Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия

На правах рукописи

АЗИЕВА Агуада Арсеновна

ГИС1БРОРЕЗЕКТОСКОШЧЕСКАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.27 - Хирургия

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степеш! кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного

образования МЗ РФ.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Мумладзе

- кандидат медицинских наук, доцент С.Э. Саркисов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ H.H. Каншин

- доктор медицинских наук A.C. Гаспаров

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

заседании диссертационного совета Д 074.04.01 Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123836 г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.7 (Радиологический корпус, 2 этаж). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Защита диссертации состоится

1999 г. в

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Р.Б.Мумладзе

P41S. } о

I

Актуальность исследования.

В последнее время отмечается тенденция использования в гинекологической практике альтернативных оперативных методов лечения патологии матки и придатков.

Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов лечения внутриматочной патологии обусловило расширение показаний к проведению органосохраняющих операций на матке. Это, в свою очередь, позволило не только значительно снизить частоту радикальных оперативных вмешательств, а следовательно, избежать осложнений, связанных с чревосечением и длительным наркозом, но и обеспечить более благоприятное течение послеоперациогаюго периода (Л.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1997; R. S. Neuwirth, 1978; J.P. Hallez, 1987; EJ. Bieber, F.D. Loffer, 1995; PJ. Taylor, A.G. Gordon, 1993).

До недавнего времени в лечении патологических маточных кровотечений использовали или длительную гормональную терапию, или производили гистерэктомию. Однако, гормональные препараты, применяемые при консервативной терапии, не устраняют всех патогенетических звеньев заболевания, вследствие чего они не всегда эффективны. Кроме того, медикаментозная терапия требует длительного непрерывного применения, что делает их неприемлемыми для большинства больных перименопаузального возраста, страдающих сопутствующими соматическими зоболеваниями. Проведение же радикального метода лечения в виде гистерэктомии зачастую бывает невозможным или нежелательным ввиду абсолютных или относительных противопоказаний независимо от оперативного доступа, лапаротомического или лапароскопического, а также из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений (А.И. Ищенко и соавт., 1997; P.A. Wingo, 1985; E.J. Bieber, F.D. Loffer, 1995; A.G. Gordon, 1995).

Все это приводит к поиску новых альтернативных способов лечения при патологических маточных кровотечениях, которые бы позволили с

минимальным воздействием на организм эффективно удалить патологический очаг. Метод не должен быть менее радикальным и более опасным для пациентки, чем лапаротомическое или лапароскопическое вмешательства (В.И. Крас-нопольский, 1988; S. de Block, Waimsteker, 1995; M. Goldenberg, 1995; J. Hucke, 1997)

Внедрение в гинекологическую практику гистероскопии позволило пересмотреть традиционные каноны лечения маточных кровотечений.

В настоящее время особое внимание уделяется как разработке новых технологий эндохирургического лечения внутриматочной патологии, так и изучению вопросов применения этих методов с целью выявления их эффективности и безопасности. Несмотря на то, что за рубежом гистероскопические способы деструкции эндометрия широко применяются в лечении патологических маточных кровотечений, что уже позволило снизить частоту радикальных оперативных вмешательств по поводу рецидивирующих маточных кровотечений на 30-40% в нашей стране мет-од до сих пор широко не используется в практике гинекологических стационаров (А.Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, 1997; P.G. Brooks et al., 1994; S. Dwyer et al., 1993; E.J. Bieber, 1995).

Кроме того, гистерорезекгоскопия, сопряженная с использованием новейших технологий в элекгрохирургии, является довольно сложным оперативным вмешательством. Успех проведения гистерорезектоскопического вмешательства зависит как от уровня владения техникой операции, так и от правильного отбора пациенток для применения этого метода (S.G. Derman et al., 1991; LS. Fräser et al., 1993; R.W. Shaw, 1994; R. Garry, 1995; A.G. Gordon, 1995; E.J. Bieber, F.D. Loffer, 1995). Наличие в арсенале современных эндохирургов различных методик и технологий гистерорезектоскопии настоятельно требует их критической оценки с целью поиска наиболее оптимального способа деструкции эндометрия при патологических маточных кровотечениях у больных в пе-рименопаузальном возрасте.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения патологических маточных кровотечений в гтре- и постменопаузальном периодах посредством совершенствования методики гистерорезекгоскопиче-ской деструкции эндометрия.

Задачи исследования.

1. Разработать оптимальный комплекс первичного, последующего и динамического обследования больных с патологическими маточными кровотечениями в пре- и постменопаузальном периодах.

2. Определить показания, противопокачшшя и условия для применения гисте-рорсзектоскопической деструкции эндометрия при патологических маточных кровотечениях в пре- и постменопаузальном периодах.

3. Разработать способы контроля безопасности и эффективности проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.

4. Изучить ближайшие н отдалешше результаты гистерорезектоскопической дсструкщш эндометрия.

