Место ампутации нижней конечности в комплексе лечебных мероприятий при облитерирующем атеросклерозе

Баранов, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Место ампутации нижней конечности в комплексе лечебных мероприятий при облитерирующем атеросклерозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баранов, Сергей Владимирович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Место ампутации нижней конечности в комплексе лечебных мероприятий при облитерирующем атеросклерозе

Баранов Сергей Владимирович

МЕСТО АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань, 2011

2 4 АР 20П

4841339

Работа выполнена в I ОУ ВПО Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии

ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова

Минздравсоцразвития России П.Г. Швальб

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры грудной и сердечнососудистой хирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический центрим. Н.И. Пирогова» В.А. Батрашов

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии

ГОУ ВПО РязГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России

A.B. Федосеев

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского.

Защита диссертации состоится « 15 » апреля 2011 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «14» марта 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (Покровский А.В.,2003).

До 90% ампутаций нижних конечностей в мирное время обусловлены критической ишемией, а основной причиной, приводящей к ишемии, является множественное и диффузное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Несмотря на большие достижения современной ангиологии, и сосудистой хирургии, высокая ампутация нижней конечности по поводу критической ишемии нередко является единственной операцией, которая избавляет пациента от тяжелых мучений. До сих пор распространено мнение, что ампутация нижней конечности происходит при ошибках и неудачах в лечении больных с критической ишемией. Действительно, сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к реваскуляризации конечности. В ряде случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности. В реальной жизни достаточно часты случаи, когда ампутация должна выполняться и как единственная операция выбора для сохранения жизни больного. Своевременно и правильно выполненная ампутация без общих и местных осложнений в послеоперационном периоде, хотя и приводит к инвалидизации, но как это, ни парадоксально звучит, улучшает некоторые разделы «качества жизни» пациента. Летальность после ампутаций бедра достигает в ряде учреждений 26%.

Вопросы своевременности ампутации конечности сроки ее выполнения, специфики послеоперационного ведения, реального количества тромбоэмболических осложнений после ампутации, изменения качества жизни при невозможности выполнения реконструктивной операции, экономические показатели длительной консервативной терапии при отсутствии возможности реконструкции широко обсуждаются и дискутируются.

Цель исследования: оптимизировать результаты лечения облитерирующего атеросклероза в стадии критической ишемии при невозможности выполнения реконструктивной операции.

Задачи исследования:

1. Определить состояния, когда ампутация неизбежна, и уточнить сроки ее выполнения.

2. Разработать специфику послеоперационного ведения при ампутациях бедра, выполненных по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей с целью снижения летальности.

3. Изучить изменения качества жизни пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при невозможности выполнения реконструктивной операции до ампутации, после ампутации и на этапе протезирования.

4. Определить некоторые экономические показатели длительной консервативной терапии при отсутствии возможности реконструкции с определением приемлемости расходов на лечение и его результатов для конкретного больного.

Научная новизна:

1. Проанализирована реальная частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи после ампутации бедра без проведения профилактики и с проведением профилактики тромбоэмболических осложнений.

2. Произведена оценка качества жизни по модифицированному автором опроснику В.В. Савина (2001), которую заполняли сами больные в различные периоды после ампутации конечности.

3. Показано, что длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами пациента.

Практическая значимость работы

1. Ампутация бедра при критической ишемии и невозможности оперативного восстановления кровообращения является срочной операцией. Установлены оптимальные сроки ее выполнения при невозможности или неэффективности реконструкции.

2. Основной причиной вторичных ампутаций является недостаточная предоперационная оценка путей притока и приема (72,3%), поэтому необходимо тщательное обследование больных с хронической критической ишемией на предмет наличия удовлетворительных путей притока и приема для решения вопроса о целесообразности реконструкции. При наличии хотя бы малого шанса выполнения удачной реконструкции, предпочтение следует отдать последней;

3. Частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи составляет 84%, поэтому ультразвуковое исследование показано всем пациентам после ампутации бедра, не зависимо от наличия или отсутствия отека культи. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

4. Длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами пациента.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс и в клиническую практику кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Реальная частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи составляет 84%. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

2. В оценке качества жизни проведенной больными после ампутации по модифицированному опроснику В.В. Савина (2001) можно выделить 3 периода:

а) значительное улучшение в первые 4 недели (исчезновение основных клинических жалоб);

б) снижение в последующие несколько месяцев (адаптация к новым условиям жизни);

в) стабилизация в удовлетворительных пределах при освоении передвижения.

3. Длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности связано с большими личными финансовыми затратами пациента.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены на Дне аспиранта, ординатора и интерна РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008, 2009), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), межкафедральном совещании кафедр ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 18 января 2011 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 171 машинописных страницах. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 таблицами, 38 рисунками и 18 клиническими примерами. Список литературы содержит 125 отечественных и 71 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе приведен анализ обследования и результатов лечения 150 пациентов с хронической критической ишемией, которым в связи с невозможностью или неэффективностью реконструкции, по жизненным показаниям была выполнена ампутация бедра. Кроме того, были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты (до 2 лет) длительного консервативного лечения 178 пациентов с хронической критической ишемией конечности без возможности реконструкции. Все пациенты статистически были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности перемежающейся хромоты и критической ишемии в анамнезе.

При поступлении в стационар всем больным проводился осмотр, сбор анамнеза, общеклинические и специальные, в том числе инструментальные методы исследования.

Осмотр больных включал в себя выявление трофических изменений кожных покровов, пальпацию и аускультацию магистральных артерий.

Общеклинические методы исследования включали в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на глюкозу, биохимическое исследование крови, анализ крови на группу и резус-фактор, электрокардиограмму, флюорографию.

Всем больным производились специальные методы исследования:

1. Ультразвуковая допплеросфигмоманометрия с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (аппарат «Ангиодин-ГЖ» научно-производственной фирмы «БИОСС»),

2. УЗИ артерий нижних конечностей (дуплексное сканирование). Исследования выполнялись на аппарате «Vivid Five».

3. Ангиографическое исследование (аппарат «Integris V-5000» производства компании Philips (Голландия).

4. Изучение некоторых разделов качества жизни, с помощью модифицированного автором опросника В.В. Савина (2001).

Причины первичных и вторичных ампутаций

Рассмотрим 150 пациентов, которым были выполнены ампутации бедра. Первичных ампутаций было 103 (68,7%), вторичных 47 (31,3%) (рис.1).

Рис. 1. Соотношение первичных и вторичных ампутаций

У всех 103 больных, которым были выполнены первичные ампутации, отмечалась несвоевременность обращения за специализированной ангиологической помощью, что и явилось причиной запущенности процесса.

Мужчин было 140 (93,3%), женщин 10 (6,7%). Возраст 91 больного был старше 61 года, 59 больных находились в возрастной группе от 41 до 60 лет (рис. 2,3).

Ж 6,7%

Рис. 2,3. Распределение больных по возрасту и полу

Продолжительность заболевания от появления первых признаков перемежающейся хромоты до возникновения критической ишемии варьировала от 1 года до 15 лет: от 1 до 5 лет - 54 человека, от 6 до 10 лет -78 человек, более 11 лет - 46 человек (рис. 4).

6-10 лет

Рис. 4. Продолжительность перемежающейся хромоты

Длительность существования критической ишемии колебалась от 2 недель до 1 месяца - 41 человек, от 2 до 4 месяцев - 65 человек и более 5 месяцев 72 человека (рис.5). Следовательно, большинство пациентов имели длительный анамнез критической ишемии.

Рис. 5. Продолжительность хронической критической ишемии

По локализации поражения сосудистого русла, больные были разделены на группы. Преимущественно имела место окклюзия бедренно-подколенного сегмента - 69 человек, у 53 пациентов была окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, у 28 - дистальный тип поражения (рис. 6).

Рис. 6. Распределение больных по локализации поражения

Для систематизации пациентов в соответствии с реальностью IV стадию хронической критической ишемии мы подразделили на две подстадии: IVA - отграниченный сухой некроз (некрозы) без тенденции к

распространению, или трофическая язва; и IVB - сухой некроз или влажная гангрена с тенденцией к распространению (рис.7).

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: 55 с IVA стадией и 95 с IVB стадией заболевания.

