Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метаболический и тревожно-депрессивный синдромы среди населения Северо-Запада России

□□3430080

На правах рукописи

МИШКИНА Марина Юрьевна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМЫ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ (клииико-статистическое исследование)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород - 2009

2 4 ДЕК 2009

003490060

Работа выполнена в инстшуте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и лаборатории профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород). ФГУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Росмедтехнологий

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ВЕБЕР Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФИШМАН Борис Борисович доктор медицинских наук, профессор БОНДАРЕНКО Борис Борисович

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова, г. Москва

Защита состоится*« » декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина,

Д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « 24 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальный тип ожирения

ГХ - гиперхолестеринемия

гг - гипергликемия

глж - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДМТ - дефицит массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кетле

ИМТ - индекс массы тела

ИзМТ - избыточная масса тела

ИР - инсулинорезистентность

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

лнп - липопротеиды низкой плотности

лонп - липопротеиды очень низкой плотности

мс - метаболический синдром

мт - масса тела

нмт - нормальная масса тела

нтг - нарушение толерантности к глюкозе

НФА - низкая физическая активность

нэжк - неэстерифицированные жирные кислоты

ОБ - объем бедер

ОР - относительный риск

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

от - объем талии

охс - общий холестерин

пд - пульсовое давление

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

сз - соматические заболевания

сн - сердечная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ссс - сердечно- сосудистая система

тг - триглицериды

ФР - факторы риска

хниз - хронические неинфекционные заболевания

хс - холестерин

чсс - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рассматриваемая проблема метаболического синдрома (МС) относится к наиболее актуальным в современной медицины. Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. В первую очередь это обусловлено широким распространением МС - до 20% в популяции. Кроме того, выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимьм, т. е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновепия или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет (СД) 2 типа и атеросклероз. По данным И.И. Дедова и соавт. (2004) В млн. (5%) человек в России страдает СД, из них 90% - СД 2 типа.

Как было показано в исследовании Р1ЮСАМ, у пациентов, имеющих СД, уровень общей смертности, смертности от ИБС, частота ИБС и мозгового инсульта значительно больше, чем у лиц без метаболических нарушений. СД идет «рука об руку» с артериальной пшертензией (АГ). Повышение АД обнаруживается у 80% больных с СД 2 типа.

В европейских странах МС, диагностированный по критериям ВОЗ, встречается у 14-15% населения в возрасте от 40 до 60 лет и имеет достоверную связь с возрастом и типом распределения жира (НапеГеШ М., ЬеопЬагЛ У/., 1980).

В группе лиц с нарушением толерантности к глюкозе частота МС составляет 42-64%, а среди больных сахарным диабетом - 78-84% (у 8 из 10) (Ьотаа В., А1т^еп Р., Тиопи Т. е1 а1., 2001).

В соответствии с критериями Национальной образовательной программы по холестерину у 25% женщин наблюдается МС, при этом частота его выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и менопаузального статуса только постменопауза была независимым предиктором компонентов МС.

Ключевым моментом формирования МС является ипсулинорезистентность (ИР), которая запускает крут симптомов, приводящих в итоге к появлению тяжелых сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда, мозгового инсульта и недостаточности кровообращения.

Согласно современным представлениям, инициирующим моментом всего метаболического каскада является ожирение, которое располагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, а также последующее накопление избыточной массы тела (ИзМТ). По данным Фрамингемского исследования, вероятность развития АГ и всей сердечно-сосудистой патологии у лиц с ИзМТ на 50% больше, чем с нормальной массой тела (НМТ).

Степень кардиоваскулярного риска при ожирении зависит от распределения жировой ткани в организме и значительно выше при центральном, или «андроидном», типе.

Таким образом, ожирение и инсулинорезистентность способствуют развитию нарушений липидного профиля, которые наряду с гипергликемией и гипертензией приводят к более раннему и быстрому развитию атеросклероза у больных с нарушениями углеводного обмена и висцеральным ожирением, определяя фатальные исходы каждого в отдельности синдрома и при их сочетании как причину высоких показателей избыточной смертности населения.

Вместе с тем, недостаточно изученной является роль в формировании смертельного квартета МС психического статуса пациентов, хотя участие тревожно-депрессивного синдрома в формировании избыточной смертности населения все больше привлекает внимание специалистов как в области бариатрической медицины, эндокринологии, так и кардиологии.

Цель исследования - изучить распространенность основных компонентов метаболического синдрома и определить в нем место и роль тревожно-депрессивного синдрома.

Задачи:

1. Изучить половозрастные особенности распространённости и структуры артериальной гипертензии, ИзМТ и ожирения среди населения Новгородской и Псковской областей.

2. Изучить распространенность избыточной массы тела и ожирения среди больных артериальной гипертензией.

3. Дать оценку особенностям изменений-гормонального спектра у больных с абдоминальным типом ожирением и липидного спектра у больных с ожирением.

4. Определить особенности распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 типа.

5. Определить роль и место тревоги и депрессии среди основных составляющих метаболического синдрома

6. Рассчитать степень риска по показателю отношения шансов сочетания ИзМТ, ожирения, абдоминального типа ожирения, тревожно-депрессивного синдрома у больных АГ.

Научная новизна. Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 типа по данным областного регистра. Определена группа больных с повышенным относительным риском сочетаний компонентов метаболического синдрома для их терапевтической коррекции. Доказано участие тревожно-депрессивного синдрома в формировании основных компонентов метаболического синдрома среди населения Северо-Запада РФ.

Практическая значимость. Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности артериальной гипертензии, ИзМТ и ожирения, тревоги и депрессии среди населения Северо-Запада РФ и больных сахарным диабетом 2 типа, что определяет возможность их терапевтической коррекции. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и

специфике лечения больных с метаболическим синдромом сочетанного с тревогой и депрессией.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам, способствуют оптимизации организационных мероприятий по снижению избыточной смертности населения.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области при составлении комплексных планов оздоровления населения, совершенствования амбу-латорно-стационарной помощи населению Новгородской и Псковской областях.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, из них 2 в изданиях ВАК.

Апробация материалов исследований Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• Конгрессе «Здоровье нации и массовый спорт» (Москва, 11.04.2007).

• Научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СПб, 2007).

• Научно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008).

• Итоговых научных конференциях в Институте медицинского образования НовГУ (2007,2008,2009).

• Заседаниях отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (2007,2008,2009).

Личный вклад автора. Автор лично участвовала в проведении эпидемиологического исследования, обследовании больных с ожирением на липидный спектр и гормональный фон. Изучены ретроспективные данные результатов ведения больных с СД 2 типа по данным областного регистра. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Структуру и уровень заболеваемости метаболическим синдромом населения определяет сочетание артериальной гипертензии, абдоминального типа ожирения у женщин, ожирение 2-3 степени у мужчин, наличие нарушения толерантности к глюкозе и гиперхолестеринемии.