5. Выявить наиболее безопасную и эффекпгвную эндоэлектрохирургическую методику деструкции эндометрия.

Научная иовизна исследования.

Впервые метод вапоризации эндометрия применен при сочетании патологической трансформации эндометрия и аденомиоза I степени. Определены и обоснованы показания и противопоказания к проведению гистерорезектоскопической деструкции эндометрия. Впервые доказана необходимость проведения предварительной гормональной подготовки эндометрия в течение двух месяцев при железистой гиперплазии эндометрия.

Впервые использовалась методика электрохирургической вапоризации (выпаривания) эндометрия с помощью специального электрода - дискового

валоротрода. Определены наиболее оптималыше способы электрохирургической деструкции слизистой матки (коагуляция, резекция, вапоризация) при различных состояниях эндометрия. Новым также является внедрение шпраоперационного ультразвукового исследования с жидкостным контрастированием полости матки с целью контроля эффективности и безопасности проведения деструкции эндометрия. Изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных, подвергшихся гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.

Практическая значимость работы и внедрение се результатов в

практику.

Усовершенствован метод гистерорезектоскопической деструкции эндометрия, определены наиболее оптимальные выходные параметры аппаратуры при применении той или иной методики электрохирургической деструкции эндометрия. Полученные данные способствуют повышению эффективности лечения патологических маточных кровотечений в перименопаузальном возрасте, обусловленных гиперплазией эндометрия, полипами эндометрия, атрофией слизистой матки, а также аденомиозом I степени. Кроме того, метод может быть успешно применен у больных с тяжелой соматической патологией, страдающих маточными кровотечениями.

Усовершенствованный метод гистерорезектоскопической деструкции эндометрия может быть использовал в практической работе гинекологических стационаров, оснащенных необходимым оборудованием, что позволит повысить качество лечения больных с патологическими маточными кровотечениями, свести в минимуму риск развития интра- и послеоперационных осложнений и значительно сократить продолжительность пребывания больных в стационаре.

Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, гинекологического

стационара Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена, стационаре "МЕДИНЦЕНТРА" УПДК.

Апробация результатов исследования.

Обсуждение диссертации состоялась на совместном заседании 1-ой кафедры хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО и кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе «Эндоскопия в гинеколо-пга» (Рим, 1997 г.),7-м Европейском Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии» (Лозанна, 1998 г.), 7-м Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (С-Петербург, 1999 г.).

Основные положения, выпоспмые на защиту.

1. Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия является органосохра-няющим миншшвазивным методом лечения патологических маточных кровотечений в перименопаузальном периоде, альтернативным гормональной терапии и гистерэктомии.

2. Успех эндохирургического вмешательства зависит от предварительной гормональной подготовки эндометрия.

3. Выбор метода деструкции определяется состоянием эндо- и миометрия на момент деструкции.

4. Среди существующих методик электродеструкции эндометрия наиболее эффективной и безопасной является вапоризация эндо- и миометрия.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всемирном Конгрессе "Эндоскопия в гинекологии" (Рим, 1997 г.), 7-м Европейском Конгрессе

"Эндоскония в гинекологии" (Лозанна, 1998 г.), 7-м Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (Санкт-Петербург, 1999 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи и состоит го введе-гаш, обзора литературы, результатов собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 114 отечественных источников и 149 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Основу настоящей работы составили данные диагностических мероприятий дооперационного обследования больных с патологическими маточными кровотечениями, результаты гистерорезектоскопической деструкции эндометрия, а также данные динамического послеоперационного наблюдения за пациентками в течение 24 месяцев.

Проведен детальный анализ клинического течения и проводившегося гистерорезектоскопического лечения патологических маточных кровотечений у 120 больных (основная группа) на базе гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Группу сравнения составили 20 больных, которые в качестве консервативной терапии патологических маточных кровотечений принимали гормональные препараты непрерывно в течение 6 мес.

Больные основной группы находились в пре- и постменопаузальном возрасте (средний возраст - 52,12+0,25): 69 пациенток - в пременопаузе, 51 - в постменопаузе.

Средний возраст группы сравнения составил 48,50+0,75 лет.

Характер жалоб больных определялся возрастом обследуемой группы больных. Так, в группе исследуемых пременопаузального возраста все пациентки отмечали нарушение менструального цикла по типу гинерполименореи в

26% случаев (п=18), меноррагии - в 36% случаев (п=25), менометроррагии - в 38% (п=26).

Среди пациенток, находящихся в постменопаузе (п=51), 38 пациенток (74,5%) предъявляли жалобы на однократные кровяные выделения из половых путей, у остальных 13 больных (25,5%) причиной госпитализации послужили данные скринингового эхографического исследования - срединное М-эхо более 6 мм.

В группе сравнения жалобы распределились следующим образом: гипер-полименорея - 20%, меноррагия - 30%, менометроррагия - 50 %.

