Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиника, диагностика и лечение при сосудистых опухолях носа и околоносовых пазух

На правах рукописи ;

2 9 С!;';' №

Костина Татьяна Васильевна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 год

Рабата выполнена на кафедре Российского Университета дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Аитонив

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, академик МАИ Б.В.Шеврыгин

Доктор медицинских наук, профессор МЛ, Николаев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Государственный Медицинский университет

Защита диссертации состоится октября 2002 в_часов на

заседании диссертационного Совета ДР 208. 059.12 в ГУ НКЦО МЗ РФ по адресу: 125284, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.5, корп.14

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НКЦО МЗ РФ

Автореферат разослан <£Р сентября 2002г

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Е.М. Зеленкин

Р S-oñ • bí Ч п ^ г и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Количество больных с сосудистыми опухолями носа увеличивается, ранняя диагностика заболевания остаётся очень трудной, а помощь больным с распространёнными гемангиомами (Ш-1У стадия) малоэффективна. Всё это свидетельствует о необходимости уточнения и систематизации показаний к применению новых информативных методов обследования, последовательности их применения с целью улучшения ранней диагностики и повышения эффективности лечения.

Несмотря на то, что сосудистые опухоли по своей гистологической структуре преимущественно доброкачественные, по клиническому течению они нередко близки к злокачественным, поскольку обладают деструирующим ростом, не всегда имеют чёткие границы, строма их изъязвляется, а изъязвление ведёт к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям.

В раннем периоде развития сосудистых новообразований носа и околоносовых пазух характерных для этого заболевания симптомов крайне мало. Кроме того, клиника данной патологии мало известна широкому кругу практических врачей.

До сих пор остаётся актуальной проблема борьбы с интра- и послеоперационными кровотечениями.

Практически нет сведений о состоянии гемостатических показателей крови при поражениях сосудистыми опухолями носа и околоносовых пазух, и их динамики в процессе лечения.

Лечение больных с поражением носа и околоносовых пазух новообразованиями сосудистого генеза представляет закономерный интерес.

Несмотря на это, до настоящего времени нет чётко сформулированных показаний к хирургическому лечению, не определена эффективность применения локального замораживания, возможность и последовательность его сочетания с хирургическим вмешательством.

Открытым остаётся вопрос о целесообразности применения склерозирующих веществ и облучения.

Обращает на себя внимание и тот факт, что большинство публикаций, базирующихся на описании единичных наблюдений, посвящены диагностике и лечению при первичных новообразованиях и практически отсутствуют работы, освещающие эти же вопросы при рецидивах сосудистых новообразований носа, а ведь их количество, по данным литературы колеблется от 10 до 40%.

Таким образом, всё изложенное выше, свидетельствует об актуальности темы научной работы.

Цель работы.

На основании совершенствования и разработки методов ранней диагностики и способов лечебного воздействия добиться повышения эффективности лечения больных сосудистыми новообразованиями носа и околоносовых пазух.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить раннюю симптоматику и клиническое течение сосудистых опухолей в зависимости от первичной локализации, распространённости и гистологической структуры образования;

2. Уточнить клиническую классификацию сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух;

3. Определить информативность и диагностическую ценность при данной патологии таких методов обследования больных, как: -компьютерная томография (с контрастированием), -ЯМР-томография;

4. Выяснить причины поздней диагностики сосудистых образований при первичной локализации последних в околоносовых пазухах;

5. Определить тактику лечения с учётом гистологической структуры, распространения процесса, а также целесообразность перевязки приводящего сосуда;

6. Определить целесообразность применения локального замораживания, последовательность его сочетания с хирургическим вмешательством в зависимости от локализации, распространённости, морфологической структуры новообразования и возраста пациента;

7. Разработать способы лечения при рецидивах сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух,

8. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Научная новизна.

Данная работа - одно из первых многоплановых исследований, базирующихся на большом числе наблюдений.

Изучены особенности ранней симптоматики и клинического течения сосудистых опухолей в зависимости от первичной локализации и гистологической структуры, изложены их морфологические характеристики.

Уточнена существующая клиническая классификация (стадийность) сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух.

Выявлены причины поздней диагностики сосудистых образований при исходной локализации последних в околоносовых пазухах.

Определена диагностическая ценность и практическая значимость таких методов обследования, как компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) для каждой морфологической группы сосудистых образований.

Подчёркнута высокая информативность селективной ангиографии в сочетании, с вышеперечисленными методами для выявления сосудистых опухолей и точного определения объёма хирургического вмешательства.

Дано описание определения целесообразности перевязки приводящих сосудов, а также эффективности других способов борьбы с интра- и послеоперационными кровотечениями.

Разработана методика эффективного хирургического

вмешательства при распространённом поражении носа и околоносовых пазух сосудистыми опухолями.

