Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы

На правах рукописи

КИРЕЕВ Александр Викторович

Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы

14 00 27 - хирургия 14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□031706В1

Волгоград - 2008

003170661

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Хвастунов Роман Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Ефимов Геннадий Александрович доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

Ведущая организация ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологий»

Защита состоится « 2008 г в_ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 008 03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

Автореферат разослан С//-} 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л Д Вейсгейм

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Рак молочной железы является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин в экономически развитых странах В XXI веке в мире выявляется около 1 миллиона новых случаев заболевания в год, к 2010 году прогнозируется рост до 1,45 миллионов

В Российской Федерации уровень заболеваемости раком молочной железы составляет 36,6 на 100 тысяч населения, причем около 33% пациенток составляют женщины репродуктивного и трудоспособного возраста (моложе 50 лет) Печальной отечественной действительностью является запоздалая диагностика - 37,3% случаев регистрируются в Ши IV стадии заболевания, когда эффективностью отличаются лишь весьма трудоемкие и дорогостоящие схемы комбинированного и комплексного лечения Ежегодные затраты только на лечение больных раком молочной железы в США составляют 6,6 млрд долларов

В этих условиях весьма актуальны как усилия по раннему выявлению столь грозного заболевания, так и поиски путей интенсификации лечебных схем, сопровождающихся меньшими сроками госпитализации пациенток, быстрой реабилитацией и своевременной сменой этапов лечения

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения и снижение его себестоимости, ускорение постхирургической реабилитации больных распространенным гормонзависимым раком молочной железы посредством безопасного совмещения радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Разработать рациональные показания к одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии

2 Разработать и внедрить в практику способ дооперационного тестирования гормонзависимости рака молочной железы Оценить его эффективность

3 Внедрить в практику способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии, изучить возможность его применения у ранее лапаротомированных больных

4 Проанализировать в сравнении с группами контроля (радикальная мастэктомия + одномоментная открытая овариоэктомия, радикальная мастэктомия + открытая овариоэктомия в интервале, радикальная мастэктомия + лапароскопическая овариоэктомия в интервале) непосредственные результаты синхронной одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии

5 Оценить в сравнительном аспекте экономическую эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1 Разработан и впервые применен на достаточном клиническом материале способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии у больных раком молочной железы

2 Впервые доказана клиническая и экономическая эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

разработан и внедрен способ интенсификации хирургического лечения больных гормонзависимым раком молочной железы за счет безопасного совмещения радикальной мастэктомии с лапароскопической овариоэктомией Метод легко воспроизвести в

любом онкологическом стационаре, оснащенном видеолапароскопическим оборудованием,

существенно снижены бюджетные затраты на этапе хирургического лечения распространнного и метастазирующего гормонзависимого рака молочной железы,

за счет ранних сроков постхирургической реабилитации созданы предпосылки для эффективной адъювантной химио-лучевой терапии ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии не ухудшает непосредственных результатов лечения гормонзависимого рака молочной железы, клинически эффективен и экономически выгоден

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Основные результаты работы внедрены в практику лечебных отделений ГУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1 », ГУЗ «Волгоградский областной онкологический диспансер №3 », кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 18 04 2008 г на совместном заседании кафедр онкологии с курсом онкологии ФУВ, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследований, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключений, выводов,

практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 116 отечественных и 87 зарубежных источников Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 228 больными раком молочной железы, лечение которых проводилось в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере в периоде 1997г по 2007 г Наши наблюдения распределены на 4группы Первую контрольную группу составили 62 больные раком молочной железы, оперированные в объеме РМЭ и открытой овариоэктомии (ОЭ) в интервале Вторая контрольная группа представлена 58 пациентками, получившими лечение в объеме РМЭ и одномоментной открытой овариоэктомии (ООЭ) В третьей контрольной группе было 32 больных, которым выполнены РМЭ и лапароскопические овариоэктомии (ЛОЭ) в интервале В четвертой основной группе сконцентрированы 76 пациенток после одномоментных РМЭ и лапароскопических овариоэктомий Средний возраст больных равен 41,8±7,5% годам

