Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические особенности первично-множественного рака молочной железы

На правах рукописи

Пименов Игорь Викторович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14 00 27 Хирургия

14 00 15 Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

003070563

Работа выполнена в ГОУ «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Куликов Евгений Петрович

Франк Георгий Авраамович

Аристархов Владимир Георгиевич Крупнов Николой Михайлович

Ведущая организация-

Государственное Учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н Н Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « КоК 2007 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 084 04 ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (г Рязань, ул Шевченко, 34)

Автореферат разослан « •^VnV^JK,_2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208 084 04, доктор медицинских наук, профессор

А В Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Первично-множественные злокачественные опухоли (полинеоплазии) занимают особое и своеобразное место в теоретической и клинической онкологии Актуальность проблемы первично-множественных злокачественных новообразований связана с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличением числа больных с данной патологией (Н Н Трапезников, Е М Аксель, 2000) Развитие в одном организме двух, трех, а иногда и большего числа злокачественных опухолей свидетельствует об индивидуальных особенностях больного или о специфических влияниях на организм среды его обитания Это диктует необходимость изучения совокупности факторов, ведущих к росту нескольких опухолей у одного пациента, что, возможно, позволит выявить лиц, предрасположенных к возникновению первично-множественных опухолей, и осуществлять за ними динамическое наблюдение с целью ранней диагностики каждого новообразования (Дашков А В и соавт 2004)

Выявление факторов, от которых зависит течение заболевания -важнейшая задача онкологии, особенно при широком внедрении в практику, как экономных оперативных вмешательств, так и многокомпонентного комплексного лечения Клинические, морфологические, биологические параметры определяют частоту регионарного и отдаленного метастазирования, местного рецидивирования, варианты и эффективность хирургического, лекарственного и лучевого воздействия (Керимов РА,2001)

При существовании двух и более новообразований в одном организме клиническая картина нередко отличается от симптоматики при солитарной опухоли Особенности роста и метастазирования злокачественных опухолей настолько разнообразны, что отдифференцировать вторую опухоль от рецидива или метастаза не всегда удается с абсолютной точностью, и это представляет серьезную клиническую проблему Разработка критериев

гистологической и цитологической диагностики первично-множественных злокачественных опухолей является важной для решения вопроса о лечении (Чиссов В И , 2000)

Совершенствование методов терапии первичного рака молочной железы, увеличение продолжительности жизни пролеченных больных обуславливают повышение заболеваемости раком контрлатеральной молочной железы (С А Бехтерева, 1996)

По мнению ряда авторов, двухсторонний синхронный рак молочных желез является проявлением мультицентричности в парном органе По многочисленным литературным данным, двухстороннее поражение молочных желез составляет 5-15% всех случаев рака молочной железы, причем среди больных первично-множественным злокачественными опухолями молочных желез наиболее часто встречаются метахронные опухоли (69,6%) и достоверно реже выявляются синхроные и мультицентрические поражения (О СогасЬш, БОпапа, Ь Манат, 1998) Усовершенствование методов диагностики, качества морфологических исследований, безусловно, имеет ведущее значение для определения множественных опухолей в одной или обеих молочных железах

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о необходимости разрешения целого комплекса вопросов, что в конечном итоге позволит выделить благоприятные факторы прогноза при первично-множественном раке молочной железы Это должно способствовать адекватному выбору хирургической тактики, а также комбинированного метода лечения, в том числе и на ранних стадиях заболевания Цель исследования:

Основной целью настоящей работы является улучшение результатов лечения первично-множественного рака молочной железы за счет изучения клинико-морфологических особенностей течения данной патологии и выработки алгоритмов диагностики и лечения Задачи исследования'

1 Изучить особенности клинического течения первично-

множественного рака молочной железы

2 На основе морфологического анализа определить критерии, оказывающие наиболее существенное влияние на прогноз данной патологии

3 Выявить клинико-морфологические параллели течения первично-множественного рака молочной железы

4 Выработать алгоритм диагностики и лечения первично-множественного рака молочной железы

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование первично-множественных злокачественных новообразований при раке молочной железы с учетом клинических и морфологических признаков Уточнены критерии первичной множественности опухолей этой группы с учетом гистогенеза Определены особенности клинической симптоматики при сочетании двух опухолей, особенности диагностики и лечебной тактики, изучены отдаленные результаты Выявлены факторы, влияющие на прогноз у данной группы больных

Разработаны дифференциально-диагностические критерии первично-множественных и метастатических поражений, определена их частота при различных гистологических вариантах рака молочной железы, связь первичной множественности с важнейшими морфологическими факторами, отражено влияние первично-множественных поражений на течение опухолевого процесса

Научно-практическая значимость исследования.

Практическая ценность изучения первично-множественного рака при раке молочной железы заключается в определении морфологических факторов, которые определяют особенности клинического течения первично-множественного рака молочной железы, проведена комплексная сравнительная оценка различных морфологических вариантов первично-множественного рака молочной железы Выполненное исследование показало, что при дифференциальной диагностике первично-множественных

и метастатических раков молочной железы необходимо ориентироваться на совокупность клинических и морфологических данных рака, как первой, так и второй молочной железы, что окажет практическую помощь врачам-онкологам в ранней диагностике и лечении двухстороннего поражения молочных желез Подвергнуты анализу различные методы терапии первично-множественного рака молочной железы, которые позволяют у каждого больного выбрать оптимальную лечебную тактику, особенно в свете все расширяющихся показаний к выполнению органосохраняюших операций

На основании полученных результатов разработаны рекомендации оптимального плана обследования больных односторонним раком молочной железы с целью выявления доклинических форм мультицентрического рака молочной железы, синхронного и метахронного рака второй молочной железы и злокачественного поражения других органов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение комплекса методов диагностики (тщательное клиническое обследование второй молочной железы, маммография, ультразвуковое исследование и диагностическая секторальная резекция) достаточно эффективно и позволяет выявить билатеральный рак на ранних стадиях развития