Изучая анамнез настоящего заболевания, особое внимание мы обращали на длительность заболевания, характер и эффективность проводимой ранее терапии, наличие предшествующих выскабливаний слизистой матки, результаты которых в определенной мере отражали динамику патологического процесса. Количество лечебно-диагностических кюретажей в обеих группах колебалось от 1 до 10. Причем однократно выскабливание проводилось у 36% исследуемых, 2 раза и более - у 13% больных (основная группа). В группе сравнения -40% и 20% соответственно.

При детальном гоучегши анамнеза было установлено, что 37,5% больных лечились по поводу гиперпластических процессов эндометрия с помощью гормональных средств. При этом 15 больных получали норколут с 5-ого по 25 день менструального цикла в течение 6 мес. и более; 8 пациенток - 17-ОПК в течение 6 мес. по схеме, 8 пациенток - дюфастон по 10 мг в день с 8-ого по 28 день, 6 пациенток - нон-овлон по 21-дневной схеме, 4 пациентки - лечились бессистемно.

Анализируя перенесенные гинекологические заболевания у женщин основной группы, было установлено, что более чем у половины пациенток (52%) диагностировали в прошлом эрозию шейки матки, причем только 41% женщин лечились по этому поводу (основная группа), а в группе сравнения 45% пациенток отмечали в анамнезе эрозию шейки матки; у 32% исследуемых основной

группы имелись указания на воспалительные заболевания придатков матки, в то время как в группе сравнения - у 25%; различные операции на придатках матки проводились у 13% больных основной группы и у 10% больных сравниваемой группы.

Была отмечена высокая частота перенесенных экстрагенигальных заболеваний, развившихся в различные возрастные периоды жизни женщин. Среди них преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта - 72% (основная группа) и 60% (котрольная группа), гипертоническая болезнь - 69% и 65% со-отвественно, ИБС - 65% и 55%, нейро-эндокршшые нарушения (ожирение -48% и 40% , сахарный диабет - 23% и 10% соответственно), варикозное расширение вен нижних конечностей - 25% в обеих группах, заболевания мочевыде-лительной системы - 17% и 20%. Обращает на себя внимание тот факт, что в 25% случаев в обеих группах отмечалось сочетание нескольких заболеваний, оказывающих существенное влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих важную роль в развитии патологических состояний эндометрия.

Комплекс диагностических мероприятий включал ультразвуковое сканирование, как трансабдоминальным, так и трансвагинальным доступами, гистероскопию (газовую или жидкостную) с тотальным выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала. Заключительным и решающим моментом в определении дальнейшей тактики лечения больных было патоморфоло-гическое заключение.

При эхографическом исследовании особое внимание обращали на размеры средшшого маточного эха (М-эхо) - отражение от эндометрия и стенок полости матки. В наших исследованиях толщина М-эха колебалась от 4 до 25 мм. В большинстве наблюдешй М-эхо имело относительно ровные контуры и однородную эхогенную структуру, в 28 % случаев структура М-эха была неоднородной, в 20% - форма М-эха была шаровидной или овоидной, отличаясь при этом высокой эхоплотностью. По данным эхографии патологическая транс-

формация эндометрия была отмечена в 77% случаев. У остальных 23% исследуемых эхографические параметры соответствовали нормативным. Однако, указания на кровяные выделения в постменопаузе послужили основанием для дальнейшего обследования.

С целью уточнения диагноза всем исследуемым больным была произведена гистероскопия с прицельной или тотальной биопсией эндометрия. Гистероскопия позволила не только судить о выраженности и распространенности процесса, но и производить прицельную биопсию эндометрия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания. Так, по данным гистероскопии патологические маточные кровотечения были обусловлены полипами эндометрия в 51 случае (42,5%), гиперплазией эндометрия у 38 (31,5%) исследуемых, причем, в 8 случаях нами было отмечено подозрение на атипическую гиперплазию эндометрия. У 31 (26%) пациенток при гистероскопии мы отчетливо визуализировали атрофию эндометрия (гладкий, тонкий эндометрий желтоватого цвета). Следует отметить, что при предварительном ультразвуковом сканировании передне-задний размер срединного М-эха был больше 6 мм у 4-х из них. Вероятно, на сканограммах мы визуализировали слизь в полости матки, которую приняли за патологически измененный эндометрий.

В группе сравнения у 100% больных визуализировался при диагностической гистероскопии неравномерно утолщенный, рыхлый эндометрий.

Кроме того, при гистероскопии в основной группе мы отметили признаки диффузного аденомиоза I степени в 39 (32,5%) случаев (единичные эн-дометриоидные «глазки» и ходы в виде очагов багрово-синеватого цвета). В группе сравнения ни у одной пациентки не было отмечено каких-либо признаков аденомиоза

Проведенный анализ гистологических исследований позволил разделить пациенток на 3 группы. В первую группу вошли больные с полипами эндометрия (п=51), во вторую - с гиперплазией эндометрия (п=38), из них 5 -

с атипической гиперплазией эндометрия и в третью - пациентки с атрофией слизистой матки (п=31). Таким образом, в нашем исследовании причиной патологического маточного кровотечения в перименопаузс у больных основной группы были: 1) полипы эндометрия - в 42,5% случаях; 2) гиперплазия эндометрия - в 31,5% случаях; 3) атрофия эндометрия - у 26% исследуемых. Патологическое маточное кровотечение у всех пациенток сравниваемой группы было обусловлено железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия.

