Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы

Грунин, Игорь Борисович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы - тема автореферата по медицине

Грунин, Игорь Борисович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы

На правах рукописи

ГРУНИН ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКАЯ И РАДИОВОЛНОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДВУХСТОРОННЯЯ АДНЕКСЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор - лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.П.Харченко).

Научные руководители:

академик РАМН, профессор В.П. Харченко

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Синёв

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.В. Кешелава

доктор медицинских наук Г.К. Наседкин

Ведущее учреждение- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР. Автореферат разослан «_» ______2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

1/ÍMty

Актуальность проблемы

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространённым онкологическим заболеванием среди женского населения России и статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности, обусловленной высоким процентом запущенности и прогрессированием болезни (Е.Г. Пинхосевич с соавт., 1992; Н.И. Рожкова, 1993; В.И. Чнссов с соавт., 1996; В.П. Харченко с соавт., 2003 и др) Современные взгляды на лечение РМЖ состоят в комплексном подходе и расширении показаний к проведению системной терапии, какой является гормонотерапия. Опухоль молочной железы, независимо от размеров и инвазивного потенциала, сохраняет свой основной биологический признак -наличие или отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. Эти данные имеют большое практическое значение для определения показаний к проведению гормональной терапии вне зависимости от стадии заболевания.

У пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте, речь идёт в первую очередь о выключении функции яичников (Э.К. Возный, 2000). На сегодняшний день эффективное окончательное выключение функции яичников может быть достигнуто проведением хирургической кастрации лапароскопическим методом Сведение к минимуму операционной травмы, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ранняя активизация и скорейшее восстановление после хирургического вмешательства, сокращение сроков пребывания больного в стационаре — задачи, которые постоянно решают практические хирурги.

Развитие и внедрение лапароскопических хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза с применением моно- и биполярной электрокоагуляции позволили во многом решить вышеуказанные проблемы. Однако, метод электрокоагуляции имеет ряд существенных недостатков, которые могут привести к серьёзным осложнениям (С.Я. Долецкий с соавт., 1980; И.В. Фёдоров с соавт., 1997). Использование электрокоагуляции вызывает достаточно глубокие ожоговые некрозы в месте непосредственного контакта электрода с тканями, а также выраженные температурные изменения подлежащих тканей, что значительно удлиняет заживление раневой поверхности, а также может вызвать перфорацию полого органа. Безусловным преимуществом в этом аспекте обладает оадиоволновая технология, при

которой исходящая из электрода радиоволна как бы раздвигает клетки, коагулируя мелкие сосуды и мало повреждая окружающие ткани. В настоящее время для обычных оперативных вмешательств стал успешно применяться радиоволновой метод (В.В. Гладько с соавт., 2001; И.Я. Шахтмейстер с соавт., 2001; А.Е. Sperli, 1997) и врачи разных хирургических специальностей высоко оценивают преимущества радиоволнового воздействия на ткань (К.В. Лапкин, 1997; Я.А. Накатис, 2001; В.П Харченко с соавт., 2003; J.S. Brown, 1997). В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сведений о применении этого метода в лапароскопической хирургии органов малого таза. Изучение возможности использования радиоволновой технологии для проведения лапароскопической аднексэктомии, а также сравнение эффективности лапароскопического и хирургического методов кастрации женщин при гормонозависимом раке молочной железы являются актуальной проблемой, имеющей научное и практическое значение.

Цель исследования: обоснование использования метода двухсторонней лапароскопической аднексэктомии у больных с гормонозависимым раком молочной железы, усовершенствование методики её выполнения, а также изучение эффективности использования.

Для решения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Обосновать целесообразность двухсторонней лапароскопической аднексэктомии, вместо традиционно выполняемой овариэктомии, при гормонозависимом раке молочной железы у женщин репродуктивного возраста и ранней (до 5 лет) постменопаузы и определить показания и противопоказания к её применению.

2. Разработать методику радиоволновой лапароскопической аднексэктомии и оценить её эффективность

3. Изучить возможность использования лапароскопических сшивающих аппаратов при аднексэктомии и определить показания к их применению.

4. Провести сравнительный анализ результатов двухсторонней лапароскопической аднексэктомии и открытой хирургической операции при гормонозависимом раке молочной железы.

Научная новизна

В настоящей работе впервые обосновано расширение лапароскопического вмешательства до двухсторонней аднексэктомии по сравнению с традиционно выполняемой ранее овариоэктомией при гормонозависимом раке молочной железы.

Определены показания к использованию лапароскопических сшивающих аппаратов при выполнении двухсторонней аднексэктомии.

Впервые рассмотрена возможность применения радиоволновой технологии при проведении лапароскопической аднексэктомии, разработана методика и изложены её особенности, определены показания к её применению.

На основании полученных результатов доказана высокая эффективность и целесообразность лапароскопического метода вмешательства по сравнению с открытой хирургической операцией.

Практическая значимость

Сравнительная оценка методов доказала преимущество ЛДА перед традиционной хирургической овариэктомией, доступность и большую эффективность по сравнению с лекарственной кастрацией, что позволяет рекомендовать его как основной метод устранения овариальной функции у больных гормонозависимым раком молочной железы.

Определены показания и противопоказания к различным методикам ЛДА.

ЛДА позволяет избежать осложнений, связанных с лапаротомией, не требует медикаментозной коррекции раннего послеоперационного периода, быстрый восстановительный период позволяет вскоре приступить к продолжению специального лечения (ПХТ, ЛТ), сокращает время нахождения больных в стационаре.

Различные методики выполнения ЛДА могут быть легко освоены эндоскопическими хирургами.

Положения, выносимые на защиту

1. Часто встречающиеся воспалительные изменения и спаечный процесс в малом тазу с вовлечением маточных труб с одной стороны и, с другой стороны, утрата маточными трубами своей функции после овариэктомии и риск потенциально возможной восходящей половой инфекции, а также упрощение техники удаления яичников после предварительной тубэктомии являются

основанием для расширения объёма вмешательства у больных с гормонозависимым раком молочной железы до двухсторонней аднексэктомии

2. Для выполнения ЛДА возможно использование радиоволнового метода, при котором глубина деструктивных изменений тканей значительно меньше, чем при монополярной электрокоагуляции.

3. С целью профилактики возникновения кровотечения при ЛДА у больных с варикозным расширением овариальных вен целесообразно применение лапароскопических линейных сшивающих аппаратов Endo GIA-30.

4. Лапароскопический способ удаления придатков матки у больных гормонозависимым раком молочной железы по сравнению с хирургическим вмешательством является значительно менее травматичным, не имеет серьёзных осложнений, сокращает послеоперационный период, не требует значительной медикаментозной коррекции.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 24 июня 2005 г. на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии», Челябинск, 2002 г.; Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе», Москва, 2004 г. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из них в центральной печати. По теме работы в 2004 году подготовлено и утверждено пособие для врачей «Лапароскопическая аднексэктомия в комплексном лечении больных раком молочной железы».

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 131 странице машинописного текста, содержат 12 таблиц, 27 фотографий, 1 рисунок, 1 диаграмму. Список литературы включает 190 источников, в том числе 119 работ отечественных авторов и 71 работу иностранных авторов.

Автор считает своим долгом выразить искреннюю благодарность научным руководителям: директору ФГУ РНЦРР академику РАМН,

профессору В.П. Харченко, доктору медицинских наук, профессору Ю.В. Синеву.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами обследовано 140 женщин, которым в рамках комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы в РНЦРР была выполнена лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия (ЛДА). Они составили исследуемую группу. Для сравнения результатов лапароскопической и хирургической кастрации была образована контрольная группа больных, сформированная по результатам ретроспективного анализа историй болезни 56 женщин, которым за период с 1992 по 1998 г.г. была произведена овариэктомия традиционным хирургическим методом на базе Рязанского областного клинического онкологического диспансера.

В исследуемой группе были женщины в возрасте от 29 до 53 лет. Средний возраст пациенток составил 41,2 года. Контрольную группу составили женщины в возрасте от 29 до 59 лет, средний возраст больных составил 42,3 года (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных в исследуемой и контрольной группах по возрасту

100-^1

20-40 41-50 >50

лет

Из диаграммы следует, что в обеих группах большинство женщин находились в перименопаузальном возрасте (41-50 лет), на который

приходится пик заболеваемости раком молочной железы.

В исследуемой и контрольной группах преобладали пациентки с I и II стадиями рака молочной железы, классифицируемых по системе "ШМ (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение больных исследуемой и контрольной групп по стадиям заболевания (по системе TNM).

