Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Место сочетанной анестезии в анестезиологическом обеспечении операций на органах брюшной полости

ЕРШОВ Евгений Николаевич

МЕСТО СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4857690

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Гаврилин Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Страшное Виктор Иванович

Ведущее учревдение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 01 » ноября 2011 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «__»_2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

Актуальность проблемы. Постоянное развитие хирургии, совершенствование технических приемов выполнения операций и увеличение их объема все время ставит перед анестезиологами задачу по поиску анестезиологических методик, обеспечивающих надежную защиту от операционной травмы. Многолетние исследования в этой области привели к формулированию концепции мультимодальной (многокомпонентной) анестезии, предусматривающей обеспечение защиты от ноцицепции путем воздействия на различные афферентные и эфферентные, а также центральные структуры нервной системы. На этой основе разработаны многообразные методики анестезиологической защиты - от тотальной внутривенной, ориентированной исключительно на неингаляционные анестетики, до комбинированной (ингаляционные+неингаляционные) и со-четанной анестезии (общая+местная - инфильтрационная или регионарная). В результате сформировался довольно обширный арсенал подходов, из которого любой практический врач применительно к конкретной ситуации может выбрать наиболее подходящий.

Вместе с тем в отношении далеко не каждой методики анестезии аспекты ее эффективности в плане защиты от ноцицепции и целесообразности применения с фармако-экономических позиций отработаны достаточно полно. Например, нет универсального подхода к анестезиологическому обеспечению операций на органах брюшной полости. С одной стороны, имеются рекомендации об обязательном дополнении проводимой при операциях у таких больных общей анестезии эпидуральным блоком, который облегчает контроль афферентной импульсации из зоны вмешательства (Шевкуленко Д.А., 2002; Цын В.А., 2004; Тагиров И.С., 2007 и др.). С другой стороны, есть сведения о том, что преимущества эпидуральной блокады проявляются лишь в послеоперационном периоде (Гологорский В.А., 1997; Уваров Д.Н., 2005), тогда как во время операции ее использование может привести к осложнениям, особенно при наличии у больных сердечно-сосудистой патологии, при массивной кровопотере (Щелкунов B.C., 1976; Овечкин A.M., 2009). Кроме того, вряд ли каждое оперативное вмешательство в брюшной полости требует усиленной защиты, исходя из их разной травматичности, тогда как включение эпидуральной блокады в анестезию во всех случаях приведет к повышению ее стоимости (набор для пункции и катетеризации, местные анестетики, трудозатраты). Перечисленные обстоятельства диктуют необходимость тщательно, с научных позиций, оценивать адекватность той или иной методики, в том числе и для того, чтобы

правильно ее оценивать по критерию стоимость/эффективность.

До недавнего времени оценка адекватности любого метода анестезии вызывала значительные сложности. В последние годы с внедрением в практику нейрофизиологических методик (энтропия, биспектральный индекс и др.) проводить работы в этом направлении стало проще. В частности, в результате исследований кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА (Макаренко Е.П., 2005; Семенов М.Е., 2008) доказана возможность оценки адекватности анестезии с помощью среднелатентных слуховых вызванных потенциалов. Работами В.Л.Виноградова (2002), Е.А. Казаковой (2007) введено понятие «критических инцидентов», которое также облегчает трактовку качества проводимой анестезии. Таким образом, сложились объективные предпосылки для того, чтобы на новом качественном уровне проанализировать эффективность и целесообразность использования при операциях сочетанной анестезии (об-щей+эпидуральной).

Цель исследования: оценить эффективность и целесообразность использования при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сочетанной анестезии и на этой основе дифференцировать показания к ее применению.

Задачи исследования

1. В группах пациентов, подвергнутых однотипным оперативным вмешательствам под общей и сочетанной анестезией, определить частоту возникновения нейрофизиологических критериев неадекватности анестезии и критических инцидентов и сопоставить их с особенностями примененной анестезиологической защиты.

2. Изучить особенности изменения гемодинамики на основных этапах операции при общей и сочетанной анестезии у пациентов, вошедших в исследовательские группы и подгруппы.

3. По изменениям уровня кортизола в крови оценить выраженность ин-траоперационного стресс-ответа у больных, оперированных с применением общей и сочетанной анестезии.

4. Сопоставить эффективность общей и сочетанной анестезии при различных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Научная новизна

На основании комплексной оценки выраженности проявлений индуцированной операцией стресс-реакции (изменение уровня кортизола, частота возник-

новения критических инцидентов и нейрофизиологических признаков неадекватности защиты от ноцицепции) в сравнительном аспекте объективизирована трав-матичность ряда операций на желудке, кишечнике, почках, матке, простате.

Подтверждено, что добавление эпидурального блока к общей анестезии ведет к повышению эффективности анестезиологической защиты. С использованием оригинальной методики оценки степени соответствия анестезии травмирующему воздействию (оценка сопряженных с гемодинамическими сдвигами изменений индекса АА1, частоты критических инцидентов И уровня корти-зола в крови) доказано, что сочетанная анестезия обеспечивает более полноценную защиту при всех подвергнутых изучению оперативных вмешательствах.

Одновременно установлено, что при гинекологических и урологических операциях эффективность общей и сочетанной анестезии (применительно к использованным методикам) сопоставима. На этом основании дифференцированы показания к применению эпидуральной блокады в сочетании с общей анестезией при различных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, доказано отсутствие абсолютной необходимости применения сочетанной анестезии при пангистерэктомии, расширенной простатэктомии, неф-рэктомии. Показано, что и при сочетанной анестезии сохраняется вероятность возникновения эпизодов неадекватности защиты, которая тем больше, чем выше травматичность вмешательства. Тем самым продемонстрировано, что обеспечить с помощью эпидуральной анестезии полное подавление проведения но-цицептивной импульсации невозможно.

Сравнительная оценка признаков, отражающих эффективность защиты при использовании общей и сочетанной анестезии еще раз доказала, что при необходимости достижения высокой степени защиты от травмирующего воздействия целесообразно блокаду путей проведения ноцицептивной импульсации сочетать с системным действием препаратов для анестезии.

Практическая значимость работы. С использованием современных методов мониторинга показано, что общая анестезия без эпидурального блока уступает по своей эффективности сочетанной анестезии. Вместе с тем доказано, что и сочетанная анестезия не гарантирует от вероятности возникновения эпизодов неадекватности защиты, особенно при обширных операциях.

Полученные данные позволили объективно ранжировать выполненные вмешательства по степени травматичности, при этом в порядке убывания выстроилась следующая последовательность: операции на желудке > операции на

толстой кишке > урологические операции > гинекологические операции.

Показано, что если дополнение общей анестезии эпидуральным блоком при операциях на желудке и толстой кишке вполне оправдано, то абсолютная необходимость в применении его при вмешательствах гинекологического и урологического профилей отсутствует, зато частота побочных гемодинамических проявлений эпидурального блока при всех вмешательствах примерно одинакова. На этом основании сделаны рекомендации по дифференциации показаний к применению сочетанной анестезии, реализация которых в крупных хирургических стационарах способна привести к существенной экономии финансовых средств.