Сравнивая данные ультразвукового сканирования и диагностической гистероскопии с результатами патоморфологического исследования, мы пришли к заключению, что точность диагностики гиперпластических процессов эндометрия с помощью эхограф™ составила 77%, а гистероскопии -96%.

По получении результатов гистологического исследования определялась дальнейшая тактика ведения больных с патологическими маточными кровотечениями.

Учитывая вышеизложенное, мы проводили гистерорезектоскопиче-скую деструкцию эндометрия при патологических маточных кровотечениях в пре- и постменопаузе, обусловленных:

1) железисто-кистозной гиперплазией эндометрия при неэффективности проводимой ранее гормональной терапии в 12 (10%) случаев;

2) железисто-кистозной гиперплазией эндометрия при противопоказаниях или нежелании женщины принимать гормональные препараты - 5 (4%);

3) полипами эндометрия - 31 (26%);

4) аденоматозной гиперплазией эндометрия - 5 (4%);

5) атрофией эндометрия - 28 (23,5%);

6) сочетанием гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза I ст. при экстрагенитальной патологии, являющейся относительным противопоказанием к проведению гистерэктомии - 39 (32,5%).

Таким образом, согласно существующему мнению некоторых авторов о том, что предрак эндометрия может быть показанием к проведению аблации эндометрия (Л.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов, 1997) и, учитывая высокий риск предполагаемого оперативного вмешательства в объеме гистерэктомии, мы предприняли электродеструкщпо эндометрия у 5 пациенток с тяжелой соматической патологией в случаях с атипической гиперплазией эндометрия. Следует отметить, что в этих случаях мы использовали резекционную и ва-поризационную технологии, обеспечивающие гарантированпо глубокую деструкцию внутренней поверхности матки, считая аблацию эндометрия путем его коагуляции недостаточной при аденоматозной трансформации эндометрия.

Существующая точка зрения большинства исследователей относительно аденомиоза как противопоказания к проведегапо аблации эндометрия в силу ее неэффективности (B.V. Lewis, A. L. Magos, 1993; R. Gariy, 1995) нами рассматривалась неоднозначно. Так, при сопутствующем гиперпластнче-ской патологии эндометрия аденомиозе I ст. мы производили гистерорезек-тоскопическую деструкцию эндометрия с использовшшем вапоризационной технологии. Выраженный аденомиоз (Пи более ст.) мы расценивали как противопоказание к проведению электродеструкции эндометрия.

Как и большинство исследователей, при длине полости матки по зонду более 10 см, как показателя выраженности органических заболеваний стенки матки, проведение гистерорезектоскопическую деструкцию эндометрия мы считали нецелесообразным (E.J. Bieber, F.D. Loffer, 1995; A. Gordon, P. J. Taylor, 1993).

Таким образом, при определении тактики ведения больных с патологическими маточными кровотечениями противопоказаниями к гистерорезекто-скопической деструкции эндометрия мы считали:

1) рак эндометрия;

2) длину полости матки по зонду более 10 см;

и

3) миому матки больших размеров (при общем увеличении матки свыше 12 недель срока беременности;

4) сопутствующий аденомиоз И и более степени.

Результаты собственных исследований.

После определения показаний к проведению гистерорезектоскопической деструкции эндометрия решался вопрос о необходимости и характере предоперационной подготовки слгаистой матки. При атрофичном эндометрии необходимости в предварительной гормональной подготовке не было. В этом случае (п=31) мы проводили электродеструкцию эндометрия сразу по получении гистологического подтверждения диагноза. При утолщенном эндометрии с целью укорочения продолжительности оперативного вмешательства, а также снижения риска развития возможных осложнений нами проводилась предварительная подготовка эндометрия, которая заключалась в уменьшении его толщины и васкуляризации. Искусственно созданная атрофия эндометрия не только технически облегчает проведение оперативного вмешательства, но и значительно снижает скорость интравазации за счет запустевания сосудов эндомиометрия. Мы рассматривали такую дооперационную тактику необходимой. Вопрос заключался только в характере и продолжительности подготовки. Эффективность гормонального воздействия зависит не только от препарата, но и от длительности его применения. Согласно многочисленным зарубежным исследованиям наиболее оптимальным сроком предварительной гормональной супрессии является 2 месяца. Так, при проведении исследований по изучению эффективности предоперациошюй подготовки с помощью аГнРГ было установлено (R. Celis, 1994; P.J. Brooks, S.P. Serden, 1992), что при воздействии препарата на эндометрий в течение месяца не всегда удается добиться желаемого эффекта (лишь в70 % случаев), в то время как при двух инъекциях гормона атрофия слизистой матки наступает в 95% случаев.

На собственном опыте мы убедились, что самыми эффективными гормональными средствами подготовки эндометрия являются агонисты гонадотро-

пин релизинг гормонов (Декапептил, Золадекс). Мы назначали аГнРГ двум пациенткам с выраженной железисто-киетозной гиперплазией в пременопау-зальном возрасте и двум пациенткам с фиброзно-железистыми полипами эндометрия па фоне пролиферирующего эндометрия. По прошествии двух месяцев у всех 4-х исследуемых было отмечено формирование псевдоменопаузы. При контрольной гистероскопии мы визуализировали значительное уменьшение толщины эндометрия, внутренняя поверхность матки была гладкой, белесоватого цвета.

В наших исследовшгаях значительно меньшей эффективностью обладали гормональные средства га группы синтетических прогестинов и чистых гес-тагенов. Из 24 пациенток, которым мы назначали гестагены только у 16 по истечении двух месяцев мы добились желаемого эффекта, что составляет _ 67%. Однако большая доступность этих средств по сравнению с остальными не позволяет нам полностью пренебречь ими при проведении предоперационной подготовки эндометрия.

Кроме того, не всегда пациентки, отказываясь от консервативного гормонального лечения, соглашались даже на временный прием гормонов. Учитывая это, а также существующие противопоказания к медикаментозной подготовке эндометрия, мы пользовались и механическим способом предоперационного истончения слизистой матки (в 12-ти случаях). Однако, в этом случае не было снижения скорости интравазации жидкости, расширяющей полость матки во время гистерорезектоскопии, а скорее наоборот. Так, при проведении кюретажа непосредственно перед оперативным вмешательством (п=6) скорость интравазации была значительно выше, а среднеее количество дефицита жидкости достигало 680+5 мл (р>0,05). Поэтому, мы посчитали целесообразным, проводить гистерорезектоскопическую деструкцию через 6-7 дней после выскабливания слизистой матки по достижении поверхностной эгагге-лизации (п=6). При этом среднее количество жидкости, попавшей в сосудистое русло не превысило 400+7 мл (р>0,05).

Скорость интравазации жидкости при проведении эндоэлектрохирургиче-ского вмешательства является существенным моментом, так как она определяет количество абсорбируемой жидкости во время операции. По последним литературным данным, критическим считается дефицит жидкости в количестве 1500 мл (С.Э. Саркисов, 1998). Превышение последнего опасно вследствие риска развития TUR-синдрома (R. G. Hahn, 1991). Безусловно, количество абсорбируемой жидкости прямо пропорционально продолжительности гистерорезектоскопического вмешательства. Но фактором, влияющим на ге-модшпоцию, является кровоснабжение эндометрия. Чем больше кровеносных сосудов на единицу площади внутренней поверхности матки, тем больше жидкости попадает в общее кровеносное русло. Поэтому, как мы считаем, важно учитывать факт и характер гормональной подготовки и таким образом прогнозировать возможные осложнения, связанные с интравазацией жидкости.

Анализируя полученные результаты собственных исследований, мы убедились в целесообразности предоперационной подготовки эндометрия, так как наши данные также свидетельствуют о прямой зависимости показателей интравазации от состояния эндометрия. Так, в группе больных с атрофичным эндометрием (п=31) средний показатель интравазации был 345±5 мл, а у исследуемых больных с железисто-кистозной гиперплазией (п=38) - 600+5 мл. Причем, если сравнивать этот показатель среди исследуемых последней группы, получавших гормональную подготовку (п=24), и при отсутствии таковой среди пациенток этой же группы (п=9), то увидим ту же закономерность - 307+5 мл и 680+5 мл соотвественно.

Перегрузка сосудистого русла жидкостью, расширяющей полость матки (свыше 1500 мл), встречается по данным разных источников в 1-5% случаев. Следствием интравазации, превышающей предельно допустимое количество, является гипонатриемия. Показатели 100 ммоль/л и меньше характеризуют наступление фибрилляции желудочков, гемолиза эритроцитов, отека легких

и отека мозга (Waimsteker, A.G. Gordon, 1995; E.J. Bieber, P.D. Loffer, 1995). Несвоевременное начало коррекции гипонатриемии чревато серьезными последствиями, которые имели место в практике применения аблации эндометрия. Поэтому мы с целью профилактики осложнений, связанных с перегрузкой сосудастого русла жидкостью, проводили сразу после операции мониторинг содержания Na и К в крови у 6 пациенток, у которых дефицит жидкости превысил 1000 мл и уже во время операции начинали введение диуретиков. Ни в одном случае не потребовалось интраоперационного введения солевых растворов.

В своей практической деятельности, столкнувшись с проблемой шгграваза-

- ции, нами были подробно изучены все возможные условия, влияющие на скорость интравазации. Используя различные методики гистерорезектоскопии при

- однотипной патологии эндометрия и размерах полости матки мы отчетливо проследили зависимость этого показателя не только от наличия и характера предоперационной подготовки, но и от способа электродеструкции эндометрия. Выбор наиболее оптимального метода деструкции в каждом конкретном случае был обусловлен состоянием эндометрия на момент деструкщш. Данные, свидетельствующие о преимуществах и недостатках каждой примененной нами методики (коагуляция, резекция и вапоризация эндометрия), представлены в таблице 1.

В собственных исследованиях наиболее высокие показатели интравазации были зафиксированы нами при петлевой гистерорезекции эндомиометрия (п=12): средний показатель дефицита жидкости - 940+5 мл, средняя скорость интравазации - 64+0,1 мл/мин. Мы объясняем это особенностями самой резекционной технологии. При данной методике происходит срезание пласта эндо- и миометрия толщиной, равной глубже петли (3-5 мм), что сопровождается повреждением целостности сосудов миометрия, через которые жидкость, расширяющая полость матки под определенным давлением, устремляется в сосудистое русло. Снижение

впутриполостного давления с целью уменьшения скорости интравазации практически невозможно, так как вызывает обратный ток крови, т. е. кровь го сосудов поступает в полость матки, смешивается с глюкозой, расширяющей последнюю, и тем самым ухудшает визуализацию, что недопустимо при эндоскопических вмешательствах.

Таблица 1. Характеристика методик гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.

Характеристики Коагуляция Вапоризация Резекция Всего:

Число первичных 48 (40,0%) 60 (50,0%) 12 (10,0%) 120(100%)

деструкций

Предоперационная 19 (39,6%) 21 (35,0%) 4 (33,3%) 44 (36,6%)

подготовка эндо-

метрия проводи-

лась

Продолжитель- 9 мин.+0,5 14 мин.±0,3 22 мин.+0,5 16 МИН.+ 1

ность операции

Расход жидкости 4,45 л+0,03 5,9 л+0,02 8,62+0,05 5,1л + 0,02

Дефицит жидкости 0,39 л+0,01 0,47 л+0,01 0,94+0,02 0,46 л+0,01

Осложнения:

Интравазация бо-

лее 1500 мл 1 (8,3%) 1 (0,8%)

Ожог I ст. 1 (1,7%) 1 (0,8%)

Гематометра 2 (4,1%) 2 (3,3%) 1 (8,3%) 5 (4%)

Результат*:

Аменорея 26 (54,1%) 45 (75,0%) 11(91,7%) 82 (68,4%)

Гипоместр с. 14(11,6%) 12 (20,0%) 1 (8,3%) 27 (22,5%)

Повт. Опер. 6 (12,5%) 2 (3,3%) 8 (6,6%)

Гистерэктомия 2 (4,1%) 1 (1,7%) 3 (2,5%)

* результаты оценивались через 24 месяца после операции

При других технологиях электродеструкции эндометрия (коагуляция, вапоризация) такого одномоментного нарушения целостности сосудистой сети не происходит. Соответственно показатели, характеризующие тггравазацию, значительно ниже. Так, при коагуляции среднее количество дефицита жидкости жидкости не превышало 392+5 мл, а скорость интравазации - 31+0,1 мл/мин., а во время вапоризации - 477+5 мл и 45+0,1 мл/ мин. соответственно.

Следует указать, что правомочнее сравнивать в этом отношении такие методики электродеструкции эндометрия как резекция и вапоризация, так как коагуляцию мы проводили при атрофичном и подготовленном эндометрии, что и так способствует стшешпо скорости всасывания жидкости в кровеносную сеть эндомиометрия.

В то же время вапоризация эндометрия в наших исследованиях была методом выбора при неэффективной гормональной подготовке, а также при ее отсутствии по тем или иным причинам (противопоказания или нежелание пациентки принимать гормональные средства), то есть в тех случаях, когда эндометрий оставался толстым, рыхлым и полнокровным.

Кроме того, технология вапоризации позволила нам проводить лечение патологических маточных кровотечений, обусловленных сочетанием доброкачественных процессов эндометрия и адсномиоза I степени. Проводя собственное исследование, мы пришли к выводу, что электрокоагуляция эндометрия эффективна только при деструкции истонченного эндометрия без признаков наличия аденомиоза. Наличие эндометриоидных ходов в стенке матки отрицательно сказывается на эффективности коагуляции эндометрия, так как глубина деструкции при этой методике не превышает 3,5 мм по данным гистологического исследования, в то время как вапоризация эндометрия выпаривает ткани на глубине до 7,5 мм, обеспечивая таким образом высокую эффективность процедуры. Следует отметить, что о глубине деструкции мы судили не только по данным патоморфологического исследования. С использованием эндоскопического ультразвукового центра фирмы "OLYMPUS" у нас

появилась возможность интраоперационного определения толщины коагуля-ционного некроза по эхографическим признакам. Иптраоперациошюе внут-риматочное ультразвуковое сканирование, а также трансвагинальное эхогра-фическое исследование, дополненное жидкостным контрастированием, явились незаменимым средством контроля адекватности проведенной деструкции эндометрия, позволив определять глубину деструкции.

Эффективность проведенного лечения мы оценивали по прошествии 24 месяца, хотя результаты динамического наблюдения с использованием ультразвукового и гистероскопического контроля фиксировались через каждые 6 месяцев после операции. Такой режим наблюдения позволил нам своевременно диагностировать возможность развития послеоперационных осложнений, а также необходимость проведения повторной процедуры или гистерэктомии.

Детальный анализ опубликованных сообщений позволил нам выработать соответствующую тактику проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия. Так, наиболее грозными интраоперационными осложнениями по данным зарубежных источников, являются перфорация матки, кровотечение из сосудов миометрия, перегрузка сосудистого русла жидкостью. По данным разных авторов, процент перфораций матки при проведении гисте-рорезектоскопии варьирует в пределах 0,85 - 3,7 %, и обусловлен как механической травмой расширителем или резектоскопом, так и термическим некрозом в результате неоправданно длительного воздействия активированного электрода на стенку матки, особенно в области трубных углов (О.йгкогас, М. Веа1е, 1992). Подробное изучение причин возникновения перфорации матки позволило нам избежать подобного осложнения.

Практически все исследователи в своих сообщениях указывают еще об одном редком, но серьезном интраоперациогаюм осложнении - кровотечении из сосудов миометрия. По данным разных авторов оно встречается в 0,4-5% случаев. В своей практической деятельности мы не столкнулись с этим. Мы

объясняем это широким применением такой методики электродеструкции, как вапоризация эндометрия, которая по глубине деструкции представляет альтернативу петлевой резекции и в то же время не нарушает целостности сосудистых стенок.

Среди послеоперациош1Ых осложнений заслуживает внимания гематомет-ра. Это довольно частое осложнение, обусловленное стенозом цервикального канала (DJ. Hill, P.J. Mäher, 1992; Т. Romer, 1995). Развитие слипчивого процесса в области перешейка при элекгродеструкции этой зоны происходит в силу существующих анатомо-физиологических особенностей матки. Гистологическая граница, разделяющая эндометрий в зоне перешейка и однослойный щшандрический эпителий, выстилающий канал шейки матки, как правило не совпадает с анатомической границей. Поэтому визуально трудно определить границу деструкции эндометрия. Не смотря на то, что мы старались прекращать прокатывания электрода не доходя 0,5-0,7 см до внутреннего зева, среди исследуемых у 5 пациенток мы диагностировали гематометру. Поскольку им регулярно проводилось контрольное эхографическое исследование, нам удалось отметить формировшше патологического процесса уже на ранних стадиях и ликвидировать его с помощью зондирования полости матки, проводившегося в амбулаторных условиях.

Мы считаем, что формирование гематометры в результате проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия обусловлено не только объективными причинами (распространение патологического процесса за пределы внутреннего зева), но и субъективными (неправильная визуальная оценка границы проведения деструкции эндометрия). Таким образом, строго придерживаясь правила: прекращать деструкцию, не доходя 0,5-0,7 см до внутреннего зева, возможно избежать подобного послеоперационного осложнения, как это удалось Broadbcnt & Magos (1993), в исследованиях которых не было отмечено ни одного случая гематометры в послеоперационном периоде.

Других послеоперационных осложнений в течение 24 месяцев наблюдения в наших исследованиях отмечено не было.

Результаты проведенного лечения патологических маточных кровотечений, свидетельствуют о высокой эффективности гистерорезсктоскопиче-ской деструкции эндометрия. Так, по прошествии 24 месяцев аменорея была отмечена у 75% пациенток, из них у 8 исследуемых - после повторной процедуры. Значительное снижение количества теряемой во время менструации крови с развитием гапоменструального синдрома - у 22,5%. У 3-х пациенток (2,5%) возникла необходимость в проведении гистерэктомии. Показаниями для радикального оперативного вмешательства послужили: 1) аденокарци-нома в резецированной при деструкции эндометрия ножке полипа; 2) проли-ферирующая миома матки с продолженным ростом; 3) прогрессирующий адсномиоз (П-Ш ст.).

Полученные данные показывают, что комплексное дооперационное обследование, правильная оценка патологического состояния эндометрия и адекватный выбор метода электродеструкции эндометрия способствуют повышению эффективности лечения патологических маточных кровотечений в перименопаузальном возрасте.

ВЫВОДЫ.

1. Гистсрорезектоскопическая деструкция эндометрия является эффективным миниинвазивным хирургическим методом лечения патологических маточных кровотечений в пре- и постменопаузальном периодах, вызывает развитие стойкой аменореи в 68,3% случаев, гипоменструальный синдром в 22,5% (период наблюдения 24 месяца) и представляет альтернативу гормональной терапии и гистерэктомии и обладающим высоким экономический эффектом.

2. Одномоментно проведенные трансвагинальная эхография и жидкостная гистероскопия являются оптимальным комплексом мероприятий

дооперационного обследования и послеоперационного наблюдения при патологических маточных кровотечениях.

3. Электродеструкция эндометрия показана как наиболее оптимальный способ лечения при патологических маточных кровотечениях в пре- и постменопаузальном периодах, не обусловленных грубой органической патологией эндо- и миометрия, а также у больных с тяжелой соматической патологией.

4. Противопоказаниями к применению метода электрохирургической деструкции эндометрия являются рак эндометрия, органическая патология эндо- и миометрия.

5. Адекватная предоперационная гормональная супрессия эндометрия в течение двух месяцев не только технически облегчает проведение электродеструкции эндометрия, но и значительно снижает скорость интравазации жидкости, расширяющей полость матки.

6. Выбор наиболее оптимальной методики электрохирургической деструкции эндометрия обусловлен состоянием эндометрия на момент деструкции. При атрофии эндометрия достаточно выполнение коагуляции эндометрия шариковым электродом при выходной мощности электрогенератора 90-100 Вт.

7. Гипопластичный эндометрий, а также сочетание гиперпластического процесса эндометрия и аденомиоза I ст. требует применения вапоризационной или резекционной технологий.

8. Вапоризация эндометрия является более безопасным способом деструкции слизистой матки по сравнению с резекционной технологией, так как позволяет предотвратить шпраоперационное кровотечение, избыточную интравазацию и перфорацию стенки матки.

9. Эффективными методами контроля безопасности выполнения аблации эндометрия являются трансвагинальная и внутриматочная эхограграфия,

позволяющие своевременно диагностировать возможные ингра- и послеоперационные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При сочетании гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза I ст., а также в случае недостаточного эффекта предварительной гормональной подготовки эндо- и миометрия предпочтительнее использовать вапоризационную или резекционную технологии деструкции эндометрия.

2. Для профилактики избыточной шггравазации жидкости, расширяющей полость матки, целесообразно проведение предварительной гормональной супрессии пролиферативных процессов эндометрия, применение „ вапоризационной технологии, поддержание внутриматочного давления на минимальных цифрах, достаточных для расширения полости матки во время -выполнения операции, а также обязательное использование постоянно-проточной жидкостной системы с контролем «потерянной» жидкости.

3. При дефиците жидкости, расширяющей полость матки, более 1500 мл необходимо остановить процедуру независимо от этапа эдектродеструкции.

4. Для предотвращения перфорации стенки матки необходимо производить деструкцию эндометрия в области трубных углов роликовым электродом в форме шара или оливы в режиме коагуляции (мощность 90-100 Вт) независимо от используемой технологии.

5. С целью профилактики такого послеоперационного осложнения как гематометра, необходимо прекращать деструкцию эндометрия, не доходя 0,5-0,7 см до внутреннего зева.

6. При скоплении пузырьков газа в полости матки при вапоризационной методике, затрудняющих визуализацию и повышающих риск воздушной эмболии, необходимо преостановить процедуру и создать условия для их эвакуации путем подведения дисталыюго конца резектоскопа к месту скопления пузырьков и повышения скорости циркуляции жидкости.

7. Контрольную гистероскопию в послеоперационном периоде целесообразно проводить по показаниям (рецидив кровотечения, неполный эффект проведенного лечения).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Endo-myometrial vaporization in the treatment of adcnomiosis. // World Congress of Gynaecologic Endoscopy.- Italy, Rome, 1997.-P. 398 (соавт. Саркисов С.Э., Романовская О.Л., Кузнецов Р.Э.).

2. Применение гистероскопической деструкции эндометрия в лечении гиперпластических процессов. Сборник научных трудов РМАПО к 850-летию Москвы. 1997. (соавт. Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э.)

3. Первый опыт применения внутриматочной эхографии. // Ультразвуковая диагностика - 1998. - № 3. - С. 33-35 (соавт. Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э.).

4. Трансцервикальная электрохирургическая аблация эндометрия. // Московский медицинский журнал - 1998. - №3,- С. 120-122 (соавт. Саркисов С.Э.).

5. Preliminary results of bipolar hysteroresectoscopy. // 7-th Congress of the European Society for Gynecological Endoscopy. - Lausanne, 1998. - P. 567 (соавт. Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э.).

6. Endo-myometrial vaporization in the treatment of abnormal uterine bleeding. // 7th Congress of Obstetrics and Gynaecology. Sant-Petersburg, 1999. - P. 135. (соавт. Саркисов С.Э., ХужоковаИ.Н., Мушьяков Д.Р.)