Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни

Вологжанин, Дмитрий Александрович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вологжанин, Дмитрий Александрович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни

На правах рукописи

ВОЛОГЖАНИН Дмитрий Александрович

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Сосюкин Анатолий Евгеньевич, доктор медицинских наук профессор Калинина Наталья Михайловна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Бонитенко Юрий Юрьевич, доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович, доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семёнович.

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко МО РФ.

Защита диссертации состоится "14" ноября 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан " -3° " сентября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шуленин Сергей Николаевич

20Ú6-V

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным экспертов ВОЗ, недостаточность питания является самой распространённой причиной иммунной недостаточности, что приобретает особую актуальность для России, питание населения которой отличается радом серьёзных нарушений, характеризующихся недостаточным поступлением полноценных белков, большинства витаминов и целого ряда макро- и микроэлементов, дефицитом полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров [Тутельян В.А., 2002].

Проблема недостаточного или неадекватного питания становится особенно актуальной при критических состояниях, характеризующихся сочетанием гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Классическим примером метаболической дисфункции такого рода является травматическая болезнь, протекающая со значительным повышением интенсивности основного обмена, усилением протеолиза и образования жирных кислот и нейтральных триглицеридов, активацией всех эндокринных функций организма [Hunter J., 1794; Cuthbeitson D., 1932].

Несмотря на прогресс в лечении тяжёлых сочетанных травм, в 16 - 25% случаев наблюдается развитие осложнений [Гуманенко Е.К.,1995]. Частота развития генерализованных воспалительных реакций, а, следовательно, формирования иммунной недостаточности, в хирургических стационарах составляет около 7 - 10%, а в отделениях, работающих преимущественно по скорой помощи, эти цифры ещё выше [Шляпников С.А., 2002]. Вместе с тем доказано, что при септических состояниях из всех средств иммунокоррекции только внутривенное введение иммуноглобулинов приводит к снижению летальности [Alejandría М. et al., 2000].

Становится очевидной необходимость поиска новых подходов к восстановлению и поддержанию функциональной состоятельности иммунной системы. В связи с этим отмечается увеличение интереса к способности ряда нутриентов оказывать влияние на состояние иммунитета, поскольку эмпирический опыт показывает прямую взаимосвязь между состоянием питания и защитными возможностями организма.

Сведения о том, какую роль в развитии иммунной недостаточности при травматической болезни играют нарушения нутритивного статуса, сравнительно немногочисленны и носят, как правило, общий характер. До последнего времени нарушения со стороны иммунной системы у хирургических бальных связывали, в основном, с развитием белково-энергетической недостаточности [Bistrian В. et al., 1974; Carney J. et al., 1980].

Принципиальное изменение во взглядах на проблему произошло в 1992 году после опубликования Daly J.M. с соавторами результатов использования у хирургических больных специальных диет, обогащенных аргинином, РНК и омега-3 ПНЖК. Применение такого питания сопровождалось снижением частоты инфекционных осложнений и продолжительности стационарного лечения пациентов, что свидетельствовало о позитивном влиянии на состояние иммунной системы [Daly J. et al., 1992].

Дальнейшие исследования показали, что отдельные нутриенты способны оказывать существенное воздействие на состояние иммунной системы, однако в большинстве случаев остаётся неясным, на какие именно параметры иммунитета они воздействуют, и насколько велико это влияние. Более того, есть данные, свидетельствующие о повышении летальности на фоне использования иммунного питания при критических состояниях [Неу1ал<1 О.К. е1а1., 2001].

Таким образом, сведения относительно влияния отдельных нутриентов на иммунный статус при травматической болезни остаются в настоящее время недостаточно исследованными и систематизированными. В то же время, изучение этих вопросов имеет большое значение не только для понимания механизмов, лежащих в основе формирования нммунной недостаточности при травматической болезни, но и открывает новые перспективы в понимании особенностей функционирования иммунной системы. Знание метаболических закономерностей иммунного ответа при травматической болезни позволит учитывать особенности влияния отдельных нутриентов при назначении пострадавшим нутриционной поддержки и, таким образом, даст возможность использования питания в качестве наиболее физиологичного иммуномодулятора.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: на основании определения метаболических основ формирования иммунной недостаточности при травматической болезни сформулировать принципиальные подходы к нутриционной иммунокоррекции выявленных нарушений.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие основные задачи исследования:

1. Изучить изменения белкового, липидного, углеводного и минерального видов обмена веществ при неосложнённом и осложнённом развитием системного воспалительного ответа (СВО) течении травматической болезни и провести сравнительный анализ нутритивного статуса пострадавших этих групп в динамике.

2. Дать характеристику изменений иммунной системы при неосложнённом и осложнённом развитием системного воспалительного ответа течении травматической болезни в различные её периоды.

3. Изучить взаимосвязи между иммунологическими параметрами и показателями белкового, липидного, углеводного и минерального видов обмена веществ и определить нутриенты, оказывающие наибольшее влияние на состояние иммунной системы у пострадавших с травматической болезнью в различные сроки после травмы.

4. На основании анализа закономерностей динамики метаболических взаимосвязей иммунитета определить принципиальные подходы к проведению нутриционной иммунокоррекции в посттравматическом периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

2. Метаболические основы функционирования различных звеньев иммунитета характеризуются различным составом нутриентов, способных оказывать на них преимущественное атияние, и изменением потребности в данных

. субстратах в различные сроки после травмы.

3. Формирование иммунной недостаточности при травматической болезни происходит на фоне изменений нутритивного статуса, характеризующихся достоверным снижением содержания в сыворотке крови глутамина, аргинина, ряда незаменимых аминокислот (цистеина, лизина, триптофана, фенилаланина, изолейцина и метионина), нарушением процессов эстерификации эссенциальяых жирных кислот, а также более выраженной инсулинорезистентн остью.

4. Проведение метаболической иммунокоррекции должно осуществляться с учётом особенностей влияния отдельных нутриентов на состояние иммунной системы, закономерностей течения иммунного ответа и его потребности в субстратной поддержке в различные периоды травматической болезни. Обогащение питания веществами, оказывающими стимулирующее влияние на иммунитет, целесообразно начинать после завершения первичных реакций на травму.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное динамическое изучение показателей нутритивного статуса и иммунитета у пострадавших с наличием или г отсутствием синдрома системного воспалительного ответа в

посттравматическом периоде, позволившее выявить взаимосвязи между параметрами обмена веществ и иммунной системы.

Получены новые факты, свидетельствующие о преимущественном влиянии ряда нутриентов на состояние иммунной системы. Установлено, что при снижении содержания белков и свободных глюкогенных аминокислот в сыворотке крови, прежде всего, возникают нарушения, касающиеся энергозависимых механизмов иммунного ответа: способности лимфоцитов к активации, пролиферации и антителообразованию. Выявлена тесная связь параметров клеточного звена иммунитета и содержания в сыворотке крови свободных аминокислот. Установлено преимущественное влияние липидного обмена на состояние гуморального звена иммунитета.

Показано, что состояние иммунитета в существенной степени взаимосвязано с изменениями углеводного обмена, который, являясь основой энергетических процессов в организме, определяет уровень метаболической

активности иммунокомпетентных клеток.

В результате сравнительной оценки влияния нутритивного статуса на состояние иммунитета в различные периоды травматической болезни получены данные, указывающие на изменение потребности в иммунонутриентах в разные сроки от момента травмы. В частности, показано, что потребность в иммунонутриентах возрастает, начиная со второй недели посттравматического периода.

У пострадавших с различным течением травматической болезни в период первых 30 суток после травмы изучены изменения нутритивного статуса с использованием как традиционных антропометрических и лабораторных методов исследования, так и определением содержания важнейших нутриентов основных видов обмена веществ.

Уточнена динамика иммунного статуса пострадавших в период первых 30 суток травматической болезни в зависимости от характера течения травматической болезни. Установлено, что различия в характере иммунологической реактивности у пациентов с различным течением травматической болезни наблюдаются уже в раннем посттравматическом периоде. При неосложнённом СВО течении иммунный ответ на травму протекает по ТЫ типу с последующим переходом на ТЬ2 вариант, является эффективным и соответствуют закономерностям развития иммунного ответа в рамках воспалительной реакции высокой интенсивности. У пострадавших, постгравматический период которых характеризуется развитием синдрома системного воспалительного ответа, иммунный ответ реализуется по ТЪ2 типу, отличается низкой динамичностью иммунологических показателей, свидетельствующей о развитии иммунной недостаточности, и реализуется в итоге развитием инфекционных осложнений.

На основании анализа закономерностей динамики метаболических взаимосвязей иммунитета определены перспективные подходы к нутриционной иммунокоррекции при травматической болезни, заключающиеся в дифференцированном использовании отдельных нутриентов в различные сроки после травмы. Определены перспективные подходы к метаболической иммунокоррекции вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни, заключающиеся в дифференцированном использовании отдельных нутриентов в различные сроки после травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные в ходе исследования данные позволяют значительно повысить эффективность профилактики развития вторичной иммунной недостаточности и улучшить качество медицинской помощи больным с травматической болезнью.

методические приёмы, поскольку динамичность развития нарушений требует применения критериев, отличающихся большей чувствительностью и достаточно быстро и точно отражающих изменения обмена веществ. Комплекс таких показателей установлен в ходе исследования и представляет собой содержание в сыворотке крови ряда нутриентов, относящихся к основным видам обмена веществ. Наряду с этим традиционно применяемые антропометрические показатели могут использоваться для долговременного мониторинга нутритивного статуса пострадавших при травматической болезни.

Установлены метаболические взаимозависимости параметров различных звеньев иммунитета при травматической болезни, определён состав нутриентов, оказывающих на них преимущественное влияние, проведена сравнительная оценка степени этого влияния.

Выявлена динамика влияния основных факторов питания на состояние иммунной системы, что позволяет разработать принципиальные подходы к проведению нутриционной иммунокоррекции. В частности, показано, что оптимальным временем начала применения «иммунного» питания является завершение первичных реакций организма на травму.

Учитывая изменения метаболизма, сопровождающие развитие иммунного ответа при неосложнйнном СВО течении травматической болезни, определены принципы нутриционной поддержки, направленной на профилактику развития иммунной недостаточности.

Полученные данные являются основой для разработки методологии метаболической иммунокоррекции, которая может быть использована в комплексном лечении пострадавших, и для совершенствования имеющихся специализированных формул и модулей энтерального питания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой терапии и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

На основе материалов работы созданы методические рекомендации "Оценка трофологического статуса и его коррекция при помощи искусственного энтерального питания" (1999).

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебного пособия «Внутренние болезни. Военно-полевая терапия», изданного в 2003 году.

В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Военно-медицинской академии 2 рационализаторских предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования были представлены и обсуждены Всероссийских научных конференциях «Экология, здоровье, человек» (1998),

«Питание населения и военнослужащих на рубеже тысячелетия» (2001), «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2001, 2003), «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003, 2004), «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (2004), научно-практических конференциях «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (2001), Всеармейских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военно-полевой терапии» (1997), «Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ» (1997), "От materia medica к современным медицинским технологиям" (1998), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооружённых конфликтах» (2000), «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (2004), 4-ой Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (2004), доложены на заседании отделения Всероссийского научно-практического 'Общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова Санкт-Петербурга и Ленинградской области, VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2005), 36-ом Всемирном конгрессе по военной медицине (36th World Congress on Military Medicine), 2005.

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии (тема НИР 2.96.059. п4).

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебного пособия «Внутренние болезни. Военно-полевая терапия» по военно-полевой терапии, изданного в 2003 году.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе раздел в монографии, 3 обзора литературы и 6 статей в центральных научных журналах.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы и приложений. В диссертации приведены 70 таблиц и 56 рисунков Список литературы содержит 391 библиографический источник, в том числе 115 отечественные и 276 иностранные публикации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой, находившихся на обследовании и лечении в хирургическом стационаре.

Исследование проводилось в два этапа, на первом из которых было проведёно обследование 600 пострадавших с акцентом на оценку нутритивного статуса в ранний период травматической болезни и его влияние на развитие инфекционных осложнений в посттравматическом периоде.

Второй этап исследования включил в себя углубленное динамическое обследование 70 пострадавших с одновременным использованием комплекса методов исследования нутритивного и иммунного статуса в течение тридцати суток с момента получения травмы. Исследования проводились с интервалом семь суток, начиная с третьего дня после травмы.

Все пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от течения травматической болезни. В первую группу вошли пациенты с неосложнённым течением травматической болезни. Тяжесть повреждения, оцененная по шкале ВПХ-П [Гуманенко Е.К. с соавт., 1999], составила 10,3±0,9 баллов, тяжесть состояния на момент поступления (шкала ВПХ-СП) - 26,4±1,5 баллов.

Во вторую группу были включены пострадавшие мужского пола, посправматический период которых характеризовался развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Для диагностики ССВО использовались критерии, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - АССР / SCCM [Bone R., 1992]. Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П - 12,2±0,9 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП -29,4±1,6 балла. Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин.

Исследование нутритивного статуса состояло в определении антропометрических и лабораторных показателей. Антропометрические показатели включали в себя определение массы тела, роста, толщины основных кожно-жировых складок и окружностей тела, на основании которых производилось вычисление расчётных параметров (окружность мышц плеча (ОМП), процентное содержание жира в организме (ПСЖО), площадь мышц плеча (ПМП), площадь поверхности жировой ткани (ППЖТ), тощая масса тела (ТМТ)).

Лабораторное обследование, помимо определения основных биохимических параметров, характеризующих различные виды обмена,

включало в себя анализ методом газожидкостной хроматографии относительного содержания в сыворотке крови свободных аминокислот, который проводили в виде триметилсилильных производных, и относительного содержания неэстерифицированных жирных кислот (ЖК) в виде метиловых эфиров. Исследование выполнялось на газожидкостном хроматографе «Кристалл - 2000», снабжённом капиллярной колонкой с нанесённой жидкой фазой SE-30.

Содержание фосфолипидов в лейкоцитах оценивали с использованием судана черного Б по методу H.L.Sheehan и G.W.Storey (1947). Содержание в лейкоцитах гликогена определялось с использованием ШИК-реакции [Шабадаш A.JL, 1947].

Определение содержания цинка и селена в сыворотке крови проводили атомно-абсорбционным методом, основанном на измерении поглощения излучения резонансной длины волны атомным паром определяемого элемента, образующимся при нагреве анализируемой пробы до высокой температуры в графитовой печи (электротермическая атомизация) или в пламени. Для определения селена использовался атомно-абсорбционный спектрометр "Shimadzu АА-6800" (Япония) с электротермической атомизацией, для определения цинка - атомно-абсорбционный спектрометр "AAS 3" (Германия) с пламенной атомизацией.

Выделение мононуклеаров периферической крови для иммунологического исследования проводили методом центрифугирования в градиенте плотности Ficoll-Pack (Pharmacia Fine Chemicals, Швеция) [Boyum A., 1968].

Для выявления субпопуляций лимфоцитов периферической крови были использованы моноклональные антитела различной специфичности (к антигенам CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95, HLA-DR). Цитометрический анализ лимфоцитов и моноцитов проводился на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corporation, USA). Данные анализировали с помощью программы Coulter System II.

Определение цитокинов осуществлялось с использованием тест-систем, разработанных в ГосНИИ особо чистых биопрепаратов (Санкт-Петербург) и производимых фирмой "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург). Исследование цитокинов как в сыворотке, так и в супернатантах крови проводилось после стимуляции (для оценки спонтанной и индуцированной продукции).

Для оценки пролиферативной активности лимфоцитов после стимуляции митогенами были применены методы ДНК-цитометрии. В качестве митогенов использовались фитогемагглютинин (ФГА) в концентрации 15 мкг/мл и PWM в концентрации 5 мкг/мл. Анализ образцов осуществлялся на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corporation, USA). Для оценки пролиферации клеток в ответ на митогены использовался индекс стимуляции -соотношение индуцированной и спонтанной пролиферации.

Уровень общих иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови

определялся по методу Manchini et al.(1965).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялся с применением полиэтиленгликоля с определением ЦИК различной величины.

Эффекторные свойства нейтрофилов оценивались по спонтанной и индуцированной форболмиристатацетатом адгезивной способности [Кетлинский С. А., Калинина Н.М., 1998].

Способность нейтрофилов к завершенному фагоцитозу изучали в тесте с дрожжами, определяя число поглощающих дрожжи клеток и фагоцитарный индекс [Root R.K. et al., 1975].

Цитохимическое определение миелопероксидазы осуществляли методом R.C. Graham и MJ. Kamovsky (1966) в модификации Г.Н. Кузьминской (1992).

Интрацеллюлярное выявление щелочной фосфатазы проводили методом азосочетания по L.S Kaplow (1968).

В качестве практического инструмента для проведения вычислительных экспериментов применялся пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 for WINDOWS, а для аналитической интерпретации результатов также графические модули пакета Microsoft Excel 7.0.

Для количественной критериальной оценки исследуемых показателей определялись среднее значение, ошибка среднего, процент идентичного показателя относительно нормы, непараметрические методы оценки значимости различий и методы визуализации с применением таблиц и графиков.

При оценке и выявлении закономерностей динамики параметров и комплексного сравнительного анализа системы показателей у исследуемых групп использовались методы множественного корреляционного, регрессионного и факторного анализа, а также непараметрический критерий оценки значимости отличий и процент идентичных показателей относительно нормы и исходных значений.

**•

Автор считает своим долгом выразить искреннюю признательность своим научным консультантам: доктору медицинских наук профессору А.Е.Сосюкину и доктору медицинских наук профессору Н.М.Калининой, а также кандидатам медицинских наук Н.В.Аксёновой, А.И.Губанову, Н.И.Давыдовой, А.А.Кузину и Н.С.Немченко за организационную и методическую помощь, оказанную ими при проведении отдельных этапов настоящего исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Метаболический ответ органипма на говреждение характеризуется нарушениями в обмене веществ в виде гиперметаболизма и катаболизма, а исход травматической болезни во многом определяется не только силой повреждающего фактора и тяжестью повреждения, но и индивидуальными метаболическими, нутритивными и биохимическими особенностями организма пострадавших.

Поскольку характер течения воспалительного процесса в случае развития острого заболевания или получения травмы в значительной мере детерминируется предшествующим состоянием питания пациентов, в первую очередь было проведено сравнение исходного нутритивного статуса пострадавших с различным течением травматической болезни. Исследование показало, что пострадавшие, течение травматической болезни которых проходило без развития ССВО, имели на момент поступления большее содержание общего белка и альбумина. У них отмечались статистически значимо более низкие уровни азота мочевины, креатинина и глюкозы в сыворотке крови [таблица 1].

Таблица 1 - Основные лабораторные показатели при различном течении травматической болезни (на 1-3 сутки).___

Показатель НеосложнСнное С'СВО течение N-274 Осложненное ССВО течение N-226

Значение показателя, М 1 т

общий белок, г/л 65,7317,32 62,091«,94'

альбумины, г/л 2»,0417,62 25,2416,95'

креапшнн, ымоль/л 0,11 ±0,04 0,1410,05'

мочевина, ымоль/л 4,«011,34 5.5412,1«'

глюкоза, ммоль/л 7,4412,27 10,6714.6*'

калий, ммоль/л 4,1010,42 4,0610,60

• - достоверное различие (р < 0,05) между группами

Одним из основных отличий данных групп явился объём кровопотери, который был существенно выше у пострадавших с осложнённым ССВО течением травматической болезни. Таким образом, различия в исходном состоянии белкового обмена пострадавших, по всей видимости, в меньшей степени отражали их предшествующее питание, а являлись, в основном, следствием массивной потери крови, принципиально меняющей состояние висцерального пула белка. Быстрая потеря существенной части своих белков

резко меняет исходный нутритивный статус пострадавшего и в условиях перенапряжения всех функциональных систем, наблюдаемого в экстремальной ситуации, способствует скорому истощению имеющихся резервов.

Можно предположить, что кровопотеря, фактически, определяет уровень нутритивной недостаточности в раннем периоде травматической болезни.

Другим принципиально важным вопросом является динамика изменений нутритивного статуса в посттравматическом периоде. При этом наличие определённых резервов ещё не означает возможность их эффективного использования. Известно, что у пациентов, не способных выделять большое количество эндогенного азота в ответ на воспаление, отмечались более высокие заболеваемость и летальность, чем у пострадавших, сохранявших достаточно высокий катаболический ответ [БоЛеге Р., 2003].

Развитие нутритивной недостаточности являлось закономерным следствием гиперкатаболизма. Прежде всего, это отражалось соответствующей динамикой антропометрических показателей. Вместе с тем, определённая инертность антропометрических параметров и однозначная направленность наблюдаемых изменений не позволили выявить при сравнительном анализе существенных различий в зависимости от характера течения посттравматического периода.

Биохимические показатели крови точнее отражали особенности метаболического ответа на травму. Сравнительный анализ показал, что при осложнённом ССВО течении травматической болезни наблюдалось более медленное восстановление уровня общего белка в сыворотке крови. За период наблюдения увеличение данного показателя в среднем не превысило 10%

Увеличение содержания альбумина при осложнённом течении травматической болезни также происходило значительно медленнее, чем при неосложнённом, а к четвёртой неделе даже наблюдалось некоторое снижение данного показателя [рисунок 1].

« «о -

1 I

к 60 '

«в |

£ «Н

2 3 4

нсжяя наблюдения

— *■ — неосложненное течение ■ осложненное течение

Рис. 1 - Динамика содержания альбумина относительно исходного уровня при различном течении травматической болезни.

| 20-1

-20 -40

Таблица 2 - Сравнительный анализ динамики относительного содержания аминокислот в сыворотке крови при различном течении травматической болезни

показатель неделя поспрааматического периода

1 2 3 4

% X и» X X 1 ё | £ X о «> а 8 X X ш X К о X осложненное «> о X X *± * 0 1 осложненное « с X К/ X * о и X 8 X X X X 0 1

лизин % 8.3133 1.М0.8* 9.212.5 2.410,6* 11.312.7 2.510.9* 8,413.2 2,410,7*

треонин % 12.8*2.4 18.915,6 13.413,2 9.812.7 12314 Л 6.312,9 13.213.5 12.012.8

глутамин% 33.318.4 21.916,7 26.217,8 25.716,6 25.618.2 22.717,5 28,219.6 26.817,9

лейцин % 9.212,0 13.213,1 12,911.2 14.513.9 14312,1 15.717.5 12.1123 13.4143

триптофан % 1.211.1 2.912,9 1.4Ю.З 0.1Ю.Г 2.1113 1,811,4 2.511.1 4312.6

изолейцин •/• 4.211.0 4.012.0 4,511,4 2,211,1 3.211,1 0.010.0" 4311.8 1.211,2

тнурин % 2.410.6 0.4МД' 1310.7 1,511.1 1.810.9 1.911.4 2ДН>,8 2,541,6

аргинин % 3.211.2 2.911.9 4.112.2 3.511.8 33112 4.512.8 2,510.9 1.211,0

фенилаланнн % 2,510,9 0.1Ю.Г 4311,8 0,210.1* 5.412,1 5,415.2 5,812,7 0310,1

цнстгин*/. 3.811.3 1511.4 3.311,6 0,310,1 2,311,1 0,310,1 2.8113 2,611,6

валик % 16,512,1 313110.5 17,712,0 29.619,2 18.413.2 38,5111.9 17.814.8 33,1112,4

метионин % 1.1Ю.5 0,210.1 1,810.8 0,110,03 1.110,7 0,110.1 1.310.9 0,110,1

Примечание:

• - достоверное различие (р < 0,05) с показателями при иеосложнСнном течении; количестао наблюдений: при осложненном течении - п - 32; при осложненном течении - п « 38

Исследование изменений пула аминокислот выявило ряд отличий в их содержании в зависимости от характера течения травматической болезни и времени, прошедшего с момента травмы [таблица 2]. Выявлено, что основные отличия в относительном содержании глутамина наблюдались в течение первых суток посттравматического периода. Если при неосложнённом течении его уровень в этот период оставался нормальным, то в случае развития осложнений наблюдалось выраженное снижение.

Осложнённое течение травматической болезни в начальном периоде характеризовалось более низким относительным содержанием таурина и фенилаланина. Уровень лизина у пострадавших с неосложнённым течением практически не отличался от контрольных значений, в то время как осложнённое течение характеризовалось его снижением [рисунок 2].

Содержание цистеина также было существенно ниже при осложнённом течении травматической болезни. Наибольшие различия наблюдались в течение второй и третьей недель посттравматического периода [рисунок 3].

ю *....................-.......*...............л

' * \ * 6 4

3 . --------* --

12 3 4

мсжла наблюлсмма

♦ иеосложнйнное течение ш осложненное течение - - - контроль

Рис. 2 - Динамика относительного содержания лизина в сыворотке крови при

различном течении травматической болезни. %

7 -

6 -5

4 -

г -г -

I •

о А-

12 3 4

мелел« наблюдения

- -» неосложнвнное течение - осложненное течение - - *• - контроль

Рис. 3 - Динамика относительного содержания цистеина в сыворотке крови при различном течении травматической болезни.

Сравнительный анализ содержания свободных аминокислот в сыворотке крови показал, что развитие в ходе травматической болезни ССВО сопровождалось значимым снижением содержания отдельных незаменимых аминокислот: цистеина, лизина, таурина, триптофана, изолейцина, фенилаланина и метионина. При неосложнённом течении состав аминокислот отличался большей стабильностью.

Полученные результаты указывают, что в случае осложнённого ССВО течения травматической болезни потребность в ряде аминокислот существенно превышала таковую при благоприятном течении. В отдельные моменты она достигала критического уровня и могла лимитировать синтез белка, ставя под

угрозу эффективность как репаративного процесса, так и иммунных реакций.

Исследование липидного обмена показало, что при неосложнённом течении травматической болезни уровень холестерина, после кратковременного увеличения на второй неделе, снижался. Напротив, формирование ССВО происходило на фоне увеличения этого показателя.

При неосложнённом течении травматической болезни также отмечалось существенное увеличение содержания .ЛПНП, значительно превосходящее показатели пострадавших с осложнённым течением [рисунок 4]. Поскольку данные липопротеиды являются основной транспортной формой липидов, переносящей их от одной клеточной популяции к другой, это может свидетельствовать о большей интенсивности липидного обмена при неосложнённом течении травматической болезни.

= 230 ¡200 е »о

5 юо V 50 0

2 3

неделя наблюдения

' неосложнСниое течение — » — осложненное течение

Рис. 4 - Динамика содержания ЛПНП относительно исходного уровня при различном течении травматической болезни

Исследование содержания в сыворотке крови неэстерифицированных ЖК также позволило выявить ряд различий в зависимости от характера течения травматической болезни [таблица 3]. Если в первые недели после травмы уровень ЖК у пациентов сравниваемых групп практически не отличался, то к третьей неделе наблюдались определённые различия. В случае неосложнённого течения имело место увеличение содержания С 16:0 пальмитиновой, С18:0 стеариновой, С18:1 олеиновой кислот. При осложнённом течении их уровень практически не менялся, оставаясь ниже контрольных значений [рисунок 5].

Можно сделать вывод, что, как при осложнённом течении, так и в первые недели неосложнённого течения травматической болезни, преобладало потребление неэстерифицированных ЖК. Только, начиная с третьей недели, уровень пальмитиновой кислоты при неосложнённом течении травматической болезни начинал увеличиваться, что, возможно, было связано со снижением скорости эстерификации при сохранении скорости липолиза на прежнем уровне.

Таблица 3 - Сравнительный анализ динамики относительного содержания в сывороткс крови неэстерифицированных жирных кислот при различном течении травматической болезни

недела посгтрааматического периода

1 2 3 А

показатель § £ 8 X | 8 X 1 X 8 X 1 X 1

£ о ч И о | я> х К о % К « 8 I ^

й X § « I

С14Л миристни. 2.0104 1.4Ю4 4.6Ю.З 2,110,7" 1.210.2 2410.9 1.7104 14±04

С 16:0 пальмитин. 18Л14 23,3*6.3 19,612,1 16,013.1 65,3104 18,912,8' 594104 20,713,9'

С 18.-0 стеарин. 84*0,8 6.5*24 ».«О,» 5.911,6" 10,410.5 9,511.9 154Ю4 9.112,1"

С18:1 олеиноаы 12.9М.З 15,412,9 13,710.« 13,9±3.8 26,7104 12,7*1,9' 26.710,4 17.112,8'

СИЗ линаяеааа »,710.2 »0.5*24 15,110,6 11412.8" 1,010.1 16312^' 5.1104 23.1*14"

С18:3 лннешеиоа. 6.1*0.3 ю.9а,о' 10.710,7 10.116.3 1.0Ю.1 10.012.8' 1.6Ю4 10.6*3,4'

С20:4 арахноои. юдми 2.710.9' 1,7104 1.910,7 0.810.1 3,712,1' 2.1Ю4 24*1.0

С20.5 эйвпопент. 13,615,1 1,7±1,Г 10.314.2 1.810,9* 2,511,4 2Д11.2 1,9104 0.910.4

Примечание:

* - достоверное ршячие (р < 0,05) с показателями при неосложиСнном течении; количество наблюдении при осложненном течении - п * 32; при осложненном течении - п - 38.

МИ

12 3 4

неделя наблюдении

-иеосложнСнное течение — » — осложненное течение •-»•■контроль

Рис. 5 - Динамика содержания С 16:0 пальмитиновой кислоты в сыворотке крови при различном течении травматической болезни.

Противоположная ситуация наблюдалась в отношении ЖК, являющихся следующими звеньями их метаболизма. При осложнённом течении травматической болезни в динамике было отмечено увеличение содержания С18:2 линолевой кислоты и стабильно высокий уровень С18:3 линоленовой кислоты. Напротив, при благоприятном течении наблюдалось снижение этих ЖК, приобретавшее статистически значимый характер также к третьей неделе постгравматического периода [рисунок 6].

15 №

О ■ ----

—•—неосложиённое течение — » — осложненное течение . - . контроль

Рис. 6 - Динамика содержания С 18:3 линоленовой кислоты в сыворотке крови при различном течении травматической болезни.

Полученные данные указывают на существенные различия в обмене этих незаменимых кислот в зависимости от характера течения травматической болезни. Снижение их содержания при неосложнённом течении, по всей видимости, является следствием их повышенного потребления. Представляется теоретически возможной ситуация, при которой содержание эссенциального нутриента в сыворотке продолжает снижаться в условиях, когда начинается торможение катаболических реакции и происходит усиление анаболических процессов. Потребление нутриента продолжается, но в этом случае оно связано с его пластической функцией, а не с использованием в качестве источника энергии. Аналогичная ситуация, по всей видимости, имеет место в случае неосложнённого течения травматической болезни, начиная с третьей недели посттравматического периода.

Повышение уровня линолевой и линоленовой ЖК при осложнённом течении указывает на сохраняющееся преобладание липолиза над процессами эстерификации, что также может быть частично связано с возможным нарушением утилизации этих ЖК.

Определённые особенности были выявлены также со стороны С20;4 арахидоновой и С20:5 эйкозопентаеновой ЖК. В отличие от описанных выше изменений, они относились к первым неделям посттравматического периода. Установлено, что при неосложнённом течении уровень этих кислот был

неделя наблюдения

существенно выше. В дальнейшем содержание С20-4 арахидоновой и С20:5 эйкозопентаеновой ЖК практически не отличалось [рисунок 7].

неделя наблюдения

« неосложн£нное течение — » — осложненное течение - ■ ■ контроль

Рис.7 - Динамика содержания С20:5 эйкозопентаеновой кислоты в сыворотке крови при различном течении травматической болезни

Изменения углеводного обмена характеризовались гипергликемией, развитие которой отмечают практически все исследователи [Barton R., 1995; Heath D., 1994]. Но, если в случае неосложнённого течения увеличение содержания глюкозы наблюдалось только в начальном периоде, то при осложнённом течении гипергликемия сохранялась практически в течение всего времени наблюдения. Следует отметить, что высокий уровень глюкозы в крови при осложнённом течении сохранялся, несмотря на существенное увеличение концентрации инсулина. Сравнительный анализ показал, что неблагоприятное течение травматической болезни в большей степени характеризовалось развитием инсулинорезистентности.

Сопоставление результатов исследования содержания в сыворотке крови минеральных элементов не выявило значимых различий в содержании калия, натрия и кальция в зависимости от характера течения травматической болезни Исследование содержания эссенциальных микроэлементов селена и цинка показало, что наибольшие различия в содержании селена наблюдались в период второй и третьей недель посттравматического периода [таблица 4]. Если у пострадавших с осложнённым течением его уровень был относительно стабильным, то у пациентов с неосложнённым течением в это время отмечалось его снижение с последующим восстановлением показателя к четвёртой неделе наблюдения. Полученные данные позволяют сделать вывод о большей лабильности элементного состава сыворотки крови при неосложнённом течении травматической болезни. Это в свою очередь позволяет предположить большую интенсивность синтетических процессов, протекающих с их участием

и, следовательно, более высокую эффективность адаптационных процессов.

Таблица 4 - Сравнительный анализ динамики показателей минерального обмена при различном течении травматической болезни

неделя посгтрааматического периода

1 2 3 4

К К I \ X я* 8 Ж 8 £ % Ж V С 8 X X 8 X X 3 X

§ | я X К I * о Ч к о К с и X * о § * о X X К о §

селен, мкг/л 1343*23.1 1«и±4«| 121 А* 12,7' 52ЛШ 130,0129,1 1М.ММ

•шик, мкг/л П5Л±М0£ ыаатз «7.ШМЖ 7 наши М7Ы±21Х2" МООЛДО талтпз

Примечание:

* - достоверное различие (р < 0,05) с показателями при неосложнСнном течении; количестао наблюдений при осложненном течении - л - 32, при осложненном течении - п «= 38

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН И ИММУННЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

При исследовании влияния белкового обмена на состояние защитных сил организма было установлено, что изменение антропометрических параметров, характеризующих белковый обмен (ТМТ, ОМП, ПМП), практически не коррелировало с гематологическими и иммунологическими показателями, что, по-видимому, обусловлено определённой инертностью антропометрических величин.

Изучение влияния на состояние иммунной системы уровня белков сыворотки крови показало, что относительное содержание лимфоцитов возрастало пропорционально увеличению альбумина (г = 0,39; р = 0,0001) и преальбумнна (г = 0,31; р = 0,001). В то же время абсолютное количество лимфоцитов, также использующееся в качестве критерия при оценке висцерального пула белка, не обнаружило значимых взаимосвязей с остальными показателями, характеризующими нутритивный статус.

Наибольшее количество взаимосвязей с показателями иммунитета было выявлено у альбумина. Установлена взаимосвязь между его содержанием и процессами активации лимфоцитов. На фоне увеличения альбумина наблюдалось повышение как относительного, так и абсолютного содержания С025+ (г = 0,51; р - 0,0001 и г = 0,50; р = 0,0001) и НЬА11+ (г = 0,50; р = 0,0001 и г = 0,37; р = 0,0002) клеток.

Чем больше был уровень альбумина, тем выше отмечалась пролиферативная активность лимфоцитов (РБТЛ с ФГА: г = 0,47; р = 0,0001; РБТЛ с РШ: г = 0,50; р = 0,0001).

Также был выявлен ряд взаимосвязей с показателями гуморального иммунитета. Увеличение содержания альбумина сопровождалось ростом как относительного (г = 0,42; р - 0,0001) так и абсолютного (г = 0,34; р = 0,0008) содержания CD20+ лимфоцитов, повышением продукции IgA (г = 0,47; р = 0,0001), IgG3 (г = 0,34; р = 0,0045) и IgG4 (г = 0,46; р = 0,0001).

Кроме того, с уровнем альбумина оказались связанными содержание CD16+ лимфоцитов (г = 0,37; р = 0,0001), уровень TNFa в сыворотке (г = 0,55; р = 0,001) и индуцированная продукция IL4 (г = 0,47; р = 0,0001).

Исследование влияния на состояние иммунной системы содержания в сыворотке крови свободных незаменимых аминокислот показало, что на фоне снижения содержания треонина (г = -0,47; р = 0,001) и глутамина (г = -0,37; р = 0,01) имело место увеличение индекса фагоцитоза.

Наиболее чувствительными к изменениям состава аминокислот оказались CD20+ лимфоциты, абсолютное содержание которых было взаимосвязано с уровнем валина (г = 0,39; р = 0,01) и метионина (г= 0,39; р = 0,01). Как относительное, так и абсолютное количество CD3+ и их CD8+ субпопуляции слабо коррелировало с содержанием лизина и метионина. При увеличении уровня валина также наблюдалось повышение абсолютного количества CD95+ клеток (г = 0,45; р = 0,001).

Пролиферативная активность лимфоцитов практически не зависела от соотношения свободных аминокислот.

Увеличение содержания треонина сопровождалось повышением продукции IgA (г « 0,44; р = 0,05), IgG, (г = 0,46; р = 0,05), IgG2 (г = 0,61; р = 0,005) и lgG4 (г = 0,57; р = 0,01) антител. Уровень таурина также был связан с продукцией иммуноглобулинов: выявлены положительные корреляционные связи с содержанием IgA (г = 0,50; р = 0,02) и IgG4 (г = 0,52; р = 0,02).

Влияние аминокислот на систему цитокинов, в основном, касалось продукции IFNy и TNFa. Согласно полученным результатам, спонтанный синтез IFNy увеличивался на фоне возрастания уровня таурина (г = 0,58; р = 0,002), глутамина (г = 0,56; р = 0,003) и лизина (г = 0,44; р = 0,02), а его индуцированная продукция повышалась на фоне снижения цистеина (г = -0,50; р = 0,009) и уменьшалась вместе с аргинином (г = 0,44; р = 0,03).

Спонтанная продукция TNFa была выше при низком уровне треонина (г = -0,53; р = 0,02) и высоком содержании триптофана (г = 0,48; р = 0,04).

Использование канонического корреляционного анализа позволило систематизировать полученные данные. Известно, что метаболизм аминокислот объединяет в себе два параллельных процесса - деградацию и синтез. В условиях катаболизма процессы деградации закономерно преобладают. Исходя из этого, исследуемые аминокислоты, были разделены на две основные группы: глюкогенные (треонин, глутамин, аргинин, цистеин, вапин, метнонин) и кетогенные (лейцин и лизин). Аминокислоты, входящие одновременно в обе группы, не учитывались.

Анализ показал, что относительное содержание в сыворотке кетогенных

свободных аминокислот практически не имело значимых канонических корреляционных связей ни с одним из звеньев иммунитета [таблица 5].

Таблица 5 - Характеристика канонических корреляционных взаимосвязей между аминокислотами с различными путями дезаминирования и показателями иммунного статуса___

Кетогенные аминокислоты Глюкогенные аминокислоты

клеточный иммунитет - Я = 0,64; р = 0,00003 Меи Уа1. Агк

гуморальный иммунитет - Я = 0,48; р - 0,04 Ме1

нейтрофильное звено - И = 0,57; р = 0,003 \'а1, Меи Агк. Оп

Т-лимфоииты - 11 = 0,55; р-0,0001 Меи Аг*. Суз

С02СН- - И = 0,46; р-0,0003 Ме!

С016+ - -

СС>95+ - -

активация лимфоцитов - -

пролиферетивная активность лимфоцитов - -

* В таблице приведены только статистически значимые результаты и указаны аминокислоты,

оказывающие наибольшее влияние на каноническую переменную (коэффициент > 0,3)

Совершенно иная ситуация наблюдалась в отношении глюкогенных аминокислот. Их содержание значимо коррелировало с состоянием основных звеньев иммунитета.

Наиболее выраженная взаимосвязь была отмечена с клеточным иммунитетом. Несколько менее существенное влияние оказывали глюкогенные аминокислоты на нейтрофильное звено иммунитета и гуморальный ответ.

Судя по коэффициентам для первой канонической переменной, в большинстве случаев, среди аминокислот, оказывавших преимущественное влияние на состояние иммунитета, отмечались метионин, валин и аргинин. Можно предположить, что данная ситуация является отражением их участия в промежуточном метаболизме иммунокомпетентных клеток. Превращаясь в сукцинил-СоА, метионин и валин включаются в цитратный цикл, играющий центральную роль в промежуточном метаболизме. Таким образом, влияние данных аминокислот можно связать с анаплеротическим характером их деградации, то есть включением в ферментативные процессы, пополняющие запас промежуточных продуктов цикла лимонной кислоты.

На основании полученных данных можно сделать предположение, что клеточный иммунитет более чувствителен к изменениям содержания в крови свободных глюкогенных аминокислот, что в свою очередь может указывать на большую энергозависимость данного звена иммунитета.

Анализ качественного состава аминокислот, оказывающих наибольшее влияние на звенья иммунитета и его отдельные параметры, показал, что среди

них присутствуют практически все аминокислоты, которые в настоящее вр>емя относят к иммунонутриентам (аргинин, глутамин, цисгеин). Специфичность данного выбора позволяет предполагать, что помимо участия в катаболических реакциях, данные аминокислоты имеют преимущественное значение для биосинтетических процессов, протекающих в иммунокомпетентных клетках.

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что состояние иммунной системы при травматической болезни непосредственно связано с состоянием белкового обмена.

Состояние висцерального пула белка при травматической болезни в большей степени оказывает влияние на наиболее энергозависимые механизмы иммунного ответа: способность лимфоцитов к активации, пролиферативную активность и антителообразование. Это подтверждается и преобладающим влиянием на состояние различных звеньев иммунитета глюкогенных аминокислот, что свидетельствует о преимущественном использовании свободных аминокислот для получения энергии.

Состояние клеточного звена иммунитета при травматической болезни наиболее взаимосвязано с уровнем свободных аминокислот в сыворютке крови, среди которых наибольшее влияние оказывают метионин, аргинин, цистеин, валин, глутамин.

ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН И ИММУННЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Исследование взаимосвязи между антропометрическими показателями, характеризующими состояние жировых депо организма, и содержанием и качественным составом лейкоцитов периферической крови показало наличие слабых корреляционных связей. Содержание холестерина, триглицеридов, липопротеиновых комплексов также не оказывало значимого влияния на лейкоцитарную формулу. Между тем, восстановление в посттравматическом периоде относительного содержания лимфоцитов происходило на фоне увеличения уровней холестерина, триглицеридов и С 16:0, С 18:0, С 18:1 ЖК.

Количество нейтрюфильных гранулоцитов уменьшалось, положительно коррелируя с содержанием С 18:3 линоленовой кислоты. При этом функциональная состоятельность нейтрофилов практически не зависела от показателей липидного обмена.

Установлено, что снижение холестерина и триглицеридов сопровождалось уменьшением относительного числа CD16+ (i=0,33; р<0,001), снижением как относительного, так и абсолютного количества CD20+, CD25+, HLA11+ клеток.

Исследование влияния неэстерифицирю ванных ЖК на состояние иммунной системы показало, что наиболее сильные связи с их содержанием были выявлены у CD25+ и CD20+ лимфоцитов. Повышение относительного числа CD25+ лимфоцитов имело место на фоне увеличения С20.-4 арахидоновой (г=0,39; р=0,0001) и снижения С 18:2 линолевой кислоты (г=-0,31; р=0,001). Увеличение относительного числа CD20+ лимфоцитов наблюдалось при

уменьшении содержания CD18:2 линолевой (г=-0,49; р=0,0001) и CD18.3 линоленовой кислот (r=-0,31; р=0,001).

Увеличение пролиферативного ответа в РБТЛ с ФГА наблюдалось при увеличении С18:1 олеиновой (г=0,32; р=0,001) и снижении уровня С 18:2 (г= -0,36; р=0,0002) и С 18:3 (г=-0,31; р=0,002) неэстерифицированных жирных кислот в сыворотке крови. Пролиферативная активность в ответ на PWM была выше у пациентов с более высоким относительным содержанием С 16:0 пальмитиновой (г=0,31; р=0,0003) и С20:4 арахидоновой (г=0,31; р=0,002) кислот. Полученные результаты представляются закономерными, поскольку пролиферация представляет собой энергоёмкий процесс, требующий оптимального обеспечения необходимыми нутриентами. Его энергетическая зависимость подтверждается положительной корреляционной связью с уровнем олеиновой кислоты и отрицательными корреляционными связями с относительным содержанием линолевой и линоленовой кислот. По всей видимости, эссенциальные ЖК лимитируют этот процесс. Снижение их уровня является следствием повышенного потребления. И чем выше потребление, тем выше может быть пролиферативная активность.

Активация гуморального ответа и происходящая в связи с этим продукция антител при травматической болезни также имели место на фоне снижения запасов жира в организме.

В большей мере с уровнем липидов сыворотки была взаимосвязана продукция цитокинов. Чем выше был уровень триглицеридов, тем выше наблюдалась спонтанная продукция IL4. Уровень ФНОа был ниже при более низком содержании ЛПОНП, но при снижении ЛПНП его спонтанная продукция увеличивалась. При уменьшении содержания ЛПВП наблюдалось увеличение индуцированной продукции ИФНу.

Наиболее тесно с содержанием в сыворотке жирных кислот была связана индуцированная продукция IL4. Она возрастала на фоне увеличения содержания С 16:0 пальмитиновой (г=0,33; р=0,0001), С 18:0 стеариновой (г=0,27; р=0,005) и снижалась при повышении уровня С18:2 линолевой (г = -0,29; р = 0,004) кислоты.

