Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор объема операций на матке и ее придатках у больных раком молочной железы

Актуальность темы.

Рак молочной железы является одной из наиболее серьёзных проблем онкологии и здравоохранения. Социальное значение этой формы рака настолько велико, что исследованиям по данной проблеме принадлежит одно из ведущих мест в современной онкологической науке.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения как в России, так и в развитых странах Европы и США рак молочной железы прочно занимает ведущее место и имеет тенденцию к неуклонному росту [15].

Ежегодно раком молочной железы заболевают около 1 млн. женщин (прирост 2% в год) — свыше 500 тыс. в промышленно развитых странах. Заболеваемость в структуре онкологических заболеваний среди женского населения России составляет 18,3%. Вместе с тем высока и летальность этой категории пациентов. В структуре смертности от злокачественных заболеваний женского населения России рак молочной железы занимает второе место - 16,4% [56].

Решению вопросов своевременной диагностики и эффективного лечения данной патологии посвящено большое число научных исследований и программ. С внедрением скрининга, с обучением женщин методам самообследования молочных желёз, повышением разрешающей способности рентгеномаммографии, ультразвукового исследования и сцинтимаммогра-фии, достигнут значительный прогресс в выявлении ранних форм рака молочной железы [54]. Однако, несмотря на то, что в развитых странах скрининг привёл к значительным успехам, (удельный вес ранних стадий достигает 80%), результаты лечения оставляют желать лучшего. Необходимо отметить, что основной причиной смерти больных раком молочной железы является отсроченное развитие отдалённых метастазов. Даже при своевременно выполненном, казалось бы, радикальном лечении, в дальнейшем (через несколько лет) развиваются отдалённые метастазы, частота возникновения которых колеблется при разных стадиях от 10 до 50%, при средней продолжительности жизни после первого рецидива 18-36 месяцев [50]. Из этого следует, что подавляющее большинство больных раком молочной железы фактически имеет системное заболевание при формально клинических ранних стадиях. Поэтому и лечение этих больных должно включать наряду с местным воздействием - системное, в частности, адъювантную гормонотерапию.

В генезе злокачественных новообразований молочной железы ключевая роль принадлежит эстрогенам.

Уменьшить продукцию эстрогенов можно различными способами. На уровне гипофиза агонисты гипоталамических гормонов (в частности ЛГ-рилизинг гормон) угнетают эстрогенпродуцирующую функцию яичников, опосредованно прерывая выработку гонадотропинов. На уровне яичников -непосредственно воздействуя на выработку эстрогенов путём хирургической, или лучевой кастрации [30, 57].

На экстрагонадном уровне источников эстрогенов (надпочечники, жировая ткань, мышцы, печень, ткань молочной железы, опухолево-изменённый эндометрий) - ингибиторы ароматазы угнетают активность фермента, катализирующего процесс непрямого синтеза эстрогенов из андростендиона. Уменьшение количества рецепторов в опухоли достигается назначением антиэстрогенов, андрогенов или прогестинов, которые нарушают регуляцию синтеза эстрогенных рецепторов. Конкурентная связь этих препаратов с эстрогенными рецепторами блокирует их, предотвращает соединение стероидного рецептора с эстрадиолом, тем самым, прерывая пусковую стадию воздействия последнего на пролиферацию малигнизированной ткани [10, 48].

Одним из звеньев патогенетического лечения рака молочной железы служит кастрация. Лекарственное выключение гормональной функции яичников препаратами типа «золадекс» в настоящее время для жителей России чрезмерно дорого.

Лучевая кастрация не всегда оказывается эффективной: в ряде случаев у пациенток восстанавливалась менструальная функция. В отличие от лучевой кастрации, хирургическое удаление яичников исключает восстановление их функции, не даёт дополнительную лучевую нагрузку. Кроме того, облучение не может быть рекомендовано при патологически изменённых яичниках, в этих случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, „ позволяя совместить диагностический этап с хирургическим и выполнить радикальную операцию необходимого объёма. Отдавая предпочтение хирургическому методу как наиболее быстрому и надежному способу выключения функции яичников, многие авторы указывают на возможность послеоперационных осложнений вплоть до летальных [34].