(Контрольная группа

IИсследуемая группа

12 3 4 стадия стадия стадия стадия

Лечение больных РМЖ в РНЦРР проводится по протоколам, разработанным с целыо оптимизации стандартов лечения данной патологии. Адъювантная терапия, в соответствии с данной программой, зависит от состояния регионарных лимфатических узлов, рецепторного статуса опухоли и возраста больной. Таким образом, показанием к гормонотерапии (гозерелин или проведение лапароскопической двухсторонней аднексэктомии) являлось наличие гормонозависимого рака молочной железы у женщин в пременопаузе, перименопаузе и ранней (до 5 лет после прекращения менструаций) постменопаузе с поражением лимфатических узлов и со средним и высоким риском рецидива заболевания у больных без поражения регионарных лимфатических узлов.

С целью определения рецепторного статуса опухоли у больных исследуемой группы проводилось иммуногистохимическое исследование операционного материала после хирургического этапа лечения (таблица I).

Таблица № 1. Распределение больных исследуемой группы по наличию рецепторов эстрогена и прогестерона на клетках опухоли молочной железы.

Количество больных Обнаруженные рецепторы на клетках опухоли

ЭР+ ПР- ЭР+ ПР+ Не установлено Всего

Абс. число 54 82 4 140

% 38,57 ±4,11 58,57 ±4,16 2,86 ±1,41 100

При определении показаний к выполнению хирургической овариэктомии у больных контрольной группы учитывались лишь возраст и состояние менструальной функции.

Противопоказания к ЛДА не отличаются от общепринятых противопоказаний для других лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза.

Всем больным исследуемой и контрольной групп выполнялся диагностический минимум предоперационного обследования.

В целом, исследуемая и контрольная группы по возрасту, стадии заболевания, сопутствующей патологии были сопоставимы.

Основной этап ЛДА, т.е. удаление маточных труб и яичников, в исследуемой группе выполнялся тремя методами (таблица 2).

Таблица 2. Методы выполнения ЛДЛ больным исследуемой группы.

Метод выполнения ЛДА Количество больных

Монополярная электрохирургия 114(81,42%)

Радиоволновой хирургия 20 (14,29 %)

Линейные сшивающие аппараты Endo GIA-30 6 (4,29 %)

Всего 140 (100 %)

Лапароскопические операции выполнялись на эндохирургическом комплексе фирмы «Olympus» (Япония) под интубационным наркозом, стандартным доступом через три прокола передней брюшной стенки. Использовались электрохирургический генератор фирмы «Martin» (США) с

лапароскопическими инструментами для монополярной коагуляции фирмы «Olympus» (Япония), радиоволновой генератор «Surgitron™» с набором специальных лапароскопических радиоволновых электродов фирмы «FJlman International» (США), линейные сшивающие аппараты Endo GIA-30 фирмы «USSC» (США).

С целью объективного сравнения и подтверждения преимуществ радиоволнового метода перед электрохирургическим, производилось морфологическое изучение деструктивных изменений в тканях удалённых органов в зоне воздействия радиоволны и монополярной коагуляции.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась Microsoft Excel 97 в операционной системе Windows'98. Относительные показатели рассчитывались в % от общего количества наблюдений (Р). Для каждого показателя вычислялась средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка (гп). Для определения достоверности различия сравниваемых величин использовали критерий Стьюдента (t).

Результаты исследования

На начальном этапе работы с целью устранения эндокринного влияния яичников в рамках комбинированного и комплексного лечения больных гормонозависимым РМЖ объём лапароскопического вмешательства ограничивался овариэктомией. Но вскоре мы пришли к мнению, что технически проще производить удаление яичников после предварительной тубэктомии, то есть выполнять аднексэктомию. Собственно лапароскопическая овариэктомия не является технически сложным вмешательством и заключается в пересечении брыжейки и собственной связки яичника Однако, производя овариэктомию, необходимо отделить воронку маточной трубы, которая посредством бахромок интимно прилежит к поверхности трубного конца яичника. При этом часто отмечалось подтекание крови из подвешивающей связки яичника, где проходят яичниковые сосуды и нервы, что требовало дополнительной коагуляции и не редко приводило к термическому повреждению фимбриального края маточной трубы. В такой ситуации нам представляется целесообразным удаление маточных труб, которые после овариэктомии утрачивают свою функцию.

Кроме того, при проведении тщательной визуальной ревизии брюшной полости и малого таза с целью выявления метастатического распространения

РМЖ и оценки возможности выполнения лапароскопического вмешательства нами были выявлены различные патологические изменения в малом тазу (таблица 3).

Таблица 3. Патологические изменения в малом тазу, выявленные при выполнении ЛДА.

Выявленные изменения Количество наблюдений %

Без патологических изменений 83 59,29 ±4,15

Спаечный процесс 31 22,14 ±3,51

Кисты яичников 15 10,71 ±2,61

Внутренний эндометриоз 6 4,29 ± 1,71

Паратубарные кисты 29 20,71 ± 3,42

Хронический сальпингит 22 15,71 ±3,08

Гидросальпинкс 5 3,57 ± 1,57

Миомы матки 27 19,29 ±3,33

Варикозное расширение овариальных вен 7 5,00 ± 1,84

То есть у 40,7 % больных исследуемой группы выявлены различные патологические изменения органов малого таза, которые в 75,4 % случаев носили сочетанный характер. Таким образом, спаечный процесс с вовлечением маточных труб и воспалительные изменения придатков матки также, на наш взгляд, являлись основанием для расширения лапароскопической операции до объёма аднексэктомии.

Все удалённые при ЛДА яичники и маточные трубы подвергались тщательному морфологическому изучению. Основной целью морфологического анализа удалённых придатков матки являлся, помимо подтверждения найденных при ЛДА изменений, поиск возможного метастатического поражения яичников. Изменения в удалённых придатках матки при ЛДА в исследуемой группе женщин по результатам морфологических заключений представлены в таблице 4.

Таблица 4. Морфологические изменения придатков матки, удалённых при ЛДА в исследуемой группе.

Морфологические изменения Количество наблюдений %

Кистозноатрезированные фолликулы 140 100

Рубцовые изменения яичников 140 100

Склеротические изменения маточных труб 85 60,71 ±4,13

Цистаденома яичника 12 8,57 ± 2,37

Эндометриоидная киста яичника 3 2,14 ± 1,22

Гидросальпинкс 5 3,75 ± 1,61

Хронический сальпингит 22 15,71 ±3,08

Паратубарные кисты 29 20,57 ±3,42

Узел лейомиомы 4 2,86 ± 1,41

Метастаз рака в яичник 1 0,71 ±0,71

Из представленных данных следует, что все удалённые яичники имели признаки нормального функционирования - рубцы после жёлтых тел и кистозноатрезирующиеся фолликулы.

Морфологическое доказательство имеющегося хронического воспаления маточных труб выявлено у 27 женщин: у 22 (15,71 %) - хронический сальпингит, у 5 (3,57 %) - гидросальпинкс. То есть у каждой пятой женщины имелись прямые показания при проведении кастрации к удалению маточных труб для ликвидации очага хронического воспаления в малом тазу. У 1 больной (0,71 %) в одном из яичников найден метастаз рака солидно-альвеолярного строения, что не противоречит метастазу рака молочной железы. Обнаружение метастаза РМЖ в яичнике послужило основанием для изменения тактики дальнейшего лечения больной.

Приведённые данные свидетельствуют о нормальном функциональном состоянии яичников на момент проведения ЛДА, широком распространении различных патологических изменений придатков матки, в том числе хронических воспалительных и спаечных изменений в малом тазу.

Известно, что основным способом рассечения тканей и обеспечения

гемостаза в лапароскопической хирургии органов брюшной полости и малого таза, является высокочастотная электрохирургия. А самой распространённой, простой и удобной - монополярная электрохирургия.

В исследуемой группе подавляющему большинству женщин (114 больных - 81,43 %) ЛДА была выполнена с использованием монополярной электрокоагуляции. Наиболее удобным инструментом для выполнения лапароскопического вмешательства, на наш взгляд, является диссектор, позволяющий захватывать и фиксировать при проведении электрокоагуляции небольшие порции тканей, контролируя при этом положение инструмента и органа в брюшной полости. Порция ткани, захваченная браншами диссектора, подвергается термическому воздействию импульсного переменного тока с высоким напряжением, что приводит к денатурации белка и образованию тромбов в сосудах. Так реализуется коагуляция и гемостаз. Участок поражения тканей невелик по площади, но значителен по глубине. Это создаёт потенциальную опасность осложнений для близко располагающихся жизненно важных структур (полых органов, сосудов, нервов). Глубокая термическая деструкция тканей кроме того замедляет процессы заживления.