2 Морфологическим фактором риска развития первично-множественного рака второй молочной железы является интраканаликулярная пролиферация структурных единиц молочной железы, наличие рака m situ, особенно в комбинации с мультицентрическим ростом опухоли, большая частота инфильтративного долькового рака, одинаковое строение опухолей

3 Уточнение патоморфологических факторов билатерального рака молочных желез дает возможность прогнозирования развития рака второй молочной железы

Внедрение результатов диссертации-

Выявленные клиническо-морфологические особенности течения синхронного и метахронного рака молочной железы послужили основанием

для разработки практических рекомендаций для диспансерного наблюдения за больными с односторонним раком молочной железы с целью своевременного выявления рака второй молочной железы и злокачественных опухолей других органов Данные рекомендации внедрены в практику работы Рязанского областного клинического онкологического диспансера, Тульского областного онкологического диспансера

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, курса онкологии кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского i осударственного университета

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на третьей Всероссийской научно- практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно - медицинского общества онкологов (Волгоград, 1997)

- на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Московского научно-исследовательского онкологического института им ПА Герцена (Москва, 1999)

- на конференции аспирантов, ординаторов и интернов Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Рязань, 2001)

- на врачебной конференции Тульского областного онкологического диспансера (Тула, 2005)

- на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей ", посвященной 60-летию онкологической службе Рязанской области (Рязань, 2006)

- на межкафедральном совещании онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, хирургических болезней с куром урологии, фтизиопульмонологии с куром лучевой диагностики, патологической анатомии куром судебной медицины ГОУ Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова (Рязань, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ»

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов Содержит 34 таблицы и 44 рисунков Библиография включает 216 источников литературы 145 отечественных и 71- зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. В Рязанском областном онкологическом диспансере с 1982 по 2001 год получили лечение 6127 больных раком молочной железы, из них 530 больных первично-множественным раком молочной железы (54 больных с синхронным, 234 больных с метахронным раком, в 31 случае -мультицентрический рак, 148 пациентов у которых после радикального лечения рака молочной железы выявлены злокачественные опухоли других органов и 63 человека, у которых рак молочной железы развился на фоне радикально пролеченного рака других локализаций) Частота первично-множественного поражения составила 8,7% всех случаев рака молочной железы В основу работы положены результаты ретроспективного анализа историй болезни 530 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом, лечившихся в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с 1982 по 2001 годы Основным критерием отбора больных для исследования служил гистологический диагноз первичной множественности злокачественных опухолей Если имело место сомнительная трактовка первичной множественности, то данный случай в исследование не включался Достоверность полученных данных определялась по критерию Mantel-Cox и Breslow, где р< 0,05 указывает на достоверное различие Отдаленные результаты лечения рассчитывались на 31 12 2006 года Все пациентки были разделены на 5 групп

I группа - больные синхронным билатеральным раком молочных желез - 54 человека (10,2%),

II группа - больные метахроным раком молочных желез - 234 человека (44,2%),

III группа - больные мультицентрическим раком молочной железы - 31 человек (5,8%),

IV группа - рак молочной железы в сочетании со злокачественными опухолями других органов — 148 человек (27,9%)

V группа - рак молочной железы после радикального лечения злокачественных опухолей других органов 63 человека (11,9%)

С целью выявления особенностей клинических, рентгенологических, морфологических проявлений первично-множественного рака проведен анализ данных групп больных по возрасту, локализации процесса, клиническим проявлениям и особенностям гистологического строения опухолевого процесса

Средний возраст больных синхронным билатеральным раком составляет 52,1 года и на 3 года превышает возраст больных односторонним раком молочной железы (р<0,001) У 32 женщин (59,3%) синхронный билатеральный рак выявлен на пятом и шестом десятилетиях жизни Метахронный билатеральный рак молочных желез выявлен в 234 случаях, что составляет 44,2% всех зарегистрированных случаев полинеоплазий молочных желез

Возрастная характеристика больных метахронным раком имеет свои особенности пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 59 лет- 83 случая (35,5%) Средний возраст выявления опухоли первой молочной железы больных метахронным раком составил 46,7 года (р < 0,001) Средний возраст этих же больных к моменту выявления рака во второй молочной железе достиг 57,2 года, что на 6 лет превышает возраст больных односторонним раком

Мультицентрический рак выявлен у 31 больной, что составляет 5,8% всех случаев первично-множественного рака молочных желез Средний возраст больных составляет 49,3 лет Наибольшее количество больных приходится на возрастную группу от 40 до 50 лет - 12 (38,7%)

Особое место занимают случаи, когда рак молочной железы возник

9

после радикального лечения злокачественных опухолей других органов За исследуемый период выявлено 63 (16,5%) случая При анализе данной группы больных отмечаются закономерные сочетания злокачественных опухолей молочной железы, тела матки, яичников, кожи, ободочной кишки -всего 69,8% наблюдений (44 случая) Отмечается тенденция к выявлению второй опухоли в возрасте 50-69 лет

У 148 больных (27,9%), радикально пролеченных по поводу рака молочной железы, выявлено злокачественное поражение других органов, что составляет 2,4% от общего количества больных раком молочной железы за аналогичный_период В 112 случаях (75,5%) злокачественное поражение второго органа выявлено метахронно, в 36 (24,5%) случаях - синхронно (Р<0,001)

Данные, полученные при предоперационном обследовании, в дальнейшем были сопоставлены с операционными находками при лапаротомии, результатами гистологического исследования операционных препаратов, пункционной биопсии или секторальной резекции патологически измененных молочных желез, радикальной или opi аносохраняющей операции Обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики В результате были получены следующие данные оценка продолжительности жизни и ремиссии, расчет общей и безрецидивной выживаемости Как критерий значимости различий между двумя и более совокупностями использовался метод Generalized Wilcoxon (Breslow) Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05)

Результаты собственных исследований.

