Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Место лапароскопической овариэктомии в оптимизации тактики лечения больных раком молочной железы в условиях онкологической больницы

Рак молочной железы относится к наиболее часто встречающимся онкологическим заболеваниям, причем, к сожалению, эта болезнь нередко поражает женщин фертильного возраста [52,71, 83, 93,107]. В настоящее время и в нашей стране и за рубежом в области онкологической маммологии предложены и используются в практической деятельности различные скрининго-вые, профилактические и лечебные программы. [2, 15, 31, 57, 77, 90, 120, 122, 140].При всем этом проблемы диагностики, профилактики, и лечения предра-ка и рака молочной железы на сегодняшний день остаются во многом не решенными или, по крайней мере, недостаточно эффективными, о чем свидетельствует один из основных показателей, а именно ежегодно фиксируемый неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы [83,93]. Несмотря на широкое применение современных методов диагностики, приходится констатировать, что количество больных с запущенными формами злокачественных заболеваний молочной железы, к сожалению, не только не уменьшается, но и продолжает неуклонно увеличиваться. Можно отметить несомненные и вполне реальные достижения в отдельных областях хирургического и консервативного лечения этой формы рака, но в целом выбор и успешная реализация тактики лечения рака молочной железы все еще остается сложной и во многих аспектах нерешенной проблемой. Весьма серьезные трудности представляет лечение больных распространенным и прогрессирующим раком молочной железы, так как подбор наиболее рационального лечебного алгоритма сложен. При этом нельзя не упомянуть, что используемые практически во всех вариантах лечебные средства весьма дорого стоят и поэтому далеко не всем доступны, по в то же время результаты лечения даже при применении наиболее современных методик нередко оставляют желать лучшего.

В настоящее время большинство исследователей считают необходимым использовать комплексный подход к лечению этой группы больных с обязательным применением методов системного воздействия - химиотерапии, гормонотерапии, иммунотерапии, что позволяет в ряде случаев значительно улучшить результаты, отодвинуть сроки появления рецидивов и метастазов, а также повысить качество жизни пациентов [15,36,44, 82,100,107,120].

Обязательным компонентом комплексного лечения больных с распространенными формами рака молочной железы, а также рецидивами и метастазами является гормонотерапия, занимающая определяющее место в терапии далеко зашедшего рака молочной железы. У больных раком молочной железы с сохраненной овариальной функцией гормонотерапия проводится после предварительного выключения функции яичников, что достигается методами хирургической аблации, химического выключения или лучевой каст-рациен[101]. Таким образом, в практике лечения больных раком молочной железы значительное место занимают мероприятия, направленные на коррекцию эндокринного репродуктивного статуса пациенток [29,30,44,58,77]. Лечебный эффект овариэктомии связывают с уменьшением стимулирующего рост опухоли воздействия высоких концентраций эстрадиола и, возможно, прогестерона [44,98,123,148,160, 180,181]. Кроме того, следует помнить, что успешное использование антиэстрогенных препаратов, таких как тамокси-фен, аминоглютетимид, аримидекс, летрозол, экземестан и пр. в онкологической маммологии, так же тесно связано с достижением состояния менопаузы [41, 58,77, 110, 118, 165, 173, 176].

Лучевое подавление овариальной функции широко применялось до середины 80-х годов XX века [38,43,69,88,95,134,141,161,163,182]. К сожалению, следует отметить, что у значительного числа больных лучевое воздействие на яичники приводило лишь к неполному и непостоянному выключению функции последних. Временное улучшение состояния пациентов в случае возобновления активности яичников, сменялось генерализацией злокачественного процесса. Достаточно длинный период времени, необходимый для снижения эстрогенной активности, лучевая нагрузка на организм, обратимость лучевой кастрации и достаточно короткая продолжительность эффекта (1-1,5 года), а также осложнения, связанные с облучением соседних органов (лучевые энтероколиты и т.д.), необходимость специальной аппаратуры, помещения и специально обученного персонала делают проблематичным широкое применение лучевой кастрации в практической онкологии [8, 134]. Однако, несмотря на наличие определенного ряда отрицательных моментов, в некоторых онкологических учреждениях и в настоящее время лучевую кастрацию продолжают использовать с целью выключения функции яичников у больных распространенным раком молочной железы [69, 141].

Медикаментозная кастрация, а именно использование агонистов гонадо-тропин рилизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо и пр.) на сегодня не получила широкого распространения в практических лечебных учреждениях , видимо, в первую очередь из-за своей дороговизны, а также вследствие необходимости длительного введения препарата и обратимости кастрации после отмены [44,88,103,114,115,124,126,172]. Наиболее часто, по крайней мере, в течение последних 10-15 лет, с этой целью применяется фармакологический препарат золадекс фирмы "AstraZeneca". Факт обратимости химической кастрации может иметь позитивный аспект, - например, в некоторых вариантах применения у больных начальными стадиями раковой болезни. В то же время необходимо помнить, что активизация функции яичников недопустима при распространенных формах заболевания, так как это может привести к прогрессированию процесса после отмены препарата [ 88, 115, 126,172].

Анализ целого ряда современных исследований, касающихся проблем лечения рака молочной железы, свидетельствует о безусловной необходимости определения в тканях раковой опухоли рецепторов эстрогенов и прогес-тинов. Результаты лабораторных тестов данных морфо-функциональных особенностей тканей рака во многом определяют клиническую тактику в отношении применения тех или иных схем коррекции уровней гормонов репродукции. Отсюда очевидно, что местный стероидный рецепторный статус клеток рака, и гормональный статус на уровне организма являются двумя неотъемлемыми сторонами одной проблемы. При этом недооценка значимости динамического наблюдения за сывороточными показателями гормонов у больных раком молочной железы (подобный подход нередко имеет место в практическом здравоохранении) на этапах лечебных мероприятий может весьма негативно отразиться на конечных результатах лечения.

Таким образом, существование разнообразных способов и комбинаций методов воздействия на эндокринологический статус пациентов требует объективизации истинного состояния такового на этапах диагностики и лечения. Совершенно ясно, что широко используемый до сего времени в практической деятельности эмпирически подобранный пятилетний порог для определения необходимости проведения овариэктомии (традиционно рекомендуется проводить таковое лечение в период до пяти лет существования состояния менопаузы) всегда субъективен. Подобный подход нередко ведет к напрасному, не оказывающему никакого позитивного лечебного действия и, тем самым, ничем не обоснованному дополнительному хирургическому или лучевому вмешательству со всеми вытекающими отсюда последствиями. Сбор анамнестических данных весьма часто вводит в заблуждение относительно истинного состояния гормонального статуса. В качестве иллюстрации можно привести наблюдения (вовсе не являющиеся редкими) длительной аменореи, связанной с имевшим место быть в прошлом оперативным удалением матки не затрагивающим придатки. Истинный объем оперативного вмешательства, выполненного несколько лет назад, весьма часто остается неясным, последствия спаечного процесса существенно затрудняют физикальные диагностические манипуляции. Между тем, оставленные яичники, продолжают успешно функционировать, что требует использования лечебной тактики, аналогичной применяемой у менструирующих женщин репродуктивного возраста, несмотря на поверхностные анамнестические данные. Можно констатировать, что современные схемы лечения рака молочной железы во многом базируются на истинном состоянии гормонального статуса женщин на этапах диагностики и лечения заболевания. Соответственно, данный статус должен оцениваться исходя из объективных анализов концентрационных параметров уровня гормонов яичников и гипофиза в сыворотке крови. К сожалению, имеющиеся в литературе сведения, касающиеся уровней половых гормонов в сыворотке крови, получены с использованием различных методик на разнообразной аппаратуре. По этой причине в лаборатории каждого лечебного учреждения традиционно отрабатываются собственные "нормы", облегчающие экстраполяцию данных лабораторных анализов в состояние гормонального статуса конкретной пациентки.

Хирургическая овариэктомия на сегодняшний день остается основным методом выключения функции яичников у женщин, больных раком молочной железы. Лапаротомия, однако, является весьма травматичным вмешательством и сопровождается опасностью инфицирования брюшной полости, оставления в брюшной полости инородных тел, длительным послеоперационным периодом, наличием послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая овариэктомия не имеет выше указанных недостатков. С развитием высоких технологий и внедрением их в медицинскую практику традиционный лапаротомный доступ при оперативных вмешательствах брюшной полости во многих случаях уступает место лапароскопическому. Последние два десятилетия ознаменовались колоссальными успехами в развитии и усовершенствовании методики диагностической и лечебной лапароскопии, широчайшим проникновением её практически во все разделы медицины. Использование лапароскопической овариэктомии может явиться альтернативой лапаротомпой овариэктомии в силу травматичности последней и использованию антагонистов гонадотропин рилизинг-гормона в силу их дороговизны. В отечественной литературе мы встретили единичные публикации об использовании лапароскопической овариэктомии для подавления ова-риальной функции женщин, больных раком молочной железы и сравнительной характеристики различных методов кастрации. Изучение этой проблемы поможет выбрать наиболее оптимальный метод выключения функции яичников у женщин, больных раком молочной железы в условиях практического онкологического учреждения.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы является анализ результатов лечения больных раком молочной железы за счет использования техники лапароскопической овариэктомии и оценки вклада данной методики в повышение качества жизни онкологических больных.

Для осуществления этой цели поставлены следующие задачи:

1 .На основе анализа гормонального статуса оценить эффективность в достижении менопаузального состояния у больных раком молочной железы при помощи хирургических методов кастрации в сравнении с лучевым методом выключения функции яичников.

2.Изучить влияния лапароскопической овариэктомии на сроки пребывания в стационаре и на режимы специальных методов лечения (лучевое, лекарственное) в сравнении с лапаротомной овариэктомией.

3.Проанализировать осложнения встречающиеся при лапароскопической и лапаротомной овариэктомии.

4.Изучить изменения в брюшной полости, выявленные при проведении лапароскопической овариэктомии и сопоставить их с данными доопераци-онного обследования.

5.Провести сравнительную оценку клинических, экономических, технических особенностей лапароскопической овариэктомии и овариэктомии ла-паротомным доступом.

Научная новизна работы:

Впервые проанализирован большой клинический материал по лечению больных раком молочной железы, которым в плане комплексного лечения выполнена лапароскопическая овариэктомия, определены показания и противопоказания к данному методу овариальной абляции, показаны клинические и экономические преимущества лапароскопической овариэктомии в сравнении лапаротомной.

На основе анализа гормонального статуса изучена эффективность в достижении менопаузального состояния у больных раком молочной железы при помощи хирургических методов кастрации в сравнении с лучевым методом выключения функции яичников.

Практическая значимость. На основании результатов данного исследования показаны преимущества использования лапароскопической овариэктомии при лечении больных раком молочной железы. Данный метод позволяет добиться устойчивого гормонального статуса, характерного для менопаузы. Применение методики лапароскопической аблации позволяет снизить послеоперационные осложнения, улучшить качество жизни больных и уменьшить затраты на лечение пациентов, что является очень важным для практического лечебного учреждения с бюджетным финансированием. Методика лапароскопической овариэктомии внедрена в практику Московской городской клинической онкологической больницы № 62.

Положения, выносимые па защиту

1. Лапароскопическая овариэктомия является оптимальным вариантом выключения функции яичников в комплексном лечении больных раком молочной железы.

2. Для определения показаний к выключении функции яичников у больных раком молочной железы необходимо исследование стероидных рецепторов в опухоли молочной железы и п ровести анализ репродуктивного гормонального статуса больных.

Реализация результатов исследования

В настоящее время результаты работы используются в Московской городской онкологической больнице №62.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции диагностических и клинических отделений МГКОБ № 62.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в сборниках научных трудов Российского онкологического конгресса, съезда онкологов СНГ, в научно-практическом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация написана на русском языке на 163 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунок, 33 таблиц. Список литературы включает 185 источников отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Анализ гормонального статуса больных (460 наблюдений) свидетельствует о значительно более высокой лечебной эффективности хирургических методов кастрации по сравнению с лучевым методом выключения функции яичников, которые в короткое время выводят пациентку из фертильного гормонального статуса и вводят ее в лечебный гормональный статус, характерный для менопаузы.

2. При лапароскопической овариэктомии сроки госпитализации больных сокращаются на 8,9 койко-дней по сравнении с лапаротомной. При этом общее количество осложнений при применении лапароскопической техники (6,1%) почти в 4 раза меньше в сравнении с лапаротомной (23,1%) (% =20,71 Р < 0,01).

3.Лапароскопическое удаление яичников является информативным методом уточняющей диагностики. У 8,4% больных при выполнении эндоскопических манипуляций удалось обнаружить метастатические поражения печени, брюшины, яичников, при этом в половине случаев метастазы являлись случайной находкой.

4. Лапароскопическая овариэктомия не нарушает режимы лучевой и химиотерапии, ее можно выполнять в процессе любого варианта лечения.

5.При лапароскопической овариэктомии по сравнению с лапаротомной достоверно снизился расход медикаментов: наркотических анальгетиков (X =289,6 р < 0,01), инфузионных и сердечно-сосудистых препаратов (X =278,1 р < 0,01), антибиотиков (% =285,7 р < 0,01), антикоагулянтов и т.д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическая овариэктомия может быть рекомендована для широкого использования в качестве эффективного этапа гормонального лечения больных раком молочной железы. Применение эндоскопической хирургической техники выгодно отличается от открытой лапаротомии повышенными диагностическими возможностями, резко сокращает сроки госпитализации больных, уменьшает количество послеоперационных осложнений, снижает расход медикаментов, повышает качество жизни пациентов.

2. Перед лапароскопическими вмешательствами у больных, перенесших ранее операции на брюшной полости, необходима «ультразвуковая разметка» мест введения иглы и троакаров. Это позволяет резко снизить риск повреждения фиксированные спайками органов брюшной полости.