Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстрадуральные блокады при общей анестезии в хирургической практике

IV

... я?

- £? МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

с? НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

СО

На правах рукописи

ФОМИЧЕВ ВЛАДИМИР АРКАДЬЕВИЧ

ЭКСТР АДУРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

\ 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте V

Научные консультанты: д.м.н., профессор И.П. Верещагин

д.м.н., профессор А.И. Мосунов

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Э.К. Николаев

д.м.н , профессор В.Д. Слепушкин д.м.н., профессор В.А. Бородач

Ведущая организация — Красноярская медицинская академия

Защита диссертации состоится__1997 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект 52; телефон (383-2)20-94-05

С Диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан__ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент: Е.О.Майер

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Прогресс в области анестезиологии, базирующийся на создании новых средств для анестезии и аппаратуры

для реализации общей и региональной анестезии, позволил существенно расширить возможности выполнения сложных и

травматичных хирургических операций. Э1тГдостажени51'сделали ^ возможным хирургические вмешательства у больных с тяжелыми нарушениями жизненноважных функций, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста. Это стало возможным з связи с внедрением достаточно эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения, использованием современных средств периоперационного мониторинга.

Однако, современные методики общей анестезии с ИВЛ не лишены некого>>ых клиничсски значимых недостатка::. К числу так^вмх можно o s нести: многокомноне'шпость, при которой трудно жсеясять полипрагмазии, необходимость использования больших суммарных доз наркотических аналгетиков и седативных средств, достаточно высокую степень вероятности проявления неблагоприятных эффектов ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Существенным недостатком традиционных методик комбинированной общей анестезии с ИВЛ также является замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращений анестезиологической •„'зшпты в непосредственном послеоперационном периоде. "Прорыв"' »щциты. неадекватность нейрог.егетатизкой блокады, эффект ь». , iU:pecc;i!i внешнего дыхания и угнетения функций других '.•••<::• -способе гвуют пазвитшо легочных и других осложнении (О.Ы. Али??. «990; J. Bonica', .1984; В. Gieisecko, В. Hambeger st ai.. !983).

Кроме того нослсоперацнонинос обезболивание трздищшачь:?.'» способами, в.частности, путем парентерального введенит наркотических аналгетиков у больных, оперированных в условиях инкубационного наркоза с ИВЛ, вызывают. депрессию сонная и?', а. степень угнетения внешнего дыхания может достичь уровня 30-60% от дооперациоиных показателей (A.A. Семеиихик, 198?; B.C. Щедч'унох-. 196?}. Известно та;-же (Л.Л.Семеннхш:, 1987), то оплати в дозах, обычно применяемых для* послеоперационного обезболивания, угнетают перистальтику кищечника и двигательную функцию мочевого пузыря, что усугубляет тяжеегь состояния «ччи-нь:х на ггапач. поеяеоперкиигмлого периода

пой езчзп поиск новых путей оитимнзгщшг ансстезиеяс; : ;:■< .Ч'кш'е обеспечения хирургических ъмешательст"» гсдск:~~ п о' ■ ¡ е о! i ¿ р a циои а о г о периода способствовав обоснованию использования методик экстрадуральных блокад в качестве дополнительного компонента комбинированной общей анестезин с ИВЛ

(J. Bonica, 1956; С. Campell, 1989). Обычно общую анестезию с ИВЛ проводят на фоне эпидуральной аналгезии местными анестетиками или опиатами(Е.А.Соколов, В.А.Цветков, И.Ф.Лосев, 1991; Б.Г. Шуматов, 1986). Имеются лишь единичные сообщения об использовании паравертебрального введения морфина с целью обеспечения аналитического компонента у больных на этапах периоперационного периода (В.А. Фомичев, 1984; В, Gielsecke, В. Hamberger et al., 1988).

Подобные комбинированные методики, где в качестве компонента общей анестезии с ИВЛ использовались эпидурально или паравертебрально вводимые местные анестетики или наркотические аналгетики, позволяли обеспечивать адекватную аналгезию на фоне ряда других существенных преимуществ. В частности, при этом значительно снижались суммарные дозы наркотических аналгетиков, ингаляционных анестетиков и седативных средств. Кроме того, обеспечивалась ранняя активизация больных и адекватная анестезиологическая защита оперированных в непосредственном и раннем послеоперационном периодах. Катетеризация эпидурального пространства позволила проводить не только эпидурально вызванную местными анестетиками аналгезию, но и воспроизводить эффект фармакологической симпатической блокады. Известно, что на этом фоне проявляются благоприятные лечебные и профилактические эффекты при ряде сопутствующих заболеваний и состояний, не желательных для послеоперационного периода (О.М.Алиев, 1992; А.Т.Матвеев, 1988; E.Ciocatto, 1993). Существуют предложения (А.И.Левшанков и соав., 1991) о целесообразности использования экстрадуральных блокад в комплексе анестезиологического обеспечения при массовом поступлении раненых в условиях чрезвычайных ситуаций.

Однако есть основания утверждать, что в настоящее время далеко не полностью разработаны методики комбинированной общей анестезии с ИВЛ при использовании экстрадуральных блокад, не определены показания и противопоказания к ним, не исследованы возможные особенности клинического течения, не определены критерии адекватности анестезиологического обеспечения периоперационного периода при использовании вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральных блокад и паравертебральной аналгезии. Актуальными представляются исследования метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения различных вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад. Не изучена частота и характер ранних послеоперационных осложнений, а также длительность пребывания больных в стационаре после операции в

зависимости от технологии анестезиологического обеспечения.

Цель исследования. Разработать а оптимизировать технологии

обеспечения псриопер анионного периода у хирургических больных с использованием вариантов комбинированной оби$ей анестезии с ИВЛ на фоне фармакологических экстрадуральных блокад.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задач??:

1.Научно обосновать клиническую целесообразность использования анестезиологической защиты с применением эксгшдуральных блокад в качестве компонента общей анестезии с ИВЛ.

2.Разработать методику, выявить клинические особенности длительной паравертебральной аналгезии опиатами.

3.Разработать, оценить и внедрить методику комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях паравертебрального применения морфина.

4.0ценить эффективность анестезиологической защиты и оптимизировать методики комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральной или паравертебральной аналгезии местными анестетиками или опиатами.

5.Определить и оценить параметры общей гемодинамики и внешнего дыхания при различных вариантах комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях эпидуральной блокады или паравертебральной аналгезии.

