Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезным холециститом

На правах рукописи

БАТЬЯНОВА ЕКАТЕРИНА ИВАНОВНА

СЕРДЕЧНЫЕ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЁЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

»

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дзизинский Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Константинович

доктор медицинских наук, профессор Куклин Сергей Гермонович

доктор медицинских наук, профессор Говорил Анатолий Васильевич

Ведущая организация:

Томский НИИ кардиологии СО РАМН

Защита состоится «_»

2005 г. в

час. на

заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

Автореферат разослан «_

2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

2 ¿>06 - -» ¿»¿ЛГУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечные аритмии (СА) относятся к одной из самых распространённых форм нарушений сердечной деятельности и обусловливают значительную долю преждевременных смертей и снижения качества жизни (Мандела В.Дж., 1996; Кушаковский М.С., 1998).

Сердечные аритмии обусловлены целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, равно как и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие периоперационные или «хирургические» аритмии. Наличие у хирургического больного аритмий сердца в доопе-рационном периоде значительно повышает операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции (Дадвани С.А. и др. 2000). Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Однако, этот вопрос недостаточно изучен как в терапевтической, так и в хирургической практике. В первую очередь это касается больных хроническим калькулёзным холециститом (ХКХ). Нет данных о возникновении различных СА при проведении плановых холецистэктомий во внеприступный период ХКХ. Не исследованы возможные особенности СА, возникающие при различных методах холецистэктомии (полостная или лапароскопическая), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (интубация трахеи, наложение пневмоперитонеума, манипуляции на желчном пузыре). Не разработан вопрос об аритмическом риске самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим аритмиям. Применяемые в настоящее время методы своевременной диагностики СА в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.

Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз хирургических сердечных аритмий при кардиобилиарном синдроме, что определяет целесообразность проведения научных изысканий в данном направлении.

Цель исследования: изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной или эндовидео-хирургической) по поводу хронического калькулезного холецистита, а также сравнительную эффективность методов их диагностики и прогноза в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при плановых оперативных вмешательствах на желчном пузыре.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

3

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер, гемодинамическую значимость и сравнительную эффективность применяемых методов диагностики аритмий сердца у больных хроническим калькулезным холециститом в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

2. Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо эндовидеохирургическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.

3. Выявить факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

Научная новизна. Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом изучены частота и характер течения сердечных аритмий при проведении плановых холецистэктомий, с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или эндовидеохирургическое) и наличия сопутствующей патологии. А также разработана прогностическая модель, позволяющая надежно (до 90%) определять риск интраоперационных сердечных аритмий на дооперационном периоде.

Практическая значимость работы. По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца; рекомендации по аритмоло-гическому мониторингу, прогнозу и профилактике аритмий сердца у больных такой категории. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Сердечные аритмии при плановой холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом» (Иркутск, 2004). По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных с хроническим калькулезным холециститом на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца; рекомендации по аритмо-логическому мониторингу, прогнозу и профилактике аритмий у больных этой категории. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью. Результаты

работы используются в хирургической и анестезиологической практике в ДКБ ВСЖД.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 33,7% больных хроническим калькулезным холециститом вне обострения регистрируются номотопные и гетеротолные аритмии сердца, как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистзктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами риска С А, ассоциированных с холецистэкто-мией, следует считать: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовых тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии; увеличение ударного объёма ЛЖ, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на III региональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, ноябрь 2000 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2001 г.), Ш Российской конференции по Холтеровскому мониторированию ЭКГ и АД (Санкт-Петербург, май 2002 г.), Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири (Иркутск, ноябрь 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, октябрь 2003 г.), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004 г.), XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, ноябрь 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 74 страницах (текстовая часть - на 64) и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 25 таблицами, а также содержит 1 формулу. Указатель литературы содержит 80 отечественных и 28 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных лиц и методов

исследования

В соответствии с целью и задачами диссертации в хирургической клинике Иркутского института усовершенствования врачей на базе Дорожной клинической больницы ВСЖД обследован 101 больной хроническим калькулезным холециститом вне обострения: 20 мужчин и 81 женщина в возрасте от 17 до 75 лет (что примерно соответствует распределению таких больных в популяции). При этом 47 человек (46, 5 % случаев) имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца (ИБС) в виде стабильной стенокардии напряжения I и П функционального класса без инфаркта миокарда в анамнезе и/или артериальную гипертензию (АГ) 1 и 2 стадий с хронической сердечной недостаточностью I стадии, I и II функционального класса, в стабильном, компенсированном состоянии. Диагностику ХКХ, ИБС, артериальной гипертензии и ХСН проводили по современным диагностическим критериям.

В плановом порядке, вне обострения хронического калькулёзного холецистита, у 63 пациентов выполнена лапаротомия и последующая хо-лецистэктомия, у 38 - эндовидеохирургическое удаление желчного пузыря. Выбор одного из двух оперативных методов производился в значительной мере случайно.