Результаты клинических операционных находок, а также данные гистологических исследований представлены в таблице 1, 2

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы по системе ТЫМ

Опухоль Лимфоузлы регионарные Отдаленные М1в Всего

N0 N1 N2 N3 М0 М[

т, - 19 2 - 21 - 21

т2 4 79 48 - 130 1 131

Тз 12 14 22 - 43 5 48

т4 2 18 8 - 24 4 28

Всего 18 130 80 - 218 10 228

Таблица 2

Морфологические типы рака молочной железы

Гистологическое строение опухоли

Всего

Абс число

Инфильтрирующий протоковый рак

Инфильтрирующий дольковый рак

Инфильтрирующий протоковый и дольковый рак

Слизистый рак

Медуллярный рак

Папиллярный рак

Тубулярный рак

161

24 37

В 99 случаях хирургическое лечение являлось первым этапом комбинированной терапии рака молочной железы У 129 пациенток проведено неоадъювантное лечение в объеме предоперационной дистанционной гамматерапии -у 91 человек, химиотерапии - 38 человек Использованы схемы АС (доксорубицин + циклофосфан), CAF (доксорубицин+циклофосфан -фторурацил) Существенных осложнений химиотерапии не получено и факт специального противоопухолевого лечения не влиял на сроки предоперационного обследования и подготовки наших пациенток Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 0, электронных таблиц Excel 2003 При сравнении групп проверялась значимость различий количественных показателей согласно критерию Стьюдента с общепринятыми уровнями значимости р<0,05, р<0,01, р<0,001

Показания к одномоментной радикальной мастэктомиии и лапароскопической овариоэктомии До 2001 года абсолютными данными о гормонзависимости опухоли мы не располагали В этот период мы осторожно прибегали к методам

овариальной абляции на основании жизненных показаний и косвенных признаков гормональной чувствительности опухоли Перечень показаний к 83 овариоэктомиям в условиях неопределенного ER, PgR - статуса представлен текстом

С 2001 года в 145 случаях гормональный статус опухоли был тестирован, и в назначениях овариоэктомий мы руководствовались международными консенсусными документами — St Gallen, 2005 В соответствии с данными рекомендациями, принятыми и не оспариваемыми большинством специалистов, основным объектом для гормональной абляции становятся больные гормонзависимыми РМЖ промежуточного и высокого риска прогрессирования

Таблица 3

Распределение больных РМЖ на группы риска

Категория риска

Низкий риск Отсутствие метастазов в лимфоузлах в сочетании со всеми перечисленными ниже признаками ■ рТ<2см и степень дифференцировки 1 и • нет перитуморальной инвазии сосудов и ■ нет гиперэкспрессии/амплификации гена НЕЯ-2/пеи и ■ возраст>35 лет

Промежуточный риск Отсутствие метастазов в лимфоузлах при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков • рТ>2 см или • степень дифференцировки 2-3 или ■ наличие перитуморальной инвазии сосудов или ■ гиперэкспрессия/амплификация гена НЕЯ-2/пеи или « возраст<35 лет Метастазы в 1-3 лимфоузла и нет ни гиперэкспрессии, ни амплификации гена Нег-2/пеи

Высокий риск Метастазы в 1-3 лимфоузла и ■ Гиперэкспрессия/амплификация гена НЕК-2/пеи Метастазы в 4 и более лимфоузлах

Мы преломили указанные постулаты через призму собственного многотысячного опыта лечения больных РМЖ и сочли категорию больных с единственным предиктором промежуточного риска прогрессирования объектом медикаментозной овариальной супрессии (золадекс). Хирургическую кастрацию проводили на основании сочетания 2 и более угрожающих факторов - возраст больных менее 35 лет, низкая, либо умеренная дифференцировка опухоли 02-3, Т>2, N1, перитуморальная инвазия сосудов. Любой квалификационный критерий высокого потенциала прогрессирования гормончувствительного РМЖ (N2 или 4 и более лимфометастазов, либо 1 -3 лимфометастаза с гиперэкспрессией гена НЕЯ-2/пеи) считали достаточным обоснованием овариоэктомии.

