Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Онкологическая обоснованность лапароскопических операций при злокачественных опухолях матки

На правах рукописи

АНПИЛОГОВ Сергей Владимирович

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ МАТКИ

14.01.12 - Онкология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Москва-2014 005554036

005554036

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском государственном мсдащшском университете имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научнъш руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, дакгор медицинских наук,

профессор Новикова Елена Григорьевна

Официальные оппоненты:

Бедова Анна Генриховна доктор медицинских наук, профессор кафедры аэфшерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства Российской Федерации».

Попав Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий эндоскопическим отделением ГБУЗ «Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии».

Всдоцая организация: ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Защита состоится «_» ноября 2014г. в_на заседании диссертационного

совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru ФГБУ «мниои им. П.А.Герцена» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» октября 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Немцова Елена Романовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Рак эндометрия является одной из распространенных злокачественных опухолей у женщин, занимая лидирующее место среди опухолей внутренних половых органов. Возраст заболевших преимущественно старше 50 лет (90%), пик заболеваемости относится к 55-65 годам [Каприн А.Д., Старинский В.В., 2012].

Из-за манифестирующего патогномоничного симптома - маточное кровотечение в постменопаузе - заболевание диагностируется на первой стадии у 75% пациенток. В связи с этим, основным методом лечения начального рака тела матки (I стадии) является хирургический [Singh S et al, 2013]. Около 20 лет назад лапаротомия была единственным способом оперативного лечения рака эндометрия. В настоящее время наряду с классическим доступом широко применяется лапароскопический. Многими авторами доказаны хирургические преимущества малоинвазивной методики. Однако, до конца не изучена онкологическая эффективность такого лечения из-за сравнительно малого периода наблюдения [Walker JL et al, 2009; Malzoni M et al, 2009; Walker JL et al, 2012; Graves Netal 2013].

Наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства при злокачественных опухолях матки является гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией и подвздошно-обтураторной (тазовой) лимфаденэктомией. Однако, некоторые особенности лапароскопической методики ее выполнения, первично разработанные для практикующих гинекологов (экстирпация матки), не соответствуют критериям операций у больных со злокачественными опухолями [Nezhat С et al, 2013].

При сравнительном анализе эффективности хирургического лечения рака эндометрия различными доступами, полученные данные неоднозначны. Одни авторы указывают на относительную безопасность лапароскопических операций, но недостаточный период наблюдения, другие - на большую частоту рецидивов, связанных, например, с использованием маточного манипулятора [Eltabbakh G Н, et al, 2002; Walker JL et al, 2012; Momeni M et al, 2013].

l

Наиболее значимыми факторами ятрогенного распространения опухоли являются: диссеминация в условиях инсуфляции углекислого газа, «port-site» метастазы, применение маточного манипулятора у больных с опухолями тела и шейки матки. Сочетание повышенного внутрибрюшного давления с инсуфляцией углекислого газа создает условия для повреждения клеток мезотелия. Высвобождение из них химических соединений острой фазы воспаления в сочетании с угнетением фактора некроза опухолей формирует благоприятный фон для имплантации и роста опухолевых клеток. Однако, при начальных стадиях рака эндометрия вероятность обнаружения опухолевых клеток в брюшной полости крайне мала, поскольку опухоль не выходит за пределы матки. Риск диссеминации становится минимальным и может не учитываться у данной группы больных.

Имплантационные метастазы в области стояния троакаров («port-site» метастазы) объясняются тем, что аэрозоль, содержащий опухолевые клетки выходит из брюшной полости через троакарные раны. На фоне локальной иммуносупресии и активации факторов роста может произойти имплантация и рост опухолевых клеток. При отсутствии свободных опухолевых клеток в брюшной полости у больных с начальным раком тела матки риск появления «port-site» метастазов не имеет существенного значения. Другим механизмом их возникновения является извлечение удаленных органов, пораженных опухолью, через троакарные раны без использования специальных контейнеров, изолирующих их от здоровых тканей передней брюшной стенки.

Маточный манипулятор, установленный в начале операции, из-за длительного нахождения в полости матки, пораженной опухолью, способствует интраоперационному распространению злокачественных клеток по двум основным путям: сосудистому и трубному. Именно эти факторы является основным обсуждаемым вопросом в хирургическом лечении начального рака эндометрия с применением лапароскопического метода [Lim S et al, 2008; Folkins AK et al, 2010; Momeni M et al, 2013; Dewdney SB et al, 2014].

В связи с преимуществами лапароскопии как малоинвазивной методики, нельзя отказаться от ее использования в онкологии. При соблюдении

2

абластичности хирургических вмешательств, видеоэндоскопические операции могут рассматриваться в качестве безопасной альтернативы лапаротомным. В представленной работе предложено несколько способов повышения абластичности лапароскопических хирургических вмешательств у больных с начальным раком эндометрия. На основании наиболее значимых характеристик операции проведен мультипараметральный сравнительный анализ с классическими операциями аналогичного объема.