Рис. 7. Распределение больных по стадии заболевания

Таблица 1

Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология

Наименование патологии Пациентов N(%)

Гипертоническая болезнь 150(100%)

Ишемическая болезнь сердца 98(65,3%)

Острый ишемический инфаркт миокарда в анамнезе 78(52%)

Заболевания мочевыделительной системы 38(21,3%)

Острый ишемический инфаркт головного мозга в анамнезе Хронические неспецифические заболевания легких 17(11,3%)

Заболевания органов пищеварения 9(6%)

Хронические неспецифические заболевания легких 7(4,7%)

Из табл. I следует, что практически у всех 150 пациентов имели место ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

150 пациентов были разделены на следующие группы:

В I группу вошло 55 больных.

Длительность существования критической ишемии колебалась от 2 недель до 3 месяцев: от 2 недель до 2 месяцев - 44 человека и более 2 месяцев - 11 человек.

Все 55 пациентов поступали в стационар со значительным ухудшением состояния конечности и имели различного размера и локализации сочстанное гнойно-некротическое поражение стопы и голени

с тенденцией к прогрессированию, что соответствовало IVB стадии заболевания.

Виды поражений конечностей были следующие: влажная гангрена стопы с тенденцией к распространению у 43 и гнойно-некротические раны без признаков грануляции с распространением процесса на сухожилие и костные структуры стопы у 12 пациентов.

Наличие выраженных гнойно-некротических поражений стопы с тенденцией к распространению и нарастание явлений интоксикации заставили нас при выборе лечебной тактики отказаться от реконструктивных вмешательств и отдать предпочтение первичным ампутациям, которые были выполнены в срочном порядке.

Во II группу вошло 48 человек. Длительность существования критической ишемии колебалась от 2 недель до 6 месяцев: от 2 недель до 2 месяцев - 12 человек, от 2 до 4 месяцев - 28 человек и более 4 месяцев - 8 человек.

Виды поражений конечностей были следующие: сухая гангрена одного или нескольких пальцев стопы у 26, сухая гангрена дистальной части стопы или пяточной области у 11 и трофическая язва с поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки у 11 больных, что соответствовало IVA стадии заболевания хронической критической ишемии.

Различные оперативные вмешательства на магистральных артериях в анамнезе имел 41 (85,42%) пациент. Кроме того, у 32 из них эти вмешательства выполнились неоднократно.

Выполненные ранее реконструктивно-восстановительные вмешательства свидетельствуют о том, что уже на этапе первичного обращения за ангиохирургической помощью заболевание носило тяжелый характер, значительно ограничивало выбор методов реконструкции и существенно снижало вероятность успеха повторных артериальных реконструкций.

У всех 48 больных было диагностировано диффузное многоуровневое протяженное поражение артериального русла с распространением на дистальные участки артериальной системы по данным ангиографии и ультразвукового исследования, в связи с чем, было начато стандартное консервативное лечение (в течение 8-10 суток), которое в этой группе успехом не увенчалось.

Рецидивирующий характер заболевания в анамнезе, наличие сопутствующей патологии, невозможность проведения артериальной реконструкции в связи с неудовлетворительным периферическим руслом,

выраженный изнуряющий болевой синдром в покое, сохраняющийся на фоне длительной безуспешной консервативной терапии (8 - 10 суток), а также наличие трофических расстройств заставили нас при выборе лечебной тактики отдать предпочтение первичным ампутациям, которые были выполнены в плановом порядке.

III группу составили 47 человек. Из них 15 (31,91%) больных имели III стадию заболевания и 32 (68,09%) больных имели IVB стадию заболевания. Длительность существования критической ишемии колебалась от 2 недель до 4 месяцев: от 2 недель до 2 месяцев - 22 человека, от 2 до 3 месяцев - 17 человек и более 3 месяцев - 8 человек.

Виды поражений конечностей были следующие: сухая гангрена одного или нескольких пальцев стопы у 15, сухая гангрена пяточной области у 17 пациентов и у 15 пациентов был выраженный ишемический отек без трофических поражений.

Всем пациентам после проведения предоперационной подготовки были выполнены плановые реконструктивные и восстановительные операции: бифуркационное аорто-бедренное шунтирование у 9 человек (из них 1 бифуркационное аорто-глубокобедренное шунтирование), перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование у 5 человек, бедренно-подколенное шунтирование у 12 человек, эндартерэктомия из бедренных артерий у 12 человек (из них с пластикой глубокой бедренной артерии у 6 человек, с протезированием глубокой бедренной артерии у 1 человека), эндартерэктомия из подколенной и берцовых артерий у 9 человек.

У всех 47 пациентов в течение раннего послеоперационного периода возник ряд осложнений, что ухудшило имеющуюся до операции ишемию конечности и потребовало экстренной ампутации по жизненным показаниям, как единственно возможного метода лечения, в связи, с чем были выполнены вторичные ампутации бедра.

Все осложнения, возникшие после плановых реконструктивных и восстановительных операций можно представить следующим образом: на первом месте тромбозы - 40 (85,11%) случаев, на втором месте кровотечения - 5 (10,64%) случаев и на третьем месте нагноения - 2 (4,25%) случая (рис.8).

Кровотече ние 10,64%

Нагноение 4,25%

Рис.8. Осложнения плановых реконструктивных и восстановительных операций

Проведенный анализ показал, что причинами неблагоприятных исходов реконструктивных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей являлись диффузный характер поражения артериального русла - 34 случая, технические погрешности при выполнении реконструкции — 11 случаев, инфекционные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде - 2 случая.

Венозные тромбоэмболические осложнения после ампутации конечности

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов не отличались от общепринятых принципов. Однако при выполнении ультразвукового исследования после ампутации бедра мы обратили внимание на очень частое обнаружение венозного тромбоза при наличии отека культи. Проведение ультразвукового исследования больным после ампутации бедра без отека культи также в некоторых случаях обнаруживало венозный тромбоз, что побудило нас проанализировать реальную частоту венозных тромбоэмболических осложнений после ампутации бедра.

После ампутации конечности на 5-е сутки 128 пациентам производилось ультразвуковое дуплексное сканирование глубоких вен. Из них у 106(82,8%) мы наблюдали признаки тромбоза глубоких вен после ампутации конечности. Из 22 пациентов, у которых ультразвуковых признаков тромбофлебита обнаружено не было, отек культи наблюдался у 12 (рис.9).

Рис. 9. УЗИ признаки венозного тромбоза

Клинические проявления венозного тромбоза у 66 (62,3%) больных были обычными: отек культи бедра. У 35 (33%) пациентов клинические проявления тромбоза глубоких вен отсутствовали при наличии ультразвуковых признаков. У 5 (3,9%) больных после ампутации бедра на фоне отсутствия отека манифестировала ТЭЛА (рис. 10).

Рис. 10. Клинические проявления венозного тромбоза

У 66 пациентов с наличием отёка культи локализация венозного тромбоза была следующей. При ультразвуковом исследовании на 5-е сутки у 28(26,4%) пациентов был обнаружен тромб окклюзирующий культю бедренной вены и общую бедренную вену без признаков флотации. У 19(17,9%) пациентов при проведении ультразвукового исследования тромб

окклюзировал не только культю бедренной вены и общую бедренную вену, но и глубокую вену бедра без признаков флотации. В 9(8,5%) случаях отек появился на 5-е сутки, на ультразвуковом исследовании имел место изолированный окклюзионный тромбоз культи бедренной вены без признаков флотации. В 10(9,4%) случаях отек появился на 4-е сутки, на ультразвуковом исследовании тромботические массы исходя из культи бедренной вены, распространялись на общую бедренную и наружную подвздошную вены, окклюзируя их без признаков флотации.

Следовательно, при окклюзионной форме тромбоза всегда имел место отек культи (рис.11).

культя ,15

60 50

1 10 - культи

40 ПВ, ОБ[< и

НПБСда

30 флотации

■ 19 - культя ЕВ, ОБЕ и

ГЪВ

К В и ОБВ без НллишоотРкэ культи флотации - (:Ь ЧО/|

Рис. 11. Локализация венозного тромбоза у пациентов с наличием отёка культи

У 35(33%) пациентов клинические проявления тромбоза глубоких вен отсутствовали - отека культи не было. Однако при плановом ультразвуковом исследовании на 5-е сутки в 19(17,9%) случаях был обнаружен пристеночный тромб культи бедренной вены без распространения на общую бедренную вену и без признаков флотации. В 16(15,1%) случаях на ультразвуковом исследовании имел место пристеночный тромбоз общей бедренной вены исходящий из культи бедренной вены без признаков флотации.

Следовательно, при пристеночной форме тромбоза отека культи не было (рис. 12).