Таким образом, наша клиника прошла традиционный путь от применения ОЭ «по наитию» и на основании косвенных признаков ее целесообразности до обоснованного и дифференцированного назначения разных способов овариальной супрессии по абсолютным показаниям на базе точных представлений о гормональном статусе конкретной опухоли. Эффективность предоперационного тестирования гормональной

зависимости опухоли молочной железы у женщин Стандартным материалом для определения рецепторов опухоли к эстрогену и прогестерону является послеоперационный препарат. В целях тестирования гормонального статуса на старте лечения мы получали полноценный материал для иммуногистохимического исследования на амбулаторном этапе в процессе пункции опухоли специальной системой МЕЮ-23. На рис.1 изображен вид пункционного устройства.

___________... МВО-23 —

Рис. 1.Устройство для пункции опухоли молочной железы МВБ-23.

Рис. 2. Техника выполнения биопсии.

Рис.3. Вид биоптата, полученного для морфологического и иммуногистохимического исследований.

Техника пункции не отличается сложностью. Не прибегая к местной анестезии, осуществляли прокол кожи над опухолью и устанавливали «биопсийный» канал в толще новообразования. После чего производили отщелкивание наружного контура устройства и в его контейнере срезали

столбик опухолевой ткани размерами 20x1,5мм и массой около 1-1,5г (рис.2,3).

Из 143 пункций, выполненных нами системой М1Ю-23, в 131 (91,6±2,3%) случае диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически после однократной биопсии. Еще в 9 случаях потребовалась повторная процедура. Лишь у 3 больных мы не смогли верифицировать диагноз. В этих случаях лечение начинали с секторальной резекции молочной железы. В итоге, чувствительность метода биопсии системой МВБ-23 составила в нашей клинике 98%.

По результатам иммуногистохимического исследования окрашивание до 10% (баллов) опухолевых клеток мы расценивали как слабую гормоночувствителъность опухоли. При 10 -100% (баллов) констатировали умеренную, более 100% (баллов) - выраженную гормонозависимость клеток опухоли.

К «' . * V.

» «V

• р у

»' «

* <

ИГХ исследование - малое увеличение 6) ИГХ исследование - большое увеличение

в) ИГХ исследование - малое увеличение

г) ИГХ исследование - большое увеличение

Рис 4 Гиперэкспрессия рецепторов эсторогена (а, б) и прогестерона (в, г)

Технические аспекты радикальной мастэктомии одномоментной с лапароскопической овариоэктомией

Подтвердив гормональную зависимость опухоли молочной железы, и проведя рутинное общее клиническое обследование пациентки, мы принимали коллегиальное решение об одномоментном хирургическом вмешательстве Непременным условием было согласие химиотерапевта и радиолога, информированное согласие пациентки В течение непродолжительного времени консенсус специалистов-онкологов по этому вопросу стал обычным явлением в клинике, не вызывавшим острых разногласий Пациентки же без опасений соглашались на совмещение вмешательств, уяснив показания к ними ожидаемую целесообразность Во многом нашу задачу облегчала нынешняя популярность среди населения методов малоинвазивной хирургии Все больные были информированы о возможности медикаментозной кастрации, но приняли решение о выполнении овариоэктомии, как о более доступном для них методе лечения

Учитывая относительную молодость и сохранность наших пациенток, мы ни разу не отказались от намеченных планов и не встретили противопоказаний к воплощению избранной хирургической тактики Мы не сочли также противопоказанием факт ранее перенесенных чревосечений Спайкообразование в этих случаях обычно не создает непреодолимых трудностей для лапароскопической овариоэктомии Прогнозируя спаечный процесс брюшной полости, мы отклонялись от стандартных точек постановки лапаропортов, удаляясь от рубцов и проекции надчревных сосудов (рис. 5) На ранних этапах работы применяли, так называемую, методику "открытой" лапароскопии

/о

/

о о в

ч *

Рис.5. Места атипичной постановки лапаропортов ( «А» - диаметром 10 мм, «Б» - видеопорт , «В» - диаметром 5 мм ) у ранее оперированных больных.