6.Определить и оценить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма на этапах проведения различных вариантов общей анестезии с ИВЛ и экстрадуральнымк элокадами.

7.Изучить влияние вариантов анестезиологического обеспечения ^ериоперационного периода с использованием экстрадуральных элокад на частоту и характер ранних послеоперационных осложнений 1 сроки госпитального периода у больных, оперированных на органах 5рюшной полости.

Научная новизна.Выполненные исследования позволили уста-ювить, что использование трех вариантов комбинированной общей шестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад обеспечивает более 1декватную антиноцицептивную защиту, в сравнении с радиционным способом интубационного наркоза с ИВЛ и [репаратами нейролептаналгезии с последующим парентеральным ведением наркотических аналгетиков. Впервые дана комплексная линико-лабораторная оценка влияния 3 вариантов омбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных локад на показатели общей гемодинамики и внешнего дыхания.

Выявлено, что комбинированная общая анестезия с ИВЛ и эпидуралЬной аналгезией местными анестетиками обеспечивает наиболее адекватную защиту среди вариантов общей анестезии в условиях ИВЛ и экстрадуральных блокад, минимально влияет на параметры внешнего дыхания в послеоперационном периоде, но вызывает выраженные изменения показателей общей гемодинамики. Проведено клиническое сравнение отечественного местного анестетика тримекаина с препаратом маркаин ("Астра", Швеция) -международным стандартом проведения комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной блокадой местным анестетиком. С использованием исследований перекисного окисления липидов и антиохсидантной защиты организма доказаны клинически значимые преимущества предлагаемых 3 вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ, в сравнении с традиционно используемой методикой анестезиологического обеспечения операционного периода. Выявлено, что наиболее выраженными мембранстабилизирующими свойствами при использовании в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ обладает эпидуральная блокада местными анестетиками, менее выражены эти свойства при использовании опиатов, и наконец, паравертебральной аналгезии морфином. Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику способ длительной паравертебральной аналгезии морфином при использовании его в редуцированной дозе и с меньшей частотой введения, разработана методика применения этого способа аналгезии в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Разработана и внедрена комбинированная альгометрическая шкала для оценки качества аналгезии, в том числе и в послеоперационном периоде, Выявлено, что при использовании экстрадуральных. блокад в комплексе анестезиологического обеспечения периоперационного периода способствует снижению частоты ранних послеоперационных осложнений и уменьшает сроки пребывания больных в стационаре после операции.

Практическая значимость работы.Разработанные положения выполненного исследования позволили составить методические рекомендации по реализации. 3 вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ, в которых в качестве дополнительного компонента общей анестезии используются эпидурально или паравертебрально вводимые местные анестетики или наркотические аналгетики. Разработаны и уточнены показания и противопоказания, преимущества и недостатки при использовании 3 предлагаемых вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Разработаны конкретные положения анестезиологической технологии использования 3 вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ

и экстрадуральными блокадами-. Проведено сравнение отечественного местного анестетика тримекаина с международным стандартом (бупивакаином) для применения в" качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Создана и внедрена комбинированная альгометрическая шкала для оценки качества аналгезии. Разработан и внедрен способ длительной региональной (паравертебральной) аналгезии опиатами, определены возможности его использования в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Это позволило оптимизировать анестезиологическое обеспечение, реализовать более высокое качество антиноцицептивной защиты хирургических больных, снизить частоту осложнений, обусловленных анестезией и обеспечением послеоперационного периода, а также уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре после операции.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Эпидуральная или паравертебральная аналгезия местными анестетиками или опиатами могут являться дополнительными компонентами комбинированной общей анестезии с ИВЛ, потенцировать возможности анестезиологической защиты на этапах периоперационного периода, уменьшая частоту • ранних послеоперационных осложнений, способствуя более ранней реабилитации.

2.Длительная паравертебральная аналгезия морфином гидрохлоридом технически более простая методика, в сравнении с другими экстрадуральными блокадами, позволяет обеспечивать более адекватную аналгезкю в послеоперационном периоде после абдоминальных и других хирургических вмешательств.

3.Комбинированная общая анестезия с ИВЛ в условиях пара-вертебрального применения морфина обеспечизает адекватную анестезиологическую защиту у больных при выполнении общехирургических травматичных операций с минимальным риском развития возможных осложнений.

4.Комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидурального блока местными анестетиками, благодаря дополнительному лечебному эффекту индуцированной жмпатической блокады, позволяет считать научно обоснованный 5олее широкое применение методики у больных с сопутствующими 1аболеваниями и состояниями.

5.Использование в качестве компонента комбинированной общей шестезии с ИВЛ эпидуральной аналгезии опиатами сопровождается минимальными депрессивными эффектами на параметры общей

гемодинамики и значимыми отрицательными влияниями на показатели внешнего дыхания, в сравнении с другими вариантами экстрадуральных блокад.

Практическое внедрение. Результаты исследований и разработок внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации Государственной дорожной клинической больницы, областной клинической больницы, муниципальных клинических больниц № 1, № 2, № 12 г.Новосибирска. Результаты, выводы и практические рекомендации диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях циклов усовершенсвования врачей на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирского мединститута. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, два учебных пособия: "Эпидуральная анестезия местными анестетиками в хирургической клинике" (Новосибирск, 1992), "Длительная паравертебральная аналгезия опиатами" (Новосибирск, 1997).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на V Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996), на Всероссиийских конференциях в Москве, Челябинске, Перми, Хабаровске, Новосибирске, региональных конференциях в Новокузнецке и Новосибирске.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 96 отечественных и 114 иностранных источников.

Материал и методы исследования

I

Изучение клинико-лабораторной информации, получаемой в процессе проведения различных вариантов комбинированной общей анестезии в условиях экстрадуральных блокад/ было проведено в группе оперированных 681 больных. При этом в анализируемой группе у 421 больного' (62,7%) имелась сопутствующая патология. В частности патология сердечно-сосудистой системы выявлена в 62,2% случаев, патология легочно-бронхиальной системы - в 25,9%, патология эндокринной системы - в 4,5%, патология почек - в 2,9%, патология других органов и систем - у 4,5% оперированных.

У 324 больных (48,3%) из представленной нами группы перед оперативным вмешательством уровень операционного риска

соответствовал 3 степени по классификации В.А.Гологорского, а у 64 больных (9,5%) - 4 степени.