2. У больных сахарным диабетом 2 типа показатели ожирения 2 и 3 степени сочетаются с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией, субклииической тревогой и клинической депрессией, ухудшающих клинический прогноз.

3. Высокая сочетанность основных компонентов метаболического синдрома определяет необходимость проведения комплексных методов лечения с обязательной коррекцией тревоги и депрессии.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 169 страницах машинописного текста и состоят из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 66 рисунками. Указатель литературы содержит 451 источник, в том числе 193 иностранных авторов.

Материалы собственных исследований Глава 1 посвящена анализу литературных данных. Отмечена недостаточная изученность проблемы.

В главе 2 показаны материалы и методы исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, клинико-статистический, описательный, математический.

Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской и Псковской областей.

Дизайн исследования На 1 этапе проведено выборочное, эпидемиологическое исследование (cross-sectional study) для выявления основных компонентов метаболического синдрома среди взрослого населения Новгородской и Псковской областей. В процессе исследования использована бесповторная случайная выборка, основанная на численности генеральной совокупности с охватом 2286 человек, из них 839 мужчин и 1447 женщин.

На 2 этапе исследована, по данным регистра у 6949 больных СД, распространенность АГ и ожирения. Из всей группы больных СД после проведенной стратификации и рандомизации была сформирована группа больных резистентных к инсулину (6177 больных). Данная группа больных с сахарным диабетом 2 типа подверглась непараметрическому многофакторному, кластерному а корреляционно-регрессионному анализу. В процессе непараметрического многофакторного анализа учитывались только данные, имеющие статистическую достоверность.

На 3 этапе проведен анализ психогенных факторов риска как среди населения, так и среди больных АГ. Определены основные тенденции.

На 4 этапе изучены особенности распространенности и частоты абдоминального типа ожирения с учетом пола и возраста. Определен липидный спектр у 248 больных с абдоминальным типом ожирения.

На 5 этапе определены параметры относительного, атрибутивного риска и отношения шансов по основным составляющим метаболического синдрома.

Характеристика выборочного исследования Проведено двухэтапное (кардиологический и психометрический скрининги) выборочное, эпидемиологическое исследование (cross-sectional study) для выявления артериальной гипертензии (АГ) и ее антропометрических факторов риска (ФР) среди

взрослого населения. В процессе исследования нами использована бесповторная случайная выборка, основанная на численности генеральной совокупности.

Оценка степени АГ проводилась согласно классификации JNC VII «Седьмой отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертензии» и ESH-ESC, 2003 «Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ». Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: вес (кг) / рост (м2) в соответствии с рекомендациями международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997). Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см: >102 см для мужчин и >88 см для женщин, пересчитанных на интегральный показатель ОТ/ОБ. Возрастной состав населения с учетом гендерных различий был распределен на 6 декад соответствующих Европейской классификации возрастов. Для психометрического скрининга нами были отобраны: подшкала самооценки уровня личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS - А и HADS-D (Zigmond А., 1983).

У больных с ожирением оценка липидного профиля проводилась на основе определения содержания в крови общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности.

Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиям протоколов (MONICA Manual, 1992; Staessen J. et al., 2002; Kuznetsova T. et al., 2005). Измерение АД по проекту MONICA проводили ртутным сфигмоманометром с точностью до 2 мм рт. ст. на правой руке дважды с интервалом 5 минут, использовали среднее из двух измерений. Сыворотку хранили в низкотемпературной камере (-70°С) до выполнения анализов (1-3 месяца).

Концентрацию общего ХС и ТГ определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы "Human" (Германия). Содержание ХС ЛВП в супернатанте сыворотки после осаждения из нее липопротеидов низких плотностей смесью 12 тМ фосфовольфрамата Na и 0,5 М MgCl, определяли тем же методом, что и общий ХС. Содержание ХС ЛНП в сыворотке крови рассчитывали по формуле Friedwald.

Определение концентрации глюкозы проводили глюкозооксидазным методом с помощью диагностических наборов Диаком Глюкоза ГО 200 ЗАО "Диаком ВНЦМДЛ".

Резистентность к инсулину выявляли методом оценки «минимальной модели» го-меостаза с определением HOMA-R (Homeostasis Model Assesment) (Reaven G.M., Laws A., 1999).

Определение уровня иммунореактивного инсулина проводили радиоиммунологическим методом, с помощью стандартных наборов "РИО-ИНС-ПГ(125)1", производства "ХОПИБОХ" (Беларусь) на гамма-счетчике "Minigamma 1275" фирмы "LKB".

Больные обследовались в соответствии с протоколом, включающим стандартные лабораторные данные и полное обследование (рентгенологическое, функциональное,

гормональное, консультация различных специалистов), проводимое всем больным с ожирением.

Учитывая, что полученные данные характеризуются асимптоматически нормальным распределением нами использовался коэффициент несогласия или отношение шансов (Odds ratio) Мантеля-Хэнзеля.

В качестве основного рабочего инструмента математического аппарата доказательной медицины (Бабич П.Н., 2004) была выбрана гипотеза отношения вероятности того, что событие А произойдет, к вероятности того, что оно не произойдет. То есть если Р(А) — вероятность того, что событие А произойдет, то его шансовое преимущество (или

шанс [odds]) будет определяться выражением: Q = ^ ^^р^

При помощи отношения шансов выявлены определенного уровня (состояния) дихотомической переменной в двух группах, а также измерены теснота взаимосвязи (размер эффекта) между двумя качественными переменными.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А, Лицензионный номер ахг 107b218402fa.

В главе 3 представлены основные тенденции распространенности АГ, ИМТ и ожирения среди населения Северо-Западного региона. Итоги выборочного исследования среди населения Новгородской и Псковской областей на распространенность АГ выявили статистически достоверные различия между уровнем распространенности АГ среди населения Северо-Запада РФ (по материалам'обследования населения Новгородской и Псковской областей) и данными по РФ.

Так, если уровень распространенности АГ среди женщин на Северо-Западе РФ выше на 7,7 % среднего показателя по России, то среди мужчин он выше на 12,1%. Соответственно показатели по Новгородской области являются самыми высокими среди сравниваемых территорий, причем среди мужчин показатель превышает на 2,3% аналогичный показатель у женщин (Псковская область - 2,6%). Рассматривая половозрастные особенности распространенности АГ среди населения Новгородской области выявили высокую плотность показателей (Rxy=0,93) независимо от тендерных особенностей за исключением возрастной группы 20-29 лет в которой стартовые значения АГ у мужчин превышают аналогичные значения у женщин (Р<0,01). В остальных возрастных группах статистически значимых различий не выявлено (Р>0,01).