Цель работы

Изучение возможности использования лапароскопических методик при выполнении экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией у больных с начальным раком эндометрия.

Задачи исследования

1. Оценить адекватность объема и возможность правильной гистологической оценки тканей, удаленных лапароскопическим доступом, в сравнении с лапаротомией.

2. Внедрить методики абластичности и онкологической радикальности для лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией.

3. Обеспечить возможность безопасного использования маточного манипулятора при лапароскопических операциях.

4. Проанализировать основные хирургические показатели лапароскопических операций в сравнении с лапаротомными.

5. Сравнить течение послеоперационного периода и качество жизни пациенток на основании показателей психического и физического здоровья.

Научная новизна

В данном исследовании обоснована возможность использования лапароскопических методик у онкогинекологических больных с начальными стадиями опухолевого процесса. Схема предварительного лигирования основных маточных сосудов, предложенная в данной работе, позволяет безопасно использовать маточный манипулятор у пациенток с злокачественными опухолями матки I стадии. На примере большого клинического материала в работе проведен сравнительный анализ основных

з

хирургических и морфологических показателей экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией, выполненной различными доступами.

Практическая значимость При наличии достаточной оснащенности клиники для выполнения видеоэндоскопических операций малоинвазивный доступ является более выгодной альтернативой лапаротомии в хирургическом лечении начального рака эндометрия. Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией характеризуется минимальной кровопотерей, низкой частотой осложнений, быстрой медицинской и социальной реабилитацией.

Реализация результатов исследования Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу гинекологического отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована 20 мая на заседании кафедры онкологии НПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и 29 мая 2014 года на межклинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ, среди них 3 статьи в центральной печати, в журналах рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение «Способ лечения больных со злокачественными опухолями тела матки I стадии». - 2014. № 2523647.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомными доступами, описания методики лапароскопической операции, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 95 публикаций

отечественных и зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 66 диаграмм и рисунков.

Положения, выносимые на защиту

1. Существующая техника лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией дополнена несколькими этапами для повышения абластичности операции. Основные манипуляции с маткой, пораженной опухолью, осуществляются после лигирования маточных, яичниковых сосудов и маточных труб, что позволяет предотвратить возможное распространение злокачественных клеток на различных этапах операции.

2. Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией, с учетом соблюдения использованных онкологических принципов, может считаться методом выбора в оперативном лечении больных с начальным раком эндометрия, поскольку превосходит по основным хирургическим показателям классические лапаротомные операции.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Группы больных и методика исследования Материалом для изучения послужили клинико-морфологические данные 128 пациенток с диагнозом начального рака эндометрия, которым с июня 2008 г по декабрь 2013 г на первом этапе лечения выполнена экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией. Были проанализированы следующие медицинские документы: амбулаторные карты, истории болезни, морфологический материал (стекла препаратов), выписные эпикризы и протоколы операций. В ходе исследования использованы видеозаписи лапароскопических оперативных вмешательств, фотоматериалы. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Показаниями к операции в указанном объеме явилась совокупность признаков:

1. Клиническая стадия заболевания (по классификации FIGO 2002 г, TNM 6-е издание):

S IA (TlaNoMo) в сочетании умеренной или низкой степенью дифференцировки опухоли и тотальным поражением всей полости матки, либо неблагоприятными гистологическими формами опухоли (светлоклеточная аденокарцинома); S IA (TlaNoMo) - рецидив, либо продолженный рост опухоли после самостоятельной гормонотерапии у пациенток репродуктивного возраста; ✓ Ю, 1С (Tlb.cNoMo) стадии.

2. Гистологические варианты: эндометриоидная аденокарцинома, эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, светлоклеточная аденокарцинома, аденоплоскоклеточный рак.

3. Отсутствие распространения опухоли на шейку матки и признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов по данным МРТ и УЗИ.

Средний возраст всех пациенток составил 55 ± 10,5 лет. В основной группе больных этот показатель имел среднее значение 55 ± 10,6 лет, медиана составила 57 лет. Аналогичное распределение по возрасту наблюдалось и в контрольное группе (р<0,05). Средний возраст пациенток, которым была выполнена операция путем лапаротомии, составил 55,1 ± 10,3 лет, медиана 58 лет. В каждой группе больные были распределены по стадиям заболевания (Диаграмма 1), установленным на основании данных инструментального обследования.

В структуре предоперационного диагноза у пациенток обеих групп преобладала IB стадия заболевания (TlbNoMo) - 61% и 73% в лапароскопической и лапаротомной группах соответственно. Более половины пациенток лапароскопической группы имели избыточную массу тела (суммарно 63%). Среди больных, которым была выполнена лапаротомная операция избытом массы тела имелся у 66%.