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом со стандартным анестезиологическим обеспечением. Дозировки лекарственных препаратов варьировали незначительно в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

Существенных хирургических осложнений при выполнении холеци-стэктомии обоими способами не зарегистрировано. Все больные были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, в положенные сроки.

Включение в обследование больных происходило таким образом, чтобы обеспечить рандомизацию групп с разными типами оперативного вмешательства по полу, возрасту, наличию или отсутствию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также степени тяжести основного заболевания - хронического калькулёзного холецистита.

Все больные обследованы по диагностическому минимуму, включающему осмотр терапевта, анестезиолога, общий анализ крови, биохимические исследования крови, коагулограмму, общий анализ мочи, ультра-

звуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, определение группы крови и резус-фактора, анализ на ВИЧ.

В дооперационном периоде 33 пациента с ХКХ (33, 66 % от общего числа) предъявляли неспецифические кардиальные жалобы на дискомфорт, боли в области сердца колющего, ноющего, тупого характера, не связанные с нагрузкой, не приступообразные, не сопровождающиеся удушьем, возникающие в разное время суток спонтанно, которые купировались самостоятельно или с помощью «сердечных капель» (валокордин, корвалол, кардиовален, валосердин и пр.), на перебои, замирания в области сердца, сердцебиение. Данные симптомы нами интерпретированы как проявление билиарно-кардиального синдрома.

Всем больным в предоперационном периоде регистрировали ЭКГ в покое и проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ. Регистрацию ЭКГ выполняли за 12 часов до, во время и в течение 12 часов после операции.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовали в предоперационном периоде с помощью монитора «Кардиотехника-4000» по методикам, изложенным в рекомендациях Европейского Кардиологического общества и Се-веро-Американского общества стимуляции и электрофизиологии и Российских рекомендациях по анализу вариабельности сердечного ритма.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате АЬ(ЖА-2000 в предоперационном периоде по традиционной методике.

Математико-статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ по общепринятым алгоритмам (Гланц С., 1998; Юнкеров В.Ю., Григорьев С.Г., 2002) с использованием t критерия Стьюдента и метода Фишера. Различия принимали за достоверные при Р<0,05. Кроме того, для построения математических моделей использовали метод линейного многофакторного дискриминантного анализа с построением уравнений канонических величин и вычислением меры Махалонобиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде

В предоперационном периоде на ЭКГ и при ХМ ЭКГ у 66, 3 % больных хроническим калькулезным холециститом зарегистрирован синусовый ритм. У остальных 33, 7 % больных зафиксированы различные номотоп-

ные и гетеротопные сердечные ари™ии: синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, желудочовая экст-расистолия низких градаций по В. Ьо\уп, постоянная форма мерцательной аритмии.

Существенных различий в распространённости сердечных аритмий в предоперационном периоде в зависимости от пола, возраста, наличия сопутствующих кардиологических заболеваний и типа последующей операции не выявлено, за исключением более частой мерцательной аритмии у мужчин с сопутствующими ИБС и АГ.

Выявленные аритмии сердца не расценены как противопоказания к оперативному лечению калькулезного холецистита. Специфической фармакологической антиаритмической терапии больные в предоперационном периоде не получали.

2. Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезным холециститом в интраоперационный период

Во время выполнения оперативного вмешательства на желчном пузыре достоверно, по сравнению с дооперационным уровнем, уменьшилось количество лиц с синусовой норморитмией (с 66,3 до 18,8 %, р<0,05) и синусовой брадикардией (с 14,8 до 2,9%, р<0,05). При этом значительно возросло число пациентов с синусовой тахикардией (с 11,8 до 56, 4 %, р<0,05), суправентрикулярной (с 0,9 до 9,9 %) и желудочковой (с 0,9 до 6,9%) экстрасистолией (р<0,05). Важно отметить, что все случаи желудочковой экстрасистолии во время операции относились к высоким (3-5) градациям по В. 1хтп, чего не наблюдалось до операции. Суправсн-рикулярная экстрасистолия во время операции значительно чаще встречалась у мужчин (25, 0 % против 6, 1 % у женщин, р<0,05). Отноительное преобладание мерцательной аритмии у мужчин, по сравнению с женщинами, соответствовало дооперационной ситуации.

Аритмогенные эффекты холецистэктомии особенно наглядно прослеживаются при разделении СА на две градации: неопасные и жизне-опасные аритмии.

Данная классификация (система градаций) СА разработана нами для применения в хирургической и анестезиологической практике при выполнении плановых холецистэктомий у больных хроническим калькулезным холециститом (табл.1).

Используя систему градаций СА, мы попытались уточнить аритмо-логическую ситуацию при плановой холецистэктомии, так как обычный,

рутинный подход не позволил выявить некоторые тонкие, но, в то же время, существенные закономерности.