С целью сравнения клинических, функциональных и лабораторных параметров в изучаемых группах больных была выделена

дополнительно группа сравнения (условно "контрольная группа")^.

в которой выполнены аналогичные исследования у 45 больных. В этой

группе больных операционньш-период обеспечивался в условиях

интубационного наркоза с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезин

(табл. I). _ „

Таблица /

Характер оперативных вмешательств, проведенных з условных яптубационногб наркоза с ИВЛ (контрольная группа)

Характер оперативного вмешательства ................ "" Число наблюдений %

Резекция желудка (гастрэктомия) 7 15,5

Резекция кишки 3 6,7

Холецистэктомия 18 40.1

Реконструктивные операции в гепатобилиарной зоне 7 15.5

Пластика передней брюшной стенки 11,1

Ампутация (экстирпация) матки 3 6,7

Сальпингэктомия . 2 4,4

Всего: 45 100

В указанной "контрольной" группе больных индукция в наркоз и миорелаксацйя обеспечивалась теми же препаратами аналогичных дозах, используемых в основных группах. Поддержание анестезии осуществлялось препаратами нейролепаналгезии в традиционных дозах на фоне ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1).

В послеоперационном периоде в контрольной группе больных аналгезия обеспечивалась сочетанным парентеральным введением наркотических и ненаркотических аналгетиков в режиме "по требованию".

Во 2 группе на 272 больных периоперационный период

обеспечивался комбинированной общей анестеззией с ИВЛ на фоне эпидуральной блокады местными анестетиками. Характер оперативных вмешательств, выполненный в условиях подобной анестезии, представлен в табл. 2.

Таблица 2

Характер операций, выполненных в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ па фоне эпидуральной блокады местными

анестетиками

Характер оперативного вмешательства Число наблюдений %

Реконструктивные операции в гепатодуоденальной зоне ю 3,7

Пластика диафрагмы 2 0,7

Пульмонэкгомия (лобэктомия) 7 2,6

Нефрэктомия 4 1,4

Пиелолитотомия, уретеролитотомия 2 0,7

Пластика мочевого пузыря 7 2,6

Пластика влагалища 4 1,4

Резекция кишки 37 13,6

Резекция желудка (гастрэктомия) 38 14,0

Холецистэктомия • 44 16,2

Сальпингэктомия 17 6,2

Экстирпация (ампутация) матки 71 16.2

Пластика передней брюшной стенки 19 7,0

Остеосинтез трубчатых костей .10 3,7

Всего: 272 100

В этой группе больных катетеризация эпвдурального пространства выполнялась перед операцией с использованием оригинальных

технических приемов и устройств, облегчающих доступ в эпидуральный канал! Тримекаин в 2% растворе вводился в эпидуральное пространство за 15 мин до кожного разреза у 262 больных, а 0,5% раствор маркаина (бупивакаина) - у 10 больных этой группы за 20 мин до начала операции.

Марка ни применялся в дозе 0,46 мг/кг/ч, причем объемная доза его составляла 0,8 мл на блокируемый сегмент, что составляет 57% от таковой при использовании для этих целей 2% раствора трнмекаина. Длительность аналгезии после эпидурального введения 0,5% раствора маркаина в послеоперационном периоде составила 3,8±0,4 часа, в сравнении с аналгезией продолжительностью в 2.1±0,3 ч<!С2, регистрируемой после эпидурального введения 2% paciaopa тримекаина.

Эпидуральная блокада местными анестетиками, как правило, обеспечивала аналгезию. Для реализации медикаментозного сна, наряду с ингаляцией закисно-кислородной смеси (2:1), вводился кетамин в субнаркотической дозе 1 мг/кг/ч. С целью усиления аналгезии и вегативной защиты применялись препараты нейролептаналгезии, но дозы их уменьшались на 60% от таковых, использованных в 1 (контрольной) группе.

В период основной анестезии ннфузионно-трансфузионная терапия проводилась в режиме превентивной г и п е р в о л с м и <; с с к о й гемодилюцин, опережающим на !- [ ,5 л объем регистрируемых потерь.

В 3 группе у 253 больных комбинированная общая анестезия с ИВ Л проводилась на фоне эпидуральной аналгезии морфином. Характер оперативных вмешательств, выполненных при этом виде анестезии, представлен в табл. 3.

В этой группе больных морфин гидрохлорид-вводился в дозе 0,08 мг/кг массы в предварительно катетеризованное эпидуральное пространство за 30-50 мин до кожного разреза после подтверждения отрицательного результата на тест-дозу местного анестетика.

Вводный наркоз и обеспечение Миоплегии не отличалось от описанных выше методических рекомендаций. Поддержание медикаментозного сна обеспечивалось ингаляцией закисно-кислородной смеси (2:1) и кетамином 0,7 мг/кг/ч. С целью усиления аналгезии и вегетативной защиты дополнительно применялись препараты нейролептаналгезии в дозе на 50% меньшей, в сравнении с 1 контрольной) группой больных.

В послеоперационном периоде у больных в 2 и 3 группах шестезиологическая защита обеспечивалась продленным действием •пидуральной блокады. Причем (до стабилизации

показателей гемодинамики) для этих целей использовалась эпидуральная аналгезия морфином. Затем, с целью реализации эффектов симпатической блокады, применялась эпидуральная аналгезия местными анестетиками.

Комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне паравертебральной аналгезии морфином проводилась у 156 больных (4 группа). Характер оперативных вмешательств, выполненных в условиях изучаемого варианта комбинированной общей анестезии с ИВЛ, представлен в табл. 4.