Диаграмма 1

Распределение больных по стадиям заболевания

73%

Лапаротомия Лапароскопия

I А

I В

1С

Предоперационное обследование складывалось из двух этапов: до и после обращения в специализированное онкологическое учреждение. Как правило, первичный морфологический диагноз устанавливался на основании цервикогистероскопии и раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемой в гинекологическом стационаре по месту жительства. При обращении в МНИОИ подтверждался морфологический диагноз и оценивалась степень распространения опухоли на основании данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

Основным рабочим звеном в ходе лапароскопических операций являлся эндохирургический комплекс, представляющий собой приборную стойку с расположенными на ней элементами системы видеоконтроля и записи видеоизображения, инсуфлятором, аппаратом для аспирации-ирригации и высокочастотным электрохирургическим генератором. В ходе операции применялся маточный манипулятор Клермон-Ферран, производство Karl Storz (Германия), с атравматичным гладким наконечником (Рисунок 2).

А-общий вид, В- наконечник манипулятора.

Для объективной оценки состояния пациенток раздавался опросник (модифицированная анкета по оценке качества жизни The Short Form-36 (SF-36)

Рисунок 2

Маточный манипулятор Clermont-Ferrand, Karl Storz.

V

А

[Ware J.E et al, 1994]). В нем предлагалось ответить на вопросы, на момент 3-х, 6-х и 10-х суток после операции.

Методика лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией.

В хирургическом лечении злокачественных опухолей существуют известные принципы, отличающие эти операции от других, выполняющихся при доброкачественных заболеваниях. Последние представлены комплексом мероприятий, объединенных двумя основными понятиями: абластика и антибластика. Абластика направлена на предупреждение попадания злокачественных опухолевых клеток в рану и распространение их по сосудам, то есть предотвращает диссеминацию опухоли во время операции. Примером соблюдения таких принципов служит бережное обращение с пораженным органом, предварительное лигирование кровеносных сосудов, использование электрохирургических инструментов. Антибластика - уничтожение и удаление попавших в операционную рану опухолевых клеток, например, путем струйного смыва физиологическим раствором, либо обработка раствором с коагулянтным и оксидантным действием (96° спирт, 3% раствор перекиси водорода).

Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией - это специфическая онкологическая операция, не применяющаяся в гинекологии. Однако, отдельные ее этапы, например, гистерэктомия, выполняются как в ходе лечения неинвазивного рака тела матки, так при более распространенной доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз).

Универсальным и специфическим для гинекологической лапароскопии инструментом является маточный манипулятор. Он разработан и широко применяется с целью обеспечения необходимого положения матки и расширения операционного поля, благодаря чему удается минимизировать частоту хирургических осложнений [Gamal Н et al, 2010].

Поскольку на протяжении всей операции данный инструмент находится в матке, около 2-х часов. Несмотря на различные конфигурации насадок, он значительно травмирует ее полость и цервикальный канал, что отражено на рисунках 3, 4 с микрофотографиями.

Рисунок 3

Вид полости матки, после лапароскопической экстирпации с использованием гладкого наконечника маточного манипулятора.

Фото полости матки, микрофотографии: а - признаки сдавления эндометрия с очаговыми кровоизлияниями в строму; 6 - повреждение слизистой, признаки сдавления тканей; в - отсутствие слизистой оболочки цервикального канала с повреждением и сдавлением подлежащей мышечной ткани, деформация желез цервикального канала. Для повышения абластичности лапароскопической операции в данной

работе была предложена методика предварительного лигирования основных

сосудистых структур, участвующих в кровоснабжении матки: маточных артерий

и вен, воронко-тазовых связок, собственных связок яичников и круглых связок;

а также маточных труб (патент на изобретение № 2523647) (Рисунок 5). Только

после указанного подготовительного этапа устанавливался маточный

манипулятор и дальнейший ход операции осуществлялся преимущественно по

стандартной методике.

Среди повреждений полости матки при гладком наконечнике преобладало сдавление тканей и, как следствие, очаговые кровоизлияния. Винтообразный

| наконечник манипулятора |

в

б

наконечник приводил к формированию грубых механических повреждений и полному слущиванию слизистой оболочки в местах максимального давления.

Рисунок 4

Вид полости матки, после лапароскопической экстирпации с использованием винтообразного наконечника маточного манипулятора.

Фото матки на разрезе, микрофотографии: а - отсутствие слизистой оболочки, сдавление тканей; б — грубые повреждения мышечной стенки, сдавление ткани, отсутствие слизистой оболочки; в - полное отсутствие слизистой оболочки. Окраска гематоксилин-эозин, х 100.

При доброкачественной патологии данная травматизация не имеет существенного значения. Однако при наличии злокачественной опухоли в полости матки, это может привести к ее интраоперационному распространению в брюшную полость по маточным трубам или попаданию опухолевых клеток в кровоток (Рисунок 5).

