Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность различных вариантов антиангинальной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией

На правах рукописи

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново — 2014

Работа выполнена на кафедре терапии и общей врачебной практики Института последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Ушакова Светлана Евгеньевна

Официальные оппоненты: Барт Борис Яковлевич,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой поликлинической терапии №1 лечебного факультета

Хохлов Александр Леонидович,

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической фармакологии с курсом института последипломного образования

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ¡¡?

Защита диссертации состоится «/§_» февраля 2015 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Ше-реметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России и на сайте http://isma.ivanovo.ru.

Автореферат разослан

» ^КЯ.Ш' 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

" РОССИЙСКАЯ I ; 1осудлрствьнна«\

I Г,ИВ;1ИСЛЕКА^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Актуальность проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) в гериатрической Практике связана с широкой распространенностью и влиянием этого заболевания на продолжительность жизни людей пожилого и старческого возраста (Оганов Р. Г. и др., 2012) и неадекватным контролем ангинозного синдрома, значительными ограничениями физической активности, низким качеством жизни у данной категории больных (Маколкин В. И., 2008; Лопатин Ю. М., 2009; Глезер М. Г., 2010).

Лечение стенокардии у пожилых является сложной проблемой, поскольку пожилые пациенты характеризуются полиморбидностью, а ИБС у них развивается на фоне уже имеющихся изменений сердца и сосудов возрастного характера (Верткин А. Л., 2011; Гуревич М. А., 2010). В реальной практике принципы лечения стенокардии реализуются не в полной мере у этой категории больных, в частности, не достигается пульсурежающий эффект, значительно улучшающий прогноз, т.к. подбор адекватных доз бета-адреноблокаторов (БАБ) вызывает ряд побочных эффектов (Карпов Ю. А., 2011; Оганов Р. Г., 2013). У пожилых пациентов с ИБС следует учитывать дополнительные критерии эффективности терапии, включающие аспекты адаптации, социально-психологического статуса, уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта, депрессивных нарушений (Шангина О. А., 2008).

Таким образом, выявление причин недостаточной эффективности контроля стенокардии у пациентов пожилого и старческого возраста и разработка наиболее эффективной стратегии медикаментозной терапии представляется актуальной задачей.

Цель научного исследования - обосновать дифференцированный подход к выбору терапии стабильной стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста с учетом клинических особенностей заболевания и социально-психологических характеристик данной категории больных.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику информированности о заболевании и приверженности к лечению больных пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией для обоснования программы терапевтического обучения в зависимости от их социально-психологического статуса.

2. Уточнить причины недостаточной эффективности пульсурежающей ан-тиангинальной терапии у лиц пожилого и старческого возраста и предложить подходы к ее оптимизации.

3. Сравнить антиангинальную и пульсурежающую эффективность различных схем терапии стабильной стенокардии с учетом динамики вегета-

тивной регуляции сердечного ритма, качества жизни, эмоционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Оценить возможность прогнозирования эффективности различных вариантов антиангинальной терапии на основании оценки вариабельности сердечного ритма, качества жизни, эмоционального статуса у больных пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией.

5. Разработать алгоритм дифференцированного подбора антиангинальной терапии у лиц пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией.

Научная новизна исследования

Доказана ассоциация низкой информированности о заболевании, особенностей социально-психологического статуса и недостаточной приверженности к лечению у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией. Показано, что учет этих особенностей при терапевтическом обучении позволяет значительно повысить приверженность к лечению и эффективность контроля стенокардии.

Уточнена структура коморбидной патологии и побочных эффектов пульсурежающих лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией, обуславливающие неэффективность антиангинальной терапии и ограничивающие увеличение дозы бета-адрено-блокаторов для достижения целевой частоты сердечных сокращений.

Установлено, что эффективный пульсурежающий контроль стабильной стенокардии достигается позднее симптоматического антиангинального и сочетается с положительной динамикой нарушенных показателей вегетативной регуляции сердечного ритма и качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выявлены преимущества использования комбинации бисопролола и ивабрадина в достижении наиболее полного антиангинального и пульсуре-жающего контроля заболевания, нормализации вегетативной регуляции сердечного ритма, улучшении качества жизни и эмоционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией.

Обоснован дифференцированный подход к выбору пульсурежающих препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией и выявлены предикторы эффективности антиангинальной терапии.

Практическая значимость исследования

Разработана программа терапевтического обучения больных пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией в зависимости от социально-психологического статуса и доказана ее эффективность.

Выявлены ограничивающие факторы применения бета-адренобло-каторов в эффективных дозах для достижения контроля заболевания у лиц пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией, связанные с

4

высокой частотой коморбидной патологии и побочных эффектов пульсуре-жающих средств, ухудшением в эмоциональной сфере.

Дополнен существующий комплекс обследования пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией оценкой вариабельности сердечного ритма, показателей качества жизни и эмоционального статуса, определяющих достижение более полного контроля заболевания.

Разработан алгоритм дифференцированного подбора антиангинальной терапии пациентам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией.

Положения, выносимые на защиту

Снижение информированности о заболевании и приверженности к лечению пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией связаны с изменением социально-психологического статуса, что определяет необходимость дифференцированного подхода к терапевтическому обучению.

Комбинация бисопролола и ивабрадина обладает наибольшей пуль-сурежающей и антиангинальной эффективностью, положительным влиянием на вегетативную регуляцию сердечного ритма и качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста.

Высокая частота коморбидной патологии у пожилых пациентов в сочетании с частыми побочными явлениями при приеме бета-адреноблокаторов ограничивает их применение для достижения целевой частоты сердечных сокращений и снижения числа приступов стенокардии, что определяет необходимость монотерапии ивабрадином, сопоставимого по эффективности и не оказывающего отрицательного влияния на эмоциональный статус.

Алгоритм дифференцированного подбора антиангинальной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией с учетом оценки вариабельности сердечного ритма, качества жизни, эмоционального статуса позволяет эффективно контролировать заболевание.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012), и научно-практических конференциях ИвГМА «Неделя науки - 2010», «Неделя науки - 2012».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы гериатрического и терапевтического отделений областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», а также ис-

пользуются в учебном процессе на кафедре терапии и общей врачебной практики ИПО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Публикации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 — в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки Российской Федерации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав, описывающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками, содержит клинический пример. Библиография включает 254 источников, в т. ч. 131 отечественный и 123 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных, дизайн и методы исследования

На базе ОБУЗ «Ивановская клиническая больница им. Куваевых» г. Иваново обследован 131 больной в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст 74,5 ± 5,6 года, 67% составили женщины) со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК), с ХСН I-II А стадии (I-II ФК по NYHA) и артериальной гипертонией (АГ). Диагноз стенокардии, ХСН, АГ был верифицирован кардиологом на основании рекомендаций ВНОК.

С целью разработки адаптированной программы терапевтического обучения (ТО) в «Школе здоровья коронарных больных» для пациентов пожилого и старческого возраста методом анкетирования были изучены информированность о заболевании и приверженность к лечению. Перед проведением ТО совместно с психологом и неврологом выявляли когнитивные и эмоциональные нарушения с помощью теста Mini-Mental State Examination (MMSE) (Ware J. E., 1994, 2003) и шкалы Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS) (Hamilton M., 1960). Для проведения TO пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия и выраженности когнитивных нарушений.

Все пациенты получали дезагреганты, статины и гипотензивную терапию. По видам пульсурежающей терапии сформированы 3 группы. Пациенты, не имевшие противопоказаний к назначению БАБ, были рандомизирова-ны на 2 группы в соотношении 2:1: 1-ю группу составили 47 человек, которые получали бисопролол 5 мг/сут. с последующим титрованием дозы до достижения целевой ЧСС. Во 2-ю группу включили 26 человек, которым через 1 мес. приема бисопролола в дозе 5 мг/сут., добавляли ивабрадин с титровани-

ем дозы последнего до достижения целевой ЧСС. Пациенты 3-й группы (58 человек) из-за наличия противопоказаний или плохой переносимости БАБ получали ивабрадин с увеличением дозы до достижения целевой ЧСС.

Комплекс проводимых исследований для оценки эффективности лечения, помимо стандартного клинико-инструментального и лабораторного обследования, включал холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), оценку качества жизни (КЖ) с помощью опросника Medical Outcomes Study: 36-Item Short Form Survey (MOS SF-36) (Ware J. E., 1994; Walters S. J., 2003), анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппаратно-программном комплексе «Валента». Для оценки реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) проводили активную ортостатическую пробу (АОП) (Михайлов В. М., 2002).

Эффективность лечения стенокардии оценивали через 1 и 3 мес. по следующим критериям: снижение частоты ангинозных приступов в неделю, увеличение доли пациентов с частотой приступов менее 5 в неделю, уменьшение количества нитроглицерина, принятого для купирования приступов в неделю, достижение ЧСС 55-60 уд./мин, уменьшение числа эпизодов и продолжительности суточной ишемии миокарда (СИМ), среднесуточной и максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по данным ХМ ЭКГ, состояние вегетативного баланса по данным ВРС; изменение показателей КЖ и эмоционального статуса.

Исследование было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 8 от 02.12.09).

Математическая обработка материала проведена с помощью программы "Statistica 8.0" (Ребров О. Ю., 2002) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05. Для определения предикторов и создания прогностической модели эффективности антиангинальной терапии применялся метод бинарной логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анкетирование показало, что более половины пациентов недостаточно информированы о целях и методах лечения стенокардии, что ассоциировано с низкой приверженностью лечению (г = 0,73). Полная приверженность к выполнению рекомендаций врача до ТО была отмечена лишь у 30% пациентов, что определяло недостаточный контроль стенокардии. Были выявлены взаимосвязи приверженности со средней частотой ангинозных болей в неделю (г = 0,20) и с продолжительностью СИМ по данным ХМ ЭКГ (г = 0,74).

У 17,8% человек не выявили когнитивных нарушений, умеренные когнитивные нарушения наблюдались у 56,8% человек, дементные нарушения - у 25,4% человек. Низкая приверженность лечению была ассоциирована с наличием депрессивных (г = -0,24) и когнитивных проявлений (г = -0,28).

Применение адаптированной программы и дифференцированного подхода к ТО с учетом когнитивного статуса позволили повысить информиро-

ванность о заболевании у лиц без когнитивных нарушений с 8,7 до 93% (р = 0,01) и у больных с умеренными когнитивными нарушениями с 4 до 63% (р = 0,01), что повысило их приверженность лечению, соответственно с 43,5 до 96% (р = 0,02) и с 32 до 90,6% (р = 0,02).

Лимитирующими факторами назначения и повышения дозы БАБ были противопоказания к приему БАБ у 44,3% пациентов, такие как ХОБЛ -22,1%, бронхиальная астма - 9,2%, ОАСНК - 13% и высокая частота развития побочных явлений БАБ при попытке увеличения их дозы в 30% случаев в виде артериальной гипотонии - 11%, атриовентрикулярной блокады 1-2 ст. -2,7%, брадикардии - 4,1%, бронхообструкции - 8,2%, перемежающейся хромоты - 4%, что ограничивало подбор эффективных доз препаратов и негативно отражалось на приверженности пациентов лечению.

Исходно более 5 приступов стенокардии в неделю было зафиксировано у 53,2% пациентов в 1-й группе, 53% 2-й группы и 52% 3-й, что свидетельствовало о недостаточной эффективности лечения. Через 1 мес. было отмечено снижение среднего количества ангинозных приступов в неделю и частоты приема нитроглицерина. Через 2 мес. по мере подбора эффективных доз пульсурежающих препаратов доля пациентов с адекватным контролем стенокардии достоверно увеличилась во всех группах и через 3 мес. лечения достигла 84% в 1-й группе (р = 0,03), 88,5% во 2-й группе (р = 0,03) и 86% в 3-й группе (р = 0,02), причем более высокий результат зафиксирован во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (р = 0,03).

Через 3 мес. по данным ХМ ЭКГ наибольшая антиангинальная эффективность была отмечена во 2-й группе. Число эпизодов ишемии миокарда в сутки снизилось в 1-й группе в 2 раза (р = 0,03), во 2-й группе в 4,8 раза (р = 0,01), в 3-й группе в 2,5 раза (р = 0,02). Продолжительность СИМ снизилась достоверно во всех группах, однако оказалась достоверно ниже во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (19,6 ±6,8 мин против 31,3 ±6,1 мин., р = 0,03) и с 3-й группой (против 30,9 ± 5,8, р = 0,03). Средняя максимальная глубина ишемического смещения сегмента 8Т достоверно уменьшилась только во 2-й группе с 1,9 ± 0,3 до 1,6 ± 0,1 мВ (р = 0,04).

На фоне достоверного уменьшения среднего количества ангинозных приступов в неделю через 1 мес. лечения пульсурежающий эффект оказался недостаточным: целевая ЧСС была отмечена у 17,1% больных 1-й группы, 19,2% - 2-й группы и 24,6% - 3-й группы. Через 2 мес. титрование доз пульсурежающих препаратов позволило достоверно увеличить долю пациентов с целевой ЧСС, которая через 3 мес. составила 78,7% - в 1-й группе, 74,1% - в 3-й группе и оказалась достоверно самой высокой во 2-й группе - 88,5% по сравнению с 1-й группой (р = 0,04) и с 3 гр. (р = 0,03). Доля пациентов с целевой ЧСС оказалась достоверно больше во 2-й группе в более ранние сроки (через 2 мес. лечения) по сравнению с 1-й группой (р = 0,04) и с 3-й группой (р = 0,03).

По данным ВРС у пациентов трех групп исходно была низкой общая мощность спектра (ТР), соотношение ЬР/НР смещено в сторону преобладания ЬИ, что свидетельствовало об активации симпатического отдела (СО) ве-

гетативной нервной системы (ВНС), была увеличена мощность УЬР, что указывало на повышение роли нейрогуморальной регуляции. Достоверная положительная динамика исходно сниженных показателей ВРС отмечалась не ранее 3 мес. и только у пациентов, достигших целевой ЧСС и адекватного антиангинального эффекта. Снижение частоты приступов стенокардии в неделю коррелировало с повышением общей мощности спектра (ТР) (г = 0,24), относительной мощности высокочастотного НРпи диапазона спектра (г = 0,23) и со снижением мощности низкочастотного диапазона спектра ЬИ (г = -0,27) и мощности очень низкочастотного диапазона спектра УЬИ (г = 0,24). На фоне лечения итоговые показатели ТР, НБ во всех группах оказались достоверно выше, а \ЪР достоверно ниже по сравнению с исходными.

Прирост № на фоне увеличения общей мощности спектра и снижения УЬР можно расценить как признак стабилизации регуляции ВНС и повышения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы по мере улучшения контроля стенокардии. Наиболее выраженное гармонизирующее влияние на регуляцию сердечного ритма отмечено во 2-й группе. Итоговые показатели ТР, ОТ во 2 группе (1718 (1105; 2151,8)) оказались достоверно выше, а УЬР (92,5(87,5; 104,5)) достоверно ниже по сравнению с 1-й группой и 3-й группой.

Во всех группах по соотношению ЦУНР оптимизировался симпато-парасимпатического баланс. Однако в 1-й группе отмечено достоверное снижение мощности ЬР, свидетельствующее о снижении активности СО ВНС (с 257,5 (103,5; 317,3) до 198 (184; 218) мс2 (р = 0,04). Во 2-й и 3-й группах ваго-симпатический баланс изменился за счет достоверного прироста парасимпатической составляющей НР: во 2-й группе с 123 (73,5; 142) до 1240 (318; 1870) мс2 (р = 0,02), в 3-й группе с 128 (98; 183) до 1124 (471,5; 1187) мс2 (р = 0,03). При выполнении АОП в трех группах через 3 мес. наблюдался прирост ЬР/НР более 300%, что означало восстановление симпатической реактивности. Проявления парасимпатической недостаточности достоверно уменьшились только во 2-й группе К 30/15 увеличился с 1,14 (1,11; 1,27) до 1,30(1,18; 1,32) (р = 0,04).

Таким образом, по данным ВРС выявлены преимущества комбинации бисопролола и ивабрадина по сравнению с монотерапией в виде снижения степени гуморальной регуляции и компенсации парасимпатической недостаточности через 3 мес.

При исследовании КЖ у пациентов трех групп исходно показатели всех шкал были менее 50 баллов, в большей степени были нарушены такие аспекты как физическое, ролевое и эмоциональное функционирование, жизнеспособность. Достоверное улучшение КЖ выявлено только у пациентов, достигших эффективного контроля стенокардии не ранее 3 месяцев лечения. В 1-й группе достоверно улучшились показатели двух шкал физического компонента здоровья: интенсивность боли и физическое функционирование. Во 2-й группе зафиксировали достоверный прирост показателей КЖ по пяти шкалам: интенсивности боли, физического, социального и эмоционального функционирования, общего состояния здоровья, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья. В 3-й группе положительная

9

динамика отмечена по семи шкалам, в большей степени улучшились аспекты психологического компонента здоровья: социальное функционирование, жизнеспособность и психическое здоровье. Результирующий показатель физического здоровья 2-й группы оказался лучше при сравнении с 1-й группой (р = 0,04) и 3-й группой (р = 0,03). Также во 2 гр. выявлено более выраженное повышение результирующего показателя психологического здоровья при сравнении с 1-й группой (р = 0,03 и 3-й группой (р = 0,04).

Исходно при оценке шкалы HDRS у 13% пациентов не было депрессивных проявлений, у 49,3% определили большой депрессивный эпизод. У лиц пожилого возраста с большим депрессивным эпизодом была зафиксирована большая частота ангинозных приступов и меньшая эффективность терапии по сравнению с лицами без депрессивных проявлений. Через 3 мес. в группах, получавших бисопролол, психоэмоциональные нарушения усугубились у пациентов с исходными проявлениями малого депрессивного эпизода. Переход от малого к большому депрессивному эпизоду отмечен у 9,6% пациентов 2-й группы, что достоверно ниже по сравнению с 1-й группой (14,2%, р = 0,04). В 3-й группе пациентов, не получавших бисопролол, через 3 мес. достоверно увеличилась доля пациентов без депрессивных проявлений с 6,4 до 18,1% (р = 0,03), а показатели по HDRS через 3 мес. лечения снизились с 16,5 ± 5,2 до 13,8 ± 6,4 ба^ла (р = 0,04).

1 Методом бинарной логистической регрессии выявлены дополнительные предикторы достижения полного клинического эффекта при применении различных вариантов антиангинальной терапии у пожилых пациентов: возраст, среднесуточная ЧСС, показатели ВРС, количество баллов по HDRS, уровень шкал MOS SF-36, приверженность лечению, позволившие предложить алгоритм дифференцированного подбора антиангинальной терапии для данной категории пациентов.

Прогностическая модель выглядит следующим образом Р = 1/(1 + e"z): Zlip. = 0,79Х. - 1,14ХЧсс + 0,13Xvlf + 1,22Xhdrs + 0,12XMCS + 0,13Хпримр* + + 11,51;

Z2rp. = 0,28X, - 0,41ХЧСс - 0,27Xvlf + O.IÖXhf™ + 1,32Xhdm + 0,21ХОН + + 0,13Хпри,ерж + 6,56;

Z3rp. = 0,3 IX, - 0,46ХЧсс " 0,18 Xvlf + 0,21Xhft>u + 0,62Xhdrs + 0,21Xsf + + 0,18ХПриверж + 9,73;

где X, - возраст, Хчсс - среднесуточная ЧСС, Xvlf - абсолютные значения мощности VLF, Хнпш - мощность спектра в диапазоне колебаний высокой частоты в нормализованных единицах, Xhdrs - балл по HDRS, Xmcs - значение результирующего показателя психологического здоровья в профиле КЖ, Xgh или Xsf - уровень общего состояния здоровья или социального функционирования профиля КЖ, Хпршерж - приверженность лечению.

Полученные данные позволили предложить алгоритм дифференцированного подбора антиангинальной терапии для данной категории пациентов.

На 1 этапе выбора пульсурежающей терапии выделяются пациенты, которым показана монотерапия ивабрадином, при наличии противопоказаний и побочных явлений на фоне применения БАБ, коморбидной патологии. Также не рекомендуется использование БАБ у пациентов с баллом по шкале HDRS от 7 до 15 и сниженном показателе MCS в профиле MOS SF-36 менее 30 баллов.

На 2 этапе выделяются пациенты, которым показана комбинация бисо-пролола и ивабрадина: при выявлении сниженной общей мощности спектра (TP 476 (398,5; 723,5) мс ), преобладании симпатического тонуса (LF/HF 2,1 (1,8; 2,4)), низкой реактивности парасимпатического отдела при выполнении АОП (К 30/15 1,25(1,14; 1,34)), повышении нейрогуморальной регуляции (VLF 147 (102; 167,4) мс2), снижении показателей психологического компонента здоровья в профиле КЖ (GH менее 40 баллов, SF менее 50, RE менее 20).

На 3 этапе выделяются пациенты пожилого и старческого возраста, у которых применение БАБ для достижения полного контроля стенокардии эффективно и безопасно.

ВЫВОДЫ

1. Большинство пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией характеризуются низкой информированностью о заболевании, недостаточной приверженностью к терапии и неэффективностью контроля стенокардии, что сочетается с изменениями социально-психологического статуса. Дифференцированный подход к терапевтическому обучению с учетом социально-психологических особенностей позволяет улучшить информированность о заболевании у большинства больных без когнитивных нарушений и у 63% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, что повышает приверженность к лечению с 30% до 96%.

2. Недостаточная эффективность пульсурежающей антиангинальной терапии у лиц пожилого и старческого возраста в значительной степени связана с наличием почти у половины пациентов коморбидной патологии, определяющей противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов. При попытке увеличения дозы бета-адреноблокаторов с целью достижения целевой частоты сердечных сокращений у каждого третьего больного возникают побочные эффекты в виде артериальной гипотонии, атриовен-трикулярной блокады 1-2 степени, брадикардии, бронхообструкции, перемежающейся хромоты, что ограничивает подбор эффективных доз препаратов и негативно отражается на приверженности пациентов к лечению.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией выявлены преимущества применения комбинации бисопролола и ивабрадина по сравнению с монотерапией за счет сокращения сроков достижения целевой частоты сердечных сокращений, большего антианги-нального и пульсурежающего эффекта, что сочетается с более выраженным снижением нейрогуморальных влияний на вегетативную регуляцию

И

сердечного ритма и уменьшением парасимпатической недостаточности по данным вариабельности ритма сердца, улучшением показателей качества жизни как по физической, так и психологической составляющей.

4. У больных с коморбидной патологией назначение ивабрадина позволяет получить эффективный контроль стабильной стенокардии на фоне уменьшения проявлений вегетативной дисфункции, сопоставимый с пациентами без отягощающих заболеваний, получающих бисопролол в оптимальных дозах. При этом применение ивабрадина не оказывает отрицательного влияния на эмоциональный статус больных, тогда как назначение бисопролола ухудшает состояние у ряда пожилых пациентов с исходными депрессивными проявлениями.

5. Вероятность получения эффективного контроля стенокардии у пациентов пожилого и старческого возраста определяется как возрастом больных и приверженностью их к лечению, так и достижением на фоне терапии целевой частоты сердечных сокращений, снижением парасимпатической недостаточности и нейрогуморальных влияний на вегетативную регуляцию сердечного ритма по данным вариабельности ритма сердца, улучшением эмоционального статуса, повышением уровня социального функционирования и общего состояния здоровья профиля качества жизни.

6. У лиц пожилого и старческого возраста симптоматический антиангиналь-^ый контроль достигается раньше эффективного пульсурежающего, сочетающегося с нормализацией исходно нарушенных показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы за счет вагосимпатиче-ского баланса, повышения общей мощности спектра, снижения гумораль-но-метаболических влияний на вегетативную регуляцию сердечного ритма, наступающих не ранее 3 месяцев лечения.

7. Применение алгоритма дифференцированного подбора антиангинальной терапии с учетом коморбидной патологии, побочных явлений пульсуре-жающих средств, состояния вегетативной регуляции сердечного ритма, динамики эмоционального статуса и качества жизни способствует повышению эффективности лечения стабильной стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности антиангинальной терапии лицам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией показано проведение терапевтического обучения по адаптированной, пролонгированной программе с учетом их социально-психологической характеристики для повышения приверженности к лечению.

2. Для дифференцированного подбора антиангинальной терапии лицам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией необходимо учитывать коморбидную патологию и в комплекс обследования включать исследование вариабельности ритма сердца, оценку эмоционального статуса и качества жизни.

3. При выявлении пациентов со снижением общего фона регуляции вегетативной нервной системы (ТР менее 400 мс2), низкой реактивностью парасимпатического отдела при выполнении активной ортостатической пробы (К 30/15 менее 1,14), повышением гуморальной регуляции сердечного ритма (УЬР более 156 мс2) предпочтительно назначение комбинации бисопролола и ивабрадина для улучшения контроля заболевания.

4. При определении депрессивного эпизода, низкого показателя психологического компонента здоровья в профиле качества жизни и повышенной гуморальной регуляции по данным вариабельности ритма сердца рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении в качестве пульсурежающего препарата ивабрадина или его комбинации с низкими дозами бисопролола.

5. При динамическом наблюдении и выявлении преобладания нейрогумо-ральных влияний на вегетативную регуляцию сердечного ритма и парасимпатической недостаточности по данным вариабельности ритма сердца, снижении показателя психологического компонента здоровья в профиле качества жизни и ухудшении эмоционального статуса рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении ивабрадина или его комбинации с бисопро-лолом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Качество жизни как критерий эффективности различных вариантов антиангинальной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией / Я. В. Грозева, Д. И. Королев, М. В. Глик, С. Е. Ушакова// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2013. — №3, —С. 46-48.

2. Подходы к выбору антиангинальной терапии пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией в зависимости от состояния психоэмоционального статуса / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова, Д. И. Королев, М. В. Глик // Успехи геронтологии. — 2013. — Т. 26, № 2. — С. 336-340.

3. Грозева Я. В. Динамика вегетативного статуса у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией на фоне применения различных вариантов антиангинальной терапии / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова, Д. И. Королев // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2013. — Т. 18, №2, —С. 33-38.

4. Частота применения бета-адреноблокаторов для лечения стабильной стенокардии у пациентов пожилого и старческого возраста / Я. В. Грозева, Ж. С. Казакова, К. В. Асатрян, С. Е. Ушакова // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2010. — Т. 15, № 2. — С. 60.

5. Подходы к назначению фармакотерапии женщинам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией / Я. В. Грозева, Д. И. Королев,

М. В. Глик, С. Е. Ушакова // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2011, Т. 16. —С. 15-16.

6. Гроэева Я. В. К вопросу о состоянии качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией и артериальной гипертонией / Я. В. Грозева, Е. В. Вергазова, С. Е. Ушакова II Материалы VI Научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения». — СПб., 2010. — С. 141-142.

7. Проблемы подбора антиангинальной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста / Я. В. Грозева, Ж. С. Казакова, К. В. Асатрян II Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки —2010». —Иваново, 2010. — С. 50.

8. Гроэева Я. В. Динамика качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста со стенокардией при применении различных вариантов антиангинальной терапии / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова, М. В. Глик II Материалы Российского национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. —2011. — Т. 10 (6), прил. 1. — С. 86.

9. Грозева Я. В. Знания пожилых пациентов со стабильной стенокардией о факторах риска, целях и методах лечения / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова, М. р. Глик // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Актуальные научные достижения». — Белгород, 2011. — С. 24.

10. Грозева Я. В. Состояние и динамика психоэмоционального статуса больных стабильной стенокардией пожилого и старческого возраста на фоне антиангинальной терапии / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова, М. В. Глик // Материалы VIII Международной научно-практической конференции «Дни науки». — Прага, 2012. — С. 20-21.

11. Грозева Я. В. Оценка эффективности различных вариантов антиангинальной терапии у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова, М. В. Глик // Материалы 92-й ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки — 2012». — Иваново, 2012. — С. 59.

12. Гроэева Я. В. Оценка эффективности разных вариантов антиангинальной терапии у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 14, № 5. — С. 54-59.

13. Грозева Я. В. К вопросу о расширении показаний к назначению ивабрадина пациентам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией / Я. В. Грозева, С. Е. Ушакова // Consilium Medicum. — 2013. — Т. 15, № 10, —С. 40-46.

Прочие публикации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ АД БАБ

артериальная гипертония артериальное давление бета-адреноблокаторы

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ИБС ишемическая болезнь сердца

КЖ качество жизни

ОАСНК облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

САД систолическое артериальное давление

СИМ суточная ишемия миокарда

СД сахарный диабет

ССС сердечно-сосудистая система

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ХМ ЭКГ холтеровское мониторирование ЭКГ

HDRS Hamilton Rating Scale for Depression

MMSE Mini-Mental State Examination

MOS Sf-36 Medical Outcomes Study: 36-Item Short Form Survey (опросник качества жизни)

ЧУРИКОВА Яна Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.12.2014. Формат 60*84 1/16. Печ. л. 1,0. Тираж 75 экз. ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8 Заказ № 838 от 12.12.2014 Типография ОГБОУ СПО «ИЭК»

15--2Ь50

Су

л Л

2014270309