Радиоволновая технология, нашедшая применение в различных областях медицины, в том числе и в хирургической фиброэндоскопии (В .П. Харченко с соавт., 2004), никогда ранее не использовалась в лапароскопической хирургии органов малого таза. Достоинствами радиоволновой техники являются практически бескровное поле, минимальная послеоперационная боль, быстрое заживление. Это подтверждено в экспериментальных исследованиях и применением в практической медицине (общая хирургия, проктология, гинекология, оториноларингология, офтальмология, стоматология, дерматокосметология). Кроме того, рядом авторов (H.A. Майстренко с соавт., 2001) в эксперименте доказано, что радиоволновой коагуляции подвергаются артериальные сосуды диаметром до 1 мм, венозные - до 1,5 мм. Радиоволновая хирургия - это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которое ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн. Радиоволновой разрез производится без давления на ткань, лёгким движением, сводя к минимуму механическое и термическое повреждение.

В настоящей работе нами успешно выполнено 20 лапароскопических

аднексэктомий радиоволновым методом у больных гормонозависимым раком молочной железы. Для этого мы использовали портативный радиоволновой прибор «Сургитрон™» фирмы «ЕПшап International» (США), работающий на частоте 3,8 МГц с набором специальных радиоволновых лапароскопических инструментов. Показания и противопоказания к применению радиоволнового метода для выполнения ЛДА не отличались от таковых при использовании традиционного электрохирургического метода. Специального подбора больных для проведения ЛДА радиоволновым методом не производилось.

Операции выполнялись через стандартные проколы передней брюшной стенки Пересечение брыжеек маточной трубы и яичника производили шпателеобразным радиоэлектродом в режиме частично выпрямленной волны, т.е. гемостаз (90 % коагуляции). Мощность генератора радиоволны устанавливалась в положение 6-7, что являлось достаточным для того, чтобы радиоэлектрод не прилипал к тканям и не было искрения. Отметим, что у 4 больных перед выполнением основного этапа операции производился адгезиолизис - разделялись плоскостные и шнуровидные спайки между придатками матки и стенками малого таза.

Отличительными особенностями радиоволнового метода при выполнении ЛДА были лёгкость рассечения тканей, отсутствие глубоких термических повреждений, меньшая затрата времени для проведения основного этапа операции. Радиоэлектрод подводился на минимальное расстояние к тканям, без давления и усилий, плавными движениями производилось постепенное, порционное рассечение. При этом, в отличие от электрокоагуляции, не наблюдалось сморщивания и укорочения тканей вследствие термического высушивания клеток. Для остановки незначительного кровотечения из яичниковой артерии при быстром пересечении подвешивающей связки яичника достаточно было плоскостью шпателеобразного электрода провести дополнительную радиокоагуляцию.

Ухудшение изображения на экране монитора из-за радиоволновых помех было незначительным и не мешало выполнению операции. Задымлённость в брюшной полости при использовании радиоволновой технологии была приблизительно такой же, как и при монополярной электрокоа1уляции.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений, конверсии при использовании радиоволнового метода не отмечено.

Сравнительный анализ морфологических изменений в тканях, вызванных

монополярной электрокоагуляцией и радиоволновым воздействием, по линии удаления придатков матки выявил, что в яичниках, удаленных электрохирургическим методом, во всех случаях отмечалась широкая зона коагуляционного некроза, глубиной до 5 мм, в то время как при радиоволновом воздействии глубина деструкции не превышала 1 мм. Некротические изменения при электрохирургическом методе ЛДА, как правило, сочетались с выраженным отеком стромы и крупноочаговыми кровоизлияниями. Характерным было также резкое утолщение стенок сосудов в результате их фибриноидного набухания и сужение просвета сосудов. Сосудистые изменения обнаруживались вблизи границы зоны некроза с неизмененной тканью яичника. Сама граница обычно была четкой, отмечался резкий переход между измененной и неизмененной тканью. Аналогичные изменения в виде некроза, фибриноидного набухания стенок сосудов, отека и очаговых кровоизлияний, наблюдались и в наружных отделах стенок удаленных труб.

В яичниках, удаленных методом радиоволновой коагуляции, зона некроза была значительно уже. Однако имелась широкая зона перехода к неизмененной ткань, которая характеризовалась умеренным фибриноидным набухание стенок мелких артерий и артериол со сладжированием эритроцитов с просветах сосудов и резким полнокровием капилляров стромы. Резкое полнокровие капилляров отмечалось и в стенке трубы, особенно в ее наружных слоях. Установлено, что радиоволновое излучение оказывает термический эффект, следствием чего является испарение меж- и внутриклеточной жидкости в зоне радиоволнового воздействия. При этом происходит уплотнение тканевых и клеточных структур, пикноз ядер с развитием коагуляционного некроза, формирующим термический струп. В просвете кровеносных сосудов в зоне радиоволнового воздействия происходит коагуляция форменных элементов крови и фибрина с образованием радиоволнового тромба Между зоной неизменённых тканей и зоной радиоволнового некроза находится переходная зона, состоящая из клеток с пикнотичными ядрами и вспененной цитоплазмой. Рядом с этой зоной возникают расстройства кровообращения, стаз и периваскулярные диапидезные кровоизлияния

Таким образом, коагуляционные некротические изменения значительно глубже распространяются в прилежащие ткани при использовании

электрокоагуляции.

В ряде случаев электрохирургический и радиоволновой методы ЛДА, на наш взгляд, не могут обеспечить надёжного гемостаза при удалении яичников Так, в исследуемой группе нами выявлено варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ) у 7 больных (5,0 %). По данным литературы (В Ю Доманский с соавт., 1998), ВРОВ выявляется в 5,4 % случаев и чаще всего сопутствует изменениям при патологии женской половой сферы: мультифолликулярными или поликистозными яичниками, синдромом истощённых яичников; в 44 % выявлялись хронические воспалительные заболевания придатков и в 24 % - эндометриоз. В подавляющем большинстве случаев (до 92 %) диагностируется двухстороннее ВРОВ.

В исследуемой группе во всех случаях расширение овариальных вен имело место с обеих сторон. Кроме овариальных были видны вены маточного сплетения и пресакральные вены. Они представляли собой тёмно-синюю извитую сеть расширенных до 3-5 мм сосудов. У 5 больных (3,57 %) варикозное расширение вен малого таза сопровождалось кистозными изменениями яичников.

С целью профилактики возникновения кровотечения из варикозных вен яичников при ЛДА нами у 6 больных применены лапароскопические линейные сшивающие аппараты Endo GIA-30 с сосудистыми картриджами, глубина прошивания которых составляет 2,5 мм. Предварительно производилась тубэктомия электохирургическим или радиоволновым методом с обеих сторон. Затем эндоскопическим зажимом яичник захватывался за середину свободного заднего края, смещался кверху, кпереди и медиально так, чтобы максимально растянуть его брыжейку. Сшивающий аппарат накладывался таким образом, чтобы линия разреза проходила по брыжейке близко к яичнику, а трёхрядный металлический шов на остающейся части брыжейки не травмировал стенки расширенных овариальных сосудов. В той же последовательности производилась овариэктомия с противоположной стороны. Наложение сшивающего аппарата на брыжейку яичника выполняли со стороны трубного края так, чтобы гарантированно была прошита и пересечена подвешивающая связка яичника, где проходят яичниковые сосуды и нервы. Кассета сшивающего аппарата обеспечивает прошивание и рассечение тканей на протяжении трёх сантиметров, чего, как правило, достаточно для полного отсечения яичника. Затем производился обязательный визуальный контроль

металлических швов на остающейся части с целью подтверждения гемостаза и радикальности овариэктомии. Во всех случаях применения сшивающего аппарата Endo GIA-30 при лапароскопической аднексэктомии яичники были удалены полностью, кровотечения из варикозных вен не было. Использование лапароскопических сшивающих аппаратов Endo GIA-30 способствует сокращению времени операции и гарантирует гемостаз по линии пересечения брыжейки яичника.

Для оценки эффективности лапароскопического и хирургического методов кастрации в лечении больных гормонозависимым РМЖ проводилось сравнение исследуемой и контрольной групп по затраченному на операцию времени, течению послеоперационного периода, ранним послеоперационным осложнениям.

Продолжительность лапароскопической двухсторонней аднексэктомии в среднем составила 42 минуты, среднее время хирургической овариэктомии равнялось 36 минутам. Статистически различие недостоверно (Р > 0,05).

Характер и количество осложнений при ЛДА и хирургической овариэктомии представлены в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в исследуемой и контрольной группах.