■ 1(з - приае! I ромбоз ОСЕ

■ ] 9 ■• прии тромбоч культи ВВ

Отсутствие к линич призм эков, длимые по УЗИ 35 мол

Рис. 12. Локализация венозного тромбоза у пациентов без отёка культи

У 5(4,7%) больных после ампутации бедра манифестировала ТЭЛА. Во всех случаях отек культи отсутствовал. Клиническая картина ТЭЛА была представлена одышкой в покое, болью в грудной клетке, кровохарканьем. Ультразвуковое исследование, выполненное сразу после приступа ТЭЛА выявило, в 3 случаях тромб, исходящий из культи бедренной вены и распространяющийся, на общую бедренную, наружную подвздошную вены и проксимальный отдел общей подвздошной вены с флотирующей частью в общей подвздошной вене и в 2 случаях тромб, исходящий из культи бедренной вены и распространяющийся на общую бедренную вену с флотирующей частью в общей бедренной вене на уровне сафено-бедренного соустья. На компьютерной томографии органов грудной клетки были обнаружены признаки ТЭЛА, что потребовало имплантации кава-фильтра для предупреждения повторных ТЭЛА.

Всем пациентам, у которых был обнаружен венозный тромбоз, было назначено лечение по следующей схеме: клексан или фраксипарин в соответствующих лечебных дозах в зависимости от массы тела больного, нимулид 100мг 2раза в сутки в течение 14 суток. На фоне такого лечения мы не наблюдали распространения венозного тромбоза на контрольном ультразвуковом исследовании.

Для контроля 84 пациентам, готовившимся на плановую ампутацию бедра, за 2-е суток до операции назначали антикоагулянты, в частности: клексан или фраксипарин в профилактической дозе (обычно это были

клексан 0,4 мл 1раз в сутки подкожно или фраксипарин 0,4 мл 1раз в сутки подкожно). За 12 часов до операции делалась последняя инъекция. После ампутации клексан и фраксипарин продолжали вводиться в профилактических дозировках как минимум до ультразвукового исследования (на 5-е сутки). При обнаружении венозного тромбоза больной переводился на лечебные дозы антикоагулянтов, при отсутствии последнего прямые антикоагулянты продолжали вводиться до 7 суток.

На фоне такого лечения мы не наблюдали распространения венозного тромбоза на контрольном УЗИ, которое проводилось на 10-е сутки после ампутации. В результате получены следующие данные.

Из 84 пациентов, которым проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, ультразвуковые признаки тромбофлебита были обнаружены у 36(42,9%) из 84 больных против 106(82,8%) из 128 пациентов, которым профилактика тромбоэмболических осложнений не проводилась (см. рис. 13). А именно, в 20(23,8%) случаях был обнаружен пристеночный тромб культи бедренной вены без распространения на общую бедренную вену и без признаков флотации при отсутствии отека культи и в 16(19,1%) случаях на ультразвуковом исследовании имел место пристеночный тромбоз общей бедренной вены исходящий из культи бедренной вены без признаков флотации и с наличием отека культи. Из 48 пациентов, у которых ультразвуковых признаков тромбофлебита обнаружено не было, отек культи наблюдался у 32.

120% 100% 80% •30% 40% 20% 0%

83%

17%

123 I ^ циенгои (грофилакгика Т) В непроводи/мсь

43%

• отсутствие

патологии

57%

■ УН признаки

громбофлсб

84 пс1и,иои:а

(НОН1рОЛ:>} -

получали профилактику 1 |'В

Рис. 13. Сравнение результатов

Анализ качества жизни пациентов до ампутации, после ампутации и на этапе протезирования

В настоящее время разработано много методов оценки качества жизни больных, но все они имеют многосложные дублирующиеся вопросы, на которые наши пациенты часто затрудняются ответить. Это привело нас к созданию модифицированного автором наиболее простого опросника В.В. Савина. При его разработке главной задачей было сделать максимально удобными подсчет показателей и оценку качества жизни. В зависимости от количества набранных баллов, качество жизни оценивалось как удовлетворительное (>26 баллам) и неудовлетворительное (<25 баллов).

В предоперационном периоде 142 пациента заполняли анкету впервые. Результатом было неудовлетворительное качество жизни (<25 баллов), которое выражалось изнуряющим болевым синдромом в покое и ночными болями; частым и длительным использованием обезболивающих средств; отсутствием интереса к общению с семьей и друзьями; значительным снижением настроения, аппетита, продолжительности сна, физической активности, работоспособности; частыми медикаментозными поддержками в стационарных условиях, на которые не хватало собственных средств.

В ближайшем послеоперационном периоде 142 пациентов заполняли анкету второй раз после снятия швов с культи. Результатом было удовлетворительное качество жизни (> 26 баллам). Больные отмечали отсутствие болевого синдрома; значительное повышение настроения, аппетита, продолжительности сна; появление интереса к общению с семьей и друзьями. Все это в целом повышало «интерес к жизни» (рис. 14).

Рис.14. Усредненные показатели качества жизни до операции и в ближайшем послеоперационном периоде

В отдаленном послеоперационном периоде пациенты заполняли опросник через 3 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев и 24 месяца.

При анализе отдаленных результатов у пациентов, подвергшихся ампутации, выявлено значительное повышение качества жизни, прослеживающееся в течение 3-4 недель.

В дальнейшем отмечается постепенное снижение качества жизни. В тоже время, начиная с момента использования протеза, качество жизни стабилизируется в удовлетворительных пределах и значительно выше, чем при отсутствии протезирования (рис. 15,16).

Качество жизни

Рис. 15. Уровень качества жизни больных до ампутации, после ампутации и протезирования

Качсстоо жизни

Рис. 16. Уровень качества жизни больных до ампутации, после ампутации и отсутствии протезирования

В ближайшем послеоперационном периоде после высокой ампутации конечности в стационаре летальных исходов не было.

Отдаленные результаты прослежены до 48 месяцев.

В отдаленном послеоперационном периоде после высокой ампутации конечности причинами смерти были: острый инфаркт миокарда - 12 случаев (9,8%), острое нарушение мозгового кровообращения - 5 случаев (4%), онкологическое заболевание - 1 случай (0,8%).

Результаты двухлетней консервативной терапии хронической критической ишемии при отсутствии возможности реконструкции и некоторые экономические показатели в этой группе

178 пациентов с многоуровневым диффузным поражением артериального русла, которым проводилась консервативная терапия, по классификации стадии ишемии разделились следующим образом: 64 с III стадией и 114 с IVA стадией заболевания.

У подавляющего большинства больных имела место множественная сопутствующая патология.

Таблица 2

Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология

Наименование патологии Пациентов N(%)

Ишемическая болезнь сердца 178(100%)

Гипертоническая болезнь 178(100%)

Хронические неспецифические заболевания легких 157(88,2%)

Острый ишемический инфаркт миокарда в анамнезе 132(74,2%)

Острый ишемический инфаркт головного мозга в анамнезе 47(26,4%)

Заболевания мочевыделительной системы 38(21,3%)

Заболевания органов пищеварения 37(20,8%)

Так у всех 178 пациентов имели место ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

Продолжительность заболевания от появления первых признаков перемежающейся хромоты до возникновения критической ишемии варьировала от 1 года до 15 лет: от 1 до 5 лет - 54 человека, от 6 до 10 лет - 78 человек, более 11 лет - 46 человек (рис. 16).

6 -10 лет

Рис. 16. Продолжительность перемежающейся хромоты

Следует отметить, что подавляющее большинство больных до развития критической ишемии конечности за ангиологической помощью не обращались.

Длительность существования критической ишемии колебалась от 2 недель до 1 месяца - 41 человек, от 2 до 4 месяцев - 65 человек и более 5 месяцев 72 человека (рис. 17). Следовательно, большинство пациентов имели длительный анамнез критической ишемии.

1 2 з

Рис. 17. Продолжительность хронической критической ишемии

У всех 178 пациентов в результате тщательного обследования выяснилось, что прямая реконструкция невыполнима из-за диффузного многоуровневого поражения артериального русла конечности с

распространением на дистальные участки артериальной системы по данным ангиографии и ультразвукового исследования, а непрямые методы реваскуляризации не могут быть использованы в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Единственный метод лечения в данном случае попытка консервативной терапии.

Учитывая то, что все 178 пациентов были финансово неблагополучными, простагландины не использовались в связи с их дороговизной, больным был проведен курс стандартной консервативной терапии. В «лечебную корзину» входили следующие препараты:

1. Рефортан 6% - 250,0 в/в капельно N7.

2. Ксантинола никотинат 15%-4,0 N7.