Распределение больных двухсторонним синхронным раком молочных желез по стадиям имеет свои особенности в большинстве случаев ранняя стадия рака одной молочной железы сочетается с ранней стадией рака в противоположной железе У 22(40,7%) больных стадия была одинаковой с обеих сторон Локализованные формы рака с обеих сторон выявлены в 33 (61,1%) случаях Злокачественный процесс при синхронном раке в основном

10

локализуется в наружных квадрантах правой и левой молочных желез - по 35 случаев из 54 (64,8%) (Р<0,05) Среди них чаще поражается верхненаружный квадрант справа - в 28 случаях из 54 (51,9%), слева в 27 случаях (50,0%) Кроме сроков возникновения опухолей, для синхронного рака молочных желез важным является и другой признак - приблизительно одинаковый размер опухолевых узлов Одновременно равные по размеру опухоли в правой и левой молочных железах были выявлены в 12 случаях, что составляет 22,2%, из них в 9 случаях размеры были до 1 см (16,7%) и в 3 случаях - в пределах от 2,1 до 3 см (5,6%) Равные по размерам опухоли молочных желез могут служить критерием синхронности возникновения злокачественного процесса, а различные размеры опухолевых узлов могут указывать на разные сроки возникновения опухоли в правой и левой молочных железах

При анализе данных маммографии, злокачественный процесс чаще проявлялся в виде опухолевого узла - 62 случая (57,4%) Локальное скопление микрокальцинатов, как единственный признак непальпируемого рака, встретилось в 2 случаях (1,9%)

В группу больных двухсторонним метахронным раком молочных желез вошли 234 женщины Распределение больных в данной группе по стадиям выглядит следующим образом при раке первой молочной железы стадия Т^оМо встречалась у 72 (30,7%) женщин, Т,.21М,М0 - у 41 (17,5%), Т2Ы2М0 - у 26 (11,2%), Т3 4М0М0 - у 27 (11,5%), Т3^,М0 - у 33 (14,1%), Т3.

- у 35 (14,9%) При выявлении злокачественной опухоли второй молочной железы стадия Т[ 2М0М0 встречалась у 110 (47,0%) женщин, Т,. зИ.Мо - у 73 (31,2%), ТуМ2Мо - у 15 (6,4%), Т3.4М0М0 - у 10 (4,2%), Т3.4Ы,М0 -у 19 (8,1%), Т34\2М0 - у 8 (3,4%) Показатели выявления метахронного рака по всем методам диагностики превосходят эти показатели при первичном раке Метахронный рак выявлялся на более ранней стадии Это объясняется тем, что больные, уже получавшие специальное лечение по поводу рака молочной железы, находились под тщательным диспансерным наблюдением в поликлинике РОКОД с использованием в момент контрольных обращений

11

различных диагностических методик с целью раннего выявления возможно существующего метахронного поражения контрлатеральной железы

Наиболее постоянным признаком в данной группе больных является наличие интервала между развитием опухолей в двух молочных железах Второй рак чаще возникает в сроки от 2 до 10 лет после первой операции-166 случаев (70, 9%), из них в сроки от 2 до 5 лет - в 103 (44%) случаев, а в сроки от 6 до 10 лет - в 63 (26,9%)случаев Полученное различие достоверно с вероятностью Р<0,05 Метахронный рак молочных желез чаще выявляется в первые 2-5 лет после операции (41%)

Мультицентрический рак молочной железы выявлен в 31 (5,8%) случаев Распределение больных в данной группе по стадиям выглядит следующим образом стадия Т^оМо встречалась у 8 (25,8%) женщин, Т2Ы0М0 - у 6 (19,4%), Тг^Мо - у 5 (16,1%), Т3М0М0 - у 6 (19,4%), Т3М|М0 - У 6 (19,4%) Анализ клинических данных позволил выявить наиболее часто встречающиеся симптомы мультицентрического рака К ним относятся две и более опухоли в одной молочной железе, которые определяются при пальпации - 11 (35,5%) случаев, наличие кожных симптомов над опухолевыми узлами — 6 (19,4%), втяжение соска и кожные симптомы вдали от соска при пальпируемых множественных опухолевых узлах - 4 (12,9%) случая

Отдельную группу составляют пациентки, у которых рак молочной железы возник после радикального лечения злокачественных опухолей других органов В данную группу вошли 63 женщины (16,5%) Полученные данные представлены в таблице 1 Из полученных данных видно, что в 38 (60,1%) случаев отмечаются закономерные сочетания рака молочной железы с раком тела матки - 18 (28,5%), раком шейки матки - 10 (15,8%), раком щитовидной железы - 10 (15,8%)

Варианты сочетания злокачественных опухолей различных локализаций с ___раком молочной железы___

Локализация первой опухоли Число больных Средний интервал между выявлением опухолей (мес)

N %

Тело матки 18 28,6 27

Шейка матки 10 15,9 38

Щитовидная железа 10 15,9 18

Кожа 8 12,7 17

Яичники 3 4,8 30

Ободочная кишка 3 4,8 21

Прямая кишка 3 4,8 25

Желудок 3 4,8 20

Почка 2 3,2 16

Маточная труба 1 1,6 20

Вульва 1 1,6 21

Слюнная железа 1 1,6 32

ВСЕГО 63 100 23,8

Для полинеоплазий в теле матки, щитовидной железе и молочных железах характерен не большой интервал времени клинического проявления второй опухоли Все вышеизложенное определяет особое значение активного поиска рака молочной железы у больных с другими локализациями рака органов репродуктивной системы, ободочной и прямой кишки, кожи, так как такой подход может дать дополнительные возможности для своевременной диагностики и, следовательно, улучшения результатов лечения рака молочной железы