Таблица 1

Градации сердечных аритмий

1 градация - неопасные 2 градация - жизнеопасные

Синусовая тахикардия Желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций по В. Ьо\уп

Синусовая брадикардия Суправентрикулярные пароксиз-мальные тахикардии

Синусовая аритмия Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Суправентрикулярная экстрасис-толия Мерцательная аритмия

Желудочковая экстрасистолия 0-2 градаций по В. Ьо\уп Синоатриальная блокада 2 и 3 степени

Синоатриальная блокада 1 степени Атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени

Атриовентрикулярная блокада 1 степени Полные блокады ножек пучка Гиса

Блокада одной ветви левой ножки пучка Гиса Синдромы Махайма

Неполные блокады ножек пучка Гиса Фибрилляция желудочков

Замечено, что жизнеопасные интраоперационные СА достоверно чаще встречались у мужчин, чем у женщин (35,0 % и 9,9 % соответственно, р<0,05); во время операции у больных старше 40 лет, по сравнению с молодыми пациентами (16,3 % и 6,7 % соответственно, р<0,05); а также при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС и АГ), чем без таковой (19,1 % и 11,1 % соответственно, р<0,05). Имелись существенные различия в частоте возникновения жизнеопасных аритмий в зависимости от типа оперативного вмешательства: при лапаротомии - у 17,4 % больных, при лапароскопии - у 10,5 % больных, р<0,05. То есть, аритмический риск традиционного полостного хирургического вмешательства при холе-цистэктомии в 1, 66 раза превысил аналогичный риск эндовидеохирурги-ческой операции.

Выявлено, что жизнеопасные СА во время операции существенно (р<0,05) чаще встречались у больных с исходной (до операции) синусовы-

ми тахикардией и брадикардией. И, наоборот, наличие в предоперационном периоде нормального синусового ритма ассоциировалось со значительно меньшей вероятностью (в 12,4 раза) развития интраоперационных СА. То есть интраоперационное появление либо усугубление ранее имевшихся СА происходило на предшествовавшем любом ритмическом фоне, но особенно на фоне синусовой тахикардии и синусовой брадикардии.

Обнаружено, что аритмическая ситуация во время операции ХЭ также определённым образом влияет на возникновение интраоперационных, прежде всего жизнеопасных, СА. Так, в ходе нашего исследования, получены данные, что наличие синусовой тахикардии в период холецистэкто-мии значительно (р<0,05) повышает риск возникновения жизнеопасных интраоперационных СА (в 8, 5 раза). И наоборот, синусовый ритм во время холецистэктомии ассоциируется с отсутствием интраоперационных жизнеонасных СА.

3. Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезяым холециститом в послеоперационном периоде

В ходе наблюдения за больными в операционном периоде выявлено, что половые, возрастные различия, наличие или отсутствие сопутствующего кардиологического диагноза (ИБС, АГ), вариант операции холеци-стэктомии (полостная, либо эндовидеохирургическая), наличие или отсутствие аритмий сердца до операции, частота сердечных аритмий во время операции, - не оказали существенного влияния на распространённость аритмий сердца в послеоперационном периоде.

В целом, в послеоперационном периоде аритмологическая ситуация по своим качественным и количественным параметрам возвращается к состоянию, характерному для дооперационного периода.

Таким образом, подтверждается обоснованность сформулированного нами тезиса о том, что критический аритмический период при хроническом калькулезном холецистите - сама холецистэктомия.

4. Вариабельность сердечного ритма

Данные вариабельности сердечного ритма в предоперационном периоде приведены в табл. 2 раздельно для групп больных с последующим развитием интраоперационных СА 1 и 2 градаций. При этом оказалось, что параметры ВРС у обследованных больных хроническим калькулёзным холециститом в дооперационном периоде существенно не отличались от

нормативов, принятых для практически здоровых лиц (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1998).

Показатели временного анализа вариабельности ритма сердца оказались прогностически значимыми в развитии аритмий сердца во время оперативных вмешательств на желчном пузыре (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма

Показатели Средние в группах (М) Величина рпоТ-критерию Стьюдента Дисперсии в группах Величинар по F-крите-рию Фишера

неопасные аритмии опасные аритмии неопасные аритмии опасные аритмии

VLF 1093.38 1113.50 -0.0641 616.123 528.920 0.76187

LF 309.25 429.17 -0.9987 173.738 276.342 0.25817

HF 121.63 339.33 -1.6713 50.886 368.791 0.00004

TP 1480.50 1883.50 -0.8992 784.195 889.771 0.73303

LFn 60.25 61.67 -0.1920 13.112 14.404 0.79066

HFn 37.75 36. 33 0.1920 13.112 14.404 0.79066

SDNN* 37.38 55.00 -1.9638 6.760 24.470 0.00386

NN50* 3.63 23.00 -1.9113 4.138 28.664 0.00006

RMSSD* 25.25 52. 33 -1.7809 9.223 42.236 0.00088

Min ЧСС 60.50 59. 50 0.1450 14.909 8.961 0.28000

МахЧСС 116.00 123.50 -0.4037 30.114 39.622 0.49135

ЦИ 1.05 1.16 -1.0547 0.178 0.220 0.58748

* - различия между группой жизнеопасных СА и неопасных СА достоверны при р<0,05.

