Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Депрессивные расстройства у пациентов с ишемической болезнью сердца и различными проявлениями метаболического синдрома

На правах рукописи

РОЗИН Александр Иосифович

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И РАЗЛИЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (клинический и реабилитационный аспекты)

14.01.06 — психиатрия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ЛЕН 2010

Томск-2010

004618493

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Счастный Евгений Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Кемерово).

Защита состоится «Л.{» декабря 2010г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4,

НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

доктор медицинских наук, профессор

Попонина Татьяна Михайловна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Автореферат разослан « 1$ » ноября 2010г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Психические расстройства, включая их клиническое многообразие от донозологических и невротических состояний до расстройств личности, аффективных и когнитивных расстройств, в последние годы рассматриваются в качестве важной общемедицинской проблемы (Семке В.Я., 2003, 2010; Смулевич А.Б., 2003; Краснов В.Н., 2006; Ustun Т.В., Ayuso-Mateos J.L., 2004; Shapiro P.A., 2006).

Важность изучения общей проблемы психического, соматического и социального здоровья человека подчеркнута в определении Всемирной Организации Здравоохранения и подтверждается научными исследованиями как в области психиатрии, так и области общей медицины (Александровский Ю.А., 2002; Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2005; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я, 2007; Гафаров В.В., 2009; Brundtland G.H., 2000; Deter Н.С., 2008).

Наиболее частыми формами психической патологии у пациентов в общемедицинских учреждениях являются депрессивные расстройства. Эпидемиологические данные последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности расстройств депрессивного и тревожного спектра в общемедицинской и кардиологической практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции (Шмаонова JI.M., Бакалова Е.А., 1998; Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., 2004; Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; Machado S.C., 2003; Rothenhausier Н.В., Kapfhammer Н.Р., 2003; Van der Kooy К., Van Hout H., 2007). Актуальность проблемы определяется высокой медико-социальной значимостью ИБС, занимающей ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Карпов P.C., 2007; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2007). Проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Особое внимание в современной медицинской науке и в практике уделяется факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии, а также выделению важного с прогностической точки зрения их сочетания - метаболического синдрома (Перова Н.В., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005; Барсуков A.B., 2008; Фирова Э.М., 2010; Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998; Carney R.M., 2002; Ziramet P., 2003; Mamedov M.N., 2007). В изучении патогенетических аспектов взаимосвязи коронарного атеросклероза, психосоциального стресса и депрессии важное значение придается активации нейроэндокринных регуляторных механизмов, приводящих к развитию гемодинамических сдвигов, нарушений углеводного и жирового обменов и, следовательно, воздействующих на процессы атеро-генеза, тромбообразования, эндотелиальную дисфункцию (Цыганков Б.Д., Чазова И.Е., 2007; Habib К.Е., 2001; Davidson K.W., 2010).

Предупреждение, выявление и коррекция неблагоприятных факторов являются необходимым условием реабилитации больных ИБС (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2003, 2006). Депрессивные расстройства и психосоциальные стрессорные факторы оказывают существенное влияние на развитие ССЗ, значительно отягощают их течение, затрудняют проведение вторичной профилактики и реабилитации больных, ухудшают качество жизни и прогноз (Смулевич А.Б., Сыркин A.JI., Иванов C.B., Дробижев М.Ю., 2005; Гарганеева Н.П., 2002, 2008; Болдуева С.А., 2006; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2007; Лебедева В.Ф., 2010). В этом отношении перспективным является регулирование симпатической активности и контролирование стресса, ре-

дукция проявлений тревоги и депрессии как ключевых подходов к коррекции метаболических нарушений (Nicholson А., 2005; Rupp Н„ Jacob R., 2006).

Вопросы причинно-следственных отношений между ИБС и депрессией далеки от разрешения. Не достаточно изучены механизмы взаимосвязи депрессии с психосоциальными факторами и факторами сердечно-сосудистого риска, особенности клинической картины депрессивных расстройств у больных ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, ожирением, наличием нарушений углеводного и ли-пидного обменов. Не вызывает сомнений необходимость дальнейших исследований в области психокардиологии с учетом медицинских, социальных и экономических последствий взаимоотношений ИБС и депрессии.

Широкая распространенность депрессивных расстройств и их негативное влияние на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний обусловливают необходимость более детального изучения причин формирования высокого уровня комор-бидности данных состояний, вариантов сочетания аффективной и кардиологической патологии с позиции доказательной медицины, а также возможностей биопсихосоциальной реабилитации больных ИБС с использованием перспективного профилактического направления как в научном, так и в клиническом аспектах, интегративно-го подхода к изучению данной проблемы.

Цель исследования: изучить частоту, особенности клиники и типологии депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и различными проявлениями метаболического синдрома для разработки интегративного подхода к дифференцированной антидепрессивной терапии и комплексной реабилитации больных в условиях психиатрического и кардиологического стационара, а также на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и типологию депрессивных расстройств среди больных кардиологического стационара и определить наиболее характерные клини-ко-психопатологические и феноменологические проявления депрессии у пациентов с ИБС и различными проявлениями метаболического синдрома.

2. Провести анализ клинико-функциональных показателей, факторов сердечнососудистого риска, психосоциальных факторов и изучить их взаимосвязь с депрессивными расстройствами у больных с различными вариантами течения ИБС в условиях специализированного кардиологического стационара.

3. Оценить значение факторов сердечно-сосудистого риска у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия депрессивных расстройств и определить влияние депрессии на течение и прогрессирование ишемической болезни сердца у пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома.

4. Изучить выраженность и типологические особенности депрессивных расстройств у больных ИБС в зависимости от наличия проявлений метаболического синдрома и уровня алекситимии.

5. Исследовать динамику психического состояния пациентов, а также изменения клинико-функциональных показателей и факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС на фоне длительной терапии антидепрессантами класса СИОЗС через 6 месяцев наблюдения.

6. Разработать комплексный подход к диагностике и дифференцированной терапии депрессивных расстройств у пациентов с ИБС и различными проявлениями

метаболического синдрома на стационарном и амбулаторном этапах психокардиологической реабилитации.

Научная новизна: Впервые изучена частота, структура и типология депрессивных расстройств у пациентов с ИБС и различными проявлениями метаболического синдрома в условиях кардиологического стационара.

Впервые на основании новой методологии комплексного исследования с использованием различных уровней диагностики изучены соотношения депрессивных расстройств и клинических вариантов течения ИБС с анализом взаимосвязей клини-ко-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска, психосоциальных факторов и психопатологических проявлений депрессии. Были установлены взаимосвязи клинико-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных ИБС в зависимости от степени тяжести, выраженности аффективной патологии и пола пациентов. Показано отрицательное влияние депрессии на характер течения и прогрессирование ИБС у пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома.

Изучены предпосылки развития и взаимосвязь типов депрессии с факторами сердечно-сосудистого риска и психосоциальными факторами.

Проведен анализ эффективности длительной терапии антидепрессантами у больных ИБС в зависимости от наличия проявлений метаболического синдрома, уровня алекситимии и пола пациентов. Изучена динамика депрессии и ряда клинико-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска в результате применения предложенного интегративного реабилитационного комплекса. Обоснована необходимость психиатрического консультирования больных ИБС с депрессией на стационарном и амбулаторном этапах наблюдения и лечения в кардиологической практике.

Практическая значимость работы: Результаты исследования являются основой для оптимизации тактики ведения и лечения больных ИБС с депрессивными расстройствами на различных этапах реабилитации в зависимости от выраженности депрессивной симптоматики (в условиях специализированного кардиологического стационара, в условиях специализированного психиатрического стационара, в амбу-латорно-поликлинических условиях общемедицинской сети).

На основе полученных новых данных разработан алгоритм поэтапного выявления депрессивных расстройств у пациентов с ИБС в кардиологическом стационаре и дальнейшего ведения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе. Разработаны и внедрены комплексные терапевтические программы дифференцированной психофармакотерапии и психотерапии, учитывающие особенности клинической картины, структуры и типологии депрессивных расстройств, вариантов течения ИБС, наличия факторов сердечно-сосудистого риска и метаболических нарушений углеводного и жирового обменов, реализованные с применением принципа интегра-тивности в реабилитации кардиологических больных с депрессией.

Основные положения диссертации и выводы могут быть рекомендованы для использования в клинико-диагностическом и терапевтическом процессах в учреждениях практического здравоохранения, осуществляющих кардиологическую помощь больным на стационарном и амбулаторном этапах, а также в области пограничной аффектологии, в образовательных программах многофакторной профилактики как для специалистов (психиатров, кардиологов, терапевтов), так и для пациентов с ИБС в «Школах здоровья».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в алгоритм обследования и лечения больных ИБС скрининговых психодиагностических опросников, а также проведение психиатрического консультирования и психотерапевтической курации пациентов способствует своевременной диагностике депрессивных расстройств и определяет стратегию интегративного подхода к реабилитации данной когорты больных с учетом принципа преемственности на стационарном и амбулаторном этапах.

2. Депрессивные расстройства, выявленные у больных ИБС, ассоциируются с более тяжелым течением и прогрессированием коронарной патологии и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, проявляющимся усилением функционального класса стенокардии, учащением случаев нестабильной стенокардии, возрастанием потребности в нитратах короткого действия, снижением толерантности к физической нагрузке по тесту ВЭМ, снижением фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ.