Осложнения ЛДА Хирургическая овариэктомия

Гематома - 3

Серома - 3

11ослеоперационная грыжа - 1

Инфильтрат послеоперационного рубца 1 2

Парез кишечника - 6

Длительный субфебрилитет - 2

Итого (%) 0,71±0,70 16,07 ±4,91

Осложнения у больных исследуемой группы отмечались достоверно реже (Р < 0,05) и составили 0,71 %, в то время, как в контрольной группе - 16,07 %.

Приведённые в таблице осложнения в контрольной группе больных выявлены у 9 женщин, в исследуемой группе - у 1 больной.

В раннем послеоперационном периоде лапароскопической двухсторонней аднексэктомии нами отмечен локальный инфильтрат подкожной жировой клетчатки в области стояния дренажной трубки у одной больной, который устранён консервативными мероприятиями.

Сравнительная характеристика послеоперационного периода и продолжительности оперативных вмешательств при ЛДА и хирургической овариэктомии представлены в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика послеоперационного периода в исследуемой и контрольной группах.

Показатель ЛДА Хирургическая овариэктомия Р

Наркотические анальгетики (%) 100 96,43 ± 2,48 >0,01

Стимуляция кишечника (%) - 19,64 ±5,31 <0,01

Антикоагулянты (%) - 8,93 ±3,81 <0,01

Антибиотики и сердечнососудистые препараты (%) 2,86± 1,41 69,64 ±6,14 <0,05

Продолжительность пребывания в стационаре (койко-день) 4,0 9,2

Дополнительная лекарственная коррекция (за исключением наркотических анальгетиков) в исследуемой группе понадобилась 4 больным, что составило 2,86 %. В контрольной группе дополнительная медикаментозная коррекция потребовалась 100 % оперированных женщин. В раннем послеоперационном периоде назначение наркотических анальгетиков было сделано всем больным после ЛДА в течение первых суток, в то время как в контрольной группе среднее количество дней получения составило 2,8 суток. Медикаментозная стимуляция функции кишечника потребовалась в 19,64 % случаев в контрольной группе и не проводилась в исследуемой (Р < 0,05). Антикоагулянты в послеоперационном периоде назначались 8,93 % больных контрольной группы и не потребовались для женщин исследуемой группы (Р <

0,05). Назначение антибиотиков, сердечно-сосудистых препаратов, включая внутривенные инфузии в исследуемой группе понадобилось в 2,86 % случаев, в то время как в контрольной группе - в 69,64 % случаев, то есть более чем в 20 раз чаще (Р < 0,05).

Средняя продолжительность пребывания больной в стационаре после ЛДА почти в 2,5 раза короче, чем при хирургической овариэктомии. Послеоперационный период при ЛДА отличался большим динамизмом, чем при открытой овариэктомии, сопровождался значительно меньшим количеством осложнений и протекал гораздо легче для больных, требуя гораздо меньшей медикаментозной коррекции. Небольшой процент послеоперационных осложнений в исследуемой группе, по нашему мнению можно объяснить отсутствием больших операционных разрезов, меньшей травматизацией тканей и органов во время манипуляций в брюшной полости, минимальной инфицированностью брюшной полости во время операции, вследствие манипуляций из трёх небольших разрезов, практически исключающих контакт рук хирурга с брюшной полостью.

Выводы

1 Показанием к выполнению радиоволновой и электрохирургической лапароскопической двухсторонней аднексэктомии является наличие гормонозависимого рака молочной железы у женщин репродуктивного и раннего (до 5 лет) постменопаузального возраста.

2. Расширение объёма лапароскопической операции до аднексэктомии, в сравнении с традиционно выполняемыми овариэктомиями, обосновано часто встречающимися (более 40 % наблюдений) воспалительными и спаечными изменениями в малом тазу, а также прекращением физиологической функции маточных труб после кастрации.

3. Противопоказания к лапароскопической аднексэктомии не отличаются от общепринятых противопоказаний для выполнения лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза.

4 Радиоволновое излучение, обладая достаточным коагулирующим эффектом, значительно уменьшает глубину деструктивных изменений в тканях, сравнительно с воздействием токов высокой частоты (электро коагуляцией).

5. Показания и противопоказания к применению радиоволнового хирургического метода для выполнения лапароскопической двухсторонней аднексэктомии не отличаются от таковых при использовании электрохирургического метода.

6. Для профилактики кровотечения у больных с варикозным расширением овариальных вен при выполнении лапароскопической аднексэктомии целесообразно использование линейного сшивающего аппарата Endo GIA-30.

7. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия по сравнению с традиционной хирургической овариоэктомией менее травматична, уменьшает количество послеоперационных осложнений более чем в 20 раз, не требует продолжительной послеоперационной медикаментозной коррекции, сокращает время пребывания больного в стационаре в среднем в 2,5 раза.

8 Радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия является методом выбора для выключения овариальной функции у больных гормонозависимым раком молочной железы.

Практические рекомендации

Устранение эндокринного влияния яичников при i ормонозависимом раке молочной железы лапароскопическим методом целесообразно выполнять в объёме двухсторонней аднексэктомии. Аднексэктомия производится с любой из сторон, последовательно удаляя маточную трубу и яичник.

При использовании электрохирургического метода для ЛДА наиболее удобным является эндоскопический диссектор, позволяющий последовательно производить электрокоагуляцию небольших порций тканей брыжеек маточной трубы и яичника, захватываемых браншами инструмента.

Для выполнения лапароскопической аднексэктомии методом радиоволновой хирургии целесообразно использовать специальный радиоволновой инструмент типа «лопатка», устанавливая регулятор мощность генератора радиоволны в режиме гемостаза (частично выпрямленная волна) в положение 6-7. Антенная пластина устанавливается со стороны спины на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При варикозном расширении овариальных вен наложение линейного сшивающего аппарата Endo GIA-30 на брыжейку яичника необходимо

производить со стороны трубного конца (прошивание яичниковых сосудов и

нервов) таким образом, чтобы разрез не затронул ткань яичника (радикальная

овариэктомия) и расширенные овариальные вены (надёжный гемостаз).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. И.Б. Грунин. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в комплексном лечении рака молочной железы у женщин. // Тезисы докладов Пленума российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии» - Челябинск. - 2002. - С. 5-6.

2. И.Б. Грунин, Ю.В. Синёв, А.Д. Соломатин, О.В. Иванова, В.И. Волоцков. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в комплексном лечении гормонозависимого рака молочной железы у женщин. // Материалы II всероссийского научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». - Москва. - 2003. - С. 182-184.

3. В П. Харченко, Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова Использование радиоволнового прибора «Сургитрон» для выполнения лапароскопической двухсторонней аднексэктомии в рамках комплексного лечения гормонозависимого рака молочной железы у женщин. // Материалы международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе». - Москва. - 2004. - С. 178-183.

4. В.П. Харченко, Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Радиоволновая методика лапароскопической двухсторонней аднексэктомии в комплексном лечении гормонозависимого рака молочной железы у женщин. // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - 2004. - № 3.

5 В.П. Харченко, Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О В. Иванова. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия с использованием радиоволновой технологии. // Эндоскопическая хирургия. -2004. - № 5. - С. 24-26.

6. Ю.В. Синёв, А.Д. Соломатин, И.Б. Грунин. Лапароскопическая аднексэктомия в комплексном лечении больных раком молочной железы. // Пособие для врачей. - Москва. - 2004. - 20 с.

7. И.Б. Грунин, Ю.В. Синёв, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Методы лапароскопической двухсторонней аднексэктомии у больных с

гормонозависимым раком молочной железы. // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». - Москва. - 2005. - С. 100-102.

8. Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова Использование радиоволновой технологии при проведении лапароскопической двухсторонней аднексэктомии у больных гормонозависимым раком молочной железы. // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». - Москва. - 2005. - С. 419-421.

Подписано в печать 07.09. 2005 г. зак. 57. тир. 100. объем 1,2 п.л. Москва, Нахимовский проспект,32.

РНБ Русский фонд

2006-4 12089

» 15340

Оглавление диссертации Грунин, Игорь Борисович :: 2005 :: Москва

Введсине.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология рака молочной железы.

1.2. Гормонозависимость рака молочной железы. Принципы гормонотерапии рака молочной железы, место аднексэктомии в лечении рака молочной железы.

1.3. Методы выключения овариальной функции при гормонозависимом раке молочной железы.

1.3.1. Лучевая кастрация.

1.3.2. Хирургическая кастрация.

1.3.3. Лекарственная кастрация.

1.3.4. Лапароскопическая овариэктомия.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика наблюдавшихся больных.