Темпы нарастания показателей АГ имеют разные значения и наиболее выражены при переходе с возрастной группы 30-39 лет (24%). В последующих возрастных группах темпы роста показателя сокращаются (соответственно 18,2; 7,5%) и вновь удваиваются в возрастной группе 70 лет и старше (15,1%). Максимальные цифры зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше, однако, переломным моментом в динамике роста показателя является возрастная группа 50-59 лег.

Среди населения Псковской области выявлены тендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ у мужчин в возрастных группах 20-29

лет (Р<0,05) и 30-39 лет (Р<0,01), и женщин в возрастной группе 60-69 лет (Р<0,01). В остальных возрастных группах статистических различий не выявлено. Обращает на себя внимание более низкие стартовые значения АГ среди населения Псковской области. Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возрастной группы 60-69 лет, у мужчин - ступенчатый, где критическим возрастом является 40-49 лет - 50-59 лет (рост показателя на 26,8%). Особенностью распространенности АГ среди женщин является наиболее высокий удельный вес ее распространенности в возрастной группе 45-54 года, совпадающей с перименопаузальным периодом.

Таким образом, в процессе выборочного исследования выявлены половозрастные особенности распространенности АГ, характерные для населения Северо-Запада РФ.

При оценке половозрастных особенностей распространенности показателя индекса массы тела среди населения выявлено, что дефицит массы тела (ДМТ) в мужской субпопуляции составил 1,4%, в женской - 3,1%, т.е. в женской субпопуляции распространенность данного показателя в 2,2 раза превышает аналогичный показатель среди мужчин.

Показатель нормальной массы тела (НМТ) находится в одном статистическом коридоре я не имеет статистических тендерных различий и составляет 43,8% у мужчин и 38,2% у женщин.

Показатель предожирения находится в сопоставимых величинах с показателем НМТ и составляет 40,5% среди мужчин и 31,4% среди женщин, т.е. в женской субпопуляции число лиц с НМТ и предожирением несколько ниже, чем среди мужчин.

Наиболее значимые статистические различия выявлены при оценке различных степеней ожирения. Так, если ожирение 1 степени среди мужчин составляло 11,8%, то среди женщин - 19,3%. Ожирение 2 степени, соответственно, составило среди мужчин 1,8%, среди женщин - 5,8%, ожирение 3 степени - 0,7% и 2,2%.

Таким образом, приведенные данные указывают, что 27,3% женщин и 14,3% мужчин страдают ожирением, что сопоставимо с литературными данными, приведенными по Европейскому региону. Из числа лиц, страдающих ожирением, на долю 2 и 3 степени ожирения приходится 2,5% мужчин и 8% женщин.

Распространенность ожирения I степени имеет степенной характер среди женщин со ступенчатым типом нарастания трендовой волны по мере увеличения возрастных градаций. Среди мужчин отмечено менее выраженная «крутизна» волны и статистическая стабилизация показателя в старших возрастных группах. Аналогичная закономерность отмечается и при оценке ожирения II степени, за исключением возрастной группы 70 лет и старше, в которой отмечено наличие спада волны. Как при I, так и при И степени ожирения имеется отчетливо выраженные тендерные различия. При оценке ожирения III степени выявлен пик распределения, приходящийся на возрастную группу 60-69 лет среди женщин и степенной тип распределения в предшествующих возрас-

тных когортах. Среди мужчин пик распределения приходится на возрастную группу 50-59 лет.

Таким образом, приведенные данные указывают на отчетливо выраженные возрастные и тендерные особенности распределения ожирения различных степеней с преобладанием ожирения среди женщин в старших возрастных группах. Показатель распространения ожирения среди населения Северо-Запада сопоставим с результатами ранее проведенных исследований в Европейском регионе.

Для оценки типа ожирения нами изучены особенности распространенности абдоминальной формы ожирения. Показано, что абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин. Переломным моментом в формировании данного типа ожирения является возрастная группа 40-49 лет независимо от пола. Для мужчин характерна статистическая стабилизация показателя в пределах 15%, у женщин стремительный рост с достижением максимума в возрастной группе 70 лет и старше.

Таким образом, приведенные данные выявили особенность типа ожирения среди населения Северо-Запада РФ за счет превалирующей доли абдоминального типа ожирения среди женщин в перименопаузаяьном периоде.

Установлено, что доля мужчин с ИзМТ в группе больных АГ составляет 41,7 %, в то время как в группе контроля данный показатель равен 33,1 %. Кривая распределения в зависимости от возрастной когорты превышает группу контроля, как правило, в пределах 10-12 % при коррелируемости признака равного г=0,92.

Число больных АГ с ожирением значительно превышает аналогичный показатель в группе контроля. Так, в группе больных АГ частота ожирения равна 17,6 %, в группе контроля -10%. Наиболее значимые различия имеются в возрастной группе 3039 лет (25,9 % против 11,8 %), в группе 40-49 лет (19,9 против 13,9 %) и в группе 60-69 лет (24,3 % против 3,3%). В одном статистическом коридоре находятся показатели в возрастной группе 50-59 лет и 70 лет и старше.

Абдоминальный тип ожирения также характерен для группы мужчин, больных АГ. Так, в группе больных АГ абдоминальный тип ожирения отмечен у 18,2 %, в то же самое время в группе контроля он составляет 11,7 %. Наиболее высокий показатель абдоминального типа ожирения в группе больных АГ отмечен в возрастной группе 40-49 лет (21,2 %), 60-69 лет (20,1 %) и 70 лет и старше (21,5 %). Таким образом, в группе мужчин, больных АГ характерны высокие значения ИзМТ, ожирения и абдоминального типа ожирения.

Значительные различия по антропометрическим показателям выявлены в женской субпопуляции. ИМТ обладает тенденцией к росту в старших возрастных группах сравнения и к снижению в группе больных АГ, что привело к более высоким показателям ИМТ в группе сравнения в целом (35,5 %) и более низкому показателю в группе больных АГ (31,9%).

По показателю ожирения выявлены значительные отличия группы больных АГ по сравнению с группой контроля. В среднем 33,3 % женщин, больных АГ, страдают

ожирением, в то время как 14,7 % - в группе контроля. Наиболее высокие цифры зарегистрированы в группе контроля в возрастной группе 50-59 лет (21,7 %), в группе больных АГ пик приходится на возрастную группу 60-69 лет (46,8 %).

Для женщин, больных АГ, характерен абдоминальный тип ожирения (средний показатель равен 31,7 %, в группе контроля - 21,5 %). Рост показателя отмечен с возрастной группы 40-49 лет с максимумом нарастания показателя в возрастной группе 60-69 лет (49,7 %). Наиболее высокие значения в группе контроля отмечены в возрастной группе 70 лет и старше (40,4 %).

Таким образом, для женской субпопуляции характерен абдоминальный тип ожирения и переломной является возрастная группа 40-49 лет.