Предложена и осуществлена методика удаления капиллярных гемангиом хрящевого отдела перегородки носа радио-волновым ножом (сургитроном).

Разработан новый метод хирургического вмешательства с интраоперационной криодеструкцией (неоплазмо-вазотомия )при рацемозных венозных артериальных гемангиомах наружного носа.

Установлены сроки возможного развития рецидивов, определена их ранняя симптоматика.

Установлено, что воздействие низкими температурами (криодеструкция) в ближайшем послеоперационном периоде (7-9 день после операции) на область возможного остатка сосудистого новообразования снижает вероятность рецвдива опухоли.

Определены особенности клиники развития сосудистых опухолей у лиц пожилого возраста. На основании учёта этих особенностей изменены показания к хирургическому вмешательству, внесены коррективы в преоперационнуго подготовку больного и в уход за ним в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили систематизировать сосудистые опухоли носа и околоносовых пазух в соответствии с их морфологическим строением.

Определена корреляция гистологического строения сосудистого образования и его локализация в том или ином отделе носа, что значительно облегчает диагностику и способствует выбору оптимального метода лечения.

Уточнена ценность каждого из применяемых методов исследования. Определена последовательность проведения этих исследований. Обоснована интерпретация результатов исследщования с применением КТ (нативная и контрастная). Разработана методика

прогнозирования кровотечения и кровопогери в ходе хирургического вмешательства на основании данных осмотра, микроскопии, фиброскопии с учётом симптоматики и дополнительных методов обследования (адреналиновая проба, проба со сдавленней сосудисто-нервного пучка шеи, определение исходной локализации новообразования). По данным такого обследования и на основании прогноза возможного кровотечения с учётом первичной локализации опухоли определяли необходимость или целесообразность перевязки наружной сонной артерии на стороне локализации опухоли.

Детализация (совершенствование) определения степени распространения опухолевого процесса облегчает выбор метода лечения, а при хирургическом вмешательстве - определение объёма операции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Как для практического здравоохранения, так и для научного анализа клинических исследований необходима клиническая классификация (определение стадийности) сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух.

2.Чем раньше диагностировано сосудистое образование носа и околоносовых пазух, тем выше эффективность лечения. Трудность диагностики и лечения рецидивов намного выше, чем при первичной опухоли, а эффективность резко падает. Результаты лечения при рецидивах находятся в прямой зависимости от сроков выявления рецидива.

3. Наиболее эффективным способом лечения при сосудистых опухолях носа и околоносовых пазух является - хирургический. Применение сверхнизких температур (криовоздействие) имеет более узкие показания, а сочетание этих методов повышает результаты лечения. Использование в ходе хирургического вмешательства радио-волнового дезинтегратора (сургитрона) уменьшает интенсивность

интраоперационного кровотечения.

4.3ависимость частоты рецидивов от стадии первичной опухоли, её локализации, гистологической структуры новообразования, от метода предшествующего лечения.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику ЛОР-клиники Российского Университета дружбы народов на базе ЛОР-отделения Московских городских клинических больниц №4 и №67. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажёрами, ординаторами и аспирантами.

Апробация работы.

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии Российского Университета дружбы народов, JIOP-отделения Московской городской клинической больницы №4 (Москва, 2001 г.), на традиционной, научно-практической конференции оториноларингологов Украины, на заседании московского научного общества оториноларингологов (Москва, 2002г.). По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, из гак две в центральной печати.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы. Объём диссертации - 157 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 195 источников, го них 40 - иностранных авторов.

Основное содержание работы.

Наши исследования базируются на анализе результатов всесторонненго обследования 74 больных с сосудистыми опухолями носа и околоносовых пазух.

Личный опыт основывается на лечении и курации 47 больных. Также проведён ретроспективный анализ 27 больных с аналогичным заболеванием на основании изучения историй болезни архива больницы.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Количество лиц женского пола в 2,9 раз превышает численность лиц мужского пола Моложе 20 лет было только 3 человека, причем все — мужского пола. В груше больных старше 70 лет — 1 больной мужского пола, а остальные - лица женского пола. Большинство больных были в возрасте от 30 до 60 лет (48 человек).

Табл. 1.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола.

ПОЛ Возраст в годах Всего

До 20 лет 2130 31-40 41-50 51-60 6170 Свыше 70 лет /%

Мужской 3 1 6 3 3 2 1 19 /25,67

Женский 6 9 И 16 5 8 55 /74,33

Всего 4,05 1,35 8,11 4,05 4,05 2,70 1,35 74

В% — 8,11 12,16 14,86 21,62 6,75 10,81 /100

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры новообразования представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в области носа и околоносовых пазух из новообразований сосудистого генеза наиболее часто встречается капиллярная гемангиома. Она выявлена у 31 больного, что составляет 41,89% от общего числа наблюдений.