Отработана методика научной оценки адекватности анестезии травмирующему воздействию, которая может быть применена в последующих исследованиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Усиление общей анестезии эпидуральным блоком приводит к уменьшению частоты возникновения критических инцидентов и нейрофизиологических критериев неадекватности анестезиологической защиты при всех включенных в исследование видах оперативных вмешательств.

2. Общая анестезия без эпидурального блока в меньшей степени, чем сочетанная подавляет выброс кортизола во время операций, особенно на желудке и толстой кишке.

3. Использование сочетанной анестезии чаще приводит к артериальной гипотензии в сравнении с общей анестезией независимо от характера выполняемых оперативных вмешательств, что обусловлено спецификой действия эпидуральной блокады.

4. Применение сочетанной анестезии показано при операциях на желудке и толстой кишке. При урологических и гинекологических вмешательствах (пангистерэктомия, расширенная простатэктомия, нефрэктомия) усиления общей анестезии регионарной, с точки зрения повышения адекватности анестезиологической защиты, не требуется.

Публикации и апробация работы

Результаты исследования доложены на городском обществе анестезиологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011) и на VI съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. По теме диссертации опубликовано пять печатных работ. Результаты исследования внедрены в практику в клинике факультет-

ской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включает 71 отечественных и 113 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика пациентов и методов исследования

Исследование носило проспективный характер. В него было включено 240 больных хирургического профиля, оперированных в плановом порядке по поводу онкологических заболеваний в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в городском клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга. Пациенты были разделены на две основные группы. 1-ю группу составили 120 человек, у которых при оперативном вмешательстве использовали общую анестезию. Во 2-ю группу также включили 120 пациентов, у которых общую анестезию дополняли эпидураль-ным блоком, что характеризовало ее как сочетанную.

В зависимости от характера выполненных операций пациенты обеих групп были разделены на 4 одинаковые подгруппы (по 30 человек в каждой).

В первых подгруппах (1.1 и 2.1) были объединены пациенты, подвергнутые обширным гинекологическим вмешательствам. Пациенты, которым проводили операции на толстой кишке, составили 2-е подгруппы (1.2 и 2.2). В 3-х подгруппах (1.3 и 2.3) оказались больные, которых оперировали в связи с заболеваниями желудка, а в 4-х - пациенты, которым проводили обширные урологические операции (1.4 и 2.4). Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1, а выполненные им оперативные вмешательства - в таблице 2.

Таблица 1

Характеристика пациентов (M±SD)

Подгруппы и группы Пол Возраст (лет) Масса тела (кг) Тяжесть состояния по ASA (п)

мужчины (П) женщины (П) II III

1.1 30 58±7,6 80±6,79 20 10

2.1 30 59±8,3 79±6,66 18 12

1.2 17 13 57±7,1 76±6,16 16 14

2.2 19 11 60±7,7 84±10,55 17 13

1.3 18 12 62±7,4 73±5,82 18 12

2.3 16 14 58±7,9 69±5,51 19 11

1.4 15 15 57±7,1 75±7,13 16 14

2.4 17 13 61±7,7 71 ±7,4 17 13

Группа 1 50 70 58,0±7,5 76±6,9 70 50

Группа 2 52 68 60,0±8,0 79±12,7 71 49

Таблица 2

Характеристика операций

Оперативные вмешательства 1 группа (п=120) 2 группа (п=120)

Подгруппы № 1

Пангистерэктомия 12 14

Расширенная пангистерэктомия 18 16

Подгруппы № 2

Правосторонняя гемиколонэктомия 12 10

Левосторонняя гемиколонэктомия 10 11

Резекция сигмовидной кишки 8 9

Подгруппы № 3

Экстирпация желудка 16 19

Субтотальная резекция 14 11

Подгруппы № 4

Расширенная простатэктомия 16 18

Нефрэктомия 14 12

В исследование включали пациентов с онкологическими заболеваниями, не имевших признаков метастазирования (табл. 3), с тяжестью состояния по классификации американского общества анестезиологов (ASA) не более III и с сопутствующей патологией без признаков декомпенсации (табл. 4).

Таблица 3

Характеристика опухолевого процесса у пациентов обследованных групп

Стадия опухолевого процесса Группы пациентов

1 группа 2 группа

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

tunomo 8 11 9 14 9 13 12 11

T,N,M0 9 10 12 10 11 8 8 13

T2N,Mo 7 6 4 4 6 7 7 5

t3n0m0 6 3 5 2 4 2 3 1

Таблица 4

Характер сопутствующей патологии обследованных пациентов

Сопутствующая патология Группы пациентов

1 группа 2 группа

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия 1-Н ФК 5 3 6 4 4 5 9 6

Гипертоническая болезнь 1-Н стадии 8 10 7 9 11 7 10 8

Хронический бронхит 4 2 3 1 2 4 5 3

Бронхиальная астма вне обострения 5 2 2 1 2 3 3 2

Ожирение:

а) 1 стадии 4 2 2 1 2 4 3 1

б) И стадии 2 1 2 1 1

в) III стадии 1 1 1 2 2 1

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 6 3 6 4 3 4 3 5

Критериями исключения больных из исследования являлись: черепно-мозговая травма в анамнезе, органические заболевания центральной нервной системы, нарушение слуха любой этиологии. Кроме того, в исследование не включали пациентов, имевших противопоказания к эпидуральной анестезии.

Методика анестезии. Премедикация накануне операции у пациентов обеих групп была стандартной: феназепам 1 мг перед сном внутрь. Утром за 1-2 ч до подачи в операционную больным в/м вводили раствор сибазона 0,5% - 2,0.

В операционной больным из подгрупп 1.1 и 2.1 налаживали инфузию через периферическую вену. Остальным пациентам с использованием местной инфильтрационной анестезии осуществляли пункцию и катетеризацию центральной вены. Затем в течение 15 мин проводили инфузию физиологического раствора из расчета 7 мл/кг (в среднем 500 мл). После этого пациентам первой группы начинали индукцию анестезии, проводили интубацию трахеи и подключали искусственную вентиляцию легких. Пациентам же второй группы в положении на боку осуществляли пункцию эпидурального пространства срединным доступом. Причем в 1-й, 2-й и 4-й подгруппах это делали в промежутке ТЬЮ-ТЬ12, а при операциях на желудке (3-й подгруппы) - ТЬ8.,0. Устанавливали эпи-

дуральный катетер, который продвигали краниально на 4 см. Во всех случаях использовали набор для эпидуральной анестезии одного производителя (Perican). Тест-доза предусматривала введение раствора лидокаина (2% - 3,0). Основную дозу анестетика (раствор маркаина 0,5% от 10,0 до 15,0) вводили только при убежденности в отсутствии признаков спинального блока.