Сравнительные непосредственные результаты одномоментных радикальных мастэктомий и лапароскопических овариоэктомий

Мы не обнаружили возрастных различий в исследуемых выборках. В первой контрольной группе (РМЭ и ОЭ открытым способом в интервале) средний возраст пациенток составил 44,2±9,3 года. Во второй контрольной группе (РМЭ и одномоментная открытая ОЭ) в среднем женщины были оперированы в 37,8±6,2 лет. В третьей контрольной группе (РМЭ и ЛОЭ в интервале) больным было 41,6±11,3 года и в основной выборке (РМЭ и одномоментная ЛОЭ) - 35,4±8,1 года. Разница статистически недостоверна. Однако, тенденция "омоложения" контингента основной группы отражает лишь нашу большую активность последних лет в выполнении хирургической кастрации молодым больным на основании

объективных данных иммуногистохимического метода, подтверждающих явную гормонзависимость опухоли

Лапаротомии в анамнезе имели 30 пациенток, им было выполнено 45 чревосечений. Распределение случаев по группам представлено в таблице 4

Таблица 4

Распределение случаев лаларотомий в анамнезе у больных раком

молочной железы

Количество I контрольная группа п=62 11 контрольная группа п=58 Ш контрольна* группа п=32 Основная группа п=76

1 лапаротомия (20 больных) 7 (11,3±4,0%) 8 (13,8±4,5%) 1 (3,1±2Д%) 4 (5,3±2,6%)

2 лапаротомии (5 больных) 1 (1,6±0,8%) 1 (1,7±0,9%) 1 (3,1±2,1%) 2 (2,6±1,8%)

3 лапаротомии (5 больных) 1 (1,6±0,8%) - 1 (3,1±2,1%) 3 (3,9±1,7%)

ВСЕГО (30 больных) 45 лапаротомии

Дистанционную гамматерапию до операции в общей сложности получила 91 пациентка 21 (33,9±б,0%) - в первой контрольной группе, 20 (35,1±6,3%) - во второй, 14 (43,8±8,8%) - в третьей и 36 (47,4±5,7%)~ в основной Неоадьювантная химиотерапия проведена 38 пациенткам (30,6±5,9%) - в первой, 5 (8,6±3,7%) - во второй, 3 (9,4±5,2 %) - в третьей 19 и 11 (14,5±4,0%) - в основной группе Таким образом, анализ предоперационного статуса наших пациенток и особенностей предварительных лечебных воздействий не выявил значимых различий основной и контрольных групп, что позволяет нам приступить к изучению деталей собственно оперативного этапа и его последствий

Применение мастэктомий по Маддену в основной группе достоверно выше (р<0,05) контрольных показателей (табл 5), что повлекло некоторое уменьшение обильной лимфорреи с 11 - 17,7±4,9% (I контр группа), 3 -5,2±2,9% (II контр группа), 3 - 9,4±5,2% (III контр группа) до 2 -

2,6±0,8% Различия достигли границ статистической достоверности при сравнении показателей первой контрольной и основной групп

Таблица 5

Модификация радикальных мастэктомий в исследуемых группах

Тип операции Наблюдения

I контр группа п=62 II контр группа п=58 Шконтр груши п=32 Основная группа п=76

РМЭ по Холстеду 12 (19,4±5,0%) 4 (6,9±3,3%) 3 (9,4±5,2%) -

ПоПейги 19 (30,6±5,9%) 7 (12,1±4,3%) 7 (21,9±7,3%) 3 (4,0±1,7%)

По Мадцену 31 (50±6,4%) 47 (81,0±5,1%) 22 (68,7±8,2%) 73 (96,0±2,2%)