На втором месте по частоте оказалась гемангиома грануляционного типа. Она обнаружена у 14 человек, что составило 18,92%. Значительно реже встречается гемангиома венозного строения. Нами она обнаружена у 4 человек (5,40%). Фиброангиома диагносцирована у 3 человек (4,05%). Лимфоплазмоцитарная лимфома выявлена в 2 наблюдениях (2,70%) и кавернозная гемангиома тоже у 2 больных (2,70%).

Табл. 2.

Гистологическая структура новообразованна н возраст больных.

Гистологическая структура образования Возраст в годах Всего.

До 20 21 - 30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 < 70

и о Капиллярная гемангиома - 4 7 5 8 2 5 31 64 \86,5 %

© р о Гемангиома грануляционного типа - 2 3 3 6 - - 14

к 1 О Гемангиома без детализации гистологической структуры 1 2 3 2 8

Е» § ы «£Э Ветвистая гемангиома венозного строения 1 - 1 2 - 4

Фиброангиома 1 - 1 - 1 - - 3

Кавернозная гемангиома - - - - - 2 - 2

Лимфотшазмоцитарная лимфома - - 1 1 - - - 2

в о к 1Г1 »-а ез» с К в э Лимфобластная лимфосаркома - 1 3 2 6 10 \13,5 %

Экстранодулярная полилимфоцитарная лимфосаркома 1 1

Ангиосаркома - 1 - - 1

Гемангиоэндотелиома - 1 - - - - - 1

Гемангиоперицитома - - 1 - - - - 1

Всего 3 7 15 14 19 7 9 74 100%

Злокачественные новообразования выявлены у 10 человек, что составило 13,51% от общего количества наблюдений.

Очень трудно определить исходную локализацию опухоли, занимающей глубокие структуры лицевого черепа (околоносовые пазухи). Так, у 45 больных опухоль исходила из носовой перегородки (у 43 больных - из хрящевого её отдела, у 2-х - она локализовалась на границе хрящевого и костного отделов), у 4 больных - из нижней носовой раковины, у 1 - из средней носовой раковины. У 7 больных опухоль из полости носа распространилась на наружный нос. Два пациента поступили к нам с первичной локализацией образования в верхнечелюстной пазухе. У трёх больных новообразование занимало всю полость носа. У 14 больных в патологический процесс кроме полости носа были вовлечены

околоносовые пазухи: у 4-х - полость носа и верхнечелюстная пазуха на стороне поражения, у 5 - полость носа и клетки решётчатой кости, у 2-х -полость носа, клетки решётчатой кости и верхнечелюстная пазуха на стороне поражения, у 2-х — полость носа, клетки решетчатой кости и верхнечелюстные пазухи, причём в обоих случаях в процесс была вовлечена носоглотка Одна пациентка старше 70 лет поступила в клинику с опухолью, занимающей полость носа, верхнечелюстную, решётчатую и основную пазухи, с переходом процесса на медиальную стенку орбиты.

Некоторые пациенты (9 человек) поступили в клинику по поводу рецидива опухоли после лечебного воздействия по месту жительства, где перенесли по несколько операций, подверглись криовоздействию, гальванокаустике. Некоторым из них производили перевязку приводящих сосудов.

Всем больным, находящимся под нашим наблюдением, проведено полное клиническое обследование, которое включало анамнез, осмотр, пальпацию, переднюю и заднюю риноскопию, орофарингоскопию и отоскопию.

Кроме того, проводили рентгенологическое обследование, которое в практической медицине пока остается основным методом диагностики объемных и воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазух, а также сравнительно новые методы диагностики, которые все больше и больше находят применение в клинической практике: термография, компьютерная томография, томография основанная на явлении ядерно-магнитного резонанса.

Клиническая классификация сосудистых опухолей носа и околояосовых пазух.

Многие доброкачественные по гистологической структуре опухоли,обладая деструирующим ростом клинически мало отличаются от злокачественных.

Существующие классификации доброкачественных

новообразований основаны в большинстве своем на гистологической структуре этих опухолей без учета клинических особенностей патологического процесса, его локализации и распространенности. При этом известно, что успех лечения зависит не только от гистологического строения опухоли, но и от ее локализации, распространенности и направления роста.

Учитывая все это, мы публикуем клиническую классификацию сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух, используя принцип, положенный в основу международной классификации злокачественных новообразований. Основополагающим признаком является исходная локализация опухоли и ее распространенность по принципу классификации гемангиом уха, разработанной В.Ф. Антонив в 1978 году,

применяемой в ЛОР-клинике ЦИУВ и опубликованной в 1987 году (В.Ф.Антонив, Н.В. Колодий и У.Л. Лутфулаев).

Нос мы обозначали как анатомическую область, которая в свою очередь делится на отделы, а отделы на фрагменты. Анатомическая область — нос разделена на три отдела: наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи.

Классификация (стадийность) гемангиом, исходящих из наружного носа:

I стадия - гемангиома ограничена одним анатомическим фрагментом (крыло носа, скат костной части носа) без разрушения подлежащих тканей (хряща, кости);

II стадия - опухоль может занимать несколько фрагментов (крыло носа, скат костной части носа) весь наружный нос, но она не выходит за его пределы отдела, не проникает в полость носа и околоносовые пазухи;

III стадия — новообразование занимает весь наружный нос или несколько его фрагментов, разрушает хрящ, кости носа, проникает в полость носа или околоносовые пазухи, распространяется на кожу лица, нижнюю губу (не более чем на 2 см). В этой стадии опухоль ограничена в основном анатомической областью (носом), хоть занимает все или несколько его отделов;

IV стадия - гемангиома занимает наружный нос или несколько его фрагментов, проникает в полость носа, распространяется на кожу лица (далее чем на 2 см), нижнюю губу, прорастает в полость рта, глазницу, носоглотку, полость черепа (выходит за пределы анатомической области).

Аналогичным образом определяем стадии распространения опухолей полости носа и околоносовых пазух.

Распределение больных в зависимости от стадии распространенности гемангиомы представлено в табл.3. Стадию опухолевого процесса определяли во время поступления больного в клинику. Табл. 3.

Распределение больных в зависимости от исходной

локализации гемангиомы и стадии ее распространенности.

Исходная Стадии опухоли

локализация I II 111 IV Всего

Наружный нос 5 2 — — 7

Носовая перегородка 27 11 7 - 45

Носовые раковины 1 2 2 - 5

Околоносовыепазухи - - - 2 2

Исходная локализация 2 8 3 2 15

не определена

Всего 35 23 12 4 74

Симптоматика и диагностика сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух

Из 74 больных у 45 гемангиома локализовалась на носовой перегородке.

Наружный нос был исходной локализацией новообразования у 7 больных. Первым признаком гемангиомы наружного носа было появление самой опухоли, внешний вид и цвет, которой определялся гистологическим строением опухоли. Кожные покровы, расположенные над капиллярными гемангиомами, как правило, не изменяются. Контуры такого новообразования не четкие, консистенция мягкая, цвет более розовый, чем у ветвистой гемангиомы венозного типа Фиброангиома -бугристая плотная опухоль, контуры ее по сравнению с капиллярной более четкие.

Симптоматика опухолей с локализацией в полости носа более разнообразна, чем гемангиом исходящих го наружного носа. Ранние и другие признаки заболевания зависят от того, из какой стенки полости носа исходит опухоль. При поражении наружной стенки носа у всех 5 больных первым признаком неблагополучия было нарушение носового дыхания через соответствующую половину носа. Затруднение носового дыхания постепенно усиливалось от незначительного до выраженного. Нарушение носового дыхания вызывала не только сама опухоль, этому способствовали застойные явления в слизистой оболочке носа на стороне поражения.

Нарушение обоняния отмечено только у 1 из этих больных. Одним из характерных признаков гемангиомы «оса являются повторяющиеся носовые кровотечения (45 человек). Носовые кровотечения при гемангиомах отличаются нарастающей частотой и интенсивностью.

Симптомы (их количество и выраженность) находятся в прямой зависимости от распространенности опухоли. Зависимость симптоматики от стадии заболевания представлена в табл. 4.

Табл. 4.

Зависимость симптоматики гемангном от распространенности _ опухоли.__

Симптомы Стадии заболевания Всего

I II III IV

Нарушение носового дыхания - 3 3 4 10

Снижение обоняния - - 1 - 1

Сукровичные выделения износа 6 4 3 1 14

Кровотечения из носа 9 19 12 4 45

Боль в области носа - 1 - - 1

Головная боль - 1 - - 1

Гнойные выделения из носа - - 1 1 2

Развитие вторичных изменений (снижение слуха) - - - 1 1

Из таблицы 4 видно, что при гемангиомах I и II стадии симптоматика скудная. Характерных признаков заболевшим мало. В этой стадии новообразование нередко выявляют случайно. Это относится, в основном, к опухолям, исходящим из полости носа. Основным признаком гемангиом 111 и IV стадии является носовое кровотечение. Кроме этого симптома у некоторых больных (14 человек) до появления периодических, с нарастающей частотой и интенсивностью кровотечений отмечались сукровичные выделения. При распространенных опухолях (III и IV стадии) больные часто отмечали нарушение носового дыхания, снижение обоняния, головную боль и снижение слуха.

Методы лечения при сосудистых опухолях носа и околоносовых пазух. Основным методом лечения больных с сосудистыми опухолями носа и околоносовых пазух является хирургический. Удаление этих образований всегда связано с опасностью возникновения угрожающего жизни больного кровотечения. Поэтому к каждой такой операции необходимо готовиться с особой тщательностью.

Подготовка больного и выбор метода обезболивания.

Подготовку больного к операции мы начинали с лабораторных исследований (клинические, биохимические анализы крови, мочи). Общеизвестно, что наличие прогрессирующего сосудистого образования ЛОР-органов вызывает всё более выраженные расстройства во всех звеньях гемостаза. Из 74 человек у 37 -обнаружены явления вялотекущей

вторичной анемии, умеренный лейкоцитоз и значительное увеличение показателя скорости оседания эритроцитов.

При дальнейшей подготовке к операции этой группы больных, мы столкнулись с одной из самых актуальных проблем - сердечной недостаточностью. В пожилом и старческом возрасте происходят глубокие структурные и функциональные сдвиги в системе дыхания. В общем виде возрастные изменения кислородного бюджета сводятся к термину «старческая гипоксия».

Для решения вопроса о целесообразности перевязки приводящих сосудов очень важно прогнозировать возможность кровопотери, так как интенсивность кровотечения колеблется в широких пределах.

Прогнозировать кровотечение можно на основании изучения анамнеза и симптомов заболевания. Раннее появление кровотечений как симптома опухоли, их частота и интенсивность свидетельствуют, что интенсивное кровотечение в ходе операции - возможно.

Последним этапом предоперационной подготовки является определение величины предполагаемой кровопотери у данного больного, т.е. обеспечение самого хирургического вмешательства всем необходимым (кровь и кровезаменители, гемостатические средства), чтобы при необходимости иметь возможность быстро и эффективно возместить кровопотерю.

Операции ио поводу сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух.

В зависимости от той или иной локализации опухоли - в полости носа и околоносовых пазухах и степени её распространения применяют различные операции.

При капиллярных гемангиомах, исходящих из хрящевого отдела перегородки носа, доброкачественных опухолях 1 и II стадии с локализацией в преддверии носа и носовых раковинах мы производили эндоназальные вмешательства Эти операции выполняем под местным обезболиванием 1% раствором новокаина, который вводим поднадхрящнично (при поражении хрящевого отдела перегородки). При этом происходит «гидравлическая» отслойка надхрящницы вместе с новообразованием. Отслойка надхрящницы без просачивания новокаина через опухоль свидетельствует о том, что опухоль не разрушила надхрящницу и не распространилась на хрящ. Опухоль иссекаем в пределах здоровых тканей. Границы опухоли на слизистой оболочке мы определяем с помощью модификации адреналиновой пробы под котролем операционного микроскопа (см. методы обследования). При заинтересованности подлежащей части хряща носовой перегородки, последний необходимо резецировать вместе с новообразованием и слизистой оболочкой этой области.

Поражение гемангиомой раковины носа диктует необходимость ее резекции. Резекцию нижней и средней носовых раковин мы тоже выполняем эвдоназально под местным инфильтрационным обезболиванием. Таким же образом удаляем опухоли I и II стадии преддверия носа и наружного носа.

Хирургические вмешательства, обеспечивающие подход к опухолям полости носа и околоносовых пазух, заключаются в расширении грушевидного отверстия лицевого скелета, отчего они и получили название ринотомий.

При распространённой опухоли наружного носа с деструкцией хрящевого и костного скелета, с проникновением в носовые ходы и околоносовые пазухи операции целесообразно проводить под интратрахеалышм (интубациошшм) наркозом. Замкнутый контур с изоляцией дыхательных путей, является надёжной защитой от аспирации при интенсивных кровотечениях.

Но при этом следует помнить и о возможности попадания значительной массы крови через пищевод в желудок, поскольку при миорелаксации рот пищевода открыт. Введение в желудок зонда сразу после интубации трахеи для эвакуации крови, что попадает в пищепроводные пути во время операции, недостаточно для предупреждения затекания крови в желудок.

Чтобы избежать попадание крови в желудок, мы помимо зонда, введённого в пищевод а желудок, тампонируем гортаноглотку, тем самым, блокируем попадание крови мимо зонда в пищеварительный тракт.

Обширное распространение новообразования является показанием к ринотомии со вскрытием верхнечелюстных пазух (как правило, на стороне поражения), клеток решётчатого лабиринта. Начинаем такое вмешательство с предварительной перевязки наружной сонной артерии или, по крайней мере, взятия её на лигатуру.

Поражение наружного носа с вовлечением в процесс клеток решётчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи на той же стороне является показанием к расширенной боковой риноэктомии. При этом вмешательстве удаляем наружный нос, переднюю и среднюю группы клеток решётчатого лабиринта, переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи.

При поражении глубоких структур носа без распространения новообразования на хрящевой и костный отделы наружного носа появляется возможность сохранить наружный нос.

Распространение гемангиомы на обе половины носа с вовлечением в процесс одной или обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта, дна полости носа, пазухи основной кости требует широкого доступа к опухоли. Такой доступ был предложен Муром.

В случае необходимости, увеличиваем разрез мягких тканей кверху по линии надбровной дуги, тем самым, открывая доступ к лобной пазухе и глазнице.

Эти операции выполняем под общим обезболиванием на фоне управляемой гипотонии с предварительной перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения.

Тампонаду послеоперационной полости производим марлевым тампоном. Тампон пропитываем йодоформом и эпсилон-аминокапроновой кислотой. Полностью тампон удаляем через 7-8дней после операции. Время удаления тампона определено в ходе нашего исследования. Части больным (10) тампон удалили на 4-й день после операции. У 6 из них возникло кровотечение, остановленное повторной тампонадой. У 3 из этих 6 больных повторно поставленный тампон удалили снова через 4 дня и снова у 2 возникло кровотечение, потребовавшее тампонады. У следующих 3 больных второй тампон держали 6 дней. Лишь у одного больного возникло незначительное кровотечение.

Следующей группе больных (10) тампон удаляли через 6 дней после операции.

Третьей группе из 10 человек тампон удалили на 8 день после хирургического вмешательства.

Четвёртой группе, состоящей тоже го 10 человек удалили тампон на 10 день.

В первой группе после удаления тампона на 4 день более чем у половины больных возникло кровотечение. Во второй группе ( тампон удалили на 6 день) кровотечение возникло у 4 больных. В третьей (на 8 день) кровотечение повторилось у 3 из десяти, причём кровотечение было не интенсивным.

В четвёртой группе после удаления тампона на 10 день умеренное кровотечение повторилось так же у 3 больных.

По гистологическому строению опухоли и по объему вмешательства группы были аналогичными.

На основании полученных результатов мы установили, что оптимальный срок удаления тампона это 7-8 день после хирургического вмешательства.

Другие методы лечения, а) Криовозденствие при сосудистых опухолях носа и околоносовых пазух.

Криовоздействие как самостоятельный способ лечения при гемангиомах имеет ограниченные показания. Мы его применяем при опухолях I - II стадии, расположенных поверхностно (в области наружного носа, на перегородке носа). Экспозицию криовоздействия определяем в зависимости от локализации опухоли. Экспозиция криовоздействия на гемангиому наружного носа 2-3 мин. Одно воздействие состоит из двух

циклов замораживания и оттаивания с интерпалом менаду циклами 1-2 минуты. Курс лечения состоит из нескольких сеансов (от 2 - 3 до 10 и более). Иногда при распространенных опухолях курсы повторяем. Интервал между курсами составлял от 2 - 3 месяцев до полугода.

Чаще криовоздействие применяем в комбинации с хирургическим вмешательством - в послеоперационном периоде после удаления тампона или сразу после удаления опухоли.

Криоультразвуковое воздействие в послеоперационном периоде мы провели 5 больным. Четверо из них были старше 60 лет.

б) Неоплазмовазотомия с криодеструкцией.

Прошивание тканей мы применили всего у 3 больных, но не как самостоятельный способ лечения, а как первый этап хирургического вмешательства, обозначенного нами как неоплазмовазотомия с криодеструкцией.

Такие операции мы проводили и при других локализациях гемангиом рацемозного типа с преобладанием артериальных элементов опухоли. На данное вмешательство у нас оформлены документы для получения патента. Операция отмечается высокой эффективностью.

в) Радиохпрургнческий метод.

Этот метод лечения мы применили только у 5 больных. У всех - ангиома ограниченного размера (5-8 мм) располагалась на слизистой оболочке перегородки носа в зоне Киссельбаха

Операцию мы проводили под местным обезболиванием Sol. Novocaini 1%. Анестетик вводили под надхрящницу и осуществляли гидравлическую её отслойку. Гидравлическая отслойка надхрящницы была и пробой, с помощью которой проверяли глубину проникновения опухоли (интактность хряща). Если гидравлическая отслойка надхрящницы удавалась, новокаин через опухоль не просачивался, а опухоль вместе с надхрящницей поднималась, то это свидетельствовало, что надхрящница цела, а следовательно, цел и невридим хрящ. Значит опухоль можно удалить лишь с участком слизистой оболочки и надхрящницы.

Но при пользовании радиоволновым скальпелем (термическое воздействие) легко можно повредить хрящевую ткань. Чтобы это не случилось мы использовали следующие приёмы. После гидравлической отслойки слизистой оболочки и надхрящницы вместе с опухолью (это нужно делать с одного укола, чтобы новокаин не выливался через отверстие в слизистой оболочке и надхрящнице после первого укола), отступя от новообразования на 2 мм, наконечником радионожа намечали вокруг очага линию разреза без нарушения целостности надхрящницы. Гидравлическая

(новокаиновая) подушка оставалась целой. Только после этого строго по намеченной линии разрезали надхрящницу снизу, спереди и над опухолью, направляя волновод по направлению хряща почти по касательной или под очень острым углом, чтобы не повредить хрящ и не вызвать в последующем его перфорации. При выполнении этого этапа операции хрящ защшцён новокаиновой подушкой. После выполнения этого этапа новокаин выливается, хрящ обнажён, но появляется возможность приподнять опухоль вместе с участком слизистой оболочки и надхрящницы. Отслоенную новокаином заднюю часть слизистой оболочки и надхрящницы, взятую на зажим и приподнятую отсекаем вдоль намеченной линии, продвигаясь спереди назад, направляя волновод вдоль хряща. За опухолью мобилизированный и полностью выделенный блок тканей можно отсечь, подведя волновод с раневой стороны блока, т.е. со стороны надхрящницы. При такой методике возможность повреждения хряща и развития перфорации перегородки сведена к минимуму.

Способы лечения представлены в табл. 5.

Основным видом лечения при сосудистых опухолях носа и околоносовых пазух является - хирургический. Некоторые больные до поступления в клинику лечились в других лечебных учреждениях (9 человек). Все 74 пациента подвергались хирургическому лечению, из них 16 оперированы по 2 и больше раз.

Только хирургическое лечение проведено 62 больным. Операция с предварительной перевязкой наружной сонной артерии произведена в 9 наблюдениях. Показания к перевязке наружной сонной артерии определяли на основании информации, полученной при передней и задней риноскопии, ангиографии, с учетом анамнеза и клинической картины заболевания (частые интенсивные кровотечения, изменение цвета и уменьшение опухоли при сдавливании приводящих сосудов). Табл. 5.

Способы лечения больных с сосудистыми опухолями носа и околоносовых пазух.

Способ лечения Локализация опухоли Всего

нос Нос и околоносовые пазухи

Только операция 44 18 62

Операция+ криовоздействие - 4 4

Радиохирургический метод 5 - 5

Операция+криовоздействие(ие оплазмовазотомия) 3 - 3

Всего 52 22 74

Результаты лечения.

Результаты лечения мы анализировали в зависимости от исходной локализации опухоли, ее распространенности (степени), вида лечебного воздействия и гистологической структуры новообразования. Учитывали при этом непосредственный и отдаленный (через I год, 3, 5, 10 и больше лет) результат. Сроки наблюдения больных в табл.6.

Табл.6.

Сроки наблюдения и результаты лечення

Всего

31

4

2

14

2 I

8

1

I 6 1

74

Результаты лечения зависят от распространенности, локализации опухоли и вида лечебного воздействия. Зависимость лечения от стадии заболевания представлена в табл. 7.

в зависимости от гистологической структу

>ы опухоли

Сосудистые опухоли

Сроки наблюдения

До

гола

От

года до 3 лет

От 3 до 5 лет

От 5 до 10 лег

свыше 10 лет

Связь потеря на

Умерли

Рецидив

Ф 3 х х

Ф

а &

ф

Т (0 ьг О

а ю о Я

а>

35

Капиллярная гемангиома

4

И

Ветвистая

гемангиома венозного строения

Кавернозная гемангиома

Гемангиома

грануляционного

типа

Лимфоцитариая лимфома_

Ангиофнброма

Гемангиома детализации гистологической структуры

без

Экстранодуляр-ная

пролимфоцитарна я лимфосаркома

СО

Ангиосаркома

СО

«х>

Геманпюэндотелиома

Лимфобластная лимфосаркома

Гемангиоперици-

Всего

23

11

11

1

6

3

3

1

2

1

1

1

1

1

3

2

5

1

1

1

1

1

2

2

2

1

1

1

2

1

2

1

I

7

Табл. 7.

Результаты лечения в зависимости от распространенности _(стадийности) опухолевого процесса._

Результаты лечения Стадии заболевания

I II III IV Всего / %

Числ. Числ. Числ. Числ.

Без рецвдива 31 19 4 - 54/72,97

Рецидив - 1 2 3 6 /8,10

Связь потеряна 4 3 4 - 11/14,86

Умерли - - 2 1 3 / 4,05

Всего 35 23 12 4 74 /100

Из табл.7, видна прямая зависимость эффективности лечения от стадии заболевания.

Из 62 больных, которых только оперировали, без рецидивов в сроки от 1 года до 10 лет и больше, наблюдаются 44 (71,0%), с 10 потеряна связь, а 3 больных умерли. Причина их смерти непосредственно с основным заболеванием связана лишь у 1 больного.

Табл. 8.

Результаты лечения в зависимости от метода лечебного ____воздействия.___

Способ лечения Результаты лечения Всего

Без рецидива Рецидив Потерян а связь Умерли

Только операция 44 5 10 3 62

Операция + криовоздействие 2 1 1 - 4

Радиохирургически й метод 5 - - - 5

Операция+криовоз-действие(неоплаз-мовазотомия) 3 - - - 3

Всего 54 6 11 3 74

Можно рассчитывать на повышение эффективности лечения при сочетании хирургического вмешательства с криовоздействием. Показанием к применению криовоздействия в послеоперационном периоде является подозрение на остаток опухоли после ее удаления (не полное удаление), пожилой возраст пациента, наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Использование радиохирургической технологии в операциях на ЛОР-органах, несомненно перспективно, поскольку позволяет сократить

время операции и уменьшить объём кровопотери, снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Но для удаления диффузных распространённых гемангиом (ПНУ степени распространения) применять этот метод можно пока только на отдельных этапах операции как вспомогательный.

ВЫВОДЫ.

1. Являясь, в преимущественном большинстве, по своей гистологической структуре доброкачественными, по клиническому течению сосудистые опухоли нередко близки к злокачественным.

2. Наиболее часто в полости носа встречается капиллярная гемангиома, а её привилегированной локализацией является носовая перегородка.

3. Для уточнения распространённости образования, а следовательно, для определения объёма планируемого хирургического вмешательства необходимо комплексное обследование больного с применением наиболее информативных методов исследования, как ангиография, компьютерная томография с контрастированием.

4. Перевязка наружной сонной артерии не исключает шпра- и послеоперационного кровотечения, а лишь уменьшает риск его развития. Тем не менее, при распространённых образованиях со склонностью к кровотечениям наружную сонную артерию следует перевязать.

5. Основным методом лечения сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух - является хирургический. Опухоль подлежит удалению сразу после её выявления.

6. Можно рассчитывать на повышение эффективности лечения при сочетании хирургического вмешательства с криовоздействием и с применением радиоволнового ножа. Показанием к применению криовоздействия в послеоперационном периоде является подозрение на остаток опухоли после её удаления.

7. При лечении больных с рецидивами эффективность лечебного воздействия намного ниже, чем после первичного лечения. При рецидивах оправданы и целесообразны многократные хирургические вмешательства, поскольку даже частичное удаление опухоли уменьшает опасность кровотечений и продлевает жизнь больному.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование в свой практике комплексного обследования способствует более раннему выявлению новообразований, точному определению их размеров, распространенности и позволяет более точно планировать оптимальный по объёму и характеру вид хирургического вмешательства.

2. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения при сосудистых опухолях носа и околоносовых пазух является хирургический. Опухоль подлежит удалению сразу же после её выявления.

3. При распространённых первичных сосудистых опухолях перед операцией необходимо взять сонную артерию на провизорную лигатуру, чтобы при необходимости можно было её перевязать.

4. Срок наблюдения за больными после операции должен составлять не менее 10 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кралин Д.Ю., Кралина И.П., Чифлигарова Т.В. (Костина Т.В.) Эстезионейробластома и невриномы полости носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика и лечение) // Главное Военно-Медицинское Управление. Научно-практическая конференция. Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-лётной экспертизы. Тезисы докладов.- М,- 1996г.-с. 131-132.

2. Антонив В.Ф., Чифлигарова Т.В. (Костина Т.В.) с соавт. -Клиника и диагностика злокачественных опухолей носоглотки у детей // Новости оториноларингологии - 1996г. -№ 3-4,- с. 75-76.

3. Аксёнов В.М., Чифлигарова Т.В. (Костина Т.В.) с соавт, Синебогов C.B. Носовые кровотечения и современные методы их остановки // Вестник оториноларингологии - 1997г. - № 2,- с. 33-35

4. Антонив В.Ф., Чифлигарова Т.В. (Костина Т.В.) с соавт Криовоздействие при опухолях JIOP-органов (методы воздействия, ближайшие и отдалённые результаты) // Новости оториноларингологии и логопатологии -1996г. - № 3-4 (7-8) - с. 75-76

5. Антонив В.Ф., Костина Т.В. и др. Вопросы геронтологии при лечении больных с сосудистыми опухолями носа и околоносовых пазух // ЖУНГБ - 1999г.-№ 3-е. 7-12.

6. Антонив В.Ф., Костина Т.В., Сотникова C.B. Злокачественные опухоли лимфоидного кольца глотки // Сборник статей всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» - 2002г.-с. 9-12