Где:

VLF - мощность спектра в диапазоне очень низких частот 0,0033-0,04 Гц (мс),

LF - мощность спектра в диапазоне низких частот 0,04-0,15 Гц (мс), HF - мощность спектра в диапазоне высоких частот 0,15-0,5 Гц (мс), TP - полная мощность спектра (мс),

LFn - нормализованная мощность в диапазоне низких частот (%), HFn - нормализованная мощность в диапазоне высоких частот (%). SDNN - стандартное отклонение величин интервалов NN (нормальных

интервалов RR) за весь период наблюдения; SDANN - стандартное отклонение величин усреднённых интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации; SDNN index - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения;

RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN;

NN 50 count - количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более, чем на 50 мс, полученное за весь период записи;

pNN 50 (%) - процент NN 50 от общего количества последовательных пар интервалов NN;

SDSD - стандартное отклонение разностей между соседними интервалами NN,

Min ЧСС - минимальная частота сердечных сокращений за весь период наблюдения,

Мах ЧСС - максимальная частота сердечных сокращений за весь период наблюдения,

ЦИ - циркадный индекс.

Так, увеличение в предоперационном периоде показателей NN50, SDNN, RMSSD (количество пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс; стандартное отклонение величин интервалов RR за весь период наблюдения; квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов RR) достоверно тесно связано с возникновением жизнеопасных СА во время операции.

5. Эхокардиография

Результаты эхокардиографии в предоперационном периоде приведены в табл. 3 раздельно для групп больных с развившимися впоследствии интраоперационными СА 1 и 2 градаций. Здесь же установлено, что показатели ЭхоКГ в дооперационном периоде у обследованных больных хроническим калькулёзным холециститом вне обострения соответствовали средней норме.

Данные, приведённые в табл. 3, послужили основанием для анализа дооперационных показателей ЭхоКГ как возможных предикторов интрао-перационных аритмий сердца. При этом обнаружено, что увеличение таких морфологических параметров, как размер левого предсердия, конечно-диастолический размер левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка и объём правого желудочка, - обусловливает существенно более частое появление в интраоперационном периоде жизнеопасных сердечных аритмий. Таким образом, тенденция к увеличению полостей сердца и гипертрофии его стенок существенно ассоциируется с более высокой вероятностью появления жизнеопасных сердечных аритмий во время холе-цистэктомии.

Таблица 3

Показатели Эхо-КГ

Показатели Средние в группах (М) Величина рпоТ-критерию Стыодента Дисперсии в группах Величина р по Б-критерию Фишера

неопасные аритмии опасные аритмии неопасные аритмии опасные аритмии

Ао 3.76 3.22 0.78770 4.854 0.574 0.00015

ЛП* 3.07 3.55 0.05196 0.441 1.017 0.00193

КДР* 4.82 5. 10 0.22437 0.430 0.890 0.00758

КСР 3.11 3.62 0.06982 0.612 0.662 0.68976

МЖП 0.98 1.10 0.10652 0.162 0.179 0.63881

ЗСЛЖ* 0.96* 1.10* 0.01133* 0.127* 0.089* 0.44039*

ПЖ* 2.21 2. 32 0.62607 0.424 0.739 0.04423

УО 72.33 83. 50 0.13426 15.226 23.940 0.10196

ФВ 66.17 66. 83 0.82923 6 772 8.183 0.45531

ТН 2.03 2. 17 0.71712 0.910 0.408 0 08049

ТВ 1.19 1.33 0.45501 0.401 0.516 0.34276

* - различия между группой жизнеопасных СА и неопасных СА достоверны при р<0,05.

Где:

Ао - диаметр аорты (см),

ЛП - размер левого предсердия (см),

КДР - конечнодиастолический размер левого желудочка (см), КСР - конечносистолический размер левого желудочка (см), МЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см), ПЖ - размер правого желудочка (см), УО - ударный объём левого желудочка (мл), ФВ - фракция выброса левого желудочка (%), ТН - тип наполнения левого желудочка (м/с), ТВ - тип выброса левого желудочка (м/с).

6. Прогностические модели интраоперационных аритмий сердца у больных хроническим калькулезиым холециститом

Исходя из установленного факта, что наиболее значимые и жизне-опасные аритмии сердца ассоциируются с самой процедурой выполнения хо-лецистэктомии, представилось целесообразным предпринять попытку математического моделирования прогностического риска жизнеопасных сердечных аритмий применительно к интраоперационному периоду.

Для этого нами использован метод линейного многофакторного дискри-миншггаого анализа с построением уравнений канонических величин и вычислением меры Махалонобиса. В качестве вероятных прогностических факторов проанализированы дооперационные показатели ЭКГ, ЭхоКГ и ВРС.

а)

№ю! 1, йгаир:

ЯечЧ Ст^гО_П

чо зь г; го и 5 >.о -о5 о» оь щ 1.3 2-0 25

Рис. 1. Диаграммы распределения больных на группы неопасных и жизнеопасных СА по значениям канонической величины показателей ЭхоКГ (объяснения в тексте)

В ходе работы на первом этапе вычислений из всех анализируемых параметров ЭКГ и ЭхоКГ выявлены два наиболее значимых и информативных для прогнозирования жизнеопасных интраоперационных сердечных аритмий: наличие на дооперационной ЭКГ любой аритмии сердца и величина ударного объёма левого желудочка в мл.

На рис.1 а) представлена диаграмма распределения больных с интра-операционными сердечными аритмиями 2 градации по значениям канон и-

ческой величины, вычисленным на основании показателей ЭКГдо и УО; б) - то же, но для пациентов с сердечными аритмиями 1 градации. Обращает внимание, что тип распределения в группе аритмий сердца 1 градации приближается к нормальному (кривая Гаусса), в отличие от группы сердечных аритмий 2 градации. Этот феномен можно интерпретировать как проявление неоднородности группы больных 2 градации, в силу большей нестабильности жизнеопасных аритмий сердца.

Средние канонические величины составили: для группы больных с неопасными интраоперационными СА = 0,32432, для группы больных с жизнеопасными СА = 1,94590.

Далее нами составлено уравнение канонической величины для разделения прогностического риска СА 1 и 2 градаций:

К = 3,299 - 0,245 х ЭКГдо - 0,035 х УО,

где: ЭКГдо =1 при наличии на предоперационной ЭКГ любой СА, =0 при отсутствии на предоперационной ЭКГ СА;

УО - величина ударного объёма левого желудочка по данным ЭхоКГ (мл).

Исходя из средних канонических величин и диаграмм, представляется оправданным следующее использование данной формулы:

- при значениях К менее -1,0 высок риск жизнеопасных интраоперацион ных СА;

- при значениях К от -1,0 до 0 риск жизнеопасных СА в зоне неопределённости;

- при значениях К от 0 и более относительно высока вероятность интрао-перационных неопасных СА, риск СА 2 градации невысок.

Для определения достоверности полученных данных использовали меру Махалонобиса. Проведённые вычисления показали, что мера Маха-лонобиса Д2 = 5,41 для разделения больных на группы СА 1 и 2 градаций; Р-критерий для Д2 = 11, 54, при р = 0,0001.

Полученные результаты показывают высокую достоверность разработанного способа определения прогноза риска жизнеопасных и неопасных СА при выполнении плановой холецистэктомии.

Пошаговый многофакторный дискриминантный анализ показал, что применение двух дооперационных параметров: ЭКГ и У О разделяет больных на две группы - низкого и высокого риска жизнеопасных интраопера-ционных аритмий сердца с достоверностью правильной классификации: для прогноза СА 1 градации = 97, 2 %, для прогноза СА 2 градации = 50,0 %, общей достоверности правильной классификации = 90,4 %. При оценке

достоверности различий учитывались граничные значения Р-критерия, с учётом объёма выборки, при р < 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведённых исследований установлено, что у 33,7% обследованных больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии имеются признаки кардиобилиарного синдрома, что проявлялось, главным образом, неспецифическими кардиальными жалобами в совокупности с различными (гомотопными и гетеротопными аритмиями сердца, без нарушения насосной функции и морфологических размеров сердца. Наблюдаемая клиническая картина, в отсутствии грубых морфологических изменений и нарушений насосной функции сердца, соответствует понятию миокардиодистрофии (Василенко В.Х. и др., 1989; Кушаков-ский М.С., 2000, Панфилов Б.К., 1986; Лили Л., 2003).

Во время операции холецистэктомии у большинства больных произошли сдвиги ритмического профиля в сторону тахикардии и эктопии, вероятно, обусловленные напряжением экстракардиальной регуляции сердечного ритма в результате хирургического стресса. Интраоперационное появление, либо усугубление СА происходило на предшествовавшем любом ритмическом фоне, но преимущественно на фоне исходной синусовой тахикардии и синусовой брадшсардии.

Замечено, что появление новых аритмий сердца, главным образом, ассоциировалось с такими ключевыми моментами оперативного вмешательства, как трахеобронхиальная интубация и манипуляции на желчном пузыре, что позволяет расценивать их как фактор хирургического риска сердечных аритмий.

В послеоперационном периоде аритмологическая ситуация в целом возвращается к состоянию, характерному для дооперационного периода.

Это ещё раз убеждает справедливость сформулированного нами вывода о том, что главный критический аритмический период при холецистэктомии - сама операция.

Далее, в развитие настоящего исследования, мы попытались создать систему градаций аритмий сердца применительно к нашей задаче - характеристике и прогнозу периоперационных сердечных аритмий при плановой холецистэктомии по поводу хронического калькулёзного холецистита. Она оказалась, в отличие от существующих аналогов, вполне жизнеспособной, отвечающей требованиям оценки и прогноза периоперационных сердечных аритмй при холецистэктомии.

