Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Энцефалопатия как осложнение тяжелых внечерепных повреждений (в аспекте концепции травматической болезни)

На правах рукописи

КУРШАКОВА Ирина Валерьевна

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ВНЕЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (в аспекте концепции травматической болезни)

14.00.13 - нервные болезни 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067651

Диссертация выполнена в ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Научные консультанты:

Академик РАМН доктор медицинских наук

профессор СКОРОМЕЦ Александр Анисимович

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор ШАПОТ Юрий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

ЖУЛБВ Николай Михайлович ГУМАНЕНКО Евгений Константинович ЛИВАНОВ Георгий Александрович

Ведущая организация: НИИ общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится 03 2007г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета Д 289.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан ^ ! 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А

доктор медицинских наук профессор /В В.Кирьянова/

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий в развитых странах травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смертей и инвалидности, а среди людей молодого и среднего возраста - первое, травмы становятся все более тяжелыми, сочетанными и комбинированными [Гуманенко Е.К. с соавт., 2002; Сингаевский А.Б., 2002; Апарцин К.А. с соавт., 2004].

В этот же период существенно уменьшилась летальность при травматической болезни (ТБ), но в то же время возросло количество осложнений ее раннего и последующих периодов, в частности - сепсиса, осложнений со стороны ЦНС [С.А.Селезнев с соавт., 2003]. Роль энцефалопатии (Э) в недостаточно хороших исходах тяжелых травм возрастает с каждым годом. Именно энцефалопатия зачастую определяет ухудшение качества жизни на многие годы после перенесенной травмы, в то же время рекомендации по ее диагностике и лечению единичны.

В настоящее время энцефалопатии различного происхождения заняли значительное место и в структуре болезней в целом. Направления развития медицинской науки дают основания прогнозировать дальнейшее учащение энцефалопатий, в частности, осложняющих критические состояния. Чрезвычайно важный аспект этого явления - обратимость поражения мозга, т.к. увеличение количества пациентов с грубым неврологическим дефектом является весьма болезненной социальной и этической проблемой [Неговский В.А. с соавт., 1979-1999; Черний В.И., 1988, 1999; Ган-нушкина И.В. с соавт., 1974-1996, Одинак М.М. с соавт., 2002, 2003; Safar Р., 1985; Нага Н., et al., 1993; Chimowitz et al., 1996 и др.].

По нашим данным, энцефалопатии, как осложнение травматической болезни, при активном подходе к их диагностике, выявляются не реже, чем в 20% наблюдений пострадавших, перенесших шок II и III степени Однако к настоящему времени единичными исследованиями представлены систематизированные данные о механизмах развития Э при тяжелых трав-

мах, алгоритмы прогнозирования ее развития, аргументированные рекомендации по лечению.

Возможности для изучения рассматриваемого осложнения появились только в последние годы. С одной стороны, накоплено достаточное количество наблюдений, с другой стороны, сформировались представления о патогенетических закономерностях развития осложнений ТВ.

Все сказанное определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования. Улучшение исходов травматической болезни путем уточнения механизмов развития, клинической картины, методов диагностики энцефалопатии как одного из осложнений травматической болезни, ее взаимосвязи с другими осложнениями и разработки на этой основе системы прогнозирования развития энцефалопатии, основанной На параметрических показателях, соотнесенных с общим прогнозом развития травматической болезни, ее профилактики и целенаправленного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить течение травматической болезни у всех пострадавших за 2000-2004 гг. с целью уточнения условий и факторов развития энцефалопатии

2. Исследовать механизмы развития энцефалопатии в зависимости от общей тяжести травматической болезни, особенностей отдельных повреждений и ее периодов.

3. Уточнить и описать клиническую картину различных типов энцефалопатии и репрезентативность ее для диагностики и динамического контроля течения заболевания.

4. Оценить достоверность наиболее доступных в практике методов исследования и их сочетаний для прогнозирования развития и ранней диагностики энцефалопатии при травматической болезни

5. Разработать классификацию энцефалопатии, развивающихся при травматической болезни.

6. Исследовать патогенетическую связь энцефалопатии при травматической болезни с предшествующими травме заболеваниями.

7. Создать алгоритм прогноза развития энцефалопатии при травматической болезни, основанный на параметрических критериях и соотнесенный с общим прогнозом течения травматической болезни

8. Создать систему профилактики и дифференцированной терапии энцефалопатии при травматической болезни

Научная новизна. Впервые осуществлен анализ этиологии и патогенеза энцефалопатии, осложняющей течение тяжелых внечерепных повреждений, с позиций системного подхода на основе типовых патологических процессов различных периодов ТБ. Продемонстрирована ее патогенетическая связь с прогнозом исходов острого периода травматической болезни (ее тяжестью) и характером повреждений Впервые доказан высокий риск развития энцефалопатии при переломах костей таза. Выделены клинические варианты течения энцефалопатии, Разработаны принципы прогнозирования развития определенного клинического варианта Э на основе штатных данных истории болезни, доступных в любом хирургическом стационаре. Создана и внедрена система профилактики и лечения энцефалопатии, дифференцированная в зависимости от характера Э и периода ТБ, внедрение которой привело к существенному улучшению ее исходов

Личный вклад автора в проведенное исследование. Проведены анализ и статистическая обработка клинического материала на основе ранжирования клинических групп. Выявлены закономерности развития Э в зависимости от тяжести и периода ТБ при отягощенном либо неотягощен-ном анамнезе. Выделены клинические варианты Э, описаны клиническая картина и данные дополнительных методов обследования для каждого из них. При этом впервые выделено 2 подвида токсико-метаболической Э (ТМЭ). Разработаны основы патогенеза Э, развивающейся при ТБ, дифференцированно для каждой формы. Создана патогенетическая классифика-

ция Э, развивающихся при ТБ, алгоритмы прогноза их развития. Разработаны дифференцированные лечебно-профилактические программы, применительно к различным периодам ТБ и клиническому варианту Э.

Практическая значимость работы. Применение разработанных принципов прогнозирования в ряде случаев позволяет избежать развития Э, а там, где это не удалось, способствует ранней диагностике и выявлению компенсированных ее стадий с обратимым течением. Алгоритмы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения Э у пострадавших с ТБ адаптированы к возможностям стационаров общего профиля и базируются на штатных исследованиях. Кроме того, выявление групп риска дает возможность проводить диспансеризацию пострадавших с риском развития энцефалопатии в отдаленные сроки после перенесенной травмы, включающую профилактическую терапию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Энцефалопатия является одним из патогенетически обусловленных осложнений тяжелых внечерепных повреждений и подчиняется тем же закономерностям, что и другие осложнения. Развитие ее непосредственно связано с тяжестью травматической болезни и может быть предсказано на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, повседневно используемых в процессе лечения травматической болезни.

2. Пусковым моментом развития энцефалопатии при тяжелых шоко-генных травмах является смешанная гипоксия. При наиболее тяжелых повреждениях гипоксия индуцирует развитие острой энцефалопатии При менее тяжелой травме «порог» энцефалопатии преодолевается за счет последующих типовых патологических процессов, в частности, травматического токсикоза, септического и аутоиммунного воспаления. При этом энцефалопатия может манифестировать в сроки до 1 года.

3. Наиболее эффективным в коррекции энцефалопатии у лиц, перенесших шокогенную травму, является прогностический подход. Прогнозирование ставит своей целью проведение профилактических мероприятий, а в случае их неэффективности раннюю диагностику и адекватную терапию энцефалопатии.

Апробация работы. Основные результаты были представлены на Пленуме проблемных комиссий по множественной и сочетанной травме в 1997 г., на конференциях «Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине», в 2000 г.; «Сочетанная шокогенная травма в аспекте концепции травматической болезни» в 2003 г.; «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» в 2003 г.; «Политравма», Донецк, Украина 2003 г.; «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Критические состояния в клинике внутренних болезней и педиатрии», Ташкент, Узбекистан, 2004; «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» в 2004 г.; «круглых столах» «Нарушения функций мозга и внутренних органов при сочетанной шокогенной травме и терминальных состояниях», в 2001г. и «Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма в 2002 г., а также на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в 2005 г.; на заседаниях Ученого совета СП НИИ СП им. И.И.Джанелидзе в 1996, 1998 и 2000 гг.

Публикации. По теме исследования опубликовано 50 печатных работ, в том числе главы в 2 монографиях, основные из них приведены в автореферате.

Реализация результатов исследования. Разработанная система прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения энцефалопатии у пострадавших с шокогенными внечерепными повреждениями применяется в отделе сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи И.И.Джанелидзе,

в работе научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии г. Иркутска Основные положения исследования входят в программу усовершенствования на кафедре хирургии повреждений СПб МАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 430 литературных источников, из которых 326 отечественных и 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Определение энцефалопатии

По определению БМЭ (III изд., 1986г.) энцефалопатия - это диффузное мелкоочаговое поражение головного мозга дистрофического характера, обусловленное различными болезнями и патологическими состояниями.

В рамках травматической болезни мы понимаем под энцефалопатией патологический процесс или являющееся его исходом патологическое состояние, не связанные с острым периодом ушиба головного мозга и/или нейроинфекцией какого бы то ни было генеза и остроты, клиническую картину которого составляют расстройства сознания или когнитивных функций и мультифокальные мелкоочаговые симптомы с продолжительностью выявления более суток. Это определение полностью соответствует базовому определению БМЭ. Временной параметр в данном контексте характеризует структурное повреждение мозговой ткани.

Материалы и методы исследования.

Материалом исследования послужили данные обо всех пострадавших без ушиба головного мозга, с продолжительностью жизни более 1 суток, лечившихся в 2000-2004 гг в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе. Всего 1916 наблюдений, из которых было сформировано 2 группы: 420 постра-

давших, поступивших в институт в 2000 г., до начала углубленного изучения проблемы, составили группу сравнения (ГС), а в основную группу (ОГ) вошли 1496 пострадавших в 2001-2004 гг. Общая характеристика групп представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрасту и полу_

Возраст (в годах) Основная гр> гппа (п=1496) Группа сравнения (п=420)

мужчины женщины мужчины женщины

всего % всего % всего % всего %

До 20 81 5,4 40 2,7 15 3,6 12 2,9

21-30 296 19,8 66 4,4 75 17,9 22 5,2

31-40 277 18,5 57 3,8 84 20,0 22 5,2

41-50 249 16,6 71 4,7 79 18,8 20 4,8

51-60 122 8,2 50 3,3* 35 8,3 7 1,7*

61-70 51 3,4 45 3,0 17 4,0 11 2,6

Старше 70 32 2,2 57 4,0 6 1,4 15 3,6

Всего 1108 74,1 386 25,9 311 74,0 109 26,0

*- различия достоверны р < 0,05

Таблица 2

Распределение пострадавших по механизму травмы и тяжести шока_

Механизм трав- Степень шока Всего

мы I II III

ОГ ГС ОГ ГС ОГ ГС ОГ ГС

ДТП 581 139 97 40 47 12 725 49,7% 191 45,5%

Падение с высо- 239 81 42 19 24 11 305 111

ты 20,4% 26,4%

Рельсовая трав- 16 8 10 2 5 2 31 12

ма 2,1% 2,9%

Ранения холод- 157 32 61 14 49 13 267 59

ным оружием 18,3% 14,0%

Огнестрельные 23 6 15 6 4 3 42 15

ранения 2,8% 3,6%

Придавлен 15 3 5 1 2 3 22 7

грузом 1,5% 1,7%

Прочее 74 19 26 4 4 2 104 5,2% 25 5,9%

Всего 1105 288 256 86 135 46 1496 420

% 73,9 68,6 17,1 20,5 9,0 10,9 100,0 100,0

Тяжесть травмы определялась на основании индекса прогноза исходов острого периода ТБ (далее «прогноз») по Ю.Н.Цибину (1975, 1981) ±Т, где +Т время до стабилизации гемодинамики при положительном, а - Т до смерти пострадавшего при отрицательном прогнозе (в часах). Тяжесть шока определялась по Keith N.M. (1919).