3. Пентоксифиллин 10мл на 200,0 физ. р-ра, в/в капельно N7.

4. Сулодексид 600ЕД на 200,0 физ. р-ра, в/в капельно, утром и

600ЕД в/м вечером, N7.

В результате стандартного комплекса лечебных мероприятий к 7-8 суткам 95 пациентов (53,4%) отметили улучшение, выражавшееся в уменьшении болей, регрессе ишемического отека. В 23% случаев (41 больной) эффекта от проводимого лечения не наблюдалось. У 42 пациентов (23,6%) ишемия прогрессировала, в связи, с чем была произведена высокая ампутация конечности.

В отдаленном периоде срок наблюдения составил до 2 лет.

Мы позволим себе привести данные самого приблизительного скрининга финансовых расходов, которые пошли на лечение пациентов без учета стационарного койко-дня.

Оставшиеся с сохраненной конечностью пациенты были вынуждены периодически (до 4 раз в год) госпитализироваться в стационар для проведения курса стандартной консервативной терапии.

Путем нетрудных вычислений можно подсчитать стоимость курса стандартного стационарного лечения. По данным единой справочной системы аптек города Рязань он составляет 7220 рублей, без учета стационарного койко-дня.

Если учитывать, что стационарные курсы лечения больные с критической ишемией вынуждены проходить до 4 раз, то годовая стоимость стационарного лечения составляет 21660 рублей, без учета постоянного приема анальгетиков и дезагрегантов.

После выписки пациент продолжал лечиться амбулаторно, в течение 3 месяцев. Средняя стоимость амбулаторного курса лечения, в который

входят такие лекарственные средства как сулодексид, ксантинол, трентал составляет 8234 рубля.

Амбулаторный курс лечения повторяют каждые 6 месяцев, назначается он на 3 месяца, и годовая его стоимость составляет 16468 рублей.

Таким образом, средняя годовая стоимость амбулаторного и стационарного лечения составляет 38128 рублей.

В течение 2 месяцев после выписки высокая ампутация была произведена еще 25 пациентам (14%), а в последующие 2 года еще 65(36,5%) больным. В итоге сохраняемость конечностей составила 25,8 % (рис.18).

Рис.18. Сохраняемость конечностей в ближайшем и отдаленном периодах

Основная проблема длительного консервативного лечения заключается в том, что эффективность его при тяжелой критической ишемии заведомо низкая не зависимо от стоимости, и ампутация все равно выполняется в течение ближайших 3 лет. Длительное консервативное лечение практически не приносит облегчения больному и кроме того связано со значительными финансовыми затратами. Ампутация же на самом деле купирует изнуряющий болевой синдром и симптомы интоксикации. Пациента больше не беспокоят постоянные боли в конечности, нормализуется сон, аппетит, улучшается настроение, появляется интерес к общению с семьей и друзьями. Все это приводит к

улучшению некоторых разделов качества жизни пациента. Как следствие, своевременное прекращение страданий больного и создание полноценной культи, пригодной для протезирования, в итоге, обходятся дешевле, чем длительное консервативное лечение с непродолжительным эффектом.

Выводы

а) при прогрессирующих гнойно-некротических изменениях 2-3 суток;

б) при прогрессирующей ишемии после неудачной реконструкции 3

- 5 суток;

в) при стабильных некротических процессах с выраженным болевым

синдромом 8-10 суток.

2. Основной причиной вторичных ампутаций является недостаточная предоперационная оценка путей притока и оттока (72,3%).

3. Частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи без проведения профилактики составляет 84%. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

4. В оценке качества жизни проведенной больными после ампутации можно выделить 3 периода:

а) значительное улучшение в первые 4 недели (исчезновение основных клинических жалоб);

б) снижение в последующие несколько месяцев (адаптация к новым условиям жизни);

в) стабилизация при освоении передвижения.

5. Длительное консервативное лечение критической ишемии (без использования простагландинов) заведомо малоэффективно и в реальности связано с большими личными финансовыми затратами пациента.

Практические рекомендации

1. Оптимальные сроки ампутации бедра при критической ишемии и невозможности оперативного восстановления кровообращения следующие:

а. при прогрессирующих гнойно-некротических изменениях 2-3 суток;

б) при прогрессирующей ишемии после неудачной реконструкции 3-5 суток;

в) при стабильных некротических процессах с выраженным болевым синдромом 8-10 суток.

2. Основной причиной вторичных ампутаций является недостаточная предоперационная оценка путей притока и оттока (72,3%), поэтому необходимо тщательное обследование больных с хронической критической ишемией на предмет наличия удовлетворительных путей притока и приема для решения вопроса о целесообразности реконструкции.

3. Обобщена и систематизирована специфика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при ампутациях бедра выполненных по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей, которая широко используется в практике отделения сосудистой хирургии ГУЗ РОККД.

4. Частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи без проведения профилактики составляет 84%, поэтому ультразвуковое исследование показано всем пациентам после ампутации бедра, не зависимо от наличия или отсутствия отека культи. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

5. Длительное консервативное лечение критической ишемии (без использования простагландинов) заведомо малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами. Как следствие, своевременное прекращение страданий больного и создание полноценной культи, пригодной для протезирования, в итоге, обходятся гораздо дешевле, чем длительное консервативное лечение с непродолжительным эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ причин вторичных ампутаций после плановых реконструктивных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии.- Рязань, 2007.- Т.2.- С.128-132.

2. Ампутация как одна из штатных методов лечения больных в стадии критической ишемии // Материалы ежегодной научной конференции

университета. - Рязань: РязГМУ,2009. - С. 56 - 58. - (Соавт.: П.Г. Швальб).

3. К вопросу о причинах неблагоприятных исходов вторичных ампутаций // Материалы ежегодной научной конференции университета. - Рязань: РязГМУ,2009. - С. 58 - 60. - (Соавт.: П.Г. Швальб).

4. Качество жизни больных после ампутации конечности // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. -Рязань, 2009.- С.7-9,- (Соавт.: П.Г. Швальб, И.А. Сучков).

5. Некоторые разделы качества жизни больных после ампутации конечности в стадии критической ишемии // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,- 2009,- Т.10, №6 (Прил.).- С. 165,- (Прил. к журн.: Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,-М.,2009).

6. Проблемы реабилитации больных после ампутации конечности // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2009. - № 1. -С. 115 - 120. - (Соавт.: П.Г. Швальб).

7. Причины вторичных ампутаций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций // Новости хирургии. - 2010. - Т.18, № 1. - С. 41 - 45. - (Совм. с: П.Г. Швальб, P.E. Калинин, А.Е. Качинский, И.А. Сучков).

8. Профилактика венозных тромбоэмболический осложнений после ампутации конечности по поводу хронической критической ишемии // Флебология. — 2010.- Т.4,№2.- С. 158. -(Содерж. журн.: Материалы VIII науч. - практ. конф. ассоциации флебологов России с Междунар. участием).- (Совм. с: И.А. Сучков).

Научное издание

Баранов Сергей Владимирович

МЕСТО АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 09.03.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 151.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Оглавление диссертации Баранов, Сергей Владимирович :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Эпидемиология ампутаций нижних конечностей при хронической критической ишемии.

1.2 Анализ качества жизни пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей.

1.3 Современные понятия: первичная и вторичная ампутация, реампутация. Показания.

1.4 Летальность после первичных и вторичных органоуносящих операций по поводу хронической критической ишемией нижних конечностей.

1.5 Характер и локализация облитерирующего поражения артерий.

1.6 Методики определения уровня ампутации.

1.7 Ведение предоперационного и послеоперационного периода.

1.8 Экономическая составляющая.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Баранов, Сергей Владимирович, автореферат

Актуальность исследования

В настоящее время облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей представляют собой одну из сложных проблем сосудистой хирургии. Несмотря на большие достижения современной ангиологии и ангиохирургии, высокая ампутация нижней конечности по поводу критической ишемии нередко является единственной операцией, которая избавляет пациента от тяжелых мучений.

До сих пор распространено мнение, что ампутация нижней конечности происходит при ошибках и неудачах в лечении больных с критической ишемией. Действительно, сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к реваскуляризации конечности. В ряде случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности. В реальной жизни достаточно часты случаи, когда ампутация должна выполняться и как единственная операция выбора для сохранения жизни больного. Своевременно и правильно выполненная ампутация без общих и местных осложнений в послеоперационном периоде, хотя и приводит к инвалидизации, но, как это ни парадоксально звучит, улучшает некоторые разделы «качества жизни» пациента.