Выявленные, в результате анализа всех параметров ВРС таких феноменов, как увеличение SDNN, NN50 и RMSSD, характеризующих общее напряжение и дисбаланс вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием её парасимпатического звена, обусловленные пре-медикацией, психоэмоциональным напряжением, хирургическими манипуляциями на органах брюшной полости, другими компонентами операционного стресса, также являются предикторами жизнеугрожающих CA при холе-цистэктомии, что согласуется с данными литературы (Баевский P.M. и др., 2001; Михайлов В.М., 2002; Рябыкина Г.В., СоболевА.В., 1998; AJ. Camm еа., 1999).

Увеличение размера левого предсердия, конечно-диастолического размера левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка, объёма правого желудочка, - достоверно обусловливает более частое появление в интраоперационном периоде жизнеопасных аритмий сердца. Поэтому перечисленные параметры ЭхоКГ можно рассматривать как предикторы жизнеопасных интраоперационных сердечных аритмий. Данный результат вполне соответствует одному из постулатов современной кардиологии, заключающемуся в том, что тенденция к гипертрофии и дилатации полостей сердца является самостоятельным аритмогенным фактором (де Луна А.Б., 1993; Кушаковский М.С., 1998; Бокерия Л.А. и др., 2004).

IIa основании проведённого нами математического моделирования с использованием линейного многофакторного дискриминантного анализа с построением уравнений канонических величин и вычислением меры Маха-лотгобиса выведена формула, по которой можно с вероятностью более 90 % прогнозировать интраоперационные жизнеопасные сердечные аритмии на доопсрационном этапе.

Обращает внимание то, что в составляющих прогностических моделей интраоперационных аритмий сердца основное значение имеют наличие до-операционных сердечных аритмий и повышение ударного объёма сердца. Первое представляется вполне естественным феноменом общеизвестного факта, что наличие любой аритмии сердца отражает более или менее выраженную степень электрической нестабильности и негомогенности миокарда и, следовательно, аритмогенности (Кушаковский М.С., 1998; Лилли Л., 2003). Второй феномен обусловлен известной закономерностью, что увеличение ударного объёма, при прочих равных обстоятельствах, свидетельствует о гиперкинетическом типе кровообращения, что, в свою очередь, ассоциируется в повышенным риском сердечных аритмий, в том числе и жизнеопасных (Бокерия Л.А., 1989; Лилли Л., 2003; Мандела В. Дж., 1996).

Кроме того, анализируя все полученные материалы, следует заключить, что в плане предупреждения аритмической интраоперационной опасности предпочтительна лапароскопическая (эндовидеохирургическая) методика холецистэктомии.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии в 33,7% случаев имеют место неспецифические кардиальные жалобы, номотопные и гетеротопные сердечные аритмии без нарушений насосной функции и грубых морфологических изменений сердца, что расценено нами как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмоген-ным фактором. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции, по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Интраоперационные аритмии сердца при холецистэктомии варьируют от неопасных до жизнеопасных. Дополнительными факторами риска СА, ассоциированных с холецистэктомией, следует считать: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипер-тензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовых тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объёма ЛЖ, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма (ЭОЫТМ, КМвББ, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

4. Критическими моментами для интраоперационных сердечных аритмий являются трахеобронхиальная интубация и манипуляции на желчном пузыре.

5. Разработана прогностическая модель, позволяющая надёжно (до 90%) определять риск интраоперационных сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На дооперационном этапе с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ выявить возможные аритмии сердца как аритмический компонент кардио-билиарного синдрома при хроническом калькулёзном холецистите.

2. Выполнить ЭхоКГ и анализ ВРС. Затем провести прогнозирование возможных интраопсрационных аритмий сердца.

3. Аритмический риск холецистэктомии не является противопоказанием к её проведению, но должен бьпь учтён как при предоперационной подготовке, так и при анестезиологическом пособии.

4. При высоком риске периоперационных сердечных аритмий, особенно 2 градации, предпочтительный выбор следует делать в пользу эндовидеохирургической холецистэктомии.

5. Для своевременной диагностики и мониторинга сердечных аритмий 2 градации предпочтительно применять холтеровское либо прикроватное мониторирование ЭКГ.

6. Результаты предоперационного аритмического обследования и прогнозирования следует учитывать для профилактики возможных жизнеопасных интраоперационных аритмий сердца.

7. В случае регистрации во время операционного мониторинга ЭКГ сердечных аритмий 1 градации - продолжить наблюдение, 2 градации - принять меры к купированию аритмий сердца согласно общепринятым аритмологическим стандартам.

Результаты настоящей работы предназначены для использовании в клинической практике терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, хирургов, анестезиологов - реаниматологов, а также при обучении студентов медицинских ВУЗов и врачей лечебных специальностей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Батьянова Е.И. Нарушения ритма сердца в ходе оперативных вмешательств на желчевыводящих путях / Е.И. Батьянова // Тез. докл. 6 Все-рос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2000. - С. 169.

2. Батьянова Е.И. Нарушения сердечного ритма при холецистэктомии / Е.И. Батьянова , А.А. Дзизинск, Л.К. Куликов // Кардиология: эффек-

тивность и безопасность диагностики и лечения. Тез. докл. Рос. национ. конгресса кардиологов. - М., 2001. - С. 38

3. Нарушения сердечного ритма при проведении плановых холецистэкто-мий / Е.И. Батьянова, И.А. Горбунов, В.М. Гршценко и др. // Сб. науч. тр. врачей хирургических специальностей ВСЖД. - Иркутск, 2001. -С. 41-42.

4. Батьянова Е.И. Желудочковая тахиаритмия на фоне фибрилляции предсердий у больной при проведении плановой лапароскопической холе-цистэктомии / Е.И. Батьянова, В.М. Гршценко, Ю.К. Усольцев // Акту-ал. вопр. интенсивной терапии. - Иркутск, 2001- № 8-9. - С. 64-65.

5. Батьянова Е.И. Аритмии сердца при хирургических вмешательствах по поводу калькулёзного холецистита / Е.И. Батьянова // Актуал. вопр. интенсивной терапии. - Иркутск, 2002 - № 10. - С. 64-69.

6. Батьянова Е.И. Нарушения сердечного ритма при проведении плановых холецистэктомий/ Е.И. Батьянова // Вестник аритмологии - СПб, 2002. -№27.-С. 13.

7. Батьянова Е.И. Жизненноопасные аритмии сердца при плановой холе-цистэктомии / Е.И. Батьянова, Н.В. Авдеенко // Материалы межрегиональной науч.-практ.конф. молодых учёных Сибири. - Иркутск, 2003. -С. 6-7.

8. Батьянова Е.И. Хирургический риск сердечных аритмий при холеци-стэктомии / Е.И. Батьянова // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». -Чита, 2003.-С. 25-26.

9. Батьянов И.С. Сердечные аритмии при плановой холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом: Метод, рекомендации / И.С. Батьянов, Е.И. Батьянова - Иркутск, 2004. - 17 с.

10. Батьянова Е.И. Факторы риска периоперационных сердечных аритмий при плановой холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом /Батьянова Е.И., Батьянов И.С.// Материалы Всерос. контр. «Человек и здоровье». — Иркутск, 2004. — С. 57-58.

11. Батьянова Е.И. Аритмии сердца при плановой холецистэктомии /Батьянова Е.И., Дзизинский A.A., Куликов JI.K. // Клиническая медицина. - М., 2005. - С. 27-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия (гипертония)

АД - артериальное давление

Ао - диаметр восходящей части аорты

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВСЖД - Восточно-Сибирская железная дорога

ВУЗ - высшее учебное заведение

ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

ЛП - размер левого предсердия

НЦ ССХ - научный центр сердечно-сосудистой хирургии

ПЖ - размер правого желудочка

РАМН - Российская академия медицинских наук

СА - сердечные аритмии

УО - ударный объём левого желудочка

ФК - функциональный класс (стенокардии напряжения)

ХМ ЭКГ - холтсровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХЭ - холецистэктомия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиогра (-фия, -мма)

ЭхоКГ - эхокардиогра (-фия, -мма)

NN50 - количество пар последних интервалов NN (нормальных интервалов Ю1), различающихся более, чем на 50 мс, полученное за весь период регистрации ЯМББВ - квадратный корень из суммы квадратов разностей величин

последовательных пар интервалов NN ЗОШ^ - стандартное отклонение величин интервалов NN за весь период наблюдения

4

I >

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 300. Заказ 1/42.

Отпечатало в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24. <*

»

i

I

I

t

»23235

РНБ Русский фонд

2006-4 26154

Актуальность темы

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в заболеваемости, инвалидности и смертности населения Российской Федерации [67].

Сердечные аритмии (СА), под чем подразумеваются «изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков» [38], относятся к одной из самых распространённых форм нарушений сердечной деятельности [2,38].

СА представляют сегодня одну из актуальных проблем клинической медицины, обусловливая значительную долю преждевременных внезапных смертей и ухудшения качества жизни. Сердечные аритмии обусловлены целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, равно как и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие так называемые «периоперационные» или «хирургические» аритмии.

Наличие у хирургического больного СА в дооперационном периоде, равно как и их появление в момент операции или в послеоперационном периоде значительно повышают операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции [26]. Операционный риск резко возрастает у больных пожилого и старческого возраста [35].

Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей. Еще С.П. Боткин указал на связь билиарной и сердечно-сосудистой патологии [6]. Кардиобилиарный синдром остаётся актуальной проблемой клинической медицины и в наши дни [66].

Однако, этот вопрос недостаточно изучен как в кардиологической, так и в хирургической практике. В первую очередь это касается больных хроническим калькулёзным холециститом.

Нет данных о возникновении различных СА при проведении плановых холецистэктомий во внеприступный период хронического калькулёзного холецистита. Не исследованы возможные особенности СА, возникающие при различных методах холецистэктомии (полостная или лапароскопическая), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (введение в наркоз, интубация трахеи, выполнение карбоксиперитонеума, манипуляции на желчном пузыре). Не разработан вопрос об аритмическом риске самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим аритмиям. Применяемые в настоящее время методы быстрой диагностики СА в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.

Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз хирургических СА при билиарно-кардиальном синдроме, что определяет целесообразность проведения научных изысканий в данном направлении.

Цель исследования

Изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной или эндовидеохирургической) по поводу хронического калькулёзного холецистита, а также сравнительную эффективность методов их диагностики и прогноза в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при плановых оперативных вмешательствах на желчном пузыре.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер, гемодинамическую значимость и сравнительную эффективность применяемых методов диагностики аритмий сердца у больных хроническим калькулёзным холециститом в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

2. Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо эндовидеохирургическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.

3. Выявить факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом изучены частота и характер течения сердечных аритмий при проведении плановых холецистэктомий, с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или эндовидеохирургическое) и наличия сопутствующей патологии. А также разработана прогностическая модель, позволяющая надежно (до 90%) определять риск интраоперационных сердечных аритмий на дооперационном периоде.

Практическая значимость

По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца.

Разработаны рекомендации по аритмологическому мониторингу и профилактике аритмий у больных такой категории, а также система градаций СА на жизнеопасные и неопасные для жизни. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 33,7% больных хроническим калькулёзным холециститом вне обострения регистрируются номотопные и гетеротопные СА как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами риска С А, ассоциированных с холецистэктомией, являются: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III региональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, ноябрь 2000г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2001г.); III Российской конференции по Холтеровскому мониторированию ЭКГ и АД (Санкт-Петербург, май 2002г.); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири (Иркутск, ноябрь 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, октябрь 2003г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004г.); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, ноябрь 2004г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 74 страницах (текстовая часть — на 64) и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 25 таблицами, а также содержит 1 формулу. Указатель литературы содержит 80 работ, отечественных и 28 работ зарубежных авторов.

выводы

1. У больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии в 33,7% случаев имеют место неспецифические кардиальные жалобы, номотопные и гетеротопные сердечные аритмии без нарушений насосной функции и грубых морфологических изменений сердца, что расценено нами как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Интраоперационные аритмии сердца при плановой холецистэктомии варьируют от относительно не опасных до жизнеопасных. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции, по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами относительного риска СА, ассоциированных с холецистэктомией, следует считать: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

4. Критическими моментами для возникновения интраоперационных сердечных аритмий являются трахеобронхиальная интубация и манипуляции на желчном пузыре.

5. Разработана прогностическая модель, позволяющая надёжно определять риск интраоперационных сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагается доступный и информативный метод оценки и прогноза интраоперационных СА при плановой холецистэктомии.

1. На дооперационном этапе с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ выявить возможные аритмии сердца как аритмический компонент кардиобилиарного синдрома при хроническом калькулёзном холецистите.

2. Выявленные СА интерпретировать как аритмии 1 или 2 градации.

3. Выполнить ЭхоКГ и анализ ВРС. Затем провести прогнозирование возможных интраоперационных аритмий сердца.

4. Аритмический риск холецистэктомии не является противопоказанием к её проведению, но должен быть учтён как при предоперационной подготовке, так и при анестезиологическом пособии.

5. При высоком риске периоперационных сердечных аритмий, особенно 2 градации, предпочтительный выбор следует делать в пользу эндовидеохирургической холецистэктомии.

6. Для своевременной диагностики и мониторинга сердечных аритмий 2 градации предпочтительно применять холтеровское либо прикроватное мониторирование ЭКГ.

7. Результаты предоперационного аритмического обследования и прогнозирования следует учитывать для профилактики возможных жизнеопасных интраоперационных аритмий сердца.

8. В случае регистрации во время операционного мониторинга ЭКГ сердечных аритмий 1 градации - продолжить наблюдение, 2 градации — принять меры к купированию аритмий сердца согласно общепринятым аритмологическим стандартам.

Факторы повышенного риска интраоперационных сердечных аритмий при холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом

1. Сам факт наличия хронического калькулёзного холецистита и холецистэктомии

2. Полостной вариант оперативного вмешательства

3. Мужской пол

4. Возраст старше 40 лет

5. Наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии

6. Наличие до операции С А, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии

7. Наличие до операции увеличения ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочка на ЭхоКГ

8. Наличие до операции повышенных показателей ВРС КМ^О, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса

Результаты настоящей работы предназначены для использовании в клинической практике врачей: терапевтов, кардиологов, функциональной диагностики, хирургов, анестезиологов- реаниматологов, а также при обучении студентов медицинских ВУЗов и врачей лечебных специальностей.

Предполагается, что внедрение данных Методических рекомендаций позволит существенно повысить своевременность и эффективность диагностики и прогнозирования сердечных аритмий у больных хроническим калькулёзным холециститом при подготовке их к хирургическому вмешательству, его выполнении, выборе способа операции, а также оптимизировать профилактику и лечение периоперационных аритмий сердца.