2.2. Методы лапароскопической двухсторонней аднексэктомии.

2.2.1. Оборудование и инструменты.

2.2.2. Наложение пневмоперитонеума, введение троакаров, осмотр брюшной полости.

2.2.3. Удаление придатков матки (основной этап операции).

2.2.4. Проверка гемостаза, промывание и дренирование малого таза.

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Патологические изменения в малом тазу, выявленные при лапароскопической двухсторонней аднексэктомии.

3.2. Морфологические изменения удалённых придатков матки при лапароскопической двухсторонней аднексэктомии.

3.3. Гистологическая оценка повреждающего воздействия электрохирургического и радиоволнового методов.

3.4. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия с использованием эндоскопического линейного сшивающего аппарата GIA-30.

3.5. Сравнительная оценка лапароскопической двухсторонней аднексэктомии и хирургической овариэктомии.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Грунин, Игорь Борисович, автореферат

Актуальность проблемы.

Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и смертности от этой патологии во всех странах мира. За период с 1970 по 1990 год в России заболеваемость РМЖ возросла с 40,0 до 64,2 % (4, 25, 31, 32, 37, 71, 74, 75, 84, 120, 174, 180), а с 1996 года РМЖ занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований у женщин. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 34,8%, число умерших увеличилось с 16,7 тыс. в 1991 г. до 22 тыс. в 1999 г. Показатель смертности в Москве за это время вырос на 12,7%.

Метод гормонотерапии РМЖ уже имеет более чем столетнюю историю: впервые в 1896 г. George Thomas Beatson опубликовал в журнале «Lancet» сообщение о положительном влиянии овариэктомии на течение диссеминированного РМЖ (125). За это время накоплен огромный теоретический и практический материал по лечению злокачественных опухолей МЖ с помощью тех или иных методов эндокринотерапии, которая на современном этапе рассматривается как неотъемлемая составляющая комплексного лечения РМЖ. В настоящее время в арсенале исследователей и клиницистов имеется большое количество биологически значимых показателей, которые могут помочь в прогнозе раннего рака молочной железы и выборе адъювантной терапии при распространённом процессе (15). Одним из первых вошедших в практику лечения больных РМЖ показателей, относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов (41, 136, 166), в первую очередь, рецепторы эстрогенов (ЭР). Несколько позднее в дополнение к ним стали определять также рецепторы прогестерона (ПР).

Гормонотерапия эффективна в среднем у трети больных РМЖ, не подобранных по тем или иным признакам. При наличии в опухоли обоих видов рецепторов (ЭР и ПР) эффективность этого метода достигает 75 %, если присутствуют рецепторы одного вида (ЭР или ПР) эффективность снижается до 50 %, но даже в случае рецептор-отрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 10 %) гормонотерапия может быть успешной (15, 181).

Выключение функции яичников может осуществляться различными способами: хирургическим (овариэктомия), лучевым, а также химическим (медикаментозным), с помощью аналогов гонадотропин-релизинг-гормона гипофиза.

Безусловны преимущества хирургического метода кастрации перед лучевым, как с точки зрения эффективности (35 и 16% соответственно), так и сроков наступления желаемого результата (при облучении яичников - на 2-8 недель позже) (145). Кроме того, лучевая кастрация чревата повреждением стенок мочевого пузыря и кишечника с развитием энтероколита, ректита, цистита. Медикаментозный метод устранения функции яичников после применения синтетического гопадотропин-релизинг гормона (гозерелин) не является окончательным. Снижение концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин обратимо после отмены препарата.

Хирургическая кастрация женщин, страдающих РМЖ, сохраняет актуальность наравне с лекарственной гормонотерапией, т. к. приводит к необратимой утрате эстрогенной активности яичников. Лапароскопический метод овариоэктомии обладает неоспоримыми преимуществами по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством (87).

Немногочисленные научные работы посвящены сравнительной оценке лапароскопического и хирургического методов овариоэктомии, изменению гормонального и иммунного статусов больных после операции. Однако, остаются неосвещёнными вопросы различных методик проведения лапароскопической операции и показания к каждой из них, не определены возможности использования радиоволнового метода, как высокоэффективного и малотравматичного.

Цель исследования:

Целью наших исследований являлось обоснование использования метода двухсторонней лапароскопической аднексэктомии у больных с гормонозависимым раком молочной железы, усовершенствование методики её выполнения, а также изучение эффективности использования.

Для решения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

2. Разработать методику радиоволновой лапароскопической аднексэктомии и оценить её эффективность

Научная новизна.

Определены показания к использованию лапароскопических сшивающих аппаратов при выполнении двухсторонней аднексэктомии

Основные положения, выносимые на защиту.

2.Для выполнения ЛДА возможно использование радиоволнового метода, при котором глубина деструктивных изменений тканей значительно меньше, чем при монополярной электрокоагуляции.

3.С целью профилактики возникновения кровотечения при ЛДА у больных с варикозным расширением овариальных вен целесообразно применение лапароскопических линейных сшивающих аппаратов Endo GIA-30.

4.Лапароскопический способ удаления придатков матки у больных гормонозависимым раком молочной железы по сравнению с хирургическим вмешательством является значительно менее травматичным, не имеет серьёзных осложнений, сокращает послеоперационный период, не требует значительной медикаментозной коррекции.

Практическая значимость.

Определены показания и противопоказания к различным методикам ЛДА.

Различные методики выполнения ЛДА могут быть легко освоены эндоскопическими хирургами.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 24 конференции сотрудников ФГУ рентгенорадиологии Росздрава». июня 2005 года на научной «Российский научный центр

Область применения.

Хирургические и радиологические отделения НИИ, онкологических диспансеров, областных и городских клинических больниц.

Объём и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы"

выводы.

1. Показанием к выполнению радиоволновой и электрохирургической лапароскопической двухсторонней аднексэктомии является наличие гормонозависимого рака молочной железы у женщин репродуктивного и раннего (до 5 лет) постменопаузального возраста.

4. Радиоволновое излучение, обладая достаточным коагулирующим эффектом, значительно уменьшает глубину деструктивных изменений в тканях, сравнительно с воздействием токов высокой частоты (электрокоагуляцией).

8. Радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия является методом выбора для выключения овариальной функции у больных гормонозависимым раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Устранение эндокринного влияния яичников при гормонозависимом раке молочной железы лапароскопическим методом целесообразно выполнять в объёме двухсторонней аднексэктомии. Аднексэктомия производится с любой из сторон, последовательно удаляя маточную трубу и яичник.

При варикозном расширении овариальных вен наложение линейного сшивающего аппарата Endo GIA-30 на брыжейку яичника необходимо производить со стороны трубного конца (прошивание яичниковых сосудов и нервов) таким образом, чтобы разрез не затронул ткань яичника (радикальная овариэктомия) и расширенные овариальные вены (надёжный гемостаз).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Грунин, Игорь Борисович

1. Абрамова Н.А. Консервативные методы лечения метастазов рака молочной железы в легкие: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1981.

2. Александров Н.Н., Пантюшенко Т.А., Гутман З.М. Вопросы диагностики и лечения рака молочной железы // Вопросы онкологии. -1978.-№8.-С. 3-8.

3. Бавли Я.Л., Нейштадт З.Л. Значение содержания полового хроматина в клетках опухоли для гормонального лечения рака молочной железы // Вопросы онкологии. 1968. - № 12. - С. 7-11.

4. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1985. - С. 272.

5. Барановский Г.И. Лечение рака молочной железы // Вопросы онкологии. -1979.- т. 25, №4.- С. 79-84.

6. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения / АМН СССР. -М.: Медицина, 1985. С. 240.

7. Бассалык Л.С., Муравьева Н.И., Смирнова К.Д., Кузьмина З.В. Эндокринная терапия больных раком молочной железы // Советская медицина. 1981 .-№ 12. - С. 54-59.

8. Бассалык Л.С., Муравьёва Н.И., Смирнова К.Д. и др. Цитоплазматические рецепторы стероидных гормонов в первичных опухолях молочной железы // Вопросы онкологии. -1982. № 4. - С. 610.

9. Бассалык Л.С., Муравьева Н.И., Смирнова К.Л. и др. Прогностическое значение определения рецепторов стероидных гормонов в опухолях молочной железы // Вопросы онкологии. 1982. - № 8. - С. 82-88.

10. Богданова А.Г., Тогайбаева З.И. Влияние хирургической кастрации на экскрецию половых гормонов у больных раком молочнойжелезы // Здравоохр. Казахстана. -1975. № 9. - С. 60.

11. Богданова А.Г. Клинические и лабораторные критерии гормоночувствительности рака молочной железы // Здравоохранение Казахстана. -1978. № 5. - С. 86-91.

