12-6 «/ = 72 19(26.4%)* " 29.0±4.2'"

II7-ю п„ = 84 7 (8.3 %)* 11.9±6.Г"

IIIи-16 пш=152 10(6.6%) " 31.4±7.2

В структуре гиперпродукции аАТ (Рис.4) достоверно чаще выявлялось повышение уровня аАТ к COS-05 (44,4%) и pAR (38.9%) у детей дошкольного возраста (р<0,01). Повышение аАТ к мембранному/цитоскелетному антигену СОМ-05-40 было выявлено только у детей младше 11 лет. аАТ

■ 2-6 лет о 7-1 Олет □ 11-16 лет

Рисунок 4. Структура гиперпродукции аАТ в группе детей с НРСиП в зависимости от возраста.

Также проводился анализ особенностей сывороточного содержания кардиоспецифических аАТ в зависимости от наличия и типа аритмии. Было показано, что гиперпродукция аАТ чаще отмечалась в подгруппах детей с ГТТА (15,4%) и удлинением интервала С>Т (20.8%) и была сопоставима по структуре и частоте встречаемости с повышением уровня аАТ у детей с 8Т-Т изменениями

(15,6%) (Рис.5). Характер же угнетения аАТ в целом не зависел от наличия и типа НРСиП.

25

20

15

10

ІІ

і

ГТТА ВС СССУ

ПБПНПГ ЦТ АУ БТ-Т ВД

Рисунок 5. Частота гиперпродукции аАТ во всех измерениях у детей с различными типами аритмии и без аритмии.

Полученные результаты свидетельствуют о неоднородности иммунологических нарушений у пациентов с аритмиями и косвенно подтверждают этиологическую и патогенетическую гетерогенность группы детей с НРСиП.

В целом, у детей с различными изменениями состояния сердечно-сосудистой системы независимо от наличия или отсутствия аритмии значительно преобладало угнетение продукции кардиоспецифических аАТ. При этом характер угнетения аАТ не зависел от наличия и типа НРСиП. Выявленное у 2/3 обследованных детей аномально низкое сывороточное содержание кардиоспецифических аАТ, свидетельствует о том, что для пациентов с аритмиями, неспецифическими БТ-Т изменениями и вегетативной дисфункцией наиболее типичны не столько грубые иммуновоспалительные деструктивные нарушения, сколько функционально-регуляторные изменения в том числе нарушения элиминации продуктов естественного катаболизма [Полетаев А.Б. 2008]. Так у детей с ВД без аритмии и СССУ 1-2 типа гиперпродукция аАТ не выявлялась, а степень и частота угнетения продукции аАТ были сопоставимы. Это может свидетельствовать о невоспалительном функционально-регуляторном, вегетативном, часто

вагозависимом генезе развития СССУ низких градаций [Белоконь Н.А.1987, Кисляк

О.А.1996, Сударева О.О. и соавт. 2007, Мавэт М.М. е! а1. 2000].

19

В структуре гиперпродукции аАТ у детей с НРСиП и ST-T изменениями преобладали аАТ к растворимым цитоплазматическим белкам миокарда (COS-C15-15) и Pi-адренорецепторам. Известно, что в отличие от аАТ к мембранному/цитоскелетному антигену (СоМ-05-40), потенциально способных вызывать комплемент-зависимые деструктивные изменения в миокарде или запускать процессы антителозависимой клеточной цитотоксичности [Полетаев А.Б. 2008], аАТ к COS-OS-15 свидетельствуют скорее о метаболических нарушениях. Таким образом, спектр гиперпродукции кардиоспецифических аАТ у детей с аритмиями может указывать на развитие у них преимущественно метаболических невоспалительных изменений в миокарде.

Повышение содержания аАТ к Pi-адренорецепторам может иметь альтернативное объяснение. С одной стороны гиперпродукция этих аАТ приводит к постепенному изменению плотности Pi-адренорецепторов в сердечной мышце и развитию ремоделирования миокарда с дисфункцией левого желудочка. С другой стороны - повышенная продукция таких аАТ может быть вторичной реакцией и отражать первичное патологическое повышение мембранной экспрессии/деструкции соответствующих рецепторов, причинно связанной с метаболическими нарушениями или с влияниями инфекционных агентов.

Известно, что аутоантитела не только являются маркерами аутовоспалительного процесса, но могут играть и протективную роль, поддерживая антигенный гомеостаз путем активации выведения токсических инфекционных патогенов или накопившихся вследствие «патологического» апоптоза собственных антигенов [Leslie D. et.al. 2001, Binder CH.J. et al. 2005, Mackay I.R. et al.2008].

Отмечаемое у небольшой части детей с НРСиП и ST-T изменениями повышение продукции одних и тех же кардиоспецифических аАТ позволяет предполагать, что у таких больных, несмотря на отсутствие явных клинико-инструментальных данных, имеют место первичные или вторичные иммунноопосредованные ультраструктурные, возможно воспалительные, изменения в миокарде.

Более выраженная гиперпродукция кардиоспецифических аАТ у детей младшего и дошкольного возраста, и её полиспецифичный (к нескольким

20

антигенам) характер, в том числе к мембранным/цитоскелетным белкам (СоМ-05-40), позволяет считать, что иммунопатологический воспалительный генез НРСиП, сопровождающийся деструктивными изменениями миокарда чаще наблюдается в младшей возрастной категории пациентов. Это может быть связано с тем, что у детей младшего возраста в большей степени, чем в других возрастных группах, совпадает время манифестации аритмии, и ее выявления. Иными словами, гиперпродукция кардиоспецифических аАТ возможно свидетельствует о недавнем возникновении патологического процесса в миокарде.

Учитывая особенности распределения высокого сывороточного содержания кардиоспецифических аАТ при различных типах НРСиП и выраженных ST-T изменениях, можно предположить, что из всех типов аритмий иммуннопатологический процесс в миокарде наиболее вероятен для пациентов с ГТТА и синдромом удлиненного QT, а СССУ низкой градации имеет вегетативный вагозависимый генез и характеризуется функциональными изменениями миокарда за счет снижения процесса иммунологического регуляторного клиренса [Полетаев А.Б. 2008].

Исследование в сыворотке крови серологических маркёров герпесвирусов позволило выявить (Табл.5,6) высокую (98.4% в основной группе и 95.5% в группе сравнения), чаще сочетанную (96.8% и 86.4 % соответственно) инфицированность вирусами семейства Herpesviridae у детей от 2 до 16 лет, которая в целом не зависела от наличия НРСиП, что подтверждает данные о значительной популяционной распространённости герпесвирусов [Белова Е.Г. и соавт. 2006, Львов Н.Д. и соавт. 1999, Молочков A.B. и соавт.2001, Полякова Е.Б. и соавт. 1998, Родионова О.В. и соавт. 2000, Харламова Ф.С. и соавт. 2006].

Таблица 5. Показатели серологических маркёров у детей с нарушением ритма сердца и проводимости._

Класс Вирусы семейства герпес

И БУЇ,2 СМУ ЕВУ ННУ6

іям - 2(3.2%) - аЬъ

ІяМ.ІяС - 3(4.8%) 5(8.4%) аЬз

ІяО т 2 (3.2%) 9(14.5%) 18(29.0%) 35(56.5%)

26(42.0%) 25(40.3%) 33(53.2%) 20(32.3%)

Всего (п=62) 28(45.2%) 39 (62.9%) 57(91.9%) 55(88.7%)'

Таблица б. Показатели серологических маркёров у детей без аритмии.

Класс Вирусы семейства герпес

НБУ1,2 СМУ ЕВУ ННУ6

І8М - - - аЬї

іям.іяв - - 1 (4.5 %) аЬя

1яС т 1 (4.5 %) 7 (31.8%). 7 (31.8%) 9 (40.9%)

ГяС тт 7 (31.8 %) 7 (31.8%). 13 (59.1%). 3 (13.6 %)

Всего 8 (36.4%) 14 (63.6%) 21 (95.5%) 12(54.5%)'

1"0 | - умеренное повышение И ■ резкое повышение уровня

р <0.01 (х2=11.5, (1^1).

Наиболее часто у всех обследованных регистрировалась инфицированность ЕВУ (91.9% - у пациентов с аритмиями, 95,5% - без аритмий), реже всего - Н8У1,2 (45.2% и 36,4% соответственно). Отличий по инфицированное™ СМУ в зависимости от наличия НРСиП (62,9% и 63,6% соответственно) также не выявлено. Статистически достоверно чаще (в 1,5 раза) у детей с аритмиями верифицировалась ННУб-инфекция (р*<0.01,х2=11.5), причём в 2 раза чаще определялись значительно повыщенные титры (Рис. 6), что может

свидетельствовать о персистенции вируса герпеса ННУ6 у детей с НРСиП. В группе детей с аритмиями в 3,5 раза чаще, учитывая наличие ^М антител (16,4% и 4,5% соответственно), выявлялась активно текущая субклиническая герпесвирусная инфекция.

Сочетанная инфицированность герпесвирусами более характерна для детей с НРСиП, именно в этой группе в 2 раза чаще (24,6% и 13,1%) имело место инфицирование одновременно четырьмя типами вирусов. Количество детей с аритмиями, имеющих в сыворотке маркёры одновременно трёх и более

герпесвирусов, отчётливо нарастало с возрастом (40,2% дети до 6 лет и 71,1 % - дети старше 11 лет).

в НРС и П □ ВДбез аритмии

Ідв ННХ/6 Высокие ІдЄ ННУб

Рисунок 6. Особенности инфицированности герпесвирусами детей с НРСиП

Выявлена гетерогенность инфицированности герпесвирусами детей с НРСиП в зависимости от типа аритмий (Рис. 7): острая или реактивация персистирующей герпесвирусной инфекции (СМУ, ЕВУ) была наиболее характерна для детей с гетеротопными тахиаритмиями (33.3%), по сравнению с группой пациентов с экстрасистолией (13.6%) и синдромом слабости синусового узла 1,11 (6.3%). Также у детей с ГТТА в 2-3 раза чаще (66.7%) чем в других подгруппах выявлялись значительно повышенные показатели к ННУ6, свидетельствующие о

хронической персистенции у детей с тахиаритмиями вируса герпеса 6 типа (р<0.05 х2гггауэс=6.29; %2Ггга/сссу=5.01, с1Г=1). Для детей с ЭС и СССУ была характерна наиболее высокая (в 2.5 раза чаще, чем у детей с ГТТА) степень инфицированности вирусом простого герпеса (Рис. 7).

ГГТА ЭС СССУ

ш

и"

ТТТТТТУ 1Я1>

р——■ і

□ ІдМ, ІдМІдЄ

□ вьісокиеІдС ННУб ■ ІдЄ НЭУ

50

100

Рисунок 7. Серологические маркеры герпесвирусов в зависимости от типа аритмии

Таким образом, данные сравнительного изучения уровня противогерпетических 1§М, ^О антител у детей с НРСиП и без аритмии (Рис.7) позволили выявить следующие особенности инфицированности вирусами семейства НегреБУтёае пациентов с НРСиП: широкий спектр герпесвирусного инфицирования, чаще выявляемая субклиническая активно текущая СМУ и ЕВУ инфекция, персистирование ННУб-инфекции, ассоциация ННУ6 с гетеротопными тахиаритмиями, а Н8У1,Н типа — с экстрасистолией и СССУ I, II типов.

Это позволяет предположить влияние субклинической герпесвирусной инфекции, на развитие дисфункции, возможно иммунологически опосредованной, проводящей системы сердца и электрической нестабильности миокарда [Клюшник Т.П. и соавт. 2002, СЫшеп« С. е! а1. 2001, ОоГ1ет е! а1. 1997, НШ Л. е1 а1. 1997], и указывает на необходимость оценки у детей с аритмиями состояния противогерпетического иммунитета для исключения активной персистирующей вирусной инфекции.

Выводы

1. Анализ комплексного клинико-инструментального обследования детей с нарушением ритма сердца и проводимости без органического поражения сердца показал, что у трети пациентов отмечается бессимптомное течение аритмии, при этом у четверти (сопоставимо с пациентами с БТ-Т изменениями) - выявляются признаки минимальной дисфункции ЛЖ. В анамнезе более чем у половины детей с аритмиями (достоверно чаще, чем у пациентов без аритмий) имеют место сочетанные перинатальные поражения ЦНС гипоксически-травматического генеза и высокие показатели перенесенных детских вирусных инфекций, в том числе семейства Негрезутёае.

2. У подавляющего большинства детей с сердечно-сосудистой патологией без признаков органического поражения сердца выявлены отклонения продукции кардиоспецифических аутоантител от физиологической нормы: у 94.8% детей с нарушением ритма сердца и проводимости, у 100% детей с БТ-Т

изменениями, у 86.7 % детей с вегетативной дисфункцией.

24

3. У детей с аритмией и нарушением процесса реполяризации установлена неоднородность иммунных изменений, чаще представленная избирательным угнетением продукции ряда кардиотропных аАТ (у 64.9% детей с аритмией и у 50% детей с БТ-Т изменениями), реже - гиперпродукцией кардиотропных аАТ (у 24.7% и 50% соответственно). Для детей с вегетативной дисфункцией без аритмии типично аномально низкое содержание кардиотропных аАТ, гиперпродукция аАТ у них не выявлялась.

4. В структуре гиперпродукции аАТ у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и БТ-Т изменениями преобладали кардиоспецифические аАТ к растворимым цитоплазматическим белкам миокарда СОБ-05-40 (у 20.7% детей с НРСиП и у 41.6% детей с БТ-Т изменениями) и Р^адренорецепторам (у 15.6% и у 25.0% детей соответственно). В структуре угнетения продукции преобладали аАТ к мембранным белкам миокарда СОМ-015-15 (у 63,6% и у 33.3% детей соответственно), что может являться маркёром электрической нестабильности кардиомиоцитов, наиболее характерной для детей с аритмией.

5. Гиперпродукция аАТ чаще отмечается в группах детей с гетеротопными тахиаритмиями (у 15,4% детей) и удлинением интервала (}Т (у 20.8% детей), она сопоставима по структуре и частоте встречаемости с повышением уровня продукции аАТ у детей с БТ-Т изменениями (у 16,6% детей). Характер угнетения аАТ в целом не зависел от наличия и типа нарушением ритма сердца и проводимости.

6. У детей с сердечно-сосудистой патологией без признаков органического поражения сердца выявлена высокая (у 98.4% детей в группе пациентов с нарушением ритма сердца и проводимости и у 95.5% детей в группе без аритмии), чаще сочетанная инфицированность вирусами семейства герпес, в целом не зависящая от наличия или отсутствия аритмии. Спектр инфицированности герпес вирусами детей с нарушением ритма сердца и проводимости отчётливо нарастает с возрастом.

7. Особенностями инфицированности детей с аритмией являются: в 3.5 раза чаще регистрируемые маркёры активно текущей СМУ и ЕВУ инфекции (у 16.4% детей с НРСиП и у 4.5% детей без аритмии); в 2 раза чаще (у 24.2% и у

13.6 % детей соответственно) определяемое микстинфицирование четырьмя типами герпесвирусов; достоверно чаще (р<0.05) выявляемая персистирующая ННУб-инфекция, достоверно чаще (р<0.05) ассоциируемая с гетеротопными тахиаритмиями.

Практические рекомендации

С целью определения направлений иммунокорригирующей терапии и индивидуального подбора иммуномодулирующих препаратов рекомендуется изучение показателей кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями.

Детям с аритмией целесообразно проведение определение уровня серологических маркёров класса ^М, к вирусам семейства Негрезут(1ае для исключения активной вирусной инфекции.

При выявлении активной герпесвирусной инфекции у детей и НРСиП показано проведение противовирусной и иммунокорригирующей терапии с учётом показателей кардиоспецифических аутоантител.

При выявлении у детей с кардиоваскулярной патологией сочетанной гиперпродукции кардиоспецифических аутоантител к антигенам мембраны кардиомиоцитов и ргадренорецепторам целесообразно проведение противовоспалительной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Я.В. Луценко. Частота встречаемости различных нарушений ритма и проводимости при соматической патологии / М.Г. Кантемирова, Я.В. Луценко, В. С. Цукерман и др. // Материалы V Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» С174-175 Москва 24-26 октября 2006 .

2. Я.В. Луценко. Инфицированность вирусами семейства герпеса детей с нарушениями сердечного ритма / М.Г. Кантемирова, Я.В. Луценко, Г.Ф. Ибрагимова и др.//Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия медицина. С55-60. №4. 2007.

3. Я.В. Луценко. Значение герпесвирусной инфекции в развитии нарушений ритма сердца и проводимости у детей / М.Г. Кантемирова, М.Ю. Цицилашвили, Я.В. Луценко и др. //Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия медицина. С105-106. №1.2008.

4. Луценко Значение герпесвирусной инфекции в развитии нарушений ритма сердца и проводимости у детей / М.Г. Кантемирова, М.Ю. Цицилашвили, Я.В. Луценко и др // Материалы V Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2008» С113-114 Москва 6-7 июня 2008.

5. Я.В. Луценко. Значение герпесвирусной инфекции в повреждении миокарда и перикарда у детей / М.Г. Кантемирова, O.A. Коровина, Я.В. Луценко и др.// Материалы V Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2008» С114-115 Москва 6-7 июня 2008.

6. Я.В. Луценко. Уровень продукции и спектр кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями / М.Г. Кантемирова, Я.В. Луценко, А.Б. Полетаев, Материалы V Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2008» С152-153 Москва 6-7 июня 2008.

7. Я.В. Луценко, Особенности спектра кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями / М.Г. Кантемирова, Я.В. Луценко, A.A. Абросимова и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. С68-72. №2. Т55. 2010.

8. Я.В. Луценко, Возрастные аспекты содержания кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями / М.Г. Кантемирова, Я.В. Луценко, A.A.

Абросимова и др. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. С49-52. №21.2010.

Список сокращений

аАТ — аутоантитела ВД - вегетативная дисфункция ГТТА - гетеротопная тахиаритмия КДР - кардиодиастолический размер КСР - кардиосистолический размер Ла - лёгочная артерия ЛЖ - левый желудочек

НБПНПГ - неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

НРСиП - нарушения ритма сердца и проводимости

ОП - оптическая плотность

ПТ- пароксизмальная тахикардия

СССУ — синдром слабости синусового узла

ТК - трикуспидальный клапан

ФВ - фракция выброса

ХМ — холтеровское мониторирование

ХНТ - хроническая непароксизмальная тахикардия

ЭС — экстрасистолия

AV-блокада - атриовентрикулярная блокада

HSV 1,2 / ВПГ 1,2 - вирусы простого герпеса I и II типов

CMV / ЦМВ - цитомегаловирус

EBV / ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

HHV6 — вирус герпеса человека VI типа

COS-05-40, аАТ класса IgG к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов СОМ-015-15 аАТ класса IgG к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов, PAR аАТ класса IgG к кардиальным ргадренорецепторам NOS. аАТ класса IgG к NO-синтетазе