По сравнению с ранее применяемыми хирургическими вмешательствами ожидается, что использование видеоэндоскопической хирургии позволит уменьшить травматичность операции, ускорить реабилитацию пациенток, снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Актуальность разработки новых подходов к данной проблеме обусловлена существующей до сих пор неоднозначностью как в показаниях к назначению кастрации при раке молочной железы, так и в выборе способа выключения овариальной функции. Вместе с тем еще не до конца изучена сравнительная оценка эффективности различных методов кастрации, а также показания к лапароскопическим операциям различного объёма у пациенток, страдающих раком молочной железы в сочетании с различными заболеваниями матки и придатков. Благодаря внедрению иммуноцитохимического метода, позволяющего определить рецепторный статус на этапе предоперационного обследования, появилась возможность пациенткам с диагнозом первично-операбельный рак молочной железы выполнять радикальную операцию на молочной железе и лапароскопическую овариэктомию одномоментно.

Цель исследования.

Изучение роли видеолапароскопических операций на органах женской репродуктивной системы в лечении рака молочной железы.

Задачи исследования.

1. Разработать и обосновать особенности техники выполнения лапароскопической овариэктомии у больных раком молочной железы.

2. Оценить возможные преимущества лапароскопической овариэктомии по сравнению с открытым хирургическим методом выключения функции яичников.

3. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов кастрации (хирургическая, лучевая) у больных раком молочной железы IIБ стадии.

4. Определить показания и объём лапароскопических вмешательств у больных раком молочной железы в сочетании с различными заболеваниями матки и придатков.

5. Определить показания и разработать методику одномоментного выполнения радикальных операций на молочной железе и лапароскопической овариэктомии у больных первично-операбельным раком молочной железы.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые в нашей стране внедрен в клиническую практику новый метод выключения функции яичников - лапароскопическая овариэктомия у больных раком молочной железы репродуктивного возраста, а также определены показания и противопоказания к применению этого метода. Проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопического вмешательства с другими методами кастрации. Разработана методика одномоментных операций на молочной железе и органах женской репродуктивной системы у больных первично-операбельным раком молочной железы. Показано преимущество метода эндоскопической овариэктомии по сравнению с открытым хирургическим вмешательством.

Применение лапароскопической овариэктомии повышает эффективность подавления гормональной функции яичников по сравнению с консервативными методиками и, в то же время, по сравнению с открытым оперативным вмешательством, позволяет с учетом сохранения эффективности метода, уменьшить время пребывания пациенток в стационаре с их последующей более ранней реабилитацией. Это дает возможность сэкономить материальные затраты на лечение и в более ранние сроки вернуть в сферу производства большую массу трудоспособных граждан. Разработан наиболее рациональный подход к лечению больных сочетанной патологией (рак молочной железы и заболевания матки и придатков), включающий расширение объема эндоскопических вмешательств на органах женской репродуктивной системы.

ВЫВОДЫ.

1. Удаление яичников лапароскопическим доступом по сравнению с традиционным малотравматично: послеоперационные осложнения в 3,5 раза ниже (6,7 и 23,3 %), необходимость назначения антибиотиков значительно меньше (5% и 86,7%), потребность пациентов в наркотических анальгетиках практически отсутствует (3% и 93,3%). Снижение в 2,5 раза сроков госпитализации и реабилитации, отсутствие необходимости перевязок и снятия швов, а также косметический эффект при лапароскопической овариэктомии значительно улучшает по сравнению с традиционной качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

2. Эффективность овариэктомии статистически выше по сравнению с лучевой кастрацией 100% при лапароскопической овариэктомии и 90% при лучевой кастрации.

3. Лапарокопическая овариэктомия является процедурой выбора у больных раком молочной железы с подозрением на патологию органов женской репродуктивной системы в пременопаузе, позволяя осуществить лечебную - подавление гормональной активности яичников и диагностическую функции - получение материала для верификации патологических изменений матки и придатков.

4. При выполнении лапароскопической овариэктомии из 183 пациентов у 57 (31,2%) выявлена сопутствующая патология органов женской репродуктивной системы: в 3 случаях рак яичников (1,6%), в 8 — метастазы рака молочной железы в яичники (4,4%), доброкачественные образования яичников - в 33 случаях (18,1%), матки - в 13 (7,1%).

