Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Место, значение и роль воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в возникновении, течении и лечении сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей

На правах рукопис:

Овчинников Андрей Юрьевич

«Место, значение и роль воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в возникновении, течении и лечении сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей».

14.00.04 -Болезни уха, носа и горла

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. Й.М.Сеченова

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Овчинников Юрий Михайлович.

Доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович.

Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна. Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович.

Ведущее учреждение:

ЛОР клиника и курс оториноларингологии ФУВ Московского областного научно- исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Зашита состоится 20 января 2005 в 13 ч. 30 мин. на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 по адресу: Москва 2-ой Боткинский пр. д. 5 корп. 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский Научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения

г. Москвы

Автореферат разослан «

(О,

Ученый секретарь диссертационного со! кандидат медицинских наук

шева Ю.В.

¿№6-г №

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки

распространенными и упорными патологическими состояниями верхних дыхательных путей, несмотря на значительные успехи современной медицины в их диагностике и лечении.

Доказано, что в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Поэтому может быть прослежено влияние состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей на возникновение и течение бронхиальной астмы. К настоящему времени выявлена четкая зависимость изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмагенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов.

Известно, что при лечении аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух интраназапьными глкжокортикостероидами может наблюдаться улучшение в течение бронхиальной астмы.

Описано улучшение носового дыхания при лечении больных с сочетанием аллергического риносинусита (АР) и бронхиальной астмы (БА) антагонистами лейкотриеновых рецепторов, которые изначально предполагалось использовать только как противоастматические препараты. Доказано, что хирургическое лечение аллергическог полипозного риносинусита у больных БА, проведенное после правильной медикаментозной подготовки улучшает течение бронхиальной астмы. Эти и многие другие факты свидетельствуют о тесной анатомо-

полости носа и околоносовых пазух остаются

наиболее

физиологической взаимосвязи верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.

До настоящего времени для оториноларингологов остается актуальной проблема эффективного лечения аллергического риносинусита и полипозного риносинусита (ПР), заболеваний, которые часто сопровождаются патологическими изменениями бронхо-легочной системы. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита (ПГРС) - патологического состояния верхних дыхательных путей, способного еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания.

Патологические изменения верхних дыхательных путей не только сами по себе влияют на общее состояние больного, но, провоцируя развитие и поддерживая течение бронхиальной астмы, способствуют снижению качества жизни.

Бронхиальная астма - одна из причин значительного количества дней нетрудоспособности. В течение своего развития БА приводит к формированию дыхательной недостаточности, легочного сердца, эмфиземы легких и может осложняться возникновением астматического статуса и даже пневмоторакса.

В России, с каждым годом, несмотря на достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих БА. Возрастает число больных с тяжелым течением БА, а смертность от бронхиальной астмы в различных регионах колеблется от 1,05 до 11,9%.

Проблема достоверной диагностики и эффективного лечения круглогодичного аллергического риносинусита и полипозного риносинусита, в сочетании с БА, давно подвергается всестороннему анализу исследователей различных медицинских специальностей, однако остается далеко не разрешенным вопрос конкретной диагностической и лечебной тактики в подобных клинических ситуациях. Необходимость изучения особенностей течения сочетанной патологии и разработка новых эффективных способов лечения обусловлены, прежде всего, ростом заболеваемости АР, ПР и БА (Т.Н. Беличенко, 1997; Н.И. Ильина, 2000; A.Gj Jlonanuf (г едк'вт., 2001; М. Abramson et all., 1996; М. Erdnic et all.,

1998). По данным различных авторов, патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80-100 % больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Причиной увеличения заболеваемости аллергическими и полипозными риносинуситами часто связывают с условиями крупного промышленного города, колеблется от 1,5 до 13,1 на 10000 взрослого населения Встречаться с пациентами, страдающими этим заболеванием, приходится не только оториноларингологам, но и пульмонологам, аллергологам и врачам общей практики Не решенным остается вопрос о месте, значении и конкретной роли воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в возникновении, течении и лечении сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей.

Цель работы.

На основании всестороннего комплексного обследования больных с сочетанным воспалительным поражением слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и патологией нижних дыхательных путей, показать роль, значение и характер этиопатогенетической взаимосвязи этих патологических состояний и на этой основе выработать алгоритм для оптимизации совместного обследования и лечения больных Выработать четкие критерии для определения групп риска Определить конкретную лечебную тактику при разнообразных сочетаниях патологических проявлений в верхних и нижних отделах дыхательного тракта.

Задачи исследования.

1 Определить конкретную роль и значение различных воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух в возникновении и развитии патологических изменений слизистой оболочки нижних дыхательных путей.

2. Разработать принципы схемы индивидуального обследования и лечения, больных аллергическим риносинуситом, полипозным, полипозно-гнойным риносинуситом в сочетании с различными формами бронхиальной астмы.

3. Оценить методики щадящей хирургии при полипозном риносинусите в сочетании с бронхиальной астмой и предложить схему предоперационной и послеоперационной тактики лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой.

4. Разработать методики альтернативного лечения полипозно-гнойных синуситов при наличии противопоказаний к традиционному лечению.

5. Предложить рабочую классификацию, помогающую, прежде всего практическому врачу, ориентироваться в выборе методов диагностики, видов лечения, с учетом анализа отдаленных результатов, а также с выработкой мер профилактики рецидивов, как со стороны ЛОР органов, так и бронхолегочной системы.

Научная новизна

1) Обоснованы показания к назначению конкретных медикаментозных схем лечения больных аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и полипозно-гнойным риносинуситом в

сочетании с бронхиальной астмой. 2) Проведенные комплексные исследования, позволили определить показания к щадящему

хирургическому лечению больных полипозным риносинуситом в сочетании с БА. 3)Оптимизированы методики предоперационной

подготовки и послеоперационного лечения таких пациентов. 4) Обоснован эффективный щадящий способ хирургического вмешательства при АР и ПР 5) Определены пути профилактики рецидивирования патологического процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, как при хирургическом, так и при консервативном лечении больных АР, ПР и ПГРС. 6) . Создан диагностическо-лечебный алгоритм для больных страдающих сочетанным поражением верхних и нижних дыхательных путей. 7) На основании проведенных исследований предложена новый термин для обозначения комплекса клинических проявлений при сочетании патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с бронхиальной астмой - риноброихиальный симптомокомплекс, 8) Создана рабочая классификация этой нозологической формы, базирующейся на степени выраженности клинических проявлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей.

Апробация работы

Основные положения выполненной работы доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, носа и горла ММА им, И.М Сеченова, на 10, 11 и 13 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (С.Питербург 2000, Москва 2001, Москва 2003), на заседании Московского научного общества оториноларингологов 2004, на заседании Тульского областного общества оториноларингологов 2003 и 2004гг, на Всероссийской научно-практической конференции «Н.П.Симановский- основоположник отечественной оториноларингологии», 2004г, Санкт-Петербург, на 2 и 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 2003 и 2004г.

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 14 статей в центральной печати и 36 в тезисах докладов и конференций.

Структура и объем работы

Работа изложена на 276 машинописных страницах, иллюстрирована 40таблицами , 37 рисунками, 16 диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, практических рекомендаций и выводов. Список литературы представлен 294 источниками (отечественных-170, зарубежных-124).

Содержание работы

Для решения выше сформулированных задач обследовано 314 человек, страдающих аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и полипозно гнойным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. Все пациенты находились на стационарном лечении в клиниках болезней уха, горла и носа и факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1998 по 2004 гг. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 70 лет (средний возраст больных - 42 ± 11,25 лет). Распределение по полу было следующим: женщин - 180 (57,3%), мужчин - 134 (42,6%) человека. Большинство больных находилось в наиболее трудоспособном возрасте (от 18 до 55 лет) -198 человек, что составляет 63,05% от общего количества пациентов.

Все больные были разделены на 11 групп в зависимости от формы поражения носа и околоносовых пазух и применяемого лечения (консервативного или оперативного).

1-я группа - больные АР и БА, для лечения которых использовался антилейкотриеновый препарат - зафирлукаст - 15 человек.

2-я группа - больные Полипозным риносинуситом и БА, для лечения которых использовался антилейкотрненовый препарат -зафирлукаст - 20 человек.

3-я группа - больные аллергическим риносинуситом и БА, для лечения

>

которых использовались интраназальные глюкокортикостероиды (бекламетазона дипропионат) - 15 человек.

' 4-я группа - больные полипозным риносинуситом и БА, для лечения

которых использовались интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат, бекламетазона дипропионат,) - 30 человек.

5-я группа - больные АР и БА, для лечения которых использовалась монотерапия Н1 блокаторами гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколений (лоратадин, дезлоратадин)-15 человек.

6-я группа - 12 больных полипозным риносинуситом и БА, для лечения которых использовалась монотерапия Н1 блокаторами гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколений (лоратадин, дезлоратадин).

7-я группа - 30 больных АР и БА, для лечения которых использовалась комплексная терапия Н1 блокаторами гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколений (лоратадин, дезлоратадин) и интраназапьными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат, бекламетазона дипропионат)

8-я группа - 50 больных полипозным риносинуситом и БА, для лечения которых использовалась комплексная терапия Н1 блокаторами гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколений (лоратодин, дезлоратодин) и интраназапьными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат, бекламетазона дипропионат)

9-я группа -50 больных полипозным риносинуситом и БА, консервативное лечение у которых оказалось нерезультативным или было нецелесообразным. Этим пациентам проведена щадящая лазерная полипотомия носа на фоне комплексной терапии Н1 блокаторами гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколений (лоратодин, дезлоратодин) и интраназапьными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат, бекламетазона дипропионат).

10-я группа - 45 больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой для лечения, которых использовалась комбинированная терапия, включающая системные антибиотики последних поколений (полусинтетические пенициллины \амоксиклав, цефалоспорины /цефиксим, макролиды \кларитромицин\, а также, интраназальные глюкокортикостеронды (мометазона фуроат) и 2 и 3 поколений (лоратадин, дезлоратадин).

11 - группа - 32 больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой, у которых, применение антибиотиков было противопоказано и для лечения, которых использовалась комбинированная терапия, фитопрепарата Синупрет, интраназальные

глюкокортикостероиды (мометазона фуроат)\ Назонекс и 2 и 3 поколений (лоратадин, дезлоратадин).

Такое распределение больных, в дальнейшем легло в основу формирования рабочей классификации и алгоритма лечения, больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы.

Диагнозы бронхиальной астмы и аллергического риносинусита, полипозного риносинусита или полипозно гнойного риносинусита устанавливали на основании жалоб больного, данных истории жизни и заболевания, результатах физикальных и лабораторно-инструментальных исследований.

Всем больным наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием проводилось рентгенография и компьютерную томографию околоносовых пазух. Проведено бактериологическое исследование отделяемого из носа, включая ПЦР диагностику для определения атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии), производили исследование мукоцилиарной функции с помощью сахаринового теста, анализировали результаты активной ринопневмоманометрии. Больным для уточнения степени выраженности бронхиальной астмы проводилось пульмонологическое обследование, включающее исследование ФВД. Всем больным проводили исследование периферической крови. Определяли количество эозинофилов в носовом секрете.

Указанные исследования производили в течение всего срока наблюдения, и анализ полученных результатов отражает объективную динамику состояния больного в ответ на тот или иной способ лечения.

У 75 (23,88%) пациентов был диагностирован круглогодичный аллергический риносинусит, у - 162 (51,59%) больных - полипозный риносинусит и у 77 (24,52%) больных - полипозно - гнойный риносинусит. Одной из задач исследования было сравнить частоту встречаемости разных клинико-патогенетических вариантов БА (атопической, инфекционно-зависимой, инфекционно-зависимой с атопическими реакциями) при разных патологических состояниях верхних и нижних дыхательных путей. (Таблица Xsl).

Таблица № 1 Сочетание заболеваний носа и околоносовых пазух

с различными патогенетическими формами бронхиальной астмы.

"^-риносинусит Астма ^^^ Аллергический риносинусит Полипозный риносинусит Полипозно-гнойный риносинусит Всего

Инфекционно- зависимая с атопическими реакциями 46 (14,64%) 79 (25,15%) 31 (9,87%) 156(49,68%)

Атопическая 20(6,36%) 40 (12,73%) 31(9,87%) 91(28,98%)

Инфекционно-зависимая 9(2,86%) 43(15,6%) 15(6,36%) 67(21,33%)

Всего 75 (23,88%) 162(51,59%) 77 (24,52%) 314(100%)

Полагаем, что превалирование больных с инфекционно-зависимой БА с атопическими реакциями обусловлено особенностями иммунитета у пациентов с аллергическим поражением верхних и нижних отделов ДП.

Преобладали больные, у которых возникновение того или иного патологического состояния верхних дыхательных путей предшествовало формированию бронхиальной астмы - 214 человек (68,15%), у 69 больных (21,9%) первично возникла БА. А у 31 человека (9,87%) поражения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и бронхолегочной системы развивались одновременно.

Изучая комбинации патологических состояний с вариантами клинического проявления бронхиальной астмы, мы выявили следующие закономерности: у большинства больных имела место БА средней степени тяжести -152 человек (48,4%). У 86 (27,38%) пациентов была выявлена БА тяжелого течения. БА легкого течения бьиа диагностирована у 76 человек (24,2%). Таким образом, среди больных, включенных в исследование, преобладали пациенты со среднетяжелым течением бронхиальной астмы.

Таблица № 2

Сочетание заболеваний носа и околоносовых пазух с различными стадиями течения бронхиальной астмы.

^-^Циносинусит Астма Аллергический риносинусит Полипозный риносинусит Полипозно-гнойный риносинусит Всего

Легкого течения 22 (7,0%) 32 (10,19%) 22 (7,0%) 76(24,2%)

Среднетяжелого течения 36(11,46%) 81 (25,79%) 35(11,14%) 152(48,4%)

Тяжелого течения 17(5,41%) 49(15,6%) 20(6,36%) 86(27,38%)

Всего 75 (23,88%) 162(51,59%) 77 (24,52%) 314(100%)

Таким образом, можно сделать заключение о том, что наличие полипов сопутствует среднетяжелому и тяжелому течению бронхиальной астмы, вероятно за счет более стойкого нарушения носового дыхания и за счет механического раздражения слизистой оболочки («астмагенные зоны») и формирования рино-бронхиального рефлекса. Причиной такого распределения могут бьггь и многочисленные предшествующие попытки хирургического лечения, которые, также могут негативно отражаться на

течении бронхиальной астмы, также присоединение инфекционного воспаления при ПГРС.

Нами проанализирован спектр сопутствующих заболеваний. Чаще всего, у 131 больных, имеющих сопутствующую патологию (41,7%) .встречались гипертоническая болезнь, остеохондроз шейного отдела позвоночника, хронический гастрит, ишемическая болезнь сердца и хронический холецистит. Вероятно, подобная картина преобладания определенных сопутствующих заболеваний обусловлена преобладанием лиц старших возрастных групп. У определенного числа пациентов мы наблюдали одновременное присутствие 2 и более общих патологических состояний (63 человека).

Всем 314 больным, находившимся под нашим наблюдением, проведено аплергологическое обследование, которое выявило аллергию на бытовые аллергены (домашняя и книжная пыль, продукты жизнедеятельности клещей Dermatophagoides р1егопуззтиз и ОегтаЮр1^о1<1ез Гаппае) у 237 человек (75,4%), на эпидермальные аллергены - у 117 человек (37,2%), на пыльцу растений у 122 человек (38,8%), на различные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) и антибактериальные препараты (сульфаниламиды) у 85 человек (27,07%). У многих больных мы наблюдали комбинации нескольких аплергизирующих факторов.

При комплексном обследовании ЛОР-органов, патологические изменения выявлены у 80 пациентов (25,73%). Чаще встречались компенсированная форма хронического тонзиллита и хронический фарингит. Частое сочетание с хроническим тонзиллитом, возможно, связано с тем, что сенсибилизация к инфекционным агентам (в частности, к стрептококкам), лежащая в его основе, также встречается при некоторых формах аллергического поражения полости носа, ОНП и бронхов. Хронический фарингит, или скорее, сухость слизистой оболочки задней стенки глотки объясняется превалированием ротового дыхания у исследуемой категории больных. Достаточно часто встречалось искривление перегородки носа различной степени выраженности.

Больные. (239 человек) страдающие полипозным и полипозно-гнойным риносинуситом, были разделены на 3 группы в зависимости от степени обструкции носовых ходов полипами:

1 степень - полипы занимают менее половины просвета носовых ходов (72 пациента 30,02%).

2 степень - полипы заполняют половину объема носовых ходов (119 больных 49,7%)

3 степень - полипы полностью обтурируют носовые ходы. (48 человек 20,08%).

В анамнезе 99 больным были выполнены те или иные оториноларингологические операции: у 49 (26,77%) пациентов имела место полипотомия носа, у 31 (16,9%) из них операция проводилась неоднократно.

Среди пациентов с полипозно- гнойной формой риносинусита 6 больным раннее была выполнена санирующая операция на гайморовой пазухе по Калдвелл-Люку, причем у 2 больных вмешательство было двусторонним.

У 55 больных полипозно-гнойным риносинуситом неоднократно прибегали к пункционному лечению.

Среди 75 больных, страдающих круглогодичным аллергическим риносинуситом, 13 пациентам ранее проводилось хирургическое лечение (гальванокаустика нижних носовых раковин, криодеструкция, лазерная коагуляция, вазотомия).

Таким образом, в наблюдаемой группе из 314 человек, 163 (51,9%) пациентам в анамнезе проводилось то или иное инвазивное лечение, 122 (38,8%) человека предпринимали те или иные попытки консервативного лечения, а 29 (9,23%) не лечились совсем. По нашему мнению, такое большое число рецидивов (285 случаев \90,7%\) патологического процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух свидетельствует о несовершенстве и малой эффективности проводимого ранее лечения.

На основании анализа приведенных выше данных, можно придти к выводу о том, что сочетанная патология верхних и нижних дыхательных путей чаще встречается у женщин среднего возраста. Заболевания носа и

околоносовых пазух обычно предшествуют формированию бронхиальной астмы, а тяжесть ее течения во многом зависит от продолжительности и клинической выраженности круглогодичного аллергического риносинусита, полипозного и полипозно-гнойного риносинусита. Проводимое традиционное хирургическое лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, как правило, не обеспечивает выздоровления или продолжительной ремиссии и не оказывает заметного положительного влияния на течение бронхиальной астмы. Все вышеизложенное, определило задачи проводимого нами исследования, посвященные оптимизации лечебно-профилактической эффективности лечения за счет индивидуального подбора комплексной терапии в зависимости от конкретной клинической ситуации при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей.

В одном из первых фрагментов нашего исследования проведено сравнение эффективности зафирлукаста в отношении аллергического риносинусита и полипозного риносинусита у больных БА.

1-я группа. При лечении АР (15 человек) положительный эффект обнаружен у 8 (53,3%) больных, удовлетворительный у 5(33,3%); эффект отсутствовал у 2(13,3%) человек.

2- группа. При лечении полипозной формы (20 человек) положительный результат лечения был получен у 7 (35%) больных, удовлетворительный у 2(10%); у 11 больных (55%) эффект отсутствовал. Обнаружена тенденция (р.=0,061) - при лечении АР положительный эффект наблюдается чаще, чем при лечении ПРС. Таким образом, у больных БА зафирлукаст в большей степени эффективен при аллергическом риносинусите, чем при полипозном риносинусите.

Проведено также, сравнение эффективности топических глюкокортикостероидов в отношении АР и ПГР у больных БА.

3-я группа. При лечении бекламетазоном дипропионатом больных АР (15 человек) положительный эффект обнаружен у 10 больных (66,6%), удовлетворительный у 3 (20%); эффект отсутствовал у 2(13,3%) человек.

4- группа. При лечении полипозного риносинусита (20 человек) положительный результат лечения был получен у 7 больных(35%), удовлетворительный также у 7(35%); у 6 больных(30%) эффект отсутствовал. Таким образом, выявлена тенденция (р.=0,078) - при лечении

ГКС аллергического риносинусита положительный эффект наблюдается чаше и выражен в большей степени, чем при лечении полипозного риносинусита.

Риноманометрические исследования продемонстрировали, что среднее увеличение суммарного объемного потока (СОП) после лечения ГКС у больных с АР (305 ±81,2 см/сек) достоверно больше (р. <0,001), чем у больных с полипозным риносинуситом (83 ± 8,8 смЗ/сек). Следовательно, эндоназальные глюкокортикостероиды в большей степени улучшает носовое дыхание при АР, чем при ПРС.

При исследовании мукоциллиарного клиренса нами отмечено, что достоверное улучшение его показателей в результате проводимого лечения, присутствует только у тех пациентов, в комплексное лечение которых входили топические глюкокортикоидные препараты. Мы считаем, что именно эти лекарственные средства оказывают максимальное положительное влияние на состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Проведено сравнение эффективности эндоназальных топических стероидов беклометазона дипропионата и мометазона фуроата, в отношении полилозного риносинусита, сочетанного с БА.

При лечении мометазоном фуроатом положительный эффект был отмечен у 15 человек из 30 (50%) (р.<0,05), а при лечении беклометазоном дипропионатом - только у 7 из 20 (35%) (р.<0,05). Таким образом, среди пациентов, принимавших мометазона фуроат, положительный эффект наблюдался чаще. В группе больных, принимавших беклометазона дипропионат, наоборот, чаще наблюдались удовлетворительный и отрицательный результаты лечения. Среднее увеличение СОП у больных, прошедших курс лечения мометазоном фуроатом (165 ± 14,5 смЗ/сек) достоверно больше (р.<0,001), чем у больных, принимавших беклометазона дипропионат (83 ± 8,8 смЗ/сек). Следовательно, у больных с сочетанием полипозной формы АР и БА мометазона фуроат в большей степени улучшает носовое дыхание, чем беклометазона дипропионат.

Возможно, лучшие результаты лечения в группе пациентов, принимавших мометазона фуроат, связаны с тем, что он более активно, чем беклометазона дипропионат подавляет синтез некоторых цитокинов (1Ь-4,

IL-5) (Data on File, Schering-Plough Corporation) и высвобождение лейкотриена, приведенного в действие анти-иммуноглобулином Е, из лейкоцитов периферической крови

Предметом следующего обсуждения явились результаты, полученные нами при лечении аллергического риносинусита и полипозного риносинусита блокаторами HI гистаминовых рецепторов последних поколений.

5-я и 6-я группы больных, страдающих аллергическим риносинуситом ( АР), полипозным риносинуситом (ПР) и бронхиальной астмой (БА), состояли из 27 человек (15 больных - АР и 12 - ПР). Лечение этих пациентов проводилось пероральными HI гистаминовыми блокаторами 2 -го поколения - лоратодин (кларетин, кларготил) и 3 - го поколения дезлоратодин (эриус), фексафенадин (фексадин). 13 больных получали терапию препаратами 2 го поколения и 14 человек- третьего поколения.

Поскольку в патогенезе АР и ПР большую роль играет гистамин, то применение в комплексном лечении этого заболевания препаратов, блокирующих Н1-гистаминовые рецепторы, вполне обосновано. Для изучения эффективности и безопасности применения вышеперечисленных препаратов, а также для уточнению показаний к их использованию проведено обследование и лечение 27 больных в возрасте от 20 до 62 лет страдающих аллергическим риносинуситом (15 человек) и полипозным риносинуситом (12 человек). Под наблюдением находилось 11 женщин и 9 мужчин. Все пациенты страдали бронхиальной астмой. 10 больных получали препарат Кларготил в дозе 10 мг в сутки в течение 20 дней, 10 - фексадин и 7 пациентов использовали для лечения препарат эриус.

Среди больных АР и БА положительный эффект был отмечен у 6 (40%) из 15 пациентов, удовлетворительный - у 2(13,3%) больных; эффект отсутствовал у 7(46%) больных. Данные изменения статистически достоверны (р<0,05). До лечения среднее значение суммарного объемного потока (СОП) составляло 109 ± И см/секЗ, после - 280 ± 12,6 смЗ/секЗ. Отмечено достоверное увеличение (р< 0,05) данного показателя.

У 12 пациентов, страдающих ПР, полного восстановления носового дыхания не отмечено, но зарегистрировано некоторое его улучшение,

связанное с уменьшением отека слизистой оболочки полости носа и снижением количества назального секрета.

Таким образом, уменьшая воспаление и отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, препараты антигистаминового действия положительно влияют и на состояние бронхов. Возможно, это влияние осуществляется за счет того, что улучшаются кондиционирующая и фильтрующая функции носа, в результате чего улучшается очистка воздуха, поступающего в нижние отделы дыхательных путей. Кроме того, уменьшение выраженности воспаления в верхних отделах дыхательных путей приводит к уменьшению патологической импульсации по цепи рино-бронхиального рефлекса, что в свою очередь ведет к уменьшению бронхиальной гиперреактивности.

На наш взгляд, антигистаминные средства при консервативном лечении больных полипозным риносинуситом следует применять только в сочетании с интраназальными ГКО. При хирургическом лечении эти препараты целесообразно использовать в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Уменьшая проницаемость сосудистой стенки, блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов потенцируют действие ГКС, а также способствуют более быстрому исчезновению послеоперационного отека и улучшают результаты хирургического лечения. Эти вопросы будут обсуждены в следующих разделах.

Согласно международным рекомендациям, считаем, что при лечении больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом хирургическое вмешательство показано только при неэффективности консервативных методов лечения. Первым этапом комплексного лечения больных с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей должен быть выбор наиболее щадящего, но в то же время, эффективного лечебного метода. Несмотря на значительные успехи фармакологии в этой области, процент оперируемых пациентов остаётся большим. По нашему мнению, это может быть связано и с недостаточным терпением врача и больного в стремлении к быстрому результату. При этом основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ЛОР врачу, является раннее рецидивирование заболевания со всеми вытекающими из этого проблемами, что особенно часто наблюдается при полипозных синуситах. Необходимо учитывать, что хирургическое лечение

неинфекционных воспалительных заболеваний полости носа и пазух является симптоматическим, не приводит к устранению этиологического фактора развития патологического процесса.

Современное фармакотерапевтическое лечение этих патологических состояний должно носить патогенетический характер. Результатом этого может быть уход от хирургического лечения, возможность предотвратить раннее рецидивирование, а также исключить серьезные послеоперационные осложнения, что важно, в особенности, у больных БА.

Предлагаемая схема комбинированной терапии АР и ПР преследует цель повысить эффективность консервативного лечения этих заболеваний и тем самым сократить число нежелательных хирургических вмешательств.

На сегодняшний день интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов можно без сомнения назвать самыми эффективными противоаллергическими препаратами, которые нашли широкое применение в лечении аллергических и полипозных риносинуситов, и являются наиболее часто назначаемыми препаратами. Об их фармакологических возможностях уже говорилось выше.

Следующий раздел нашей работы посвящен изучению эффективности подобной фармакологической комбинации в отношении больных аллергическим или полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой.

7-я группа. Среди больных АР и БА положительный эффект был отмечен у 21(70%) из 30 пациентов, удовлетворительный - у 5(16,6%) больных; эффект отсутствовал у 4(13,3%) больных.

До лечения среднее значение суммарного объемного потока (СОП) составляло 120 ± 11 смЗ/сек, после - 436 ± 13,7см3/сек. Отмечено достоверное увеличение (р< 0,05) данного показателя.

У 17 из 21 пациента с положительным эффектом через 1 год удалось проследить отдаленные результаты лечения. В течение 1 года на фоне постоянного использования бекламетазона дипропионата и периодического приема антигистаминовых препаратов (10 дневный курс каждые 2,5 месяца) у всех 17 больных сохранялся стабильный положительный эффект

8-ю группу пациентов составили 50 больных полипозным риносинуситом и БА. Эти пациенты для лечения использовали бекламетазона дипропионат или мометазона фуроат в комбинации с вышеуказанными антигистаминовыми препаратами.

У пациентов, страдающих полипозным риносинуситом и БА положительный результат был отмечен у 8 (40%) человек из 20, удовлетворительный, у 6 (30%) человек, также у 6 человек (30%) больных эффект отсутствовал. Данные изменения статистически достоверны (р<0,05).

В данной группе среднее значение суммарного объемного потока (СОП) до лечения (412 ± 19,41 смЗ/сек) достоверно меньше (р.<0,05), чем среднее значения СОП после лечения (532 ± 21,73 смЗ/сек). У 6 из 8 больных с положительным эффектом удалось проследить отдаленные результаты лечения в течение 2 лет. У них сохранялось свободное носовое дыхание; ринорея и отек слизистой оболочки отсутствовали, полипы не увеличивались в объеме. Этот результат сохранялся в случаях постоянного использования топических ГКС и периодического приема антигистаминовых препаратов (10 дневный курс каждые 2,5 месяца).

В прошлом каждый из этих больных перенес по 2-3 полипотомии носа, после которых свободное носовое дыхание сохранялось на срок от 412 месяцев. Таким образом, при использовании местной описанной выше комплексной терапии у большинства больных, стабильный положительный результат сохранялся дольше, чем после хирургического вмешательства.

Пациенты, у которых эффект от лечения отсутствовал, имели некоторые одинаковые признаки, отличающие их от остальных больных. Так, все они в прошлом неоднократно перенесли полипотомию носа. У всех была диагностирована БА средней степени тяжести или тяжелого течения.

В целом, из 50 человек положительный эффект при лечении беклометазоном дипропионатом и мометазона фуроатом был отмечен у 29 больных (58%), удовлетворительный - у 11 (22%); отсутствие эффекта было зарегистрировано у 10 пациентов (20%).

У всех пациентов отмечено улучшение течения БА, выражавшееся в исчезновении приступов удушья, кашля, одышки и других Признаков бронхиальной обструкции.

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности и стабильном терапевтическом эффекте при использовании фармакологической комбинации топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов, по сравнению с монотерапией. Это распространяется как на больных аллергическим риносинуситом, так и на страдающих полипозным риносинуситом.

Однако при безуспешности или малой эффективности консервативной терапии при полипозном риносинусите приходится использовать хирургическое лечение.

На сегодняшний день метод эндоскопической эндоназальной хирургии с использованием высокоэнергетического лазера или шейвера является самым эффективным и щадящим в хирургическом лечении полипозных риносинуситов.

Используя комбинацию эндоскопической ринохирургии и местнодействующие интраназальные ГКС и блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов, можно довольно успешно лечить больных полипозным риносинуситом в сочетании с БА. При этом наблюдается значительно меньшая частота возникновения рецидивов полипоза, чем при использовании традиционных методов.

9-я группа. Для подтверждения этого тезиса, нами было обследовано 50 больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, у которых имелись показания к полипотомии носа (обтурирующие полипы, безуспешность предварительной консервативной терапии) У 35 больных выполнена эндоскопическая лазерная абляция полипозной ткани на фоне использования топических глюкокортикостероидов (бекламетазона дипропионат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат) и блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (кларетин, кларготил, эриус, фексадин). 15 больным выполнена традиционная полипотомия носа, посредством полипной петли и без фоновой терапии.

У пациентов, страдающих полипозным риносинуситом и БА, которым была выполнена лазерная коагуляция полипов на фоне комплексной медикаментозной терапии, положительный результат был

отмечен у 24 (68,57%) человек из 35, удовлетворительный у 6 (17,14%) человек, у 5 человек (14,28%) больных эффект отсутствовал. Данные изменения статистически достоверны (р<0,05).

В данной группе среднее значение суммарного объемного потока (СОП) до лечения (407 ± 19,41 смЗ/сек) достоверно меньше (р<0,05), чем среднее значения СОП после лечения (598 ±21,73 смЗ/сек).

Отмечено, положительный результат - свободное носовое дыхание, отсутствие полипозной ткани, ринореи и отека слизистой оболочки-сохранялся в случаях постоянного использования топических ГКС и периодического приема антигистаминовых препаратов (10 дневный курс каждые 2,5 месяца).

В прошлом каждый из этих больных перенес по 4-9 полипотомий носа, после которых свободное носовое дыхание сохранялось на срок от 312 месяцев.

Таким образом, при использовании описанной выше комплексной методики лечения у большинства больных можно добиться стабильного положительного результата.

Во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде ни у кого из них не было осложнений со стороны бронхолегочной системы.

У всех пациентов отмечено улучшение течения БА, выражавшееся в исчезновении приступов удушья, кашля, одышки и других признаков бронхиальной обструкции.

Традиционная хирургическая тактика продемонстрировала несравнимо худший результат. Положительного эффекта мы достигли лишь у двух больных (13,3%). Причем эти пациенты были оперированы впервые, имели бронхиальную астму легкого течения и короткий, менее 2 лет, анамнез заболевания. У 2 больных (13,3%) мы столкнулись с крайне негативным результатом: выраженным обострением бронхиальной астмы в послеоперационном периоде, потребовавшем перевода этих больных в терапевтическое отделение. Эти больные имели длительный срок заболевания, неоднократные полипотомии в анамнезе и бронхиальную астму тяжелого течения. У остальных пациентов (11 человек 73,3%) срок рецидива полипозного риносинусита был менее 2 лет.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о необходимости отказаться от привычной хирургической тактики при сочетании полипозного риносинусита с бронхиальной астмой, а использовать только щадящую оперативную методику и комплексную фоновую терапию.

Однако, сравнивая хирургические и терапевтические методы, можно утверждать, что использование даже самых последних достижений ринохирургии позволяет воздействовать лишь на конечный результат патологического процесса, никак не влияя на звенья патогенеза полипоза. В этом смысле хирургическое лечение носит симптоматический характер, избавляя больного от проявлений болезни. Оно не прерывает цепь ее развития и поэтому практически не влияет на продолжительность ремиссии. Современное фармакотерапевтическое лечение полипозной формы АР, в отличие от хирургического, носит патогенетический характер, поскольку оно направлено иа блокирование эффектов биологически активных веществ и клеток, непосредственно участвующих в развитии патологического процесса. Поэтому проблема лечения полипозной формы аллергического риносинусита должна рассматриваться более с терапевтических, чем с хирургических позиций.

По данным литературы до 25% взрослого населения страдает различного вида синуситами. В настоящее время отмечается значительный рост данной патологии в человеческой популяции. Эта тенденция обусловлена целым комплексом факторов различной природы. Немаловажную роль играют изменения микробного пейзажа - удельный рост числа вирусных заболеваний, патологии, вызванной атипичной флорой, грибами и антибиотико-резистентными штаммами бактерий. Негативным моментом является большая частота иммунопатологических процессов - различных иммунно дефицитных и аллергических заболеваний. Увеличение частоты поражения околоносовых синусов обусловлено, в том числе и неадекватным лечением воспалительных заболеваний полости носа и острых синуситов. Этот момент чрезвычайно важен и требует более тщательного подхода к назначению рациональной терапии воспалительных процессов в полости носа и в околоносовых пазухах.

Традиционным методом консервативного лечения синуситов является системная антибиотикотерапия, которая при грамотно выбранном препарате позволяет достичь положительного терапевтического эффекта.

Это положение получило убедительное подтверждение в достаточно большом числе клинических исследований. Однако достаточно часто использование системной антибиотикотерапии не может обеспечить полного выздоровления или продолжительной ремиссии по ряду причин Подобная ситуация складывается при сочетании гнойного воспалительного процесса в околоносовых пазухах с аллергическим или полипозным риносинуситом, о чем уже упоминалось выше.

Мы попытались, решить эту проблему комбинированным использованием антибиотиков и препаратов применяемых для лечения аллергического риносинусита - топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1 рецепторов.

Актуальность подобной тактики возрастает в связи с частым сочетанием ПГРС и бронхиальной астмы. Успешное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, в такой ситуации, обеспечит улучшение состояния бронхолегочной системы.

10 группа. Для решения поставленной задачи нами было обследовано 45 больных полипозно - гнойным риносинуситом (ПГРС) в сочетании с бронхиальной астмой, для лечения которых использовалась комбинированная терапия, включающая системные антибиотики последних поколений (полусинтетические пенициллины \амоксициллина клавуланат 15 больных, цефалоспорины 3 поколения /цефиксим 15 больных, макролиды \кларитромицин\ 15 больных. Все больные получали также интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат). В комплексное лечение включены также блокаторы Н1 гнетам иновых рецепторов 2 и 3 поколений.

Подробное описание результатов лечения в зависимости от конкретной антибактериальной тактики лечения изложено в 3 главе диссертации, итоговый же результат комбинированной терапии полипозно- гнойного риносинусита выглядит следующим образом: положительный результат был отмечен у 28 (62,22%) человек из 45, удовлетворительный у 8 (17,77%) человек, у 9 человек (20%) эффект отсутствовал.

Среднее значение суммарного объемного потока (СОП) до лечения (432 ± 16,41 смЗ/сек) достоверно меньше (р<0,05), чем среднее значения СОП после лечения (589 ± 25,33 смЗ/сек).

Отмечено, положительный результат - свободное носовое дыхание, отсутствие ринореи и отека слизистой оболочки, сохранялся в случаях постоянного использования в дальнейшем топических ГКС и периодического приема (10 дневный курс каждые 2,5 месяца) блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов.

Результаты бактериологического исследования проведенного до начала и в конце лечения показали, что полной элиминации возбудителя удалось достичь 26 больных (57,77%), неполная эррадикация отмечена у 10 (22,22%) пациентов и 9 больных (20),кробный пейзаж остался неизменным

Таким образом, при использовании описанной выше комплексной методики лечения у большинства больных можно добиться достаточно стабильного положительного результата и избежать пункционного лечения.

Пациенты, у которых эффект от лечения отсутствовал, имели некоторые одинаковые признаки, отличающие их от остальных больных. Так, все они в прошлом неоднократно перенесли полипотомию носа. У всех была диагностирована БА средней степени тяжести или тяжелого течения и в достаточной степени отягощенный и длительный аллергологический анамнез.

У всех пациентов отмечено улучшение течения БА, выражавшееся в исчезновении приступов удушья, кашля, одышки и других признаков бронхиальной обструкции.

Эмпирический выбор того или иного антибактериального препарата зависит от особенностей течения заболевания, анамнеза, предшествующего опыта антибактериальной терапии, индивидуальными аллергологическими особенностями и др.

Лечение гнойного ПР является непростой задачей, в случаях, когда он сочетается с БА, особенно при индивидуальной непереносимости антибиотиков. В этом случае, ряд причин, например, таких как тяжелое течение БА, отказ больного от оперативного вмешательства создает

ситуацию, требующую альтернативного подхода в лечении таких больных.

Мы остановили свое внимание на фитотерапии, чтобы оценить ее эффективность в отношении острых и хронических полипозно гнойных риносинуситов у больных бронхиальной астмой. А также ответить на вопрос, могут ли подобные препараты быть адекватной заменой антибиотиков при противопоказаниях к их использованию.

11 группа. Под нашим наблюдением находилась пациенты, которые страдали 111 PC необтурирующей степени и БА, длительность заболевания не превышала 10 лет, больных отличала непереносимость некоторых групп антибактериальных препаратов. Всем больным этой группы (32 человека) проведено комплексное лечение, включающее мометазона фуроат по 200 микрограмм 2 раза в сутки (суточная доза 400 мг) фитопрепарат Синупрет по 2 драже. X 3 раза в день и фексофенадин по 120 миллиграмм X 1 раз в сутки.

У пациентов, страдающих полипозно гнойным риносинуситом и БА, которым было проведено лечение по вышеупомянутой схеме, положительный результат был отмечен у 13 (40,62%) человек из 32, удовлетворительный, у 9 (28,12%) человек, у 10 (91,25%) больных эффект отсутствовал. Данные изменения статистически достоверны (р<0,05).

В данной группе среднее значение суммарного объемного потока (СОП) до лечения (420 ± 14,41 смЗ/сек) достоверно меньше (р<0,05), чем среднее значения СОП после лечения (523 ± 22,83 смЗ/сек). У всех пациентов отмечено улучшение течения БА, выражавшееся в исчезновении приступов удушья, кашля, одышки и других признаков бронхиальной обструкции.

Мы пришли к выводу, что в терапии полипозно-гнойного синусита у больных бронхиальной астмой целесообразно использовать комплексное лечение, включающее топические глюкокортикостероиды, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, антибактериальные препаратов, а при непереносимости последних, использовать фитотерапию (Синупрет). Причем, наиболее эффективно их параллельное, а не последовательное использование.

Наши наблюдения также показали, что адекватно подобранная комплексная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства у

64,1% пациентов с полипозным риносинуситом и у 74% с аллергическим риносинуситом. Если все-таки приходится оперировать, то предварительное медикаментозное лечение существенно облегчает ход щадящего оперативного вмешательства, уменьшает его продолжительность, снижает травматичность, позволяет более полно удалить все патологически измененные ткани, уменьшает вероятность развития бронхоспазма во время операции или в раннем послеоперационном периоде, что важно именно у больных БА.

Анализ влияния тяжести БА показал, что среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения АР достоверно чаще (р.<0,05) встречались пациенты со среднетяжелым течением (32,2%), в то время как среди больных с отсутствием эффекта большая часть была представлена пациентами с тяжелой БА (51%). Из этого следует, что нарастание тяжести БА ведет к более выраженным патологическим изменениям в полости носа и околоносовых пазухах.

Таким образом, выбор адекватного и эффективного способа лечения зависит не только от формы и тяжести патологического состояния слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, но и от таких факторов, как сочетание аллергенов, к которым сенсибилизирован больной, тяжесть и патогенетический вариант БА, степень выраженности инфекционно воспалительного процесса, характера патогенной микрофлоры и многих иных факторов. Поэтому для назначения того или иного способа комплексного лечения, все пациенты с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей нуждаются в доскональном оториноларингологическом, пульмонологическом и аллергологическом обследовании.

Кроме того, при адекватно выбранном способе лечения воспалительного заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, удается обеспечить улучшения течения бронхиальной астмы, что позволяет отказаться от проведения базисной терапии (вША 2002) при ее легком течение. Это положение также отражено в предложенной классификации. Схема диагностически - лечебного алгоритма представляется нам в следующем виде:

Больные АР. ПР и ПГРС

Обследование оторинояаринголом

(Общее оториноларннгологнческое обследование, рентгенологическое и компьютерно - томографическое исследование околоносовых пазух, лабораторное исследование крови с определением числа эозинофилов и ^Е, эндоскопия полости носа, ринопневмоманометрия, исследование мукоциллиарного транспорта, ультразвуковое сканирование околоносовых пазух, исследование числа эозинофилов в носовой слизи, бактериологическое исследование отделяемого из полости носа в области среднего носового хода, включая ПЦР диагностику)

Обследование пульмонологом

(физикальные методы обследования, исследование ФВД)

Обследование аллергологом

Назначение базисной терапии при обнаружении бронхиальной астмы 1

среднетяжелого и тяжелого течения

Назначение гипосенсибилизирующей специфической терапии при выявлении аллергенов

Аллергический риносинусит ■<-

Полипозный риносинусит ■«-

Полипозно-гнойный риносинусит ■<-

Лечение, назначаемое ЛОР врачом

Аллергический риносинусит в сочетании с БА

-Анталейкотриеновые препараты (зафирлукаст) монотерапия

Топические глюкокортикостероиды (Мометазона фуроат, бекламетазона дипропионат) монотерапия.

-блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов 2 или 3 поколений. Монотерапия

Полипозный риносинусит (1 и 2 степени1! в сочетании с БА

-Топические глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) монотерапия

-Топические глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) и блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов 2 или 3 поколений

Полипозный риносинусит П и 2 степени') в сочетании с Б А при безуспешности консервативного лечения или ПРС 3 степени.

-Эндоскопическая (лазерная)' полипотомия носа на фоне терапии топическими глкжокортикостероидами (мометазона фуроат) и блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2 или 3 поколений

Полипозно гнойный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой

Комплексная терапия, включающая топические

глюкокортикостероиды (мометазона фуроат), блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов 2 или 3 поколений и системные антибиотики (макролиды, В-лактамы).

Полипозно гнойный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой при наличии противопоказаний к приему антибиотиков

Комплексная терапия, включающая топические

глюкокортикостероиды (мометазона фуроат), блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов 2 или 3 поколений и фитотерапия (Синупрет).

На основании проведенных исследований нами предложена новый термин для обозначения комплекса клинических проявлений при сочетании патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с бронхиальной астмой - ринобронхнальный симптомокомплекс, а также рабочая классификация этой нозологической формы, базирующаяся на степени выраженности клинических проявлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей:

Ринобронхнальный симптомокомплекс 1 (А) степени Аллергический риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения. (Требует применения одного из перечисленных выше методов монотерапии риносинусита)

Ринобронхнальный симптомокомплекс 1 (Б) степени - Аллергический риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения. (Требует применения одного из перечисленных выше методов монотерапии риносинусита, а также базисной терапии по поводу БА)

Ринобронхнальный симптомокомплекс 2 (А) степени - Полипозный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения. (Требует предлагаемого нами комплексного лечения риносинусита)

Ринобронхиальный симптомокомплекс 2 (Б) степени - Полипозный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения. (Требует применения комплексной терапии риносинусита, а также базисной терапии по поводу БА)

»

Ринобронхиальный симптомокомплекс 3 (А) степени - Полипозный риносинуснт не поддающийся консервативному лечению в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения. (Требует эндоскопического щадящего удаления полипов на фоне разработанной схемы комбинированного медикаментозного лечения)

Ринобронхиальный симптомокомплекс 3 (Б) степени - Полипозный риносинусит не поддающийся консервативному лечению в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения. (Требует эндоскопического щадящего удаления полипов на фоне разработанной схемы комбинированного медикаментозного лечения и базисной терапии по поводу БА)

Ринобронхиальный симптомокомплекс 4 (А) степени - Полипозно гнойный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения. (Требует комбинированного медикаментозного лечения, включающего системные антибиотики, ГКС и антигистаминовые препараты)

Ринобронхиальный симптомокомплекс 4 (Б) степени - Полипозно гнойный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения. (Требует комбинированного медикаментозного лечения, включающего системные антибиотики, ГКС и антигистаминовые препараты и базисной терапии по поводу БА.

Практические рекомендации:

1. В практике оториноларинголога, при выявлении сочетания аллергического риносинусита с бронхиальной астмой вариантами выбора лечебной тактики, должно быть назначение антилейкотриеновых препаратов, топических глюкокортикостероидов, а при упорном течении заболевания - целесообразны комбинации ПСС с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

2. В случае сочетания полипозного риносинусита при неполной обтурации полости носа полипами, с бронхиальной астмой показаны комбинации ПСС с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

3. При сочетании полипозного риносинусита, не перспективного в плане консервативного лечения, с бронхиальной астмой, лечебная тактика ПР должна представлять собой комбинацию щадящей эндоскопической лазерной полипотомии с топическими ГКС и блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

4. Если полипозно-гнойный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, то лечебная тактика подразумевает комбинацию современной системной антибактериальной терапии, топических ГКС (например, мометазона фуроата) с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений, а при противопоказаниях к использованию антибактериальных препаратов лечебная тактика сводится к их замещению фитопрепаратами (Синупрет), в комплексе топических ГКС с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

5. В случае сочетания аллергического риносинусита, полипозного риносинусита или полипозно-гнойного риносинусита с бронхиальной

астмой, желательно воздерживаться от инвазивных, травмирующих способов лечения, отдавая предпочтение современным, вышеназванным, консервативным методикам. И для выбора адекватной и эффективной лечебной тактики необходимо обследование не только у ЛОР врача, но и у пульмонолога и аллерголога.

б. В процессе преподавания следует расценивать сочетания аллергического риносинусита, полипозного риносинусита или полипозно-гнойного риносинусита с бронхиальной астмой, как ринобронхиальный симптомокомплекс, единое заболевание единой структуры.

7. Особенности клинического течения ринобронхиального симптомокомплекса и способы его лечения отображает приводимая выше классификация. Подобные сведения важны для подготовки как ЛОР врача, так и терапевта и должны бьггь в программе обучения в интернатуре и клинической ординатуре.

Выводы:

1. Сочетанное поражение слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и бронхолегочного дерева, чаше наблюдается у больных инфекционно-зависимой БА с атопическими реакциями (49,68%).

2 Больные, у которых возникновению бронхиальной астмы предшествовало поражение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, составили (68,15%). Первичное поражение легких зарегистрировано в 21,9% и тпи гг|

КМДИОТИА )

числа обследованных больных отмечено одновременное развитие поражения слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и бронхолегочной системы. Таким образом, первичным в симптомокомплексе являются патологические нарушения верхних дыхательных путей. <

3. По степени тяжести течения бронхиальной астмы при ее I сочетании с поражениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух - первое место занимает бронхиальная астма среднетяжелого и тяжелого течения.

4. Образование полипов четко определяет тяжелое течение бронхиальной астмы, вследствие стойкого нарушения Носового дыхания н за счет механического раздражения слизистой оболочки полипами и формирования рино-бронхиального рефлекса, а также за счет неоднократных попыток хирургического лечения.

5. Предлагаемая нами адекватная комплексная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства у 64,1% пациентов с полипозным риносинуситом и у 74% с аллергическим риносинуситом. При необходимости хирургического лечения, предварительная медикаментозная терапия существенно облегчает ход оперативного вмешательства под местным обезболиванием, уменьшает его продолжительность, травматичностъ, позволяет более

полно удалить все патологически измененные ткани, уменьшает 1

вероятность развития бронхоспазма во время операции или в раннем послеоперационном периоде. ^

6. Традиционное хирургическое лечение больных полипозным риносинуситом, как правило, не обеспечивает продолжительной ремиссии и не оказывает заметного положительного влияния на Тление бцрнхиальной астмы, а, наоборот, в ряде случаев(13,3%)

* ухудшению ее течения.

. С

. ,1

При хирургическом лечении полипозиого риносинусита следует отдавать предпочтение щадящим методикам (лазерная хирургия под эндоскопическим контролем). Оперативные мероприятия у больных бронхиальной астмой должны проводиться на фоне индивидуально подобранной медикаментозной подготовки больного (топические глюкокортикостеронды, блокаторы Н1 рецепторов,

антилейкотриеновые препараты).

7. У больных бронхиальной астмой монотерапия антилейкотриеновыми препаратами, топическими глюкокортикостероидами или блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов - в большей степени эффективна при аллергическом риносинусите, чем при полипозном риносинусите.

Сочетанное применение топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов, обеспечивает наиболее высокую лечебную эффективность и стабильный результат по сравнению с монотерапией у больных как аллергическим риносинуситом, так и полипозным риносинуситом.

8. У 70% больных полипозным риносинуситом свободное носовое дыхание дольше сохранялось на фоне комплексного лечения (ГКС, антигистаминовые препараты), чем после хирургического удаления полипов без медикаментозной поддержки.

9. Антигистаминные средства при консервативном лечении больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой, следует применять только в сочетании с интраназальными ГКС. При хирургическом лечении комбинацию этих препаратов целесообразно использовать в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

10. При полипозно гнойном риносинусите даже успешное подавление патогенной микрофлоры не обеспечит полноценного выздоровления.

Решить эту проблему можно комбинированным использованием антибиотиков н препаратов применяемых для лечения аллергического рииосинусита - топических глюкокортнкостероидов и блокаторов Н1 рецепторов.

Подобная тактика целесообразна при сочетании ПГРС н бронхиальной астмы

11. В терапии полипозно-гнойного синусита у больных бронхиальной астмой при индивидуальной непереносимости антибиотиков, целесообразно использовать комплексное лечение, включающее топические глюкокортикостероиды, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, фитотерапию.

12. Среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения АР, ПРС и ПГРС достоверно чаще (р.<0,05) встречались пациенты со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (32,2%), в то время как среди больных с отсутствием эффекта большая часть была представлена пациентами с тяжелой БА (51%). Нарастание тяжести БА ведет к более выраженным патологическим изменениям в полости носа и околоносовых пазухах.

13. Выбор метода адекватного и эффективного способа лечения больных АР, ПР и ПГРС зависит не только от формы и тяжести патологического состояния слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, но и от сочетания аллергенов, к которым сенсибилизирован больной, тяжести и патогенетического варианта БА, степени выраженности инфекционно воспалительного процесса, характера патогенной микрофлоры. Поэтому для назначения комплексного лечения, все пациенты с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей нуждаются в доскональном оториноларингологическом, пульмонологическом и аллергологическом обследовании.

Список опубликованных научных работ Овчинникова А.Ю. по теме диссертации

1. Лечение полипозной формы аллергического риносииусита у больных бронхиальной астмой. Ж. Врач. 1999. № 12. стр. 26-29. С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинников, Н.В.Чичкова, В.А.Гуменюк.

2. Антилейкотриеновый препарат «Аколат» в лечении аллергической риносинусопатии у больных бронхиальной астмой. Тезисы 8 научно-практической конференции оториноларингологов. Москва. 1998. стр. 29-30. А.Ю.Овчинников, С.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, Н.В.Морозова В.А.Гуменюк.

3. Клиническая эффективность аколата в лечении больных бронхиальной астмой и аллергическим риносинуситом. Тезисы 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. 1999. стр.323 . Н.В.Чичкова, С.И.Овчаренко,

A.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк, В.А.Опаленова.

4. Аколат в лечении больных аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой. Тезисы 10 национального конгресса по болезням органов дыхания.

2000. стр.26. Н.В.Чичкова, С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк,

B.А.Опаленова.

5. Выбор терапии при аллергическом риносинусите. Русский медицинский журнал. 2000. №4. стр. 198-200. А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

6. Сравнительная эффективность терапии аколатом больных бронхиальной астмой с отечной и полипозной формами аллергического риносинусита. Тезисы 8 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2001. стр.158. Н.В.Чичкова, С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

7. Топические глюкокортикостероиды в лечении аллергического риносинусита. Ж. Вестник оториноларингологии. 2001 №4. стр. 51-53 А.Ю.Овчинников

C.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, В.А.Гуменюк.

8. Местная стероидная терапия в лечении аллергического риносинусита и бронхиальной астмы. Тезисы 4 конгресса Российского общества ринологов 2001. № 2. стр.139. Ю.М.Овчинников, А.Ю.Овчинников С.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, В.А.Гуменюк.

9. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и местнодействующие глюкокортикостероиды в лечйнии аллергического риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой. Ж. Новости оториноларингологии и логопатологии.

2001. № 4. стр. 93-96.. Ю.М.Овчинников, А.Ю.Овчинников С.И.Овчаренко, H В.Чичкова, В.А.Гуменюк. В.А.Опаленова.

10.9. Интраназальные топические стероиды в лечении аллергического

риносинусита и бронхиальной астмы. Тезисы 1 международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств в России» 2001. стр. 202.. Ю.М.Овчинников, А.Ю.Овчинников С.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, В.А.Гуменюк.

11.Эффективность анаферона при лечении острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Тезисы 1 международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств в России» 2001 стр 200. А.Ю.Овчинников, В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, И С.Зак, А.В.Мартюшев.

12.Сравнительная эффективность применения назонекса и аколата в лечении больных назальным полипозом. Тезисы 11 национального конгресса по

болезням органов дыхания. 2001. стр.224. Н.В.Чичкова, С.И.Овчаренко,

A.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

13.Применение препарата Рузам в лечении аллергического риносинуснта. Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.73. А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

М.Антигистаминный препарат веро-лоратадин в лечении аллергического риносинусита.. Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.72-73. А.Ю.Овчинников, С.И.Овчаренко,

B.А.Гуменюк. Н.В.Чичкова, В.А.Опаленова.

15.Антилейкотриеновая терапия больных аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой Ж. Вестник оториноларингологии 2002 №3 стр. 31-34 Ю.М Овчинников А.Ю.Овчинников, С.И.Овчаренко, В.А.Гуменюк. Н.В.Чичкова,

16. Применение препарата Колдакт флю плюс в лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.. Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.206. В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, А.Ю.Овчинников.

17.Комбинированный препарат Риносек в лечении насморка.. Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.210. А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

18. Опыт безпункционного лечения различных форм гайморитов препаратом Авелокс (моксифлоксацин). Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.216. Ю.М.Овчинников, В.М.Свистушкин, А.Ю.Овчинников, М.А.Панякина.

19.Насобек в противорецедивном лечении аллергического риносинусита. Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.214-215. .Ю.М.Овчинников, А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

20.Противорецидивное лечение после хирургических вмешательств при аллергическом риносинусите. Тезисы конференции посвященной 60 летаю кафедры ЛОР болезней КрасГМА. 2002. стр.66-68. А.Ю.Овчинников,

B.А.Гуменюк.

21 .Опыт использования препарата Колдакт флю плюс в лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Тезисы конференции посвященной 60 летию кафедры ЛОР болезней КрасГМА. 2002 стр.41-44. В.М.Свистушкин, Г.Н Никифорова, А.Ю.Овчинников.

22.Применение препарата Рузам в лечении аллергического риносинусита, сочетанного с бронхиальной астмой. Тезисы конференции посвященной 60 летию кафедры ЛОР болезней КрасГМА. 2002. стр. 80-82. А.Ю.Овчинников,

C.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, В.А.Гуменюк. В.А.Опаленова.

23.Насобек в лечении аллергического риносинусита. Тезисы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». Москва. 2002. стр. 370-371. .Ю.М.Овчинников, А.Ю.Овчинников, В.А.Гуменюк.

24.Комбинированный препарат Колдакт флю плюс в лечении острых воспалительных заболеваний ЛОР органов. Тезисы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». Москва. 2002. стр. 369-370. В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, А.Ю.Овчинников.

25.Аллергический риносинусит. Современные подходы к лечению. Ж.Врач. 2002. №12 стр.48-49. Ю.М.Овчинников, С.И.Овчаренко, В.А.Гуменюк. Н.В.Чичкова,

B.А.Опапенова.

26.Отчет об исследовании эффективности препарата Супракс в лечении больных различными формами синуситов. Consilium medicum. 2003. стр.9-10. А.Ю.Овчинников, М.А.Панякина.

27.Клиническая эффективность назонекса в терапии полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой. Тезисы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 2003. стр. 407. А.Ю.Овчинников,

C.И.Овчаренко, В.А.Гуменюк. Н.В.Чичкова.

28. Применение комплексного препарата Колдакт флю плюс в лечении острых воспалительных заболеваний ЛОР органов. Тезисы всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара. 2003. стр. 537-538. В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, А.Ю.Овчинников.

29.Опыт применения препарата Физиомер для лечения заболеваний носа. Тезисы всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара. 2003. стр. 281-282. А.Ю.Овчинников. 30. Эффективность препарата Супракс в лечении больных различными формами синусита. Московский медицинский журнал. 2003. май. Стр14-15.

A.Ю.Овчинников, М.А.Панякина.

31 .Эффективность препарата Супракс в лечении больных различными формами синусита. Ж. Фарматека. 2003. № 13. Стр71-73. А.Ю.Овчинников, М.А.Панякина.

32.Комбинированное медикаментозное лечение больных острым и хроническим гайморитом. Тезисы Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы в оториноларингологии» М. 2003. стр. 129-130.

А Ю.Овчинников, В.М Свистушкин, Г.Н.Никифорова, М А.Панякина.

33.Сравнительная оценка эффективности и безопасности Амоксиклава 2х и Амоксиклава у больных острым синуситом. Русский медицинский журнал.

2003. том 11 № 22 стр. 1253-1255. А.И.Крюков, Ю.М.Овчинников, С.В.Рязанцев, В.С.Козлов, В.М.Свистушкин, А.Ю.Овчинников,

B.В.Шиленкова, А А.Сединкин, Н.Е.Василенкова, Т.Н.Комиссарова, Г.Н.Никифорова, Т.А Митюшкина, Г.П.Захаров.

34.Воспаление после операций в полости носа и околоносовых пазухах. Необходимость медикаментозного регулирования. Ж.Российская оториноларингология. 2004. №1 стр 139-142. А.Ю.Овчинников .В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова.

35.Комплексное использование препаратов Фексадин и Насобек в лечении аллергического риносинусита. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.П.Симановского С.Питербург.

2004.стр.106-107. А.Ю.Овчинников, И.Г.Купреенко, С.И.Овчаренко, В М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, Н.В.Чичкова.

36.Возможности медикаментозной защиты слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух от воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.П.Симановского. С.Питербург. 2004.стр.94. В.М.Свистушкин, А.Ю.Овчинников Г.Н.Никифорова.

37.Реабилитационная терапия у больных гнойными гайморитами Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.П.Симановского. С.Питербург. 2004.стр.95-96. .А.Ю.Овчинников В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, М.А.Панякина.

38 Биопарокс в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. Ж.Актуальная оториноларингология. ЛОР врач № 10 2004 стр. 10-13 В М Свистушкин. А Ю Овчинников Г.Н.Никифорова.

39. Комплексное использование препаратов Фексадин и Насобек в лечении аллергического риносинусита. Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2004 стр 215 А Ю Овчинников,

И.Г Купреенко, С И Овчаренко, Н.В Чичкова.

40. Применение антибактериального назального спрея изофра у больных после санирующих операций на околоносовых пазухах Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2004 стр 273-274

В.М Свистушкин, А.Ю Овчинников Г Н.Никифорова. 41 Опыт применения препарата полидекса с фенилэфрином у больных после операций в полости носа и околоносовых пазухах. Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2004. стр 333 В.М.Свистушкин, А 10 Овчинников Г Н Никифорова 42.Особенности лечения острого гнойного синусита, протекающего на фоне аллергических заболеваний дыхательной системы. Consilium medicum 2004 том 6. №4. стр. 284-286 А.Ю Овчинников, И.Г Купреенко, М.А Панякина

43. Возможности местной терапии при воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы. Ж. Российская оториноларингология №3(10)2004 стр 144-148 В.М.Свистушкин, А.Ю.Овчинников Г.Н Никифорова.

44.Возможности безпункционного лечения гнойных гайморитов Ж Российская оториноларингология. № 3 (10) 2004 стр 150-152 А Ю Овчинников, М.А.Панякина. В.М Свистушкин, Г Н Никифорова

45.Лечение больных аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой Ж Российская оториноларингология №4 2004 стр 29-31. Ю М Овчинников, А Ю Овчинников, В.А.Гуменюк

46.Фитопрепарат Синупрет в лечении вооралйтельных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух ФарматгкаЖ 2004 №17 (94) стр 75-78 А.Ю.Овчинников И Г. Колбанова М.А.Панякина В.М.Свистушкин

Г Н.Никифорова С И.Овчаренко

47. Опыт лечения острого гнойного гайморита протекающего на фоне аллергического риносинусита и бронхиальной астмы Тезисы 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 2004 стр 95-96 И Г. Колбанова М А Панякина А Ю.Овчинников С И.Овчаренко

48.Возможности безпункционного лечения гнойных гайморитов. Тезисы 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 2004 стр. 96-98 М.А.Панякина

A.Ю.Овчинников В.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова.

49. Комбинированное лечение больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. Материалы 3 Российской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии 2004 стр 98-99. А.Ю.Овчинников В.М.Свистушкин Г Н.Никифорова М.А.Панякина С.И.Овчаренко И Г.Колбанова.

50. Возможности фитотерапии в лечении острых и обострении хронических синуситов Материалы 3 Российской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии 2004 стр 98-99. А.Ю.Овчинников

B.М Свистушкин Г. Н.Никифорова М.А.Панякина И.Г.Колбанова.

Лицензия : серия ИД № 00748 от 18.01.2000 г.

Подписано к печати 02.12.2004 г. Формат 60х84\16

Бум. офсетная №1. Печать офсетная.

Усл. печ. л.2,5 Уч.-изд.л.ЗД)

Тираж 100 экз. Заказ № 102

Отпечатано в типографии ИНИОН РАН

i

I

■'i

ttlï О 1

РНБ Русский фонд

2006-4 193

Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорными патологическими состояниями верхних дыхательных путей, несмотря на значительные успехи современной медицины в их диагностике и лечении.

Доказано, что в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое' целое. Поэтому возможно взаимовлияние сенсибилизированной слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, бронхиального дерева и можно проследить роль слизистой оболочки верхних дыхательных путей на возникновение и течение бронхиальной астмы. К настоящему времени выявлен параллелизм клеточных реакций, протекающих на разных этажах дыхательных путей, а также связь изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмогенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов.

Известно, что при лечении аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух интраназальными глюкокортикостероидами в ряде случаев наблюдается улучшение в течении бронхиальной астмы(91, 93) что характеризуется уменьшением бронхиальной гиперреактивности и снижением эозинофилии при бронхоальвеолярном лаваже.

Описано улучшение носового дыхания при лечении больных с сочетанием аллергического(89,90,100,101) риносинусита (АР) и бронхиальной астмьг (БА) антагонистами* лейкотриеновых рецепторов, которые изначально предполагалось использовать только как противоастматические препараты. Многими исследованиями доказано, что хирургическое лечение АР у больных БА, проведенное после правильной медикаментозной подготовки улучшает течение бронхиальной астмы. Эти и многие другие факты свидетельствуют о тесной анатомо-физиологической взаимосвязи верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.

До настоящего времени, для оториноларингологов, остается актуальной проблема эффективного лечения аллергический риносинусита и полипозного риносинусита, (ПР) заболеваний, которые часто сопровождаются патологическими изменениями бронхо-легочной системы. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита (ПГРС) - патологического состояния верхних дыхательных путей, способного еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания.

Патологические изменения верхних дыхательных путей не только сами по себе влияют на общее состояние больного, но, провоцируя развитие и поддерживая течение бронхиальной астмы, способствуют снижению качества жизни. Несмотря на то, что непосредственно АР и ПР. не расценивается как тяжелое заболевание, его симптомы — заложенность носа, ринорея, приступы чихания и назальный зуд отрицательно сказываются на социальных, физических и психических аспектах жизни человека.

Бронхиальная астма, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, значительно уменьшает социальную активность человека. У детей БА ограничивает физическое развитие и может снижать уровень образования в долгосрочной перспективе. У взрослых БА является причиной значительного количества дней нетрудоспособности. Еще большее снижение качества жизни наблюдается при инвалидизации больного в связи с бронхиальной астмой. В течение своего развития БА приводит к формированию дыхательной недостаточности, легочного сердца, эмфиземы легких и может осложняться возникновением астматического статуса и даже пневмоторакса.

С каждым годом, как в России так и за рубежом, несмотря на заметные достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих БА. Повсеместно наблюдается увеличение числа больных с тяжелым течением БА.

По данным различных эпидемиологических исследований, смертность от Б А в различных регионах колеблется от 1,05 до 11,9% .

За последние 5 лет в более чем 30 странах, распространенность круглогодичного АР составляет от 1 до 25 % (45,159,185,219,226), а распространенность БА - от 2 до 25,5 % (8, 165, 257, вША, 2002). Распространенность больных с сочетанием АР и БА по мнению (12) составляет от 3 до 5% от общей популяции населения.

Достоверно доказано, что во всем мире постоянно увеличивается количество больных БА (8,96,206), а заболеваемость АР за последние сто лет выросла в десятки раз (46,72). Распространенность полипозного риносинусита в общей популяции составляет от 1 до 4 % и у мужчин встречается чаще (195) Полипозный риносинусит нередко наблюдается при аспириновой триаде: полипы в полости носа обнаруживаются у 36% пациентов с аспириновой непереносимостью (186). По данным литературы полипозный риносинусит при астме обнаруживаются у 7-15% больных, с наибольшей частотой выявления в группе пациентов старше 50 лет (190), причем при неаллергической астме полипы определяются у 13%, а при аллергической природе астмы в 5% случаев (186,188). У больных с полипозным риносинуситом астма выявляется в 31% случаев, вторичный синусит - 80% пациентов (96,187,206). Респираторная аллергия наиболее часта при рецидивирующем полипозном риносинусите - 78%, в группе пациентов с нерецидивирующими полипами она обнаруживается в 18%. Таким образом, очевидно, что пациенты с полипозным риносинуситом составляют неоднородную группу больных и у некоторой части из них полипы являются только одним из симптомов системного заболевания.

Сочетание аллергического или полипозного риносинусита с бронхиальной астмой, в перспективе могут приводить к более распространенным поражениям дыхательных путей, особенно при присоединении инфекционного процесса.

Лечение АР связано со значительными материальными затратами и наносит ощутимый экономический ущерб, как за счет большого количества дней нетрудоспособности, так и за счет использования достаточно дорогих медикаментов.

Таким образом, в наше время проблема АР и БА остается актуальной и имеет большое социальное значение. В связи с этим необходимо продолжать изучение связей между верхними и нижними отделами дыхательных путей и вести поиск новых высокоэффективных и безопасных методов лечения.

Проблемам своевременного выявления сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей и разработке методов их адекватного, эффективного лечения посвящено большое количество исследований как отечественных, так и зарубежных ученых. В настоящее время в арсенале оториноларингологов, пульмонологов и аллергологов находятся достаточно совершенные методы консервативного лечения и реабилитации таких больных (топические глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, блокаторы Н1 рецепторов последних поколений). Разработаны щадящие ринохирургические методики в комплексе с необходимой предоперационной подготовкой.

Однако число больных сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей сокращается крайне медленно. Это в значительной мере связано с. отсутствием четких, представлений о роли, месте и значении-воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, а также отсутствием конкретных рекомендаций по выбору методов лечения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей.

Для оптимизации результатов лечения сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей прежде всего необходимо: 1) грамотно уточнить характер взаимосвязи аллергического риносинусита, полипозного риносинусита, полипозно-гнойного синусита и бронхиальной астмы. 2) Крайне важно усовершенствовать методики индивидуального обследования* и методы консервативного лечения таких больных. 3) распространенные в* настоящее время методы традиционного хирургического лечения полипозных и полипозно-гнойных риносинуситов не предотвращают быстро возникающих рецидивов, а также реально подкрепляют возможность ухудшения состояния бронхо-легочной системы, провоцируемого самим хирургическим действием. Это несомненное обстоятельство заставляет оптимизировать методы предоперационного и послеоперационного лечения, искать методы щадящего хирургического вмешательства и, по-возможности, сократить число и объем подобных оперативных вмешательств за счет увеличения эффективности консервативного лечения.

Поэтому на современном этапе развития оториноларингологии, пульмонологии и аллергологии необходимо их целесообразное взаимодействие в определении выбора методов диагностики и лечения. Необходим определенный алгоритм подобного' взаимодействия. Кафедра болезней уха, носа и горла и кафедра факультетской терапии ММА им И.М.Сеченова традиционно, на протяжении многих десятилетий разрабатывает эту актуальную проблему и располагает огромным клиническим и лабораторным материалом, в связи с чем и проводится эта подытоживающая работа.

Цель работы.

На основании всестороннего обследования больных с сочетанным воспалительным поражением слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и патологией нижних дыхательных путей, показать роль, значение и характер этиопатогенетической взаимосвязи этих патологических состояний и на этой основе выработать алгоритм для оптимизации комплексного обследования и лечения больных. Определить конкретную лечебную тактику при разнообразных сочетаниях патологических проявлений в верхних и нижних отделах дыхательного тракта.

Задачи исследования.

1. Определить конкретную роль и значение различных воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух в возникновении и развитии патологических изменений слизистой оболочки нижних дыхательных путей.

2. Разработать принципы индивидуального обследования и лечения, больных аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и полипозно-гнойным риносинуситом в сочетании с различными формами бронхиальной астмой.

3. Оценить методики щадящей хирургии при полипозном риносинусите в сочетании с бронхиальной астмой и предложить схему предоперационной и послеоперационной тактики лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой.

4. Разработать методики альтернативного лечения полипозно-гнойных синуситов при наличии противопоказаний к традиционному хирургическому и консервативному лечению.

5. Предложить рабочую классификацию, помогающую ,прежде всего практическому врачу, ориентироваться в выборе методов диагностики, видов лечения, с учетом анализа отдаленных результатов, а также с выработкой мер профилактики рецидивов, как со стороны ЛОР органов, так и бронхолегочной системы.

Научная новизна

1) Обоснованы показания к назначению конкретных медикаментозных схем лечения больных аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и полипозно-гнойным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. 2) Проведенные комплексные исследования, позволили определить показания к щадящему хирургическому лечению больных полипозным риносинуситом в сочетании с БА. 3)Оптимизированы методики предоперационной подготовки и послеоперационного лечения таких пациентов. 4) Обоснован эффективный щадящий способ хирургического вмешательства при АР и ПР. 5) Определены пути профилактики рецидивирования патологического процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, как при хирургическом, так и при консервативном лечении больных АР, ПР и ПГРС. 6) . Создан диагностическо-лечебный алгоритм для больных страдающих сочетанным поражением верхних и нижних дыхательных' путей. 7) На основании проведенных исследований предложена новый термин для обозначения комплекса клинических проявлений при сочетании патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с бронхиальной астмой — ринобронхиальный симптомокомплекс, 8) Создана рабочая классификация этой нозологической формы, базирующейся на степени выраженности клинических проявлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей.

Выводы:

1. Сочетанное поражение слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и бронхолегочного дерева, чаще наблюдается у больных инфекционно-зависимой БА с атопическими реакциями (49,68%).

2 Больные, у которых возникновению бронхиальной астмы предшествовало поражение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух составили (68,15%). Первичное поражение легких зарегистрировано в 21,9% и только в 9,87% случаев от общего числа обследованных больных отмечено одновременное развитие поражения слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и бронхолегочной системы. Таким образом, первичным в симптомокомплексе являются патологические нарушения верхних дыхательных путей.

3. По степени тяжести течения бронхиальной астмы при ее сочетании с поражениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух — первое место занимает бронхиальная астма среднетяжелого и тяжелого течения.

4. Образование полипов четко определяет тяжелое течение бронхиальной астмы, вследствие стойкого нарушения носового дыхания и за счет механического раздражения слизистой оболочки полипами и формирования рино-бронхиального рефлекса, а также за счет неоднократных попыток хирургического лечения.

5. Предлагаемая нами адекватная комплексная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства у 64,1% пациентов с полипозным риносинуситом и у 74% с аллергическим риносинуситом. При необходимости хирургического лечения, предварительная медикаментозная терапия существенно облегчает ход оперативного вмешательства под местным обезболиванием, уменьшает его продолжительность, травматичность, позволяет более полно удалить все патологически измененные ткани, уменьшает вероятность развития бронхоспазма во время операции или в раннем послеоперационном периоде.

6. Традиционное хирургическое лечение больных полипозным риносинуситом, как правило, не обеспечивает продолжительной ремиссии и не оказывает заметного положительного влияния на течение бронхиальной астмы, а, наоборот, в ряде случаев(13,3%) способствует ухудшению ее течения.

При хирургическом лечении полипозного риносинусита следует отдавать предпочтение щадящим методикам (лазерная хирургия под эндоскопическим контролем). Оперативные мероприятия у больных бронхиальной астмой должны проводиться на фоне индивидуально подобранной медикаментозной подготовки больного (топические глюкокортикостероиды, блокаторы Н1 рецепторов, антилейкотриеновые препараты).

7. У больных бронхиальной астмой монотерапия антилейкотриеновыми препаратами, топическими глюкокортикостероидами или блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов - в большей степени эффективна при аллергическом риносинусите, чем при полипозном риносинусите.

Сочетанное применение топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов, обеспечивает наиболее высокую лечебную эффективность и стабильный результат по сравнению с монотерапией у больных как аллергическим риносинуситом, так и полипозным риносинуситом.

8. У 70% больных полипозным риносинуситом свободное носовое дыхание дольше сохранялось на фоне комплексного лечения (ГКС, антигистаминовые препараты), чем после хирургического удаления полипов без медикаментозной поддержки.

9. Антигистаминные средства при консервативном лечении больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой, следует применять только в сочетании с интраназальными ГКС. При хирургическом лечении комбинацию этих препаратов целесообразно использовать в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

10. При полипозно гнойном риносинусите даже успешное подавление патогенной микрофлоры не обеспечит полноценного выздоровления.

Решить эту проблему можно комбинированным использованием антибиотиков и препаратов применяемых для лечения аллергического риносинусита — топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1 рецепторов.

Подобная тактика целесообразна при сочетании ПГРС и бронхиальной астмы

11. В терапии полипозно-гпойного синусита у больных бронхиальной астмой при индивидуальной непереносимости антибиотиков, целесообразно использовать комплексное лечение, включающее топические глюкокортикостероиды, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, фитотерапию.

12. Среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения АР, ПРС и ПГРС достоверно чаще (р.<0,05) встречались пациенты со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (32,2%), в то время как среди больных с отсутствием эффекта большая часть была представлена пациентами с тяжелой Б А (51%). Нарастание тяжести БА ведет к более выраженным патологическим изменениям в полости носа и околоносовых пазухах.

13. Выбор метода адекватного и эффективного способа лечения больных АР, ПР и ПГРС зависит не только от формы и тяжести патологического состояния слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, но и от сочетания аллергенов, к которым сенсибилизирован больной, тяжести и патогенетического варианта БА, степени выраженности инфекционно воспалительного процесса, характера патогенной микрофлоры. Поэтому для назначения комплексного лечения, все пациенты с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей нуждаются в доскональном оториноларингологическом, пульмонологическом и аллергологическом обследовании.

Практические рекомендации:

1. В практике оториноларинголога, при выявлении сочетания аллергического риносинусита с бронхиальной астмой вариантами выбора лечебной тактики, должно быть назначение антилейкотриеновых препаратов, топических глюкокортикостероидов а при упорном течении заболевания- целесообразны комбинации ГКС с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

2. В случае сочетания полипозного риносинусита при неполной обтурации полости носа полипами, с бронхиальной астмой показаны комбинации ГКС с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

3. При сочетании полипозного риносинусита, не перспективного в плане консервативного лечения, с бронхиальной астмой, лечебная тактика ПР должна представлять собой комбинацию щадящей эндоскопической лазерной полипотомии с топическими ГКС и блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

4. Если полипозно-гнойный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, то лечебная тактика подразумевает комбинацию современной системной антибактериальной терапии, топических ГКС (например мометазона фуроата ) с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений, а при противопоказаниях к использованию антибактериальных препаратов лечебная тактика сводится к их замещению фитопрепаратами ( Синупрет), в комплексе топических ГКС с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов 2-3 поколений.

5. В случае сочетания аллергического риносинусита, полипозного риносинусита или полипозно-гнойного риносинусита с бронхиальной астмой, желательно воздерживаться от инвазивных, травмирующих способов лечения, отдавая предпочтение современным , вышеназванным, консервативным методикам. И для выбора адекватной и эффективной лечебной тактики необходимо обследование не только у ЛОР врача, но и у пульмонолога и аллерголога.

6. В процессе преподавания следует расценивать сочетания аллергического риносинусита, полипозного риносинусита или полипозно-гнойного риносинусита с бронхиальной астмой, как ринобронхиальный симптомокомплекс, единое заболевание единой структуры.

7. Особенности клинического течения ринобронхиального симптомокомплекса и способы его лечения отображает приводимая выше классификация. Подобные сведения важны для подготовки как ЛОР врача, так и терапевта и должны быть в программе обучения в интернатуре и клинической ординатуре.