Таблица 3

Характер операций, выполненных в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральной аналгезии опиатами

Характер оперативного вмешательства Число наблюдений %

Холецистэктомия 34 13,4

Нефрэктомия 9 3,6

Пиелолитотомия, уретеролитотомия 4 1,6

Остеосинтез трубчатых костей 1 0,4

Пластика передней брюшной стенки 11 4,3

Экстирпация (ампутация) матки 39 15,4

Сальпингэктомия 26 10,3

Резекция желудка (гастрэктомия) 49 19,3

Реконструктивные операции в гепато- 55 21,7

дуоденальной зоне

Резекция кишки 23 9,1

Пластика влагалища ' ' 2 0,8

Всего: 253 100

Таблиц 4

Характер операций, выполненных в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне паравертебральной аналгезин

морфином

Характер оперативного вмешательства ____Число__ наблюдений %

Холецистэктсмкя 58 37,2

Реконструктивные операции в ге-патодуоденальной зоне 10 6,4

Резекция желудка (ггстрзктомия) 26 16,7

Плести** передней брюшной стенки 3 < 1 -

Пиелолитотомия, уретеролитотомия 8 5,1

Резекция кишки 13 8,3

Сальпингэктомия 14 . • 9,0

Экстирпация (ампутация) матки 17 10,9

Ламинзктомия 2 1,3

Всего: 156 100

При этом, паравертебральное пространство у больных перед оперативным вмешательством катетеризировалось в соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в наших ранних работах. За 45-60 мин до кожного разреза в паравертебральное пространство вводился морфин гидрохлоридв дозе 0,14 мг/кг массы. Медикаментозный сон обеспечивался ингаляцией закисно-кислороднои смеси (2:1) и кетамином в той же дозе, что й при проведении комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной аналгезией оциатами. С целью усиления аналгезии и вегетативной зашиты применялись препараты нейролептаналгезии в дозах на 40% меньших, чем у больных в 1 (контрольной) группы. В послеоперационном периоде анестезиологическая защита продолжалась паравертебральным введением морфина.

Для оценки состояния больных перед операцией, в течение ее и в послеоперационном периоде применялись следующие клинические,

аппаратные и лабораторные методики.

Перед операцией, в течение её и в послеоперационном периоде определяли артериальное давление, частоту сердечных сокращений. Измерение центрального венозного давления производили апаратом Вальдмана. Подсчитывали частоту дыхания, минутный объем дыхания определяли портативным вентилометром.

Определяли сегментаный уровень аналгезии, время наступления аналгезии, сохранение функции поперечнополосатых мышц. Длительность аналгезии при оценке действия местных анестетиков определялась по критерию Bromage, который предполагает уменьшение зоны кожной аналгезии на два мономера.

Оценку качества аналгезии проводили по предложенной нами комбинированной альгометрической шкале. Длительность аналгезии на фоне опидурального или паравертебрального введения опиатов определяли по моменту регистрации неудовлетворительного качества ее.

Сроки выхода из наркоза, дозы использованных миорелаксантов и наркотических аналгетиков при комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад определяли в процессе анализа наркозных карт. Исследования параметров гемодинамики проводились методом интегральной реографии по М.И.Тищенко. Расчет показателей гемодинамики производился компьютерным способом с использованием оригинальной программы "Антрэ". Оценивались значения следующих параметров гемодинамики: минутный объем кровообращения, ударный объем, ударный индекс, сердечный индекс, центральное венозное давление, общее периферическое сопротивление, среднее артериальное давление.

Для контроля адекватности использованных вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад определялись следующие лабораторные показатели: уровни гидрокортизона, кортикостерона и 11-ОКС в плазме крови. Исследования выполнены совместно с с.н.с. М.И. Проценко количественным флюориметрическим методом (Т.Оуаша, А. Matsuki, 1971). Кроме того, нами изучались особенности функциональных соотношений в системе перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты организма в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад и интубационного наркоза с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии. Поскольку известно, что одним из отрицательных проявлений операционной агрессии является активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим усилением свободно-радикальной активности и накоплением цитотоксических метаболитов (А.В.Мещеряков и соав., 1990). Некоторые авторы (О.А.Долина и соав., 1987; М.А. Дягилева и соав., 1990) находили

зависимость активации перекисного окисления липидов у больных в связи с применявшимся методом анестезии.

С целью оценки параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантнсй защиты организма при использовании изучаемых вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ мы исследовали

спонтанную и индуцированную хемилюминесценцию плазмы крови,_____

содержание малонового диальдегида, оснований Шиффа и альфа-токоферола в плазме. Эти исследования выполнены нами совместно с аспирантом В.А.Валеевой. Хемилюминесценцию плазмы кровк исследовали по методу Б.А.Владимирова (1972) с вычислением суммарного свечения для спонтанной и индуцированной . хемилюминеецни. В качестве детектора использовали ш>ибоо ХДМ ДО!.

Определение содержания малонового диальдегида в плазме крови проно/'и.чй по Vafti гС.(1987) на спектрЫиушетре "HitarW 55Ь' пт?и длине волны 532 и 53Ö нм.

Определение содержания оснований Щиффа в плазме крови осуществляли по методу B.L. Fletcher et al. (1957) на спектрофлюориметре "MPF-4 Hitachi" при длине волны флюоресценции 334 нм и длине волны возбуждающего света 280 нм (S.L.Taylor eta 1.. 1976).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики общепринятых критериев (М.а. и, t, р). Дс-стоверность различий средних величин сравниваемых групп определяли по критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

3 оценке адекватности методов общей анестезии ведущее место занимает определение пределов отклонений физиологических функций у больных в условиях конкретно применяемого метода анестезии. В этой связи мы определяли у больных параметры общей гемодинамики на этапах периоперационного периода в условиях применяемых вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуралышх блокад. Группы больных (п=25) были сопоставимы по полу, возрасту,массе тела, характеру и длительности перенесенного брюшнополостного вмешательства, степени операционно-анестезиологического риска.

Во всех группах больных показатели гемодинамики регистрировались на следующих этапах: перед началом операции (1 этап), в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства (2 этап), в послеоперационном периоде на фоне ИВЛ (3 этап), после операции на фоне спонтанного дыхания (4 этап).

Оценивались значения следующих параметров гемодинамики:

объем циркулирующей крови (ОЦК), минутный объем кровообращения (МОК), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), центральное венозное давление (ЦВД), общее периферическое сопротивление (ОПС), среднее артериальное давление (САД).

Динамика показателей общей гемодинамики представлена на рис. 1,2,3 в относительных величинах. За 100% принят 1 этап исследования (перед началом операции). На всех рисунках сохранена очередность групп больных: 1 группа больных оперирована в условиях интубационного наркоза с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии, 2 группа - оперирована с использованием комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральной блокады местными анестетиками, в 3 группе больных операции производились в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной аналгезией морфином, у 4 группы больных анестезиологическим обеспечением оперативных вмешательств была комбинированная общая анестезия с ИВЛ и паравертебральной аналгезией морфином.'