5. Объем операций у больных с сочетанной патологией рак молочной железы и рак яичников - конверсия; миома матки, аденомиоз — лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки; доброкачественные образования яичников, маточных труб, спаечный процесс в области придатков — лапароскопическая тубовариэктомия.

6. Показанием к выполнению одномоментной радикальной операции на молочной железе и лапароскопической овариэктомии является T1,2N1M0 распространённость опухолевого процесса и доказанное наличие рецепторов стероидных гормонов на дооперационном этапе. Выполнение одномоментных операций позволяет избежать повторного оперативного вмешательства, проведения повторного наркоза, уменьшить сроки госпитализации в среднем на 10 дней, таким образом, значительно снизить стоимость лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения, как в России, так и в развитых странах Европы и США рак молочной железы прочно занимает ведущее место и имеет тенденцию к неуклонному росту [15].

В генезе злокачественных новообразований молочной железы ключевая роль на разных этапах канцерогенеза принадлежит эстрогенам.

Уменьшить продукцию эстрогенов можно различными способами: хирургическим, лучевым и лекарственным. В добавление к этому химиотерапия может индуцировать подавление гормональной функции у больных раком молочной железы в пременопаузе [78]. Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно даёт около 30% ремиссий у пациенток в пременопаузе [57], а наличие высокого уровня эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухоли позволяет добиться эффекта приблизительно у 70% больных [55]. Лекарственное выключение гормональной функции яичников препаратом «золадекс» в настоящее время чрезмерно дорого для жителей России. Лучевая кастрация не всегда оказывается эффективной: в ряде случаев у пациенток восстанавливается менструальная функция. В отличие от лучевой кастрации хирургическое удаление яичников исключает восстановление их функции, не требует дополнительной лучевой нагрузки. Кроме того, облучение не может быть рекомендовано при патологически изменённых яичниках. В этих случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, позволяя совместить диагностический этап с хирургическим и выполнить радикальную операцию необходимого объёма. Отдавая предпочтение хирургическому методу как наиболее быстрому и надежному способу выключения функции яичников, многие авторы указывают на возможность послеоперационных осложнений вплоть до летального исхода [34]. По сравнению с ранее применяемыми хирургическими вмешательствами использование видеоэндоскопической хирургии позволяет уменьшить травматичность операции, ускорить реабилитацию пациенток и снизить сроки пребывания больных в стационаре. Актуальность нового обращения к данной проблеме обусловлена существующей до сих пор неоднозначностью как в показаниях к назначению кастрации при РМЖ, так и в выборе способа выключения овариальной функции в частности. Вместе с тем, еще не до конца изучена эффективность различных методов кастрации, а также показания к лапароскопическим операциям различного объёма у пациенток, страдающих раком молочной железы в сочетании с различными заболеваниями матки и придатков. Благодаря внедрению иммуноморфо-логического метода, позволяющего определить рецепторный статус опухоли на этапе предоперационного обследования, появилась возможность пациенткам с диагнозом первично-операбельный рак молочной железы выполнять радикальную операцию на молочной железе и лапароскопическую овариэктомию одномоментно.

В работе использованы результаты наблюдений за 243 больными первично-операбельным, местнораспространённым, диссеминированным раком молочной железы. 183-м из них проводилось лечение на базе хирургического отделения диагностики опухолей Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1998г. по 2004г. и в плане комплексного лечения была выполнена лапароскопическая кастрация. 30 пациенткам группы сравнения проводилась лучевая кастрация. Все больные этой группы имели распространенность опухоли T2N1M0. Вторую группу сравнения составили 30 больных раком молочной железы такой же распространённости, которым была проведена овариэктомия лапаротомным доступом. У всех женщин была сохранена менструальная функция.

У всех больных исследовались уровни рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани. Наличие хотя бы одного вида рецепторов рассматривалось как одно из показаний к проведению овариэктомии.

У больных местнораспространённым и диссеминированным раком молочной железы лапароскопическая овариэктомия была выполнена в плане комплексного лечения и в качестве адъювантного лечения у пациенток первично-операбельным раком молочной железы. В нашем исследовании в зависимости от распространённости опухолевого процесса пациентки основной группы распределились следующим образом: лапароскопическое вмешательство в 115 случаях (73.2%) было выполнено у больных с первичнооперабельной опухолью, в 37 - с местнораспространенным опухолевым процессом (15,3%) и у 31 - с диссеминированным (11,5%).