12. Буя нова С.Н., Щукина Н.А. Гнойный сальпингит // Медицина для всех № 1 (12), 1999.

13. Возный Э.К. Эндокринная терапия рака молочной железы Нолвадекс, Золадекс, Аримидекс. - Москва, 2000.

14. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Молекулярные маркеры прогноза и лекарственной чувствительности рака молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы / Под ред. Н.И. Переводчиковой. -Москва, 1998.-С. 19-24.

15. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы // Практическая онкология: избранные лекции / Под редакцией С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко Санкт-Петербург, 2004. - С. 41-50.

16. Герштейн Е.С., Бассалык J1.C., Летягин В.П. Клиническое значение исследования рецепторов эпидермального фактора роста при раке молочной железы // Вопр. Онкол. 1994. - Т. 40(7-12). -С. 266-275.

17. Гнатышак А.И., Служинская З.А. Значение полового хроматина для гормонотерапии опухолей молочной железы // Вестник онкологии. -1968.-Wa4.-C. 3-7.

18. Гнатышак А.И., Билынский Б.Т., Савран В.Р. Индивидуализация медикаментозного лечения онкологических больных Киев: Здоровье, 1985.-С. 158.

19. Гнатышак А.И., Дрыжак В.И. Молекулярные механизмы действия стероидных гормонов и причины резистентности рака молочной железы к гормонотерапии //Вопросы онкологии. 1991. -т. 37, № 2. - С. 131136.

20. Гуранский Н.Т., Байкенов У.К. Полихимио- и гормонотерапия запущенного рака молочной железы // Здравоохранение Казахстана. -1982.-№ 1.-С. 44-48.

21. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990 г. // Вопросы онкологии, Спб.,1992. Т. 38. С. 1413-1483.

22. Демидов В.П., Борисов В.И., Иванов О.А. Сравнительный анализ комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы Ш б стадии //Вопросы онкологии. -1990. -№ 12. -С. 1473-1479.

23. Дильман В.М. Актуальные проблемы эндокринологической онкологии //Вопросы онкологии. -1979. -№ 5. С. 3-11.

24. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. JL: Медицина, 1983.-С. 408.

25. Доманский В.Ю., Соколов А.А., Цветкова Н.В. Ультразвуковая диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение варикозного расширения овариальных вен. // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 2. - С. 18-21.

26. Дрыжак В.И. Критерии гормоночувствительности рака молочной железы // Вопросы онкологии. 1992. - т. 38, № 2. - С. 166-172.

27. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М,: Медицина, 1980. - С. 200.

28. Зайцев А.Н., Веснин А.Г., Семиглазов В.Ф. и др. // Медицинская радиология. 1995. - № 3. - С. 24-26.

29. Заридзе Д.Г., Кушлинский Н.Е., Лифанова Е.Э., Бассалык Л.С. Некоторые показатели гормонального статуса и риск рака молочной железы //Вопросы онкологии. 1990. -№ 7. - С. 817.

30. Зондерланд Г.М. // Маммология. 1995. - № 1. - С. 12-22.

31. Ельцина Н.В. Рецепторы эстрогенов молочных желез человека //

32. Вопросы онкологии. -1978. № 8. - С. 108-115.

33. Иванов О.А. Заболеваемость и выявляемость рака молочной железы (некоторые клинические, эпидемиологические и статистические аспекты). // Маммология 1994. № 3. С. 10-13.

34. Куликов Е.П., Викторов И.Л., Герасин Ю.Н., Мишина Е.А. Лапароскопическая овариэктомия в комплексном лечении распространённого рака молочной железы // Российский онкологический журнал. 1997. - № 4. - С. 38-40.

35. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Современные возможности молекулярно-биохимических методов оценки биологического «поведения» рака молочной железы // Вестн. РАМН. 2001. - № 9. -С. 65-70.

36. Лапкин К.В. Первый опыт применения радиохирургического прибора «Сургитрон» в хирургии органов билиопанкреатодуоденальнойзоны.// Актуальные вопросы хирургической гепатологии. Томск, 1997.-С. 159.

37. Лариощенко Т.Г. Лучевое лечение рака молочной железы. -М: Медгиз, 1961.- С. 162.

38. Лейзерман М.Г., Казаков О.М. Радиохирургический метод лечения в оториноларингологии. В сб. Материалы 7 научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы. Москва, 1998. - С. 18-19.

39. Лисаченко И.В. // Диагностика и лечение онкологических заболеваний. М.; Обнинск, 1990. - С. 13-15.

40. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей // Киселева Е.С., Голдобенко Г.В., Канаев С.В. и др. / Под ред. Е.С. Киселевой. М.Медицина, 1996. - С. 464 .

41. Мардахиашвили Ш.И., Шац В .Я. Проблема полового хроматина в онкологии М.: Медицина, 1969.

42. Мезинова Н.Н., Богданова А.Г., Тогайбаева З.И. Возрастные особенности экскреции эстрогенов у больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. -1979. № 5. - С. 56-57.

43. Мерабишвили В.М., Дымарский JI.IO. Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований молочной железы // Вопросы онкологии. 1978. - № 8. - С. 9-13.

44. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990.-С. 560.

45. Моисеенко В.М. «Естественная история» роста рака молочной железы // Практическая онкология: избранные лекции / Под редакцией С.А. Тюляндина , В.М. Моисеенко Санкт-Петербург, 2004. - С. 22-33.

46. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф. Гормонотерапия больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. -1984. т. 30, №11.-С. 3-9.

47. Муратходжаев Н.К., Летягин В.П., Ходжаев А.В. Непосредственные результаты комплексного лечения рака молочной железы III стадии. // Вопросы онкологии. 1990. - № 10. - С. 1227-1230.

48. Мхеидзе Е.Р. Особенности течения и метастазирования местно-распространенного рака молочной железы в зависимости от характера предоперационного лечения // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 1991.

49. Накатис Я.А. Функциональный результат радиоволновой хирургии в оториноларингологии. Материалы международной конференции «Передовые медицинские технологии. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории». Москва, 2001. - С. 100.

50. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф. Основные закономерности динамики заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями и смертность от них // Злокачественные новообразования в СССР.-Л: 1983.

51. Напалков Н.П. Эпидемиология опухолей и противораковая борьба // Общая онкология. / Под редакцией акад. АМН СССР Н.П. Напалкова. Л.: Медицина. 1989.-С. 9-28.

52. Николаев М.П. Лазерное и радиохирургическое лечение храпа У/ Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии. Москва, 1998. - С.60-62.

53. Новикова Е.Г., Чиссов В.И. Радиохирургический метод. Материалы международной конференции «Передовые медицинские технологии.

54. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории». Москва, 2001.-С. 53.

55. Нурмакова СИ., Кураласов А.К., Тогайбаева З.И., Дукенбаева А.Б. Овариэктомия в комплексном лечении распространенных форм рака молочной железы // Здравоохранение Казахстана. -1987. № 12. - С. 38-40.

56. Переводчикова Н.И, Орел Н.Ф., Трофимова Н.Б. Лечениераспространенного рака молочной железы // Здравоохранение Казахстана. 1989. - № 5. - С. 10-14.

57. Пинхосевич Е.Г., Линденбраден Л.Д. Маммология вчера, сегодня, завтра. // Маммология, 1992. № 1. - С. 4-9.

58. Рожкова Н.И. Возможности комплексной диагностики заболеваний молочной железы. //Маммология, 1992. № 1. - С. 10-13.

59. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. М.: Медицина, 1993.

60. Рожкова Н.И. Состояние и стратегия развития маммологической службы в России // Медицинская визуализация. 2002. - № 2.

61. Савельев B.C., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986.-С. 608.

62. Савельев B.C. Радиохирургический прибор «Сургитрон» (Информационное письмо).// Москва, 1996, С. 3.

63. Самгина А.А., Летягин В.П., Кузьмина З.В. Роль рецепторного статуса опухоли в выборе адъювантной терапии у больных РМЖрепродуктивного возраста // Вопросы онкологии. -1992. т. 38, № 7. -С. 780-787.

64. Святухина О.В. Гормонотерапия далеко зашедшего рака молочной железы // Гормонотерапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1968.-С.75-91.

65. Святухина О.В., Вишнякова В.В., Самгина А.А. Хирургическое лечение рака молочной железы // Хирургия. 1978. - № 11. - С. 108-113.

66. Святухина О.В. Возможности комплексной терапии первично-распространенного рака молочной железы // Ш Всесоюзн. съезд онкологов. Ташкент, 1979.