Лимфостаз верхней конечности на стороне операции мы отметили по одному разу в первой (1,6±0,8%) и во второй контрольной группе (1,7±0,9%) Нагноение или частичное расхождение краев кожной раны после мастэктомии мы получили соответственно в 4 (6,45±3,1%), в 2 (3,4±2,4%), в 1 (3,1±2,1%) случаев контрольных группах и дважды (2,6±1,8%) - в основной группе наблюдений Мы можем отметить сравнительное сходство непосредственных результатов Иными словами, мастэктомия, будучи не полостной и относительно простой операцией, не привносила особенностей в стандартное ведение больных после вмешательства и не требовала дополнительных усилий га реабилитации пациентов Данное обстоятельство позволяло нам зафиксированные в последующем различия относить на счет абдоминального этапа лечения -овариоэктомии

Средняя длительность выполнения открытых овариоэктомии в нашей клинике составила 47 минут Эндовидеохирургические вмешательства потребовали, в среднем, 38 минут Лапароскопическая овариоэктомия у 12 больных выполнена на фоне 23 предшествующих чревосечений. Средняя длительность операций в этой группе не

возрастала, за исключением 2 случаев выраженного спаечного процесса, один из которых завершился конверсией в лапаротомию

Мы выполнили 2 конверсии к лапаротомии по одному случаю на группу этапных (3,1±2,1%) и синхронных (1,3±0,8%) лапароскопических операций Осложнения после открытой овариоэктомии возникали сравнительно чаще - у 6 из 62 (9,6±3,7%) пациенток в первой контрольной группе и у 5 из 58 (8,6±3,7%) - во второй

Итак, всего после полного курса хирургического пособия в расщеплении или в один этап мы получили осложнений в первой контрольной группе 22 из 62 (35,5±6,1%), во второй -10 из 58 (17,2±5,0%), в третьей - 4 из 32 (12,5±5,8%) и в основной - 4 из 76 (5,3±2,6%) Показатели основной группы отличаются от контрольных первой и второй группы со статистической достоверностью (р<0,05)

Потребность в медикаментозной поддержке после операций иллюстрирует таблица 6 Основная группа выгодно отличается от контрольных меньшей частотой и длительностью лекарственной терапии Сочетанное выполнение РМЭ и ЛОЭ мы никогда не сопровождали антибиотикотерапией, обходясь профилактическим ведением цефазолина в дозировке 1,0 г в ходе операции и однократно после ее завершения

Длительность пребывания в стационаре составила после ООЭ, в среднем, по нашим данным - 15,0±2,0 суток, после ЛОЭ - 3,2±0,8 суток Таким образом, эндовидеохирургические технологии способствуют сокращению послеоперационного койко-дня (р<0,05) Однако, эти подсчеты уместны в отношении мастэктомий и овариоэктомий, выполненных в интервале При одномоментных вмешательствах сроки снятия постмастэктомических швов перекрывают заживление лапаротомной раны и тем более лапароскопических апертур Но обращая внимание на низкий процент осложнений эндоскопической

овариоэктомии, мы можем отметить и потенциально низкий риск замедления реабилитации, связанного с брюшным этапом вмешательства

Таблица 6

Частота и длительность назначения медикаментов после полного

курса оперативного лечения больным раком молочной железы

Характер терапии I контрольная группа п = 62 II контрольная группа п = 58 III контрольная группа п = 32 Основная группа п = 76

Наркотические анальгетики 100% 4,6±0,6 сут * 100% 3,2±1,1сут 100% 4,0±0,8сут * 100% 1,5±0,5еут

Неиаркотичсекие анальгетики 100%* 4,6±2,4сут 86,2±2,3%* 3,4±1,8сут \00%* 2,5±1,2сут 47,4±2,3% 1,2±0,5сут

Антибиотикоте-рапия 100%* 10,2±2,1сут 100%* 5,6±0,7сут 50%* 6,3±0,9сут 0

* - статистически достоверные различия с показателями основной группы (р<0,05)

Иными словами, лапароскопическая овариоэктомия, синхронная с мастэктомией, не влияет на продолжительность нахождения больной в хирургическом стационаре Что касается своевременности адъювантной лучевой и химиотерапии, то вопрос решается аналогично - симультанная лапароскопическая овариоэктомия не задерживает терапевтического лечения, которое стартует со снятием швов грудной стенки

В ракурсе этих размышлений нам представляется клинически оправданным и весьма целесообразным сочетание радикальной мастэктомии с одномоментной лапароскопической овариоэктомией Экономическая эффекшвность одномоментной радикальной

мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии Расчет стоимости стационарного лечения проводили, пользуясь методикой, апробированной в Ростовском НИИ онкологии МЗиСР РФ, по формуле

\Ук д = V (1+Б) (1+С) (1+Р) +М +1+Ъ + II, где

\Ук д - стоимость одного койко-дня,

V - оплата труда медицинского персонала в расчете на один день,

Б - коэффициент увеличения основной заработной платы за счет дополнительной, премий и других выплат,

С - коэффициент отчислений на социальное страхование, Р - коэффициент накладных расходов (по формуле 4), М - стоимость медикаментов и перевязочных средств, I - стоимость мягкого инвентаря, Ъ - стоимость питания,

К. - амортизационные отчисления использованного оборудования

Расчет оплаты труда медицинского персонала на один койко-день в отделении осуществляли по формуле V = (А+В) / Кхр, где

V - оплата труда медицинского персонала в расчете на один день, А - оплата труда медицинского персонала отделения,

В -оплата труда медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (суммарно по всем видам службы), приходящегося на данное отделение, К - число коек в отделении, Б - оборот койки

Оборот койки рассчитывали по формуле Б = ((И - 1р) / Т + й1) х 100), где

N - число календарных дней в году,

1р - время простоя койки за счет ремонта и др причин,

Т - средняя длительность стационарного лечения,

- время от выписки до поступления следующего больного

Проводя расчеты, мы приняли следующие допущения предоперационный койко-день уравнен во всех группах вне зависимости от профиля отделений, в которых концентрировались больные, затраты на медикаменты учтены в ценах 2007 года

В абсолютных единицах стоимость одного койко-дня без затрат на послеоперационное медикаментозное лечение при раке молочной составила

\¥кд = 233,24 х(1+0,33) х(1+0,262) х(1+0,9) + 16,9+43,55 +88,4= 892,66руб ,

Тогда, затраты на полный курс лечения (2 к д) определяются как

1 к д = д хколичество дней+Хм , где

Е к д - формула затрат на полный курс лечения, \Ук д - стоимость одного койко-дня, Ем - курсовая стоимость послеоперационного лечения Суммарные издержки на полный курс пребывания и лечения в стационаре равны в первой контрольной группе Е к д 1 = 892,66 руб х 36 + 2270,5 = 34406,3 руб , во второй контрольной группе -£ к д 2 = 892,66 руб х 20 + 2159,7 = 20012,9 руб , в третьей контрольной группе -

2 к д 3 = 892,66 руб х 19,2+ 1389,7= 18528,7 руб, в основной группе -

1кд осн =892,66 руб х 16 + 370,9= 14653,5 руб

Итак, наши подсчеты демонстрируют экономическую выгоду хирургического лечения рака молочной железы у женщин посредством совмещения радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии в сравнении с радикальной мастэктомией и открытой овариоэктомией в интервале, радикальной мастэктомией и одновременной

открытой овариоэктомией, радикальной мастэктомией и лапароскопической овариоэктомией в интервале Себестоимость лечения уменьшается в сравнении с группами контроля на 19752,8 рублей, на 5359,4 рублей и на 3875,2 рублей соответственно

ВЫВОДЫ

1 Рациональными показаниями к одномоментной РМЭ и ЛОЭ при гормонзависимом раке молочной железы являются больные, сочетающие 2 и более признаков при отсутствии лимфометастазов Т>2, умеренная или низкая дифференцировка, перитуморальная инвазия сосудов, возраст до 35 лет Наличие лимфометастазов является достаточным обоснованием операции данного объема

2 Метод амбулаторной трепанобиопсии опухоли молочной железы системой МВО-23 отличается простотой исполнения и высокой чувствительностью последующего иммуногистохимического исследования - 98%

3 Одномоментные РМЭ и ЛОЭ сопровождаются уменьшением общего числа послеоперационных осложнений до 5,3±2,6% с 35,5±6,1%после РМЭ и ООЭ в интервале (р<0,05), 17,2±5,0% после РМЭ и одномоментной ООЭ (р<0,05) и 12,5±5,8% - после РМЭ и ЛОЭ в интервале (р>0,05), сокращают сроки госпитализации на 3-15 суток в сравнении с операциями в интервале, ускоряют реабилитацию пациенток и хорошо сочетаются с адъювантным и неоадъювантным химиолучевым лечением

4 Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не исключают возможности ЛОЭ, а необходимость конверсии возникает в 1,3±0,8% случаев

5 Одномоментные РМЭ и ЛОЭ экономически эффективны и снижают себестоимость лечения на 19752,8 рублей в сравнении с РМЭ и

открытой овариоэктомией в интервале, на 5359,4 рублей в сравнении с РМЭ и одномоментной открытой овариоэктомией, на 3875,2 рублей в сравнении с РМЭ и ЛОЭ в интервале

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении рака молочной железы целесообразно проводить иммуногистохимическое тестирование ЕЯ и Р§Я рецепторов на догоспитальном этапе системой МВБ-23

2 Одномоментные операции целесообразно сочетать в последовательности - РМЭ, затем ЛОЭ

3 Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не являются противопоказанием к ЛОЭ Избегать осложнений помогает методика "открытой" лапароскопии на этапах освоения метода и разумное отклонение при постановке первого лапаропорта от рубцов и проекции эпигастральных сосудов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Р А Хвастунов, А В Киреев, В А Суворов Клинико-экономическая эффективность симультанных хирургических вмешательств в лечении рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста / VI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 20-21 сентября 2006 г

2 Киреев А В, Суворов В А Одномоментные хирургические вмешательства в комплексном лечении рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста / Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Волгоград, 25-27 апреля 2007 г) - В , 2007 С 68-69

3 РА Хвастунов, А В Киреев, И В Никольский, В А Суворов Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы /Современная онкология, 2007 - №3 -Т 3 С 24-28

4 РА Хвастунов, А В Киреев Фармакоэкономическая эффективность одномоментных РМЭ и ЛОЭ в лечении рака молочной железы / III Всероссийская научно-практическая конференция «Применение современных технологий в диагностике и лечении рака молочной железы и реконструктивно-пластические операции»,-Москва, 15-16 ноября 2007 г - С 62-63

5 РА Хвастунов, А В Киреев Интенсификация хирургического лечения распространенного гормонзависимого РМЖ посредством одномоментной РМЭ и ЛОЭ//Вестник ВолГМУ,вып 1/25,2008 - С 48-51

1637п 110 ООО "ПК "Панорама-Вельт" ИНН 3445089898, 400001, г Волгоград, ул КИМ, 6 2008

т

Актуальность. Рак молочной железы является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин в экономически развитых странах. В XXI веке в мире выявляется около 1 миллиона новых случаев заболевания в год, к 2010 году прогнозируется рост до 1,45 миллионов.

В Российской Федерации уровень заболеваемости раком молочной железы составляет 36,6 на 100 тысяч населения, причем около 33% пациенток составляют женщины репродуктивного и трудоспособного возраста (моложе 50 лет). Печальной отечественной действительностью является запоздалая диагностика - 37,3% случаев заболевания регистрируются в III и IV стадии, когда эффективностью отличаются лишь весьма трудоемкие и дорогостоящие схемы комбинированного и комплексного лечения. Косвенно уровень затрат характеризуют североамериканские данные. Ежегодные ассигнования только на лечение больных раком молочной железы в США составляют 6,6 млрд. долларов.

В этих условиях весьма актуальны как усилия по раннему выявлению столь грозного заболевания, так и поиски путей интенсификации лечебных схем, сопровождающихся меньшими сроками госпитализации пациенток, быстрой реабилитацией и своевременной сменой этапов лечения.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения и снижение его себестоимости, ускорение постхирургической реабилитации больных распространенным гормонзависимым раком молочной железы посредством безопасного совмещения радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональные показания к одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.

2. Разработать и внедрить в практику способ дооперационного тестирования гормонзависимости рака молочной железы. Оценить его эффективность.

3. Внедрить в практику способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии, изучить возможность его применения у ранее лапаротомированных больных.

4. Проанализировать в сравнении с группами контроля (радикальная мастэктомия + одномоментная открытая овариоэктомия, радикальная мастэктомия + открытая овариоэктомия в интервале; радикальная мастэктомия + лапароскопическая овариоэктомия в интервале) непосредственные результаты синхронной одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.

5. Оценить в сравнительном аспекте экономическую эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.

Научная новизна.

1. Разработан и впервые применен на достаточном клиническом материале способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии у больных раком молочной железы.

2. Впервые доказана клиническая и экономическая эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической1 овариоэктомии.

Практическая значимость работы: разработан и внедрен способ интенсификации хирургического лечения больных гормонзависимым раком молочной железы засчет безопасного совмещения радикальной мастэктомии с лапароскопической овариоэктомией. Метод легко воспроизвести в любом онкологическом стационаре, оснащенном видеолапароскопическим оборудованием, существенно снижены бюджетные затраты на этапе хирургического лечения распространенного и метастазирующего гормонзависимого рака молочной железы, за счет ранних сроков постхирургической реабилитации созданы предпосылки для эффективной адъювантной химио-лучевой терапии.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Основные результаты работы внедрены в практику лечебных отделений ГУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1», ГУЗ «Волгоградский областной онкологический диспансер №3», кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ Волгоградского Государственного Медицинского Университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

Способ. одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии не ухудшает непосредственных результатов лечения гормонзависимого рака молочной железы, клинически эффективен и экономически выгоден.

Апробация диссертации состоялась 18:04.2008г. на совместном заседании кафедр онкологии с курсом онкологии ФУВ, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследований, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 116 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Рациональными показаниями к одномоментной РМЭ и ЛОЭ при гормонзависимом раке молочной железы являются больные, сочетающие 2 и более признаков: одиночные регионарные лимфометастазы (N1), Т>2, умеренная или низкая дифференцировка опухоли, перитуморальная инвазия сосудов, возраст до 35 лет. Наличие конгломерата лимфомётастазов (N2) является достаточным обоснованием операции данного объёма.

2. Метод амбулаторной трепанобиопсии опухоли молочной железы системой MBD-23 отличается простотой исполнения и высокой чувствительностью последующего иммуногистохимического исследования- 98%.

3. Одномоментные РМЭ и ЛОЭ сопровождаются уменьшением общего* числа, послеоперационных осложнений до 5,3±2,6% с 35,5±6,1% после'РМЭ и ООЭ в интервале (р<0,05); 1-7,2±5,0%. после РМЭ и одномоментной 00э (р<0,05) и. 12,5^5,8%после РМЭ* и ЛОЭ в интервале (р>0,05), сокращают- сроки госпитализации на 3-15 суток в сравнении с операциями в интервале, ускоряют реабилитацию пациенток и хорошо сочетаются с адъювантным и неоадъювантым химиолучевым лечением.

4'. Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не исключают- - возможности. ЛОЭ,. а . необходимость конверсии, возникает в 1,3±0,8%случаев.

5. Одномоментные РМЭ и, ЛОЭ снижают себестоимобть лечения, на 19752,8 рублей в сравнении с РМЭ и открытой овариоэктомией в интервале, на 5359,4 рублей в сравнении с РМЭ и одномоментной открытой овариоэктомией, на 3875,2 рублей в сравнении с РМЭ и ЛОЭ в интервале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении рака молочной железы целесообразно проводить иммуногистохимическое тестирование ER и PgR рецепторов на догоспитальном этапе системой MBD -23.

2. Одномоментные операции целесообразно сочетать в последовательности -РМЭ, затем ЛОЭ.

3. Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не являются противопоказанием к ЛОЭ. Избегать осложнений помогает методика "открытой" лапароскопии на этапах освоения метода и разумное отклонение при постановке первого лапаропорта от рубцов и проекции эпигастральных сосудов.