При оценке отношения шансов влияния ИзМТ и ожирения на возможность развития АГ у респондентов установлено, что по показателю избыточной массы тела величина отношения шансов достигла своего максимума (3,0) у женщин в возрастной группе 70 лет и старше (ДИ 0,25 - 35,3) и, в целом, была более высока в женской субпопуляции.

По показателю ожирения установлено, что наиболее значительные шансы по развитию АГ у женщин в возрастных группах 20-29 лет, 40 - 49 и 50-59 лет, где соответственно отношение шансов составило 7,96 (ДИ 1,07 + 59,12); 6,6 (ДИ 2,52-47,25); 5,56 (ДИ 2,03-15.19). Подобная картина наблюдалась и в мужской субпопуляции 9,84 (ДИ 1,52 - 63,54); 4,67 (ДИ 1,21-18,04); 5,14 (ДИ 1,4-18.86), причем наиболее уязвимой группой населения являются мужчины в возрасте 20 - 29 лет, страдающие ожирением (Ош = 9,84).

Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие шансы развития АГ (Ош=9,78) у женщин старшей возрастной группе (70 лет и старше), что подтверждается ранее приведенными данными по изучению распространенности индекса От/Об у женщин.

Нами отмечена высокая степень отношения шансов развития АГ в зависимости от степени ожирения, что должно определять терапевтическую тактику при лечении АГ.

Таким образом, доказано значительное влияние ожирения и ИзМТ на возможность развития АГ у респондентов.

Для оценки изменения ряда клинических и биохимических показателей в клинической группе больных с абдоминальным ожирением данные обследования больных с сочетанием АГ и АО сравнивались с таковыми в группе больных АГ с нормальной массой тела, с одной стороны, и в группе больных АГ, у которых АО сочеталось с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), с другой стороны.

Установлено, что сочетание АГ с АО сопряжено с достоверно более высоким уровнем САД и ДАД, по сравнению с больными АГ без ожирения, как в группе с проявлением НТГ, так и в группе без НТГ (для САД в группе без НТГ).

Из липидных показателей в наибольшей степени (более чем в 2 раза) уровни ТГ в обеих группах с ожирением превышали таковые в группе больных АГ без ожирения. Обнаружены несколько более высокие значения средних уровней общего ХС в группах с ожирением. Однако это не сопровождалось более высокими значениями ХС ЛНП, очевидно, в связи с тем, что содержание общего ХС повышено в группах с ожирением, в основном, за счет повышения концентрации ЛОНП - основные транспортеров ТГ. Уровень ХС ЛВП при ожирении оказался достоверно сниженным только в группе с НТГ.

Уровень глюкозы сыворотки крови как натощак, так и через 2 часа после перо-ральной нагрузки глюкозой в группе с сочетанием АО и НТГ был выше, чем в группах без НТГ, независимо от наличия АО. Содержание инсулина в сыворотке крови у больных АГ с АО было значительно выше, чем в группе больных АГ без АО как натощак, так и через 2 часа после нагрузку глюкозой. В группе с сочетанием АГ, АО и НТГ концентрация инсулина в сыворотке крови была еще выше. По уровню инсулина натощак группы, имеющие АО, но с наличием и с отсутствием НТГ, достоверно не различались после пероралыгой нагрузки глюкозой в группе, где АО сочеталось с НТГ, уровень инсулина оказался достоверно выше, чем при АО без НТГ.

Показатель чувствительности тканей к инсулину, предложенный J. Саго, т.е. отношение уровней в плазме крови глюкозы к инсулину натощак было ниже в обеих группах с АО как при наличии, так и при отсутствии НТГ. Отношение глюкоза/инсулин и через 2 часа после нагрузки глюкозой в группах АГ с АО было значительно ниже, чем в группе больных АГ без ожирения.

Величина отношения глюкоза/инсулин <6,0 натощак было выявлено у 37% больных АГ с АО и у 38 % больных с АГ, АО и НТГ, тогда как у больных АГ без АО такого показателя инсулинорезистентности не было обнаружено ни в одном случае. При использовании теста глюкоза/инсулин <6,0 через 2 часа после нагрузки глюкозой оказалось, что он положителен у 84% лиц с сочетанием АГ, АО и НТГ и у 74% лиц с сочетанием АГ с АО без НТГ.

Нормолипидемия была обнаружена у 53% обследованных лиц с АГ без АО, у 25 % лиц с АГ и АО без НТГ и только у 8 % лиц с АГ, АО и НТГ. Изолированная ги-перхолестеринемия была обнаружена у 41% больных АГ с нормальной массой тела, у 32% больных АГ с АО и у 24% больных с сочетанием АГ, АО и НТГ. Комбинированная гиперлипидемия была обнаружена у 7% обследованной группы больных АГ без ожирения, у 37% больных АГ, сочетающейся с АО и у 58% больных с сочетанием АГ, АО и НТГ. Изолированная гипертриглицеридемия была выявлена только у больных, имеющих ожирение в 6% и 10% случаев при отсутствии и наличии НТГ, соответственно.

Согласно нашим данным, у больных с ожирением уровень (по верхней границе интерквартилыюго размаха) инсулина завышен в 2,5 раза независимо от пола, что указывает на возможность развития у них сахарного диабета 2 типа.

При проведении долговременного мониторинга течения и контроля терапии больных сахарным диабетом для определения степени компенсации заболевания при помощи теста на гликированный гемоглобин, как показатель риска развития осложнений диабета выявлено, что его содержание у женщин составило 7,7±0,3 %, у мужчин -8,6± 0,4% (норма 4,5-6,5% от общего содержания гемоглобина).

Отмеченные показатели указывают на высокий риск развития осложнений у больных с ожирением сочетанного с сахарным диабетом.

Взаимосвязь липопротеидов различной плотности является базовой для определения тактики лечения больных с ожирением. Поэтому нами в отдельный модуль выделены различные компоненты липидного спектра и рассмотрены статистические особенности их интерпретации.

В процессе настоящего анализа нами дана оценка величины интерквартильного размаха, затрагивающего 25-ю и 75-ю квартиль, в литературе описанную как "золотой стандарт".

При введении в анализ величины интерквартильного размаха нами выявлены значимые статистические тендерные различия по всем показателям за исключением ЛПВП, что указывает на необходимость обязательного учета половой дифференциации при оценке липидного спектра среди больных с высоким ИМТ.

Оценка возрастных градаций данных липидного обмена у женщин показала, что согласно критерию Фридмана и конкордации Кендалла наиболее высокий диапазон интерквартильного размаха по показателю липопротеидов высокой плотности приходится на возрастную группу 20-29 лет. Величина медианы соответствует 1,2 ммоль/л с тенденцией к снижению по мере увеличения возрастных градаций. В возрастной группе 50-59 лет величина медианы находится в пределах 1,0 ммоль/л. В возрастной группе 30-39 лет отмечено наличие наиболее значимых «выбросов» по максимальному диапазону, достигающего значения 1,9 ммоль/л. В возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лег величина интерквартильного размаха идентична, хотя плотность Гаусса более выражена в нижних квартилях возрастной группы 50-59 лет.