В связи с этим, был разработан специальный подготовительный этап операции. Для предотвращения механического «выдавливания» опухолевых масс из полости матки по маточным трубам в брюшную полость, выполнялась их коагуляция в области перешейка с обеих сторон. Одновременно

маточноП трубы и собственной связки

яичника ОПУХОЛЬ

лигировались собственные связки яичников, круглые связки матки, поочередно с обеих сторон коагулировались и пересекались воронко-тазовые связки.

Рисунок 3

Схема подготовительного этапа операции.

ПОСЛЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЭТАПА ЭТАПА

Дотирование ¡к

ЕОрОНКО • Ж ч ж _ -

тазовой /# > 9 {Яй Трубный путь

связки -Ш./ и 1Й/распространения

оп^оли

Лигированнс круглой связки —¡г^г^1 матки '

Легирование маточных сосудов

Лиыфо-венозный путь распространения опухоли

МАТОЧНЫЙ МАНИПУЛЯТОР В ПОЛОСТИ МАТКИ

При осуществлении доступа к маточным артериям и венам париетальная брюшина над наружной подвздошной артерией рассекалась вдоль стенки таза от круглой связки матки в проксамальном направлении ориентировочно до уровня развилки общей подвздошной артерии (Рисунок 6).

Рисунок 5

Отдельные комплексы эндометриоидной аденокарциномы в просвете маточной трубы Окраска гематоксилин-эозин, х 200.

Рисунок 6

Рассечение париетальной брюшины подвздошной области вдоль стенки таза, фото (А). Схема этапа операции (В).

Стрелкой указано направление рассечения брюшины.

1 — медиальная складка; 2 — пупочная артерия, проекционно; 3 — наружная подвздошная артерия; 4 - латеральный конец рассеченной круглой связки матки; 5 — край рассеченной брюшины ; б - подвздошно-поясничная мышца. С целью визуализации основных анатомических ориентиров (обтураторный

нерв, пупочная артерия), осуществлялся доступ в паравезикальное пространство,

разделялись пласты клетчатки между наружными подвздошными сосудами

латерально и пупочной артерией медиально, диссекцию заканчивали достигнув

стенки таза. Затем приступали к выделению маточной артерии, отходящей в

медиальном направлении от внутренней подвздошной (либо одной из ее ветвей),

в проекции ребра матки (Рисунок 7).

Рисунок 7

Л - подвздошно-обтураторная область. В - схема этапа операции. Стрелкой указано место отхождения маточной артерии от пупочной артерии. В прямоугольнике обведена зона дальнейших манипуляций. 1 — пузырная артерия; 2 — маточная артерия; 3 - пупочная артерия; 4 - мочеточник; 5 - обтураторный нерв; 6 - наружная подвздошная артерия; 7 - развилка общей подвздошной артерии.

А - выделены маточная артерия и вена в области отхождения от внутренних подвздошных сосудов, фото. В - схема этапа операции. С - перевязка маточной вены, фото. О - схема этапа операции. Е - коагуляция маточной артерии, фото. ^ - схема этапа операции. 1 - маточная вена; 2 - маточная артерия; 3 - мочеточник; 4 -пупочная артерия (продолжение внутренней подвздошной артерии); 5 - лигатура на маточной вене; 6 - пузырная артерия; 7 - коагуляция маточной артерии.

Рисунок 8

Путем диссекции внутренний край пупочной артерии освобождался от прилежащих тканей проксимально от круглой связки в дистальном направлении не доходя до развилки общей подвздошной артерии на 1,5-2 см, мочеточник при этом отводился медиально. После выделения маточной артерии, в более глубоких слоях параметральной клетчатки определялась одноименная вена. Отступя на 1-1,5 см от внутренних подвздошных сосудов, выполнялась коагуляция, перевязка, либо клиппирование маточной артерии и вены (Рисунок 8).

Выполнение описанных выше этапов операции позволяло практически полностью прекратить кровоток в матке, которая становилась при этом бледно-цианотичного оттенка. Таким образом, блокировались основные источники кровоснабжения опухоли до осуществления каких-либо манипуляций с пораженным органом. В дальнейшем операция продолжалась после установки маточного манипулятора. Цервикальный канал расширялся расширителями Гегара до № 8,5. В полость матки вводился наконечник маточного манипулятора (Рисунок 9).

Рисунок 9

Установленный маточный манипулятор.

лимфаденэктомия, экстирпация матки. Удаленная подвздошно-обтураторная клетчатка при этом помещалась в контейнеры отдельно с каждой стороны, и эвакуировалась из брюшной полости через троакарную рану в левой подвздошной области.

Операция завершалась повторной видеоревизией с дополнительным гемостазом. Все отделы малого таза промывались физиологическим раствором (400 мл) с последующей тщательной аспирацией. В малый таз через один их троакаров в подвздошных областях проводился однопросветный силиконовый дренаж.

