Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Взаимосвязь изменений верхних и нижних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом

-ГБ ОД 1 3

На правах рукописи

УДК: 616.233-002:616.248: 616.211/.216.009.17

ЧИЧКОВА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИЗМЕНЕНИЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14,00.05 - Внутренние болезни 14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор мсдицииских наук, профессор, член-корр. РАМН

B.И.Маколкин

Научный консультант: доктор медицинских наук

C. И.Овчаренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

член-корр. РАМН Н.А.Мухин

доктор медицинских наук, профессор О. В. Александров Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита состоится "_"_1996 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета (Д.074.05.01) в Московской медицинской академии им. И.М.Сечелова по адресу: 119881, Москва, Б.Пироговская ул., д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, доцент

В.И.Подзолков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) являются одной из наиболее важных проблем современной медицины. Несмотря на значительные успехи в развитии пульмонологии последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом ХНЗЛ, в особенности бронхиальной астмы (БА) и хронического бронхита (ХБ) (Адо А.Д., 1984; Пугов Н.В. и Федосеев Г.В., 1984; Чучалин А.Г.. 1985; Сильвестров В.П., 1990; Федосеев Г.В. и др., 1988, 1991, 1990; Фляйшер В., 1991). Это обусловлено целым рядом причин, среди которых существенную роль играют нарушения иммунитета, загрязненость окружающей среды, внедрение химии в промышленность и сельское хозяйство, часто нерациональное использование в клинической практике лекарственных средств, а также вакцин и сывороток (Алейников В.Ф. и др., 1982; Путов Н.В. и Федосеев Г.Б., 1984). Кроме того, для некоторых ХНЗЛ, в частности БА и ХБ, показана тесная связь этих заболеваний с патологическими изменениями полости носа и околоносовых пазух (Довжик В.П., 1970; Гольдман И.И., Овчаренко С.И., 1970; Сакалинскас М. и др., 1975; Плужников М.С. и др., 1982; Овчинников Ю.М. и др., 1982; Gniazdowski R., 1984; Ряэанцев C.B. и др., 1985, Матракшина Е.И., 1992). Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что даже односторонее выключение верхних дыхательных путей из участия в процессе дыхания обусловливает необратимые изменения бронхолегочного аппарата (Гаджимирзаев Г.А., 1982; Woodson G.E. et al., 1986). Существуют четкие доказательства возможности формирования в слизистой оболочке носа начальных звеньев рефлексов, приводящих к нарушению деятельности бронхов. Выделяют так назывыемые "астмогеиные" зоны полости носа, раздражение которых полипами, патологическим отделяемым околоносовых пазух может приводить к развитию приступов БА (Kitsuda F., 1975, Jacksoa R.T., 1976, Moloney J.R., 1980; Плужников М.С. и соавт. 1986).

Обнаружены тесные иммуногенетические связи между нолилозным синунтом и БА (Волкова В.В. и др., 1995). Широко обсуждается проблема

единого аллергического процесса, затрагивающего разные отделы системы дыхания (Лдо Л.Д., 1978, 1984; Муминов А.И. и др., 1987; Гаффарова М.А., 1987, Федосеев Г.Б. и Хлонотова Г.П., 1988).

Вместе с тем, до сих пор не определена зависимость между характером поражения полости носа и околоносовых пазух и клиническим вариантом БА (инфекционно-аллергического и атонического генеза), а также различными формами ХБ (катаральной и гнойной). Отсутствуют четкие представления о том, какие конкретные проявления патологических изменений полости носа и околоносовых пазух и в какой степени осложняют течение БД и ХБ. Остается малоизученным вопрос о нарушениях вентиляционной функции легких у больных БА и ХБ с различными сочетанными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. Весьма противоречивыми являются сведения о клеточных реакциях и микробной флоре на разных уровнях системы дыхания у больных БА и ХБ, имеющих патологические изменения верхних дыхательных путей.

Цель исследования. Изучить особенности течения БА и ХБ у больных с различными заболеваниями полости носа и околоносоиых пазух.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить частоту и характер поражения полости носа и околоносовых пазух при различных клинических вариантах БА (инфекционно-аллергического и атолнческого генеза) и разных формах ХБ (катаральной и гнойной).

2. Определить зависимость тяжести течения БА и ХБ от характера поражения полости носа и околоносовых пазух.

3. Сопоставить выраженность вентиляционных нарушений (по данным ФВД) у больных БА и ХБ с глубиной и распространенностью поражения полости носа и околоносовых пазух.

4. Оценить состояние слизистой оболочки бронхиального дерева (на основании результатов бронхоскопии) в исследуемых группах больных.

5. Провести сравнительное цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа, мокроты, жидкости бронхиального смыва у больных БА к ХБ с различными заболеваниями носа и околоносовых пазух.

6. Исследовать особенности микробной флоры носового и бронхиального секретов, мокроты и жидкости бронхиального смыва у больных БЛ и ХБ с различной патологией полости носа и околопоссвых пазух.

7. Определить тактику ведения больных БА и ХБ с сочетанными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале были выявлены особенности поражения полости носа и околоносовых пазух в зависимости от клинического варианта БА (инфекционно-аллергнческого и атопического генеза) и формы ХБ (катаральной и гнойной).

2. Обнаружены особенности клинического течения БА и ХБ у больных различными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

3. Выявлено, что сопутствующие заболевания гголости носа и околоносовых пазух усиливают нарушения вентиляционном функции легких у больных БА в большей степени, чем у пациентов с ХБ.

Впервые показаны сходные изменения цитологической картины мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа, мокроты, жидкости бронхиального смыва и крови у больных БА и ХБ по мере нарастания сопутствуюпр« патологических изменений полости носа и околоносовых пазух.

Практическая ценность работы

1. Определена система клинической оценки состояния больных БА л ХБ с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

2. Предложен комплекс цитологических исследований для определения влияния сопутствующей патологии полости носа н околоносовых пазух на состояние нижних дыхательных путей у больных БА и ХБ.

3. Показана необходимость совместного оториноларинтолопгческого и терапевтического контроля за состоянием больных с сочетанным поражением верхних и нижних отделов системы дыхания.

4. Даны практические рекомендации по тактике дооперацноннои подготовки, операционного и послеоперационного ведения больных БА и ХБ с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники факультетской терапии и клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 28 декабря 1995 года на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней 1 1-го лечебного факультета, кафедры болезнен уха, горла и носа, иежкяинического эндоскопического отделения и межклинического отделения функциональной диагностики ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения работы были представлены на Всесоюзной Учредительной конференции научного общества врачей-пульмонологов "Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких" (Саратов, 1988 г.), VI съезде оториноларингологов РСФСР (Оренбург, 1990 г.).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы, 4 -приняты к печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит

из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

который содержит _ источника, из них _ отечественных и _

иностранных авторов. Работа иллюстрирована _ таблицами, _

рисунками.

Материзд И М9Т9ДЫ цсс-'гелрэащ'д В основу работы положен анализ результатов обследования и динамического наблюдения 133 больных в возрасте от 17 до 62 лет, наибольшее число составили лица трудоспособного возраста. Все больные находились на стационарном лечении в клинике факультетской терапии и клинике болезней уха, горла и носа. Среди наблюдаемых ИЗ больных, страдающих бронхолегочными заболеваниями, у 60 диагностирована БА, у 53 - ХБ. Контрольную группу составили 20 пациентов с заболеваниями полости

носа и околоносовых пазух без патологии бронхолегочной системы. Диагноз БА и ХБ устанавливался на основании изучения жалоб, анамнестических данных, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования больных. Использовались принятые классификации Б А (по А.Д.Адо и П.К.Булатову, 1969), с дополнениями, внесенными Г.Б.Федосеевым (1984) и А.Г.Чучалиным (1985), и ХБ - с учетом классификации, принятой в 1972 г. в г. Тбилиси, с дополнениями А.Н.Кокосова и К.Г.Никулина, предложенными на XVIII Всесоюзном съезде терапевтов в г. Ленинграде (1981 г.), а также современными разработками А.Н.Кокосова (1986 г., 1990 г.).

Из 60 больных БА у 41 (68,3%) пациента диагностирована БА инфекционно-аллергического генеза, у 19 (31,7%) - атонического генеза. У 6 больных выявлен гормоналънозависнмый вариант БА. У большинства больных - 43 (71,6%) установлено тяжелое, у 15 (25%) - среднетяжелое , а у 2 (3,4%) -легкое течение заболевания. Среди наблюдаемых больных 38 (63,3%) составляли женщины, 22 (36,7%) - мужчины.

В группе больных ХБ из 53 пациентов у 17 диагностирована катаральная форма ХБ, у 36 - гнойная (у 13 из них выявлен хронический деформирующий бронхит). У 24 пациентов (12 больных катаральной формой и 12 - гнойной) течение ХБ осложнилось астматическим компонентом. У 44 пациентов установлено среднетяжелое течение заболевания, у 6 - тяжелое, у 3 - легкое течете. Среди больных преобладали женщины - 33 (62,2%), мужчин было -20 (37,8%) пациентов.

В контрольной группе, представленной 20 больными с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух без патологии бронхолегочной системы, у всех пациентов диагностирована аллершческая рнносннусопатия (АРСП). Из них у 4 больных - отечная форма, у 10 - полинозиая, у 6 - полипозно-гнойная форма заболевания. Среди наблюдаемых больных было 13 женщин и 7 мужчин.

Проводилось общепринятое клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включая оценку количества эозинофи.тов периферической крови и уровня сывороточного Результаты оценивались но специально

разработанной индивидуальной карте больного. В комплекс обследования входили исследование ФВД, а также диагностическая бронхоскопия с проведением диагностического бронхиального смыва (БС). Полученную жидкость БС подвергали цитологическому и микробиологическому исследованиям. Изучение характера вентиляционных нарушений проводили на спирографе СГ 1М (Киев) и на аппарате "РиЬМО-(И" (Болгария) в Межклиническом отделении функциональной диагностики (зав. - к.б.н. Э.А.Богданова) ЦКК ММА им. И.М.Сеченова, полученные данные обрабатывались врачом К.В.Поворинской. Бронхоскопическое исследование осуществляли с диагностической целью под местной анестезией (400 мг лндокаила) с использованием бронхоскона ВК-ВС2 "О.тимпас" (Япония) в Межклшпгческом эндоскопическом отделении (зав. - к.м.н. В.Я.Заводное) ЦКК ММА им. ИМ. Сеченоиа.

Всем больным было проведено оториноларингплогическое обследование, включавшее в себя риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию и отоскопию. Использованы дополнительные методы обследования: рентгенологическое исследование и термография околоносовых пазух, по показаниям - эндоскопия верхнечелюстных пазух (врач - А.М.Худиев). В случае показаний к оперативному вмешательству удаленные во время операции участки слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также биоптаты слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, полученные при эндоскопии, подвергались морфологическому исследованию. Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии 1-го лечебного факультета (зав. - академик РАМН, профессор М.А.Пальцев) ММА им. И.М.Сеченова.

С целью изучения клеточных реакций на разных уровнях системы дыхания были проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа, мокроты, жидкости БС (I и И порции). Исследование мокроты проводилось по общепринятой методике. Мазки-отпечатки слизистой оболочки полости носа были исследованы у 103 больных, из них: 45 больных ВА, 38 - ХБ и 20 - с изолированным поражением верхних дыхательных путей. Их брали стерильным тампоном, наносили на предметное стекло, фиксировали 96° этиловым спиртом,

окрашивали по Романовскому-Гимза. Для просмотра мазков использовали световой микроскоп "Биолам". Цитологическое исследование жидкости (БС) (1 и 11 порции) осуществляли после проведения диагностического БС по методике, используемой Г.Б.Федосеевым и др. (1989 г.). Диагностический БС был проведен 17 больным Б А и 25 больным ХБ. 1 порция представляла собой БС. из крупных бронхов, II порция - БС из средних к мелких бронхов. Фиксация, окраска и просмотр мазков не отличались от методик, примененных при исследовании мазков-отпечатков слизистой оболочки носа. Подсчет цитограмм осуществляли на 500 клеток. Исследование проводилось в цитологической лаборатории при Центральном патологическом отделении клиник ММА им. И.М.Сеченова (зав. - к.м.н. Л.В.Лысенко), результаты обрабатывались врачом Олаленовой В.А.

По содержанию эозинофилов п нейтрофилов а исследуемых материалах судили о характере и выраженности воспалительной реакции на разных уровнях системы дыхания. Количество лимфоцитов в жидкости БС отражало состояние местного иммунного ответа.

Микробиологическое исследование носового секрета, мокроты, бронхиального секрета и обеих порций БС выполнено в Межклинической микробиологической лаборатории (зав. - Я.В.Веренчикова) ММА км. И.М.Сеченова.

Полученные данные были подвергнуты математической обработке на персональной ЭВМ 1ВМ-486Е. Результаты анализировали методами вариационной статистики с вычислением среднеарифметических величин, стандартных ошибок срсднеарифнметических, дисперсий, среднеквадратичных отклонений, ^критерия достоверности различий по Стъюденту с последующими сравнениями значений с табличными для данного уровня значимости Р и соответствующих степеней свободы. Статистическая обработка включала в себя корреляционный анализ полученных результатов, а также методы расчета альтернативной качественной корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 113 больных с бронхолегочной патологией у 100 (88,5%) пациентов обнаружены заболевания полости носа и околоносовых пазух. У большинства

больных - 77 (68,2%) выявлена аллергическая рииосинусопатия (АРСП), рниопалш диагностирована у 18 (15,9%) пациентов, хронический гайморит - у 5 (4,4%) больных (у 3 - гнойная форма, у 2 - кагаралы/ая).

В группе больных БА заболевания полости носа и околоносовых пазух выявлены в подавляющем большинстве случаев - 56 (93,3%) больных. Проведенный сравнительный анализ характера поражения полости носа и околоносовых пазух у больных БА атонического и инфекциошю-аллергического тенеза выявил как общие черты, так н некоторые особенности. У большинства больных как инфекционно-аллергической - 35 (85,4%), так н атонической БА - 14 (73,7%) наиболее часто была диагностирована АРСП. Вместе с тем, в группе больных БА атопического генеза выявлены отечная форма АРСП - у 9 больных (47,4%) и полипозная форма - у 5 (26,3%). Полипозно-гнойная форма у больных этой группы не встречалась. У пациентов инфекционно-аллергической БА помимо отечной - у 19 (46,4%) больных и полипозной форм АРСП - у 8 (19,5%), у 8 пациентов обнаружена полннозно-гиойная форма заболевания, отличающаяся наиболее тяжелым течением, а также обширностью и глубиной патологических изменений слизистой оболочки околоносовых пазух. Аллергическая форма ринита выявлена лишь в группе больных атонической БА, катаральная - у пациентов инфекционно-аллергической БА.

Схожие тенденции обнаружены в группе больных ХБ. Заболевания полости носа и околоносовых пазух диагностированы у большинства пациентов - 44 (83%). Наиболее частой патологией также явилась АРСП - у 28 (63,6%) больных. Хронический гайморит обнаружен у 5 (11,4%) пациентов, 11 (25%) больных страдали ринопатией. Обнаружены отличия характера поражения полости носа и околоносовых пазух у больных катаральной и гнойной формами ХБ. Так, в обеих группах наиболее часто была диагностирована АРСП: у 12 (70,6%) пациентов катаральной формой ХБ и у 16 (55,2%) больных гнойный ХБ. Вместе с тем, в группе больных катаральной формой заболевания выявлены либо отечная (у 8 пациентов), либо полипозная (у 4-х) формы АРСП. У больных гнойным бронхитом помимо отечной (у 7 пациентов) и полипозной (у 5 больных) форм АРСП, у 7

(19,4%) из 36 пациентов обнаружен гнойный процесс в околоносовых пазухах: у 3 - хронический гнойный гайморит и у 4 - полнпоэно-гнойная форма АРСП.

Изучение клинического течения БА н ХБ в зависимости от сопутствующего заболевания полости носа и околоносовых пазух выявило как определенное сходство, так и некоторые различия. Большинство больных БА (31 из 56, что составляет 55,3%) начало заболевания связывали с предшествующим поражением верхних дыхательных путей, у 17 (30,4%) пациентов появление приступов удушья опережало возникновение заболеваний верхних дыхательных путей, а у 8 (14,3%) больных отмечено одновременное вовлечение в патологический процесс верхних и нижних отделов системы дыхания. Иные тенденции обнаружены при изучении анамнеза заболевания у больных ХБ. Первичное поражение бронхиального дерева отмечалось у 25 (56,8%) больных, у 16 (36,4%) пациентов заболевания полости носа предшествовали развитию ХБ, и лишь у 3 (6,8%) больных кашель с отделением мокроты и выделения из носа появились одновременно. Вместе с тем, обострения заболевания, как у больных БА, так и у пациентов ХБ, начинались, в большинстве случаев, с кашля, приступов удушья или с одновременного появления симптомов поражения верхних и нижних дыхательных путей.

Проведенный корреляционный анализ показал тесную связь наиболее характерных жалоб больных БА с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. Так, пациентов, страдающих ринитами, беспокоило, в основном, покашливание. Эти больные мокроту не выделяли. У больных отечной и полнпозкой формами АРСП отмечен приступообразный умеренный кашель, а при полипозно-гнонпой форме - характер его был изнуряющим (С=0,81). Такая тенденция прослеживается при различных клинических вариантах БА. У больных иифекционно-аллергической БА по мере "утяжеления" формы риносинусопатии (от отечной к лолипозной и полипозно-шойной формам АРСП) отмечено изменение характера отделяемой мокроты от слизистого до слизнсто-гнонного (С=0,70) .Большинство больных иифекционно-аллергической БА (29 из 37) среди предшественников приступов удушья отмечали приступообразный кашель. Для пациентов атопической БА

были характерны сухость в полости носа, сменявшаяся обильными водянистыми выделениями из носа. У больных полипозно-шойной формой АРСП отмечались более тяжелые и затяжные приступы удушья.

Несколько меньшая зависимость клинического течения от сопутствующих заболеваний носа обнаружена в группе больных ХБ. Астматический компонент осложнял течение ХБ, в основном, у больных АРСТ1 и аллергическим ринитом. У больных с гнойным поражением околоносовык пазух отмечалось увеличение количества отделяемой слизисто-гиойной мокроты до 100 мл/сутки. Однако по мере развития деформации бронхов исчезают особенности в течении заболевания у пациентов с различными заболеваниями верхних дыхательных путей. Так, у 4 пациентов хроническим деформирующим бронхитом, не имеющих гнойного поражения околоносовых пазух, количество отделяемой мокроты превышало 100 мл/сутки.

Исследование уровня сывороточного ]gE у больных БА обнаружило статистически значимое нарастание его значений по мере "утяжеления" сопутствующих заболевании полости носа и околоносовых пазух (от ринитов к АРСП). У больных ринитами выявлен достоверно (р < 0,05) более низкий уровень сывороточного (52,3 ± 18,4 ки/л) по сравнению со всеми формами АРСП (рис. 1). У больных ХБ, напротив, наиболее низкие средние значения ^Е обнаружены в группе больных с гнойным поражением околоносовых пазух - полипозно-шойной формой АРСП (27,4 ±.3,42 к1)/л). Наиболее тяжелой, с точки зрения аллергических проявлений, является отечная форма АРСП, при которой уровень (98,36 + 24,9 ки/л) имеет достоверно (р < 0,05) более высокие средние значения. У больных контрольной группы (АРСП) обнаружено незначительное (но сравнению с нормой) повышение уровня ^Е (рис. 1).

Результаты проведенных инструментально-лабораторных обследований подтвердили тенденции, выявленные при оценке клинического течения БА и ХБ в зависимости от сопутствующей ЛОР-патологии.

При сравнении объемных и скоростных показателей ФВД у больных БА и ХБ обнаружены особенности вентиляционных нарушений с учетом различного характера поражения носа и околоносовых иаэух. Отмечено, что

Рисунок 1

Концентрация сывороточного иммуноглобулина Е у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом н у пациентов контрольной группы

КОНТРОЛЬНАЯ ---* ГРУППА

1 - Ркпопагня

2 - Отечная форма аллергической риносинусопатнн

3 - Полниозная форма аллергической рнносннусопатии

4 - Полипозно-пюйпая форма аллергической рнносннусопатин

5 - Хронический гайморит

На вертикальной оси представлены средние значения 1#Е (ки/л)

"утяжеление" сопутствующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух (от ринопатии к АР СП) у больных БА приводило к снижению объемных -МВЛ и Дополнительный воздух (С=0,56 и 0,48 соответственно) показателей. Статистически значимыми (р < 0,05) являются отличия показателей МВЛ (64,5% + 5,0%) п Дон. воздуха (1,72 ± 0,15 л) у больных полипозно-гнойной формой АРСП по сравнению с полипозной формой (МВЛ=77,0 ±. 8,0%; Доп.воэдух=2,1 ±. 0,28 л). Аналогичные тенденции выявлены при оценке показателей, характеризующих бронхиальную проходимость - МОС25, 50,75 (С=0,62; 0,65; 0,67 соответственно). Наиболее значительными явились нарушения бронхиальной проходимости у больных нолипозно-гнойной формой АРСП (рис. 2).

Рисунок 2

Средние значения скоростных показателей ФВД у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом

1 - Бронхиальная астма + Ринопатия

2 - Бронхиальная астма + Полинозно-гаойная форма аллергической риноеннусонатин

3 - Хронический бронхит + Ринопатия

4 - Хронический бронхит + отечная форма аллергической риносииусо-патии

Сходные результаты получены в группе больных ХБ: при более распространенном поражении полости носа и околоносовых пазух - развитии АРСП - отмечалось снижение как объемных, так и скоростных показателен ФВД. Отмечено достоверное (р < 0,05) снижение объемных показателен (ЖЕЛ до 66,37 ±_ 4,7% от ДЖЕЛ, МВЛ до 64,0 + 7,59%, ПСДВ и Доп. воздуха) у больных полипоэной формой АРСП, по сравнению с отечной формой и ринитами. Статистически значимые (р < 0,05) отличия средних значений показателей МОС25, 50, 75 выявлены у больных ринитами по сравнению с отечной формой АРСП (рис. 2).

С целью оценки состояния слизистой оболочки бронхиального дерева, а также сопоставления полученных результатов с характером поражения полости носа и околоносовых пазух, была проведена диагностическая бронхоскопия. Как в группе больных БА, так н у пациентов ХБ эндоскопическая картина не зависела от характера заболеваний полости коса и околоносовых пазух. Однако у больных полипозно-гнойнон формой АРСП отмечались признаки обострения инфекцнонно-воспалителысого процесса в бронхах в виде резко выраженпых гиперемии и отека слизистой оболочки, вплоть до сглаженности межхрящевых промежутков. У этих пациентов в просвете бронхов был обнаружен слнзисто-гнойный секрет. У больных ХБ с гнойным поражением околоносовых пазух обнаружен гнойный эндобронхит. Вместе с тем, развитие деформации бронхов у больных гнойным бронхитом стирает зависимость эндоскопической картины от формы заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

С учетом того, что клеточным маркером аллергических реакций организма является эозинофил, особое внимание при оценке цитологической картины во всех исследуемых средах было уделено сравнительному анализу их количества. Сопоставление относительного количества эоэинофплов периферической крови выявило их увеличение по мере "утяжеления" риносинусопатки (от ринонатии к АРСП) как в группе больных БА, так и у пациентов с ХБ. Так, уровень эозинофилов периферической крови у больных БА и ринитами достоверно (р < 0,001) ниже (3,14% ± 0,79%), чем у пациентов, страдающих АРСП (С=0,47). При отечной (10,0% ±. 1,57%),

полипозной <7,0% ± 1,5%) и полипозно-гнойной <8,9% ¿2,38%) формах АРСП существенных отличий в содержании эозинофилов не выявлено. У больных ХБ обнаружены аналогичные тенденции, однако статистически значимыми <р < 0,05) явились отличия средних значений показателей у больных полипоэно-тнойной формой АРСП (8,33% £ 1,19%) по сравнению с ринитами (3,62% ± 1,21%). При сопоставлении результатов обследования больных БА, ХБ с показателями, полученными у больных контрольной группы (с изолированным поражением полости носа и околоносовых пазух), выявлено достоверное (р < 0,05) увеличение средних значений эозинофилов у больных БА и АРСП (отечная и иолнпоэная формы) и пациентов ХБ и АРСП (полипозно-гнойная форма), но сравнению с уровнем эозинофилов у больных контрольной группы (5,29% ±.1,12%).

Проведенное сравнительное цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа, мокроты, жидкости БС выявило схожесть клеточных реакций на разных уровнях системы дыхания. При анализе клеточного состава мазков-отпечатков слизистой оболочки носа обнаружено, что у больных ринопатией количество эозинофилов (и н/зр) достоверно (р < 0,05) ниже, чем у пациентов с АРСП как в группе больных БА (таблица 1), так и у пациентов с ХБ (таблица 2). Обращает на себя внимание достоверно меньшее количество эозинофилов в мазках-отпечатках слизистой оболочки носа у больных контрольной группы, по сравнению с результатами, полученными у больных БА и ХБ со сходным поражением полости носа и околоносовых пазух (таблица 3). При исследовании мокроты обнаружены аналогичные тенденции: количество эозинофилов увеличивается по мере "утяжеления" формы сопутствующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Анализ результатов клеточного состава БС показал различие относительного количества эозинофилов у больных ринопатией и АРСП. В группе больных БА, сочетающейся с ринитами, эозинофнлы не были обнаружены ни в одной из порций БС. Среди пациентов АРСП, напротив, отмечался высокий уровень эозннофильных лейкоцитов в обеих порциях БС.

Таблица 1

КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ НОСОВОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ БА

<П - 45)

Заболевания вдп ЭОЗИНОФИЛЫ НЕЙТРОФИЛЫ ЭПИТ. КЛЕТКИ

М ± га

Рииопатия 1,33 1,09 23,3 10,2 73,8 13,24

Отеч.ф. АРСП" 34,15 9,53 32,26 8,1 51,1 9,47

Пол.ф. АРСП*' 32,3 12,01 22,0 10,7 65,5 12,33

Полип.-гн.ф.*** 41,14 14,99 43,7 15,47 38,6 16,85

Таблица 2

КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ НОСОВОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ ХБ (п - 38)

Заболевания ВДП ЭОЗИНОФИЛЫ | НЕЙТРОФИЛЫ ЭПИТ. КЛЕПСИ

М ± т

Ринопатия 1,03 0,08 51,88 21,88 31,7 8,21

Отеч.ф. АРСП* 19,66 10,7 58,7 11,67 55,2 13,0

Пол.ф. АРСП" 22,5 13,4 50,2 10,02 47,5 14,04

Полип.-гн.ф.*** 0 0 83,3 14,64 92,0 10,12

Гайморит 0 0 68,0 19,57 90,23 21,42

Таблица 3

КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ НОСОВОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (п - 20)

Заболевания вдп ЭОЗИНОФ11ЛЫ НЕЙТРОФИЛЫ ЭПИТ. КЛЕТКИ

М + т

Отеч.ф. АРСП* 3,14 0,89 41,3 9,14 56,64 13,12

Пол.ф.АРСП" 4,37 1,02 38,1 13,29 48,53 9,87

Пол.-гн.ф.*** 1,32 0,41 86,21 10,21 85,5 6,36

* - Отечная форма АРСП; " - Полипоэная форма АРСП;

*** - Полипоэно-гнойная форма АРСП

Наиболее высокие значення обнаружены у больных полипозной формой АРСП, однако достоверных отличий с результатами, полученными у пациентов отечной и полипозной формой АРС11 не получено (таблица 4). У больных ХБ при сочетании с рииоиатней, отмечено достоверно (р < 0,05) меньшее количество аозииофилов, чем у пациентов, страдающих АРСП (таблица 5).

Изменения других клеточных элементов - нсйтрофильных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных клеток - также имели определешше особенности в зависимости формы и распространенности поражения полости носа и околоносовых пазух. Так, у больных БА и по.типозно-гнойной формой АРСП отмечено увеличение средних значений показателей нейтрофилов в мазках-отпечатках слизистой оболочки носа (таблица 1). У пациентов ХБ с гнойным поражением околоносовых лазух (полгатазно-гнойная форма АРСП и хронический гнойный гайморит) неитрофильные лейкоциты и эпителиальные клетки являлись основными клеточными элементами носового секрета (таблица 2). Сопоставление средних значений показателей нейтрофилов и клеток слущенного эпителия в мазках-отпечатках слизистой оболочки полости носа выявило более выраженную воспалительную реакцию слизистой оболочки носа у больных контрольной группы (таблица 3) и у пациентов с ХБ (таблица 2) по сравнению с показателями у больных БА, где преобладают признаки аллергического воспаления.

Значительно менее выраженные изменения, по сравнению с эозииофилами, выявлены при сопоставлении других клеточных элементов жидкости БС как у больных БА, так и у пациентов с ХБ. У больных БА, страдающих различными формами АРСП, отмечены более низкие, по сравнению с рннопатней, показатели средних значений макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов (табл. 1). У больных ХБ развитие полипозно-гнойного процесса в околоносовых пазухах сопровождалось сниже1тем относительного количества макрофагов и лимфоцитов, что, вероятнее всего, усугубляло нарушения местных защитных механизмов на уровне как крупных, гак и средних, и мелких бронхов. В этой же группе больных отмечено нарастание

Таблица 4

Клеточный состав бронхиального смыва у больных БА

Порции БС А М% ЛИМФОЦИТЫ % НЕЙТРОФИЛЫ % ЭОЗИНОФИЛЫ %

1 порция 2 порция 1 порция 2 порция 1 порция 2 порция 1 порция 2 порция

Ринопатия 51,5±1,5 62,5+2,25 11,0*3,0 28,0+2,25 38,015,01 9,5±5,51 0 0

Отеч.ф. АРСП* 43,2±7,65 56,7±12,2 7,12*1,38 14,7±2,65 21,3±3,68 12,2±2,75 27,В±В,79 16,1 ±5,65

Пол.ф.АРСП** 34.0±11,0 38,5±.14.1 9,0±1.0 13,0±2,0 18,0±2,0 12,5±2,5 39,0±.14,1 36,1±.1,06

Полип-пн.ф.*** 44,7+9,74 60,7+9,20 4,75±2,31 13,5±2,06 19,0±7,25 10,2±.4,45 31,5±13,8 15,5±.1,15

* - Отечная форма АРСП

** - Полипозная форма АРСП

*** - Полилозно-гнойная форма АРСП

АМ - Альвеолярные макрофаги

Таблица 5

Клеточный состав бронхиального смыва у больных ХБ

А М % ЛИМФОЦИТЫ % НЕЙТРОФИЛЫ % ЭОЗИНОФИЛЫ %

1 порция 2 порция 1 порция 2 порция 1 порция 2 порция 1 порция 2 порция

Ринопатия 50,4+9,92 62,6+9,36 6,6+2,11 21,2+6,09 34,0+9,86 26,0+6,09 8,0+3,86 3,4+2,13

Отеч.ф. АРСП* 39,9+6,08 53.4+6,62 7,11+1,26 12,7+2,85 40,6+5,68 22,0+5,68 12,3+6,6 11,8+5,66

Полип.-гн.ф.** 37,5+5,51 37,0+3,0 7,5+0,35 9.5+1,5 48,0+2.0 37,5+2.25 17,0+3,0 16,0+0,7

Гайморит 24,5+11,5 62,0+1,85 13,7+3,75 14,6+7,89 61,7±14.7 16,2+1,24 0 6,5+2,25

* - Отечная форма АРСП

** - Иолшюзно-гнойная форма АРСП

АМ - Альвеолярные макрофаги

выраженности воспалительного процесса, что проявлялось увеличением относительного количества нейтрофилов (табл. 2).

Проведенное сравнительное микробиологическое исследование носового секрета, мокроты, бронхиального секрета, жидкости БС (I и 11 порции) в исследуемых группах больных не обнаружило каких-либо особенностей микробного "пейзажа" в зависимости от заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Так, при исследовании носового секрета у больных БА, ХБ и пациентов контрольной группы наиболее часто высеваемым возбудителем являлся Staphylococcus aureus (52,5%; 28,6% и 40% соответственно). Микрофлора мокроты у больных БА и ХБ со сходным поражением верхних дыхательных путей была представлена сочетанием 2-3 микроорганизмов. У больных БА наиболее часто высевались Streptococcus viridans (42,5%) и Streptococcus pneumoniae (27,5%). В группе больных ХБ преобладали Streptococcus pneumoniae (46,6%), Streptococcus viridans выделены у 25% больных. Кроме того, у большинства больных БА (62,5%) и ХБ (57,1%) обнаружены бактерии рода Neisseria, часто в ассоциации с кокковой флорой.

Исследование микрофлоры бронхиального секрета и жидкости БС (I и II порции) выявило, в большинстве случаев, преобладание кокковой флоры. У больных БА в 30% случаев в бронхиальном секрете, в 45% в I порции и у 40% больных во II порции жидкости БС выделен Streptococcus viridans. У пациентов ХБ доминирующей культурой в посевах бронхиального секрета и I порции жидкости БС являлись Streptococcus pneumoniae (20,8% и 37,5% соответственно). При исследовании II порции жидкости БС Streptococcus pneumoniae у этих больных не обнаружен. У большинства больных (41,7%) в посевах высевался Streptococcus viridans. Сопоставление получе1шых результатов выявило идентичные виды микроорганизмов, в основном в 2 из 5 исследуемых материалов. Наиболее часто одинаковая микрофлора высевалась в мокроте и бронхиальном секрете, а также в обеих порциях жидкости БС. Значительно реже обнаружено совпадение микробной флоры в 3 или 4 из 5 исследуемых сред. Эти особенности были обнаружены как у больных БА, так и у пациентов ХБ.

Обследование больных БА и ХБ с сочетанными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух позволило определить тактику их лечения. Всем пациентам наряду с лечением БА и ХБ уже в терапевтическом стационаре была начата консервативная терапия ринопатии и риносинусопатии, направленная на восстановление носового дыхания и устранение воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Для этого применяли сосудосуживающие средства, шгтигистамшшые препараты, использовались методы ингаляционной терапии. При наличии гнойного содержимого проводили лечебные пункции верхнечелюстных пазух с введением растворов антисептиков. Особенно тщательной анестезии эти манипуляции требовали у больных БА, чтобы избежать возможных бронхоспастичсских осложнений. 33 больным в связи с неэффективностью проводимой терапии после ликвидации обостреш1Я БА и ХБ были выполнены в условиях ЛОР-клиники различные хирургические вмешательства в полости носа и на околоносовых пазухах (полипотомия носа, радикальная операция на верхнечелюстных пазухах, этмоидотомия, подслизистая резекция перегородки носа, криодеструкция и гальванокаустика носовых раковин). Комплекс непосредственной предоперационной подготовки включал в себя назначение антигистаминных средств, траквилизаторов, анальгетиков (при их переносимости). Пациентам, в лечении которых ранее использовались глюкокортикоидные гормоны, эти препараты вновь назначались либо их доза увеличивалась непосредственно перед оперативным вмешательством и в течение 2-3 дней после него. Премедикация включала в себя введение внутримышечно растворов атропина, димедрола, внутрь - транквилизаторов. Во время оперативного вмешательства, а также в период послеоперационных манипуляций в области рефлексогенных зон носа проводилась тщательная анестезия с целью прерывания ринобронхиального рефлекса. Ни у одного пациента не наблюдалось ухудшения в течении БА и ХБ ни во время оперативного вмешательства, ни в послеоперационный период.

Таким образом, полученные результаты клшшко-лабораторно-инструментального обследования больных подтверждают положение о том, что существует несомненное единство верхних и 1П!Жних отделов дыхательной

системы, что и определяет взаимосвязь между течением БА и ХБ и сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, а также необходимость совместного лечения терапевтами и оториноларингологами больных с сочетанной патологией верхннх и нижних дыхательных путей.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая частота сочетанных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательной системы. У 93,4% больных бронхиальной астмой и у 83% пациентов хроническим бронхитом обнаружены сопутствующие заболевания полости носа и околоносовых пазух. Наиболее частой патологией у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом является аллергическая риносинусопагия. Вовлечение в патологический процесс околоносовых пазух, в частности развитие полипозно-гнойной формы аллергической риносинусоиатни, усугубляет течение бронхиальной астмы.

2. При сравнительном цитологическом исследовшпш мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа, мокроты, жидкости бронхиального смыва (1 и II порции), мадков периферической крови обнаружены однотипные клеточные реакции. Прослеживается параллелизм в одновременном повышении количества эозинофилов в исследуемых средах.

3. Отмечено нарастание нарушений объемных и скоростных показателей ФВД у больных бронхиальной астмой н хроническим бронхитом по мере "утяжеления" сопутствующего поражения полости носа и околоносовых пазух (от ринитов к аллергической риносинусопатии).

4. У больных различными клиническими вариантами бронхиальной астмы (инфекционно-аллергического и атонического генеза) и разиыми формами хронического бронхита (катаральной и гнойной) обнаружены особенности поражения полости носа и околоносовых пазух: гнойный процесс в околоносовых пазухах выявлен только в группах больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и гнойной формой хронического бронхита; аллергическая форма ринита диагностирована лишь у больных атопической бронхиальной астмой и катаральной формой бронхита.

5. У больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом не обнаружено зависимости характера микробной флоры на разных уровнях системы дыхания от сопутствующих заболеваний полости носа н околоносовых пазух.

6. С учетом выявленного влияния поражения полости носа и околоносовых пазух на течение бронхиальной астмы и хронического бронхита, устранение патологического процесса в верхних дыхательных путях и восстановление носового дыхания является одним из необходимых условий успешной терапии этих заболеваний.

Практические рекомендации

1. Больным, страдающим бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, необходимо проводить оториноларингологическое обследование с целью выявления патологических изменений полости носа и околоносовых пазух.

2. Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой оболочки носа могут быть использованы в качестве раннего прогностического критерия оценки состояния слизистой оболочки бронхов у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.

3. Тактика лечения больных с сочетанными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей должна определяться совместно терапевтом и оториноларингологом.

4. Хирургические вмешательства в полости носа и на околоносовых пазухах рекомендуется осуществлять после ликвидации обострения бронхиальной астмы и хронического бронхита с обязательной предоперационной подготовкой больных.

5. Во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде необходимо проводить тщательную анестезию в области рефлексогенных зон носа с целью профилактики возможных бронхоспаспгческих осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимосвязь рииоошуита и бронхиальной астмы // Материалы Всесоюзной учредительной конференции общества пульмонологов, Саратов, 1988 г. (в соавт. с А.М.Худиелым).

2. Лечение риносинуита у больных бронхиальной астмой // Материалы VI съезда оториноларингологов РСФСР, Оренбург, 1990 г., с. 99-100 (в соавт. с Н.П.Константиновой, А.М.Худиевым).

3. Трудности диагностики хронической обструкции трахеи и крупных бронхов, протекающей под маской бронхиальной астмы // Клиническая медицина, 1990 г., № 5, с. 65-68 (в соавт. с С.И.Овчаренко, И. В. Кочаиовской, Л .Е.Лопшовым).

4. Взаимосвязь изменений верхних и нижних дыхательных путей у больных хроническим бронхитом с различными заболеваниями носа и околоносовых пазух // Тер. архив, 1996, М» 4, с. 15-18 (в соавт. с С. И. Овчаренко, В. И. Маколкнным).

5. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с сочетанной патологией верхних и нижних отделов дыхательной системы / / Клиническая медицина - принята к печати (в соавт. с В.И.Маколкиным, С.И.Овчаренко).

6. Влияние патологии верхних дыхательных путей на течение хронического бронхита / / Материалы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания - принята к печати (в соавт. с С.И.Овчаренко).

7. О влиянии аллергических поражений носа у больных бронхиальной астмой на состояние вентиляционных показателей / / Материалы I Всероссийского конгресса по патофизиологии - принято к печати (в соавт. с С.И.Овчаренко).

8. Патологические изменения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и их влияние на течение бронхиальной астмы // Материалы II Всероссийского съезда ринологов - принята к печати (в соавт. с С.И.Овчаренко, H.H.Константиновой).