Чем ниже был уровень С 18:2 линолевой кислоты, тем выше отмечались спонтанная продукция TNFa (г=-0,31; р=0,01) и его уровень в сыворотке (г=-0,33; р=0,01).

Индуцированная продукция IFNy положительно коррелировала с содержанием С20:4 арахидоновой (г=0,31;р=0,01) и С20:5 эйкозопентаеновой (г=0,37; р=0,001) кислот.

Полученные данные косвенно указывают на то, что ТЬ2-тип иммунного ответа в большей степени оказывается зависимым от состояния липидного обмена и, в частности, от содержания неэстерифицированных жирных кислот. Чем больше содержание в крови свободных жирных кислот, тем выше экспрессия IL4. При этом лимитирующим фактором также являются эссенциальные линолевая и линоленовая жирные кислоты.

Учитывая результаты анализа взаимосвязей между содержанием жирных кислот в крови и показателями иммунитета, выявившего значимые корреляции с субпопопуляционным составом лимфоцитов (CD20+ и CD25+ лимфоциты), пролиферативной способностью лимфоцитов в реакции РБТЛ с PWM и продукцией иммуноглобулинов, можно также предположить, что и гуморальный ответ, в целом, является более чувствительным к изменениям лилидного обмена.

Это предположение подтверждается литературными данными [Трушина Э.Н., 1992], свидетельствующих о стимуляции гуморального иммунитета при обогащении рациона (об ПНЖК. Вместе с тем, анализ результатов ряда исследований позволяет предположить, что влияние жирных кислот на состояние иммунитета носит нелинейный характер. Есть данные о наличии чёткой обратной корреляции между числом антителобразующих клеток и содержанием жирных кислот данного семейства [Johnston D., 1984]. Однако в условиях гиперкатаболизма, наблюдаемого при травматической болезни, содержание эссенциальных элементов, безусловно, является лимитирующим фактором.

Ведущая роль полиненасыщенных жирных кислот, как нутриентов, оказывающих значимое влияние на иммунный статус, была подтверждена результатами канонического корреляционного анализа [таблица 6].

Таблица б - Характеристика канонических корреляционных взаимосвязей между насыщенными и полиненасыщенными жирными неэстерифицированными кислотами и показателями иммунного статуса_

насыщенные ЖК ПНЖК

клеточный иммунитет R - 0,53; р-0,0002 СИ й

гуморальный иммунитет - R - 0,55, р-0,0005 CI8.2; С205

нейтрофнльиое злено R » 0.60; р - 0,002 С18:1;С18:0 R - 0,59, р-0,0004 С20:5

агтнваши лимфоцитов - R " 0,45; р " 0,0003 С20-4;С1»Д

пролиферативнаа активность лимфоцитов R - 0.41; р = 0,008 С18 1 R - 0,40; р-0,004 C18J,C18^.C20:4

* В таблице приведены только статистически значимые результаты н ушаны жирные кислоты, огаывающие наибольшее влияние на каноническую переменную (коэффициент > 0,3)

Было установлено, что содержание неэстерифицированных ПНЖК в сыворотке крови имеет достаточно тесные взаимосвязи практически со всеми звеньями иммунитета. В равной степени они оказывают влияние на состояние клеточного и гуморального иммунитета. Наибольший коэффициент канонической корреляции выявлен при анализе связи с параметрами системы нейтрофильных гранулоцитов. Несколько меньшие по силе взаимосвязи обнаружены в отношении пролиферативной активности и процессов активации лимфоцитов. Исходя из значений коэффициентов для канонических переменных, сделан вывод, что среди ПНЖК наибольшим влиянием на

исследуемые показатели обладает С18:2 линолевая кислота.

При этом насыщенные жирные кислоты характеризовались влиянием только на состояние нейтрофильного звена иммунитета и пролиферативную активность лимфоцитов, но в обоих случаях сила корреляционной связи была достаточно большой.

Таким образом, влияние показателей липидного обмена на иммунитет при травматической болезни направлено на состояние гуморального звена, активация которого происходит на фоне снижения запасов жира в организме. Образующиеся при этом жирные кислоты оказывают определённое иммуномодулирующее воздействие на Th2 тип иммунного ответа.

Влияние неэстерифицированных ЖК на состояние иммунной системы связано, главным образом, с их участием в биосинтезе и, в меньшей мере, с их энергетической ценностью. Наиболее высока значимость для иммунитета полиненасыщенных жирных кислот.

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН И ИММУННЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Известно, что посттравматический период при травматической болезни характеризуется гипергликемией. Как показывают результаты исследований, увеличение концентрации глюкозы в крови происходит не сразу. В течение нескольких часов её уровень остаётся нормальным [Barton R., 1995; Heath D., 1994]. Затем в результате мобилизации глюкозы из гликогена и активации механизмов глюконеогенеза он увеличивается и сохраняется повышенным в течение достаточно продолжительного времени [Hadfield J., 1992], независимо от тяжести повреждения [Childs С., 1990; Shaw J. et al., 1989]. Отмечено, что увеличение концентрации глюкозы в крови происходит, несмотря на увеличение инсулина, что свидетельствует о формировании транзиторной инсулинорезистентности.

Было установлено, что уровень глюкозы в сыворотке крови при травматической болезни практически не оказывал значимого влияния на иммунный статус, за исключением спонтанной пролиферации лимфоцитов, увеличение которой наблюдалось на фоне гипергликемии (г=0,37; р=0,004). Не было выявлено и достаточно сильных взаимосвязей между иммунологическими показателями и уровнем инсулина. Данная ситуация не представляется необычной, поскольку и глюкоза, и инсулин широко используются в лечении пострадавших, а, следовательно, их уровень в сыворотке не может точно отражать состояние углеводного обмена. Вместе с тем установлено, что содержание гликогена в нейтрофилах более тесно коррелировало с иммунологическими показателями.

Показано, что у пострадавших с более высоким содержанием гликогена в нейтрофильных гранулоцитах чаще наблюдалось более высокое относительное (r=0,40; р = 0,001) и абсолютное (г=0,36; р=0,007) содержание CD95+ клеток.

Исследование взаимосвязей между группами показателей методом

канонического анализа показало, что углеводный обмен всё же имеет определённое влияние на основные звенья иммунитета [таблица 7].

Установлено, что группа показателей углеводного обмена, включавшая в себя содержание глюкозы в сыворотке крови, содержание гликогена в нейтрофилах и уровень инсулина в сыворотке крови, достаточно сильно коррелировала с параметрами клеточного иммунитета. При этом именно уровень глюкозы оказывал на это звено иммунитета наибольшее влияние.

Таблица 7 - Характеристика канонических корреляционных взаимосвязей между иммунологическими параметрами и группой показателей углеводного обмена

группа иммунологических показателей коэффициент канонической корреляции, переменные с коэффициентами к канонической переменной >0,4

клеточный иммунитет К " 0,59; р » 0,0001 глюком

гуморальный иммунитет Я • 0,41, р-0.002 гликоген в НФ, инсулин

непрофильное звено клеточный состав .

активация лимфоцитов К * 0.37; р" 0,006 глюкоза

пролифератианаа активность лимфоцитов К - 0,30; р-0,04 гликоген а НФ. инсулин

* В таблице приведены только статистически значимые результаты и укжзаны аминокислоты.

оказывающие наибольшее алиание на каноническую переменную (коэффициент > 0,3)

Гуморальный иммунитет в меньшей степени зависел от углеводного обмена. Состояние этого звена иммунитета имело обратную связь с содержанием гликогена в нейтрофилах и прямую - с уровнем инсулина.

Ещё менее выраженной оказалась взаимосвязь между параметрами углеводного обмена и пролиферативной активностью и активационной способностью лимфоцитов.

Оценка влияния отдельных показателей углеводного обмена на то или иное звено или группу показателей иммунитета позволила условно разделить их на две части. Система клеточного иммунитета и процессы активации лимфоцитов в определённой степени зависели от уровня глюкозы в сыворотке. Для гуморального звена иммунитета и пролиферативной активности лимфоцитов более важным являлось внутриклеточное содержание гликогена.

Полученные результаты не позволяют сделать вывод о непосредственном влиянии на состояние иммунитета при травматической болезни отдельных параметров углеводного обмена. Вместе с тем показано, что интегральное состояние как клеточного, так и гуморального иммунитета в определённой степени связано с изменениями углеводного обмена, который, являясь основой энергетических процессов в организме, определяет уровень метаболической активности иммунокомпетентных клеток.

МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН И ИММУННЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Исследование взаимосвязей между макроэлементами и содержанием лейкоцитов, а также их качественным составом выявило ряд закономерностей. Были выявлены слабые корреляции между содержанием кальция и относительным содержанием нейтрофилов (г=-0,34; р=0,0001) и лимфоцитов (г=031; р=0,0001). Уровень цинка в сыворотке коррелировал с общим количеством лейкоцитов (г=0,42; р=0,02), абсолютным содержанием нейтрофилов (г=0,37; р=0,05) и их сегментоядерными формами (г=0,49; р=0,008). Чем выше был уровень данного элемента, тем выше отмечалось абсолютное количество моноцитов (г=0,42; р=0,03). При этом увеличение относительного содержания лимфоцитов, наблюдавшееся в постгравматическом периоде, протекало на фоне снижения уровня цинка (г = -0,41; р = 0,03). В то же время изменение содержания селена в сыворотке крови никак не влияло на количество лейкоцитов.

Исследование влияния показателей минерального обмена на субпопуляционный состав лимфоцитов показало, что из исследуемых макроэлементов только кальций имел слабые значимые корреляционные связи с относительным (г=0,32; р=0,02) и абсолютным (г=0,33; р=0,02) содержанием СБ 16+ лимфоцитов. На фоне снижения содержания этого элемента в сыворотке крови наблюдалось увеличение количества 0-клеток (г=-0,36; р=0,01).

Уровень цинка коррелировал с содержанием СБ 16+ и СП20+ лимфоцитов. При его снижении наблюдалось увеличение как относительного, так и абсолютного содержания этих лимфоцитов. Установлено, что при этом возрастала и индуцированная продукция 1Ь4 (г = -0,44; р = 0,03). Данный факт служит подтверждением имеющихся данных, свидетельствующих о более низком уровне цинка у пациентов с атопическими заболеваниями [Воясо1о Р. ег а1., 1999] и стимуляции гуморального ответа при дефиците этого микроэлемента [Ваг1еп У ел а1., 2003].

Также было отмечено, что чем ниже отмечалось содержание цинка в сыворотке, тем выше наблюдался уровень Т№а (г=-0,57; р=0,03).

С селеном было связано относительное (г=0,40; р=0,03) и абсолютное (г=0,37; р=0,05) содержание С025+ лимфоцитов, относительное (г=0,43; р=0,01) и абсолютное (г=0,40; р=0,03) количество НЬАП+ клеток. При этом закономерно увеличивалось соотношение СП25%/С04% (г=0,36; р=0,05).

Позитивное влияние селен оказывал на пролиферативную активность лимфоцитов в РБТЛ с Р\УМ (г=0,38; р=0,04).

Обращает на себя внимание, что если влияние цинка распространялось, главным образом, на состояние нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и СБ16+ клеток, то с уровнем селена в большей степени были связаны процессы активации и пролиферации лимфоцитов. Можно предположить, что эти микроэлементы оказывают своё влияние на различных уровнях. Цинк, являясь

макроэлементом, принимает участие в значительном количестве важных для организма процессов. Возможно, это обусловлено эволюционно, поскольку известно, что зарождение жизни на планете происходило на фоне высоких концен-фаций этого элемента. В связи с этим интеграция цинка в различные метаболические системы представляется закономерной. И также закономерными представляются его взаимосвязи с палеоиммунитетом и клеточным звеном иммунитета.

Влияние селена осуществлялось на другом уровне. С его содержанием оказались взаимосвязаны относительно более поздние эволюционные приобретения иммунитета - активация и пролиферация лимфоцитов.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

С целью определения метаболических особенностей функционирования клеточного иммунитета при травматической болезни были выбраны нутриенты, между содержанием которых и хотя бы одним из параметров клеточного иммунитета наблюдались статистически значимые зависимости с коэффициентом корреляции не менее 0,3.

Исследование показало, что к показателям белкового обмена, обладающим значимым влиянием на клеточный иммунитет при травматической болезни, могут быть отнесены альбумин и ряд аминокислот: лизин, аргинин, глутамин, цистеин.

Из показателей липидного обмена на это звено иммунитета преимущественное влияние оказывали триглицериды, пальмитиновая и олеиновая ЖК. Обращает на себя внимание, что ЖК, показавшие достаточно сильные корреляционные связи с параметрами клеточного иммунитета, имели относительно короткую углеродную цепь и не относились к эссенциальным. Это позволяет сделать предположение о том, что их роль сводится, преимущественно, к обеспечению энергетических потребностей системы. Аналогично можно объяснить и отрицательную корреляционную связь с содержанием гликогена в нейтрофилах.

Присутствие среди нутриентов, оказывающих влияние на состояние клеточного иммунитета, цинка было предсказуемым, поскольку действие данного микроэлемента на данное звено иммунитета является хорошо доказанным фактом [Fraker Р., 1978; 1983; Thompson J., 1987; Sazawal S., 1997; Chandra R., 1999].

Помимо установления влияния того или иного нутриента на комплекс иммунологических показателей, большое значение имело определение его степени и направленности. При исследовании методом канонического корреляционного анализа отношений между совокупностью вышеперечисленных показателей и параметрами клеточного иммунитета (относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, РБТЛ с

ФГА, продукция 1РЫу) была выявлена взаимосвязь с коэффициентом г=0,58; р=0,0001. Соотношение коэффициентов для первой канонической переменной представлено на рисунке 9.

Об

04 -

-о.в

Рис. 9 - Соотношение коэффициентов к первой канонической переменной группы показателей клеточного иммунитета.

Как видно на рисунке, наибольший отрицательный коэффициент принадлежит лизину. Несколько меньше значения коэффициентов имеют гликоген и аргинин. Влияние цинка, олеиновой, пальмитиновой кислот и альбумина относительно слабое. Чем ниже, по сравнению с контрольными значениями, содержание этих нутриентов в сыворотке крови, тем выше параметры клеточного иммунитета. Учитывая специфику исследуемого объекта, можно предположить, что стимуляция данного звена иммунитета сопровождалось повышенным потреблением этих веществ.

Наибольший положительный коэффициент был определён у глутамина, несколько меньше - у триглицеридов и цистеина. Таким образом, увеличение содержания данных нутриентов в целом позитивно сказывалось на состоянии клеточного иммунитета.

Изучение динамики коэффициентов к канонической переменной показало, что в течение первой недели посттравматического периода наиболее выраженным влиянием на изучаемую совокупность параметров клеточного иммунитета имели пальмитиновая кислота, содержание гликогена в лейкоцитах и аргинин. С развитием воспалительного ответа на второй неделе после травмы значение этих нутриентов возрастало, наблюдалось усиление влияние глутамина. Таким образом, в течение первых 14 суток состояние параметров

клеточного иммунитета в основном зависело от уровня нутриентов, имеющих непосредственное отношение к процессам получения энергии. Исключение составлял аргинин, который, являясь эссенциальной аминокислотой, вероятно, лимитировал синтез белка, о чём свидетельствовало отрицательное значение его коэффициента.

Течение травматической болезни на третьей неделе характеризовалось снижением зависимости параметров клеточного иммунитета от внутриклеточного содержания гликогена, поскольку к этому времени происходило значительное истощение его запасов. Сохранялось влияние пальмитиновой кислоты и глутамина. При этом возрастало значение эссенциапьных аминокислот: цистеина и аргинина.

На четвёртой неделе посттравматического периода цистеин сохранял своё влияние на клеточный иммунитет, в то время как значение остальных нутриентов снижалось.

Исследование метаболических взаимосвязей гуморального иммунитета показало, что среди нутриентов, оказывавших влияние на звено, значительно шире были представлены ЖК. На фоне увеличения числа взаимосвязей с относительно короткоцепочечными С16:0 пальмитиновой, С18:0 стеариновой, С18:1 олеиновой кислотами обращало на себя внимание наличие корреляций с эссенциальными С18:2 линолевой и С18:3 линоленовой ЖК.

Среди других нутриентов было установлено влияние метионина, содержание которого коррелировало с абсолютным количеством CD20+ лимфоцитов, и треонина, имевшего взаимосвязь с продукцией иммуноглобулинов. Статистически значимые корреляционные взаимосвязи наблюдались между показателями гуморального иммунитета и содержанием альбумина и глюкозы.

Дальнейший анализ, проведённый с использованием метода канонического анализа, позволил определить переменные, оказывающие наиболее сильное влияние на состояние группы параметров гуморального звена иммунитета (относительное и абсолютное содержание CD2(H- лимфоцитов, содержание IgA, IgM, IgG, IgE, продукция IL4). Такими оказались: альбумин, треонин, метионин, глюкоза и ЖК: стеариновая, олеиновая, линолевая и линоленовая (г=0,59; р=0,0001). Степень и направленность их влияния представлены на рисунке 10.

Полученные результаты свидетельствуют о существенной зависимости состояния показателей гуморального иммунитета от уровня альбумина. Влияние других нутриентов кажется менее выраженным, но при этом обращают на себя внимание отрицательные значения коэффициентов большинства ЖК, за исключением линолевой, что, по всей видимости, является отражением про- и противовоспалительных эффектов, наблюдаемых у о>-6 и ш-ЗПНЖК.

Степень влияния отдельных нутриентов на комплекс параметров гуморального ответа также различалась в разные периоды травматической

болезни. Установлено, что в течение первой недели посттравматического периода наиболее сильное влияние оказывает олеиновая кислота. Чем больше её содержание в сыворотке крови, тем выше значения показателей гуморального иммунитета. Противоположная ситуация наблюдалась в отношении линоленовой кислоты и треонина - позитивные иммунологические сдвиги наблюдались на фоне низкого содержания этих нутриентов в сыворотке крови, что, вероятно, связано с их повышенным потреблением.

Рис.10 - Соотношение коэффициентов к первой канонической переменной группы показателей гуморального иммунитета.

Ко второй неделе посттравматического периода преимущественное влияние на гуморальный иммунитет начинала оказывать глюкоза," возрастало значение линолевой кислоты и метионина. Увеличение иммунологических показателей происходило на фоне снижения пальмитиновой кислоты и треонина.

На третьей неделе также наблюдались взаимосвязи с содержанием метионина и олеиновой кислоты при негативном влиянии гипергликемии.

В дальнейшем на параметры гуморального иммунитета существенное влияние оказывало содержание стеариновой кислоты, увеличение которой позитивно сказывалось на состоянии исследуемых показателей. Аналогичное воздействие было характерно для низкого содержания линоленовой и олеиновой кислот.

Исследование взаимосвязей между параметрами, характеризующими процессы активации лимфоцитов, и содержанием отдельных нутриентов при травматической болезни выявило три основных показателя, оказывающих преимущественное влияние на процессы активации лимфоцитов: уровень

0.6 - ^

■0,4

-0.6

: I

альбумина, относительное содержание метиоиина и содержание селена в сыворотке крови.

Совокупность данных параметров оказывала существенное влияние на содержание активированных лимфоцитов (канонический г=0,45; р=0,0004). При этом наибольший коэффициент принадлежал альбумину [рисунок 11].

Согласно полученным данным, активация лимфоцитов была выше в период снижения концентрации альбумина, то есть в начальном периоде травматической болезни. Количество активированных клеток было выше при более высоком уровне селена и метионина.

0.2

-1.2

Рис. II - Соотношение коэффициентов к первой канонической переменной, характеризующей содержание активированных лимфоцитов.

Пролиферативная активность лимфоцитов в большей степени была детерминирована метаболическими процессами. Прежде всего, была отмечена её зависимость от содержания кальция в сыворотке крови, что подтверждается многочисленными данными, доказывающими центральную роль этого элемента в активации лимфоцитов [Whittney R. et al., 1973; Toyoshima S. et al., 1982].

Также была подтверждена связь пролиферативной активности лимфоцитов с состоянием липидного обмена, в частности, с содержанием неэстерифицированных ЖК в сыворотке крови. При этом влияние на уровень пролиферации лимфоцитов имели как насыщенные, так и полиненасыщенные кислоты. Среди ЖК достаточно сильные корреляционные связи имели С 18:2 линолевая и С20:4 арахидоновая кислоты.

Закономерным явилось влияние на процессы пролиферации лимфоцитов глюкозы. После контакта с митогеном скорость её проникновения в клетку увеличивается. Если в покоящемся лимфоците основным источником энергии является аэробный гликолиз, то после стимуляции активируется анаэробный гликолиз. Утилизация глюкозы при этом линейно возрастает [Wang Т., 1980].

Канонический корреляционный анализ показал, что между группами

перечисленных показателей нутритивного статуса и параметрами пролиферативной активности (спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов, РБТЛ с ФГА и Р\УМ) существует достаточно сильная связь (г=0,47; р=0,01). Соотношение коэффициентов к данной канонической переменной представлено на рисунке 12.

Увеличение пролиферативной активности лимфоцитов наблюдалось при увеличении содержания в сыворотке крови лейцина, линолевой кислоты и селена. Снижение происходило на фоне повышения содержания линоленовой, олеиновой, пальмитиновой кислот и гипергликемии.

Рис. 12.- Соотношение коэффициентов к первой канонической переменной, характеризующей пролиферативную активность лимфоцитов.

Исследование динамики влияния отдельных нутриентов на пролиферативную активность лимфоцитов имеет содержание лейцина. На второй неделе её уровень определялся содержанием пальмитиновой, олеиновой и линоленовой жирных кислот, а также селена. В дальнейшем влияние пальмитиновой кислоты и селена сохранялось, а линоленовая кислота уступала место линолевой. Четвёртая неделя характеризовалась негативным влиянием линоленовой и олеиновой кислот на пролиферацию лимфоцитов.

Таким образом, процесс пролиферации лимфоцитов был тесно взаимосвязан с липидным обменом и, в частности, с обменом ЖК, влияние которых усиливалось со второй недели посттравматического периода и с этого момента в значительной степени определяло уровень пролиферативной активности.

Состояние нейтрофильного звена также в определённой степени было детерминировано метаболическими параметрами. Так же, как и пролиферативная активность лимфоцитов, показатели нейтрофильного звена

Об

04 -

(относительное и абсолютное содержание нейтрофильных гранулоцитов, способность к адгезии, фагоцитарная активность) имели достаточно тесные взаимосвязи с метаболическими процессами. При каноническом анализе установлена достаточно сильная корреляционная связь между ними (г=0,58; р=0,006).

Известно, что в связи с практически полной редукцией митоходрий основным эиергообеспечивающим процессом у фагоцитов является гликолиз [Капюувку М., 1975]. Увеличение функциональной активности нейтрофипов, получившее название метаболического взрыва, сопровождается деполимеризацией внутриклеточных запасов гликогена и увеличением поглощения клетками глюкозы, окисление которой резко усиливается путём как анаэробного, так и анаэробного гликолиза. Кроме того, в ходе метаболического взрыва наблюдается резкое усиление обмена липидов, белков и нуклеиновых кислот.

Согласно полученным данным, наибольшее влияние на содержание и функциональное состояние нейтрофилов имело содержание альбумина, преальбумина, треонина и линоленовой ЖК [рисунок 13].

0,40

0.20

0.00

-0,20 +•

-0.40

-0,60

-0.80

Рис. 13 - Соотношение коэффициентов к первой канонической переменной, характеризующей состояние нейтрофильного звена иммунитета.

Следует отметить, что внутриклеточное содержание большинства веществ, необходимых для функционирования гранулоцитов, определяется в процессе их костномозгового развития. В зрелых клетках они только расходуются. Поэтому, обсуждая полученные результаты, мы можем говорить только о том нутритивном статусе, который является фоном для

нейтрофилопоэза гранулоцитов, выход которкп^^^ЦцдаздодмЗг! через

БИБЛИОТЕКА

СПтрвург 0> Ю ж

- А

определённое время (часы - сутки).

Вместе с тем, при анализе динамики влияния отдельных показателей на состояние нейтрофильного звена иммунитета было установлено, что, если в течение первых недель посттравматического периода состояние нейтрофильных гранулоцитов в большей степени коррелировало с показателями белкового обмена, то, начиная с третьей недели, преимущественное влияние на него оказывало содержание жирных кислот.

Обобщая результаты, полученные относительно особенностей метаболических взаимосвязей различных звеньев иммунитета, можно сделать вывод о том, что метаболические основы функционирования различных звеньев иммунитета имеют определённые различия. На интегральное состояние параметров клеточного звена оказывают преимущественное влияние показатели белкового и углеводного обмена. При этом в раннем периоде уровень иммунологических параметров в основном коррелирует с содержанием гликогена и относительно коротких жирных кислот, а, начиная со второй недели посттравматического периода, ведущая роль переходит к параметрам белкового обмена, представленных аминокислотами: глутамином, аргинином и цистеином.

Гуморальное звено иммунитета и пролиферативная активность лимфоцитов взаимосвязаны в большей степени с состоянием липидного обмена. Однако если влияние соотношения неэстерифицированных жирных кислот на состояние гуморального звена иммунитета прослеживается в течение всего периода наблюдения, то корреляционные связи с пролиферативной активностью появляются несколько позже, начиная со второй недели после травмы.

Метаболические взаимосвязи нейтрофильного звена иммунитета характеризуются влиянием совокупности показателей, практически в равной степени объединяющей параметры различных видов обмена. Широта спектра нутриентов, содержание которых в той или иной степени взаимосвязано с состоянием данного звена иммунитета, возможно, является отражением с одной стороны неспецифичности, а с другой стороны - универсальности системы палеоиммунитета. Наблюдаемые нами зависимости позволяют предполагать, что повышение содержания в периферической крови дегенеративных форм нейтрофильных гранулоцитов может являться отражением нутритивной недостаточности.

Учитывая, что иммунная недостаточность - понятие, прежде всего, клиническое, нами был проведен анализ влияния выявленных иммунонутриентов на интенсивность воспалительной реакции в разные сроки после травмы. С этой целью бьши исследованы канонические корреляции к труппе переменных! являющихся основными критериями ССВО (количество лейкоцитов, содержание незрелых форм лейкоцитов, температура тела).

Анализ показал, что все выявленные нутриенты принципиально можно разделить на две группы. Первая из них отличается тем, что их влияние на интенсивность воспалительного ответа в динамике остаётся сравнительно

постоянной. К данной группе можно отнести альбумин, преальбумин, глюкозу, стеариновую, олеиновую и линолевую ЖК. Можно предположить, что эти нутриенты определяют общий фон течения воспалительной реакции, являясь в большинстве своём энергетическими субстратами. Вторая группа веществ характеризуется высокой динамичностью своего влияния на исследуемую систему. Установлено, что увеличение интенсивности воспалительного ответа на первой неделе посттравматического периода происходило на фоне снижения содержания треонина и увеличения уровня лизина, аргинина, цистеина, арахидоновой и линоленовой кислот. В дальнейшем ситуация менялась - на второй неделе посттравматического периода увеличение воспалительной реакции сопровождалось повышенным потреблением лизина и аргинина, проявлявшимся снижением их содержания. Чем выше было содержание глутамина, треонина и пальмитиновой кислоты, тем выше отмечались показатели воспалительной активности.

Следует отметить, что влияние' со стороны аминокислот отличалось высокой лабильностью, но при этом, начиная с третьей недели посттравматического периода, значения их коэффициентов также становились более постоянными и при этом менее высокими. Можно Предположить, что отмеченные колебания в определённой мере отражают «хаос» раннего посттравматического периода, связанный с дисбалансом факторов и механизмов иммунореактивности. Нельзя исключить, что одной из возможных причин дисбаланса такого рода может быть недостаточность ряда эссенциальных нутриентов, необходимых для синтетических процессов, связанных с развитием иммунного ответа. Таким образом, раннее энтеральное питание после травмы является одним из направлений профилактики иммунной недостаточности.

Наряду с интенсивностью воспаления, принципиальное значение для характеристики течения травматической болезни имеет скорость развития осложнений, включающих в себя инфекционные процессы с локализацией в мочевыводящих путях и дыхательной системе, а также скорость развития ССВО.

Установлено, что к параметрам, высокое значение которых на первой неделе посттравматического периода позволяет прогнозировать благоприятное течение посттравматического периода, относятся содержание гликогена в нейтрофильных гранулоцитах, уровни в сыворотке крови селена, стеариновой кислоты и треонина.

На второй неделе после травмы положительное прогностическое значение приобретают олеиновая и линоленовая кислоты, аргинин и глутамин.

Исходя из полученных данных, появляется возможность определения приоритетов нутриционной поддержки иммунной системы пострадавших. В ранние сроки после травмы (1 неделя посттравматического периода) она должна быть направлена в первую очередь на восполнение энергетических потребностей организма.

Начиная со второй недели, целесообразно включение в неё

иммунонутриентов, таких как глутамин, аргинин и линоленовая кислота. По всей видимости, именно в это время эффективность их применения будет наиболее высокой.

Результаты данного анализа в определённой степени служат подтверждением полученных ранее данных. С одной стороны они позволяют подтвердить определяющее значение исходного нутритивного статуса, причем, в том числе, и в части касающейся сбалансированности предшествующего питания, адекватности потребления эссенциэшьных нутриентов, включая микроэлементы. С другой стороны - указывают на важность адекватного метаболического ответа на травму, являющегося определённой основой адекватности и иммунного ответа.

ВЫВОДЫ:

1. Состояние иммунологической реактивности пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой, характеризующееся развитием или отсутствием в посттравматическом периоде синдрома системного воспалительного ответа, в значительной мере определяется особенностями основных видов обмена веществ. Формирование в ходе травматической болезни иммунной недостаточности сопровождается снижением уровня в сыворотке крови цистеина, лизина, триптофана, фенил аланина, изолейцина и метионина, нарушением эстерификации полиненасыщенных жирных кислот, а также более выраженной инсулинорезистентностью.

2. Различия в характере иммунологической реактивности у пациентов с различным течением травматической болезни наблюдаются уже сразу после травмы. У пострадавших, посттравматический период которых характеризуется отсутствием системного воспалительного ответа, иммунный ответ на травму протекает по ТЫ типу с последующим переходом на ТЬ2, является эффективным и соответствуют закономерностям развития иммунного ответа в рамках воспалительной реакции высокой интенсивности. При осложнённом развитием системного воспалительного ответа течении травматической болезни иммунный ответ реализуется по ТЬ.2 типу, отличается низкой динамичностью иммунологических показателей, свидетельствующей о формировании иммунодепрессии, на фоне которой происходит генерализация воспаления.

пролиферативную активность лимфоцитов и антителообразованне. Наиболее тесно с состоянием белкового обмена связаны параметры клеточного звена иммунитета, уровень которых значимо зависит от содержания в сыворотке крови свободных аминокислот: метионина, аргинина, цистеина, вапина, лизина и глутамина.

4. Состояние липидного обмена при травматической болезни оказывает преимущественное влияние на гуморальное звено иммунитета, что подтверждается существованием прямых значимых корреляций между показателями метаболизма липидов и числом В-лимфоцитов, их пролиферативной активностью и продукцией иммуноглобулинов. Содержание большинства неэстерифицированных жирных кислот в сыворотке крови прямо взаимосвязано с ТЪ2-типом иммунного ответа. Исключение составляет линолевая кислота, уровень которой в сыворотке крови и параметры гуморального иммунитета имеют обратную связь, что указывает на повышенную потребность в этом веществе данного звена иммунитета.

5. Метаболизм углеводов, являясь основой энергетического обмена, тесно взаимосвязан с параметрами иммунитета при травматической болезни. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови сочетается с увеличением числа Т- и В-лимфоцитов и их активацией. Более высокий уровень гликогена в нейтрофильных гранулоцитах положительно коррелирует с пролиферативной активностью лимфоцитов. Продукция 1РЫу усиливается при более высоком уровне обоих субстратов.

6. Показатели минерального обмена оказывают различное влияние на состояние иммунитета при травматической болезни. Содержание в сыворотке крови таких макроэлементов, как калий, натрий и кальций практически не отражается на состоянии иммунной системы при травматической болезни. Снижение уровня цинка сопровождается увеличением как относительного, так и абсолютного содержания В-лимфоцитов и ЫК-клеток. Установлено, что в этом случае возрастает и индуцированная продукция 11А. Увеличение содержания селена оказывает позитивное влияние на процессы активации и пролиферации лимфоцитов.

7. Характер метаболической иммунокоррекции при травматической болезни должен определяться потр^ностью иммунной системы в определённых субстратах в различные сроки посттравматического периода. Оптимальным началом применения нутриентов, оказывающих стимулирующее влияние на состояние иммунной системы, является время завершения первичных реакций на травму. До этого момента

нутриционная поддержка должна обеспечивать адекватный энергетический баланс и учитывать возрастающую в этом периоде потребность в незаменимых аминокислотах и селене.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния питания у пострадавших с травмой нецелесообразно использование в качестве критерия оценки висцерального пула белка абсолютного содержания в периферической крови лимфоцитов, так как снижение данного показателя в посттравматическом периоде в большей степени характеризует интенсивность участия этих клеток в воспалительном ответе.

2. Наиболее чувствительным и информативным методом оценки и мониторинга нутритивного статуса при травматической болезни является определение в динамике соотношения в крови эссенциальных нутриентов -незаменимых жирных и аминокислот.

3. Метаболическая стимуляция клеточного звена иммунитета может быть осуществлена путём увеличения в рационе питания содержания аминокислот глутамина, цистеина, аргинина, лизина и цинка, а гуморального звена иммунитета - увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот.

С целью повышения пролиферативной активности лимфоцитов целесообразно обогащение рациона питания полиненасыщенными жирными кислотами, преимущественно -линоленовой, селеном и лизином.

4. Нутриционная иммунокоррекция при травматической болезни должна осуществляться с учётом закономерностей развития иммунного ответа и его динамической потребности в нутриентах.

С целью профилактики формирования иммунной недостаточности до завершения первичных реакций на травму целесообразно обогащение питания пострадавших незаменимыми аминокислотами и селеном на фоне адекватного восполнения энергетических потребностей.

Назначение «иммунного» питания, оказывающего стимулирующее воздействие на иммунную систему, целесообразно после относительной стабилизации состояния пострадавшего.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лизосомально-катионного теста для оценки степени тяжести сочетанной травмы // Актуальные вопросы военно-полевой терапии. -СПб., 1997 - С.78-79.(соавт.: Гребенюк А.Н., Репьев А.П., Кузин A.A.)

2. Особенности посттравматического периода у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой // Актуальные вопросы военно-полевой терапии. -СПб.,1997 - С.78. (соавт.: Хорошипов И.Е., Репьев А.П., Кузин A.A.)

3. Использование лизосомально-катионного теста для оценки трофологического статуса пострадавших с сочетанной травмой //Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ. - СПб., 1997. - С. 124. (соавт.: Хорошилов И.Е., Гребенюк А.Н., Кузин A.A., Репьев А.П.).

4. Особенности посттравматического периода у пострадавших с белково-энергетической недостаточностью //Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ. - СПб., 1997. -С. 125. (соавт.: Хорошилов И.Е., Репьев А.П., Кузин A.A.).

5. Нарушения трофологического статуса у пострадавших с механической травмой: Отчёт по НИР по теме 2.96.059.п4. / Науч. рук. А.Е.Сосюкин; Отв. исполн. Д.А.Вологжанин; Гл. воен. - мед. упр., ВМедА. - СПб., 1999. - 26с.

6. Оценка трофологического статуса и его коррекция при помощи искусственного энтерального питания: (Методические рекомендации по теме НИР 2.96.059.п4) / Науч. рук. А.Е.Сосюкин; Отв. исполн. ДА.Вологжанин; Гл. воен. - мед. упр., ВМедА. - СПб., 1999. - 45 с.

7. Некоторые особенности оказания терапевтической помощи в условиях локального конфликта в Чечне // Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооружённых конфликтах : Материалы Всеармейской науч.-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 128-129. (соавт.: Сосюкин А.Е., Язенок A.B., Оксас А.Е., Першин В.Н.)

8. Динамика содержания катионных белков в нейтрофилах у пострадавших с механической травмой // Экология, здоровье, человек : Тез. докл. В серое, конф. - Шиханы, 1998. - С. 115. (соавт.: Гребенюк А.Н., Давыдова Е.В., Кузин A.A.)

9. Содержание микроэлементов и некоторые показатели клеточного иммунитета у пострадавших с механической травмой // Всеарм. науч. конф. «От materia medica к современным медицинским технологиям» : Материалы, конф. - СПб., 1998. - С.44. (соавт.: Гребенюк А.Н., В.И.Кудряшов, А.С.Серебряков, Кузин A.A., Репьев А.П.)

10.Цитохимические и цитоморфологические методы в диагностике степени тяжести сочетанной травмы // Всеарм. науч. конф. «От materia medica к современным медицинским технологиям» : Материалы, конф. - СПб, 1998. - С.37. (соавт.: Гребенюк А.Н., Давыдова Е.В., Кузин A.A.)

11 Особенности течения травматической болезни у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой И Актуальные вопросы лечения травматической болезни: Тез. науч. конф. - СПб., 2000. - С 43. (соавт.: Кузин A.A.).

12.Цитохимическая характеристика нейтрофилов при травматической болезни // Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооружённых конфликтах : Материал ы Всеармейской науч.-практ. конф. - СПб, 2000. - С.128-129. (соавт.: Гребенюк А.Н., Лебедев В.Ф., Кузин A.A.)

13. Критерии оценки состояния питания пострадавших при политравме: информативность и прогностическое значение // Первая науч. - практ. конф. Северо - Западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»: Тез. докл. - СПб., 2001. - С.14 - 16. (соавт.: Крылов М Ю.)

14.Пневмонии при трофологической недостаточности: особенности течения и терапии // V Всерос. науч. - практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С.44. (соавт.: Крылов М.Ю.)

15.Проблемы диагностики трофической недостаточности при политравме // Питание населения и военнослужащих на рубеже тысячелетия. - СПб., 2001. - С. 19-20. (соавт.: Крылов М.Ю.)

16.Трофический статус больных терапевтического профиля: актуальность проблемы // Питание населения и военнослужащих на рубеже тысячелетия. - СПб., 2001. - С.18-19. (соавт.: Крылов М.Ю.)

17.Цитоморфологические особенности нейтрофильных гранулоцитов при сочетанной травме, осложнённой раневой инфекцией // V Всерос. науч. -практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С.43 (соавт.: Гребенюк А.Н., Лебедев В.Ф., Кузин A.A.)

18. Влияние минерального обмена на состояние системы нейтрофильных гранулоцитов при травматической болезни // Мед. акад. журн. - 2003. - Т.З, №3, приложение 4. - С. 121 - 122. (соавт.: Калинина Н.М., Серебряков A.C., Кудряшов В.И.).

19. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / А.Г.Акимов, А.Н.Власенко, Д.А.Вологжанин и др. / Под ред. А.Л.Ракова и А.Е.Сосюкина. - СПб.: Фолиант, 2003. - 383с.

20. Динамика липидов сыворотки крови у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой при различном течении травматической болезни / Актуальные вопросы военной и практической медицины / Сб. тр. науч.-практ. конф. -Оренбург, 2003. -С.327-328. (соавт.- Кузин A.A.)

21. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов после тяжёлой механической травмы // Мед. иммунология. - 2003. - Т.5, №3/4. - С.394. (соавт.: Калинина Н.М.).

22. Динамика функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов при политравме // VI Всерос науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Е!оен. - мед. акад. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб.,2003. -С.25-26. (соавт.: Лебедев В.Ф., Кузин A.A.)

23. Критерии оценки состояния висцерального пула белка при политравме // VI Всерос. науч. - практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен. - мед. акад «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.,2003. - С.24-25.

24. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов у пациентов с политравмой // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т.2, №3. - С.48 - 49. (соавт.: Калинина Н.М.)

25. Липидный обмен и иммунный статус // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2003. -№2(10). - С.113-118. (соавт. Сосюкин А.Е., Калинина Н.М.).

26. Нарушения функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов и содержание в них гликогена при травме // Мед. акад. журн. - 2003. - Т.З, №3, приложение 4. - С. 120- 121. (соавт. Кузин A.A.).

27. Динамика IgE и IgG< у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой при различном течении травматической болезни // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций : Тез. науч. конф. - М., 2004. - С.38

— 39. (соавт.: Бояринцев В В., Кузин A.A.).

28. Динамика содержания неэстерифицированных жирных кислот в сыворотке крови пострадавших при осложнённом течении травматической болезни // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций / Тез. науч. конф. - М., 2004. - С.39. {соавтСосюкин А.Е., Губанов А.И., Кузин A.A., Князев П.С.).

29. Колонизация полирезистентными штаммами и развитие бронхолегочных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. - СПб., 2004. - С. 229. (соавт.: Суворова Т.Н., Сидельникова О.П., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B.).

30. Нозокомиальный кандидоз в отделении интенсивной терапии специализированного хирургического стационара // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: Материалы V Межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием: Сб. ст. в 2-х т. - Омск, 2004. - Т.1. - С.394 - 399. (соавт.: Кузин A.A., Бояринцев В.В., Огарков П.И., Суворова Т.Н., Гаврилин C.B.).

31. Особенности развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми ранениями и травмами // Мед. иммунология. - 2004. - Т.6, №3/5.

- С.403-404. (соавт.: Кузин A.A., Суворова Т.Н.).

32. Особенности ранней профилактики внутрибольничных пневмоний в стационаре по лечению тяжёлых ранений и травм // Науч. конф. с междунар. участием «Сорременные средства иммунодиагностики, иммуно-и экстренной профилактики актуальных инфекций»: Тр. конф. - СПб., 2004.

- С.75. (соавт.: Кузин A.A., Суворова Т.Н., Сидельникова О.П., Бояринцев

B.В., Гаврил ил C.B., Волков И.И., Еремин С.Р., Лопата В.Н., Лебедев В.Ф.).

33. Особенности эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в стационаре, специализирующемся на лечении тяжёлых ранений и травм // Особенности организации медицинского обеспечения Вооружённых Сил в современных условиях. - Ереван, 2004. - С.76-77. (соавт.: Кузин A.A., Суворова Т.Н., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B.).

34. Оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток методом ДНК-цитометрии // RT1: Rus. J. Immunol. - 2004. - Vol.9, supl.l. - P.87. (соавт.: Дмитриева И.Б., Бычкова Н.В., Давыдова Н.И., Калинина Н.М.).

35. Функциональная активность лимфоцитов и соотношение С18:2/С18:3 свободных жирных кислот в сыворотке крови при тяжёлой механической травме // RJI: Rus. J. Immunol - 2004. - Vol.9, supl.l. - P.217. (соавт.: Калинина H.M., Бычкова Н.В., Губанов А.И., Кузин A.A., Князев П.С.).

36. Свободные жирные кислоты сыворотки крови и некоторые иммунологические показатели у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой // Мед. иммунология. - 2004. - Т.6, №3/5. - С.397-398. (соавт.: Калинина Н.М., Губанов А.И., Бояринцев В.В., Кузин A.A., Князев П.С.).

37. Структурно-метаболический статус нейтрофилов периферической крови при травматической болезни // Мед. иммунология. - 2004. - Т.6, №1/2. -

C. 133 - 136. (соавт.: Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Гребенюк А.Н., Кузин A.A., Давыдова Е.В.).

38. Факторы развития внутрибольничных инфекций в стационаре по лечению сочетанных ранений и травм // Науч. конф. с междунар. участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций»: Тр. конф. - СПб., 2004. - С.76. (соавт.: Кузин A.A., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B., Ерёмин С.Р., Суворова Т.Н., Симочкина Н.В., Федотова О.Н., Суворов В.В.).

39. Белковый обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни // Рос. биомед. журн. Medline.ru. - 2005. - Т.6, ст.161. - С. 530-540. (соавт.: Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Губанов А.И.).

40. Госпитальные инфекции как современная проблема хирургии // Амбулатор. хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2005. - №3 (19). - С.3-6. (соавт.: Огарков П.И., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B., Суворова Т.Н., Кузин A.A., Белов А.Б.).

41. Динамика показателей липидного обмена при осложнённом течении травматической болезни // Клинико-лабораторный консилиум. - 2005. - №7.

- С.35-37. (соавт.: Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Губанов А.И., Князев П.С.).

42. Иммунитет и питание // Рос. биомед. журн. Medline.ru. - 2005. - Т.6, ст. 169.

- С.626-647. (соавт.: Калинина Н.М., Князев П.С.)

43. Липидный обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни //Рос. биомед. журн. Medline.ru. - 2005. - Т.6, ст. 160. -С.521-529. (соавт.: Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Губанов А.И., Князев П.С.).

44. Метаболические основы формирования иммунной недостаточности // Рос. биомед. журн. Medline.ni. - 2005. - Т.6, ст. 168. - С.597-625. (соавт.: Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Губанов А.И., Лебедев A.B., Князев П.С.).

45. Незаменимые аминокислоты сыворотки крови и иммунный статус пострадавших при травматической болезни // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2005. — приложение 1 (13). — С.140-141. (соавт.: Сосюкин А.Е., Губанов А.И., Кузин A.A.).

46. Содержание неэстерифицированных жирных кислот и пролиферативная активность лимфоцитов при травматической болезни // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. - приложение 1 (13). - С.140. (соавт.: Сосюкин А.Е., Губанов А.И., Князев П.С.).

47. Содержание цинка и селена в сыворотке крови и их влияние на иммунный статус при травматической болезни // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. -приложение 1 (13). -С.236.

48. Травма: воспаление и иммунитет // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4, №1. - С. 28-35. (соавт. Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Кузин A.A., Князев П.С.).

49. Метаболические основы формирования иммунной недостаточности при травматической болезни Н Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. -приложение 1 (14). - С.112-120. (соавт.: Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Губанов А.И., Лебедев A.B., Князев П.С.).

50. Metabolie basis of immune deficiency in trauma // XXXVI World Congress on Military Medicine: Sei. abstr. - SPb.,2005. - P.197. (соавт.: Калинина H.M.).

Подписано в печать 2SS.OS.0S Формат 60x84 '/|6.

Объем 2 и-11-_Тираж юо экз._Заказ _

Типография В Мед А, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»18318

РЫБ Русский фонд

2006-4 18449

Оглавление диссертации Вологжанин, Дмитрий Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ПИТАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (обзор 20 литературы)

1.1 Травма и нутритивный статус

1.2 Травма и иммунитет

1.3 Питание и иммунитет

1.3.1 Аминокислоты и иммунитет

1.3.2 Липидный обмен и иммунитет

1.3.3 Углеводный обмен и иммунитет

1.3.3 Минеральный обмен и иммунитет

1.3.4 «Иммунное» питание в медицине критических состояний

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Общая характеристика обследованных

2.1.1 Общая организация и объем исследований

2.1.2 Характеристика обследованных групп

2.2 Методы оценки нутритивного статуса

2.2.1 Антропометрические методы исследования нутритивного ^ статуса

2.2.2 Лабораторные методы исследования нутритивного статуса

2.2.2.1 Лабораторные методы оценки белкового обмена

2.2.2.2 Лабораторные методы оценки липидного обмена

2.2.2.3 Лабораторные методы оценки углеводного обмена

2.2.2.4 Лабораторные методы оценки минерального обмена

2.3 Методы исследования иммунного статуса

2.3.1 Взятие крови и её подготовка для исследования

2.3.2 Выделение мононуклеаров периферической крови

2.3.3 Приготовление проб для иммунофенотипирования

2.3.4 Иммунофенотипирование

2.3.5 Индукция синтеза цитокинов.

2.3.6 Определение цитокинов методом иммуноферментного анализа

2.3.7 Индукция пролиферации мононуклеаров

2.3.8 ДНК-цитометрия

2.3.9 Адгезия нейтрофилов к пластику

2.3.10 Определение ЦИК

2.3.11 Фагоцитоз

2.3.12 Определение миелопероксидазы и щелочной ^ фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах

2.4 Статистическая обработка материалов исследования

Глава 3. НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ

ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

3.1 Характеристика нутритивного статуса пострадавших при неосложнённом системным воспалительным ответом (СВО) течении травматической болезни

1.1.1. Исходный нутритивный статус пострадавших при неосложнённом СВО течении травматической болезни

1.1.2. Динамика антропометрических параметров нутритивного статуса при неосложнённом СВО течении травматической болезни

1.1.3. Динамика лабораторных параметров нутритивного статуса при неосложнённом СВО течении травматической 93 болезни

3.1.3.1 Показатели белкового обмена при неосложнённом СВО течении травматической болезни

3.1.3.2 Показатели липидного обмена при неосложнённом СВО течении травматической болезни

3.1.3.3 Показатели углеводного обмена при неосложнённом СВО течении травматической болезни

3.1.3.4 Показатели минерального обмена при неосложнённом СВО течении травматической болезни

3.2 Характеристика нутритивного статуса пострадавших при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.2.1 Исходный нутритивный статус пострадавших при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.2.2 Динамика антропометрических параметров нутритивного статуса при осложнённом СВО течении травматической j Q3 болезни

3.2.3 Динамика лабораторных параметров нутритивного статуса при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.2.3.1 Показатели белкового обмена при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.2.3.2 Показатели липидного обмена при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.2.3.3 Показатели углеводного обмена при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.2.3.4 Показатели минерального обмена при осложнённом СВО течении травматической болезни

3.3 Сравнительный анализ нутритивного статуса при различном течении травматической болезни

Глава 4. ИММУННЫЙ СТАТУС ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

4.1 Иммунный статус пострадавших при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.2.1 Изменения лейкоцитарной формулы при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.1.2 Субпопуляционный состав лимфоцитов пострадавших при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.1.3 Пролиферативная активность лимфоцитов при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.1.4 Иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы сыворотки крови при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.1.5 Система нейтрофильных гранулоцитов при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.1.6 Параметры цитокинового звена иммунитета при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.2 Иммунный статус пострадавших при осложнённом СВО течении травматической болезни

4.2.1 Изменения лейкоцитарной формулы при осложнённом

СВО течении травматической болезни ■4.2.2 Субпопуляционный состав лимфоцитов пострадавших при осложнённом СВО течении травматической болезни

4.2.3 Пролиферативная активность лимфоцитов при неосложнённом СВО течении травматической болезни

4.2.4 Иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы сыворотки крови при осложнённом СВО течении травматической болезни

4.2.5 Система нейтрофильных гранулоцитов при осложнённом СВО течении травматической болезни

4.2.6 Параметры цитокинового звена иммунитета при осложнённом СВО течении травматической болезни

4.3 Сравнительный анализ иммунного статуса при различном течении травматической болезни

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ОБМЕНА

ВЕЩЕСТВ НА СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ j 8 ± ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

5.1 Белковый обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни

5.2 Липидный обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни

5.3 Углеводный обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни

5.4 Минеральный обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни

Глава 6. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ 206 БОЛЕЗНИ

Глава 7. ТРАВМА: ПИТАНИЕ И ИММУНИТЕТ (обсуждение полученных результатов)

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Вологжанин, Дмитрий Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Частота выявления вторичной иммунной недостаточности в последнее время неуклонно возрастает, что связано не только с совершенствованием лабораторных возможностей, но и с усилением антигенного влияния на организм человека. Ухудшение экологической обстановки, появление новых штаммов микроорганизмов, отличающихся более высокой патогенностью, синтез новых антигенных субстанций приводят к увеличению нагрузки на иммунную систему[4 8; 103].

В настоящее время становится очевидным, что совершенствование медицинских технологий, создание новых антибактериальных препаратов и иммуномодуляторов не привело к решению проблемы. Несмотря на прогресс в лечении тяжёлых сочетанных травм, в 16 — 25% случаев наблюдается развитие осложнений [15]. При ранениях инфекционные осложнения развиваются у 33,4% [16], а по некоторым данным - у 36 - 48% пострадавших [11]. Частота развития генерализованных воспалительных реакций в хирургических стационарах составляет около 7 — 10%, а в отделениях, работающих преимущественно по скорой помощи, эти цифры ещё выше [112]. Вместе с тем доказано, что при септических состояниях из всех средств иммунокоррекции только использование внутривенного введения иммуноглобулинов приводит к снижению летальности [67; 119].

Становится очевидной необходимость поиска новых подходов к восстановлению и поддержанию функциональной состоятельности иммунной системы. В связи с этим в последние годы отмечается увеличение интереса к способности ряда нутриентов оказывать влияние на состояние иммунитета, поскольку эмпирический опыт показывает прямую взаимосвязь между состоянием питания и защитными возможностями организма [297].

По данным экспертов ВОЗ, недостаточность питания является самой распространённой причиной иммунной недостаточности [31], что приобретает особую актуальность и для России, питание населения которой отличается рядом серьёзных нарушений, характеризующихся недостаточным поступлением полноценных белков, большинства витаминов и целого ряда макро- и микроэлементов, дефицитом полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров [98; 99].

Сведения о том, какую роль в развитии иммунной недостаточности при травматической болезни играют нарушения нутритивного статуса, сравнительно немногочисленны и носят, как правило, общий характер. До последнего времени нарушения со стороны иммунной системы связывали, в основном, с развитием белково-энергетической недостаточности [137; 157].

Принципиальное изменение во взглядах на проблему произошло в 1992 году после опубликования Daly J.M. с соавторами результатов использования у хирургических больных специальных диет, обогащённых аргинином, РНК и омега-3 ПНЖК [182]. Дальнейшие исследования показали, что отдельные нутриенты способны оказывать существенное влияние на состояние иммунной системы, однако до настоящего времени остаётся до конца неясным, на какие конкретно параметры иммунитета они воздействуют, и насколько велика эта взаимосвязь. Спустя почти двадцать лет с момента появления понятия иммунного питания" нет точных ответов на вопросы относительно оптимальной комбинации в нём иммунонутриентов, а также о том, когда следует начинать и как долго его использовать [167; 234; 263; 283].

В то же время, изучение этих вопросов не только имеет большое значение для понимания механизмов, лежащих в основе формирования иммунной недостаточности при травматической болезни, но и открывает новые перспективы в понимании особенностей функционирования иммунокомпетентных клеток. Знание метаболических закономерностей иммунного ответа при травматической болезни позволит учитывать особенности влияния отдельных нутриентов при назначении пострадавшим нутриционной поддержки и таким образом даст в будущем возможность использовать факторы питания в качестве наиболее физиологичного и естественного иммуномодулятора.

Цель работы: на основании определения метаболических основ формирования иммунной недостаточности при травматической болезни сформулировать принципиальные подходы к нутриционной иммунокоррекции выявленных нарушений.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие основные задачи исследования:

1. Изучить изменения белкового, липидного, углеводного и минерального видов обмена веществ при неосложнённом и осложнённом развитием системного воспалительного ответа течении травматической болезни и провести сравнительный анализ нутритивного статуса пострадавших этих групп в динамике.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Метаболические основы функционирования различных звеньев иммунитета характеризуются различным составом нутриентов, способных оказывать на них преимущественное влияние, и изменением потребности в данных субстратах в различные сроки после травмы.

3. Формирование иммунной недостаточности при травматической болезни, происходит на фоне изменений нутритивного статуса, характеризующихся достоверным снижением содержания в сыворотке крови глутамина, аргинина, ряда незаменимых аминокислот (цистеина, лизина, триптофана, фенилаланина, изолейцина и метионина), нарушением процессов эстерификации эссенциальных жирных кислот, а также более выраженной инсулинорезистентностью.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое изучение показателей нутритивного статуса и иммунитета у пострадавших с наличием или отсутствием синдрома системного воспалительного ответа в посттравматическом периоде, позволившее выявить взаимосвязи между параметрами обмена веществ и иммунной системы.

Получены новые факты, свидетельствующие о преимущественном влиянии ряда нутриентов на состояние иммунной системы. Установлено, что при снижении содержания белков и свободных глюкогенных аминокислот в сыворотке крови, прежде всего, возникают нарушения, касающиеся энергозависимых механизмов иммунного ответа: способности лимфоцитов к активации, пролиферативной активности лимфоцитов и антителообразования. Выявлена тесная связь параметров клеточного звена иммунитета и содержания в сыворотке крови свободных аминокислот. Установлено преимущественное влияние липидного обмена на состояние гуморального звена иммунитета.

У пострадавших с различным течением травматической болезни в период первых 30 суток после травмы изучены изменения нутритивного статуса, включающие в себя как традиционные антропометрические и лабораторные методы исследования, так и определение содержания важнейших нутриентов основных видов обмена веществ.

Уточнена динамика иммунного статуса пострадавших в период первых 30 суток травматической болезни в зависимости от характера течения травматической болезни. Установлено, что различия в характере иммунологической реактивности у пациентов с различным течением травматической болезни наблюдаются уже в раннем посттравматическом периоде. При неосложнённом СВО течении иммунный ответ на травму протекает по Thl типу с последующим переходом на Th2 вариант, является эффективным и соответствуют закономерностям развития иммунного ответа в рамках воспалительной реакции высокой интенсивности. У пострадавших, посттравматический период которых характеризуется развитием ССВО, иммунный ответ реализуется по Th2 типу, отличается низкой динамичностью иммунологических показателей, свидетельствующей о развитии иммунной недостаточности, и реализуется в итоге развитием инфекционных осложнений.

Практическая значимость

Показана важность оценки нутритивного статуса как фактора, в значительной мере определяющего прогноз течения травматической болезни. Вместе с тем отмечено, что для оценки состояния питания пострадавших при травме не могут быть использованы в полном объёме существующие методические приёмы, поскольку динамичность развития нарушений требует применения критериев, отличающихся большей чувствительностью и достаточно быстро и точно отражающих изменения обмена веществ. Комплекс таких показателей установлен в ходе исследования и представляет собой содержание в сыворотке крови ряда нутриентов, относящихся к основным видам обмена веществ. Наряду с этим традиционно применяемые антропометрические показатели могут использоваться для долговременного мониторинга нутритивного статуса пострадавших при травматической болезни.

Учитывая изменения метаболизма, сопровождающие развитие иммунного ответа при неосложнённом СВО течении травматической болезни, определены принципы нутриционной поддержки, направленной на профилактику развития иммунной недостаточности.

Апробация и практическая реализация

Результаты исследования были представлены и обсуждены Всероссийских научных конференциях "От materia medica к современным медицинским технологиям" (1998), «Экология, здоровье, человек» (1998), «Питание населения и военнослужащих на рубеже тысячелетия» (2001), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2001, 2003), «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (2001), Всеармейских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военно-полевой терапии» (1997), «Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ» (1997), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооружённых конфликтах» (2000), «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (2004), 4-ой Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (2004), «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003, 2004), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (2004), доложены на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова Санкт-Петербурга и Ленинградской области, VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2005), 36th World Congress on Military Medicine (2005).

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебного пособия «Внутренние болезни. Военно-полевая терапия», изданного в 2004 году.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В диссертации приведены 70 таблиц и 56 рисунков. Список литературы содержит 391 библиографический источник, в том числе 115 отечественных и 276 иностранных публикации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни"

ВЫВОДЫ:

1. Состояние иммунологической реактивности пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой, характеризующееся развитием или отсутствием в посттравматическом периоде синдрома системного воспалительного ответа, в значительной мере определяется особенностями основных видов обмена веществ. Формирование в ходе травматической болезни иммунной недостаточности сопровождается снижением уровня в сыворотке крови цистеина, лизина, триптофана, фенилаланина, изолейцина и метионина, нарушением эстерификации полиненасыщенных жирных кислот, а также более выраженной инсулинорезистентностью.

2. Различия в характере иммунологической реактивности у пациентов с различным течением травматической болезни наблюдаются уже сразу после травмы. У пострадавших, посттравматический период которых характеризуется отсутствием системного воспалительного ответа, иммунный ответ на травму протекает по Thl типу с последующим переходом на Th2, является эффективным и соответствуют закономерностям развития иммунного ответа в рамках воспалительной реакции высокой интенсивности. При осложнённом развитием системного воспалительного ответа течении травматической болезни иммунный ответ реализуется по ТЪ2 типу, отличается низкой динамичностью иммунологических показателей, свидетельствующей о формировании иммунодепрессии, на фоне которой происходит генерализация воспаления.

3. Состояние иммунологической реактивности при травматической болезни в значительной степени зависит от особенностей белкового обмена. Снижение содержания белков и свободных глюкогенных аминокислот в сыворотке крови негативно влияет на энергозависимые механизмы иммунного ответа: способность лимфоцитов к активации, пролиферативную активность лимфоцитов и антителообразование. Наиболее тесно с состоянием белкового обмена связаны параметры клеточного звена иммунитета, уровень которых значимо зависит от содержания в сыворотке крови свободных аминокислот: метионина, аргинина, цистеина, валина, лизина и глутамина.

5. Метаболизм углеводов, являясь основой энергетического обмена, тесно взаимосвязан с параметрами иммунитета при травматической болезни. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови сочетается с увеличением числа Т- и В-лимфоцитов и их активацией. Более высокий уровень гликогена в нейтрофильных гранулоцитах положительно коррелирует с пролиферативной активностью лимфоцитов. Продукция IFNy усиливается при более высоком уровне обоих субстратов.

6. Показатели минерального обмена оказывают различное влияние на состояние иммунитета при травматической болезни. Содержание в сыворотке крови таких макроэлементов, как калий, натрий и кальций практически не отражается на состоянии иммунной системы при травматической болезни. Снижение уровня цинка сопровождается увеличением как относительного, так и абсолютного содержания В-лимфоцитов и NK-клеток. Установлено, что в этом случае возрастает и индуцированная продукция IL4. Увеличение содержания селена оказывает позитивное влияние на процессы активации и пролиферации лимфоцитов.

7. Характер метаболической иммунокоррекции при травматической болезни должен определяться потребностью иммунной системы в определённых субстратах в различные сроки посттравматического периода. Оптимальным началом применения нутриентов, оказывающих стимулирующее влияние на состояние иммунной системы, является время завершения первичных реакций на травму. До этого момента нутриционная поддержка должна обеспечивать адекватный энергетический баланс и учитывать возрастающую в этом периоде потребность в незаменимых аминокислотах и селене.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Метаболическая стимуляция клеточного звена иммунитета может быть осуществлена путём увеличения в рационе питания содержания аминокислот глутамина, цистеина, аргинина, лизина и цинка, а гуморального звена иммунитета — увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот.

С целью повышения пролиферативной активности лимфоцитов целесообразно обогащение рациона питания полиненасыщенными жирными кислотами, преимущественно - линоленовой, селеном и лизином.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Вологжанин, Дмитрий Александрович

1. Аббасов Р.Ю. Пищеварение / Р.Ю.Аббасов // Травматическая болезнь. Л., 1987. - С.124-133.

2. Авцын А.П. Микроэлементы человека / А.П.Авцын, А.А.Жаворонков, М.А.Риш, М.А.Строчкова. М.: Медицина, 1991. - 496с.

3. Александер Д. Иммунология для хирургов / Пер. с англ. / Д.Александер, Р.А.Гуд. -М.: Медицина, 1974. 191с.

4. Антонов А.Р. Микроэлементы в жизни человека / А.Р.Антонов, А.В.Ефремов // Природные минералы на службе здоровья человека. — Новосибирск: Экор, 1999. С.28 - 39.

5. Бакулин И.Г. Новые аспекты диагностики трофической недостаточности у раненых / И.Г.Бакулин, В.Г.Новожёнов, В.М.Луфт и др. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Тез. докл. СПб, 2001. — С.9 —11.

6. Баранова И.Н. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости / И.Н.Баранова, Н.М.Федоровский, П.А.Федотов // Вестник интенсивной терапии. 2000. - №3. - С.29-32.

7. Барановский А.Ю. Искусственное питание больных / А.Ю.Барановский, И.Я.Шапиро. СПб., 1999. - 152с.

8. Беловолова Р.А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности, клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -М., 1992.-36с.

9. Брискин Б. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией / Б.Брискин, З.Савченко // Врач. 1994. - №12. - С.5 — 8.

10. Брюсов П.Г. Инфекционные осложнения огнестрельных ран / П.Г.Брюсов // Первый конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент, 1999. - С. 13-14.

11. Вретлинд А. Клиническое питание / А.Вретлинд, А.Сурджян -Стокгольм Москва, 1990. - 354с.

12. Генкин А.А. Опухолевые заболевания системы крови: возраст, уровень холестерина и количество эритроцитов / А.А.Генкин // Тер. архив. 1998. - Т.70, №3. - С.60 - 66.

13. Голубев А.Г. Механизмы метаболической иммунодепрессии /

14. A.Г.Голубев, В.М.Дильман // Физиология человека. — 1981. — №3. -С.559.

15. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм (клинические и патогенетические аспекты) / Е.К.Гуманенко // Клиническая медицина и патофизиология. — СПб., 1995. — С.9-21.

16. Гуманенко Е.К. Госпитальная реабилитация при сочетанных ранениях / Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалов, Н.Д.Полукаров // Проблемы реабилитации. 1999. - №1. - С.75-78.

17. Гуманенко Е.К. Достижения в лечении сочетанных травм // Клин, медицина и патофизиология. / Е.К.Гуманенко. — 1995. — №2. — С. 1825.

18. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травм / Е.К.Гуманенко,

19. B.В.Бояринцев, Т.Ю.Супрун, П.П.Ляшедько СПб.: ВМедА, 1999. -110с.

20. Давыдовский И.В. Травматическое истощение в свете учения о сепсисе и гнойно-резорбтивной лихорадке / И.В.Давыдовский — М.: Медгиз, 1944. 144с.

21. Денке М., Уилсон Дж. Оценка питательного статуса / М.Денке, Дж.Уилсон // Внутренние болезни по Тинсли Э.Харрисону. Пер сангл. — М.: Практика. Мак-Гроу-Хилл, 2002. - С.531-536

22. Дерябин И.И. Раневой процесс, иммунитет и раневая инфекция / И.И.Дерябин, А.С.Рожков // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. СПб., 1994. - С.5 — 45.

23. Джумагазиев А.А. Изучение влияния содержания белка в пищевом рационе на естественную резистентность организма: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1980. — 24с.

24. Дильман В.М. Мутационно-метаболическая модель возникновения рака и прогрессирования опухолевого процесса / В.М.Дильман. // Вопр. онкологии. 1976. - Т.22, №8. - С.3-16.

25. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. / В.М.Дильман. Л.: Медицина, 1983. - 407с.

26. Долгушин И.И. Иммунология травмы / И.И.Долгушин, Л.Я.Эберт, Р.И.Лифшиц. — Свердловск: Изд-во Уральского ун-та, 1989. 188с.

27. Доценко В.А. Диетическое питание. Справочник. / В.А.Доценко, Е.В.Литвинова, Ю.Н.Зубцов. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс», 2002. - 352с.

28. Ерюхин И.А. Концепция «функциональных профилей» в методологии прогнозирования последействия экстремального состояния организма / И.А.Ерюхин // Клинич. медицина и патофизиология. 1995. - №2. - С.12-17.

29. Ерюхин И.А. Концепция цитокиновой сети базисного метаболизма в обосновании принципа «диалога» при диагностике и лечении тяжёлой сочетанной травмы / 25И.А.Ерюхин // Клиническая медицина и патофизиология. 1997. - №1. - С.7-12.

30. Земсков В.М. Клиническая иммунология / В.М.Земсков, А.М.Земсков, С.П.Караулов. М.: Мирис. - 2000. - 397с.

31. Ивашкин В.Т. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока. / В.Т.Ивашкин, О.М.Драпкина. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. -88с.

32. Иммунологическая недостаточность : Доклад научной группы ВОЗ / Пер. с англ. ВОЗ. - Женева, 1980. - 93с.

33. Иоффе В.И. Клиническая и эпидемиологическая иммунология. / В.И.Иоффе. Л.: Медицина, 1968. - 372с.

34. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии / Под ред. А.С.Ермолова, М.М.Абакумова. М.: НИИ им.Склифосовского, 2001. — 388с.

35. Камалова М.Н. Иммуностимулирующая активность комплексных соединений цинка / М.Н.Камалова, Л.А.Султанова // Биотехнология и иммунные препараты. Ташкент, 1989. - С.146-148.

36. Карзакова Л. М. Иммунный статус населения в субрегионах Чувашской АССР, различающихся по содержанию цинка в окружающей среде / Л.М.Карзакова // Интерлейкины и другие медиаторы в клинической иммунологии. — М., 1989. — С. 188-194.

37. Кармен Н. Б. Состояние мембран клеток в острый посттравматический период тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы / Н.Б.Кармен // Вестн. интенсив, терапии. 2001. - N 1. - С. 31-34.

38. Карпова Е.Г. Некоторые критерии оценки состояния здоровья детей в различных экологических районах / Е.Г.Карпова, В.А.Архиреева, В.М.Боев и др. // Актуал. пробл. профилакт. неинфекц. заболев. М., 1995.-С.69.

39. Кириллов М.М. Патология внутренних органов при основных видах современной травмы / М.М.Кириллов // Воен.-мед.журн. — 1992. -№6. — С.28-31.

40. Классификация патологических изменений внутренних органов при травме и роль терапевта в их распознавании и лечении: Метод, рекомендации / М-во обороны СССР, Центр, воен.- мед. упр.; Сост. Е.В.Гембицкий и др. М., 1989. - 19с.

41. Кобылянский Л.Н. Метаболизм аминокислот при травме /

42. Л.Н.Кобылянский. Кишинев: Штиинца, 1978. - 122с.

43. Кожевников B.C. Причины развития и роль иммунодефицита при травме / В.С.Кожевников, Р.Р.Набиуллин, В.П.Лозовой // Вестн. АН СССР. 1991. - №12. - С.3-8.

44. Корячкин В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В.А.Корячкин,

45. B.И.Страшнов, В.Н.Чуфаров — СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. — 144с.

46. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л.Костюченко, Э.Д.Костин, А.А.Курыгин — СПб.: Специальная литература, 1996. — 330с.

47. Кочетов Г.П. Причины возникновения осложнений у раненых после выведения из шока / Г.П.Кочетов // Воен.-мед. журн. 1992. - №6. —1. C.36-38.

48. Лебедев В.Ф. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжёлых ранений и травм. / В.Ф.Лебедев, В.К.Козлов, С.В.Гаврилин и др. СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 2001 - 72с.

49. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина. М.: Наука, 1990. - 224с.

50. Лебедев К.А. Сдвиги иммунограммы у людей с нормальной антиинфекционной защитой / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, Т.Г.Робустова и др. // Физ. человека. 1990. — Т. 16, №6. — С. 127.

51. Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина — М: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 443с.

52. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН): Метаболические основы. Лекция / И.Н.Лейдерман // Вестн. интенсив, терапии. 1999. - № 3. -С.13-17.

53. Луфт В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в экстремальных условиях /

54. В.М.Луфт СПб.: ВМедА, 1993. - 75с.

55. Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных в клинической практике / В.М.Луфт, И.Е.Хорошилов СПб.: ВМедА, 1997. - 120с.

56. Луфт В.М. Причины, распространённость и клинические аспекты недостаточности питания / В.М.Луфт // Воен.-мед. журн. — 1994. -№4. — С.59 63.

57. Луфт В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания / В.М.Луфт // Воен.-мед. журн. 1994. - N 4. - С. 59-63.

58. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине / В.М.Луфт, А.Л.Костюченко, И.Н.Лейдерман — СПб.-Екатеринбург, 2003. 325с.

59. Луфт В.М. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики / В.М.Луфт, Е.И.Ткаченко // Воен.-мед. журн. 1993. -N12. - С.21-24.

60. Луфт В.М. Трофологическая недостаточность и критерии её диагностики / В.М.Луфт, Е.И.Ткаченко // Воен.-мед.журн. — 1993. -№12.-С.21-24.

61. Ляшев Ю.Д. Влияние опиоидных пептидов на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов крови при травме / Ю.Д.Ляшев // Иммунология. 2000. - №6. - С.22-24.

62. Ляшенко Ю.Н. Основы энтерального питания / Ю.Н.Ляшедько,

63. A.Б.Петухов М.: ВегаИнтелХХ1, 2001. - 343с.

64. Малышев В.Д. Парентеральное питание: современные концепции и методические приёмы / В.Д.Малышев // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №1. - С.55-64.

65. Марокко И.Н. Питание и аллергическая реактивность / И.Н.Марокко,

66. B.А.Конышев, В.А.Шатерников // Вопр. питания. 1986. -№3. - С.З.

67. Мартинчик А.Н. Общая нутрициология / А.Н.Мартинчик, И.В.Маев, О.О.Янушевич М.: Медпресс-информ, 2005. - 392с.

68. Матвеенко А.В. Коррекция гиперметаболизма (ГМ) у обожженных с помощью искусственного энтерального питания (ИЭП) /

69. A.В.Матвеенко // Тез.докл. 1-й науч.-практ. конф. Северо-Западного Региона России. «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». — СПб., 2001. — С.97-99.

70. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшенникова М.: Медицина, 1988. — 253с.

71. Милосердов В.П. Лечебное и энтеральное клиническое питание больных в многопрофильном стационаре / В.П.Милосердов, Т.Ю.Гроздева, С.С.Слесаренко Саратов: СГМУ, 2004. - 60с.

72. Мисютин В.А. Особенности реакции селезёнки на тяжёлую механическую травму у людей / В.А.Мисютин, Е.А.Бородай // Сб. науч. тр. НИИСП. СПб, 1992.-С.110-115.

73. Мороз В.В. Показатели липидного обмена у больных в критических состояниях / В.В .Мороз, Л.В.Молчанова, Л.Н.Щербакова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. — №6. — С.4-6.

74. Мороз В.В. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии / Рук-во для врачей / В.В.Мороз, В.Н.Лукач, Е.М.Шифман и др. — Петрозаводск: Интел Тек, 2004. — 291с.

75. Мустафина O.K. Влияние липидов, полученных из печени морских животных, на иммунный статус и гематологические показатели у крыс / О.К.Мустафина, Э.Н.Трушина, К.В.Сергеева и др. // Вопр. питания. 2000. - Т.69, №1/2. - С.10-12.

76. Немировский B.C. Улучшение функционально-метаболических показателей мононуклеарных клеток под влиянием мисклерона /

77. B.С.Немировский, М.Н.Остроумова, Я.В.Благосклонная и др. // Вопр. онкологии. 1978. - Т.24, №4. - С.65-68.

78. Немченко Н.С. Биохимические механизмы патогенеза тяжёлойсочетанной травмы / Н.С.Немченко // Клинич. мед. и патофизиология. 1997. - №2. - С.85-92. .

79. Немченко Н.С. Метаболизм / Н.С.Немченко, О.С.Насонкин, И.И.Дерябин // Травматическая болезнь. — 1987. С.63-88.

80. Новиков B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. / В.С.Новиков, В.С.Смирнов. СПб: Наука, 1995. - 172с.

81. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ. / Гл. ред. Л.Соботка. — 2-е изд. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.-416с.

82. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса / Л.Е.Панин — Новосибирск: Наука, 1983. — 232с.

83. Пивоварова Л.П. Функциональная активность лейкоцитов крови при травматической болезни: Автореф. дис. . канд. мед.наук. — Л., 1988. -20с.

84. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии / Н.И.Пирогов // Собр. соч. В 8-и т., Т.5. -М.: Медгиз, 1961. 640с.

85. Повтяной Н.Е. Парентеральное и зондовое питание больных с ожогами / Н.Е.Повтяной, Л.Ф.Клименко, В.А.Подоляка и др. // Хирургия. 1980. - №5. - С.45 - 50.

86. Понякина И.Д. Классификация типов и причин иммунной недостаточности / И.Д.Понякина, К.А.Лебедев // Физ. человека. — 2003. — Т.29, № 3. С. 147.

87. Попова Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С.Попова, А.Е.Шестопалов, Т.Ш.Тамазошвили, И.Н.Лейдерман М.: М-Вести, 2002. - 318с.

88. Потапов В.Н. Иммунокорригирующий эффект диетарных ПНЖК омега 3 при бронхолегочной патологии / В.Н.Потапов, И.Н.Капшиенко, М.В.Антонюк // Проблемы первичной профилактики и восстановительного лечения: Сб. науч. тр.

89. Новосибирск, 1994. С.57-64.

90. Практические рекомендации по цитохимии крови и костного мозга в гигиенических исследованиях: Информ. письмо / Сост. Г.Н.Кузьминская. СПб., 1992. - 26с.

91. Робинсон М.В. Морфология и метаболизм лимфоцитов / М.В.Робинсон, Л.Б.Топоркова, В.А.Труфакин. Новосибирск: Наука, 1986.-128с.

92. Ройт А. Иммунология / А.Ройт, Д.Ж.Бострофф, Д.Мейл. М.: Мир, 2000.-581с.

93. Рудмен Д. Оценка состояния питания // Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 2: Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда и др. — М.:Медицина, 1993. С.377-386.

94. Руководство по диетологии / Под ред. А.Ю. Барановского. — СПб.: Питер, 2001.-544с.

95. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е.Хорошилова. СПб.: Нордмедиздат, 2000. - 376с.

96. Сейц И.Ф. Некоторые аспекты химизма и обмена лейкозных и раковых клеток / И.Ф.Сейц // Вестн. АМН СССР. 1965. - №4. -С.10-22.

97. Смирнов B.C. Вторичные иммунодефицитные состояния и их коррекция при промышленных катастрофах и стихийных бедствиях / В.С.Смирнов. — Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1992. — 38с.

98. Смирнов B.C. Состояние иммунной системы при механической и термической травме / В.С.Смирнов, И.С.Фрейдлин (ред.) //

99. Иммунодефицитные состояния. СПб., 2000. — С.369 - 392.

100. Сотникова Е.В. Резистентные крахмалы и иммунная система / Е.В.Сотникова, Е.А.Мартынова, Е.В .Горбачёва, М.М.Гаппаров // Вопр. питания. 2002. - Т.71, №5. - С.34-38.

101. Стрейн Дж. Последствия превышения рекомендуемой суточной дозы микроэлементов: фолиевой кислоты и селена / Дж.Стрейн // Вопр. питания. -2000. Т.69. - №3. - С.50 - 53.

102. Терехов Н.Т. Парентеральное питание в хирургии / Н.Т.Терехов, Г.Н.Липкан, Н.Е.Повстяной, А.Ф.Грибовод. -Киев : Здоров'я, 1984. -191с.

103. Травматическая болезнь / Под ред. И.И.Дерябина, О.С.Насонкина. — Л.: Медицина, 1987. 303с.

104. Травматическая болезнь и её осложнения / Под ред. С.А.Селезнёва, С.Ф.Багненко, Д.БЛЛапота, А.А.Курыгина. СПб.: Политехника, 2004.-414с.

105. Тутельян В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека/ В.А.Тутельян, В.Б.Спиричев, Б.П.Суханов, В.А.Кудашева. -М.: Колос, 2002. -423с.

106. Тутельян В.А. Новые стратегии в лечебном питании / В.А.Тутельян,

107. Т.С.Попова-М. Медицина, 2002. 141с.

108. Усмонхонов О. А. Особенности иммунного статуса в реабилитационном периоде при сочетанной травме / О.А.Усмонхонов, П.С.Джалилов, У.Ибрагимов // Паллиатив, медицина и реабилитация. 2000. - №1-2 - С. 86.

109. Филёв JI.B. Особенности резерва грануломонопоэза при различных видах травм / Л.В.Филёв, В.А.Шелухин // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. — 1984. — С. 109 -116.

110. Фрейдлин И. С. Питание и иммунитет / И.С.Фрейдлин, К.А.Малышкин // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. 1997. — №1. - С.45-48.

111. Хаитов P.M. Иммунология / Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. М.: Медицина, 2000. - 440с.

112. Хайров Х.С. Экспериментальное изучение влияния жирового компонента рациона на некоторые реакции и структуру иммунокомпетентных органов : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 1988.-24с.

113. Халтаев Н.Г. Ассоциация холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности с потреблением пищевых веществ у мужчин 40 — 59 лет в СССР и США / Н.Г.Халтаев // Липопротеиды высокой плотности и атеросклероз: Материалы симпоз. — М, 1983. — С.284 — 292.

114. Хорошилов И.Е. Клинические и организационные аспекты нутриционной поддержки раненых и больных в лечебных учреждениях и на этапах медицинской эвакуации: Дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1998. - 301с.

115. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение / И.Е.Хорошилов // Лечащий врач. — 2003. №6. - С.62-64.

116. Хорошилов И.Е. Пациенты до и после хирургическоговмешательства: голодание или адекватное питание? / И.Е.Хорошилов //Вестникхирургии. -2002. -Т.161, №6. С. 13-15.

117. Хорошилов И.Е. Принципы диагностики и лечения нарушений питания в клинической практике / И.Е.Хорошилов // Детская больница. 2005. - №1. - С.36-42.

118. ПО.Чеснокова И.Г. Изменения в иммунной системе при травматической болезни (клинико-патогенётическое, прогностическое значение и коррекция/И.Г.Чеснокова //Иммунология. — 2000. №6. -С.39-42.

119. Ш.Шанин В.Ю. Клинико-патофизиологическая характеристика периода реабилитации боевых травм/ В.Ю.Шанин., В.И.Захаров, Ю.Н.Шанин и др. // Проблемы реабилитации. 1999. - №1. - С.36-42.

120. Шляпников С.А. Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса / С.А.Шляпников // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т.4, №1.

121. ПЗ.Штатнов М.К. Интенсивность основного обмена и соотношение окисляемых энергетических субстратов у детей с черепно-мозговой травмой / М.К.Штатнов, И.Ф.Острейков, О.В.Гаевый и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №1. — С.39-41.

122. Юпатов Г.И. Взаимосвязь уровня холестерина, липопротеидов и иммунитета к острым респираторным вирусным инфекциям / Г.И.Юпатов, Э.А.Доценко, А.А.Чиркин // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2003. - №2. - С.28 — 35.

123. Яковлев Г.М. Резистентность, стресс, регуляция / Г.М.Яковлев, B.C. Новиков, В.Х. Хавинсон. — JL: Наука, 1990. — 238с.

124. Abe Т., Nakajima A., Satoh N. et al. Suppression of experimental autoimmune uveoretinitis by dietary calorie restriction // Jpn. J. Ophthalmol. 2001. - Vol.45, N1. - P.46-52.

125. Adibi S.A. Die Rolle der verzweigtkettigen Aminosauren bei der Stoffwechselregulation // Z. Ernarungswiss. 1980. - Bd. 19, N4. - S.251-258.

126. Albers R. Effects of supplementation with vitamins A, C, and E, selenium, . and zinc on immune function in a murine sensitization model / R.Albers,

127. M.Bol, R.Bleumink et al. // Nutrition 2003. - Vol.19, N11/12. - P.940-946.

128. Andrews F.J. Glutamine: essential for immune nutrition in the critically ill-/ F J.Andrews, R.D.Griffiths //Br. J. Nutr. 2002. - Vol.87, Sppl.l - P.3-8.

129. Angele M.K. Clinical review: immunodepression in the surgical patient and increased susceptibility to infection / M.K.Angele, E.Faist //Crit. Care. 2002. - Vol.6, N4. - P.298-305.

130. Angele M.K. L-Arginin restores splenocyte functions after trauma and hemorrhage potentialiy by improving splenic blood flow / M.K.Angele, N.Smail, M.W.Knoferl et al. // Am. J. Physiol. 1999. - Vol.276, N1. -P.145-151.

131. Ardawi M.S. Glutamine and glucose metabolism in human peripheral lymphocytes / M.S.Ardawi // Metabolism. 1988. - Vol.37, N1. - P.99-103.

132. Askanazi J. Muscle and plasma amino acids following injury. Influence of intercurrent infection / J.Askanazi, Y.A.Carpentier, C.B.Michelsen et al. // Ann. Surg. 1980. - Vol.192, N1. - P.78-85.

133. Bacurau R.F. Carbohydrate supplementation during intense exercise and the immune response of cyclists / R.F.Bacurau, R.A.Bassit, L.Sawada et al. // Clin. Nutr. 2002. - Vol.21, N5. - P.423-429.

134. Barbul A. Arginine stimulates lymphocyte immune response in healthy human beings / A.Barbul, D.A.Sisto, H.L.Wasserkrug et al. // Surgery.1981.- Vol.90, N2. P.244-251.

135. Barbul A. Arginine enhances wound healing and lymphocyte immune responses in humans / A.Barbul, S.A.Lazarou, D.T.Efron et al. // Surgery -1990.-Vol.108, N2.-P.331-337.

136. Barbul A. Immunostimulatory effects of arginine in normal and injured rats / A.Barbul, H.L.Wasserkrug, E.Seifter et al. // J. Surg. Res. 1980. -Vol.29, N3.-P.228-235.

137. Barbul A. Thymic stimulatory actions of arginine / A.Barbul, H.L.Wasserkrug, D.A.Sisto et al. //JPEN: J. Parent. Enteral Nutr. 1980. -Vol.4, N5. -P.446-449.

138. Bartlett J.R. Effects of different levels of zinc on the performance and immunocompetence of broilers under heat stress / J.R.Bartlett, M.O.Smith // Poult. Sci. 2003. - Vol.82, N10. - P.1580-1588.

139. Barton R.N. Time course of the early pituitary-adrenal and metabolic responses to accidental injury / R.N.Barton, RA.Cocks, M.O.Doyle et al. // J. Trauma. 1995. - Vol.39, N5. - P.888-894.

140. Bauer A.R. The depression of T-lymphocytes after trauma / A.R.Bauer, С .McNeil, E.Trentelman et al. // Am. J. Surg. 1978. - Vol.136, N6.1. P.674 680.

141. Baum M.K. Nutritional status and survival in HIV—1 disease / M. K.Baum, G.Shor-Posner//AIDS. 1997. - Vol.11, N5. -P.689-690.

142. Bergstrom J. Intracellular free amino acid concentration in human muskle tissue / J.Bergstrom, P.Fiirst, L.O.Noree et al. // J. Appl. Phisiol. —Vol.36, N6. P.693-697.

143. Bishop N.C. Pre-exercise carbohydrate status and immune responses to prolonged cycling: II. Effect on plasma cytokine concentration / N.C.Bishop, N.P.Walsh, D.L.Haines et al. // Int. J. Sport. Nutr. Exerc. Metab. -2001. Vol.ll, N4. -P.503-512.

144. Bistrian B.R. Protein status of general surgical patients / B.R.Bistrian, GX.Blackburn, E.Hallowell et al. // JAMA. 1974. - Vol. 230, N 6. - P.858.860.

145. Bistrian B.R. Role of nutrition in cellular immunity in hospitalized patients / B.R.Bistrian, G.L.Blackburn, N.S.Scrimshaw // Clin. Res. 1974. -Vol.22.-P.414.

146. Bistrian B.R. Practical recommendations for immune-enhancing diets / B.R.Bistrian // J. Nutr. 2004. - Vol.134, suppl.10. - S2868-2872.

147. Boelens P.G. Glutamine-Enriched Enteral Nutrition Increases HLA-DR Expression on Monocytes of Trauma Patients / P.G.Boelens, A.Houdijk, J.Fonk et al. // J. Nutr. 2002. - Vol.132, N9. - P.2580-2586.

148. Bone R.C. Definitions for sepsis and organ faiture and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP / SCCM consensus conference committee / R.C.Bone, R.A.Balk, F.B.Cerra et al. // Chest. -1992. Vol. 101, N6. - P. 1644 - 1655.

149. Border J.H. Metabolic response to trauma and sepsis / Blunt Multiple Trauma / J.H.Border, L.B.Bone, S.M.Steinberg et al. New York; Basel, 1990.-P. 191-258.

150. Braga M. Gut function and immune and inflammatory responses in patients perioperatively fed with supplemented enteral formulas / M.Braga, L.Gianotti, A.Cestari et al. // Arch. Surg. 1996. - Vol.131, N12. -P.1257-1264.

151. Braga M. Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations / M.Braga, A.Vignali, L.Gianotti et al. // Eur. J. Surg. 1996. - Vol.162, N2. - P. 105-112.

152. Broughton K.S. Reduced asthma symptoms with n-3 fatty acid ingestion are related to 5-series leukotriene production / K.S.Broughton,

153. C.S.Johnson, B.K.Pace et al. // Am. J. Clin. Nutr. 1997. - Vol.65, N4. -P.l 011-1017.

154. Bunker V.W. Dietary supplementation and immunocompetence in housebound elderly subjects / V.W.Bunker, M.F.Stansfield, R.Deacon-Smith et al. // Br. J. Biomed. Sci. 1994. - Vol.51, N2. - P. 128-135

155. Buttenschoen K. Association of endotoxemia and production of antibodies against endotoxins after multiple injuries / K.Buttenschoen, D.Berger, W.Strecker et al.// J. Trauma. 2000. - Vol.48, N5. - P.918-923.

156. Calder P.C. Dietary fatty acids and lymphocyte functions / P.C.Calder // Proc. Nutr. Soc. 1998. - Vol.57, N4. - P.487-502.

157. Calder P.C. N-3 fatty acids and mononuclear phagocyte function / Medicinal Fatty Acids in Inflammation / Ed. by J.M.Kremer / P.C.Calder.— Basel: Birkhauser, 1998.-P. 1-27.

158. Calder P.C. N-3 fatty acids, inflammation and immunity relevance to postsurgical and critically ill patients / P.C.Calder // Lipids. — 2004. — Vol.39,N12.-P.1147-1161.

159. Calder P.C. N-3 polysaturated fatty acids and cytokine production in health and disease / P.C.Calder // Ann. Nutr. Metab. 1997. - Vol.41, №4. — P.203-234.

160. Calder P.C. Polysaturated fatty acids and inflammation / P.C.Calder // Biochem. Soc. Trans. 2005. - Vol.33, pt.2. - P.423 - 427.

161. Calder P.C., Yaqoob P., Thies F. et al. Fatty acids and lymphocyte functions / P.C.Calder, P.Yaqoob, F.Thies et al. // Br. J. Nutr. 2002. -Vol.87, suppl.l. — S.31 -48.

162. Calder P.C. Polysaturated fatty acids and rheumatoid arthritis / P.C.Calder, R.B.Zurier // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2001. - Vol.4, N2. -P.l 15-121.

163. Carney J.M. Cell-mediated immune defects and infection. A study of malnourished hospitalized children / J.M.Carney, M.S.Warner, T.Borut et al. // Am. J. Dis. Child. 1980. - Vol.134, N9. - P.824-827.

164. Catherine K. Nutrition, aging and infection / K.Catherine, M.D.Buchanan, P.Kevin // Clin. Geriatrics. 2004. - Vol.12, N2. - P.44-53.

165. Cen Y. Effect of L-arginine supplementation on partial-thickness burned patients / Y.Cen, X.S.Luo, X.X.Liu // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1999. - Vol.13, N4. - P.227-231.

166. Cerra F. Hypermetabolism, organ failure and metabolic support / F.Cerra // Surgery 1987. - Vol.101, N1. - P. 1- 14.

167. Cetinkale O. Early postburn fatty acid profile in burn patients / O.Cetinkale, Z.Yazici // Burns. 1997. - Vol.23, N5. - P.392-399.N

168. Chandra R.K. Food allergy and nutrition in early life: implications for later health / R.K.Chandra // Proc. Nutr. Soc. 2000. - Vol. 59, N2. - P.273-277.

169. Chandra R.K. Nutrition and immunology: from the clinic to cellular biology and back again / R.K.Chandra // Proc. Nutr. Soc. 1999. - Vol.58, N3. -P.681-683.

170. Chandra R.K. Effect of vitamin and trace-element supplementation on immune responses and infection in elderly subjects / R.K.Chandra // Lancet. 1992. - Vol.340, N8828. - P.l 124-1127.

171. Chandra R.K. Impact of nutritional status and nutrient supplements on immune responses and incidence of infection in older individuals / R.K.Chandra // Ageing Res. Rev. 2004. - Vol.3, N1. -P.91-104.

172. Chandra R.K. Interactions of nutrition, infection and immune response. Immunocompetence in nutritional deficiency, methodological considerations and intervention strategies / R.K.Chandra // Acta Paediatr. Scand. 1979. - Vol.68, N1. - P. 137-144.

173. Chermesh I. Immunonutrition can we see the light? / I.Chermesh, R.Shamir//Harefuah. -2004. - Vol.143, N3. -P.203-204.

174. Cheuvront S.N. The zone diet phenomenon: a closer look at the science behind the claims / S.N.Cheuvront // J. Am. Coll. Nutr. 2003. - Vol.22, N1. — P.9-17.

175. Chiarla C. The relationship between plasma taurine and other amino acid levels in human sepsis / C.Chiarla, I.Giovannini, J.Siegel et al. // J. Nutr. — 2000. -Vol.130, N9. P.2222-2227.

176. Childs C. Glucose metabolism in children during the first day after burn injury / C.Childs, D.F.Heath, R.A.Little et al. // Arch. Emerg. Med. -1990. Vol.7, N3. - P.135-147.

177. Choudhry M.A. Enteral nutritional supplementation prevents mesenteric lymph node T-cell suppression in burn injury / M.A.Choudhry, F.Haque, M.Khan et al. // Crit. Care Med. -2003. Vol.31, N6. - P. 1764-1770.

178. Cinat M.E. Trauma causes sustained elevation of soluble tumor necrosis factor receptors / M.E.Cinat, K.Waxman, G.A.Granger et al. // J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol.179, N5. -P.529-537.

179. Cocks R.A. Increased plasma free cyclic-AMP levels following major trauma and their relevance to the immune response / R.A.Cocks, T.H.Rainer, T.Y.Chan et al. // Resuscitation. 2000. - Vol.45, N2. -P.105-109.

180. Composition of human milk: normative data / Pediatric Nutrition Handbook / Ed. by G.B. Forbes. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village. - 1985. -P.363-368.

181. Crawford J. The essential role of glutamine in lymphocyte differentiationin vitro / J.Crawford, H.J.Cohen // J. Cell. Physiol. 1995. - Vol.124, N2. — P.275-282.

182. Culebras-Fernandez J.M. Nutrition in the surgical patient: immunonutrition / J.M.Culebras-Fernandez, R.dePaz-Arias, F.Jorquera-Plaza et al. // Nutr. Hosp. 2001. - Vol.16, N3. - P.67-77.

183. Cuthbertson D.P. Post-shock metabolic response / D.P.Cuthbertson M.A.Angeles Valero Zanuy, M.L.Leon Sanz // Lancet. 1942. - Vol.1. -P. 433-437.

184. Cuthbertson D.P. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs / D.P.Cuthbertson // Q. J. Med. 1932. - Vol.25. -P.233-246.

185. Cynober L. Immune-enhancing diets for stressed patients with a special emphasis on arginine content: analysis of the analysis / L.Cynober // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2003. - Vol.6, N2. - P.189-193.

186. Daly J.M. Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient / J.M.Daly, J.Reynolds, A.Thom et al. // Ann. Surg. 1988. - Vol.208, N4.-P.512-523.

187. Daly J.M. Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA and omega-3 fatty acids in patients after operation: immunologic, metabolic and clinical outcome / J.M.Daly, M.D.Lieberman, J.Goldfine et al. // Surgery. 1992. -Vol.112, № 1. — P.56 — 67.

188. Darmaun D. Glutamine and glutamate kinetics in humans / D.Darmaun, D.E.Matthews, D.M.Bier // Am. J. Physiol. 1986. - Vol.251, N1. -P.117-126.

189. Delire M. Immune disorders after severe injury / M.Delire //Ann. Biol. Clin. 1988. - Vol.46, N4. -P.272-275.

190. Demling R.H. Protein-energy malnutrition, and the nonhealing cutaneous wound / R.H.Demling, L.DeSanti. Medscape, 2003.

191. De-Souza D.A. Pharmacological nutrition after burn injury / D.AJDe-Souza, L.J.Greene // J. Nutr. 1998. - Vol.128, N5. - P.797-803.

192. Ditschkowski M. HLA-DR expression and soluble HLA-DR levels in septic patients after trauma / M.Ditschkowski, E.Kreuzfelder, V.Rebmann et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol.229, N2. - P.246-254.

193. Dopl R. Klinische Untersuchungen liber des Konzentration focier Aminosauren in Plasma und Urin in Postagressionstoffwechsel / R.Dopl, F.W.Ahnefeld, J.E.Schmitz // Mitteilung. Infiisionsther. 1978. - H.5, N5. - S.241 —246.

194. Duchen K. Human milk polyunsaturated long-chain fatty acids and secretory immunoglobulin A antibodies and early childhood allergy / K.Duchen, R.Casas, M.Fageras-Bottcher et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 2000. - Vol. 11, N1. - P.29-39.

195. Ducobu J. Lipids and AIDS / J.Ducobu, M.C.Payen // Rev. Med. Brux. -2000. Vol.21, N1. - P. 11-17.

196. Efron D. Role of arginine in immunonutrition / D.Efron, A.Barbul // J. Gastroenterol. 2000. - Vol.35, suppl.12. - P.20-23.

197. Efron D.T. Nitric oxide generation from 1-arginine is required for optimal human peripheral blood lymphocyte DNA synthesis / D.T.Efron, S J.Kirk, M.C.Regan et al. // Surgery 1991. - Vol.110, N2. - P.327-334.

198. Erickson K.L. Micronutrients and innate immunity / K.L.Erickson, E.A.Medina, N.E.Hubbard // J. Infect. Dis. 2000. - Vol.182, suppl.l. -P.5-10.

199. Ertel W. Dynamics of immunoglobulin synthesis after major trauma.1.fluence of recombinant lymphokines / W.Ertel, E.Faist, C.Nestle et al. // Arch. Surg. 1989. - Vol.124, N12. - P. 1437-1441.

200. Ertel W. Granulocyte colony-stimulating factor inhibits neutrophil apoptosis at the local site after severe head and thoracic injury / W.Ertel, M.Keel, U.Buergi et al. // J. Trauma. 1999. - Vol.46, N5. - P.784-792.

201. Faist E. Terminal B-cell maturation and immunoglobulin synthesis in vitro in patients with major injury / E.Faist, W.Ertel, C.C.Baker et al. // J. Trauma. 1989. - Vol.29, N1. - P.2-9.

202. Faist E. Alteration of monocyte function following major injury / E.Faist, A.Mewes, T.Strasser et al. // Arch. Surg. 1988. - Vol.123, N3. - P.287-292.

203. Faist E. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation / E.Faist, C.Schinkel, S.Zimmer // World J. Surg. -1996. Vol.20, N4. - P.454-459.

204. Faist E. The mechanisms of host defense dysfunction following shock and trauma / E.Faist // Curr Top Microbiol Immunol. 1996. - Vol.216. -P.259-274.

205. Faist E. Immunology in the severely injured / E.Faist, M.W.Wichmann // Chirurg. 1997. - Vol.68, N11. - P. 1066-1070.

206. Fleck A. Plasma proteins as nutritional indicators in the perioperative period / A.Fleck // Br. J. Clin. Pract. 1988. - Vol.43, suppl.63. - P. 20.

207. Flodin N.W. The metabolic roles, pharmacology, and toxicology of lysine / N.W.Flodin // J. Am. Coll. Nutr. 1997. - Vol.16, N1. - P.7-21.

208. Foex B.A. Early cytokine response to multiple injury / B.A.Foex, W.R.Lamb, T.E.Roberts et al. // Injury 1993. - Vol.24, N6. - P.373-376.

209. Fosse E. Alterations in T-helper and T-suppressor lymphocyte populations after multiple injuries / E.Fosse, J.H.Trumpy, A.Skulberg // Injury. 1987. -Vol.18, N3.-P. 199-202.

210. Fraker P.J. Zinc deficiency: a common immunodeficiency state / P.J.Fraker // Surv. Immunol. Res. 1983. - Vol.2, N2. - P.155-163.

211. Fraker P.J. Regeneration of T-cell helper funcnion in zinc- deficient adult mice / P.J.Fraker, P.De Pasquale-Jardieu, C.M.Zwicl et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1978. - Vol.75, N11.- P.5660-5664.

212. Gabor S. Effects of selenium on quartz-induced cytotoxicity in macrophages / S.Gabor, M.Ciugudeanu, D.Surcel // Environ. Res. 1985. - Vol.37, № 2. - P.293-299.

213. Gebhard F. Is interleukin 6 an early marker of injury severity following major trauma in humans? / F.Gebhard, H.Pfetsch, G.Steinbach et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol.135, N3. - P.291-295.

214. Gershwin M.E. Nutrition and Immunology / M.E.Gershwin, J.B.German,

215. C.L.Keen. Clifton, NJ.: Humana Press, 2000.

216. Gil A. Polyunsaturated fatty acids and inflammatory diseases / A.Gil // Biomed. Pharmacother. 2002. - Vol.56, N8. - P.388-396.

217. Gismodo M.R. Immunostimulating effect of oral glutamine / M.R.Gismodo, L.Drago, M.C.Fassina et al. // Dig. Dis. Sci. 1998. -Vol.43, N8. - P. 1752 - 1754.

218. Gleeson M. Exercise, nutrition and immune function / M.Gleeson,

219. D.C.Nieman, B.K.Pedersen // J. Sports. Sci. 2004. - Vol.22, N1. -P.115-125.

220. Glinz W. Immunologic changes and infection in severely injured patients / W.Glinz, P.J.Grob, W.Fierz et al. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1989. -Bd.l 19, N11. - S.354-360.

221. Goldman D. Human neutrophil chemotactic and degranulating activities of leukotrien B5 derived from eicosapentaenoic acid / D.Goldman, W.Picket,

222. E.Coetzl // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1983. - Vol.117, N1. -P.282-288.

223. Green K.J. Carbohydrate supplementation and exercise-induced changes in T-lymphocyte function / K.J.Green, S.J.Croaker, D.G.Rowbottom // J. Appl. Physiol. 2003. - Vol.95, N3. -P.1216-1223.

224. Griffiths R.D. Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition / R.D.Griffiths, C.Jones, T.E.A.Palmer

225. Nutrition. 1997. - Vol.13, №4. -P.295-302

226. Grimm H. Immunonutrition—supplementary amino acids and fatty acids ameliorate immune deficiency in critically ill patients / H.Grimm, A.Kraus //Langenbecks Arch. Surg. 2001. - Vol.386, N5. -P.369-376.

227. Hadfield J.M. Measured energy expenditure and plasma substrate and hormonal changes after severe head injury / J.M.Hadfield, R.A.Little, R.A.Jones // Injury. 1992. - Vol.23, N3. - P. 177-182.

228. Hannigan B.M. Diet and immune function / B.M.Hannigan // Br. J. • Biomed. Sci. 1994. - Vol.51, N3. - P.252-259.

229. Hatfield P.G. Serum alpha-tocopherol and immune function in yearling ewes supplemented with zinc and vitamin E / P.G.Hatfield, B.L.Robinson, D.L.Minikhiem et al. // J. Anim. Sci. 2002. - Vol.80, N5. - P.1329-1334.

230. Heath D.F. Glucose, insulin and other plasma metabolites shortly after injury / D.F .Heath // J. Accid. Emerg. Med. 1994. - Vol.11, N2. - P.67-77.

231. Hershman MJ. Monocyte HLA-DR antigen expression characterizes clinical outcome in the trauma patient / M.J.Hershman, W.G.Cheadle, S.R'.Wellhausen et al.7/ Br. J. Surg. 1990. - Vol.77, N2. - P.204-207.

232. Heyland D.K. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence / D.K.Heyland, F.Novak, J.W.Drover et al. // JAMA. 2001. - Vol.286, N8. - P.944 - 953.

233. Heyland D.K. Does immunonutrition in patients with sepsis do more harm than good? / D.K.Heyland, A.Samis // Intensive Care Med. 2003. -Vol.29, № 5.-P.669-671.

234. Heys S.D. Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence? / S.D.Heys, A.C.Schofield, K.W.Wahle // Nutr. Hosp. 2004. -Vol.19, N6. -P.325-332.

235. Hibbs J.B. L-arginin is required for expression of the activated macrophage effector mechanism causing selective metabolic inhibition in target cells / J.B.Hibbs, Z.Vavrin, R.R.Taintor // J. Immunol. 1987. —1. Vol.138, N2. — P.550-565.

236. Hoch R.C. Effects of accidental trauma on cytokine and endotoxin production / R.C.Hoch, R.Rodriguez, T.Manning et al. // Crit. Care Med. -1993. Vol.21, N6. — P.839-845.

237. Holch M. Immunosuppression caused by surgery and severe trauma / M.Holch, P.J.Grob, W.Fierz et al. // Helv. Chir. Acta. 1989. - Vol.56, N1/2. — P.121-124.

238. Holch M. Simple references of the differential blood picture in assessing the immune status of immunologically compromised severely injured patients / M.Holch, P.J.Grob, W.Glinz // Helv. Chir. Acta. 1990. -Vol.56, N6. -P.947-950.

239. Holman R.T. Biological activities of and requirements for polyunsaturated acids / Progress in the Chemistry of Fats and Other Lipids/ R.T.Holman. -Pergamon Press, New York, 1970. Vol.9. - P.607-682.

240. Houdijk A.P.J. Randomized trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma / A.P.J.Houdijk, E.R.Rijnsburger, JJansen et al. // Lancet. 1998. - Vol.352, №9130. -P.772-776.

241. Hunter J.A. treatise on the blood, inflammation and gunshot wounds /. J.Hunter. London: George Nicol., 1794. — 190p.

242. Ishizaka S. Oral adjuvants for viral vaccines in humans / S.Ishizaka, M.Yoshikawa, K.Kitagami et al. // Vaccine. 1990. - Vol.8, N4. - P.337-341.

243. Jensen G.L. Double-blind, prospective, randomized study of glutamineenriched compared with standard peptide-based feeding in critically ill patients / G.L Jensen, R.H.Miller, D.G.Talabiska et al. // Am. J. Clin. Nutr. 1996. - Vol.64, N4. - P.615-621.

244. Johnston D.V. Dietary fat, prostaglandins and the immune response / D.VJohnston, L.A.Marshall // Prog. Food. Nutr. Sci. 1984. - Vol.8, N1/2. — P.3-25.

245. Kabisch S. Lymphocyte subpopulations in patients at risk of sepsis in a surgical intensive care unit / S.Kabisch, K.Gemar, W.Krumholz et al. // Anaesthesist. 1990. - Vol.39, N9. - P.439-444.

246. Kabisch S. Lymphocyte subpopulations in patients at risk of sepsis in a surgical intensive care unit / S.Kabisch, K.Gemar, W.Krumholz et al. // Anaesthesist. 1990. - Vol.39, N9. - P.439-444.

247. Kaku S. Dietary gamma-linolenic acid dose-dependently modifies fatty acid composition and immune parameters in rats / S.Kaku, K.Ohkura, S.Yunoki et al. // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. — 2001. -Vol.65, N4.-P.205-210.

248. Kankaanpaa P. Polyunsaturated fatty acids in maternal diet, breast milk, and serum lipid fatty acids of infants in relation to atopy / P.Kankaanpaa, K.Nurmela, A.Erkkila et al. // Allergy. 2001. - Vol.56, N7. - P.633-638.

249. Kantorova I. Cytokine levels in patients with multiple injuries / I.Kantorova, P.Svoboda, J.Ochmann // Cas. Lek. Cesk. 1995. — Vol.134, N2. - P.49-52.

250. Kaplow L.S. Leukocyte alkaline phosphatase cytochemistry: application and methods / L.S.Kaplow // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1968. - Vol.155. - P. 911-928.

251. Karnovsky M.L. The phagocytic cell in host resistance / M.L.Karnovsky. — New York: Acad. Press, 1975. 395p.

252. Kelly J.L. Severe injury triggers antigen-specific T-helper cell dysfunction / J.L.Kelly, C.B.O'Suilleabhain, C.C.Soberg et al. // Shock. 1999. -Vol.12, N1.-P.39-45.

253. Kircher B. The role of L-alanyl-L-glutamine in the immune response in vitro / B.Kircher, E G.ibl, B.Enrich et al. // Wien. Klin. Wochenschr. — 2002. Vol.114, N 15-16. - P.702-708.

254. Knight D.J. Immunonutrition: increased mortality is associated with immunonutrition in sepsis / D.J.Knight // BMJ: Br. Med. J. 2003. — Vol.327, N7416. - P.682-683.

255. Koller L.D. Immune responses in rats supplemented with selenium / L.D.Koller, J.H.Exon, P.A.Talcott et al.// Clin. Exp. Immunol. 1986. -Vol.63, № 3. - P.570-576.

256. Koller M. Major injury induces increased production of interleukin-10 in human granulocyte fractions / M.Koller, B.Clasbrummel, E.Kollig et al. // Langenbecks Arch. Surg. 1998. - Vol.383, N6. -P.460-465.

257. Koller M. Liberation of interleukin 12 (IL12) after trauma and polytrauma / M.Koller, A.David, M.P.Hahn et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd.- 1998.-Vol.115, suppl. I.-P.453-456.

258. Koller M. Decreased leukotriene release from neutrophils after severe trauma: role of immature cells / M.Koller, M.Wick, G.Muhr // Inflammation. 2001. - Vol.25, N1. - P.53-59.

259. Koretz R.L. Immunonutrition: can you be what you eat? / R.L.Koretz // Curr. Opin. Gastroenterol. 2003. - Vol.19, N2. - P.134-139.

260. Kos W.S. Inhibition of host resistance by nutritional hypercholesterolemia W.S.Kos, R.M.Loria, MJ.Snodgrass et al. // Infect. Immunity. 1979. -Vol.26, N2.-P.658-661.

261. Kraus D. Zur diagnostischen Verwertbarkeit von Plasmaspigelzeitprofilen der proteinogenen Aminosauren im Polytrauma-Patienten / D.Kraus. — Inaug. Dis. - Bonn, 1984. -181s.

262. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition / K.A.Kudsk // Am. J. Surg. 2002. - Vol.183, N4. - P. 390-398.

263. Kudsk K.A. Nutrition in trauma / K.A.Kudsk, J.Stone, Y.F.Sheldon // Surg. Clin. North Am. 1981. - Vol.61, №3. - P.671-679.

264. Kudsk K.A. Glutamine-enriched total parenteral nutrition maintains intestinal interleukin-4 and mucosal immunoglobulin A levels / K.A.Kudsk, Y.Wu, K.Fukatsu et al. // JPEN: J. Parenter. Enter. Nutr. -2000. Vol.24, N5. - P.274-275.

265. Law D. Immunocompetency of patients with protein calorie malnutrition / D.Law, S.J.Dudrick, N.I.Abdou // Ann. Int. Med. 1973. - Vol.79, N4. -P.545-550.

266. Le Boucher J. Modulation of immune response with ornithine A-ketoglutarate in burn injury: an arginine or glutamine dependency? / J.Le Boucher, Eurengbiol, M.C.Farges et al. // Nutrition. 1999. - Vol.15, N10. — P.773-777.

267. Levy E.M. Changes in mitogen responsiveness lymphocyte subsets after traumatic injury: relation to development of sepsis / E.M.Levy, S.A.Alharbi, G.Grindlinger et al. // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1984. Vol.32, N2. - P.224-233.

268. Lewis B. Arginine enhances in vivo immune responses in young, adult and aged mice / B.Lewis, B.Langkamp-Henken // J. Nutr. 2000. - Vol.130, N7.-P. 1827-1830.

269. Lewis R., Lee Т., Austen K. Effects of omega-3 fatty acid on the generation of products of 5-lipooxygenase pathway / RLewis, T.Lee,

270. K.Austen // Health effects of polyunsaturated fatty acid in sea foods / Ed. by Simopoulos A., Kifer R., Martin R. Orlando, FL: Academic press, 1986.-P. 227-238.

271. Livingston D.H. Depressed interferon gamma production and monocyte HLA-DR expression after severe injury / D.H.Livingston, S.H.Appel, S.R.Wellhausen et al. // Arch. Surg. 1988. - Vol.123, N11. - P. 13091312.

272. Lyons A. Major injury induces increased production of interleukin-10 by cells of the immune system with a negative impact on resistance to infection / A.Lyons, J.L.Kelly, M.L.Rodrick et al. // Ann. Surg. 1997. -Vol.226, N4. -P.450-458.

273. Mack V.E., McCarter M.D., Naama H.A. et al. Candida infection following severe trauma exacerbates Th2 cytokines and increases mortality // J. Surg. Res. 1997. - Vol.69, N2. - P.399-407.

274. Majetschak M. Regulation of whole blood tumor necrosis factor production upon endotoxin stimulation after severe blunt trauma / M.Majetschak, R.Flach, T.Heukamp et al. // J. Trauma. 1997. - Vol.43, Vol.6.-P.880-887.

275. Manchni G. A single radial-diffusion method for the immunological quantitation of protein / G.Manchni, J.-P.Vaerman, A.O.Garbonera // Procides of the biological fluids / Ed. by N.Peeters. Amsterdam; L.; N.Y., 1964.-P.370.

276. Manning E.M. Nutritional assessment in the critically ill / E.M.Manning, A.Shenkin // Crit. Care Clin. 1995. - Vol.11, N3. - P.603-634.

277. Martin C. Patterns of cytokine evolution (tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6) after septic shock, hemorrhagic shock, and severe trauma /

278. C.Martin, C.Boisson, M.Haccoun et al. // Crit. Care Med. 1997. -Vol.25, N11.-P.1813-1819.

279. Martynova E.A. Role of dietary starches in induction of immune cells apoptosis in Wistar rats / E.A.Martynova, M.M.Gapparov // Bull. Exp. Biol. Med. 2003. - Vol.135, N4. - P.380-383.

280. McCowen K.C. Immunonutrition: problematic or problem solving? / K.C.McCowen, B.R.Bistrian // Am. J. Clin. Nutr. 2003. - Vol.77, N4. -P.764-770.

281. McFarlin B.K. Carbohydrate intake during endurance exercise increases natural killer cell responsiveness to IL-2 / B.K.McFarlin, M.G.Flynn, L.K.Stewart et al. // J. Appl. Physiol. 2004. - Vol.96, N1. - P.271-275.

282. Meert K.L. Altered T cell cytokine production following mechanical trauma / K.L.Meert, J.P.Ofenstein, A.P.Sarnaik // Ann. Clin. Lab. Sci. — 1998. Vol.28, N.5. - P.283-288.

283. Mendez C. Effects of an immune-enchancing diet in critically injured patients / C.Mendez, G.J.Jurkovich, I.Garcia et al. // J. Trauma. — 1997. — Vol.42, N5.-P.933-940.

284. Menges T. Changes in blood lymphocyte populations after multiple trauma: association with posttraumatic complications / T.Menges, J.Engel, I.Welters et al. // Crit. Care Med. 1999. - Vol.27, N4. - P.733-740.

285. Miller-Graziano C.L. Mechanisms of altered monocyte prostaglandin E2 production in severely injured patients / C.L.Miller-Graziano, M.Fink, J.Y.Wu et al. // Arch. Surg. 1988. - Vol.123, N3. - P.293-299.

286. Monero L.A. Lymphocyte T subset counts in children with hypercholesterolemia receiving dietary therapy / L.A.Monero, A.Sarria, A.Lazaro et al. // Ann. Nutr. Metab. 1998. - Vol.42, N5. - P/261 - 265.

287. Monson J.R.T. Immunorestorative effect of lipid emulsions during total parenteral nutrition / J.R.T.Monson, C.W.Ramsden, J.MacFie et al. // Brit. J. Surg. 1986. - Vol.73, N10. - P.843 - 846.

288. Muehlstedt S.G. Systemic and pulmonary effector cell function after injury

289. S.G.Muehlstedt, C.J.Richardson, M.Lyte // Crit. Care Med. 2002. -Vol.30, N6.-P. 1322-1326.

290. Muldoon M.F. Immune system differences in men with hypo- and hypercholesterinemia / M.F.Muldoon, A.Marsland, J.D.Flory et al. // Clin. Immunol. Immunopathol. 1997. - Vol.84, N2. - P. 145 - 149.

291. Murphy T. Use of intracellular cytokine staining and bacterial superantigen to document suppression of the adaptive immune system in injured patients / T.Murphy, H.Paterson, S.Rogers et al. // Ann. Surg. -2003. Vol.23 8, N.3. - P.401-410.

292. Nagakura T. Dietary supplementation with fish oil rich in omega-3 polyunsaturated fatty acids in children with bronchial asthma / T.Nagakura, S.Matsuda, K.Shichijyo et al. // Eur. Respir. J. 2000. — Vol.16, N5.-P.861-865.

293. Napolitano L.M. Immune dysfunction in trauma / L.M.Napolitano, E.Faist, M.W.Wichmann et al. // Surg. Clin. North Am. 1999. - Vol.79, N6. -P.1385-1416.

294. Nast-Kolb D. Indicators of the posttraumatic inflammatory response correlate with organ failure in patients with multiple injuries / D.Nast-Kolb, C.Waydhas, C.Gippner-Steppert et al. // J. Trauma. 1997. — Vol.42, N3.-P.446-454.

295. Neuringer M. The essentiality of N-3 fatty acids for the development andfunction of the retina and brain / M.Neuringer, G J.Anderson, W.E.Connor // Annu. Rev. Nutr. 1988. - №8. - P.517-541.

296. Newsholme E.A. The role of the citric acid cycle in cells of the immune system and its importance in sepsis, trauma and burns / E.A.Newsholme, P.Newsholme, R.Curi // Biochem. Soc. Symp. 1987. - Vol.54. - P. 145162.

297. Nieman D.C. Exercise immunology: nutritional countermeasures / D.C.Nieman // Can. J. Appl. Physiol. 2001. - Vol.26, suppl. - S.45-55.

298. Novacs M.R. Effects of dietetic supplementation with L-arginine in cancer patients / M.R.Novacs, L.A.Lima // Arch. Latinoam. Nutr. 1999. - Vol. 49, N 4. -P.301-308.

299. NRC (National Research Council). Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Report of the Committee on Diet and Health, Food and Nutrition Board. — National Academy Press, Washington, D.C., 1989. 750 p.

300. Oberholzer A. Severe trauma leads to damaged signal transduction with inhibited secretion of cytokines / A. Oberholzer, U.Steckholzer, O.Trentz et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. - Vol.115, suppl. I. -P.39-41.

301. Ota D.M. The effects of a 10% soybean oil emulsion on lymphocyte transformation / D.M.Ota, E.M.Copeland, J.N.Corriere et al. // JPEN: J. Parenteral Enteral Nutr. 1978. - Vol.2, N2. - P.l 12-115.

302. Pallua N. Pathogenic role of interleukin-6 in the development of sepsis.

303. Part I: Study in a standardized contact burn murine model / N.Pallua,

304. D.von Heimburg // Crit. Care Med. 2003. - Vol.31, N5. - P.1490-1494.

305. Palmblad J. Neutrophil function during total parenteral nutrition and Intralipid infusion / J.Palmblad, O.Brostrom, G.Lahnborg et al. // Am. J. Clin. Nutr. 1982. - Vol.35, N6. - P. 1430 - 1436.

306. Parry-Billings M. Does glutamine contribute to immunosuppression after burns? / M.Parry-Billings, J.Evans, P.C.Calder et al. // Lancet. 1990. -Vol.336, №8714. -P.523-525.

307. Parry-Billings M. Skeletal muscle glutamine metabolism during sepsis in the rat / M.Parry-Billings, B.Leighton, G.Dimitriadis et al. // Int. J. Biochem. 1989. - Vol.21, N4. -P.419-423.

308. Pathirana C. Taurine and serine supplementation modulates the metabolic response to tumor necrosis factor a in rats fed a low protein diet / C.Pathirana, R.F.Grimble // J. Nutr. 1992. - Vol.122, N7. - P.1369-1375.

309. Peterson J.D. Glutathione levels in antigen-presenting cells modulate Thl versus Th2 response patterns / J.D.Peterson, L.A.Herzenberg, K.Vasquez et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998. - Vol.95, N6. - P.3071-3076.

310. Phagocytosys: Past and Future / Eds. M. Karnovsky and L. Bolis. New York: Acad. Press, 1982. - 447p.

311. Plackett T.P. Aging enhances lymphocyte cytokine defects after injury / T.P.Plackett, E.M.Schilling, D.E.Faunce et al. // FASEB J. 2003. -Vol.17, N6. -P.688-689.

312. Pompeia C. Effects of fatty acids on leukocyte function / C.Pompeia, L.Lopes, C.Miyasara et al. // Braz. J. Med. Biol. Res. 2000. - Vol.33, N11. - P.1255-1268.

313. Prasad A.S. Clinical manifestations of zinc deficiency / A.S.Prasad // Annu. Rev. Nutr. 1985. -N5. - P.341-363.

314. Prasad J.S. Leukocyte function in iron-deficiency anemia / J.S.Prasad //

315. Am. J. Clin. Nutr. 1979. - Vol.32, N3. - P.550-552.

316. Pratt V.C. Fatty acid content of plasma lipids and erythrocyte phospholipids are altered following burn injury / V.C.Pratt, E.E.Tredget, M.T.Clandinin et al. // Lipids. 2001. - Vol.36, N7. - P.675-682.

317. Quattrocchi K.B. Severe head injury: effect upon cellular immune function / K.B.Quattrocchi, E.H.Frank, C.H.Miller et al. // Neurol. Res. — 1991. — Vol.13, N1.-P.13-20.

318. Ravaglia G. Effect of Micronutrient Status on Natural Killer Cell Immune Function in Healthy Free-Living Subjects Aged >90 Years / G.Ravaglia, P.Forti, F.Maioli et al.// Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol.71, N2. - P.590-598.

319. Recommended Dietary Allowances, 9th ed. Food and Nutritional Board, National Research Council — National Academy of Sciences, 1980.

320. Reeds PJ. Do the differences in the amino acid composition of acute phase and muscle proteins have a bearing on nitrogen loss in traumatic states / P.J.Reeds, C.RFjeld, F.Jahoor // J. Nutr. 1994. - Vol.124, N6. -P.906-910.

321. Rennie MJ. Muscle protein turnover and the wasting due to injury and disease / MJ.Rennie // Br. Med. Bull. 1985. - Vol.41, N3. - P.257-264.

322. Resch K. The role of phospholipids in lymphocyte activation / K.Resch, E.Ferber // Immune Recognition / Ed. by A. Rosentahal. New York, 1975.-P.281 -312.

323. Rodrick M.L. Mechanisms of immunosuppression associated with severe nonthermal traumatic injuries in man: production of interleukin 1 and 2 / M.L.Rodrick, J.J.Wood, J.B.O'Mahony et al. // J. Clin. Immunol. 1986. -Vol.6, N4.-P.310-318.

324. Rose S. Altered calcium regulation and function of human neutrophils during multiple trauma / S.Rose, M.Illerhaus, A.Wiercinski et al. // Shock. 2000. - Vol. 13, N2. - P.92-99.

325. Rose W. The nutritive significance of the amino acids and certain relatedcompounds / W.Rose // Science. 1937. - Vol.36. - P.298-300.

326. Rowbottom D.G. The emerging role of glutamine as indicator of exercise stress and over- training / D.G.Rowbottom, D.Keast, A.R.Morton // Sports. Med. 1996. - Vol.21, N2. - P.80-97.

327. Prescott S.L. N-З polyunsaturated fatty acids and allergic disease / S.L.Prescott, P.C.Calder // Curr. Opin. Nutr. Metab. Care. 2004. - Vol.7, N2. - P.123-129.

328. Saito H. Glutamine as an immunoenhancing nutrient / H.Saito, S.Furukawa, T.Matsuda // JPEN: J. Parenter. Enteral. Nutr. 1999. -Vol.23, suppl.5.-P.59-61.

329. Saito H. Metabolic and immune effects of dietary arginine supplementation after burn / H.Saito, O.Trocki, S.Wang L. et al. // Arch. Surg. 1987. - Vol.122, N6. - P.784-789.

330. Sazawal S. Effects of zinc supplementation on cell-mediated immunity and lymphocyte subsets in preschool children / S.Sazawal, S.Jalla, S.Mazumadar et al. // Indian. Pediatr. 1997. - Vol.34, N7. - P.589-597.

331. Scharhag J. Mobilization and oxidative burst of neutrophils are influenced by carbohydrate supplementation during prolonged cycling in humans / J.Scharhag, T.Meyer, H.H.Gabriel et al. // Eur. J. Appl. Physiol. 2002. -Vol.87, N6. -P.584-587.

332. Scrimshaw N.S. Interactions of nutrition and infection / N.S.Scrimshaw,

333. C.E.Taylor, J.E.Gordon // Am. J. Med. Sci. 1959. - Vol.237, N3. -P.367-403.

334. Scrimshaw N.S. Interactions of nutrition and infection / N.S.Scrimshaw, C.E.Taylor, J.E.Gordon // Monogr. Ser. World Health Organ. 1968. -Vol.57.-P.3-329.

335. Shaw J.H. An integrated analysis of glucose, fat, and protein metabolism in severely traumatized patients. Studies in the basal state and the response to total parenteral nutrition / J.H.Shaw, R.R.Wolfe // Ann. Surg. 1989. -Vol.209, N1. — P.63-72.

336. Sheehan H.L. An improved method of staining leukocyte granules with Sudan black В / H.L.Sheehan, G.W.Storey // J. Path. Bact. 1947. - №59. -P. 336-342.

337. Shenkin A. Laboratory assessment of protein-energy status / A.Shenkin, G.Cederblad, M.Elia et al. // J. Int. Fed. Clin. Chem. 1996. - Vol.9, N2. — P.58-61.

338. Sherry R.M. Interleukin-10 is associated with the development of sepsis in trauma patients / R.M.Sherry, J.I.Cue, J.K.Goddard et al. // J. Trauma. — 1996. Vol.40, N4. —P.613-616.

339. Shih H.C. Alternations of surface antigens on leukocytes after severe injury: correlation with infectious complications / H.C.Shih, C.H.Su, C.H.Lee // Intensive Care Med. 1998. - Vol.24, N2. - P.152-156.

340. Shikano M. Effect of docosahexaenoic acid on the generation of platelet-activating factor by eosinophilic leukemia cells, Eol-1 / M. Shikano, Y.Masuzawa, K.Yazawa // J. Immunol. 1993. - Vol.150, N8, pt.l. -P.3525-3533.

341. Shor R. Immune enhancing diet / R.Shor, G.Arden, B.Shalev, A.Halabe // Harefuah. 2004. - Vol.143, N3. - P.205-209.

342. Slowinski R. Cellular immunity changes after total parenteral nutrition enriched with glutamine in patients with sepsis and malnutrition / R.Slowinski, M.Pertkiewicz, G.Lech et al. // Pol. Merkuriusz Lek. 2000.-Vol.8, N48. -P.405-408.

343. Smith R. Recovery and tissue repair / R.Smith // Br. Med. Bull. 1985. -Vol.41, N3.-P.295-301.

344. Song Y. The nutritional status and immune function of patients with chronic obstructive pulmonary disease / Y.Song, X.M.Kang, X.R.Xia // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1993. - Vol.32, N1. - P.33-36.

345. Souba W.W. Glutamine metabolism by the intestinal tract / W.W.Souba, RJ.Smith, D.W.Wilmore // JPEN: J. Parenter. Enteral. Nutr. 1985. -Vol.9, N5. -P.608.

346. Spallholz J.E.Immunologic responses of mice fed diets supplemented with selenite selenium / J.E.Spallholz, J.L.Martin, M.L.Gerlach et al.// Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1973. - Vol.l43,N3. - P.685-689.

347. Spallholz J.E. Injectable selenium. Effect on the primary immune response of mice / J.E.Spallholz, J.L.Martin, M.L.Gerlach et al. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1975. - Vol.148, N1. - P.37-40.

348. Sperling R.I. Dietary co-3 polysaturated fatty acids inhibit phosphoinositide formation and chemotaxis in neutrophils / R.I.Sperling, A.I.Benincaso, C.T.Knoell et al. // J. Clin. Invest. 1993. - Vol.91, N2. -P.651-660.

349. Spittler A. Influence of glutamine on phenotype and function of human monocytes / A.Spittler, S.Winkler, P.Gotzinger et al. // Blood. — 1995. -Vol.86, N4.-P.1564-1569.

350. Strecker W. Early biochemical characterization of soft-tissue trauma and fracture trauma / W.Strecker, F.Gebhard, J.Rager et al. // J. Trauma. — 1999. Vol.47, N2. - P.358-364.

351. Svoboda P. Dynamics of interleukin 1, 2, and 6 and tumor necrosis factor alpha in multiple trauma patients / P.Svoboda, I.Kantorova, J.Ochmann // J. Trauma. 1994. - Vol.36, N3. -P.336-340.

352. Tanaka H. Changes in granulocyte colony-stimulating factor concentration in patients with trauma and sepsis / H.Tanaka, KJshikawa, M.Nishino etal. // J. Trauma. 1996. - Vol.40, N5. - P.718-725.

353. Tempel G. Changes of the essential fatty acids in plasmalipid fractions of polytraumatized patients with different parenteral nutrition / G.Tempel, A.Lohninger, S.Jelen et al. // Anaesthesist. 1978. - Vol.27, N3. - P. 101107.

354. Teodorczyk-Injeyan J.A. Immune deficiency following thermal trauma is associated with apoptotic cell death / J.A.Teodorczyk-Injeyan, M.Cembrzynska-Nowak, S.Lalani et al. // J. Clin. Immunol. — 1995. — Vol.15, N6.-P.318-328

355. Thompson J.S. Nutrition and immune function in the geriatric population / J.S.Thompson, J.Robbins, J.K.Cooper // Clin. Geriatr. Med. 1987. — Vol.3, N2. -P.309-317.

356. Toyoshima S. The relationshop between phospholipids methylation and calcium influx in murine lymphocytes stimulated with native and modified Con A / S.Toyoshima, F.Hirata, J.Axelrod et al. // Mol. Immunol. — 1982. Vol.19, N2. - P.229 - 234.

357. Uhe A.M. A comparison of the effects of beef, chicken and fish protein on satiety and amino acid profiles in lean male subjects /.AJVLUhe, G.R.Collier, K.O'Dea // J. Nutr. 1992. - Vol.122, N3. - P.467-472.

358. Van Heugten E. Effects of organic forms of zinc on growth performance, tissue zinc distribution and immune response of weanling pigs / E.Van Heugten, J.W.Spears, E.B.Kegley et al. // J. Anim. Sci. 2003. - Vol.81, N8. -P.2063-2071.

359. Venkatraman J.T. Effect of dietary intake on immune function in athletes / J.T.Venkatraman, D.R.Pendergast // Sports Med. 2002. - Vol.32, N5. -P.323-337.

360. Wallace C. Glutamine and macrophage function / C.Wallace, D.Keast // Metabolism. 1992. - Vol.41, N9. - P. 1016-1020.

361. Wallace F.A. Dietary fatty acids influence the production of Thl — but not Th2-type cytokines / F.A.Wallace, E.A.Miles, C.Evans.et al. // J. Leukoc.

362. Biol. 2001. - Vol.69, N3. - P.449-457.

363. Wang Y.Y. Arginine supplementation enhances peritoneal macrophage phagocytic activity in rats with gut-derived sepsis / Y.Y.Wang, H.F.Shang, Y.N.Lai, S.L.Yen // JPEN: J. Parenter. Enteral. Nutr. 2003. - Vol.27, N4. -P.235-240.

364. Wapnir R. A. Fasting-induced hypoglycemia in experimentally malnourished rats / R.A.Wapnir, F.Lifshitz // J. Nutr. 1977. - Vol.107, N3. -P.383-390.

365. Watson P.E. Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric measurements / P.E.Watson, I.D.Watson, R.D.Batt // Am. J. Clin. Nutr. 1980. - Vol.33, N1. - P.27-39.

366. Weibke E. Effects of L-arginine supplementation on human lymphocyte proliferation in response to nonspecific and alloantigenic stimulation / E.Weibke, N.Grieshop, R.Sidner et al. // J. Surg. Res. 1997. - Vol.70, N1. - P.89-94.

367. Weyman C. Linoleic acid as an immunodepressive agent / C.Weyman, J.Belin, A.D.Smith et al. // Lancet. 1975. - Vol.2, N7923. - P.33.

368. Whitney R.B. Characteristics of Ca+ accumulation by lymphocytes and alterations in the processing induced by phytohemagglutinin / R.B.Whitney, R.M.Sutherland // J. Cell. Physiol. 1973. - Vol.82, N1. -P.9-20.

369. Wick M. The potential pattern of circulating lymphocytes TH1/TH2 is not altered after multiple injuries / M.Wick, E.Kollig, G.Muhr et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol.135, N11. - P.1309-1314.

370. Wick M. Does liberation of interleukin-12 correlate with the clinical course of polytraumatized patients? / M.Wick, E.Kollig, M.Walz et al. // Chirurg. 2000. - Vol.71, N.9. - P. 1126-1131.

371. Wilmore D.W. Alterations in protein, carbohydrate and fat metabolism in injured and septic patients / D.W.Wilmore // J. Am. Coll. Nutr. 1983. — Vol.2, Nl.-P.3-13.

372. Wilmore D.W., Shabert J.K. The role of glutamine in immunologic responses / D.W.Wilmore, J.K.Shabert // Nutrition. 1998. - Vol.14, N7-8. -P.618-626.

373. Winchurch R.A. Supplemental zinc restores antibody formation in cultures of aged spleen / R.A.Winchurch, D.J.Thomas, W.H.Adler et al. // J. Immunol. 1984. - Vol.133, N2. -P.569-571.

374. Wolfram G. Disturbances of lipoprotein and fatty acid metabolism in patients with heavy injuries / G.Wolfram, J.Eckart, N.Zollner // Klin. Wochenschr. 1980. - Vol.58, N24. -P.1327-1337.

375. Wu G. Arginine nutrition in development, health, and disease / G.Wu, C.Meininger, D.Knabe et al. // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2000. Vol.3, N1. - P.59-66.

376. Wu G.H. Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immune-enhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients /

377. G.H.Wu, Y.W.Zhang, Z.H.Wu // World J. Gastroenterol. 2001. - Vol.7, N3. -P.357-362.

378. Yaqoob P. Glutamine requirement of proliferating T-lymphocytes / P.Yaqoob, P.Calder // Biohem. Soc. Trans. 1996. - Vol.24, N1. - P.78.

379. Yassad A. Glutamine accelerates IL-6 production by rat peritoneal macrophages in culture / A.Yassad, A.Lavoinne, A.Bion et al. // FEBS Lett. 1997. - Vol.413, N1. - P.81-84.

380. Yeh C.L. Effects of arginine enriched total parenteral nutrition on inflammatory-related mediator and T-cell population in septic rats / C.L.Yeh, S.L.Yeh, M.T.Lin, W.J.Chen // Nutrition. 2002. - Vol.18, N7/8.-P.631-635.

381. Yilmaz H.L. The levels of serum interleukins in the children with trauma /

382. H.L.Yilmaz, M.Dokur, S.Cetiner et al. // Ulus Travma Derg. 2002. -Vol.8, N4. - P.224-228.

383. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts—rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill / R.Zahorec // Bratisl. Lek. Listy. 2001. - Vol.102, N.l. -P.5-14.

384. Zallen G. Circulating postinjury neutrophils are primed for release of proinflammatory cytokines / G.Zallen, E.Moore, J.Johnson et al. // J. Trauma. 1999. - Vol.46, N1. - P.42-48.

385. Zedler S. reactivity and its predictive role in immunosuppression after burns / S.Zedler, R.C.Bone, A.E.Baue et al. // Crit.Care Med. 1999. -Vol.27, N1.- P.66-72.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни

Оглавление диссертации Вологжанин, Дмитрий Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Вологжанин, Дмитрий Александрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Вологжанин, Дмитрий Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций