Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Частота и структура трофической недостаточности у раненых и методы коррекции (по материалам контртеррористической операции в Чеченской Республике)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Оглавление диссертации Сандлер, Юлия Григорьевна :: 2002 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о патогенезе трофической недостаточности у раненых
1.1.1. Характеристика современной хирургической боевой травмы и особенности висцеральной патологии при травматической болезни
1.1.2. Распространенность и причины недостаточности питания в условиях травматической болезни
1.2. Трофическая недостаточность и методы её диагностики
1.2.1 .Трофологический статус человека и критерии его оценки
1.2.2. Распространенность и причины недостаточности питания в клинической практике
1.3. Нутриционная поддержка в клинической практике
1.3.1. Клинико-физиологические основы нутриционной терапии
1.3.2. Нутриционная поддержка: виды и методы, показания и противопоказания
1.3.3. Нутриционная поддержка раненых
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных раненых
2.2. Объем и методы исследований
2.3. Статистическая обработка результатов
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая характеристика обследованных раненых при различном течении травматической болезни
3.2. Динамика некоторых соматометрических показателей трофологическо-го статуса у раненых с трофической недостаточностью
3.3. Динамика некоторых лабораторных показателей трофологического статуса у раненых с трофической недостаточностью
3.4. Клинико-эндоскопическая, морфологическая характеристика и микробиологические особенности поражений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки у раненых
3.5. Нутриционная поддержка раненых с трофической недостаточностью в позднем периоде травматической болезни
3.6. Оценка функционального состояния раненых с трофической недостаточностью
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Сандлер, Юлия Григорьевна, автореферат
Характерная закономерность военных конфликтов последних лет -возрастание в структуре боевой хирургической патологии доли санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия (БВД): от 20-25 % при ведении боевых действий в Афганистане, до 12-20 % - во время первой чеченской компании (Нечаев Э.А. и соавт., 1994; Лащенов Г.В., 1999). У подавляющего большинства раненых развивается картина классической травматической (раневой) болезни. Концепция травматической болезни (ТБ) имеет право на свое существование как клиническое понятие, помогающее проводить патогенетическое лечение раненых и пострадавших [5,10,17,26,102,112 ].
Питание человека определяет качество его жизни, состояние здоровья и физическое развитие как в обычной обстановке, так и в условиях неблагоприятного воздействия на организм. Многочисленные научные данные показывают взаимосвязь между недостаточностью питания и характером клинического течения, прогнозом заболевания (травмы), частотой осложнений и летальностью [121,123,129,132].
С развитием мультидисциплинарной науки «трофологии» понятие «состояние питания» становится интегральным, объединяя совокупность всех процессов обеспечения организма человека необходимыми питательными веществами [53,54,56,104,105]. Для оценки этих процессов в последние годы в медицинской практике широко используется термин «трофологический статус» (ТС) [43,50,56,91]. В этой связи понятие «трофическая недостаточность» (ТН) наиболее полно отражает несостоятельность процессов в различных метаболических звеньях (метаболизм белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), а также внутри трофических цепей.
Нарушения питания имеют место у 17-85% больных различного профиля [13,55,107,109,129,142,144].Однако при этом недостаточность питания в большинстве случаев не упоминается в числе сопутствующих заболеваний в клинической истории болезни и, соответственно, адекватные методы коррекции недостаточности питания не проводятся.
С другой стороны, результаты проведенных в последние годы исследований показывают, что остается актуальной проблема дефицита массы тела (ДМТ). «В физическом здоровье подростков наблюдаются неблагоприятные тенденции: они похудели по сравнению со своим сверстником пятилетней давности на 5-6 кг. У 10-15 % лиц отмечается дефицит массы тела» - отмечено в докладе Начальника медицинской службы ВС РФ -Начальника ГВМУ МО РФ генерал-полковника медицинской службы И.М. Чижа (1994г.).
Условия современных войн и локальных конфликтов приводят к существенным неблагоприятным сдвигам в трофологическом статусе военнослужащих [14,38,50,72]. У значительной части военнослужащих выявляется дефицит массы тела, обусловленный высокими психооэмоциональными и физическими нагрузками, неадекватным питанием, имеют место нарушения в обмене веществ и иммунном статусе, в результате снижаются адаптационные возможности организма, увеличивается восприимчивость к инфекционным и другим заболеваниям [19,24,25,32,61,65]. Тогда, при возникновении боевых травм, которые характеризуются обширностью разрушения тканей, высокой частотой развития системных реакций, формированием генерализованной нейроэндокринной реакции, в том числе, метаболической стресс-реакцией (сочетание гиперметаболизма и гиперкатаболизма) [58,68,86,110], есть все основания считать, что многие раненые будут иметь ту или иную степень ТН, проявляющуюся снижением массы тела, общим истощением и утяжелением течения ТБ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить состояние трофологического статуса у раненых в зависимости от характера и тяжести ранений, периодов течения травматической болезни и разработать направления коррекции трофической недостаточности у раненых.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить частоту, структуру и закономерности формирования типов трофической недостаточности у раненых в зависимости от характера, локализации и степени тяжести ранений в различные периоды травматической болезни.
2. Оценить диагностическую эффективность некоторых критериев трофической недостаточности у раненых в различные периоды травматической болезни.
3. Разработать принципы и методы пероральной гипералиментации в лечении трофической недостаточности у раненых в позднем периоде травматической болезни
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые изучена частота, структура и закономерности формирования типов трофической недостаточности у раненых в зависимости от характера, локализации и степени тяжести ранений в различные периоды травматической болезни.
Показано, что развитие травматической болезни приводит к нарастанию и прогрессированию трофической недостаточности у раненых; обнаружено, что наличие трофической недостаточности в раннем периоде травматической болезни обусловлено в большей степени исходным состоянием трофологического статуса военнослужащих до ранения, в то время как в позднем периоде трофическая недостаточность зависит от тяжести течения травматической болезни, частоты осложнений и наличия адекватной коррекции метаболических нарушений.
Впервые выявлена закономерность изменений типов трофической недостаточности: от квашиоркора в раннем периоде до кахектического типа в позднем периоде травматической болезни.
Установлено, что применение стандартных госпитальных диет с повышенным содержанием белка и калорий не способствует адекватной коррекции трофической недостаточности, в то время как пероральная гипералиментация полисубстратными сбалансированными питательными смесями является эффективным методом коррекции трофической недостаточности у раненых с травматической болезнью.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Определены диагностически эффективные критерии трофической недостаточности у раненых в различные периоды травматической болезни: в раннем периоде эффективны некоторые показатели висцерального пула белка и азотистого баланса, в позднем периоде - показатели соматического пула белка и некоторые показатели азотистого метаболизма.
Показана эффективность применения полисубстратных сбалансированных смесей с целью адекватной коррекции трофической недостаточности у раненых в позднем периоде травматической болезни.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Развитие трофической недостаточности у раненых с травматической болезнью является закономерным процессом; клиническая картина трофической недостаточности, независимо от ее генеза, не имеет строго специфических проявлений и в значительной степени зависит от исходного состояния трофологического статуса; структура и выраженность её определяется периодами травматической болезни, локализацией и тяжестью ранения, а также наличием своевременной, адекватной и оптимальной нутриционной поддержки;
2. Введение в рацион питания полисубстратных сбалансированных питательных смесей приводит к положительной динамике основных показателей трофической недостаточности у раненых.
Внедрение результатов. Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации представлены в отчете НИР "Нектар " по теме: " Разработка рекомендаций по организации нутри-ционной поддержки раненым и пострадавшим с политравмой в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии ", 2001. - 41с. (в соавт. с Бакулиным И.Г., Русейкиным В.М.). Результаты исследований используются в лечебно-диагностическом процессе ГВКГ ВВ МВД РФ, ГКБ 29, а также в учебно-педагогической работе кафедры военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы. Материалы исследований докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, ГосНИИИ ВМ МО РФ (Москва, 2000), на 5-м Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2001), на 7-й Российской Гастроэнтерологической недели. (Москва, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 166 источников, их них 46 иностранных научных работ. Диссертация содержит 39 таблиц, 7 приложений, иллюстрирована 7 рисунками и 5 клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Частота и структура трофической недостаточности у раненых и методы коррекции (по материалам контртеррористической операции в Чеченской Республике)"
ВЫВОДЫ
1. Формирование трофической недостаточности у раненых с травматической болезнью является закономерным процессом: трофическая недостаточность констатирована у 69 % раненых и представлена всеми типами: квашиоркор встречается в 38 % случаев, алиментарная кахексия (маразм) - в 39 %, смешанный тип - в 23 %. Наиболее часто трофическая недостаточность встречается в позднем периоде травматической болезни (39 %), реже - в раннем (30 %).
2. Частота трофической недостаточности у раненых зависит от тяжести ранения: при ранениях средней степени - ТН выявлена у 23 % раненых, при тяжелых и крайне тяжелых ранениях - в 2 раза чаще, у 45 %. Структура трофической недостаточности определяется периодами течения травматической болезни: в раннем периоде преобладала трофическая недостаточность по типу квашиоркор - 79 %, в позднем - по типу алиментарной кахексии - 96 %.
3. Причинами развития ТН у раненых является затяжная катаболическая реакция, нарушения процессов пищеварения, неадекватность предлагаемых рационов питания, наличие у раненых периодов гипорексии.