Отдельную группу составляют женщины, у которых после радикального лечения рака молочной железы выявлены злокачественные опухоли других органов- 148 больных (27,9%), что составляет 2,4% от общего количества больных раком молочной железы за аналогичный период Данные о распределении полинеоплазий у больных раком молочной железы представлены в таблице 2

Распределение полинеоплазий по локализации у больных раком молочной

железы

Локализация второй опухоли Варианты развития опухолей

Метахронный Синхронный

Число больных % Число больных %

Тело матки 27 24,1% 11 30,6%

Кожа 18 16,1% 4 11,1%

Желудок 13 11,6% 3 8,3%

Ободочная кишка 10 8,9% 1 2,8%

Щитовидная железа 8 7,1% 2 5,6%

Шейка матки 8 7,1% 2 5,6%

Яичники 6 5,4% 6 16,7%

Прямая кишка 6 5,4% 2 5,6%

Легкое 5 4,5% 1 2,8%

Мочевой пузырь 3 2,7% -

Мягкие ткани 2 1,8% 1 2,8%

Почка 2 1,8% -

Маточная труба 1 0,9% 1 2,8%

Вульва 1 0,9% -

Язык 1 0,9% -

Верхняя челюсть 1 0,9% -

Нижняя губа - - 1 2,8%

Околоушная слюнная железа - - 1 2,8%

ВСЕГО 112 75,5 36 24,5

В 112 случаях (75,5%) злокачественное поражение второго органа выявлено метахронно, в 36 (24,5%) случаях - синхронно (Р<0,001) При синхронном выявлении отмечены следующие закономерности сочетания опухолей рака тела матки- 11(7,4%) случаев, рака яичников - 6 (4,0%) случаев, рака кожи - 4(2 7%) случая, рака желудка - 3 (2,0%) случая, рак шейки матки 2 (1,4%) случая, рака щитовидной железы - 2 (1,4%) случая

При метахронном варианте наиболее часто после радикального лечения

14

рака молочной железы выявляется рак тела матки - 27 (18,2%) случаев, рак кожи - 18 (12,1%) случаев, рак желудка - 13 (6,7%) случаев, рак ободочной кишки - 10(6,7%) случаев, рак щитовидной железы - 8 (5,4%) случаев, рак шейки матки - 8 (5,4%) случаев, рак яичников -- 6 (4,0%) случаев, рак прямой кишки - 6 (4,0%) случаев (рис 1). При анализе больных этой труппы отмечаются закономерные сочетания опухолей: рака молочной железы, тела матки, шейки матки, яичников, ободочной и прямой кишки, щитовидной железы - всего 65 (58,0%) наблюдений.

Преобладание поражения рака молочной железы и органов женской репродуктивной системы, щитовидной железы подтверждает наличие гормональных нарушений в патогенезе первично-множественного рака у данной группы больных.

Хронологическое распределение наиболее часто встречающихся полинеоплазий у больных раком молочной железы выглядит следующим образом (рис 1):

14 12

10 в S

4

2 0

До 3-х пет 4-5 лет 6-10 лет 11 -14 лет

Teno матки Шейка матки □ Яичники О Щитонидняя жепела ■ Ободочная и прятан кишка

Рис. 1. Время выявления метахронных злокачественных опухолей у больных раком молочной железы.

Да 3-* пет 4-5 лет 6-10 лет 11-14 лет

Для полинеоплазий в молочных железах и теле матки характерен короткий интервал времени клинического проявления второй опухоли (до 3-х лет) Злокачественные опухоли яичников обычно выявлялись через различные сроки после лечения рака молочной железы, рак щитовидной железы был выявлен преимущественно в сроки от 6 до 10 лет после радикального лечения рака молочной железы- 6 (75%) случаев

Диагностика сочетаний злокачественных опухолей представляет известные трудности Как правило, во время обследования уделяется внимание симптоматике злокачественного новообразования, с которым обратился больной, оно и распознается в большинстве случаев Неудовлетворительные показатели распознавания злокачественных опухолей объясняются также и отсутствием целенаправленности во время первичного обследования онкологических больных и дальнейшего динамического наблюдения По нашим данным все опухоли были диагностированы при обследовании только у 57,8% больных Следовательно, необходимо пересмотреть вопрос о диагностике множественных опухолей и проводить ее целенаправленно с обязательным обследованием тех органов, в которых наиболее часто встречаются множественные синхронные и метахронные опухоли Нами предлагается схема, по которой предусмотрено обследование в первую очередь тех органов, в которых чаще всего встречаются сочетания множественных опухолей (рис 2)

При обследовании органов, в которых наиболее часто встречается первично- множественное поражение необходимо придерживаться четких алгоритмов, которые помогут выявить вторую опухоль, в том числе и на ранних стадиях Так, при обследовании второй молочной железы также необходимо выполнение таких методов исследования как ультразвуковое исследование молочных железы, маммография 1 раз в 6 месяцев, цитологическое исследование пумсгата из опухоли и выделений из соска, секторальная резекция молочной железы с экстренным гистологическим исследованием (по показаниям), осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 мес, пальпация и УЗИ щитовидной железы 1 раз в год, фиброгастроскопия 1 раз в год

16

Рис 2 Схема обследования больных раком молочной железы по выявлению

множественных опухолей

Данные о морфологической структуре нами были получены в результате пересмотра гистологических препаратов у больных мультицентрическим, синхронным и метахронным первично-множественным раком молочной железы

В нашем исследовании у 31 больной выявлен мультицентрический характер опухолевого роста У 19 (61,3%) выявлен инфильтративный рак в каждом из опухолевых узлов, у 5 (16,1%) - солитарный узел инфильтративного рака с множественными очагами карциномы "in situ" У 16 больных (51,6%) с инфильтративным ростом каждого из узлов, все опухоли имели одинаковую гистологическую форму, у 15 больных (48,4%) -различную При одинаковой гистологической форме опухолей наиболее

17

часто встречался инфильтративный протоковый рак -8 (50,0%) случаев. Второе место занимает инфилыративный дольковый рак молочной железы -3(18,8%) случая. При разной гистологической форме опухолей доминирует сочетание инфильтративного протокового и инфильтративного долькового рака -8(53,8%) (рис.3).

СОЧЕТАНИЕ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ПР0ТОК0ВСГ0 И ДОЛЬКОВОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 3. Сочетание инфильтративного протокового (1) и инфильтративного долькового (2) рака молочной железы.

Было изучено состояние окружающей ткани молочной железы: фиброзно-кистозная болезнь была выявлена у 15 (48,3%), пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни - у 12 (38,7%), доброкачественные новообразования - у 1 (3,2%), нормальная ткань молочной железы - у 3 (9,7%) больных. Развитие мул ыицетричееких раковых очагов в одной молочной железе происходит на фоне диффузных предопухолевых пролиферативных процессов. Поэтому выявление нескольких участков рака в молочной железе и сочетание его с пролиферативными формами мастопатии в других участках той же молочной железы является доказательством в пользу первичности опухоли.

При двухстороннем синхронном раке молочных желез наиболее часто имелся с обеих сторон инфильтративный рак: инфильтративный протоковый

- в 27 случаях (25,0%) и инфильтративный дольковый - в 31 случаях (28,7%) Анализ окружающей ткани молочных желез у 54 больных синхронным раком показал, что фиброзно-кистозная болезнь была выявлена у 8 (14,8%), пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни - у 36 (66,7%), проявлявшаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия) В 3 случаях (5,6%) выявлен внутриэпителиальный протоковый рак

Анализ морфологического строения опухолей при метахронном раке молочных желез также показал преобладание инфильтративных форм рака в обеих молочных железах Как и в случаях одностороннего и синхронного рака наиболее частой формой опухоли является инфильтративный протоковый рак - 98 (41,9%) Однако следует отметить и высокий процент больных с инфильтративным дольковым раком - 66 (28,6%) больных

У подавляющего числа больных - 178 (76,1%) опухоли при первом и метахронном раке имели одинаковую морфологическую структуру, лишь менее чем у 74 больных - 56(23,9%) метахронный рак по морфологическому строению отличался от первого рака

Исследование окружающего фона в молочных железах у 234 больных метахронным раком также выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь у 186 пациенток (79,5%), из них пролиферативная форма - у 132 (71,0%), пролиферацию с элементами атипии - у 29 (17,6%) и пролиферацию с участками малигнизации и формированием очагов неинвазивного рака - у 25 больных (13,4%)

Радикальное лечение синхронного рака молочных желез проведено в хирургическом отделении 47 первичным больным, 7 пациентов получали лечение в 2 этапа Выбор метода (хирургического, комбинированного или комплексного) лечения больных первично-множественным синхронным раком молочных желез, также как и односторонним, зависел от степени распространенности опухолевого процесса и особенностей организма больной

Выбор метода лечения больных метахронным раком молочных желез по существу не отличается от таковых при односторонних злокачественных

19

опухолях молочной железы и зависит от степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния пациента

При мультицентрическом варианте оперативное лечение было выполнено всем больным этой группы 4 пациенткам (12,9%) выполнена органосберегающая операция в виде радикальной резекции молочной железы В послеоперационном периоде всем женщинам после выполнения органосберегающих операций проведен курс адьювантной лучевой терапии Остальным 27 женщинам (87,1%) выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц Выводы:

1 Период времени от 2 до 5 лет после первой операции является опасным в плане выявления второго рака и служит основанием для выбора оптимальных ритмов обследования больных с оставшейся молочной железой Полученное различие достоверно с вероятностью Р<0,05 Наибольшая частота развития метахронного рака (22,4%) составила в первые три года Это диктует необходимость обследования больных односторонним раком молочной железы каждые 3 мес в первые 3 года после лечения рака первой молочной железы

2 Злокачественный процесс при синхронном раке в основном локализуется в наружных квадрантах правой и левой молочных желез (64,8%) (Р<0,05)

3 Морфологическим фактором риска развития первично-множественного рака второй молочной железы является интраканаликулярная пролиферация структурных единиц молочной железы (78,8%), наличие рака in situ, особенно в комбинации с мультицентрическим ростом опухоли (17,3%), возраст 50-59 лет и состояние пременопаузы (р< 0,05)

4 При выявлении первичной опухоли необходимо проводить тщательное обследование больных с целью возможного выявления синхронных, а при динамическом наблюдении - метахронных новообразований

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные клиническо-морфологическне особенности течения синхронного и метахронного рака молочной железы послужили основанием для разработки практических рекомендаций для диспансерного наблюдения за больными с односторонним раком молочной железы с целью своевременного выявления рака второй молочной железы и злокачественных опухолей других органов

Диагностику множественных опухолей необходимо проводить целенаправленно с обязательным обследованием тех органов, в которых наиболее часто встречаются множественные синхронные и метахронные опухоли Нами предлагается схема, по которой предусмотрено обследование в первую очередь тех органов, в которых чаще всего встречаются сочетания множественных опухолей

При обследовании органов, в которых наиболее часто встречается первично- множественное поражение необходимо придерживаться четких алгоритмов, которые помогут выявить вторую опухоль, в том числе и на ранних стадиях Так, при обследовании второй молочной железы также необходимо выполнение таких методов исследования как ультразвуковое исследование молочных железы, маммография 1 раз в б мес, цитологическое исследование пунктата из опухоли и выделений из соска, секторальная резекция молочной железы (по показаниям)

Маммография является незаменимым методом, который позволяет выявить опухоль менее 1 см , то есть опухоль такого размера, которую врач не может определить при пальпации, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера Проведение ультразвукового исследования показано молодым женщинам (до 35 лет), с целью дифференциальной диагностики кист и тканевых структур, для выявления узловых образований при выраженном аденозе молочных желез

Особое значение имеет активный поиск рака молочной железы у больных с другими локализациями рака органов репродуктивной системы, ободочной и прямой кишки, кожи, так как такой подход может дать

21

дополнительные возможности для своевременной диагностики и, следовательно, улучшения результатов лечения рака молочной железы

Выбор оптимального ритма обследования больных раком молочной железы с учетом наиболее часто встречаемых локализации злокачественных опухолей в других органах позволит на более ранних стадиях выявлять заболевание и улучшит результаты лечения Больные метахронным раком, одним из которых является рак молочной железы, должны более тщательно наблюдаться в течение всей жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Анализ заболеваемости и результаты лечения первично-множественных злокачественных опухолей // Рос онкол журн-1998-№5 - С 39-41- (Совм с ЕП Куликов, АМ Лебедев, Т П Антонова)

2 Клинические особенности первично-множественного рака органов пищеварительного тракта // Вопросы диагностики, лечения и реабилитации онкологических заболеваний межрегион сб науч тр / под ред проф Е П Куликова -Рязань, 1999 - С 74-78 - (Совм с ЕП Куликов, А М Лебедев, И Д Бубликов)

3 Первично-множественные опухоли молочных желез // Онкология на рубеже XX века материалы конф молодых ученых / Моек науч - исслед онкол ин-т им П А Герцена -М,1999-С 31-32

4 Структура первично-множественного рака органов пищеварительного тракта // Высокие технологии в онкологии материалы Всерос съезда онкологов (Казань,4-7 окт 2000г ) -Ростов н /Д Изд-во РГМУ, Изд-во РНИОИ,2000 -Т 2 - С 56-

57 - (Совм с Е П Куликов, A M Лебедев, И Д Бубликов, H В Шомова)

Клинико-морфологические особенности рака молочной железы при первично-множественном раке // Сб тез конф аспирантов, клинич ординаторов и интернов Рязан гос мед ун-та им акад ИП Павлова - Рязань,2001 - С 41 Клинико-морфологические особенности рака молочной железы при первично-множественном раке // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии сб тез конф , посвящ 70-летию Ростов н /Д науч - исслед онкол инта - Ростов н /Д ,2001 - С 89-90

Клинико-морфологические особенности первично-множественного рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической медицины сб науч работ, посвящ 10-летию мед ф-та Тульского гос у-та / под ред проф Гусейнова - Тула,2004 - С 50-51 - (Совм с Е П Куликов, А H Коломейцев, С И Аскаров)

Морфологический анализ структуры опухолей у больных первично-множественным раком молочных желез // Актуальные вопросы патологии сб науч тр , посвящ Дню леч ф-та - Рязань,2005 - С 81-82 - (Совм с ЕП Куликов, ГА Франк, И Ю Виноградов)

Анализ различных вариантов первично-множественного рака молочной железы // Рос медико - биол весгн им акад И П Павлова -2007 -№1 -С 35-40

Отпечатано с готового орш инал-макета в типографии «Папирус» г Тула, ут Ленина, д 12 Тел (4872)38-40-09

Заказ№45 Тираж 100

Актуальность проблемы. Первично-множественные злокачественные опухоли (полинеоплазии) занимают особое и своеобразное место в теоретической и клинической онкологии.

Актуальность проблемы первично-множественных злокачественных новообразований связана с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличением числа больных с данной патологией (Н.Н.Трапезников, Е.М. Аксель, 2000; 121, 128).

Развитие в одном организме двух, трех, а иногда и большего числа злокачественных опухолей свидетельствует об индивидуальных особенностях больного или о специфических влияниях на организм среды его обитания. Это диктует необходимость изучения совокупности факторов, ведущих к росту нескольких опухолей у одного пациента, что, возможно, позволит выявить лиц, предрасположенных к возникновению первично-множественных опухолей, и осуществлять за ними динамическое наблюдение с целью ранней диагностики каждого новообразования.

Выявление факторов, от которых зависит течение заболевания - важнейшая задача онкологии, особенно при широком внедрении в практику, как экономных оперативных вмешательств, так и многокомпонентного комплексного лечения. Клинические, морфологические, биологические параметры определяют частоту регионарного и отдаленного метастазиро-вания, местного рецидивирования, варианты и эффективность хирургического, лекарственного и лучевого воздействия.

Внедрение в клиническую практику диагностических методов с высокой разрешающей способностью, таких, как эндоскопическое исследование, ультразвуковое, магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография, повышает вероятность выявления полинеоплазий. Но до настоящего времени не разработана система диагностики первично-множественных опухолей, поэтому вторая опухоль выявляется поздно и часто в запущенной стадии.

При существовании двух и более новообразований в одном организме клиническая картина нередко отличается от симптоматики при соли-тарной опухоли. Особенности роста и метастазирования злокачественных опухолей настолько разнообразны, что отдифференцировать вторую опухоль от рецидива или метастаза не всегда удается с абсолютной точностью, и это представляет серьезную клиническую проблему. Разработка критериев гистологической и цитологической диагностики первично-множественных злокачественных опухолей является важной для решения вопроса о лечении.

Еще несколько десятилетий назад обнаружение второй злокачественной опухоли могло служить противопоказанием к планированию радикального лечения. Сегодня ситуация коренным образом изменилась. Определение тактики при синхронно и метахронно выявленных опухолях - задача гораздо более сложная, чем выбор метода лечения солитарного злокачественного новообразования, и требует еще более вдумчивого подхода к каждому конкретному больному.

Всестороннее изучение первично-множественных злокачественных новообразований позволяет углубить научные представления о механизмах канцерогенеза, разработать оптимальные подходы к улучшению профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Прогрессивный рост заболеваемости раком молочной железы, наблюдаемый во всех странах мира, естественно, ведет и к более частому выявлению первично-множественных рака данной локализации. Варианты проявления первичного рака молочной железы многообразны: в виде соли-тарной опухоли, двух и более опухолей в пределах одной молочной железы- мультицентрически, а также в виде двухстороннего опухолевого процесса в молочных железах или же одностороннего тотального поражения молочной железы без явного опухолевого узла при отечно-инфильтративных формах. Совершенствование методов терапии первичного рака молочной железы, увеличение продолжительности жизни леченных больных обуславливают повышение заболеваемости раком контрлатеральной молочной железы.

По мнению ряда авторов, двухсторонний синхронный рак молочных желез является проявлением мультицентричности в парном органе. По многочисленным литературным данным, двухстороннее поражение молочных желез составляет 5-15% всех случаев рака молочной железы, причем среди больных первично-множественным злокачественными опухолями молочных желез наиболее часто встречаются метахронные опухоли (69,6%) и достоверно реже выявляются синхроные и мультицентрические поражения ( D.Coradini, S.Oriana, L.Mariani, 1998). Усовершенствование методов диагностики, качества морфологических исследований, безусловно, имеет ведущее значение для определения множественных опухолей в одной или обеих молочных железах.

Заболевания молочной железы, щитовидной железы, тела и шейки матки, яичников как гормонально обусловленные процессы возникают и развиваются под влиянием многочисленных причин эндогенного и экзогенного характера, приводящих к нарушению нейрогуморальной регуляции. При этом изменения как гормональных, так и метаболических соотношений происходят задолго до возникновения болезни. В настоящее время клинические данные и результаты лабораторных исследований позволили сделать, не вызывающий сомнений, вывод о наличии взаимосвязи между нарушениями функции щитовидной железы и развитием опухолевых изменений в молочной железе (С. Giani et al., 1996; Г.П. Колесников, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов, 1997).

Понять механизм (пути) развития опухоли помогает исследование первично-множественных форм рака, что способствует ранней диагностике, позволяет успешно применять щадящие методы лечения. В настоящее время накоплен достаточный материал, показывающий, что эта группа раковых опухолей неоднородна и требует разработки четких диагностических морфологических критериев, а также оценки прогностической значимости, в том числе и вариантов неинвазивного рака. (Керимов P.A., 2001).

Проблеме первично-множественного рака при раке молочной железы в мировой и отечественной литературе посвящено достаточно большое кол-во сообщений. Различно трактуется понятие мультицентричности с морфологических позиций. Отсутствуют четкие критерии стадийности опухолевого поражения при мультицентрической форме роста, отсутствует единое мнение о характере двустороннего ракового поражения молочных желез. Весьма сложными и дискуссионными являются вопросы дифференциации первичного и метастатического поражения контрлатеральной молочной железы. Все более широкое внедрение в онкологическую практику органосохраняющих операций делает проблему выявления множественных очагов рака до начала лечения тем более актуальной. Не существует четких критериев выбора адекватных методов терапии двустороннего рака молочных желез. Не полностью определены прогностические факторы, значение которых необходимо для объективного выбора тактики лечения при первично-множественном раке молочной железы. Все вышеизложенное позволяет считать проблему первично-множественного рак молочной железы весьма актуальной.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о необходимости разрешения целого комплекса вопросов, что в конечном итоге позволит выделить благоприятные факторы прогноза при первично-множественном раке молочной железы. Это должно способствовать адекватному выбору хирургической тактики, а также комбинированного метода лечения, в том числе и на ранних стадиях заболевания.

Анализируя данные литературы, мы пришли к заключению, что, несмотря на существование достаточного количества работ по изучению взаимосвязи между нарушениями гормонального статуса и возникновением опухолей молочной железы, сама природа данного соотношения представляется противоречивой и до конца не выясненной.

Цель исследования.

Основной целью настоящей работы является: улучшение результатов лечения первично-множественного рака молочной железы за счет изучения клинико-морфологических особенностей течения данной патологии и выработки алгоритмов диагностики и лечения.

В соответствии с этим перед исследованием были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения первично-множественного рака молочной железы.

2. На основе морфологического анализа определить критерии, оказывающие наиболее существенное влияние на прогноз данной патологии.

3. Выявить клинико-морфологические параллели течения первично-множественного рака молочной железы.

4. Выработать алгоритм диагностики и лечения первично-множественного рака молочной железы.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование первично-множественных злокачественных новообразований при раке молочной железы с учетом клинических и морфологических признаков. Уточнены критерии первичной множественности опухолей этой группы с учетом гистогенеза. Определены особенности клинической симптоматики при сочетании двух опухолей, особенности диагностики и лечебной тактики, изучены отдаленные результаты. Выявлены факторы, влияющие на прогноз у данной группы больных.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии первично-множественных и метастатических поражений, определена их частота при различных гистологических вариантах рака молочной железы, связь первичной множественности с важнейшими морфологическими факторами, отражено влияние первично-множественных поражений на течение опухолевого процесса.

Практическая значимость исследования.

Практическая ценность изучения первично-множественного рака при раке молочной железы заключается в определении морфологических факторов, которые определяют особенности клинического течения первично-множественного рака молочной железы; проведена комплексная сравнительная оценка различных морфологических вариантов первично-множественного рака молочной железы. Выполненное исследование показало, что при дифференциальной диагностике первично-множественных и метастатических раков молочной железы необходимо ориентироваться на совокупность клинических и морфологических данных рака, как первой, так и второй молочной железы, что окажет практическую помощь врачам-онкологам в ранней диагностике и лечении двухстороннего поражения молочных желез. Подвергнуты анализу различные методы терапии первично-множественного рака молочной железы, которые позволяют у каждого больного выбрать оптимальную лечебную тактику, особенно в свете все расширяющихся показаний к выполнению органосохраняющих операций.

На основании полученных результатов разработаны рекомендации оптимального плана обследования больных односторонним раком молочной железы с целью выявления доклинических форм мультицентрического рака молочной железы, синхронного и метахронного рака второй молочной железы и злокачественного поражения других органов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплекса методов диагностики (тщательное клиническое обследование второй молочной железы, маммография, ультразвуковое исследование и диагностическая секторальная резекция) достаточно эффективно и позволяет выявить билатеральный рак на ранних стадиях развития.

2. Морфологическим фактором риска развития первично-множественного рака второй молочной железы является интракана-ликулярная пролиферация структурных единиц молочной железы, наличие рака in situ, особенно в комбинации с мультицентрическим ростом опухоли, большая частота инфильтративного долькового рака, одинаковое строение опухолей.

3. Уточнение патоморфологических факторов билатерального рака молочных желез дает возможность прогнозирования развития рака второй молочной железы.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на третьей Всероссийской научно- практической конференции ко-лопроктологов и Пленума правления Российского научно - медицинского общества онкологов (Волгоград, 1997).

- на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (Москва, 1999).

- на конференции аспирантов, ординаторов и интернов Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. (Рязань, 2001).

- на врачебной конференции Тульского областного онкологического диспансера (Тула, 2005).

- на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей ", посвященной 60-летию онкологической службе Рязанской области. (Рязань, 2006).

- на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2007).

Внедрение результатов диссертации.

Выявленные клиническо-морфологические особенности течения синхронного и метахронного рака молочной железы послужили основанием для разработки практических рекомендаций для диспансерного наблюдения за больными с односторонним раком молочной железы с целью своевременного выявления рака второй молочной железы и злокачественных опухолей других органов. Данные рекомендации внедрены в практику работы Рязанского областного клинического онкологического диспансера, Тульского областного онкологического диспансера, Смоленского областного онкологического диспансера.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, на курсе онкологии кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета, на кафедре онкологии Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 2 в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Содержит 34 таблицы и 44 рисунков. Библиография включает 216 источников литературы: 145 отечественных и 71- зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Период времени от 2 до 5 лет после первой операции является опасным в плане выявления второго рака и служит основанием для выбора оптимальных ритмов обследования больных с оставшейся молочной железой. Полученное различие достоверно с вероятностью Р<0,05. Наибольшая частота развития метахронного рака (22,4%) составила в первые три года. Это диктует необходимость обследование больных односторонним раком молочной железы каждые 3 мес. в первые 5 лет после лечения рака первой молочной железы.

2. Злокачественный процесс при синхронном раке в основном локализуется в наружных квадрантах правой и левой молочных желез (64,8%) (Р<0,05). Комплекс методов диагностики (тщательное клиническое обследование второй молочной железы, маммография, ультразвуковое исследование, цитологическое исследование пунктата опухоли и диагностическая секторальная резекция) позволяет выявить билатеральный рак на ранних стадиях развития (36,4% - карцинома in situ, в 13,6% - микроинвазивный, "минимальный"- 45,5%).

3. Морфологическим фактором риска развития первично-множественного рака второй молочной железы является интраканалику-лярная пролиферация структурных единиц молочной железы (78,8%), наличие рака in situ, особенно в комбинации с мультиценритическим ростом опухоли (17,3%); возраст 50-59 лет и состояние пременопаузы (р< 0,05).

4. При выявлении первичной опухоли необходимо проводить тщательное обследование больных раком молочной железыс целью возможного выявления синхронных, а при динамическом наблюдении- метахронных новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные клиническо-морфологические особенности течения синхронного и метахронного рака молочной железы послужили основанием для разработки практических рекомендаций для диспансерного наблюдения за больными с односторонним раком молочной железы с целью своевременного выявления рака второй молочной железы и злокачественных опухолей других органов.

Диагностику множественных опухолей необходимо проводить целенаправленно с обязательным обследованием тех органов, в которых наиболее часто встречаются множественные синхронные и метахронные опухоли. Нами предлагается схема, по которой предусмотрено обследование в первую очередь тех органов, в которых чаще всего встречаются сочетания множественных опухолей.

При обследовании органов, в которых наиболее часто встречается первично- множественное поражение необходимо придерживаться четких алгоритмов, которые помогут выявить вторую опухоль, в том числе и на ранних стадиях. Так, при обследовании второй молочной железы также необходимо выполнение таких методов исследования как ультразвуковое исследование молочных железы, маммография 1 раз в 6 месяцев, цитологическое исследование пунктата из опухоли и выделений из соска, секторальная резекция молочной железы (по показаниям).

Маммография является незаменимым методом, который позволяет выявить опухоль менее 1 см., то есть опухоль такого размера, которую врач не может определить при пальпации, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера. Проведение ультразвукового исследования показано молодым женщинам (до 35 лет), с целью дифференциальной диагностики кист и тканевых структур, для выявления узловых образований при выраженном аденозе молочных желез 1раз в 6 месяцев. Учитывая наиболее часто встречающиеся варианты сочетания полинеоплазий, больным раком молочной железы показан осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 мес. с целью раннего выявления патологии органов женской репродуктивной системы, пальпация и УЗИ щитовидной железы 1 раз в 6 мес., с целью раннего выявления рака желудка- ФГС 1 раз в год.

Особое значение имеет активный поиск рака молочной железы у больных с другими локализациями рака органов репродуктивной системы, ободочной и прямой кишки, кожи, так как такой подход может дать дополнительные возможности для своевременной диагностики и, следовательно, улучшения результатов лечения рака молочной железы.

Выбор оптимального ритма обследования больных раком молочной железы с учетом наиболее часто встречаемых локализации злокачественных опухолей в других органах позволит на более ранних стадиях выявлять заболевание и улучшит результаты лечения. Больные метахронным раком, одним из которых является рак молочной железы, должны более тщательно наблюдаться в течение всей жизни.