Поэтому ампутация нижней конечности является одним из методов лечения и реабилитации тяжелого контингента больных.

По данным литературы летальность после ампутаций бедра достигает в ряде учреждений 26% [2, 14, 72, 93].

Вопросы своевременности ампутации конечности, сроки ее выполнения, специфики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, реального количества тромбоэмболических осложнений после ампутации, изменения качества жизни при невозможности выполнения реконструктивной операции, экономические показатели длительной консервативной терапии при отсутствии возможности реконструкции широко обсуждаются и дискутируются.

Задачи исследования:

1. Определить состояния, когда ампутация неизбежна, и уточнить сроки ее выполнения.

3. Изучить изменения качества жизни пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при невозможности выполнения реконструктивной операции - до ампутации, после ампутации и на этапе протезирования.

Научная новизна

2. Произведена оценка качества жизни по модифицированному автором опроснику В.В. Савина (2001), который заполняли сами больные в различные периоды после ампутации конечности. б

Показано, что длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами пациента.

Положения, выносимые на защиту

2. В оценке качества жизни, проведенной* больными после ампутации по модифицированному опроснику В.В. Савина, можно выделить 3 периода: а) значительное улучшение в первые 4 недели (исчезновение основных клинических жалоб); б) снижение в последующие несколько месяцев (адаптация к новым условиям жизни); в) стабилизация в удовлетворительных пределах при освоении передвижения.

3. Длительное консервативное лечение критической ишемии заведомо малоэффективно и в реальности связано с большими личными финансовыми затратами пациента при продолжении страданий.

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера и в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Место ампутации нижней конечности в комплексе лечебных мероприятий при облитерирующем атеросклерозе"

выводы

1. Ампутация бедра при критической ишемии и невозможности оперативного восстановления кровообращения является срочной операцией. Оптимальные сроки её выполнения следующие: а) при прогрессирующих гнойно-некротических изменениях: 2-3 суток; б) при прогрессирующей ишемии после неудачной реконструкции: 3 -5 суток; в) при стабильных некротических процессах с выраженным болевым синдромом: 8-10 суток.

4. В оценке качества жизни, проведенной больными после ампутации, можно выделить 3 периода: а) значительное улучшение в первые 4 недели (исчезновение основных клинических жалоб); б) снижение в последующие несколько месяцев (адаптация к новым условиям жизни); в) стабилизация при освоении передвижения.

5. Длительное консервативное лечение критической ишемии (без использования простагландинов) малоэффективно и в реальности связано с большими личными финансовыми затратами пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальные сроки ампутации бедра при критической ишемии и невозможности оперативного восстановления кровообращения следующие: а) при прогрессирующих гнойно-некротических изменениях: 2-3 суток; б) при прогрессирующей ишемии после неудачной реконструкции: 3 -5 суток; в) при стабильных некротических процессах с выраженным болевым синдромом: 8-10 суток.

3. Обобщена и систематизирована специфика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при ампутациях бедра, выполненных по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей, которая широко используется в практике отделения сосудистой хирургии ГУЗ РОККД.

4. Частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи без проведения профилактики составляет 84%, поэтому ультразвуковое исследование показано всем пациентам после ампутации бедра, независимо от наличия или отсутствия отека культи. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

5. Длительное консервативное лечение критической ишемии (без использования простагландинов) заведомо малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами. Как следствие, своевременное прекращение страданий больного и создание полноценной культи, пригодной для протезирования, в итоге обходятся гораздо дешевле, чем длительное консервативное лечение с непродолжительным эффектом.

Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Баранов, Сергей Владимирович

1. Абышов Н.С. "Большие ампутации" у больных с окклюзионнымизаболеваниями артерий нижних конечностей / Н.С. Абышов, Э.Д. Закирджаев // Хирургия,- 2005,- № 12. С. 43 - 52.

2. Анализ деятельности хирургических отделений г. Новокузнецка по оказанию помощи больным с хронической ишемией нижних конечностей / Г.К. Золоев и др. // Медицина на рубеже веков: сб. тр. Новокузнецк, 1999.-С. 36-38.

3. Анализ качества амбулаторного ведения больных сахарным диабетом 2 типа после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте / P.M. Догужиева и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009,-Т.15,№4,- С.19 25.

4. Антитромбоцитарная терапия у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / М.Р. Кузнецов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010,- Т.16,№1.-С.43-47.

5. Артериализация венозного кровотока голени и стопы при окклюзии подколенно-берцового сегмента больных сахарным диабетом прикритической ишемии нижних конечностей / Т.В. Розенкова и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2006,- №1,- С. 119-122.

6. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / A.A. Баешко. М.: Триада-Х , 2000.

7. Балас П. Реконструкция бедренно-подколенных сосудов: показания к операции и отдаленные результаты / П. Балас, Е. Баустонис // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1990,- №1.- С. 44-48.

8. Ю.Барсуков Ю.Н. Ведение больных с хронической артериальной недостаточностью в пред- и послеампутационном периоде / Ю.Н. Барсуков,- М., 1990. 17 с.

9. П.Бахритдинов Ф.Ш. Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подкол енно-берцового сегмента / Ф.Ш. Бахритдинов, З.З.Каримов, A.B. Трынки // Хирургия. 2001. - №6. - С.34-37.

10. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю.В. Белов. М.: ДеНово, 2000. - 448 с.

11. Белов Ю.В. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии / Ю.В. Белов, В.А. Сандриков, А.Н. Косенков // Хирургия. 1997,- №2,- С.45-51.

12. Бергквист Д. Сосудистая хирургия в Швеции по данным Шведского сосудистого регистра (Swedvasc) / Д. Бергквист, М. Бьорк, Т. Трёнг // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2009,- Т.14,№1.- С. 94 100.

13. Биэд Д.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей / Д.Д. Биэд // Ангиология и сосудистая хирургия. -1998. -№4. С. 72-82.

14. Бокерия JI.A. Сердечно сосудистая хирургия / JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова,- М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.- М., 2003.

15. Ван X. Дамм Болезнь Бюргера в Бельгии / X. Ван Дамм // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001 - Т. 7, № 3. - С. 75-82.

16. Ведение больных с хронической артериальной ишемией в пред- и послеампутационном периоде: методические рекомендации / Ю.Н. Барсуков и др.; (ЦНИИПП).- М., 1990,- 17 с.

17. Влияние критической ишемии конечностей на течение раневого процесса и частоту высоких ампутаций при гнойно-некротических формах диабетической стопы / O.E. Тараканова и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009,- Т. 15,№4,- С. 15 18.

18. Волошин Н.В. Выбор уровня ампутации и профилактика послеоперационных гнойно септических и тромбоэмболических осложнений у больных с терминальной ишемией нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Волошин,- Н. Новгород, 1992.

19. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующих заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей / В.И. Булынин и др. //Хирургия,- 1997,- №7,- С. 13-15.

20. Вы бор метода хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей с использованием методики радиоизотопной сцинтиграфии / A.B. Гавриленко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009,- Т.15,№3,- С.43 - 48.

21. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей / Т.Г. Гульмурадов и др. // Ангиология исосудистая хирургия. 1998. - Т. 4, № 1. - С. 102 - 113.

22. Гавриленко A.B. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей / A.B. Гавриленко, А.Э. Котов, Я.Ю. Муравьева // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010.- Т.16,№1,- С. 138 143.

23. Гавриленко A.B. Отдаленные результаты бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований реверсированной веной и по методике «in situ» / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2007,- Т.13,№3,- С.120 124.

24. Гавриленко A.B. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев, Е.А Кузубова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 8 - 14.

25. Гавриленко A.B. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / A.B. Гавриленко, Д.А.

26. Лисицкий,- М.: МНПИ, 2001. 80 с.

27. Гавриленко A.B. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражениями артерий инфраингвинальной локализации / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылёв // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008.- Т.14,№3,- С.111 117.

28. Гемореологические проблемы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / Е.Б. Петухов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009,- Т.15,№2,- С.13 18. ■

29. Говорунов Г.В. Реваскуляризация артерий голени при атеросклерозе: обзор литературы / Г.В. Говорунов // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1976,- №6,- С.79-83.

30. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций / С.Ф. Годунов,- JL: Медицина. Ленингр. отд-ние,1967. 201 с.

31. Дадвани С.А. Неинвазивные методы исследования в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / С.А. Дадвани, В.Е. Синицын, Е.Г. Артюхина // Хирургия,- 2000,- № 9,- С. 3236.

32. Демографический ежегодник России: статистический сборник / Госкомстат России.-М., 1997.

33. Демографический ежегодник России: статистический сборник. Официальное издание / Госкомстат России,- М., 1996.

34. Диагностические и лечебные возможности поясничной химической десимпатизации у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / B.C. Суковатых и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008,- Т.14,№3,- С. 32-36.

35. Дроздов С.А. Методы изучения микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / С.А. Дроздов, Р.И. Хабазов//Хирургия,- 1991,- №6,- С. 156-159.

36. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1995 г.: статистические материалы / МЗ РФ,- М., 1996.

37. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий / Г.К. Золоев. М., 2004.-430 с.

38. Золоев Г.К. Хирургическое лечение ишемии культи нижней конечности / Г.К. Золоев, Н.П. Ивацин, C.B. Литвиновский // Хирургия,- 1996,- №1,- С. 46-48.

39. Иванов C.B. Сравнительная информативность допплерографических показателей скорости кровотока и давления в оценке степени ишемии нижних конечностей / C.B. Иванов, В.Э. Кудряшев, Ю.В. Белецкий // Хирургия,- 1995,- № 6,- С. 11-12.

40. Игнатьев И.М. Обзор материалов ежегодной конференции американского общества по сосудистой хирургии / И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008,- Т. 14,№2,- С.15 - 19.

41. Интраоперационное применение низкомолекулярных гепаринов при реконструктивных сосудистых операциях / A.B. Покровский и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2008,- Т.14,№3,- С.11 17.

42. Исмаилов Н.Б. Исследование микробного спектра язвенно-некротических поражений у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей / Н.Б. Исмаилов, A.B. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009,- Т. 15,№2,- С.36 40.

43. Исмаилов Н.Б. Ранние и поздние осложнения артериальных реконструкций у геронтологических больных / Н.Б. Исмаилов, A.B. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008.- Т.14,№1,- С.122 -125.

44. Исмаилов Н.Б. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет / Н.Б. Исмаилов, A.B. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008,-Т.14,№2.-С. 123-127.

45. Капутин М.Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей (обзор литературы) / М.Ю. Капутин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009,- Т.15,№3.- С.73 -76.

46. Качество жизни больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от индивидуально типологических свойств личности пациента / C.B. Мартемьянов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 15 - 19.

47. Качество жизни больных с хронической критической ишемией нижних конечностей / К.Г. Абалмасов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, № 2. - С. 8 - 13.

48. Княжев В.В. Возможности бедренно дистального шунтирования аутовеной in situ при критической ишемии нижних конечностей /В.В. Княжев, Д.А. Големанов, A.B. Ангелов // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1999,- №2,- С.79-84.

49. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик и др.. СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

50. Кохан Е.П. Современные методы диагностики облитерирующих заболеваний сосудов конечностей / Е.П. Кохан, О.В. Пинчук // Врач,-1997,-№4,- С. 25-26.

51. Критическая ишемия нижних конечностей: определение, понятия и гемодинамическая характеристика / B.C. Савельев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1996,- №3,- С.84-90.

52. Кузьмин В.В. Акгивация внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с атеросклеротической гангреной нижних конечностей /В.В. Кузьмин, H.A. Царегородцева, JI.H. Юрченко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008,- Т. 14,№2,- С.27 - 30.

53. Лебедев Л.В. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий / Л.В. Лебедев, Е.И. Игнатьев, Д.Н. Афонин // Вестн. хирургии им. Грекова,- 1995. Т. 154, № 3. - С. 88 - 90.

54. Лисин C.B. Состояние микроциркуляции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза / C.B. Лисин, А.П. Чадаев, А.И. Крупаткин // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008.- Т.14,№1.- С.21 28.

55. Лосев Р.З. Различные варианты течения критический ишемии нижних конечностей и их лечение / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, О.В. Осипова // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1995,- №3,- С.118-124.

56. Лохвицкий C.B. Возможности полярографии в оценке периферического кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечности / C.B. Лохвицкий, А.Н. Афанасьев // Клинич. хирургия.- 1983,- № 7,- С. 46-49.

57. Лыткин М.И. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитерирующих поражениях сосудов / М.И. Лыткин,

58. B.C. Баринов, И.А. Чалисов // Вестн. хирургии им. Грекова,- 2000,- № 3.1. C. 81 84.

59. Макаров H.A. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук / H.A. Макаров,- Куйбышев, 1987.-36 с.

60. Макаров H.A. Реконструктивные операции у больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей / H.A. Макаров // Актуальные вопросы хирургии сосудов: сб.ст.-Горький,1990.- С. 5-12.

61. Малахов Ю.С. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза / Ю.С. Малахов, ДА. Аверьянов, A.B. Иванов // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009,- Т.14,№1.- С.133 137.

62. Найговзина Н.Б. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно правовые аспекты / Н.Б. ■ Найговзина, М.А. Ковалевский.- М.: Медицина, 1999.

63. Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном поражении артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией / А.Д. Асланов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,-2008,- Т.14,№1,- С.118 121.

64. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрескожного измерения напряжения кислорода / Б.Г. Кобулия и др. // Хирургия,- 1990,- № 5,- С. 72-76.

65. Отдаленные результаты применения препаратов простагландина Е1 и иммунотерапии в лечении трофических язв различного генеза / Д.И.

66. Алехин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010,- Т.16,№1,- С. 35-41.

67. Отчет правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и редколлегии журнала «Ангиология и сосудистая хирургия» 30 июня 2009 года, г. Самара // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010.-Т.16,№1.- С.54 55.

68. Охлаждение конечности при острой ишемической гангрене / Ю.И. Малышев и др. // Хирургия,- 1989,- № 3,- С. 29-32.

69. Покровский A.B. Вопросы классификации и названий операций в сосудистой хирургии / A.B. Покровский // Вестн. АМН ССР. 1978. - № 11.-С. 89-44.

70. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей / A.B. Покровский,- М.: Медицина, 1979,- 328 с.

71. Покровский A.B. Клиническая ангиология / A.B. Покровский,- М.,1979,-358 с.

72. Покровский A.B. Клиническая ангиология: руководство для врачей: в 2-х т. / A.B. Покровский.- М.: ОАО «Медицина», 2004. -.888 с.

73. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? / И.И. Затевахин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, № 1. - С. 17 - 21.

74. Применение простагландинов El и иммунотерапии в лечении трофических язв различного генеза / Д.И. Алехин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2007,- Т.13,№3,- С. 27 32.

75. Проблемы экстренной хирургии сосудов на примере одной из областей центрального региона Российской Федерации / П.Г. Шваль б и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 122 - 125.

76. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / B.C. Савельев и др. // Анестезиология и реаниматология.-2000,-№4,-С. 68-71.

77. Пузин С.Н. Инвалидность, медикосоциальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей / С.Н. Пузин, Ю.А. Ковшарь, Т.П. Епихина // Медико социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. - № 1. - С. 12 - 14.

78. Путелис P.A. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий / P.A. Путелис // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 52 -53.

79. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии / И.Х. Рабкин,- М.: Медицина, 1977.-274 с.

80. Результаты ампутаций и протезирования при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей // Протезирование и протезостроение: сб. тр. М.: ЦНИИПП, 1986,- Вып. 76. - С. 6 - 11.

81. Рекомендации Российского Общества Ангиологов и Сосудистых хирургов. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий,- М., 2007.

82. Риффель A.B. Летальность у больных после высоких первичных и160вторичных ампутаций нижних конечностей / A.B. Рифель;УГМАДО.-Челябинска, 2003.

83. Российский конценсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М., 2002. - 40 с.

84. Российский статистический ежегодник: статистический сборник. Официальное издание / Госкомстат России.- М., 1996.

85. Российский статистический ежегодник: статистический сборник. Официальное издание / Госкомстат России,- М., 1997.

86. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин. -М.: Медицина, 1997. 160 с.

87. Санин В.Г. Болезни и пороки ампутационных культей нижних конечностей (методы лечения и профилактики): методические рекомендации / В.Г. Санин, Н.Г. Никоненко. М., 1976. - 30 с.

88. Светухин A.M. Ампутация голени при критической ишемии / A.M. Светухин, В.А. Митиш // Хирургия. 2001.- № 6. - С. 68.

89. Сергеева H.A. Лактат как маркер ишемии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / H.A. Сергеева, К.И. Синякин, И.В. Кошкина // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2009,- Т.15,№4,- С. 11 - 13.

90. Сигаев A.A. Синдром Лериша и ишемическая болезнь сердца: функциональная диагностика, тактика, прогнозирование / A.A. Сигаев, П.Г. Швальб,-Рязань, 1997,- 130 с.

91. Смертность населения Российской Федерации в 1995 г.: статистические материалы / МЗ РФ,- М., 1996.

92. Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом / М.Р. Кузнецов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009,- Т. 15,№4,- С. 145 151.

93. Сравнительная оценка бедренно бедренного и бедренно -подколенного шунтирования в свете отделенных результатов / Ю.В. Белов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996,- № 1.- С.98-106.

94. Степанов М.Г. Ампутация голени и бедра (клинический опыт) / М.Г. Степанов,- Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2003. 212 с.

95. Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации / Н.Г. Степанов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -Т. 10, №4.-С. 13-17.

96. Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Анализ результатов проспективного наблюдения / A.JI. Комаров и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, № 2. - С. 9 - 18.

97. Тихонов К.Б. Ангиография (методика и техника контрастного исследования кровеносных сосудов и полостей сердца) / К.Б. Тихонов.-JI.: Медгиз. Ленингр. отд-ние, 1962. 279 с.

98. Трансягоминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2009,- Т.14,№1.- С.142 147.

99. Ультразвуковая эндартерэктомия из артерий дистальнее паховой складки / К.Г. Абалмасов и др. // Анналы хирургии,- 2006,- №1.- С.2733.

100. Фармакоэкономика вазапростана при критической ишемии нижних конечностей / П.А. Воробьев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, № 3. - С. 22-28.

101. Функциональная электротермометрия в диагностике сосудистых заболеваний конечностей / A.B. Рожков и др. // Кардиология,- 1980,- Т. 20,№ 10.- С.105-107.

102. Хирурги и рентгенологи лечат разные популяции больных с хронической критической ишемией нижних конечностей / С. Мацке и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 2. - С. 70 -80.

103. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2002,- Т.8,№ 1.- С.72-98.

104. Хирургическое лечение критической ишемии конечностей / Ю.А. Бельков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1996,- №6,

105. С.318. (Содерж. журн.: Материалы Ш Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов (Москва, 17-20 декабря 1996 г.).

106. Швальб П.Г. Ампутация при острой непроходимости периферических артерий / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, В.П. Железинский // Вопросы ангиологии сосудистой и оперативной хирургии / ГОУ ВПО РязГМУ.-Рязань, 2005,-С. 106-110.

107. Швальб П.Г. Критическая ишемия нижних конечностей: методические рекомендации для врачей / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, А.Е. Качинский,-Рязань, 2005.-20 с.

108. Шевцов В.И. Нереконструктивные реваскуляризирующие операции при ишемии конечности / В.И. Шевцов, А.В. Попков, B.C. Бунов // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009.- Т.15,№2,- С.108 112.

109. Шиповский В.Н. Ежегодный конгресс Общества сердечно-сосудистых хирургов и интервенционных радиологов Европы CIRSE-2009 (18-21 сентября 2009 года, г. Лиссабон, Португалия) / В.Н. Шиповский // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2010,- Т.16,№1.- С.57 64.

110. Шиповский В.Н. Эндоваскулярные вмешательства на артериях подколенно-бедренного сегмента / В.Н. Шиповский, В.Н. Золкин, Ш.Г. Магомедов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008,- Т.14,№3,- С.45 -52.

111. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов / Н.А. Шор // Хирургия,-1994,-№11,-С. 11-14.

112. A 1-year follow-up quality of life study after hemodinamically successful or unsuccessful surgical revascularization of lower limb ischemia / R. Klevsgard et al. // J. Vase. Surg.- 2001,- Vol. 33,№ 1.- P. 114-122.

113. Amputation for acute ischaemia is associated with increased comorbidity164and higher amputation level / W.B. Campbell et al. // Cardiovasc Surg.-2003,-Vol. 11, №2,- P. 121-123.

114. Anesthesia and analgesia for lower limb amputation / B. Minchev et al. // Khirurgiia (Sofiia).- 2001,- Vol. 57, № 1,- P. 50-53.

115. Aronow W.S. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease and atherothrombotic brain infarction in man and woman < 62 years of age / W.S. Aronow, C. Ahn // Amer. J. Cardiol. 1994. -Vol. 74, №1.- P. 220-224.

116. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischemia: North Italian data / M. Catalano // Europ. J. Med. 1983. - Vol. 2, № 1,- P. 11 - 14.

117. Clinical Outcome and its Predictors in 1560 Patients with Critical Leg Ischemia / V. Bertele et al. // European J. Vase. Endovasc. Surg. -1999. -Vol. 18, №5.-P. 401-410.

118. Clyne C.A.C. Selection of level for lower limb amputation in patients severe peripheral vascular disease / C.A.C. Clyne // Ann R Coll Surg Engl.- 1991.-Vol. 73, №3,-P. 148-151.

119. Dardik H. Graft failure and amputation / H. Dardik // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1997,- Vol. 14, № 5,- P. 117-118.

120. Distal blood pressure as predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer / J. Larsson et al. // Foot Ankle.- 1993,- Vol. 14, № 3.-P. 247-253.

121. Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia? / O. Kummer et al. // Vasa.- 2003,- Vol. 32, № 1.- P. 18-21.

122. Dormandy J. Major amputations: clinical patterns and predictors / J. Dormandy, L. Heek, S. Vig // Semin Vase Surg.- 1999,- Vol. 12, № 2,- P. 154161.

123. Dormandy J.A. The fate of the claudicant: a prospective study of 1969 claudicants / J.A. Dormandy, G.D. Murray // Eur J Vase Surg .-1991.- Vol. 5.1. P. 131-133.

124. Ebscov L.B. Relative mortality and long term survival for the non diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency / L.B. Ebscov // Prosthetics and Orthotics International.- 1999. Vol. 23, № 3. - P. 209 - 216.

125. European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European consensus. Document on chronic critical leg ischemia // Circulation. 1991. -Vol. 84 (Suppl. IV).- P. IV-1 - IV-26.

126. European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia. Second European consensus. Document on chronic critical leg ischemia // European J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 6 (Suppl. A). - P.l - 32.

127. Failure of reducing lower extremity amputations in diabetic patients: results of two subsequent population based surveys 1990 and 1995 in Germany / H. Steigler et al. // Vasa. 1998. - Vol. 27, № 1. - P. 10 - 14.

128. Falstie-Jensen N. Selection of lower limb amputation not aided by transcutaneous P2 measurements / N. Falstie-Jensen, K.S. Christensen, J. Brochner-Mortensen // Acta Orthop Scand.- 1989,- Vol. 60, № 4,- P. 483-485.

129. Geertzen J.H.B. Lower limb amputation. Part 2: Rehabilitation a 10 year literature review / J.H.B. Geertzen, J.D. Martina, H.S. Rietman // Prosthetics and Orthotics International. - 2001. - Vol. 25, № 1,- P. 14 - 20.

130. Gregory-Dean A. Amputations: statistics and trends / A. Gregory-Dean // Ann R Coll Surg Engl.- 1991.- Vol. 73, № 3.- P. 137-142.

131. Haemodynamics of Patients with Severe Lower Limb Arterial Disease: The Critical Aspects of Critical Ischemia / K. Varty et al. // European J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14, № 4. - P. 284 - 289.

132. Holdsworth A.D. Trends in Provision of Distal Arterial Reconstruction in Scotland 1989 1999 / A.D. Holdsworth, H.M. Paterson // European J. Vase. Endovasc. Surg. - 2001. - Vol. 21, № 2. - P. 123 - 129.

133. Holdsworth R.J. District Hospital Management and Outcome of Critical1.wer Limb Ischemia: Comparison with National Figures / R.J Holdsworth //166

134. European J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13, № 2. - P. 159 - 163.

135. Holdsworth R.J. Results and Resource Implications of Treating End-stage Limb Ischemia / R.J. Holdsworth, P.T. McCollum // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997.-Vol. 13, №2. -P. 164- 173.

136. Holstein P. Level selection in leg amputation for arterial occlusive disease: a comparison of clinical evaluation and skin perfusion pressure / P. Holstein // Acta Orthop Scand.- 1982.- Vol. 53, № 5,- P. 821-831.

137. Impact of Treatment on the Quality of Life in Patients with Critical Leg Ischemia / E. Hernandez Osma et al. // European J. Vase. Endovasc. Surg.2002. Vol. 23, № 6. - P. 491 - 494.

138. Increased preoperative c-reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation after femoropopliteal bypass surgery for CLI / S. Matzke et al. // Ann Chir Gynaecol.- 2001,- Vol. 90, № 1,- P. 19-22.

139. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study / E. Eskelinen et al. // Eur J Vase Endovasc Surg.2003,- Vol. 26, № l.-P. 65-68.

140. Is the outlook for the vascular amputee improved by striving to preserve the knee? / J.P. Harris et al. // J Cardiovasc Surg.- 1988.- Vol. 29,- P. 741-745.

141. Johnson V.J. Pre and post-amputation mobility of trans-tibial amputees: corelation to medical problems, age and mortality / V.J. Johnson, S. Kondziela, F. Gottschalk//Prosthet Orthot Int.- 1995,- Vol. 19,-P. 159-164.

142. Karlstrom L. Effects of Vascular Surgery on Amputation Rates and Mortality / L. Karlstrom, D. Bargqvist // European J. Vase. Endovasc. Surg. -1997. Vol. 14, № 4. - P. 273 - 283.

143. Kram H.B. Shoemaker. Multisensor transcutaneous oximetric mapping to predict below knee amputation wound healing: use of a critical P02 / H.B. Kram, P.L. Appel // J Vase Surg.- 1989,- Vol. 9.- P. 796-800.

144. Lantsberg L. Laser Doppler flowmetry, transcutaneous oxygenmeasurements and Doppler pressure compared in patients undergoing167amputations / L. Lantsberg, M. Goldman // Eur J Vase Surg.-1991.- Vol. 5,- P. 195-197.

145. Long term Mortality and its Predictors in Patients with Critical Leg Ischemia / The i.c.a.i. Group // European J. Vase. Endovasc. Surg. -1997. -Vol. 14, №2.-P. 91-95.

146. Loro A. Prevalence and causal conditions for amputation surgery in the third world: ten years experience at Dodoma Regional Hospital, Tanzania / A. Loro, F. Francsechi // Prosthetics and Orthotics International.- 1999. Vol. 23, № 3. -P. 217-224.

147. Lower Limb Occlusive Disease in the North of Englend: Workload and Development of Management Guidelines / P.M. Hantington et al. // European J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 20, № 3. p. 260 - 267.

148. Luther M. Surgical Treatment for Chronic Critical Leg Ischemia: a 5 year Follow Up of Socioeconomic Outcome / M. Luther // European J. Vase. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 13, № 5. - P. 452 - 459.

149. Mattes E. Falling Incidence of Amputations for Peripheral Occlusive Arterial Disease in Western Australia between 1980 and 1992 / E. Mattes, P.E. Norman, K. Jamrozic // European J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 11, № l.-P. 14-22.

150. Measuring the quality of life in patients with venous ulcers / J.J. Smith et al. // J. Vase. Surg.- 2000,- Vol. 31,- P. 642-649.

151. Michaels J.A. The selection of amputation level: an approach using decision analysis / J.A. Michaels // Eur J Vase Surg.- 1991.- Vol. 5, № 4,- P. 451-457.

152. Noninvasive determination of healing of major lower extremity amputations:the role of clinical judgement / W.H. Wagner et al. // J Vase Surg.- 1988.1681. Vol. 8.-P. 703-710.

153. Pell J. Association Between Age and Survival Following Major Amputation / J. Pell, P. Stonebridge // European J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. - Vol. 17, №2. - P. 166- 169.

154. Pell J.P. Indications for Arterial Reconstruction and Major Amputation in the Management of chronic critical lower limb ischaemia / J.P. Pell, F.G.R. Fowkes, A.J. Lee // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1997.- Vol.13, № 3. P. 315-321.

155. Pohjolainen T. Epidemiology of lower limb amputation in Southern Finland in 1995 and trends since 1984 / T. Pohjolainen, H. Alaranta // Prosthetics and Orthotics International. 1999. - Vol. 23, № 2. - P. 88 - 92.

156. Polak J.F. Peripheral vascular sonography / J.F. Polak.- Baltimore (USA): Williams and Wilkins, 1992.

157. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure / H.M. Adera et al. // J Vase Surg.- 1995,- Vol. 21,- P. 823-828.

158. Prevention of amputation by diabetic education / J.M. Malone et al. // Am J Surg.- 1989,- Vol. 158,- P. 520-524.

159. Prospective analysis of quality of life in patients following infrainguinal reconstruction for chronic critical ischaemia / I.C. Chetter et al. // Br. J. Surg.- 1998,- Vol. 85,№ 7.- P. 951-955.

160. Quality of life analysis in patients with lower limb ischaemia: suggestions for European standardization / I.C. Chetter et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1997,- Vol. 13,№ 6,- P. 597-604.

161. Quality of life assessment in clinical trials / ed.: M.J. Staquet.- Oxford: Oxford University Press; New York; Tokyo, 1998. 360 p.

162. Quality of Life Associated with Varying Degrees of Chronic Lower Limb Ischemia: Comparison with a Healthy Sample / R. Klevsgard et al. // European J. Vase. Endovasc. Surg. -1999. Vol. 17, № 4. - P. 319 - 325.

163. Quality of life following lower limb amputation for peripheral arterial disease / J.P. Pell et al. // Eur. J. Vase. Surg.- 1993,- Vol. 7.- P. 440-451.

164. Quality of Life following lower limb amputation for peripheral vascular disease / J.P. Pell et al. // European J. Vase. Endovasc. Surg. 1993. - Vol. 7, №5.-P. 448-451.

165. Raviola C.A. Cost of treating advanced leg ischemia. Bypass graft vs primary amputation / C.A. Raviola, L.S. Nichter, G.D. Baker // Areh. Surg. -1988. Vol. 123, № 4. - P. 495 - 496.

166. Rendl K.H. Critical evaluation of femoro-popliteal-crural in situ venous bypass experiments on valve elimination and hemodynamics / K.H. Rendl // Vasa. - 1991. - Vol.31 (Suppl.). - P.l-48.

167. Segmental transcutaneous measurements of P02 in patients requiring below the knee amputations for peripheral vascular insufficiency / E.M. Burgess et al. // J Bone Joint Surg.- 1982,- Vol. 64, № 3,- P. 378-382.

168. Skinner J.A. Amputation for premature peripheral atherosclerosis: do young patients do better? / J.A. Skinner, A.T. Cohen // Lancet.- 1996,- Vol. 23,- P. 348-396.

169. Srnyl S.W. An Analysis of a radionuclide technique used to measure reactive hyperamia in limbs / S.W. Srnyl, A. Parkin, M.I. Bloor // J. Biomed Eng. 1992. - Vol.14, №2. - P. 142-146.

170. Stern P.H. Occlusive Vascular Disease of Lower limbs: Diagnosis, Amputation Surgery and Rehabilitation / P.H. Stern // Physical Medicine and Rehabilitation. 1988. - Vol. 67, № 4. p. 145 154.

171. TASC Working Group Trans Atlantic Inter - Society, Consensus Management of Peripheral Arterial Disease // International Angiology. - 2000. - Vol. 19, № 1 (Suppl. 1). - P. 1 - 304.

172. The effects of successful intervention on quality of life in patients with varying degrees of lower-limb ischaemia / R. Klevsgard et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2000,- Vol. 19,№ 3,- P. 238-245.

173. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Critical leg ischemia: management and outcome. Report of national survey // European J. Vase. Endovasc. Surg. 1995,- Vol. 10, № 2. - P. 108 - 113.

174. Tisi P.V. Endoluminal Femoropopliteal Baypass for Intermittent Claudication / P.V. Tisi, A.R. Cowan, G.E. Morris // European J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19, № 5. - P. 481 - 488.

175. Treatment of intrmittent claudication: the impact on quality of life / I.G. Currie et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1995,- Vol. 10,- P. 356-361.

176. Veith F.J. Limb salvage / F.J. Veith // Ann. Surg, 1981. - Vol. 194, № 4. -P. 386-401.

177. Walker S.R. A 10 year Follow - up of Patients Presenting with Ischemic Rest Pain of the Lower Limbs / S.R. Walker, S.W. Yusuf, B.R. Hopkinson // European J. Vase. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 15, № 6. - P. 478 - 482.

178. Woelfle K.D. Distal vein graft reconstruction for isolated tibio-peroneal occlusive in diabetes with critical foot ischemia How does it work / K.D. Woelfle // Eur J Vase Surg.- 1993,- Vol. 7,- P. 409-413.

179. Wolf K.J. Color-Duplex Sonography / K.J. Wolf, F. Fobbe.- London: Georg1. Thieme; Verlag, 1999.