По тяжести травм и прогнозу основная и контрольная группы не имели существенных различий.

В рамках основной группы было проведено ранжирование и выделены следующие подгруппы: 1. 185 человек старше 60 лет (СГ); 2. 54 человека с алкоголизмом 3 стадии или наркоманией в анамнезе - группа хронических интоксикаций (ХИ), 3. все прочие, составившие аналитическую группу (АГ), в которой изучались патогенетические закономерности развития Э при ТБ, состоящую из 1241 пострадавшего. 16 историй болезни по разным причинам не поддавались обработке.

По прогнозу исхода острого периода ТБ все пострадавшие были разделены на 3 группы: с прогнозируемым благоприятным (+Т < 8 ч), сомнительным (8 <+Т < 24 ч) и неблагоприятным (+ Т > 24 ч и -Т) исходом в соответствии с принятой лечебно-тактической классификацией [Шапот Ю.Б., Шапот Ю.Б. и соавт., 1986-2001]. Характеристика пострадавших разных клинических групп представлена в сводной таблице 3.

Таблица 3

Характеристика тяжести ТБ и летальности в различных группах наблюдения

Прогноз исходов острого периода ТБ Г руппы наблюдения

АГ (п=1241) СГ(п=185) ХИ (11=54)

всего КЗ них умерших всего m них умерших всего 113 инх умерших

Положительный 987 3 138 42 50 6

% 79,5 0,3 74,6 30,4 92,6 12,0

Сомнительный 189 10 37 20 3 3

% 15,3 5,3 20,0 54,0 5,6 100,0

Отрицательный 65 20 10 9 1 1

% 5,2 30,8 5,4 90,0 1,8

Итого 1241 33 185 70 54 10

% 100,0 2,7 100,0 37,8 100,0 18,5

Из данных таблицы видно, что летальность у пострадавших СГ и ХИ значительно превышала таковую в аналитической группе.

Основную часть методов исследования составили штатные лабораторные и инструментальные методики: клинические и биохимические анализы крови, стандартная ликвородиагностика, ЭЭГ, КТ (МРТ) головного мозга. По показаниям осуществлялись общее иммунологическое исследование и анализ на аутоантитела к нейроспецифическим белкам, нейропси-хологическое исследование. В основной группе все пострадавшие наблюдались неврологом в динамике, а в контрольной только по назначению лечащего врача. Результаты исследования подвергались статистической обработке с использованием стандартных критериев [Славин М.Б., 1989].

Результаты исследования

Всего Э развилась у 315 пострадавших основной группы, что составило 21,6%. Частота ее прямо коррелировала с тяжестью ТБ и составляла 12,2 % при положительном, 46,6% при сомнительном и 71,8% при отрицательном прогнозе ее исхода. Э играла существенную роль в исходе ТБ: из 113 погибших в ОГ ее не было только у 8 человек (7,1%).

В аналитической группе Э была выявлена у 165 человек (13,3%): при положительном прогнозе - у 5,5%, при сомнительном - у 33,9%, при отрицательном - у 72,3% пострадавших и представлена тремя клиническими формами - острой - в 61, подострой - в 69 и хронической - в 35 наблюдениях (табл. 4).

Таблица 4

Характер энцефалопатии в аналитической группе

Клинические формы энцефалопатии П рогноз исходов ТБ Всего

положительный сомнительный отрицательный

количество % количество % количество % количество %

Острая 8 13,1 24 39,3 29 47,6 61 37,0

Подострая 17 24,6 34 49,3 18 26,1 69 41,8

Хроническая 29 82,9 6 17,1 - - 35 21,2

Всего 54 32,7 64 38,8 47 28,5 165 100,0

У пострадавших с различными клиническими вариантами течения энцефалопатии имелись различия в характере внечерепных повреждений и осложнений ТБ (табл. 5).

Таблица 5

Характер внечерепных повреждении и осложнений у пострадавших _с энцефалопатией_

Характер травм и осложнений Клинический вариант энцефалопатии

острая подострая хроническая

Тяжесть повреждений (в баллах) 11,6 8,3 6,5

Летальность (в %) 32,8* 13,0 8,6

Наиболее типичные внече| эепные повреждения (в %)

Сочетания травма груди и живота 47,5* 13,0 -

Тяжелая травма груди 36,1* 18,2 5,7

Травма живота с повреждением внутренних органов 11,7 39,1* 5,7

Тяжелая травма таза 19,7 24,4 91,4*

Отрывы конечностей 3,3 4,3 -

Обширные отслойки и размозжения мягких тканей 8,2 21,7*

Наиболее типичные осложнения (в %)

Воспалительные осложнения со стороны легких 88,5* 36,2 40,0

Осложнения со стороны внутренних органов живота 32,7 59,4* -

РДСВ 31,1* - -

две 6,6 1,4 -

Сепсис 18,0 10,1* 20,0

Острые язвы ЖКТ 14,7 10,4 5.7

Пролежни 32,8 14,5 54,3*

Нагноения 34,4 15,9* 45,7

Уроинфекция 24,6 7,2* 31,4

Среднее количество осложнений на 1 пострадавшего 3,5 3,0 4,4

* различия достоверны с другими клиническими группами (р<0,05)

Так, для пациентов с ОЭ наиболее типичными были тяжелые травмы груди, в большинстве случаев двухсторонние, с повреждением внутренних

органов и травмы живота с повреждением паренхиматозных органов и сосудов. Изолированных травм у этой категории не было. Наиболее характерными для ПЭ оказались повреждения внутренних органов живота, со-четанные травмы таза, отслойки и размозжения мягких тканей. Ведущей травмой у пострадавших с ХЭ были переломы костей таза с повреждением тазового кольца, изолированные или доминирующие.

Как видно из данных таблицы, имелись различия и в характере осложнений у пострадавших с разными клиническими формами Э. При острой и подострой Э характер осложнений в целом соответствовал полученным повреждениям. У пациентов же с ХЭ течение ТБ значительно отличалось от других пострадавших с положительным прогнозом, у которых количество осложнений ТБ составило менее 0,5 на одного человека. При этом в отличие от прочих клинических групп, все осложнения развились в позднем периоде ТБ.

Клиническая картина острой энцефалопатии.

Острая Э диагностировалась не позднее 3 суток ТБ, т.е. в ее остром периоде. Все пострадавшие поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии: при первичном осмотре из 61 человека у 40 (65,6%) была диагностирована кома, у 12 (18,5%) - сопор, у 7 (12,6%) - глубокое оглушение и у 2 (3,3%) - психомоторное возбуждение без обманов восприятия. На догоспитальном этапе или в ходе противошоковой помощи было интубировано 81,5%. Расстройства сознания регрессировали у всех 40 выживших и 7 больных, погибших в позднем периоде ТБ. У погибших в течение раннего периода ТБ не наблюдалось регресса расстройств сознания и восстановления самостоятельного дыхания.

Выявление и интерпретация очаговых симптомов были затруднены практически у всех пострадавших вследствие осмотра на фоне ИВЛ (77,0%), переломов костей и иммобилизации (49,2%), медикаментозной загруженности. Наиболее доступной для исследования была группа череп-

ных нервов. Выявленные очаговые симптомы комбинировались в различных сочетаниях, однако выявить устойчивые симптомокомплексы не представлялось возможным. Характерными были вегетативные расстройства, наклонность к ортостатическим реакциям (82,5%), кратковременные расстройства сердечного и дыхательного ритма (42,5%). У 5 человек (8,2%) развились повторные ваго-инсулярные кризы.

К моменту выписки из стационара у всех пострадавших неврологические расстройства регрессировали.

Клиническая картина подострой энцефалопатии

Подострая Э развилась у 69 пострадавших аналитической группы и была диагностирована в раннем периоде ТБ у 92,7% из них. Наиболее типичными были расстройства сознания с продуктивным компонентом: делирий - 60,9%, психомоторное возбуждение - 20,3, оглушение с бредовым компонентом - 13,0%.

Очаговые симптомы были разнообразными, с преобладанием мозжечковых расстройств. Судороги различного характера имели место у 6 человек (8,3%). Обращало на себя внимание преобладание признаков возбуждения в ЦНС: нистагм, тремор, судороги, повышение рефлекторного фона.

Вегетативные расстройства наблюдались у всех пациентов без исключения и также отражали преобладание процессов возбуждения в ЦНС над торможением: приступы тахиаритмии, озноба, вегетативные кризы смешанного характера с паническими проявлениями, нарушения ритма сна и бодрствования и другие.

К моменту выписки из стационара у 60 пациентов (87,0%) сохранялась умеренная очаговая симтоматика, чаще всего с мозжечковыми расстройствами, у одного имели место судорожные припадки и у одного - вегетативные кризы.

Клиническая картина хронической энцефалопатии

Всего в АГ наблюдалось 35 пациентов с ХЭ. При активном наблюдении невролога она диагностировалась не ранее 6 недель после травмы У 9 пациентов диагноз был поставлен в начальной стадии, ведущим у них был астенический синдром. У 26 пациентов наблюдалась развернутая стадия Э. В основном нарушения касались поведенческой сферы и выражались в виде апато-абулического синдрома. В динамике у 24 человек психические нарушения были стабильными, у 6 (в том числе у всех трех умерших) нарастали, и только у 5 человек удалось добиться их регресса

Очаговые симптомы у пострадавших с ХЭ разделялись на субъективные и объективные. Субъективно 27 человек (77,1%) отмечали неопределенные расстройства зрения, 24 (68,6%) - расстройства слуха. Все пациенты предъявляли жалобы на парестезии и онемения различной локализации, в основном, в дистальных отделах конечностей. 19 человек (54,3%) отмечали регулярные несистемные, а 3 человека (8,6%) - периодические системные головокружения.

Возможности выявления очаговых симптомов у 94,3% ограничивались черепными нервами и верхними конечностями. Очаговая симтомати-ка была рассеянной. Наиболее часто встречались асимметрия носогубных складок (77,1%), слабость конвергенции (74,3%), снижение мышечного тонуса (60,0%), хоботковый рефлекс (40,0%), птоз верхнего века (37,1%), девиация языка (37,1%), миоз (31,4%) Частичный регресс очаговых симптомов отмечен у 12 пациентов (34,3%), у прочих их выраженность была стабильной, независимо от динамики психических расстройств

Вегетативные расстройства наблюдались в виде стойкого сужения периферических сосудов у 100%, артериальной гипотонии (88,7%), синко-пальных состояний по типу коллапса в ответ на минимальное раздражение (инъекция, перевязка и т.п.) (51,4%).