3. Наличие клинических проявлений метаболического синдрома у больных ИБС с депрессивными расстройствами коррелирует с большей тяжестью депрессии и более тяжелым субъективным восприятием психического расстройства.

4. Проведение комплексной программы вторичной профилактики и реабилитации, включающей, наряду с основными препаратами соматотропного действия, психофармакотерапию и психотерапевтическое взаимодействие с пациентами, обеспечивает положительное влияние на течение ИБС у больных с депрессией, как на ее поведенческий компонент, способствуя редукции негативных проявлений депрессии и значительно повышая уровень социальной адаптации пациентов, так и патогенетические механизмы прогрессирования коронарного атеросклероза.

Внедрение результатов в практику: Разработанные программы выявления аффективных расстройств у больных ИБС и оказания комплексной интегративной медицинской помощи пациентам используются в образовательной, научной и клинической деятельности; внедрены в практическую работу врачей (психиатров, кардиологов, участковых терапевтов) отделения аффективных состояний клиник НИ-ИПЗ СО РАМН (Томск), отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»; используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск).

Апробация работы: Основные положения диссертации были изложены в докладах на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); постерной сессии 16th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Третьем съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов СФО (Томск, 2009); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения» (Кемерово, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); региональной междисципли-

нарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); V Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2010» (Санкт-Петербург, 2010); постерной сессии «Аффективные расстройства и антидепрессанты» 23th European Congress Neuropsychopharmacology (The Netherlands, Amsterdam, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2010); заседании апробационного совета НИИПЗ СО РАМН (Томск, 8 октября 2010).

Объем и структура диссертации: Диссертационное исследование изложено на ЯЫ- страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы, в котором Д-ЬЗ источника, из них 101 отечественных и 132 иностранных авторов. Работа иллюстрирована ¿^таблицами. 2-рисунками.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в работе, получен, обработан и проанализирован лично автором. Анализ литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, курация больных в динамике, а также статистическая обработка результатов и написание текста диссертации проведены автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья СО РАМН (директор - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед наук, профессор В.Я. Семке), на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед наук, профессор В.В. Новицкий).

Объектом исследования являлись пациенты с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС), прошедшие комплексное обследование в отделении реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии СО РАМН (директор - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед наук, профессор Р.С. Карпов).

Работа проведена в рамках комплексной научно-исследовательской темы НИИПЗ СО РАМН «Клинико-патогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции)» (номер гос. per. 01.2.00 3 05243).

Обязательным условием включения больных в исследование было их информированное согласие, подтвержденное решением Этического комитета, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в ред. ФЗ от 10.01.2003 № 15-ФЗ), и ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (в ред. ФЗ от01.12.2004 № 151-ФЗ).

Отбор больных ИБС, формирование групп для изучения расстройств тревожно-депрессивного спектра и проведения реабилитационных мероприятий психиатрического и психотерапевтического характера осуществлялись в несколько этапов. Про-

фессиональное взаимодействие специалистов (психиатр, кардиолог) проходило по схеме преемственного наблюдения: стационарный кардиологический этап (НИИ кардиологии СО РАМН), стационарный психиатрический (НИИПЗ СО РАМН), ам-булаторно-поликлинический (МЛПМУ «Поликлиника №10») (рис. 1).

Рис. 1. Этапы преемственного наблюдения и реабилитации больных ИБС с депрессией.

За период 2008-2009 гг. было проведено сплошное скрининговое обследование 376 больных, госпитализированных в отделение реабилитации, с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Пациенты с клиническим и субклиническим уровнем тревоги и депрессии по HADS более 8 баллов были проконсультированы психиатром. Больные, набравшие более 8 баллов хотя бы по одной из подшкал HADS, заполняли ряд дополнительных опросников: самоопросник депрессии Бека (BDI), шкалу самооценки социальной адаптации (SASS), Торонтскую алек-ситимическую шкалу (TAS-26). Диагноз аффективных расстройств устанавливался по результатам клинического интервью в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Для оценки психического состояния использовались объективные психометрические шкалы: шкала депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала тревоги Гамильтона (НАМ-А).

Критерии включения больных в исследование: возраст пациентов до 80 лет, верифицированная ИБС в анамнезе, наличие подписанного пациентом информированного согласия. В исследование не включались лица, страдающие шизофренией, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС, олигофренией; имеющие сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Всего в программу исследования было включено 376 больных ИБС, их них 277 мужчин (73,7%) и 99 женщин (26,3%) в возрасте от 38 до 80 лет (средний возраст 59,1±10,3 года). Средний возраст мужчин - 57,3±9,9 года, женщин - 63,9+10,0 года. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) функционального класса (ФК) II была диагностирована у 153 больных (47,4%), ФК III - у 130 (40,2%), нестабильная (прогрессирующая) стенокардия - у 40 (12,4%). Коронарный анамнез составил 7,2±5,8 года (от 0,5 года до 29 лет). У больных ИБС в 68,9% случаев выявлялась артериальная гипертония (АГ), у 40,2% - сахарный диабет 2 типа (СД) или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), у 45,9% - избыточная масса тела и ожирение, у 42,2% -атерогенная дислипидемия (ДЛП).

В результате психодиагностического и клинико-психопатологического обследования из 376 пациентов в основную группу вошли 109 больных ИБС с депрессив-

ными расстройствами, в группу сравнения - 267 больных ИБС без депрессии. Частота депрессивных расстройств среди больных ИБС в кардиологическом стационаре составила 29% (109 случаев из 376).

Верификация диагноза хронической ИБС осуществлялась согласно принятой классификации и критериям ССН Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2006), Национальных клинических Рекомендаций (ВНОК, 2008). Клинические варианты течения ССН подразделялись на ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976). Кроме того, в исследование включались больные с клиническими признаками нестабильной стенокардии (НС), проявляющейся обострением коронарной недостаточности по типу прогрессирующей стенокардии напряжения в результате прогрессирующего течения ИБС и сопровождающейся изменением характера ангинозных приступов, в соответствии с клинико-функциональной классификацией нестабильной стенокардии (Класс I по Браунвальду, 1989).

Критериями выявления симптомокомлекса, обозначенного как метаболический синдром (МС), являлись наличие у пациента основного признака - центрального (абдоминального) типа ожирения и двух дополнительных критериев в соответствии с «Рекомендациями экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома»1 (2009).

В качестве основных методов исследования психического состояния использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический методы, а также психодиа-гостические оценочные шкалы. Изучение сердечно-сосудистой системы проводилось с применением физикальных методов диагностики, клинико-лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования. Обработка полученных материалов проводилась методами статистического анализа.

Статистический анализ материала осуществлялся с использованием пакета стандартных международных прикладных программ Statistica for Windows (V. 8.0). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение (соответствие нормальности распределения проводилось с использованием критерия Шапиро-Уилка); в случае распределения отличного от нормального количественные данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. Применялись статистические методы: t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых групп, непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых групп, непараметрический метод сравнения трех и более независимых групп - ANOVA Краскела-Уоллиса, для сравнения групп по качественному признаку использовались таблицы сопряженности, критерий х~ Пирсона, точный критерий Фишера, метод корреляционного анализа (непараметрический метод Спирмена).

Центральное ожирение (ЦО), при котором окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин; дополнительные критерии: АГ (АД ' 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (ТГ > 1,7 ымоль/л); снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин); повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП >3,0 ммоль/л); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови > 6,1 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л).

При наличии типичной картины МС у больных с признаками атеросклероза или при развитии СД 2 типа ситуация расценивается в таких случаях как МС, осложненный развитием атеросклероза и СД (Национальные клинические рекомендации: Раздел II «Диагностика и лечение метаболического синдрома» / Под ред. Р.Г. Оганова. - 2-е издание. -М.: Изд-во «Силицея-Полиграф, 2009. - С. 105-144).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Депрессивные расстройства у больных ИБС кардиологического стационара: клинико-психопатологическая структура и степень выраженности

В результате проведенного психодиагностического и клинико-психопатологического исследования среди 376 пациентов с ИБС у 109 из них были диагностированы депрессивные расстройства, относящиеся к различным нозологическим рубрикам (табл. 1). Удельных вес депрессивных расстройств среди больных ИБС составил 29%. В диагностическом плане среди всех больных ИБС с депрессией в 79,8% случаев выявлялись аффективные расстройства настроения (РЗ). Наиболее частым диагнозом было хроническое расстройство настроения - дистимия у 37,6% больных, что указывало на преимущественно длительный характер существования депрессивных расстройств. В большинстве случаев наблюдались депрессии легкой и умеренной степени тяжести: депрессивный эпизод (ДЭ) легкой степени в 3,7%, ДЭ умеренной степени в 19,3%, РДР, текущий эпизод умеренной степени в 17,4%, смешанная тревожно-депрессивная реакция в 10,1%, органическое депрессивное расстройство в 10,1%, ДЭ тяжелой степени в 1,8%.

Таблица 1

Нозологическая структура депрессивных расстройств у больных ИБС

Диагноз психического расстройства по МКБ-10 Мужчины Женщины

абс. % Абс. %

Р32.0 Депрессивный эпизод легкой степени 2 4,0 2 3,4

И 32.1 Депрессивный эпизод умеренной степени 5 10,0 16 27,1

Р 32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени 2 4,0 0 0

Р34.1 Дистимия 20 40,0 21 35,6

иззл Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени 9 18,0 10 16,9

Р43.22 Смешанная тревожно-депрессивная реакция 3 6,0 8 13,6

ГО6.36 Органическое депрессивное расстройство 9 18,0 2 3,4

Всего" 50 100,0 59 100,0

Примечание. Критерий хи-квадрат Пирсона, р=0,031.

В синдромологической структуре депрессивных расстройств в качестве ведущего психопатологического синдрома наиболее частым был тревожно-депрессивный синдром у 33 больных (30,3%). Астено-депрессивный синдром был выявлен у 26 больных (23,9%), депрессивно-дисфорический у 20 (18,3%), депрессивный синдром у 18 (16,5%), депрессивно-ипохондрический синдром у 10 (9,2%) и истеро-депрессивный синдром у 2 (1,8%) больных ИБС.

По шкале НАБ8 средний общий балл депрессии составил 10 (9-12), по субшкале тревоги 10 (9-12), соответствующие субклинически и клинически выраженным тревоге и депрессии. По шкале самооценки депрессии Бека средний балл 23 (20-25), соответствующий клинически выраженной депрессии (более 19) и депрессии, требующей лекарственного лечения (более 24 баллов), что отражало субъективную оценку пациентами тяжести их эмоциональных нарушений.

По объективным психометрическим шкалам: средний суммарный общий балл по \1ADRS составил 22 (20-26) - легкая и умеренная степень депрессии; по шкале тревоги Гамильтона -12(11-14) баллов - легкая степень выраженности тревоги. По шкале глобального клинического впечатления в 47,7% случаев степень тяжести расстройств оценивалась как умеренная, у трети больных (31,2%) были зафиксированы значительно выраженные расстройства, в 19,3% - слабо выраженные психические

нарушения, в 1,8% - тяжелое психическое состояние. Большая часть больных 45% (49 чел.) адекватно оценивали свое психическое состояние и признавали наличие депрессивного расстройства, принимали необходимость лечения антидепрессантами; 28,4% (31 чел.) считали признаки депрессии проявлениями кардиологического заболевания, а 26,6% (29 чел.) связывали патологические эмоциональные изменения с возрастом, переутомлением, плохим питанием и другими факторами.

Были проанализированы взаимоотношения депрессии и ИБС. В 14,6% случаев появление признаков депрессии ассоциировалось с началом развития ИБС, в 40,4% депрессивное расстройство предшествовало диагностике ИБС, тогда как в 45,0% случаев, депрессия была выявлена на фоне ранее верифицированной ИБС.

Алекситимия по шкале TAS-26 определялась у 35 (32,1%) больных ИБС с депрессивными расстройствами, высокий уровень алекситимии статистически значимо чаще встречался у мужчин, чем у женщин (54,0% против 13,6%; р<0,0001). Клинико-функциональная характеристика и факторы сердечно-сосудистого риска у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия депрессивных расстройств: анализ взаимосвязи

Сравнительный анализ двух групп пациентов - больных ИБС с депрессивными расстройствами и больных ИБС с отсутствием расстройств настроения показал наличие статистически значимых различий как по ряду клинико-функциональных проявлений стенокардии напряжении, сердечно-сосудистым факторам риска (ФР), так и медико-социальным и некоторым психосоциальным факторам. Оценка полученных результатов отражена в табл. 2.

В группе с диагностированными депрессивными расстройствами женщины с ИБС составили большую часть - 54,1%, среди больных без депрессии - 21,7% (р=0,00001). Мужчин с ИБС и депрессией было 45,9%, в группе без депрессии -78,3% (р=0,00001). Продолжительность коронарного анамнеза у пациентов с депрессией 7,3±6,1 года, без депрессии 7,0±6,7 года (р=0,072). Средний возраст больных в группах сравнения статистически значимо не различался (60,2±9,3 и 58,9±10,4 года; р=0,13). Больные ИБС с депрессией в возрасте до 60 лет составили 46,8% и старше 60 лет - 53,2%, тогда как больных без депрессии в возрасте до 60 лет было 55,1% и старше 60 лет - 44,9%. Мужчины с ИБС и депрессией были старше мужчин без депрессии (р=0,045). В группе женщин обратная зависимость: возраст женщин с ИБС и депрессивными расстройствами был более молодой по сравнению с женщинами, у которых не выявлено депрессии (р=0,0003), что также подтверждается меньшей продолжительность коронарного анамнеза (р=0,0001). Полученные данные свидетельствует о том, что депрессия оказывает существенное влияние на более раннее развитие ИБС у женщин, что имеет важное клиническое значение.

Среди больных ИБС с депрессивными расстройствами значительно чаще встречались пациенты с более тяжелым ФК ССН и прогрессирующей стенокардией. ФК III был диагностирован в 50,5% случаев у больных с депрессией и в 39,7% случаев - без депрессии (р=0,049). ФК II выявлялся у больных ССН без депрессии в 52,1%, а у пациентов с депрессией в 33% (р=0,001). При наличии депрессии у больных ИБС возрастало число случаев нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (16,5% против 8,2%; р=0,02), увеличивалась потребность в приеме нитратов короткого действия до 23,4±2,8 табл/нед против 17,6±2,9; р<0,0001. Больные с депрессией получали большее количество соматотропных базисных препаратов (до 5-7 препара-тов/сут), чем пациентам без депрессии; р=0,048. У больных ИБС с депрессией по

данным ВЭМ выявлялись значительно более низкие показатели толерантности к физической нагрузке (ТФН) в сравнении с ТФН в группе без депрессии (40 Вт (25-75) против 60 Вт (30-100); р=0,04). Неблагоприятное влияние депрессии подтверждалось морфофункциональными показателями ЭхоКГ. Несмотря на нормативные показатели фракции выброса ЛЖ в обеих группах, ФВ у больных ИБС с депрессией значимо ниже, чем в группе без депрессии (61% (52-67) против 64% (57-67); р=0,037). У пациентов с депрессией ИБС ассоциировалась с АГ (гипертонической болезнью III стадии) значительно чаще в сравнении с группой без депрессии (75,2% против 66,3%; р=0,046).

Таблица 2

Клинико-функциональная характеристика больных ИБС кардиологического

стационара в зависимости от наличия или отсутствия депрессивных расстройств

Клиническая характеристика больных ИБС кардиологического стационара Больные ИБС с депрессивными расстройствами Больные ИБС, не имеющие депрессии Уровень значимости Р

(п=109) (п=267)

Средний возраст, в годах 60,2±9,3 58,9±10,4 0,13

Средний возраст: мужчины женщины 59,5±8,1 60,8±10,2 57,3±10,2 64,7±9,1 0,045 0.0003

Соотношение: мужчины женщины 50(45,87%) 59 (54,13%) 209 (78,3%) 58 (21,7%) 0,00001 0,00001

Коронарный анамнез, годы 7,3±6,1 7,0±6,7 0,072

ФК стенокардии: II III НС (прогрессирующая стенокардия) 36(33,0%) 55 (50,5%) 18(16,5%) 139 (52,1%) 106(39,7%) 22 (8,2%) 0,001 0,049 0,020

ПИКС (постинфарктный кардиосклероз) 45 (41,3%) 105 (39,3%) 0,043

Хирургическая реваскуляризация миокарда 25 (22,9%) 41 (15,4%) 0,042

АГ III стадии 82 (75,2%) 177 (66,3%) 0,046

Сахарный диабет 2 типа/ НТГ 51 (46,8%) 100 (37,5%) 0,048

Инсульт в анамнезе 11 (10,1%) 17 (6,4%) 0,22

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 30,7+3,9 29,5±4,5 0,015

Окружность талии, см: мужчины женщины 100,9 ±13,3 100,0±10,7 97,5±10,1 92,0±9,6 0,31 0,02

Дислипидемия 46 (42,2%) 83 (31,1%) 0,04

Табакокурение 32 (29,4%) 91 (34,1%) 0,19

Концентрация серомукоидов 0,82(0,26-1,05) 0,33 (0,17-0,38) 0,032

MHO 1,07(1,02-1,17) 1,09(1,05-1,19) 0,048

Нарушения ритма высоких градаций 29 (26,6%) 88 (23,4%) 0,042

САД мм рт. ст. 140,7±15,4 138,5±13,3 0,0001

ДАД мм рт. ст. 83,4±9,3 78,7±6,5 0,0036

ЧСС в мин 67,4±5,2 65,5±6,3 0,08

ТФН, Вт (ВЭМ-проба) 40(25-75) 60 (30-100) 0,04

Фракция выброса (ФВ) ЛЖ, % 61 (52-67) 64(57 - 67) 0,037

Семейный анамнез по ССЗ 87 (79,8%) 204 (76,4%) 0,23

Прием НТГ табл/нед 23,4±2,8 17,6±2,9 0,00001

Число больных, принимающих 5-7 базисных кардиотропных препаратов / сутки 59,6% (65) 48,7% (130) 0,048

Инвалидность I, II. III групп 48 (44,0%) 62 (23,2%) 0,00001

Социальная поддержка 61 (56,0%) 236(80,0%) 0,00001

Примечание: при сравнении средних показателей использовались критерий Стъюдента при условии нормального распределения признака, критерий Манна-Уитни при условии распределения отличного от нормального. Для качественных характеристик применялся анализ таблиц сопряженности.

В анамнезе больных ИБС документально перенесенный инфаркт миокарда -постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) встречался чаще, чем у больных без де-

прессии (41,3% против 39,3%; р=0,043). 22,9% больных ИБС с депрессивными расстройствами подвергались хирургической реваскуляризации миокарда, тогда как в группе без депрессии 15,4% (р=0,042). В 26,6% случаев течение ИБС у больных с депрессией осложнялось наличием нарушений ритма высоких градаций по сравнению с больными без депрессии 23,4% (р=0,042).

Нарушения углеводного обмена проявлялись у больных ИБС наличием верифицированных случаев СД 2 типа и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). СД 2 типа или НТГ значительно чаще (46,8%) встречались в группе ИБС с депрессивными расстройствами по сравнению с 37,5% случаев в группой без депрессии (р=0,048), в том числе у 54,2% женщин и 38% мужчин, больных ИБС и депрессией (р=0,049); у мужчин без депрессии - в 31,1%.

Средний уровень содержания глюкозы в сыворотке крови натощак у больных ИБС с депрессивными расстройствами составил 5,9 (5,3-6,5) ммоль/л. Уровень глюкозы крови в группе пациентов без депрессии - 5,7 (5,3-6,6) ммоль/л. Отсутствие статистически значимых различий объясняется достигнутым состоянием близким к компенсации углеводного обмена на момент обследования. По уровню концентрации глюкозы выявлены статистически значимые различия в группах женщин: при наличии депрессии уровень глюкозы крови составил 6,2 ммоль/л (5,4-7,1) и был выше, чем в группе больных без депрессии 6,0 ммоль/л (5,3-6,5) (р=0,031). Обнаруженные различия указывают на связь депрессии и нарушений углеводного обмена.

Обнаружены значимые различия в содержании показателей спектра липидов крови в зависимости от наличия или отсутствия депрессии. В обеих группах имеет место гиперхолестеринемия" и нарушения в виде атерогенной ДЛП3 (по содержанию ОХС и ХС-ЛПНП). При ИБС с депрессией нарушения обмена липидов были более выражены, чем у больных без депрессии (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей липидного спектра больных ИБС_

Группы больных ИБС Средние значения показателей уровня липидов крови в ммоль/л, М±БО

ОХС ХС-ЛПВП ТГ ХС-ЛПНП ИА ИА по Климову

Больные ИБС с депрессией 6,03±1,19 0,83±0,18 1,94+1,09 4,33+1,27 7,27±1,2 6,27±0,7

Больные ИБС Без депрессии 5,72±1,31 0,94+0,29 1,71 ±0,89 4,01+1,09 6,09+1,1 5,09+0,6

Уровень р р=0,033 Р=0,0003 Р=0,034 Р=0,018 Р=0,00001 Р=0,001

Примечание: индекс атерогенности (ИА) (ОХС/ХС-ЛПВП); индекс атерогенности по А.Н. Климову (ОХС-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП).

В группе ИБС с депрессивными расстройствами уровень ОХС составил 6,03±1,19 ммоль/л и был выше, чем в группе пациентов без депрессии - 5,72±1,31 ммоль/л (р=0,033). ДЛП наблюдалась у 42,2% больных ИБС с депрессией и у 31,1% пациентов без депрессии (р=0,040). Выявлено низкое содержание фракции ХС-ЛПВП у больных с депрессией 0,83±0,18 ммоль/л, по сравнению с группой без депрессии 0,94±0,29 ммоль/л (р=0,0015), и высокая концентрация ХС-ЛПНП 4,33±1,27

2 Классификация ГХС (гиперхолестеринемии) при условии: ОХС>5,() - 5,9 ммоль/л - умеренно повышенный уровень ГХС; ОХС >6,0 - высокий уровень; ХС ЛПНП >3,0 -3,9 ммоль/л умеренно повышенный уровень; ХС ЛПНЛ >4,0 ммоль/л высокий уровень.

3 Отношение ОХС/ХС-ЛПВП>5 соответствует дислипидемии (ДЛП). Рекомендации ВНОК (2009) «Диагностика и коррекция нарушений липндного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза».

против 4,01+1,09 ммоль/л (р=0,018). Уровень ТГ был значимо выше у больных с депрессией (1,94±1,09 против 1,71+0,89 ммоль/л; р=0,034). Соответственно, показатели ИА были более высокими у больных с аффективными нарушениями.

Ожирение в соответствии с индексом массы тела значительно чаще наблюдалось у женщин по сравнению с мужчинами (61,0% против 28,0%; р=0,0001). ИМТ в среднем соответствовал I степени ожирения и был выше у больных с депрессией (30,7+3,9 и 29,5±4,5; р=0,015), что свидетельствовало о более высокой предрасположенности к ожирению больных с депрессией. У женщин с ИБС и депрессией был выявлен более высокий показатель окружности талии (ОТ) по сравнению с больными без депрессии (100,0±10,7 см против 92,0±9,6 см, р=0,02).

Международное нормализованное отношение (МНО) - показатель оценки коа-гуляционного гемостаза, в обеих группах больных ИБС на фоне приема антитром-боцитарных препаратов был в пределах нормативных значений, но несколько ниже у пациентов с депрессивными расстройствами 1,07 (1,02-1,16) и 1,09 (1,05-1,19) соответственно (р=0,048), что косвенно указывает на большую наклонность к усилению тромбообразования у больных ИБС с депрессией.

В группе больных ИБС с депрессивными расстройствами отмечался более высокий уровень активности системного воспаления по показателю концентрации се-ромукоидов 0,82 (0,26-1,05) против 0,33 (0,17- 0,38); р=0,032.

Курящих мужчин среди больных ИБС с депрессией было больше, чем в группе без депрессии (60,0% против 45,9%; р=0,0061), среди женщин без депрессивных расстройств курящих не выявлено, в группе с депрессией их было 3,4%.

Анализ медико-социальных факторов показал, что в группе больных с депрессией по уровню полученного образования преобладали лица со средне-специальным (41,3%) и высшим (36,7%) образованием, в группе без депрессивных расстройств значимо больше лиц с неполным средним (12,5%) и меньше (30,0%) с высшем образованием (р=0,00001). Больные ИБС с депрессией значительно чаще имели инвалидность по сравнению с пациентами без депрессии (44% и 23,2%; р=0,00001). Среди больных ИБС с аффективными расстройствами чаще встречались разведенные (18,3% против 5,6%; р=0,0001) и вдовцы (25,7% против 12,0%; р=0,0011), и реже -состоящие в браке (56,0% 80,5%; р=0,0001) по сравнению с группой без депрессии.

Оценка тяжести депрессивных расстройств при клинических проявлениях метаболического синдрома у больных ИБС

С учетом полученных клинических данных при анализе факторов сердечнососудистого риска и в соответствии с критериями диагностики у 71 пациента (65,1%) среди больных ИБС с депрессивными расстройствами были выявлены проявления метаболического синдрома. У мужчин и у женщин МС определялся с одинаковой частотой (66,4% случаев и в 64,6%; р=0,87). Оценка тяжести депрессивных расстройств в зависимости от наличия МС отражены на рис. 2 и табл. 4.

8 «

о -4,1

Щ 4

r£ 3,i»

° 3,«

NIC: пе г МС

Рис. 2. Тяжесть депрессии по CGI S в зависимости от проявлений МС у больных ИБС.

Таблица 4

Оценка тяжести депрессивных расстройств в зависимости от наличия MC

Шкалы Средний суммарный балл по шкалам Уровень статистической значимости

наличие MC отсутствие MC

HADS-D 10(10-12) 10(8-11) р=0,01

HADS-A 11(9-13) 10(8-12) р=0,05

BDI 24,5(19-26) 22 (20-24) р=0,02

MADRS 24(20-26) 22 (20-25) р=0,17

НАМ-А 13(10-14) 12(12-14) р=0,69

Примечание: значимость различий по критерию Манна-Уигни.

При сравнении степени тяжести депрессивных расстройств по шкалам HADS, BDI у пациентов с ИБС и проявлениями MC отмечались более высокие средние суммарные баллы, что указывало на субъективно более тяжелое восприятие имеющейся депрессии. По объективным оценкам - шкале депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) и шкале тревоги Гамильтона (НАМ-А) у больных с MC определялся более высокий уровень депрессии и тревоги.

Сравнительный анализ взаимосвязи психопатологических проявлений депрессии, клинико-функциональных показателей и факторов сердечно-сосудистого риска в зависимости от пола пациентов

Сравнительный анализ психопатологической симптоматики у больных ИБС с депрессивными расстройствами показал, что у женщин наиболее часто встречались тревожно-депрессивный (44,1%), астено-депрессивный (28,8%), депрессивный синдромы (20,3%). В группе мужчин чаще других ведущим синдромом был депрессив-но-дисфорический (40,0%) (р=0,001). В 62,7% случаев женщины признавали себя депрессивными больными, тогда как мужчины соглашались с наличием депрессии лишь в 24% (р<0,001). В группе женщин депрессивные расстройства предшествовали развитию ИБС (52,5% против 26,0%), тогда как в группе мужчин депрессия чаще развивалась на фоне ИБС (50,0% против 40,7%, р=0,0047). Найдены статистически значимые различия по шкалам тревоги Гамильтона, подшкале тревоги HADS в группах мужчин и женщин, более высокий уровень тревоги как по субъективным (р=0,021), так и по объективным шкалам обнаружен у женщин (р=0,0012).

Анализ социальных факторов показал, что женщины имели более высокий уровень образования: высшее образование было у 40,6% женщин и у 32,0% мужчин (р=0,049). Мужчины чаще, чем женщины, становились инвалидами (64,0% против 27,2%; р=0,0013). Нетрудоспособность у женщин чаще была связана с возрастом и необходимостью выхода на пенсию (52,5% против 12%; р=0,0013). Мужчины в 72,0% случаев состояли в браке, женщины в 42,4%; случаи вдовства составили среди женщин - 25,7%, среди мужчин - 8,0%. (р=0,0004).

Мужчины с депрессивными расстройствами отличалась более тяжелым течением ИБС и выраженностью коронарного атеросклероза, что подтверждалось статистически значимыми различиями. ССН характеризовалась более тяжелым ФК III и значительным преобладанием случаев нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (р=0,0124), мужчины чаще использовали для купирования приступов стенокардии нитраты короткого действия (р=0,002) и принимали большее количество базисных кардиотропных препаратов в сутки (р=0,044), имели более продолжительный коронарный анамнез, чаще переносили инфаркт миокарда (р=0,001), что отражалось на функциональной способности миокарда в виде более низких показателей ТФН и ФВ ЛЖ (р=0,0015), приводящих к развитию инвалидности (р=0,0013), чаще подвергались хирургической реваскуляризации миокарда (р=0,0036).

В группе женщин с депрессией были установлены корреляционные взаимосвязи по большему числу признаков, определяющих тяжесть коронарной патологии и тяжесть депрессии, сила связей умеренная. Так, степень тяжести депрессии по CGI-S (г=0,48) и по MADRS (г=0,55) коррелировали с ФК ССН. Выраженность проявлений тревоги по НАМ-А находилась в обратной связи с показателем ФВ JDK (г=-0,31). Обратная корреляционная связь выявлена между ТФН по ВЭМ и выраженностью депрессии (г=-0,39) и тревоги (г=-0,32) по субъективной шкале HADS, а также тяжестью депрессивного расстройства по шкале CGI (г=-0,33). Наличие ПИКС коррелировало со степенью выраженности тревоги по HADS (г=0,26), степенью тяжести депрессии по CGI (г=0,29). Длительность коронарного анамнеза тесно взаимосвязана со степенью тяжести депрессии по CGI (г=0,34), выраженностью проявлений тревоги по НАМ-А (г=0,32). Корреляционные связи обнаружены между количеством принимаемых препаратов базисной терапии ИБС и степенью тяжести депрессии по CGI-S (г=0,40), выраженностью проявлений депрессии по шкале BDI (г=0,31), по шкале MADRS (г=0,50). В группе мужчин обнаружены статистически значимые корреляционные связи умеренной силы: обратная между значением ФВ и тяжестью депрессии (г=-0,31) по шкале CGI-S, прямые связи между ПИКС и тяжестью депрессии по шкале глобального впечатления (г=0,42) и тяжестью депрессии по шкале MADRS (г=0,32), длительностью коронарного анамнеза и тяжестью депрессии по шкале MADRS (г=0,43), количеством принимаемых базисных препаратов и степенью выраженности тревоги по шкале Гамильтона (г=0,33). Обнаруженные корреляции отражают взаимосвязь показателей, определяющих тяжесть коронарной и аффективной патологии. В группе женщин более отчетливо, чем в группе мужчин прослеживаются указанные связи, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии депрессии на течение и прогрессирование коронарного атеросклероза.

Зависимость уровня социальной адаптации от факторов сердечно-сосудистого риска и ФК стенокардии отражена в табл. 5.

Таблица 5

Взаимосвязь уровня социальной адаптации, ФР и стенокардии напряжения

Факторы сердечно-сосудистого риска Средний суммарный балл SASS Уровень значимости различий признаков

ФК стенокардии ФКЦ 36 (29-40) Р=0,04**

ФК III 30(27-33)

НС 31 (27-35)

Артериальная гипертония Есть 28 (27-32) Р=0,03*

Нет 35 (29-40)

Дислипидемия Есть 30 (27-36) Р<0,001*

Нет 37 (30-41)

ПИКС Есть 29,5 (27-37) Р=0,01*

Нет 35 (28-40)

Примечание: * - критерий Манна-Уитни, ** - АГ>ЮУА тест Краскела-Уоллиса.

По шкале 8АБ8 средний суммарный балл составил 33 (27-39), что соответствует затруднениям социальной адаптации. У мужчин уровень социальной адаптации оказался ниже, чем у женщин (30 (27-35) против 37 (28-40) баллов; р=0,01). Выделены факторы, определяющие более высокий уровень социальной адаптации у больных ИБС с депрессивными расстройствами: женский пол (р=0,01), отсутствие алекситимии (р=0,049), отсутствие АГ (р=0,03) и ПИКС (р=0,01), отсутствие ДЛП (р<0,001), более низкий ФК ССН (р=0,04), высшее образование (р=0,001), адекватное принятие больным факта выявленного депрессивного расстройства (р=0,04).

Клиническая типология и особенности депрессивных расстройств у больных ИБС: анализ соотношений

Клиническая типология депрессивных расстройств представлена в соответствии с классификацией (Смулевич А.Б. и соавт., 2005). Депрессивные расстройства у больных ИБС были разделены на обнаруживающие тесные патогенетические связи с ИБС: депрессии I типа - (нозогенные, соматогенные), составили 54,1%; и депрессии II типа - формирующиеся, как правило, при соучастии эндогенных механизмов или обнаруживающие аффинитет с личностной патологией (манифестирующие в рамках дистимии, депрессивного эпизода, рекуррентной депрессии) - 45,9% случаев.

В группе I типа нозогенных и соматогенных депрессий было большинство мужчин (66,1%), в группе депрессий II типа преобладали женщины (78,0%). В группе депрессий I типа больные с алекситимией встречались в 49,2%, в группе II - в 12% (р=0,0003). В группу депрессий I типа чаще входили больные, которые курили (р=0,004), перенесли инфаркт миокарда (ИМ) (р=0,0005), состояли в браке (р=0,008), продолжали работать (р=0,029). В группе пациентов с депрессиями II типа отмечено больше вдовых, одиноко проживавших пациентов (р=0,012). В результате корреляционного анализа были обнаружены статистически значимые связи (корреляции Спирмена умеренной силы), указывающие, что с развитием депрессий I типа связаны: мужской пол (г=0,44), наличие алекситимии (г=0,40), курение (г=0,27), перенесенный ИМ в анамнезе (г=0,38), семейный статус - имеющие супруга (г=0,29), социальное положение - сохранившие профессиональную трудоспособность (г=0,33).

В клинической картине депрессий I типа помимо сниженного фона настроения присутствовали тревожная симптоматика (страх смерти, предстоящего оперативного вмешательства, опасения повторения приступов стенокардии, страх остаться без медицинской помощи в квартире или вдали от дома), астеническая симптоматика (слабость, снижение активности, утомляемость, повышенная истощаемость, физическое бессилие, утрата энергии), истероконверсионные и психовегетативные симптомы (ком в горле, ощущения затруднения дыхания, онемения конечностей, сердцебиение, потливость, зябкость, приливы жара). Не наблюдалось четко выраженной суточной динамики тяжести депрессии. Депрессия была чаще на уровне легкой степени выраженности, пациенты признавали изменения в настроении, поведении, соглашались с наличием аффективных нарушений. В клиническом развитии депрессивной симптоматики прослеживалась зависимость от тяжести течения ИБС. Минимизация проявлений депрессии происходила, когда опасность летального исхода снижалась, уменьшался уровень тревоги.

Депрессии II типа, характеризовались более выраженными суточными колебаниями настроения, стойкими проявлениями гипотимии (чувство тоски, тяжести в груди, подавленности, сниженного настроения). Были выраженными витальные признаки депрессии, нарушения сна с ранними пробуждениями, снижение аппетита, потеря веса, запоры. Больные выглядели апатичными, вялыми, отмечали безрадостность, отсутствие сил и желания для деятельности, ограничивали сферу общения. Связь с ИБС прослеживалась на первых этапах манифестирования депрессии, коронарная патология являлась лишь пусковым фактором. Пациенты высказывали пессимистические мысли, идеи собственной малоценности, считали себя обузой для родственников. Стойко сниженное настроение, пессимизм, сознание бесперспективности своего положения, невозможности восстановления здоровья сохранялись весьма длительно.

Терапия депрессивных расстройств у больных ИБС: биопсихосоциальный подход к реабилитации

Антидепрессивная терапия (АДТ) была показана и рекомендована всем 109 больным с выявленными депрессивными расстройствами. При оценке тяжести депрессии по психометрическим шкалам в контрольные сроки отмечена положительная динамика: эффект проявлялся на второй неделе и усиливался к 4 неделе (табл.6).

Таблица 6

Динамика среднего балла уровня депрессии по данным психометрических шкал

на фоне длительной терапии антидепрессантами

Используемая Шкала Средний балл до лечения Средний балл на 4-й неделе лечения Средний балл по окончании лечения

НАОБ-О 10(9,12) 6(4,7) 4(3,6)

В01 23 (20,25) 14(12, 17) 7(5, 9)

МАОЯЗ 22 (20,26) 14(11, 15) 5 (5,6)

Примечание: различия средних баллов в динамике статистически высоко значимы, р<0,01, критерий Вилкоксоиа.

Использовался дифференцированный подход к АДТ. 44 пациента с депрессией и превалированием астении, апатии, вялости, заторможенности, сонливости получали флуоксетин, имеющий активирующий компонент. Наличие симптомов тревоги, фобических и вегетативных проявлений у 33 больных с депрессивными расстройствами было основанием дл назначения пароксетина, препарата сбалансированного действия с мощным противотревожным компонентом. В 32 случаях выраженных и длительно существующих диссомнических расстройствах использовался препарат флувоксамин, имеющий седативный компонент действия. Через 6 месяцев наблюдения: в полной мере придерживались рекомендаций психофармакотерапии 70,6% больных, по различным причинам прекратили прием антидепрессантов 29,4%. По шкале СОМ значительное улучшение отмечено в 41,6% случаев, существенное улучшение - в 55,8%, незначительное улучшение - 2,6%.

У больных ИБС, ассоциированной с АГ, СД 2 типа, и проявлениями метаболического синдрома (ЦО, НТГ, ДЛП), несмотря на АДТ в адекватных дозах и общий положительный эффект, сохранялись более высокие баллы по шкалам оценки депрессии. На 4-й неделе АДТ и через 6 месяцев общий суммарный балл как по субъективным, так и по объективным шкалам у больных ИБС с депрессией и проявлениями МС и ФР оказался статистически значимо выше, чем у больных ИБС с депрессией без МС, что указывает на менее выраженную положительную динамику аффективных расстройств у пациентов с ИБС и проявлениями МС (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка динамики уровня депрессии у больных ИБС

и проявлениями МС на фоне длительной терапии антидепрессантами

Шкалы^--^ ^^-""мс Средний балл до лечения Средний балл на 4-й неделе терапии Уровень значимости Средний балл после лечения Уровень значимости

НАОЗ-Э МСесть 10(10,12) 7 (5,8) Р<0,05 5(5,7) Р<0,05

МС нет 10(8,14) 4(4,6) 4(2,6)

В01 МС есть 24,5(19,26) 15(13,17) Р<0,05 8 (7,10) Р<0,05

МС нет 22 (20,24) 13 (9,14) 6 (5, 8)

МАРЯЗ МС есть 24 (20,26) 14(10,16) р<0,05 7 (6,10) Р<0,05

МС нет 22 (20,25) 12(9, 14) 5 (5,7)

Примечание: МС - метаболический синдром. Критерий Манна-Уитни.

Наличие алекситимии замедляло темпы редукции проявлений депрессии, оказывая неблагоприятное влияние на результаты АДТ, по оценкам НАБв-О, В01, МА01УЗ с высоким уровнем значимости по критерию Манна-Уитни, р<0,05.

В ходе психотерапевтической реабилитации пациентов с ИБС и депрессивными расстройствами использовались рациональный и когнитивно-поведенческий подходы. В работе с депрессивными больными делался акцент на смещении фокуса их внимания вовне, ухода от своих собственных переживаний, телесных страданий. Помощь пациентам была направлена на формирование стратегии позитивного мышления и восприятия окружающего. Центральным звеном являлась работа с мотивацией, поиском приоритетных целей, в более широком понимании, смысла жизни, четком формулировании стремлений на достижение результатов лечения, понимании главной стратегии терапии ИБС в лекарственном контроле симптомов, а не в излечении, обеспечении максимально длительного периода компенсированного состояния и удовлетворительного самочувствия.

По окончании периода наблюдения отмечен более высокий уровень социальной адаптации у больных, участвовавших в лечебно-реабилитационных программах (р=0,03). В группе больных ИБС, принимавших АДТ, отмечено нарастание среднего общего балла по БАББ с 33 (27-39) до 38 (35-41) баллов, р=0,023.

Использование антидепрессантов в схеме базисной терапии больных ИБС приводило к редукции депрессии, субъективной и объективной положительной динамике общего состояния, снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Отмечено значимое улучшение клинико-функциональных показателей (табл. 8).

Таблица 8

Динамика клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы

у больных ИБС на фоне комплексной соматотропной и психотропной терапии

Клинико-функциональные показатели Исходное значение После лечения Значимость различий (критерий Вилкоксона)

Количество табл.НТГ/нед 23,4+2,8 18,6±2,9 Р=0,0001

ТФН, Вт (ВЭМ) 35 (25,55) 39(32,65) Р=0.004

ФВ ЛЖ, % 61 (52,67) 67(51,76) Р=0,016

ОХС, ммоль/л 6,03±1.19 5,63±1,08 Р=0,01

ТГ, ммоль/л 1,94+1,09 1,68+1,01 Р=0,07

ХС-ЛПНП, ммоль/л 4,34±1,27 3,81±1,09 Р=0,001

ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,83+0,18 0,98±0,17 Р=0,0001

ИА 7,5±1,2 5,7±1,1 Р=0.0001

ИМТ, кг/м2 28 (25,32) 25 (23, 30) Р=0,023

Окружность талии, см 96(92,101) 92 (88, 98) Р=0,021

Значительно снизилась частота ангинозных приступов и больные стали реже использовать нитраты короткого действия (р=0,0001). В результате психотерапевтической коррекции и изменения образа жизни наблюдалось снижение ИМТ (р=0,023) и уменьшение ОТ (р=0,021) на фоне приема антидепрессантов.

Результаты эффективности АДТ у больных ИБС в зависимости от наличия факторов сердечно-сосудистого риска и клинических проявлений МС по шкале глобального клинического впечатления (СвЫ) отражены в табл. 9. Было установлено, что любой из факторов сердечно-сосудистого риска оказывал отрицательное воздействие на динамику общего состояния больных ИБС с депрессией по сравнению с пациентами без указанных факторов, что проявлялось более высокими уровнями средних баллов по шкале СвЫ на фоне АДТ и указывало на менее выраженную поло-

жительную динамику аффективных расстройств у больных ИБС с проявлениями метаболического синдрома.

Таблица 9

Динамика состояния больных ИБС с депрессией по шкале CGI в зависимости от наличия сердечно-сосудистых факторов и проявлений MC на фоне АДТ

Факторы сердечно-сосудистого риска и проявления MC Средний балл по CGI-I Значимость различий

Артериальная гипертония Есть 3,04±0,8 Р=0,01

Нет 2,55+0,8

Атерогенная дислипидемия Есть 3,06+0,8 Р=0,03

Нет 2,71+0,9

Нарушения углеводного обмена (СД 2 типа, НТГ) Есть 3,08±0,8 Р=0,06

Нет 2,78+0,9

Ожирение Есть 3,08+0,9 Р=0,06

Нет 2,78±0,8

Центральное ожирение (абдоминальный тип) Есть 3,17+0,9 Р=0,0002

Нет 2,57±0,6

ВЫВОДЫ

1. Частота депрессивных расстройств среди пациентов с ИБС специализированного кардиологического стационара составила 29,0%. В группе с диагностированными депрессивными расстройствами женщины с ИБС составили - 54,1%, мужчины 45,9%. Среди пациентов без депрессивных расстройств женщин было значительно меньше - 21,7%. У женщин с диагностированными депрессивными расстройствами ИБС выявляется в более молодом возрасте по сравнению с женщинами без депрессии.

Наиболее частым психическим расстройством у больных ИБС было хроническое расстройство настроения - дистимия (37,6%). В большинстве случаев отмечались депрессии легкой и умеренной степени тяжести.

2. Установлена высокая частота сопряженности факторов сердечно-сосудистого риска и метаболических нарушений липидного, углеводного и жирового обменов у больных ИБС с депрессивными расстройствами, значительно превышающая указанные показатели в группе пациентов, не имеющих симптомов депрессии.

В группе больных ИБС с депрессивными расстройствами достоверно чаще выявляются факторы риска коронарного атеросклероза и проявления метаболического синдрома по частоте артериальной гипертонии (75,2% и 66,3% соответственно), сахарного диабета типа 2 и нарушению толерантности к глюкозе (46,8% и 37,5%), ожирения по ИМТ (30,7±3,9 и 29,5±4,5), центральному ожирению по ОТ среди женщин (100,0±10,7 см и 92,0±9,6), а также по выраженности атерогенной дислипиде-мии (42,2% и 31,1% соответственно), атерогенных нарушений метаболизма липидов крови по уровню показателей спектра липидов крови, повышенной концентрации глюкозы крови натощак более 6,1 ммоль/л, повышению содержания серомукоидов, показателю MHO. Кроме того, среди больных ИБС с депрессией чаще встречались курящие пациенты.

3. Наличие депрессивного расстройства у больных ИБС ассоциируется с более тяжелым течением и прогрессированием коронарной патологии и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Для больных ИБС с депрессией характерны более низкие показатели ТФН по данным ВЭМ 40 (25 - 75 Вт) и более тяже-

лый - III функциональный класс стенокардии напряжения. Отсутствие депрессии взаимосвязано с более высоким уровнем ТФН 60 (30 - 100) Вт. У больных ИБС с депрессивными расстройствами отмечено значимое возрастание случаев нестабильной стенокардии (16,5%), более частые случаи постинфарктного кардиосклероза (41,3% и 39,3% соответственно), нарушений ритма высоких градаций (26,6% и 23,4%), хирургической реваскуляризации миокарда (22,9% и 15,4%), увеличения потребности в приеме нитратов короткого действия (23,4±2,8 таб/нед и 17,6+2,9 таб/нед) при достоверном снижении фракции выброса левого желудочка 61 (52 -67 %) и 64 (57 - 67%) соответственно.

4. В результате комплексного обследования больных ИБС с депрессивными расстройствами выявлены различия в группах мужчин и женщин по ряду клинико-функциональных и психосоциальных характеристик. Обнаружены корреляции отражающие взаимосвязь показателей, определяющих тяжесть коронарной и аффективной патологии. В группе женщин более отчетливо, чем в группе мужчин прослеживаются взаимосвязи, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии депрессии на течение и прогрессирование коронарного атеросклероза.

В группе женщин отмечался более высокий уровень полученного образования, психотравмирующих событий семейного характера, нарушений углеводного обмена и ожирения. В группе мужчин отмечалось более тяжелое течение ИБС и более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений: более высокий функциональный класс стенокардии, большая потребность в нитратах короткого действия и большем количестве базисных препаратов в сутки. Мужчины с депрессией имели более продолжительный коронарный анамнез, чаще переносили инфаркт миокарда, что существенно отражалось на функциональной способности миокарда в виде более низкой фракции выброса левого желудочка и приводило к развитию инвалидности, чаще подвергались хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Депрессивные расстройства у пациентов с ИБС и различными проявлениями метаболического синдрома характеризовались большей тяжестью депрессий как по субъективному восприятию, так и по объективным психодиагностическим оценкам. Наличие проявлений метаболического синдрома у больных ИБС, выявленных у 65,1% больных ИБС, - центрального ожирения, артериальной гипертонии, атероген-ной дислипидемии, нарушений углеводного обмена статистически значимо снижало эффективность антидепрессивной терапии в ходе лечения.

6. Выделены факторы, определяющие более высокий уровень социальной адаптации у больных ИБС с депрессивными расстройствами: женский пол, отсутствие алекситимии, отсутствие факторов сердечно-сосудистого риска таких как артериальная гипертония, перенесенный инфаркт миокарда, дислипидемия, не тяжелый функциональный класс стенокардии, высшее образование, адекватное принятие больными факта депрессивного расстройства.

7. Изучены предпосылки развития и взаимосвязь типов депрессии с факторами сердечно-сосудистого риска и психосоциальными факторами у больных ИБС. Депрессии I типа, имеющие тесные патогенетические связи с ИБС (нозогенные, соматогенные), составили 54,1%. Депрессивные расстройства II типа, формирующиеся при участии эндогенных механизмов или обнаруживающие аффинитет с личностной патологией (манифестируют в пределах дистимии, депрессивного эпизода, рекуррентной депрессии) - 45,9%. По результатам корреляционного анализа выявлены значимые связи умеренной силы, указывающие, что с развитием депрессий I типа

связаны: мужской пол (г=0,44), наличие алекситимии (г=0,40), курение (г=0,27), перенесенный инфаркт миокарда (г=0,38), семейный статус - имеющие супруга (г=0,29) и социальное положение - сохранившие трудоспособность (г=0,33).

8. В результате разработанного интегративного подхода и комплексной программы реабилитации, проводимой в течение 6 месяцев и включающей наряду с базисными кардиотропными препаратами, терапию антидепрессантами и психотерапию, получена значимая положительная динамика клинико-функциональных показателей и снижения факторов сердечно-сосудистого риска: улучшение показателей ТФН и ФВ левого желудочка, показателей липидного спектра - снижение уровня общего холестерина, ХС-ЛПНП, повышение ХС-ЛПВП, а также снижение уровня ТГ, уменьшение частоты ангинозных приступов и уменьшение потребности в нитратах короткого действия, снижение индекса массы тела и уменьшение окружности талии, повышение социальной адаптации пациентов.

Практические рекомендации

Проведение предварительного скрининга для выявления тревожно-депрессивных расстройств с применением психодиагностических опросников является необходимым методом обследования в условиях кардиологического стационара. Это позволяет врачу кардиологу своевременно направить больного на диагностическую психиатрическую консультацию.

Своевременная диагностика и терапия депрессивных расстройств при условии профессионального взаимодействия специалистов (кардиолога, терапевта, психиатра/психотерапевта) делают возможным повысить эффективность лечения больных, улучшить их психическое состояние и минимизировать факторы риска сердечнососудистых осложнений, что в рамках современных тенденций терапии, профилактики и реабилитации больных ИБС являются приоритетными задачами как на стационарном, так и амбулаторно-поликлиническом этапах.

Специалистам (психиатру, психотерапевту), осуществляющим консультативную помощь больным ИБС с депрессивными расстройствами в кардиологических учреждениях, следует учитывать клинические особенности течения депрессии: ее хронический, стертый, маскированный характер, наличие алекситимических черт личности больных, страх стигматизации психического заболевания, особенности предъявленных жалоб с отнесением признаков депрессии к проявлениям кардиологического заболевания.

В схеме комплексной терапии больных ИБС, наряду с базисными соматотроп-ными препаратами, необходимо применение психофармакотерапии современными антидепрессантами класса СИОЗС и психотерапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гарганеева, Н. П. Сердечно-сосудистые заболевания и психосоциальный стресс: взаимосвязь с невротическими и аффективными расстройствами / Н.П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, А. И. Розин и др. // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики: Сб. материалов Краевой конференции, посвященной 50-лет. кафедре факультетской терапии АГМУ. - Барнаул, 2007. - С. 58-62.

2. Гарганеева, Н. П. Психосоциальный стресс и сердечно-сосудистые заболевания: новые стратегии концепции многофакторной профилактики / Н.П. Гарганеева, А. И. Розин, В. Н. Ма-сунов, Т. А. Смирнова, С. Ю. Штарик, Д. С. Каскаева // Кардиология 2008: материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума. - Москва, 2008. - С. 24-25.

3. Гарганеева, Н. П. Психосоциальные факторы риска в оценке прогноза кардиоваскулярных заболеваний: современный подход к профилактике / Н.П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, А. И. Розин, Е. В. Рябова // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Том 23, № 2. - С. 108.

4. Гарганеева, Н. П. Применение афобазола в комплексной терапии гипертонической болезни у больных с тревожными расстройствами в амбулаторно-поликпинической практике / Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, В. Н. Масунов, А. И. Розин и др. // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Сб. докл. -Новс»1&)рск,20С8.-С.40.

5. Гарганеева, Н. П. Проблемы дифференциальной оценки тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторной практике врача терапевта и кардиолога / Н. П. Гарганеева, В. Ф. Лебедева, А. И. Розин и др. // Там же. - Новосибирск, 2008. - С. 41.

6. Garganeyeva, N. P. Role of blood lipid metabolism in mechanisms of interrelationship of ischemic heart disease, anxious and depressive disorders / N. P. Garganeyeva, M. F. Belokrylova, A. I. Rosin et al. // European psychiatry (The journal of the AEP). - 2008. - V. 23. - Supp. 2. - P. 372.

7. Гарганеева, H. П. Психосоциальные стрессорные факторы в ряду факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, В. Н. Масунов // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (4). - Прил. 2. - С. 24-25.

8. Сергиенко, Т. Н. Пограничные психические расстройства у больных ИБС на стационарном этапе реабилитации / Т.Н. Сергиенко, М. В. Скоробогатько, Т. Н. Цицура, А. Н. Репин, В. А. Перчаткин, И. Л. Телкова, Е. В. Лебедева, А. И. Розин // Там же. - 2008,- № 7 (4).-Пр.2- С.53.

9. Garganeyeva, N. P. Psychosocial factors of formation of mental disorders in patients with metabolic syndrome / N. P. Garganeyeva, A. I. Rosin, E. V. Ryabova, V. N. Masynov, S. Yu. Shtarik, D. S. Kaskayeva // Journal of Czech and Slovak psychiatry. - 2008. - Vol. 104. - Suppl. 2. - P. 659.

10. Гарганеева, H. П. Психосоциальный стресс в современной концепции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, В. Н. Масунов и др. // Психосоматическая медицина-2008: Сб. материал. III Межд. Конгр. - СПб.: Человек, 2008. - С. 36.

11. Розин, А. И. Биопсихосоциальная модель реабилитации пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в условиях кардиологического стационара / А. И. Розин, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Том 23, № 3 (Вып. 2). -С. 174-175.

12. Репин, А. Н. Диагностика и коррекция психосоматических расстройств у больных ИБС на этапах реабилитации / А. Н. Репин, Т. Н. Сергиенко, Е. В. Лебедева, А. И. Розин, Е. Д. Счастный и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Том 23, № 3 (Выпуск 2). - С. 174.

13. Гарганеева, Н. П. Депрессивные расстройств у пациентов кардиологического стационара: вопросы коморбидности и терапии / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, Е. Д. Счастный, Е. Б. Гуляева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2008. - № 7 (6). - Прил. 1. - С. 84.

14. Гарганеева, Н. П. Психосоциальные факторы риска кардиоваскулярных заболеваний, ассоциированных с компонентами метаболического синдрома / Н. П. Гарганеева. М. Ф. Белокрылова, Е. В. Рябова, А. И. Розин // Артериальная гипертензия. -2008.- Том 14, № 2-Пр!- С. 22-23.

15. Розин, А. И. Психосоциальная реабилитация больных ишемической болезнью сердца с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами: интеграция кардиологической и психиатрической помощи / А. И. Розин, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: Тез. докл. науч.-практ. конф. с междун. участием, 13-14 ноября 2008, СПб, 2008. - С. 47-48.

16. Гарганеева, Н. П. Новый подход к профилактике кардиоваскулярных заболеваний в условиях психосоциального стресса / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, В. Н. Масунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№ 7 (6). - Прил. 1. - С. 84.

17. Репин, А. Н. Тревожно-депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся инвазивной реваскуляризации миокарда / А. Н. Репин, Т. Н. Сергиенко, Е. Д. Счастный, Е. В. Лебедева, А. И. Розин и др. // Там же. - 2008. - № 7 (6). -Прил 1- С. 310.

18. Гарганеева, Н. П. Невротические и аффективные расстройства в развитии и прогресси-ровании гипертонической болезни / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, В. Н. Масунов, А. И. Розин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Том 8 (4). - Прил. 2. - С. 27.

19. Розин, А. И. К вопросу комплексной реабилитации кардиологических пациентов / А. И. Розин, Н. П. Гарганеева, Е. В. Лебедева, А. Н. Репин, Е. Д. Счастный // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Том 23, № 4 (Выпуск 2). - С. 164.

20. Розин, А. И. Психиатрическое консультирование больных ишемической болезнью сердца с тревожными и депрессивными расстройствами в кардиологической практике / А. И. Розин // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Том 24, № 1 (Вып. 1). - С. 123.

21. Сергиенко, Т. Н. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов кардиологического стационара / Т. Н. Сергиенко, Е. В. Лебедева, А. Н. Репин, А. И. Розин, Е. Д. Счастный // Тез. док. Международной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения -межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009,13-14 мая). - С. 176-180.

22. Репин, А. И. Тревожно-депрессивные расстройства в процессе реабилитации больных ишемической болезнью сердца / А. Н. Репин, Т. Н. Сергиенко, Е. Д. Счастный, Е. Н. Лебедева, А. И. Розин // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Тез. юбилейной VIII Рос. научной конференции с международным участием посвященной 40-лет. Советской и Российской кардиологической реабилитации, Москва, 13-14 мая 2009. - С. 181-182.

23. Гарганеева, Н. П. Использование рексетина в лечении тревожных расстройств у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа / Н. П. Гарганеева, Е. М. Епанчинцева, Е. В. Рябова, А. И. Розин и др. // XVI Рос. Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса, Москва 6-10 апреля, 2009. - С. 355.

24. Гарганеева, Н. П. Применение фитопрепарата ангионорма в комплексной терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, И. Ф. Тамино-ва, В. Н. Масунов, А. И. Розин // Там же. - С. 475.

25. Гарганеева, Н. П. Клинические аспекты коморбидности компонентов метаболического синдрома и расстройств тревожно-депрессивного спектра / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, Е. В. Рябова, Д. С. Каскаева // Сб. тез. докл. Междунар. конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень 27-29 мая 2009. - С. 48-50.

26. Гарганеева, Н. П. Психосоциальные детерминанты прогнозирования сердечнососудистого риска у больных с метаболическим синдромом / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, А. И. Розин, Е. В. Рябова // Психические расстройства в общеврачебной практике: тез. докладов научно-практической конференции с международным участием / под ред. В. Я. Семке, А. П. Агаркова. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 60-62.

27. Гарганеева, Н. П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с тревожными и депрессивными расстройствами, в условиях психосоциального стресса / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин // Там же. - С. 62-65.

28. Гарганеева, Н. П. Компоненты метаболического синдрома и расстройства тревожно-депрессивного спектра в структуре ассоциированной кардиоваскулярной патологии / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, А. И. Розин, Е. В. Рябова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Том 8 (6). - Прил. 1. - С. 85.

29. Розин, А.И. Распространенность и особенности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / А. И. Розин, Е. В. Лебедева, Т. Н. Сергиенко, Н. П. Гарганеева, Е.Д. Счастный, А. Н. Репин // Охрана психического здоровья работающего населения России: Тез. докл. конф. / под науч. рея. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, акад. РАМН В. Я. Семке, проф. А. А. Корнилова. -Томск, Кемерово, 2009.-С. 225-226.

30. Лебедева, Е. В. Эффективность биопсихосоциальной реабилитации пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, коморбидными с ишемической болезнью сердца: подходы и проблемы / Е. В. Лебедева, А. И. Розин, Е. Д. Счастный, Т. Н. Сергиенко, М. В. Скоробогать-ко, Т. Н. Цицура, А. Н. Репин, В. А. Перчаткин, И. Л. Телкова, Н, П. Гарганеева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3 (54). - С. 48-50.

31. Розин, А. И. Психиатрическое консультирование в кардиологическом стационаре / А. И. Розин // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XIV научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 119-120.

32. Гарганеева, Н. П. Эффекты взаимосвязи тревожных и депрессивных расстройств у больных с атерогенной дислипидемией в оценке сердечно-сосудистого риска / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, А. И. Розин // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Том 24, № 4 (Выпуск 2).-С. 101-102.

33. Гарганеева, Н. П. Анксиолитическая активность пароксетина в комплексной терапии невротических расстройств у соматических больных / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, Д. С. Каскаева, Е. В. Рябова, Т. П. Новожееева // Психосоматическая медицина - 2009: Сб. материалов. IV Международный конгресс. - СПб.: Человек, 2009. - С. 57-58.

34. Garganeyeva, N. P. Disorders of neurotic and affective level in assessment of cardio-vascular risk in patients with arterial hypertension / N. P. Garganeyeva, A. I. Rozin, S. Y. Shtarik, D. S et. al. // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. - 2009. -Vol 19.-SippL3.- P.S702.

35. Розин, А. И. Тревожно-депрессивные расстройства и уровень социальной адаптации у пациентов кардиологического стационара / А. И. Розин // Сибирский медицинский журнал. -2010. - Том 25, № 2 (Вып. 2). - С. 103-104.

36. Розин, А. И. Структура тревожно-депрессивных расстройств и уровень социальной адаптации у пациентов кардиологического стационара / А. И. Розин II Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: тез. докл. региональной междисциплинарной научно-практической конф. (Томск 6-7 апреля) / под ред. Р. С. Карпова, В. Я. Семке. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 102-104.

37. Гарганеева, Н. П. Методологические аспекты комплексной терапии сердечнососудистых заболеваний у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в амбулаторной кардиологической практике: интегративная модель / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, С. Ю. Штарик, Д. С. Каскаева И Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-лет. Кузбасского кардиологического центра, 24-25 сентября 2010, Кемерово, Россия. - 2010. - С. 63-65.

38. Garganeyeva, N. P. Psychosocial risk factors in assessment of prognosis of cardiovascular diseases / N. P. Garganeyeva, A. I. Rozin, D. S. Kaskayeva // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA regional Meeting Materials. - St. Petersburg: The V. M. Bekhterev Inst., 2010. - P. 334-336.

39. Rozin, A.I. Structure of anxiety-depressive disorders and level of social adaptation in patients of cardiological institution II A. I. Rozin, N. P. Garganeyeva, E. D. Schastnyi // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA regional Meeting Materials. - St. Petersburg: The V. M. Bekhterev Inst., 2010.-P. 475-476.

40. Розин, А. И. Механизмы взаимосвязи депрессии и ишемической болезни сердца (обзор литературы) / А. И. Розин, Е. Д. Счастный, Н. П. Гарганеева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2 (59). - С. 117-120.

41. Розин, А. И. Депрессивные расстройства у пациентов кардиологического стационара / А. И. Розин, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный, А. Н. Репин // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Том 25, № 3 (Вып. 1). - С. 29-33.

42. Лебедева, Е. В. Некоторые особенности течения ИБС у пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Е. В. Лебедева, Т. Н. Сергиенко, А. И. Розин, Т. Г. Нонка // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2 (59). - С. 82-84.

43. Гарганеева, Н. П. Общие принципы оказания интегративной терапевтической и реабилитационной помощи больным с сердечно-сосудистых заболеваний и тревожно-депрессивными расстройствами в условиях первичного звена / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, Д. С. Каскаева и др. II Ученые записки. - 2010. - Том XVII, № 2. - С. 18-20.

44. Гарганеева, Н. П. Оценка психосоциальных и поведенческих факторов сердечнососудистого риска: перспективное направление профилактической кардиологии // Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, А. И. Розин и др. // Ученые записки. - 2010. - Т. XVII, № 2- С.59-60.

45. Garganeyeva, N. P. Therapy of anxiety-depressive disorders in outpatient cardiologic practice // N. P. Garganeyeva, A. I., Rozin, A. A. Evsyukov et al. // The Journal of the European College of Neuoropsychopharmacology. - 2010. - Vol. 20. - Supp. 3. - P. S352.

Список условных сокращений

АДТ - антидепрессивная терапия

ВЭМ - велоэргометрия

ДЭ - депрессивный эпизод

ДЛП- дислипидемия

ИА - индекс атерогенности

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОХС - общий холестерин

ПИКС - постинфаркгный кардиосклероз

РДР - рекуррентное депрессивное расстройство

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТГ - триглицериды

ТФН - толерантность к физической нагрузке ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ФР - факторы риска ЦО - центральной ожирение

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

BDI - Beck Depression Inventory, Самоопросник депрессии Бека

CGI - Clinical Global Impression Scale, Шкала глобального клинического впечатления

HADS - Hospital Anxiety and Depressive Scale, Госпитальная шкала тревоги и депрессии

НАМ-А - Hamilton Anxiety Rating Scale, Шкала тревоги Гамильтона

MADRS - Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Шкала депрессии Монтгомери-Асберга SASS - Social Adaptation Self-evaluation Scale, Шкала самооценки социальной адаптации TAS-26 - Торонтская алекситимическая шкала

Тираж 100. Заказ № 1081. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.