Липопротеиды низкой плотности и липопротеиды очень низкой плотности находятся в четко выраженной корреляционной взаимосвязи. Как правило, уровень ЛПНП в несколько раз превышает по концентрации уровень ЛПОНП. Оценивая отдельно ЛПОНП можно увидеть, что в возрастной группе 30-39 лет и 50-59 лет происходит смещение медианы к интерквартильной границе за счет перемещения плотности Гаусса. Распределение в данном случае носит диаметрально противоположный характер. В возрастной группе 40-49 лет тип распределения приближается к нормальному показателю за счет строго симметричного расположения медианы.

Несколько иные особенности отмечены при оценке ЛПНП. Так, наиболее высокий диапазон интерквартильпого размаха отмечен в возрастной группе 30-39 лет. В остальных группах тип распределения симметричен и максимально приближен к нормальному. Во всех возрастных группах отмечено наличие статистических "выбросов", достигающих значений более 5,5 ммоль/л.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие отчетливо выраженных возрастных особенностей распределения липидного спектра, достигающих максимума в возрастной группе 30-39 лет, причем тип распределения идентичен кривой распределения ожирения.

Те же особенности распределения липопротеидов отмечены и при оценке липидного спектра в мужской субпопуляции. Так, наиболее высокий уровень как ЛПВП, так и ЛПНП и ЛПОНП по величине верхней квартили отмечен в старшей возрастной группе. В младшей возрастной группе за счет смещения медианы к зоне нижней квартили отмечается увеличение плотности Гаусса в диапазоне 1 ммоль/л., как по ЛПВП, так и ЛПОНП и ЛПНП в обеих возрастных группах. Наиболее значительные показатели величины интерквартильного размаха выявлены при оценке как ЛПНП, так и ЛПОНП с величиной размаха в пределах 3-3,5 ммоль/л. Очевидно подобное различие связано с высоким колебанием величины ИМТ в данной возрастной группе.

Таким образом, при оценке величины интервартильного размаха исходных показателей липидного спектра выявлены значительные изменения, зависящие от половозрастных особенностей и величины ИМТ.

Рассматривая первичный показатель плотности липидов - триглицериды и холестерин нами выявлено, что в старшей возрастной группе у мужчин верхняя и нижняя границы интерквартильного размаха значительно превышают аналогичные показатели в младшей возрастной группе. В женской субпопуляции наблюдается та же самая тенденция с постепенным снижением верхней границы показателя по мере увеличения возрастной группы. При этом величина медианы находится на уровне 2,5 ммоль/л с незначительным снижением по мере увеличения возрастной группы. Среди мужчин за счет изменения плотности Гаусса отмечается перемещение медианы от нижней квартили к центру распределения по мере увеличения возрастных градаций. То есть, приведенные данные указывают на наличие значительных половозрастных различий «золотого стандарта» при оценке исходного уровня содержания триглицеридов в плазме крови у больных.

При оценке «золотого стандарта» уровня содержания общего холестерина выявлено отсутствие статистических возрастных различий у мужчин, за исключением отдельных «выбросов». Медиана однотипна.

В женской субпопуляции отмечено незначительное снижение уровня холестерина по мере увеличиня возрастных градаций, как по величине медианы, так и нижней квартили. В старшей возрастной группе отмечено снижение "золотого стандарта", как по верхней, так и по нижней квартили. Независимо от возрастной

группы отмечено наличие статистических "выбросов", обусловливающих необходимость учета индивидуальных особенностей пациентов.

Таким образом, проведеное исследование позволяет нам рекомендовать обязательно учитывать половые и возрастные особенности "золотого стандарта" при оценке липидного спектра у больных.

Для проведения оценки взаимосвязи между показателями ИМТ и липидами различной плотности нами проведен корреляционно-регрессионный анализ, визуализированный при помощи тернарных графиков. В качестве группирующей взяты шкалированные показатели ИМТ, имеющие различную цветовую гамму.

Установлено, что наиболее тесная зависимость приходится на ЛПНП, являющиеся доминирующими по величине регрессионной зависимости. Наиболее выражена зависимость, равная 64,32, в возрастной группе 40-49 лет, наименее - в возрастной группе 50-59 лет (39,02). Практически в каждой возрастной группе взаимосвязь определяется своей величиной регрессионного уравнения, представленного в верхней части тернарного графика. Тем самым доказано, что взаимоотношения между липопротеида-ми различной плотности при различном ИМТ имеет отчетливо выраженные возрастные градации.

Особенностью зависимости липопротеидов различной плотности среди мужчин является более высокая разбросанность отдельных показателей и несколько более выраженная автономность показателя ЛПВП в старшей возрастной группе, что сопоставимо с результатами непараметрического анализа с применением критерия Фридмана и конкордации Кендалла. Величина регрессионного уравнения в старшей возрастной группе на порядок выше, чем в младшей возрастной группе. Приведенные данные доказывают необходимость обязательного введения в исследование тендерного принципа.

В женской субпопуляции имеется отчетливо выраженная регрессионная зависимость между коэффициентом атерогенности и уровнем общего холестерина в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет. В возрастной группе 50-59 лет данная зависимость изменилась в сторону триглицеридов по направлению связи. Наиболее высокий уровень зависимости по уравнению регрессии именно в данной старшей возрастной группе.

В мужской субпопуляции оцениваемая зависимость определяется в различных возрастных группах неоднородно. Так, зависимость между Ка и холестерином достигает величин 72,2 в возрасте 20-39 лет, в то время как в возрастной группе 40-59 лет она не превышает 16,7. Для данных возрастных групп характерен разный тип распределения, аналогичный, как и в женской субпопуляции. Триглицериды не оказывают какого-либо влияния на величину коэффициента атерогенности.

Таким образом, представленные данные доказывают наличие половых и возрастных особенностей формирования различных показателей липидного обмена в зависимости от ИМТ, причем в основу оценки показателей должна быть положена величина интсрквартильного размаха.

Корреляционно-регрессионный анализ выявил высокую степень зависимости САД от длительности ожирения в младших возрастных группах и зависимость САД, ДАД в старшей возрастной группе среди женщин. Таким образом, приведенные данные доказывают, что на величину САД оказывает влияние длительность ожирения и величина ИМТ. Взаимосвязь между САД и ДАД имеет высокий уровень зависимости, равной 130,29 лишь в возрастной группе 50-59 лет. Среди мужчин корреляционно-регрессионная зависимость выявлена лишь между величиной САД и ДАД в диапазоне 99,16 и 157,6 независимо от длительности ожирения.

При оценке структуры распространенности сочетания отдельных показателей выявлено, что наибольший удельньш вес приходится на сочетание ИМТ и гиперхоле-стеринемии (21,5%), АГ и ИМТ (21%), АО и гиперхолеетеринемии (17%) и АГ и АО (16,4%).

Таким образом, показано, что в развитии метаболического синдрома должны учитываться показатели АГ, АО, ИМТ и гиперхолеетеринемии. Возрастной аспект имеет статистическую значимость лишь при оценке АО, ИМТ, ГХ, причем доля нарастает с возрастом, достигая максимума в старшей возрастной группе.

В главе 4 приведен анализ распространенности АГ и ожирения у больных с СД

2 типа.

Анализируя структуру распределения индекса массы тела можно отметить, что дефицит массы тела не характерен для СД 2 типа (не более 0,2%). Нормальную массу тела имеют 18,3% мужчин и 13,3% женщин. Характерно предожирение, и это состояние чаще выявляется у мужчин (43,5%), чем у женщин (37%).

У больных СД 2 типа ожирение чаще развивается у женщин. Так, ожирение 1 степени у женщин составляет 30,5%, среди мужчин - 26,1%; ожирение 2 степени среди женщин составляет 12,7%, среди мужчин - 9,4%; ожирение 3 степени среди женщин -6,3%, среди мужчин - 2.6%.

Как показал кластерный анализ при СД 2 типа ожирение 1 и 2 степени у женщин более характерно для старших возрастных групп. Выявлено высокое разнообразие возрастных особенностей за исключением младшей возрастной группы и типичность значений в возрастных группах 30-39, 40-49 и 50-59 лет для ожирения 1 степени и предо-жирения. В то же время среди ожирения 2 и 3 степени имеются отчетливо выраженные статистические возрастные различия, что указывает на необходимость индивидуализации оценки степени ожирения.

При кластерной оценке ожирения среди мужчин с СД 2 типа выявлена высокая плотность распределения за исключением возрастной группы 70 лет и старше и 30-39 лет при ожирении 1 степени. По остальным возрастным градациям выявлена высокая степень общности. Предожирение является типичным для лиц возрастной группы 50-59 и 60-69 лет.

Много общего имеют показатели в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет. Высокая кучность иерархических признаков указывает на общность и закономерность в формировании ожирения 2 и 3 степени при СД 2 типа у мужчин.

Наибольшую распространенность ожирения 2 и 3 степени имеют мужчины и женщины с СД 2 типа в возрасте 30-39 лет и старше, причем среди женщин данный показатель в разы выше, чем у мужчин, что указывает на гормональный механизм формирования инсулинрезистентных типов ожирения.

Проведенный статистический анализ половозрастных особенностей распространенности АГ у больных с СД 2 типа выявил ряд особенностей. Так, нормальное АД у больных с СД 2 типа имели 24% мужчин и 16% женщин. Оптимальное АД было характерно только для 1,3 % мужчин и 0,7% женщин с СД 2 типа. У мужчин АГ 1 степени при СД 2 типа выявлена в 18,1%, АГ 2 степени - в 27,2%, АГ 3 степени - в 14,3% и ИСАГ - в 15,4% случаев. Несколько иная закономерность отмечается при оценке женской субпопуляции. Так, доля АГ 1 степени несколько ниже, чем у мужчин (на 1,7%), что, однако, не имеет статистически достоверных различий. Среди женщин не характерно превышение АГ 2 степени и значительное увеличение доли АГ 3 степени (в 1,42 раза при Р <0,001). ИСАГ также более характерна для женщин, достигая 19,7%. Возрастные градации указывают на значительный рост умеренной и тяжелой АГ при СД 2 типа уже начиная с возрастной группы 30-39 лет у женщин и 40-49 лет у мужчин.

Таким образом, представленные данные указывают на характерную особенность СД 2 типа - это сочетание с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией в средних и старших возрастных группах независимо от пола.

Кластерный анализ показал, что иерархическая зависимость у мужчин, больных СД 2 типа, носит поступательно-ступенчатый характер. Наиболее высокие показатели отмечены в старших возрастных группах. Наиболее высокие значения приходятся на умеренную АГ в возрастной группе 50-59 лет на фоне сочетанности показателей тяжелой АГ и ИСАГ в возрастной группе 40-49 лет и аналогичной сочетанности умеренной АГ и ИСАГ в возрастной группе 30-39 лет. Отсутствие однородности по остальным показателям является характерным для различных возрастных групп при СД 2 типа.

Таким образом видно, что для мужчин с СД 2 типа характерна статистическая доминанта тяжелой и умеренной АГ в средней и старшей возрастной группе. Для женщин, больных СД 2 типа, также характерен поступательно-ступенчатый тип регрессии с «подошвой» для возрастных групп 20-29 и 30-39 лет, где имеет место лишь мягкая и умеренная АГ. Отмеченное подтверждается результатами кластеризации, указывающими на ряд общих черт, характерных для мягкой АГ в старших возрастных группах. При тяжелой АГ (стоящая на втором ранговом месте) имеются общие возрастные показатели, характерные для старших возрастных групп. Для 50-59 60-69 лет характерна умеренная АГ. В одном диапазоне 20-29 и 40-49 лет находятся показатели умеренной АГ и ИСАГ. Таким образом, для старших возрастных групп характерно наличие тяжелой и умеренной АГ.

Нами доказано, что при СД 2 типа, независимо от пола, показатели распространенности АГ не находятся в корреляционной зависимости от показателей ожирения. Уровень распространенности АГ имеет отчетливо выраженные популяционные особенности. Критическим в выявленной зависимости является возраст 40-49 лет у женщин и 30-39 лет у мужчин.

Глава 5 посвящена распространенности тревожности тревоги и депрессии среди населения и у больных с АГ, ожирением и СД 2 типа. Проведенная оценка распространенности субклинических и клинических форм тревоги и депрессии указывает на наличие чрезвычайно высокого их уровня среди населения. Показано, что у 60% больных с ожирением наблюдается эмоциогенная еда, которая у подобных больных является основным механизмом прибавления массы тела. Эмоциогешюе пищевое поведение тесно связано с дспрсссией и повышением уровня тревоги. В нашем исследовании доказано, что ожирение может быть связано только с проявлениями высокого уровня тревожности (г=0.92), а не тревоги и депрессии (г=0.32). В данном случае необходимо индивидуализация подхода к выявлению причины ожирения.

В женской субпопуляции показатель отношения шансов указывает на значительную взаимосвязь тревоги и артериальной гипертензии. Так, субклиническая тревога при АГ 1 степени, составляла по Ош = 2,19 (ДИ 95% 1,44-3,32) при р=0,000. При АГ 2 степени величина Ош = 0,6 (ДИ 95% 0,34 - 1,04) при р=0,000. Отмеченное указывает на возможность сочетания тревоги и АГ по верхней границе доверительного интервала. При АГ 3 степени, величина Ош составляет 3,26 (ДИ 95% 1,78+5,92) при р=0,000. При ИСАГ Ош равна 1,39 (ДИ 95% 0,72-2,8) при р=0,233. Тем самым, показано, что субклиническая тревога имеет крайне высокие шансы сочетаться с АГ 3 степени.

Клиническая форма тревоги сочетается со степенью АГ по показателю отношения шансов в виде линейной зависимости, при этом «р» имеет высокую степень достоверности. Максимальная величина верхней границы доверительного интервала составляет 4,62 при АГ 3 степени, нижняя граница - 1,09. Тем самым видно, что клиническая форма тревоги коморбидна с АГ.

В мужской субпопуляции субклиническая и клиническая формы тревоги так же сочетаются с АГ, однако величина «р» указывает на достоверность лишь при оценке клинической тревоги и АГ 3 степени при Ош = 3,45 (ДИ 95% 1,33 - 9,57) при р = 0,033. Наиболее значительная величина сочетаемости, как субклинической, так и клинической тревоги, отмечены при ИСАГ. Так, величина Ош при субклинической тревоге составила 9,81 (ДИ 95% 3,77 - 24,93) при р = 0,000, и по клинической тревоге Ош = 3,27 (ДИ 95% 0,81-2,49) при р = 0,047.

Тем самым доказано, что в мужской субпопуляции отмечается крайне высокая возможность сочетания тревоги и ИСАГ. При АГ 3 степени та же характерность отмечена по показателю клинической тревоги.

Оценивая величину отношения шансов по сочетанию депрессии и степени АГ в женской субпопуляции, можно отметить полную коморбидность депрессии и АГ не-

зависимо от их форм и степени при статистически достоверной величине «р». Наиболее высокие значения Ош отмечены при оценке клинической формы депрессии, достигающие величин от 2,54 при АГ 1 степени до 6,19 при АГ 3 степени. Максимальная величина верхней границы доверительного интервала при клинической депрессии у больных АГ 3 степени, равной 11,4.

Тем самым, доказано, что возможность депрессии у женщин, больных АГ, имеет крайне высокие шансы, обуславливая тем самым высокую коморбидность клинической картины.

В мужской субпопуляции сочетанность депрессии и различных клинических степеней АГ имеет свои особенности. Так, при высоких значениях отношения шансов, достигающих максимума при клинической форме депрессии у больных АГ 3 степени равной 5,34 (ДИ 95% 2,05 * 14,34) при р = 0,002, субклиническая форма при Ош = 3,23 (ДИ 95% 1,17 ^ 9,69) недостоверна, так как р= 0,056. Так же недостоверны показатели по субклинической форме депрессии при АГ 1 и 2 степеней.

Тем самым, доказано, что для мужчин, больных АГ, характерно наличие сильных шансов сочетания именно клинической формы депрессии и АГ независимо от ее степени. Так же как и при оценке клинической формы тревоги для мужчин, больных ИСАГ, характерно сочетание ее с клинической формой депрессии.

Таким образом, проведенный анализ показал высокую значимость для АГ субклинической и клинической форм тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени, требующих междисциплинарного подхода (кардиолог, психиатр, медицинский психолог) в терапевтической практике данной группы больных. У больных ИСАГ отмечено высокая сочетаемость с тревожно-депрессивным синдромом.

Проведенными нами исследованиями показано, что у больных АГ при АО частота сочетания с субклинической формой ТДС составляет 3,9% у мужчин и 5,6% - у женщин.

Вместе с тем выявлены половозрастные особенности, указывающие на повышенную частоту такого сочетания в возрастной группе 50-59 лет независимо от пола, и превалирование их частоты среди женщин в 5 раз в возрастной группе 30-39 лет и 2 раза в старших возрастных группах.

Субклиническая форма ТДС более характерна для лиц с ожирением независимо от пола, что указывает на различный механизм сочетания ТДС при АО и ИзМТ. В среднем при ожирении ТДС в 1,5-2 раза встречается чаще, чем при АО. Наиболее поражаемые - возрастные группы 50-59 лет 60-69 лет. Данная форма ТДС более характерна для мужчин с ИзМТ.

Клиническая форма ТДС у больных АГ с АО имеет отчетливо выраженные половозрастные особенности. Так, она более характерна для женщин (в 1,52 раза чаще). Имеет подавляющее значение среди женщин, начиная с возрастной группы 40-49 лет, что указывает на гормональный характер ее формирования. Частота сочетания клини-

ческой формы ТДС и АО составляет г= 0,89 (при Р < 0,0027). Представленные данные доказывают, что при АО ГДС является составляющим комплексной синдроматики определяя коморбидность клинической картины АГ у женщин с АО.

Частота клинической формы ТДС при ожирении у больных с АГ несколько выше, чем при АО. Однако по средним показателям частоты с учетом пола статистических различий нет (Р>0,05). Вместе с тем, лишь одна возрастная группа имеет значимые статистические различия - 50-59 лет среди женщин, где частота сочетания у женщин в 2 раза выше, чем среди мужчин.

Таким образом, показано, что ТДС является спутником АО у женщин, определяя клиническую картину заболевания.

Абдоминальный тип ожирения

[ ПОШ'Мужчнны ООш-женщины|

Абдоминальным тип ожирения

0,5^- л, 36

Депрессия

клнническяяпд^

ИзМТ

Депрессия субют«я.

0.3 8\

0,40 ^-

Тре вога \/____

клиническая

6\1У

" Тревога субклин.

9 Ар-мужчины 9 Ар-же шцнны

Рис.1 Характеристика выраженности взаимосвязи Рис.2. Характеристика выраженности взаимосвя-

ожирения, ИМТ и тревожно-депрессивного син- зи ожирения, ИМТ и тревожно-депрессивного

дрома у больных АГ с учетом величины отноше- синдрома у больных АГ с учетом величины от-

ния шансов носительного риска

Абдоминальный тип

Депрессия

ИзМТ

Депрессия субклнн.

Ожирение 1,73

: ООр-мужчнны (ЭОр-женцшны I

Рис.3. Характеристика выраженности взаимосвязи ожирения, ИМТ и тревожно-депрессивного синдрома у больных АГ с учетом величины атрибутивного риска

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что в симптомокомплекс метаболического синдрома необходимо ввести показатель наличия у больных АГ тревожно-депрессивного синдрома в субклинической и клинической форме. Соответственно, тактика ведения больных АГ 2-3 степеней и ИСАГ должна предусматривать наличие в протоколе ведения больных специальных препаратов, сочетаемых с антигипертензивными препаратами.

Выводы

1. Результаты выборочного исследования отражают высокий уровень распространенности артериальной гипертензни (по Новгородской области - у мужчин в среднем 52,1 %, у женщин - 49,8 %, по Псковской области - у мужчин в среднем 50,1 %, у женщин - 47,5 %), что соответственно выше среднего показателя по России. Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин.

2. Выявлено наличие высокого популяционного уровня распространенности тревожности, тревоги и депрессии. Отмечено наличие высоких показателей клинических форм депрессии среди населения независимо от тендерных различий (субклинические проявления у женщин составляют 22,6%, у мужчин - 18,4%, клинические формы депрессии у мужчин - 16,2%, у женщин - 13,7%). Показано, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных артериальной гипертен-зией, а тревога и депрессия - составляющими синдрома артериальной гипертензии.

3. Среди населения Новгородской области 64% женщин и 60% мужчин имеют избыточную массу тела. 27,3% женщин и 14,3% мужчин страдают ожирением, что сопоставимо с данными по Европейскому региону. Из числа лиц, страдающих ожирением, на долю 2 и 3 степени ожирения приходится 2,5% мужчин и 8% женщин. Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин. При оценке роли психогенных факторов риска доказано, что ожирение может быть связано только с проявлениями высокого уровня тревожности (г=0.92), а не тревоги и депрессии (г=0.32).

4. Среди больных СД 2 типа частота АГ 1 степени составляет у мужчин 18%, у женщин-16%, 2 степени - 28% у мужчин и 27% - у женщин, 3 степени - соответственно 14% и 20 %, ИСАГ - 15% и 20%. Для больных СД 2 типа, независимо от их пола, характерно наличие ожирения 2 и 3 степени. Первая степень ожирения составляет у мужчин 26,1%. Среди женщин данный показатель равен 30,5%. Вторая степень диагностирована у 9,4% мужчин и 12,7% женщин, третья степень - у 2,6% мужчин и 6,3% женщин.

5. Для женщин, больных АГ характерен абдоминальный тип ожирения (средний показатель равен 31,7 %), в группе контроля - 21,5 %. По показателю избыточной массы тела величина отношения шансов достигла своего максимума - 3,0 у женщин в возрастной группе 70 лет и старше (ДИ 0,25 35,3). Установлено, что наиболее значительны шансы развития АГ у женщин в возрастных группах 20-29 лет, 40 - 49 и 50-59 лет, где отношение шансов составило, соответственно, Ош=7,96 (ДИ 1,07 59,12); 6,6 (ДИ 2,52-47,25); Ош=5,56 (ДИ 2,03-^15.19). Подобная картина наблюдалась и в мужской субпопуляции Ош=9,84 (ДИ 1,52 - 63,54); Ош=4,67 (ДИ 1,21-18,04); 0=5,14 (ДИ 1,4-18.86), причем наиболее уязвимой группой населения являются мужчины в возрасте 20 - 29 лет, страдающие ожирением (Ош = 9,84). Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие

шансы развития артериальной гинертензии (Ош=9,78) у женщин в возрастной группе 70 лет и старше. При сочетании артериальной гипертензии с абдоминальной формой ожирения содержание инсулина в крови повышается, а чувствительность тканей к инсулину снижается. Показатели липидного обмена находятся в тесной зависимости от величины показателя ИМТ.

б. Проведенные расчеты указывают на наличие выраженного относительного риска (отношения шансов) развития ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола, и среди женщин при ИСАГ. Доказано, что наиболее высокие риски развития АГ приходятся на показатели ожирения, абдоминального типа ожирения и комплекса тревожно-депрессивного синдрома. Выраженность клинической тревоги и депрессии сопоставима со степенью ожирения и величиной ИМТ, что приводит к предположению о возможности сочетания данных симптомов как звеньев одной патогенетической цепи.

Практические рекомендации

1. Ведение больных с метаболическим синдромом необходимо реализовать в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска. Определение степени риска должно подразумевать конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что даст четкое представление о прогнозе, общей стратегии профилактики и лечения МС и оставит возможность индивидуального подхода к пациенту.

2. В основу реабилитации больных с ожирением и артериальной гипертензигй должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции, а также создания благоприятного психологического климата в окружении больного.

3. Особенностью ведения больных с ожирением и артериальной гипертензией является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога), эндокринолога, клинического фармаколога и психотерапевта.

Список собственных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность артериальной гипертензии и ассоциированных с ней факторов риска у лиц разного пола и возраста / Медик В.А., Вебер В.Р., Рубанова М.П., Копина М.Н., Казымов М.С., Бачманов A.A., Шматько Д.П., Захарова Ю.В., Мишкина М.Ю. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. №5. С. 3-5.

2. Особенности распространенности избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гипергликемии и их сочетаний у лиц разного пола и возраста / Казымов М.С., Вебер В.Р., Копина М.Н., Рубанова М.П., Шматько Д.П., Захарова Ю. В., Мишкина М.Ю.// Терапевтический архив. 2008. №9. С. 76-78.

3. Анализ распространенности артериальной гипертензии и основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Великого Новгорода и Новгородской области / Копина М.Н., Шматько Д.П., Каменев М.С., Мишкина М.Ю.// Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики // Сб. науч. тр. ННЦ СЗО РАМН. М.: Медицина. 2006. С. 46-50.

4. Распространенность артериальной гипертензии и других составляющих метаболического синдрома у женщин в перименопаузе / Копина М.Н., Рубанова М.П., Казымов М.С., Захарова Ю.В., Мишкина М.Ю., Шматько Д.П.// Клиническая медицина. Т. 14. Межвузовский сборник стран СНГ. В.Новгород - Алматы, 2007. С. 75-77.

5. Распространенность избыточного веса и других факторов риска среди населения Новгородской области / Рубанова М.П., Копина М.Н., Казымов М.С., Шматько Д.П., Захарова Ю.В., Мишкина М.Ю. // Актуальные проблемы соврем, медицины. Т.9. В Новгород, 2007. С. 66-68.

6. Уровень артериального давления и индекс массы тела у женщин в перименопаузе / Захарова Ю.В., Копина М.Н., Рубанова М.П., Мишкина М.Ю. // Актуальные проблемы соврем, медицины. Т.9. В Новгород, 2007. С. 77-83.

7. Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Новгородской области / Копина М.Н., Рубанова М.П., Казымов М.С., Шматько Д.П., Захарова Ю.В., Мишкина М.Ю. // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения. Сб. трудов ННЦ СЗО РАМН. М. Медицина.2007.т. 6. С. 37-43.

8. Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии и других факторов метаболического синдрома / Вебер В.Р., Казымов М.С., Копина М.Н., Рубанова М.П., Шматько Д.П., Мишкина М.Ю., Прозорова И.В.// Актуальные проблемы современной медицины. Т. 10. Великий Новгород. 2008. С. 153-159.

Изд. лиц. JIP № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 23.11.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 70

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.