Развитие эпидурального блока подтверждалось проверкой состояния чувствительности в области передней брюшной стенки. После этого начинали индукцию анестезии, проводили интубацию трахеи и подключали искусственную вентиляцию легких

Индукцию анестезии в обеих исследуемых группах осуществляли тио-пенталом натрия в дозе 4 мг/кг, миорелаксацию - эсмероном в дозе 0,6 мг/кг, анальгезию - фентанилом в дозе 3 мкг/кг. Затруднений с интубацией трахеи ни в одном случае не возникло.

Вентиляцию легких осуществляли аппаратом Drager Fabius в режиме SIMV(VC) с параметрами: Vt 6-8 мл/кг, частота дыхания для поддержания РЕТС02 от 35 до 45 мм рт.ст. Поддержание анестезии осуществляли изофлура-ном в концентрации 1,5%. В 1-й группе анальгезию во время анестезии обеспечивали постоянной инфузией фентанила в дозе 5 мкг/кг-час"1 с помощью дозатора лекарственных веществ. Во 2-й группе ее усиливали введением местного анестетика в эпидуральное пространство.

Темп введения жидкости по ходу операции и анестезии старались поддерживать одинаковым: из расчета 7 мл/кг-час"1. В случае возникновения гипо-тензии более чем на 20% от исходного уровня среднего артериального давления темп инфузии кристаллоидных растворов увеличивали. Если в течении 10 мин среднее артериальное давление не увеличивалось, дополнительно переливали 500 мл раствора гелофузина. В целом программу инфузионной терапии строили с учетом соотношения между кристаллоидами и коллоидами как 3:1. В случае снижения среднего артериального давления более чем на 30% от исходного уровня использовали внутривенное введение мезатона в начальной дозе 0,5 мкг/кг/мин. Эритроцитсодержащие препараты переливали с учетом показателей красной крови (НЬ<80 г/л, Ht<30%, при сопутствующей патологии сердца и легких НЬ<100 г/л) и объема кровопотери (более 20%, более 1000 Mn)(Practice guidelines..., 1996; Niraj G. et al„ 2003).

Объем кровопотери определяли, ориентируясь на показатели красной крови, выраженность гиповолемии, на темп диуреза, расчетным методом по ге-

мато криту.

Всем больным катетеризировали мочевой пузырь для контроля диуреза.

Мониторинг. Всем пациентам обеспечивали стандартный интраопераци-онный мониторинг, включавший в себя дискретное (через каждые 5 мин) неин-вазивное измерение артериального давления, постоянный контроль пульсокси-метрии, ЧСС, ЭКГ, капнографии, термометрии. Однако для исследовательских целей вьщелили восемь основных этапов измерений:

1-й - предоперационное обследование в операционной;

2-й - сразу после индукции анестезии, интубации трахеи и начала ИВЛ;

3-й - перед разрезом кожи;

4-й - сразу после разреза'кожи;

5-й - при ревизии брюшной полости;

6-й - на этапе мобилизации препарата,

7-й - сразу после «удаления» препарата;

8-й - в конце оперативного вмешательства (наложение последних швов).

Оценку глубины анестезии производили с помощью аппарата АЕР

Мопког/2 (ОЛЫМЕТЕИ., Дания), в котором реализована методика вызванных среднелатентных слуховых потенциалов с анализом электроэнцефалограммы. При этом использовали индекс среднелатентных слуховых вызванных потенциалов (АА1), отражающий глубину анестезии. Величина индекса от 15 до 25 свидетельствовала о хирургическом уровне анестезии, повышение индекса более 25 рассматривалось как проявление неглубокой анестезии, а более 50 - фактически пробуждение больного.

Регистрацию показателей центральной гемодинамики осуществляли с помощью метода интегральной реографии тела (по М.И. Тищенко), основанном на регистрации суммарного пульсового изменения электропроводности тела человека при пропускании зондирующего электрического тока заданных параметров в последовательной цепи: руки-туловище-ноги. Для этого использовали кардиокомплекс ПО "Диамант" (СПб). Выполняли регистрацию СИ, УИ и ОПС.

Кроме того, для суждения об адекватности анестезии фиксировали и подсчитывали количество эпизодов «неадекватности». Таковыми считали: артериальную гипертензию более 30% от исходного уровня среднего артериального давления, тахикардию более 90 уд./мин в сочетании с повышением индекса АА1 более 25 при манипуляциях хирургов в брюшной полости. Для облегчения регистрации отклонений специально сужали порог тревог на мониторах.

Артериальную гипотензию (более 30% от исходного уровня среднего артериального давления) или брадикардию менее 60 уд./мин, относили к категории «критических инцидентов», связанных с сердечно-сосудистой системой.

Подсчет и сравнение эпизодов неадекватности, а также частоты критических инцидентов осуществляли по каждому параметру в отдельности как в однотипных, так и в разных подгруппах больных.

Выраженность гормонального стресс-ответа на оперативное вмешательство и состоятельность анестезиологической защиты оценивали также по уровню кортизола в крови. Забор крови для этого производили на следующих этапах: до индукции анестезии, после индукции анестезии, в конце операции.

Определение концентрации кортизола в плазме крови осуществляли методом иммуноферментного анализа. Взятие крови было стандартизировано по времени и условиям забора. Для определения уровня кортизола использовали набор стандартных тест-систем фирмы Иммунотех (Россия).

Послеоперационный период. Ведение больных в послеоперационном периоде осуществлялось однотипно, с учетом основной и сопутствующей патологии. Для обезболивания в 1-й группе больных прибегали к введению накотиче-ских (промедол 2% - 1,0) и ненаркотических (кетопрофен 5% - 2,0) анальгетиков. Во 2-й группе обезболивание осуществляли введением местных анестетиков эпидуралыю (маркаин 0,125% 8-12 мл болюсно каждые 2-3 часа).

Уровень болевого синдрома оценивали по 5-ти балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на следующих этапах послеоперационного периода: сразу после оперативного вмешательства, на утро первых, вторых и третьих суток. С целью исключения субъективных ошибок со стороны пациентов, знакомство их с методом осуществляли в предоперационном периоде. Для более точной оценки боли вдоль линии вписывали пояснения: нет боли (от 0 до 1 балла), слабая боль (от 1 до 2 баллов), умеренная боль (от 2 до 3 баллов), сильная боль (от 3 до 4 баллов), невыносимая боль (от 4 до 5 баллов). Пациенту предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. При очередной оценке пациенту не показывали предыдущие результаты, так как это могло повлиять на принятие им решения.

Неблагоприятные проявления течения послеоперационного периода подлежали обязательной регистрации. Они были разделены на 3 группы: а) связанные с системой кровообращения; б) связанные с системой дыхания и в) связанные с желудочно-кишечным трактом. К легочным относили развитие пневмо-

нии, ателектазов и необходимость вентиляции длительностью более 24 ч. Неблагоприятные проявления со стороны системы кровообращения предусматривали возникновение аритмий, гипертонического криза и др., а со стороны желудочно-кишечного тракта - развитие послеоперационного пареза кишечника (более 3 суток). Кроме того, учитывали исходы лечения и продолжительность кой-ко-дня.

2. Статистические методы обработки полученных результатов исследования

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы SPSS 13.0. Первоначально производили статистическую обработку данных с помощью методов описательной статистики.

Статистическое описание объекта исследования осуществляли с помощью расчета значений среднего арифметического значения, моды, медианы, вычисления стандартных ошибок средних значений, стандартного отклонения и их доверительных интервалов, частотной и структурной характеристик показателей и графического представления результатов.

В случае нормального распределения количественных данных двух несвязанных групп для сравнения использовали параметрический t критерий Стью-дента для несвязанных выборок. Распределение считали нормальным на основании визуальной оценки графиков-гистограмм в модуле описательной статистики, а также на основании использования критерия Колмогорова-Смирнова, теста Шапиро-Уилкса. В автореферате и в диссертации, если нет специальных указаний, количественные переменные в таблицах и тексте представлены в виде M±SD (среднее значение плюс стандартное отклонение).

Для сравнения четырех независимых подгрупп использовали одномерный дисперсионный анализ. Условиями для применения одномерного дисперсиион-ного анализа были: количественные непрерывные данные, независимые выборки, нормальное распределение изучаемого признака, равенство дисперсий изучаемого признака и независимые наблюдения.

Сравнение частот исследуемых признаков в исследуемых группах проводили с использованием х2-критерия Пирсона. Основными условиями для применения данного критерия были: номинальные или порядковые данные, независимость наблюдений, независимость групп, число наблюдений в каждой из ячеек не менее 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные, приведенные в таблице 5, дополнительно дали возможность утверждать, что сформированные нами исследовательские группы были сопоставимы. По крайней мере, достоверной разницы в длительности оперативных вмешательств и объеме кровопотери мы не обнаружили.

Таблица 5

Продолжительность операций и объем кровопотери

Оперативные вмешательства Длительность операции Объем кровопотери

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Пангистерэктомия 180±89 190*101 320±134 340±123

Расширенная пангистерэктомия 203±110 210±103 332±127 308±140

Правосторонняя гемиколонэктомия 241±109 224±126 323±98 358±119

Левосторонняя гемиколонэктомия 212±83 221±99 291±109 312±118

Резекция сигмовидной кишки 191±87 203±104 350±137 322±121

Экстирпация желудка 234±111 242±123 363±115 325±102

Субтотальная резекция 190±122 181±107 342±101 328±117

Расширенная простатэктомия 180±93 212±104 552±97 514±112

Нефрэктомия ------ 167±84 179±94 380±123 346±103

Статистическая обработка показателей гемодинамики в 1-й и 2-й группах показала нормальный характер их распределения. Это позволило использовать ^критерий Стьюдента для несвязанных выборок при сравнении зафиксированных показателей на контрольных этапах исследования.

При оценке данных САД, частоты сердечных сокращений и СИ у больных 1-й группы (табл. 6) каких-либо изменений, которые свидетельствовали бы о явной неадекватности избранного метода анестезии, обнаружено не было. Как и следовало ожидать, после индукции анестезии произошло снижение САД, СИ, ЧСС, что было связано с особенностями фармакологического действия тиопен-тала натрия на систему кровообращения. Важно, что операционная травма (разрез, ревизия, мобилизация опухоли) хотя и привела к стимуляции системы кровообращения (это нашло отражение в некотором увеличении САД и СИ), но не-

значительно. По крайней мере, средние значения регистрируемых показателей при этом на этапах 4, 5 и 6 не превысили исходных значений. Уменьшение травмирующего воздействия (удаление препарата, гемостаз и ушивание операционной раны) вновь привело к некоторому снижению фиксируемых параметров, но опять же без каких-либо серьезных практических последствий.

Во 2-й группе изменения гемодинамики носили однотипный характер и имели такую же направленность. При этом следует отметить, что начиная со 2-го этапа исследования, у этих больных наблюдались более низкие показатели САД, СИ и ЧСС чем в 1-й группе (р<0,01), что явно было обусловлено развившимся эпидуральным блоком и подтверждалось различием в величинах общего сосудистого сопротивления: на 3-м этапе в 1-й группе оно составило 2256±402, а во 2-й группе - 2096±381. На 5-м этапе оно было соответственно 2113±399 и 1680±364, а на 6-м - 1980±312 и 1693±293. Характерно, что больным этой группы пришлось использовать несколько большие объемы инфузионной терапии по сравнению с группой сравнения (2211±312 против 2740±334), хотя объем кровопотери, как было показано выше, в обеих группах был одинаковым. Данное обстоятельство косвенно подтверждало увеличение емкости сосудистого русла в ответ на развитие эпидурапьного блока. Кроме того, именно в этой группе нам пришлось у 24 больных прибегать к использованию мезагона в связи со снижением САД больше 30% от исходного уровня. В 1-й группе для коррекции артериальной гипотензии инфузия мезатона осуществлялась в единичных случаях (у троих пациентов).

Таким образом, изменения гемодинамических показателей на всех исследуемых этапах показали, что принципиальных различий в качестве анестезиологической защиты, обеспечиваемой двумя примененными методиками анестезии, не было. Выявленные значимые различия между группами были следствием симпатической блокады, развивавшейся во 2-й группе в результате дополнения общей анестезии эпидуральной блокадой. Реакция гемодинамики на травматические воздействия не выходила за пределы физиологической нормы. Хотя, судя по степени изменений СИ, в 1-й группе больных она была более отчетливой (например, по сравнению с 3-м этапом СИ у них на 4-м этапе увеличился на 20%, а на 5-м - на 32%, тогда как во 2-й группе всего, соответственно, на 8% и 12%).

Таблица 6

Показатели гемодинамики на этапах исследования в 1 и 2 группах (М±80, П,=П2=120)

Этапы СИ САД ЧСС

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

1 3,87±0,54 3,76±0,52 94,4±8,39 92,83±8,83 81,87±6,95 80,36±6,61

2 2,94±0,49 2,77±0,4 б* 84,4±8,96 81,89±8,24* 74,78±6,09 72,85±6,42*

3 2,78±0,47 2,5±0,5* 79,34±8,62 76,08±7,18* 74,52±6,12 69,7±6,76*

4 3,28±0,55 2,6±0,52* 82,б±7,47 77,18±6,94* 78,67±6,56 69,53±7,27*

5 3,68±0,56 2,81±0,55* 83,87±7,28 79,84±7,9* 83,28±6,89 72,2±6,94*

6 3,9±0,65 3,01 ±0,52* 88,77±7,21 81,19±8,12* 88,45±8,29 75,25±6,4*

7 3,75±0,57 3,02±0,47* 87,38±8,12 81,74±7,75* 86,84±5,96 73,99±6,72*

8 3,86±0,62 3,6±0,59* 92,53±7,44 87,76±7,61* 86,5±5,85 80,7±7,86*

Примечание: - наличие статистически значимых различий по сравнению с первой группой ( -р<0,01)

Анализ АА1 в 1-й и во 2-й группах (табл. 7) показал нормальное распределение данного показателя, что позволило использовать для сравнения его изменений ^критерий Стьюдента для несвязанных выборок.

На 1-м этапе исследования (до начала анестезии) уровень индекса АА1 был одинаковым в обеих группах и соответствовал уровню бодрствования. Индукция анестезии привела к снижению индекса АА1 до хирургического уровня (15-25), что вполне объясняется действием общих анестетиков. В пределах этих границ он оставался на протяжении всей операции в обеих группах, и только в конце операции, когда прекращалось введение изофлурана, была отмечена тенденция к его повышению.

Сравнительная оценка индекса в 1-й и 2-й группах не выявила значимых для практики различий между его абсолютными значениями на исследовательских этапах. При этом и провоцирующие травматичные воздействия (манипуляции хирургов) не привели в целом к каким-либо различиям в изменениях данного нейрофизиологического показателя в обеих исследовательских группах.

Таблица 7

Изменения АА1 во время операции и анестезии (КШЮ, абсолютные значения)

Этапы АА1

1 группа (п=120) 2 группа (п=120)

1 57,53±1,69 58,35±1,42*

2 21,81±3,25 19,35±3,52*

3 22,45±3,90 19,78±3,90*

4 21,93±3,55 21,52±4,12

5 19,55±4,13 18,35±3,74*

6 22,42±4,49 19,76±4,22*

7 22,63±4,04 21,03±3,50*

8 27,19±3,75 28,4±4,04*

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по сравнению с первой группой ( - р<0,01)

Исследование плазменного уровня кортизола, как было отмечено ранее, производилось на трех этапах: до операции, после индукции, в конце операции. Оценка полученных данных (табл. 8) в обеих группах показала нормальный характер их распределения на этапах исследования.

На 1-м этапе плазменный уровень кортизола не отличался в 1-й и во 2-й группе и соответствовал нормальным значениям. 2-й этап характеризовался повышением данного показателя в обеих группах, но при этом значимых между группами выявлено не было. Значимые различия между 1-й и 2-й группами были отмечены лишь на 3-м этапе исследования (1=4,261, с^=118, р=0,00004), причем наиболее высокие показатели, выходящие за пределы нормальных значений, были отмечены в 1-й группе.

Таблица 8

Изменения уровня кортизола на этапах исследования у больных 1 -й и 2-й групп (М±БО)

Этапы 1 группа, п=60 2 группа, п=60

1 448,11±67,78 452,93±73,36

2 464,38±68,59 465,88±70,62

3 686,95±148,42 593,25±83,5*

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по сравнению с первой группой ( - р<0,001)

Результаты дисперсионного анализа выраженности стрессорного ответа в зависимости от выполняемого оперативного вмешательства выявили значимые различия между подгруппами внутри 1-й группы на 3-м этапе исследования: 56=46,505, р<0,01. При апостериорных сравнениях значимые различия были выявлены между 3 подгруппой и остальными (1, 2 и 4) подгруппами (р<0,001). По уровню кортизола в порядке убывания подгруппы расположились следующим образом: 3-я подгруппа (878±78 нмоль/л), 2-я подгруппа (704±76 нмоль/л), 4-я подгруппа (626±71 нмоль/л), 1-я подгруппа (540±98 нмоль/л). Таким образом, на основании этих данных можно было констатировать, что наиболее травматичными в исследуемых группах являлись операции на желудке и толстой кишке, так как однотипная анестезиологическая защита не позволила избежать при них усиления стрессорного ответа.

Во 2-й группе сравнение плазменного уровня кортизола между подгруппами также выявила значимые различия лишь на 3-м этапе: Р3 56=11,601, р=0,000001. При апостериорных сравнениях значимые различия были между 1 (наименьший уровень) и 2, 3, 4 подгруппами (р<0,001). Следует, однако, отметить, что уровень кортизола во всех подгруппах находился в пределах нормальных значений. В порядке убывания по уровню кортизола подгруппы 2-й группы, также как и в 1-й группе расположились следующим образом: 3-я подгруппа (635±54 нмоль/л), 2-я подгруппа (630±63 нмоль/л), 4-я подгруппа (601±79 нмоль/л), 1-я подгруппа (507±70 нмоль/л).

Таким образом, полученные данные показали, что и в этой группе наиболее травматичными явились операции на желудке и толстой кишке, однако выраженность стрессорного ответа у них по сравнению с группой сравнения была ниже.

Зафиксировать во время анестезии эпизоды неадекватности в абсолютном их выражении (развитие тахикардии и артериальной гипертензии с повышением индекса АА1 больше 50) не удалось ни в 1-й, ни во 2-й группах. Тем не менее, и учащение частоты сердечных сокращений, и артериальная гипертензия у больных обеих групп имели место (табл. 9). В частности, частота развития эпизодов артериальной гипертензии в 1-й группе составила 40%, а во 2-й группе -21,7%. Сравнение данного показателя выявило значимые различия: х2,=9,456, р=0,002. Частота развития эпизодов тахикардии в 1-й группе составила 48,3%, а во 2-й группе 26,7%. Различия при сравнении также оказались значимыми (хг,=12,02, р=0,001). В связи с этим мы прибегли к анализу изменения этих по-

казателей между подгруппами в рамках каждой группы.

В 1-й группе различия в частоте эпизодов тахикардии между подгруппами оказались значимыми: х2,=13,482, р=0,004. Частота данного эпизода была максимальной в 3-й подгруппе (73%), далее по убыванию шли 2-я подгруппа (50%), 4-я подгруппа (43%), 1-я подгруппа (27%).

Таблица 9

Частота развития артериальной гипертензии и тахикардии

Подгруппы Артериальная гипертензия Тахикардия

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

1 20% 13% 27% 23%

2 40% 23% 50% 27%

3 63% 30% 73% 30%

4 37% 20% 43% 27%

Сравнение частоты эпизодов артериальной гипертензии в 1-й группе также выявило значимые различия по данному показателю между подгруппами х з=11,944, р=0,008. Наиболее высокие показатели были в 3-й подгруппе (63%), далее по убыванию шли, как и в группе сравнения, 2-я подгруппа (40%), 4-я подгруппа (37%), 1-я подгруппа (20%).

Сравнение частоты эпизодов тахикардии (х23=0,341, р=0,952) и артериальной гипертензии (х\=2,553, р=0,466) между подгруппами во 2-й группе не показало значимых различий.

Хотя средние значения индекса АА1 на исследовательских этапах анестезии не выходили за пределы хирургической стадии анестезии, отклонения его по ходу операции выше 25 ед. имели место (табл. 10). При сравнении частоты отклонений в 1-й и 2-й группах были выявлены значимые различия по данному показателю (х2,=12,534, р=0,0004). При этом чаще подъемы АА1 наблюдались в 1-й группе (табл. 10). При этом и частота эпизодов, воспринимаемых как нейрофизиологическое проявление неадекватности анестезии (повышение АА1, сочетаемое с учащением сердечных сокращений и прессорной реакцией гемодинамики) при использовании обычной общей, а не сочетанной анестезии также была больше.

В 1-й группе при внутригрупповом сравнении были выявлены значимые различия между подгруппами (х23=11,328, р=0,01). При этом наиболее часто

подъемы АА1 и эпизоды неадекватности возникали в 3-й подгруппе (73% и 73%), затем (по убыванию) во 2-й подгруппе (60% и 50%), 4-й подгруппе (43% и 43%). Наименьшее количество отклонений было зафиксировано в 1-й подгруппе - 33% и 27%.

Во 2-й группе при внутригрупповом сравнении значимых различий выявлено не было (х2з=1,27, р=0,736), хотя наименьшее число эпизодов неадекватности было зарегистрировано у гинекологических больных (1-я подгруппа).

Таблица 10

Частота нейрофизиологических эпизодов неадекватности в 1-й и 2-й группах больных

Группы Подгруппы Частота отклонений АА1

всего связанных с гемодина-мическими изменениями

1 группа 1.1 33% 27%

1.2 60% 50%

1.3 73%* 73%*

1.4 43% 43%

В среднем 53%** 48%***

2 группа 2.1 23% 23%

2.2 37% 27%

2.3 30% 30%

2.4 30% 27%

В среднем: 30% 27%

Примечание: * - х2з=11,33, р=0,01 (по сравнению с 1, 2, 4-й подгруппами); # -х23=13,48, р=0,004, (по сравнению с 1, 2, 4-й подгруппами); ** - х2]=12,531 р=0,0004 (по сравнению со 2-й группой); *** - х2!=12,02, р=0,001 (по сравнению со 2-й группой)

Известно, что одним из побочных проявлений эпидурального блока является артериальная гипотензия и брадикардия. Их мы также относили к категории «критических инцидентов». Результаты сравнения частоты эпизодов артериальной гипотензии в 1-й и 2-й группах приведено в табл. И. Оказалось, что значимо чаще (х2|=9,611, р=0,002) эпизоды артериальной гипотензии встречались во 2-й группе (58%), тогда как в 1-й они имели место в 38% случаев.

Однако при проведении внутригрупповош сравнения во 2-й группе зна-

чимых различий между подгруппами не выявлено (х23=0,686, р=0,877). Это отрицало связь с характером оперативного вмешательства и свидетельствовало в пользу особенностей использованного метода анестезии.

В 1-й группе при внутригрупповом сравнении значимых различий между подгруппами также не выявлено (х23=0,705, р=0,872).

Таблица 11

Частота развития эпизодов артериальной гипотензии и брадикардии

Подгруппы Артериальная гипотензия Брадикардия

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

1 43% 60% 20% 37%

2 33% 53% 20% 47%

3 40% 63% 27% 53%

4 37% 57% 30% 43%

Аналогичная ситуация выявилась при сравнении частоты эпизодов развития брадикардии. Значимые различия (х^П.БП, р=0,001) по этому показателю имелись - более часто эпизоды брадикардии были во 2-й группе (45%), чем в 1-й (24%). Однако при внутригрупповом сравнении в 1-й группе значимых различий между подгруппами не выявлено (х23=1,228, р=0,746). Не было их и во 2-й группе (х23=1,751, р=0,626).

Течение ближайшего послеоперационного периода определялось, прежде всего, характером основных заболеваний, по поводу которых оперировали больных. Тем не менее, с учетом задач, стоящих перед исследованием, мы фиксировали выраженность болевого синдрома и установили значимое различие между 1-й и 2-й группами. При этом оказалось, что сразу после операции у больных с отсутствием продленного эпидурального блока независимо от выполненной операции, уровень болевых ощущений был значимо выше, чем у соответствующих пациентов 2-й группы (табл. 12). Такая же картина наблюдалась и на 2-е сутки, но только у пациентов 2-й и 3-й подгрупп. На третьи сутки различий в болевых ощущениях больных уже не отмечалось.

Неблагоприятные проявления со стороны дыхания в 1-й группе встретились в 17,5%, а во 2-й группе в 6,7% случаев (х21=6,629, р=0,01). Частота отклонений со стороны системы кровообращения в 1-й группе была 5,8%, а во 2-й

группе - 5,0%, х2,=0,081, р = 0,776. Со стороны желудочно-кишечного тракта их фиксировали соответственно в 2,5% и в 0,8% случаев, х2|=1,017, р=0,313.

Таблица 12

Сравнение болевого синдрома по шкале ВАШ в исследуемых подгруппах больных

Этапы Группы Подгруппы

1 2 3 4

После операции 1 2,6±1,0 2,8±1,1 3,2±1,2 2,6±1,2

2 1,6±1,3* 1,9±1,4* 2,3±1,3* 1,7±1,4*

1-е сутки 1 2,0±1,2 2,2±1,3 2,6±1,4 2,2±1,4

2 1,4±0,9* 1,6±1,1* 1,9±1,0* 1,4±1,1*

2-е сутки 1 1,3±1,2 1,8±1,0 1,9±1,2 1,5±1,0

2 1,2±0,8 1,2±0,8* 1,3±0,9* 1,3±1,3

3-е сутки 1 1,1±1,1 1,2±0,6 1,3±1,0 1,1±1,1

2 1,0±0,9 Ы±0,9 1,2±1,2 1,1±1,0

Примечание: * - р<0,05 (но сравнению с 1-й группой).

Из таблицы 13 видно, что подключение эпидуральной блокады особенно благоприятно проявляло себя как способ профилактики легочных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости (подгруппы 2 и 3).

Таблица 13

Сравнение частоты неблагоприятных проявлений в исследуемых подгруппах

Подгруппы Неблагоприятные проявления течения послеоперационного периода

со стороны системы дыхания со стороны системы кровообращения со стороны желудочно-кишечного тракта

группы

1 2 1 2 1 2

1 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 0

2 26,7 6,7* 6,7 6,7 3,3 0

3 33,3 10,0* 10 6,7 3,3 3,3

4 6,7 6,7 3,3 3,3 0 0

Примечание: * -р<0,05 (по сравнению с 1-й группой).

Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. Длительность нахождения в ОРИТ больных 1-й и 2-й групп была одинаковой и составила соответственно 3,13±0,63 и 2,77±0,88 суток.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные подтвердили важную роль эпидуральной блокады как компонента анестезии в обеспечении высокой эффективности анестезиологической защиты при травматичных операциях. Вместе с тем они позволили дифференцировать показания к ее использованию при некоторых операциях, выполняемых в общехирургических стационарах, и уточнить место сочетанной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств.

25

ВЫВОДЫ

1. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрю-шинного пространства различаются по силе травмирующего воздействия и распределяются по мере его убывания в следующей последовательности: операции на желудке > операции на толстой кишке > урологические операции > гинекологические операции.

2. Адекватность анестезиологической защиты определяется как избранным видом анестезии, так и характером оперативного вмешательства. При использовании сочетанной анестезии частота развития нейрофизиологических критериев неадекватности и критических инцидентов встречается реже, чем при общей анестезии.

3. Сочетанная анестезия позволяет минимизировать гормональный стресс-ответ на хирургическую агрессию в сравнении с общей анестезией, но в полной мере не гарантирует от возникновения эпизодов неадекватности, особенно при операциях на желудке и толстой кишке.

4. Общая анестезия без эпидурального блока вполне адекватна степени травмирующего воздействия при гинекологических и урологических операциях, но недостаточна при вмешательствах на желудке и кишечнике.

5. Развитие артериальной гипотензии при использовании сочетанной анестезии встречается при всех видах вмешательств и является отражением действия эпидурапьной блокады.

6. Такие операции как экстирпация или субтотальная резекция желудка, гемиколонэктомии, резекции сигмовидной кишки необходимо проводить в условиях сочетанной анестезии. Пангистерэктомия, даже расширенная, расширенная простатэктомия, нефрэктомия усиления общей анестезии эпидурапьной блокадой не требуют.

7. Дифференциация показаний к применению сочетанной анестезии способствует оптимизации финансовых расходов на анестезиологическое обеспечение хирургических операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности анестезии целесообразно применять методику регистрации СЛСВП с оценкой частоты критических инцидентов. За эпизод нейрофизиологической неадекватности следует признавать содружественное повышение АА1 выше 25 ед., увеличение ЧСС более 90 уд/мин., увеличение АД выше исходного на 30%.

2. При выборе метода анестезии следует учитывать различия в травматичное™ выполняемых вмешательств. Наиболее травматичными следует считать операции на желудке (экстирпация), кишечнике (гемиколонэктомия, резекция сигмовидной кишки). Урологические операции (расширенная простатэкто-мия, нефрэктомия) в этом отношении менее травматичны, не говоря уже о гинекологических операциях.

3. С учетом этого обстоятельства общую анестезию следует усиливать эпидуральной блокадой при операциях на желудке и толстой кишке. Для обеспечения урологических и гинекологических вмешательств достаточно одной общей анестезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка общей и сочетанной анестезии при некоторых оперативных вмешательствах// Вестник анестезиологии и реаниматологии -2011. - том 8, № 6. - С. 37-44 (Соавторы: Полушин Ю.С., Халиков А.Д., Мордовии В.В.)

2. Оценка глубины анестезии с помощью индекса среднелатентных вызванных слуховых потенциалов при общей и сочетанной анестезии// Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2010. - том 169, № 6. - С. 107. (Соавторы: Полушин Ю.С., Халиков А.Д., Мордовии В.В.)

3. Нейрофизиологический мониторинг глубины общей анестезии при операциях на нижнем этаже брюшной полости // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2011. - № 1(33) - С. 282-283. (Соавторы: Мордовии В.В., Щеголев A.B.)

4. Сравнение вариантов индукции общей анестезии при кесаревом сечении // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - № 1(33) _ с. 294-295. (Соавторы: Бирюков А.Н., Пантелеев A.B., Андреенко A.A., Щеголев A.B., Скрабовский В.И.)

5. Сравнение гипнотического компонента и гемодинамических реакций во время операции кесарево сечение при различных вариантах индукции общей анестезии// Эфферентная терапия. - 2011. - том 7, № 1. - С. 42-46. (Соавторы: Бирюков А.Н., Пантелеев A.B., Андреенко A.A., Щеголев A.B.)

Подписано в печать 15.09.11 Формат 60x84/1 б

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 625

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность. Постоянное развитие хирургии, совершенствование технических приемов выполнения операций и увеличение их объема все время ставит перед анестезиологами задачу по поиску анестезиологических методик, обеспечивающих надежную защиту от операционной травмы. Многолетние исследования в этой области привели к формулированию концепции мультимодальной (многокомпонентной) анестезии, предусматривающей обеспечение, защиты от ноцицепции путем воздействия на различные афферентные и эфферентные, а также центральные структуры нервной системы. На этой основе разработаны многообразные методики анестезиологической защиты - от тотальной внутривенной, ориентированной исключительно на неингаляционные анестетики, до- комбинированной (ингаляционные + неингаляционные) и сочетанной анестезии (общая + местная инфильтрационная или регионарная). В результате сформировался довольно обширный арсенал подходов; из которого любой практический, врач^ применительно к конкретной ситуации может выбрать наиболее подходящий.

Вместе с тем в отношении далеко не каждой методики анестезии аспекты ее эффективности в плане защиты от ноцицепции и целесообразности применения с фармако-экономических позиций отработаны достаточно полно. Например, нет универсального подхода к анестезиологическому обеспечению операций на органах брюшной полости. С одной стороны, имеются рекомендации об обязательном дополнении проводимой при операциях у таких больных общей анестезии эпидуральным блоком, который облегчает контроль афферентной импульсации из зоны вмешательства (Шевкуленко Д.А., 2002; Цын В.А., 2004; Тагиров И .С., 2007 и др.). С другой стороны, есть сведения о том, что преимущества эпидуральной- блокады проявляются лишь в послеоперационном периоде (Гологорский В.А., 1997; Уваров Д.Н., 2005), тогда как во время операции ее использование может привести к осложнениям, особенно при наличии у больных сердечнососудистой патологии, при массивной кровопотере (Щелкунов B.C., 1976; Горобец Е.С., 2008). Кроме того, вряд ли каждое оперативное вмешательство в брюшной полости требует усиленной защиты, исходя из их разной травматичности, тогда как включение эпидуральной блокады в анестезию во всех случаях приведет к повышению ее стоимости (набор для пункции и катетеризации, местные анестетики, трудозатраты). Перечисленные обстоятельства диктуют необходимость тщательно, с научных позиций, оценивать адекватность той или иной методики, в том числе и для того, чтобы правильно ее оценивать по критерию стоимость/эффективность.

До недавнего времени оценка адекватности любого метода анестезии вызывала значительные сложности. В последние годы с внедрением в практику нейрофизиологических методик (энтропия, бис-пектральный индекс и др.) проводить работы- в этом направлении стало проще. В частности, в результате исследований кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА (Макаренко Е.П., 2005; Семенов М.Е., 2008) доказана возможность оценки адекватности анестезии с помощью среднелатентных слуховых вызванных потенциалов. Работами В.Л.Виноградова (2002), Е.А. Казаковой (2007) введено понятие «критических инцидентов», которое также облегчает трактовку качества проводимой анестезии. Таким образом, сложились объективные предпосылки для того, чтобы на новом качественном уровне проанализировать эффективность и целесообразность использования при операциях сочетанной анестезии (общей + эпидуральной).

Цель исследования: оценить эффективность ^целесообразность использования при операциях на органах брюшной полости и забрю-шинного пространства сочетанной анестезии и на этой основе дифференцировать показания к ее применению.

Задачи.

1. В группах пациентов, подвергнутых однотипнымг оперативным вмешательствам под общей и сочетанной анестезией, определить частоту возникновения нейрофизиологических критериев неадекватности анестезии и критических инцидентов и сопоставить их с особенностями примененной анестезиологической защиты.

2. Изучить особенности изменения гемодинамики на основных этапах операции при общей и сочетанной анестезии у пациентов, вошедших в исследовательские группы и подгруппы.

3. По изменениям уровня кортизола в крови оценить выраженность интраоперационного стресс-ответа у больных, оперированных с применением общей и сочетанной анестезии.

4. Сопоставить эффективность общей^и сочетанной анестезии при различных операциях на органах брюшной полости и забрюшин-ного пространства.

Научная новизна

На основании комплексной оценки выраженности проявлений индуцированной операцией стресс-реакции (изменение уровня кортизола, частота возникновения критических инцидентов и нейрофизиологических признаков неадекватности защиты от ноцицепции) в сравнительном аспекте объективизирована травматичность ряда операций на желудке, кишечнике, почках, матке, простате.

Подтверждено, что добавление эпидурального блока к общей анестезии ведет к повышению эффективности анестезиологической защиты. С использованием оригинальной методики оценки степени соответствия анестезии травмирующему воздействию (оценка сопряженных с гемодинамическими сдвигами изменений индекса АА1, частоты критических инцидентов и уровня кортизола в крови) доказано, что сочетанная анестезия обеспечивает более полноценную защиту при всех подвергнутых изучению оперативных вмешательствах.

Одновременно установлено, что при гинекологических и урологических операциях эффективность общей и сочетанной анестезии (применительно к использованным методикам) сопоставима. На этом основании дифференцированы показания к применению эпидураль-ной блокады в сочетании с общей анестезией при, различных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, доказано отсутствие абсолютной необходимости применения сочетанной анестезии» при пангистерэктомии, расширенной простатэкто-мии, нефрэктомии.

Показано, что и при сочетанной анестезии сохраняется вероятность возникновения эпизодов неадекватности защиты, которая тем больше, чем выше травматичность вмешательства. Тем самым продемонстрировано, что обеспечить с помощью эпидуральной анестезии полное подавление проведения ноцицептивной импульсации невозможно.

Сравнительная оценка признаков, отражающих эффективность защиты при использовании общей и сочетанной анестезии еще раз доказала, что при необходимости достижения высокой степени защиты от травмирующего воздействия целесообразно блокаду путей проведения ноцицептивной импульсации сочетать с системным действием препаратов для анестезии.

Практическая значимость.

С использованием современных методов мониторинга показано, что общая анестезия без эпидурального блока уступает по своей эффективности сочетанной анестезии. Вместе с тем доказано, что и со-четанная анестезия не гарантирует от вероятности возникновения эпизодов неадекватности защиты, особенно при обширных операциях.

Полученные данные позволили объективно ранжировать выполненные вмешательства по степени травматичности, при этом в порядке убывания выстроилась следующая последовательность: операции на желудке > операции на толстой кишке > урологические операции > гинекологические операции.

Показано, что если дополнение общей анестезии эпидуральным блоком при операциях на желудке и толстой кишке вполне оправдано, то абсолютная необходимость в применении его при вмешательствах гинекологического и урологического профилей отсутствует, зато частота побочных гемодинамических проявлений эпидурального блока при всех вмешательствах примерно одинакова. На этом основании сделаны рекомендации по дифференциации показаний к применению сочетанной анестезии, реализация которых в крупных хирургических стационарах способна привести к существенной экономии финансовых средств.

Отработана методика научной оценки адекватности анестезии травмирующему воздействию, которая может быть применена в последующих исследованиях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Усиление общей анестезии эпидуральным блоком приводит к уменьшению частоты возникновения критических инцидентов и нейрофизиологических критериев неадекватности анестезиологической защиты при всех включенных в исследование видах оперативных вмешательств.

2. Общая анестезия без эпидурального блока в меньшей степени, чем сочетанная подавляет выброс кортизола во время операций, особенно на желудке и толстой кишке.

3. Использование сочетанной анестезии чаще приводит к артериальной гипотензии в сравнении с общей анестезией независимо от характера выполняемых оперативных вмешательств, что обусловлено спецификой действия эпидуральной блокады.

4. Применение сочетанной анестезии показано при операциях на желудке и толстой кишке. При урологических и гинекологических вмешательствах (пангистерэктомия, расширенная простатэктомия, нефрэктомия) усиления общей анестезии регионарной* с точки зрения повышения адекватности анестезиологической защиты, не требуется.

Апробация работы и реализация полученных данных.

Результаты исследования доложены' на городском обществе анестезиологов (2010, 2011) и на VI съезде анестезиологов Северо-Запада. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, включая одну публикацию в журнале «Вестник анестезиологии и реаниматологии» (2011). Результаты исследования внедрены в практику в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

ВЫВОДЫ

1. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства различаются по силе травмирующего воздействия и распределяются по мере его убывания в следующей последовательности: операции на желудке > операции на толстой кишке > урологические операции > гинекологические операции.

2. Адекватность анестезиологической защиты определяется как избранным видом анестезии, так и характером оперативного вмешательства. При использовании сочетанной анестезии частота развития нейрофизиологических критериев* неадекватности и критических инцидентов встречается реже, чем при общей анестезии.

3. Сочетанная анестезия позволяет минимизировать гормональный' стресс-ответ на хирургическую агрессию в сравнении- с общей анестезией, но в полной мере не гарантирует от возникновения эпизодов неадекватности, особенно при операциях на желудке и толстой кишке.

4. Общая анестезия без эпидурального» блока вполне адекватна степени травмирующего воздействия при гинекологических и урологических операциях, но недостаточна при вмешательствах на желудке и кишечнике.

5. Развитие артериальной гипотензии при использовании сочетанной анестезии встречается при всех видах вмешательств и является отражением действия эпидуральной блокады.

6. Такие операции как экстирпация или субтотальная резекция желудка, гемиколонэктомии, резекции сигмовидной кишки необходимо проводить в условиях сочетанной анестезии. Пангистерэктомия, даже расширенная, расширенная простатэктомия, нефрэктомия усиления общей анестезии эпидуральной блокадой не требуют.

7. Дифференциация показаний к применению сочетанной анестезии способствует оптимизации финансовых расходов на анесте зиологическое обеспечение хирургических операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности анестезии целесообразно применять методику регистрации СЛСВП с оценкой частоты критических инцидентов. За эпизод нейрофизиологической неадекватности следует признавать содружественное повышение АА1 выше 25 ед., увеличение ЧСС более 90 уд/мин., увеличение АД выше исходного на 30%.

2. При выборе метода анестезии следует учитывать различия в травматичности выполняемых вмешательств. Наиболее травматичными следует считать операции на желудке (экстирпация), кишечнике (гемиколонэктомия, резекция сигмовидной кишки). Урологические операции (расширенная простатэктомия, нефрэктомия) в этом отношении менее травматичны, не говоря уже о гинекологических операциях.

3. С учетом этого обстоятельства общую анестезию следует усиливать эпидуральной блокадой при операциях на желудке и толстой кишке. Для обеспечения урологических и гинекологических вмешательств достаточно одной общей анестезии.