При анализе результатов исследований параметров гемодинамики (рис. 1,2,3) на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях экстрадуральных блокад установлены следующие особенности. Прежде всего, параметры УО, СИ и УИ подверглись. наибольшей депрессии на этапах периоперационного периода у больных 2 группы, где анестезиологическим обеспечением была комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидуральной блокады местными анестетиками. Наименьшие изменения этих параметров зарегистрированы во время операции у больных 3 группы, а в послеоперационном периоде - у больных. 4 группы, оперированных в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральной и паравертебральной аналгезии морфином.

' Средние величины САД и ЦВД на этапах исследования подверглись наибольшему снижению у больных 1 группы, где анестезиологическим пособием избран интубационный наркоз с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии. Наименьшие изменения этих параметров выявлены у больных 3 группы на фоне применения комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной аналгезией морфином.

Средние значения ОЦК во всех группах во время оперативного вмешательства превышали исходное значение, вероятно, за счет эффекта инфузионно-трансфузионной терапии. В послеоперат цйонном периоде наиболее значительное снижение этого параметра зарегистрировано у больных 1 группы при применении интубационного наркоза с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии.

| ( -1 группа

^ -2группа

-3 группа - 4 группа

2 этап-

3 этап

этап

га

6

2 этап

3 этап

4 этап

Рис I. Динамика УО. СИ, УИ на этапах операции с использованием вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях экс граду рал ьных блокад.

Что же касается показателя ОГГС, то на всех этапах исследований наибольшее изменение среднего значения его отмечалось у больных 1 (контрольной) группы, а наименьшее - у больных в 3 группе, где периоперационный период обеспечивался комбинированной общей анестезией с ИВЛ на фоне эпидуральной аналгезии морфином.

В исследуемых 4 группах больных определялись параметры внешнего дыхания: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД) до операции и через 10 мин после экстубации.

Выявлено,' что наибольшая депрессия параметров внешнего дыхания наблюдалась у больных 1 (контрольной) группы; менее выраженная - у больных 3 группы, оперированных в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной аналгезией опиатами. Еще менее выраженные проявления дыхательной депресии выявлены у больных 4 группы, где общая анестезия с ИВЛ проводилась с использованием паравертебральной аналгезии морфином. Наименьшие изменения этих параметров зарегистрированы у больных 2 группы, где анестезиологическое пособие включало ИВЛ и эпидуральную блокаду местными анестетиками.

Вышеизложенные особенности достаточно тесно корелировали с полученными нами результатами клинических показателей: временем выхода из состояния наркоза и качеством аналгезии после экстубации в соответствии с оценкой его с помощью комбинированной альгометрической шкалы. В частности, зарегистрировано, что самый длительный выход из состояния общей анестезии и худший показатель аналгезии (4,7+1,2 балла) отмечался у больных 1 (контрольной) группы. У больных 4 группы, где периоперационный период обеспечивался комбинированной общей анестезией с ИВЛ в условиях паравертебральной аналгезии морфином время выхода из наркоза сократилось на 36%, в сравнений с показателем в контрольной группе больных, а аналгезия после экстубации составила (4,2±1,8 балла). В 3 группе больных, где анестезиологическим пособием была избрана комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидуральной аналгезии морфином время выхода из состояния общей анестезии осталось тем же, что и в 4 группе больных, однако уровень аналгезии после экстубации составил 3,6±1,4 балла. Наиболее оптимальные характеристики, в этой связи, выявлены у больных 2 группы, где технологией обеспечения периоперационного периода была комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидуральной блокады местными анестетиками. В этой группе больных средний срок выхода из наркоза оказался в 2,2 раза короче регистрируемого в контрольной группе больных, а оценка аналгезии после экстубации составила 2,7±1,2 балла по комбинированной альгометрической шкале. Причем в подгруппе больных, где применялся 0,5% маркаин

2 этап

3 эт;

4 стан

2 этая

V а I сы ь

Рис. 2. Ди??ямикя МОК. ОПС. ОИК ни этапах операций с использо-вз*ше.'.г комбтшкроя:ишой оощеп анестезин с М2Л к усяогшзх зкстаадувальмых блокад

2 этап 3 этап 4' этап

Рис. 3. Динамика САД и ЦВД на этапах операций с использованием комбинированной общей анестезии с ИВ Л на фоне экстрадуральных блокад

время выхода из состояния общей анестезии осталось тем же, что и при применении для этих целей 2,5% раствора тримекаина. Однако оценка аналгезии составила 2,5±1,1 балла, а длительность аналгезии после каждого введения анестетика зарегистрирована в пределах 3,7±0,8 часа.

Таким образом, использование в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ эпидуральной аналгезии опиатами сопровождается минимальными депрессивными эффекта-

ми на параметры общей гемодинамики и значимыми отрицательными влияниями на показатели внешнего дыхания, в сравнении с аналогичными эффектами других вариантов экстрадуральных блокад. В условиях применения эпидуральной блокады местными анестетиками в качестве компонента комбинированной обиден анестезии с ИВЛ регистрировались наиболее выраженные колебания показателей общей гемодинамики, в сравнении с другими вариантами экстрадуральных блокад, но наименьшая депрессия параметров внешнего дыхания. Что же касается использования паравертебральной аналгезии морфином в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ, то при этом способе анестезии выявлено меньшее отрицательное влияние его на показатели гемодинамики и внешнего дыхания, в сравнении с интубационным наркозом с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезпи.

Оценивая характер гемодинамических параметров, следует отметить, что более выраженную антиноцицептивную защиту среди применяемых экстрадуральных блокад обеспечила эпидуральная аналгезия местными анестетиками при использовании ее в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Несколько худшее качество анестезиологической защиты зарегистрировано при использовании эпидуральной и паравертебральной аналгезии морфином в условиях общей анестезии с ИВЛ. Что же касается интубационного наркоза с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии, то этот метод обеспечивал менее оптимальные характеристики анестезиологической защиты, по сравнению с тремя изучаемыми вариантами комбинированной общей а нестезя и с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад.

Уточняя данные об адекватности антиноцицептивной защиты у больных на этапах проведения изучаемых вариантов проведения комбинированной общей анестезии с ИВЛ, мы определяли уровни гидрокортизона, кортикостерона и 11-ОКС в плазме крови. Забор материалов для анализов выполняли на следующих этапах: перед операцией в 9 часов утра (1 этап), в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства (2 этап), после операции (3 этап). :;а следующие сутки после хирургического пособия в 9 часов утра (4 этап).

Показатели кортикостероидов в плазме крови определялись у 20 больных в каждой изучаемой и контрольной группах. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, мягсе тела, характеру и длительности перенесенных бргошпополостных -вмешательств, степени операционно-анестеэиологического риска.

Полученные результаты исследования закономерностей изменения фракций кортикостероидов в плазме крови в условиях изучаемых вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне

экстрадуральных блокад, представлены в табл.- 5.

При анализе результатов исследования показателей кортикостероидов плазмы крови на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад установлены следующие особенности. Наибольшие средние значения "стресс-гормонов" зарегистрированы у больных 1 (контрольной) группы, несколько меньшие значения показателей выявлены у больных 4 группы, где периоперационный период обеспечивался комбинированной обдцей анестезией с ИВЛ на фоне паравертебральной аналгезии морфином. Судя по уровням повышения указанных гормонов, более эффектная (по сравнению с 1-ой и 4-ой группой больных) антиноцицептивная защита на этапах операционного и послеоперационного периодов установлена у больных 3 группы, где анестетезиологическим пособием была комбинированная общая анестезия с ИВЛ и эпидуральной аналгезией морфином. Что же касается 2 группы больных, где на этапах периоперационного периода применялась комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидуральной блокады местными анестетиками, то здесь зарегистрированы наименьшие среди изучаемых групп уровни кортикостероидов в плазме крови.

Следовательно, наиболее эффективным антистрессорная и антиноцицептивная защита реализуется при использовании в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ эпидуральной блокады с помощью местных анестетиков. Затем в порядке убывания качества антистрессорной защиты следуют: эпидуральная, -паравертебральная аналгезия морфином, интубационный наркоз с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии.

С целью определения влияния комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад на показатели стабильности клеточных мембран мы изучали динамику спонтанной и индуцированной хемилюминесценции клазмы крови, а также содержание альфа-токофорела, малонового диальдегида и оснований Шиффа в плазме крови на этапах операций с использованием изучаемых вариантов общей анестезии.

Исследования проводились в изучаемых и 1 (контрольной) группах больных (п=20), сопоставимых по полу, возрасту, массе тела, характеру и длительности перенесенных брюшнополостных оперативных вмешательств, степени операционно-анестезио-логического риска. Забор крови для анализов осуществляли на следующих этапах: перед операцией (1 этап), в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства (2 этап), после операции (3 этап); через сутки после хирургического пособия (4 этап). Данные о динамике содержания малонового диальдегида, альфа-токофёрола и оснований Шиффа в плазме крови на этапах операций

' Таблица 5

Показатели кортикостероидов плазмы крови на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ и экстрадуральными

блокадами

Этапы Гидрокортизон Кортикостерон 11-GKC

мкг/л мкг/л мкг/л

Группа 1 (контрольная)

1 74,8±2,4 2,6±0,11 148,2±5,1

2 90,5±2,б 3,5+0,08 172,3+4,6

3 97,7+3,5 3,8+0,07 189,7±4,9

4 «9 5+3.8 4,з+о;о4 189,6+4,8

Группа 2

1 75,3+3,6 2,7+0,11 . 148,2±5,9

. 2 82,2±4,2 3,4±0,13 152,4±6,2

3 87,1 ±4,4 3,7±0,08 160,1±6,0

4 80,0±4,8 3,6±0,09 150,0±1,8

Группа 3 .....

1 75,5±3,8 2,7±0,13 149,3±6,3

2 89,5+5,1 3,6±0,09 156,1+6,3

3 97,4+5,0 3,8±0,11 170,4+6,6

4 82,6±4,6 3,7±0,Ю 150,6±5,9

Группа 4

1 75,4+3,7* 2,6+0,10* 149,0+5,4*

2 90,2±4,3 3,б±0,07 166,4+5,1

j . 90,7±4,6 3,8±0,09 1 Л ^ . ^ л WJ,oio,2

4 93,7±3,9 3,9±0,12 170,4±6,4

* . р >0,03 р сравнении с последующим этапом

с использованием вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ представлены на рис. 4.

Оценивая результаты исследований содержания малонового диальдегида и оснований Шиффа в плазме крови, полученные нами, следует отметить существенное превышение значений этих показателей на всех этапах периоперационного периода у больных 1 (контрольной) группы. Следует также отметить, что на всех этапах периоперационного периода максимальное снижение свободно-радикальной активности у больных 2 группы, где анестезиологическим пособием была комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидуральной блокады местными анестетиками.

• Что же касается содержания альфа-токоферола в плазме крови больных, то на этапах операционного и раннего послеоперационного периодов наибольшее снижение содержания в плазме крови этого антиоксиданта зарегистрировано в 1 (контрольной) группе больных, а наименьшее - во 2 и 3 группах оперированных, где дополнительными компонентами комбинированной общей анестезии с ИВЛ была эпидуральная аналгезия местными анестетиками и опиатами.

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что использование в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ эпидуральной или паравертебральной аналгезии увеличивает мембранстабилизирующий эффект анестезиологического пособия, который убывает в следующей последовательности: эпидуральная блокада местными анестетиками, - эпидуральная, - паравертебральная аналгезия морфином.

Необходимо отметить, что при использовании экстрадуральных блокад в технологиях анестезиологического обеспечения периоперационного периода у больных не отмечено случаев общесоматических осложнений раннего послеоперационного периода. Тогда как известно, частота легочных осложнений после внутрибрюшных операций, выполненных в условиях интубационного наркоза, достигает 10-30%(А.А.Семенихин, 1989; Р-Я. Вгота§е, 1967), а парез кишечника регистрировался в 50-80% случаев. В контрольной группе больных нами отмечены легочные осложнения в 15,6% случаев, а парез кишечника - 60%. Отмечалось (ААпвкошве, 1986), что в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях эндотрахеального наркоза, острый инфаркт миокарда был зарегистрирован в 0,2% случаев, а тромбоэмболия легочной артерии и острая сердечно-сосудистая недостаточность - в 2%'случаев, соответственно. Поданным Л.В. Усенко и соав., (1983); В.В. Бельшова (1985) у больных, оперированных в условиях интубационного наркоза с ИВЛ в раннем послеоперационном периоде отек мозга выявлялся в 0,1% случаев, острые нарушения мозгового кровообращения - 0,12%,

Малоновый диальдегид Г*1

2 этап

3 этап

4 этап

Рис. 4. Динамика содержания малоиового диальдегида, альфа-

токоферола н оснований. Шиффа в плазме крови на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ

а послеоперационный психоз - 0,3% случаев.