Для проведения сравнительной оценки различных методов кастрации (хирургическая, лучевая) у больных раком молочной железы мы оценили результаты лечения больных II Б стадии основной группы с результатами лечения пациентов двух групп сравнения такой же стадии рака молочной железы.

В основную группу включены 60 больных, которым была выполнена лапароскопическая овариэктомия. Первую группу сравнения составили 30 пациентов, перенесших традиционную овариэктомию лапаротомным доступом. Вторую группу сравнения составили 30 пациентов, перенесших лучевую кастрацию.

Сравнительный анализ основных параметров в исследуемой группе пациенток и в двух группах сравнений показал, что они сопоставимы по таким критериям как возраст, менструальный статус, распространенность, гистологическая структура, гормональный статус опухоли, её локализация в молочной железе. Это дало возможность провести корректное сравнительное изучение результатов различных способов выключения функции яичников у данных трех групп пациенток.

Сравнение лапароскопической и традиционной овариэктомии.

Основным аргументом сторонников овариэктомии является то, что такое вмешательство выключает деятельность яичников навсегда и быстро.

Уровень эстрадиола в сыворотке крови снижается в послеоперационном периоде с 540 пмоль/л до 25 пмоль/л в течение первого месяца [103]. Как яичники, так и маточные трубы могут быть мишенью метастазирования рака молочной железы [34, 62], что являлось еще одним аргументом в пользу их хирургического удаления.

Существенным недостатком открытого хирургического удаления яичников является травматичность, соответственно, достаточно большой процент послеоперационных осложнений и, в ряде случаев, летальность, которая колеблется в зависимости от тяжести состояния больных от 2,5% до 4,5% [84].

Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурных свищей. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2-3 суток находится в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь - бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости. Отдельная проблема — косметический результат операции [58].

Проведя сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств, мы пришли к мнению, что внедрение новой технологии выполнения оперативных вмешательств не привело к увеличению числа и изменению характера послеоперационных осложнений. Среди больных основной группы и группы сравнения не было выявлено серьёзных осложнений. Тем не менее, после лапароскопических вмешательств осложнения отмечены у 4 из 60 пациентов и в 7 случаях из 30 наблюдений после традиционных операций. Таким образом, в основной группе послеоперационные осложнения регистрировались почти в 3,5 раза реже, чем в контроле (6,7% в основной группе и 23,3% в группе сравнения). Разница между двумя показателями статистически достоверна.

Более низкий процент послеоперационных осложнений в основной группе, по нашему мнению, можно объяснить малой инвазивностью и прецизионностью лапароскопической технологии, что приводит к меньшей травматизации тканей и органов во время манипуляций в брюшной полости и полости малого таза. А также достоинствами лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным за счет менее выраженной операционной травмы. Некоторые авторы описывают осложнения, непосредственно связанные с использованием малоинвазивных технологий и пневмоперитонеума, таких как подкожная эмфизема, тромбоз воротной вены, ранение сосудов и органов брюшной полости. В наших наблюдениях ни в одном случае не было выявлено осложнений, непосредственно связанных с применением лапароскопических технологий.

Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде также является косвенным отражением тяжести и травматичности операции. В основной группе она потребовалась 8,3 % больных, в.то время как в группе сравнения 100% больных нуждались в медикаментозной терапии. В группе пациентов, перенесших лапароскопические операции, отмечается значительное уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома. При этом потребность пациентов в наркотических анальгетиках практически отсутствует (3% в основной группе и 93,3% в группе сравнения). Антибактериальная терапия потребовалась 5% больных в основной группе и 86,7% в группе сравнения.

При анализе продолжительности лапароскопической овариэктомии среднее время операции составило 37,4 минуты, а при овариэктомии лапаротомным доступом - 45,8 минуты, что свидетельствует о меньшей, хотя статистически недостоверной, продолжительности лапароскопической овариэктомии за счет экономии времени на этапе лапаротомного доступа и ушивания раны. Необходимо отметить, что накопление опыта, а также совершенствование инструментария привело к постепенному снижению продолжительности лапароскопических вмешательств. Так, в период освоения технологий средняя продолжительность овариэктомии составляла 48,2 минуты, а в последнее время 19,4 минуты.

На основании изучения данных историй болезни среднее время госпитализации в группе больных, которым была выполнена лапароскопическая овариэктомия, составило — 31,7 койко-дней по сравнению с 38,2 койко-днями в группе больных, которым выполнялось традиционное оперативное вмешательство. Разница между сроками госпитализации в двух группах статистически достоверна. Хотя необходимо отметить, что срок госпитализации в первой группе мог быть значительно меньше, если бы выписка пациентов проводилась до получения результатов гистологического исследования, время ожидания которого составляет в среднем 7-8 дней. Пациенткам после лапароскопической овариэктомии накладываются внутрикожные швы, которые не требуют снятия. На вторые сутки больные отпускаются из стационара. В последующем перевязки не требуются. Таким образом сроки послеоперационного пребывания в стационаре сокращаются в среднем в 2,5 раза.

Существенным достоинством в стремлении к улучшению качества жизни пациенток является косметический эффект после лапароскопической операции.

Таким образом, внедрение лапароскопической овариэктомии позволяет использовать все преимущества хирургического выключения функции яичников и исключить недостатки открытого хирургического вмешательства.

Сравнение лучевой и лапароскопической кастрации.

В исследовании отмечен возврат менструальной функции после лучевой кастрации у 3-х пациенток из 30. Все эти пациентки были в возрасте до 40 лет. Таким образом, эффективность лучевой кастрации в нашем исследовании составляет 90%. По литературным данным эффективность лучевой терапии у женщин моложе 40 лет равна 68%.

Лучевая терапия может привести к повреждению окружающих здоровых тканей с развитием характерной картины местного лучевого поражения, частота и тяжесть которого зависят в первую очередь от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. В исследовании отмечено, что наиболее частым осложнением лучевой кастрации являются энтероколиты (10%), что совпадает с литературными данными [80].

Оценивая результаты лечения больных по критерию выживаемости, выявлены некоторые преимущества, хотя и статистически недостоверные, на примере 2 и 3-летней выживаемости.

Таким образом, при сравнении двух различных способов подавления гормональной функции яичников у больных раком молочной железы в репродуктивном возрасте и в пременопаузе необходимо отметить ряд отрицательных моментов, которые сопутствуют лучевой кастрации: обратимость метода и достаточно короткая продолжительность эффекта (11,5 года). Осложнения, связанные с облучением соседних органов (лучевые энтероколиты и др.) Лучевая нагрузка на организм в целом, что не является позитивным моментом, особенно на фоне опухолевого процесса и системного воздействия на организм другими методами лечения (химиотерапия). Необходимость наличия специальной аппаратуры, помещения, специально обученного персонала. Необходимость предварительного уточнения топографии яичников («разметка»).

Расширение объёма лапароскопических операций на органах малого таза у больных раком молочной железы и патологией органов женской репродуктивной системы. Лапароскопическая овариэктомия является процедурой выбора у больных раком молочной железы при показаниях к подавлению гормональной функции яичников в пременопаузе с подозрением на патологию органов женской репродуктивной системы являясь одновременно лечебной (подавление гормональной активности яичников) и диагностической, позволяющей получить материал для верификации диагноза (патологических изменений матки и придатков).

Из 183 пациенток, которым проведено хирургическое выключение гормональной функции яичников в плане комплексного лечения рака молочной железы, у 64, помимо лапароскопической двусторонней овариэктомии, объём операции на матке и придатках был расширен. Расширение объёма оперативного вмешательства было обусловлено наличием сопутствующей патологии органов женской репродуктивной системы.

Нами разработан алгоритм действий при сочетанной патологии рака молочной железы и заболеваний органов женской репродуктивной системы.

Первый этап - дооперационное обследование, которое должно включать изучение данных анамнеза, жалоб, клиническое обследование, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. На основании этих данных при подозрении на патологию матки и придатков необходимо дальнейшее обследование. При подозрении на опухолевые образования яичников до операции наиболее информативно ультразвуковое сканирование, особенно с использованием влагалищного датчика, который позволяет определить характер объёмных образований яичников с точностью до 97%. В нашем исследовании на предоперационном этапе у 48 пациенток заподозрена опухоль яичников, у 12 выявлена миома матки, у 2 - аденомиоз тела матки.