4. Наиболее диагностически эффективными показателями трофической недостаточности у раненых в раннем периоде травматической болезни являются показатели висцерального пула белка (преальбумин, трансферрин), азот мочевины и азотистый баланс; в позднем периоде - показатели соматического пула белка (индекс массы тела, толщина кожно-жировой складки, процент содержания жира), а также суточные уринарные потери креатинина и креатинино-ростовой индекс.
5. Применение стандартных лечебных диет у раненых не всегда обеспечивает должные потребности организма в нутриентах и энергии, что в значительной мере определяется длительностью и степенью выраженности трофической недостаточности, а также тяжестью течения травматической болезни. У всех раненых с развившейся тяжелой трофической недостаточностью и у половины раненых с трофической недостаточностью средней степени и тяжелым течением травматической болезни назначение усиленных госпитальных диет не приводит к устранению проявлений трофической недостаточности. Дополнительное назначение полисубстратных сбалансированных питательных смесей даёт положительный эффект в лечении трофической недостаточности у раненых. Объем и длительность применения питательных смесей для достижения оптимального результата нутриционной поддержки определяется индивидуальным подходом к раненым с учетом длительности и выраженности трофической недостаточности, а также тяжести течения травматической болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексном лечебно-диагностическом процессе раненых и пострадавших необходимо учитывать наличие у них трофической недостаточности, в связи с чем следует проводить объективную оценку трофологического статуса. В раннем периоде травматической болезни в качестве диагностически эффективных экспресс-показателей рекомендуется определять содержание короткоживущих белков крови: преальбумина и трансферрина, а также показателей азотистого баланса. В позднем периоде травматической болезни следует оценивать трофическую недостаточность по соматометрическим показателям: индекс массы тела, толщина кожно-жировой складки, процент содержания жира, а также суточным уринарным потерям креатинина в динамике и креатинино-ростовому индексу.
2. В целях профилактики развития трофической недостаточности у раненых, при её выявлении в раннем периоде травматической болезни для обеспечения полноценной коррекции нарушений питания нутриционную поддержку следует начинать с парентерального питания с последующем ранним переходом на энтеральное и далее пероральное питание.
3. При назначении лечебных диет следует учитывать тот факт, что в условиях травматической болезни более чем у 60 % раненых как в раннем, так и в позднем периоде имеют место нарушения процессов пищеварения. В связи с этим как для профилактики, так и корреции трофической недостаточности необходимо назначать энтеральные пероральные диеты как базовые или как дополнительные к основной диете.
4. При назначении пероральных энтеральных диет необходимо рассчитывать фактический расход энергии, а также индивидуальные потребности в белке. Используя питательные смеси перорально как базовую диету можно назначать до 1500 - 2000 мл смеси в сутки (обеспечивает 60-80 г белка и 1500 - 2000 ккал), разделив на 5-6 приемов, принимать разовую дозу медленно, в течение 10-15 минут. При использовании питательной смеси как дополнение к основной диете рассчитанный объем смеси назначать между основными приемами пищи три раза в сутки по 100200 мл (5-10 мерных ложек на 90-180 мл кипяченой воды, что обеспечивает дополнительно 20 г белка и 500 ккал).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Сандлер, Юлия Григорьевна
1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М.: Наука, 1980. - 196 с.
2. Басалкевич Т.П., Кириллов С.М. и др. Висцеральные осложнения у раненых. // Воен.- мед. журн. 1998. - N 5. - С. 39 - 42.
3. Батурин А.К. Питание населения в России в 1989-1993 г. // Вопр. питания. -1994. № 3. - С.4 - 8.
4. Брюсов П.Г, Хрупкин В.И, Бутко В. и др. Энтеральная коррекция массивной кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Росс. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - Т.6, N.4. Прилож. № 3 - С. 256.
5. Брюсов П.Г. и др. Современные аспекты лечения сочетанных травм. // Воен.-мед. журн.- 1994. N 5. - С.73.
6. Бузник И.М. Методологические подходы и методические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека. Л.: В Мед А, 1983.- 109 с.
7. Бузник И.М, Дорофеев Г.И, Ишутин В.Н. Указания по лечебно-оздоровительным мероприятиям при ожирении / МО СССР ЦВМУ М, -1986.-47 с.
8. Бурденко Н.Н. Собрание сочинений. М.: Изд-во АН СССР, 1951.- Т.З.
9. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988.- 253 с.
10. Военно-полевая хирургия. Под ред. Брюсова П.Г, Нечаева Э.А. М, 1996. -413 с.
11. П.Волгарев М.Н. О нормах и физиологических потребностей человека в пищевых веществах и энергии: ретроспективный анализ и перспективы развития // Вопр. питания. 2000. - Т. № 69, № 4. - С.3-7.
12. Волгарев М.Н., Высоцкий В.Г., Яцышина Т.А. Методические рекомендации по изучению белкового статуса и потребностей в белке здорового и больного человека. // М-во здравоохранения СССР. М.: 1985. - 23 с.
13. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание.- Стокгольм- М.: Б.и., 1990.-401с.
14. Вязицкий П.О., Дьяконов М.М., Ендальцев Б.В. Адаптация молодого воина к условиям военной службы и профилактика дизадаптационных расстройств.- М.: Воениздат, 1990.- 28 с.
15. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. М.: Наука, 1986.- С. 303.
16. Гаппаров М.М. Влияние биологически активных добавок к пище на энергетический обмен и массу тела человека// Вопр. питания, 1999. № 1.- С. 12-16.
17. П.Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. М.: Медицина, 1994. - 256 с.
18. Гланц С. Медико-биологическая статистика (пер. с англ. Данилова Ю.А.).-М.: Практика, 1999. 500 с.
19. Гриценгер В.Р., Успенская В.Н. и др. Состояние иммунной системы и факторов неспецифической защиты у военнослужащих с ДМТ в условиях Афганистана. Всеармейская научная конференция: Опыт советской медицины в Афганистане. Москва, 1992 г.
20. Данилова Н.Н. Психофизиологическая диагностика функциональных состояний. Учеб. пособие. М.: Изд-во МГУ. 1992. - 192 с.
21. Данильченко В.В. Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации // Воен.- мед. журн. 1997. - № 1. - С. 53-56.
22. Дьяконов М.М. Оценка количественной адекватности питания военнослужащих // Воен.- мед. журн. 1978. - № 1. - С. 50-52.
23. Дьяконов М.М., Попов В.И., Новожилов Г.Н., Луфт В.М. Медицинские аспекты питания легкораненых // Воен.-мед. журн. 1993.- N 7.- С. 51-54.
24. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. Теоретические и практические аспекты травматической болезни // Вестн. Хир. 1989. - N.5. - С. 3-7.
25. Иванина Т.А., Лященко Ю.Н., Алешкин В.А. Транстиретин. Физико-химические свойства и биологическая роль в организме человека // Клиническая медицина. 1993. - N.4. - С. 15-21.
26. Ивашкин В.Т. Изменения внутренних органов у раненых // Воен.-мед. журн. 1993,-N.1.-C.25-26, 28-29.
27. Ивашкин В.Т., Кириллов М.М., Новоженов В.Г. и др. Терапевтические проблемы медицины катастроф // Воен.- мед. журн. 1990. - N 4. - С. 32-37.
28. Ивашкин В.Т., Луфт В.М., Резунов А.А., Голуб В.И. Причины и механизмы развития синдрома дефицита массы тела у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности // Воен.- мед. журн. 1991. - № 7. - С. 21-25.
29. Искусственное питание. А. Бахман. Пер. с англ. / Под ред. Костюченко А.Л. СПб.-2001.- 190 с.
30. Кирилов М.М. Патология внутренних органов при основных видах современной травмы // Воен.-мед.журн. 1992. - N 6. - С.28-31.
31. Классификация патологических изменений внутренних органов при травме и роль терапевта в их распознавании и лечении: Методические рекомендации / М-во обороны СССР, ЦВМУ; Сост.: Е.В.Гембицкий и др. М., 1989. - 19 с.
32. Клочков Н.Д., Тимофеев И.В. и др. Патологическая анатомия взрывной травмы. Взрывные поражения: Труды ВмедА. СПб., 1994. -Т. 236. - С. 237-253.
33. Князьков В.А., Логаткин М.Н. Критерии адекватного белкового питания // Критерии адекватного питания. Л., 1984. - С. 17-34.
34. Коломеец Н.М., Новоженов В.Г., Белоногов М.А., Волчек И.А. Влияние экстремальных факторов экологии на резистентность здорового человека // Воен.-мед. журн. 1997. № 5. - С. 49 - 53.
35. Комитет экпертов по медицинской оценке состояния питания: Доклад: Пер. с англ. Женева: ВОЗ, 1964. - 104с. (Сер. техн. докл. / ВОЗ, № 258)
36. Комплексная оценка тяжести травм: Метод, рекомендации / МО РФ., ГВМУ; Сост.: Е.К.Гуманенко и др. М., 1993. - 32 с.
37. Конышев В.А. Анализ спорных концепций питания человека // Вопр. питания.- 1983.- № 6. С. 3-10.
38. Кортунов Ю.В. Дис. . канд. мед. наук. // Гигиеничекое обоснование комплекса мероприятий по коррекции статуса питания военнослужащих с белко-во-энергетическое недостаточности. 2001. 128 с.
39. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература, 1996.- 330 с.
40. Кочеровец В.И., Нечаев А.П. XXIX Международный конгресс военной медицины // Воен.-мед. журн. 1994. -№ 6. - С. 36-38.
41. Кочетов Г.П. Причины возникновения осложнений у раненых после выведения из шока // Воен.-мед.журн. 1992. - N 6. - С. 36-38.
42. Кошелев Н.Ф., Сильченко А.А. Критерии оценки пищевого статуса человека и коллектива // Теоретические и практические аспекты изучения питания человека. М., 1980. - Т. 1. - С. 308-309.
43. Кошелев Н.Ф., Сильченко А.А. Оценка состояния питания (пищевого статуса) человека и коллектива в системе государственного надзора и диспансерного обслуживания населения // Актуальные вопросы гигиены питания. Тбилиси 1981.-С. 58-59.
44. Куваева И.Б. Антагонистическая активность микробных популяций защитной флоры и ее связи с характеристикой микробиоциноза и факторами питания // Вопр. питания, 1993. - №3.- С. 46-50.
45. Луфт В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания у военнослужащих // Воен.-мед. журн. 1994. - N 4. - С. 59-63.
46. Луфт В.М. Трофологическая недостаточность у военнослужащих в экстремальных условиях: Дис. д-ра мед. наук.- СПб., 1991. 393 с.
47. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Диагностика трофической недостаточности в клинической практике // 4 Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда. -М., 1990. Т.2.-С. 482 483.
48. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики // Воен.- мед. журн. 1993. - N 12. - С. 21 -24.
49. Луфт В.М., Хорошилов И.Е. Нутриционная поддержка больных в клинической практике. СПб.: ВмедА, 1997.-120 с.
50. Луфт В.М., Хорошилов И.Е. Оценка трофологического статуса и эффективности искусственного питания // Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Под ред. Е.И. Маевского, Л.Н. Костюченко. Пущино, 1997. С. 8-38.
51. Лященко Ю.Н. Статус питания. Вводная лекция в слайдах. М., 2001. - 15 с.
52. Лященко Ю.Н., Васина Т.А. и др. Метаболический ответ и нарушения питания при критических состояниях. Методы оценки недостаточности питания.
53. Способы и средства нутритивной поддержки // Медицина катастроф. № 1(29). 2000. С. 69-73.
54. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б. Транстиретин плазмы крови маркер недостаточности питания и критерий эффективной нутриционной поддержки // Новое в трансфузиологии. 1998. N 2. - С. 24-31.
55. Медицинское донесение 40-й армии // Военн.- мед. журн.- 1991.- N8.- С.4-7.
56. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. -М.: Медицина, 1988,- С.253.
57. Методические рекомендации по организации управления медицинской службой и взаимодействию с другими министерствами и ведомствами, привлекаемыми к разрешению локального вооруженного конфликта. ГВМУ МО РФ -1999. С. 70-71.
58. Молчанов Н.С. Заболевания внутренних органов у раненых // Военно-полевая терапия // Под ред. Гембицкого Е.В. и Комарова ФИ.-М.: Медицина 1983. СЛ 18-121.
59. Морозов И.А, Лысиков Ю.А. и др. Всасываеие и секреция в тонкой кишке. М.: Медицина, 1988. - С. 208.
60. Нечаев Э.А., Грицанов А.И, Фомин Н.Ф, Минулин И.П.: «Минно-взрывная травма. СПб., 1994. 487 с.
61. Нечаев Э.А, Ерюхин Е.А. Хирургия войн и хирургия катастроф. Общие проблемы и пути их решения // Актуальные вопросы военной хирургии и хирургии катастроф: Труды ВмедА.-СПб. 1994. Т.239. С. 7-29.
62. Новоженов В.Г., Бакулин И.Г. и др. Нутриционная поддержка раненых и пострадавших: состояние проблемы // Воен.-мед. журн. -2001. №8. - С.26 -31.
63. Пирогов Н.И. «Начало общей военно-полевой хирургии // Собр. Соч. в 8 т. -М., 1961. Т.5. - С. 640.
64. Патофизиология органов пищеварения Дж. М. Хендерсон (пер. с англ. Власова Т.Д.) -М.:Бином, 1999. 283 с.
65. Перегудов С.И. Роль индигенной кишечной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита: Дис. канд. мед. наук. СПб, 1992,- С. 154.
66. Петровская В.Г, Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии. -М.: Медицина, 1976.- С. 231.
67. Питание // Большая мед. энцикл. М, 1982. - Т. 19. - С 265-269.
68. Питание искусственное // Большая мед. энцикл. М, 1982. Т. 19. - С. 275-277.
69. Питательная смесь // Энцикл. словарь мед. терминов. М, 1983. Т.2. - С. 327.
70. Покровский А.А. Метаболические аспекты фармакологии и токсикологии пищи. М.: Медицина 1979. - 181 с.
71. Полунин Ю.С., Богомолов Б.Н. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым в вооруженном конфликте // Воен.-мед. журн. -1999. -№11. -С. 26-31.
72. Попова Т.С., Баклыкова Н.М. и др. Теоретические основы энтерального питания при хирургической патологии органов брюшной полости // Росс. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995.- Т.5, N.4. С. 39-47.
73. Потребности в энергии и белке: Докл. объед. консультатив. совещ. Экспертов ФАО/ВОЗ и УООН / Пер. с англ. М.: Медицина, 1987. - 208 с.
74. Приказ МО РФ № 315 от 22 сентября 1995 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации». М., 1995.-360 с.
75. Раневая болезнь и медицинская реабилитация / Под ред. Шанина Ю.Н. и Захарова В.И. СПб.- 1995. - 143 с.
76. Рахманов Р.С. Прогнозирование и неспецифическая профилактика аэрозольных и кишечных инфекций у человека в экстремальных условиях. / Дис. . докт. мед. наук. М., 1994. - 229 с.
77. Резничек В.Ф., Новицкий А.А. и др. «К вопросу о патологической потере массы тела при воздействии на организм экстремальных факторов». Материалы Всеармейской научно-практической конференции 20-21 июня 2000 г. ГВМУ МО РФ, ВМА С. 109-111.
78. Рудмен Д. Оценка состояния питания // Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона и др.: Пер. с англ. М.: Медицина, 1993. - Кн.2. - С. 377 - 386.
79. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. Хоро-шилова И.Е. СПб.- 2000.- 376 с.
80. Русейкин В.М. Клинико-функциональная характеристика, реабилитация и военно-врачебная экспертиза молодых лиц с конституционально обусловленным дефицитом массы тела. Дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 194 с.
81. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина 1994. С. 384
82. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 1996.-N4.-С. 42-48.
83. Селезнев С.А. и Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь. Ашхабад, 1984.- 224 с.
84. Скримшоу Н.С., Тейлор К.Э., Гордон Д.Э. Взаимодействие питания и инфекции: Пер. с англ. М.: Медицина, 1971. - 337 с.
85. Смолянский Б.Л. Алиментарные заболевания. Л.: Медицина, 1979. - 261 с.
86. Сосюкин А.Е., Гайдук В.А., Барановский A.M. Висцеральная патология у раненых. Тезисы Всероссийской научной конференции: Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. СПб. 2001. - С.116.
87. Сухачев А.К., Кулиджанов А.Ю. и др. Висцеральная патология у раненых в период ведения боевых действий в Чечне в 1995, 2000 гг. // Материалы Всеармейской научно- практической конференции 20-21 июня 2000г. / ГВМУ МО РФ, ВМА.-С. 201-202.
88. Таджибаев Ш.С., Мамырбаев А.А., Жоламанов М.Е. Азотистый обмен при различных формах белково-энергетической недостаточности // Вопросы питания. 1984. №2.-С. 37-40.
89. В.Д. Тимаков, B.C. Левашов, Л.Б. Борисов. Микробиология. М.: «Медицина», 1983. С. 137.
90. Травматическая болезнь. Под ред. Дерябина И.И., Насонкина О.С.- J1.: Медицина, 1987.- 303 с.
91. Уголев A.M. Мембранный гидролиз и транспорт. Новые данные и гипотезы. Л.: Наука, 1986 - 240 с.
92. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука, 1991.- 270 с.
93. Уголев Д.А., Карпова О.Б. Конструктивная трофология: основные положения, возможности и перспективы // Российск. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии. 1998. - № 1. - С. 19-30.
94. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: 1998. - 347 с.
95. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука, 1989. - С.207.
96. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. СПб., 1993. -С.44.
97. Хорошилов И.Е. Клинические и организационные аспекты нутриционной поддержки раненых и больных в лечебных учреждениях и на этапах медицинской эвакуации: Автореф. дис. док.мед. наук. Спб, 1998. -44 с.
98. Чеснокова И.Г., Котельников Г.П. Новые аспекты травматической болезни. Тезисы 2-го Международного конгресса, 1996, №2.- 28 с.
99. Шанин В.Ю. Стрессорное голодание и алиментарная дистрофия // Клиническая медицина и патофизиология 1995. - N.1. - С.62-70.
100. Шанин Ю.Н. Раневая болезнь (лекция) Л.: Изд. ВмедА,1989. - С.8-34.
101. Шатерников В.А., Высоцкий В.Г. Методические рекомендации по изучению азотистого баланса у человека // М-во здравоохранения СССР. М, 1978.-С.1-18
102. Шевченко В.П., Шестопалов А.Е. Динамика показателей белкового обмена в ранний послеоперационный период при энтеральном зондовом питании // Воен.-мед. журн.- 1997- N 11.- С. 69.
103. Шевченко В.П., Шестопалов А.Е., Яковлев В.Б. Сравнительная характеристика некоторых пищевых смесей в искусственном питании больных // Воен.-мед. журн. 1996. - N 3. - С. 39 - 43.
104. Шестопалов А.Е., Ушаков И.И., Тамазашвили Т.Ш. Энтеральное питание как средство профилактики полиорганной недостаточности // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1996. - Т.6, № 4, Прилож. № 2. - С. 80.
105. Шлыгин Г.К. Межорганный обмен нутриентами и пищеварительная система. М.: МГУ, 1997. - 136 с.
106. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине. Методическое информационное письмо. Санкт-Петербургская Ассоциация специалистов парентерального и энтерального питания. СПб.: 2000. С.7.
107. Якунина З.Д., Чазова Т.Е. Интенсивная терапия белково-энергетической недостаточности в стадии кахексии // Анестезиология и реаниматология. -1986. -№5. С. 14.
108. Яцышина Т.А., Каламкарова О.М. Биохимические критерии контроля обеспеченности организма белком. Транспортные белки // Мед. реф. журн. 1986. Разд. 7, № 9. - С. 95-100.
109. Badley-SM. Nutritional needs of the acutely ill with acute wounds // Crit-Care-Nurs-Clin-North-Am. 1996. N.6; 8(2): 159-67.
110. Baumgarther-TG, Cerda JJ, Somogyi -L, Baumgarther-SL. Enteral nutrition in clinical practice. Croat-Med-J. 1999 Dec; 40(4): 515-27.
111. Blackburn G.L., Bistrian B.R. Nutritional care of the injured and/or septic patient// Surg. Clin. North. Am. 1976. - Vol. 56, N 5. - P. 1195 - 1224.
112. Blackburn Y.I. Nutritional assessment: an everviev // Clin. Consult. Nutr. Support. 1981. - Vol. 1, N 1.- P. 1-12.
113. Btattie-AH, Prach -AT, Baxter JP, Pennington-CR. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients. Gut 2000. Gut2000, Jun, 46(6): 749-50.
114. Blumenkrantz M.J., Kopple J.D., Gutman Y.K. Methods for assesing nutritional status of patients with chronic renal failure // Amer. J. Clin. Nutr. 1980. -Vol. 33, N 11.-P. 1587-1593.
115. Bock K.N. Traumatic disease. // Wehrmed. Mschr. 1992 - No 3-S, 116-121.
116. Burstein R., Moran D., et al. Energi balance in soldiers on infantry assignments under cold weather conditions. Rev. Int. Serv // Sante Forces Armees.- 1995- Vol 68, N 7-8-9.-P. 9-13.
117. Buzby G.P., Mullen J.L., Mattews D.C. et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery // Am. J. Surg. 1980. - Vol. 139, N 1. - P. 160-166.
118. Cahill G.F. Starvation in man // Clin.Endocrinol. Metab. 1976. - Vol. 5, N. 2.-P. 398.
119. Cambell-IT. Limitations of nutrient intake. The effect of stressors: trauma, sepsis and multiple organ failure // Eur-J-Clin-Nutr. 1999. N.4; 53 suppl 1: s 143-7.
120. Cambell-IT. Nutrition support in patients with multiple organ failure // Curr-Opin-Clin-Nutr-Metab-Care. 1998. N.3; 1(2): 211-6.
121. Cheever K.N. Early enteral feeding of patients with multiple trauma. Crit-Care-Nurse. 1999. N. 12. 19(6): 40-51
122. Clowes G.A., Donel T.F., Blackburn G.L. et al. Tnergy metabolism and pro-teolisis in traumatized and septic man // Surg. Clin Nurth Am., 1976. V.56. P. 1169-1184.
123. Conway T.L., Cronan T.A., Peterson K.A. Circumference-estimated percent body fat vs. weigth-higth indices: relationships to physical fitness // Aviat. Space Env. Med. 1989. - Vol. 60, N 5. - P. 433-437.
124. Craig R.M. Criteria for the diagnosis of malnutrition // J. Amer. med. Ass. -1986. -Vol. 256, N 3. P. 866-887.
125. Cunningham-Rundies effects of nutritional status on immunological function. // Amer. J. Clin. Nutr. 1982. -Vol. 35, N 5. - P. 1202-1210.
126. Dabrovski G.P., Rombeau J.L. Practical nutritional management in the trauma intensive care unit // Surg-Clin-North-Am. 2000. N.6. 80(3)
127. Deitch-EA; Goodman-ER. Prevention of multiple organ failure 11 Surg-Clin-North-Am. 1999. N. 12; 79(6): 1471-88.
128. Dousinas E.E, Tsidemiadou P.D. et al. The regional production of citocines and lactate in sepsis related multiple organ failure. Am. J. Respir. Crit. Care. Med, 1997. V. 155. P. 53-59.
129. Durnin J.V, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years // Br. J. Nutr. 1974. - Vol. 32, N 2. - P. 77 - 97.
130. Edingtot J. Prevalencof malnutrition in patients in general practice // Clin. Nutr./ 1996. - Vol. 15, N 2. - P. 60-63.
131. Flegal K.M, Harlan W.R, Landis J.R. Secular trends in body mass index and skinfold thickness with socioeconomic factors in young adult women // Amer. J. Clin. Nutr. 1988. - Vol. 43, N 3. - P. 535-543.
132. Forbes G.B. Lean body mass-body fat interrelationships in humans // Nutr. Rev. 1987. - Vol. 45, N 8. - P. 225-231.
133. Frankenfield-DC; Smith-JS; Cooney-RN. Accelerated nitrogen loss after traumatic injury is not attenuated by achievement of energy balance. Jepen-J-Parenter-Enteral-Nutr. 1997. Nov-Dec; 21(6): 324-9.
134. Garcia-de-Lorenzo-y-Mateos-A; Culebras-JM. Nutritional and metabolic support: converging concepts //Nutrition. 1991. N.5; 7(3): 167-8, 163-7.
135. Grant J.P. Nutritional Assessment in clinical practice // Nutr. clin. pract. 1986. -Vol. 1, N l.-P. 3-11.
136. Hackl J.M, Germann R. Guide to parenteral nutritional // Munchen etc, 1994. -P. 243.
137. Huang-YC, Yen -CE, Cheng-CH, Jih-KS, Kan-MN. Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients: comparison of different types of nutritional support. Clin-Nutritional 2000 Apr, 19(2): 101-7.
138. Karp R.J. The use of the "At-Risk" concept to identify malnourished hospitalized patients // Nutr. clin. pract. 1988.- Vol. 3, N 4. -P. 150-153.
139. Kiy-AM. Nutrition wound healing. A bio-psychosocial perspective. Nurs-Clin-North-Am. 1997. Dec; 32(4): 849-62.
140. Lucaski H.C. Methods for the assessment of human body composition traditional and new // Amer. J. Clin. Nutr. 1987. -Vol. 46, N 4. - P. 537-556.
141. Moldaver L.L. Cytocines and cachexia rasponse to acute inflammation. Support line., 1996. V.18. P.l-6.10.
142. Mullen J.L., BuzbyG.P., MattewsD.C. et al. Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative and postoperative nutritional support // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192, N 5. - P. 604-613.
143. Murata-A; Kikuchi-M et al. Shock and acute organ dysfunction. Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1999.N.10; 100(10): 683-8.
144. Nantaporn Viravatana et all. The nutritional status of Thai solders in active duties. Abstracts of the 9-th Annual Asia-pacific Military Medicine conference. 1999.- P.243.
145. Nataloni-S; Gentili-P; Marini-B. Nutritional assessment in head injured patients through the study of rapid turnover visceral proteins. Clin-Nutr. 1999. N.8; 18(4): 247-51.
146. Rassein D.K. Evalution of protein nutrition status // J. Pediat. Gastroenterol. Nutr. 1987. - Vol. 6, N 1. - P. 7-9.
147. Souba W., Wilmore D. Diet and nutrition in the care if the patient with surgery, trauma and sepsis / In Shils M.E., Oison J.A., Shike M. Modern nutrition in Health and Disease (8th ed.). Philadelphia: Lea Febiger, 1994. P. 1207-1240.
148. Stamatos-CA; Reed-E. Nutritional needs of trauma patients: challenges, barriers and solutions // Crit-Care-Nurs-Clin-North-Am. 1994. N.9; 6 (3): 501-14.
149. Szczygiel B. Composition of nutritional admixtures and formulas for parenteral nutrition // Basics in clinical nutrition / Ed. Sobotka L. First edition. ESPEN, 1999.-P. 133-134.
150. Tunnock G.W. Normal microflora: an introduction to microbes inhibiting the human body. 1st ed. London; New York: Chapman & Hall, 1995. 220p.
151. Van Gaal L.E., Snyders D., et all. Antropometric and calorimetric evidence for the protein-sparing effects of a new protein supplemented low caloric preparation // Amer. J. Clin. Nutr. 1985. -Vol. 41, N 3. - P. 540-544.
152. Wilson S.L., Gaffney F.A. et all. Body size composition and fitness in adolescents with elevated blood pressures // Hypertension. 1985. - Vol. 7, N 3. - P. 417-422.
153. Wing E.I., Barczyns L.K. Effect of acute nutritional deprivation on immune function in micl. 11. Response to sublethal ratiation // Clin. Immunol. Immunopa-tol. 1984. - Vol. 30, N 3. - P. 469-487.
154. Young G.A., Hill G.L. Evaluation of protein-energy malnutrition in surgical patients from plasma valine and other amino-acids, proteins and anthropometric measurements // Amer. J. Clin. Nutr. 1981. - Vol. 34, N 2. - P. 166-172.