До внедрения принципов ее прогнозирования, профилактики и лечения хроническая Э была гораздо более грозным осложнением. В 1996-99 гг. нами наблюдалось 22 пациента с положительным прогнозом исхода ТБ, у которых ХЭ была диагностирована в развернутой стадии. У 15 из них (68,2%) Э имела прогредиентное течение, у 7 (31,8%) - стабильное. Все больные погибли в течение 3-6 месяцев после травмы Причиной смерти 16 человек послужила генерализация инфекции, 5 - внезапная остановка сердца, 1- инфаркт миокарда. Таким образом, Э несомненно способствовала летальному исходу.

Энцефалопатия в старшей возрастной группе. Из 185 пострадавших старше 60 лет, энцефалопатия была выявлена у 98 (53,0%). Из них у 15 человек (15,3%) была диагностирована ОЭ, у 15 (15,3%) - ПЭ и у 7 (7,1%) - ХЭ. У прочих 61 пациента (62,2%) энцефалопатия имела место при небольшой тяжести повреждений, диагностировалась от момента поступления в стационар и отличалась стабильностью клинических проявлений. На основании клинических и анамнестических данных она была идентифицирована как фоновая дисциркуляторная. Энцефалопатия при хронической интоксикации Всего наблюдалось 54 пациента с хронической интоксикацией. У всех них без исключения была диагностирована ПЭ Отличия от АГ состояли в том, что Э развивалась при достоверно меньшей тяжести повреждений; манифестировала не позднее 5 суток ТБ; сопровождалась большей летальностью (18,5% против 13,0% при ПЭ в АГ (р<0,05); более выраженной неврологической симптоматикой и худшими исходами у выживших (88,9 % имели неврологический дефект к моменту выписки) Энцефалопатия в катамнестической группе Из 26 человек, перенесших тяжелую травму таза за 8-14 месяцев до обследования, 21 (80,8%) был выставлен диагноз ХЭ, преимущественным проявлением которой были различные варианты астено-вегетативного

синдрома и незначительная очаговая симтоматика. Очаговые неврологические симптомы были выявлены у 23 человек (88,5%). В 20 наблюдениях они ограничивались черепными нервами. В целом очаговые симптомы были скудными и носили неопределенный характер.

Нарушения вегетативной иннервации в исследуемой группе были разнообразными и отмечены у всех пострадавших. Преимущественно выявлялись различные формы гипоталамического синдрома: нейроэндокрин-ная - у 6 пациентов (23,1%); панические атаки - у 5 (19,2%); нарколепти-ческая - у 3 (11,5%).

Дополнительные методы диагностики.

По данным стандартной лабораторной диагностики для подострой энцефалопатии был характерен высокий уровень АЛТ, амилазы, креати-нина, средних молекул. Для ХЭ была типична анемия.

Общий иммунологический анализ у пострадавших с острой и подострой Э не имел значимых отличий от такового у больных с равноценным прогнозом без Э. При ХЭ отмечалось угнетение всех звеньев иммунитета.

У 18 пациентов с риском развития ХЭ (тяжелой травмой таза) осуществлен анализ крови на антитела к нейроспецифическим белкам, из них у 12 в динамике на 1,3, 10 и 30 сутки после травмы. Во всех наблюдениях отмечено значимое повышение уровня идиотипических аутоантител (а-АТ1) к 8-100, ОРАР и МР-65, уровень антиидиотипических аутоантител (а-АТ2) был значимо повышен ко всем НСБ. Контролем служили данные о 43 пациентах с изолированным СГМ, полученые в диссертационном исследовании И.В.Осиповой. В катамнестичекой группе исследование было осуществлено однократно у 12 пострадавших с диагностированной ХЭ, у которых также выявлены аАТ к ОРАР в 100%, а к прочим НСБ около 50% всех наблюдений.

Исследование ликвора в первую очередь имело своей целью дифференциальную диагностику с ЧМТ и нейроинфекцией. У пострадавших с

Э изменения ликвора отсутствовали или были умеренными. Исследование позволило выделить подгруппу ПЭ с пониженной ликворопродукцией, где процесс протекал наиболее тяжело.

Нейровизуализационные исследования позволили выявить несколько вариантов морфологических изменений- преходящий отек головного мозга - у пострадавших с благоприятным исходом острой и подострой энцефалопатии;

- развитие мелких множественных подкорковых ишемических очажков - у пострадавших с тяжелым течением ПЭ и благоприятным исходом;

- атрофия коры головного мозга, выявляемая в ранние сроки - у пострадавших с предшествующей Э,

- прогрессирующая атрофия коры головного мозга - при ХЭ.

ЭЭГ в силу особенностей течения и лечения ТБ не могла служить достоверным методом диагностики Э и ее роль сводилась к оценке характера БЭА как критерия выбора ноотропной терапии.

Нейропсихологическое исследование показало, что при Э в первую очередь страдает концентрация внимания и оперативная память.

Таким образом, из доступных в повседневной клинической практике методов наиболее репрезентативными являются нейровизуализационные исследования. В то же время они достоверны только для развернутой фазы процесса и не пригодны для ранней диагностики.

Вторым по значимости является исследование ликвора.

Концепция патогенеза энцефалопатии при ТБ

В основу предлагаемой нами патогенетической концепции легли представления о взаимосвязи и взаимообусловленности типовых патологических процессов, развивающихся при ТБ. Анализ производился у пострадавших аналитической группы для исключения энцефалопатии в пре-морбиде. При анализе представленного выше клинического материала с позиций системного подхода был выявлен ряд обстоятельств.

1. Манифестация различных клинических форм Э совпадает с периодизацией ТБ: ОЭ развивается в остром, ПЭ - в раннем и ХЭ в позднем либо отдаленном периодах.

2. .Соответствие характера Э и степени тяжести ТБ: для острой Э типичен отрицательный прогноз, для подострой - сомнительный и для хронической - положительный.

3. Для каждой из клинических форм Э характерны определенные виды травм (табл. 5).

4. Для разных клинических форм Э были характерны определенные виды осложнений (табл. 5).

С позиций теорий адаптации и функциональных систем [Анохин П.К., 1975; Судаков К.В., 1987; Селезнев С.А., Гикавый В.И., 1992; Selye Н., 1973] ответ организма на экстремальные воздействия запрограммирован генетически. В ответ на любое (в смысле этиологии) воздействие развивается цепь типовых адаптивных и патологических реакций, формирующих типовые процессы.

Для острого периода ТБ (первые 2-3 суток после травмы) типичны патологические процессы, обусловленные непосредственно тяжестью и характером травмы: шок, острая кровопотеря, жировая эмболия, непосредственное повреждение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, раневая инфекция, травматический токсикоз [Селезнев С.А. с соавт., 2004]. Результирующей большинства из них является смешанная гипоксия.

Травматический токсикоз (ТТ) развивается уже к концу первых суток после травмы и в раннем периоде ТБ (3-14 сутки) занимает лидирующее положение среди других патологических процессов. Одним из универсальных типовых процессов является воспаление. В условиях ТБ оно имеет ряд общих патогенетических звеньев с эндотоксикозом и протекает параллельно с ним [Селезнев С.А. с соавт., 1990, 2001].

Для позднего периода ТБ наиболее типичны процессы регенерации, восстановления функций поврежденных органов и систем, но в это же время могут сохраняться явления местного и генерализованного воспаления, а также дегенеративно-дистрофические процессы. Нарушения иммунитета имеют место на всех стадиях ТБ и непосредственно участвуют в формировании ряда осложнений травматической болезни [Пивоварова Л.П., 1999]. При этом основные патологические процессы поддерживают и продлевают существование друг друга в каждой из фаз ТБ.

Гипоксия

Выраженность гипоксии при ТБ непосредственно обусловлена тяжестью самой травмы. При этом для острого периода ТБ характерны все виды гипоксии: циркуляторная, гемическая, гипоксическая, приводящие к тканевой. Критерием комплексной оценки степени гипоксии может служить прогноз исходов ТБ.

Повреждение ГЭБ при гипоксии доказано многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Основным защитным механизмом в ЦНС при шокогенной травме является централизация кровообращения. Однако она в свою очередь создает предпосылки для развития вторичной гипоксии за счет увеличения доли анаробного окисления в условиях энергетического дефицита, увеличения степени повреждения периферических тканей, синдрома бактериальной транслокации, что отражается на тяжести течения реперфузионного периода.

У пострадавших с наиболее тяжелыми травмами и отрицательным прогнозом степень гипоксии такова, что преодолевает все защитные механизмы и непосредственно повреждает мозговую ткань. Таким образом, уже в первые сутки после травмы развивается острая энцефалопатия вследствие длительной гипоксии. Основные звенья ее патогенеза представлены на рис. 1.

Тк анев а я гипоксия

Рис 1. Основные звенья патогенеза острой (гипоксической) энцефалопатии.

Представлениям о ведущей роли гипоксии в генезе ОЭ соответствуют характер повреждений, осложнения, клиническая картина.

Сердечный индекс у наблюдавшихся нами пострадавших с ОЭ в течение острого периода ТБ составлял в среднем 1,9-2,7 л/мин/м2; валовое потребление кислорода снижалось до 15-28% от контрольных значений; индекс микрогемоциркуляции - до 5,6-6,1 ед. (против 8,9±0,7 ед. в норме). Все это подтверждает ведущую роль гипоксии в генезе ОЭ.

У пострадавших с тяжелыми травмами и сомнительным прогнозом исходов шока гипоксия формирует субклинические нарушения метаболизма в виде повышения проницаемости ГЭБ и накопления в мозговой ткани недоокисленных продуктов обмена. Известно также, что гипоксия является пусковым звеном асептического воспаления.

Травматический токсикоз и воспаление

В начале вторых суток ТБ на фоне гипоксии начинает актуализироваться и к началу третьих суток приобретает лидирующее положение в па-

тогенезе травматический токсикоз (ТТ), активизации которого способствуют процессы реперфузии.

Головной мозг испытывает двойную агрессию: воздействие токсинов, накопившихся в нем самом вследствие гипоксии, и "бомбардировку" ослабленного ГЭБ извне. "Порог" клинической манифестации Э определяется взаимоотношениями уровня интоксикации с одной стороны и степени проницаемости ГЭБ - с другой. При превышении порогового воздействия развивается энцефалопатия, ведущим типовым процессом при которой является токсикоз (рис. 2). Если же этот порог не преодолевается, то вялотекущие процессы токсикоза и воспаления служат субстратом для формирования аутоиммунных процессов в головном мозге.

Рис 2 Основные звенья патогенеза подострой (токсико-метаболической) энцефалопатии

Для пострадавших с ПЭ были характерны повреждения и осложнения, по определению, сопровождавшиеся высоким уровнем интоксикации.

Индекс интоксикации у подавляющего большинства был выше 20 (Ы 0), тогда как явных клинических признаков гипоксии у них не было, а потребление кислорода даже возрастало до 118-123%. Манифестация ПЭ приходилась на ранний период ТБ, в котором воспаление и ТТ играли первостепенную роль. Таким образом, с позиций патогенеза ПЭ является «токсико-метаболической»(ТМЭ).

Роль нарушений иммунитета в развитии энцефалопатии

Для понимания патогенеза позднего развития энцефалопатии важны следующие особенности иммунных нарушений при ТБ:

- неизбежный истинный клеточный иммунный дефицит, развивающийся уже в первые сутки и обусловливающий неполноценность функционирования противовоспалительных систем [Пивоварова Л.П., 1999];

- преобладание генерации провоспалительных факторов над противовоспалительными в первые 3-5 суток после тяжелой травмы [Тарелкина М.Н., 1991; Пивоварова Л.П., 1999, Багненко С.Ф., с соавт., 2002];

- повышение чувствительности тканей организма, испытывающих гипоксию, к антигенам [Редькин Ю.Ф., Соколова Т.В., 1989; Тлатова Т.А., с соавт., 2004];

- иммунологическая автономия головного мозга [Малашхия Ю.А., 1986; Ашмарин И.П. с соавт., 1999; ВагсИаБ Ш, 1993].