67. Семиглазов В.Ф., Ржанков С.В., Мигманова Н.Ш. и др. Отдалённые результаты лечения 3359 больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 1983.-№ 12.-С. 25-30.

68. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. Спб.: Гиппократ, 1992.

69. Семиглазов В.Ф., Иванов В.Г., Иванова О.А., Моисеенко В.М., Цырлина Е.В., Берштейн JI.M., Божок А.А. Адъювантная гормонотерапия рака молочной железы // Российский онкологический журнал. 1997. - № 4. — С. 4-7.

70. Серебрякова И.Н., Богданова А.Г. Оценка гормоночувствителъности рака молочной железы // Здравоохранение Казахстана. -1982. № 1. - С. 42-43.

71. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Губайдуллин Х.М., Нагуманов Э.В. Оперативная гормонотерапия в комплексном лечении рака молочной железы. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 2000. - С. 98100.

72. Собко Н.В., Лобода В.И., Картавова Н.С. Показатели Х-хроматина вгормонозависимых и гормононезависимых опухолях молочной железы //Клиническая онкология. Киев; Здоровья, 1987. - Вып. 7. - С. 48-51.

73. Столл Б.А. Избирательные механизмы гормональной терапии // Вопросы онкологии. -1979. № 5. - С. 67-75.

74. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М.: Медицина, 1995.-С. 184.

75. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990.-С. 272.

76. Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы. М.: Медицина, 1989.- С. 176.

77. Тюляндин С.А. Системная терапия операбельного рака молочной железы // Практическая онкология: избранные лекции. / Под редакцией СА.Тюляндина, В.М.Моисеенко Санкт-Петербург, 2004. - С. 73-84.

78. Ульянов Ю.П., Кутин Г.А., Дебрянский В.А. Применение радиохирургии в оториноларингологии. Материалы международной конференции «Передовые медицинские технологии. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории». Москва, 2001. - С. 88.

79. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопическое удаление полипов желудка с помощью радиоволновой хирургии. Эндоскопическая хирургия. -2003, № 3. С. 19-22.

80. Харченко В.П., Синёв Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопическая хирургия. 2003, № 4. - С. 32-35.

81. Харченко В.П., Синёв Ю.В., Наседкин Г.К. Местная радиоволновая терапия язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003, №4.-С. 31-34.

82. Харченко В.П., Синёв Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка эндоскопической полипэктомии методами радиоволновой и электрохирургии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003, № 3. - С. 45-48.

83. Харченко В.П., Синёв Ю.В., Наседкин Г.К. Радиоволновой эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и синдроме Маллори-Вейсса. Альманах эндоскопии. -2003, №2.-С. 19-23.

84. Харченко В.П., Наседкин Г.К. Местная радиоволновая терапия язв желудка и 12-перстной кишки через эндоскоп. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003, № 5. - С. 148.

85. Харченко В.П., Наседкин Г.К. Радиоволновой эндоскопический гемостаз в комплексном лечении язв желудка и 12-перстной кишки, осложнённых кровотечением. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003, № 5. - С. 148.

86. Харченко В.П., Наседкин Г.К. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложнённых кровотечением. Хирургия.- 2003, № 10. С. 33-35.

87. Харченко В.П., Наседкин Г.К., Серов Р.А. Метод радиоволновой расширенной биопсии через фиброэндоскоп. Эндоскопическая хирургия. 2003, № 5. - С. 22-26.

88. Харченко В.П., Наседкин Г.К. Новые технологии в эндоскопической папиллосфинктеротомии. Эндоскопическая хирургия. 2003, № 5. -С.27-30.

89. Харченко В.П., Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая хирургия желудочно-кишечного тракта. / В книге: «Материалы 4-го Всероссийского съезда гастроэнтерологов» Москва, 2003. - С. 125.

90. Харченко В.П., Наседкин Г.К. Местная радиоволновая терапия гастродуоденальных язв. / В книге: «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» Саратов, 2003. - С.56.

91. Харченко В.П., Синёв Ю.В., Серов Р.А., Наседкин Г.К. Метод радиоволновой расширенной биопсии через фиброэндоскоп. Эндоскопическая хирургия. 2003, № 5. - С. 22-26.

92. Ш.Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., Бавли Я.Л. Целесообразна ли профилактическая овариэктомия при операбельных формах ракамолочной железы//Хирургия. 1974. -№ 1. - С. 11-17.

93. Холдин С. А., Дымарскнй Л.Ю. и др. Принципы лечения, классификация и прогноз при лечении распространенных форм рака молочной железы // Тезисы Всесоюзного симпозиума . Л., 1975.-С. 111-113.

94. ПЗ.Цырлина Е.В., Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Иванова О.А. Индуцированные тамоксифеном рецепторы прогестерона в опухолях молочной железы //Вопросы онкологии. -1991. т. 37, №9-10. - С. 916-921.

95. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и др. // Вопросы онкологии.- 1995. №2.-С. 11-18.

96. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник Л.В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 1996. - № 1. - С. 5-12.

97. Эндокринная система и рак молочной железы: Пер. с англ. / Под ред. Б.А. Столла М.: Медицина, 1984. - С. 312 .

98. Эндокринная терапия злокачественных опухолей: Пер. с англ. / Под ред. Б.А. Столла. М.: Медицина, 1976.

99. Эндоскопическая хирургия./ Под редакцией B.C. Савельева. М. ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998.

100. Aitken К., Forrest et all. Assessment of non-palpable mammographic anormalities: comparison between screening and symptomatic clinics. Br. J.

101. Surg., 1992. 79/9. P. 925-927.

102. Allegra J., Barlock A., Huft K., Lippman M. Changes in multiple or sequential estrogen receptor determinations in breast cancer // Cancer (Philad.). -1980. -Vol. 45.- P. 792-794.

103. Allegra J., Lippman M. Estrogen receptor status and disease free interval in breast cancer // End. Treat. Breast Cancer. A new Approach, Berlin, 1980. P. 20-25.

104. Allegra J.C., Lippman M.E., Thaupson T.B. et al. // Cancer Res. -1979. -Vol. 39.-P. 1447-1454.

105. Aymar E. Spirli The Use of Radiosurgery in Plastic Surgery and Dermotology. // Plastic & Reconstractive Surgery STI 7.

106. Basset L.W. // Radiol. Clin. North Am. 1992. - Vol. 30. - P. 93-105.

107. Beatson G.T. // Lancet. 1896. - Vol. 2. - P. 104-107.

108. Bland K.I., Fuchs A., Wittliss J.L. Menopausal status as a factor in the distributions of estrogen and progestin receptors in breast cancer. 37th Annual Meeting of Forum on Fundamental surgical Problems. // Surg. Forum- 1981.-Vol. 32.-P. 410-412.

109. Bosniak S., Zilkha M.C. Cosmetic Radio-Blepharoplasty. // Int. J. Of Aesthetic & Rest. Surg., 1995, v. 3, № 1, P. 53-56.

110. Breast cancer management. Early and late. / Ed. by B. Stoll. London, 1977.-P. 273 .

111. Brindenstine J.B. Use of Ultra-High Frequency Electrosurgery (Radiosurgery) for Cosmetic Surgical Procedures. // Am. Society for Derm. Surg., 1998, P. 397-400.

112. Brocklehurst D., Wilde C.E., Findow J.A.H. et al. Relative importance of estrogen and progesterone receptors assays as prognostic in primary breast cancer: a short-term study // Clin. Chem. 1989. - Vol. 35. - P. 238-240.

113. Brodie A. Inhibition of estrogen biosynthesis: an approach to treatment of estrogen dependent cancer // Hormone and Cancer (ed. by Jacobelli et al.) N. Y. -1980.-Vol. 14.- P. 6507-6534.

114. Brown J.S. Minor Surgery. //New York, 1997, P. 315.

115. Bulbrook R.D. Long term adjuvant therapy for primary breast cancer. // British Medical Journal. 1996. - 312: 389-390.

116. Charison M.E. Rate of progression in breast cancer and the disease-free interval // Surgeiy. -1985. Vol. 97, N4. - P. 397-401.

117. Duffy M.J. Biochemical markers in breast cancer: which ones are clinically useful? // Clin. Biochem. 2001. - Vol. 34 (5). - P. 347-352.

118. Early breast cancer Trialists Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal. // Lancet, 1996. Vol. 348 - P. 1156.

119. Early breast cancer Trialists Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomized trials. // Lancet, 1996. Vol. 348 -P. 1189.

120. Edelman D.S., Unger S.W. Bipolar versus monopolar cautery scissors for laparoscopic cholecystectomy a randomized, prospective study. Surg Laparosc Endosc; 5/6: 459-462,1995.