Таким образом, предложенная техника операции с онкологических позиций позволяла безопасно использовать лапароскопический доступ в хирургическом лечении начального рака эндометрия, поскольку при этом максимально учитывались критерии абластики и антибластики. В ходе всей операции можно выделить несколько этапов, направленных на профилактику распространения злокачественных клеток и развития рецидива. В первую очередь, путем лигирования основных кровоснабжающих сосудов, значительно редуцировался кровоток как в матке, так и самой опухоли. На этом фоне потенциально снижался риск диссеминации опухоли при использовании маточного манипулятора. После завершения подготовительного этапа освобождалась визуализировались основные анатомические ориентиры подвздошно-обтураторной области: пупочная артерия, мочеточник, подвздошные сосуды, обтураторный нерв. Таким образом, кроме онкологической безопасности описанный выше этап имел и хирургические преимущества.

С целью профилактики «port-site» метастазов тазовая клетчатка отдельно с каждой стороны извлекалась из брюшной полости в специальных контейнерах. После установки манипулятора все движения маткой осуществлялись без чрезмерных усилий, с целью минимальной травматизации опухоли и предотвращения перфорации матки. На завершающем этапе, с целью повышения абластичности операции брюшная полость санировалась физиологическим раствором.

Применение новой техники операции, разработанной для больных со злокачественными опухолями тела матки, позволило добиться максимальной эффективности лапароскопического доступа в радикальном лечении начального рака эндометрия, в сочетании с преимуществами малоинвазивной хирургии.

Однако, для подтверждения этого положения требуется больший период наблюдения за данной группой больных.

Полученные результаты и их обсуждение В отделении онкогинекологии института им. П.А. Герцена проанализировано 87 лапароскопических экстирпаций матки с тазовой лимфаденэктомией по поводу начального рака эндометрия. Данные наблюдения отражают одно из направлений мировых исследований по оценке адекватности лапароскопического метода в онкогинекологии и являются одними из первых в России (Таблица 1).

Таблица 1

Число наблюдений лапароскопической экстирпации матки с тазовой

лимфаденэктомией.

Авторы Число наблюдений

Soliman et al 2011 20

Malinowski et al 2013 31

Terai et al 2014 39

Dewdney et al 2014 20

Беришвили и др 2011 17

Берлев и др.2013 69

МНИОИ 2013 87

Существующие крупные зарубежные многоцентровые исследования

посвященные хирургическому лечения начального рака эндометрия

лапароскопическим доступом, включают более 1000 пациенток [Walker JL et al,

2012; Wang HL et al, 2013]. Несмотря на то, что все они организованы в

соответствии с разработанными протоколами, привлечение большого числа

специалистов (клиницистов, морфологов) вносит некоторую долю

субъективизма. Совершенно очевидно, что квалификация хирургов и техника

самой операции будут несколько отличаться в различных клиниках.

Объединение последних в крупные многоцентровые исследования приводит к

получению смешанных результатов. Поэтому безусловно важен набор и анализ

16

клинического материала в пределах одного учреждения.

Основной задачей данной работы было снижение возможных рисков интраоперационного распространения опухоли эндометрия при использовании видеоэндоскопии. Существующие этапы лапароскопический экстирпации матки и тазовой лимфаденэктомии были дополнены и модифицированы в соответствии с принципами онкологических хирургических вмешательств, при этом стало возможным безопасное использование маточного манипулятора у больных со злокачественными опухолями тела матки.

При выполнении лапароскопической операции были объединены и дополнены меры профилактики интраоперационной диссеминации и предотвращения контакта здоровых тканей с опухолью.

Большинство больных, как в основной, так и в контрольной группах, имели избыточную массу тела (ИМТ более 27кг/м2). Проблема лапароскопии в хирургическом лечении пациенток с ожирением наиболее актуальна в отношении женщин со злокачественными опухолями тела матки. Висцеральное ожирение создавало технические сложности для выполнения операции, что было подтверждено и в данной работе, и приводило к удлинению времени хирургического вмешательства независимо от доступа.

Несмотря на это, различий в течении послеоперационного периода у пациенток с избыточной и нормальной массой тела в лапароскопической группе получено не было (р<0,05), что соответствует данными зарубежной литературы [1лИа Р е1 а1, 2003]. Наоборот, лапаротомия у пациенток с ожирением П-1У степени в сочетании с характерной для рака эндометрия сопутствующей патологией (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь) являлось фактором риска развития осложнений, связанных с заживлением послеоперционной раны передней брюшной стенки. Так в контрольной группе больных в одном случае (2,4%) отмечено нагноение послеперационного шва, потребовавшее перевода в специализированный стационар. Инфицирование лапаротомной раны по данным некоторых авторов достигает 19% [МаНпо\У8к1 А е1 а1, 2013].

Минимальной кровопотерей (в среднем 130 мл) характеризовались

17

практически все лапароскопические операции, лишь при возникновении осложнений данный показатель возрастал до больших значений. В настоящем исследовании только у одной пациентки (1,2 %) она составила 2000 мл. Средние объемы кровопотери (400 ± 199 мл), соответствующие лапаротомным операциям, встречались как единичные случаи. Таким образом, одной из составляющих лучшей реабилитации после лапароскопических операций являлась меньшая (в среднем в 3 раза) кровопотеря по сравнению с лапаротомными.

В группе лапаротомии продолжительность операции оставалась на одном уровне, и составила в среднем 153,9±37 мин, медиана 150 мин (р<0,001). Данный показатель оказался достоверно ниже, чем при выполнении лапароскопического хирургического вмешательства.

Продолжительность первых операций в основной группе составляла около 300 минут (202,3±43,1, медиана 195 минут). Совершенствование техники хирургических вмешательств постепенно привело к сокращению времени операции до 2 часов (медиана 210 минут). Среди последних лапароскопических хирургических вмешательств выраженной тенденции к снижению ее длительности не наблюдалось, что свидетельствовало о достаточной отработке методики видеоэндоскопических операций (График 1).

График 1.

Уменьшение продолжительности операции по мере освоения ее техники в основной группе больных.

Этап «обучения» характеризовался не только большими временными затратами, но и интраоперационными осложнениями. В одном случае (1,2 %) в

лапароскопической группе отмечено кровотечение из внутренней подвздошной вены, потребовавшее выполнения конверсии. Аналогичные ситуации в ходе лапаротомии имели меньшее значение, поскольку незамедлительное наложение сосудистого шва позволяло избежать обильной кровопотери и обеспечивало надежный гемостаз (4,9%).

Регионарная лимфаденэктомия кроме общехирургических приводила к специфическим осложнениям, таким как длительная лимфоррея, образование лимфокист, лимфедема. Отек нижних конечностей, мягких тканей промежности и области лобка в различной степени наблюдался у всех пациенток. Его проявления зависели от самого хирургического вмешательства, а не от доступа которым оно осуществлялось. Лишь при сравнении показателей лимфорреи и лимфатических кист, были получены достоверные различия (р<0,05).

После лапароскопических операций темпы лимфорреи оказались выше. На момент третьих суток этот показатель составил в среднем 207,6±102 мл и 168±88,2 мл, в основной и контрольной группах больных соответственно. Данные различия, вероятно, были обусловлены более ранней активизацией пациенток после лапароскопии. Следовательно, темпы лимфорреи лишь косвенно зависели от хирургического доступа, который определял степень физической активности пациенток.

На основании данных исследования главным фактором в формировании лимфатических кист являлась не сама лимфоррея, а спаечный процесс. Несомненно, лапаротомия, как более травматичный доступ, приводила к большему образованию спаек. У таких пациенток количество симптомных лимфокист значительно превосходило аналогичные показатели у больных основной группы (17 (41,5%) и 9 (10,3%) соответственно). Отсюда следует еще одно преимущество малоинвазивной методики - выполнение лимфаденэктомии лапароскопическим доступом позволило уменьшить образование симптомных лимфатических кист в 4 раза.

Дренирование малого таза выполнялось всем пациенткам. Сроки удаления дренажа устанавливались индивидуально. Обоснованием этому был возможный риск развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде и адекватный

отток свободной лимфы из брюшной полости. При исследовании темпов лимфорреи на протяжении 7 послеоперационных суток было показано, что начиная с первых дней она постепенно увеличивалась пропорционально двигательной активности пациенток. Длительность стояния дренажа не влияла на степень лимфорреи. В связи с этим, в лапароскопической группе были сокращены сроки нахождения дренажа в среднем с 5 до 3 суток. Увеличения осложнений, связанных с более ранним его удалением, отмечено не было.

Современные тенденции здравоохранения направлены на сокращение пребывания больного в стационаре и, следовательно, уменьшение затрат на лечение. Благодаря лапароскопическому доступу удалось снизить послеоперационный койко-день в полтора раза (8,9 ± 2,6 дней по сравнению с 13 ± 2,5 днями - в контрольной группе) (График 2).

График 2

Койко-день после операции у пациенток основной и контрольной

группах.

Основная группа Контрольная группа

Медиана □ 25-75%

~Г Размах без выбросов

о

Выбросы

В рамках исследования первые пациентки основной группы находились в клинике дольше, чем последующие. Изучение новой методики требовало стационарного наблюдения более длительный период. В настоящее время техника хирургического вмешательства достаточно отработана. Койко-день

после лапароскопических операций может быть значительно сокращен и составлять не более 6 суток.

Показатели психического и физического здоровья в основной группе больных, при анализе результатов анкеты вБ-Зб, существенно не менялись от 3-х до 10-х суток. Таким образом, пациентки начиная с третьих суток после лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией могут планироваться на выписку и дальнейшее амбулаторное наблюдение.

Основным критерием оценки адекватности выполнения экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией различными доступами являлось количество удаляемых лимфоузлов. У исследуемых пациенток, при равных анатомических границах, объем клетчатки зависел от их конституциональных особенностей. При одинаковых анатомических границах лимфаденэктомии, число удаленных лимфоузлов в основной и контрольной группах больных в среднем составило 16,2 ± 5,8 и 18,8 ± 6,6 соответственно. Несмотря на небольшие различия по числу удаленных лимфоузлов (в среднем 2,6 ± 0,8), данный показатель достаточен для оценки состояния регионарного барьера (Таблица 2).

Таблица 2

Количество удаляемых тазовых лимфоузлов после лапароскопической экстирпации с лимфаденэктомией по поводу начального рака

эндометрия.

Авторы Количество удаленных лимфоузлов

БоНтап е1 а12011 21

Берлев и др 2012 19

МаИпошвкл е1 а! 2013 15

Ое\¥с1пеу й а1 2014 18

МНИОИ 2013 16

Мнение о том, что технические особенности лапароскопического доступа (би- и монополярная коагуляция, использование маточного манипулятора) могут повлиять на адекватность гистологической оценки удаленного препарата

21

' подтверждено не было. Отдельные участки коагуляционного некроза на глубину до 2 мм не создавали препятствий для гистологического исследования. Распространение опухоли на параметральную клетчатку или влагалище у прооперированных больных не отмечено, в связи с чем оценка края резекции имела второстепенное значение. Таким образом, объем лимфодиссекции и полноценность гистологической оценки удаленного препарата после лапароскопической операции были сопоставимы с аналогичными показателями при лапаротомии.

У 2-х пациенток (2,4%) основной группы и у одной (2,5%) - контрольной -выявлены микрометастазы в лимфоузлах подвздошно-обтураторной группы. По данным различных авторов риск метастатического поражения тазовых лимфоузлов при начальном раке эндометрия составляет 5-18% [Cragun JM et al, 2005; Chan Ж et al, 2007; Mundhenke С et al, 2007; Benedetti Panici P et al, 2008].

В двух случаях (по одному в каждой группе больных) диагностированы рецидивы заболевания, в виде метастатического поражении забрюшинных парааортальных лимфоузлов, без признаков местного роста опухоли. Для специфических рецидивов после лапароскопических операций наиболее характерно их появление в зоне хирургического вмешательства, либо в области установленных троакаров [Walker JL et al, 2012]. Учитывая сходные сроки возникновения последних (14 и 15 месяцев в основной и контрольной группах соответственно) и локализацию, рецидивы, наиболее вероятно, связаны с первичной распространенностью опухолевого процесса, а не с хирургическим доступом. Таким образом, следует оценивать не только сам факт возникновения рецидива, но и его локализацию.

На основании полученных данных очевидны преимущества лапароскопической методики, а именно: малая интраоперационная кровопотеря, меньшее число симптомных лимфатических кист и лучшая реабилитация пациенток. Растущая популярность лапароскопии отражается и в желании самих пациенток получить хороший косметический результат. С хирургических позиций данная операция может даже рассматриваться в качестве «золотого стандарта» в лечении начального рака эндометрия. Однако, период наблюдения

22

за такими пациентками недостаточен, чтобы с уверенностью высказаться о безопасности альтернативного оперативного доступа. Существование многочисленной видеоэндоскопической аппаратуры различных производителей заставляет хирургов приспосабливаться к имеющимся в клинике инструментам. В связи с этим, условий для вариабельности техники лапароскопической операции значительно больше чем при лапаротомии. В проведенном исследовании подробно описаны универсальные этапы лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией, разработанные на основании имеющихся онкологических принципов. Благодаря выполнению последних, достоверных различий эффективности лечения в зависимости от доступа при дальнейшем наблюдении не ожидается.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопический доступ является полноценной альтернативой лапаротомии для экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией у больных с начальным раком эндометрия (I стадии), позволяющий выполнить хирургическое вмешательство в аналогичном объеме, с сохранением возможности адекватной гистологической оценки; при этом среднее количество удаленных тазовых лимфоузлов сопоставимо с классическими операциями (16,2±5,8 и 18,8±6,6 соответственно).

2. За период наблюдения, ограниченный 31 месяцами (медиана 15 месяцев), в 1,2 % (1/87) случаев после лапароскопической операции выявлен рецидив заболевания. Учитывая локализацию (забрюшинные парааортальные лимфоузлы), последний, наиболее вероятно, связан с первичной распространенностью опухолевого процесса, а не с особенностями хирургического доступа.

3. Преимущества малоинвазивной методики превосходят недостатки при сравнении основных хирургических показателей с классическими операциями, а именно: сокращение интраоперационной кровопотери (130 мл против 400 мл), меньшая частота послеоперационных осложнений (13,7% против 38,8%); однако констатируется небольшое увеличение средней

продолжительности хирургического вмешательства (176,3±33,8 мин по сравнению с 153,9±3,7 мин).

4. При лигировании основных источников кровоснабжения матки, а также маточных труб на первом этапе лапароскопической операции с онкологических позиций обуславливает безопасное использование маточного манипулятора. Хирургическое вмешательство при этом может быть выполнено с минимальным числом осложнений, приводящих к необходимости конверсии (1,2%), а также избежать ранения соседних органов.

5. Лапароскопический доступ при выполнении экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией позволяет снизить частоту возникновения симптомных лимфатических кист в 4 раза (с 41,5% до 10,3%), что обусловлено меньшей выраженностью спаечного процесса после видеоэндоскопичеких операций.

6. Сокращение времени стояния дренажа (в среднем до 3 суток) не приводит к увеличению осложнений после лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией.

7. При стационарном наблюдении состояния пациенток после лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией (в среднем 8,9 ± 2,6 суток) установлено, что больные могут быть выписаны в интервале от 3 до 6 суток. При оценке качества жизни показатели физического и психологического здоровья больных на 3-й, 6-е и 10-е сутки послеоперационного периода оказались достоверно выше, чем в группе лапаротомии.

ПРАКТИЧЕСИКЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией показана пациенткам при раке эндометрия и следующих клинических ситуациях:

• 1А стадия (Т1а№)Мо) С2, тотальное поражением всей полости матки.

• 1А стадия (Т1аИоМо) вЗ, либо неблагоприятные гистологические формы опухоли (светлоклеточная аденокарцинома);

• Ю,С стадии (Т1Ь,сЫоМо).

При этом должны учитываться общие критерии возможности лапароскопии.

2. Первый этап операции заключается в биполярной коагуляции маточных труб, собственных связок яичников, воронко-тазовых и круглых связок матки, с пересечением двух последних, клиппировании, либо биполярной коагуляции маточных артерий на 1 см от места отхождения от передней ветви внутренних подвздошных, с возможностью в дальнейшем безопасного использования маточного манипулятора.

3. После установки маточного манипулятора хирургическое вмешательство выполняется по стандартной методике с соблюдением основных принципов абластики онкологических операций, а именно: эвакуация из брюшной полости тазовой клетчатки стазу после удаления осуществляется в специальных контейнерах, изолирующих последнюю от тканей передней брюшной стенки, при движении маткой следует избегать чрезмерных усилий для предотвращения ее перфорации наконечником манипулятора, с целью дополнительной тракции при извлечения матки после ее отсечения через влагалище на шейку матки дополнительно накладываются пулевые щипцы. На завершающем этапе операции брюшная полость тщательно санируется, в малый таз устанавливается дренаж.

4. Активизация пациенток после операции начинается с первых суток. Продолжительность дренирования брюшной полости рассматривается индивидуально и в среднем не должно превышать 3-х суток. Не ранее чем через 2-3 дня после удаления дренажа целесообразно выполнять контрольное УЗИ с целью выявления ограниченных скоплений лимфы в малом тазу.

5. При стандартном течении послеоперационного периода пациентки после лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией начиная с 3-х суток не требуют нахождения в стационаре и могут быть переведены на амбулаторное наблюдение с рекомендациями о проведении местных антисептических обработок швов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анпилогов C.B. - Радикальное хирургическое лечение рака эндометрия лапароскопическим доступом / Е.Г. Новикова, A.C. Шевчук, В.А. Антипов, C.B. Анпилогов, // Врач - 2013. - № 11 - С. 4649.

2. Анпилогов C.B. - Современный подход к хирургическому лечению рака эндометрия с применением лапароскопического доступа / C.B. Анпилогов, Е.Г. Новикова // Онкохирургия - 2014. Том 6. - № 1 - С. 64-71.

3. Анпилогов C.B. - Применение маточногоманипулятора в онкогинекологни: дискуссионные вопросы /C.B. Анпилогов, A.C. Шевчук, В.А. Антипов, Е.Г. Новикова // Врач. - 2014. - № 2 - С. 69-71.

4. Анпилогов C.B. - Способ лечения больных со злокачественными опухолями тела матки I стадии / Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, A.C. Шевчук, C.B. Анпилогов // Патент на изобретение № 2523647. - 2014.

5. Анпилогов C.B. - Видеоассистированная гистерэктомия с лимфаденэктомией при раке эндометрия / Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, A.C. Шевчук, О.В. Новикова, C.B. Анпилогов. // «Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую практику» Материалы VIII съезда онкологов России. Тезисы. - 2013 г - Том 2. - С. 772.

6. Анпилогов C.B. - Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака эндометрия / Е.Г. Новикова C.B., В.А. Антипов, A.C. Шевчук, О.В. Новикова, C.B. Анпилогов. // Вопросы онкологии. Приложение. Тезисы -2014. - Том 60. - № 3 - С. 22.

I

Подписано в печать 10.10.14

Заказ № 9965 Тараж 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru