Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-лабораторное обоснование выбора анестезиологического пособия у больных травматической болезнью

На правах рукописи

ПЫЩЕВА 0034Б1875

Любовь Васильевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.22—травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ОЕС 2СС9

Саратов-2009

003461875

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна; академик РАМН, профессор Котельников Геннадий Петрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Савина Ирина Александровна;

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (г. Москва).

Защита диссертации состоится «25» февраля 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гигантские масштабы современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному росту, стали в индустриально развитых странах мира не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость (Ерюхин И.А., 2002; 8са1еа Т. е! а1., 1999).

Основную часть пострадавших составляют лица молодого и трудоспособного возраста; отмечается преобладание мужчин - до 80%. Летальность при тяжелых повреждениях достигает свыше 40% (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 1997; Миронов С.П., Троценко В.В. и соавт., 2006).

Современное состояние проблемы лечения травматологических больных благодаря успехам' хирургии и анестезиологии характеризуется сокращением сроков доставки пациентов в специализированные лечебные учреждения, расширением показаний для оперативных вмешательств, увеличением числа благоприятных исходов (Полушин Ю.С. и соавт., 2001).

Травма, являясь сильным стрессом, приводит к выраженным изменениям во всем организме. Травматическая болезнь сопровождается изменениями в иммунореактивной системе (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998, 2000 - 2002; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2005, 2006; Жданов Г.Г., Зильбер А.П., 2007). Анестезия и оперативное вмешательство являются также стрессогенными факторами, которые приводят к еще более серьезным изменениям в иммунореактивной системе. Все это способствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний и как следствие осложнений инфекционно-воспалительных заболеваний.

Однако до настоящего времени не разработаны четкие критерии выбора анестезиологического пособия, нет единых стандартов и алгоритмов обезболивания у больных травматологического профиля.

Все сказанное позволяет считать, что проблема о' взаимном влиянии травматической болезни, оперативного вмешательства и анестезиологического пособия на состояние иммунореактивной системы до настоящего времени остается не решенной.

Актуальность проблемы связана также с необходимостью разработки стандартов анестезиологического пособия и внедрения эффективных и целесообразных методик обезболивания травматологических больных, основанных на информативных и своевременных . диагностических исследованиях, методах доказательной медицины.

Цель работы

Обосновать рациональный выбор анестезиологического обеспечения при операциях на нижних конечностях на основе изучения иммунологического статуса больных с травматической болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить влияние общего комбинированного обезболивания и спинальной анестезии при проведении оперативного вмешательства на иммунореактивную систему больных травматической болезнью.

2. Оценить изменения в иммунореактивной системе до, во время . и после общего комбинированного обезболивания с помощью

методов доказательной медицины при переломах нижних конечностей.

3. Провести системный многофакторный анализ функционального состояния клеточного и гуморального звеньев иммунореактивной системы и факторов неспецифической защиты до, во время и после спинальной анестезии у лиц с переломом бедра или голени.

4. Сопоставить на основе математических моделей характер, динамику и направленность изменений в иммунореактивной системе в зависимости от вида обезболивания у больных травматической болезнью.

5. На основании полученных данных предложить наиболее рациональное анестезиологическое пособие при переломах нижних конечностей и рекомендовать его для применения во врачебной практике.

Научнан новизна

Получены новые сведения о влиянии различных видов обезболивания на состояние иммунорективной системы у больных травматической болезнью до, во время и после проведения оперативного лечения переломов.

Разработаны математические модели и обосновано значение иммунологических нарушений, связанных с видом анестезии.

Доказана зависимость иммунодефицита от различных видов обезболивания при травматической болезни.

Установлено, что наибольшее повреждение иммунореактивной системы при травматической болезни отмечается во время проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Выявлено преимущество спинальной анестезии перед общим комбинированным обезболиванием.

Разработан и предложен для применения в практическом здравоохранении алгоритм проведения анестезии у больных травматической болезнью с переломами нижних конечностей.

Практическая значимость

1. Разработаны критерии нарушений иммунореактивной системы при травматической болезни в зависимости от вида обезболивания.

2. На основании полученных математических моделей возможен прогноз течения и исхода травматической болезни в зависимости от вида анестезиологического пособия. В

практическое здравоохранение предложены рекомендации, позволяющие улучшить эффективность лечения больных травматической болезнью.

3. С помощью методов доказательной медицины обоснован алгоритм рационального анестезиологического пособия у больных травматической болезнью. Доказано, что спинальная анестезия имеет ряд преимуществ перед общим комбинированным обезболиванием.

Внедрение результатов работы в практику

Основные алгоритмы проведения анестезии у больных травматической болезнью, разработанные в диссертации, применяются в отделениях травматологии и ортопедии клиник Самарского государственного университета; травматологическом отделении Городской клинической больницы №2 им. Н.А.Семашко городского округа Самары. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс Самарского военно-медицинского института МО РФ и ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» в 2008 году.

Результаты диссертационного исследования внедрены также в лечебный процесс Самарского военно-медицинского института МО РФ и клиник ГОУ ВПО « СамГМУ Росздрава» в 2008 году.

Реализация и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы исследований были доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии (Самара, 2001); обществе анестезиологов и реаниматологов (Самара, 2003, 2007);

6

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научной концепцией травматической болезни занимается большое число исследователей. Свидетельством этого являются монографии, посвященные различным ее аспектам (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1982; Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С., 1984; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002; Селезнев С.А., и соавт., 2004).

Обезболивание является обязательным компонентом лечения пациентов с травматической болезнью. Установлено, что недостаточное купирование болевого синдрома может приводить к высокой заболеваемости и смертности (Дж. Дюк, 2005).

В настоящее время большинство работ посвящено травматическому шоку и кровопотере и практически не изучено взаимное влияние травмы, операции и анестезии на одну из ведущих систем организма - иммунную систему, поэтому в представленной работе показаны динамические изменения иммунологической защиты у больных, прооперированных в условиях общего обезболивания и под спинальной анестезией (CA). Это позволит в дальнейшем, с нашей точки зрения, улучшить качество лечения травматологических больных, разработать стандарты анестезиологического обеспечения и модели прогнозирования осложнений и исходов.

Основой для изучения влияния спинальной анестезии и общего обезболивания на иммунный статус пострадавших в результате полученных травм нижних конечностей послужили наблюдения за 226 больными. Эти пациенты были комплексно обследованы и лечились в клиниках Самарского государственного медицинского университета Росздрава и Городской клинической больнице № 2 им. H.A. Семашко городского округа Самары.

Для более достоверного изучения влияния спинальной анестезии и общего обезболивания на иммунореактивную систему больных, а также с целыо изучения их влияния на функции организма нами была обследована контрольная группа в количестве 30 человек - здоровые доноры. Лица из контрольной группы не имели признаков поражения иммунореактивной системы.

Исследование иммунного статуса проводилось на базе Центральной тучно-исследовательской лаборатории Самарского

■осударственного медицинского университета (заведующая -фофессор Л. Т. Волова). Для этого брали венозную кровь из юктевой вены до операции, во время операции (в наиболее равматичные моменты) и. на 7-е сутки послеоперационного периода.

Подбор больных проводился в соответствии с поставленными 1елями и задачами. Всего были обследованы 226 пациентов с акрытыми переломами нижних конечностей со смещением костных яломков, из них - 163 мужчины (72,1%) и 63 женщины (27,9 %) в .озрасте от 20 до 50 лет. Распределение больных по возрасту и полу федставлено в таблице 1. Это в дальнейшем дало возможность [агляднее отразить влияние спинальной анестезии и общего обезболивания на изменения иммунного статуса у лиц с равматической болезнью.

Таблица 1

Распределение пациентов с травматической болезнью __по возрасту и полу___

Количество больных по возрасту и полу Всего по полу Всего Всего,%

21-31 31-40 41-50

м ж м ж м ж м ж

оперативное ечение под общим безболиванием 27 1В 36 5 18 4 81 27 108 47,8

перативное ечение под спи-альной анестезией 32 4 30 24 20 8 82 36 118 52,2 '

того 56 22 66 29 38 12 163 63 226 100

У всех больных до получения травмы в анамнезе отсутствовали казания на патологию сердечно-сосудистой, легочной,

пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем, аллергические реакции, гемотрансфузии, прием иммунокорректоров и глюкокортикоидных препаратов. По классификации состояния пациента по ASA они соответствовали 1-2-му классам.

Для достижения поставленных целей использовали иммунологические методы исследования:

- определение су б популяций лимфоцитов осуществляли с помощью моноклональных антител серии JIT в методе непрямой иммунофлюоресценции. Производили вычисление процента общей популяции Т-лимфоцитов (CD3 + клетки), Т - хелперов/индукторов (С04+клетки), Т-цитотоксических (CD8+ клетки), В - лимфоцитов (CD20 + клетки)и активированных HLA-DR + лимфоцитов;

исследования фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов проводили^ тесте с полистирольным латексом;

- содержание иммуноглобулинов классов A, G, М в сыворотке крови определяли способом радиальной иммунодиффузии по методу Manchini;

- гемолитическую активность комплемента оценивали по 50% -ному гемолизу;

- циркулирующие иммунные комплексы определяли путем их осаждения полиэтиленгликолем 6000.

Для обработки полученных результатов применяли параметрические (критерий Т-Стьюдента) и непараметрические (критерий X2), статистические методы, математическое моделирование, что соответствует критериям доказательной медицины. Для возможности использования критерия Стыодента вычисляли критерий Фишера-Снедекора - отношение большей дисперсии к меньшей (Михок Г., Урсяну В., 1982). Выявляли закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками, значимыми при вероятности безошибочного прогноза (Р>95).

Для интегральной оценки иммунологических изменений применяли системный мрогофакторный анализ с графическим описанием направленности развивающихся процессов (Котельников Г.П., Углов Б.А., Углова М.В., 1987, 1988, 1994). При этом

Л л.) ~ л. 0

подсчитывали относительную разницу каждого параметра: =———,

где: х, - средняя арифметическая параметра в группировке сравнения; х„ - средняя арифметическая параметра в норме. Коэффициент влияния каждого показателя определяли по формуле

^ = , где: а - постоянный множитель, выбираемый из удобства

масштаба и обычно равный 0,1; о) - среднеквадратичное отклонение значения

По этим данным производили подсчет величин интегральных показателей, , что служило исходной информацией для построения графической модели динамики иммунологических процессов:

а а

ХВ1 ~ п

По результатам распета строилась графическая зависимость взвешенных средних в динамике при проведении оперативных вмешательств под общим обезболиванием и спинальной анестезией.

Проведенное исследование показало, что гуморальное звено более устойчиво к действию механической травмы по сравнению с клеточным звеном, но при этом оно испытывает максимальное негативное воздействие во время хирургического лечения в сочетании с общей комбинированной анестезией.

Следовательно, полученные результаты позволяют сделать вывод о наличии изменений в иммунореактивной системе у пациентов травматологического профиля. Их интенсивность, характер зависят не только от тяжести полученной травмы, но и вида лечения, анестезии. Они сами также определяют дальнейшее течение заболевания и его исходы. Для пациентов со скелетной травмой, перенесших оперативное вмешательство в сочетании с общим обезболиванием, характерны следующие изменения иммунологического статуса (таблица 2):

- снижение общего количества лимфоцитов с самых ранних сроков после травмы и прогрессирующее уменьшение их при

п

Таблица 2

Показатели иммунитета у пациентов с травматической болезнью при хирургическом лечении переломов нижних конечностей в сочетании _с общим обезболиванием (М±ш)_

Показатели Норма Контроль, п=30 Сроки обследования

до операции во время операции после операции

Общее количество лимфоцитов (х10') 4-9 2,7±0,92 1,8±0,15* 1,2±0,08* 1,23±0,3*

Т-лимфоциты (х 109) (СОЗ+клетки) 0,8-2,2 1,23±0,65 0,67±0,07* 0,54±0,06* 0,55±0,06*

Т-хел леры/ индукторы (хЮ5) (С1)4+клетки) 0,6-1,6 1,15±0,36 0,98±0,06 0,86±0,03* 1,04±0,02

Т-супрессоры/цитотокси-ческие (х10ч) (С08+клетки) 0,3-0,8 0,41 ±0,02 0,65±0,12 0,54±0,09 0,59±0,06

Активированные ИЬА-1Ж + лимфоциты (%) 28-48 29,4±2,7 4,6±1,46* 7,2±2,22* 6,6±1,59*

В-лимфодиты (хЮ®) (С020+клетки) 0,15-0,5 0,38±0,07 0,13±0,1* 0,17±0,03* 0,2±0,03*

1% А (г/л) 0,8-2,8 2,5±0,32 0,9±0,23* 0,7±0,35* 0,9±0,19*

О (г/л) 5,4-16,1 10,1 ±0,22 4,7±0,04* 5,2±0,43* 12,3±3,37

^ М (г/л) 0,5-1,9 0,8±0,72 0,8±0,15 0,8±0,17 1,9±0,3

Активность комплемента СН50 (Ед/мл) 40-70 50,0±2,3 28,8±2,56* 27,8±1,74* 26,5±2,08*

Фагоцитоз (%) 40-80 54,0±2,5 58,8±5,85 46,7±6,01 52,2±6,07

ЦИК (%) 40-70 52,0±1,2 64,4±4,96 78,2±6,66* 76,2±7,8*

* -Р>95

проведении оперативного вмешательства под общим обезболиванием;

- значительный Т-дефицит с момента получения травмы и его отрицательная динамика во время проведения операции под общей анестезией и в послеоперационном периоде (до 7-х суток);

- резко выраженное уменьшение количества активированных НЬЛ- 1Ж+ лимфоцитов;

-снижение числа Т-цитотоксических и Т-хелперов/индукторов в момент проведения оперативного вмешательства под общим обезболиванием с последующим увеличением Т-хелперов/индукторов на фоне отсутствия динамики со стороны Т-цитотоксических на 7-е сутки, что приводит к рассогласованности в Т-системе;

- колебания иммуноглобулинов А и М в период проведения хирургического лечения и наркоза были незначительными и не выходили за пределы нормы;

- резкое снижение В-лимфоцитов в течение всего периода наблюдения;

- значительное снижение числа фагоцитов, особенно во время ч проведения операции под общей анестезией;

- повышение количества ЦИК в сроки оперативного вмешательства в сочетании с наркозом;

- резкое снижение активности комплемента в период проведения наркоза и последующее его уменьшение в послеоперационном периоде (до 7-х суток).

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при травматической болезни с самых ранних сроков (1-е сутки) развивается выраженная иммунологическая недостаточность смешанного типа, проявления которой значительно усугубляются во время проведения вмешательства под общим обезболиванием и не успевают восстановиться в послеоперационном периоде (до 7-х суток).

Для больных травматологического профиля, перенесших операцию под спинальной анестезией характерны следующие изменения в иммунореактивной системе (таблица 3):

* Таблица 3

Показатели иммунитета у пациентов с травматической болезнью при

хирургическом лечении переломов нижних конечностей под _спинальной анестезией (М±т)_

Показатели Норма Контроль Сроки обследования

п=30 ДО операции во время после

Общее количество лимфоцитов (хЮ9) 4-9 2,7±0,92 1,3±0,14* 2,25±0,08* 2,93±0,07*

Т-лимфоциты (х109) (СШ+клетки) 0,8-2,2 1,23±0,65 0,7±0,11* 0,9±0,13* 1,15±0,05*

Т-хелперы/икдукторы (хЮ5) (СГ>4+клетки) 0,6-1,6 1,15±0,3 6 0,9±0,03 0,68±0,02* 0,74±0,12

Т-супрессоры/цитотокси-ческие (хЮ') (СП8+клетки) 0,3-0,8 0,41±0,02 0,38±0,2 0,3±0,08 0,5±0,04

Активированные Н1,А-В11 + лимфоциты (%) 28-48 29,4±2,7 13,3±3,16* 37,3±3,91 32,0±3,75

В-лимфоциты (х 109) (СЛ)20+кдетки) 0,15-0,5 0,38±0,07 0,1±0,15* 0,19±0,02* 0,3±0,01*

^ А (г/л) 0,8-2,8 2,5±0,32 1,0±0,17* 4,7±0,54* 1,5±0,54

О (г/л) 5,4-16,1 10,1 ±0,22 17,3±0,72* 18,9±0,03* 8,6±2,31

1ц М (г/л) 0,5-1,9 0,8±0,72 1,9Ю,34 1,9±0,3 1,7±0,34

Активность комплемента СН50 (Ед/мл) 40-70 50,0±2,3 32,7±3,74* 31,7±2,0* 55,2±4,98

Фагоцитоз (%) 40-80 54,0±2,5 62,4±7,3* 4б,3±5,23 53,3±4,18

ЦИК(%) 40-70 52,0±1,2 63,1±5,96 76,3±5,16* . 64,2±8,44

* -Р>95;

- абсолютное снижение лимфоцитов в момент получения травмы, полное стабильное их восстановление после операции под спиналыюй анестезией, которое сохраняется в послеоперационном периоде (до 7 суток);

- дисбаланс между С04+/СВ8+ клетками в пользу Т-цитотоксических, практически нивелируется после проведения хирургического лечения в сочетании со спинальной анестезией;

- резкое снижение активированных Т-лимфоцитов в первые сутки после получения травмы и восстановление их при проведении регионарной анестезии у больных травматической болезнью;

- снижение В-лимфоцитов в момент проведения спинальной анестезии и положительная дальнейшая динамика в послеоперационном периоде (до 7 суток), что возможно оценить как благоприятный прогностический признак;

- повышение количества иммуноглобулинов А и в во время хирургического лечения переломов нижних конечностей под спинальной анестезией и восстановление показателей через семь суток после операции;

- кратковременное снижение фагоцитарной активности при проведении оперативного вмешательства под спинальной анестезией и восстановление в течение 7 суток до уровня контрольной группы;

увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов во время проведения операции под спинальной анестезией и тенденция к снижению на седьмые сутки;

- уменьшение концентрации комплемента с самых ранних сроков, но и раннее восстановление в послеоперационном периоде (7-е сутки) практически до нормы.

Таким образом, суммируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что для хирургического лечения больных травматической болезнью спинальная анестезия является наиболее рациональной для восстановления иммунореактивной системы. Показатели Т-звена иммунитета наиболее уязвимы с ранних сроков травматической болезни, но при проведении операции под

спинальной анестезией отмечается их дальнейшая нормализация уже к 7-м суткам. Гуморальное звено оказывается более устойчивым к хирургическому вмешательству в сочетании под СА и реагирует кратковременным усилением выработки иммуноглобулина в, нормализующейся к 7-м суткам травматической болезни.

С целью сопоставления иммунологических процессов у больных травматической болезнью с учетом вида анестезиологического обеспечения были созданы математические модели состояния иммунореактивной системы в целом у больных, прооперированных под спинальной анестезией и общим комбинированным обезболиванием.

Анализ математической модели иммунореактивной системы целом выявил, что процесс имеет определенные закономерности. В его динамике можно отметить периоды напряжения и спада активности факторов иммунитета в ответ на тяжелую травму и операцию в сочетании с анестезиологическим пособием (рисЛ).

■ общее обезболивание

-0,3513

-0,4398

-0,4045

□ слинальная анестезия

-0,3825

-0,2067

0,0076

0,050-0,05-0,1-0,15-0,2-0,25-0,3-0,35-0,4-0,45-

до операции

во время операции

после операции

Рисунок 1. Математические модели функционального состояния иммунореактивной системы у пациентов с травматической болезнью.

Исходное состояние иммунных реакций у больных обеих групп было, практически одинаковым. С момента получения травмы

отмечается резкое снижение интегрального показателя, и модели значительно отклонены в сторону отрицательных величин. В период проведения операции под общим комбинированным обезболиванием интегральный показатель еще больше устремляется в отрицательную сторону (Хш= -0,4398), и практически остается на том же уровне (Хв,=-0,4045) до седьмых суток послеоперационного периода.

Совсем другая ситуация складывается при проведении операции у больных травматической болезнью под спинальной анестезией (рис. №1). В момент проведения операции под регионарным обезболиванием величины обобщенных показателей остаются отрицательными (Хш=-0,2067), но приближаются к усредненным значениям контрольной группы, а к окончанию обследования (7-е сутки) показатели становятся положительными (Хвр0,0076).

Оперативное вмешательство по поводу переломов нижних конечностей в сочетании ' с общим комбинированным обезболиванием являются наиболее повреждающими для иммунореактивной системы. В послеоперационном периоде у травматологических больных, перенесших наркоз, наблюдалось формирование иммунопатологических состояний и нарушений:

- абсолютная лимфопения;

- снижение общего количества лимфоцитов;

- значительный Т-дефицит;

- резкое снижение активности комплемента;

- увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов.

Полученные и описанные результаты позволяют сделать выводы о том, что у травматологических больных, оперированных под спинальной анестезией в послеоперационном периоде (7-е сутки):

- отсутствует лимфопения;

- общее.количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов соответствует контролю;

способствовать в выборе обезболивания и своевременной коррекции возможной патологии, сокращению сроков реабилитации.

Критическим в отношении иммунопатологических реакций является сам момент получения травмы. Следовательно, в первые сутки травматической болезни необходимо проводить контроль за состоянием иммунореактивной системой. Это будет способствовать уточнению дальнейшей тактики лечения пострадавших и даст основание для проведения соответствующей медикаментозной коррекции.

выводы

1. У пациентов с травматической болезнью с самых ранних сроков имеется иммунологическая недостаточность, проявляющаяся угнетением факторов неспецифической защиты и Т-системы иммунитета.

2. Хирургическое лечение больных по поводу переломов нижних конечностей, приводит к иммуносупрессии, выраженность, которой зависит от степени анестезиологической защиты. Более выраженная иммуносупрессия констатируется при выполнении операции под общим комбинированным обезболиванием. Наименее выражена при использовании спинальной анестезии.

3. На состояние иммунного статуса оперированных больных по поводу перелома нижней конечности влияние оказывает метод анестезиологического обеспечения. Атаральгезия способствует наибольшему угнетению иммунного статуса.

4. Иммуносупрессия у больных травматической болезнь после операции на нижних конечностях выполненных под спинальной анестезией полностью нивелируется к 7-м суткам.

5. Иммунологическая недостаточность смешанного типа при операциях на нижних конечностях вызвана суммарным результатом операционной травмы и общим комбинированным обезболиванием (Хвр-0,4398), с отрицательной динамикой к 7-м суткам (Хвг=-0,4045). Математическая модель при аналогичных операциях под спинальной анестезией лиц с травматической болезнью (Хвг=-0,2067) становится положительной к 7-м суткам (Хш=0,0076).

6. Анализ полученных данных свидетельствует, что спинальная анестезия является наиболее рациональным анестезиологическим пособием, и ее можно использовать в комплексном лечении пациентов хирургического профиля с травматической болезнью.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения диагностики травматической болезни и прогнозирования возможных осложнений у больных перед операцией на нижних конечностях рекомендуется включать в план обследования наиболее значимые иммуннологические показатели (из 12 параметров иммунограммы -всего 6, что имеет экономическое значение): общее количество лимфоцитов, Т-лимфоциты, Т-хелперы/индукторы, Т-цитотоксические, активированные HLA-DR+ лимфоциты, ЦИК, активность комплемента.

2. При обнаружении у больных травматической болезнью иммунодефицита смешанного типа при необходимости хирургического лечения рекомендуется проведение спинальной анестезии как метода анестезиологического пособия.

3. Больным с диагнозом «травматическая болезнь» необходимо динамическое наблюдение за системой иммуногенеза с момента получения травмы, в период проведения обезболивания и в послеоперационном периоде с целью раннего выявления патологических нарушений и их коррекции.

4. Алгоритм проведения спинальной анестезии:

- катетеризация центральной вены и проведение гемодилюции растворами кристаллоидов с К+, Mg+, в объеме 1200-2000 мл до начала операции;

- проведение эффективной премедикации;

- строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики при пункции.

- применение атравматической иглы со срезом «pensil point» G 22-25.

- анестетик выбора бупивакаин (Маркаин спинал, Маркаин спинал хеви).

- коррекция волемических нарушений коллоидами и кристаллоидами;

- поддержание в операционной температуры не ниже 27° С.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Пыщева, Л.В. Современное анестезиологическое пособие при травматической болезни по данным литературы / Г.П, Котельников, А.С. Дйльдин, Л.В. Пыщева // Панорама Самарской ортопедии: Материалы юбилейной научно-практической конференции Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2003. - С. 104-107. Пыщева, Л.В. Влияние анестезии на возникновение осложнений при травматической болезни / Г.П. Котельников, И.Г. Труханова, Л.В. Пыщева // Человек и здоровье: Материалы восьмого Российского национального конгресса. - СПб., 2003. - С. 19-20. Пыщева, Л.В. Влияние боли и обезболивания на состояние больных травматической болезнью / Л.В. Пыщева // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития: Материалы V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С. 337-340.

Пыщева, Л.В. Влияние обезболивания при оперативном лечении переломов нижних конечностей на течение травматической болезни / Г.П. Котельников, И.Г. Труханова, Л.В. Пыщева // Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». - Самара, 2006. - С. 8486.

Пыщева, Л.В. Выбор метода анестезиологического пособия у больных травматической болезнью / Л.В .Пыщева II Врач скорой помощи. - 2008. - № 1. - С. 50-56.

Подписано к печати 29.12.2008 Тираж 100. Заказ № 31572

Объем - 1 печ. л.

Типография ООО «Рядовой бланк» 443082, г, Самара, ул. Мечникова, 48 Тел. (846) 242-92-02,267-53-41

АКТУАЛЬНОСТЬ. Гигантские масштабы современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному росту, стали в индустриально развитых странах мира не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость (Ерюхин И.А., 2002; 8са1еа Т. е1 а1., 1999).

В течение последних 10 лет уровень травматизма в стране постоянно возрастает. Ежегодно в Российской Федерации свыше 13 миллионов человек получают травмы. В структуре зарегистрированной заболеваемости травмы вышли на четвертое место, а среди причин смерти — на второе. Серьезную обеспокоенность вызывает высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему росту удельный вес тяжелых повреждений (Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е., 2001). Основную часть пострадавших составляют лица молодого и трудоспособного возраста, отмечается преобладание мужчин - 80%. Летальность при тяжелых повреждениях достигает выше 40% (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 1997; Миронов С.П., Троценко В.В., и др., 2006). Показатель потерянных лет потенциальной жизни от травм составляет в России 4200 лет, что на 39% больше, чем от болезней системы кровообращения (Котельников и со-авт., 2006). В 1999 году показатель первичной инвалидности в Российской Федерации вследствие травм среди взрослого населения составил 9,4 на 10 000, а в 2000 году - 10,3 (Миронов С.П., и др., 2006).

Травма, являясь сильным стрессом, приводит к выраженным нарушениям метаболизма, деятельности эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма вызывая травматическую болезнь (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998, 2000, 2001, 2002; Лапатухин И.В., 1998; Чеснокова И.Г., 1996, 2000; Адонина Е.В., 2001; Г.П. Котельников, И.Г.Труханова, 2005, 2006).

Современное состояние проблемы лечения травматологических больных характеризуется: сокращением сроков доставки пациентов в специализированные лечебные учреждения, расширением показаний для оперативных вмешательств, увеличением числа благоприятных исходов травматической болезни благодаря успехам хирургии и анестезиологии (Полушин Ю.С., и соавт., 2001).

По мнению И.А.Ерюхина, С.А.Шляпникова (1997), Т.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко (2004), конец третьих суток является предельным сроком для проведения всех хирургических операций, так как в дальнейшем происходит угнетение иммунной защиты, возникают осложнения, резко уменьшаются шансы на полное выздоровление.

Однако до настоящего времени не разработаны четкие критерии выбора анестезиологического пособия, нет единых стандартов и алгоритмов обезболивания у больных травматологического профиля.

Операция и наркоз сами являются стрессогенными факторами. В настоящее время мало изучено взаимное влияние анестезии и операционного вмешательства на иммунный статус больных травматической болезнью на фоне уже имеющихся иммунологических сдвигов.

В доступной литературе имеются данные о действии анестезии и операции на иммунные реакции организма у хирургических пациентов (Буров Н.Е., и соавт., 1984; Зильбер А.П., 2001; С.А.Селезнев и др., 2004). Тем не менее, не изучены нарушения в иммунных реакциях, связанных с самой травмой и травматической болезнью.

Имеющиеся в литературе сведения о состоянии иммунной системы у больных с механической травмой в основном касаются периода травматического шока и кровопотери (Белобородова Н.В., Бачинская E.H., 2000; Агаджа-нян В.В., и соавт., 2002).

Исследованы изменения иммунологической реактивности в различные периоды травматической болезни (Редькин Ю.В., Соколова Т.В., 1988; Шанин В.Ю., 2003), динамическое состояние иммунореактивности у больных травматической болезнью при консервативном лечении переломов (Чеснокова И.Г., 2000).

Все сказанное позволяет считать, что проблема взаимного влиянии травматической болезни, оперативного вмешательства и используемого вида анестезиологического пособия на состояние иммунной системы остается недостаточно изученной до настоящего времени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Обосновать оптимальный выбор методики анестезиологического обеспечения спинальная анестезия бупивакаином либо общая анестезия «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» при операциях на нижних конечностях на основе изучения иммунологического статуса больных с травматической болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить влияние общей анестезии « тиопентал натрия + закись азота + фентанил» и спинальной анестезии бупивакаином при проведении оперативного вмешательства на иммунореактивную систему больных травматической болезнью.

2. Оценить изменения в иммунореактивной системе до, во время и после общей анестезии «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» с помощью методов доказательной медицины при переломах нижних конечностей.

3. Провести системный многофакторный анализ функционального состояния клеточного и гуморального звеньев иммунореактивной системы и факторов неспецифической защиты до, во время и после спинальной анестезии бу пивакаином у лиц с переломом бедра или голени.

4. Сопоставить на основе математических моделей характер, динамику и направленность изменений в иммунореактивной системе в зависимости от вида обезболивания у больных травматической болезнью.

5. На основании полученных данных предложить оптимальную из двух рассмотренных методику анестезиологического обеспечения при переломах нижних конечностей и рекомендовать ее для применения в анестезиологической практике.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование 226 больных травматической болезнью, перенесших оперативное лечение по поводу перелома бедра или голени. Из них мужчин было 163 (72,1%), женщин - 63 (27,9%) в возрасте от 20 до 50 лет. Контролем служила группа из 30-и доноров в возрасте от 30-50 лет.

Проведен анализ 678 (30 контроль) комплексных иммунограмм с применением моноклонального типирования субпуляций лимфоцитов при помощи иммуноферментного анализатора «Униплан».

Был применен системный многофакторный анализ, который приравнивается к методам доказательной медицины. Это позволило объективно оценить результаты исследований.

Созданы математические модели функционирования иммунной системы при проведении анестезии у больных травматической болезнью.

Предложен рациональный вид анестезии при оперативном лечении травм нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые сведения о влиянии различных видов обезболивания на состояние иммунной системы у больных травматической болезнью до, во время и после проведения оперативного лечения переломов нижних конечностей.

Разработаны математические модели и обосновано значение иммунологических нарушений, связанных с видом анестезии.

Доказана зависимость иммунодефицита от различных видов обезболивания при травматической болезни.

Установлено, что наибольшее повреждение иммунной системы при травматической болезни отмечается во время проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Выявлено преимущество спиналь-ной анестезии бупивакаином перед общей анестезией «тиопентал натрия + закись азота + фентанил».

Разработан и предложен в практическое здравоохранение алгоритм проведения анестезии у больных травматической болезнью с переломами нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Разработаны критерии нарушений иммунореактивной системы при травматической болезни в зависимости от вида обезболивания.

2. На основании полученных математических моделей возможен прогноз течения и исхода травматической болезни в зависимости от вида анестезиологического пособия. В практическое здравоохранение предложены рекомендации, позволяющие улучшить эффективность лечения больных травматической болезнью.

3. С помощью методов доказательной медицины обоснован выбор рационального анестезиологического пособия у больных травматической болезнью. Доказано, что спинальная анестезия бупивакаином имеет ряд преимуществ перед общей анестезией методикой «тиопентал натрия + закись азота + фентанил».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных травматической болезнью оперативное вмешательство в сочетании с проводимой анестезией характеризуются динамическими нарушениями со стороны различных звеньев иммунореактивной системы.

2. Математическая модель системы иммуногенеза при проведении общей и спинальной анестезии позволяет прогнозировать характер течения заболевания, его осложнения и возможные исходы травматической болезни.

3. При травматической болезни спинальная анестезия бупивакаином является предпочтительным видом анестезиологического пособия у экстренных больных 1-Н-го функциональных классов по ASA классификации.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы исследований были доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии (Самара, 2001); обществе анестезиологов и реаниматологов (Самара, 2003, 2007); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003). Опубликованы статьи в сборнике материалов юбилейной научно-практической конференции Самарского медицинского университета «Панорама Самарской ортопедии» (Самара 2003); V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (Самара, 2006); журнале врач скорой помощи (Москва, 2008).

Внедрены результаты диссертационного исследования в учебный процесс Самарского военно-медицинского института МО РФ и ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» в 2008 году.

Внедрены результаты диссертационного исследования в лечебный процесс Самарского военно-медицинского института МО РФ и Клиник ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» в 2008 году.

выводы

1. У пациентов с травматической болезнью с самых ранних сроков имеется иммунологическая недостаточность, проявляющаяся угнетением факторов неспецифической защиты и Т-системы иммунитета.

2. Хирургическое лечение больных по поводу переломов нижних конечностей приводит к иммуносупрессии, выраженность которой зависит от вида обезболивания, более выраженная иммуносупрессия наблюдается в условиях общей анестезии «тиопентал натрия + закись азота + фента-нил». Наименее выражена иммуносупрессия при использовании спи-нальной анестезии бупивакаином.

3. Иммуносупрессия у больных травматической болезнью после операций на нижних конечностях, выполненных в условиях спинальной анестезии, полностью нивелируется к 7-м суткам.

4. Иммунологическая недостаточность смешанного типа при операциях на нижних конечностях вызвана суммарным результатом операционной травмы и общего обезболивания методикой «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» с отрицательной динамикой к 7-м суткам.

5. Спинальная анестезия бупивакаином является предпочтительной в сравнении с общей анестезией «тиопентал натрия + закись азота + фентанил» у экстренных пациентов ASA I-II хирургического профиля с травматической болезнью. спинальной анестезии в сочетании с оперативным вмешательством на иммунную систему у больных травматической болезнью.

Новый методологический подход определил, что для данной группы больных наиболее оптимальным методом анестезии является спинальная анестезия, и подтвердил целесообразность его применения у травматологических больных.

Анализ собственных клинических исследований и данных литературы дают основания надеяться на дальнейшее исследование этой проблемы, усовершенствование методик обезболивания у пациентов со скелетной травмой, а также совершенствование уже имеющихся методов анестезиологического пособия. В первую очередь необходимы работы по изучению влияния операционной травмы и обезболивания на другие системы жизнеобеспечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью улучшения диагностики травматической болезни и прогнозирования возможных осложнений у больных перед операцией на нижних конечностях рекомендуется включать в план обследования наиболее значимые иммун-нологические показатели (из 12 параметров иммунограммы — всего 6, что имеет экономическое значение): общее количество лимфоцитов, Т-лимфоциты, Т-хелперы/индукторы, Т-цитотоксические, активированные HLA-DR+ лимфоциты, ЦИК, активность комплемента.

2. При обнаружении у больных травматической болезнью иммунодефицита смешанного типа при необходимости хирургического лечения рекомендуется проведение спинальной анестезии бупивакаином.

3. Больным с диагнозом «травматическая болезнь» необходимо динамическое наблюдение за системой иммуногенеза с момента получения травмы, в период проведения обезболивания и в послеоперационном периоде с целью раннего выявления патологических нарушений и их коррекции.

4. Алгоритм проведения спинальной анестезии:

- катетеризация центральной вены и проведение гемодилюции растворами кристаллоидов с К+, Mg+, в объеме 1200-2000 мл до начала операции;

- проведение эффективной премедикации состоящей из наркотического аналге-тика (промедол или фентанил), м-холинолитика (атропин) и антигистаминного средства (димедрол или супрастин);

- строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики при пункции.

- применение атравматической иглы со срезом «pensil point» G 22-25.

- анестетик выбора бупивакаин (Маркаин спинал, Маркаин спинал хеви).

- коррекция волемических нарушений коллоидами и кристаллоида-ми (в соотношении коллоиды: кристаллоиды 1:2);

- поддержание в операционной температуры не ниже 27° С.