121. Elias E.G., Brown S.D., Buda B.S., Honts S.L. Breast cancer prevention trial. // Md. Med. J. 1994. - Vol. 43(3). - P. 249-252.

122. Evans A.J., Pinder S.E., Ellis J.O. // Clin. Radiol. 1994. - Vol. 49, N 8. -P. 559-562.

123. Fisher В., Gaas A., Redmond C. //Cancer (Philad). -1977. -Vol. 39.-P.2883-2903.

124. Fisher В., Fisher E. Bioligic aspects of cancer-cell spread // Proceedings of the Fifth National Cancer Conference. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, 1965. - P. 105-122.

125. Foekens J. A., Portengen II., Van Putten W. L. J. et al. Prognostic value of receptors for insulin-like growth factor 1, somatostatin, and epidermal growth factor in human breast cancer // Cancer Res. 1989. - Vol. 49. - P. 7002-7009.

126. Fracchia A.A., farrow J.H., DePalo A.J. et al. Castration for primary inoperable or recurrent breast carcinoma. // Surg. Gynec. Obstet. 1969. - Vol. 128. - P. 12261234.

127. Goldstein A.A. Radiosurgery in dentistry. // Dent. Jorn., 1978. P. 1 -18.

128. Harris D.R. Using a low Current Radiosurgical Unit to obliterate facial Teleangiectasias. // J. Derm. Surg. Oncol., 1991, № 17. P. 382-384.

129. Hayward J.L. Hormones and human breast cancer // Recent results in cancer research, 1970.

130. Henry D. White : Endoscopic coagulation for gastrointestinal bleeding. N Engl. J Med, 1988, 318,-P. 186-191.

131. Hobbs J.R., De Souza J., Salih H., Raggatt P. Selection of hormone dependent breast cancer//Brit. J. Surg. -1974. Vol. 61. -P. 785.

132. Hortobagyi G.N. Current status of chemotherapy and hormonal therapy for breast cancer // Cancer Bull. -1983. Vol. 35, N 2. -P. 80.

133. Horwitz K., McGuire W. // Steroids. -1975. Vol. 25. - P. 497-505.

134. Kirschner M., Cohen F., Ryan С Androgen-estrogen production rates inpostmenopausal women with breast cancer // Cancer Res. -1978. Vol. 38. - P. 4029-4035.

135. Kleine W., Fuchs A., Pfleiderer A. The importance of gestagen, tamoxifen and steroid receptors in therapy of endometrial cancer // Acta obstet. et gynecol. Scand. -1982. -Vol. 61. -P. 449-453.

136. Klijn J.G., Berns P.M., Schmitz P.I. et al. The clinical significance of epidermal growth factor receptor (EGF-R) in human breast cancer: a review on 5232 patients // Endocrin. Rev. 1992. - Vol. 13. - P. 3-17.

137. Knight W.A., Livingston R.B., Gregory E.J. et al. // Cancer Res. 1977. -Vol. 37.-P. 4669-4671.

138. Korenman S.G. Estrogen receptors assay in human breast cancer // J. Nat. Cancer Inst. 1975. - Vol. 55. - P. 543-545.

139. Lagios M.D. // Cancer Lett. 1995. - Vol. 90, N 1. - P. 97-102.

140. Leake R., Laing L., McArdle C. et al. Soluble and nuclear oestrogen receptors status in human breast cancer in relation to prognosis // Brit. J. Cancer. -1981. -Vol. 43.-P. 67-71.

141. Levi F. Cancer incidence in five continents. // Enr. J. Cancer, 1993; Vol. VI; 29 A: 2315-2319.

142. Maas H., Jonat W., Stolzenbach G., Trams G. The problem of nonresponding estrogen receptor-positive patients with advance of breast cancer // Cancer (Philad.). -1980. Vol. 46. - P. 2835-2837.

143. Maness W. L., Roeber F. W. Histologic evaluation of electrosurgery with varyng frequency and waveform. // J. Prostatic dentistry, 1978, v. 40. P. 304.

144. McGuire W.L., Chamness G.S., Costlow M.E., Shepherd R.E. Hormone dependence in breast cancer // Metabolism. -1974. Vol. 23. - P. 75.

145. McGuire W.L. Hormone receptors: their role in predicting prognosis andresponse to endocrine therapy // Seminars oncol. -1978. Vol. 5. - P. 428-433.

146. McGuire W.L. Steroid receptors in human breast cancer. // Cancer Res. -1978.-38: 4298-4291.

147. McGuire W. An update on estrogen and progesterone receptors in prognosis for primary and advanced breast cancer // Hormones and Cancer / Ed. by S. JacobeUi et al. -1980. Vol. 14. - P. 337-343.

148. McGuire W., Clark G.M. Role of progesterone receptors in breast cancer // Semin. Oncol. -1985. Vol. 12. - P. 12-16.

149. Meakin J.W. Review of Canadian trials of adjuvant endocrine therapy for breast cancer // Nat. Cancer Inst. Monogr. -1986. N 1. - P. 111-113.

150. Miller B.A., Tener E.G., Hankey B.F. The increasing incidence of breast cancer since 1982: relevance of early detection. Cancer Causes Control 1991; 2: 67-74.

151. Namer M. et al. Increase of progesterone receptor by tamoxifen as a hormonal challenge test in breast cancer // Cancer Res. -1980. Vol. 40. - P. 1750-1752.

152. Noguchi Sh., Miyauchi K., Imaoka Sh. et al. Enzyme immunoassay of estrogen and progesteron receptors in drill biopsy specimens from breast cancer//Europ. J. Cancer. -1989. Vol. 25, N 5. - P. 809-814.

153. Pennes D., Hower M. Disappearing Breast, Caused by Compresion during Mammography. Radiol., 1987. P. 165, 327-328.

154. Pertschuk L., Tobin E., Gaetjens E. Histochemical assay of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. Correlation with biochemical assay and patients response to endocrine therapy // Cancer (Philad.). 1980. - Vol. 46.-P.2896-2901.

155. Proceedings of the Consensus Conferens on Therapeutic Endoscopy in Bleeding Ulcers. Gastrointest. Endosc., 1990, 36, P. 1-65.

156. Saidi Mo.H. Diagnostic and Therapeutic Conization Using Loop Radiothermal Cautery//J. Of Reproductive Mediticine 1993 p.32

157. Sato В., Nomura Y., Nakao K. et al. DNA binding ability of estrogen receptor from human breast cancer // J. Steroid Biochem. -1981. Vol. 14. -P. 295-303.

158. Schecher M., Miller A., Baines C. Selection of women at high risk of breast cancer for initial screening. J. Chron. Dis. 1986. Vol. 39. P. 253-260.

159. Sedlacek S., Horowiz K. The role of progestins and progesterone in the treatment of breast cancer. // Steroides, 1984. Vol. 44. - P. 467-484/

160. Sherman J.A. Electrosurgery, an update.// J. Oral Health, 1982, v.72, №11.-P.15-18.

161. Shory C.B. Radiosurgical donor harvesting of hair transplantat grafts.// Am. J. Cosmetic Surg., 1994, v.4, №1 l.-p.78-79.

162. Soudik E.J. Breast cancer trends: incidence, mortality and survival. // Cancer1994: 74: 995-999.

163. Sperli A.E. The use of radiosurgery in plastic surgery and dermatology.// J. Plastic & Reconstr. Surg., 1997, v.l.- p.437-442.

164. Stoll B. Clinical experience with tamoxifen in advanced breast cancer // RRCR. Endocrine Treatment of Breast Cancer. A New Approach / Ed. by B. Henningsen et al. Berlin, New York: Springer-Verlag, 1980. - P. 207-211.

165. Stosiek U., Zedelius M. // Zbl. Gynacol. 1987. - Bd 109, N 10. - S. 628

166. Tucker R.D., Voyles S.R., Silvis S.E. Capacitive coupled stray currents during laparoscopic and endoscopic electrosurgical procedures. Biomedical Instrumentation & Technology; 26: 303-311, 1992.

167. Vollenweider-Zerarqui E., Barrelet L., Wong Y. et al. The predictive value of estrogen and progesterone receptors concentrations on the clinical behaviour of breast cancer in women // Cancer (Philad.). -1986. Vol. 57. - P. 1171-1180.

168. Waldman Randolf S. Management of Superfical Skin Lesions in a cosmetic Surgery Practice // J. Plastic and Reconstructive Surgery of the Head and Neck.Ch. 120.

Оглавление диссертации Грунин, Игорь Борисович :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Грунин, Игорь Борисович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Грунин, Игорь Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций