Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств при коморбидности с тревожными расстройствами

На правах рукописи /

ВАСИЛЬЕВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ КОМОРБИДНОСТИ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00 18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

□ОЗ176874

003176874

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Симуткин Герман Геннадьевич Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Рыбалко Михаил Иванович, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский

университет Росздрава

Кандидат медицинских наук Макарова Елена Николаевна, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « » декабря 2007 г.

на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Адрес: 634014, г. Томск, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук (

¡¿_ О. Э. Перчатки на

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования

Результаты многочисленных эпидемиологических и клинических исследований указывают на высокий уровень сочетанности депрессивных и тревожных расстройств (Мосолов С Н, 2007, Sartorius N et al, 1996, Kessler R С et al, 2005) Значительный удельный вес в структуре психических заболеваний, коморбидных депрессии, занимают тревожные расстройства (Wittchen Н U , Essau С А, 1993, Smalbrugge М et al, 2005) По результатам эпидемиологических исследований в США (Epidemiologic Catchment Area study), примерно в 50% случаев у пациентов с диагнозом «большая депрессия» выявляется коморбидное тревожное расстройство (Regier D A et al, 1998) С другой стороны, почти 60 % больных с тревожными расстройствами страдают депрессией (Lepine J Р,2002)

В литературе широко описаны особенности психопатологической картины как депрессивных, так и тревожных расстройств, однако остаются малоизученными вопросы, касающиеся изменений клинических характеристик в результате взаимовлияния данных расстройств при их коморбидности

На сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований, посвященных изучению хронологической последовательности появления коморбидных депрессивных и тревожных расстройств, согласно которым в большинстве случаев депрессивному расстройству предшествует отчетливое тревожное расстройство (Lampe L et al, 2003, Lenze E J et al, 2005) Вместе с тем недостаточно изученными остаются вопросы в отношении закономерностей, клинического значения, факторов формирования коморбидных взаимоотношений между данными расстройствами Не в

полной мере определена диагностическая и прогностическая значимость основных конституциональных характеристик больных с данными расстройствами (Симуткин Г Г и др , 2000)

В случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств определяемый уровень качества жизни пациентов оказывается ниже, чем при наличии одного из данных расстройств (Gorman J М, 1996, Lochner С et al, 2003) Кроме того, коморбидность депрессивных и тревожных расстройств обусловливает сложность терапии данных состояний (Hirschfeld R М , 2001, Brown С et al , 2005) Большинство исследователей для лечения коморбидных депрессивных и тревожных расстройств предлагают СИОЗС, эффективность которых при данных расстройствах подтверждена результатами многих клинических исследований (Silverstone Р Н et al, 2001, Sonawalla S В , 2002)

Представляются актуальными изучение клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств коморбидных с тревожными расстройствами, с определением степени участия в их происхождении основных конституциональных характеристик пациентов, а также оценка уровня социальной адаптации и эффективности СИОЗС при терапии данной когорты пациентов

Цель исследования.

Выявление клинико-динамических особенностей и уровня социальной адаптации при депрессивных расстройствах, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом основных конституциональных факторов, а также оценка клинической эффективности СИОЗС при терапии данной когорты пациентов

В связи с поставленной целью определены следующие задачи.

1 Выявление частоты случаев коморбидности депрессивных и тревожных расстройств на примере пациентов психиатрической клиники

2 Выявление клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами

3 Оценка хронологической последовательности формирования коморбидности депрессивных и тревожных расстройств

4 Изучение клинического значения основных конституциональных факторов (пол, возраст, преморбидные личностные особенности, конституционально-морфологический тип, наличие регионарных морфодисплазий - РМД) в случае коморбидности депрессивных и тревожных расстройств

5 Оценка уровня социальной адаптации при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах с учетом клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств, конституциональных характеристик пациентов и социальных факторов, а также влияния антидепрессивной терапии на показатели социальной адаптации

6 Исследование эффективности применения антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от основных конституциональных факторов и сравнительная оценка эффективности эсцитапопрама и пароксетина при данных расстройствах

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных факторов (пол, возраст, соматотип, степень полового диморфизма, наличие РМД) на клинико-динамические характеристики депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства Выявлено уменьшение зависимости клинико-динамических особенностей депрессивных

расстройств от основных конституциональных характеристик при их коморбидности с тревожными расстройствами Впервые определены кпиническо-динамические особенности депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом хронологической последовательности формирования их коморбидности Дана сравнительная оценка уровня социальной адаптации в случаях наличия или отсутствия коморбидности депрессивных расстройств с тревожными расстройствами Новым является выделение основных кпинико-динамических, конституциональных и социальных факторов, оказывающих влияние на показатели социальной адаптации при депрессивных расстройствах с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства Впервые исследована клиническая эффективность антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от основных конституциональных факторов и влияние антидепрессивной терапии на уровень социальной адаптации пациентов, страдающих депрессивными расстройствами с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Депрессивные расстройства часто протекают в коморбидной связи с тревожными расстройствами, при этом их коморбидное взаимодействие имеет определенный паттерн становления тревожное расстройство предшествует появлению депрессивного расстройства (преобладающий вариант), тревожное расстройство развивается вслед за депрессивным расстройством, депрессивное и тревожное расстройства возникают одновременно

2 Коморбидность депрессивного и тревожного расстройств приводит к более тяжелому течению депрессивного расстройства,

уменьшая влияние основных конституциональных факторов на его кпинико-динамические характеристики

3 У пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами отмечается более низкий уровень социальной адаптации, более медленная положительная клиническая динамика в ходе лечения антидепрессантами в сравнении с пациентами, страдающими депрессивным расстройством без коморбидного тревожного расстройства

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные на примере клинической выборки о частоте встречаемости и клинико-динамических особенностях депрессивных расстройств, коморбидных тревожным расстройствам, хронологической последовательности, факторах формирования коморбидных взаимоотношений между этими расстройствами, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальном функционировании обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии используются для оптимизации диагностических подходов и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории больных Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров и врачей общей практики

Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больницы и психоневрологического диспансера г Северска

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования были представлены на межрегиональных научно-практических конференциях «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г), «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007 г), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, сентябрь 2006 г), на научно-клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, с демонстрацией клинического случая (23 марта 2007 г), на XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (октябрь 2007 г) Представленная на конкурс молодых ученых работа по результатам настоящего исследования была отобрана для участия во Всероссийской Школе Молодых Ученых в городе Суздале «Психиатрия XXI века традиции и инновации», где 6 сентября 2007 г результаты исследования были представлены в виде стендового доклада По материалам диссертации опубликовано 19 работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений Работа иллюстрирована 42 таблицами и 40 рисунками Библиографический указатель включает 82 отечественных и 169 иностранных источников

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения аффективных состояний (руководитель - докт мед наук Е Д Счастный) ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН С целью определения распространенности тревожных расстройств среди пациентов с депрессивными расстройствами были проанализированы истории болезней 215 больных, страдающих депрессивными расстройствами (ДЭ - 47,9%, РДР - 35,8%, дистимия - 16,3%) и проходивших лечение в отделении аффективных состояний в 2005 году

В период с 2003 по 2006 год нами было обследовано 140 больных Основную клиническую группу составили 70 пациентов с депрессивными расстройствами (РДР - 38,6%, депрессивный эпизод -47,1%, дистимия - 14,3%) коморбидно протекающими с тревожными расстройствами (паническое расстройство (ПР) - 51,4%, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - 24,3%, агорафобия с паническим расстройством - 2,9%, социальная фобия - 2,9%, другие смешанные тревожные расстройства (ДСТР) - 18,5%) Группа контроля состояла из 70 больных, страдающих депрессивными расстройствами без наличия коморбидного тревожного расстройства (РДР - 44,3%, депрессивный эпизод - 45,7%, дистимия - 10,0%) Данная группа контроля была необходима для сравнительной оценки клинико-динамических особенностей депрессии, конституционально-биологических характеристик пациентов, их уровня социальной адаптации и эффективности психофармакотерапии в соотношении с основной клинической группой

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту Средний возраст пациентов основной группы составил 45,5±12,7 года, контрольной - 49,4 ±11,6 года (р>0,05) В обеих группах преобладали женщины в основной группе их удельный вес составил 74,3% (52 чел), в контрольной группе - 78,6% (55 чел) Распределение

пациентов исследуемых групп по полу, уровню образования, семейному положению не имело статистически значимых отличий (р>0,05) По исходному уровню депрессии (средний балл по HDRS-17 в основной группе составил 24±5,7 балла, в контрольной группе -22,5±5,1 балла), нозологической структуре депрессивных расстройств сравниваемые группы не отличались (р>0,05)

В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессии и тревоги, тяжести заболевания, уровня социальной адаптации у обследуемых пациентов, а также для объективизации динамики клинических характеристик депрессивных и тревожных расстройств в процессе лечения антидепрессантами нами использовались следующие психометрические инструменты - шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала оценки побочных явлений (UKU) и шкала самооценки социальной адаптации (ШССА, Bosc М etal, 1997)

Антропометрическое обследование пациентов проводилось по методике В В Бунака (1941), принятой в НИИ антропологии им Д Н Анучина, МГУ им М В Ломоносова В качестве антропометрических инструментов были использованы опорный ростомер и тазомер, применяемый в акушерско-гинекологической практике Конституционально-морфологический тип оценивался при помощи специально разработанного индекса W L Rees, Н J Eysenk (1945) Степень соматической половой дифференциации определялась с помощью индекса Таппег'а (1968) Регионарные морфологические дисплазии регистрировались в ходе антропоскопического обследования пациентов

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г Ф , 1990, Боровиков В П , Боровиков И П , 1998) с

использованием следующих статистических методов Т-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по К Спирмену и по Пирсону, метод X2

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка частоты встречаемости тревожных расстройств среди больных (п=215) депрессивными расстройствами, проходивших лечение в отделении аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, свидетельствовала о высокой распространенности (32,6%) коморбидности депрессивных и тревожных расстройств Нозологическая структура тревожных расстройств была представлена следующим образом ПР - 48,6%, ГТР - 25,7%, ДСТР- 20,0%, агорафобия с ПР - 4,3% и социальная фобия - 1,4% В большинстве случаев (48,6%) депрессивные расстройства протекали в коморбидной связи с паническим расстройством (р<0,01), хотя по литературным данным в общей популяции из тревожных расстройств депрессивные расстройства чаще сочетаются с генерализованным тревожным расстройством (Regier D А et al, 1998) Данное обстоятельство можно объяснить особенностями исследуемой выборки

При сравнительном анализе клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств у пациентов основной и контрольной групп были выявлены статистически значимые различия Оценка данных, касающихся среднего возраста пациентов к началу депрессивного расстройства в сравниваемых группах, свидетельствовал о появлении депрессивных расстройств у пациентов основной группы в более (р<0,05) молодом возрасте (39,6±12,1 года) по сравнению с пациентами контрольной группы (43,9±12,9 года) Уровень тревоги, оцененный при помощи HARS, у пациентов основной группы (29,6±6,9 балла) оказался достоверно

выше (р<0,001), чем у пациентов контрольной группы (20,1±5,7 балла) Оценка исходного среднего суммарного балла по Э-СС1 указала на более (р<0,01) выраженную тяжесть заболевания у пациентов основной группы (4,8±0,6 балла) по сравнению с пациентами контрольной группы (4,5±0,7 балла) Анализ синдромальной структуры депрессивных расстройств в исследуемых группах показал, что в основной группе чаще (р<0,05) отмечались дисфорический (32,1 и 17,8% соответственно) и конверсионный (21,4 и 16,1% соответственно) синдромы, в то время как в контрольной -адинамический синдром (33,9 и 14,3% соответственно) Определяемый нами показатель цикличности заболевания в случае диагноза РДР у пациентов основной и контрольной групп вычислялся как отношение длительности заболевания в годах к количеству циклов заболевания Среднее значение соответствующего показателя в основной и контрольной группах достоверно различалось (р<0,001) и составило 3,2±1,1 и 7,6±1,6 соответственно То есть в основной группе обострение депрессивной симптоматики при РДР отмечалось более чем в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой

Ретроспективный анализ этапности появления психических расстройств у пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами позволил выделить 3 возможных варианта становления коморбидности между соответствующими расстройствами У 11,4% пациентов (8 чел) симптоматика депрессивного и тревожного расстройства возникала одновременно Тревожные расстройства у таких пациентов были представлены двумя нозологиями ПР - 62,5% (5 чел ) и ГТР - 37,5% (3 чел )

В большинстве случаев (67,2% - 47 чел ) у пациентов основной группы депрессивное расстройство появлялось после тревожного расстройства (р<0,01) При этом временной промежуток между возникновением тревожного и депрессивного расстройства

варьировал в большом диапазоне Так, у 27,7% депрессивное расстройство развилось более чем через 10 лет после начала тревожного расстройства (в среднем 20,2±12,3 года) В таких случаях, как правило, тревожное расстройство протекало с достаточно длительными ремиссиями, либо носило легкий характер (паническое атаки возникали 1-2 раза в год, в межприступный период пациенты чувствовали себя удовлетворительно) В 29,8 % случаев с момента возникновения тревожного расстройства до развития последующей депрессии проходило от 1 до 10 лет (в среднем 47,1±11,2 мес) Случаи (42,5%), когда временной период между появлением соответствующих расстройств составил менее года (в среднем 4,8±2,6 мес) отличались тяжелым течением тревожного расстройства панические атаки возникали более чем 4 раза в неделю и протекали с тревогой ожидания, при ГТР были выражены соматовегетативные проявления тревоги Внимание пациентов было фиксировано на состоянии своего здоровья, они неоднократно обращались к врачам и проходили многочисленные обследования, однако рекомендованное интернистами лечение обычно не давало эффекта

У 15 человек (21,4%) основной группы депрессивное расстройство предшествовало появлению тревожного расстройства В 80,0% случаев (12 чел) временной диапазон между возникновением депрессивных и тревожных расстройств составил от 1 до 10 лет, в среднем 38,4±7,8 мес

При сравнительной оценке клинико-динамических особенностей депрессивного расстройства при различных вариантах формирования коморбидных взаимоотношений между тревожными и депрессивными расстройствами было показано, что вариант, когда развитию депрессивного расстройства предшествует отчетливое тревожное расстройство является самым неблагоприятным в клинико-динамическом отношении При данном варианте отмечается более

(р<0,05) ранний возраст к началу заболевания (38,7±13,3 года), большая (р<0,05) продолжительность текущего депрессивного расстройства (5,4±3,3 мес), более медленная редукция депрессивной симптоматики на фоне проводимого лечения антидепрессантами (нонреспондеров к 28 дню терапии по ШК5-17 было больше (19,1%), чем при других вариантах (6,7 и 0%)) При данном варианте становления коморбидности депрессивных и тревожных расстройств чаще (р<0,05), чем при других вариантах, встречались лица астенического телосложения (35,0%) и пациенты с множественными регионарными морфодисплазиями (10,6%)

При сравнительной оценке клинико-динамических характеристик депрессии в основной и контрольной группах с учетом конституциональных особенностей пациентов была выявлена следующая закономерность имеющаяся взаимосвязь клиническо-динамических показателей депрессивных расстройств и основных конституциональных факторов в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств уменьшается, либо полностью исчезает

Так, имеющиеся половые различия в нозологической структуре депрессивных расстройств в контрольной группе (у мужчин чаще (р<0,05) отмечался - ДЭ (60,0 и 33,3% соответственно), а у женщин -РДР (47,3 и 41,8% соответственно), в основной группе не обнаруживаются

При оценке влияния возрастного фактора на клинико-динамические характеристики депрессивных расстройств было показано, что в контрольной группе пациенты с РДР (52,7±9,1 года) были достоверно (р<0,05) старше больных с ДЭ (46,3±13,5 года) В основной группе подобные возрастные различия отсутствовали

Анализ преморбидных особенностей пациентов выявил, что выявляемая в обеих группах связь тревожных личностных

особенностей с адинамической депрессией была более выраженной в контрольной группе, чем в основной группе (р<0,05) Как в основной, так и в контрольной группах истерические черты характера были сопряжены с более (р<0,05) высокой степенью выраженности депрессии В литературе часто подчеркивается высокий уровень личностной тревожности у пациентов, страдающих тревожными расстройствами (Семке В Я и др , 2004, Смулевич А Б и др , 2006) По результатам нашего исследования пациенты с преобладанием в структуре личности тревожного радикала чаще (р<0,05) встречались в основной группе (44,3%), чем в контрольной группе (31,4%)

Антропометрическое исследование пациентов изучаемых групп и последующая оценка взаимосвязи основных кпинико-динамических характеристик депрессивных расстройств и соматотипа позволили выявить следующие закономерности У пациентов контрольной группы определялась тесная взаимосвязь соматотипа с уровнем депрессии и тревоги Так, корреляционный анализ по Пирсону показал, что средний суммарный балл по ЬЮР?5-17 (г=0,32) и НАРБ (г=0,32) увеличивается по мере продвижения по условной "пикноидно-астеноидной оси" в сторону астенического полюса (р<0,05) Подобная взаимосвязь у пациентов основной группы отсутствовала

Оценка влияния соматотипа на возраст к началу депрессивных расстройств свидетельствовала об уменьшении данного показателя у пациентов как основной, так и контрольной группы при продвижении по пикноидно-астеноидной оси в сторону астенического полюса (р<0,001) Корреляционные индексы в изучаемых группах статистически не отличались, хотя отмечалась тенденция к ослаблению соответствующей связи в основной группе (г=0,48) по сравнению с контрольной группой (г=0,58)

В ходе проведенного исследования была обнаружена взаимосвязь между уровнем депрессии (г=0,29) и степенью половой

дифференциации, заключающаяся в увеличении тяжести депрессии при нарастании гинекоморфности у пациентов контрольной группы (р<0,05) В основной группе подобная взаимосвязь не определялась

Данные, полученные при антропоскопическом обследовании больных, свидетельствовали о накоплении РМД у пациентов как контрольной (62,9%), так и основной (58,6%) групп В контрольной группе выявлялась зависимость клинической картины от наличия РМД - конверсионный синдром чаще (р<0,05) регистрировался у пациентов, не имеющих РМД, а ипохондрический - у лиц с единичными РМД При коморбидности депрессивного расстройства с тревожным расстройством взаимосвязь между РМД и синдромальной структурой депрессии не определялась

Межгрупповое сравнение субъективной оценки уровня социальной адаптации, оцененного при помощи ШССА показало, что в основной группе чаще (р<0,05) встречались пациенты с плохой социальной адаптацией (25,7 и 17,1% соответственно), а в контрольной - с хорошей социальной адаптацией (20,0 и 14,3% соответственно) Как в основной, так и в контрольной группах большую (р<0,05) долю составили пациенты с затрудненной социальной адаптацией (60,0 и 62,9% соответственно)

В основной группе, по сравнению с контрольной группой, зависимость показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов от клинико-динамических особенностей депрессии, конституциональных и социальных факторов была меньше В отношении клинико-динамических особенностей было показано, что с увеличением степени выраженности депрессии, продолжительности текущего депрессивного эпизода, с появлением рекуррентности в течение депрессивного расстройства показатели субъективной оценки социальной адаптации пациентов снижались Данные взаимосвязи в контрольной группе были более выраженными, чем в

основной группе (р<0,05) При сопоставлении основных конституциональных факторов и показателей субъективной оценки социальной адаптации были выявлены следующие взаимосвязи Корреляционный анализ по Пирсону свидетельствовал об обратной связи (р<0,05) между возрастом пациентов и уровнем их социальной адаптации и в основной (г=0,29) и контрольной (г=0,25) группах (корреляционные индексы в группах не различались, р>0,05) В контрольной группе у лиц с циклоидно-гипотипным складом чаще (р<0,05) отмечалась плохая социальная адаптация (16,7%), с гармоничным складом - затрудненная социальная адаптация (18,2%), с циклоидно-гипертимным - хорошая социальная адаптация (21,4%) В основной группе влияние преморбидных особенностей пациентов на их субъективную оценку социальной адаптации нивелировалось Было показано, что одним из наиболее значимых социальных факторов, оказывающих негативное влияние на субъективную оценку уровня социальной адаптации пациентов, является безработица Безработные пациенты основной и контрольной групп, по сравнению с работающими пациентами, чаще (р<0,05) имели плохую социальную адаптацию (61,1 и 75,0% соответственно) и реже хорошую социальную адаптацию (20,0 и 21,4% соответственно)

Выявлено повышение субъективной оценки уровня социальной адаптации на фоне проводимого лечения антидепрессантами При этом при депрессивных расстройствах с коморбидным тревожным расстройством отмечена менее выраженная положительная динамика показателей субъективной оценки социальной адаптации на фоне лечения по сравнению с депрессивными расстройствами без коморбидного тревожного расстройства в основной группе пациентов, изменивших субъективную оценку социальной адаптации в положительную сторону, оказалось меньше (р<0,05) - 22,9% (16 чел ) по сравнению с контрольной группой - 34,3% (24 чел )

Пациентам изучаемых групп в качестве базисной терапии назначались антидепрессанты различных групп, при этом наиболее часто использовались СИОЗС (основная группа - 75,7%, контрольная группа - 68,6%) Сравнительная оценка терапевтической эффективности антидепрессантов в исследуемых группах показала, что сочетание депрессивного расстройства с тревожным расстройством негативно влияет на результаты лечения и снижает возможность использования монотерапии антидепрессантами Удельный вес респондеров по НЮЯ5-17 и НАГ^Б (снижение исходного среднего балла более чем на 50%) к 28 дню терапии в основной группе (84,3 и 82,9% соответственно) оказался меньше (р<0,05), чем в контрольной группе (94,3 и 95,7% соответственно) В контрольной группе к 28 дню терапии по КХЗ! чаще (р<0,05) отмечалось «выраженное" улучшение (74,3 и 37,1% соответственно), в то время как в основной группе - "умеренное" (47,2 и 20,0% соответственно) и "незначительное" (15,7 и 5,7% соответственно) улучшение (р<0,05) Монотерапия на всех этапах лечения, включая начальный, в контрольной группе использовалась в 34,3% случаев, а в основной группе лишь в 18,6% случаев (р<0,05)

Было установлено, что при депрессивных расстройствах, сочетающихся с тревожными расстройствами, мужской пол и астенический тип телосложения ухудшают ответ на лечение с использованием антидепрессантов Статистическая оценка распределения респондеров и нонреспондеров по НЮР?5-17 в основной группе в зависимости от половой принадлежности показала, что нонреспондеры чаще (р<0,01) встречались среди мужчин (38,9%), чем среди женщин (7,7%) Анализ данных в отношении соматотипологических характеристик респондеров и нонреспондеров основной группы в соответствии с динамикой среднего суммарного балла по НАИБ выявил более (р<0,05) частую встречаемость в группе

нонреспондеров лиц астенического телосложения (37,5%), чем нормостеников (3,7%) и пикников (18,2%)

Результаты сравнения терапевтического действия эсциталопрама и пароксетина при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах свидетельствовали о высокой эффективности и хорошей переносимости данных препаратов В случае применения эсциталопрама было обнаружено более быстрое (р<0,05) наступление терапевтического эффекта (на 10,9±5 день), чем при использовании пароксетина (на 14±4,3 день), что может иметь определенные преимущества в первые две недели терапии депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами

ВЫВОДЫ

1 Среди стационарных больных (п=215) с депрессивными расстройствами у 32,6% пациентов выявляется коморбидное тревожное расстройство (ПР - 48,6%, ГТР - 25,7%, ДСТР- 20,0%, агорафобия с ПР - 4,3% и социальная фобия - 1,4%)

2 При депрессивных расстройствах как с наличием, так и с отсутствием коморбидного тревожного расстройства определяются следующие сопоставимые взаимосвязи между основными конституциональными характеристиками и клинико-динамическими особенностями депрессии при смещении по условной «пикноидно-астеноидной оси» в сторону астенического полюса отмечается уменьшение возраста к началу заболевания (р<0,001), мужской пол ассоциирован с ипохондрическим вариантом депрессии (р<0,05), преморбидные истерические черты характера обусловливают более выраженную тяжесть депрессии (р<0,05)

3 Депрессивные расстройства с наличием коморбидного тревожного расстройства в сравнении с депрессивными

расстройствами без коморбидного тревожного расстройства имеют ряд особенностей

31 Выявляются следующие клинико-динамические особенности более ранний возраст к началу заболевания (39,6±12,1 года и 43,9±12,9 года соответственно, р<0,05), более выраженная тяжесть заболевания, объективизированная по шкапе Б-СО (4,8±0,6 балла и 4,5±0,7 балла соответственно, р<0,01), более высокий уровень тревоги, объективизированный по шкале НАР?5 (29,6±6,9 балла и 20,1 ±5,7 балла соответственно, р<0,001), более частая встречаемость конверсионного (21,4 и 16,1% соответственно) и дисфорического (32,1 и 17,8% соответственно) синдромальных вариантов депрессии, р<0,05, учащение депрессивных фаз при рекуррентном депрессивном расстройстве (индекс цикличности 3,2±1,1 и 7,6±1,6 соответственно, р<0,001),

3 2 Чаще (р<0,05) встречаются пациенты с преобладанием в структуре личности тревожного радикала (44,3 и 31,4% соответственно),

3 3 Нивелируются взаимосвязи между основными конституциональными факторами и клинико-динамическими характеристиками,

3 4 Уровень субъективной оценки социальной адаптации пациентов снижается в большей степени (р<0,05) и в меньшей мере (р<0,05) зависит от клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств (тяжесть депрессии, продолжительность текущего депрессивного эпизода, наличие рекуррентности), отдельных конституциональных и социальных факторов (преморбидных особенностей и безработицы), а также отмечается менее (р<0,05) выраженная положительная динамика показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов в ходе лечения,

3 5 Ухудшается эффективность лечения и снижается возможность использования монотерапии антидепрессантами (с 34,3 до 18,6% соответственно, р<0,05)

4 Формирование коморбидных взаимоотношений между тревожными и депрессивными расстройствами имеет ряд закономерностей

4 1 Хронологическая последовательность появления данных расстройств представлена тремя вариантами депрессивное расстройство появляется вслед за тревожным расстройством (67,2%), депрессивное расстройство предшествует развитию тревожного расстройства (21,4%), депрессивное и тревожное расстройства возникают одновременно (11,4%)

4 2 Наиболее неблагоприятный в клинико-динамическом отношении является вариант присоединения депрессивного расстройства к тревожному расстройству, что проявляется более ранним возрастом к началу заболевания (р<0,05), большей продолжительностью текущего депрессивного эпизода (р<0,05) и более медленной редукцией депрессивной симптоматики на фоне проводимого фармакологического лечения (р<0,05) При данном варианте чаще (р<0,05), чем при других вариантах, встречаются лица астенического телосложения (35,0 %) и пациенты с множественными регионарными морфодисплазиями (10,6%) Срок между манифестацией тревожного и депрессивного расстройства обратно пропорционален тяжести тревожного расстройства и в среднем составляет 4,8±2,6 мес

5 К прогностически неблагоприятным факторам, влияющим на результаты лечения в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств, относятся первичное тревожное расстройство с последующим присоединением депрессивного расстройства, мужской пол и астенический соматотип

6 Эсциталопрам и пароксетин в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств показывают высокую клиническую эффективность в отношении данных расстройств и хорошую переносимость, причем эсциталопрам по скорости наступления (10,9±5 день) терапевтического эффекта опережает (р<0,05) пароксетин (14±4,3 день)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Диагностика психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у онкологических больных II Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии материалы международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26-27 мая, 2004) / Под науч ред акад РАМН, заслуж деятеля науки РФ В Я Семке - Томск, 2004 - С 33—37 (в соавт с Симуткиным Г Г)

2 Использование травы зверобоя в сочетании с ярким светом при терапии депрессивных расстройств // Сборник XII отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН -2005 - с 108—111 (в соавт с Симуткиным Г Г , Потапкиной Е В , Кудяковой Т А , Рогозиной Т А , Ермаковым А В , Старовойтовой А Б , Горшковой Л В)

3 Этапность формирования коморбидных взаимоотношений депрессивных и тревожных расстройств // Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2006 г - С 144—146 (в соавт с Симуткиным Г Г)

4 Эффективность пароксетина в терапии коморбидно сочетающихся депрессивных и тревожных расстройств II

Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 3 - С 3—4 (в соавт с Горшковой Л В , Симуткиным Г Г)

5 Этапность формирования коморбидных психических расстройств тревожно-депрессивного спектра как фактор, определяющий терапевтическую стратегию // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под науч редакцией академика РАМН В Я Семке - Томск, 2006 - Том 3 - С 36—37 (в соавт с Симуткиным Г Г)

6 Пароксетин в терапии коморбидно сочетающихся депрессивных и тревожных расстройств // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных материалы Российской конференции и Пленума Правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений -Москва, 2006 - С 33 (в соавт с Симуткиным Г Г)

7 Изучение клинической эффективности комбинированного применения экстракта травы зверобоя и светотерапии при депрессивных расстройствах // Человек и лекарство тезисы докладов XIII Российского национального конгресса - Москва, 2006 - С 452 (в соавт с Симуткиным Г Г , Потапкиной Е В , Кудяковой Т А , Рогозиной Т А , Ермаковым А В , Горшковой Л В)

8 Сочетанная свето - и фармакотерапия сезонных аффективных расстройств // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под научн редакцией академика РАМН В Я Семке - Томск, 2006 - Том 3 - С 159—160 (в соавт с Симуткиным Г Г, Потапкиной Е В)

9 Клиническая эффективность комбинированного применения флуоксетина и светотерапии при депрессивных расстройствах // Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 3 - С 25—26 (в соавт с Симуткиным Г Г, Счастным Е Д, Кудяковой Т А, Потапкиной Е В , Рогозиной ТА)

10 Сравнительная эффективность пароксетина в группе пациентов, переживших утрату близкого человека // Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 3 - С 6—7 (в соавт с Горшковой Л В , Кудяковой Т А)

11 Клиническая эффективность комбинированного применения экстракта травы зверобоя и светотерапии при лечении депрессивных расстройств // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под научн редакцией академика РАМН В Я Семке - Томск, 2006 - Том 3 -С 161—162 (в соавт с Симуткиным Г Г, Потапкиной Е В, Кудяковой Т А , Рогозиной Т А , Ермаковым А В , Старовойтовой А Б , Горшковой Л В)

12 Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при терапии депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2007 -№2(45) - С 107—110 (в соавт с Симуткиным Г Г)

13 Социальная адаптация больных с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами // Вестник РГМУ материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции - 2007 - №2(55) -С 63

14 Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств в случае их коморбидности с тревожными расстройствами // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2007 - С 113—116

15 Clinical efficacy of combined application of hypencum extract and light therapy in depressive disorders - The 2nd International Congress of Biological Psychiatry - Santiago de Chile, 2007, P-17-06 //

http //www1 wfsbp2007 org/guest/AbstractView?ABSID=5528 (Co -authors G Simutkin, L Gorshkova)

16 Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств в случае их коморбидности с тревожными расстройствами // Психиатрия XXI века Традиции и инновации сборник тезисов Всероссийской Школы молодых ученых в области психического здоровья - Суздаль, 2007 - С 62—65

17 Клиническое значение конституциональных факторов в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии - Чита, 2007 - С 29—31

18 Клиническое значение соматотипа в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О В Кербикова -Томск, 2007 - С 122—123

19 Клиническая эффективность комбинирования аэроионо-, светотерапии и СИОЗС при депрессии // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О В Кербикова - Томск, 2007 - С 130—133 (в соавт с Симуткиным Г Г, Потапкиной Е В, Пузыревой О А, Кудяковой Т А , Рогозиной Т А , Ермаковым А В , Горшковой Л В)

Тираж 100 Заказ 1500 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Состояние вопроса и актуальность исследования

Депрессивные и тревожные расстройства представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. К началу XXI века удельный вес соответствующих расстройств составил 40% зарегистрированной психической патологии в мире (ВОЗ, 2000).

Высокая распространенность случаев коморбидного течения депрессивных и тревожных расстройств показана на материале множества исследований (Мосолов С. Н., 2007; Andrade L. et al., 2003; Kessler R. С. et al., 2005; Smalbrugge M. et al., 2005).

Проблема коморбидности* получила широкое распространение, благодаря появлению новых представлений о диагностических критериях психических расстройств, укладывающихся в концепцию множественных расстройств. Согласно данной концепции, у одного и* того же человека возможно присутствие более чем одного расстройства одновременно.

В последние годы проблема коморбидности находится в центре внимания многих исследователей. Тем не менее, на сегодняшний день многие вопросы, касающиеся коморбидности- психических расстройств, остаются без ответов. Более того, среди ученых до сих пор отсутствует договоренность в отношении коморбидности. По мнению В. В. Калинина (1998) термин коморбидность применительно к психиатрии является неудачным, а Т. А. Widiger (2000) предлагает заменить его на более нейтральный - сочетанная патология.

Исследования последних лет показывают, что коморбидное течение депрессивных и тревожных расстройств сопряжено с учащением суицидальных попыток (Ballenger J. С. et al., 2001), более тяжелой клинической симптоматикой и более медленной положительной динамикой или ее отсутствием на фоне лечения антидепрессантами (Rush A. J. et al., 2005).

Одним из широко обсуждаемых вопросов в случае коморбидности депрессивных и тревожных расстройств является рассмотрение хронологической последовательности формирования вышеуказанной коморбидности. Ряд авторов указывают, что в большинстве случаев тревожное расстройство предшествует развитию депрессивного расстройства (Chartier М. J. et. al., 2003; Lenze Е. J. et al., 2005). При этом недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся причин формирования, клинического значения хронологической последовательности возникновения коморбидных депрессивных и тревожных расстройств.

Ряд современных исследователей подчеркивают необходимость учета конституциональных факторов при изучении аффективных расстройств (Счастный Е. Д., 2001; Симуткин Г. Г., 1994, 2002). При коморбидности депрессивных и тревожных расстройств клиническое значение основных конституциональных факторов на сегодняшний' день не определено.

Остаются недостаточно разработанными вопросы текущей' и профилактической терапии депрессивных и тревожных расстройств, протекающих в коморбидной связи (Мосолов С. К, 2007).

При исследовании депрессивных расстройств немаловажное значение уделяется изучению вопросов социального функционирования и качества жизни больных (Семке В. Я., Корнетов Н. А., 2003; Суровцева А. К., 2003). По данным ряда исследователей в этих случаях качество жизни и уровень социальной адаптации страдают в большей степени, чем при депрессивных расстройствах без коморбидного тревожного расстройства (Gorman J. М., 1996; Lochner С. et al., 2003). Дальнейшее изучение качества жизни пациентов, страдающих коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, с учетом клинико-динамических особенностей депрессии и основных конституциональных характеристик больных, поможет в разработке более оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории больных.

Противоречивость взглядов на проблему коморбидности в психиатрии, разнородные данные в отношении частоты встречаемости случаев коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в клинической практике, отсутствие систематизированных описаний особенностей клинических характеристик и течения депрессии при ее коморбидности с тревожными расстройствами, недостаточная изученность вопросов хронологической последовательности формирования коморбидности данных расстройств, влияния основных конституциональных факторов на кпинико-динамические характеристики при депрессивных расстройствах коморбидных с тревожными расстройствами, особенностей социальной адаптации, а также неразработанность реабилитационных подходов в этих случаях определяют актуальность предпринятого исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является выявление клинико-динамических особенностей и уровня социальной адаптации при депрессивных расстройствах, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом основных конституциональных факторов, а также оценка клинической эффективности СИОЗС при терапии данной когорты пациентов.

В задачи исследования входило:

1. Выявление частоты случаев коморбидности депрессивных и тревожных расстройств на примере пациентов психиатрической клиники.

2. Выявление клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами.

3. Оценка хронологической последовательности формирования коморбидности депрессивных и тревожных расстройств.

4. Изучение клинического значения основных конституциональных I факторов (пол, возраст, преморбидные личностные особенности; конституционально-морфологический тип, наличие регионарных морфодисплазий (РМД)) в случае коморбидности депрессивных и-тревожных расстройств.

5. Оценка уровня социальной! адаптации при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах с учетом клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств, конституциональных характеристик пациентов и социальных факторов, а также влияния антидепрессивной терапии на показатели социальной адаптации.

6. Исследование эффективности применения антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от основных конституциональных факторов и сравнительная оценка эффективности эсциталопрама и пароксетина при данных расстройствах.

Работа выполнена по основному плану НИР НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы "Клиникопатогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза. аффективных расстройств диагностики и превенции)» (ГР 0120.0 604315). аспекты ранней

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных факторов (пол, возраст, соматотип, степень полового диморфизма, наличие РМД) на. клинико-динамические характеристики депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства. Выявлено уменьшение зависимости клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств от конституциональных характеристик при их сочетании с тревожными расстройствами. Впервые определены клинические особенности депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами, с учетом динамики формирования их коморбидных взаимоотношений. Дана сравнительная оценка уровня социальной адаптации пациентов в случаях наличия и отсутствия коморбидности депрессивных расстройств с тревожными расстройствами. Новым является выделение основных клинико-динамических, конституциональных и социальных факторов, оказывающих влияние на показатели социальной адаптации при депрессивных расстройствах с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства. Впервые исследована клиническая эффективность антидепрессантов при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от основных конституциональных факторов и влияние антидепрессивной терапии на уровень социальной адаптации пациентов, страдающих депрессивными расстройствами с коморбидным тревожным расстройством и без него.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные на примере клинической выборки о частоте встречаемости и клинико-динамических особенностях депрессивных расстройств, коморбидных тревожным расстройствам, хронологической последовательности, факторах формирования; коморбидных взаимоотношений между этими расстройствами, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальном функционировании обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии могут быть использованы для разработки более оптимальных диагностических подходов и лечебно-реабилитационных-, мероприятий в отношении данной категории больных. Полученные данные могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей.общей практики;

Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров-, врачей общей практики. Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больницы и психоневрологического диспансера г. Северска.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Депрессивные расстройства часто протекают в коморбидной связи с тревожными расстройствами, при этом их коморбидное взаимодействие имеет определенный паттерн становления: тревожное расстройство предшествует появлению депрессивного расстройства (преобладающий вариант); тревожное расстройство развивается вслед за депрессивным расстройством; депрессивное и тревожное расстройства возникают одновременно.

2. Коморбидность депрессивного и тревожного расстройств приводит к более тяжелому течению депрессивного расстройства, уменьшая влияние основных конституциональных факторов на его клинико-динамические характеристики.

3. У пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными' с> расстройствами отмечается более низкий, уровень социальной адаптации, более медленная положительная клиническая динамика в л, ходе лечения антидепрессантами в сравнении с пациентами, страдающими депрессивным расстройством без коморбидного тревожного расстройства.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования были, представлены на межрегиональных научно-практических конференциях «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.), «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007 г.); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск,, сентябрь 2006 г.); на научно-клинической конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, с демонстрацией клинического случая (23 марта 2007 г.); на XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (октябрь 2007 г.).

Представленная на конкурс молодых ученых работа по результатам настоящего исследования была отобрана для участия во Всероссийской Школе Молодых Ученых в городе Суздале «Психиатрия XXI века: традиции и инновации», где 6 сентября 2007 г. результаты исследования были представлены в виде стендового доклада.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 19 работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 82 отечественных и 169 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Среди стационарных больных (п=215) с депрессивными расстройствами у 32,6% пациентов выявляется коморбидное тревожное расстройство (ПР - 48,6%; ГТР - 25,7%; ДСТР- 20,0%; агорафобия с ПР - 4,3% и социальная фобия - 1,4%).

2. При депрессивных расстройствах как с наличием, так и с отсутствием коморбидного тревожного расстройства определяются следующие сопоставимые взаимосвязи между основными конституциональными характеристиками и клинико-динамическими особенностями депрессии: при смещении по условной «пикноидно-астеноидной оси» в сторону астенического полюса отмечается уменьшение возраста к началу заболевания (р<0,001); мужской пол ассоциирован с ипохондрическим вариантом депрессии (р<0,05); преморбидные истерические черты характера обусловливают более выраженную тяжесть депрессии (р<0,05).

3. Депрессивные расстройства с наличием коморбидного тревожного расстройства в сравнении с депрессивными расстройствами без коморбидного тревожного расстройства имеют ряд особенностей:

3.1. Выявляются следующие клинико-динамические особенности: более ранний возраст к началу заболевания (39,6±12,1 года и 43,9±12,9 года соответственно, р<0,05); более выраженная тяжесть заболевания, объективизированная по шкале Э-Св! (4,8±0,6 балла и 4,5±0,7 балла соответственно, р<0,01); более высокий уровень тревоги, объективизированный по шкале НАРЭ (29,6±6,9 балла и 20,1 ±5,7 балла соответственно, р<0,001); более частая встречаемость конверсионного (21,4 и 16,1% соответственно) и дисфорического (32,1 и 17,8% соответственно) синдромальных вариантов депрессии, р<0,05; учащение депрессивных фаз при рекуррентном депрессивном расстройстве (индекс цикличности 3,2±1,1 и 7,6±1,6 соответственно, р<0,001);

3.2. Чаще (р<0,05) встречаются пациенты с преобладанием в структуре личности тревожного радикала (44,3 и 31,4% соответственно);

3.3. Нивелируются взаимосвязи между основными конституциональными факторами и клинико-динамическими характеристиками;

3.4. Уровень субъективной оценки социальной адаптации пациентов снижается в большей степени (р<0,05) и в меньшей мере (р<0,05) зависит от кпинико-динамических особенностей депрессивных расстройств (тяжесть депрессии, продолжительность текущего депрессивного эпизода, наличие рекуррентности), отдельных конституциональных и социальных факторов (преморбидных личностных особенностей и безработицы), а также отмечается менее (р<0,05) выраженная положительная динамика показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов в ходе лечения;

3.5. Ухудшается эффективность лечения и снижается возможность использования монотерапии антидепрессантами (с 34,3% до 18,6% соответственно, р<0,05).

4. Формирование коморбидных взаимоотношений между тревожными и депрессивными расстройствами имеет ряд закономерностей:

4.1. Хронологическая последовательность появления данных расстройств представлена тремя вариантами: депрессивное расстройство появляется вслед за тревожным расстройством (67,2%); депрессивное расстройство предшествует развитию тревожного расстройства (21,4%); депрессивное и тревожное расстройства возникают одновременно (11,4%).

4.2. Наиболее неблагоприятный в кпинико-динамическом отношении является вариант присоединения депрессивного расстройства к тревожному расстройству, что проявляется более ранним возрастом к началу заболевания (р<0,05), большей продолжительностью текущего депрессивного эпизода (р<0,05) и более медленной редукцией депрессивной симптоматики на фоне проводимого фармакологического лечения (р<0,05). При данном варианте чаще (р<0,05), чем при других вариантах, встречаются лица астенического телосложения (35,0%) и пациенты с множественными регионарными морфодисплазиями (10,6%). Срок между манифестацией тревожного и депрессивного расстройства обратно пропорционален тяжести тревожного расстройства и в среднем составляет 4,8±2,6 мес.

5. К прогностически неблагоприятным факторам, влияющим на результаты лечения в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств, относятся: первичное тревожное расстройство с последующим присоединением депрессивного расстройства; мужской пол и астенический соматотип.

6. Эсциталопрам и пароксетин в случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств показывают высокую клиническую эффективность в отношении данных расстройств и хорошую переносимость, причем эсциталопрам по скорости наступления (10,9±5 день) терапевтического эффекта опережает (р<0,05) пароксетин (14±4,3 день).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено изучению частоты случаев коморбидного течения депрессивных и тревожных расстройств на примере пациентов психиатрической клиники; выявлению особенностей клинических проявлений и динамических показателей депрессивных расстройств, сочетающихся с тревожными расстройствами; исследованию клинического значения основных конституциональных факторов (пол, возраст, преморбидные личностные особенности, конституционально-морфологический тип, степень половой дифференциации, наличие регионарных морфодисплазий) в случае коморбидности депрессивных и тревожных расстройств; сравнительному анализу показателей социальной адаптации при депрессивных расстройствах с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства в зависимости от кпинико-динамических показателей депрессивных расстройств, конституциональных и социальных факторов; исследованию терапевтической эффективности антидепрессантов при сочетании депрессивных и тревожных расстройств с учетом основных конституциональных факторов; сравнительной оценке г терапевтического действия эсциталопрама и пароксетина при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств.

В соответствии с поставленными целями и задачами настоящего исследования была разработана «Карта формализованного описания диагностически стандартизированных клинических данных больных".

Работа основана на клинико-психопатологическом, катамнестическом и клинико-антропометрическом исследовании 140 пациентов, проходивших лечение в отделении аффективных состояний в период с 2003 по 2006 год. Из них основную клиническую группу составили 70 пациентов с депрессивными расстройствами (РДР - 38,6%, ДЭ - 47,1%, дистимия - 14,3%), коморбидно протекающими с тревожными расстройствами (ПР - 51,4%, ГТР -24,3%, агорафобия с ПР - 2,9%, СФ - 2,9% и другие смешанные тревожные расстройства - 18,5%). По полу пациенты распределились следующим образом: женщины - 74,3% (52 чел.) и 18 мужчин - 25,7% (18 чел.). Средний возраст с учетом пола составил: для женщин -47,5±12,3 лет, для мужчин - 39,6±12,2 лет.

Для сравнительной оценки клинико-динамических особенностей депрессии, конституционально-биологических характеристик пациентов и их уровня социальной адаптации, а также эффективности психофармакотерапии было обследовано 70 больных (55 женщин и 15 мужчин), страдающих депрессивным расстройством без наличия коморбидного тревожного расстройства (РДР -44,3%, ДЭ -45,7%, дистимия - 10,0%). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 49,4±11,6 лет (для женщин - 49,8±10,2 лет, для мужчин -48±16,1 лет).

В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессии и тревоги, тяжести заболевания, уровня социальной адаптации у обследуемых пациентов, а также для объективизации динамики клинических характеристик депрессивных и тревожных расстройств в процессе лечения антидепрессантами нами использовались следующие психометрические инструменты - шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала оценки побочных явлений (UKU) и шкала самооценки социальной адаптации.

Антропометрическое обследование пациентов проводилось по методике В. В. Бунака (1941), принятой в НИИ антропологии им. Д. Н.

Анучина, МГУ им. М. В. Ломоносова. В качестве антропометрических инструментов были использованы опорный ростомер и тазомер, применяемый в акушерско-гинекологической практике. Конституционально-морфологический тип оценивался при помощи специально разработанного индекса W. L. Rees, Н. J. Eysenk (1945). Степень соматической половой дифференциации определялась с помощью индекса Tanner'a (1968). Регионарные морфологические дисплазии' регистрировались в ходе антропоскопического обследования пациентов.

Оценка частоты встречаемости тревожных расстройств среди больных (п=215) депрессивными расстройствами (ДЭ - 47,9%; РДР -35,8%; дистимия - 16,3%), проходивших лечение в отделении аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в 2005 году, свидетельствовала о высокой распространенности (32,6%) случаев коморбидности депрессивных и тревожных расстройств, что подтверждает необходимость и актуальность предпринятого исследования.

При сравнительном анализе клинико-динамических особенностей депрессивных расстройств с наличием и отсутствием коморбидного тревожного расстройства были выявлены особенности депрессии, протекающей в коморбидной связи с тревожными^ расстройствами: более (р<0,05) молодой возраст к началу развития депрессивного расстройства (39,6±12,1 года и 43,9±12,9 года соответственно); более (р<0,01) выраженная тяжесть заболевания (по S-CGI - 4,8±0,6 балла и 4,5±0,7 балла соответственно); более (р<0,001) высокий уровень тревоги (по HARS - 29,6±6,9 балла и 20,1±5,7 балла соответственно); более (р<0,05) частая встречаемость конверсионного (21,4 и 16,1% соответственно) и дисфорического (32,1 и 17,8% соответственно) синдромальных вариантов депрессии; учащение (р<0,001) депрессивных фаз при рекуррентном депрессивном расстройстве (показатель цикличности заболевания -отношение продолжительности заболевания в годах к количеству циклов заболевания - 3,2±1,1 и 7,6±1,6 соответственно).

Ретроспективный анализ этапности появления психических расстройств у пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами позволил выделить 3 возможных варианта становления коморбидных взаимоотношений между соответствующими расстройствами: а) депрессивное расстройство возникает раньше тревожного расстройства (21,4%) б) тревожное расстройство предшествует появлению депрессивного расстройства (67,2%) в) клинические проявления депрессивного и тревожного расстройств манифестируют одновременно (11,4%).

Было показано, что чаще (р<0,01) развитию депрессивного расстройства предшествует отчетливое тревожное расстройство (в 67,2% случаев). При данном варианте формирования коморбидных взаимоотношений депрессивных и тревожных расстройств отмечалось накопление лиц астенического телосложения (35,0%) с множественными регионарными морфодисплазиями (10,6%), а депрессивное расстройство характеризовалось более неблагоприятным течением: более (р<0,05) ранним началом заболевания; большей (р<0,05) продолжительностью текущего депрессивного расстройства; более (р<0,05) медленной редукцией депрессивной симптоматики на фоне проводимого лечения антидепрессантами.

Срок между манифестацией тревожного и депрессивного расстройства варьировал в большом диапазоне (от 3 недель до 35 лет).

Результаты данного блока исследования позволяют рекомендовать длительное (12—24 месяца) применение современных антидепрессантов (СИОЗС) со сбалансированным анксиолитическим и тимоаналептическим действием для лечения инициальных тревожных расстройств, с целью уменьшения риска развития последующего депрессивного расстройства. Кроме того, целесообразность длительного использования СИОЗС при тревожных расстройствах обусловлена возможностью использования их для длительной поддерживающей терапии, которая необходима в связи со склонностью тревожных расстройств к хроническому, безремиссионному течению

При сравнительной оценке клинико-динамических характеристик депрессии в случаях наличия и отсутствия коморбидного тревожного расстройства с учетом конституциональных особенностей пациентов была выявлена следующая закономерность: имеющаяся взаимосвязь клинических и динамических показателей депрессивных расстройств и основных конституциональных факторов, в случаях присоединения коморбидного тревожного расстройства нивелируется, либо полностью исчезает.

Так, имеющиеся половые различия (р<0,05) в нозологической структуре депрессивных расстройств (у женщин чаще отмечалось РДР, а мужчин - ДЭ), при сочетании депрессивного и тревожного расстройств не обнаруживаются. Коморбидность депрессии с тревожным расстройством приводит к изменению ее синдромальной структуры только у женщин (увеличивается частота встречаемости конверсионной симптоматики (14,3 и 27,5% соответственно)). Мужской пол при депрессивных расстройствах и с наличием, и с отсутствием коморбидного тревожного расстройства ассоциирован с ипохондрическим вариантом депрессии.

При оценке влияния возрастного фактора на клинико-динамические. характеристики депрессивных расстройств было показано, что в случаях отсутствия коморбидного тревожного расстройства пациенты с РДР были достоверно старше больных с ДЭ (р<0,05). При сочетании депрессивного и тревожного расстройства подобные возрастные различия отсутствовали.

Анализ преморбидных особенностей пациентов выявил, что при коморбидности депрессивных и тревожных расстройств преобладают (р<0,05) пациенты с тревожными чертами характера (44,3%). В - -литературе часто подчеркивается высокий уровень личностной тревожности у пациентов, страдающих тревожными-расстройствами I

Смулевич А. Б. и др., 2006).

Относительно влияния преморбидных особенностей на клинико-динамические характеристики депрессивных расстройств было установлено, что при депрессивных расстройствах как с наличием, так и с отсутствием коморбидного тревожного расстройства истерические черты характера сопряжены с более высокой степенью выраженности депрессии. Сочетание депрессивного и тревожного расстройства приводит к уменьшению (р<0,05) взаимосвязи тревожных черт характера с адинамическим вариантом депрессии, выявляемой при депрессивных расстройствах без коморбидного тревожного расстройства.

Антропометрическое исследование пациентов изучаемых групп и последующая оценка взаимосвязи полученных данных с другими конституциональными характеристиками позволили выявить следующую закономерность: с приближением соматотипологических особенностей пациентов к пикническому полюсу отмечается накопление андроморфности, а также гармоничных и циклоидных черт характера. При депрессивных расстройствах у пациентов с различными типами телосложения степень выраженности депрессии и тревоги достоверно различается (р<0,05): по мере смещения по условной «пикноидно-астеноидной оси» к астеническому полюсу отмечается рост уровня депрессии и тревоги. Подобная взаимосвязь при коморбидном течении депрессивных и тревожных расстройств отсутствует.

Было показано, что возраст к началу депрессивных расстройств как с наличием, так и с отсутствием коморбидного тревожного расстройства, зависит от соматотипологических характеристик - при продвижении по пикноидно-астеноидной оси в сторону астенического полюса данный показатель уменьшается (р<0,001).

В ходе проведенного исследования была обнаружена * взаимосвязь между уровнем депрессии и степенью половой дифференциации, заключающаяся в увеличении тяжести депрессии при нарастании гинекоморфности у пациентов с депрессивными расстройствам (р<0,05). В случаях коморбидности депрессивных и тревожных расстройств подобная взаимосвязь не определялась.

Данные, полученные при антропоскопическом обследовании больных, свидетельствовали о -накоплении единичных РМД при депрессивных расстройствах как с наличием (62,9%), так и с отсутствием (58,6%) коморбидного тревожного расстройства.

При депрессивных расстройствах выявлялась зависимость клинической картины от наличия РМД - конверсионный синдром чаще (р<0,05) регистрировался у пациентов, не имеющих РМД, а ипохондрический - у лиц с единичными РМД. Коморбидность депрессивного расстройства с тревожным расстройством приводит к исчезновению взаимосвязи между РМД и синдромальной структурой депрессии.