Эндотоксикоз приводит к накоплению в мозговой ткани токсинов, являющихся антигенами. Вследствие количественной и функциональной недостаточности клеточных факторов иммунитета элиминация их неполна. Следующим этапом является асептическое воспаление, которое на фоне нарушений иммунитета может приобретать достаточно длительное течение. Все это приводит к выработке специфических мозговых аутоанти-тел и иммунной аутоагрессии (рис. 3).

Рис. 3 Основные звенья патогенеза хронической (аутоиммунной) энцефалопатии

Патогенез энцефалопатии При тяжелой травме таза

Известно, что переломы костей таза сопровождаются массивной кро-вопотерей, выраженной и длительной интоксикацией, высокой летальностью и большим количеством осложнений [Бесаев Г.М., 2000].

Всего в АГ переломы костей таза были у 79 пострадавших с Э (47,9%) и 127 пострадавших без Э (11,8%). При этом у пострадавших с Э травма таза была существенно тяжелее, чем без Э.

Развитию Э при тяжелой травме таза способствуют некоторые особенности анатомии позвоночника и таза. Из дурального мешка корешки «конского хвоста» S|-S4 выходят через 4 пары крестцовых отверстий. Герметичность их обеспечена выростами оболочек. При множественных переломах костей таза, в особенности, заднего полукольца, герметичность оболочек нарушается. Переломы костей таза сопровождаются массивными

межмышечными и забрюшинными гематомами. Рассасывание гематом приводит к длительному токсикозу. Кровоизлияния за счет масс-эффекта и сопутствующего воспалению отека вызывают повышение давления в мягких тканях таза и, в соответствии с физическими законами, продукты распада не только всасываются в кровь, но и напрямик, через надрывы оболочек нервных корешков поступают непосредственно в ликвор. Являясь антигенами, они индуцируют процессы аутоиммунного воспаления в ЦНС. Аутоиммунный характер Э, развивающейся при тяжелых переломах костей таза, был подтвержден нами в двух сериях иммунологических исследований (стр. 17).

Все вышесказанное свидетельствует о том, что независимо от характера клинической картины Э у пострадавших с тяжелыми внечерепными повреждениями, пусковым моментом ее развития является гипоксия. Последующие типовые патологические процессы, с одной стороны, в значительной степени индуцируются гипоксией, с другой стороны, способствуют ее углублению и длительности течения. Таким образом, Э как осложнение ТБ является клиническим проявлением единой цепи типовых патологических процессов, а различия в ее симптоматике и сроках манифестации обусловлены лишь степенью выраженности каждого из этих процессов и временем накопления "критической массы" патологических изменений в ЦНС.

Классификация энцефалопатии при ТБ

По нашему мнению следует выделять Э, возникшую вследствие воздействия патогенетических факторов ТБ - первичную и развившуюся у пострадавших с уже имевшей место энцефалопатией - комбинированную.

Классификация энцефалопатии, развивающейся при тяжелых внечерепных повреждениях

По характеру течения

1. острая;

2. подострая;

3. хроническая: а) первичная, б) преморбидная. По преимущественному патогенетическому фактору

Первичная

1. Гипоксическая (ГЭ)

2 Токсико-метаболическая (ТМЭ)

а) с повышенной ликворопродукцией;

б) с пониженной ликворопродукцией 3. Аутоиммунная (АИЭ) Комбинированная:

А. При наличии факторов риска Э:

1 Преимущественно гипоксическая на фоне дисциркуляторной (ток-сико-метаболической, печеночной, диабетической и т.д.)

2. Преимущественно токсико-метаболическая на фоне......

Б. При незначительной выраженности факторов риска Э: Декомпенсация хронической дисциркуляторной (токсико-метаболической и т.д.) Э вследствие гипоксии (интоксикации). Прогнозирование развития энцефалопатии при ТБ

Для прогнозирования развития Э при шокогенных повреждениях нами были избраны простейшие критерии, доступные для определения в любом больничном отделении и практически не требующие затрат времени.

Прогнозирование развития острой (гипоксической) энцефалопатии

Наличие любого из перечисленных ниже критериев: отрицательный прогноз исходов острого периода ТБ, двухсторонняя травма груди с повреждением внутренних органов, кровопотеря более 2 л, гипотензия менее 70 мм рт. ст. в течение 3 часов и более, синдром ДОС не требовало других способов уточнения прогноза.

При отсутствии этих критериев для прогнозирования развития ГЭ целесообразно использовать шкалу прогноза РДСВ, разработанную в 1983г. Я.в А.Оош, с незначительной модификацией (табл. 6).

При прогнозировании РДСВ сумма баллов более 10 дает высокий риск вероятности его развития. Высокий риск развития ГЭ при 12 баллах и более

Таблица 6

Балльная оценка тяжести повреждений для прогнозирования гнпоксической энцефалопатии на основе шкалы прогноза РДСВ по М-Я-С. Сот, 1983

Вид повреждений Баллы ДЛЯ РДСВ Баллы для энцефалопатии

Переломы костей стопы, кисти, 1 ребра, челюсти 1 1

Переломы костей предплечья 2 1

Переломы плечевой кости, костей голени, позвоночника 3 1

Разрыв селезенки 3 3

Разрыв или ранение печени 4 4

Ушиб головного мозга 4 .

Переломы бедренной кости, костей таза 5 5

Травма полых органов живота 6 2

Подвижной каркас грудной клетки, аспирация 10 10

Повреждение внутренних органов груди - 4

Разрывы и ранения магистральных сосудов - 8

Другие признаки'

-переливание крови более 1 л 3 3

-АД при поступлении ниже 80 мм рт ст 4 5

- РаОг менее 60 мм рт ст 5 -

Отрицательный прогноз исходов травматического шока - +3

Прогнозирование развития подострой (токсико-метаболической) энцефалопатии

Факторами риска развития ТМЭ являются все процессы, усиливающие проявления эндотоксикоза. Кроме того, группой риска следует считать пострадавших, у которых прогнозировалась, но не развилась ГЭ и пострадавших с хронической интоксикацией в анамнезе. Выявление факторов риска диктует настоятельную необходимость мониторинг-контроля за показателями интоксикации с подсчетом индекса интоксикации (ИИ) по методике М.Н.Тарелкиной (1991)

ИИ= |Г(°'24°-СМ)2 , 0'0,5-/О2 | (1,2-ЛИИ)2' ^ 0,044 + 9,3 + 0,177

Где К - концентрация креатинина крови (мкмоль/л),

СМ - молекулы средней молекулярной массы, фракция СМ| (уел ед)

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа у конкретного пациента с интоксикацией

В наших наблюдениях ТМЭ манифестировала у всех пострадавших с показателем ИИ более 20 либо при меньшем ИИ, но отсутствии тенденции к его уменьшению в течение 3 дней и более.

Прогнозирование развития хронической (аутоиммунной) энцефалопатии

Для прогнозирования АИЭ необходима преемственность при лечении пострадавшего в разных отделениях стационара в различные сроки ТБ.

Наиболее достоверным нам представляется исследование сыворотки крови пострадавших на аАТ к НСБ на 10-14 и 30 дни после травмы. В целом следует признать, что решающих клинических критериев прогнозирования АИЭ (помимо тяжелой травмы таза) в настоящее время не имеется. В связи с этим у данной категории мы должны в первую очередь ставить задачи как можно более ранней диагностики. Для этой цели представляются наиболее пригодными нейропсихологические исследования.

Алгоритм прогноза Э при ТБ представлен на рис. 4.

Профилактика и лечение энцефалопатии

Профилактика и лечение Э не могут осуществляться в отрыве от общих принципов лечения ТБ. Выработка программы лечения ТБ для каждого отдельного пациента является чрезвычайно сложной задачей. Необходимо учитывать тяжесть травмы и ее характер, период ТБ, индивидуальную реактивность пострадавшего (возраст, преморбидный фон), предполагаемую программу отсроченных хирургических мероприятий, выраженность патологических типовых процессов и множество других факторов.

Общие принципы профилактики энцефалопатии при ТБ

1. Профилактика и лечение Э должны проводиться на патогенетической основе, с учетом типовых процессов, типичных для различных периодов ТБ. Поскольку пусковым механизмом процессов, приводящих к

развитию Э, является гипоксия, одной из важнейших мер профилактики служит ее коррекция.

Рис. 4. Алгоритм прогноза развития энцефалопатии при шокогенной травме

2. Строжайшее соблюдение разработанных алгоритмов лечения вне-черепных повреждений в зависимости от данных прогноза исходов острого периода ТБ.

3. Полноценная адекватная терапия травматического шока. При этом в лечении шока во избежание углубления гипоксии следует стремиться не к немедленной и полной нормализации показателей гомеостаза, а к выве-

дению организма на безопасный уровень функционирования. Таким уровнем следует считать повышение АД,.ИСТ до 90-100 мм рт. ст. и начало мочеотделения. Достижение физиологической нормы показателей гомеостаза должно осуществляться очень постепенно, в течение нескольких часов и даже до суток [Селезнев С.А. с соавт., 2004].

4. Отказ от использования медицинских препаратов, повышающих потребление кислорода, требующих высокого уровня энергетического обеспечения в первые 5-7 дней ТБ.

5. При Э наиболее эффективно опосредованное воздействие на функции головного мозга в соответствии с основным патогенетическим фактором Э у данного конкретного больного и актуальностью других патогенетических факторов в каждый конкретный период ТБ От момента госпитализации необходимо использовать тщательно подобранные анти-гипоксанты и антиоксиданты, не требующие высокого уровня энергетики организма.

6. Ноотропная терапия должна быть строго дифференцированной в соответствии с соотношением процессов торможения и возбуждения в головном мозге.

В предшествующее десятилетие в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе была проведена большая работа по исследованию свойств ряда лекарственных препаратов на фоне травматического шока и в последующие периоды ТБ Полученные данные отражены в представленных ниже алгоритмах (табл. 7, 8, 9)

Таблица 7

Алгоритм профилактики и лечения гипокснческой энцефалопатии

Цель воздействия Начало применения Окончание применения Рекомендуемые препараты Противопоказанные препараты

Острый период травматической болезни

Снижение энергетических потребностей головного мозга В противошоковой операционной 5-7 сутки средства для наркоза, бензодиазе-пины, ГОМК Калипсол

Продо чжение таблицы 7

Аитигипоксант-ная, антиокси-дантная терапия В противошоковой операционной До 3-4 недель актовегин 250-400 чг/сут, токоферол ацетат, перфторан, реамберин Олифен, цито-хром С,

Нормализация мозгового метаболизма В противошоковой операционной Индивидуально Вит С, группы В, глиатнлин, семакс, растворы глюкозы пирацетам, церебролизин

Дезагрегантная терапия В противошоковой операционной Индивидуально Пентоксифилин (трентал) Эуфиллин, инстенон

Восстановление клеточной энергетики В противошоковой операционной 5-7 сутки Неотон (фосфок-реатин) 8-16 г/сут

Профилактика иммунодефицита 12-24 часа после травмы однократно тактивнн

Ранний период травматической болезни

Продолжение терапии, начатой в противошоковой операционной

Профилактика и лечение эндотоксикоза и пролежней по общим принципам

Ноотропная поддержка: Продолжается Не ранее 6 дня До восстановления сознания Индивидуально Глиатилин 1000м г/сут Пирацетам только по данным ээг Пирацетам при преобладании процессов возбуждения в ЦНС по данным клиники и ЭЭГ

Вазоактивные препараты Профилактика вторичной ишемии мозга - бло-каторы ноиов кальция 7-10 день 3-4 недели Никотиновая кислота в нарастающих дозах Инстенон, эуфил-лин

3-5 дни При самостоятельном глотании 7-21 день До 3 мес Нимотоп 50 мг в/в, далее в таблетках, циннаризин

Профилактика и лечение парезов При коме более I суток До 3 мес Эссенциале, мильгамма, ИРТ, массаж

Поздний и отдаленный периоды травматической болезни

Ноотропы Продолжается С 3-4 недели 5-6 неделя после травмы По показаниям 3-6 мес 3-6 мес 10-20 инъекций, повторение курса через 1-6 мес Не более 6 недель подряд Пирацетам или аналоги по 0,4-0,8 2 раза в первой половине дня ГАМК-эргические ноотропы+ глицин во второй половине дня и на ночь Кортексин глиатилин

Продолжение таблицы 7

Дезагрегантная терапия После отмены антикоагулянтов 1,5-2 года 1 вариант Защищенный аспирин 50-250 мг утром + блокатор кальциевых каналов на ночь эуфиллин, циннаризин, бром-камфора 2 вариант препараты гинкго билоба

Восстановление гомеостаза 3-4 неделя Курсами в течение 1,5-2 лет Витаминные комплексы, иммуно- модуляторы, ГБО,

Помимо схемы представленной лекарственной терапии важную роль в ликвидации гипоксии у данной категории пациентов играла ИВЛ в специально подобранных режимах [Афончиков B.C., 2004; Шах Б.Н., 2005]. Кроме того, всем пациентам осуществлялось неоднократное переливание крови и ее компонентов, помимо антигипоксической игравшее иммуномо-

дулирующую роль.

Таблица 8

Алгоритм профилактики и лечения токсико-метаболической энцефалопатии

Цель воздействия Начало применения Окончание применения Показанные препараты Противопоказанные препараты

Острый период травматической болезни

Снижение энергетических потребностей головного мозга В противошоковой операционной 3-5 сутки Средства для наркоза, бензодиазе-пины, ГОМК Калипсол

Стабилизация биологических барьеров и клеточных мембран В противошоковой операционной 3-5 сутки Индивидуально Стероиды (декса- метазон) Актовегин (солко-серил), панангин Эуфиллин, инстенон

Антпгипоксантная, антиоксндантная терапия В противошоковой операционной До 3-4 недель Актовегин (солко- серил) Токоферол ацетат, вит С , группы В, перфторан

Детоксикацня общая С момента перевода из противошоковой операционной в ОРИТ Не менее 2 недель ИТТ, Эфферентная терапия (ЭКПДС, плазмаферез, плаз-мосорбция, перито-неапьный диализ) гемодиализ

Продолжение таблицы 8

местная индивидуально перитонеальный лаваж, эндоскопическая санация бронхов и трахеи, дренирование ран и гнойников, полупроницаемые мембраны и др

Антиферментные препараты Индивидуально Индивидуально Гордокс, контри-кал, сандостатин

Ранний и поздний периоды травматической болезни

Продолжение детоксикации, антиферментной, противовоспалительной терапии

Восстановление метаболизма мозга 3 сутки Не менее месяца Витамины группы В, блокаторы кальциевых каналов

Ноотропы 5-7 сутки До 3 мес Глицин, биотредин, пантогам, фенибут Все ноотропы с активирующим действием

Купирование психомоторного возбуждения и судорог По показаниям ГОМК, бензодиазепи-ны, галоперидол калипсол

Вазоактивная терапия 7-!4 сут 4-5 недель пентоксифилин, вин-поцетин, ницерголин Инстенон, эуфилли!)

Восстановление функций печени и профилактика невропатий От момента манифестации тмэ 3 мес до 2 недель Эссенциале, гепа-мерц

Профилактика и лечение аутоиммунной энцефалопатии

Пострадавшему с тяжелыми травмами таза необходимо как можно более раннее иммунологическое исследование с повторными анализами в динамике для своевременного и целенаправленного проведения профилактики Э, а прочим пострадавшим - непосредственно после выявления факторов риска АИЭ.

Таблица 9

Алгоритмы профилактики н лечения аутоиммунной терапии

Цель воздействия Начало применения Окончание применения Рекомендуемые препараты Противопоказанные препараты

Острый период травматической болезни

Устранение патологических очагов Оперативное лечение повреждений в максимально возможном (для данного прогноза) объеме

Иммунопрофилактика 12-24 ч однократно Тактивин

Продолжение таблицы 9

Ранний период травматической болезни

Иммунопрофилактика н нммунокоррекция 4 сутки Индивидуально Иммуномодуля-торы на основе иммунограммы Местные методы детоксикации Стероидные гормоны, транквилизаторы, анестетики, аналгез ики

Цнтопрогекторная терапия 3 сутки 1-3 мес Акговегин (сол-косерил)

Вазоактивная терапия продолжается Курсами в течение 1,5 -2 лет Инстенон, суло-дексид, гинкго билоба, никотиновая кислота

Поздний период травматической болезни

Ноотропы профилактика От момента установления иммунодефицита индивидуально Пирацетлм и его анапо! и по 0.4 утром и днем

Лечение При манифестации АИЭ До 2 лет, курсами Пирацетам и его аналоги по 0,8 утром и днем ГАМК-оргические ноотропы + ГЛ1ШИН вечером и на ночь Транквилизаторы. нейролептики

Восстановление реактивности организма От момента установления иммунодефицита 1-1,5 года Витаминно-минеральные комплексы Корректоры ко-стно-хрящевого метаболизма Препараты белкового питания Вегетарианство

Коррекция психоорганического синдрома При манифестации АИЭ индивидуально Стимулирующая психотерапия, ЛФК, музыкоте-рапия Транквилизаторы, нейролептики

Результаты применения разработанных алгоритмов

Использование принципов доказательной медицины у пострадавших с ТБ, особенно в части результатов лечения, крайне затруднительно в силу огромного количества факторов воздействия, взаимовлияния которых учесть на данном этапе развития медицины невозможно. Поэтому для оценки эффективности примененной терапии мы использовали исходы ТБ.

Оценка производилась в 3 группах пострадавших; I группа - 84 пострадавших с Э, наблюдавшихся в 1996-2000гг., у которых применялась эмпирическая терапия; II группа -108 пострадавших из ЛГ, лечившихся с применением разработанных алгоритмов в рамках ОМС: III группа - 57 пострадавших из АГ, лечившихся с соблюдением всех представленных принципов. Характер энцефалопатии, развившейся в группах сравнения, представлен в таблице 10.

Показатели летальности статистически значимо различались во всех трех группах сравнения, при этом внедрение принципов профилактики и лечения Э привело к улучшению результатов при всех клинических формах Э, но в особенности при аутоиммунной (рис. 5).

Таблица 10

Характер энцефалопатии и летальность и группах сравнении

Характер энцефалопатии Группы сравнения

I II III

число % число % число %

ГЭ всего 9 10,7 45 41,7 16 28,1

нз них умерших 7 8,3 18 16,7 3 5,3

ТМ:> всеги 48 57,1 42 38,9 11 Г 47,4

нз них умерших 21 25,0 7 6,5 г 3,5

АЙЭ всего 27 32.2 21 19,4 14 24,5

из ник умерших 27 32,2 3 2,8 - -

Итого 84 100,0 108 100,0 57 100,0

и < них умерших 55 65,5 28 25,9 5 8,8

втмэ

□ АИЭ

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. Легальность (н"п) у пострадавших с различными клиническими формами

энцефзлопати и

В группе эмпирического наблюдения стойкий неврологический дефект развился у 22,2% выживших с ТМЭ, а во II и III группах - у 11,7% (различия с I группой были достоверными (р<0,05). Средняя продолжительность психоза составила 18,3±4,8 суток и 10,0 ± 3,8 суток, соответственно (р<0,05)

Для оценки влияния разработанной и внедренной системы прогнозирования, диагностики и лечения Э при тяжелой шокогенной травме нами были оценены частота выявления Э и ее исходы у пострадавших АГ отдельно в 2001- 02 гг. (подгруппа А) и в 2003-04 гг. (подгруппа Б). В подгруппе А принципы прогнозирования и диагностики Э уже были внедрены, а организационно-методические задачи и принципы лекарственной терапии в целом еще только отрабатывались. В подгруппе Б разработанная стратегия и тактика использовались в полном объеме. Распределение в обеих подгруппах по полу, возрасту, механизму, тяжести травмы и прогнозу исходов острого периода ТБ не имело значимых различий. Полученные результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели частоты выявления энцефалопатии и летальности внутри аналитической группы

Данные Группы наблюдения

А Б Всего

количество % количество % количество %

Количество пострадавших 610 49,3 631 50,7 1241 100,0

Из них с энцефалопатией 87 14,3 78 12,4 165 13,3

Всего умерших 19 3,1* 14 2,2* 33 2,7

% от количества пострадавших с энцефалопатией 21.8* 17,9* 20,0

* различия между группами достоверны (р< 0,05)

После внедрения диагностических принципов частота выявления энцефалопатии увеличилась, составив 21,1% против 8,3% в группе сравнения, из них в аналитической группе 13,3%. С учетом количества постра-

давших различия достоверны и в основной, и в аналитической группах (р<0,01). Летальность у пострадавших АГ с Э уменьшилась с 21,8% до 17,9% (р< 0,05). У пострадавших же СГ и ХИ частота развития Э и летальность практически не изменились.

ВЫВОДЫ

1. Энцефалопатия является одним из патогенетически обусловленных осложнений тяжелых внечерепных повреждений, подчиняется общим закономерностям их возникновения и развивается при положительном прогнозе у 5,5%, при сомнительном - у 33,9% и при отрицательном - у 72,3% пострадавших с шокогенными внечерепными повреждениями.

2 Пусковым моментом развития энцефалопатии является смешанная гипоксия, которая приводит к непосредственному повреждению гемато-энцефалического барьера и мозговой ткани и инициирует последующие

патологические процессы травматической болезни: воспаление, травмати-

*

ческий токсикоз, аутоиммунную агрессию.

3. Энцефалопатия при травматической болезни имеет 3 клинических варианта течения: острая (гипоксическая), развивающаяся в остром периоде травматической болезни; подострая (токсико-метаболическая), характерная для раннего периода и имеющая два подвида течения - с внутричерепной гипертензией либо гипотензией; хроническая (аутоиммунная), которая манифестирует в сроки от 6 недель до 1 года после травмы.

4. Наиболее эффективным методом прогнозирования, способствующим профилактике и ранней диагностике гипоксической энцефалопатии является расчет по модифицированной шкале риска развития РДСВ; подо-строй - по формуле М Н. Тарелкиной; хронической - путем выявления ау-тоантител к нейроспецифическим белкам.

5. Профилактика и лечение энцефалопатии должны производиться в соответствии с разработанными в СПб НИИ СП им И.И.Джанелидзе протоколами лечения пострадавших с ТБ. Соблюдение разработанных алго-

ритмов лечения пострадавших с травматической болезнью в ее остром периоде является основным мероприятием профилактики осложнений травматической болезни.

6. При лечении энцефалопатии у пострадавших с травматической болезнью наиболее эффективны опосредованные методы, направленные на купирование развившихся и предотвращение последующих патологических процессов в каждый конкретный момент времени. При этом предпочтение должно отдаваться препаратам с многосторонним действием, не увеличивающим потребление энергии организмом. Препараты ноотропного действия должны подбираться с обязательным учетом соотношения процессов возбуждения и торможения в головном мозге.

7. Внедрение разработанной системы прогнозирования и диагностики энцефалопатии у пострадавших с шокогенными внечерепными повреждениями привело к учащению ее выявления на 12,8% (с 8,3% до 21,1%) за счет компенсированных состояний, что позволяет провести целенаправленное лечение и установить диспансерное наблюдение за пострадавшими с этим осложнением для предотвращения его прогрессирования.

8. Профилактика и лечение энцефалопатии с использованием разработанных принципов в сочетании с оптимизацией методов лечения травматической болезни в целом привели к улучшению ее исходов у этой категории пострадавших. Летальность у пострадавших с энцефалопатией уменьшилась с 83,3% до 17,6%. Средняя продолжительность психоза при токсико-метаболической энцефалопатии уменьшилась на 8 дней с (18,3±4,8 до 10,0 ±3,8 суток), а количество пострадавших, у которых сформировался стойкий неврологический дефект, уменьшилось на 10,5% (с 22,2% до 11,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с шокогенными внечерепными повреждениями необходимо оценивать риск развития энцефалопатии для проведения свое-

временных профилактических мероприятий. С этой целью целесообразно выделение прогностических групп: 1. с положительным прогнозом исхода острого периода ТБ; 2. с сомнительным прогнозом и 3 с отрицательным Прогнозом. Во 2 и 3 группах проводится оценка риска развития острой энцефалопатии по модифицированной шкале риска РДСВ [М.Л.О.Сопз, 1983] и мониторинг индекса интоксикации [Тарелкина М.Н., 1991] для установления основного патогенетического механизма энцефалопатии в каждом конкретном случае. В группе пострадавших с положительным прогнозом риск развития Э крайне высок у пострадавших с множественными нестабильными переломами костей таза. Пострадавшие старше 60 лет либо при наличии хронических интоксикаций в анамнезе входят в группу риска развития Э независимо от совокупной тяжести повреждений.

2. Профилактика Э, в первую очередь, включает в себя соблюдение всех лечебно-диагностических алгоритмов, разработанных для периода нестабильной гемодинамики. Профилактические мероприятия должны быть дифференцированы в зависимости от предполагаемого клинического варианта энцефалопатии и периода травматической болезни

3. В остром периоде ТБ основная направленность терапии антиги-поксическая. Оптимальными антигипоксантами-антиоксидантами в этом периоде являются перфторуглероды, препараты янтарной кислоты, актове-гин (солкосерил), витамины: С, Е, группы В. Олифен и цитохром С на фоне травматического шока противопоказаны. В раннем периоде ТБ основная терапия - детоксикационная, противовоспалительная, направленная на восстановление клеточных мембран.

В позднем периоде ТБ показано применение препаратов, направленных на восстановление метаболизма, иммуномодулирующая терапия.

Ноотропная терапия должна быть дифференцированной в зависимости от преобладания процессов торможения или возбуждения в ЦНС. Из ноотропных препаратов в остром периоде ТБ допустимо применение толь-

ко глиатилина и ГОМК в терапевтических дозах. Пирацетам может использоваться не ранее 5-7 дня ТБ при преобладании процессов торможения в ЦНС. У пострадавших с токсико-метаболической энцефалопатией использование ноотропов активирующего типа противопоказано во всех периодах ТБ. У пострадавших с гипоксической и аутоиммунной энцефалопатией, напротив, в позднем периоде ТБ используется комбинация ноотропов активирующего и тормозящего типов.

4. Поскольку энцефалопатия может манифестировать в отдаленные сроки после перенесенной травмы, за всеми пострадавшими с риском ее развития следует устанавливать диспансерное наблюдение после выписки их из стационара не менее чем на 2 года. За лицами с энцефалопатией, диагностированной в стационаре, диспансерное наблюдение устанавливается с целью предотвращения прогрессирования неврологического дефекта.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Куршакова И.В. Место энцефалопатии в клинике травматической болезни и механизмы ее развития /И.В.Куршакова // Сочетанная и множественная механическая травма: Респ. сб. трудов СПб НИИ СП.- СПб, 1997,-С. 141-147.

2. Куршакова И.В. Особенности работы специалистов различного профиля в клинике сочетанной травмы / И.В.Куршакова // Сочетанная и множественная механическая травма: Респ. сб. трудов СПб НИИ СП.-СПб, 1997. - С.12-19.

3. Шапот Ю.Б. Лечебная тактика при сочетанной травме в зависимости от локализации ведущего повреждения и его характера / Ю.Б. Шапот, И.В.Куршакова, A.C. Денисов, В.А.Черкасов, В.А.Брунс, М.Г.Урман, В.Л. Карташкин, Ю.Б. Кашанский // Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патогенеза, клиника и лечение)/ Под ред. С.А.Селезнева и В.А.Черкасова. - Пермь, 1999. - С. 173-193.

4. Куршакова И.В. Энцефалопатия при травматической болезни (патогенез, клиника, классификация): Метод, реком. / Под ред. А.И.Верхов-ского / И.В.Куршакова. - СПб., 2000. - 22 с.

5. Багненко С.Ф. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами/ С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, В.Н.Лапшин, В.Л.Карташкин, С.А.Селезнев, И.В.Куршакова, НД.Ашраф // Скорая медицинская помощь. - 2000. - Т.1. № 1. - С. 5-12.

6. Селезнев С.А. Изменения функций внутренних органов при тяжелой сочетанной механической травме /С.А.Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова // Матер, к "круглому столу" - Нарушения функций мозга и внутренних органов при сочетанной механической травме и терминальных состояниях. -СПб., 2001. — 18 с.

7. Куршакова И.В. Механизмы развития и принципы прогнозирования энцефалопатии при травматической болезни/ И.В. Куршакова, С.Ю. Егоров// Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине: Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию со дня рожд. Ю.Н.Цибина -СПб., 2001.-С. 71-76.

8. Куршакова И.В. Экстренная диагностика и неотложная помощь при нарушениях сознания различного происхождения/ И.В.Куршакова// Скорая медицинская помощь. - 2001. - Т.2. -№ 1. - С. 46-52.

9. Селезнев С.А. Сочетанная механическая травма: Уч-метод. пособие/ Под общей ред. С.Ф. Багненко. - Вып. 2. Травматическая болезнь (этиология, общие вопросы патогенеза, клиники и лечения)/ С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, С.Ф. Багненко, Р.В. Вашетко, И.В. Куршакова, У.К. Алекперов, В.Л.Карташкин, В.А. Негрей.- СПб, 2001. - 35 с.

10. Селезнев С.А. Сочетанная механическая травма: Уч.-метод. пособие/ Под общей ред. С.Ф. Багненко. - Вып. 3. Прогнозирование течения и исходов травматической болезни/ С.А.Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б, Шапот, И.В. Куршакова, У.К. Алекперов,- СПб, 2002. - 25 с.

11. Куршакова И.В. Типовые патологические процессы как патогенетическая основа формирования неврологических осложнений травматической болезни /И.В.Куршакова// Актуальные вопросы сочетанной шокоген-ной травмы и скорой помощи: Сб. науч. тр., посвящ. 70-летию НИИ СП им. И.И.Джанелидзе и 20-летию клиники сочетанной травмы,- СПб., 2002.-С. 181-185.

12. Багненко С.Ф. Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма/ С.Ф.Багненко, С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова// Матер, к «круглому столу» 19-20 дек. 2002.- СПб, 2002. - 14 с.

13. Куршакова И.В. Неврологические осложнения тяжелых травм и хирургических заболеваний/ И.В.Куршакова// Тез. Всеросс. конф. "Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», Ростов-на-Дону, 22 нояб. 2002.- Ростов-на-Дону, 2002. - С. 94.

14. Куршакова И.В. Особенности патогенеза энцефалопатии у пострадавших с тяжелой травмой таза / И.В.Куршакова// Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита: Матер. Всеросс. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. И.Д.Житнюка.- СПб, 2003. - С. 6162.

15. Селезнев С.А. Сочетанная механическая травма (уч. пособие)/ Под общей ред. С.Ф.Багненко.- Вып. 10. Профилактика и лечение ослож-

нений сочетанных травм / С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, Ю.Б. Кашанский, A.C. Новиков, И.В. Куршакова, А.И.Верховский, Р.В. Вашетко, Л.П.Пи-воварова, В.Н.Лапшин, Б.Н.Шах, Е.А.Бородай.- СПб, 2003. - 105с.

16. Куршакова И.В. Энцефалопатия как патогенетически обусловленное осложнение травматической болезни /И.В.Куршакова // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Т. 4. - № 4. - С. 41-43.

17. Шапот Ю.Б. Осложнения закрытой сочетанной травмы живота, сопровождающейся шоком/ Ю.Б.Шапот, В.Л.Карташкин, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова // Медицинский академический журнал. -2003. - Т. 3. -№2,- С. 143.

18. Алекперли А.У. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста/А.У.Алекперли, И.В. Куршакова, В.Л. Карташкин // Скорая медицинская помощь.- 2003. - Т. 4.-№ 4. - С. 52-54.

19. Куршакова И.В. Сравнительная характеристика различных параметрических шкал в оценке тяжести состояния пострадавших с шокоген-ной травмой в остром периоде травматической болезни / И.В.Куршакова, Д.М. Яковлева, С.Ю. Ленчицкий, У.Р. Долидзе // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Т. 4. -№ 4.- С. 15-18.

20. Куршакова И.В. Патогенетические основы формирования энцефа-лопатий в различные периоды травматической болезни с позиций системного подхода/И.В. Куршакова, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот // Анестезиология и реаниматология.- 2003. - № 6. - С. 18-21.

21. Куршакова И.В. Принципы профилактики энцефалопатии, развивающейся при травматической болезни/ И.В.Куршакова // Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции: Матер. Всеросс. науч. конф. -М., 2003. - С. 81-85.

22. Куршакова И.В. Общие принципы прогнозирования неврологических осложнений тяжелых внечерепных травм и хирургических заболеваний / И.В. Куршакова, Ю.Б. Шапот// Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции.: Матер. Всеросс. науч. конф.- М., 2003. - С. 85-89.

23. Шевченко Ю.Л. Двойственный характер эффектов лечебных мероприятий при травматической болезни / Ю.Л. Шевченко, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, И.В. Куршакова // Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина. - СПб.: Политехника, 2004. - С. 60-71.

24. Шапот Ю.Б. Взаимоотношения между системными и локальными патологическими процессами / Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, Б.И. Джурко, И.В. Куршакова // Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред.

С.Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина.- СПб.: Политехника, 2004. - С. 72-80.

25. Селезнев С.А. Прогнозирование течения и исходов травматической болезни/ С.А. Селезнев, Ю.Б. Шалот, С.Ф. Багненко, И.В. Куршако-ва// Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.Ф. Багненко, С.А. Селезнева, Ю.Б. Шапота, A.A. Курыгина,- СПб.: Политехника, 2004. -С. 131-146.