Вторым этапом — определение концентрации опухолевых маркёров (СА-125) при подозрении на опухолевое образование яичников. Взятие аспирата из полости матки с цитологическим исследованием содержимого, а также, при необходимости, выполнение раздельного диагностического выскабливания при подозрении на патологическое изменение эндометрия.

Третий этап - ревизия органов брюшной полости, малого таза при лапароскопии, и срочное гистологическое исследование при подозрении на опухолевые образования органов малого таза.

Наряду с выключением гормональной функции, при выполнении лапароскопической овариэктомии оценивается состояние органов брюшной полости и малого таза.

Осмотр органов брюшной полости начинают с правой подвздошной области по часовой стрелке, отмечая наличие или отсутствие асцитической жидкости, состояние париетальной и висцеральной брюшины. Особое внимание необходимо обращать на диафрагмальную поверхность печени, сальник, брюшину малого таза.

Затем, переведя больную в положение Тренделенбурга, производится ревизия органов малого таза. При наличии опухолевидных образований яичников оценивают размеры опухоли, консистенцию, строение капсулы, характер содержимого. Гладкая капсула может свидетельствовать об отсутствии пролиферативных процессов в кисте, тогда как экзофитные разрастания на капсуле значительно чаще встречаются при раке яичников или пограничных опухолях.

Во время лапароскопии при пальпации инструментом злокачественной опухоли яичников обнаруживают плотное либо кистозное образование, ограниченно смещаемое, либо неподвижное, чаще двустороннее. Злокачественным опухолям яичника практически всегда сопутствует асцит. В исследовании всем пациенткам при подозрении на опухолевидные процессы яичников выполнялось срочное гистологическое исследование, в результате которого в 3-х случаях выявлена аденокарцинома яичников, что послужило основанием к переходу от лапароскопической к радикальной операции лапаротомным доступом (конверсия). Тубовариэктомия была выполнена у 43 пациенток спаечный процесс в области придатков, доброкачественные опухоли яичников, патология маточных труб. Двум пациенткам была выполнена лапароскопическая двусторонняя овариэктомия и миомэктомия. Показанием к этим вмешательствам явилось наличие единичного субсерозно расположенного миоматозного узла на ножке, размером, не превышающим 5,0 см.

12 пациенткам была выполнена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с придатками субмукозных и интрамуральных узлов матки, а у двух пациенток - аденомиоза матки.

Диагноз опухоли яичников подтвержден у 45 из 183 пациенток (23,49%), из них злокачественные опухоли - в 11 случаях (3,82 %). Среди выявленных злокачественных опухолей придатков матки в 3 случаях выявлен рак яичников. У 8 пациенток обнаружены метастазы рака молочной железы. У 34 больных распознаны доброкачественные опухоли и опухолевидные образования: фолликулярные, эндометриоидные кисты, параовариальные образования. У 5 пациенток с подозрением на опухоль яичников патологии не выявлено.

Помимо выключения гормональной функции яичников, в плане комплексного лечения рака молочной железы, целью операции у пациенток с подозрением на опухоль яичников было уточнение характера патологического процесса, получение материала для морфологического исследования. Диагностика опухолей яичника чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависит решение о тактике ведения больной, объёме хирургического вмешательства и оперативном доступе (лапароскопии и лапаротомии).

Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объемного образования яичника. Хотя рак яичника может возникнуть в любом возрасте, риск злокачественного роста при выявлении опухолевидного образования в области придатков выше в постменопаузальном периоде. До операции больную необходимо проинформировать о возможной необходимости перехода к лапаротомии по ходу лапароскопической операции. Операционная бригада, в свою очередь, при необходимости должна быть готова к выполнению вмешательств необходимого объёма.

Одномоментные операции на молочной железе и органах малого таза. Одним из первых вошедших в практику лечения больных раком молочной железы показателей, относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов, в первую очередь, рецепторы эстрогенов (РЭ). Несколько позднее в дополнение к ним стали определять также рецепторы прогестерона (РП).

Присутствие РЭ в первичной опухоли молочной железы свидетельствует о ее потенциальной чувствительности к лечебным мероприятиям, направленным на удаление источника эстрогенов из организма.

В хирургическом отделении диагностики опухолей РОНЦ разработан принципиально новый подход к выполнению одномоментных операций у пациенток первичнооперабельным раком молочной железы.

До настоящего времени пациенткам первичнооперабельным раком молочной железы на первом этапе выполняли операцию на молочной железе. Затем при исследовании операционного материала определяли рецепторный статус опухолевого образования, размер и морфологию первичной опухоли, наличие метастазов в периферических лимфоузлах. Вторым этапом у больных с сохранной менструальной функцией, показаниями со стороны первичной опухоли и наличием рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани выполняли лапароскопическую овариэктомию. Проблема заключалась в том, что пациенткам первичнооперабельной опухолью на дооперационном этапе невозможно было получить материал для определения рецепторного статуса, так как выполнять достаточно травматичную процедуру как трепанобиопсия пациенткам, которым предстояла радикальная операция на молочной железе нецелесообразно. С другой стороны, для предотвращения диссеминации эта процедура требовала проведения системной химиотерапии, что не требовалось пациенткам первичнооперабельным раком молочной железы.

С внедрением в РОНЦ иммуноморфологического метода определения наличия рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани появилась возможность минимально инвазивным методом, не требующим после себя проведения химиотерапии, получать материал. С момента забора материала до получения информации о верификации диагноза с одновременным определением рецепторного статуса проходит не более двух суток. Таким образом, эта процедура не увеличивает время предоперационного обследования и не требует проведения полихимиотерапии. Знание рецепторного статуса позволяет определиться с тактикой дальнейшего лечения уже на предоперационном этапе.

С 2003 года в диагностическом отделении РОНЦ восьми пациенткам были выполнены одномоментные операции. Больные в возрасте от 39 до 47 лет. У всех была сохранена менструальная функция. Все прошли стандартное предоперационное обследование, которое включало анализы крови, ЭКГ, маммографию, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, скенирование скелета. По результатам обследования отдалённых метастазов не выявлено. У пациенток либо при пальпации, либо по данным ультразвукового исследования отмечалось наличие единичных увеличенных подмышечных лимфатических узлов со стороны поражения. Всем пациенткам была выполнена пункционная биопсия первичного опухолевого очага и подмышечных лимфоузлов с целью верификации диагноза и определения рецепторного статуса первичной опухоли. На основании изучения данных историй болезни, средний срок госпитализации у больных, которым проводились радикальные операции на молочной железе с последующей лапароскопической овариэктомией составил - 31,7 дней, против 21,3 дня в группе больных, которым проводились одномоментные операции.

Таким образом, выполнение одномоментных операций позволяет избежать повторного оперативного вмешательства, проведения повторного наркоза, уменьшить сроки госпитализации, и значительно снизить стоимость лечения. Стоимость одного койко-дня в РОНЦ на 2004 год составляет 800 рублей. Таким образом, разница в сроках госпитализации в 10 дней позволяет снизить стоимость лечения только по одному этому показателю на 8000 рублей.

С другой стороны, выполнение одномоментных операций позволяет улучшить качество жизни больных за счет устранения дополнительной психологической травмы от проведения повторного оперативного вмешательства, сокращения сроков госпитализации и реабилитации.

Оценивая результаты лечения больных, которым выполнялась лапароскопическая овариэктомия, мы отметили следующие особенности: у шести пациенток в анамнезе было назначение золодекса в плане комплексного лечения, из них у пяти отмечался возврат менструации. У одной пациентки на фоне приёма залодекса выявлен метастаз рака молочной железы в яичник. Пять больных, у которых наступила менопауза на фоне проведения химиотерапии, отметили возврат менструальной функции в среднем через 10 месяцев с момента прекращения химиотерапии. Трое больных, которым проводили лучевую кастрацию, отметили возврат менструации в среднем через 1,5 года после проведения лучевой терапии. Всем этим пациенткам в дальнейшем была выполнена лапароскопическая овариэктомия.

Мы считаем лапароскопическую овариэктомию показанной у всех больных раком молочной железы с сохранной менструальной функцией и наличием рецепторов стероидных гормонов, кроме пациенток, планирующих беременность и способных оплатить приём золодекса. В то же время если планируется лучевая кастрация, то её назначение целесообразно у пациенток после 40 лет и в пременопаузе, когда возраст ближе к физиологической менопаузе.