В изучаемой группе 681 больных до операции бронхиальная астма нами была зарегистрирована в 2,4% случаев, ишемическая болезнь сердца - в 15,5% случаев, гипертоническая болезнь -в 18,2%, а различные нарушения ритма сердца - в 5,4% случаев. В послеоперационном периоде у этих больных не отмечено случаев обострения вышеперечисленных сопутствующих заболеваний, что способствовало более гладкому течению послеоперационного периода и улучшению результатов хирургического лечения. В изучаемой группе больных не отмечено случаев летальности на этапах операционного и раннего послеоперационного периодов.

Нами установлены средние сроки показателя "послеоперационный койко-день" у 161-больного, оперированного на органах брюшной полости в условиях применения технологий анестезиологического обеспечения с использованием экстрадуральных блокад. В сопоставимой группе из 322 больных, где анестезиологическим обеспечением был интубационный наркоз с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии, был также определен этот показатель. Выявлено, что на фоне использования технологий обеспечения периоперационного периода с применением экстрадуральных блокад средний срок госпитального периода у больных сокращается на 9,223,4%, в зависимости от характера хирургического вмешательства.

Выводы:

1 .Эпидуральные блокады местными анестетиками и эпидурально-царавертебральная аналгезия морфином гидрохлоридом, являясь компонентом комбинированной общей анестезии с ИВЛ, обеспечиваетболее адекватную анестезиологическую защиту во время абдоминальных операций, послеоперационную аналгезию и раннюю активизацию больных, что позволяет считать эти варианты анестезии более эффективными до сравнению с общей анестезией с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии.

' 2.Длительная паравертебральная аналгезия морфином, являясь технически более простым и безопасным вариантом экстрадуральных блокад, позволяет реализовать в послеоперационном периоде у больных с абдоминальной хирургической патологией более адекватную и продолжительную аналгезию и избежать недостатков традиционного применения опиатов.

3.Комбинированная общая анестезия с ИВЛ в условиях паравертебрального применения морфина обеспечивает более адекватную анестезиологическую защиту и меньшую депрессию показателей гемодинамики и внешнего дыхания, в сравнении с возможностями интубационного наркоза с ИВЛ и препаратами нейролептаналгезии.

^Комбинированная общая анестезия с ИВЛ и эпидуральной блокадой местными анестетиками обеспечивает наиболее выраженную антиноцицептивную защиту среди вариантов общей анестезии на фоне экстрадуральных блокад, минимально влияя на

параметры внешнего дыхания после операции, но сопряжена с вероятностью депрессии параметров общей гемодинамики.

5.В сравнении с другими вариантами экстрадуральных блокад, •--------

эпидуральная аналгезия морфином на фоне общей анестезии с ИВЛ вызывает минимально возможный отрицательный эффект наркотического аналгетика на параметры общей гемодинамики, но не исключает клинически значимого отрицательного влияния на параметры внешнего дыхания в непосредственном' послеоперационном периоде.

6.Использование в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ эпидуральной или паравертебральной аналгезии увеличивает мембранстабилизирующий эффект анестезиологического пособия, который убывает в следующей последовательности: эпидуральная блокада местными анестетиками, эпидуральная и паравертебральная аналгезия морфином.

7.Применение экстрадуральных блокад в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ способствует сокращению сроков госпитального периода и частоты ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Практические рекомендации

I .Показаниями для использования экстрадуральных блокад в качестве компонента общей анестезии с ИВЛ являются повышенные требования к анестезиологической защите в условиях операционного и послеоперационного периодов, а также некоторые сопутствующие заболевания и состояния.

2.При проведении длительной эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками необходимо интенсивное наблюдение за больными, так как не исключается возможность ранней или отсроченной депрессии параметров гемодинамики или внешнего дыхания; не рекомендуется вводить опиат или местный анестетик в эпидуральное пространство при подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки.

З.Зпидуральная блокада опиатами обеспечивает аналитический компонент общей анестезии с ИВЛ и послеоперационную акалгезню, она совместима с эпидуральным введением местных анестетиков после коррекции гииоволемии и стабилизации показателей гемодинамики.

4.В программе комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной блокадой местными анестетиками не рекомендуете;; применять препараты, угнетающие показатели гемодинамики,

а для профилактики артериальной гипотонии показана превентивная гиперволемическая гемодилюция.

5.Послеэпидурального или паравертебрального введения морфина в послеоперационном периоде регистрируется двуфазная аналгезия, при этом вторая фаза наблюдается после окончания общерезорбтивного эффекта опиата, характеризуется ухудшением качества обезболивания и может потребовать дополнительного назначения аналгетика.

6.В случаях необходимости лапаратомии у больных с целью уточнения диагноза, после установления показаний к эпидуральной или паравертебральной акалгезии, целесообразно катетеризовать эпидуральное или паравертебральное пространство перед операцией, что позволяет использовать аналгезию опиатами или блокаду местными анестетиками во время или после оперативного вмешательства.

7.При использовании эпидуральной или паравертебральной аналгезии опиатами в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ необходимо на этапах послеоперационного периода учитывать, что длительная аналгезия может искажать болевые симптомы со стороны органов брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .К методике и технике перидуральной анестезии//Анестез.и реан. —1983.-№ 2. -С.47-49 (в соав. И.Е. Хроменков, В.В. Хрячков).

2.Способ. определения длины отрезка катетера в перидуральном канале//Анестез.и реан. -1985. -№ 2. -С.52 ( в соав. И.Е. Хроменков, А.К.Ровина).

3.Длительная эпидуральная аналгезия опиатами//Анестез.и реан..-1986.-№ 4.-С.48-50 (в соав. И.Е.Хроменков, А.К.Ровина, Л.А.Соловьева, М.И.Проценко).

4,Опыт применения эпидуральной анестезии в многопрофильной больнице//Анестез.и реан.-1990.-№ 5.-С.66-68 (в соав. В.В Королев, И.В. Щербаков).

5.Осложнения эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза//Вестник хирургии. -1991. -№5. -С.66-68 (в соав. И.В. Щербаков, ЕА.Полянская).

о.Оценка уровней свободно-радикальной активности у больных с . хирургической патологией органов брюшной полости//Диагностика и лечение перитонита, Тез.докл.-Новосибирск, 1991. -С. 173-174 (в соав. И.П. Верещагин, Д.В. Малошонок).

7.Влияние комбинированной анестезии с ИВЛ на показатели перекисного окисления липидов// Тез.2-го съезда анест.-реан. Белоруссии, Минск, 1991.-С.126-127.(в соав.Д.В.Малошонок, И.П.Верещагин).

8.Эпидуральная анестезия местными анестетиками в хирургической клинике//Учебное пособие, Новосибирск, 1992. -С.32.

^Комбинированная альгометрическая шкала//Вестник хирургии. -1992, №4. -С.71-72. (в соав. В.В. Королев).

10. .Альгометрическая шкала//Проблемы мониторинга в анест. и реан., Тез.докл., М. -1992. -С.110-111.

11.Влияние комбинированной анестезии с ИВЛ на показатели

перекисного окисления липидов// Дорожной больнице - 100 лет, ------

Тез.докл., Новосибирск, 1992.-С.123-124.

12.Длительная паравертебральная аналгезия морфином// Дорожной больнице - 100 лет, Тез.докл., Новосибирск, 1992.-С.124-126.(в соав.А.Ю.Подлинова, С.Н.Бородулин, В.А.Валеева).

13.Способ длительной региональной аналгезии// Тез.докл. 3-й конф.врачей, Новосибирск, 1993.-С.114-115.(в соав.А.И. Мосунов, АЛО. Подлинова, В.А. Валеева).

14.Динамика показателей ПОЛ в условиях общей анестезии с ИВЛ/ ^Актуал. вопросы патологии внутр. органов, Новосибирск, 1993,- . С. 152-158 .(в соав. Д.В.Малошонок, И.П.Верещагин, В.Н. Кохно).

15.Показатели центральной гемодинамики на этапах комбинированной анестезии с ИВЛ и паравертебральной аналгезией эпиатами//Тез.докл. 4-ой конф. врачей, Новосибирск, 1994. -С.257-258.(М.Л.Фомичева).

^.Комбинированная анестезия с ИВЛ на фоне паравертебральной шалгезии опиатами//Тез.докл.4-ойконф. врачей, Новосибирск. 1994.3.258-259. (в соав.А.И.Мосунов, В.А.Валеева).

17.Опыт применения эпидуральной блокады в послеоперацион-1ом периоде//Тез.докл.конф."Новое в хирургии", Н.Новгород, 1995.-3.163-164.(в соав.С.Н.Струков, А.И.Мосунов, Н.В.Овсянников).

18.Особенности методик комбинированной анестезии с шидуральной аналгезией и ИВА//Тез.докд.конф. "Новое в хирургии", З.Новгород. 1995.-С.162-163.

19.Показатели гемодинамики на фоне комбинированной анестезии : эпидуральной аналгезией опиатами и ИВЛ//Актуал.вопросы ледицины катастроф, Тез.докл., Новосибирск, 1995, - С.49-50.(в соав. У1.Л.Фомичева).

20.Динамика резистентности эритроцитов при вариантах гомбинированной анестезии с ИВЛ//Актуал.вопросы медицины :атастроф, Тез.докл., Новосибирск, 1995,- С.57-59.(в оав.В.А.Валеева).

21.Сравнительная оценка гемодинамики на этапах комбиниро-

анной анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральной анестезии//Тез. докл. -ой конф.врачей, Новосибирск, 1995.-С.422-423. (в соав. Д.Л.Фомичевой).

22.Показатели центральной гемодинамики при комбинированной нестезии с МВЛ/ЛГез.докл.конф.60-детия НМИ, Новосибирск, 1996, С.126-127.(в соав. М.Л. Фомичева).

23.Динамика показателей ПОЛ на этапах комбинированной анестезии с ИВЛ и эпидуральной аналгезии опиатами/ЛГез.докл. конф., Хабаровск, 1995.-С.96-97).(в соав.В.А.Валеева).

24.Динамика кортикостероидов плазмы крови при комбинированной общей анестезии с ИВЛ//Тез.докл.конф., Хабаровск, 1995.-С.35-37.(в соав.В.А.Валеевой, М.Л.Фомичевой, А.Ю.Подлиновой). -

25.Показатели гемодинамики на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад//Тез.докл.конф., Хабаровск, 1995.-С.137-139.(М:Л.Фомичева, А.Ю. Подлинова).

26.Длительная паравертебральная аналгезия морфином гидрохлоридом/ЛГез. докл.конф., Хабаровск, 1995.-С.147-149.(в соав. А.И. Мосунов, В.А. Валеева, А.Ю. Подлинова).

27.Динамика кортикостероидов плазмы крови при комбинированной анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад/ /Тез.докл. 6-ой конф.врачей, Новосибирск, 1996.-С. 185-188. (в соав.В.А. Валеева, А.Ю. Подлинова).

28.Динамика некоторых показателей ПОЛ на этапах комбинированной анестезии с ИВЛ//Тез.докл. 6-ой конф.врачей, Новосибирск, 1996,-С. 117-118.

29.Некоторые показатели ПОЛ на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях экстрадуральных блокад//Тез.докл.б-го съезда анест.иреан. России, М., 1996.-С.342-343. (в соав. В.А. Валеева, И.П. Верещагин, А.Ю. Подлинова).

30.Кортикостероиды плазмы крови на этапах комбинированной анестезин с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад//Тез. докл.6-го съезда анест.и реан. России, М., 1596.-С.356-357. (в соав.В.А.Валеева, А.Ю.Подлинова).

31.Методика паравертебральной аналгезии опиатами//Тез. докл.конф., Новокузнецк, 1996.-С.88-89.

32.Длителы:ая паравертебральная аналгезия опиатами// учебное пособие, Новосибирск, 1997.-С.22.(в соав.В.А.Валеевой, А.Ю. Подлиновой).

33:Способ длительной региональной аналгезии/ЛГез.докл. конф., Пермь, 1997. -С.49-50.( в соав. А.И. Мосунов).

34.Кортикостероиды плазмы крови на этапах комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад//Тез. докл. конф., Пермь, 1997.-С.51-52.

35.Показатели гемодинамики на этапах комбиированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад/7 Тез.докл. кокф., Пермь, 1997.-С.52-53.