26. Шевченко Ю.Л. Общая характеристика осложнений травматической болезни и основных факторов их патогенеза/ Ю.Л. Шевченко, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, И.В. Куршакова, В.Л. Карташкин// Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина.- СПб.: Политехника, 2004. -С. 147-149.

27. Шапот Ю.Б. Прогнозирование осложнений сочетанных травм/ Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, И.В. Куршакова, В.Л. Карташкин, У.К. Алекперов// Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина. - СПб.: Политехника, 2004. -С. 165-170.

28. Багненко С.Ф. Основные патологические процессы острого периода травматической болезни / С.Ф. Багненко, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова // Травматическая болезнь и ее осложнения/. Под ред. С.Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина.-СПб.: Политехника, 2004. - С. 171-198.

29. Куршакова И.В. Неврологические осложнения внечерепных сочетанных повреждений/ И.В. Куршакова, А.И. Верховский// Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.БШапота, А.А.Курыгина. - СПб.: Политехника, 2004. - С. 291-319.

30. Шапот Ю.Б. Перспективы научной разработки проблемы травматической болезни/ Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко С.Ф., И.В.Куршакова, В.Л. Карташкин // Скорая медицинская помощь.- 2004. -Т. 5. - № 3. -С. 205-206.

31. Куршакова И.В. Что? Когда? Сколько? (принципы лекарственной терапии травматической болезни) / И.В. Куршакова, И.Н. Ершова // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5. - № 3. - С. 175-176.

32. Апекперли А.У. Новые подходы к выбору хирургической тактики при шокогенной травме у лиц пожилого и старческого возраста/ А.У. Апекперли, Ю.Б. Шапот, И.В.Куршакова, У.К. Алекперов // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5. - № 3. - С. 140-141.

33. Багненко С.Ф. Современный диагностический алгоритм и хирургическая тактика при колото-резаных ранениях груди и живота / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, И.Г. Джусоев, М.А. Пименов, И.В.Куршакова // Скорая медицинская помощь.- 2004-Т. 5. - № 3. - С. 144-146.

34. Куршакова И.В. Гипоксия как пусковой момент развития энцефалопатии, осложняющей течение тяжелой внечерепной травмы/ И.В.Куршакова // Матер. Всеросс. конф. «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях», Санкт-Петербург, 7-8 окт.

2004.— СПб., 2004. - С. 136-139.

35. Селезнев С.А. Первичная и вторичная гипоксия в остром периоде травматической болезни / С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова // Матер. Всеросс. конф. «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях», Санкт-Петербург, 7-8 окт. 2004 - СПб., 2004. -С. 146-149.

36. Шапот Ю.Б. Шокогенная травма и травматическая болезнь (лекция)/ Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, И.В.Куршакова, В.Л. Карташкин // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН,- 2005. - № 3 - С. 94-102.

37. Шапот Ю.Б. Сочетанная механическая травма.: Уч.-метод пособие / Под общей ред. С.Ф.Багненко. Вып. 13. Хирургическая тактика при сочетанной травме у пострадавших пожилого и старческого возрас-та/Ю.Б.Шапот, А.У.Алекперли И.В.Куршакова, У.К.Алекперов.- СПб,

2005.- 15 с.

38. Куршакова И.В. Варианты течения токсико-метаболической энцефалопатии при травматической болезни / И.В. Куршакова, И.Н. Ершова// Матер. Междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию клиники ВПХ ВМедА им. С.М.Кирова, 5-6 окт. 2006 г. - СПб., 2006.- С. 206.

Тип."Издательсьии дом СПбМАПО". 3ак.835. Тираж 100 Подписано в печать 27.11.06 г.

В последние 10-15 л« обострился иркрее врачей различит специальностей к такому сюеобраиюму я ил у патологии, как -дшефалоп&тия (Э) Как а (вел но, знцеф&юлатня не является самостоятельным заболеванием. се ММ» рассматривать Как осложнение других заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, алкоголю». наркомания и тлнли лап их патогенеза (аеНроинфекиия, ЧМТ и г п )

По определению БМЭ (III иад. 19в6г > »«фмтмим - то дыффуу-мое меякоочвгтлм поражение минного маг« йнстрафы ческога характера, обусинлеиное различными болезнями я яяотатлч»ческами состояниями.

Данное определение подчеркивает органический характер рассматриваемой патологии с повреждением ткаин мозга

В значительной степени к увеличению удельной дали знцефалопатин различного генета в общей струюуре мбамним! привели успехи а лечении тяжелых хронических заболеваний

Это же в полной мере относится к травматической болезни, при шторой энцефалопатия развивается как осложнение у (рупии самых тяжелых, рай« нешлечичых пациентов Медицинское и социальное -значение СОче-танных шокогеяных повреждений обокнинхтно Достигнутые за последние десятилетня успехи а их деченнн, с одной стороны, привели к спасению жизней многих прежде обреченных, гак правило, молодых людей С другой стороны. течение травматической болезни у построламиих. ранее погибавших и ее остром периоде, неизбежно сснфовожлается рядом патогенетически обусловленных осложнении, которые могут привести к гибели пострадавшего и поэлпне сроки после полученной травмы, к значительному удлинению периода восстановления фу нкций организма (иногда затягивающемуся аа годы) либо к неполному выздоровлению с самыми разнообразными функционала нымн расстройствами При этом гибель больного в отдаленные сроки, учнгыаая, что предпринимаются значительные (нногла просто героические) усилия дня его спасении, значительно увеличивает стоимость лечения. равно дли лечебного учреждения. государства и родственников пострадавшего У рила пациентов такого ролл именно энцефалопатии обусловливает гибель ич в отзоленные сроки либо неполное выздоровление со значительным снижением качеств жтгши

Возможности лпя гоучеш« этого актуального осложнения появились только в последние голы С одной стороны, накоплено л остаточное количеств наблюдений, с другой стороны, сформировались представления о паго-генетических »акономерностях развития осложнений ТБ.

В рамках травматической болезни ми понимаем под шцефа-шпатиеи патологический процесс или являющееся его исходом патологическое состоят^. не енямшые с острым периодом упнба головного мозга к/нли «ей-роиифсккин какого бы то ни было геиеэа и остроты, клиническую картину которого составляют расстройства сознания шш когнитивных функций и мудьтифогадысые мелкоочаговые (штош с продолжительностью илвлс-ння более суток Это определение полностью соответствует базовому определению БМЭ Временной параметр в данном контексте характеризует структурное повреждение мозговой ткани

В последние годы энцефалопатии различного происхождения заняли значительное место в структуре болезней в пел ом В мире усиленно изучают* сл диецнркул порн м и ноетгипоксичеекая ( поетрсаннмашонная ) эицефкло-i ранги [НегоккнА ВА С соавт, 1979, 19S6, 1999. Чсрннй В И. 1Ш, 1999. Ганнушкнна IIВ с соавт, 1974-19%, Одинок М М с соавт, 2002,200J, Safar Р, t9eS, tiara H, el il. 1993; Ctómowñz e< al, 19% и др | При ïtom исследованиями постреаиимацнОиной Э, как правило, занимаются реаниматологи Cíes участии неврологов, вследствие чего mi исследования «вдаются до некоторой степени односторонними

По нашим данным, гипкфпогатия. как осложнение травматической болезни, при активном подходе к се диагностике, выявляется № реже, чем и 20% наблюдений пострадавших, перенесших июк II и III степени Острая и полострая О могут быть непкрелстмнпоА, л xpOHWKcitaa Э - опосредован

ПОЙ прими HIHI Гибели Г11ШИСИТОВ

Эицефалошпии у пострадавших с ТБ посвящено незначительное количество публикаций В измстпой нам дм кратере (за исключением трудов отдела сметанной травмы СПб МНИ СП им И M Джлнслилзе) энцефалопатии, ILUCKMUHC различную этиологию, изучаются в одном мл ее и не и, наоборот, выделяются такие частные вилы этой патологии как. например, печеночная энцефалопатия без учетв общих механизмов ее ратаитня

До сих пор целенаправленного изучения Э конкретно при It не проводилось В настоящее время не имеется достоверных, статистических данных об Э при ТБ, сопоставленных с ее патогенеюч « тяжестью течения Отсутствуют чечене дифференцированные описания клинических вариантов Э, систематизированные данные о се лабораторной и инструментальной диагностике. критерии оценки тяжести течения Ранее не предпринималось попытки прогноза развития Э на основе параметри'кских критериев, сооосгавнчмх е такопыми при ТБ в целом В настоящее лремя отсутсгную! рекомендации по целенаправленной терапии полострой и хронической Э. а также по се особенностям при острой 3 у пострадавши* с ТБ.

Все скаэашюе определяет актуальность и слое временное тт. данного ис-слеловзния

I If-'iii нес. гглшщ нии : Улучшение результатов лечения травматической болезни путем уточнения механизмов развития, клинической карТНШ. мего-дов диагностики эгаифалопатиЯ, как одного нз осложнений травматической бомшн. ИХ вэаиммнаэн с другими ССлоикняши и разработки на пой основе системы прогнозирования развития эниефллмятнн, основанной на параметричееки* показателях, соотнесенных с обшнч прогнозом развития траачпттгкенэй болезни, ее профилактики н целенаправленного лечения Ъиячи инеимннк

1 Изучить течение трааматической Gnwmim у иск пострадавших с внечереннычи шокогеннымн травмами, поступивших и СПб НИИ СИ им M И Джанелидзе а 2000-200-1 гг, с целью уточнения частоты и причин развития у них энцефалопатии

2 Итучить механизмы развития знисфалопатий в зависимости от общей тяжести травматической болезни, особенностей отдельных повреждений и ее периодов

3 Уточнить н описать клиническую картину различных клинических вариантов энцефалопатии и репрезентативность ее для диагностики il динамического контроля течения заболевания

5 Оценить достоверность наиболее доступных в практике метода» исследования и их сочетаний для прогнозирования развития н ранней лиагио-стики энцефалопатии при травматической болезни

6. Создать классификацию энцефалопатии, разливающейся при травматической болезни

7 Исследовать патогенетическую еи*и. зннефалолатнн при травмати-честной бшювя с предшествующими травме зэболсваниячн

8 Создать алгоритм прогноза рштн энцефалопатии при шокогенной травче. основанный на параметрических критериях н соотнесенный с обшим прогнозом течении травматической болеши

9. Создать систему профилактики H лнффсрснинронамиой терапии энцефалопатии при травматической болезни

Научили шпчипя, 8 настоящем исследовании впервые осуществлен анализ этиологии н патогенеза энцефалопатии, осложняющей течение тяжелых внечерепных повреждении, с позиииП системного подхода lia основе гнголых п&тсимгнческн* процессов острого периода ТБ Продемонстрирована « патогенетическая связь с прогнозом неходов острого периода травматической болезни (ее тяжестью) н характером повреждений Впервые доказан высокий риск развития эниефмопятии при передам»* костей таи

Выделены клинические варианты течении энпсфадопатии, описана их клиническая симптоматика к данные дополнительных исследований, послужившие основой классификации

Разработаны принципы прогно.шрования развили определенного клинического варианта Э ira основе типовых данных истории болезни. доступных в любой хирургическом сташюнаре.

Создана и ыклренв система профилактики и лечения зшнфаяопотмк у пострадавших с тяжелыми мкчерспньши повреждениями, лнфферсиинро-нанная в закиси uoei и от характера Э н периода травматической бодешн, внедрение которой привело к супкспсшнху улучшению исходов эниефа-лопапш

Пракишескли сымиость. Прогнозирование рнеха развития эицефало-1ШНИ осуществляется на основе штатных яиних истории болезни, является в силу своей простаты доступным в любом отделении стационара и не требует привлечения дополнительных средств Прогностически!) подход к такому тяжелому осложнению, как энцефалопатия позволяет, путем проведения целенаправленной профилактики, избежать его развития в тех случаях, где оно не является облшамшм. и способствует улучшению «сводов ТБ у тех по* страдавших, где избежать развита осложнения не удалось Кроме того, им-явление групп риска 1Ю1воляет проводить люпюосркыЯ учет пострадавших с риском развитая энцефалопатии в отдаленные сроки после перенесен или 1равмы, включающий профилактическую терапию

Реядшашж результатов нсскшмип. Разработанная система прогнозирования. диагностики. профилактики и лечения энцефалопатии у пострадавших с шокогеииымн виечерепкыми повреждениями применяется в отделе еочетапюй травмы СПб НИИ скорой помощи И И Джанелидзе. в работе научного центра рсконсгрукпввоИ « посста и О* ичс.1 ь м оЛ хирургии f I 1ркутс кл Основные положении иеаелвнпн ВХОДГГ в программу усовершенствования на кафедре хирургии повреждений СПб МАГЮ

Ati|KiTuiiiiu puóoiu. Основные результаты были представлены на Пленуме проблемных комиссий но множественной и еончланной травме в I99? г., ни конференциях «Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине», в IODO i , «Сочстанная нюкогениая граама в аспекте концепции травматической 6ШЮ№ в 2003 г., «Основные й&ЩШКПГК-схне н клинические закономерности развития критических, терминальных н пострсаннмационных состояний Принципы их коррекции » в 2003 г, «Политравма», Донецк, 2003 г, «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи Критические состояния в клинике внутренних болезней и педиатрии», Ташкент, 2004, »Фармакотерапии гипоксии и ее последствий при критических состояниях» в 2004 г. «круглых стонах» «Нарушения функций моira и внутренних органов при сочетанноЙ нюкогениой транме и терминальных состоящих», а 2001 г и «Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма в 2002 i н Первом съезде хирург» Снбнри н Дальнего Востока в 2003 г, на заседаниях Ученого совета СП НИИ СП км И И Джанелидзе в 1996. 199S к 2000 гг

По теме исследования опубликовано 50 печатных работ Положения, выносимые на тяшнгу:

I Энцефалопатия является одним ш патогенетически обусловленных осложнений тяжелы* нисчеренных повреждений н подчиняется тем же закономерностям, что и другие осложнения Развитие ее непосредственно связано с тяжестью травматической болезни и может быть предсказано ни основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, повседневно используемых в процессе лечения травматической болезни

2 Пусковым моментом развития мпкфялоюггкн при тяжелых iuoiío-гешгых травмах является смешанная гипоксия. тяжесть которой может быть оценена на основании прогноза исходов осгрого периода травматической бо-лети При ни ¡более тяжелых повреждениях гипоксия ннлуинруст разлитие острой энцефалопатии При менее тяжелой трявме *порог» энцефалопатии преодолевается ta счет последующих типовых патологических процессов, • частности, травматического токсикоза, сцрПГЮОКОГО и аутоиммунного воспаления При этом энцефащииимя может манифестировать к сроки до I гола

3 Наиболее эффективным л коррекции энпефалолйТнк у дни, перенесших шокогшную травму, является прогностический подкол При этом нецелесообразно ставить перед собой задачу умсиикши частоты этого осложнения, поскольку она обусловлена тяжестью перенесенной травмы Прогнешь ропанис ставит св«ей пел wo проведение профилякпгкеких мероприятий, а в случае KU неэффективности раннюю диагностику и адекватную терапию энцефалопатии

210 ВЫВОДЫ

1 Энцефалопатии ■■ли«« одним из патоиенетическн обусловленных осложнений тяжелых инечерейных повреждений, подчиняется обшим илко-ионериостим их ивЛНКЯОМЯЯЯ и развивается при вдлошпетпйм прогнозе у 5,5% при сомнительном - у 33,9% и при отрицательном - у 72,3% пострадавших с шокогеннымн внечерециымн повреждениями

2 Пусковым моментом развит.« ншфиоппш являете* смешанная гипоксия, которая приводит к непосредственному повреждению течатрэн-исфалического барьера и мозговой ткани н инициирует последующие патологические пронесся травматической болезни воспаление, травматический токсикоз, аутоиммунную агрессию

3. Энцефалопатия при травматической болезни имеет 3 клинических варианта течения острая (гипокеическая), развивающаяся в остром периоде травматической болезни, полострая (токенко-четаболическая 1, характерная для раннего периода и имеющая два подвида течения - с внутричерепной гн-пергенэней либо пшотеизней. хроническая (аутоиммунная), которая манифестирует л сроки от 6 недель до I голд после травмы

4 Наиболее эффективным методом прогнозирования, способствующим профилактике и ранней диагностике острой энцефалопатии является расчет по модифицированной шкале риска развития РДСВ, подострой - по формуле М Н Тарелкнной. хронической путем выявления аутоинтител к иейроспе-иифичсс ьим белкам

5 Профилактика н лечение ншефалопатни должны производиться в соответствии с разработанными в СПб НИН СП им 1IИ Джанелидзе протоколами лечения пострадавших с ТБ Соблюдение разработанных алгоритмов лечения пострадавших с травматической болезнью в ее остром периоде является основным мероприятием профилактики осложнений травмлт и ческой болезни

6 При лечении энцефалопатии у пострадавших с травматической болезнью наиболее эффективны опосредованные .методы, направленные на купирование развившихся и предотвращение последующих патологических процессов в каждый конкретный момент цхменн При это« предпочтение должно отдаваться препаратом с многосторонним действием. не увелнчн-Еинишым потребление «нертин организмом Препараты ноотронного действия должны подбираться с обязательным учетом соотношения процессов возбуждения и торможения в головном мозге

7 Внедрение разработанной системы прогнозирован«* и диагностики, энцефалопатии у пострадавших с шокогенныин внечерепнымн повреждениями привело к учащению ее выявления на 12,8% (с 8,3% до 21.1%) за счет компенсированных состояний, что позволяет провести целенаправленное лечение и установить диспансерное наблюдение та пострадавшими с зтн.м осложнением для предотвращения его ирогрессироаашл

Й I 1рофилакгнкд il лечение энцефалопатии с использованием разработанных принципов в сочетании с оптимизацией методов лечения травматической болезни в целом привели к улучшению ее исходов у тгой категории пострадавших Летальность у пострадавших с знпефалопатией уменьшилась с 83.3% до 17,6% Средняя продолжительность психои при токсико-метаболической энцефалопатии уменьшилась на S дней с (18.3±4.8 до 10.0 ±■3,8 суток). а количество пострадавших, у которых сформировался стойкий неврологический дефект, уменьшитесь на ГО,5% (с 77.2% до И, 7%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с шокогенными внечсрепнымн повреждениями необходимо оценивать риск развития зинефалопатзш для проведения своеяре-ilea мы х профилактических мероприятий С этой целью целесообразно выделение прогностически* групп I- с продолжительностью периода нестабильной гемодинамики менее 8 часов - с незначительным риском развития осложнений при адекватной врачебной тактике (положительный прогноз); 2 ■ с продолжительностью периода нестабильной гемодинамики от 8 до 24 'И-сов, с высоким риском развития осложнений, но возможностью их предо»-вращения при своевременном проведении профилактических мероприятий. 3 - с прогнозируемой продолжительностью периода нестабильной гемодина* мики более 24 часов и с отрицательным прогнозом, где осложнения носят облигатный характер, а задача профилактики состотгг в уменьшении степени их выраженности Во 2 н 3 труппах проводится оценка риска развития острой эшкфаяооалн по модифицированной шкале риска РДСВ JMRGGoris, 1983] и мониторинг индекса интоксикации |Тарелкина М Н, 19911 для установления основного патогенетического механизма энцефалопатии в каждом конкретном случае Мониторинг ИИ продолжается до стойкой тенденции его к снижению менее 10 у е. В труппе пострадавших с положительным прогнозом риск развития Э крайне высок у пострадавших с множсстаеинымн нестабильными переломами костей таза, у прочих проведение профилактических мероприятий целесообразно начинал, сразу после чаиифеегшии факторов риска, которыми являются сепсис с гиюргичсскнм течением, вялотскушис гнойные осложнении, локализованные я мягких тканях, и отсроченные оперативные вмешательства

Пострадавшие старше 60 лет либо при наличии хронических интоксикаций в анамнезе входят в группу риска развития Э независимо от совокупной тяжести повреждений

2 Профилактика Э. в первую очередь, включает в себя соблюдение ■с« диагностических алгоритмов, разработанных для периода нестабильной гемодинамики Профилакпгкские .мероприятия должны быть дифференцированы в зависимости от предполагаемого клиническою варианта мщефало-патни и периода травматической болезни

3 В остром периоде ТБ основная направленность терапии антнгнпок-снчсская Оптимальными акгтнгипокслнтами-антнокс1иантлмн в тгом периоде являются нерфторутлероды, препараты янтарной кислоты, актовегнн (сол-косерил), витамины: С, Е. группы В Одифеи и питохром С на фоне травматического шока противопоказаны Покатано однократное введение в конце первых суток ТБ тактивина с целью коррекции клеточного иммунодефицита

В раннем периоде основная терапия дстоксикаиконная, с использованием методов эаиггакорпоролыюй детокснкации. противовоспалительная, направленная на восстановление клеточных мембран.

В позднем периоде ТБ показано применен»« препаратов, направленных на воесганоплсннс метаболизма, иммуномолулфуюшая герани*

Ноотройная терапия должна быть ди1М«1*инированной к зависимости от преобладания процессов торможения или возбуждения в ЦНС В остром и раннем периодах ТБ показано применение иерсбропротскторов (мнмодн-инн) Из иоотропиых препаратов в остром периоде ТБ допустимо применение только глиатилнна и ГОМК в терапевтических дозах Пнраиетам может применяться не ранее 5-7 дня ТБ при преобладании процессов торможения в ЦНС У пострадавших с токсико-метаболической энцефалопатией использование ноотропов активирующего шла протвопоказано во всех периодах ТБ У 1 нестрадавших с гниокенческой и аутоиммунной шисфазопатней. напротив. в позднем периоде ТБ используется комбинация ноотропов активирующие в первой половине дня и тормозящие во второй С конца третьей педели ТБ целесообразно использование кортекенна по стандартным схемам Применение неребредизина у пострадавших с 'ГБ нецелесообразно, поскольку он может вызывать аллергические реакции, что может непредсказуемо влиять на протекающие а ЦНС аутоиммунные процессы

4 Поскольку энцефалопатия может манифестировать a отдаленные Сроки «осле перенесенной травмы, « всеми пострадавшими с риском ее развития следует устанавливать диспансерное наблюдение после выписки и* ИЗ стационара ие менее чем на 2 года с целью проведения профилактических мероприятий H ранней диагностики За лицами с энцефалопатией, диагностированной в стационаре, диспансерное наблюдение устанавливается с целью предотвращения прогрсссировання неврологического дефекта